Tuberculosis pulmonarEs una infeccin bacteriana contagiosa que
compromete los pulmones, pero puede propagarse a otros
rganos.CausasLa tuberculosis (TB) pulmonar es causada por la
bacteria llamada Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) y se
puede adquirir por la inhalacin de gotitas de agua provenientes de
la tos o el estornudo de una persona infectada. Esto se denomina
tuberculosis primaria.En los Estados Unidos, la mayora de las
personas se recupera de la infeccin de tuberculosis primaria sin
evidenciamayor de la enfermedad. La infeccin puede permanecer
inactiva (latente) por aos; sin embargo, en algunas personas se
puede reactivar.La mayora de las personas que presentan sntomas de
una infeccin de tuberculosis resultaron primero infectadas en el
pasado. Sin embargo, en algunos casos, la enfermedad puede
reactivarse en cuestin de semanas despus de la infeccin
primaria.Las siguientes personas estn en mayor riesgo de
tuberculosis activa: Los ancianos Los bebs Las personas con
sistemas inmunitarios debilitados, por ejemplo, debido a SIDA,
quimioterapia, diabetes o ciertos medicamentosEl riesgo de contraer
tuberculosis aumenta si uno: Est en contacto frecuente con personas
que padecen la enfermedad. Padece desnutricin. Vive en condiciones
de vida insalubres o de hacinamiento. Los siguientes factores
pueden incrementar la tasa de infeccin tuberculosa en una poblacin:
Aumento de las infecciones por VIH Aumento del nmero de personas
sin hogar (ambiente de pobreza y mala nutricin) Aparicin de cepas
de tuberculosis farmacorresistentes En los Estados Unidos, hay
aproximadamente 10 casos de tuberculosis por cada 100,000 personas;
sin embargo, las tasas varan tremendamente por rea de residencia y
clase socioeconmica.Ver tambin: Tuberculosis diseminadaSntomasLa
fase primaria de la tuberculosis normalmente no causa sntomas.
Cuando los sntomas de tuberculosis pulmonar se presentan, pueden
abarcar: Tos (algunas veces con expectoracin de moco) Expectoracin
con sangre Sudoracin excesiva, especialmente en la noche Fatiga
Fiebre Prdida involuntaria de pesoOtros sntomas que pueden ocurrir
con esta enfermedad: Dificultad respiratoria Dolor torcico
SibilanciasPruebas y exmenesEl mdico o el personal de enfermera
realizar un examen fsico, que puede mostrar: Dedos hipocrticos en
manos y pies (en personas con enfermedad avanzada) Inflamacino
sensibilidad de los ganglios linfticos en el cuello u otras reas
Lquido alrededor del pulmn (derrame pleural) Ruidos respiratorios
inusuales (crepitaciones)Los exmenes pueden abarcar: Biopsia del
tejido afectado (poco comn) Broncoscopia Tomografa computarizada
del trax Radiografa de trax Prueba de sangre con interfern gamma,
como la prueba QFT-Gold para comprobar la infeccin de tuberculosis
Examen y cultivos del esputo Toracocentesis Prueba cutnea con
tuberculina (tambin llamada intradermorreaccin con tuberculina o
prueba PPD, por sus siglas en ingls) TratamientoEl objetivo del
tratamiento es curar la infeccin con frmacos que combatan las
bacterias de la tuberculosis. El tratamiento de la tuberculosis
pulmonar activa siempre involucrar una combinacin de muchos frmacos
(por lo regular cuatro). Se contina la administracin de todos los
frmacos hasta que las pruebas de laboratorio muestran qu
medicamentos funcionan mejor.Los frmacos que se utilizan con mayor
frecuencia abarcan: Isonizida Rifampina Pirazinamida Etambutol
Otros frmacos que se pueden usar para tratar la tuberculosis
abarcan: Amikacina Etionamida Moxifloxacina cido paraaminosaliclico
Estreptomicina Usted posiblemente necesite tomar muchas pldoras
diferentes en momentos diferentes del da durante 6 meses o ms. Es
muy importante que usted tome las pldoras de acuerdo con las
instrucciones del mdico.Cuando las personas no toman sus
medicamentos para la tuberculosis como se les recomienda, la
infeccin se vuelve mucho ms difcil de tratar. Las bacterias de la
tuberculosis pueden volverse resistentes al tratamiento y, algunas
veces, los frmacos ya no ayudan a tratar la infeccin.Cuando exista
lapreocupacin de que tal vezun paciente no se tome todo el
medicamento de acuerdo con las instrucciones, es probable que un
mdico tenga que vigilarlo para que tome los medicamentos recetados.
