Upload
karolin-adhisty
View
153
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
JOKKK
Citation preview
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
PADA PASIEN GANGGUAN DEFISIT PERAWATAN DIRI
(Tugas Keperawatan Jiwa)
Dosen Pembimbing : Herliawati, S. Kp., M.Kes.
Disusun Oleh :
Ica Marlina 04071003037
Riska Hediya Putri 04071003038
Faraniara 04071003039
Madepan Mulia 04071003040
Dwi Darniati 04071003041
Karolin Adhisty 04071003042
Seva Rustiana 04071003043
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2011
1. FORMAT PENGKAJIAN
RUANG RAWAT: TANGGAL RAWAT:
A. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tanggal Pengkajian :
Umur : No. RM : 001/RSEB/RM/2010
Informan :
B. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT
C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya?
Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil
3. Penganiayaan Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya Fisik
Aniaya Seksual
Penolakan
KDRT
Tindakan Kriminal
Penjelasan no.1,2,3 :
Masalah Keperawatan :
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Ya Tidak
Hubungan Keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/Perawatan
Masalah Keperawatan :
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
Masalah Keperawatan :
D. MASALAH FISIK
1. Tanda Vital TD: N:
RR: T:
2. Ukur TB: BB:
3. Keluhan Fisik Ya Tidak
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram (3 Generasi)
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
2. Konsep Diri
a. Gambaran diri :
b. Identitas diri :
c. Peran :
d. Ideal diri :
e. Harga diri :
Masalah Keperawatan:
4. Hubungan Sosisl
a. Orang yang berarti:
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Masalah Keperawatan :
5. Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan :
b. Kegiatan ibadah :
Masalah Keperawatan :
F. STATUS MENTAL
1. Penampilan Tidak Rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian
tidak seperti biasanya
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Agitasi
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai
Pembicaraan
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
3. Aktifitas Motorik
Cepat Keras Gagap Agitasi
Tik Grimsen Tremor Tidak kompulsif
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
4. Alam perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :.
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata kurang Defensif Curiga
Jelaskan :
Masalah Keparawatan :
7. Persepsi halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
8. Proses pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of idea Blocking Pengulangaan pembicaraan/
Preservasi
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
9. Isi pikir
Obesesi Phobia Hipokondria
Depolarisasi Ide yang terkait Pikiran magis
10. Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
11. Tingkat kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
12. Disorientasi
Waktu Tempat Orang
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
13. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
14. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih Tidak mampu berkonsentrasi Tidak mampu
berhitung sederhana
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
15. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
16. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
G. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG (dikaji kemampuan pasien selama di
RS)
1. Makan dan minum
√
Bantuan minimal Bantuan Total
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantuan Total
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan Total
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantuan Total
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lamanya:
Tidur malam lamanya:
Kegiatan sebelum/sesudah tidur:
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan Total
Jelaskan : Pasien selalu diingatkan untuk minum obat.
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan penatalaksanaan program teraupetik.
7. Pemeliharaan kesehatan Ya Tidak
Perawatan lanjutan
Sistem pendukung
8. Kegiatan di dalam rumah Ya Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapian rumah
Mencuci pakaian
√
Pengaturan keuangan
9. Kegiatan di luar rumah Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
H. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik Relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya ........... Lainnya ..............
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
ANALISA DATA
DATA MASALAH KEPERAWATAN
Subjektif :
a. Klien mengatakan bahwa ia
merasa lemah.
b. Klien mengatakan bahwa ia
malas untuk beraktivitas.
c. Klien mengatakan bahwa ia tidak
berdaya.
Objektif :
a. Klien terlihat malas dan tak ada
inisiatif.
b. Klien terlihat tak melakukan
kegiatan apapun.
Penurunan kemampuan dan motivasi merawat diri.
Subjektif :
a. Klien mengatakan bahwa ia
malu berinteraksi dengan orang
lain.
b. Klien mengatakan bahwa
hubungannya dengan orang lain
tidak ada gunanya karena hanya
akan menjadi bahan ejekan.
