TÜRKĠYE CUMHURĠYETĠ ANKARA ÜNĠVERSĠTESĠ TIP …acikarsiv.ankara.edu.tr/browse/29348/tez.pdf · 2.3.1. Preoperatif Hazırlık ... kemik ve bezleri ile dura materi beslemektedir

i

TÜRKĠYE CUMHURĠYETĠ

ANKARA ÜNĠVERSĠTESĠ

TIP FAKÜLTESĠ

KRANĠYOTOMĠLERDE SEVOFLURAN VE ĠZOFLURAN ĠLE

ĠNTRAVENÖZ LĠDOKAĠN ĠNFÜZYONUNUN HEMODĠNAMĠK

YANIT, PEROPERATĠF OPĠOĠD GEREKSĠNĠMĠ VE

POSTOPERATĠF DERLENMEYE ETKĠLERĠ

Dr. Özgür Sinan CENGĠZ

ANESTEZĠYOLOJĠ VE REANĠMASYON ANABĠLĠM DALI

TIPTA UZMANLIK TEZĠ

TEZ DANIġMANI

Prof. Dr. Yüksel KEÇĠK

ANKARA 2011

ii

KABUL VE ONAY

iii

TEġEKKÜR

Anesteziyoloji ve Reanimasyon uzmanlığı eğitimim süresince katkılarını

esirgemeyen Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı BaĢkanı Prof. Dr.

Handan CUHRUK‟a, tezimin hazırlanmasında değerli önerileri ve yapıcı eleĢtirileri

ile beni destekleyen değerli hocam ve tez danıĢmanım Prof. Dr. Yüksel KEÇĠK‟e,

Prof. Dr. Dilek YÖRÜKOĞLU‟na ve Anabilim Dalı‟ndaki diğer öğretim üyelerine

teĢekkür ederim.

Tez çalıĢmalarım döneminde yardımlarından dolayı Beyin Cerrahisi Anabilim Dalı

öğretim üyeleri hocalarıma ve araĢtırma görevlisi doktor arkadaĢlarıma, Dr. Ġlknur

ÖZÇELĠK ORAL‟a, Dr.Merve YAZICI‟ya, Dr.Ceren GUNT ve Dr.Gülen

ÇAKICI‟ya, tezimi en az benim kadar sahiplenen teknisyen arkadaĢlarıma teĢekkür

ederim.

Bugünlere gelmemde büyük pay sahibi olan aileme ve hep yanımda olan sevgili eĢim

Özlem KARAARSLAN CENGĠZ‟e teĢekkür ederim.

Dr. Özgür Sinan CENGĠZ

iv

ĠÇĠNDEKĠLER

Sayfa No:

KABUL VE ONAY ..................................................................................................... ii

TEġEKKÜR ................................................................................................................ iii

ĠÇĠNDEKĠLER ........................................................................................................... iv

SĠMGELER VE KISALTMALAR ............................................................................. vi

ġEKĠLLER DĠZĠNĠ .................................................................................................... vii

TABLOLAR DĠZĠNĠ .................................................................................................. ix

1. GĠRĠġ VE AMAÇ ................................................................................................. 1

2. GENEL BĠLGĠLER .............................................................................................. 2

2.1. NÖROANESTEZĠ ....................................................................................... 2

2.1.1. Beyin Metabolizması ....................................................................... 2

2.1.2. Beyin Kan Akımı ............................................................................. 3

2.1.3. Beyin Kan Akımının Regülasyonu .................................................. 4

2.1.4. Kan Beyin Bariyeri .......................................................................... 6

2.1.5. Beyin Omurilik Sıvısı ...................................................................... 7

2.1.6. Kafa Ġçi Basıncı ............................................................................... 8

2.2. ANESTEZĠK MADDELERĠN ETKĠLERĠ ................................................. 9

2.2.1. Barbirüratlar ..................................................................................... 9

2.2.2. Benzodiazepinler ............................................................................. 9

2.2.3. Ġnhalasyon Ajanları ........................................................................ 10

2.2.4. Etomidat ......................................................................................... 10

2.2.5. Ketamin .......................................................................................... 10

2.2.6. Xenon ............................................................................................. 11

2.2.7. Opioidler ........................................................................................ 11

v

2.2.8. Propofol ......................................................................................... 11

2.2.9. Deksmedetomidin .......................................................................... 12

2.2.10. Kas GevĢeticiler ............................................................................. 12

2.3. KAFA ĠÇĠ KĠTLE CERRAHĠSĠNDE ANESTEZĠ ................................... 13

2.3.1. Preoperatif Hazırlık ....................................................................... 13

2.3.2. Premedikasyon ............................................................................... 13

2.3.3. Anestezi Ġndüksiyonu .................................................................... 14

2.3.4. Anestezi Ġdamesi ............................................................................ 14

2.4. ĠNHALASYON ANESTEZĠKLERĠ ......................................................... 15

2.4.1. Ġzofluran ......................................................................................... 15

2.4.2. Sevofluran ...................................................................................... 16

2.5. LĠDOKAĠN (Xylocaine, Lignocaine)........................................................ 19

2.6. ANESTEZĠ DERĠNLĠĞĠNĠN MONĠTORĠZASYONU VE

BĠSPEKTRAL ĠNDEKS ........................................................................... 22

2.6.1. Bispektral Ġndeks ........................................................................... 23

3. GEREÇ VE YÖNTEM ....................................................................................... 26

4. BULGULAR ....................................................................................................... 31

4.1. DEMOGRAFĠK VERĠLER ....................................................................... 31

4.2. HEMODĠNAMĠK DEĞĠġĠKLĠKLER ...................................................... 31

5. TARTIġMA ........................................................................................................ 47

6. SONUÇ ............................................................................................................... 53

7. ÖZET .................................................................................................................. 54

8. SUMMARY ........................................................................................................ 56

9. KAYNAKLAR ................................................................................................... 58

vi

SĠMGELER VE KISALTMALAR

ASA : American Society of Anesthesiologists

BĠS : Bispektral indeks

BPB : Beyin perfüzyon basıncı

BMH : Beyin metabolizma hızı

BMHO2 : Beyin metabolik oksijen tüketimi

BKA : Beyin kan akımı

BOS : Beyin omurilik sıvısı

DAB : Diyastolik arter basıncı

EEG : Elektroensefalografi

ETCO2 : End-tidal karbondioksit

KBB : Kan beyin bariyeri

KĠB : Kafa içi basınç

MAK : Minimum alveolar konsantrasyon

OAB : Ortalama Arter Basıncı

PaO2 : Parsiyel oksijen basıncı

PaCO2 : Parsiyel karbondioksit basıncı

RSS : Ramsey sedasyon skalası

SAB : Sistolik arter basıncı

VAS : Vizüel analog skala

vii

ġEKĠLLER DĠZĠNĠ

Sayfa No:

ġekil 1. Lidokainin Kimyasal Yapısı ...................................................................... 19

ġekil 2. BĠS Vista monitor ...................................................................................... 24

ġekil 3. BĠS Quattro Sensörü .................................................................................. 25

ġekil 4. SAB değerleri açısından grup-zaman arasındaki etkileĢimi gösteren

grafik .......................................................................................................... 32

ġekil 5. Çivili baĢlık dönemi SAB değerleri açısından grup-zaman arasındaki

etkileĢimi gösteren grafik. ......................................................................... 33

ġekil 6. Cerrahi insizyon dönemi SAB değerleri açısından grup- zaman

arasındaki etkileĢimi gösteren grafik ......................................................... 33

ġekil 7. DAB değerleri açısından grup-zaman arasındaki etkileĢimi gösteren

grafik .......................................................................................................... 34

ġekil 8. OAB değerleri açısından grup-zaman arasındaki etkileĢimi gösteren

grafik .......................................................................................................... 35

ġekil 9. Çivili baĢlık dönemi OAB değerleri açısından grup-zaman

etkileĢimleri ............................................................................................... 36

ġekil 10. Dura mater insizyonu dönemi OAB değerleri açısından grup-zaman

etkileĢimleri ............................................................................................... 36

ġekil 11. Dura mater kapanması dönemi OAB değerleri açısından grup-zaman

etkileĢimleri ............................................................................................... 37

ġekil 12. Kalp hızı değerleri açısından grup-zaman arasındaki etkileĢimi gösteren

grafik .......................................................................................................... 37

ġekil 13. Entübasyon dönemi kalp hızı değerleri açısından grup-zaman

etkileĢimleri ............................................................................................... 38

ġekil 14. Çivili baĢlık dönemi kalp hızı değerleri açısından grup-zaman

etkileĢimleri ............................................................................................... 39

ġekil 15. BĠS değerleri açısından gruplar-zaman arasındaki etkileĢimi gösteren

grafik .......................................................................................................... 39

viii

ġekil 16. Entübasyon dönemi BĠS değerleri açısından grup-zaman

etkileĢimleri ............................................................................................... 40

ġekil 17. Çivili baĢlık dönemi BĠS değerleri açısından grup-zaman

etkileĢimleri ............................................................................................... 41

ġekil 18. Dura mater insizyonu dönemi BĠS değerleri açısından grup-zaman

etkileĢimleri ............................................................................................... 41

ġekil 19. Grupların peroperatif opioid kullanımı ...................................................... 42

ġekil 20. VAS değerleri açısından grup-zaman arasındaki etkileĢimi gösteren

grafik .......................................................................................................... 44

ġekil 21. Ek analjezik ihtiyacı değerleri açısından grup-zaman arasındaki

etkileĢimi gösteren grafik .......................................................................... 45

ġekil 22. RSS değerleri açısından grup-zaman arasındaki etkileĢimi gösteren

grafik .......................................................................................................... 46

ix

TABLOLAR DĠZĠNĠ

Sayfa No:

Tablo 1. Modern inhalasyon anesteziklerin özellikleri ............................................ 15

Tablo 2. BĠS Değerleri, Klinik Durum ve EEG Bulguları ....................................... 23

Tablo 3. ASA Fiziksel Skorlama Sistemi ................................................................ 26

Tablo 4. Beyin relaksasyon skalası .......................................................................... 28

Tablo 5. Vizüel Analog Skala .................................................................................. 29

Tablo 6. Ramsay Sedasyon Skalası ......................................................................... 29

Tablo 7. Grupların Demografik Verileri .................................................................. 31

Tablo 8. Peroperatif opioid kullanımı ...................................................................... 42

Tablo 9. Olguların beyin relaksasyon skorları ......................................................... 43

1

1. GĠRĠġ VE AMAÇ

Kafa içi tümör cerrahisi için kraniyotomi uygulanacak hastaların anestezisinde çeĢitli

teknikler kullanılmıĢtır. Hastaların var olan kafa içi patolojileri nedeni ile kafa içi

basıncı artmıĢ ve kompliyansı bozulmuĢ olabilir. Ayrıca endotrakeal entübasyon,

çivili baĢlık uygulanması gibi ağrılı uyaranlar nedeni ile kafa içi basınçta artıĢ ve

hemodinamik instabilite oluĢabilir. Bu nedenle uygulanacak olan optimal anestezi

yönteminin kafa içi basıncı artırmaması, intraoperatif ve postoperatif hemodinamik

stabiliteyi koruması ve cerrahi sonrası erken nörolojik muayeneye izin verecek

güvenli ve hızlı uyanma sağlaması istenmektedir (1). Ağrılı uyaranlardan önce

klonidin, ketamin, opioidler gibi intravenöz ilaçların kullanılması ile hemodinamik

yanıtın önlendiği bilinmektedir.

Nöroanestezide inhalasyon ajanlarının serebral yan etkilerini azaltmak amacı ile

intravenöz yoldan çeĢitli ilaçlar kullanılmaktadır.

Biz de, çalıĢmamızda kafa içi tümör cerrahisi uygulanacak hastalarda plasebo

karĢılaĢtırmalı Lidokain infüzyonu ile kombine edilen iki farklı inhalasyon ajanının

(Sevofluran, Ġzofluran), hemodinamik yanıt, peroperatif opioid gereksinimi ve

postoperatif derlenme üzerine olan etkilerini araĢtırmayı amaçladık.

2

2. GENEL BĠLGĠLER

2.1. NÖROANESTEZĠ

Nöroanesteziyi en iyi biçimde yönetmek; nörofizyoloji, nöroanatomi ve

patofizyolojiye hakim olarak, kafa içi ve perfüzyon basıncını optimum düzeyde

tutabilmekle mümkündür (2).

Nöroanestezide amaç beynin otoregülasyonunu bozmadan, yeterli beyin perfüzyon

basıncını (BPB) ve uygun cerrahi koĢulları sağlamaktır (3). Bu nedenle

nöroanestezist anatomi ve fizyolojik mekanizmaları iyi bilmek zorundadır. Ayrıca

cerrahi koĢulların uygunluğu sadece giriĢim süresince önemli olmayıp, özellikle

beynin iĢlemden en az etkilenmesini sağlayacağından, postoperatif sonucu da

etkileyecek bir konudur (4).

2.1.1 Beyin Metabolizması

Beyin elektrofizyolojik iĢlevleri ve bazal metabolizması için enerji tüketen ve bu

enerjiyi glukoz ve oksijen kaynaklı üreten bir yapıya sahiptir. Beynin enerji ihtiyacı

çok fazladır. Enerji kaynağı olarak kullandığı glukoz, glikojen ve oksijen rezervleri

ise beyinde yok denecek kadar azdır. Bu nedenle beynin normal fonksiyonunu

sürdürebilmesi için sürekli bu maddeleri temin etmek, bu maddelerden enerji

üretmek ve oluĢan enerjiyi tüketmek zorundadır (5).

Merkezi sinir sistemi beyin ve omurilik olarak iki ana parçadan oluĢur. Ortalama bir

eriĢkin beyni 1350 gramdır. Vücut ağırlığının %2‟sini oluĢturmasına rağmen, beyin

kalp debisinin %12-15‟ini alır (6). Bu yüksek kan akımı nedeni ile beyin

metabolizma hızı (BMH) oldukça yüksektir. BMH, genellikle oksijen tüketimi

(BMHO2) deyimi ile ifade edilir. Ġstirahat halindeki 100 gram beyin dokusunda

dakikada oksijen tüketimi 3,5 mililitredir. BMHO2, serebral korteksin gri cevherinde

3

en fazladır ve genellikle kortikal elektriksel aktivite ile paraleldir. Beyinde dakikada

mililitre olarak oksijen tüketimi (1350 X 3,5 = 47 mL) toplam vücut oksijen

tüketiminin %20‟sini oluĢturur. Beynin enerji tüketiminin %60‟ı elektrofizyolojik

olaylar için kullanılmaktadır. Geri kalan %40 tüketim, hücrelerin homeostazisini

sağlayan aktiviteler için gereklidir. Beyin dokusunun yarısını oluĢturan glial hücreler,

nöronlardan daha az enerji tüketir.

Beynin temel gereksinimi olan iki madde oksijen ve glukozdur. Nöronlar temel

enerji kaynağı olarak glukozu kullanırlar. Glukoz, kandan beyine kolaylaĢtırılmıĢ

difüzyon yolu ile taĢınır (5). 100 gram beyin dokusunda dakikada glukoz tüketimi 5

mg olup bunun %90‟dan fazlası aerobik olarak metabolize olur. Ġskemik durumlarda

metabolizma değiĢir ve ketonlar enerji kaynağı olarak kullanılmak zorunda kalınır

(keton cisimleri; aseton, asetoasetat, beta hidroksil-butirat). Beyin fonksiyonlarının

sağlıklı iĢleyebilmesi sürekli glukoz sunumuna bağlı olduğu için akut geliĢen

hipoglisemi, hipoksi kadar zararlıdır. Çünkü hipoglisemi ciddi nörolojik hasar

oluĢturur (6).

2.1.2. Beyin Kan Akımı (BKA)

Beyin kan akımı (BKA), metabolik aktivite ile paralellik gösterir ve 10-300

mL/100gr/dk arasında değiĢir. BKA, gri cevherde 80 mL/100 gr/dk iken beyaz

cevherde 20 mL/100gr/dk‟dır.

EriĢkinlerde toplam BKA 750 mL/dk olup, bu değer kalp debisinin yaklaĢık %15-

20‟sini oluĢturur. BKA için kritik seviye 15-20 mL/100 gr/dk olup, bu düzeylerde

EEG‟de tipik olarak düz(izoelektrik) çizgi oluĢur. BKA 10 mL/100 gr/dk‟nın

altındaki değerlere inerse geri dönüĢümsüz beyin hasarı oluĢur (5).

Beyin kan akımını etkileyen çeĢitli faktörler vardır. Uyku, hipotermi, PaO2 artması,

PaCO2 azalması, OAB‟ın düĢmesi, Ca artması, Mg azalması, polistemi, KĠB artıĢı

BKA‟yı azaltır. Ağrı, korku, hipertermi, anemi, PaO2 azalması, PaCO2 artması,

4

OAB‟ın artması, K artması, H artması, SVB artması, toraks içi basınç artması, karın

içi basınç artması, kan yoğunluğunun düĢmesi ise BKA‟yı artırır (7).

