CARDIOLOGIA, U.A.G.

Protocolo de Manejo de Protocolo de Manejo de Dolor Precordial en Dolor Precordial en

UrgenciasUrgencias

Dra. Ma. Celina Preciado Limas

Jefe Depto. Cardiología ,Facultad de Medicina,

U.A.G.

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Dolor Precordial de Dolor Precordial de aparición Súbita:aparición Súbita:

Síndromes Isquémicos Coronarios (Ateroesclerosis, Uso de cocaína)

Pericarditis Disección Aórtica Tromboembolia Pulmonar

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PERICARDITIS:PERICARDITIS:

HIPERTERMIA, FROTE Y DOLORA LA PALPACION:

Determinar VSG,Enzimas cardiacas,Pericardiocentesis?

Hospitalizar, ECO-2D,Tele de Tó rax,Ex. Laboratorio

TratamientoEspecifico

ECG: Elevació n del segmento ST,depresió n del PR

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DISECCION AORTICA:DISECCION AORTICA:

DOLOR SUBITO, LANCINANTE,DE ESTERNON A REGION IEV:

TAC, RMN Traslado del pacientea U.C.I.

Valorar NitroprusiatoBetabloqueadoresCalcioantagonistas

Solicitar RX tó raxToma de PA perifé rica

Buscar frote e Insuf. Aó rticaDescartar IAM

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ISQUEMIA Secundaria al ISQUEMIA Secundaria al empleo de Cocaína:empleo de Cocaína:

DOLOR TORACICO SUBITO,SUGESTIVO DE CARDIOPATIA ISQUEMICA:

Tratar Hipertermia,Administrar

Benzodiacepinas

Trombolisis si laPA es normal

Evitar B-BLOQ.

Considerar Calcio Ant.o Labetalol,

o ACTP

Vena permeableECG 12 derivaciones

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Tromboembolia Pulmonar:Tromboembolia Pulmonar:

DOLOR PLEURAL PUNZANTE,DE INICIO SUBITO, CON DISNEA:

Solicitar USG oPletismografia deimpedancia de M.I.

ANTICOAGULANTESen presencia de TVP

Angiografia Pulmonaro Gammagrama V/P

Dolor pleural,ECG: Taquicardia Sinusal,

Dextro-rotació n AQRS,Gasometria pO2 <90mmHg

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ANGOR INESTABLE:ANGOR INESTABLE:

CARDIOPATIA ISQUEMICA, D.M.,VASCULOPATIA, > 30 AÑOS:

NITROGLICERINAsublingual o I.V.

HEPARINAen ausencia de EVC

reciente

Evitar Nitroglicerinacon PA < 95MMhG

AAS, Canalizació n,ECG con alteració n ST,Inversió n de T, Bloqueos

Desfibrilador

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Infarto Agudo del Infarto Agudo del Miocardio:Miocardio:

MEDIDASGENERALES

BY-PASS ACTP

MECANICA

TROMBOLISIS

FARMACOLOGICA

REPERFUSION FARMACOLOGICO

Dolor precordial,Elevació n enzimá tica,

Alteraciones ECG

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Angor Inestable:Angor Inestable:

ALTO BAJO

RIESGO

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Angor Inestable, Alto Riesgo: Historia de Cardiopatía Isquémica Hombres o mujeres > 60 años Angina de Pecho definitiva Datos clínicos, Ecocardiográficos

o ECG’s, sugestivos de Isquemia Pacientes con DM y dolor atípico

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Angor Inestable, Bajo Angor Inestable, Bajo Riesgo:Riesgo:

Dolor torácico NO concluyente de angina, sin historia de Cardiopatía Isquémica o de DM

Con Factores de Riesgo Coronario y ECG normal

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Angina Inestable:Angina Inestable:

Anticoagulació n

Nitroglicerina

Coronariografia

Antiplaquetarios

Betabloqueadores

Baló n Contrapulsació n

Calcioantagonistas

HOSPITALIZACIONTRATAMIENTO ANTIANGINOSO

ALTO RIESGO

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Angina Inestable:Angina Inestable:

ASA, NITRATOS LABORATORIO:ECG, BH, Enzimas, QS,

RX, ECO-2D

Bú squeda de Isquemia:P.Esfuerzo, M . Nuclear.

Coronariografia

HOSPITALIZACION

BAJO RIESGO

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Angor Inestable,Angor Inestable,NITROGLICERINA:NITROGLICERINA:

Dosis de 5 a 10 microgr./min, c/5min. Dosis < 200mcgr/minuto Descenso < 20mmHg de la presión

sistólica ó 10mmHg media Continuar empleo por 48-72 horas Tener presente tolerancia a las 24

hrs.

