Tulsa Educare Inc. Solicitud de Familia · 2019. 9. 25. · Tulsa Educare Inc. Solicitud de Familia Página 2 de 4 Miembros de la Familia (Anote a todos los que viven en la misma

Tulsa Educare Inc. Solicitud de Familia

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Nombre del Padre/tutor: Fecha de Nacimiento del Padre/tutor: Información de la Familia

Cuál de estas describe a su familia de la mejor manera: Mamá Soltera Papá Soltero Ambos Padres Tutor Custodia Compartida Por favor marque los cuadritos que describan a su familia: Padre Adolecente Unos de los padres está en la cárcel Uno de los padres está en el servicio militar o en campo de guerra Padre en programa de Foster Abuelos u otros familiares que no sean los padres están manteniendo y cuidando a los niños Tipo de Vivienda: Casa Apartamento Casa móvil o tráiler Casa de Albergue Otro: ______________________

Tipo de pago de vivienda: Propia Renta Vivienda Subsidiada Viviendo con familia/amigos

¿Está usted o su niño sin hogar y viviendo en un albergue? __Sí __ No

Cuál es el idioma principal que se habla en su casa:_________________________________________________________ Cuantas veces se ha mudado en los últimos 12 meses: _______________

Medio de transporte de su familia: Vehículo propio Bus/Transporte público Amigo/Un familiar Taxi Otro__________________

¿Cómo se entero acerca del Programa de Educare? Por medio de otra organización Volante En Educare Alguien le menciono del Programa Otro______________

Información de Contacto

Dirección:

Ciudad: Estado: Código Postal: Condado:

Correo electrónico: Marque aquí si quiere recibir información de la escuela como anuncios y otros mensajes importantes vía mensajes electrónicos (ej. Correo electrónico, mensaje de texto)

Número de Teléfono Tipo de Teléfono Es este su número

principal Notas y Comentarios (Especifique si este es un número para mensajes)

Casa Si No Trabajo Si No Celular Si No

Ayuda de Servicios Sociales Por favor marque todos los servicios sociales que recibe su familia: SNAP TANF SSI WIC ¿Recibe Subsidio de Cuidado Infantil de parte de OKDHS? Si No Si contestó Si, ¿trajo su documentación? Si No

Estudios Académicos y Estatus Militar Por favor conteste Si o No en las siguientes declaraciones: Está inscrito en la escuela (grado de 12vo o menor) _____ Diploma de la Secundaria ____ Título de asociado _____ Título de licenciatura universitaria (4 años o más de estudios) ____ Inscrito en un programa de capacitación laboral _____ Al menos uno de los padres está actualmente activo en el ejercito de los EE.UU. ____ Al menos uno de los padres es veterano del ejercito de los EE.UU.____


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Miembros de la Familia (Anote a todos los que viven en la misma casa y que son sostenidos por el mismo sueldo de los padres del niño/a que está inscribiendo o que están relacionados con el niño por parentesco, matrimonio o adopción.

# Nombre Legal

Adulto o niño/a

Fecha de

Nacimiento

Relación con el Adulto

Primario

Sexo

Niño que está

aplicando?

Etnicidad

Lenguaje Prim

ario

Lenguaje Secundario

Habla

Inglés?

País de N

acimiento

Nivel

Educativo

Empleo/Escuela Marque todo lo que aplica

1

Padre/Tutor Legal Adulto Niño

Femenino Masculino

Si No

Nativo Ameri Asiático Negro Hispano Bi-Racial Islas del Pacifi Otro Blanco

Competente Moderado Poco Nada

Empleador: Escuela: Empleado Medio tiempo Tiempo Completo Estudiante/En Entrenamiento Desempleado Discapacidad Otro

2 Adulto Niño

Femenino Masculino

Si No




3 Adulto Niño

Femenino Masculino

Si No




4 Adulto Niño

Femenino Masculino

Si No




5 Adulto Niño

Femenino Masculino

Si No




6 Adulto Niño

Femenino Masculino

Si No

Indio Ameri Asiático Negro Hispano Bi-Racial Islas del Pacifi Otro Blanco




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Nombre del Padre/Tutor: Nombre del niño: # de Salón:

CONTACTOS DE EMERGENCIA

Con

tact

o1

Nombre Relación con la familia Contacto de

Emergencia

Esta persona puede recoger al niño/a

Se puede dar información a esta persona acerca de su hijo con respecto a la escuela

Teléfono 1 Teléfono 2 Teléfono 3

Con

tact

o 2


Emergencia



Teléfono 1 Teléfono 2 Teléfono 3

Con

tact

3


Emergencia



Telefono1 Teléfono 2 Teléfono 3

Nombre Relación con la familia

Contacto de Emergencia



Teléfono 1

Firma de Padre o Tutor legal: ______________________________________________ Fecha: _______________________________

Escriba en letra de molde el nombre del Padre o Tutor legal: ___________________________________________________


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Nombre del Niño:

Encuesta del idioma que se habla en el hogar

1. ¿Qué idioma hablan en su hogar? ____________________________________________________________________________________________

2. ¿Qué idioma usan los miembros de la familia cuando le hablan al niño en el hogar?

N/A 1 2 3 4 5 No aplica Solo Inglés casi siempre Inglés,

pero a veces, el idioma que hablamos en el hogar

ambos idiomas por igual casi siempre el idioma que

hablamos en el hogar, pero algo de Inglés

solo el idioma que hablamos

en el hogar (nada de Inglés)

3. ¿Qué idioma usa el niño cuando habla con los miembros de la familia en el hogar?