Beyin kan akımının %90‟ı karotis arterler, %10‟u vertebral arterler ile sağlanır. Sol

karotid ve subklavian arterler doğrudan arkus aortadan, sağdakiler ise innominant

arterlerden çıkarlar. Karotid arterler C4 vertebra hizasında eksternal ve internal

dallara ayrılır. Kafa kaidesinde her iki vertebral arter, basillar arteri oluĢturur. Arteria

basillaris ve internal karotid arterlerden çıkan dalların oluĢturduğu anastomozlarla

Willis poligonu meydana gelir. Beyni besleyen arterler bu anastomozdan ayrılır.

Eksternal karotid arter; baĢ ve yüzün kas, kemik ve bezleri ile dura materi

beslemektedir. Ġnternal karotid arter ise korteks ve beynin ön kısmı ağırlıklı olmak

üzere kafatası içini beslemektedir. Vertebral arterler; spinal kordun ön kısmı, beyin

sapı ve beynin arka kısmını beslemektedirler. Eğer arteryal akımın yanı sıra Willis

poligonundaki akım da yetersiz kalırsa ek kollateral dolaĢımlar gerekir. Ek kollateral

dolaĢım ise leptomeningeal kollateraller, internal ve eksternal karotid arter arasındaki

kollateraller ve daha az olarak da meningeal kollaterallerden oluĢur.

Beyin venleri büyük venöz sinüse dökülürler. Venöz kanın büyük bir kısmı

kafatasını internal juguler venler aracılığı ile terk ederler (4).

2.1.3. Beyin Kan Akımının Regülasyonu

Beyin kan akımını regüle eden faktörler 3 ana baĢlık altında toplanabilir:

a) Biyokimyasal regülasyon

b) Nöronal regülasyon

c) Myojenik regülasyon

a) Biyokimyasal regülasyon

- Arter kan gazı basınçları

- Vücut sıcaklığı

- Viskozite

- Vazoaktif ilaçlar

5

Arter kan gazı basınçları: beyin kan akımını etkileyen en önemli faktör arter kan

gazındaki PaCO2 değeridir. Normotansif durumlarda, 20-80 mmHg arasında beyin

kan akımının PaCO2‟ye cevabı lineerdir. PaCO2‟deki her 1 mmHg artıĢ BKA‟da 1-2

mL/100 g/dk‟lık değiĢikliğe neden olur. BKA‟da CO2‟ye bağlı olarak geliĢen cevap,

kan basıncı otoregülasyonunda olduğu gibi, aĢırı hiperkapnide maksimum

vazodilatasyon, aĢırı hipokapnide ise maksimum vazokonstrüksiyon ile sınırlıdır.

PaCO2 25 mmHg‟ye kadar düĢtüğünde BKA 20-25 mL/100gr/dk‟ya iner. Hipokapni,

hücresel metabolizmayı etkileyerek oksihemoglobin disosiasyon eğrisini sola

kaydırır. PaCO2 <25 mmHg olacak Ģekilde aĢırı hipokapni anaerobik metabolizma ve

laktat oluĢumu ile sonuçlanacağı için önlenmelidir.

Hiperventilasyonda BKA azalır ancak 4-6 saat sonra normale döner. Kronik

hiperventilasyonda ise ekstrasellüler pH artar ve vazokonstrüksiyon oluĢur. Ancak

otoregülatuar mekanizmaların pH ayarlamasıyla BKA normale döner.

Hiperventilasyon hızla sonlandırılırsa PaCO2 artar ve pH azalır. Sonuçta serebral

hiperemi meydana gelir (5).

Otoregülasyonun bölgesel olarak bozulduğu durumlarda, bu bölgedeki damarların

CO2‟ye duyarlılığı kaybolur ve BKA‟daki değiĢikliklere pasif olarak yanıt verirler.

Normal beyin bölgelerindeki damarlar, hiperventilasyon sonucu geliĢen hipokapniye

vazokonstrüksiyon ile yanıt verirken, kan akımının çoğu patolojik bölgelerdeki

CO2‟ye duyarsız damarlara yönelir. Böylece kan, beynin sağlam bölgesinden

hastalıklı bölgesine doğru yönlendirilmiĢ olur. (inverse steal etkisi).

Hipoventilasyonda ise bunun tam tersi olur (serebral steal sendromu) (3).

Fizyolojik sınılarda PaO2‟nin BKA üzerine etkisi yoktur. Hafif hipokside beyin

perfüzyon basıncı (BPB) iki kat artar. PaO2 aĢırı artıĢı sonucunda ise BPB azalır. 1

atmosfer basınç altında hiperbarik hiperokside %10-15 azalma gerçekleĢir (5).

Vücut Sıcaklığı: Vücut sıcaklığında 1 °C düĢüĢ ile BKA %5-7 oranında azalır.

BMHO2 ise %7 oranıda azalır (9). EEG, 20 °C‟de izolektrik özellik gösterir.

Hipotermide BKA ve BMH azalır. Sıcaklık artıĢında ise BKA ve BMH artar.

Metabolizma ve kan akımı 42 °C‟de %30-50 artıĢ gösterir.

6

Viskozite: Hematokrit ve BPB arasında ters orantı vardır. Beyin oksijenlenmesi için

en uygun hematokrit değerleri %33-35 arasıdır. Hemodilüsyon ile BKA‟nın arttığı

transkraniyal doppler ile gösterilmiĢtir (10).

Vazoaktif ilaçlar: Kalsiyum kanal blokerleri, sodyum nitroprussit, nitrogliserin gibi

ilaçlar BPB‟yi artırır. Dopamin ise yüksek dozda vazokonstrüksiyon oluĢturur.

b) Nöronal Regülasyon:

Nöronal regülasyonda etkili olan ajanlar; nöropeptit Y, VĠP, substans P, adenozin,

endotelin, adrenerjik ve kolinerjik uyarılar ve serotonerjik uyarılardır.

c) Miyojenik Regülasyon:

Otoregülasyon, akım-metabolizma artıĢından bağımsız olarak beyin perfüzyon

basıncındaki değiĢikliklere karĢı hemodinamik yanıt olarak kan akımını sabit

tutmaya yarayan fizyolojik bir adaptasyon mekanizmasıdır.

Beyin perfüzyon basıncı ortalama arter basıncı (OAB) ile kafa içi basınç (KĠB)

arasındaki farktır. BPB normalde 80-100 mmHg arasındadır. KĠB normalde 10

mmHg„den düĢük olduğu için BPB primer olarak OAB‟ye bağımlıdır. Normotansif

kiĢilerde, OAB 50-150 mmHg arasında olduğunda BKA önemli değiĢiklik

olmaksızın sürdürülür. Ancak bu limitlerin altında ve üstünde, BKA basınç bağımlı

hale gelir ve BPB ile lineer değiĢir. Anestezik ilaçlar otoregülasyon eğrisini sola

kaydırırken kronik hipertansiyon gibi patolojiler eğriyi sağa kaydırır.

BPB için kritik sınır 50 mmHg kabul edilebilir. 25-40 mmHg arasında tipik olarak

düz EEG gözlenir. BPB < 25 mmHg olması durumunda irreversibl beyin hasarı

oluĢur.

2.1.4. Kan Beyin Bariyeri:

Kan beyin bariyeri (KBB), beynin ekstrasellüler ortamının sıkı bir Ģekilde

düzenlenmesini sağlayan bir sistemdir. Vücut endotelinde kapiller endotel hücreleri

7

arasında 65 A° kadar bir aralık varken, beyin damarlarındaki endotel hücreleri

arasında 8 A° aralık vardır.

Beyinde koroid pleksus, pitüiter bölge ve area postrema hariç diğer bütün bölge

damarlarında endotel hücrelerinin çok sıkı komĢuluğu ve aralarında açıklık olmaması

nedeni ile, büyük moleküllü maddeler ve birçok iyon damardan beynin interstisyel

aralığına geçemez. Bu oluĢum kan beyin bariyeri olarak adlandırılır.

Lipid bariyer, yağda çözünebilen maddelerin geçiĢine izin verirken iyonize olan ya

da büyük molekül ağırlıklı maddeleri geçirmez. Böylelikle bir maddenin KBB‟den

geçiĢi; o maddenin büyüklüğü, iyonize olup olmadığı, lipid çözünürlüğü ve kanda

proteine bağlanma oranına bağlı olarak ayarlanır.

Su, kütle akımı nedeni ile kan beyin bariyerini rahatlıkla geçerken küçük iyonların

bile hareketi sınırlıdır. Plazmanın akut hipertonisitesi beyinden dıĢarı suyun net

hareketi ile sonuçlanırken, akut hipotonisite beynin içine net su hareketine neden

olur. Osmotik olarak aktif ve normalde KBB‟yi geçemeyen bir madde olan mannitol,

beynin su içeriğinde sürekli bir azalmaya neden olur ve sıklıkla beyin hacmini

azaltmak için kullanılır.

ġiddetli hipertansiyon, tümörler, travma, SVO, infeksiyon, belirgin hiperkapni,

hipoksi ve sürekli epileptik aktivite KBB‟i bozabilir (11, 12).

2.1.5. Beyin Omurilik Sıvısı (BOS):

BOS, serebral ventriküllerde, sisternalarda ve subaraknoid alanda bulunur. En önemli

fonksiyonu merkezi sinir sistemini travmalara karĢı korumaktır.

BOS‟un çoğu serebral ventriküllerin koroid pleksuslarında yapılır. EriĢkinlerde

toplam BOS üretimi 21 mL/saat veya 500 mL/gün‟dür. Ancak toplam BOS volümü

150 mL‟dir. BOS, lateral ventriküllerden interventriküler foramenler (Monro)

aracılığı ile üçüncü ventriküle, serebral aquadukt (Silvius) aracılığıyla dördüncü

ventriküle; dördüncü ventrikülün median apertürü (foramen Magendie) ve lateral

8

apertürü (foramen Luschka) aracılığıyla serebromedüller sisternaya (sisterna magna)

akar. BOS, subaraknoid alana girerek beyin ve omurilik çevresinde dolaĢır, daha

sonra serebral hemisferler üzerindeki araknoid granülasyonlardan serebral venöz

sinüslere sıvı translokasyonu ile absorbe olur (13). Emilim, KĠB ile direkt, beyin

venöz basıncı ile ters orantılı gibi gözükmektedir.

Karbonik anhidraz inhibitörleri (asetazaolamid), kortikosteroidler, spironolakton,

furosemid, izofluran ve vazokonstriktörler BOS üretimini azaltır.

BOS basıncı yatar durumda iken lomber yoldan alınan BOS sıvısı basıncına eĢit olup

yaklaĢık 10 mmHg‟dir.

2.1.6. Kafa Ġçi Basıncı (KĠB):

Kafatası, beyin (%80), kan (%12) ve BOS‟dan (%8) oluĢan sabit bir hacme sahip sert

bir yapıdır. Bir komponentteki herhangi bir artıĢ, KĠB artıĢını önlemek için, diğer bir

komponenette eĢit bir azalma ile dengelenmelidir. EriĢkinlerde normal KĠB 0-15

mmHg, kafatası sütürleri henüz kapanmamıĢ olan bebeklerde ise 0-5 mmHg‟dir.

Ödem, kitle veya venöz obstrüksiyona bağlı olarak volüm artıĢı, belirli sınırlar içinde

kan veya BOS volümünde azalma ile kompanse edilir ve KĠB sabit tutulur.

Kan basıncındaki artmalar beyin kan volümünü azaltabilir. Çünkü BKA‟nın idamesi

için otoregülasyon vazokonstrüksiyona neden olur. Aksine hipotansiyon olduğu

zaman serebral damarlar geniĢleyerek beynin kan volümü artar.

Kompansasyon mekanizmaları iĢlemez hale gelirse, bundan sonraki kitle artıĢları

KĠB‟de aĢırı yükselmeye, BPB‟de düĢmeye neden olur. Sonuçta KĠB artıĢı, arteriyel

hipertansiyon ve bradikardi (Cushing triadı) ile kendini gösteren tablo geliĢir. Bu

tablonun klinik belirtileri baĢ ağrısı, bulantı, papil ödemi, okulomotor veya abdusens

paralizisi ve tek taraflı pupil geniĢlemesidir. Bilinç ve solunum ile ilgili değiĢiklikler

bir ileri safhanın belirtileridir (5).

9

Hastalığın Ģiddeti ve ölüm riski, kafa içi basınç düzeyi ile ilgilidir. Kafa içi basınç

düzeyi 20 mmHg‟nin altında ise mortalite %18, 20 mmHg‟nin üzerinde ise %45, 40

mmHg‟nin üzerinde ise %75 ve 60 mmHg‟nin üzerinde ise %100‟dür (3).

2.2. ANESTEZĠK MADDELERĠN ETKĠLERĠ

Anestezi pratiğinde bazı anestezikler ön plana çıkmakta ise de tüm anesteziklerin

beyin fizyolojilerine etkileri bilinmelidir. Anestezik maddeler, direkt olarak BKA,

BMHO2, BPB ve serebrovasküler direnci etkilerler (14).

2.2.1. Barbirüratlar:

Barbitüratlar, esas olarak retiküler aktive edici sistemi deprese ederler. Doza bağlı

olarak serebral metabolizma ve beyin kan akımında azalmaya neden olurlar.

Tiyopental, beynin kan akımını azaltması, perfüzyon basıncını artırması,

metabolizma hızını düĢürmesi nedeni ile kafa içi basınç artıĢı olan hastaların

indüksiyonunda çok yararlı bir ajandır. Barbitüratlar aynı zamanda BOS emilimini

artırmak yolu ile de kafa içi basıncı azaltırlar. Hipnoz, sedasyon ve bilinç kaybı

oluĢtururlar. Antikonvülsif aktiviteleri vardır. Analjezik etkileri yoktur.

2.2.2. Benzodiazepinler:

Benzodiazepinler, yüksek dozlarda ve intravenöz uygulama ile 2-3 dakika içinde

bilinç kaybına neden olurlar. Anterograd amnezi oluĢtururlar. Barbitüratlardan daha

az olmak üzere beyin kan akımını, beyin oksijen tüketimini ve kafa içi basıncı

düĢürürler. Grand mal epilepsi tedavisinde kullanılırlar. Analjezik etkileri yoktur.

10

2.2.3. Ġnhalasyon Ajanları:

Ġnhalasyon ajanları, beyin kan akımını artırıp, BMHO2‟yi azaltırlar (lüks perfüzyon).

Karbondioksidin reaktivitesini inhibe etmezler, hatta belirgin hale getirirler. Sonuçta,

normal beyinde volatil anesteziklere cevap olarak oluĢan beyin vazodilatasyonu

hipokapni düzeyinin artması ile azaltılıp ortadan kaldırılabilir.

Nitröz oksit (Azot protoksit), serebral vazodilatasyon ve kafa içi basınç artıĢna neden

olur. Beyin metabolik hızını da az miktarda artırır. Nitröz oksit, bölgesel beyin kan

akımını ve hacmini gri cevherde daha fazla olmak üzere artırır (15).

Halotan, en potent beyin vazodilatatörüdür. Doz bağımlı olarak BMHO2‟yi azaltır.

Beyin kan akımını belirgin artırır, BOS üretimini ve emilimini azaltır. Kafa içi

basıncı belirgin artırır.

Enfluran, BMHO2‟yi azaltır, BKA‟yı artırır. Kafa içi basıncı artırır. Yüksek

konsantrasyonlarda, özellikle hipokapni ile birlikte konvülziyona neden olur.

Desfluran, serebrovasküler dilatasyona neden olur. BMHO2‟yi azaltır. BKA ve kafa

içi basıncı belirgin artırırken, BOS üretimini artırıp emilimini azaltır (16).

2.2.4. Etomidat:

Tiyopental gibi, BMHO2‟yi, kan akımını ve kafa içi basıncı azaltır. Adrenal

supresyon yapıcı etkisi nedeni ile uzun süreli kullanımı sınırlıdır.

2.2.5. Ketamin:

Ġntravenöz anestezikler içinde BKA, BMHO2 ve kafa içi basıncı artıran tek ajandır.

Bu nedenle intrakraniyal kitlesi olanlarda kullanılmamalıdır.

11

2.2.6. Xenon:

Nöroanestezi için henüz tavsiye edilen bir ajan değildir. Kafa travmalı hastada

BKA‟yı artırır, kafa içi basıncı artırır, BPB‟yi azaltır.

2.2.7. Opioidler:

DüĢük dozlarda BKA, BMHO2 ve KĠB üzerine etkileri minimaldir. Medüller

kemoreseptör trigger zonun uyarılması ile bulantı ve kusma sıklığı artar. Zayıf lipid

çözünürlüğü nedeni ile morfin nöroanestezide pek tercih edilmez. Sufentanil ve

alfentanil supratentoriyal tümörlü hastalarda BOS basıncını artırabilir.

