Tumores Del Estómago

Tumores del estmago

OSCAR FERNANDO CALVO C. MDCIRUJANO ONCOLOGOGASTROINTESTINAL

UIS PUJ INC.

TUMORES GSTRICOS

Clasificaciones Adenocarcinomas Intestinal. Difuso Tumor de la Unin gastro-esofgica. Tumores del estroma gastrointestinal Tumores neuroendocrinos Linfomas. Otros tumores Metstasis al estmago.

Tumores del estmagoTumores del estmagoASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

Cuarto cncer ms frecuente en hombres Quinto cncer ms frecuente en mujeres. Tendencia en disminucin de adenocarcinoma distales. Tendencia a aumento del adenocarcinoma proximal o cardial. Inicidencia global de 14,1/100.000 hab. Mortalidad de 10,3 por 100.000 hab

Htpp://globocan.iarc.fr/factsheets/population/factsheet.asp?uno=900#KEY.Tumores del estmagoASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

Htpp://globocan.iarc.fr/factsheets/population/factsheet.asp?uno=900#KEY.

Tumores del estmagoASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

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Tendencia a disminuir incidencia a nivel mundial. USA: Tasa incidencia de 7,5 por 100.000 hab.Alta incidencia Latinoamrica. Costa Rica Chile. Alta incidencia en pases asiticos. Japn: 95,5 por 100.000 hab. Baja incidencia en frica. Infeccin por Helicobacter Pylori.

Htpp://globocan.iarc.fr/factsheets/population/factsheet.asp?uno=900#KEY.

Tumores del estmagoVARIACIN GEOGRFICAHombres tasa de incidencia estandarizadas por edad, tasa por 100.000 hab

IncidenciaLugarTasa 100.000 habAlta incidencia China, Changle 145.0Japn, Yamagata 91.6 Corea, Busan 72.5 Incidencia intermediaCosta Rica 40.1Bielorusia 40.5Italia, Romagna 32.3 Portugal 38.3 Colombia, Cali 30.5Baja IncidenciaEstados Unidos, Utah 4.6Estados Unidos, New Mexico4.4Suiza, Ginebra7.8Tumores del estmagoASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

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Incidencia estimada de cncer Gstrico Mundial en 2008: HombresTumores del estmagoASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

.Mortalidad estimada de cncer Gstrico Mundial en 2008: Hombres


.Incidencia estimada de cncer Gstrico Mundial en 2008: Mujeres


.Mortalidad estimada de cncer Gstrico Mundial en 2008: Mujeres


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. COLOMBIA Hombres primera causa de muerte. Mujeres segunda causa de muerte. Alta incidencia en departamentos andinos (2.000 mt de altura). Nario Boyac Cundinamarca Santander Caldas Antioquia 4512 casos anuales. Incidencia 21,5 por 100.000 hab.

Fuente: Grupo Vigilancia Epidemiolgica del Cncer, INC. (2002 -2006)Tumores del estmagoASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

. SANTANDER Hombres 245 casos Mujeres - 161 casos. Incidencia 25,5 por 100.000 hab.Mayor incidencia en la provincia de Garca Rovira y Vlez. Baja incidencia en provincia de Mares.

Fuente: Grupo Vigilancia Epidemiolgica del Cncer, INC. (2002 -2006)Tumores del estmagoASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

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Tumores del estmagoFACTORES DE RIESGO

. Edad: 6 dcada. Sexo: Mayor hombres 2:1 Dieta: Alto consumo de sal Cereales baja proteina. Carnes ahumadas, nitradas. Habas, aguas azufradas y nitradas. Relacin con refrigeracin. Mejor nivel socioeconmico. Raza Negra Grupo sanguneo A


. Gastrectomia subtotal - Reflujo ? Tabaquismo Factores genticos. Grupo sanguineo A (difuso) Condiciones precancerosas: Gastritis crnica atrfica metaplasia intestinal displasia. Plipos adenomatosos gstricos. (40% > 2 cm). Pncreas aberrante. Enfermedad de Mntrier. Anemia perniciosaTumores del estmagoFACTORES DE RIESGO

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.Estmago NormalGastritis CrnicaAtrofiaMetaplasiaDisplasiaH pylori, AutoinmuneSobrecrec. bacterianoExpresin de Metilacin(Runx-3, hMLH, CDH) Secrecin cidaOxiradicales, Oxido NtricoCitoquinas Inflamatorias Compuesto nitogenadoVitamina CExpresin SHHExpresin H K ATPasaFactores de crecimientoGastrina Mutacin de p53Inactivacin del gen APCInactivacin del cicloregulador celularCncerCarcinoide cncer endocrino Tipo IntestinalTipo DifusoTumores del estmagoCLASIFICACIN DE LAUREN DEL CNCER GSTRICO