Objektif :
a. Pasien tidak mau bicara.
b. Pasien menyendiri dan ridak
mau berinteraksi dengan orang
yang terdekat (orangtua maupun
saudara-saudaranya).
Isolasi sosial : Menarik diri
Subjektif :
a. Klien mengatakan bahwa ia
merasa lemah dan tak mampu
membersihkan diri.
b. Klien mengatakan bahwa ia tidak
berdaya dalam melakukan
pearwatan diri
Objektif :
a. Badan klien bau, pakaian terlihat
kotor.
b. Rambut dan kulit kotor.
c. Kuku panjang dan kotor.
d. Gigi kotor disertai mulut bau.
e. Penampilan tidak rapi.
f. Pasien mengejek dan mengkritik
dirinya.
Defisit perawatan diri
I. ASPEK MEDIK
J. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Penurunan kemampuan dan motivasi merawat diri
2. Isolasi sosial : Menarik diri
3. Defisit perawatan diri
K. POHON MASALAH
Penurunan kemampuan dan motivasi merawat diri
Isolasi sosial : Menarik diri
L. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan kemampuan dan motivasi merawat diri
2. Isolasi sosial : Menarik diri
3. Defisit perawatan diri
Defisit perawatan diri : mandi, toileting, makan, berhias
3. ANALISA DATA
Diagnosa
Keperawatan
Perencanaan
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Penurunan
kemampuan
dan motivasi
merawat diri.
Tujuan Umum :
Klien dapat
meningkatkan
minat dan
motivasinya untuk
memperhatikan
kebersihan diri.
Tujuan Khusus :
1. Klien dapat
membina
hubungan saling
percaya dengan
perawat.
Dalam berinteraksi klien
menunjukan tanda-tanda
percaya pada perawat :
a) Wajah cerah, tersenyum
b) Mau berkenalan
c) Ada kontak mata
d) Menerima kehadiran
perawat
e) Bersedia menceritakan
perasaannya
1. Berikan salam setiap
berinteraksi.
2. Perkenalkan nama, nama
panggilan perawat dan
tujuan perawat berkenalan.
3. Tanyakan nama dan
panggilan kesukaan klien.
4. Tunjukan sikap jujur dan
menepati janji setiap kali
Hubungan saling percaya
sebagai dasar interaksi
perawat dan klien.
2. Klien dapat
mengenal
tentang
pentingnya
kebersihan diri.
Klien dapat menyebutkan
kebersihan diri pada waktu
2x pertemuan, mampu
menyebutkan kembali
kebersihan untuk kesehatan
seperti mencegah penyakit
dan klien dapat
meningkatkan cara
merawat diri.
berinteraksi.
5. Tanyakan perasaan dan
masalah yang dihadapi klien.
6. Buat kontrak interaksi yang
jelas.
7. Dengarkan ungkapan
perasaan klien dengan
empati.
8. Penuhi kebutuhan dasar
klien.
1. Diskusikan bersama klien
pentingnya kebersihan diri
dengan cara menjelaskan
pengertian tentang arti bersih
dan tanda-tanda bersih.
2. Dorong klien untuk
menyebutkan 3 dari 5 tanda
kebersihan diri.
3. Diskusikan fungsi
kebersihan diri dengan
Pengetahuan tentang
pentingnya kebersihan diri
dapat meningkatkan
motivasi klien.
Klien berusaha untuk
menggali pengetahuan klien
terhadap hal yang
berhubungan dengan
kebersihan diri.
4. Bantu klien mengungkapkan
arti kebersihan diri dan
tujuan memelihara
kebersihan diri.
5. Beri reinforcement positif
setelah klien mampu
mengungkapkan arti
kebersihan diri.
6. Ingatkan klien untuk
memelihara kebersihan diri
seperti: mandi 2 kali pagi
dan sore, sikat gigi minimal
2 kali sehari (sesudah makan
dan sebelum tidur), keramas
dan menyisir rambut,
gunting kuku jika panjang.
