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ISSN: 1665-9201
PERIODICAUNAM IMBIOMED ARTEMISA LILACS
VOLUMEN 10, SUPL. 2 ENERO-FEBRERO 2011
www.smeo.org.mx
www.elsevier.es
Actualizacin de las Guas de Diagnstico y Tratamiento de Tumores
Neuroendocrinosy Gastroenteropancreticos del Grupo deTrabajo en
NET-GEP de Mxico
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Comit editorial
Publicacin Oficial de la Sociedad Mexicana de Oncologa
DRA. AURA A. ERAZO VALLE SOLSJefe de Divisin de Padecimientos
Neoplsicos y Proliferativos CMN 20 de Noviembre ISSSTE
DR. PEDRO M. ESCUDERO DE LOS ROS Director del Hospital de
Oncologa, CMN Siglo xxi, IMSS
DR. HUGO FEDERICO RIVERA MRQUEZJefe del Servicio de Oncologa,
Hospital de Pediatra, CMN Siglo xxi, IMSS
DR. DGAR ROMN BASSAUREJefe del Servicio de Oncologa, Hospital
General de Mxico, OD
DRA. AURORA MEDINA SANSNJefe de la Unidad de Oncologa, Hospital
Infantil de Mxico Federico Gmez
DRA. ROCO CRDENAS CARDOSJefe de la Unidad de Oncologa, Instituto
Nacional de Pediatra
DR. ALEJANDRO MOHAR BETANCOURTDirector General del Instituto
Nacional de Cancerologa
DR. EUCARIO LEN RODRGUEZCoordinador del departamento de
Hematologa y Oncologa, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y
Nutricin Salvador Zubirn
DR. FRANCISCO MARIO GARCA RODRGUEZJefe de la Unidad de Oncologa,
Hospital Jurez de Mxico
DR. JOS ANTONIO OCEGUERA VILLANUEVAProfesor Titular del Curso de
Ciruga Oncolgica, Hospital Civil de Guadalajara
Editores asociados
Dirigida a: Especialistas en oncologa y miembros de la Sociedad
Mexicana de Oncologa
Editado por:Masson Doyma Mxico, S.A.Av. Insurgentes Sur 1388
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Diciembre 2010, Vol. 9, Supl. 1
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Royal
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Palacios Viveros
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CoeditoraDra. Guadalupe Cervantes Snchez
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DR. JAIME BERUMEN CAMPOSBiologa molecular
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oncolgica
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DR. PEDRO M. ESCUDERO DE LOS ROSCoordinador de Consensos
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DRA. YOLANDA VILLASEOR NAVARROMastografa
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DRA. ROSALVA BARRA MARTNEZPiel y melanoma
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DR. ADOLFO FUENTES ALBURORelaciones Pblicas
DR. JOSE LUIS CRIALES CORTESResonancia Magntica
DR. MARIO CUELLAR HUBBESarcomas y partes blandas y seas
DR. HCTOR GURROLA MACHUCASesiones acadmicas
DR. OSCAR QUIROZ CASTROTomografa computarizada
DR. JAVIER KELLY GARCATrax y mediastino
DR. ADRIAN CRAVIOTO VILLANUEVATubo digestivo alto y hepato-bilio
pancretico
DRA. PATRICIA CORTS ESTEBANTumores mamarios
DR. RAFAEL MEDRANO GUZMANTumores neuroendocrinos
DR. NARCISO HERNNDEZ TORIZTumores urolgicos
CoeditorDr. Adolfo Fuentes Alburo
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en Ciencias de la Salud. En Internet, compilada en el ndice
Mexicano de Revistas Biomdicas (IMBIOMED) y Peridica-Unam.
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33
17 17
2525
Contenido
EditorialLos tumores neuroendocrinos (NET) y tumores
neuroendocrinos del tracto gastroenteropancretico (NET-GEP): Un
reto diagnstico y teraputico
Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo, et al.
Actualizacin de las Guas de Diagnstico y Tratamiento de Tumores
Neuroendocrinos y Gastroenteropancreticos del Grupo de Trabajo en
NET-GEP de Mxico
Dr. Rafael Medrano Guzmn, et al.
Tumores neuroendocrinos gastroenteropancreticos
Dr. Rafael Medrano Guzmn.
Somatostatina de liberacin prolongada en el tratamiento de
tumores neuroendocrinos
Dr. Csar R. Trujillo Lozoya.
Contents
EditorialNeuroendocrine Tumore (NET) and Neuroendocrine,
Gastroenteropancreatic tumors (NET-GEP): a Diagnostic and
Therapeutic Challange
Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo, et al.
Updating the Guidelines for Diagnosis and Treat-mentof
gastroenteropancreatic neuroendocrine tumorand the Working Group on
Mexicos NET-GEP
Dr. Rafael Medrano Guzmn, et al.
Neuroendocrine Gastroenteropancreatictumors
Dr. Rafael Medrano Guzmn.
Long-Acting Release Somatostatin for the Treatment of
Neuroendocrine Tumors
Dr. Csar R. Trujillo Lozoya.
GAMO Vol. 10 Sup. 2 2011
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GAMO Vol. 10 Sup. 2 2011 1
Editorial
Los tumores neuroendocrinos (NET) y tumores neuroendocrinos del
tracto gastroenteropancretico (NET-GEP): Un reto diagnstico y
teraputico
Neuroendocrine Tumore (NET) and Neuroendocrine,
Gastroenteropancreatic tumors (NET-GEP):
a Diagnostic and Therapeutic Challange
Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo* Dr. Adolfo Fuentes
Alburo**
mdicas para llevar a cabo, peridicamente, los congresos y dems
eventos de actualizacin, que son el foro ms im-portante a nivel
global para conocer la informacin actual.
Respecto al diagnstico, podemos decir que estos tumores deben
catalogarse de acuerdo con la reciente cla-sificacin de la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en la que se ubica a los
NET-GEP en una de cuatro ca-tegoras basadas en una combinacin de
stas segn su tamao e histologa,8 como se describe a
continuacin:
1. Tumor endocrino bien diferenciado de conduc-ta probablemente
benigna.
2. Tumor bien diferenciado de conducta incierta.3. Carcinoma
endocrino bien diferenciado.4. Carcinoma endocrino pobremente
diferenciado.En Lineamientos para el manejo de tumores gas-
troenteropancreticos neuroendocrinos incluyendo tumores
carcinoides, publicados en Gut, en 2005,4 Ramage y colaboradores
sealan que en el diagnsti-co clnico de un paciente con estas
neoplasias se deben excluir otras condiciones tales como la
neoplasia en-docrina mltiple 1 (MEN1), realizando las pruebas
correspondientes y un adecuado sondeo de la historia de la familia
del paciente.
Cuando existe historia familiar de NET y NET-GEP, debe
sospecharse el diagnstico y buscar es-tablecerlo con objetividad
mediante pruebas de mutacin para MEN1. En las pruebas basales deben
incluirse las de cromogranina A (CgA) y cido 5-hidroxi-indolactico.
Se indican pruebas bioqumicas especficas para el sn-drome
sospechado.9 Es comn el uso de cintigrafa del receptor de
somatostatina (SSRS) as como de diversas tcnicas de imagen.10,
11
Los tumores neuroendocrinos y neuroendocrinos
gastroenteropancreticos (NET y NET-GEP), son neoplasias poco
frecuentes que, como algunas otras, han comenzado a llamar la
atencin de los clnicos, debido principalmente a que actualmente se
cuenta con mejores recursos para comprenderlos, clasificarlos y,
especialmente, tratarlos con eficacia. Existen pocos artculos
publicados en la literatura en cuanto a casustica, debido a que la
fre-cuencia de estos tumores es baja; sin embargo, la situacin ha
comenzado a cambiar desde que se entiende mejor su fisiopatologa,
se realizan ms diagnsticos y se dispone de guas para su
tratamiento.1-3 A la fecha se han publicado lineamientos para el
diagnstico y tratamiento, a partir de los cuales los clnicos pueden
sustentar y orientar el manejo de los NET y NET-GEP.4-6
En Mxico, desde hace algunos aos se han realizado diversas
reuniones de especialistas en NET y NET-GEP, presentndose la
experiencia en el manejo de tumores neuroendocrinos en diversos
centros de atencin del pas.
Se han publicado tanto reportes de casos clnicos como guas
emanadas de la experiencia mexicana, sustentadas en la informacin
actualizada, ao tras ao, en la investiga-cin internacional
publicada. En este sentido, el Grupo de Trabajo en NETs-GEPs de
Mxico, ha contribuido invaria-blemente con la realizacin de
reuniones de presentacin de casos clnicos, discusin de guas de
manejo adecuadas a la realidad nacional y publicacin de los
resultados de las mismas, lo que representa un esfuerzo
considerable.7
Por otro lado, los recursos tecnolgicos disponibles a nivel
internacional hacen que cada da sea ms facti-ble compartir
informacin sobre la investigacin en este campo, gracias a los
esfuerzos realizados por las sociedades
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GAMO Vol. 10 Sup. 2 20112
Una vez establecido el diagnstico de NET o NET-GEP, deber
valorarse cautelosamente la extensin de la enfermedad, antes de
determinar el tratamiento a se-guir. Debe ofrecerse la ciruga a los
pacientes en buenas condiciones fsicas con enfermedad limitada
(primaria) y compromiso linftico local.
Tambin se abordan quirrgicamente pacientes con metstasis
hepticas y enfermedad con potencial de resecabilidad. Las
colecistectomas se llevan a cabo con tratamiento adyuvante a base
de anlogos de somatosta-tina.12
En pacientes con deterioro significativo se realiza slo manejo
dirigido a mantener la calidad de vida. Hay varias modalidades de
tratamiento, las cuales no son eco-nmicas; por ello se recomienda
discutir y manejar el caso dentro de un equipo
multidisciplinario.
