Embed Size (px)
Citation preview
BỆNH VIỆN ĐK TỈNH NINH BÌNH
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
“ Nhận xét đặc điểm rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim
bằng holter ECG 24 giờ tại bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Ninh Bình.”
Bs: Đào Hồng Quân
NỘI DUNG
Đặt vấn đề.
Mục tiêu nghiên cứu.
Tổng quan.
Phương pháp nghiên cứu.
Dự kiến kết quả.
Bàn luận.
Nhồi máu cơ tim là hiện tượng hoại tử một vùng cơ tim. Đây
là một cấp cứu nội khoa có nhiều biến chứng, hay gặp đó là
các rối loạn nhịp.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2002, khoảng 12,6% tỷ lệ tử vong
chung trên toàn cầu là do bệnh tim thiếu máu cục bộ và NMCT.
Trên thế giới mỗi năm có khoảng 2,5 triệu người chết do
NMCT. Ở Mỹ và các nước Châu Âu, NMCT vẫn là một trong
những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong, mặc dù đã có
nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị.
Hàng năm ở Mỹ có khoảng 1,5 triệu người bị NMCT. Tỷ lệ tử
vong của bệnh nhân NMCT cấp có rối loạn nhịp tim khá cao
khoảng 47%, ở Pháp khoảng 30%.
ĐẶT VẤN ĐỀ
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Ở Việt Nam, trước đây NMCT khá hiếm gặp, song trong những năm gần đây bệnh có khuynh hướng gia tăng nhanh và trở thành vấn đề thời sự
Theo thống kê của Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam, trong 10 năm (1980-1990) có 108 trường hợp NMCT
Trong 5 năm từ tháng 01/1991 đến tháng 10/1995 đã có 82 trường hợp vào viện vì NMCT
Theo Trần Đỗ Trinh 1991: 1%; 1992:2,74%; 1993: 2,53% tỷ lệ tử vong 27,4%
Theo Nguyễn Văn Tiến tỷ lệ tử vong 24,9%
Theo thống kê của Tổng hội y dược học năm 2001, tỷ lệ tử vong do nguyên nhân bệnh tim mạch nói chung là 7,7%, trong đó 1,02% tử vong vì NMCT
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Năm 1948, Norman J Holter ghi điện tâm đồ liên tục trong 24 giờ. Holter ECG đã trở thành phương pháp phổ biến trong tim mạch và mở ra một kỷ nguyên mới trong chẩn đoán các rối loạn nhịp tim.
Năm 1958, Mason (Mỹ) và cộng sự lần đầu tiên chụp ĐMV vành chọn lọc. Từ đó khẳng định mối tương quan tổn thương mạch vành trên điện tâm đồ
Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện của bệnh nhân NMCT cấp có rối loạn nhịp sau khi can thiệp ĐMV qua da là 47,3%, còn nhóm chỉ điều trị nội khoa đơn thuần là 86,2%.
Ghi Holter ECG 24h trên bệnh nhân NMCT cho phép đánh giá chính xác các rối loạn nhịp tim. Việc phát hiện rối loạn nhịp tim, chẩn đoán chính xác là rất quan trọng, đem đến cho bệnh nhân nhiều cơ may sống sót trong bối cảnh nặng nề của NMCT
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Tại Tỉnh Ninh Bình số luợng bệnh nhân tim mạch nhập viện ngày càng tăng đặc biệt là NMCT. Năm 2009 khoa tim mạch đã thành lập và đã điều trị thành công nhiều trường hợp bệnh nhân NMCT có rối loạn nhịp tim bằng thuốc cũng như tạo nhịp tim tạm thời. Đây vẫn là những ca bệnh khó đòi hỏi Bs phải phát hiện sớm và điều trị kịp thời. Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“ Nhận xét đặc điểm rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim bằng holter ECG 24 giờ tại bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Ninh Bình.” với mục tiêu:
1 Đánh giá một số rối loạn nhịp tim trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim bằng phương pháp ghi điện tim Holter 24 giờ.
2 Đánh giá mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim với các thông số liên quan các yếu tố nguy cơ ở bệnh động mạch vành.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Định nghĩa: Nhồi máu cơ tim là tình trạng hoại tử một
vùng cơ tim, hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim kéo dài.