.CARACTERISTICASTIPO INTESTINALTIPO DIFUSOLocalizacinDistalProximalEdadAdultos mayoresJvenesIncidenciaEpidmicoEndmicoEvolucinProlongadaCortaGrupo sanguneo-APronsticoBuenoPsimoTumores del estmagoCLASIFICACIN DEL CNCER GSTRICO

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Tumores del estmagoCLASIFICACIN DEL CNCER GSTRICO TEMPRANO

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Clasificacin macroscpica del cncer gstrico temprano(Modificada de la Sociedad Japonesa de Endoscopia Digestiva, 1962).Tumores del estmagoCLASIFICACIN DEL CNCER GSTRICO AVANZADO

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Clasificacin macroscpica del cncer gstrico avanzado(Modificada de la Sociedad Japonesa de Investigacin del Cncer Gstrico, 1981).Tumores del estmagoCLASIFICACIN DEL CNCER GSTRICO (TNM)

.CategoraCriterioTumor Primario (T)TxEl tumor primario no puede ser evaluadoT0No hay evidencia del tumor primarioTisCarcinoma in situ, tumor intraepitelial sin invasin de la lmina propiaT1Tumor invade la lmina propia o submucosaT2Tumor invade la muscularis propia o subserosa.T2aTumor invade la muscularis propiaT3Tumor penetra la serosa (peritoneo visceral) sin invasin de las estructuras adyacentes.T4Tumor invade estructuras adyacentes.Ndulos Linfticos Regionales (N)NxLos ndulos linfticos regionales no pueden ser valoradosN0No metstasis a ndulos linfticos regionalesN1Metstasis en 1 6 ndulos linfticos.N2Metstasis en 7 15 ndulos linfticos.N3Metstasis en > 15 ndulos linfticosMetstasis a distancia (M)MXLas metstasis a distancia no pueden ser evaluadas.M0Sin metstasis a distanciaM1Metstasis a distanciaTumores del estmagoEstadoTasa de sobrevida a 5 aosEstado 0TisN0M0Estado 0: 89 %Estado IAT1N0M0Estado IA: 78 %Estado IBT1N1M0Estado IB: 58 %T2 a-bN0M0Estado IIT1N2M0Estado II: 34 %T2 a-bN1M0T3N0M0T2 a-bN2M0Estado IIIAT3N1M0Estado IIIA: 20 %T4N0M0Estado IIIBT3N2M0Estado IIIB: 8 %T4N 1-3M0Estado IVT 1-3N3M0Estado IV: 7 %Cualquier TCualquier NM1Tumores del estmagoDIAGNSTICO

ENDOSCOPIA.Mtodo de eleccin. Operador dependiente. Uso de nuevas tecnologas. Magnificacin. Cromoendoscopia. Tomografa de coherencia ptica. Espectroscopia (Efecto Raman). Espectroscopia con luz blanca. Microendoscopia confocal.Tumores del estmagoDIAGNSTICO

CromoendoscopiaTumores del estmagoDIAGNSTICO

EndosonografaTumores del estmagoDIAGNSTICO

Magnificacin electrnica

Tumores del estmagoDIAGNSTICO

Tamizaje Selectivo pacientes sintomticos: Paciente > 40 aos Epigastralgia de ms de 15 das de duracin, asociada o no a:Hemorragia digestiva (hematemesis o melena). Anemia de causa no precisada. Prdida de peso no aclarada Sensacin de plenitud gstrica (Post prandial) Compromiso del estado general (astenia, anorexia) Disfagia Si hay antecedentes de: Gastrectomia subtotal (Billroth II) 10 aos Familiar en primer grado con cncer gstrico.

Tumores del estmagoESTADIFICACIN

Criterios de inoperabilidad. Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow). Ganglio axilar izquierdo (Irish). Metstasis pulmonares. Metstasis hepticas. Ascitis tumoral. Signo de la hermana Mara Jos Tumor de Krukemberg Infiltracin del fondo de saco de Douglas Comorbilidad importantes alto riesgo quirrgico.Tumores del estmagoESTADIFICACIN

Clasificacin macroscpica. Clasificacin histolgica de Lauren diferenciacin celular. Localizacin endoscpica Examen fsico: Criterios de inoperabilidad. Estudios de extensin: Radiografa de trax PA y Lat. TAC abdomino plvico Laparoscopia diagnstico: sospecha de metstasis. Endosonografia No uso rutinario.Tumores del estmagoDIAGNSTICO




Tumores del estmagoTRATAMIENTO

Cncer gstrico temprano (T1) Manejo endoscpico (Mucosectoma endoscpica) Lesiones mucosas (m) y submucosas (sm 1). Cncer gstrico temprano bien diferenciado. Lesin tipo I o IIa menor de 20 mm. Lesin tipo II b o II c menor de 10 mm. Ausencia de lesin ulcerada activa. Manejo de displasia de alto grado. Ideal la endosonografa para evaluar la profundidad de la lesin-. Descartar compromiso de gnglios linfticos.