Los pacientes deben ser informados y participar en la seleccin
del tratamiento entre varias opciones. La informacin est disponible
en los centros especializa-dos. La seleccin del tratamiento de NET
y NET-GEP depende de la sintomatologa, el estadio, el grado de
re-captura de radionclidos y las caractersticas histolgicas del
tumor. Las opciones de tratamiento para pacientes no operables
incluyen a los ya sealados anlogos de la somatostatina, las nuevas
terapias biolgicas o con blan-co molecular, los radionclidos, las
terapias de ablacin y la quimioterapia. La radioterapia se utiliza
gene-ralmente como paliativo del dolor seo en pacientes con
metstasis seas.
Con respecto a los principios teraputicos, pueden resumirse
as:
El tamao del tumor, su condicin metastsica y su perfil de
secrecin deben ser determinados en la medida de lo posible antes de
planear el trata-miento.
La ciruga debe ofrecerse a pacientes en buena condicin fsica y
con
enfermedad limitada (primario con o sin mets-tasis).
La ciruga debe considerarse en aquellos con metstasis hepticas,
as como con enfermedad potencialmente resecable.
Debe considerarse colecistectoma cuando se realiza ciruga
abdominal y se da terapia a largo plazo con anlogos de
somatostatina.
Cuando la ciruga no es viable, se debe mejorar y mantener la
calidad de vida.
La seleccin de la terapia depende de los snto-mas, estadio,
grado y retoma de nuclesidos y caractersticas histopatolgicas.
La terapia para enfermedad no resecable incluye anlogos de
somatostatina, terapias biolgicas, radionclidos, terapias de
ablacin por radiofre-cuencia y quimioterapia.
La quimioterapia se usa en tumores pancreticos y bronquiales;
tambin en NET pobremente diferenciado.
Este documento es un esfuerzo ms de La Sociedad Mexicana de
Oncologa, A.C. (SMeO) por mantener actualizada a la comunidad mdica
oncolgica en un tema coyuntural y que representa todo un reto
diagns-tico y teraputico.
BiBliografa1. Modlin IM, Lye KD, Kidd M. A 5-decade analysis of
13.715 carcinoid tu-
mors. Cancer 2003; 97:934-959.2. US National Cancer Institute
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11. Sundin A, Vullierme MP, Kaltsas G, Prckinger U. ENETS
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12. berg K, Ferone D, Kaltsas G, Knigge U, Taal B, Plckinger U.
ENETS Consensus guidelines for the standars of care in
neuroendocrine tumors: Biotherapy. Neuroendocrinology 2009;
90:209-213.
*Cirujano onclogoInstituto Nacional de Cancerologa de Mxico
Av. San Fernando No.Col Seccin XVIDelegacin Tlalpan
Mxico, D.F.Email: [email protected]
**Cirujano Onclogo Hospital ngeles del Pedregal
Mxico, D.F.
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GAMO Vol. 10 Sup. 2 2011 3
Actualizacin de las Guas de Diagnstico y Tratamiento de Tumores
Neuroendocrinos y Gastroenteropancreticos del Grupo de Trabajo en
NET-GEP de Mxico
Updating the Guidelines for Diagnosis and Treatment of
gastroenteropancreatic neuroendocrine tumor
and the Working Group on Mexicos NET-GEP
Dr. Rafael Medrano Guzmn,1 Dra. Aura Erazo Valle- Sols,2 Dra.
Isabel Alvarado Cabrero,3 Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo,4
Dra. Roco Citlali Brom Valladares,5 Dr. Rafael Barreto Ziga,6 Dra.
Claudia Ramrez Rentera,7 Dr. Sergio Hernndez Garca,8 Dr. Teodoro
Romero Hernndez,9 Dra. Roco Ramrez Aceves,10 Dr. Adrin Cravioto
Villanueva,11 Dr. Juan Jos Chvez Rodrguez, 12 Dr. Germn Calderillo
Ruiz, 13 Dr. Juan Pablo Flores Gutierrez.14
1. Jefe del Departamento de Oncologa, Centro Mdico Naval de la
Secretara de Marina; 2. Coordinadora Oncologa CMN 20 Noviem-bre,
ISSSTE; 3. Jefa del Servicio de Patologa, Hospital de Oncologa del
CMN Siglo XXI, IMSS; 4. Cirujano Onclogo, INCAN; 5. Ra-diologa y
Ultrasonido, Hospital Mdica Sur; 6. Mdico Adscrito al Departamento
Endoscopia INCMNSZ. Profesor Asociado Curso En-doscopia Teraputica
UNAM; 7. Endocrinloga, CMNSXXI, IMSS; 8. Cirujano Onclogo Adscrito
al rea de Tumores Mixtos, CMN 20 Noviembre, ISSSTE; 9. CMN Siglo
XXI, IMSS; 10. Adscrito al Servicio de Patologa del Hospital de
Especialidades del CMN Siglo XXI, IMSS. Servicio de Anatoma,
Patologa y Citopatologa Hospi-tal Universitario Dr. Jos E. Gonzlez,
Monterrey, Nuevo Len; 11. Mdico Adscrito, Ciruga Oncolgica,
Hospital Oncologa CMN SXXI, IMSS; 12. Jefe de la Unidad de
Quimioterapia del Hospital de Especialidades del CMNO, IMSS; 13.
Ciruga del Aparato Digestivo del Hospital de Especialidades CMN
Siglo XXI; 14. Mdico adscrito al servicio de Oncologa de
Gastroenterologa, INCan.
Correspondencia: Dra. Aura Erazo Valle Telfono:
01.55.55.00.34.59Correo electrnico: [email protected],
[email protected]
TT AbstrActT
The comprehensive understanding of the patterns of growth and
histopathological features of the neuroendocrine (NET) and
gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours (NET-GEP), current
developments in imaging and functional diagnostic strategies,
surgical and pharmacological management, including the use of
cellular receptors inhibitors (responsible for intracellular
TT resumen
En los ltimos aos, el abordaje clnico de los tumores
neuroendcrinos (NET) y neuroendcrinos gastroente-ropancreticos
(NET-GEP) (abreviaturas segn las siglas en ingls) ha logrado
proporcionar un mejor pronstico a los pacientes debido a que se
conoce mejor su biolo-ga de crecimiento y las caractersticas que
favorecen un
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GAMO Vol. 10 Sup. 2 20114 GAMO Vol. 10 Sup. 2 2011
diagnstico histopatolgico ms certero. El diagnstico y
tratamiento incluyendo la ciruga y el uso de frmacos cada vez ms
especficos en la inhibicin de los recepto-res celulares encargados
de las seales de crecimiento y proliferacin redunda en un mejor
pronstico y mayores tasas de supervivencia en estos pacientes con
expectativas teraputicas superiores.En 2008, la Sociedad Mexicana
de Oncologa A. C. pu-blic los lineamientos para el abordaje clnico
de NET y NET-GEP (Grupo Mexicano de Trabajo en NET-GEP. Guas de
diagnstico y tratamiento de tumores neuroendcrinos y
gastroenteropancreticos. GAMO Vol. 8, Suplemento 1, 2009).1 Dicho
documento fue el resultado de una reunin de consenso
multidisciplinario entre los especialistas mexicanos que forman el
Grupo de Trabajo en NET-GEP (GT- NET-GEP). Este trabajo tiene como
fin actualizar dichos lineamientos.
Palabras clave: Reunin de consenso, lineamientos de manejo,
tumores neuroendocrinos (NET) y tumores neu-roendocrinos
gastroenteropancreticos (NET-GEP).
growing and proliferation signaling) have significantly improved
the prognosis and survival rates of patients suffering of these
entities. In 2008, the Mexican Society of Oncology published
guidelines for the clinical approach to NET and NET-GEP (Grupo
Mexicano de Trabajo en NET-GEP. Guidelines for diagnosis and
treatment of neuroendocrine and gastroenteropancreatic tumours.
GAMO Vol. 8, Suppl 1, 2009)1. That paper has its root in a
multidisciplinary consensus meeting among Mexican experts of the
Grupo de Trabajo en NET-GEP (GT-NET-GEP). This paper aims to update
those guidelines.
Key Words: Consensus meeting, management guidelines,
neuroendocrine tumours (NET), neuroendocrine gastroenteropancreatic
tumours (NET-GEP).
TMetodologATdeTlosTlineAmientosToriginAlesTyTdeTsuTActuAlizAcin
Las guas originales, aqu actualizadas, fueron desarrolla-das por
un grupo de 23 mdicos mexicanos especialistas en oncologa,
endocrinologa, imagenologa, ciruga on-colgica, patologa y medicina
nuclear, representantes de las principales instancias hospitalarias
del pas donde se trata a pacientes con NET-GEP, con base en la
meto-dologa tipo Panel DELPHI. En las recomendaciones los niveles
de evidencia fueron estimados de acuerdo con el sistema GRADE. El
sistema GRADE clasifica la evidencia y establece la fuerza de las
recomendaciones o guas clnicas. El British Journal of Medicine
estima cuatro aspectos: el riesgo, el diagnstico, el pronstico y el
tra-tamiento.2
La calidad de la evidencia se define como alta cuando realizar
ms investigacin es poco probable que cambie la estimacin del efecto
ya establecida; moderadamente alta cuando ms investigacin podra
mejorar los medios para calcular el efecto; como baja cuando ms
investigacin es probable que cambie la percepcin del efecto y,
por
ltimo, se califica como muy baja, cuando cualquier esti-macin
del efecto es incierta. El sistema GRADE califica la calidad de la
evidencia como A, B, C y D para calidades alta, moderada, baja y
muy baja respectivamente, y la fuerza de las recomendaciones se
califica como 1, 2, 3 y 4 para fuerte, dbil para recomendar el uso,
dbil para desaconsejar el uso y fuerte para desaconsejar el uso,
respectivamente.3
TT Antecedentes
Los NET y los NET-GEP son neoplasias raras de las que se tena un
conocimiento muy limitado hasta hace poco. Los NET-GEP requieren de
un abordaje multidiscipli-nario (cirujanos, onclogos,
endocrinlogos, radilogos, expertos en medicina nuclear,
gastroenterlogos y pa-tlogos). En esta actualizacin recordamos los
aspectos fundamentales de dichos lineamientos1 y analizamos da-tos
ms recientes de la literatura.