1. Motivasi klien untuk mandi.
3. Klien dapat
melakukan
kebersihan diri
dengan bantuan
perawat.
memelihara kebersihan diri
seperti mandi pakai sabun
dan disiram pakai air
sampai bersih, mengganti
pakaian bersih sehari–hari,
dan merapikan penampilan.
2. Beri kesempatan untuk
mandi, beri kesempatan
klien untuk
mendemonstrasikan cara
memelihara kebersihan diri
yang benar.
3. Anjurkan klien untuk
mengganti baju setiap hari.
4. Kaji keinginan klien untuk
memotong kuku dan
merapikan rambut.
5. Kolaborasi dengan perawat
ruangan untuk pengelolaan
fasilitas perawatan
kebersihan diri, seperti
mandi dan kebersihan kamar
mandi.
6. Bekerjasama dengan
keluarga untuk mengadakan
fasilitas kebersihan diri
seperti odol, sikat gigi,
Bimbingan dan pemberian
bantuan dari perawat akan
mempermudah klien
melakukan perawatan diri.
4. Klien dapat
melakukan
kebersihan
perawatan diri
secara mandiri.
5. Klien dapat
mempertahanka
n kebersihan diri
secara mandiri.
Setelah satu minggu klien
dapat melakukan
perawatan kebersihan diri
secara rutin dan teratur
tanpa anjuran, seperti
mandi pagi dan sore, ganti
baju setiap hari,
penampilan bersih dan
rapi.
Klien selalu tampak bersih
dan rapi.
Keluarga selalu
shampoo, pakaian ganti,
handuk dan sandal.
Monitor klien dalam
melakukan kebersihan diri
secara teratur, ingatkan untuk
mencuci rambut, menyisir,
gosok gigi, ganti baju dan
pakai sandal.
Beri reinforcement positif jika
berhasil melakukan kebersihan
diri.
1. Jelaskan pada keluarga
Meningkatkan motivasi
akan pentingnya
kebersihan diri dan mudah
untuk melakukan
perawatan diri sendiri.
Membiasakan diri untuk
melakukan perawatan diri
sendiri.
6. Klien dapat
dukungan
keluarga dalam
meningkatkan
kebersihan diri.
mengingatkan hal–hal yang
berhubungan dengan
kebersihan diri, keluarga
menyiapkan sarana untuk
membantu klien dalam
menjaga kebersihan diri,
dan keluarga membantu
dan membimbing klien
dalam menjaga kebersihan
diri.
tentang penyebab kurang
minatnya klien menjaga
kebersihan diri.
2. Diskusikan bersama
keluarga tentang
tindakanyang telah
dilakukan klien selama di
RS dalam menjaga
kebersihan dan kemajuan
yang telah dialami di RS.
3. Anjurkan keluarga untuk
memutuskan memberi
stimulasi terhadap kemajuan
yang telah dialami di RS.
4. Jelaskan pada keluarga
tentang manfaat sarana yang
lengkap dalam menjaga
kebersihan diri klien.
5. Anjurkan keluarga untuk
menyiapkan sarana dalam
menjaga kebersihan diri.
Meningkatkan
kemampuan keluarga
dalam merawat dan
memotivasi klien.
6. Diskusikan bersama
keluarga cara membantu
klien dalam menjaga
kebersihan diri.
7. Diskusikan dengan keluarga
mengenai hal yang
dilakukan misalnya:
mengingatkan pada waktu
mandi, sikat gigi, mandi,
keramas, dan lain-lain.
4. CATATAN PERKEMBANGAN
No Tanggal Diagnosa
Keperawatan
Tujuan Implementasi Evaluasi
1. 16 Mei 2011 Penurunan
kemampuan
dan motivasi
merawat diri.
Tujuan Umum :
Klien dapat
meningkatkan minat
dan motivasinya
untuk
memperhatikan
kebersihan diri.
Tujuan Khusus :
1. Klien dapat
membina
hubungan saling
percaya dengan
perawat.
1. Memberikan salam
setiap berinteraksi.
2. Memperkenalkan
nama, nama panggilan
perawat dan tujuan
perawat berkenalan.