Nguyên nhân: Nguyên nhân chủ yếu của NMCT là do tình
trạng bất ổn của mảng vữa xơ động mạch tách ra và gây tắc
hoàn toàn một hay nhiều nhánh ĐMV
Ngoài ra trong một số trường hợp có thể gặp
tổn thương ĐMV do các nguyên nhân khác gây tổn thương
ĐMV như: bất thường ĐMV bẩm sinh, viêm nội tâm mạc
nhiễm khuẩn, bóc tách ĐMV, giang mai
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Cơ chế bệnh sinh trong NMCT
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Giải phẫu động mạch vành:Hệ ĐMV bao gồm ĐMV phải
và ĐMV trái. Hai ĐMV này phân nhánh bao quanh tim và cấp
máu nuôi dưỡng cơ tim
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Lịch sử phát triển Holter: Năm 1948, Norman J Holter lần đầu
tiên thử nghiệm ghi điện tâm đồ liên tục trong 24 giờ. Máy
Holter khởi đầu nặng 38 Kg. Năm 1990, máy Holter nhỏ và nhẹ
nhàng, có thể ghi 2 -3 chuyển đạo lưỡng cực
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Điện tâm đồ trong NMCT: Điện tâm đồ vẫn là một
phương tiện đơn giản nhưng hữu hiệu trong chẩn đoán NMCT.
Giúp xác định NMCT mà còn cho phép xác định NMCT cũ hay
mới, rộng hay hẹp. Theo dõi diễn biến của điện tâm đồ giúp
ta nắm được tiến triển cũng như các biến chứng của NMCT.
Hình ảnh ĐTĐ trong NMCT cấp: Thấy được trên điện tâm đồ thường gồm ba loại:
1- Thiếu máu:
Sóng T âm, nhọn, đối xứng, nếu là thiếu máu ở một vùng dưới thượng tâm mạc
Sóng T dương cao, nhọn, đối xứng, nếu là thiếu máu dưới nội mạc.
Nguyên nhân: Nguyên nhân chủ yếu của NMCT là do tình
trạng bất ổn của mảng vữa xơ động mạch tách ra và gây tắc
hoàn toàn một hay nhiều nhánh ĐMV
Ngoài ra trong một số trường hợp có thể gặp
tổn thương ĐMV do các nguyên nhân khác gây tổn thương
ĐMV như: bất thường ĐMV bẩm sinh, viêm nội tâm mạc
nhiễm khuẩn, bóc tách ĐMV, giang mai
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
2-Tổn thương:
ST chênh lên và cong vòm: đây là tổn thương dưới thượng tâm mạc xảy ra ở giai đoạn cấp của nhồi máu dưới thượng tâm mạc.
ST chênh xuống, thẳng đuỗn: Đây là tổn thương dưới nội mạc, thường có trong nhồi máu dưới nội mạc hay chứng đau thắt ngực.
3- Hoại tử: Xuất hiện sóng Q sâu rộng, có móc, trát đậm nếu là nhồi máu dưới thượng tâm mạc.
Ngoài ra trong NMCT còn gặp các rối loạn nhịp tim khác, các rối loạn này thường rất nguy hiểm nếu không phát hiện chẩn đoán và xử trí kịp thời.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
CÁC RỐI LOẠN NHỊP THƯỜNG GẶP Ở BỆNH NHÂN NMCT
Ngoại tâm thu thất
Nhanh thất
Rung thất
Nhịp tự thất gia tốc
Rung nhĩ
Nhịp chậm xoang
Nhịp nhanh xoang
Blốc xoang nhĩ
Blốc nhĩ thất (độ II hoặc độ III)
Blốc nhánh
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Chúng tôi chọn ngẫu nhiên tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định NMCT cấp tại khoa tim mạch BVĐK tỉnh Ninh Bình. Kèm theo một hay nhiều yếu tố nguy cơ (tăng cholesterol trong máu, tăng huyết áp, hút thuốc lá, đái tháo đường, tiền sử gia đình có nguy cơ bệnh lý mạch vành).