Esto se denomina terapia con observacin directa. En este caso, los
frmacos se pueden administrar 2o 3 veces por semana, segn lo recete
el mdico.Usted posiblemente necesite quedarse en la casa o quelo
hospitalicen durante 2 a 4 semanas para evitar la propagacin de la
enfermedad a otros hasta que ya no sea contagioso.Al mdico o al
personal de enfermera se le exige por ley notificar su enfermedad
de tuberculosis a la Secretara de Salud local. El equipo de
asistencia sanitaria se asegurar de que usted reciba la mejor
atencin para la tuberculosis.Grupos de apoyoUsted puede aliviar el
estrs de la enfermedad unindose a un grupo de apoyo donde los
miembros comparten experiencias y problemas en comn.Ver: grupos de
apoyo para enfermedades pulmonaresExpectativas (pronstico)Los
sntomas a menudo mejoran en 2 a 3 semanas. Una radiografa de trax
no mostrar este mejoramiento hasta semanas o meses ms tarde. El
pronstico es excelente si la tuberculosis pulmonar se diagnostica a
tiempo y el tratamiento se inicia rpidamente.Posibles
complicacionesLa tuberculosis pulmonar puede causar dao permanente
a los pulmones si no se trata oportunamente.Los medicamentos usados
para tratar la tuberculosis pueden causar efectos secundarios,
incluyendo problemas hepticos. Otros efectos secundarios abarcan:
Cambios en la visin Lgrimas y orina de color anaranjado o pardo
SalpullidoSe puede hacer un examen de la visin antes del
tratamiento, de manera que el mdico pueda vigilar cualquier tipo de
cambios en la salud de sus ojos con el tiempo. Cundo contactar a un
profesional mdicoLlame al mdico si: Usted ha estado expuesto a la
tuberculosis. Usted manifiesta sntomas de tuberculosis. Sus sntomas
continan a pesar del tratamiento. Se presentan nuevos sntomas.
PrevencinLa tuberculosis es una enfermedad que se puede prevenir,
incluso en aqullos que han estado expuestos a una persona
infectada. La prueba cutnea (PPD) para tuberculosis se emplea en
las poblaciones de alto riesgo o en personas que pueden haber
estado expuestas a esta enfermedad, como los trabajadores de la
salud.A las personas que han estado expuestas a la tuberculosis se
les deben hacer pruebas cutneas inmediatamente y tener un examen de
control en una fecha posterior si la primera pruebaes negativa.Una
prueba cutnea positiva significa que usted ha estado en contacto
con la bacteria de la TB. Hable con el mdico respecto a cmoevitar
contraer esta enfermedad.El tratamiento oportuno es sumamente
importante para controlar la propagacin de la tuberculosisdesde
aquellos que tengan la enfermedad de tuberculosis activa hacia
aquellos que nunca han estado infectados con esta
enfermedad.Algunos pases con una alta incidencia de tuberculosis
les aplican una vacunaBCG para prevenir la tuberculosis. Sin
embargo, la efectividad de esta vacuna eslimitada y no se usa
rutinariamente en los Estados Unidos.A las personas que hayan
recibido la vacuna antituberculosa (BCG) an se les pueden hacer
pruebas cutneas para la tuberculosis.Analice los resultados del
examen (si es positivo) con su mdico.Nombres alternativosTB;
Tuberculosis en los pulmonesTema 13.TUBERCULOSIS PULMONAR ASPECTOS
GENERALES Introduccin histricaLa tuberculosis es una enfermedad
conocida desde tiempos inmemoriales. Hay quien afirma que se inici
ya cuando el hombre empez a vivir en grupos sociales. En pocas
antiguas, incluso hasta el siglo XIX y a principios del siglo XX,
ha constituido un verdadero azote para la humanidad, afectando
especialmente a las grandes aglomeraciones industriales con una
altsima morbilidad y mortalidad.Pero el conocimiento de la
naturaleza de la tuberculosis es bastante reciente. En 1865,
Villemin demostr su contagiosidad, y en 1882 Robert Koch descubri
el agente productor, el bacilo tuberculoso que lleva su nombre en
su honor, el bacilo de Koch (BK). Este mismo autor fabric la
primera tuberculina a partir de extractos bacilares.En 1889,
Brehmer inaugur el primer sanatorio antituberculoso (cura
sanatorial de la tuberculosis); en 1890, Forlanini ide la
calapsoterapia y Brauer la toracoplastia como formas teraputicas
quirrgicas. Entre 1908 y 1921, Calmette y Guerin elaboraron la
vacuna antituberculosa activa, la BCG (siglas de Biliado de
Calmette-Guerin).Definicin y conceptoLa tuberculosis es una
infeccin producida por el Mycobacterium tuberculosis hominis,
tambin llamado Bacilo de Koch, en honor a su descubridor. Se trata
de una enfermedad de localizacin preferentemente pulmonar, pero que
no solo afecta al pulmn propiamente dicho sino que afecta tambin a
los ganglios hiliares vecinos, a los bronquios y a la pleura. Adems
de ello, tambin existen formas de tuberculosis que afectan a otros
rganos, como cerebro y meninges, hueso, hgado, rin, piel,
etc.EtiologaEl BK es un bacilo largo, recto, algo incurvado y de
extremos redondeados que se tie por la Fucsina bsica de Ziehl y no
se decolora con el lavado con cido ntrico y alcohol (Mtodo de
Ziehl-Nielsen). Es un bacilo aerobio y crece mejor en contacto con
el aire y pertenece al grupo mycobacteriaceas. Otros bacilos de
esta familia son: M. Leprae o bacilo de Hansen; el M. Tuberculosis
avium o bacilo de Strauss, y el M. Tuberculosis bovis o bacilo de
Smith. El anlisis bacteriolgico es una de las pruebas importantes
para el diagnstico. Se puede realizar en muestras de esputo
espontneo matutino, broncoaspirado y cepillado bronquial, lquido
gstrico, biopsia transbronquial y pleural, lquido pleural y , en
las formas hematgenas, en biopsia de mdula sea o heptica. En