Remifentanil, yarı ömrü 8-10 dakika olan mü opioid reseptör agonistidir. Uzun süreli

infüzyonlar ve tekrarlayan uygulamalardan sonra birikici etkisi olmaması ile

karakterizedir. Kafa içi kitle cerrahisinde KĠB ve BPB üzerine etkileri açısından

alfentanil ve remifentanil arasında fark olmadığı gösterilmiĢtir (17).

Yüksek dozda Naloksan kullanımı sonucu hipertansiyon, kardiyak aritmi ve kafa içi

kanamaya yol açabilir.

2.2.8. Propofol:

Propofol doz bağımlı olarak, BKA, KĠB ve BMHO2‟nin azalmasına neden olur.

Otoregülasyonu ve CO2 reaktivitesni etkilememektedir. Ġndüksiyon sırasında çok az

oranda öksürük ve eksitasyona neden olduğu için nöroanestezide özellikle tercih

edilir. Ġndüksiyonda 1,5 mg/kg dozunda uygulandığında epilepsiyi kontrol altına

alabilir ancak daha düĢük dozlarda dikkatli olunmalıdır. Laboratuar çalıĢmalarında

propofolün beyini iskemik hasardan koruduğu gösterilmiĢtir. YaĢlı yada

hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda aĢırı hipotansiyon ve kardiyak

depresyona yol açması nedeni ile BPB‟i kötü etkiler.

12

2.2.9. Deksmedetomidin:

Bir a-2 agonisti olan deksmedetomidin, sedasyon, anksiyoliz ve analjezi sağlar.

BKA‟yı vasküler düz kas konstrüksiyonu ile azaltır. Yüksek dozlarda BKA‟yı %25

den fazla azaltır.

Transsfenoidal pitüiter tümör cerrahisinde deksmedetomidinin BOS basıncını

etkilemediği bildirilmiĢtir (18).

Fokal beyin iskemisinde, deksmedetomidin uygulanmasının kortekste infarkt

volümünü %40 azalttığı, bunun yanı sıra minimal hiperglisemi ve hipotansiyon

oluĢturduğu gözlenmiĢtir.

Hayvan deneylerinde deksmedetomidinin santral noradrenerjik geçiĢi inhibe ederek

epilepsi eĢiğini azalttığı gözlenmiĢtir (19).

Deksmedetomidinin α-2a subtipine bağlı olarak nöroprotektif etkisinin olduğu çeĢitli

klinik çalıĢmalarla gösteilmiĢtir (20).

2.2.10. Kas GevĢeticiler:

Veküronyum, yüksek dozlarda verildiğinde bile hemodinamiyi bozmaz.

Süksinil kolin, kas iğciği aktivasyonuna bağlı serebral aktivasyon sonucu kafa içi

basıncını artırır.

Atraküryumun BKA, BMHO2 ve KĠB üzerine önemli bir etkisi bulunmamaktadır.

Atraküryumun metaboliti olan laudanozinin KBB‟yi geçtiği ve nöbete yol açtığı

bildirilmiĢtir.

Panküronyum, kan basıncı ve kalp hızında artıĢa neden olduğu için otoregülasyonu

bozuk olan hastalarda BKA yönünden dezavantaj oluĢturabilir.

13

2.3. KAFA ĠÇĠ KĠTLE CERRAHĠSĠNDE ANESTEZĠ

NöroĢirurjik giriĢimlerde hedef yeterli beyin perfüzyon basıncını sağlarken kafa içi

basıncı normal tutmaktır (21).

Uygulanacak olan anestezik tekniğin, BKA ve BMHO2‟yi azaltması, KĠB‟yi

düĢürmesi, BPB ve PaCO2‟ye karĢı serebrovasküler yanıtı devam ettirmesi, etkisinin

hızlı baĢlaması ve erken derlenme sağlaması, antikonvülzan etkisinin olması ve

major organ sistemlerini etkilememesi beklenir. Nöroanestezide bu özellikleri taĢıyan

ideal bir ajan arayıĢı devam etmektedir (22).

2.3.1. Preoperatif Hazırlık:

Hastaların preoperatif değerlendirmesi yapılırken tüm tıbbi durumları göz önüne

alınmalı ve anestezi planlaması buna göre yapılmalıdır (23). Acil operasyon

gerektiren durumlar hariç nöroĢirurji hastaları ameliyat öncesi çok iyi hazırlanıp,

cerrahi ve anesteziye uygun hale getirilmelidir.

Preoperatif muayene; tam nörolojik muayene, bilinç durumu, KĠB artıĢının olup

olmaması, fokal nörolojik hasar varlığını kapsayacak Ģekilde yapılmalıdır. Kalp ve

akciğer fonksiyonlarına öncelik verecek Ģekilde tam bir medikal anamnez gereklidir.

Perioperatif morbidite ve mortalite daha çok kalp ve akciğer fonksiyon

bozukluklarına bağlı olduğu için bu sistemlerin hastalıkları belirlenmeli ve uygun

anestezi yöntemi seçilmelidir.

2.3.2. Premedikasyon

Kafa içi basıncı normal olan hastalarda diazepam veya midazolam kullanılabilir.

Ġntrakraniyal hipertansiyon düĢünülen hastalarda ise premedikasyondan

kaçınılmalıdır. Aksi halde solunum depresyonu sonucu geliĢen CO2 artıĢı kafa içi

basıncı daha da artırarak mortaliteye neden olabilir. Hastaların aldıkları

antihipertansifler, digital glikozidler, antikonvülzanlar ve kortikosteroidlere devam

edilmelidir.

14

2.3.3. Anestezi Ġndüksiyonu:

Kafa içi basınç artıĢı olan ve kompliyansı bozulmuĢ olan hastalarda anestezi

indüksiyonu ve endotrakeal entübasyon kritik dönemlerdir. Kafa içi basıncını

artırmadan ve kan beyin bariyerini bozmadan kontrollü bir Ģekilde endotrakeal

entübasyon gerçekleĢtirilmelidir. Ġndüksiyondan 2-3 dakika önce %100 oksijen ile

preoksijenasyon, laringoskopi ve entübasyon sırasında satürasyon düĢüĢünü

önleyebilir. Maske ile ventilasyon aĢamasında gerçekleĢtirilen hiperventilasyon,

yeterli anestezi derinliği oluĢmasına katkıda bulunur.

Uzun süreli hipertansiyon kafa içi basıncında belirgin artıĢa neden olarak beyin

perfüzyon basıncını azaltır ve herniasyon riskini artırır. Arter kan basıncındaki

düĢüĢler de beyin perfüzyon basıncını bozduğu için aynı oranda zararlıdır (24).

Tiyopental veya propofol ile beraber hiperventilasyon uygulanması, en sık kullanılan

indüksiyon tekniğidir. Tiyopentalden hemen önce uygulanan kısa etkili intravenöz

opioid ajan, sempatik yanıtı baskılayabilir. Alternatif olarak etomidatın kullanılması

dolaĢım depresyonuna karĢı daha iyi bir koruma sağlar.

Ġndüksiyon sırasında ortaya çıkan hipertansiyon, intravenöz esmolol veya lidokain

kullanarak, tiyopental ve propofol ekleyerek veya düĢük dozda izofluran ile

hiperventile edilerek kontrol altına alınabilir. Kan basıncı düĢüĢü intravenöz sıvılar

yerine vazopressörler ile tedavi edilir (25).

Hastanın trakeal entübasyon tüpünün bağlanarak tespit edilmesi serebral venöz dönüĢ

obstrüksiyonuna neden olabileceği için önerilmemektedir (26).

2.3.4. Anestezi Ġdamesi:

Anestezi idamesi intravenöz veya inhalasyon ajanları ile, nondepolarizan bir ajanla

kas gevĢekliği sağlanarak, opioid ilavesi ile gerçekleĢtirilir.

Akciğerlerin ventilasyonu PaCO2 30-35 mmHg olacak Ģekilde ayarlanır. PEEP ve

düĢük hızda yüksek tidal volüm, santral venöz basıncı artırarak kafa içi basıncı

15

artırabilir. UzamıĢ cerrahi süresi ve immobilite nedeni ile tromboemboli riski

artmıĢtır.

2.4. ĠNHALASYON ANESTEZĠKLERĠ

Minimum Alveolar Konsantrasyon: Bir inhalasyon anesteziğinin hastaların

%50‟sinde standart bir uyarıya reaksiyonu önleyen alveolar konsantrasyon olarak

tanımlanır.

Partisyon Katsayısı: Bir anestezik ajanın hava, kan ve dokulardaki nisbi erirliği

olarak tanımlanır. Kan/gaz partisyon katsayısı ne kadar büyükse, anesteziğin erirliği

de o kadar büyüktür ve pulmoner dolaĢım tarafından o kadar daha fazla alınır. Bu

yüksek erirliğin sonucu indüksiyon daha uzun olur.

Ġzofluran, sevofluran ve desfluran için minimum alveolar konsantrasyon ve partisyon

katsayıları Tablo 1‟de gösterilmiĢtir.

Tablo 1. Modern inhalasyon anesteziklerin özellikleri

%MAK BuharlaĢma

basıncı

Kan/gaz

partisyon

Beyin/kan

partisyon

Kas/kan

partisyon

Yağ/kan

partisyon

Ġzofluran 1,2 240 1,4 2,6 4,0 45

Sevofluran 2,0 160 0,65 1,7 3,1 48

Desfluran 6,0 681 0,42 1,3 2,0 27

2.4.1. Ġzofluran:

Ġzofluran, renksiz, keskin kokulu, patlayıcı ve yanıcı olmayan bir inhalasyon ajanıdır.

Ġzofluranın son ürünü trifloroasetik asittir. Serum florür düzeyi yükselse bile

nefrotoksisite nadirdir. Ġzofluran, sodalime, ultraviyole ve metal ile reaksiyona

girmez.

Kardiyovasküler sistemde, invivo olarak minimal kardiyak deprese edici özelliği

vardır. Konsantrasyonunun hızlı arttığı durumlarda koroner arterleri dilate eder.

16

Normal koroner arter dilatasyonu sonucu kan, sabit stenotik alanlardan uzaklaĢır. Bu

olaya koroner steal sendromu denir.

Ġzofluran, solunumu deprese eder, ancak takipne diğer inhaler ajanlara göre daha az

belirgindir. Net etki dakika ventilasyonunda düĢüĢtür. Bronkodilatatör etkisinin

olması ve aritmi yapmaması nedeni ile astımlı hastalarda uygun bir seçenektir.

Tüm volatil anestezikler beyin metabolizma hızını azaltırlar, bu etki izofluranda

halotandan çok daha belirgindir. Ġzofluran, 1 MAK‟tan büyük konsantrasyonlarda

enfluran ve halotandan daha fazla beyin kan akımı ve kafa içi basıncını artırır. Bu

etki hiperventilasyon ile geri çevrilebilir.

Ġzofluran, metabolik oksijen gereksinimini azaltır ve 2 MAK da elektriksel olarak

sessiz elektroensefalogram oluĢturur. EEG‟nin baskılanması serebral iskemi atakları

sırasında bir dereceye kadar beyin koruması sağlamaktadır.

Ġzofluranın, serebroprotektif etki potansiyeli ile ilgili birçok çalıĢma yapılmıĢ

olmasına rağmen etki mekanizması netlik kazanmamıĢtır. Son zamanlardaki

çalıĢmalar izofluranın nöroprotektif etkilerinin doz bağımlı olduğu yönündedir (27).

Konvülsif etkisinin olmayıĢı, kafa içi basınç ve serebral perfüzyonun

hiperventilasyon ile stabil tutulabilmesi, uyarılmıĢ sensoriyal yanıtlar ve serebral

metabolizmanın korunması, kontrollü hipotansiyon sağlayabilmesi gibi nedenlerle

nöroanestezi için tercih edilen bir inhalasyon ajanıdır (28).

2.4.2. Sevofluran:

Sevofluran, en son kullanıma giren inhalasyon ajanıdır (29). Keskin olmayan kokusu

ve alveolar konsantrasyonunun hızlı yükselmesi, sevofluranı pediatrik ve eriĢkin

hastalarda sakin ve hızlı inhalasyon indüksiyon için mükemmel bir seçim haline

getirir. Hemodinamik stabilite sağlaması, aritmojenik etkisinin olmaması, moleküler

stabilitesinin olması, düĢük konsantrasyonlarda serebral kan akımı üzerine minimal

17

etkisinin olması nedeni ile ideal bir anestezik ajanın taĢıması gereken birçok özelliğe

sahiptir.

Sevofluranın kan/gaz ve doku/kan partisyon katsayıları düĢük olduğu için indüksiyon

ve derlenme hızı izoflurandan daha hızlıdır (30). Erken nörolojik değerlendirme

açısından bu özellik oldukça önemlidir.

Sevofluranın buhar basıncı izoflurana denk, desflurandan ise daha düĢüktür.

Kaynama noktası ise izofluran ile aynı, desflurandan yüksektir. Bu özellikleri nedeni

ile konvansiyonel vaporizatörler ile kullanılmasına olanak sağlar (31, 32).

Sevofluran, karaciğer mikrozomal enzim sitokrom P-450 tarafından metabolize edilir

ve fenobarbital, izoniazid ve etanol ön tedavisi ile indüklenebilir (33, 34). Sonuçta

oluĢan inorganik florür düzeyindeki artıĢ nefrotoksisiteye yol açabilir.

Sodalime, 70 °C‟ye kadar ısıtıldığında sevofluranı nefrotoksisitesi kanıtlanmıĢ bir

diğer son ürüne (Compaund-A= florometil-2-2-difloro-1-triflorometil eter)

indirgeyebilir. Solunum gazı ısısının yüksek olması, düĢük akımlı anestezi ve kuru

baryum hidroksit absorbanı kullanılması, yüksek sevofluran konsantrasyonu ve uzun

anestezi süresi sonucu Compaund-A birikimi artar. Birkaç saatten daha uzun sürecek

olan vakalarda 2 litre/dakikadan daha az taze gaz akımı kullanılmaması ve daha

önceden renal fonksiyon bozukluğu olan hastalarda sevoflurandan kaçınılması

önerilmektedir.

Sevofluran, myokardiyal kontraktiliteyi hafifçe deprese eder. Sistemik vasküler

rezistans ve arteryal kan basıncı, izofluran ve desflurana göre daha az düĢer. Koroner

çalma sendromuna yol açmaz. Koroner arter bypass cerrahisinde sevofluran ve

izofluran intraoperatif hemodinamik stabilite, iskemi insidansı ve postoperatif

myokard infarktüsü açısından karĢılaĢtırıldığında anlamlı bir fark bildirilmemiĢtir

(35). Sevofluran, QT intervalini uzatabilir. Aritmojenik etkisi zayıftır.

Sevofluran, doz bağımlı solunum depresyonuna yol açar. Hipoksik pulmoner

vazokonstriktör cevabı korur, böylece bronkospazmı çözebilir (36).

18

Sevofluran, portal ven akımını azaltır, hepatik arter kan akımını aztırır. Böylece total

hepatik kan akımı ve oksijen sunumu korunur. Hepatik enzimlerde geçici bir

yükselme olmasına karĢın halotana göre hepatootoksisite potansiyeli daha düĢük

saptanmıĢtır (37).

Sevofluran, renal kan akımını önemsiz derecede düĢürür. 50 µmol düzeyini aĢan

florür konsantrasyonlarda bile sevofluran ile nefrotoksisite geliĢmemektedir (38).

Sevofluran ile inhalasyon anesteziklerinin santral sinir sistemi üzerine etkileri

incelenirken genellikle onların KĠB ve beyin damarlarına olan etkileri değerlendirilir.

Klinik konsantrasyonlarda uygulanan seofluranın da izoflurana benzer Ģekilde beyin

etkileri olduğu bildirilmektedir (39, 40).

PaCO2, beyin kan akımı ve beyin vasküler rezistansın kontrolünde oldukça

önemlidir. Her 1 mmHg PaCO2 değiĢikliği için BKA, 2 ml/dakika değiĢiklik gösterir.

Çocuklarda 1.0 MAK sevofluran anestezisi altında end tidal CO2 basıncı 25

mmHg‟den 45 mmHg‟ye çıktığında orta serebral arter kan akım hızında artıĢ

görülmüĢtür (41).

Halotan ve sevofluranın beyin kan akım hızındaki değiĢikliklerin çocuklarda

birbirine benzediği bildirilmiĢtir (42).

Sevofluran, halotan ve izoflurana benzer oranda karbondioksit reaktivitesini

korumaktadır. Bununla beraber, yüksek KĠB tedavisinde uygulanan hipokarbinin

izofluran anestezisinde sevoflurandan daha etkili olabileceği kaydedilmiĢtir (43).

Sevofluranın 0,5-1.5 MAK arasında uygulandığında epileptiform aktivite

oluĢturmadığı, daha yüksek konsantrasyonlarda ise eksitatuar EEG değiĢikliklerinin

olduğu bildirilmiĢtir (44).