N/A 1 2 3 4 5 No aplica Solo Inglés casi siempre Inglés

pero, a veces, el idioma que hablamos en el hogar





4. ¿Qué idioma usa el niño cuando habla con otros niños en el salón de clase?

N/A 1 2 3 4 5 No aplica Solo Inglés casi siempre Inglés

pero, a veces, el idioma que hablamos en el hogar





5. ¿Qué idioma usa el niño cuando habla con los maestros?

N/A 1 2 3 4 5

No aplica Solo Inglés casi siempre Inglés pero,

a veces, el idioma que hablamos en el hogar





Tulsa Educare, Inc. Aplicación del Niño/a

Complete una copia separada de este formulario por cada niño/a que está inscribiendo en los programas de Educación Infantil TEI

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Cabeza de Familia: Información del Niño/a

Nombre del Niño/a: Fecha de Nacimiento:Nombre de preferencia del niño/a: ¿Su niño ha asistido a Educare previamente? Si No Este niño/a vive con: Un Padre o Madre Ambos Padres Guardián Custodia Compartida Padres Adoptivos ¿Tiene usted la custodia del niño/a antes mencionado? Si No Compartida Si no, provea el nombre de la persona que tiene la custodia legal: _________________________________________ Si la custodia es compartida, ¿con quién la comparte?:____________________________________________________

Preferencia de Región para Inscripción Educare I‐ Kendall Whittier Educare II‐ Hawthorne Educare lll‐MacArthur

Cuidado del Niño/a ¿Está inscrito el niño/a en una guardería a tiempo completo o en un programa educacional? Si No Si es así, ¿qué tipo? Centro de guardería Guardería en casa Casa de un familiar En Casa Pre‐escolar Otro:__________________________________________________________ ¿Está buscando un lugar de cuidado de niños o un programa educacional para su hijo para que usted pueda trabajar o ir a la escuela? Si No

Desarrollo del Niño/a ¿Tiene alguna preocupación por la salud o el desarrollo de su niño/a?: Si No Si es así, describa su preocupación: _________________________________________________________________ ¿Quién ha expresado esta preocupación?: Su Medico Proveedor de cuidado médico Personal de TEI y el Programa de Educación Infantil Sooner Start Miembro de la familia Otro(especifique)__________________________ ¿Tiene el niño/a documentación de una discapacidad, un plan de educación especial IEP o IFSP, o necesita servicios especiales? Si No Fecha del IEP/IFSP:_________________ ¿Tiene alguna preocupación acerca del comportamiento o el estado de animo de su niño/a? (Por ejemplo: llora excesivamente, es agresivo(a), se enoja mucho, demuestra comportamiento sexual). Si No Si es así, describa el comportamiento: _________________________________________________________________

Información Nutricional¿Es el niño/a alérgico a alguna comida? Si No¿A que le tiene alergias? ________________ ¿Cuál es la reacción?: _________________________________________ ¿Esta su niño/a en una dieta especial prescrita por su médico? Si No Si es así, explique:___________________ Liste los alimentos que no pueda comer por razones médicas, religiosas o personales: ___________________________ ¿Toma su niño/a vitaminas o suplementos? Si No Si?, tiene receta médica para el suplemento? Si No ¿Come o mastica el niño/a cosas que no son comida? Si No ¿Ha cambiado el apetito de su niño/a durante el mes pasado? Si No ¿Está usted preocupado/a por las practicas alimenticias y las comidas que su niño/a consume? Si No Si es así, describa: _________________________________________________________________________________ Complete estas dos preguntas si su niño/a tiene entre 0‐12 meses ¿Que come su niño/a? Leche materna Formula: (especifique la marca) __________________________ Leche Otra: ____________________________________________________________________ Método de alimentación: Pecho Biberón

Tulsa Educare, Inc. Aplicación del Niño/a

Complete una copia separada de este formulario por cada niño/a que está inscribiendo en los programas de Educación Infantil TEI

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Nombre del Nino/a: Fecha de Nacimiento:Información del Servicio Médico

Nombre de la Clínica Médica: _______________________________ Nombre del Doctor: _______________________Dirección: ________________________________________________________Teléfono: _____________________ Nombre de la Clínica Dental: _____________________________Nombre del Dentista: _________________________Dirección: ________________________________________________________Teléfono: _____________________ Especialista: ____________________________________________________ Teléfono: ________________________ Tipo de Seguro Médico: SoonerCare Medicaid Nativo Americano Privado Ninguno Otro: ________ Nombre de su proveedor de seguro: ______________________________ ¿Incluye cobertura dental?: Si No Número de la póliza de seguro: ____________________________Fecha de expiración del seguro: ______________

Historial Medico ¿Ha estado hospitalizado el niño o ha tenido cirugías? Si No Si?, explique: _____________________________ ¿Ha tenido su niño un accidente grave? Si No Si?, explique: _______________________________________ Identifique alguna condición de salud actual o previa en su niño/a: Anemia Diabetes Asma Problemas auditivos Murmullos del corazón Problemas al masticar o tragar Usa aparato para el oído Anemia falciforme Estreñimiento frecuente Problemas de visión Alergias Diarrea frecuente Utiliza lentes Eccema

¿Toma su niño medicamentos en casa? Si No ¿Necesitara su niño tomar medicamentos en la escuela? Si No ¿Si?, ¿cuál es el nombre del medicamento? _________________________________________________________ ¿Por qué toma su niño este medicamento?__________________________________________________________