cualquiera de las muestras citadas se puede realizar:Baciloscopia,
mediante tincin de Ziehl-Nielsen (normalmente requiere la
existencia de 5.000-10.000 bacilos para ser visible) que nos puede
dar resultados en unos 30 minutos. Cultivo, que ha de hacerse en un
medio especial (medio de Lwenstein-Jensen) debido a que el BK es un
bacilo de crecimiento lento y difcil, y los resultados tardan de 10
a 30 das, incluso hasta 60 das. Se necesitan al menos unos 500
bacilos para que sean positivos. A partir de los cultivos se pueden
obtener antibiogramas, pruebas de gran importancia para seleccionar
los mejores quimioterpicos, sobre todo en los casos de fracaso del
tratamiento.EpidemiologaLa incidencia de la tuberculosis ha sido
irregular a lo largo de la historia. En la antigedad, ha habido
pocas con relativa baja incidencia y otras en que ha llegado a
constituir un autntico azote, produciendo autnticas epidemias con
una altsima mortalidad. A partir de la mitad del siglo XX, su
incidencia ha decado drsticamente y la mortalidad ha bajado hasta
el 2/100.000 habitantes / ao en los pases desarrollados. A pesar de
ello, se calcula que existen unos 15 millones de personas
tuberculosas. En los ltimos aos, en ciertas poblaciones de riesgo
(VIH y drogadiccin) ha habido un recrudecimiento espectacular de la
incidencia de esta enfermedad.La tuberculosis es una enfermedad
contagiosa. La infeccin se adquiere habitualmente por va aergena
por inhalacin de partculas contaminadas, especialmente mediante las
gotitas de Flgge que son proyectadas al toser. Por tanto, el
contagio se realiza de persona a persona y por inhalacin de polvo
desecado del esputo tuberculoso, y es ms frecuente en ambientes mal
ventilados y en personas que conviven con pacientes tuberculosos.
El reservorio lo constituyen las personas enfermas, a veces
sintomticas, pero muchas veces asintomticas o apenas sintomticas.
Se calcula que cada persona tuberculosa contagia a 2-3 personas al
ao, pudiendo llegar hasta 10. Un paciente tuberculoso, si
evoluciona hacia la curacin, suele permanecer contagioso unos 2
aos; si no se cura es contagioso durante toda la vida. Con
tratamiento, la tuberculosis se cura actualmente y deja de ser
contagiosa aproximadamente en unas 4-6 semanas (el 100% a los 3
meses de tratamiento). La infeccin pulmonar adquirida por ingesta
de leche contaminada por Mycobacterium tuberculosis bovis es muy
rara en la actualidad y no alcanza el 1%.Pero no todas las personas
infectadas desarrollan la enfermedad. El riesgo de desarrollar la
enfermedad por parte de una persona infectada viene dado por las
condiciones higinico-ambientales, por la estrechez y persistencia
del contacto (cantidad de bacilos inhalados), por la edad (ms
frecuente en edades tempranas y avanzadas), y por la existencia de
enfermedades de bases que puedan deprimir la inmunidad. Son
enfermedades de riesgo: diabetes mellitus, uremia, enfermedades
infecciosas crnicas, sarampin, etilimos, gastrectoma, SIDA,
drogadiccin y tratamientos con corticoides o inmunosupresores.Se
calcula que desarrollan la enfermedad un 10% de las personas
infectadas. Los factores que mejoran este porcentaje de infectados
que desarrollan la enfermedad son: mejoras en las condiciones de
vida (nutricin, higiene, vivienda); vacunacin de la poblacin con
BCG (protege alrededor del 80% de la poblacin vacunada), y uso de
tuberculostticos en personas contagiadas. En funcin de los
conceptos de exposicin, infeccin y enfermedad, la American Thoracic
Society (ATS) clasific la tuberculosis en cuatro grupos o categoras
que recogen la siguiente tabla.Tabla 19. Clasificacin de la
tuberculosis segn la ATS
(1974).CategoraExposicinInfeccinEnfermedad
0---
I+--
II++-
III+++
Inmunidad y alergia en la tuberculosis. Prueba de la
tuberculinaInmunidad: es el estado de resistencia que presenta un
individuo ante una infeccin por un agente especfico. Suele aparecer
a los 15 das y evita el paso de infeccin a enfermedad. Existen dos
tipos de inmunidad: natural y adquirida a partir de vacunacin, por
haber pasado la infeccin, por contacto transplacentario, o por la
administracin de suero o extractos celulares inmunes. La
tuberculosis es un enfermedad que desarrolla inmunidad,
producindose los siguientesw fenmenos en relacin a sta: a)
penetracin del bacilo tuberculoso y anidamiento del mismo en los
alvolos; b) reaccin de defensa de los polimorfonucleares, que es de
tipo inespecfico; c) reconocimiento por parte de los linfocitos T
con produccin de linfoquinas; d) activacin de los macrfagos por
parte de estas linfoquinas; e) formacin de fagosomas; f) unin de
fagosomas-lisosomas, y g) digestin del bacilo. Se trata, pues, de
una reaccin de inmunidad inducida por clulas (linfocitos T) o tipo
IV de Gell y Coombs. La inmunidad de tipo humoral mediada por
anticuerpos tiene poca importancia en la tuberculosis.Alergia: va
ligada a la reaccin de hipersensibilidad retardada o de tipo
celular. Aparece entre las 2-8 semanas. La alergia tuberculosa es
una reaccin de tipo local ante la inyeccin de protenas
micobacterianas, produciendo una induracin debida a una infiltracin
de linfocitos y monocitos. En funcin de la capacidad de respuesta
alrgica a las protenas tuberculosas, podemos clasificar a las
personas en tres grupos: 1) reactivos; 2) intermedios, y 3)
anrgicos.Tuberculina: es una prueba cutnea para medir el estado de
alergia a la tuberculosis. La primera tuberculina fue obtenida por
el propio Koch a partir de filtrados de cultivos de BK en glicerol.