El quirrgico es el abordaje principal para pacientes con NET-GEP
considerados con algn potencial para curacin. La correcta seleccin
de pacientes es trascen-dental para el resultado clnico. Los
intentos previos de
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GAMO Vol. 10 Sup. 2 2011
Actualizacin de las Guas de diagnstico y tratamiento de tumores
neuroendocrinos y gastroenteropancreticos del Grupo de Trabajo en
NET-GEP de Mxico
Medrano GR, et al.
GAMO Vol. 10 Sup. 2 2011 5
consensuar el abordaje quirrgico muestran que ste se realiza
dentro de diversas polticas de manejo entre los diversos centros,
lo cual tambin refleja la falta de infor-macin categrica obtenida
de estudios controlados con diseo aleatorio. Aunque no hay un
frmaco suficiente-mente efectivo que pueda ejercer el papel
principal en el tratamiento de NET-GEP, los anlogos de
somatostatina han asumido un relevante papel en el manejo de
tumores indolentes. El interfern alfa (IFN-) se sigue
adminis-trando, a pesar de no haber demostrado beneficios claros.
Ciertos regmenes de quimioterapia son tiles en algunos tipos de
NET-GEP. Es clara la necesidad de contar con mejores alternativas
de manejo sistmico. Para lograrlo, debe realizarse ms investigacin
en estudios de protoco-los controlados.4,5
TT AspectosTetiolgicos
La fisiopatologa de los NET-GEP es poco comprendi-da an, y por
ende no existe una definicin categrica de su etiologa. Estos
tumores suelen ser espordicos o bien formar parte de sndromes
oncolgicos endcrinos familiares: neoplasia endcrina mltiple tipo 1
(MEN1), la neoplasia endcrina mltiple tipo 2 (MEN2), la
neu-rofibromatosis de tipo 1 (NF1), la enfermedad de Von Hippel
Lindau (VHL) y el complejo o sndrome de Car-ney. La incidencia de
MEN1 en NET-GEP va de 0% en carcinomas intestinales, a 5% en
insulinomas, y 30% en gastrinomas. Debe estudiarse cuidadosamente
la conco-mitancia de MEN1, MEN2 y NF1, as como la historia
familiar. Los NET inician en las clulas neuroendcri-nas, poseen
capacidad secretora y pueden formar parte de sndromes de
hipersecrecin, mientras que NET-GEP se originan en los islotes
pancreticos o clulas neuroendo-crinas del tracto gastrointestinal
(clulas neuroendcrinas en intestino), las clulas neuroendcrinas se
originan en el epitelio bronquial y las clulas parafoliculares en
la tiroi-des (carcinomas medulares de la tiroides). Las neoplasias
pituitarias, paratiroideas y adrenomedulares comparten
caractersticas con NET-GEP.6-8
TT epidemiologA
Se ha reportado un discreto aumento en la incidencia de NET-GEP,
en especial de los carcinomas gastroin-testinales. La incidencia se
estimaba en menos de dos casos/100,000 personas/ao, pero estudios
recientes sugieren tres casos/100,000 habitantes/ao, con
predo-minio leve en mujeres (Tabla 1). Estudios post-mortem
demuestran que los NET-GEP del tracto GI son mucho ms comunes de lo
que se pensaba. La historia familiar
cuadruplica el riesgo en pacientes con familiares direc-tos
cursando con estas neoplasias.6
TT diAgnsticoTdeTnet-gep
endoscopiALos NET-GEP gstricos, duodenales y colnicos se
diag-nostican mediante endoscopia. Los gstricos tipo 1 se localizan
predominantemente en fondo y cuerpo del es-tmago y tpicamente son
mltiples, < 1 cm de dimetro, rodeados de un margen regular y con
discreto aumento en la vascularidad con tcnicas de cromoendoscopia
digital (NBI y FICE). Los NET gstricos tipo 3 son solitarios,
le-siones grandes con un margen irregular, difcil de definir y en
ocasiones, ulcerado. Los duodenales generalmente son pequeos y
podran ser mltiples. Los de intestino medio se encuentran con mayor
frecuencia en leon ms que en yeyuno y generalmente son pequeos. En
consecuencia, estos tumores solamente se pueden observar mediante
tcnicas especiales de endoscopia tales como video-cp-sula y
enteroscopia,9,10 principalmente este ltimo, el cual tiene acceso a
lesiones de intestino medio y con toma de biopsia. Para NET de
colon y recto, el papel de la endos-copia es la deteccin del tumor
primario, generalmente de manera incidental y con toma de biopsia;
a nivel rectal, el ultrasonido endoscpico nos permite apreciar el
grado de invasin en la pared rectal.
Ultrasonido endoscpico (USE). El USE es un mtodo de diagnstico
que depende en gran medida de la experiencia y acuciosidad de la
persona que lo realiza y
Tabla 1Frecuencia general de NET-GEP primarios con porcentajes
de metstasis y su distri-bucin en el momento del diagnstico
Localizacin % del total
Metstasis ganglionares
Metstasis hepticas
Trquea, bronquios y pulmn 15 15 5
Estmago 3 35 15
Duodeno 3 60 30
Pncreas 5 45 25
Yeyuno 2 60 30
leon 15 60 30
Apndice 35 5 2
Colon derecho y transverso 4 70 40
Colon izquierdo 3 40 20
Recto 10 15 5
Otros 5 50 30
Incluye aquellos con metstasis heptica; gastrinoma; tumores de
los islotes
pancreticos carcinoma.
Adaptado de: Ramage JK, Davies AHG, Ardill J, Bax N, Caplin M,
Grossman A, Guidelines
for the management of gastroenteropancreatic neuroendocrine
(including carcinoid) tumors.
Gut 2005; 54(suppl IV):iv1iv16.
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GAMO Vol. 10 Sup. 2 20116 GAMO Vol. 10 Sup. 2 2011
se define como una metodologa operador dependien-te tanto para
sensibilidad como para especificidad. En manos experimentadas, USE
es el mtodo ms sensible para diagnosticar NET-GEP pancreticos con
una media de 90% (rango de 77-100%).11
El USE puede utilizarse en un detallado de imgen anatmico para
evaluar el pncreas y en el diagnstico preo-peratorio de
insulinomas, los cuales requieren tratamiento quirrgico en todos
los casos. La sensibilidad en el diagnsti-co de insulinomas es de
94%; la definicin de la localizacin topogrfica del tumor y su
relacin con estructuras vecinas (estereotopografia): relacin con el
conducto biliar, pan-cretico, papila mayor y pared duodenal es muy
precisa12 USE muestra un mejor grado de acuciosidad de diagns-tico
y detecta con mucha precisin NET pancreticos por medio de los
patrones de eco: insulinomas de pncreas con diferentes ecotexturas
(27.4% heteroecoica, 21% isoecoica, 50% hipoecocica).13
El diagnstico preoperatorio de NET-GEP en pn-creas es
importante. USE y biopsia por aspiracin con aguja fina guiada por
USE (EUS-FNA siglas en ingls) han demostrado ser tiles para la
deteccin y diagnstico citolgico de lesiones pancreticas; en un
estudio mul-ticntrico14 la sensibilidad y especificidad con aguja
fina de masas pancreticas en pacientes con sospecha de NET fue de
100%. La sensibilidad y especificidad de EUS-FNA en obtener un
adecuado material para diagnstico de patologa de NET, fueron de 89%
y 99.6%, respec-tivamente. En este estudio se concluye que la USE
con aguja fina es un excelente mtodo de diagnstico en la evaluacin
de pacientes con NET del pncreas.14
En conclusin, USE-FNA es altamente seguro en el diagnstico de
lesiones NET-GEP en pncreas. Endoscopia es la modalidad ms sensible
en detectar y diagnosticar carcinoides menores de 1 cm. USE es una
tcnica relativamente buena para estadificar T de NET.15
imAgenologALas tcnicas de imagen tienen un papel importante para
la localizacin del tumor primario, identificar sitios de enfermedad
metastsica y en la evaluacin de la respuesta al tratamiento.
Alrededor de 75% de pacientes es diag-nosticado con enfermedad
localizada. La estadificacin preoperatoria est orientada a
identificar evidencia de ex-tensin tumoral y a optimizar el
abordaje teraputico. Las pruebas de imagen que pueden ayudar a
localizar tumores en estmago, pncreas, apndice y clon son la
tomografa axial computada (TC) y la resonancia magntica nuclear
(RM). El USE permite obtener imgenes de alta resolu-cin en estmago,
pncreas y duodeno, y es considerado uno de los mtodos ms seguros
para el diagnstico y
estadiaje de enfermedad inflamatoria crnica y qusti-ca, as como
de neoplasias del pncreas. Para lesiones de intestino medio se
recurre a la enteroscopia mediante vi-deocpsula o TC por
enteroclisis.16,17 La endoscopia con videocpsula es un mtodo
altamente sensible para la eva-luacin del intestino
delgado.9,10
Para la evaluacin de la enfermedad metastsica en hgado se puede
utilizar TC, RM o ultrasonido abdomi-nal. La utilizacin de medios
de contraste para ultrasonido eleva la deteccin de enfermedad
neoplsica heptica, pero no ayuda en la diferenciacin del tumor
primario.16
En una proporcin importante de casos, el tumor original es
demasiado pequeo y poco sintomtico para ser localizado por otros
mtodos de imagen anatmicos. Las modalidades de imagen funcional
como la gamma-grafa con receptores de somatostatina (SRS) se pueden
utilizar para identificar tumores que expresan receptores de
superficie tipo 2, 3 y 5. Esta tcnica es til para estable-cer una
mejor etapificacin de la enfermedad al identificar sitios tumorales
no identificados por los mtodos anat-micos.18 En el caso de tumores
con captacin positiva del radiofrmaco se puede considerar el
tratamiento con an-logos de la somatostatina.19,20 La tomografa
computada asociada a la tomografa por emisin de positrones, es til
en el seguimiento de tumores NET-GEP de alto grado de
malignidad.21
En el caso de enfermedad fuera de tratamiento quirr-gico existen
opciones de mnima invasin con propsitos paliativos
(quimoembolizacin, embolizacin selectiva con 90Y-octreotato,
ablacin por radiofrecuencia).22
HistopAtologAEl estndar de oro para diagnstico de NET-GEP es el
estudio histopatolgico realizado en tejido obtenido me-diante
biopsia endoscpica. En la gran mayora de casos, el diagnstico es
sencillo con microscopio de luz. Se re-comienda hacer un panel de
inmunohistoqumica en las muestras de biopsia con duda diagnstica de
la naturaleza de la lesin (cromogranina A -CgA- y sinaptofisina) o
cuando se necesite hacer el diagnstico diferencial en-tre tumor
neuroendcrino de bajo grado vs alto grado (Ki67). La calidad del
reporte de patologa depende de la calidad de tejido estudiado. El
material de la biopsia debe ser suficiente y acompaarse de
informacin clnica. Las biopsias con aguja gruesa se recomiendan
sobre las de aguja fina.23, 24
TT guiAsTdeTdiAgnsticoT2010
El estudio inicial depende de la sintomatologa cl-nica del
paciente. El seguimiento vara en funcin
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GAMO Vol. 10 Sup. 2 2011
Actualizacin de las Guas de diagnstico y tratamiento de tumores
neuroendocrinos y gastroenteropancreticos del Grupo de Trabajo en
NET-GEP de Mxico
Medrano GR, et al.