Información del Nacimiento

Peso: _______ Libras __________Onzas Altura: ________ Pulgadas Tiempo de Gestación: Termino Prematuro (semanas) _______ Mas de 2 semanas tarde Tipo de parto: Vaginal Cesárea Se desconoce ¿Cuánto tiempo se quedó él bebé en el hospital? Rutina No‐Rutina, duración de la estadía ___________ Lugar del parto: Hospital/Clínica Centro de Maternidad Casa Se desconoce ¿Hubo alguna complicación durante el parto? (prematuro, sufrimiento fetal, parto de nalgas, etc.)? Si No Se desconoce ¿Si?, describa, ___________________________________________________________________ ¿Tuvo él bebe algún problema al nacer? Si No ¿Si?, describa ____________________________________________________________________ Describa cualquier defecto de nacimiento notorio_________________________________________________ ¿Tuvo la madre problemas de salud durante el embarazo o el parto? Si No Si?, describa ____________________________________________________________________

Liberación de Responsabilidades

Yo estoy de acuerdo en liberar y dejar sin culpa alguna a Tulsa Educare, Inc. (TEI,Inc.), agentes, empleados y representantes, de toda y cualquier tipo de responsabilidad o que tenga cualquier tipo de conexión con cualquier perdida, accidente, herida o lesión, daños o gastos que yo o mi familia hayamos sufrido como resultado de nuestra participación en cualquiera de los programas de TEI Inc., incluyendo cualquier acto o falta de acción intencional o no intencional por: (1) cualquier persona que no sea un representante o empleado de TEI Inc., o (2) cualquier otro voluntario.

Nombre del participante: _________________________________

Firma de participante: _____________________________________ Fecha: ________________________

Tulsa Educare, Inc. Participation Expectations Agreement

Nombre del Padre/Tutor: Fecha de Nacimiento del Padre/Tutor:

Acuerdo de Participación de los Padres

Tulsa Educare es un Programa Infantil de alta calidad que ayuda a preparar a su hijo/a para la escuela. Para poder tener maestros altamente calificados, currículum extenso y actividades extras que se ofrecen, le cuesta a esta agencia más de $20,000 al año por niño. Esto se suma a alrededor de $400 por semana por niño/a y se complementa con donaciones, federales, estatales, locales, y privadas.

Lo único que pedimos a cambio por el costo bajo que recibe es la participación activa de los padres. Las últimas investigaciones han demostrado que las siguientes actividades le llevarán al éxito escolar de su hijo/a a largo plazo. Si usted no cumple con este acuerdo, podríamos vernos en la necesidad de buscar otro niño/a y familia que aprecie los beneficios que están recibiendo.

Su participación es importante para nosotros y para estar seguros de que su niño/a obtenga todos los beneficios del programa de Educare, esperamos que usted:

Entienda que usted es la persona más importante y fundamental para la educación de su hijo/a.

Asegúrese de que su hijo/a asista a la escuela todos los días o notificar si va a faltar o si está enfermo.

Pase por lo menos 30 minutos en el salón de clase dos veces a la semana haciendo actividades con su hijo/a.

Participe en su hogar con su niño/a en actividades diseñadas para promover la alfabetización y el aprendizaje.

Sea un participante activo en visitas a la casa y conferencias con los trabajadores sociales y de padres y maestros.

Asista a las reuniones mensuales de padres.

Establezca y mantenga una comunicación constante con personal de la escuela.

Asegúrese de que tengamos su información al corriente para poder hablarle en caso de emergencia.

Revise la información que se envía a casa en el folder del martes.

Mantenga las vacunas y chequeos físicos de su niño/a al corriente. Que lleve a su niño/a si tiene algún problema médico o dental y que nos dé una copia de los resultados de los exámenes finales firmada por el Doctor.

Si su hijo/a no tiene un médico de cabecera o una clínica establecida, el personal e la escuela le ayudara a encontrar uno.

Se le proveerá a su niño/a desayuno, almuerzo y bocadillos nutritivos, Debido a reglas de salubridad, solo comerán la comida preparada por la escuela, no se puede llevar comida a la casa. Se prohíbe traer comida de afuera.

Firma de Padre/ Guardián: ______________________________________ Fecha:_____________________

Tulsa Educare, Inc. Autorizaciones y Consentimientos

Esta forma debe ser llena para cada niño aplicando a Tulsa Educare Inc.

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Los términos Niño y Padre o Tutor en el este documento se refieren a los nombres a continuación:

Nombre del niño: Fecha de nacimiento:

Nombre del padre o tutor: Fecha de nacimiento:

Consentimiento para servicios de salud

Como cumplimiento parcial de mi acuerdo con Tulsa Educare (TEI), yo estoy de acuerdo que mi Niño:

1.) Reciba todos los servicios de salud requeridos por el reglamento de Head Start, durante el tiempo requerido de 45 días a partir

del primer día de escuela. Estos servicios pueden ser provistos por el personal de Educare o por colaboradores o proveedores que

han sido contratados. Los proveedores pueden ser del sistema de escuelas públicas, centros médicos de las universidades, y/o

compañías afiliadas. Yo entiendo que estos servicios pueden incluir, pero no están limitados a:

Chequeos/Observaciones del Desarrollo

Observaciones de la salud mental, social, emocional y de comportamiento

Chequeos de la visión y oído

Evaluación del peso y altura

2.) Debe cepillarse los dientes diariamente en la escuela, con pasta dental con fluoruro aprobada por la ADA y provista por Educare.

3.) La información pertinente al estado de salud, chequeos, observaciones, y evaluaciones de mi hijo, serán compartidas con

colaboradores y/o proveedores que han sido contratados. Los proveedores pueden ser escuelas públicas del área, centros médicos

de universidades, y/o agencias afiliadas.

