Hepatosellüler Karsinom Olgularında

Kemoembolizasyon

Dr. Arzu Poyanlıİstanbul Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı

Hepatosellüler Karsinom (HSK)Dünya üzerinde görülen altıncı en sık kanserÜçüncü en sık ölüme neden olan kanser> 660.000 yeni olgu/her yıl Yüksek risk grubunda uygulanan tarama

programlarına rağmen çoğu HSK olgusunda tanı, halen küratif tedavi yapılamayacak aşamalarda konmaktadır

Radikal tedavi yapılan olgularda da nüks olasılığı yüksektir

TAKE’de Mantık Tümör olmayan karaciğer dokusuna zarar

vermeden, direkt tümöre yönelik tedavi Karaciğerin ikili kan desteği (Karaciğerin kan desteğinin

%75-80’i portal venden, %20-25’i hepatik arterden) HSK’nın kan desteğinin tama yakını hepatik arterden Tümör besleyici arter selektif olarak kateterize edilerek,

kemoterapötik ajan infüzyonu Embolizasyon iskemiyle güçlendirilmiş bir sitotoksik

etki Tümör dokusu içinde kemoterapötik ajanın en yüksek

konsantrasyonda, uzun süreli kalması ve sistemik dolaşıma mümkün olan en az miktarda hatta hiç katılmaması

Tedavi öncesi trifazik BT ya da dinamik kontrastlı MR

Ekstrahepatik hastalık varlığı araştırılmalıKesin bir kontrendikasyon yokKısmi kontrendikasyonlar

- karaciğerin >%50 tümör bulunması, - portal ven invazyonu, - hiperbilirubinemi (>2mg/dl), - hipoalbüminemi (<3gr/dl), - transaminaz değerlerinin>100 IU/L, - biliyodijestif anatomoz varlığı

Konvansiyonel TAKE- Çeşitli kemoterapötik ajanlar (doksorubisin, mitomisin C, cisplatin, vs) + lipiodol + embolizasyon (gel foam, partikül)

Bland embolizasyonİlaç yüklenebilen partiküller

İlaç yüklenebilen partiküller

Yüklenen ilacın kontrollü salınımı- Tümör yanıtında artış- Sistemik ve lokal yan etkilerin azaltılması- Karaciğer fonksiyonları üzerine minimal

etki

Çalışma Çalışma tipi

Kullanılan İlaç

Hasta sayısı

Değerlendirme Sonuçlar

Önemli olmayan bulgular P> .05

Kawai ve ark. Semin Oncol 1997; 24: 38-45

Prospektif randomize

Epirubisin/lipiodol vs DL

415 sağkalım sağkalım (1/2/3 y): EL (69%/44%/33%)DE (73%/54%/37%); P = .2296

Lammer ve ark.Cardiovasc Interv Radiol 2010; 33:41–52

Prospektif randomize

DEB vs DL 201 (93 DEB, 108 DL)

6 aylık yanıt TY: DEB %27, DL %22PY: DEB %25, DL %21P = .11

Sacco ve ark.JVIR 2011; 22:1545–1552

Prospektif randomize

DEB vs DL 67(33 DEB, 34 DL)

Nüks zamanı Lokal nüksProgresyon zamanıSağkalımKC toksisitesi

Sadece ALT düzeyi ilk 24 saatte DL grupta daha yüksek p=0.07Bunun dışında fark yok

Önemli bulgular P<.05

Lammer ve ark.Cardiovasc Interv Radiol 2010; 33:41–52

Prospektif randomize

DEB vs DL 201 (93 DEB, 108 DL)

Karaciğer toksisitesi Doksorubisine bağlı yan etkiSol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunda değişiklik

Karaciğer toksisitesi DEB’de daha az P<0.001Doksorubisine bağlı yan etki DEB’de daha az P = .0001LVEF DEB2de daha az P=0.018

Dhanasekaran ve ark.J Surg Oncol 2010; 101:476–480

retrospektif DEB vs SDM 71(45 DEB, 26 SDM)

sağkalım Median sağkalım DEB 610g, SDM 284g P= 0.03 Kc toksisitesinde fark yok

Malagari ve ark.Cardiovasc Intervent Radiol 2010; 33: 541–551

Prospektif randomize

DEB vs bland emb

84(41 DEB, 43 BE)

Tm yanıtıNüksProgresyon zamanıKc toksisitesi

Tam yanıt (DEB %26.8, BE % 14)Nüks (DEB %45.7, BE %78.3)Progresyon zamanı (DEB 42.4A, BE 36.2 A) P=0.008KC toksisitesinde fark yok

Song ve ark.Eur J Gastroenterol Hepatol 2011; 23:521–527.