GAMO Vol. 10 Sup. 2 2011 7
de si los pacientes deben ser sometidos a ciruga o a tratamiento
sistmico.4,5
Grado 2B
Es necesario realizar una historia clnica familiar de-tallada de
los pacientes con NET-GEP para detectar neoplasias endocrinas
mltiples.4,5
Grado 2C.
El diagnstico de NET-GEP est basado en la sin-tomatologa clnica,
la evaluacin endoscpica, en la imagenologa anatmica y nuclear, en
la concentra-cin de hormonas y en la histologa.
Grado 1A
Siempre se requiere que el paciente firme un do-cumento de
consentimiento bajo informacin para realizar estudios invasivos
diagnsticos y para cual-quier tratamiento.
Grado 1A
Con base en las diferentes guas mundiales, debe considerarse la
necesidad de evaluar a los pacientes ante la posibilidad de otros
tumores endocrinos se-cundarios o neoplasias intestinales,
dependiendo de la historia familiar, tipo de tumor, manifestaciones
clnicas, estudios de laboratorio e imagen realizados
previamente.6
Grado 2B
Publicaciones recientes han ratificado el poder de la
clasificacin de NET-GEP en las guas de la OMS, sustentndose el
concepto de que los varios tipos de NET-GEP tambin varan en su
com-portamiento clnico, y debido a dicha diferencia biolgica, el
tratamiento deber ser ms especfico para cada tipo.4
Grado 1A
En los pacientes con NET-GEP es necesario reali-zar las
siguientes pruebas basales de cromogranina A (CgA) y cido
5-hidroxi-indolactico sricos.
Grado 1B
La determinacin de CgA srica es el marcador ms recomendable para
la respuesta al tratamiento y el se-guimiento tumoral.
Grado 1A
Una vez hecho el diagnstico clnico/imageno-lgico/laboratorial
incial los pacientes se evalan dependiendo de si la enfermedad es
locorregional o metastsica.25
Grado 1A
Otras pruebas para pacientes con NET-GEP que pueden considerarse
son: las pruebas de funcin tiroidea, hor- mona paratiroidea,
calcitonina, calcio, prolactina, alfa feto protena, antgeno
carcinoembrinico y gonado-tropina corinica humana beta, aunque
guiadas por los datos clnicos y caractersticas del paciente.25
Grado 2C
Se recomienda realizar estudios de imagen cuando no haya mejora,
o cuando exista empeoramiento de la sintomatologa que sugiera
progresin tumo-ral o la presencia de complicaciones
asociadas.15-17
Grado 2A
TT estudioTHistopAtolgico
El estndar de oro para diagnstico es la histopatologa. Es
importante realizar un panel inmunohistoqumi-co rutinario para los
casos ms difciles.
Grado 1A
Dependiendo de la disponibilidad y experiencia del endoscopista,
el radilogo, y el patlogo, la mejor opcin en diagnstico es
biopsia.
Grado 1A
Para realizar un diagnstico histopatolgico de NET-GEP es preciso
que los patlogos cuenten con entrenamiento y experiencia en el
rea.
Grado 1A
El diagnstico de NET requiere de microscopia de luz y cuando hay
duda en el diagnstico, ser ne-cesario utilizar marcadores de
inmunohistoqumica como CgA y sinaptofisina.
Grado 1A
Hay dos tipos de clasificaciones mundialmente aceptadas y
validadas, la emitida por la ENETS y la de la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) (Tablas 2 y 3).
Grado 1A
Se aconseja el uso del Ki67 slo en biopsias (escaso tejido) o en
las metstasis, para evaluar el ndice de proliferacin del tumor
(bajo vs alto grado). Ki 67 es un marcador de ndice de proliferacin
que se usa con fines pronsticos.
Grado 1A
En la enfermedad metastsica de primario no conocido, se aconseja
el uso de marcadores de in-munohistoqumica que sugieran el origen
de la neoplasia, tales como CDX2 (Intestino y pncreas) y TTF1
(pulmn). 27, 28
Grado 1A
-
GAMO Vol. 10 Sup. 2 20118 GAMO Vol. 10 Sup. 2 2011
Tabla 3.Clasificacin de NET-GEP segn ENETS
Grado Cuenta mitsica, 10 HPF&
ndice Ki67, %*
G1 1 5
G2 2-20 3-20
G3 > 20 > 20
& HPF: campos de alto poder=2cm2, evaluar por lo menos 40
campos en las reas de mayor densidad mitsica.
* Anticuerpos anti MIB1; porcentaje de 2000 clulas en reas de
mayor captacin celular del radiofrmaco.
Adaptado de: National Comprehensive Cancer Network (NCCN).
Practice Guidelines in On-
cology, Neuroendocrine tumors V.1.2008. www.nccn.org
Algunos casos de NET, en especial los poco dife-renciados, no
expresan marcadores caractersticos de inmunohistoqumica, lo cual no
las excluye del grupo. En estos casos, la microscopa electrnica
puede ayudar al diagnstico.
Grado 1A
Tabla 2Clasificacin de NET-GEP segn la OMS
Localizacin Tumor bien diferenciado (comportamiento benigno)
Tumor bien diferenciado (comportamiento incierto)
Carcinoma bien diferenciado (maligno de bajo grado)
Carcinoma poco diferenciado (maligno de alto grado)
Pncreas Confinado al pncreas < 2 cm.< 2 mitosis por 10
HPF.< 2% clulas positivas para Ki67.Sin invasin vascular.
Confinado al pncreas 2 cm.> 2 mitosis por 10 HPF.> 2%
clulas positivas para Ki67 o invasin vascular.
Bien o moderadamente diferencia-do, invasin local y/o
metstasis.ndice mitsico 2-10 por 10 HPF.ndice Ki67 > 5%.
Carcinoma de clulas pequeas, necrosis comn.> 10 mitosis /10
HPF.15% clulas Ki67 positivas.Invasin vascular y/o perineural
prominentes.
Estmago Confinado a mucosa-submucosa, 1 cm, sin invasin
vascular.
Confinado a mucosa-submucosa, > 1 cm o invasin vascular.
Bien o moderadamente bien diferenciado.Invasin a muscularis
propria o ms profunda.Metstasis.
Carcinoma de clulas pequeas.
Duodeno, yeyuno proximal
Confinado a mucosa-submucosa, 1 cm, sin invasin vascular.
Confinado a mucosa-submucosa, > 1 cm o invasin vascular.
Bien o moderadamente bien diferenciado.Invasin a muscularis
propria o ms profunda.Metstasis.
Carcinoma de clulas pequeas.
Confinado a mucosa-submucosa, 1 cm, sin invasin vascular (int.
delgado). 2cm, sin invasin vascular (colon).
Confinado a mucosa-submucosa, > 1 cm (int. delgado).Confinado
a mucosa-submucosa, > 2 cm o invasin vascular (colon).
Bien o moderadamente bien diferenciado.Invasin a muscularis
propria o ms profunda.Metstasis.
Carcinoma de clulas pequeas.
Apndice No funcional, confinado a la pared apendicular 2cm, sin
invasin vascular.
Productor de enteroglucagon, confinado a la subserosa> 2 cm o
invasin vascular.
Bien o moderadamente bien diferenciado.Invasin a mesoapndice o
ms.Metstasis.
Carcinoma de clulas pequeas.
Adaptado de: Ramage JK, Davies AHG, Ardill J, et al. Guidelines
for the management of gastroenteropancreatic neuroendocrine
(including carcinoid) tumours. Gut 2005;54(Suppl IV):116.
Se enfatiza la necesidad de un procedimiento de es-tandarizacin
morfolgica que lleve a un ms fcil diagnstico, as como que indique
el reconocimien-to exacto y el tratamiento ptimo. En diciembre de
2007, la Sociedad Europea de Tumores Neuroend-crinos (ENETS)
present un protocolo de diagnstico morfolgico de NET-GEP.7 En ese
documento, la ENETS seala las sugerencias para valorar las
biopsias, donde se estima como obligatorio realizar inmu-notincin
para marcadores neuroendcrinos como sinaptofisina, cromogranina A,
Ki67 y MIB1, esti-mndose como opcional el realizar la inmunotincin
para hormonas como insulina, gastrina, serotonina y otras, as como
la inmunotincin para receptores de somatostatina (SSTR2, por
ejemplo).
Grado 1B
Los tumores de bajo grado muestran un ndice de proliferacin
entre 1-20% y los de alto grado en-tre 50-95%.
Grado 1A
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GAMO Vol. 10 Sup. 2 2011
Actualizacin de las Guas de diagnstico y tratamiento de tumores
neuroendocrinos y gastroenteropancreticos del Grupo de Trabajo en
NET-GEP de Mxico
Medrano GR, et al.