4.) Entiendo que me requerirán firmar documentos específicos para que mi doctor libere la información necesaria para que el

personal de Educare obtenga la información de salud actualizada de mi hijo.

5.) Entiendo que TEI obtendrá los registros de las vacunas actualizadas del sitio web de Servicios de Inmunización de Oklahoma OSIIS

según sea necesario para estar en cumplimiento.

Firma del padre o tutor: Fecha: ___________________________

Autorización para el tratamiento de emergencia

Yo, el padre o tutor legal de Niño doy mi autorización para que se suministren servicios de hospitalización, radiografías de emergencia, exámenes, tratamientos o diagnosis anestésico, dental, médico o quirúrgico requeridos por un doctor o dentista con licencia del Estado de Oklahoma que sean ofrecidos para el menor, bajo el consentimiento general, especifico o especial del Programa de Educare los cuales tienen custodia temporal del menor. Esto implica que en caso de emergencia este consentimiento, es dado antes de que un tratamiento o diagnostico especifico sea requerido. Yo doy mi autorización al personal de TEI de actuar por mi bienestar o de algún miembro de mi familia de acuerdo con su mejor criterio en caso de emergencia que requiera atención médica y al mismo tiempo libero y exonero de cualquier culpa a TEI, sus empleados y/o representantes, de toda acción o causa conocida o desconocida de cualquier lesión incurrida al participar en cualquiera de los programas de TEI. Este consentimiento se mantendrá efectivo a menos de que sea revocado por escrito a TEI.


Permiso para transportar al niño en caso de emergencia

Yo entiendo que si el Niño tiene una emergencia médica mientras este en el Programa de Educare, llamaran al 911 para que transporten al niño al hospital más cercano. Si es posible se le transportara al hospital preferido y específico.

Preferencia de Hospital para el niño:________________________________________

Preferencia de Hospital para el padre o tutor: ________________________________________ Firma del padre o tutor: Fecha: ___________________________

Permiso para fotografiar

Yo doy permiso a TEI de usar fotografías o videos de mi familia o mi hijo obtenidos mientras participamos en TEI. Yo libero a TEI de toda responsabilidad que pueda suceder por el uso de estos materiales para propósitos de publicidad y les cedo el derecho a todos los negativos, fotos, y reproducciones, al igual que mis derechos de inspeccionar o aprobar las fotografías obtenidas.


Aviso de recibo de la política de privacidad

Reconozco que he recibido una copia de la Política de Privacidad de Educare. Esta Política de Privacidad me da información de cómo Tulsa Educare puede utilizar y distribuir la información personal, educacional y de salud de mi Niño.


Tulsa Educare, Inc. Acuerdo de Salud con los Padres

Nombre del Padre o Tutor legal: Fecha de Nacimiento:

Acuerdo de Salud El objetivo de Programa de Educación Infantil es hacer todo lo necesario para asegurarse que todos los niños/as reciban servicios de salud y así asegurarse que los niños/as sean personas exitosas e independientes en el futuro. Cada aspecto del bienestar de los niños/as es considerado cuando intentamos conseguir este objetivo; esto incluye la salud física, emocional, cognitiva, emocional y social. Objetivo: Todos los niños que participan en el programa deben tener los exámenes médicos al día siguiendo el calendario establecido por el estado de Oklahoma (EPSDT) Exámenes de rutina, de diagnostico y de tratamiento.

Las normas de EPSDT requieren un examen fisico a los 2 meses, 4 meses, 6 meses, 9 meses, 12 meses, 18 meses, 2 años , 3 años 4 años y 5 años.

Empleados del Programa se comprometen a:

Asistir a los padres/tutor en el proceso para obtener Sooner Care (Medicaid) Asistir a los padres/tutor, cuando sea necesario a encontrar servicios médicos Proveer información educativa y recursos acerca del calendario de los examen médicos (EPSDT) Proveer un ambiente saludable y seguro para el aprendizaje de su hijo/a Proveer información a los padres/tutor acerca del progreso de los niños/as

Padre/Tutor Legal se comprometen a:

Llevar al niño/a a todos los exámenes médicos y dentales recomendados al igual que a los servicios de seguimiento cuando algún problema medico ha sido establecido

Proveer una copia de los resultados de las citas medicas y vacunas actualizadas Mantener las vacunas del niño/a actualizadas ya que es un requisito y ley del estado de Oklahoma Hacer todas las preguntas necesarias para entender mejor el calendario de exámenes médicos o EPSDT Proveer una receta médica que explique los cuidados médicos, medicamentos o tratamientos cuando sean

necesarios en la escuela. a) Todo medicamento debe tener una receta médica antes de que sea administrado en la escuela, Esto incluye

medicamentos recetados y no recetados, productos como cremas, bloqueador solar, protector de labios, etc. b) Si el niño/a tiene una alergia de comida, el programa requiere tener una nota medica en el archive del niño/a antes

de que los servicios de nutrición haga excepciones en la dieta de niño/a. Pedir ayuda a los empleados del programa si es necesario para poder cumplir estos requisitos. Que quiere decir esto? Llevar a su hija/a todos los examen médicos cuando este saludable, permite que los doctores u otro profesional medico se concentre en asegurarse que su hijo/a continúe saludable y creciendo. Que las metas de desarrollo sean examinadas y si hay alguna preocupación tratamientos puedan ser empezados. Cuando un problema o preocupación se diagnostica tempranamente, frecuentemente se puede prevenir consecuencia, al igual que la intervención y tratamiento temprano asegura que su hijo/a tenga mayores posibilidades de éxito en la vida y en los estudios. Si su hijo tiene alguna condicion mediac que requiera cuidado especial, esta informacion debera ser comuincada por escrito. Las leyes del Estado de Oklahoma requieren que empleados del Programa reporte cualquier sospecha de abuso o negligencia infantil. Yo acepto este “Acuerdo de Salud” con el Programa TEI, entendiendo la importancia de mi compromiso con la salud de mi hijo/a. Firma del Padre/Tutor:_______________________________________________ Fecha:______________________

Tulsa Educare, Inc.