Despus, Seibert obtuvo el llamado PPD (derivado proteico
purificado) en cido tricloroactico, y despus el PPD-S en sulfato de
magnesio. Se trata de un polvo blanco, soluble en agua, con un PM
de 10.000-20.000debida y formado por poliscridos y cidos nucleicos
procedentes del BK. Actualmente, se usan 2 UT de PPD-S con 0,1 ml
en intradermoreaccin de Mantoux, cuya lectura debe realizarse a las
48-72 horas, midiendo el halo de induracin: > 10 mm de dimetro
es positiva (especfica de infeccin tuberculosa); entre 5-9 mm, es
una reaccin intermedia (posible infeccin tuberculosa, vacunacin u
otras micobacterias), y < a 5 mm es negativa (no
infeccin).Anatoma patolgicaLa lesin hstica de la tuberculosis tiene
varios componentes, que se suelen mezclar con frecuencia,
predominando uno u otro en funcin del estado inumnoalrgico del
paciente y del tiempo de evolucin. Las lesiones que podemos
encontrar son:1- Proliferacin celular: componente inflamatorio
reactivo alrededor del foco infeccioso de bacilos de Koch (BK),
englobndolo a manera de un pequeo tumor de 1 mm de dimetro
(granuloma tuberculoso) y compuesto por macrfagos o histiocitos
modificados (clulas epiteliodes), capas de linfocitos y algunas
clulas gigantes de Langhans. Esta lesin proliferativa tiene
tendencia a producir necrosis de la parte central, que recibe el
nombre caseosis por el aspecto blanquecino que recuerda al queso.2-
Exudacin: lesin con gran produccin de exudado lquido inflamatorio y
poca reaccin celular. Tambin tiene tendencia a la caseosis
difusa.3- Cavernizacin: se trata de formacin de cavidades
(cavernas) secundarias a los focos de caseosis cuando se vacan.
Estas cavidades tienen una gruesa pared donde crecen los bacilos de
KOCH.4- Fibrosis: son formaciones involutivas y residuales de las
anteriores lesiones. La fibrosis es una forma de curar la
tuberculosis, pudiendo ser nicamente una lesin residual o tambin
coexistir con formas de tuberculosis activa.Patogenia1-
Primo-infeccin tuberculosa (tpica de los nios): en la tuberculosis
pulmonar el primer contacto con el BK se realiza siempre por va
area mediante la inhalacin de partculas areas contaminadas con
bacilos procedentes de otros pacientes. La inhalacin de estas
partculas contaminadas posibilitan que los bacilos pueden penetrar
hasta los alvolos, anidando especialmente en las zonas
subpleurales, preferentemente de los vrtices.2- Tuberculosis de
re-infeccin (tpica de los adultos): la tuberculosis del adulto
puede hacerse de dos maneras:SECUNDARIA: es una reactivacin a
partir de focos endgenos previos inactivos, generalmente silentes
(complejo primario, focos apicales, adenopatas, tuberculomas,
etc.). Esto suele ocurrir cuando existen procesos intercurrentes
que deprimen los mecanismos de defensa del organismo. PRIMARIA: se
trata de un nuevo contagio externo por va area que se desarrolla de
manera similar a la primoinfeccin. A partir de un foco infeccioso
inicial, tanto en la primoinfeccin tuberculosa como en la
tuberculosis de re-infeccin, puede producirse una diseminacin por
contigidad, por va broncgena, hemtogena y linftica. La diseminacin
puede afectar a otras zonas del pulmn, al pulmn contralateral, a la
pleura y a otros rganos y estructuras extrapulmonares.ClnicaLa
clnica de la tuberculosis puede variar de intensidad desde cuadros
donde es muy llamativa hasta otros en los que apenas es evidente,
pudiendo pasar en muchas ocasiones incluso inadvertida. La
sintomatologa la podemos resumir como sigue:Sntomas txicosFiebre,
variable de intensidad, de presentacin y de
evolucinAnorexiaAsteniaPrdida de pesoAlteraciones digestivas:
epigastralgias, pirosis, sensacin de plenitud, etc.Sntomas
funcionalesTos, que puede ser seca o productiva Expectoracin, que
puede ser escasa o abundante, de color blanquecino y aspecto
purulento. En algunos pacientes la expectoracin puede ser interna,
no visible y pasar desapercibida debido a que los pacientes
degluten el esputo: se ha dicho que el estmago es la escupidera del
tuberculoso.Hemoptisis, que puede oscilar desde un esputo
ligeramente teido de rojo hasta la sangre pura (hemoptisis
franca)Dolor torcico, que puede deberse a la tos o a pleuritis
asociadaDisnea que se presenta especialmente en las formas graves,
y puede oscilar desde disnea de grandes esfuerzos hasta la disnea
de reposo.Exploracin complementariaa) Radiologa: Es la prueba ms
utilizada por su sencillez y por su rentabilidad diagnstica. Las
lesiones que puede producir las tuberculosis son las siguientes:
Microndulos de 1-2 mm de dimetro, como los ndulos de Simon y la
tuberculosis miliar Ndulos grandes de 0.5-1 cm de dimetro, como en
el complejo primario, o de varios cm de dimetro, como en el
tuberculoma Imagen de condensacin, como en la neumona y en la
epituberculosis Lesiones infiltrativas y fribrticas, muy densas e
irregulares, como en el infiltrado precoz, pleuritis, y fibrotorax
Lesiones fibrocaseosas, formadas por fibrosis + infiltracin +
posibles cavernas Derrame pleural, como en la pleuritisb) Pruebas
bacteriolgicas: Se utilizan tanto la baciloscopia como el cultivo
en medio de Lwestein de muestras de cualquiera de los lugares
citados en el apartado etiologa.c) Pruebas de laboratorio: son
inespecficas. Se puede encontrar leucocitosis y, a veces,
leucopenia con linfopenia, VSG elevada y aumento de las globulinas
alfa. d) Otras pruebas: se puede realizar un fondo de ojo que puede
mostrar los granulomas caseificantes a nivel coroideo, y biopsias
heptica y puncin-aspirado medular donde tambin pueden verse stos
granulomas. FORMAS ANATOMO-CLINICASLa tuberculosis se puede
presentar inicialmente de muchas maneras, y en su evolucin pueden
darse mezclas de diversos tipos de lesiones y diversas formas de
presentacin clnica. Habitualmente suele haber cierta correlacin
entre el tipo de lesin predominante, la imagen radiolgica y la
presentacin clnica. Por ello, hablamos de formas anatomo-clnicas,
de las que las principales quedan recogidas en la siguiente tabla.