Thời gian nghiên cứu từ 1/2013 đến 12/2014
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định NMCT
Theo WHO: Chẩn đoán xác định NMCT cấp khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:
- Đau thắt ngực điển hình, kéo dài ≥ 30 phút, dùng các thuốc giãn ĐMV không đỡ.
- Có thay đổi đặc trưng trên điện tâm đồ.
- Men tim tăng cao ít nhất gấp 2 lần giới hạn cao của bình thường.
Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
Chúng tôi loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu những bệnh nhân sau:
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
- NMCT có sốc do các nguyên nhân khác như: sốc giảm thể tích, sốc nhiễm trùng, sốc phản vệ.
- NMCT trên bệnh nhân có bệnh lý tổn thương cơ học của tim từ trước như: thông liên thất, hở van hai lá, hẹp động mạch chủ, suy tim nặng.
- NMCT có bệnh đi kèm nặng từ trước như: ưng thư giai đoạn cuối, tai biến mạch máu não, suy gan, suy thận, suy hô hấp.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Không gian và thời gian nghiên cứu
Chúng tôi chọn ngẫu nhiên tất cả bệnh nhân được chẩn
đoán xác định NMCT cấp có hoặc không có RLNT kèm theo,
điều trị tại khoa tại khoa tim mạch BVĐK tỉnh
Ninh Bình và được ghi Holter ECG 24 giờ trong thời gian
từ 1/2013 – 12/2014
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả và cắt ngang
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phân tích và xử lý số liệu
Tất cả các số liệu thu được qua nghiên cứu được dựa vào máy vi tính, dùng máy vi tính để xử lý các thông số thu được theo phương pháp toán thống kê y học, sử dụng chương trình EPI 6 FR.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nhóm
Nơi ở Nam giới Nữ giới p
Thành Thị 70,9% 62,5% > 0,05
Nông Thôn 29,1% 37,5% > 0,05
Trong số 108 bệnh nhân không có sự khác biệt giữa phân bố dân cư Trong số 108 bệnh nhân có 72 trường hợp sống ở thành thị chiếm 66,7%, vùng nông thôn có 36 bệnh nhân chiếm 33,3%.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân trẻ nhất là 45 tuổi, bệnh nhân lớn nhất 75 tuổi
Chiếm tỷ lệ cao nhất là độ tuổi từ 60 – 65
Tuổi càng cao thì tỷ lệ mắc bệnh ĐMV càng cao
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân bi nhồi máu cơ tim hay gặp ở bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường , rối loạn lipid máu, hút thuốc lá
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
BN vào viện chủ yếu là trong tình trạng đau thắt ngực điển hình
Phân độ đau thắt ngực theo hiệp hội tim mạch Canada (CCS)
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nhóm
Thông số
nghiên cứu
Nam giới Nữ giới p
Glucose (mmol/l) 7.36± 2.39 6.21 ± 1.15 < 0,05
Ure (mmol/l) 7,23 ± 3,24 6,31 ± 2,87 > 0,05
Creatinin (µmol/l) 108,83 ± 40,35 95,73 ± 35,82 > 0,05
Cholesterol (mmol/l) 5.26± 0.67 4.26± 1.48 < 0,05
Triglycerid (mmol/l) 3.17± 1.72 2.43± 0.36 < 0,05
LDL- C (mmol/l) 3.08± 0.78 2.68± 0.38 < 0,05
HDL- C (mmol/l) 1,54 ± 0,88 1,89 ± 0,93 < 0,05
CRP 5,63 ± 2,34 2,39 ± 0,87 < 0,05
Cholesterol máu > 5,2 mmol/l chiếm 55,6% (60/108). LDL-C > 2,6 mmol/l chiếm 53,7% (58/108). Trong 25 bệnh nhân đái tháo đường thì số bệnh nhân có HbA1c > 6,5% chiếm 72% (22/25).