GAMO Vol. 10 Sup. 2 2011 9
Se desaconseja la aplicacin de enolasa neuronal especfica y de
otros marcadores como CD56 y PGP9.5 para el reconocimiento de
NET-GEP, por la falta de especificidad de los anticuerpos
disponi-bles y de los mismos marcadores.4
Grado 1A
Una vez establecida la naturaleza neuroendcrina del tumor, debe
determinarse su diferenciacin y actividad proliferativa de acuerdo
con clasificacin de la OMS, lo cual se realiza por conteo de
mitosis o inmunotincin del antgeno marcador dependiente del ciclo
celular Ki67.7 El uso de Ki 67 no es necesa-rio en tumores
metastticos.
Grado 1A
Los adenocarcinomas gastrointestinales y pancre-ticos con
diferenciacin mixta son un reto para la clasificacin, ya que en la
mayora de estas neoplasias la tincin de sinaptofisina y
cromogranina represen-ta una proporcin menor de la poblacin celular
del tumor. Los carcinomas mixtos deben, pues, ser bien
diferenciados de NET-GEP.7 El pronstico lo dar el componente de
adenocarcinoma.
Grado 1B
Se ha propuesto estratificar a NET-GEP en tres grupos de
tratamiento, de acuerdo con 1) su creci-miento; 2) el estadio
tumoral, metstasis en ganglios linfticos y a distancia (TNM), y 3)
el grado de diferenciacin. Se debe incluir la extensin como
lo-calizado o extenso (desde muy bajo hasta alto riesgo) y la
presencia de metstasis (desde lento hasta rpido cre-cimiento).
Asimismo, se consigna el tipo histolgico (pobre o bien
diferenciado), el grado (G1 a G3), el es-tadio (T1, T2, T2-3 o T
NIM1) y el tratamiento a emplear (ciruga, reseccin endoscpica,
terapia adyu-vante, quimioterapia).7
Para tumores benignos, en caso de diagnstico histopatolgico
inicial de NET-GEP es suficiente el seguimiento con estudios
bioqumicos y de imagen (5-HIAA/CgA y SRS).
Grado 2C
Se propone utilizar una forma de informe histopa-tolgico
estandarizado para biopsias y para productos de reseccin, en
trminos generales, debe incluir: Tipo de material (biopsia o
reseccin) Sitio anatmico del tumor Tamao Profundidad de invasin
Permeacin vascular
Caractersticas morfolgicas poco comunes (clulas claras,
oncocticas o con diferenciacin glandular)
Grado histolgico (reportar nmero de mitosis) Presencia de
necrosis Presencia de otros componentes Marcadores de
inmunohistoqumica
Grado 1A
imAgenologA Los objetivos de los estudios de imagen
anatmicos
y funcionales son: detectar el tumor primario, defi-nir la
extensin local y su relacin con las estructuras adyacentes, definir
la presencia y densidad de recep-tores de somatostatina,
monitorizar la respuesta a tratamiento y de
persistencia/recurrencia de la enfer-medad (Tablas 4 y 5).
Grado 1A
El panel general de estudios por imagen para la evaluacin de
estos tumores no es muy claro. Los es-tudios de imagen debern
adecuarse dependiendo de la presentacin clnica de cada caso, de la
situacin anatmica de cada tumor y de la produccin hormo-nal (tipo
de tumor).
Grado 2A
La gammagrafa con anlogos de somatostatina se considera y
recomienda como el mejor estudio de imagen para la evaluacin de
NET-GEP (diag-nstico y seguimiento).17, 18
Grado 1C
Los NET gstricos, duodenales, rectales y colnicos se
diagnostican por endoscopia. El papel de la TC en estos pacientes
es detectar metstasis locales y distan-tes para la estadificacin
del tumor.16, 17
Grado 1A
La imagen de enfermedad metastsica de NET-GEP en la TC es
similar a la de otros tumores malignos; sin embargo, es frecuente
que exista un marcado aumen-to en la captacin del contraste
arterial temprano.16
Grado 1A
La literatura sobre el estudio con imgenes de RM en NET-GEP es
an menor que aquella sobre el uso de TC. De cualquier modo, la RM
ha demos-trado ser eficaz para ciertos diagnsticos (pequeos NET-GEP
y pequeas metstasis) no detectados por TC.16,17
Grado 1B
-
GAMO Vol. 10 Sup. 2 201110 GAMO Vol. 10 Sup. 2 2011
En lesiones menores de 2 cm, el USE aporta una mejor
sensibilidad en la mayora de lesiones en NET-GEP sobre todo
pancreticas y nos permite obtener material para estudio
citopatolgico.11
Grado 2A
La informacin aportada por el ultrasonido abdo-minal (US) en las
metstasis hepticas es similar a la aportada por TC y RM. En la
monitorizacin de la enfermedad, la informacin sobre el tamao
tumo-ral es mejor estimada con TC y RM. De cualquier modo, el uso
de US y TC juntos puede ser una buena opcin para la vigilancia,
principalmente en pacientes con buen pronstico a largo plazo en
que
es particularmente importante reducir la exposicin a radiacin
ionizante.16, 17, 22
Grado 2B
El diagnstico multidisciplinario de NET-GEP puede incluir SRS,
endoscopia, USE y determina-cin de pptidos y aminas especficas en
sangre y orina, TC o RM.16
Grado 1A
La SRS es la mejor opcin de vigilancia por imagen en tumores
positivos para receptores, posterior a re-seccin completa del
primario o de metstasis.
Grado 1C
Tabla 4.Utilidad de los estudios de imagen (funcionales, TC y
RM) en la evaluacin de NET-GEP
SRS TC RM
Sitio anatmico S E S E FD S E FD
Pncreas 73 96 73 93 88 45-73
Insulinomas 55-88
Estmago 72
Intestino delgado, TC enteroclisis 50-85 25-97
Metstasis hepticas 81-97 96 54-88 92 81 56-90 82-95
Tejidos blandos y abdomen 75 99 81 89 100 68
Otros tumores de trax y abdomen 83 76 76
S: sensibilidad, E: especificidad. FD: frecuencia diagnsticaSRS:
gammagrafa con anlogos de las somatostatina, TC: tomografa axial
computarizada, RM: resonancia magnticaDatos expresados en
porcentajes.
Adaptada de: Sundin A, Vullierme MP et al, ENETS Consensus
guidelines for the standard of care for patients with digestive
neuroendocrine tumours. Radiol Exam Neuroendoc
2009;90(2):167-183
y Stewar MJ, Warbey VS, Malhotra A, et al. Neuroendocrine
tumors: Role of interventional radiology in therapy. RadioGraph
2008;28:1131-1145.
Tabla 5.Utilidad de diversas modalidades de ultrasonido en la
evaluacin de NET-GEP
US USE USISitio anatmico S E FD S E FD FD
Pncreas 39 93 95 90 92
Insulinomas 27 88-92 92
Estmago (carcinoide, gastrinoma) 23 80-100
Duodeno, adenomegalias de encrucijada 18 63
Intestino delgado, TC enteroclisis
Metstasis hepticas 50-88 95
US contrastado (microburbujas) 82
S: sensibilidad E: especificidad. FD: frecuencia diagnstica.US:
ultrasonido abdominal, USE: ultrasonido endoscpico, USI:
ultrasonido intraoperatorio.Datos expresados en porcentajes.
A Adaptado de: Sundin A, Vullierme MP et al. ENETS Consensus
guidelines for the standard of care for patients with digestive
neuroendocrine tumours. Radiol Exam Neuroendoc 2009;90(2):167-
183; Steward MJ, Warbey VS, Malhotra A, et al. Neuroendocrine
Tumors: Role of Interventional Radiology in Therapy. RadioGraph
2008, 28:1131-1145 y Ramage JK, Davies AHG, Ardill J, et al.
Guidelines for the management of gastroenteropancreatic
neuroendocrine (including carcinoid) tumours. Gut 2005;54(Suppl
IV):116.
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GAMO Vol. 10 Sup. 2 2011
Actualizacin de las Guas de diagnstico y tratamiento de tumores
neuroendocrinos y gastroenteropancreticos del Grupo de Trabajo en
NET-GEP de Mxico
Medrano GR, et al.
GAMO Vol. 10 Sup. 2 2011 11
Es ms fcil diagnosticar tumores neuroendcrinos primarios de
estmago, duodeno, colon y recto mediante endoscopia. La TC y RM
evalan la ex-tensin de la enfermedad y la resecabilidad.8, 15
Grado 1A
Un NET-GEP primario en el intestino medio no es fcil de
identificar, por lo que un paciente con dolor abdominal y cambios
en hbitos intestinales por muchos aos, suele ser estimado como
pacien-te con sndrome de intestino irritable. Las pruebas de bario
y la TC pueden ser normales en masas pequeas, pero mostrarn las
lesiones de mayor ta-mao y engrosamiento de la mucosa. Los estudios
de enteroscopia, videocpsula, SRS y la angiografa mesentrica pueden
ayudar en estos casos, aunque no son prcticas frecuentes. 9,10
Grado 1C
En pacientes con sospecha de NET-GEP con SRS y USE negativos, el
estudio a realizar es la TC de trax y abdomen contrastada en tres
fases.17
Grado 1B
La SRS alcanza un potencial de 90% de deteccin en tumores
intestinales y su sensibilidad puede incre-mentar con el uso de
tomografa computada asociada a tomografa por emisin de positrones
(PET-TC), siempre y cuando se utilice el Galio 68 como
traza-dor.18, 21
Grado 1C
El PET-CT tiene valor en el diagnstico y segui-miento de tumores
de alto grado de malignidad.29
Grado 3B
Se recomienda realizar estudios de imagen cuando no haya mejora,
o cuando exista empeoramiento de la sintomatologa que sugiera
progresin tumoral o la presencia de complicaciones asociadas.
Grado 2A
gAstroenterologAT En pacientes con tumores neuroendcrinos
gstri-
cos el abordaje depende del tipo de tumor. Existen tres clases
diferentes: Tipo 1. Asociado con hipergastrinemia y gastri-
tis crnica atrfica. Tipo 2. Asociado con el sndrome de
Zollinger-
Ellison y NEM1. Tipo 3. Espordico.