Tabla 20 . Formas anatomo-clnicas de la tuberculosis.PRIMOINFECCION
TUBERCULOSA1-Complejo primario o complejo de Ghon2- Tuberculosis
bronquial3- Epituberculosis de Aliasberg-Neuland4- Diseminacin
hematgena primariaNdulos de SimonTuberculosis miliar primaria5-
Pleuritis tuberculosa primaria6-Primoinfeccin del adulto
TUBERCULOSIS HEMATOGEN ATuberculosis miliar del adulto
TUBERCULOSIS DE REINFECCION1- Formas nodulares apicales2- Formas
infiltrativo-caseosasInfiltrado tuberculoso precozTuberculosis
inflamatoria benignaNeumona y bronconeumona tuberculosas3-
Tuberculoma4- Tuberculosis fibrocaseosa5- Formas
involutivasFibrosis tuberculosa difusaFibrosis tuberculosa
densaFibrosis ulcero-fibrosaFibrotrax6- Tuberculosis bronquial del
adulto7- Tuberculosis pleural del adulto Pleuritis secaPleuritis
serofibrinosaPleuritis hemorrgicaPleuritis supurada (empiema
tuberculoso)Pleuritis callosa (paquipleuritis tuberculosa)
De todas las formas antomo-clnicas que se recogen en la tabla
anterior (figura 31), algunas son raras en nuestro medio, pero
algunas otras se ven con frecuencia. Vamos a estudiar de manera
esquemtica las que tienen ms inters para nuestra poblacin.
Complejo primario o complejo de GhonEs la forma de tuberculosis
ms frecuente en el nio. La mayora de las veces se presenta despus
de la primoinfeccin. Anatoma patolgica: El complejo est formado por
un foco pulmonar nodular de 0,5-1 cm de dimetro con alveolitis,
formada inicialmente por neutrfilos y despus clulas epitelioides.
La adenopata satlite tiene de 1-2 cm de dimetro, con linfangitis e
hipertrofia ganglionar (figura 32).
Clnica: Casi siempre es asintomtico. Puede hallarse febrcula,
tos y astenia. En raras ocasiones aparece un cuadro agudo y grave,
la tifobacilosis de Landuzy. En nios muy pequeos puede producir
cuadros de tos, estridor y voz bitonal. Evolucin: La evolucin es
benigna hacia la resolucin espontnea casi siempre por fibrosis y/o
calcificacin. Algunas veces, puede dar origen a formas de
tuberculosis post-primaria posteriores, como las formas
fibrocaseosas y las formas hematgenas. Normalmente, a las 3-6
semanas se hace positiva la prueba de la tuberculina.Ndulos de
SimonLos ndulos de Simon son formaciones nodulares apicales
bilaterales y simtricas que aparecen en periodos inmediatos a la
primoinfeccin y se producen mediante siembras por va hematgena a
partir del complejo primario. Anatoma patolgica: Son ndulos pequeos
de 1 mm de dimetro, mltiples y bilaterales en ambos vrtices.
