TS BS Ngô Đức Ngọc

Khoa Cấp cứu A9 Bạch Mai

1

• SUY HÔ HẤP CẤP là một cấp cứu thường gặp (~30%) trong

cấp cứu nói chung và 5% trong cấp cứu tim mạch...

• Hỗ trợ hô hấp (thở mặt nạ, bóp bóng Ambu, đặt NKQ...) là

thường qui, tuy nhiên không dễ thực hiện trong nhiều trường

hợp (biến dạng mặt, gù vẹo, thanh môn cao hoặc phù thanh

môn, chảy máu đường thở...)

• Tiên lượng đường thở khó khăn lựa chọn phương pháp,

dụng cụ phù hợp, thể hiện tính chuyên nghiệp và quyết định

thành công trong kiểm soát đường thở khó.

11/2/2015 2

• ĐẶT NKQ KHÓ tại khoa Cấp cứu ~ 5% (*)

11/2/2015 4

• BÓP BÓNG AMBU KHÓ tại khoa GMHS chuẩn bị mổ cũng vào khoảng 5% (**)

• ĐẶT NKQ + BÓP BÓNG AMBU KHÓ: ~ 1/500- 1/10.000 (***)

• ĐẶT MẶT NẠ THANH MÔN KHÓ: không có số liệu, tại phòng mổ, thành công 92-97%

(***) Rose DK, Cohen MM. The airway: problems and predictions in 18,500 patients. Can J Anaesth 1994; 41:372.

(*)Walls RM, Brown CA 3rd, Bair AE, et al. Emergency airway management: a multi-center report of 8937 emergency

department intubations. J Emerg Med 2011; 41:347.

(**) Langeron O, Masso E, Huraux C, et al. Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology 2000; 92:1229.

Thế nào là đường thở khó kiểm soát

Tiên lượng đặt NKQ bằng “LEMON"

Tiên lượng Bóp bóng Ambu khó bằng “MOANS"

Phác đồ thống nhất kiểm soát đường thở khó

5

Đường thở khó kiểm soát:

Là tình huống lâm sàng mà một chuyên gia gây mê

khó thông khí hỗ trợ qua tự nhiên hoặc cần dụng cụ

dẫn đường. Chuyên gia HSCC gặp khó khăn với thông

khí đường thở trên với mặt nạ hay đặt ống hoặc cả

hai.

Thông khí hỗ trợ khó: Độ bão hòa oxy không đạt được

90% mặc dù cung cấp thở mặt nạ hay bóp bóng.

Đặt ống khó

Khi chuyên gia gây mê đặt NKQ dùng đèn mà trên 3

lần thất bại

Khi nào chúng ta bối rối

Khó đặt

mặt nạ

thanh môn

Thông khí qua mặt nạ khó khăn

Đặt ống khó khăn

Vùng nguy hiểm

Hãy nhớ: can thiệp phẫu

thuật trên đường thở

không phải lúc nào cũng

sẵn sàng và dễ dàng!

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ

MỘT ĐƯỜNG THỞ KHÓ KIỂM SOÁT

11/2/2015 10

Look externally Đánh giá theo luật 3-3-2

Evaluate the 3-3-2 rule Đánh giá theo luật 3-3-2

Mallampati Đánh giá điểm Mallampati

Obstruction? Có tắc nghẽn hay không?

Neck mobility. Khả năng di động của cổ

• Béo phì hay gầy: Khẩu kính cổ ( yếu tố tiên lượng chính trong béo phì )

• Cổ ngắn • Ngực (vú) quá lớn • Răng vẩu • Hàm giả • Bỏng • Chấn thương vùng mặt • Thở rít • Lưỡi phù nề • Vòm khẩu cái dài

• Tăng độ sâu cả trước và sau của xương hàm dưới và giảm khoảng cách chẩm- đội

• Hạn chế tầm vận động của cổ • Độ mở của miệng nhỏ • Bệnh lý khớp thái

dương hàm dưới

• 3 ngón tay lọt miệng

• 3 ngón tay tính từ cằm tới xương móng

• 2 ngón tay từ sàn miệng tới đỉnh của sụn giáp

• Nếu < 1 trong 3 khoảng này: NKQ khó

13

M- phân độ Mallampati Độ-I Độ-II

Độ-IV

màn hầu, vòm miệng, lưỡi gà, cột

bên thấy rõ, mềm mại. Độ-III

chỉ thấy màn hầu, vòm

miệng, lưỡi gà

Thấy màn hầu, vòm miệng Chỉ thấy một phần màn hầu

12

Một số tác giả đưa thêm phân độ Cormack & Lehane

13

Máu

Chất nôn

Răng rời

Răng, hàm giả

Viêm phù nề lưỡi

Khối u

Dị vật

14

Đánh giá góc giữa đường ngang và cung răng trên-đốt đội

Mức I -->35° Mức 2 -->22-34° Mức 3 –> 12-21° Mức 4 < 12°

16

• Đo khoảng cách từ đỉnh cằm đến bờ trên sụn giáp khi ưỡn cổ tối đa (ko làm khi có chấn thương cs cổ).