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nhóm
Sóng
Nam giới(n=55) Nữ giới(n=53)
p n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %
Bất thường sóng T 31 56,4 25 47,2 > 0,05
ST chênh 34 61,8 21 39,6 < 0,05
Sóng Q 26 47,3 14 26,4 < 0,05
EF trung bình (%) 63,4 ± 12,7 61,4 ± 13, 1 > 0,05
Hình ảnh bất thường sóng T ở bệnh nhân nam giới và bệnh nhân nữ giới chiếm tỷ lệ khá cao. Tuy nhiên không có sự khác biệt giữa hai nhóm. - Tỷ lệ có ST chênh và sóng Q ở nhóm bệnh nhân nam giới cao hơn bệnh nhân nữ giới với p < 0,05. - Phân suất tống máu thất trái trung bình của bệnh nhân nữ giới và bệnh nhân nam giới không có sự khác biệt với p > 0,05.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Các thông số
Nam giới (n=55) Nữ giới (n=53)
p n % n %
Không rối loạn nhịp 8 14,5 14 26,4 >0,05
Rối loạn nhịp trên thất:
NTT trên thất 29 52,7 24 45,3 >0,05
Cơn nhịp nhanh trên thất 4 7,3 7 13,2 >0,05
Số lượng NTT trên thất/24h 112,48 ± 42,89 106,3 ± 36,6 <0,001
Rối loạn nhịp thất:
Cơn nhanh thất
NTTT phức tạp 5
12
9,1
21,8
2
3
3,8
5,7
>0,05
>0,05
Số lượng NTTT /24h 288,75 ± 213,41 167.69 ± 148.63 <0,001
Phân loại theo Lown:
Độ 0,I,II
Độ III,IV,V
29
28
52,7
50,9
15
12
28,3
22,6
<0,05
<0,05
- Số lượng NTT trên thất và NTT Thất ở bệnh nhân nam giới cao hơn rõ rệt so với bệnh nhân nữ giới trên Holter điện tim - Tỷ lệ NTTT phức tạp ở bệnh nhân nam giới cao hơn nhiều so với bệnh nhân nữ giới trên điện tim Holter (p < 0,05).
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tỷ lệ Ngoại tâm thu thất theo mức độ đau ngực
Số ngoại tâm thu thất theo phân độ Lown chủ yếu ở mức đau ngực CCS II. Đa số bệnh nhân vào viện với độ đau ngực CCS II nên ngoại tâm thu chiếm khá phổ biến, trong đó NTTT phân độ Lown III, IV, V chiếm nhiều nhất sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Thời gian xuất hiện ngoại tâm thu thất vào ban đêm nhiều hơn ban ngày.
Kết Quả
Các thông số ĐMLTtr1 ĐMMũ ĐMVPhải 2
P1-2 n % n % n %
Không rối loạn nhịp 3 13 2 15,4 3 15,8 > 0,05
Rối loạn nhịp trên thất:
NTT trên thất
13 56,5 8 61,5 8 42,1 > 0,05
Cơn nhịp nhanh trên thất
2 8,7 1 7,7 1 5,3 > 0,05
Số lượng NTT trên thất/24h
179 ±53,7 136 ±42,6 143±38,8 < 0,05
Rối loạn nhịp thất:
Cơn nhanh thất
NTTT phức tạp
3
6
13
26,1
1
3
7,7
23,1
1
3
5,3
15,8
> 0,05
> 0,05
Số lượng NTTT /24h
229,2 ±181,6 116,1 ± 41,2 120,7±78,7 <0,05
Phân loại theo Lown:
Độ 0,I,II
Độ III,IV,V
19
17
82,6
73,9
4
4
30,8
30,8
6
7
31,6
36,8
<0,05
<0,05
Nhóm bệnh nhân có ĐMV hẹp là ĐMLTTr có số lượng NTT trên thất 179 ± 53,7; NTTT 229,2 ± 181,6 cao hơn ở các nhóm BN có ĐMV hẹp là ĐM mũ và ĐM vành phải
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
So sánh tỷ lệ ngoại tâm thu thất dày, ngoại tâm thu thất phức tạp và ngoại tâm thu thất độ III,IV,V (theo phân loại Lown) theo vị trí hẹp mạch vành
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tình trạng
TMCT
Các rối loạn nhịp thất
Nam giới (n=55) Nữ giới (n=53)
n % n %
≥10NTTT/h Có 21 42,3 9 15,7
Không 34 57,7 44 84,3
OR (95%CI) p 3,01 (1,22 – 7,42) <0,05