Olgu kontrollü çalışma

DEB vs DL veya epirubisin/lipiodol

40 (20 DEB, 20 DL veya EL)

Objektif tm yanıtı (mRECIST)

DEB %85 yanıtDL veya EL %30 yanıtP= .001KC toksisitesinde fark yok

Song ve ark. Journal of Hepatology 2012; 57: 1244–1250.

retrospektif DEB vs DL veya ESL

129(60 DEB, 69 DL veya ESL)

Tm yanıtıProgresyon zamanıKC topksisitesi

Orta evre HSK’da tedavi yanıtı DEB> kTAKE (p<0.001)Erken evre HSK’da fark yok (p=0.028)Progresyon zamanı: DEB 11.7 A, kTAKE’de 7.6 A) (P=0.018)Kc toksisitesi fark yok (p>0.05)

Petruzzi ve ark.JVIR 2013; 24: 266-273.

retrospektif DEB vs DL vs SDM

122 (33 DEB, 59 DL, 30 SDM)

Tümör yanıtıProgresif hastalık

Tümör yanıtı:DEB %82, DL %51, SDM %84P=0.004Progresif hastalıkDEB %9, DL %37, SDM %13P=0.004

Süperselektif (segmental veya subsegmental) uygulama yapılmalı

- Tümörün arteryel kan desteğinin tamamına ulaşabilmeli (gerekirse cone-beam CT)- Kan akımını kesmeden, ilaç infüzyonunu rahat yapabilecek iç lümeni geniş mikrokateter sistemleri kullanılmalı

Kullanılan partikül tümör yatağını doldurmalı- Tümör yatağını geçip, venöz sisteme ulaşamayacak kadar büyük,- Tümör yatağına girebilecek, periferinde kalmayacak kadar küçük olmalı

Padia et al. J Vasc Interv Radiol 2013; 24:301–306 PES ve bitkinlik (100-300µ %8 ve %36, 300-500µ %40 ve %70, p= .025 Tam yanıt (100-300µ %59, 300-500µ %36, p= .114)

63 y, erkekHSK nedeniyle sol lateral segment rezeksiyonuNüks HSK

Şiddetli komplikasyon görülme sıklığı < %5’den azdır İşleme bağlı mortalite %0.5

* Postembolizasyon sendromu (PES)- %86.5- akut iskemi ve kapsülde gerilme- İA lidokain- Ağrı ve ateş embolizasyonun genişliği ve nekrozun derecesi ile orantılı

* karaciğer yetmezliği (hiperbilirubinemi, yüksek doz kemoterapötik verilmesi, ilerlemiş siroz)* karaciğer infarktı * karaciğer absesi, * biloma gelişimi, * gastrointestinal kanama, * tümör rüptürü, * septisemi, * pulmoner emboli, * kolesistit * ilaç infüzyonu sırasında hedeflenmeyen arterlere reflü sonucunda pankreatit, splenik infarkt

Tedavi Sonrası Takip«canlı tümör dokusu hacminde azalma»

1.ayda dinamik kontrastlı BT ya da MR3. ay görüntülemeİlk yıl üç ayda bir görüntüleme

Çalışma Çalışma tipi

Hasta sayısı Değerlendirme Sonuçlar

Lewandowski ve ark. Am J Transplant 2009; 9:1920–1928.

retrospektif 86 hasta(43 TAKE43 RE)

Evre düşürme(T3→T2)

TAKE %31, RE % 58 (P=0.023)

Salem ve ark.Gastroeneterology 2011;140:497–507

retrospektif 245 hasta(123 TAKE, 122 RE)

PESProgresyon zamanıSağkalım

Karın ağrısı ve transaminaz seviyelerinde yükselme TAKE>RE P<.05PZ: TAKE 8.4 A, RE: 13.3 A P=.046Sağkalım açısından anlamlı fark yok

Xie ve ark. J Cancer Res Clin Oncol 2012; 138:455–462

metaanaliz 13 çalışma1233 TAKE597 RE

Sağkalım Sağkalım RE>TAKE P=0.00091 yıllık sağkalım RE %67.4, TAKE %50.7 p=0.05Progresyon zamanı RE>TAKE P=0.01

TAKE - RADYOEMBOLİZASYON

PVT olan hastalarda RE’nin embolik etkisi minimal olduğu için TAKE’ye tercih edilebilir.

Çok büyük ve multipl tümörlerde; RE’de PES, daha az ve daha az seans yeterli olabilir

HSK’nın fizyopatolojik karmaşık yapısı, ideal tedavi yöntemi seçimini çok yönlü düşünülmesi gereken bir problem haline getirmektedir.

Şu an için TAKE’de kullanılan ilaçların seçimi, miktarı, konsantrasyonu, injeksiyon hızı ve yeniden uygulanma stratejileri kişisel ya da kurumsal bazda farklılıklar göstermektedir. Bu konuda standardizasyonu sağlamak için geniş katılımlı, prospektif randomize çalışmalar gerekmektedir.

HSK tedavisinde amaç en etkili tedavi yöntemini seçerken, karaciğer fonksiyonlarını da korumak olmalıdır.

Selektif tümör tedavisi yapılmalıdır.

Tümör yatağını dolduracak, uygun boyutta partikül kullanılmalıdır.