Trombóza mozkových žilních splavů2010MUDr.PšenicaMUDr.Žáčik, MUDr.Pernická

Doc.MUDr.Kalita, CSc.

Úvod

•

Vzácné

závažné

život ohrožující onemocnění

•

(10-13% úmrtnost)•

Mladší

pacienti

•

Četnost méně

než

1/1oo tis.•

pestrý klinický obraz (akutní

počátek u

méně

než

30% pac.)

Klinické

dělení

•

4 skupiny: •

1. intrakraniální

hypertenze, edém papil,

paresa n.VI.•

2.ložisková

symptomatologie, cefalea

•

3.subakutní

encefalopatie, kvalit. i kvantit. porucha vědomí, žádná

nebo

frustní

ložisková

sympt. •

4.trombosa sin. cavernosus-

klin.:

chemoza, ptosa, bolestivá

oftalmoparesa

Četnost příznaků

•

Cefalea (8O%), epiparoxysmus (41%), poruchy rovnováhy, ložiskový nález ( 21 až

79%), poruchy zraku (25%), senzitivní

poruchy, poruchy chování, afázie, koma (méně často)

Rizikové

faktory:

•

1. Infekční: •

nitrolební: meningitida, absces

•

Regionální: afekce z ORL či stomatologické

oblasti

•

Generalizované: endokarditis, TBC, mycoplasma pneumonie, inf. Hepatitis, aspergilosa, AIDS…

Rizikové

faktory•

2. Neinfekční:

•

lokální: lumbální

punkce, perimyelografie, durální

fistuly, IC nádory, iCMP a

hemorhagické

CMP, nitrolební

operace, intervenční

výkony na jugulárních žilách

•

Generalizované: těhot., HAK, koagulační abnormity (def. prot. C a S, APC rezist., DIC,

antifosfolipidový sy), pooper. období, malignity, systemová

onem., dehydratace,

abnormity ery, sarkoidosa

Nálezy suspektní

z TžS-

CT mozku•

Přímé

známky: hyperdense kortik.-

žil,

event. sinů•

Nepřímé

známky:

•

IC hematomy nerespektující

tepenné teritoria

•

Vícečetné

hematomy•

Intraparenchymová

hypodenzita, odpvídající

edému•

Postkontrastní

zvýraznění

falxu a tentoria

•

Trombofilní

stav u 30% pac s TžS

Terapie

•

Nízkomolekulární

heparin•

Heparin kontinuálně

•

Lokální

trombolytická

terapie-

při nedostatečné

klin. odezvy po zahájení

plné

antikoagulační

terapie•

Následná

warfarinizace (INR 2-3, 6 měs.)

•

Rheologická

trombektomie, mechanické rozrušení

trombu balonkovým katetrem

Kazuistika•

3O letá

pac.

•

RA: bez výskytu trombofilního stavu•

OA: migrenosní

bolesti hlavy (naposledy

před 3 lety), chronické

persistující kortikodependentní

astma bronchiale,

atopický ekzem, alergická rhinokonjunktivitis

•

FA: dlouhodobě

užívající

Medrol 8mg/d, HAK, +Beta mimetika,

•

AA: prach, pyly, roztoči, Novalgin

Kazuistika

•

NO: přichází

pro asi týden trvající celkovou slabost, schvácenost, nauseu,

opakovaný vomitus, cefaleu okcipitálně (stálá

tlaková

bolest -

VAS 9), foto+fono

fobie, s nulovou odezvou k ambulantní analgetizaci

Kazuistika

•

Obj.: somnolentní, bradypsychická, chemosa spojivek bilat., bez lateralizace na končetinách, ameningeální

•

Provedeno CT mozku s kontrastem, kde : obraz trombózy mozkových splavů

(sin.

transversalis sin., parciálně

i dx., sin. rectus, s. sagit. inf.) a mozkových žil (vv. cerebri internae, v. Galeni, v. Rosenthali sin.), s rozvojem kolaterálního oběhu.

Kazuistika

•

Lab: D-dim. 2240, jinak v mezích normy•

odebrány vzorky p C, p S,prot. C global, lupus antikoagulans, ACLA a anti-beta2-

GP1, •

-vše v mezích normy

•

fV, F II, MTHFR, Gp Ia , Gp IIIa, FXIII- heter., PAI-1 5G/5G

•

-neprokázán závažný trombofilní

stav.

Kazuistika•

Hospitalizována na neurologické

JIP-

podána plná

heparinizace –Heparin 5000j i.v. bolus, následně

20000j i.v.

kontinuálně/24hodin•

S postupnou regresí

klinického nálezu a

subj. zlepšení

stavu.•

Warfarinizována, vysazena HAK, Medrol z důvodu astmatu ponechán

•

Kontrola za 2 měsíce: subj. bez obtíží, klin. neurotopicky bez patologie

•

Kontrolní

MRI s obrazem částečné rekanalizace.

Diskuze

•

U pacientky prokázány exogenní

faktory trombofilního stavu-HAK, dlouhodobé

užívání

kortikoidů•

Endogenní protrombofilní stav nepotvrzen (koagulace, systemové

onem.,

genetika)

Závěr

•

„time is brain“•

atypická

bolest hlavy + protrombofilní

stavy •

při indikaci HAK důkladné

odebrání

anamnézy (RA, OA).

Poděkování

•

Doc.MUDr.Z.Kalitovi za věcné připomínky a pomoc při zpracování

tématu•

Prim. MUDr.Tesařovi za přípravu obrazové

části dokumentace

•

Všem posluchačům za bedlivou pozornost

Literatura•

Kalita Z.: Akutní

cévní

mozkové

příhody, Maxdorf, 2006

•

Československá

neurologie 2010 , str.402-408: Mozková flebotromboza

•

Neurologie pro praxi 5/2004: Mastík J.: Sekundární bolesti hlavy

•

Česká

radiologie 2007 str.242-250: Vymazal J.: Nitrolební

žilní

trombozy: diagnostické

možnosti a

klinické

korelace•

Československá

neurologie 2007 70/103: Procházka M.:

Mozková

žilní

tromboza u uživatelek hormonální antikoncepce

•

Neurologie pro praxi 2006 3, str. 160-163: Peisker T.: Mozková

žilní

tromboza-stále opomíjené

onemocnění