Sevofluranın fokal ve global iskemide nöroprotektif etkileri araĢtırılmıĢtır. Ciddi

iskemi varlığında histolojik fonksiyonel veriler sonucu orta doz sevofluranın optimal

olduğunu belirtilmiĢtir (45).

19

2.5. LĠDOKAĠN (Xylocaine, Lignocaine)

Lidokain, en sık kullanılan ve çok yönlü bir lokal anesteziktir. Etki süresi yaklaĢık 1

saattir, pKa değeri 7.7‟dir. Bir tersiyer amiddir ve ilk kez Ġsveç‟te 1943 yılında

sentezlenmiĢtir (ġekil 1). Ġlk kez Gordh tarafından1948 yılında kullanılmıĢtır.

Kullanım alanları; lokal, topikal ve rejyonel intravenöz uygulamalar, periferi sinir

blokları, spinal ve epidural anestezidir.

ġekil 1. Lidokainin Kimyasal Yapısı

Lokal anestezik olarak kullanılan solüsyonlarına vazokonstriktör ilaç katılması

mutlaka gerekmez; çünkü ilacın belirgin bir vazodilatasyon yapıcı etkisi yoktur.

Buna rağmen birçok lidokain müstahzarına adrenalin (1/ 200000 oranında)

katılmıĢtır. Böylelikle etki süresi 1 saatten 2,5 saate kadar uzar.

Lokal anestezik etkisi, uygulandıktan 3-5 dakika sonra baĢlar ve 10-15 dakikada

maksimuma eriĢir. Lidokain, amid yapılı lokal anestezikler arasında en kısa etkili iki

ilaçtan biridir (diğeri mepivakaindir).

Yüzeyel anestezi için %2‟lik ve %4‟lük solüsyonu kullanılır. Ciltteki ve anorektal

bölgedeki lezyonlara karĢı %2,5 veya %5‟lik pomadlar uygulanabilir. Ġnfiltrasyon

anestezisi için %0,5‟lik veya %1‟lik solüsyonu kullanılır. Enjekte edilecek hacim

içerisindeki lidokain, bir uygulamada 7 mg/kg‟ı (maksimum 300 mg) geçmemelidir.

Lidokain bütün bölgesel blok Ģekilleri için kullanılabilir. Rejyonel intravenöz

anestezi için adrenalinsiz %0,5 lik solüsyonu kullanılır. Sinir bloğu için %1‟lik

solüsyonu 30 ml‟ye kadar uygulanır. Kaudal veya lomber epidural anestezi için %1-

1,5 ve %2‟lik solüsyonları kullanılır. Spinal anestezi için %1,5‟luk (2 ml) veya

%5‟lik (1-1,5 ml) hiperbarik solüsyonu uygulanabilir. Ayrıca ventriküler aritmilerin

20

önlenmesi veya tedavisi amacı ile 1-2 mg/kg intravenöz yoldan injeksiyon ile ve 1-2

mg/dakika infüzyon Ģeklinde kullanılır.

Parenteral olarak antiaritmik, reflekslerin supresyonu, intrakraniyal basınç artıĢını

önlemek, status epileptikus ve nöropatik ağrı tedavisi amaçlı kullanılan tek lokal

anesteziktir. Ġntravenöz lidokain uygulamasının akut ve kronik ağrı sendromlarında

etkili olduğu birçok çalıĢmada gösterilmiĢtir (53, 54).

Lidokain; laparoskopik ve açık abdominal cerrahi, ortopedik cerrahi, kardiyak

cerrahi, tonsillektomi, transabdominal histerektomi gibi çeĢitli cerrahi

operasyonlarda anestezi indüksiyonunda ve peroperatif dönemde intravenöz infüzyon

Ģeklinde sıklıkla kullanılmaktadır (55, 56, 57). Anestezi indüksiyonunda, 1-2 mg/kg

intravenöz bolus olarak uygulanabilir (58). Anestezi idamesinde ve postoperatif

dönemde 1-3 mg/kg/saat veya 2-3 mg/dk intravenöz infüzyon Ģeklinde kullanılabilir

(59, 60).

Lidokain, vücut dokularına yüksek oranda bağlanır. Bu dağılımın ardından iskelet

kasları ve adipoz dokuda redistribüsyona uğrar. Ġlaç, kan beyin bariyerini aĢar,

plasenta ve süte geçer. 1-4 µg/ml‟lik kan konsantrasyonu sağlandığında ilacın %60-

80‟i plazma proteinlerine bağlanır.

Lidokainin 7-30 dakikalık bir baĢlangıç yarılanma ömrü ve 1,5-2 saatlik bir terminal

yarılanma ömrü vardır. Lidokain, karaciğerde monoetilglisinksilidid ve

glisinksilidide metabolize olur. Ġnsanlarda ksilididin %75‟i idrarda 4-hidroksi-2,6-

dimetilalanin olarak atılır. Renal yetmezlik durumunda lidokainin metabolitlerinin

birikimi beklenebilir. Kardiyak yetmezlik ve karaciğer sirozu olan hastalarda

lidokainin metabolizması ve dağılım hacmi azalır. Bu hastalarda lidokainin plazma

konsantrasyonları sistemik toksisite riskini artıracak biçimde yükselebilir. Lidokain

atılımı propranolol varlığında toksisite riskini artıracak biçimde düĢer.

Prilokainde olduğu gibi lidokain metabolizması da methemoglobin oluĢumunu

artırabilir. Methemoglobinin serebral etkisi vardır ve uyuĢukluk ve amnezi yapar.

21

Lidokain, süksinilkolinin nöromüsküler bloke edici etkisini bilinmeyen bir

mekanizma ile artırmaktadır. Sarkoplazmik retikulumdan kalsiyum salınmasını

kolaylaĢtırdığı için, malign hiperpireksi hikayesi olanlarda kullanılmamalıdır.

Lidokain, karaciğer hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, belirgin hipoksi, ciddi

solunum depresyonu, hipovolemi ve Ģok geliĢmiĢ hastalarda dikkatle kullanılmalıdır.

Lidokain, B gebelik kategorisine girmektedir. Gebelik süresince, güvenli kullanımı

belirtilmediğinden ilaç ancak çok gerekli olduğunda kullanılmalıdır. Lidokain, süte

geçtiğinden, ilaç laktasyonda dikkatle kullanılmalıdır. Pediatrik ve geriatrik

hastalarda dikkatle kullanılmalıdır.

Lidokain, amid tipi lokal anesteziklere karĢı bilinen bir hipersensitivitesi olan

hastalarda, Stokes-Adams sendromunda, Wolf-Parkinson-White sendromunda, ciddi

derecede sinoatriyal, atriyoventriküler ve intraventriküler kalp bloğu olan hastalarda

kontrendikedir.

Akut lidokain toksisitesi durumunda eksitasyondan ziyade santral sinir sistemi

depresyonuna ait belirtiler görülür. Kısa süreli ve doza bağımlı olarak geliĢen

uyuĢukluk, baĢ dönmesi, konfüzyon, sinirlilik, psikoz, ajitasyon, öfori, titreme,

bulanık ve çift görme gibi görme bozulukları, bulantı ve kusma, parestezi, yutma

güçlüğü, kas titremeleri ve seğirmeleri, nöbetler, solunum depresyonu ve koma

görülebilir.

Anestezi uygulanan hastalarda santral sinir sistemi toksisitesi ve nöbetler

görülmeyebilir. Bu hastalarda toksisitenin ilk belirtisi kardiyovasküler depresyondur.

Lidokain, myokardiyal defekti olan hastalarda hipotansiyon, aritmi, kalp bloğu,

kardiyovasküler kollaps ve bradikardi yapabilir. Lidokainin intramüsküler

enjeksiyonu serum CPK konsantrasyonlarında artıĢa neden olabileceğinden, bu

hastalarda myokard enfarktüsünün teĢhisinde CPK değerlendirmleri kullanıldığında

izoenzim ayrılması gereklidir.

Lidokainin uzun süreli intravenöz infüzyonunda lokal tromboflebit oluĢabilir.

Ġntramüsküler enjeksiyon bölgesinde ağrı, sık olarak bildirilmiĢtir. Lidokain

22

kullanımına bağlı cilt lezyonları, ürtiker, ödem ve anaflaktik reaksiyonlar da

görülebilir.

2.6. ANESTEZĠ DERĠNLĠĞĠNĠN MONĠTORĠZASYONU VE BĠSPEKTRAL

ĠNDEKS (BĠS):

Genel anestezi, bilinç kaybının sağlanması, strese verilen yanıtın azaltılması, paralizi

oluĢturulması ve bu üç yanıtın geri dönüĢünü sağlayan ilaç ya da ilaçların birlikte

kullanımı ile uygulanmaktadır. Amaç; hastanın operasyon odasındaki olayların

farkında olmamasını, ağrısız, refleks aktiviteleri baskılanmıĢ ve rahat bir cerrahi

iĢlem geçirebilmesi için immobilizasyonu sağlamaktır (61).

Anestezinin yüzeyel oluĢu ağrılı uyaranlara verilen nöroendokrin ve refleks yanıtları

yeterince önleyemediği için zararlı olabilir. Derin anestezi de, vital fonksiyonları

aĢırı baskılayarak, uyanma döneminin uzaması ve bunlara eĢlik eden birçok problemi

beraberinde getirmektedir. Bu nedenle anestezik ajanların ilk kullanımından bu yana

anestezi derinliğinin belirlenmesine yönelik güvenilir klinik belirtiler ve bunların

izlenmesine olanak sağlayacak yöntemlerin arayıĢı süregelmektedir. Bu yöntemler,

hem anestezi uygulamasını kolaylaĢtıracak, hem de hastanın güvenliğini artıracaktır.

Genel anestezi derinliğinin monitörize edilmesinde; hasta hareketi, otonomik

cevaplar (hipertansiyon, taĢikardi, gözyaĢı) gibi klinik bulguların yanında, izole ön

kol tekniği, EMG, EEG ve BĠS gibi elektrofizyolojik teknikler de kullanılmaktadır.

Anestezi derinliğinin monitörizasyonu ile bilinç kaybı, noksiyus reflekslerin

baskılanması veya nöromusküler blokaj gibi komponentlerden sadece biri öiçülebilir.

BĠS‟in muhtemelen anestetik durumun hipnotik kompenenti ile ilgili olduğu

bildirilmiĢtir (62). 1996 yılında Amerikan Gıda ve Ġlaç Komitesi‟nin (FDA) onayını

alan BĠS, EEG‟yi kullanarak anestezi derinliğini tespit eden ve pratik uygulamalarda

baĢarılı sonuçlar veren bir monitördür (63).

23

2.6.1. Bispektral Ġndeks:

BĠS, anesteziklerin beyin üzerine olan etkilerinin incelenmesi için geliĢtirilmiĢ,

1996'da FDA onayı alan tek ölçüm yöntemidir. BĠS'i kullanarak anestezinin hipnotik

komponentinin titrasyonu, hem uygulanacak anestezik dozunu azaltması, hem de

hızlı derlenmeyi sağlayarak hastanede kalıĢ süresini kısaltması bakımından bugün

klinik pratikte oldukça yaygın uygulama alanı bulmuĢtur.

Bispektral analiz, sinus dalga bileĢenlerinin iliĢkilerini veya eĢleĢmelerini inceleyen,

EEG'deki geleneksel amplitüd ve frekans parametreleri ile senkronizasyon düzeyini

ölçen bir analiz yöntemidir. Böylece kompleks EEG dalgalarının daha iyi

tanımlanmasını sağlar. Çok derin anestezi durumunda "0"dan (düz EEG) uyanık

durumda “100”e kadar değiĢen nümerik değerleri vardır. BĠS'deki 100 değeri tam

uyanıklığı, 70 değeri derin sedasyonu, 40- 60 arası değerler genel anestezi için

hipnotik düzeyi ve 40'in altındaki değerler de çok derin hipnotik düzeyi

göstermektedir.

BĠS değerlerinin esası, spontan EEG‟de hipnotik durumla ilgili olarak geliĢen

değiĢiklikleri otomatik olarak analiz etmek ve bir indekse çevirmektir. Bu sayısal

değere de BĠS indeksi denilmektedir. Bu değerler, klinik durum ve EEG bulguları

Tablo 2‟de gösterilmiĢtir (64).

Tablo 2. BĠS Değerleri, Klinik Durum ve EEG Bulguları

90- 100 Uyanık, sözel uyarıya uygun yanıt veriyor, Normal uyanık

70- 80 Yüksek sesli sözel ve sinirli dokunma uyarısına yanıt senkronize, yüksek frekanslı

aktivite

60- 70 Yüksek sesli sözel ve güçlü dokunma uyarısına giderek azalan yanıt

Beta artıĢı

40- 60 Derin sedasyon, sözel uyarıya yanıt yok, hatırlatma riski düĢük

Normalize düĢük frekanslı aktivite

<40 Derin hipnotik durum, uyarıya yanıt verilebilir, koruyucu refleksler muhtemelen

korunmuĢ, süprese aktivite oranında artma

<20 Solunum rezervi sınırlı, koruyucu refleksler muhtemelen korunmuĢ,

süpresyonda artma

0 Uyarıya yanıt yok izoelektrik

24

BĠS monitörizasyonunun; uyanma riskinin azaltması, kiĢisel ihtiyaçlara göre hipnotik

ajan verilebilmesi ve böylece aĢırı doz veya yetersiz doz verme ihtimalinin azalması,

daha iyi derlenme ve derlenme süresinin kısalması, anestezik ilaçların daha rasyonel

seçimi (hipnotikler, analjezikler, vazoaktif ilaçlar) potansiyel faydalarıdır.

Bispektral indeksin performansını, çevresel ve fizyolojik faktörler etkileyebilir (65).

Serebral iskemi, global EEG yavaĢlaması ya da baskılanmasına yol açacak kadar

yaygınsa, BĠS değerlerinde düĢmeye neden olur. Hipotermi de BĠS değerlerini

düĢürür (66). Ameliyathanede kullanılan ısıtıcı sistemlerin de BĠS değerlerini

etkilediği bildirilmiĢtir (67). BĠS, 15- 30 saniye önceki EEG verisinden elde

edildiğinden, anlık değil, gösterdiğinden önceki durumun ifadesidir. Operasyon

sırasında klinik durum farklıdır; çünkü ileride geliĢebilecek yanıtlar, analjezi

miktarına, değiĢen uyarı miktarına ve diğer olgu faktörlerine bağlıdır.

BĠS veri tabanı belirli ilaçlarla oluĢturulmuĢtur. Dolayısı ile yeni bir ilaç ya da yeni

bir hasta grubunda uygulanacağı zaman mutlaka veri tabanına yeniden geçerlilik

kazandırılmalıdır (68).

ġekil 2. BĠS Vista monitor (Aspect Medikal System, USA)

25

ġekil 3. BĠS Quattro Sensörü (Aspect Medikal System, USA)

26

3. GEREÇ VE YÖNTEM

Bu çalıĢma, Eylül 2010 ile ġubat 2011 tarihleri arasında Ankara Üniversitesi Tıp

Fakültesi Ġbn-i Sina Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Beyin

Cerrahisi Kliniği Ameliyathanesi ve Beyin Cerrahisi Yoğun Bakım Servisinde

prospektif, randomize, plasebo kontrollü ve çift kör olarak gerçekleĢtirildi.

ÇalıĢmaya elektif kafa içi tümör cerrahisi uygulanacak, ASA I-II sınıfı, 18-65 yaĢ

arası, Glasgow Koma Skalası 14-15 olan 80 hasta dahil edildi. Hastalar, yapılacak

iĢlem hakkında ayrıntılı Ģekilde bilgilendirilip onayları alındıktan sonra kapalı zarf

yöntemi ile çalıĢma grubu belirlenerek iĢleme baĢlandı.

Tablo 3. ASA Fiziksel Skorlama Sistemi

I Normal sağlıklı hasta

II Hafif sistemik hastalığı olan ve fonksiyonel kısıtlaması olmayan hasta

III Bazı fonksiyon kısıtlamasına neden olan ortadan ciddiye varan sistemik hastalığı olan hasta

IV Fonksiyonel olarak güçsüz duruma getiren ve hayatı tehdit edici ciddi sistemik hastalığı olan

hasta

V 24 saat içinde cerrahi olsa da olmasa da ölmesi beklenen hasta

VI Beyin ölümü olmuĢ ve organları alınacak olan hasta

ÇalıĢmada kullanılacak olan lokal anestezik ajana karĢı aĢırı duyarlılığı olanlar,

karaciğer, böbrek ve kardiyovasküler hastalığı olanlar (konjestif kalp yetmezliği,

koroner arter hastalığı, Wolf Parkinson White sendromu, stokes Adams Sendromu,

sinoatrial blok, AV blok ve interventriküler blok), gebe ve emziren kadınlar,

preoperatif kalp hızı ≤ 45 / dk olanlar, travma hastaları ve morbid obezler çalıĢma

dıĢı bırakıldı.