Estimado Padre/Madre/Tutor:

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form

Letter to Households (Child Care Centers) Page 1 of 1 - Spanish

Esta carta está destinada a los padres o tutores de niños inscritos en un centro de cuidado diurno. Como parte de nuestra participación en el programa de alimentación de niños y adultos Child and Adult Care Food Program (CACFP) del Departamento de Agricultura de EE.UU. (USDA), el centro Tulsa Educare, Inc. ofrece comidas sanas a todos los niños inscritos. El programa CACFP reembolsa las comidas y las meriendas sanas servidas a los niños inscritos en el programa de cuidado infantil. Complete el Formulario de elegibilidad según los ingresos para recibir beneficios de comidas adjunto y ayúdenos a cumplir con los requisitos del programa CACFP. Además, al llenar este formulario, podremos determinar si sus hijos califican para recibir comidas gratuitas o a precios reducidos.

1. ¿Tengo que llenar un Formulario para obtener beneficios de comidas para cada uno de mis hijos inscritos en cuidado diurno? Puede completar y presentar un Formulario de elegibilidad según los ingresos para recibir beneficios de comidas del programa CACFP que incluya a todos los niños de su unidad familiar inscritos en cuidado diurno únicamente si todos los niños están inscritos en el mismo centro. No podemos aprobar ninguna solicitud que no esté completamente llena. Por eso, asegúrese de leer detenidamente las instrucciones y dar toda la información solicitada. Entregue el formulario lleno a: Tulsa Educare, Inc. 3420 N Peoria Ave. Tulsa, OK 74106.

2. ¿Quién puede obtener comidas gratuitas sin dar información sobre los ingresos? Los niños que vivan en unidades familiares que reciben beneficios del programa Supplemental Nutrition Asistance program (SNAP) (el antiguo programa Food Stamps), el programa de beneficencia Temporary Asistance for Needy Families (TANF), o el programa de distribución de alimentos en reservaciones indígenas Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR) pueden obtener comidas gratuitas. Los hijos de crianza y los niños inscritos en el programa Head Start también califican para recibir comidas gratuitas. Los niños que viven en unidades familiares que participan en el programa WIC tal vez sean elegibles para recibir comidas gratuitas.

3. ¿Quién puede obtener comidas a precios reducidos? Sus hijos pueden recibir comidas de bajo costo si los ingresos de su unidad familiar están dentro de los límites señalados para precios reducidos del Cuadro federal de elegibilidad según los ingresos que se incluye en esta solicitud. Los niños que viven en unidades familiares que participan en el programa WIC tal vez sean elegibles para recibir comidas a precios reducidos.

4. ¿Puedo llenar un formulario aunque un miembro de mi unidad familiar no sea ciudadano estadounidense? Sí. Ni usted ni sus hijos tienen que ser ciudadanos estadounidenses para calificar para recibir los beneficios de comidas que se ofrecen en el centro de cuidado infantil.

5. ¿A quiénes debo incluir como miembros de mi unidad familiar? Tiene que incluir a todas las personas que vivan en su unidad familiar (como abuelos, otros parientes o amigos que vivan con usted), que compartan los ingresos y los gastos. Tiene que incluirse usted mismo y a todos los niños que vivan con usted. También puede incluir a todos los hijos de crianza que vivan con usted.

6. ¿Cómo declaro la información de ingresos y los cambios de condición de empleo? Los ingresos declarados tienen que ser los ingresos totales brutos, indicados por fuente, que cada miembro de la unidad familiar haya recibido el mes pasado. Si los ingresos del mes pasado no reflejan sus circunstancias de manera precisa, puede proveer una estimación de sus ingresos mensuales. Si no ha ocurrido ningún cambio significativo, puede usar los ingresos del mes pasado como base para hacer esta estimación. Si los ingresos de su unidad familiar equivalen o están por debajo de los montos especificados en el cuadro de ingresos adjunto para una unidad familiar del mismo tamaño que la suya, el centro recibirá un nivel de reembolso más alto. Cuando le aprueben debidamente para recibir beneficios gratuitos o a precios reducidos, seguirá siendo elegible para recibir esos beneficios durante 12 meses. Ese es el caso independientemente de que la aprobación se haga según los ingresos o por proveer un número de caso actual de SNAP, TANF o FDPIR. Sin embargo, debe notificarnos si usted o algún otro miembro de su unidad familiar queda desempleado y la pérdida de ese ingreso ocasiona que los ingresos de su unidad familiar queden dentro de los estándares de elegibilidad.

7. ¿Qué sucede si mis ingresos no son uniformes? Anote el monto que recibe regularmente. Por ejemplo, si gana regularmente $1,000 cada mes, pero el mes pasado no trabajó parte del tiempo y solo ganó $900, ponga aún que gana $1,000 al mes. Si trabaja tiempo extra regularmente, incluya lo que gana. No lo incluya si trabaja tiempo extra solo algunas veces.

8. ¿Qué sucede si tengo hijos de crianza? Los hijos de crianza que están bajo la tutela legal de una agencia de cuidado en hogares de crianza o tribunal son elegibles para recibir comidas gratuitas. Cualquier hijo de crianza de la unidad familiar es elegible para recibir las comidas gratuitas, independientemente de los ingresos. Las unidades familiares pueden incluir a los hijos de crianza en el Formulario para obtener beneficios de comidas, pero no tienen que incluir en sus ingresos los pagos recibidos por esos hijos de crianza.