3. Menanyakan nama dan
panggilan kesukaan
klien.
4. Menunjukan sikap
Subjektif :
Klien menjawab salam dari perawat
Klien menyebutkan nama lengkap
dan nama panggilannya.
Objektif :
Klien sudah mau berbicara dan
menatap perawat.
Analisa :
Klien mampu membina hubungan
2. Klien dapat
mengenal tentang
pentingnya
kebersihan diri.
jujur dan menepati
janji setiap kali
berinteraksi.
5. Menanyakan perasaan
dan masalah yang
dihadapi klien.
6. Membuat kontrak
interaksi yang jelas.
7. Mendengarkan
ungkapan perasaan
klien dengan empati.
8. Memenuhi kebutuhan
dasar klien.
1. Mendiskusikan
bersama klien
pentingnya kebersihan
diri dengan cara
menjelaskan
pengertian tentang arti
bersih dan tanda-tanda
saling percaya dengan perawat\
Klien mampu mengungkapkan
perasaannya.
Perencanaan :
Pasien:
Klien mengulang kegiatan yang telah
dilakukan berdasarkan jadwal
kegiatan harian yang telah dibuat
bersama perawat.
Perawat :
Mengevaluasi kegiatan yang telah
dilakukan dan melanjutkan ke
rencana tindakan selanjutnya.
Subjektif :
Klien menyebutkan pentingnya
kebersihan diri
Klien menjelaskan pengertian tentang
arti bersih dan tanda-tanda bersih.
Klien menyebutkan 3 dari 5 tanda
kebersihan diri.
bersih.
2. Mendorong klien
untuk menyebutkan 3
dari 5 tanda kebersihan
diri.
3. Mendiskusikan fungsi
kebersihan diri dengan
menggali pengetahuan
klien terhadap hal yang
berhubungan dengan
kebersihan diri.
4. Membantu klien
mengungkapkan arti
kebersihan diri dan
tujuan memelihara
kebersihan diri.
5. Memberi
reinforcement positif
setelah klien mampu
mengungkapkan arti
kebersihan diri.
Klien mengungkapkan arti
kebersihan diri dan tujuan
memelihara kebersihan diri.
Objektif : -
Analisa :
Klien mampu memelihara
kebersihan diri seperti mandi 2x
sehari (pagi dan sore) dan sikat gigi
2x sehari
Perencanaan :
Pasien :
Menganjurkan klien untuk keramas
dan menyisir rambut, gunting kuku
jika panjang.
Perawat :
Mengevaluasi kegiatan yang telah
dilakukan dan melanjutkan ke
rencana tindakan selanjutnya yaitu
mengajarkan klien untuk keramas
dan menyisir rambut, gunting kuku
jika panjang.
3. Klien dapat
melakukan
kebersihan diri
dengan bantuan
perawat.
6. Mengingatkan klien
untuk memelihara
kebersihan diri seperti:
mandi 2 kali pagi dan
sore, sikat gigi
minimal 2 kali sehari
(sesudah makan dan
sebelum tidur),
keramas dan menyisir
rambut, gunting kuku
jika panjang.
1. Memotivasi klien
untuk mandi.
2. Memberi kesempatan
untuk mandi, beri
kesempatan klien
untuk
mendemonstrasikan
cara memelihara
kebersihan diri yang
Subjektif : -
Objektif :
Klien mempraktekkan cara
memotong kuku dan merapikan
rambut bersama perawat.
Analisa :
Klien mampu melakukan perawatan
diri dengan bantuan perawat.
Perencanaan :
benar.
3. Menganjurkan klien
untuk mengganti baju
setiap hari.
4. Mengkaji keinginan
klien untuk memotong
kuku dan merapikan
rambut.
5. Berkolaborasi dengan
perawat ruangan untuk
pengelolaan fasilitas
perawatan kebersihan
diri, seperti mandi dan
kebersihan kamar
mandi.