Anestezi protokolü tüm hastalar için standardize edildi. Hastalara premedikasyon

amacı ile meperidin 25 mg intramusküler, atropin 0,5 mg intramusküler uygulandı.

27

Operasyon odasına alınan hastalara standart D II derivasyondan EKG, periferik

oksijen satürasyonu (SpO2) için pulse oksimetri, noninvaziv arteryal kan basıncı ve

anestezi uygulama süresince anestezik ajanların ve CO2‟nin endtidal

konsantrasyonları monitörize edildi. Anestezi derinliği BĠS ile monitörize edildi.

BĠS monitörizastonu öncesi hastanın alın bölgesi alkollü pamuk ile silindikten sonra

usulüne uygun olarak BĠS sensörü yerleĢtirildi. Standart monitörizasyonu takiben

tüm hastaların cinsiyet, yaĢ, vücut ağırlıkları ve anestezi indüksiyonundan önce kalp

atım hızı, kan basıncı, periferik O2 satürasyonu ve BĠS değerleri kaydedildi.

ÇalıĢmaya dahil edilen hastaların grupları kapalı zarf yöntemi ile belirlenerek

hastalar randomize 4 gruba ayrıldı:

Grup I: Anestezi indüksiyonu için, intravenöz Lidokain 1 mg/kg, sodyum tiyopental

4-6 mg/kg, fentanil 1 mcg/kg, roküronyum bromür 0,6 mg/kg uygulandı. Anestezi

idamesi; 1,5 mg/kg/saat Lidokain infüzyonu ve %50 N20+ %50 O2 ve %2-3

Sevofluran ile sürdürüldü.

Grup II: Anestezi indüksiyonu için, Lidokaine eĢdeğer volümde serum fizyolojik

intravenöz bolus, sodyum tiyopental 4-6 mg/kg, fentanil 1 mcg/kg, roküronyum

bromür 0,6 mg/kg ve uygulandı. Anestezi idamesi; Lidokain ile eĢ hacimde serum

fizyolojik ve %50 N20+ %50 O2 ve %2-3 Sevofluran ile sürdürüldü.

Grup III: Anestezi indüksiyonu için, intravenöz Lidokain 1 mg/kg, sodyum

tiyopental 4-6 mg/kg, fentanil 1 mcg/kg, roküronyum bromür 0,6 mg/kg uygulandı.

Anestezi idamesi; 1,5 mg/kg/saat Lidokain infüzyonu ve %50 N20+ %50 O2 ve %1-

1.5 Ġzofluran ile sürdürüldü.

Grup IV: Anestezi indüksiyonu için, Lidokaine eĢdeğer volümde serum fizyolojik

intravenöz bolus, sodyum tiyopental 4-6 mg/kg, fentanil 1 mcg/kg, roküronyum

bromür 0,6 mg/kg uygulandı. Anestezi idamesi; Lidokain ile eĢ hacimde serum

fizyolojik ve %50 N20+ %50 O2 ve %1-1.5 Ġzofluran ile sürdürüldü.

Anestezi indüksiyonu ve endotrakeal entübasyonu takiben hastanın dominant

olmayan el radial arteri perkütan kateterize edilerek invazif arter monitörizasyonu

28

sağlandı ve sistolik, diastolik ve ortalama arter basınçları sürekli izlenmeye baĢlandı.

Saatlik idrar takibi için Foley idrar sondası takıldı.

ÇalıĢmaya alınan hastalarda hemodinamik parametreler; preoperatif dönem (bazal

değer), indüksiyon sonrası, entübasyon sonrası 1., 3., 5. dakika, çivili baĢlık sonrası

1., 3., 5. dakika, cerrahi insizyon öncesi, cerrahi insizyon sonrası 1., 3., 5. dakika,

dura insizyonu 1., 3., 5. dakika, dura kapanması, cerrahi bitimi ve ekstübasyon

sırasında kaydedildi.

Olguların endtidal CO2 değeri ılımlı hipokapnik (33-35 mmHg) düzeylerde tutulacak

Ģekilde ventilatör ayarları yapıldı. Tüm olgulara anti ödem tedavi amaçlı mannitol

(0,5 mg/kg) uygulandı. Ġntravenöz sıvı tedavisi olarak %0,9 NaCl uygulandı.

Gerektiğinde kolloid (%6 HES 130/0,4; Voluven) ve kan transfüzyonu uygulandı.

Hemotokrit seviyesinin %30-32 arasında olması sağlandı.

Dura materin açılması sırasında, cerrahi ekip tarafından, beyin relaksasyonu 5 puanlı

skala ile değerlendirildi. Bu skalada, beyin dokusunun gerginliği ve retraksiyon

sınırı, beyin dokusunun kraniyotomi insizyon sınırından taĢıp taĢmadığı, sulkusların

düzleĢmesi, kan damarlarının dilatasyonu ve sonuçta operasyonun rahatlığı

değerlendirildi. Operasyon sonunda cerrah memnuniyeti kaydedildi.

Tablo 4. Beyin relaksasyon skalası

1 puan Tüm bu faktörler ideal ise

2 puan Retraksiyon yapılamıyor ve kan damarları dilate ise,

3 puan Beyin dokusunun tansiyonu giriĢimi engelliyorsa, birlikte sulkuslar silinmiĢ ve kan

damarları dilate ise

4 puan Bu faktörler daha da kötüleĢerek beyin dokusu dıĢarı taĢmıĢ ise

5 puan Cerrahi için en kötü koĢullar mevcut ise

Operasyon süresince gerektiğinde roküronyum bromid ek dozları yapıldı. Cerrahi

bitimi ile intravenöz Lidokain infüzyonu sonlandırıldı. Operasyon bitiminde

neostigmin ile kas gevĢetici etki geri çevrildi. Hastalar postoperatif derlenme odasında

1 saat gözlendikten sonra Beyin Cerrahi Yoğun Bakım Ünitesi‟ne nakledildi.

29

Tüm hastaların, operasyon sonrası 1., 6., 12. ve 24. saatlerde hemodinamik

parametreler ve bulantı, kusma, kaĢıntı gibi bulguları not edildi. Ağrı düzeyleri

vizüel analog skala (VAS) ile takip edilen hastaların VAS değeri ≥50 ise metamizol

sodyum kullanıldı ve ihtiyaç duydukları miktar ile saat dilimi not edildi.

Vizüel Analog Skala (VAS= Görsel Ağrı Skoru), ağrı derecesinin belirlenmesinde en

yaygın kullanılan yöntemlerdendir. VAS, yatay veya dikey eksende çizilmiĢ 10 cm

veya 100 mm uzunluğunda bir çizgiden oluĢur. Bu çizginin bir ucunda „ağrı yok‟,

diğer ucunda da „dayanılmaz ağrı‟kelimesi bulunur. Hastadan bu çizgi üzerinde

ağrısının Ģiddetine uyan yere iĢaret koyması istenir. En düĢük VAS değerinden,

hastanın iĢaretine kadar olan mesafe cm veya mm cinsinden ölçülerek hastanın

ağrısının sayısal değeri belirlenir (Tablo 5).

Tablo 5. Vizüel Analog Skala

0-2 cm Ağrı yok

3-4 cm Hafif ağrı

5-6 cm Orta Ģiddette ağrı

7-8 cm ġiddetli ağrı

9-10 cm Dayanılmaz ağrı

Tüm hastaların, operasyon sonrası 1., 6., 12. ve 24. saatlerdeki sedasyon düzeyi

Ramsay Sedasyon Skalası (RSS) ile değerlendirildi. RSS‟de; Skor 1, 2, 3 hastanın

uyanıklık düzeyini gösterirken; 4, 5 ve 6 hastanın uyku düzeyini gösterir (69).

Tablo 6. Ramsay Sedasyon Skalası

1 Anksiyetesi olan, ajite, huzursuz hasta

2 Koopere, oryante ve sakin

3 Basit emirleri yerine getirebilir

4 Uykulu, hafif uyarılara canlı yanıt verebilir

5 Uykulu, uyarılara yavaĢ yanıt

6 Uykuda ve uyarılara yanıt yok, uyandırılamaz

30

Ġstatistiksel analizde; gruplar arası yüzde karĢılaĢtırılırken kikare testi kullanıldı.

Gruplar arasında ortalama karĢılaĢtırırken dağılım normal ise Anova testi, normal

değilse Kruskal Wallis testi kullanıldı. Grup- zaman karĢılaĢtırmalarında ise dağılım

normal olmadığı için SAS 9.0 programında F1_LD_F1 tasarımı için geliĢtirilen

makro kullanılarak analizler yapıldı. Faktörlerin anlamlılıklarının

değerlendirilmesinde Anova tipi istatistikten yararlanıldı.

31

4. BULGULAR

4.1. DEMOGRAFĠK VERĠLER

Grupların demografik verileri Tablo 7‟te gösterilmiĢtir. Gruplar arasında istatistiksel

açıdan anlamlı fark tespit edilmedi (p>0.05).

Tablo 7. Grupların Demografik Verileri

Grup 1 (n=20) Grup 2 (n=20) Grup 3 (n=20) Grup 4 (n=20)

YaĢ (yıl) 47,05 ± 9,870 44,25 ± 11,911 45,10± 10,973 47,49± 10,52

Boy (cm) 167,90± 7,383 167,10± 8,181 169,35±6,046 167,85± 6,158

Ağırlık (kg) 72,35± 9,115 70,80±9,356 74,35± 10,184 74,20± 11,344

Cinsiyet (K/E) 8/12 9/11 7/13 8/12

ASA (I/II) 15/5 8/12 15/5 13/7

HT (var/yok) 10/10 7/13 8/12 12/8

(kg: kilogram, cm: santimetre, dk: dakika, HT: hipertansiyon)

4.2. HEMODĠNAMĠK DEĞĠġĠKLĠKLER

Hastaların bazal, indüksiyon dönemi, entübasyon, entübasyon sonrası 1., 3., 5.

dakika, çivili baĢlık bitimi, çivili baĢlık sonrası 1., 3., 5. dakika, cerrahi insizyon

bitimi, cerrahi insizyon sonrası 1., 3., 5. dakika, dura mater insizyonu bitimi, dura

mater insizyonu sonrası 1., 3., 5. dakika, dura mater kapanması, cerrahi bitimi,

ekstübasyon dönemi ve postoperatif dönem 1., 6., 12. ve 24. saat olmak üzere farklı

zamanlarda tüm hemodinamik parametreleri takip edilmiĢtir.

a) Sistolik Arter Basıncı

Grupların sistolik arter basınçları arasındaki iliĢki Ģekil 4‟te gösterilmiĢtir.

32

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Grup 1 Grup 2 Grup 3 Grup 4

bazal

entübasyon dönemi

çivili başlık

cerrahi insizyon

dura insizyonu

dura kapanması

cerrahi bitimi

ekstübasyon

postoperatif

*

****

ġekil 4. SAB değerleri açısından grup-zaman arasındaki etkileĢimi gösteren grafik

(Zamanların ortalama değerleri alınarak Ģekil oluĢturulmuĢtur) (* p<0.05).

Entübasyon, cerrahi bitimi, ekstübasyon ve postoperatif dönemdeki SAB

incelendiğinde; gruplar arasındaki etkileĢim istatistiksel olarak anlamlı

bulunmamıĢtır (p>0.05).

Çivili baĢlık dönemi, cerrahi insizyon dönemi, dura insizyonu ve dura kapanması

dönemleri SAB incelendiğinde; Grup 4‟te ortalama SAB diğer gruplara göre daha

yüksek, Grup 1 ve 3‟te daha düĢük saptanmıĢtır (p<0.05).

Çivili baĢlık dönemi SAB değerleri açısından, grup-zaman etkileĢimleri ġekil 5‟te

gösterilmektedir.

33

0

20

40

60

80

100

120

140

160


bazal

çivili başlık sonu

çivili başlık 1. dk



*

0

20

40

60

80

100

120

140

160


bazal

cerrahi insizyon sonu 1. dk



*

ġekil 5. Çivili baĢlık dönemi SAB değerleri açısından grup-zaman arasındaki

etkileĢimi gösteren grafik (*p<0.05).

Cerrahi insizyon dönemi SAB değerleri açısından grup-zaman etkileĢimleri ġekil

6‟da gösterilmektedir.

ġekil 6. Cerrahi insizyon dönemi SAB değerleri açısından grup- zaman arasındaki

etkileĢimi gösteren grafik (* p<0.05).

34

0

10

20

30

40

50

60

70

80

grup 1 grup 2 grup 3 grup4

bazal

entübasyon

çivili başlık

cerrahi insizyon

dura insizyonu

dura kapanması

cerrahi bitimi

ekstübasyon

postoperatif

b) Diyastolik Arter Basıncı

Entübasyon, çivili baĢlık, cerrahi insizyon, dura insizyonu ve dura kapanması cerrahi

bitimi, ekstübasyon ve postoperatif dönemdeki DAB incelendiğinde; gruplar

arasındaki etkileĢim istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıĢtır (p>0.05).

Grupların diyastolik arter basınçları arasındaki iliĢki Ģekil 7‟de gösterilmiĢtir.

ġekil 7. DAB değerleri açısından grup-zaman arasındaki etkileĢimi gösteren grafik

(Zamanların ortalama değerleri alınarak tablo oluĢturulmuĢtur.)

35

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

grup 1 grup 2 grup 3 grup 4

bazal

entübasyon

çivili başlık

cerrahi insizyon

dura insizyonu

dura kapanması

cerrahi bitimi

ekstübasyon

postoperatif

* ** * **

c) Ortalama Arter Basıncı

Grupların ortalama arter basınçları arasındaki iliĢki Ģekil 8‟de gösterilmiĢtir.

ġekil 8. OAB değerleri açısından grup-zaman arasındaki etkileĢimi gösteren grafik

(Zamanların ortalama değerleri alınarak tablo oluĢturulmuĢtur) (* p< 0.05).

Entübasyon, cerrahi insizyon, cerrahi bitimi, ekstübasyon ve postoperatif dönem

OAB incelendiğinde; gruplar arasındaki etkileĢim istatistiksel olarak anlamlı


Çivili baĢlık dönemi OAB incelendiğinde; Grup 3 ve 4 „te OAB, Grup 1 ve 2‟ye göre

daha yüksek saptanmıĢtır (p<0.05).

Çivili baĢlık dönemi OAB değerleri açısından grup-zaman etkileĢimleri ġekil 9‟da

gösterilmektedir.

36

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


bazal





* *

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


bazal

dura insizyonu 1. dk



Sütun1

* *

ġekil 9. Çivili baĢlık dönemi OAB değerleri açısından grup-zaman etkileĢimleri

Dura mater insizyonu dönemi OAB incelendiğinde; Grup 2‟de en düĢük ve Grup 4

„te en yüksek OAB saptanmıĢtır (*p< 0.05).

Dura mater insizyonu dönemi OAB değerleri açısından grup-zaman etkileĢimleri

ġekil 10‟da gösterilmektedir.

ġekil 10. Dura mater insizyonu dönemi OAB değerleri açısından grup-zaman

etkileĢimleri

Dura mater kapanması dönemi OAB incelendiğinde; Grup 3 ve 4 „te OAB Grup 1 ve

2‟ye göre daha yüksek saptanmıĢtır (*p<0.05).

37

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


bazal

entübasyon

çivili başlık

cerrahi insizyon

dura insizyonu

dura kapanması

cerrahi bitimi

ekstübasyon

postoperatif

**

75

80

85

90

95

100


bazal

dura kapanması

* *

Dura mater kapanması dönemi OAB değerleri açısından grup-zaman etkileĢimleri

ġekil 11‟de gösterilmektedir.

ġekil 11. Dura mater kapanması dönemi OAB değerleri açısından grup-zaman

etkileĢimleri (*p< 0.05)

Kalp Hızı

Grupların kalp hızları arasındaki iliĢki Ģekil 12‟de gösterilmiĢtir.

ġekil 12. Kalp hızı değerleri açısından grup-zaman arasındaki etkileĢimi gösteren

grafik (Zamanların ortalama değerleri alınarak Ģekil oluĢturulmuĢtur) (*p<

0.05)

38

0

20

40

60

80

100

120


bazal

indüksiyon

entübasyon

entübasyon sonu 1. dk



*

Dura mater insizyonu, dura mater kapanması, cerrahi bitimi, ekstübasyon ve

postoperatif dönem kalp hızı incelendiğinde; gruplar arasındaki etkileĢim istatistiksel

olarak anlamlı bulunmamıĢtır (p>0.05).

Entübasyon dönemi kalp hızı incelendiğinde; Grup 2‟de en yüksek ve Grup 1‟de en

düĢük bulunmuĢtur (p<0.05).

Entübasyon dönemi kalp hızı değerleri açısından grup-zaman etkileĢimleri ġekil

13‟te gösterilmektedir.