Clnica: Es poco expresiva: puede haber febrcula, malestar general,
etc. La evolucin es benigna hacia la curacin por reabsorcin y raras
veces se complican.Tuberculosis miliar La tuberculosis miliar es
una de las formas de tuberculosis ms graves y puede producirse por
diseminacin y siembra hematgena a partir de focos de tuberculosis
primaria (inmediatamente despus de la primoinfeccin) o partir de
focos de tuberculosis secundaria. Anatoma patolgica: La
tuberculosis miliar est constituida por ndulos pequeos, del tamao
de un grano de mijo (de aqu el nombre: mil es mijo en francs), de
1-2 mm de dimetro, mltiples y diseminados por la totalidad de los
dos campos pulmonares, y tambin por la mayora de rganos del cuerpo:
bazo, hgado, cerebro, hueso, retina, piel, etc.Estos pequeos ndulos
estn formados por clulas epitelioides + linfocitos + clulas de
Langhans + necrosis caseosa central. Este tipo de lesin se llama
granuloma caseificante granuloma tuberculoso.Clnica: El cuadro
clnico suele ser agudo, muy grave con fiebre alta y sostenida. Se
acompaa de un sndrome txico muy importante y con adelgazamiento
rpido. Puede haber tos persistente y hemoptisis, y es frecuente que
se asocien signos de insuficiencia respiratoria, como disnea,
taquipnea y cianosis. Evolucin: Sin tratamiento es mortal. Con
tratamiento el cuadro puede curar, pero los pacientes necesitan
hospitalizacin y muchas veces soporte de funciones vitales
(ventilacin mecnica, etc). Diagnstico: El diagnstico de la
tuberculosis miliar no siempre es sencillo. La radiografa de trax
suele presentar un patrn miliar difuso caracterstico (figura 33),
pero en ms del 25% de los casos es normal. La tuberculina suele ser
positiva , pero tambin puede ser negativa. La baciloscopia muchas
veces negativa debido a que esta forma de tuberculosis es poco
bacilfera. Por eso se suele recurrir otros procedimientos
diagnsticos, como la exploracin del fondo de ojo, donde pueden
verse granulomas tuberculosos coroideos, y la biopsia sea o
heptica, donde se pueden demostrar los granulomas
caseificantes.
Infiltrado precoz tuberculoso Esta forma de tuberculosis es la
ms frecuente en el adulto. La imagen del infiltrado precoz suele
ser de 3-10 cm de dimetro, tiene unos lmites imprecisos y borrosos
y su localizacin preferentemente es a nivel subclavicular (figura
34).
Anatoma patolgica: Se trata de una lesin intensamente
inflamatoria con necrosis caseosa central. Clnica: Suele producir
un cuadro de tos y fiebre con cuadro txico leve pero
duradero.Evolucin: Sin tratamiento, la lesin evoluciona hacia la
necrosis con cavernizacin, dando paso a formas de tuberculosis
fibrocaseosa posteriores. Con tratamiento, la lesin evoluciona
hacia la reabsorcin con cicatrizacin residual que a veces pueden
ser manifiestas.TuberculomaSe trata de un ndulo solitario, nico
mltiple, de aspecto redondeado u ovalado, de unos 3-6 cm de
dimetro. La imagen est muy bien delimitada por un gruesa capa
hialina y en su interior existe necrosis caseosa (figura 35).
Clnica: El tuberculoma es una lesin aislada del organismo por
esa gruesa capa hialina que lo delimita. Por eso, es clnicamente
asintomtico.Evolucin: Evolucin crnica que puede subsistir durante
largo tiempo silente pero es posible su reactivacin especialmente
cuando existen procesos patolgicos de otro origen que afectan a los
mecanismos de defensa del organismo.Tuberculosis fibrocaseosa Es la
tisis comn del adulto. En otros tiempos era muy frecuente, pero hoy
da son incidencia es baja. Afecta comnmente a los campos
superiores, siempre es unilateral y su imagen no es uniforme ni
homognea.Anatoma patolgica: La constituyen lesiones inflamatorias +
necrosis + cavernas. Su distribucin es lobulillar y su diseminacin
es siempre broncgena. Las cavernas tienen gruesas paredes, muy bien
delimitadas y con una imagen gruesa lineal hacia el hilio: bronquio
de drenaje de la caverna tuberculosa. (figura 36).
Este tipo lesin tubeculosa puede coexistir con otras formas de
tuberculosis, como fibrosis tuberculosa previa, pleuritis,
tuberculomas, etc. Puede darse tras la primoinfeccin del adulto,
pero lo ms habitual es que se produzca por reinfeccin. Clnica: Su
evolucin es crnica, trpida y muchas veces cursa a brotes. Los
sntomas habituales son tos, astenia, anorexia, febrcula,
adelgazamiento y palidez. Son posibles las hemoptisis que complican
enormemente la evolucin Evolucin: Sin tratamiento, es rara su
curacin y cursa de forma crnica con periodos de reagudizacin. Con
tratamiento, la curacin es segura pero siempre quedan cicatrices
pulmonares residuales.Tuberculosis fibrosaSon formas involutivas de
las anteriores formas clnicas.Anatoma patolgica: Fibrosis densa con
tendencia a la retraccin. Es posible la presencia o no de grmenes
en su interior, y por tanto siempre es posible su reactivacin. Segn
la imagen radiolgica (figura 37), se distinguen:
Fibrosis difusa: simtrica e irregular secundaria a formas
hematgenas Fibrosis densa: unilateral apical con retraccin,
paquipleuritis y bronquiectasias secundaria a formas fibrocaseosas
Fibrotrax: bilateral apical y simtrica secundario a formas apicales
Ulcerofibrosa: fibrosis con cavernas secundaria a la
fibrocaseosaClnica: Es asintomtica, pero es posible la reactivacin.
Muchas veces puede producir problemas de mecnica pulmonar debidos a
la retraccin y a la rigidez que impiden los movimientos del pulmn.