9. Estamos en las fuerzas militares, ¿incluimos nuestras subvenciones de vivienda y suplementarias como ingresos? Si su vivienda es parte de la iniciativa de viviendas para militares Military Housing Privatization Initiative y usted recibe la subvención suplementaria Family Subsistence Supplemental Allowance, no incluya esas subvenciones como ingresos. Además, en el caso de miembros del servicio militar desplegados, únicamente la porción de los ingresos del miembro del servicio militar desplegado que este ponga o que se ponga en su nombre a disposición de la unidad familiar se contará como ingresos de la unidad familiar. La paga de combate, incluida la paga de incentivo para extender el despliegue (DEIP) también se excluye y no se cuenta en los ingresos de la unidad familiar. Todas las demás subvenciones se deben incluir en sus ingresos brutos.

En la operación de programas de alimentación de niños, no se discriminará en contra de ninguna persona por motivos de raza, color, origen nacional, sexo, edad o discapacidad.

Si tiene alguna otra pregunta o necesita ayuda, llame al 918-508-2258.

Atentamente,

Robin Donaldson

INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO DE ELEGIBILIDAD SEGÚN LOS INGRESOS PARA RECIBIR BENEFICIOS DE COMIDAS DEL PROGRAMA

CACFP (Cuidado de niños)

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Child Care Instructions Page 1 of 2 - Spanish

Siga estas instrucciones si su unidad familiar recibe beneficios de los programas SNAP, TANF o FDPIR:

Parte 1: Liste a todos los niños y miembros de la unidad familiar inscritos. Parte 2: Liste el número de caso de cualquier miembro de la unidad familiar (incluidos los adultos) que reciba beneficios de los

programas [State SNAP], [State TANF] o [FDPIR]. Parte 3: Ignore esta parte. Parte 4: Ignore esta parte. Parte 5: Firme el formulario. No es necesario anotar los últimos cuatro dígitos del número de Seguro Social.

Parte 6: Responda esta pregunta solo si desea.

Si solicita en nombre de un HIJO DE CRIANZA, siga estas instrucciones:

Si todos los niños por los cuales solicita son hijos de crianza, o si solo solicita beneficios para un hijo de crianza:

Parte 1: Liste a todos los hijos de crianza. Marque la casilla que indica que el niño es un hijo de crianza. Parte 2: Ignore esta parte. Parte 3: Ignore esta parte. Parte 4: Ignore esta parte. Parte 5: Firme el formulario. No es necesario tener un número de Seguro Social. Parte 6: Responda esta pregunta solo si desea.

Si algunos de los niños de la unidad familiar son hijos de crianza.

Parte 1: Liste a todos los niños y miembros de la unidad familiar inscritos. Para cada persona que no tenga ingresos, incluidos los

niños, tiene que marcar la casilla que dice “No tiene ingresos”. Si el niño es un hijo de crianza, marque la casilla correspondiente.

Parte 2: Si la unidad familiar no tiene un número de caso, ignore esta parte. Parte 3: Si cualquiera de los niños por los que solicita está desamparado o en fuga, o es migrante, marque la casilla correspondiente

y llame a [your school, homeless liaison, migrant coordinator]. De no ser así, ignore esta parte. Parte 4: Siga estas instrucciones para declarar los ingresos totales de la unidad familiar para este mes o el mes anterior.

Columna A – Nombre: Liste únicamente el primer nombre y el apellido de cada persona que viva en su unidad familiar y comparta los ingresos y los gastos, aunque sean o no sean parientes (como abuelos, otros parientes o amigos que vivan con usted). Inclúyase usted mismo y a todos los niños que vivan con usted. Adjunte otra hoja si es necesario.

Columna B –Ingresos brutos y con qué frecuencia se recibieron: Para cada miembro de la unidad familiar, liste el tipo de ingreso recibido durante el mes. Tiene que decirnos cuán frecuentemente se recibió el dinero—semanalmente, cada dos semanas, dos veces al mes o mensualmente.

Casilla 1: Anote el ingreso bruto, no el dinero que lleva a casa. El ingreso bruto es el monto que usted gana antes que le descuenten los impuestos y otras deducciones. Debiera encontrar esa información en el talonario de su cheque de nómina, o puede preguntarle a su jefe. Casilla 2: Anote la cantidad de beneficencia pública, manutención de menores o pensión alimenticia que cada persona recibió ese mes. Casilla 3: Anote los ingresos de jubilación, Seguro Social, seguro suplementario Supplemental Security Income (SSI), beneficios para veteranos (VA) y beneficios por discapacidad. Casilla 4: Anote TODAS LAS DEMÁS FUENTES DE INGRESOS, entre ellas, la compensación a trabajadores, los beneficios por desempleo, los beneficios por huelga, las contribuciones regulares de personas que no viven en su unidad familiar, así como cualquier otro ingreso. ÚNICAMENTE para las personas que trabajan por cuenta propia, declare los ingresos después de descontar los gastos en la Casilla 1. La Casilla 4 es para su negocio, granja o inmueble de alquiler. No incluya los ingresos de los programas SNAP, FDPIR, WIC o subvenciones educativas federales. Si participa en la iniciativa de viviendas para militares Military Housing Privatization Initiative o recibe paga de combate, no incluya esas subvenciones como ingresos.