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A. Inestable, Falta de A. Inestable, Falta de respuesta a respuesta a Nitroglicerina:Nitroglicerina: IAM en evolución

Disección Aórtica Embolia Pulmonar Neumotórax Ruptura Esofágica Isquemia de órganos

intraabdominales

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Angor Inestable, Angor Inestable, Recurrencia de la Recurrencia de la Angina:Angina: Incremento de dosis de

Nitroglicerina Agregar B-B o Calcioantagonista Después de 24 - 48 horas SIN dolor

y hemodinámicamente estable, cambiar a Nitratos orales o transdérmicos

Analgésicos de forma concomitante

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Angor Inestable,Angor Inestable,BETABLOQUEADORES:BETABLOQUEADORES:

DISMINUYEN: Episodios anginosos Riesgo de IAM Eventos isquémicos

asintomáticos Necesidad de revascularización

urgente

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Angor Inestable,Angor Inestable,CALCIOANTAGONISTACALCIOANTAGONISTAS:S:

No indicados como monoterapia Equilibrio farmacológico en

administración conjunta con B-B No emplear con disfunción

ventricular izquierda

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Angor Inestable,Angor Inestable,ANTICOAGULANTES:ANTICOAGULANTES:

Heparina 3000 UI bolo, 1000 UI/hora TPT entre 60 y 85 segundos Realizar BH cada 24 horas Vigilar hipotensión, isquemia,

hemorragia, interacciones de drogas

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Angor Inestable:Angor Inestable:ASPIRINA:ASPIRINA:

Prevención de IAM Reducción de mortalidad Dosis inicial de 325 mg/día Dosis de sostén 80 a 160 mg/día Clopidogrel 75 mg/día como

terapia conjunta o alternativa

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Angor Angor Inestable:Inestable:TROMBOLISIS:TROMBOLISIS: No se recomienda de rutina

Riesgo de IAM o hemorragia cerebral No tiene utilidad superior a Heparina

en la reducción de trombos visibles en la coronariografía

TIMI IIIA, Circulation 1993; 87: 38TIMI IIIB, Circulation 1994; 89: 1545

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Angor Inestable, Angor Inestable, Balón de Balón de Contrapulsación:Contrapulsación: Angina refractaria Inestabilidad hemodinámica Ante lesiones críticas, previo a

Revascularización miocárdica

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Angor Inestable,Angor Inestable,Indicación de Indicación de Coronariografía:Coronariografía:

Tardía: Conservadora Temprana: Invasiva (primeras 48

hrs.)

En ambas la frecuencia de reinfarto y mortalidad es igual (6.3% y 2.4%). La Invasiva tiene menor incidencia de episodios anginosos y hospitalización.

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Angor Inestable,Angor Inestable,Utilidad de la Utilidad de la Angiografía:Angiografía: Conocer anormalidades de la circulación coronaria epicárdica

Indicar ACTP o Revascularización Qx.

Modificar el tratamiento médico Identificar lesiones de mal

pronóstico: 50% trivasculares, 25% enfermedad del tronco de la C.I.

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Angor Inestable,Angor Inestable,Angioplastía Coronaria:Angioplastía Coronaria:

Menor probabilidad de éxito si se efectúa en la primera semana (79%) que posteriormente (87%).

Mayor incidencia de eventos isquémicos mayores o Qx (by-pass).

Colocación de Stents con resultados similares al Angor Estable.

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Angor Inestable,Angor Inestable,Cirugía de Cirugía de RevascularizaciónRevascularización:: Persistencia de Angor y cambios ECG

Número de vasos involucrados Lesiones proximales, medias o

distales Función Ventricular Miocardio viable Enfermedad vascular periférica

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Angina Inestable,Angina Inestable,Indicación de By-Pass:Indicación de By-Pass:

Enfermedad del Tronco de la C.I. Enfermedad Trivascular Coronaria

con lesiones >60% y F.E. <50% Enfermedad de Lesión Bivascular

que involucre la DA proximal y < F.E. y/o vasculopatía periférica asociada

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El lugar del Hombre está El lugar del Hombre está donde su hermano lo donde su hermano lo necesita, necesita,

Madre Madre TeresaTeresa

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A pesar del alto costo A pesar del alto costo de la Vida, sigue siendo de la Vida, sigue siendo

Popular.Popular.Kathleen NorrisKathleen Norris