Evolucin: Crnica y silente pero puede reactivarse.Pleuritis
tuberculosa La afectacin de la pleura puede darse en el nio
(pleuritis primaria), pero la ms frecuente es la del adulto
(pleuritis post-primaria). La invasin de la pleura por el bacilo de
Koch ocurre siempre a partir de focos previos conocidos u
ocultos.Anatoma patolgica: Se trata de una reaccin inflamatoria
pleural con pocos bacilos y mucha exudacin. Pueden darse varios
tipos: pleuritis seca, serofibrinosa, hemtica, supurada, callosa,
etc. Clnica: Se presenta con un cuadro de tos, febrcula y dolor
torcico de caractersticas pleurticas. Su presentacin es lenta e
insidiosa.Evolucin: Hacia la curacin pero casi siempre con fibrosis
pleural residual que puede producir problemas de mecnica pulmonar
secundarios.PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSISProfilaxis
La profilaxis es el conjunto de acciones encaminadas a evitar una
enfermedad. En la profilaxis de la tuberculosis se pueden utilizar
tres tipos:Profilaxis de exposicin: Aislamiento del paciente
durante las 2-3 primeras semanas, evitando el contacto con jvenes,
nios y personas predispuestas. Se debe colocar al paciente en una
habitacin bien ventilada y soleada y llevar un control sistemtico
de los contactos (tuberculina y radiografa de trax). Vacunacin con
BCG: Se usa solo en los pases con un alto ndice de
tuberculinizacin. No se aconseja en los pases
desarrollados.Quimioprofilaxis: Es la que se realiza con
quimioterpicos y puede ser de dos tipos:a) Primaria: es la que se
realiza en personas que estn o han estado en contacto con
tuberculosos y son tuberculn-negativos. Se usa Isoniazida a dosis
de 5 mg/kg de peso/da en adultos y de 10 mg/kg de peso/da en nios.
No se aconseja pasar de 300 mg/da. Se ha de mantener durante 3
meses si siguen siendo tuberculn-negativos y durante 1 ao si son
positivos.b) Secundaria: es la que se realiza en personas
tuberculn-positivas (infectadas pero no enfermas). Est indicada en
poblaciones de riesgo especial, como contacto con tuberculosos
bacilferos, los llamados convertores (personas que antes eran
tuberculn-negativas y se vuelven tuberculn-positivas), personas con
tuberculosis de pequeas lesiones inactivas, pacientes con riesgo
especial como inmunodeprimidos, diabticos gastrectomizados,
personal sanitario y de nosocomios en contacto con tuberculosos
activos.TratamientoEl tratamiento del paciente tuberculosos deber
comprender los siguientes apartados:a) Medidas generales, que deben
incluir las siguientesReposo absoluto durante 2-3 semanas (mientras
dure la efervescencia de la enfermedad), y reposo relativo durante
las 2-3 semanas siguientes, pudiendo hace ya vida activa a partir
de los 3 meses.Alimentacin correctaCondiciones higinico-ambientales
ptimasAconsejable el clima de montaab) En los casos graves se
aconseja la hospitalizacin durante la fase aguda de la enfermedadc)
Quimioterapia antituberculosa. El punto ms
importante.Quimioterpicos de mayor utilizacin y clasificacin segn
su mecanismo de accinBactericidas: destruyen los bacilos durante la
fase de multiplicacinEstreptomicina (S)Rifampicina (R)Isoniazida
(H)Etambutol (E)Pirazinamida (Z)Esterilizantes: destruyen los
bacilos
persistentesPirazinamidaRifampicinaIsoniazidaEtambutolBacteriostticosEtambutolPirazinamidaQuimioterpicos
con capacidad de penetracin en las
membranasPirazinamidaRifampicinaNormas generales para el uso de
quimioterpicosNo deben utilizarse en monoterapiaHay que utilizarlos
el tiempo necesarioHay que asegurarse de que el paciente los
tomaDeben usarse en dosis nicas diarias en ayunas Esquemas de
tratamiento quimioterpicoCLSICO: duracin 18-24 mesesLos 2 primeros
meses con E, H y R o S. El resto de tiempo con E y HCORTO: duracin
9 mesesLos 2 primeros meses con R, H y S o E. Los restantes con R y
HSUPERCORTO: duracin 6 mesesLos 2 primeros meses con R, H, Z y S o
E. Los 4 ltimos con R y H Dosis habitualesR: 10 mg/kg/da. Dosis
mxima 600 mg/da. Va oral en dosis nica y en ayunas.H: 5 mg/kg/da en
adultos y 10 mg/kg/da en nios. Dosis mxima 600 mg/da. Igualmente va
oral, en dosis nica y en ayunas.E: 25 mg/kg/da. Dosis mxima 1800
mg/da. Va oral, dosis nica y en ayunas.S: 1 g /da. Va IM. Dosis
mxima total de 60 g.Z: 20-30 mg/kg/da. Dosis mxima 2000 mg/da. Va
oral, dosis nica y en ayunas.Efectos secundarios de los
quimioterpicosLa H puede producir polineuritis debida a deficiencia
de vitamina B6 que produce y hepatitis que se potencia con la R.