Parte 5: Los miembros adultos de la unidad familiar deben firmar el formulario y anotar los últimos cuatro dígitos de sus números de

Seguro Social, o bien marcar la casilla si no tienen uno.


INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO DE ELEGIBILIDAD SEGÚN LOS INGRESOS PARA RECIBIR BENEFICIOS DE COMIDAS DEL PROGRAMA

CACFP (Cuidado de niños)

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Child Care Instructions Page 2 of 2 - Spanish

LAS DEMÁS UNIDADES FAMILIARES, entre ellas las que reciben beneficios del programa WIC, deben seguir estas instrucciones: Parte 1: Liste a todos los niños y miembros de la unidad familiar inscritos. Para cada persona que no tenga ingresos, incluidos los

niños, tiene que marcar la casilla que dice “No tiene ingresos”. Parte 2: Ignore esta parte. Parte 3: Ignore esta parte. Parte 4: Siga estas instrucciones para declarar los ingresos totales de la unidad familiar para este mes o el mes anterior.

Columna A – Nombre: Liste únicamente el primer nombre y el apellido de cada persona que viva en su unidad familiar y comparta los ingresos y los gastos, aunque sean o no sean parientes (como abuelos, otros parientes o amigos que vivan con usted). Inclúyase usted mismo y a todos los niños que vivan con usted. Adjunte otra hoja si es necesario.

Columna B –Ingresos brutos y con qué frecuencia se recibieron: Para cada miembro de la unidad familiar, liste el tipo de ingreso recibido durante el mes. Tiene que decirnos cuán frecuentemente se recibió el dinero—semanalmente, cada dos semanas, dos veces al mes o mensualmente.

Casilla 1: Anote el ingreso bruto, no el dinero que lleva a casa. El ingreso bruto es el monto que usted gana antes que le descuenten los impuestos y otras deducciones. Debiera encontrar esa información en el talonario de su cheque de nómina, o puede preguntarle a su jefe. Casilla 2: Anote la cantidad de beneficencia pública, manutención de menores o pensión alimenticia que cada persona recibió ese mes. Casilla 3: Anote los ingresos de jubilación, Seguro Social, seguro suplementario Supplemental Security Income (SSI), beneficios para veteranos (VA) y beneficios por discapacidad. Casilla 4: Anote TODAS LAS DEMÁS FUENTES DE INGRESOS, entre ellas, la compensación a trabajadores, los beneficios por desempleo, los beneficios por huelga, las contribuciones regulares de personas que no viven en su unidad familiar, así como cualquier otro ingreso. ÚNICAMENTE para las personas que trabajan por cuenta propia, declare los ingresos después de descontar los gastos en la Casilla 1. La Casilla 4 es para su negocio, granja o inmueble de alquiler. No incluya los ingresos de los programas SNAP, FDPIR, WIC o subvenciones educativas federales. Si participa en la iniciativa de viviendas para militares Military Housing Privatization Initiative o recibe paga de combate, no incluya esas subvenciones como ingresos.

Parte 5: Los miembros adultos de la unidad familiar deben firmar el formulario y anotar los últimos cuatro dígitos de sus números de

Seguro Social, o bien marcar la casilla si no tienen uno.


Explica cómo usaremos la información que usted nos proporcione.

Declaración de no discriminación: Explica qué hacer si cree que lo han tratado de manera injusta.

FORMULARIO DE ELEGIBILIDAD SEGÚN LOS INGRESOS PARA RECIBIR BENEFICIOS DE COMIDAS (Cuidado de niños)

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Child Care Form

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Parte 1. Todos los miembros de la unidad familiar

Nombres de los niños inscritos:

Nombres de todos los miembros de la unidad familiar (primer nombre, inicial del segundo nombre, apellidos)

MARCAR SI ES UN HIJO DE CRIANZA (BAJO TUTELA LEGAL DE UNA AGENCIA DE BENEFICENCIA O EL TRIBUNAL) * SI TODOS LOS NIÑOS INDICADOS A CONTINUACIÓN SON HIJOS DE CRIANZA, PASE DIRECTAMENTE A LA PARTE 5 PARA FIRMAR ESTE FORMULARIO.

MARQUE SI NO TIENE INGRESOS

Parte 2. Beneficios: Si cualquier miembro de su unidad familiar recibe beneficios de los programas , o , anote el nombre y el número de caso de la persona que recibe los beneficios. Si nadie recibe estos beneficios,

pase directamente a la Parte 3.

NOMBRE:_________________________________________________ NÚMERO DE CASO: _________________________________

Parte 3. Si cualquiera de los niños por los que solicita está desamparado o en fuga, o es migrante, marque la casilla correspondiente y llame a Desamparado Migrante En fuga

Parte 4. Ingresos totales brutos de la unidad familiar—Tiene que decirnos cuánto reciben en ingresos y con qué frecuencia.

A. Nombre (Liste únicamente los miembros de la unidad familiar que tengan ingresos)

B. Ingresos brutos y con qué frecuencia se recibieron

1. Ganancias del trabajo antes de las deducciones

2. Beneficencia pública, manutención de menores, pensión alimenticia

3. Pensiones, jubilación, beneficios del Seguro Social, SSI, VA

4. Todos los demás ingresos

(Ejemplo) Ana Cabrera $200/semanal $150/dos veces al mes_ $100/mensual $ /

$ $ $ $

$ $ $ $

$ $ $ $

$ $ $ $

$ $ $ $

Parte 5. Firma y últimos cuatro dígitos del número de Seguro Social (adulto tiene que firmar)

Uno de los miembros adultos de la unidad familiar tiene que firmar este formulario. Si se llena la Parte 3, el adulto que firme el formulario también tiene que anotar los últimos cuatro dígitos de su número de Seguro Social o bien marcar la casilla que dice “No tengo número de Seguro Social”. (Vea la Declaración al dorso de esta página.)