ġekil 13. Entübasyon dönemi kalp hızı değerleri açısından grup-zaman etkileĢimleri

Çivili baĢlık dönemi kalp hızı incelendiğinde; Grup 2‟de en yüksek ve Grup 1‟de en

düĢük bulunmuĢtur (*p<0.05).

Çivili baĢlık dönemi kalp hızı değerleri açısından grup-zaman etkileĢimleri ġekil

14‟te gösterilmektedir.

39

0

20

40

60

80

100

120


bazal





*

0

20

40

60

80

100

120


bazal

entübasyon

çivili başlık

cerrahi insizyon

dura insizyonu

dura kapanması

cerrahi bitimi

ekstübasyon

** *

ġekil 14. Çivili baĢlık dönemi kalp hızı değerleri açısından grup-zaman etkileĢimleri

(*p< 0.05)

BĠS Değerleri

Grupların BĠS değerleri arasındaki iliĢki Ģekil 15‟te gösterilmiĢtir.

ġekil 15. BĠS değerleri açısından gruplar-zaman arasındaki etkileĢimi gösteren grafik

(Zamanların ortalama değerleri alınarak tablo oluĢturulmuĢtur) (*p< 0.05)

40

0

10

20

30

40

50

60

70


indüksiyon

entübasyon




*

Cerrahi insizyon, dura mater kapanması, cerrahi bitimi ve ekstübasyon dönemi BĠS

değerleri incelendiğinde; gruplar arasındaki etkileĢim istatistiksel olarak anlamlı


Entübasyon, çivili baĢlık ve dura mater insizyonu dönemi BĠS değerleri

incelendiğinde; Grup 1‟de BĠS değerleri diğer gruplara göre istatistiksel olarak daha


Entübasyon dönemi BĠS değerleri açısından grup-zaman etkileĢimleri ġekil 16‟da

gösterilmektedir.

ġekil 16. Entübasyon dönemi BĠS değerleri açısından grup-zaman etkileĢimleri (* p<

0.05)

Çivili baĢlık dönemi BĠS değerleri açısından grup-zaman etkileĢimleri ġekil 17‟de

gösterilmektedir.

41

0

10

20

30

40

50

60






*

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50





*

ġekil 17. Çivili baĢlık dönemi BĠS değerleri açısından grup-zaman etkileĢimleri

(*p< 0.05)

Dura mater insizyonu dönemi BĠS değerleri açısından grup-zaman etkileĢimleri ġekil

18‟de gösterilmektedir.

ġekil 18. Dura mater insizyonu dönemi BĠS değerleri açısından grup-zaman

etkileĢimleri (*p< 0.05)

42

0

10

20

30

40

50

60

70


opioid (µcg)

*

Peroperatif Opioid Kullanımı

Grupların peroperatif opioid kullanımı Tablo 8‟de verilmiĢtir. Grup 4‟e göre Grup

1‟de daha az opioid kullanıldığı istatistiksel olarak anlamlı bulunmuĢtur (p<0.05).

Tablo 8. Peroperatif opioid kullanımı

GRUP NO OPĠOĠD KULLANIMI (µcg)

Grup1 40,0 ± 15,8

Grup 2 49,0 ± 18,6

Grup 3 48,5 ± 21,1

Grup 4 59,5 ± 22,5

Peroperatif opioid kullanımını gösteren grafik ġekil 19‟da gösterilmektedir.

ġekil 19. Grupların peroperatif opioid kullanımı (* p< 0.05)

Beyin Relaksasyonu

Beyin relaksasyon skorları değerlendirildiğinde gruplar arasında istatistiksel olarak

anlamlı fark bulunmadı (p>0,05). ÇalıĢma grupları içerisinde hiçbir olguda ciddi

tedaviyi gerektirecek ölçüde beyin ödemi ile karĢılaĢılmadı.

43

Olguların beyin relaksasyon değerleri Tablo 9‟da verilmiĢtir.

Tablo 9. Olguların beyin relaksasyon skorları

Skala değeri Grup 1 (n=20) Grup 2 (n=20) Grup 3 (n=20) Grup 4 (n=20)

1 18 15 17 15

2 2 5 3 5

3 0 0 0 0

4 0 0 0 0

5 0 0 0 0

Ameliyat Süresi ve Toplam Lidokain Dozları

Grupların ortalama ameliyat süreleri karĢılaĢtırıldığında Grup 1‟de 257 dk, Grup 2‟de

216 dk, Grup 3‟te 251 dk ve Grup 4‟te 229 dk olarak bulunmuĢtur. Ameliyatın idame

süresince kullanılan toplam intravenöz Lidokain infüzyon dozu, ortalama olarak

Grup 1‟de 466 mg, Grup 3‟te 465 mg‟dır. Ameliyatın idame süresince ortalama

olarak, Grup 2‟de 375 mg Lidokaine eĢdeğer hacimde serum fizyolojik ve Grup 4‟te

432 mg Lidokaine eĢdeğer hacimde serum fizyolojik kullanılmıĢtır.

Postoperatif Dönem

a) VAS

Gruplar VAS değerleri açısından karĢılaĢtırıldığında, istatistiksel değerlendirmeye 4

grup ve 4 zaman birimi dahil edilmiĢtir. Gruplar arasındaki fark anlamlı bulunmuĢ

(p<0,05), zamanlar arasındaki fark anlamlı bulunmuĢ (p<0,05) ve zaman ile gruplar

arasındaki etkileĢim istatistiksel olarak anlamlı bulunmuĢtur (p<0,05).

VAS değerleri, Grup 1 ve 3‟te, Grup 2 ve 4‟e göre daha düĢük bulunmuĢtur.

Postoperatif dönemde 12. ve 24. saatteki VAS değerleri daha düĢük bulunmuĢtur.

VAS değerleri açısından grup-zaman etkileĢimleri ġekil 20‟de gösterilmektedir.

44

0

10

20

30

40

50

60

70


1. saat

6. saat

12. saat **

24. saat **

* *

ġekil 20. VAS değerleri açısından grup-zaman arasındaki etkileĢimi gösteren grafik

(* p< 0.05)

b) Ek analjezik ihtiyacı

Gruplar ek analjezik ihtiyacı değerleri açısından karĢılaĢtırıldığında, istatistiksel

değerlendirmeye 4 grup ve 4 zaman birimi dahil edilmiĢtir. Gruplar arasındaki fark

anlamlı bulunmuĢ (p<0,05), zamanlar arasındaki fark anlamlı bulunmuĢ (p<0,05) ve

zaman ile gruplar arasındaki etkileĢim istatistiksel olarak anlamlı bulunmuĢtur

(p<0,05).

Ek analjezik ihtiyacı değerleri Grup 1 ve 3‟te, Grup 2 ve 4‟e göre daha düĢük

bulunmuĢtur. 12. ve 24. saatteki ek analjezik ihtiyacı değerleri daha düĢük

bulunmuĢtur.

Ek analjezik ihtiyacı değerleri açısından grup-zaman etkileĢimleri ġekil 21‟de

gösterilmektedir.

45

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


1. saat

6.saat

12.saat **

24.saat **

* *

ġekil 21. Ek analjezik ihtiyacı değerleri açısından grup-zaman arasındaki etkileĢimi

gösteren grafik (*p< 0.05)

c) Ramsay Sedasyon Skalası (RSS)

Gruplar RSS değerleri açısından karĢılaĢtırıldığında, istatistiksel değerlendirmeye 4

grup ve 4 zaman birimi dahil edilmiĢtir. Gruplar arasındaki fark anlamlı bulunmamıĢ

(p>0,05), zamanlar arasındaki fark anlamlı bulunmuĢ (p<0,05) ve zaman ile gruplar

arasındaki etkileĢim istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıĢtır (p>0,05).

Grupların RSS değerleri, istatistiksel olarak zamanlar arasında (1. saate göre 6., 12.

ve 24. saatlerde daha düĢük) farklı bulunmuĢtur.

RSS değerleri açısından gruplar ile zamanlar arasındaki etkileĢimi gösteren grafik

ġekil 22‟de gösterilmektedir.

46

ġekil 22. RSS değerleri açısından grup-zaman arasındaki etkileĢimi gösteren grafik

47

5. TARTIġMA

Kafa içi tümör cerrahisi, preoperatif ve postoperatif dönemi kapsayan özel bir cerrahi

türüdür. Endotrakeal entübasyon, çivili baĢlık uygulanması, kraniyotomi vb. gibi

ağrılı uyaranlar nedeni ile kafa içi basınçta artıĢ ve hemodinamik instabilite

oluĢabilir. Bu nedenle uygulanacak olan optimal anestezi yönteminin kafa içi basıncı

artırmaması, intraoperatif ve postoperatif hemodinamik stabiliteyi koruması ve

cerrahi sonrası erken nörolojik muayeneye izin verecek güvenli ve hızlı uyanma

sağlaması istenmektedir.

Kan basıncında dalgalanmalara neden olan hemodinamik değiĢiklikler; subaraknoid

hemorajili hastalarda iskeminin artmasına, serebral anevrizma ve arteriovenöz

malformasyon rüptürüne neden olabilir. Preoperatif dönemde aterosklerotik kalp

hastalığı olanlarda da hemodinamik dalgalanmalar istenmeyen etkilere yol açabilir.

Kafa içi kompliyansı azalmıĢ olan hastalarda akut geliĢen hipertansiyon daha kötü

sonuçlara yol açabilir (70).

Ġzofluran ve sevofluran, nöroanestezide en fazla kullanılan inhalasyon ajanlarıdır

(71). Bu ajanlar, beyin metabolik hızını azaltmalarına karĢılık serebral

vazodilatasyon ile beyin kan akımını ve kafa içi basıncını artırırlar. Ayrıca bu

ajanlar, laringoskopi, endotrakeal entübasyon, cilt insizyonu, çivili baĢlık uygulaması

ve kraniyotomi gibi ağrılı uyaranlara stres yanıtı baskılamada tek baĢlarına yetersiz

kalmaktadırlar.

Ġnhalasyon ajanlarının serebral yan etkilerini azaltmak amacı ile intravenöz anestezi

teknikleri kullanılmaya baĢlanmıĢtır. Lidokain, parenteral olarak antiaritmik,

reflekslerin supresyonu, intrakraniyal basınç artıĢını önlemek ve nöropatik ağrı

tedavisinde kullanılan tek lokal anesteziktir (72, 73, 74).

48

Biz de, çalıĢmamızda kafa içi tümör cerrahisi uygulanacak olan hastalarda, plasebo

karĢılaĢtırmalı Lidokain infüzyonu ile kombine edilen iki farklı inhalasyon ajanının

hemodinamik yanıt, peroperatif opioid gereksinimi ve postoperatif derlenme üzerine

olan etkilerini karĢılaĢtırdık.

Hastaların, intraoperatif dönemde ve postoperatif 1.,6.,12. ve 24. saatlerde olmak

üzere farklı zamanlardaki hemodinamik parametreleri takip edildi.

SAB incelendiğinde; çivili baĢlık, cerrahi insizyon, dura insizyonu ve dura

kapanması dönemlerinde Grup 4‟te ortalama SAB diğer gruplara göre daha yüksek,

Grup 1 ve 3‟te daha düĢük saptanmıĢtır (p<0.05).

DAB incelendiğinde; entübasyon, çivili baĢlık, cerrahi insizyon, dura insizyonu ve

dura kapanması, cerrahi bitimi, ekstübasyon ve postoperatif dönemdeki gruplar

arasındaki etkileĢim istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıĢtır (p>0.05).

Sistolik arter basıncındaki istatistiksel olarak anlamlı olan yükselmeye karĢın,

diyasyolik arter basıncındaki yükselme istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıĢtır. Bu

olay, ağrılı uyaranlara karĢı geliĢen stres reaksiyonu ve sempatik yanıtın sonucu

olarak oluĢmaktadır.

Ortalama arter basıncı, beyin perfüzyon basıncını direk etkilemesi nedeni ile

hemodinamik parametreler içinde belki de en önemlisidir. Çivili baĢlık ve dura mater

kapanması dönemi OAB incelendiğinde; Grup 3 ve 4 „te OAB, Grup 1 ve 2‟ye göre

daha yüksek saptanmıĢtır (p<0.05). Dura mater insizyonu dönemi OAB

incelendiğinde; Grup 2‟de en düĢük ve Grup 4 „te en yüksek OAB saptanmıĢtır

(p<0.05).

Kalp hızı incelendiğinde; entübasyon ve çivili baĢlık döneminde kalp hızının Grup

2‟de en yüksek ve Grup 1‟de en düĢük bulunmuĢtur.

BĠS değerleri incelendiğinde; entübasyon, çivili baĢlık ve dura mater insizyonu

dönemlerinde Grup 1‟de BĠS değerleri diğer gruplara göre istatistiksel olarak daha


49

Bu sonuçlar, intravenöz lidokain infüzyonu yapılan gruplarda daha iyi bir

hemodinamik stabilite sağlandığı göstermektedir. Ġnhalasyon ajanları

karĢılaĢtırıldığında ise; sevofluran ile birlikte lidokain infüzyonu yapılan grupta diğer

gruplara oranla daha iyi bir hemodinamik stabilite ve anestezi derinliği sağlandığı

görülmektedir.

Grupların peroperatif opioid kullanımı karĢılaĢtırıldığında, Grup 4‟e göre Grup 1‟de

daha az opioid kullanıldığı istatistiksel olarak anlamlı bulunmuĢtur (p<0.05). Genel

olarak, lidokain infüzyonu yapılan Grup 1 ve 3‟ün lidokain verilmeyen Grup 2 ve 4‟e

göre daha az opioid ihtiyacı olduğu anlaĢılmaktadır.

Kafa içi tümör cerrahisi olgularında seçilecek olan anestezik ajanın, kafa içi basıncı

artırmaması ve aynı zamanda cerrahın rahat bir Ģekilde çalıĢabilmesi için iyi bir

beyin relaksasyonu sağlaması gerekmektredir. ÇalıĢmamızda, olguların beyin

relaksasyon skorları dura materin açılması sırasında, cerrahi ekip tarafından 5 puanlı

bir skala ile değerlendirildi (1= mükemmel, 5=çok kötü). Grup 1‟de (Sevofluran

+Lidokain) 18 olguda; Grup 2‟de (Sevofluran +plasebo) 15 olguda; Grup 3‟te

(izofluran +Lidokain) 17 olguda ve Grup 4‟te (izofluran+plasebo) 15 olguda beyin

relaksasyon skorlarının 1 olduğunu saptadık. Tüm gruplarda beyin relaksasyon

skorlarının birbirine benzediğini ve toplam 65 olguda giriĢime izin veren mükemmel

bir beyin sağlandığını gözledik.

Kraniyotomi sonrası hastalarda, yaygın olarak orta derecede veya ciddi ağrı

görüldüğü bildirilmektedir. Bu ağrının özellikle postoperatif ilk 2 saatte görüldüğü

gözlenmektedir. Kraniyotomi sonrası görülen ağrının ciddiyeti, tedavisi ve önlenmesi

için kullanılabilecek ajanlar ve yöntemler konusunda çeĢitli görüĢler mevcut olda da

ideal bir analjezik ajan henüz tanımlanamamıĢtır (75). Analjezik amaçla lokal

anestezik infiltrasyonu, ketamin, opioidler, tramadol, nonsteroid antiinflamatuar

ajanlar vb. ilaçlar sık olarak kullanılmaktadır.

Tramadol, serotonin ve noradrenalin geri alım inhibitörü olup, santral etkili bir

analjeziktir (76, 77). Yapılan bir çalıĢmada, parasetamolün tek baĢına yetersiz

olduğu, ancak yüksek doz tramadol veya nalbufin uygulamalarının kraniyotomi

ağrısında yeterli analjezi sağladığı bildirilmiĢtir (78). Morfin veya oksikodon gibi

50

ilaçların iv PCA Ģeklinde uygulanması ya da intramusküler opioid enjeksiyonu tercih

edilebilmektedir. Ancak bu uygulamalarda, bulantı, kusma, mesane disfonksiyonu ve

sedasyon gibi yan etkiler görülebilir (79).

Postoperatif dönemde nonsteroid antienflamatuar ilaçların kullanımı, platellet

fonksiyonlarını etkileyip kanama riskini artırmaları nedeni ile kraniyotomi

olgularında kontrendike kabul edilirler (80). Jones ve arkadaĢlarının yaptığı bir

çalıĢmada, kraniyotomi yapılan 9 olguda diklofenak uygulanmasının beyin kan akımı

üzerine etkilerini araĢtırmıĢlar ve beyin kan akımında bir değiĢiklik olmadığını

belirtmiĢlerdir (81).

Kafatasında cilt kesisi öncesi lokal anestezik ile kafatası infiltrasyonu ve kafatası

bloğu, kendi baĢına analjezik bir yöntem olarak kullanılabileceği gibi diğer analjezik

ilaç dozlarını azaltmak için de kullanılabilir (82, 83, 84).