Esta misma, adems de lo anteriormente citado, puede producir
reacciones de hipersensibilidad. La S es nefrotxica y ototxica, por
lo cual hay que hace un seguimiento estricto de stos rganos. La Z
puede producir ictericia e hiperuricemia y el E puede dar neuritis
ptica.Tuberculosis (TBC) "Tuberculosis" tambin est disponible en el
formato de documento porttil (PDF, 54KB, 2pg.) English versionQu es
la tuberculosis?La tuberculosis es una enfermedad bacteriana que
suele afectar los pulmones (TBC pulmonar). Tambin pueden verse
afectadas otras partes del cuerpo, por ejemplo, los ganglios
linfticos, los riones, los huesos, las articulaciones, etc. (TBC
extrapulmonar). Cada ao en el Estado de Nueva York se registran
aproximadamente 1.800 casos.Quines contraen la tuberculosis?La
tuberculosis puede afectar a personas de cualquier edad. Las
personas con mayor riesgo son aquellas cuyos sistemas inmunolgicos
estn debilitados.Cmo se contagia la tuberculosis?La tuberculosis se
contagia a travs del aire, cuando una persona afectada con TBC
pulmonar tose o estornuda. Para que la infeccin ocurra es necesario
que se produzca una exposicin prolongada a un enfermo con TBC sin
tratamiento.Cul es la diferencia entre la infeccin latente de
tuberculosis y la tuberculosis misma?La infeccin latente de
tuberculosis (LTBI, por sus siglas en ingls) significa que el
germen de la TBC se encuentra en el cuerpo (generalmente en los
pulmones), pero sin que se hayan presentado aun sntomas evidentes.
En el caso de la TBC latente, la persona presenta una reaccin
importante a la prueba cutnea de Mantoux, sin que haya sntomas de
tuberculosis ni organismos de la TBC en el esputo. La enfermedad de
la tuberculosis propiamente dicha indica que la persona presenta
sntomas, una reaccin importante a la prueba cutnea de Mantoux y
organismos presentes en el esputo. Para contagiar los grmenes de la
TBC, la persona debe tener la enfermedad de TBC. Tener la infeccin
latente de TBC no es suficiente para contagiar el germen. La
tuberculosis puede permanecer toda la vida como una infeccin sin
transformarse nunca en una enfermedad.Cules son los sntomas de la
tuberculosis?Entre los sntomas de la TBC se encuentran fiebre leve,
sudoracin nocturna, fatiga, prdida de peso y tos persistente.
Ciertas personas pueden no presentar sntomas evidentes.Qu tan
pronto aparecen los sntomas?La mayora de las personas infectadas
con el germen que provoca la TBC nunca llega a desarrollar la
enfermedad. Si la TBC realmente se presenta, el ataque puede
ocurrir dos o tres meses despus de la infeccin, o incluso, aos
despus. El riesgo de que la enfermedad se active disminuye con el
paso del tiempo.Cundo y durante cunto tiempo puede una persona
contagiar la tuberculosis?Una persona con TBC puede contagiar la
enfermedad mientras no sea sometida a un tratamiento apropiado
durante varias semanas. Sin embargo, una persona con infeccin por
TBC latente, pero que no presente la enfermedad, no puede contagiar
la infeccin a otros, ya que no existen grmenes de la TBC en el
esputo.Cul es el tratamiento contra la tuberculosis?Las personas
con infeccin por TBC latente deben ser evaluadas para ser recibir
un tratamiento preventivo, que generalmente incluye la
administracin de medicamentos contra la tuberculosis durante varios
meses. Las personas con TBC activa deben completar un tratamiento
de seis meses o ms. El tratamiento inicial incluye al menos cuatro
medicamentos contra la tuberculosis, los que pueden cambiar segn
los resultados de las pruebas de laboratorio. El plan exacto de
medicacin debe ser determinado por un mdico. Los Programas de
Vigilancia Directa de Tratamiento (DOT, por sus siglas en ingls)
son recomendables para todos los pacientes con TB para ayudarles a
completar el tratamiento.Cules pueden ser las consecuencias de no
recibir tratamiento contra la tuberculosis?Adems de contagiar la
enfermedad a otros, la persona que no reciba tratamiento puede
enfermar gravemente o incluso morir.Qu se puede hacer para prevenir
el contagio de la tuberculosis?La forma ms importante de evitar el
contagio de la tuberculosis es que los pacientes con TBC se cubran
la boca y la nariz al toser y que tomen todos los medicamentos para
la TBC, segn las indicaciones del mdico.Qu es la tuberculosis
resistente a mltiples medicamentos (MDR-TB, por sus siglas en
ingls)?Se refiere a la capacidad de ciertas variedades de TBC que
crecen y se multiplican an en presencia de ciertos medicamentos que
normalmente deberan destruirlas.Quines contraen la MDR-TB?Los
pacientes con TBC sensible a los medicamentos pueden desarrollar
tuberculosis resistente a los medicamentos si no toman los
medicamentos contra la TBC tal como se les ha indicado, as como los
pacientes que han recibido un plan de tratamiento no efectivo. Los
pacientes con TBC que padecen MDR-TB pueden transmitir la infeccin
resistente a los medicamentos a terceros.Cul es el tratamiento
contra la tuberculosis resistente a medicamentos mltiples?Los
pacientes afectados por organismos resistentes a los medicamentos
deben consultar a especialistas en el tratamiento de la TBC
resistente a medicamentos. Quienes padecen la enfermedad resistente
a medicamentos deben ser tratados con medicamentos a los cuales sus
organismos sean susceptibles. Se desconoce la efectividad del
tratamiento para la infeccin latente de MDR-TB.Qu se puede hacer
para prevenir el contagio de la MDR-TB?Para reducir el riesgo de
contagio de la MDR-TB, es necesario cerciorarse de que las personas
afectadas por esta enfermedad tomen todos sus medicamentos y adems,
se les debe ensear a cubrirse la boca y la nariz al toser y al
estornudar. Igualmente, sera conveniente utilizar la Vigilancia
Directa de Tratamiento para asegurar que los pacientes completen
todo el tratamiento recomendado.