Certifico que toda la información que indiqué en este formulario es verdadera y que declaré todos los ingresos. Entiendo que el centro u hogar de cuidado diurno recibirá fondos federales con base en la información que yo declare. Entiendo que los funcionarios del programa CACFP pueden verificar la información. Entiendo que si doy información falsa a propósito, el participante que recibe las comidas podría perder sus beneficios de comidas y a mí se me podría procesar judicialmente.

Firme aquí: Nombre en letra de imprenta:

Fecha:

Dirección: Número de teléfono:

Ciudad: Estado: Código Postal:

Últimos cuatro dígitos del número de Seguro Social: * * * - * * - No tengo número de Seguro Social

FORMULARIO DE ELEGIBILIDAD SEGÚN LOS INGRESOS PARA RECIBIR BENEFICIOS DE COMIDAS (Cuidado de niños)

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Child Care Form

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Tamaño de la unidad familiar Anual

1 2 3 4 5 6 7 8

Cada persona adicional:

Parte 6. Identidades étnicas y raciales del participante (opcional)

Marque una identidad étnica: Marque una o más identidades raciales:

Hispano o latino Ni hispano ni latino

Asiático Amerindio o nativo de Alaska Blanco Nativo de Hawai u otra isla del Pacífico Negro o afroamericano

No llene esta parte. Es solo para uso oficial. Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice A Month x 24, Monthly x 12

Total Income: Per: Week, Every 2 Weeks, Twice A Month, Month, Year Household size:

Categorical Eligibility: Date Withdrawn: Eligibility: Free Reduced Denied Tier I Tier II

Reason:

Temporary: Free_ Reduced Time Period: (expires after days)

Determining Official’s Signature: Date:

Confirming Official’s Signature: Date:

Follow-up Official’s Signature: Date:

El participante en la instalación de cuidado diurno podría calificar para recibir comidas gratuitas o a precios reducidos si los ingresos de su unidad familiar están dentro de los límites señalados en este cuadro.

La ley de almuerzos escolares Richard B. Russell National School Lunch Act ordena que se proporcione la información que se pide en esta solicitud. No tiene que darnos la información, pero si no lo hace, no podemos aprobar las comidas gratuitas o a precios reducidos para el participante. Usted tiene que incluir los últimos cuatro dígitos del número de Seguro Social del miembro adulto de la unidad familiar que firme la solicitud. El número de Seguro Social no se requiere si usted solicita en nombre de un hijo de crianza o si provee un número de caso de los programas Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP), Temporary Asistance for Needy Families (TANF) o Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR), o bien otro número de identificación del FDPIR para el participante, y tampoco si indica que el miembro adulto de la unidad familiar que firma la solicitud no tiene un número de Seguro Social. Usaremos su información para decidir si el participante reúne los requisitos para recibir comidas gratuitas o a precios reducidos, así como para administrar y hacer cumplir el programa.

Declaración de no discriminación: Explica qué hacer si cree que lo han tratado de manera injusta. "De conformidad con el derecho federal y con la política del Departamento de Agricultura de EE.UU., se prohíbe a esta institución discriminar por motivos de raza, color, nacionalidad de origen, sexo, edad, o discapacidad. Para presentar una queja por discriminación, escriba a USDA, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410, o llame gratuitamente al (866) 632-9992 (voz). Las personas con impedimentos de audición o discapacidades del habla se pueden comunicar con el USDA por medio del servicio de retransmisión federal (Federal Relay Service) al (800) 877-8339 o al (800) 845-6136 (en español). El USDA es un proveedor y empleador que ofrece igualdad de oportunidades para todos”.

“Ya entregué la aplicación de mi hijo/a, ahora qué?” Primero, nos gustaría darle las gracias por tomarse el tiempo para completar un paquete de inscripción para el programa de Tulsa Educare y proporcionar toda la documentación requerida. Ahora que ha tomado el primer paso, esto es lo que puede esperar: Su aplicación será procesada lo más rápido posible. Nuestro programa está en alta demanda y los espacios son limitados. Nuestra lista de espera no es numérico ni es "el que llega primero, se le atiende primero." Si no podemos colocar a su hijo de inmediato, su hijo será asignado a la lista de espera. Cada niño es muy importante para nosotros, y haremos nuestro mejor esfuerzo para colocar a su hijo, pero le pedimos que tenga paciencia y espere que nosotros le llamamos para informarle que tenemos un lugar para su hijo/a. Cuando se disponga un lugar para su hijo/a, un personal de Educare le llamará al número de contacto que nos ha dado, así que asegúrese de mantener esta información actualizada. Si usted tiene alguna pregunta en el futuro, o necesita actualizar su información, por favor llame a nuestra oficina. Tulsa Educare cercano a Kendall Whittier‐918 779‐6233 (5 º y Atlanta) Tulsa Educare cercano a Hawthorne‐ 918‐ 508‐2250 (Calle 36 Norte y Peoria) Tulsa Educare cercano a MacArthur‐ 539‐832‐8200 (21 y Sheridan) Una vez más, gracias por su aplicación y esperamos servirle pronto a usted y su familia. Nuestro horario es de lunes ‐ viernes de 7:00 a.m. ‐ 6:00 p.m.

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Tulsa Educare Inc. Solicitud de Familia · 2019. 9. 25. · Tulsa Educare Inc. Solicitud de Familia Página 2 de 4 Miembros de la Familia (Anote a todos los que viven en la misma