6. Bekerjasama dengan
keluarga untuk
mengadakan fasilitas
kebersihan diri seperti
odol, sikat gigi,
shampoo, pakaian
Pasien :
Klien mengulang kegiatan yang telah
dilakukan bersama perawat (berlatih
cara memotong kuku dan merapikan
rambut) berdasarkan jadwal kegiatan
harian yang telah dibuat bersama
perawat.
Perawat:
Mengevaluasi kegiatan yang telah
dilakukan dan melanjutkan ke
rencana tindakan selanjutnya.
4. Klien dapat
melakukan
kebersihan
perawatan diri
secara mandiri.
ganti, handuk dan
sandal.
Memonitor klien dalam
melakukan kebersihan diri
secara teratur, ingatkan
untuk mencuci rambut,
menyisir, gosok gigi,
ganti baju dan pakai
sandal.
Subjektif :
Klien mengatakan bahwa kemarin ia
telah mencuci rambut dan
menyisirnya
Klien mengatakan bahwa ia telah
menggosok gigi
Objektif :
Klien mempraktekkan cara mencuci
dan menyisir rambut tanpa bantuan
Klien telah mampu menggosok gigi
sendiri
Analisa :
Klien mampu melakukan perawatan
diri secara mandiri
Perencanaan :
Pasien :
5. Klien dapat
mempertahankan
kebersihan diri
secara mandiri.
Memberi reinforcement
positif jika berhasil
melakukan kebersihan
diri.
Klien mengulang kegiatan yang telah
dilakukan (mencuci rambut, menyisir
rambut, dan menggosok gigi)
berdasarkan jadwal kegiatan harian
yang telah dibuat bersama perawat.
Perawat:
Mengevaluasi kegiatan yang telah
dilakukan dan melanjutkan ke
rencana tindakan selanjutnya.
Subjektif :
Klien mengatakan bahwa ia telah
mampu mandi setiap hari dan
melakukan perawatan diri
Objektif :
Klien telah mampu mandi dan
melakukan perawatan diri secara
teratur
Analisa :
Klien telah mampu mandi dan
6. Klien dapat
dukungan
keluarga dalam
meningkatkan
kebersihan diri.
1. Menjelaskan pada
keluarga tentang
penyebab kurang
minatnya klien
menjaga kebersihan
diri.
2. Mendiskusikan
bersama keluarga
tentang tindakanyang
telah dilakukan klien
melakukan perawatan diri secara
teratur
Perencanaan :
Pasien :
Menganjurkan klien untuk tetap
teratur melakukan perawatan diri
Perawat :
Mengevaluasi kegiatan yang telah
dilakukan dan melanjutkan ke
rencana tindakan selanjutnya.
Subjektif :
Keluarga menyebutkan tentang
penyebab kurang minatnya klien
menjaga kebersihan diri.
Keluarga menyebutkan tindakanyang
telah dilakukan klien selama di RS
dalam menjaga kebersihan.
Objektif :
Keluarga merawat dan mendukung
selama di RS dalam
menjaga kebersihan
dan kemajuan yang
telah dialami di RS.
3. Menganjurkan
keluarga untuk
memutuskan memberi
stimulasi terhadap
kemajuan yang telah
dialami di RS.
4. Menjelaskan pada
keluarga tentang
manfaat sarana yang
lengkap dalam
menjaga kebersihan
diri klien.
5. Menganjurkan
keluarga untuk
menyiapkan sarana
dalam menjaga
kebersihan diri.
klien.
Keluarga menyiapkan sarana dalam
menjaga kebersihan diri klien.
Analisa :
Keluarga mendukung klien dalam
proses perawatan klien dirumah.
Perencanaan :
Keluarga :
Menganjurkan keluarga mendukung
klien dalam melakukan perawatan
diri.
Perawat :
Mengevaluasi kegiatan yang telah
dilakukan dan melanjutkan ke
rencana tindakan selanjutnya.
6. Mendiskusikan
bersama keluarga cara
membantu klien dalam
menjaga kebersihan
diri.
7. Mendiskusikan dengan
keluarga mengenai hal
yang dilakukan
misalnya:
mengingatkan pada
waktu mandi, sikat
gigi, mandi, keramas,
dan lain-lain.