Grado 1A
Dependiendo de su localizacin, la gran mayora de tumores de
intestino delgado proximal incluyendo apndice cecal se consideran
benignos o de potencial maligno incierto; los distales se
consideran de con-ducta biolgica desfavorable, debido a la
frecuencia con que metastatizan a ganglios linfticos regionales e
hgado.
Grado 1A
cArdiologA La enfermedad carcinoide se observa en 3-4% de
todos los pacientes con un tumor neuroendcrino, y hasta en
40-50% de los pacientes con sndrome carcinoide. La ecocardiografa
es el estndar dorado para la deteccin de afeccin cardiaca. 30
Grado 1A
El sndrome carcinoide suele desarrollarse hacia la etapa tarda
de NET-GEP pero es importante docu-mentarle oportunamente.30
Grado 2A
TT guAsTdeTtrAtAmientoTquirrgicoT2010
La principal forma de tratamiento de los NET-GEP es la ciruga.
La eleccin teraputica depende de la sintomatolo-
ga, el estadio de la enfermedad, el grado de captacin de
radionclidos y las caractersticas histolgicas.
Grado 1A
Una opcin de tratamiento en NET-GEP gstricos es la mucosectoma
endoscpica en lesiones meno-res de 1 cm (tipo I).
Grado 2B
En presencia de sndrome carcinoide, el paciente debe ser tratado
con octretida antes, durante y des-pus de la intervencin quirrgica,
para prevenir el desarrollo de una crisis carcinoide.
Grado 1A
En los tumores NET-GEP es indispensable conocer el tipo
histolgico, conducta biolgica, localizacin y condiciones generales
del paciente para determinar el tipo de ciruga.
Grado 1B
El tratamiento de los NET-gstricos es variado, inclu-ye desde la
observacin, mucosectoma endoscpica, antrectoma, segmentectoma,
gastrectoma total o bioterapia, en el tipo I. En el tipo II y III
gastrectoma
-
GAMO Vol. 10 Sup. 2 201112 GAMO Vol. 10 Sup. 2 2011
total con diseccin linftica de los primeros relevos
ganglionares. Con respecto a la conducta biolgi-ca de los
diferentes tipos histolgicos, el tipo I se considera el ms
indolente por la baja frecuencia de penetracin metstasis
ganglionares y hepticas, el tipo III y IV se consideran altamente
linfoflicos y probabilidad de metstasis hepticas hasta 70%, lo cual
justifica un tratamiento ms radical.
Grado 1B
Los NET duodenopancraticos son el grupo ms variado de tipos
histolgicos. El tratamiento quirrgico depende de la localizacin y
la conducta biolgica del tu-mor (Tabla 6).
El tratamiento quirrgico incluye pancreatoduode-nectoma,
pancreatectoma distal, reseccin marginal, enucleacin y en casos
seleccionados, reseccin del m-pula. La reseccin marginal es
suficiente para los NET-
GEP de conducta benigna.Grado 1B.
La linfadenectoma de primeros relevos est indicada en la
reseccin primaria de los tumores NET-GEP malignos y de
comportamiento incierto.
Grado 1B.
El tratamiento quirrgico de los tumores neuroen-dcrinos de
intestino delgado y colorrectales, depende de la localizacin, tamao
tumoral y conducta biolgica. Las posibilidades quirrgicas incluyen
mucosectomas endoscpicas, resecciones transanales locales,
resecciones parciales, hemicolectoma, reseccin anterior baja,
abdo-minoperineal y exenteracin plvica (Tabla 7). La mejor forma de
controlar el sndrome carcinoide
es la ciruga, cuando es posible.Grado 1B
Actualmente se recomienda ciruga laparoscpica para tumores bien
diferenciados, benignos, menores de 3 cm y de comportamiento
incierto. La experiencia del equipo quirrgico es fundamental para
esta posibilidad de tratamiento. Entre 20 y 40% de las metstasis
hepticas son fun-
cionales.Grado 1B
La ciruga debe considerarse ante presencia de me-tstasis
hepticas resecables.
Grado 1B
En la mayora de los NET-GEP de yeyuno e leon, con o sin
presencia de metstasis, la reseccin del primario y la reseccin de
ndulos linfticos mesen-tricos asociados, est indicada.
Grado 1B
En el momento actual no existe evidencia suficiente para
recomendar el transplante heptico, en los pa-cientes con metstasis
hepticas no resecables.
Grado 2D
El papel de la ciruga paliativa en NET es realizar la reseccin
quirrgica de las metstasis nodulares que causan esclerosis con
compromiso vascular para el intestino delgado, que promueven dolor,
mala absorcin y muerte. La reseccin de metstasis me-sentricas puede
aliviar los sntomas dramticamente y probablemente aumentar tambin
la sobrevida.
Grado 1B
La embolizacin de la arteria heptica induce isque-mia de las
clulas tumorales para reducir la secrecin
Tabla 6.Tipos histolgicos de tumores duodenopancreticos ms
frecuentes, frecuencias de recurrencia, supervivencia y
metstasis
Tipo Recurrencia Supervivencia MetstasisInsulinoma 2-10 90
10
Gastrinoma 43 85 25-90
Duodeno 30-45 65 48-75
VIpomas 55 80 30-70
Somatostatinoma 48 70 80-90
Adaptado de: Hepatic Surgery for metastases from neuroendocrine
tumors. Surg Oncol Clin
N Am 2003:12:231-42; Norton JA, Alexander HR, Fraker DL, et al.
Does the use of routine
duodenotomy affect rate of cure, development of liver
metastases, or survival in patients with
Zollinger-Ellison syndrome? Ann Surg 2004;239:617-25. Y
Hashimoto LA, Walsh RM. Preop-
erative localization of insulinomas is not necessary. J Am Coll
Surg 1999; 189: 368-73.
Tabla 7.Tratamiento quirrgico
NET-GEPLocalizacin del tumor
Tratamiento quirrgico
Tamao tumoral 2 cm
Tamao tumoral 2 cm
Intestino delgado Reseccin de intestino delgado con
mesenterio,
colecistectoma
Reseccin con mesenterio
Apndice derecha Apendectoma, tumor de 1-2 cm, hemicolectoma
derecha
Hemicolectoma
Colon Reseccin con mesenterio
Recto Excisin local Reseccin anterior baja o
abdominoperineal
Adaptado de: Oberg K, Jelic S; ESMO Guidelines Working Group.
Neuroendocrine gastroenteropancreatic tumors: ESMO clinical
recommendation for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol
2009 May;20(Suppl 4):150-3
-
GAMO Vol. 10 Sup. 2 2011
Actualizacin de las Guas de diagnstico y tratamiento de tumores
neuroendocrinos y gastroenteropancreticos del Grupo de Trabajo en
NET-GEP de Mxico
Medrano GR, et al.
GAMO Vol. 10 Sup. 2 2011 13
hormonal e incrementar la respuesta a la terapia. Est indicada
en pacientes con tumores no resecables y mltiples, secretores de
hormonas.
Grado 2C
La determinacin de CgA srica es el marcador ms recomendable para
la respuesta al tratamiento qui-rrgico y el seguimiento
tumoral.
Grado 1A
TT trAtAmientoTfArmAcolgico
El objetivo del tratamiento debe ser siempre palia-tivo.
Grado 2B
Para los pacientes que no son candidatos para el tratamiento
quirrgico por falta de condiciones ge-nerales, el objetivo de la
terapia deber ser mejorar los sntomas y mantener la calidad de
vida.
Grado 2C
La eleccin del tratamiento depende de la sinto-matologa, en la
etapificacin de la enfermedad, el grado de captacin de radionclidos
y las caracters-ticas histolgicas del tumor.
Grado 2B
Las opciones de tratamiento para enfermedad con tumor no
resecable incluyen los anlogos de soma-tostatina y otras terapias
biolgicas, los radionclidos, las terapias de ablacin y la
quimioterapia tanto sist-micas como transcatter.
Grado 2B
La radioterapia con radiacin externa y bisfosfonatos pueden
aliviar el dolor seo asociado con metstasis.
Grado 2C
La quimioterapia puede utilizarse para tumo- res NET-GEP
metastsicos, recurrentes o irreseca-bles e inoperables.
Grado 2B
La quimioterapia para NET incluye combinacio-nes de
estreptozotocina (STZ) y doxorrubicina y/o 5-fluororacilo (5-FU),
cisplatino, etopsido, oxali-platino y capecitabina.35
Grado 1B
La decisin del uso de la quimioterapia, depende principalmente
del grado histolgico. Los tumores bien diferenciados NO son
candidatos a recibirlo, los carcinomas poco diferenciados y los
indiferen-
ciados son los tipos histolgicos que s pudiesen ser considerados
candidatos a recibirlo. Deben tener en-fermedad irresecable y/o
inoperable.36
Grado 1B
La bioterapia en el manejo de NET-GEP incluye esencialmente al
tratamiento con anlogos de soma-tostatina e interfern alfa.37 El
uso los inhibidores de m-TOR y del receptor responsable de sealizar
la angiognesis han demostrado actividad antitumoral, sin embargo,
slo est indicado en pacientes con en-fermedad avanzada y que han
recado despus de la quimioterapia.38
Grado 2C
En tumores no susceptibles de tratamiento qui-rrgico con
captacin positiva para anlogos de somatostatina, es factible
utilizar materiales radiac-tivos con fines teraputicos, como el
Itrio 90 y el Lutecio 177. El uso de radionclidos como terapia ha
reportado estabilizacin de la enfermedad en 50-70% de los casos y
mejora de la sintomatologa en 70%. 5
Grado 2C
Las tasas de respuesta bioqumica (inhibicin hor-monal con
anlogos de somatostatina) se observan en 30%-70% de los pacientes y
ejercen control sin-tomtico en la mayora de stos; el tamao del
tumor puede estabilizarse hasta 50% y en raras ocasiones
re-ducirse.
Grado 2B
En pacientes con sndrome carcinoide, los anlogos de
somatostatina pueden disminuir sntomas como diarrea y rubor. Entre
30 y 60% de estos pacientes presentan enfermedad carcinoide. En
ellos, el uso de anlogos de somatostatina reduce la sintomatologa
cardiaca e incluso prolonga la sobrevida.