• > 7 cm thường là NKQ dễ

• < 6 cm thường là NKQ khó

17

M-Mask seal: độ khít của bóng Ambu phụ thuộc đặc điểm miệng, râu, cằm, răng của bệnh nhân.

O-Obstruction/Obesity: mức độ tắc nghẽn và béo phì

A-Age: tuổi (<55)

N-No teeth: móm

S-Stiffness: độ cứng phản hồi khi bóp bóng

18

11/2/2015 19

1. Rất thay đổi phụ thuộc vào những gì bạn có, tình huống cụ

thể (khó ở chỗ nào?) Và tính chuyên nghiệp của đội ngũ

2. Trước khi ra quyết định hoặc đợi chỉ định, cần tiếp tục thông khí

cho bệnh nhân bằng mọi cách với oxy 100%

3. Xác định còn thời gian để thử các phương pháp hay cần can thiệp

cấp cứu đường thở?

4. Làm theo phác đồ, qui trình để xác định đường thở thất bại

5. Gọi hỗ trợ và chuẩn bị dụng cụ (mặt nạ thanh quản, máy nội soi...)

6. Mở khí quản tối thiểu

7. Đội phẫu thuật sẵn sàng

Được xác định khi bóp bóng ambu hoặc các dụng cụ hỗ trợ đường thở tự nhiên mà SpO2 lên được 90%. Trong khi các chức năng sống khác tương đối ổn định.

Chỉnh lại dụng cụ (lưỡi, đèn...)

Chỉnh lại vị trí

"Đổi tay"!

• Mặt nạ thanh quản và combitube liệu có đảm bảo thông khí?

• Đặt NKQ bằng Tracklight • Đặt NKQ qua nội soi • Đặt NKQ bằng Video Laryngosope • Đặt NKQ ngược dòng • Các dụng cụ hỗ trợ khác

Supraglottic Airways SGA

23

Combitube LMA

MẶT NẠ THANH QUẢN

Thông khí tốt hơn so với bóng Ambu

Tạm thời trong lúc chưa đặt được NKQ, không cần qua thanh môn, chỉ cần đưa sâu áp vào thanh môn và bơm bóng chèn

Đặc biệt thích hợp trong cấp cứu ban đầu hoặc thông khí tạm thời trong NKQ khó

Nhược điểm: không sử dụng đc nếu phù nề thanh môn hoặc chấn thương hạ họng và đòi hỏi kích cỡ khác nhau

28

29

• Nếu thời gian cho phép • Cần chuyên gia kinh

nghiệm • Hạn chế trong nhiều

trường hợp

Bullard Rigid Fiberoptic Laryngoscope

Không nhìn Loại có thể nhìn

27

• Không cần dùng đèn, lưỡi

• Xác xuất thành công còn

tùy thuộc tình huống

Nòng dẫn đường

Nòng có đèn – Track light

dùng khi đèn soi thanh quản không quan sát được hết thanh môn, tỷ lệ thành công cao ngang với PP nội soi thanh quản.

• Tỷ lệ thành công cao

• Không có sẵn

• Tình trạng cắn ống, hạn

chế trong phù nề thanh

môn

• Nhiễm bẩn máy, tắc ống

soi

29

Sử dụng dẫn đường hình ảnh

• Kỹ năng đơn giản hơn

• Tỷ lệ thành công cao

• Đắt

• Hạn chế trong hẹp thanh

môn, chấn thương hạ họng 30

31

Mở màng nhẫn giáp cấp cứu

Phẫu thuật mở khí quản cấp cứu

• Thông dụng bằng kim

nòng to (16-Gauge)

chọc qua màng nhẫn

giáp

• Một số nơi dùng canun

sắt cỡ 2.0 đầu nhọn

• Không sử dụng ở trẻ

dưới 6 tuổi

35

Mở Khí Quản qua da

Khá nhanh

Thành công cao

Cần đào tạo kỹ thuật

Tai biến

Mở khí quản tối thiểu vị trí đường trung bình

Hoặc rạch màng nhẫn giáp đặt tạm canun nhỏ

Nhanh

Thành công cao

Nhiều biến chứng

Cần đặt NKQ

Suy hô hấp nguy kịch

có

Thủ thuật cấp

không

Tiên lượng đường thở khó

có

>3 lần đặt NKQ bởi chuyên gia

Hỗ trợ thông khí tạm thời

thử đặt NKQ

thành công?

Duy trì thông khí tạm thời với SpO2>90%

Có

không đường thở thất bại

có

không

không có

Đường thở khó

không qui trình NKQ

Dự đoán đường thở khó

SPO2>90%? Gọi giúp đỡ

Thở hỗ trợ SPO2>90%?

Thở hỗ trợ có hiệu quả

Đường thở thất bại tiên lượng NKQ thành công?

Phác đồ trên

KT

“awake”

Qui trình NKQ SpO2>90%

NKQ mò

Nội soi

Mask thanh quản

khác

không

không

có

có

có

có

không

đường thở thất bại

Hỗ trợ HH tự nhiên

SpO2>90%? Gọi hỗ trợ

Mở màng nhẫn giáp

Video Nội soi PQ Ống đèn

Thời gian?

Thực hiện phối hợp Mở nhẫn giáp Phẫu thuật

Qui trình NKQ

Mask thanh quản

có không

có

không