Tumores del estmagoTRATAMIENTO (Reseccin endoscpica)


Cncer gstrico avanzado. Gastrectoma subtotal: Cncer precoz margen de reseccin de > 2 cm. Cncer avanzado antral con margen de > 5 cm. Reconstruccin en Y de Roux. Diseccin gnglios D2 (segundo nivel) Gastrectoma total. Cncer precoz subcardial (margen seccin Proximal < 2 cm) Cncer gstrico avanzado con margen proximal < 5 cm. No se recomienda la esplenectoma ni la pancreatectomia distal.


Ndulos linfticos regionales del estmago Sociedad Japonesa para la Investigacin de Cncer Gstrico.1Paracardial derechoNivel Ganglionar I D12Paracardial izquierdo3Curvatura menor4Curvatura mayor5Suprapilricos6Infrapilricos.7Arteria gstrica izquierdaNivel Ganglionar II D28Arteria heptica comn.9Arteria celiaca.10Hilio esplnico.11Arteria esplnica proximal12Ligamento hepatoduodenal.13RetropancreticoNivel Ganglionar III D3

14Raz mesentrica suprior15Vasos clicos medios16Para-articosNivel Ganglionar IV D4Tumores del estmagoTRATAMIENTO






Tumores del estmago Tamizaje Selectivo pacientes sintomticos: Paciente > 40 aos Epigastralgia de ms de 15 das de duracin, asociada o no a:Hemorragia digestiva (hematemesis o melena). Anemia de causa no precisada. Prdida de peso no aclarada Sensacin de plenitud gstrica (Post prandial) Compromiso del estado general (astenia, anorexia) Disfagia Si hay antecedentes de: Gastrectomia subtotal (Billroth II) 10 aos Familiar en primer grado con cncer gstrico.

Tumores del estmago Cncer gstrico temprano. Carcinoma que invade la mucosa y la submucosa. Puede tener compromiso de los linfticos 10 15%. Japn tiene incidencia entre 25 46 % Pases occidentales: 5 24 %. Denominado como cncer gstrico categora 0. Supervivencia: Mucosos (m): 92 99%Submucosos (sm): 85 93 %Tumores del estmago Estadificacin. Criterios de inoperabilidad. Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow). Ganglio axilar izquierdo (Irish). Metstasis pulmonares. Metstasis hepticas. Ascitis tumoral. Signo de la hermana Mara Jos Tumor de Krukemberg Infiltracin del fondo de saco de Douglas Comorbilidad importantes alto riesgo quirrgico.Tumores del estmago Estadificacin. Clasificacin macroscpica. Clasificacin histolgica de Lauren diferenciacin celular. Localizacin endoscpica Examen fsico: Criterios de inoperabilidad. Estudios de extensin: Radiografa de trax PA y Lat. TAC abdomino plvico Laparoscopia diagnstico: sospecha de metstasis. Endosonografia No uso rutinario.Tumores del estmago Cncer gstrico temprano (T1) Manejo endoscpico (Mucosectoma endoscpica) Lesiones mucosas (m) y submucosas (sm 1). Cncer gstrico temprano bien diferenciado. Lesin tipo I o IIa menor de 20 mm. Lesin tipo II b o II c menor de 10 mm. Ausencia de lesin ulcerada activa. Manejo de displasia de alto grado. Ideal la endosonografa para evaluar la profundidad de la lesin- Descartar compromiso de gnglios linfticos.

Tumores del estmago Cncer gstrico avanzado. Gastrectoma subtotal: Cncer precoz margen de reseccin de > 2 cm. Cncer avanzado antral con margen de > 5 cm. Reconstruccin en Y de Roux. Diseccin gnglios D2 (segundo nivel) Gastrectoma total. Cncer precoz subcardial (margen seccin Proximal < 2 cm) Cncer gstrico avanzado con margen proximal < 5 cm. No se recomienda la esplenectoma ni la pancreatectomia distal.

