GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA NỒNG

ĐỘ LACTATE MÁU ĐỘNG MẠCH

LÚC NHẬP VIỆN Ở BỆNH NHÂN

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

TS. Nguyễn Ngọc Quang

BS. Tạ Thị Huyền Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ

• Tỷ lệ bệnh nhân bị NMCT trên thế giới cũng như Việt

Nam ngày càng tăng, để lại nhiều biến chứng gây hậu

quả nặng nề như loạn nhịp, suy tim mạn, tử vong.

• Bảng điểm tiên lượng: TIMI score, GRACE score,

PURTSUIT score.

• Nghiên cứu yếu tố tiên lượng là các chất như glucose,

lactate máu, pro – BNP.

Mục tiêu nghiên cứu

Nghiên cứu nồng độ lactate máu động mạch lúc nhập

viện và mối liên quan với một số thông số lâm sàng và

cận lâm sàng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.

Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ lactate máu

động mạch lúc nhập viện và một số biến cố tim mạch

chính ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

TỔNG QUAN

• Chuyển hóa lactate trong tổ chức

• Cơ thể sản xuất ~ 1500 mmol/ngày

• Lactate đi vào máu và chuyển hóa chủ yếu ở gan (chu trình Cori)

• Tất cả các tổ chức sinh lactate ở điều kiện yếm khí

• Pyruvate được chuyển thành lactate nhờ enzyme lactate

dehydrogenase (LDH)

• Cơ vân sản xuất một lượng lớn lactate khi vận động thể lực

• Lactate được chuyển hóa thành glucose tại gan (60%) và tại thận

(30%)

• Một số lactate được chuyển hóa thành CO2và nước (chu trình Krebs

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

• NC tiến hành trên 422 bệnh nhân NMCT cấp tại viện Tim mạch Quốc gia

• Thời gian: tháng 1/2014- tháng 8/2015

• Tiêu chuẩn loại trừ

– BN ngừng tim ngoại viện

– Bệnh nhân NMCT cấp có điện tâm đồ là blốc nhánh trái mà không rõ blốc nhánh trái mới xuất hiện hay đã có từ trước.

– Bệnh nhân NMCT liên quan đến can thiệp, phẫu thuật bắc cầu chủ - vành

• Phương pháp NC

• PPNC

– Thiết kế NC: mô tả cắt ngang và theo dõi dọc

– Công cụ thu thập số liệu: Mẫu bệnh án thiết kế sẵn

– Biến số NC:

• Đặc điểm chung BN: tuổi, giới, tiền sử bệnh: THA,

ĐTĐ,COPD, NMCT cũ, hút thuốc, bệnh lý khác, thời

gian đau ngực

• Thông số LS: tần số tim, HA tâm thu, độ Killip, điểm

TIMI

• Thông số CLS: lactate máu động mạch, troponin T,

pro-BNP, creatinin, nồng độ kali, EF trên siêu âm, điện

tâm đồ 12 chuyển đạo

• Kết quả chụp và can thiệp ĐMV qua da

• Biến cố : rối loạn nhịp, suy tim nặng, sốc tim, tử vong,

biến cố gộp

• Chỉ số NC: dùng phân tích thống kê bằng STATA12

và SPSS 16

– Trung bình, độ lệch, trung vị của các biến số định

lượng:

– Hệ số tương quan R giữa các biến định lượng

– Độ nhạy, độ đặc hiệu, diện tích dưới đường cong

khi dùng lactate chẩn đoán sốc tim

– Đường cong Kaplan- Meier phân tích sống còn

– Mô hình hồi quy Cox

Quy trình đo nồng độ lactate máu bằng phân tích

khí máu

1. Dụng cụ

Máy phân tích khí máu

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

1. Đặc điểm chung

Đặc điểm Kết quả

Yếu tố dịch tễ học

Tuổi (năm) (¯xsx) 67.1 ± 12.3 min:25; max 97

Giới nữ (%; n) 25.8 (109)

Giờ vào viện (giờ) 33.5 ± 37.1 (trung vị: 12.5)

Số ngày nằm viện (ngày) 6.4 ± 4.8

Đặc điểm lâm sàng

Tần số tim (chu kỳ/phút) 91.8 ± 23.4

Huyết áp tâm thu (mmHg) 122 ± 56

Kilip > 2 (%; n) 12.1 (51)

Điêm TIMI 5.2 ± 2.3

Xét nghiệm sinh hóa máu

Creatinin (µmol/l) 105.8 ± 46.1

Đường máu mao mạch

(mmol/l)