Parenteral olarak antiaritmik, reflekslerin supresyonu, intrakraniyal basınç artıĢını

önlemek, status epileptikus ve nöropatik ağrı tedavisi amaçlı kullanılan tek lokal

anestezik olan lidokainin, intravenöz uygulamasının akut ve kronik ağrı

sendromlarında etkili olduğu birçok çalıĢmada gösterilmiĢtir (53, 54). Biz de

çalıĢmamızda, tüm hastalarımızı postoperatif 1., 6., 12. ve 24. saatlerde VAS ve ek

analjezik kullanımı açısından sorguladık. Sonuç olarak; lidokain infüzyonunun

yapıldığı Grup 1 ve 3„te VAS değerlerinin ve ek analjezik kullanımının, plasebo

verilen Grup 2 ve 4‟e göre daha düĢük olduğu görülmüĢtür. Bu sonuçlara göre

intravenöz lidokain infüzyonunun postoperatif dönemde analjezi amacı ile alternatif

olarak kullanılabileceğini düĢünmekteyiz.

Aynı dönemde bakılan Ramsay Sedasyon Skalası‟na göre gruplar arasındaki fark

istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıĢtır (p>0,05).

Günümüzde kraniyotomi vakalarında, çivili baĢlık ve kesi yeri için lokal anestezikler

ile infiltrasyon ve kafatası sinir blokajı sık olarak kullanılmaktadır. Ancak literatürde,

kraniyotomilerde intravenöz lidokain infüzyonu ile ilgili bir yayın bulunmamaktadır.

Bununla beraber, intravenöz lidokain infüzyonunun diğer cerrahi türlerinde sık

olarak kullanılmaktadır.

51

Yardeni ve ark. (85), transabdominal histerektomi operasyonu geçirecek 65 hastada

randomize, plasebo kontrollü bir çalıĢma yapmıĢlardır. Bu çalıĢmada 1,5 mg/kg/saat

Lidokain infüzyon yapılan 32 hastada, kontrol grubuna göre postoperatif 4. ve 8.

saatlerdeki ağrı düzeylerinde ciddi azalma tespit etmiĢlerdir.

Marret ve ark. (86), abdominal cerrahi vakalarında intravenöz lidokain infüzyonu ile

plaseboyu karĢılaĢtıran 8 randomize kontrollü çalıĢmadan oluĢan bir meta analiz

yayınlamıĢlardır. 1985-2007 yılları arasında çok merkezli yapılan bu çalıĢmalarda;

161 hastaya peroperatif 1,5-3 mg/kg/saat intravenöz lidokain infüzyonu uygulanmıĢ,

159 hastaya ise eĢ hacimde salin infüzyonu (kontrol grubu) verilmiĢtir. Sonuçta,

intravenöz lidokain infüzyonu yapılan grupta cerrahi sonrası ileus süresinde kısalma,

bulantı ve kusma insidansında azalma, postoperatif ağrı ve hastanede kalıĢ süresinde

azalma tespit edilmiĢtir.

McCarthy ve ark. (87), abdominal cerrahi, ortopedik cerrahi, kardiyak cerrahi ve

tonsillektomi vakalarında intravenöz lidokain infüzyonu ile plaseboyu karĢılaĢtıran

16 randomize kontrollü çalıĢmadan oluĢan bir meta analiz yayınlamıĢlardır. 1966-

2009 yılları arasında çok merkezli yapılan bu çalıĢmalarda; 395 hastaya peroperatif

1,5-3 mg/kg/saat intravenöz lidokain infüzyonu uygulanmıĢ, 369 hastaya ise eĢ

hacimde salin infüzyonu (kontrol grubu) verilmiĢtir (88, 89, 90). Sonuçta, abdominal

cerrahi vakalarında, intravenöz lidokain infüzyonu yapılan grupta intraoperatif

anestezik gereksiniminde azalma, postoperatif ağrı ve ek analjejik ihtiyacında

azalma, cerrahi sonrası ileus süresinde kısalma ve hastanede kalıĢ süresinde azalma

tespit edilmiĢtir. Ancak, tonsillektomi, total diz artroplastisi ya da koroner arter

bypas cerrahisi vakalarında lidokain infüzyonunun postoperatif analjezik etkisi

görülmemiĢtir. Biz de çalıĢmamızda, lidokain infüzyonunun yapıldığı Grup 1 ve 3„te

postoperatif ağrı ve ek analjezik ihtiyacında azalma, peroperatif opioid kullanımında

azalma tespit ettik.

Akut lidokain toksisitesi durumunda eksitasyondan ziyade santral sinir sistemi

depresyonuna ait belirtiler görülür. Kısa süreli ve doza bağımlı olarak geliĢen

uyuĢukluk, baĢ dönmesi, konfüzyon, sinirlilik, psikoz, ajitasyon, öfori, titreme,

bulanık ve çift görme gibi görme bozulukları, bulantı ve kusma, parestezi, yutma

52

güçlüğü, kas titremeleri ve seğirmeleri, nöbetler, solunum depresyonu ve koma

görülebilir. Anestezi almıĢ olan hastalarda santral sinir sistemi toksisitesi ve nöbetler

görülmeyebilir. Bu hastalarda toksisitenin ilk belirtisi kardiyovasküler depresyondur.

Lidokainin uzun süreli intravenöz infüzyonunda lokal tromboflebit oluĢabilir.

Lidokainin plazma toksik konsantrasyonu >5 µ g/ml‟dir. Cassuto ve ark.(91)

yaptıkları bir çalıĢmada, postoperatif dönemde hastalara 100 mg lidokain bolus

dozunu takiben 24 saat süre ile 2 mg/dk intravenöz lidokain infüzyonu vermiĢlerdir.

Lidokain infüzyonunun 8. saatinde bakılan plazma lidokain konsantrasyonu 1.52 µ

g/ml ve 20. saatinde bakılan plazma lidokain konsantrasyonu 1.75 µ g/ml olarak

bulunmuĢtur. Biz, çalıĢmamızda plazma lidokain konsantrasyonunu takip etmedik.

Ameliyatın idame süresince kullanılan toplam intravenöz Lidokain infüzyon dozu,

ortalama olarak Grup 1‟de 466 mg, Grup 3‟te 465 mg‟dır. Ancak hastalarımızın

hiçbirinde, peroperatif dönemde lidokain toksisitesine ait bulgulara rastlanmamıĢtır.

53

6. SONUÇ

ÇalıĢmamızın sonucunda; intravenöz lidokain infüzyonu yapılan gruplarda plaseboya

göre daha iyi bir hemodinamik stabilite ve anestezi derinliği sağlandığı, peroperatif

dönemde daha az opioid ihtiyacı olduğu, postoperatif dönemde VAS değerlerinin ve

ek analjezik kullanımının daha düĢük olduğu görüldü.

Ġnhalasyon ajanları karĢılaĢtırıldığında ise; Sevofluran ile birlikte lidokain infüzyonu

yapılan Grup 1‟de diğer gruplara oranla daha iyi bir hemodinamik stabilite ve

anestezi derinliği sağlandığı ve peroperatif dönemde daha az opioid ihtiyacı olduğu

görüldü.

Tüm gruplarda beyin relaksasyon skorlarının birbirine benzediğini ve toplam 80

olgunun 65‟inde giriĢime izin veren mükemmel bir beyin sağlandığını gözlendi.

Postoperatif dönemde bakılan Ramsay Sedasyon Skalası‟na göre gruplar arasındaki

fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı.

Bu sonuçlara göre nöroanestezi pratiğinde, sevofluran ile birlikte intravenöz lidokain

infüzyonunun daha iyi bir hemodinamik stabilite ve anestezi derinliği sağlayacağı,

peroperatif opioid ve postoperatif dönemde analjezik ihtiyacını azaltabileceği için

pratik değeri olan alternatif bir yöntem olarak uygulanabileceği kanısındayız.

54

7. ÖZET

Kraniyotomilerde Sevofluran Ve Ġzofluran Ġle Ġntravenöz Lidokain

Ġnfüzyonunun Hemodinamik Yanıt, Peroperatif Opioid Gereksinimi Ve

Postoperatif Derlenmeye Etkileri

Amaç: ÇalıĢmamızda, kafa içi tümör cerrahisi için kraniyotomi uygulanacak

hastalarda, plasebo karĢılaĢtırmalı Lidokain infüzyonu ile kombine edilen iki farklı

inhalasyon ajanının hemodinamik yanıt, peroperatif opioid gereksinimi ve

postoperatif derlenme üzerine olan etkilerini araĢtırmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem: Bu çalıĢma, Eylül 2010 ile ġubat 2011 tarihleri arasında Ankara

Üniversitesi Tıp Fakültesi Ġbn-i Sina Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon

Anabilim Dalı Beyin Cerrahisi Kliniği Ameliyathanesi ve Beyin Cerrahisi Yoğun

Bakım Servisinde prospektif, randomize, plasebo kontrollü ve çift kör olarak

gerçekleĢtirildi. ÇalıĢmaya elektif kafa içi tümör cerrahisi uygulanacak, ASA I-II

sınıfı, 18-65 yaĢ arası, Glasgow Koma Skalası 14-15 olan 80 hasta dahil edildi.

Hastalar, yapılacak iĢlem hakkında ayrıntılı Ģekilde bilgilendirilip onayları alındıktan

sonra kapalı zarf yöntemi ile çalıĢma grubu belirlenerek iĢleme baĢlandı.

Grup 1: Sevofluran + Lidokain infüzyonu

Grup 2: Sevofluran + %0.9 NaCl infüzyonu (plasebo)

Grup 3: Ġzofluran + Lidokain infüzyonu

Grup 4: Ġzofluran + %0.9 NaCl infüzyonu (plasebo)

ÇalıĢmaya alınan hastalarda hemodinamik parametreler ve BĠS değerleri; preoperatif

dönem (bazal değer), indüksiyon sonrası, entübasyon sonrası 1., 3., 5. dakika, çivili

baĢlık sonrası 1., 3., 5. dakika, cerrahi insizyon öncesi, cerrahi insizyon sonrası 1., 3.,

5. dakika, dura insizyonu 1., 3., 5. dakika, dura kapanması, cerrahi bitimi ve

ekstübasyon sırasında kaydedildi. Dura materin açılması sırasında, cerrahi ekip

55

tarafından, beyin relaksasyonu 5 puanlı skala ile değerlendirildi.Tüm hastaların,

operasyon sonrası 1., 6., 12. ve 24. saatlerde hemodinamik parametreleri not edildi.

Ağrı düzeyleri vizüel analog skala (VAS) ile takip edilen hastaların VAS değeri ≥50

ise metamizol sodyum kullanıldı ve ihtiyaç duydukları miktar ile saat dilimi not

edildi. Tüm hastaların, operasyon sonrası 1., 6., 12. ve 24. saatlerdeki sedasyon

düzeyi Ramsay Sedasyon Skalası (RSS) ile değerlendirildi.

Bulgular: Grupların sistolik arter basınçları incelendiğinde; çivili baĢlık, cerrahi

insizyon, dura insizyonu ve dura kapanması dönemlerinde Grup 4‟te ortalama SAB

diğer gruplara göre daha yüksek, Grup 1 ve 3‟te daha düĢük saptanmıĢtır (p<0.05).

Grupların çivili baĢlık ve dura mater kapanması dönemi ortalama arter basınçları

incelendiğinde; Grup 3 ve 4 „te OAB daha yüksek saptanmıĢtır (p<0.05). Grupların

kalp hızları incelendiğinde; entübasyon ve çivili baĢlık döneminde kalp hızının Grup

2‟de en yüksek ve Grup 1‟de en düĢük bulunmuĢtur. Grupların BĠS değerleri

incelendiğinde; entübasyon, çivili baĢlık ve dura mater insizyonu dönemlerinde Grup

1‟de BĠS değerleri daha düĢük bulunmuĢtur (p<0.05). Grupların peroperatif opioid

kullanımı karĢılaĢtırıldığında, Grup 4‟e göre Grup 1‟de daha az opioid kullanıldığı

istatistiksel olarak anlamlı bulunmuĢtur (p<0.05). Postoperatif dönemde bakılan

Ramsey Sedasyon Skalası‟na göre gruplar arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı


Sonuç: Bu sonuçlara göre nöroanestezi pratiğinde, sevofluran ile birlikte intravenöz

lidokain infüzyonunun daha iyi bir hemodinamik stabilite ve anestezi derinliği

sağlayacağı, peroperatif opioid ve postoperatif dönemde analjezik ihtiyacını

azaltabileceği için pratik değeri olan alternatif bir yöntem olarak uygulanabileceği

kanısındayız.

Anahtar kelimeler: Kraniyotomi, sevofluran, izofluran, lidokain infüzyonu,

hemodinamik yanıt

56

8. SUMMARY

The effects of sevoflurane and Isoflurane combined with intravenous lidocain

infusion in craniotomies to hemodynamic response, perioperative opioid need

and postoperative recovery

Objective: In our study, we aimed to evaluate the effects of two different inhalation

agents combined with lidocain infusion with placebo comparison on hemodynamic

response, perioperative opioid need and postoperative recovery in patients

undergoing craniotomy for intracranial tumor surgery.

Materials and Method: This study was performed prospectively, randomised,

placebo controlled and double blinded in Ankara University Faculty of Medicine

Ibn-i Sina Hospital Department of Anaesthesiology and Reanimation, The Operating

room and the Critical Care unit of the Neurosurgery Clinic between September 2010

and February 2011. 80 ASA I-II patients undergoing elective intracranial tumor

surgery, at the age of 18-65, with Glascow Coma Scores of 14-15 were accepted to

this study. The procedure was initiated after the patients were informed

about the procedure going to be applied, their informed consents obtained and with

the study group determined by the closed envelope method.

Group 1: Sevoflurane + Lidocaine infusion

Group 2: Sevoflurane + %0.9 NaCl infusion (placebo)

Group 3. Isoflurane + Lidocaine infusion

Group 4: Isoflurane + %0.9 NaCl infusion (placebo)

The patients accepted to the study hemodynamic parameters and BIS values were

recorded at different times in the preoperative period (base value), post induction, 1.,

3., 5. minutes after entubation, before surgical incision, 1., 3., 5. minutes after

57

surgical incision, 1., 3., 5. minutes of dura incison, closing of dura, ending of the

surgery and post extubation. During the opening of dura, brain relaxation was

evaluated by the surgical team with a 5 point scale. The hemodynamic parameters of

all patients at the 1., 6., 12. and 24. hours post surgery were obtained. The patients

whose pain levels were evaluated by the visual analogue scale (VAS) were treated

with metamizole sodium if they had VAS scores > 50 and the amount required and

the time interval were noted. The sedation levels of all patients at the 1., 6., 12. and

24. minutes after surgery were evaluated with the Ramsay Sedation Scale (RSS).

Findings: When the systolic artery pressures of the groups were analysed; at the

nailed headpiece, surgical incision, dura incision and the closing of dura periods, the

mean SAP is found higher in Group 4 and lower in Group 1 and 3 compared to the

other groups (p<0.05). When the mean arter pressures of the the nailed headpiece and

dura mater closing periods were evaluated; the MAP‟s were higher in the groups 3

and 4 (p<0.05). When the heart rates of the groups were evaluated; the heart rate at

the entubation and nailed headpiece periods was found highest in group 2 and lowest

in group 1. When the BIS values of the groups were evalauted; at the entubation, the

nailed headpiece, dura mater incision periods the BIS values of Group 1 were found

lower (p<0.05). When the opioid usage of the groups were evaluated; the fact that

less opioid was used in Group 1 compared to group 4 was found statistically

meaningful (p<0.05). According to the Ramsay Sedation Scale performed at the

postoperative period, the difference between the groups were not found statistically

meaningful (p>0.05).

Results: According to these results at the neuroanaesthesia pratic, because

sevoflurane combined with intravenous lidocain infusion provides better

hemodynamic stability and depth of anaesthesia, may lessen the need of opioids

during the perioperative period and analgesics at the postoperative period we are in

the opinion that it may be applied as an alternative method.

Keywords: Craniotomy, sevoflurane, isoflurane, lidocain infusion, hemodynamic

response

58

9. KAYNAKLAR

1. Talke P, Caldwell JE, Brown R, Dodson B, Howley J, Richardson CA. A

comparison of three anesthetic techniques in patients undergoing craniotomy for

supratentorial intracranial surgery. Anesth Analg. 2002;95:430-5.

2. Keçik Y. Turkiye Klinikleri J Anest Reanim-Special Topics 2008, 1 (2):2

3. Tüzüner F. Anestezi Yoğun Bakım Ağrı (1. Baskı). Ankara, Nobel Tıp

Kitabevleri.2010: 919-971

4. Kayhan Z. Klinik Anestezi (2. Baskı). Ġstanbul, Logos Yayıncılık, 1997:760

5. Keçik Y, Ünal N. Nöroanestezi (1. Baskı). Ankara, Atlas Kitapçılık, 2001:1.

6. Morgan GE Jr, Mikhail MS, Murray MJ. Neurophysiology and anesthesia in:

Clinical anesthesiology. 4th ed. McGraw-Hill, New York. 2006. Pp 615-617

7. Patel PM and JC. Drummond. Cerebral Physiology and Effects of Anesthetics

and Techniques in: Miller RD, ed. Miller‟s Anesthesia Sixth Edition.

Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone 2005,pp 813-857

8. Bilgin Hülya. Nörofizyoloji. Yoğun Bakım Derneği Dergisi 2005; 3: 12-13

9. Bernd W, Reinhard B, Gernot K, Harald F. Coupling of cerebral blood flow and

oxygen metabolism in infant pigs during selective brain hypotermia. J Cereb

Blood Flow Metab 2000;20: 1215-1224

10. Bruder N, Cohen B, Pellissier D, Francois G. The effect of hemodilution on

cerebral blood flow velocity in anaesthetised patient. Anesth. Analg. 1998,

86:320-4

11. Haluska M,Anthony ML. Osmotic blood-brain barrier modification fort he

treatment of malignant brain tumors. Clin j Oncol Nurs 2004;8:263-7

59

12. Yılmaz N. Kan-Beyin Bariyerinin Fizyopatolojisi. Van Tıp Dergisi 2006; 13.25-

27

13. Patel PM and JC. Drummond. Cerebral Physiology and Effects of Anesthetics

and techniques in. Miller RD, ed.Miller‟s Anesthesia 6th ed. Philadelphia.

Elsevier Churchill Livingtone; 2005. P.813-57

14. Martin C, Albanese J. Effects of new opioids and anaesthetic agents on

intracranial pressure. 8. ESA Annual Meeting Refresher Course Lectures.

2000;87-94.

15. Lorenz I H, Kolbitsch C, Hörmann C. The Influence of Nitrous Oxide and

Remifentanyl on Cerebral Hemodynamics in Conscious Human Volunteers.

Neuro Image 17: 1056-1064, 2002

16. Newfield P, Cottrell JE. Nöroanestezi El Kitabı (3. Baskı). Ankara, GüneĢ

Kitabevi 2003;7.

17. Warner DS, Hindman BJ, Todd MM, Kircher J, Roland CL, Jamerson

mifentanyl versus alfentanil in patients undergoing supratentorial craniotomy.

Anesth Analg.83:348-353,1996.

18. Talke P, Tong C, Lee HW, Caldwell J, Eisenach JC, Richardson CA. Effect of

dexmedetomidine on lumbarcerebrospinal fluid pressure in humans. Anesth.

Analg 85;358-364,1997.

19. Miyazaki Y, Adachi T, Kurata J, Utsumi J, Scichino T, Segava H.

Dexmedetomidine reduce seizure treshold during enflurane anaesthesia in cats.

Br J Anaesth. 1999;82:935-937

20. Ma D, Hossain M, Franks NP, Maze M. Role of the α2A-adrenoceptor subtype

in the neuroprotective effect of dexmedetomidine. ASA Meeting Abstract

number A-832, 2003.

21. Davies R, Mcloone M. Anaesthesia for neurosurgery. Aneaesthesia And

Intensive Care Medicine. 2007;8:427-430.

60

22. GüneĢ Yasemin. Nöroanestezi ve yeni ilaçlar. Türk NöroĢirurji Dergisi 2005;

15(1):45-55

23. Bendo AA, Kass IS, Hartung JE. Anesthesia for Neurosurgery In; Barash PG,

Gullen BF, Stoelting RK. Clinical Anesthesia. Fifth Edition. Philadelphia;

Lippincott Williams and Wilkins 2005, pp:746-789.

24. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, Larson CP. Klinik Anesteziyoloji (3.

Baskı). Ankara, GüneĢ Kitabevi, 2004:567-581.

25. Gupta AK. Anaesthesia for craniotomy. Anaesthesia And Intensive Care

Medicine. 2005;6;5:176-180

26. Davies R, Mcloone M. Anaesthesia for Neurosurgery. Anaesthesia And

Intensive Care Medicine. 2007;8:427-430.

27. Toner CC, Milne AJ, Blatchford KL, McLaughlin DP, Stamford JA. An

assessment of the cerebroprotective potential of volatile anaesthetic using two

independent methods in an invitro model of cerebral ischaemia. Brain

Res.958:390-8,2002.

28. Kayhan Zeynep. Klinik Anestezi 3. Baskı, Ankara: Logos Yayıncılık, Mayıs

2004.

29. Morgan GE, Mikhail MS. Ġnhalasyon Anestezikleri. Klinik Anesteziyoloji.

Nobel Tıp Kitabevi. 2002:108-127.

30. Gauthier A, Girard F, Boudreault D, Ruel M, Todorov A. Sevoflurane provides

faster recovery and postoperative neurological assessment than isoflurane in

long-duration neurosurgical cases. Anesth Analg. 2002:95:1384-1388.

31. Janes RM. Desflurane and Sevoflurane: Inhalation Anaesthesics fort his decade?

Br J Anaesth;65:527-536.

32. Yasuda N, Targ A, Eger E. Solubility of I-653, Sevoflurane, Isoflurane and

Halotane and Halotane in Human Tissues. Anaesth. Analg. 1989;69:370-373.

61

33. Kharasoirch E, Hankins D, Thummel K. Human Kidney Metoxyflurane and

Sevoflurane metabolism. Anesthesiology 1995;82(3):689-699.

34. Martis L, Lynch L, Napoli M. Biotransformation of sevoflurane in Healthy

Human Volunteers. Anesthesiology 1998;8(2):986-989.

35. Ebert TJ, Harkin CP, Muzi M. Cardiovascular response to sevoflurane: a review.

Anesth Analg. 2005; 81 (suppl 6S) S11-22

36. Doi M, Ġkeda K. Airway irritation produced by volatile anesthetics during brief

inhalation. Comparison of halotane, enflurane, isoflurane and sevoflurane. Can J

Anesth 1993; 40: 122-6

37. Patel SS, Goa KL. Sevoflurane A review of its pharmadynamic and

pharmacokinetic properties and its clinical use in general anesthesia. Drugs

1996; 5: 1658-700.

38. Murray J, Trinick T. Plasma flouride concentration during and after prolonged

anaesthesia. Anesth Analg. 1992;74:236-240.

39. Artru AA, Lam AM, Johnson JO, Sperry RJ. Intracranial pressure, middle

cerebral artery flow velocity, and plasma inorganic fluride concentrations in

neurosurgical patients receiving sevoflurane or isoflurane. Anesth Analg 85:587-

592,1997.

40. Scheller MS, Tateishi A, Drummond JC, Zornow MH. The effect of sevoflurane

on cerebral blood flow cerebral metabolic rate for oxygen, intracranial pressure

and electroencephalobrain are similar to those of isoflurane in the rabbit.

Anesthesiology 68:548-551,1998.

41. Rowney DA. Fairgrieve R, Bissonnette B. Cerebrovascular carbon dioxide

reactivity in children anaesthetized with sevoflurane. Br J Anaesth 88:357-

361,2002.

42. Berkowitz RA, William EH, Cunninghain F, McDonald T. Changes in cerebral

blood flow velocity in the children during sevoflurane and halotane anesthesia.

J Neurosurg Anesthesiol 8:194-198, 1996.

62

43. Nishiyama T, Matsukawa T, Yokoyama T, Hanaoka K. Cerebrovascular carbon

dioxide reactivity during general anaesthesia: a comparison between

sevoflurane and isoflurane. Anest Analg.89:1437-1441, 1999.

44. Lam AM, Sperry RJ. Intracranial pressure, and plasma inorganic fluride

concentrations in neurosurgical patients receiving sevoflurane or isoflurane.

Anesth Analg 85:592-594,1997

45. Lorenz I H, Kolbitsch C, Hörmann C. The Influence of Nitrous Oxide and

Remifentanyl on Cerebral Hemodynamics in Conscious Human Volunteers,

Neurolmage 17:10564064,2002.

46. Esener Z, editör. Lokal Anestezikler In: Klinik Anestezi, Logos Yayıncılık,

Ġstanbul, 1990.

47. Berde CB, Strichartz GR. Local anesthesics. In: Miller RD, ed. Miller‟s

Anesthesia. Fifth Edition. USA: Churchill Livingstone 2000, pp 491-522.

48. Tetzlaff JE. The pharmcology of local anesthesics. Anesthesiology Clin North

Am 18: 217-223, 2000.

49. Kehlet H. Modifications of responses to surgery by neural blockade cousins MJ.

Lippincott-Raven 1998;129-175.

50. Black PH. Central nervous system-immun system interactions:

Psychoneuroendocrinology of stress and its immune consequences.

Antimicrobial agents and Chemotherapy 1994;38:1-6.

51. Columb MO, MacLennan K. Local Anesthesic Agents. Anesth Intensive Care

Med 8: 159-162, 2007.

52. Heavner JE. Local anesthesics. Curr Opin Anaesthesiol 20: 336-342, 2007.

53. Glazer SAB, Portenoy K. Systemic local anesthetics in pain control. J Pain

Symptom Manage 6:30-39, 1991.

54. Attal N,Rouaud J, Brasseur L et al: Systemic lidocaine in pain due to peripheral

nevre injury and predictors of response. Neurology 62: 218-225, 2004.

63

55. Lauwick S, Kim do J, Michelagnoli G, et al. Intraoperative infusion of lidocaine

reduces postoperative fentanyl requirements in patients undergoing

laparoscopic cholecystectomy. Can j Anaesth 2008 Nov;55 (11): 754-60.

56. Harvey KP, Adair JD, Isho M, et al. Can intravenous lidocaine decrease

postsurgical ileus and shorten hospital stay in elective bowel surgery? A pilot

study and literature review. Am J Surg 2009 Aug; 198 (2): 231-6.

57. Martin F, Cherif K, Gentili ME, et al. Lack of impact of intravenous lidocaine

on analgesia, functional recovery and nociceptive pain threshold after total hip

arthroplasty. Anesthesiology 2008 Jul; 109 (1): 118-23.

58. Kaba A, Laurent SR, Detroz BJ, et al. Intravenous lidocaine infusion fascilates

acut rehabilitation after laparoscopic colectomy. Anesthesiology 2007 Jan; 106

(1): 11-8.

59. Lauwick S, Kim DJ, Mistraletti G, et al. Functional walkinf capacity as an

outcome measure of laparoscopic prostatectomy: the effect of lidocain infusion.

Br J Anaesth 2009 Aug; 103 (2): 213-9.

60. McKay A, Gottschalk A, Ploppa A, et al. Systemic lidocaine decreased the

perioperative opioid analgesic requirements but failed to reduce discharge time

after ambulatory surgery. Anesth Analg 2009 Dec 1; 109 (6): 1805-8.

61. Özcan B. Anestezi Derinliğinin Monitorizasyonu. „„TARK 2003 KonuĢma

Özetleri‟‟. 2003,48-52.

62. Glass P.S, Bloom M, Kearse L, Rosow C, Sebel P, Manberg P. Bispectral

analsis measures sedation and memory effects of propofol, midazolam,

isoflurane and alfentanil in healthy volunteers. Anesthesiology 1997; 86(4):

836-847.

63. Rosow C, Manberg P.J. Bispectral index monitoring, Anesthesiol Clin North

America 2001; 19(4): 947-966.

64. Kayhan Zeynep. Klinik Anestezi 3. Baskı,37-64, Logos Yayıncılık, Ġstanbul

2004.

64

65. Chan M.T, Gin T. What does the Bispectral EEG index monitor. Eur J

Anaesthiol. 2000;17(3): 146-148.

66. Gallagher J.D. Pacer-induced artifact in the bispectral index during cardiac

surgery. Anesthesiology1999; 90(2): 636.

67. Guignard B, Menigaux C, Dupont X, Fletcher D, Chauvin M. The effect of

remifentanil on the bispectral index change and hemodynamic responses after

orotracheal intubation. Anesth Analg.2000;90(1):161-167.

68. Kissin I. Depth of anesthesia and Bispectral index monitoring.Anesth

Analg.2000;90(5):1114-1117.

69. Ely EW, Truman B, Sintani A. Monitoring sedation status over time in ICU

patients: reliability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale

(RASS). JAMA 289:2983-2991, 2003.

70. P.K.Bithal, H.H.Dash, R.S.Chauhan, B.Mohanty. Haemodynamic changes in

responce to skull-pins application-comparison between normotansive and

hypertensive patients. Indian J.Anesth.2002;46(5):381-383.

71. Moshchev DA, Lubnin A. Use of sevoflurane in neuroanesthesiology.

Anesthesiology Reanimatol,2006;(2):25-32.

72. Tüzüner F. Anestezi Yoğun Bakım Ağrı (1. Baskı).Ankara,Nobel Tıp

Kitabevleri.2010:234.

73. De Oliveria CM, Issy AM, Sakata RK. Intraoperative intravenous lidocaine.

Rev Bras Anaesthiol. 2010 May-Jun;60(3):325-33.

74. Ferrante FM, Paggioli J, Cherukuri S, Arthur GR. The analgesic response to

intravenous lidocaine in the treatment of neuropathic pain. Anesth Analg. 1996

Jan;82(1):91-7.

75. Quiney N, Cooper R, Stoneham M, et al. Pain after craniotomy: a time for

reappraisal? Br J Neurosurg. 1996; 10:295-9.

65

76. Apaydın S, Uyar M, Karabay NU, Erhan E, Yegül I, Tuglular I. The

antinociceptive effect of tramadol on a model of neuropathic pain in rats. Life

Sci, 2000;66:1627-1637.

77. Markus HS, Vallance P, Martin M, Brown M. Differantial effect of three

cyclooxygenase inhibitors on human cerebral blood flow velocity and

carbondioxide reactivity. Stroke 1994;25:1760-1764.

78. Verchere E, Grenier B, Mesli A, Siao D, Sesay M, Mauratte P. Postoperative

pain management after supratentorial craniotomy. Neurosurg Anesthesiol

2002;14:96-101.

79. Goldsack C, Scuplak SM, Smith M. A double-blind comparison of codeine and

morphine for postoperative analgesia following intracranial surgery.

Anaesthesia. 1996;51:1029-1032.

80. Dahl JB, Kehlet H. Non-steroidal anti-inflammatory drugs: rationale for use in

severe postoperative pain. Br J Anaesth. 1991;66:703-12.

81. Jones SJ, Dinsmore J. Effect of diclofenac on cerebral blood flow velocity in

patients with supratentorial tumours. Br J Anaesth 2002;89(5):762-4.

82. Biswas BK, Bithal PK. Preincision 0.25%bupivacaine scalp infiltration and

postcraniotomy pain. A randomized double-blind, plasebo-controlled study. J

Neurosurg Anaesthiol. 2003;15:234-239.

83. Bloomfield EL, Schubert A, Secic M, et al. The influence of scalp infiltration

with bupivacaine on hemodynamics and postoperative pain in adult patients

undergoing craniotomy. Anesth Analg. 1998;87:579-582.

84. Nguyen A, Girard F, Boudreault D, et al. Scalp nevre blocks decrease the

severity of pain after craniotomy. Anesth Analg. 2001;93:1272-1276.

85. Yardeni IZ, Beilin B, Mayburd E, et al. The effect of perioperative intravenous

lidocaine on postoperative pain and immune function. Anesth Analg 2009 Nov

1; 109 (5): 1464-9.

66

86. Marret E, Rolin M, Beaussier M, Bonnet F. Meta-analysis of intravenous

lidocaine and postoperative recovery after abdominal surgery. British Journal of

Surgery 2008;95:1331-1338.

87. McCarthy C, Sohair A, Achraf S. Impact of ıntravenous lidocaine infusion on

postoperative analgesia and recovery from surgery. Drugs 2010; 70(9):1149-

1163.

88. Koppert W, Weigand M, Neumann F, et al. Perioperative intravenous lidocaine

has preventive effects on postoperative pain and morphine consumption after

major abdominal surgery. Anesth Analg 2004 Apr; 98 (4): 1050-5.

89. Kuo CP, Jao SW, Chen KM, et al. Comparison of the effects of thoracic

epidural analgesia and i.v. infusion with lidocaine on cytokine response,

postoperative pain and bowel function in patients undergoing colonic surgery.

Br J Anaesth 2006 Nov; 97 (5): 640-6.

90. Herroeder S, Pecher S, Schonherr ME, et al. Systemic lidocaine shortens lenght

of hospital stay after colorectal surgery: a double-blinded, randomized, plasebo-

controlled trial. Ann Surg 2007 Aug; 246 (2): 192-200.

91. Cassuto J, Wallin G, Hogstrom S, et al. Inhibition of postoperative pain by

continuous low-dose intravenous infusion of lidocaine. Anesth Analg 1985 Oct;

64 (10):971-4.

Documents

TÜRKĠYE CUMHURĠYETĠ ANKARA ÜNĠVERSĠTESĠ TIP …acikarsiv.ankara.edu.tr/browse/29348/tez.pdf · 2.3.1. Preoperatif Hazırlık ... kemik ve bezleri ile dura materi beslemektedir