Tumores del estmago

Manejo adyuvanteSEGUIMIENTO: Cncer gstrico avanzado Gastrectoma

Tumores del estmagoTumores del estmagoCarcinoma de Unin Gastroesofgica

Tipo ITipo

Tipo ITipo IITipo IIITumores del estmagoCarcinoma de Unin Gastroesofgica

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Tipo ITipo IITipo IIITumores del estmagoCarcinoma de Unin Gastroesofgica

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Tumores del estmagoCarcinoma de Unin Gastroesofgica

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Tumores del estmagoCarcinoma de Unin Gastroesofgica

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Tumores del estmagoTUMORES DEL ESTROMA GASTROINTESTINAL GIST. Son los tumores mesenquimales ms frecuentes del TGI. Son diagnosticados por una combinacin de morfologa celular con coloracin de hematoxilina eosina e inmunohistoqumica KIT La reseccin quirrgica completa es el manejo adecuado El comportamiento biolgico es de tumores potencialmente benignos con posibilidad de dar metstasis. El riesgo se aumenta de acuerdo al ndice mittico (5/50), tamao tumoral mayor de 5 cm y compromiso intestinal.

Tumores del estmagoGIST - HISTORIA1983, Mazur describieron los GISTSubgrupo de tumores mesenquimales gastrointestinales No clasificados neurognicos.Derivados del msculo liso Kindblom, hiptesis clulas intersticiales de Cajal.2000, Hirota caractersticas ultraestructurales y marcadores tpicos de clulas de CajalPreviamente como tumores de msculo liso como leiomioma, leiomioblastoma, y leimomiosarcomas son GIST.Tumores del estmagoEPIDEMIOLOGA - GISTIncidencia anual 6.8 a 14.6 por milln.3.000 5.000 casos nuevos por ao en USAPico 7 decada de la vida, igual gnero, todas las razas.GIST son tumores raros 0.1 0.3 % de cncer de TGI.GIST ocurren en orden de frecuencia enEstmago (60%70%)Intestino delgado(20%25%)Recto (5%)Muy raros en Esfago, Colon y apndice

Tumores del estmagoPRESENTACIN - GISTGIST se consideran generalmente malignos.Diferentes grados de agresividad.Desarrollo de metstasis al momento del diagnstico en 10 % - DeMatteo reporta hasta 50 %.Sitios de metstasis:Hgado (65%) Peritoneo (21%)Ndulos linfticos, hueso, pulmn Recurrencias frecuentes apesar de aparente reseccin quirrgica de la lesin primariaRecurrencia heptica o al peritoneo.Tumores del estmagoCARACTERSTICAS - GISTGIST se conoce son quimioresistentes e insensibles a la irradiacinLa reseccin quirrgica es la terapia inicial para GIST primario sin enfermedad metastsica y resecables.En enfermedad metastsica excelentes resultados y mejoramiento de sobrevida con inhibidor de crecimiento celular por interaccin competitiva al sitio de unin de adenosin trifosfato en el receptor c-kit (Imatinib mesilate)Pacientes con mutacin en el exn 11 tienen respuesta la Imatinib con tasa de respuesta del 85%.Sugerencia que pacientes con mutacin del Exn 9 son ms sensibles al Sinutinib

Tumores del estmago

Tumores del estmagoGIST

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Tumores del estmagoDIAGNSTICO GIST

Tumores del Estroma Gastrointestinal GIST.Ann Surg 2006;244:1Enfermedad localizada primariaEnfermedad recurrente o metastsicaResecableIrresecable o reseccin que requiere de ciruga extensa o riesgo de disfuncin de rganosConsiderar la reseccin del tumor primario con enfermedad metastsica mnima (Sintomtico)CirugaImatinibPersiste irresecableImatinibImatinib POPRespuesta/ enf. estableProgresin focalProgresin difusaCirugaEmbolizacinRFASinutinibOtros nuevos agentesContinuar ImatinibTumores del estmagoDIAGNSTICO NEUROENDOCRINO

Tumores del estmagoLINFOMA GSTRICO.En muy rara ocasin el linfoma es de manejo quirrgico.La mayora de los Linfoma MALT responden completamente a la erradicacin de H. Pylori.Los Linfomas MALT requieren meses para su regresin. Los Linfomas MALT que no responden al manejo pueden ser rescatados con radioterapia y/o quimioterapia.La sobrevida a 10 aos puede llegar a ser mayor del 90%, con sobrevida libre de enfermedad a los 10 aos de cerca del 70 %Los linfomas de alto grado responden a QTx + RTx.El manejo quirrgco se restringe a los linfomas persitiente despues de manejo no quirurgico con tamao, enferemedad residual localizada, o de alto grado o con complicaciones.Tumores del estmagoLINFOMA GSTRICO- SISTEMA DE ESTADIFICACIN DE MUSSHOFF

E: Linfoma ExtranodalEstadoExtensin de la enfermedadIEUnicamente estmago.IIEiNodos peri-articos.IIEiiNodos Para-articos.IIICompromiso del Bazo.IVSitios distantes (Mdula sea)Tumores del estmagoTUMORES NEUROENDOCRINOS GSTRICOS

Tumores del estmagoTUMORES NEUROENDOCRINOS GSTRICOS

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