8.6 ± 4.3

Troponin (ng/ml) 2.8 ± 2.8

GPT (U/l) 66.4 ± 133.3

CK-MB (U/l) 153.2 ± 184.7

Phân bố tiền sử bệnh

THA ĐTĐ COPD NMCT cũ Hút thuốc TBMN

49.6%

15.8%

3.1% 5.2%

15.4%

6.8%

phân bố tiền sử bệnh nhân

Series1 Series2

Sự phân bố của biến nồng độ lactate máu động

mạch lúc nhập viện 0

.2.4

.6

Density

0 2 4 6 8 10lactate

Trung bình: 1.98 ± 1.28mmol

(95% CI) = 1.84 - 2.08

Min: 0.3; Max: 9.5

Trung vị: 1.6mmol/l, khoảng tứ

phân vị 25% - 75% =

1.1mmol/l - 2.5mmol/l,

Nồng độ lactate máu theo nhóm tần số tim

tần số tim <50 50-100 100-120 >120

1.37 1.53

2.63

3.13

nồng độ lactate theo nhóm tần số tim

p< 0.05*

Mối liên quan giữa tần số tim với nồng độ lactate

máu động mạch lúc nhập viện 0

24

68

10

0 50 100 150 200tansotim

lactate Fitted values

P<0.01

0

2

4

6

8

10

0

2

4

6

8

10

2-6 giờ 6-12 giờ

12-24 giờ >24 giờ la

ctat

e

Nồng độ lactate trung bình theo giờ vào viện

<2 giờ

Nồng độ lactate máu động mạch trung bình tại thời điểm nhập

viện theo nhóm giờ NMCT

p< 0.05 *

Nồng độ lactate theo nhóm Killip

Killip1 Killip 2 Killip 3 Killip 4

1.83 1.81

2.83 3.1

nồng độ lactate theo nhóm Killip

P < 0.05*

Khác biệt nồng độ lactate máu động mạch lúc nhập viện ở

một số nhóm bệnh nhân

Tần số tim ≥100 115 2.88 ± 1.49 < 0.05 *

<100 307 1.63 ± 0.99

Huyết áp

tâm thu

≤ 90 58 2.64 ± 1.7 < 0.05*

>90 364 1.87 ± 1.16

Killip >2 52 2.98 ±1.75 < 0.05*

<2 370 1.81 ± 1.07

EF >30 384 1.86 ± 1.14 < 0.05*

Mối liên quan giữa nồng độ lactate máu động mạch lúc nhập

viện và một số thông số lâm sàng và cận lâm sàng

Đặc điểm lâm sàng r p

Tần số tim 0.5 < 0.05

Huyết áp tâm thu 0.09 < 0.05

EF 0.22 < 0.05

Độ killip 0.2 < 0.05

Điểm TIMI 0.27 < 0.05

Creatinin 0.12 < 0.05

Đường máu 0.4 < 0.05

Nồng độ lactate ở các nhóm chức năng tâm thu thất trái

EF<30 30-45 45-55 >55

3.18

2.15 1.69 1.56

nồng độ lactate theo EF

P < 0.05*

Nồng độ lactate trung bình theo vị trí nhồi máu

1.55

1.6

1.65

1.7

1.75

1.8

1.85

1.9

1.95

2

2.05

trước vách trước bên trước rộng sau dưới

p>0.05

Series1

Nồng độ lactate theo phân loại có ST chênh

lên và không có ST chênh lên

1.7

1.75

1.8

1.85

1.9

1.95

2

2.05

1 2 3

p<0.05

ST chênh lên không có ST chênh lên

Các biến cố tim mạch ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Biến cố n %

Tử vong 42 9.95

Suy tim nặng 68 16.3

Rối loạn nhịp thất 21 6.9

Bloc nhĩ - thất 26 8.6

Biến chứng cơ học 14 3.92

Biến cố gộp 111 26.3

Sự khác biệt nồng độ lactate máu động mạch ở các nhóm

biến cố tim mạch chính

Biến cố gộp Có 111 (36%) 2.87 ± 1.56

< 0.05 Không 311 (64%) 1.65 ± 0.98

Sốc tim Có 30 (7.1%) 2.77 ± 1.56

< 0.05 Không 392 (92.9%) 1.78 ± 1.06

Rối loạn nhịp Có 105 (24.9%) 2.27 ± 1.34

< 0.05 Không 317 (75.1%) 1.92 ± 1.25

Suy tim EF <

45%

Có 68 ( 16%) 2.25 ± 1.78 < 0.05

Không 354 (84%) 1.92 ± 1.26

Tử vong Có 42 (10%) 3.73 ± 1.89

< 0.05 Không 380 (90%) 1.78 ± 1.02

Biến chứng cơ

học

Có 11 (2.6%) 3.17 ± 2.17 > 0.05

Không 406 (97.4%) 2,76 ± 1.57

Đường cong ROC chẩn đoán sốc tim bằng lactate 0.0

00.2

50.5

00.7

51.0

0

Sensi

tivity

0.00 0.25 0.50 0.75 1.001 - Specificity

Area under ROC curve = 0.9256

Nồng độ lactate

(mmol/l)

Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) Diện tích dưới

đường cong

ROC

1.5 100 45.92 0.5620

1.6 100 49.5 0.5658

1.7 100 54 0.5674

1.8 100 59.1 0.5808

1.9 100 66.3 0.5828

2 100 66.6 0.5876

Mối liên quan giữa sốc tim và nồng độ lactate và một số yếu

tố nguy cơ khi phân tích đa biến

Yếu tố Hệ số 95% CI p

Lactate 3.73 2.2 - 6.4 <0.05

Tuổi 1.02 0.97 - 1.08 > 0.05

Giới 0.87 0.23 - 3.22 > 0.05

Đường máu 1.03 0.91 - 1.16 > 0.05

Tần số tim 1.2 1.1 - 1.5 <0.05

Huyết áp tâm thu 0.99 0.96 - 1.02 > 0.05

EF 0.99 0.92 -1.06 > 0.05

Điểm TIMI 1.6 1.17 - 2.16 <0.05

Độ Killip 2.11 1.03 - 2.05 < 0.05

Dd 2.48 0.9 - 6.4 > 0.05

Giờ NMCT 0.99 0.97 - 1.01 > 0.05

Creatinin 0.99 0.96 - 1.1 > 0.05

Mối liên quan giữa tử vong và nồng độ lactate và một số

yếu tố tiên lượng

Yếu tố Hệ số 95% CI p

Lactate 1.83 1.34 - 2.51 < 0.05

Tuổi 1.04 0.99 - 1.1 > 0.05

Giới 0.95 0.3 - 2.8 > 0.05

Đường máu 1.07 0.97 - 1.7 > 0.05

Tần số tim 1.3 1.02 - 1.08 < 0.05

Huyết áp tâm thu 0.99 0.98 - 1.1 > 0.05

EF 0.93 0.89 - 0.98 < 0.05

Điểm TIMI 1.4 0.74 - 1.9 < 0.05

Độ Killip 1.38 1.3 - 1.9 < 0.05

Dd 0.78 0.3 - 2.3 > 0.05

Giờ NMCT 0.99 0.97 - 1 > 0.05

Creatinin 1 0.99 - 1 > 0.05

Mối liên quan giữa biến cố gộp và nồng độ lactate và

một số yếu tố tiên lượng

Yếu tố Hệ số 95% CI p

Lactate 1.66 1.27 - 2.14 < 0.001

Tuổi 1.01 0.99 - 1.04 > 0.05

Giới 0.6 0.3 - 1.1 > 0.05

Đường máu 1.1 1.01 - 1.14 < 0.05

Tần số tim 1 0.99 - 1.01 > 0.05

Huyết áp tâm thu 0.99 0.98 - 1.01 > 0.05

EF 0.97 1.1 - 1.4 < 0.05

Điểm TIMI 1.1 0.92-1.3 > 0.05

Độ Killip 2.3 1.5 - 3.3 < 0.001

Giờ NMCT 0.99 0.98 - 0.997 < 0.05

P < 0.05

0.0

0

0.2

5

0.5

0

0.7

5

1.0

0

0 10 20 30 40 50

analysis time

Lactate < 2 Lactate≥2

Kaplan-Meier survival estimates

Đường cong Kaplan - Meier về tỉ lệ tử vong ở 2 nhóm bệnh nhân

có lactate lúc vào viện > 2 và lactate ≤ 2.

P < 0.05

0.0

0

0.2

5

0.5

0

0.7

5

1.0

0

0 10 20 30 40 50

analysis time

Lactate < 2 Lactate ≥ 2

Kaplan-Meier survival estimates

Đường cong Kaplan - Meier về tỉ lệ biến cố gộp sau 30 ngày

ở 2 nhóm lactate ≥ 2mmol/l và lactate < 2 mmol/l.

1

tu o i6 0

G io i

L a c ta t

T S T im

H A ta m th u

K illip

D ie m T I M I

E F

H R

HR (95% CI) P

0.96 (0.96 - 1) > 0.05

1.1 (0.95 – 1.2) > 0.05

1.24 (0.97 – 1.2) > 0.05

0.99 (0.99 - 1) > 0.05

0.99 (0.99 - 1) > 0.05

1.76 (1.23 - 1.64) < 0.01

0.75 (0.48 - 0.17) > 0.05

1.01 (0.99 - 1.01) > 0.05

Hồi quy Cox về mối tương quan giữa biến cố gộp và nồng độ lactate

0 .1 1 1 0

L a c ta t

C re a tin in

T S T im

H A ta m th u

E F

H R

HR 95% CI

0,23 (0,1-0,7)

0,47 (0,2-1)

1,78 (0,9-3,7)

1,33 (1,1-1,6)

4,15 (1,71-10)

P

< 0,05

> 0,05

> 0,05

< 0,05

< 0,01

Hồi quy Cox mối tương quan giữa nồng độ lactate và tử vong