Grado 2B
No se recomienda uso de octretida de accin prolongada de manera
rutinaria, sin embargo, est indicado en pacientes con NET-GEP
independien-temente de la sintomatologa, ya que aumenta el tiempo a
la progresin, en comparacin con placebo en pacientes con
tumores.20, 25, 39
Grado 1A
De acuerdo con el grupo de estudio PROMID, los anlogos de la
somatostatina tienen efectos adver-sos mnimos y actividad
antiproliferativa in vitro en enfermedad metastsica e imposibilidad
quirrgica.
-
GAMO Vol. 10 Sup. 2 201114 GAMO Vol. 10 Sup. 2 2011
Tabla 8.
Recomendaciones para el seguimiento clnico, bioqu
mico e imagenolgico de NET
-GEP
Clas
ifica
cin
Tipo
Req
uiere segu
imiento?
Tiem
po entre
visitas de
segu
imiento
Endo
scop
iaUS
G/TA
C/RM
(2)
Rastreo co
n oc
tre
tida marca
doSe
rologas
/marca
dores/es
tudios
o PE
T-CT
con
galio (2
)
Benign
oInsulinom
aNo
NANA
NANA
Si hay m
asa tumoral visible
Carcinoide gstrico, d
uodeno,
y recto
S6-12
meses
NAAn
ual
CgA o 5H
IAA seg
n disponibilid
ad
Carcinoide de ap
ndice
(< 2 cm)
NoNA
NANA
NA
Carcinoide re
ctal
No (si hub
o reseccin completa)
6-12
meses
NANA
NA
Resecable be
nign
o o prob
ablemen
te
mmaligno
Tumores de du
oden
o o
yeyuno, limitado
s al pn
creas,
muscularis propia o subserosa
> 1 cm
Slo si hub
o ga
nglios po
sitivo
s6-12
meses
6-12
meses
Cada 6 m
eses
en el prim
er ao,
despu
s anual
Basal y lueg
o cada dos ao
sSi hay m
asa tumoral visible, CgA
o
5HIAA seg
n disponibilid
ad. O
tras
horm
onas se solicitan seg
n cada
caso. L
a en
olasa neuron
al slo
podra ser til en el seguimiento
de algun
os casos de tumores poco
diferenciado
s
Carcinoide ap
ndice 1 cm
(3)
Slo si hub
o ga
nglios po
sitivo
s6-12
meses
6-12
meses
Cada 6 m
eses
en el prim
er ao,
despu
s anual
Basal y lueg
o cada dos ao
s
Compo
rtamiento incierto
(> 1 cm) con Ki-6
7 < 2%
S6-12
meses
6-12
meses
Cada 6 m
eses
en el prim
er ao,
despu
s anual
Basal y lueg
o cada dos ao
s
Maligno re
secable
Gastrno
mas du
odenales T1,
T2, tum
ores en du
oden
o distal,
leon. Ap
ndice >
2 cm, est-
mago, duo
deno, colon y recto
en T2 y T3
Ki-67 < 2%
Ki-67
Ki-67
S S S
3 meses
3 meses
3 meses
6-12
meses
6 meses
6 meses
3 meses
3 meses
3 meses
2 a
osanual
anual
Si hay m
asa tumoral visible, CgA
o
5HIAA seg
n disponibilid
ad. O
tras
horm
onas se solicitan seg
n cada
caso. L
a en
olasa neuron
al pod
ra
ser
til en el seguimiento de algun
os
casos de tu
mores poco diferen-
ciad
os
Maligno no resecable
Cualqu
ier tipo de tu
mor
Ki-67
Ki-67
Ki-67
S S S
6-12
meses
6 meses
3 meses
2 a
osanual
anual
Si hay m
asa tumoral visible, CgA
o
5HIAA seg
n disponibilid
ad. O
tras
horm
onas se solicitan seg
n cada
caso. L
a en
olasa neuron
al pod
ra
ser
til en el seguimiento de algun
os
casos de tu
mores poco diferen-
ciad
os
(1) C
lasificacin ba
sada
en la utilidad
clnica, de acuerdo a los lineamientos de la OMS y ENET
S 200
9. En todo
s los casos se re
comiend
a qu
e la evaluacin se individu
alice en cad
a pa
ciente
(2) La seleccin de
l estud
io de imag
en para el seg
uimiento, dep
ende
r del anlisis de cada
caso, la dispo
nibilidad
de los estudios y los resultado
s ob
tenido
s en los estudios iniciales.
(3) El tratamiento ad
ecuado
y seg
uimiento de
estos tu
mores es aun co
ntroversial, se re
comiend
a evaluar c
ada caso de manera pa
rticular
(4) El tiempo
de segu
imientos end
osc
pico
se valorar dep
endiendo
de la posibilid
ad de biop
sia o reseccin po
r este med
io,
Ada
ptad
a de
: Arnold R, e
t al. EN
ETS Con
sensus Guide
lines fo
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ards of C
are in Neuroendo
crine Tumors: Follow-Up and Doc
umentation. Neuroendo
c 20
09;90:22
723
3
-
GAMO Vol. 10 Sup. 2 2011
Actualizacin de las Guas de diagnstico y tratamiento de tumores
neuroendocrinos y gastroenteropancreticos del Grupo de Trabajo en
NET-GEP de Mxico
Medrano GR, et al.
GAMO Vol. 10 Sup. 2 2011 15
Los hallazgos de estudios no controlados en 90 pacientes
mostraron que la ocretida LAR tiene actividad antitumoral en
pacientes con NET-GEP metastsico bien diferenciado en intestino
medio, a pesar de no poderse confirmar regresin comple-ta y de que
los pacientes no haban sido sometidos a terapia previa. Para
carcinoma poco diferenciado o indiferenciado, el beneficio es
limitado.39 El pa-ciente debe iniciar con octretida subcutneo 100
mcg c/8 horas por 1 a 2 semanas para evaluar tole-rancia y
continuar con octretida de depsito 30mg cada 4 semanas.40
Grado 1A
El seguimiento de los tumores neuroendcrinos, debe realizarse
con marcadores bioqumicos e image-nologa, dependiendo del tipo de
tumor, clasificacin inicial de riesgo, y caractersticas de la
paciente. Se re-comienda repetir los estudios basales por lo menos
cada seis meses, el octreoscan por lo menos de mane-ra anual y
ajustar segn la evolucin del paciente y las recomendaciones de la
Tabla 8.41
Grado 1B
referenciAs1. Grupo Mexicano de Trabajo en NET-GEP (GT-NET-GEP).
Guas de
diagnstico y tratamiento de tumores neuro endcrinos
gastroenteropan-creticos. GAMO 2009;8 (Supl 1).
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GAMO Vol. 10 Sup. 2 2011 17
Tumores neuroendocrinos gastroenteropancreticos
Neuroendocrine Gastroenteropancreatic tumors
Dr. Rafael Medrano Guzmn*
*Cirujano onclogo adscrito al Servicio de Sarcomas y Tubo
Digesti-vo Alto del Hospital de Oncologa del Centro Mdico Nacional
Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social. Mdico adscrito al
Depar-tamento de Oncologa del Hospital General Naval de Alta
Especiali-dad, Secretara de Marina Armada de Mxico.Correspondencia:
Dr. Rafael Medrano.
Tel. 56-27-69-00 ext. 22680, cel. 04455-26-53-60-10.Correo
electrnico: [email protected]
TT AbstrAct
The most distinguishing aspects of the gastroenteropancreatic
neuroendocrine tumours are reviewed succinctly, including their
related syndromes, heterogeneity, and treatment challenges. They
are also analysed on the grounds of epidemiological characteristics
from the Oberndorfers work to survival. In terms of molecular
biology, the neuroendocrine cells and the enterochromaffin ones at
the gastrointestinal tract are identified. Likewise, in order to
outline the pathology, it is necessary to coin a more uniform
definition of hyperplasia and dysplasia for lesions at the small or
large intestine. Molecular genetics examines the genes which lead
to the development of NET tumours. To establish the clinical
features, the syndromes of functional tumours as well as the
tumours type 1 and 2 are studied. With respect to the tissue and
biochemical markers, the prognostic values which may determine the
biological behaviour are checked. About diagnosis by means of
imaging, both detection percentages and new imaging methods are
analysed. Relating to treatment, the surgical approach, endoscopy,
and metastases treatment are pondered. With reference to the
systemic management, the treatment with somatostatin analogues,
TT resumen
Se revisan de manera sucinta los aspectos ms relevantes de los
tumores neuroendocrinos gastroenteropancreticos. La revisin aborda
aspectos generales, como los sndromes relacionados, su
heterogeneidad y problemas de mane-jo. En el aspecto epidemiolgico,
el anlisis comprende desde los trabajos de Oberndorfer hasta la
supervivencia. En el tema de biologa molecular, se estudia la
identifi-cacin de las clulas neuroendocrinas y enterocromafines en
el tubo digestivo. En relacin con la patologa, se trata la
necesidad de contar con una definicin uniforme de hiperplasia y
displasia para lesiones localizadas en intesti-no delgado o grueso.
En la gentica molecular, se revisan los genes productores de los
tumores neuroendocrinos. Con respecto al cuadro clnico, se abordan
los sndromes de los tumores funcionales y de los tumores tipos 1 y
2. En referencia a los marcadores bioqumicos y tisulares, se
analizan los valores pronsticos que pueden predecir conductas
biolgicas. En el diagnstico por imagen, se revisan los porcentajes
de deteccin y los nuevos mtodos de imagenologa. En el tratamiento,
se estudian la opcin
-
GAMO Vol. 10 Sup. 2 201118 GAMO Vol. 10 Sup. 2 2011
quirrgica, la endoscopia y el manejo de las metstasis. En
relacin con el manejo sistmico, se discute el tratamiento con
anlogos de somatostatina, interfern y quimiotera-pia. Debe
mejorarse la tcnica diagnstica y la difusin de su conocimiento a la
comunidad mdica; tambin deben crearse centros de referencia con la
colaboracin multidis-ciplinaria de expertos.