NTTTphức tạp Có 12 61,5 3 24,4
Không 43 38,5 50 75,5
OR (95%CI) p 4,6 (1,23 – 17,57) <0,05
NTTT độ III,IV,V
(phân loại
Lown)
Có 28 84,6 12 48,8
Không 27 15,4 41 51,2
OR (95%CI) p 3,54 (1,54 – 8,14) <0,01
Dấu hiệu TMCBCT trên điện tim Holter làm tăng khả năng xuất hiện NTTT phức tạp với OR tương ứng 4,6
Kết Quả
Tỷ lệ NTTT độ III, IV, V theo phân loại Lown tăng rõ rệt ở nhóm bệnh nhân tổn thương nhiều mạch
So sánh tỷ lệ rối loạn nhip thất theo số lượng mạch tổn thương
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
số lượng ngoại tâm thu thất trong 24 giờ giữa nhóm có tăng huyết áp và không tăng huyết áp
Kết Quả Nghiên cứu
Chỉ số
Tương quan NTTThất 24 giờ Phương trình hồi quy
r p
Gensini 0,32 < 0.0001 Log(y) = 0.8074 + 0.3831 x
Huyết áp 0,33 < 0.0001 Log(y) = 1.4112 + 0.005184 x
Triglycerid
0,31 < 0.0001
Log(y) = 1.7131 + 0.1458 x
LDL-C 0,43 < 0.0001 Log(y) = 1.0029 + 0.3904 x
Béo phì 0,42 < 0.0001 Log(y) = -0.5507 + 0.1226 x
Bảng 3.21. Tương quan giữa ngoại tâm thu thất 24 giờ và các chỉ số
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tương quan giữa số ngoại tâm thu thất trong 24 giờ với giá trị huyết áp
Có sự tương quan thuận chặt chẽ giữa trị số huyết áp với tổng số ngoại tâm thu thất trong 24 giờ
Kết Luận 1 - Đặc điểm rối loạn nhịp tim Holter ECG ở bệnh nhân NMCT cấp
Rối loạn nhịp loại ngoại tâm thu thất chiếm cao nhất trong nhóm nghiên cứu, ngoại tâm thu thất phân độ Lown 0,I,II, Lown III, IV, V lần lượt 52,7%; 50,9%.
Tỷ lệ ngoại tâm thu thất dày, ngoại tâm thu thất phức tạp và Lown độ III, IV, V tổn thương nhiều nhánh ĐMV cao hơn so với nhóm tổn thương một nhánh ĐMV trên điện tim Holter (p < 0,05).
Tỷ lệ rối loạn nhịp ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất và nhịp nhanh trên thất giữa hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)
Tỷ lệ NTTT phức tạp và NTTT độ III, IV, V theo phân loại Lown tăng rõ rệt ở mức đau ngực CCS II,III
2 - Mối liên quan giữa các rối loạn nhịp và các yếu tố nguy cơ liên quan
Nhóm bệnh nhân đau ngực có trị số huyết áp, tỷ lệ béo phì ,hút thuốc lá, nồng độ cholesterol, LDL-cholesterol, triglycerid máu đều cao hơn và nồng độ HDL-cholesterol thấp hơn so với nhóm không đau ngực (p<0,05)
Tỷ lệ bệnh nhân có BMI > 23 ở nhóm tổn thương nhiều nhánh động mạch vành cao hơn nhóm tổn thương một nhánh mạch vành
Tổn thương nhiều nhánh động mạch vành có giá trị dự báo dương tính nguy cơ xuất hiện ngoại tâm thu thất dày, phức tạp
Có sự tương quan thuận chặt chẽ giữa trị số huyết áp với tổng số ngoại tâm thu thất trong 24 giờ
Khuyến Nghị
Holter điện tim 24 giờ là phương pháp thăm dò không
xâm nhập an toàn cho bệnh nhân bệnh động mạch vành
đặc biệt là NMCT
Holter điện tim 24 giờ có thể phát hiện các rối loạn nhịp
và cơn thiếu máu cục bộ khá cao, có thể phát hiện các
loạn nhịp tim phức tạp và mối liên quan giữa loạn nhịp với
thời gian trong ngày.
Holter điện tim 24 giờ có ý nghĩa tiên lượng và phân tầng
nguy cơ mức độ nặng tổn thương động mạch vành.
XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!