Palabras clave: NET-GEP, metstasis, tumores fun-cionales,
gentica molecular, marcadores.
interferon and chemotherapy are considered. The diagnostic
technique and its diffusion within the medical community must be
improved. Correspondingly, reference centres must be created with
the assistance of multidisciplinary experts.
Key words: metastases, functional tumours, molecular genetics,
biomarkers
TT IntroduccIn
Los tumores neuroendocrinos gastroenteropancreticos (NET-GEP)
son neoplasias poco frecuentes con dife-rentes presentaciones
clnicas que constituyen un reto diagnstico. Estos tumores
sintetizan y secretan un gran nmero de pptidos y neuroaminas
vasoactivas, las cua-les pueden ocasionar una amplia variedad de
sndromes, inclusive el sndrome carcinoide clsico; sin embargo,
muchos de los pacientes pueden permanecer asinto-mticos hasta que
el volumen tumoral aumenta y causa sntomas inherentes a compresin u
oclusin, o aun sn-dromes peritoneales irritativos.
Los NET-GEP pueden tener diversas localizaciones dentro del tubo
digestivo. Los pacientes pueden debutar con enfermedad metastsica,
con un promedio de 20% a 40% al momento del diagnstico. El sitio ms
frecuente de metstasis es el hgado. La probabilidad de presentar
sndrome carcinoide con un tumor primario sin me-tstasis es de 10% a
20% y de 20% a 50% cuando hay enfermedad metastsica.1
La evaluacin y tratamiento de este tipo de neopla-sias
generalmente son individualizados y requieren un equipo
multidisciplinario que incluye cirujano onclo-go, onclogo mdico,
endocrinlogo, radioterapeuta, radilogo intervencionista,
gastroenterlogos, expertos en medicina nuclear, patlogos con
experiencia en este tipo de tumores y endoscopistas.
Aunque la ciruga es la principal forma de control de los
NET-GEP, la posibilidad de curacin es baja, por
lo que se requiere un manejo multidisciplinario que per-mita
evaluar la aplicacin de quimioterapia, radioterapia, ablacin por
radiofrecuencia y resecciones endoscpicas.
Una estrategia sumamente relevante es el control de los sntomas
por bioterapia, basada en anlogos de somatostatina. En la
actualidad se dispone de las nuevas terapias blanco y en fecha
reciente se introdujo la tera-putica con agentes radioactivos
unidos a los anlogos de somatostatina, como lutecio 177.
Los pacientes pueden fallecer por complicaciones relacionadas
con los sndromes funcionales y no necesa-riamente por las
inherentes a la progresin tumoral.
Tanto la complejidad y heterogeneidad de los NET-GEP como su
baja incidencia son las causas del desconocimiento de este tipo de
tumor, el bajo inters en el mismo y la carencia sustancial de
estudios prospectivos y aleatorizados que permitan un mayor avance
en este campo de la oncologa moderna.2, 3
Es necesario disear ms estrategias que posibiliten un mejor
entendimiento de la conducta biolgica de esta enfermedad, con
nfasis en la gentica molecular, as como mejores modelos de
experimentacin. En la prc-tica clnica es imperativo disponer de un
mayor nmero de marcadores tumorales que permitan mejorar el
diag-nstico y detectar neoplasias con mayor precisin y en etapas ms
tempranas.
Puesto que las clasificaciones histopatolgicas han sido
ampliamente debatidas, resulta conveniente tanto su unificacin como
contar con un mejor sistema de gra-duacin y mayor uniformidad a
nivel mundial.4, 5
-
GAMO Vol. 10 Sup. 2 2011
Tumores neuroendocrinos gastroenteropancreticosMedrano GR, et
al.
GAMO Vol. 10 Sup. 2 2011 19
Los estudios multiinstitucionales son escasos en este campo y
las comparaciones entre las distintas modalida-des teraputicas
resultan difciles. Es necesario, por lo tanto, establecer centros
de concentracin que permitan desarrollar la investigacin de estas
neoplasias, crear ba-ses de datos y, sobre todo, evaluar
constantemente de los mismos, dentro de un panorama mundial.
Desafortunadamente, en nuestro pas carecemos de estadsticas
confiables que nos permitan tener una mejor referencia de estas
neoplasias. Asimismo, la apata y desin-formacin acerca de lo que
son los NET-GEP a menudo lleva a confundirlos con otro tipo de
neoplasias que se consideran no susceptibles a tratamiento
oncolgico.6
TT epIdemIologA
Los NET-GEP se derivan del sistema neuroendocrino difuso del
tracto gastrointestinal. Constituyen neoplasias hasta cierto punto
raras, comparten caractersticas clni-cas, tienen una conducta
biolgica inusual, a menudo se manifiesta en forma tarda y el
retraso en el diagnstico es significativo a causa de la confusin de
sntomas.
El conocimiento de estos tumores inicia con los pri-meros
estudios de Siegfried Oberndorfer en 1907, quien observ a pacientes
con una gran cantidad de pequeos tumores intestinales con ciertas
caractersticas y acu el trmino tumores carcinoides. Esta descripcin
ha lle-vado a grandes confusiones en el siglo XX.
Ahora la designacin de carcinoide se aplica b-sicamente a
tumores que se originan en el sistema broncopulmonar. Con la
finalidad de evitar confusio-nes y estandarizar criterios, se
acepta la denominacin de tumores neuroendocrinos para los que se
localizan en el tubo digestivo independientemente del rgano de
origen.7
Los NET-GEP son menos frecuentes que los ade-nocarcinomas; su
incidencia se aproxima a 2.5 a 5 casos por 100 000 y conforman 1% a
2% de todas las neoplasias malignas. Sin embargo, es claro que la
incidencia y preva-lencia han aumentado de forma sustancial en las
ltimas dcadas, tal vez por una mayor referencia diagnstica o por
factores de riesgo asociados.
Los cambios en cuanto a localizacin tambin son evidentes;
mientras que hace una dcada el principal sitio dentro del tubo
digestivo era el apndice, ahora los tumo-res neuroendocrinos de
pncreas, estmago e intestino delgado han repuntado y cada vez son
ms frecuentes. La conducta biolgica de estas neoplasias vara con
amplitud de acuerdo con su localizacin.
La supervivencia global para todos los NET-GEP es de 67.2%,
excepto para los neuroendocrinos del
pncreas, que oscila entre 97% en caso de insulinomas benignos y
30% en los dems tipos histolgicos.8
TT bIologATcelulArTdeTlosTnet-gep
Las clulas neuroendocrinas se localizan a lo largo del tubo
digestivo y constituyen el mayor grupo de clulas productoras de
hormonas dentro del cuerpo humano. Se derivan de las clulas madre
gastrointestinales que migraron de la cresta neural y tienen amplia
capaci-dad multipotencial. El mecanismo de diferenciacin de estas
clulas es poco comprendido. Los factores de transcripcin que recin
se implicaron en la diferen-ciacin de clulas neuroendocrinas
incluyen Math 1, neurogenina 3 (Ngn 3) y beta 2/NeuroD.
Se identifican al menos 13 diferentes clases de clulas
productoras de aminas y pptidos vasoactivos al interior del tracto
gastrointestinal; incluyen serotonina (5HT) de las clulas
enterocromafines, somatostatina de las clulas D, histamina (ECL) y
gastrina de las clulas G.
Entre las aminas ms frecuentemente secretadas, con independencia
de la localizacin, estn la cromogranina A y la sinaptofisina. Estas
aminas son dos de los marcado-res con aplicacin clnica ms
utilizados.
En el estmago, las clulas enterocromafines inte-ractan de manera
amplia con las clulas G del antro. Estas ltimas secretan gastrina,
la cual activa las clulas enterocromafines para producir histamina,
sustancia que se dirige a las clulas parietales gstricas fndi-cas y
determina la produccin de cido. La prdida de clulas parietales,
secundaria a gastritis atrfica; in-crementa la secrecin de gastrina
y la proliferacin de clulas enterocromafines y; por ltimo, da lugar
a un tumor neuroendocrino gstrico.
En el intestino delgado se secretan ms 5HT, guani-lina y
sustancia P SP en respuesta a estmulos neurgenos y luminales. Los
efectos de 5HT se traducen en una r-pida proliferacin de clulas
epiteliales y contraccin del msculo liso. La inactivacin de 5HT es
crucial para limitar sus acciones.
A nivel de las clulas enterocromafines se realiza la conversin
de serotonina en cido 5-hidroxiindolactico (5-HIAA). Esta amina
tambin es uno de los marcadores ms tiles para el diagnstico y
seguimiento de los NET-GEP, cualquiera que sea su localizacin.9
TTmArcAdoresTbIoqumIcosTyTtIsulAres
El diagnstico de los NET se apoya en la presentacin cl-nica, la
evaluacin hormonal y la descripcin patolgica. Algunos marcadores
bioqumicos detectables en lquidos
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GAMO Vol. 10 Sup. 2 201120 GAMO Vol. 10 Sup. 2 2011
corporales pueden sugerir tumores especficos, mientras que otros
son comunes para varios tipos de NET.10, 11
Un marcador urinario importante para los NET del tracto
gastrointestinal es el 5-HIAA, el cual puede medir-se en la orina
de 24 horas. En el caso de los insulinomas se requiere medir los
niveles de insulina, pptido C y proin-sulina. Casi todos los
pacientes con gastrinomas tienen elevados los niveles de gastrina y
la sensibilidad aumenta con la infusin de calcio.11
La cromogranina A es uno de los marcadores ms importantes porque
est incrementada en muchos tipos de NET; los niveles de
cromogranina A son altos en 60% a 80% de los NET-GEP Aunque este
marcador tiene particular utilidad en tumores no funcionales, la
eleva-cin de los niveles puede relacionarse con hiperplasia de
clulas enterocromafines secundaria al uso de inhibido-res de la
bomba de protones y gastritis atrfica, as como con insuficiencia
renal.10, 12, 13 Otros marcadores que suelen incrementarse incluyen
enolasa neurona-espec-fica y gonadotrofina corinica humana. El
polipptido pancretico, producido por los islotes del pncreas,
