Upload
others
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Uždegiminių žarnų ligų
sąlygota anemija ir jos
gydymas
Prof. L. Jonaitis LSMU MA
Gastroenterologijos klinika
ANEMIJA
• Alarmo (Pavojaus) simptomas
• Anemija – pasekmė
• Fe trūkumo būti neturi
• Būtina ieškoti priežasties
• Visada reikalingi tyrimai
Anemija – “Pavojaus simptomas”
• Anemija – nereta virškinimo organų
patologijos išraiška:
- Dėl Fe netekimo
- Dėl Fe trūkumo
- Dėl lėtinės ligos
Geležies absorbcija
• Geležis pasisavinama dvylikapirštėje ir viršutinėje
tuščiosios žarnos dalyje
• Geležies netenkame pasišalinant epitelio ląstelėms –
epidermis, plaukai, žarnų ir šlapimo sistemos gleivinės
ląstelės (1-2 mg/d)
• Papildomas geležies netekimas kraujuojant
• Sveiko žmogaus organizme 80-90 proc. Fe gaunama
irstant seniems eritrocitams (vaikams 70 proc.)
Dažniausios Ferodeficitinės Anemijos Priežastys
Sumažėjusi Fe absorbcija Padidėjęs Fe netekimas
Gliuteninė Enteropatija (Celiakija) Navikai (gerybiniai ir piktybiniai)
Dvylikapirštės rezekcija, jejunum rezekcija, gastrektomija, Apeinamosios anstomozės, Bariatrinė chirurgija
Opaligė
Krono liga Medikamentinis virškinamojo trakto pažeidimas (Aspirinas, NVNU ir kt.)
Atrofinis Helicobacter pylori sukeltas gastritas Opinis kolitas, Krono liga
Malabsorbcijos sindromas Hemoroidai
Bacterial overgrowth Divertikulai (Divertikulitas)
Lėtinės ligos??? Meckelio divertikulas
Ligos, dėl kurių sutrinka natūrali mityba (rijimo sutrikimai, pyloroduodenaline stenozė ir kt.)
Diafragmos stemplinės angos išvarža
Kraujagyslinė patologija Angiodisplazijos
Krešumo sutrikimai
Diferencinė diagnostika
• Fe trūkumas: feritinas < 30 g/L or Transferino Saturac <16%
• Esant uždegimui, ir normalioms Fe atsargoms, mažiausia
Feritino riba yra 100 g/L
• Esant biocheminiams ir klinikiniams uždegimo požymiams
letinės ligos anemijos diagnostiniai kriterijai yra:
feritinas >100 g/L and TfS < 16%.
• Jei feritinas tarp 30 ir 100 g/L, labiausiai tikėtinas lėtinės ligos
anemijos ir Fe deficito derinys
Gasche et al Inflamm Bowel Dis Volume 13, Number 12, December 2007
6
Anemija UŽL metu
• Dažniausia ekstraintestinalinė patologija
• Dažna hospitalizacijų ir ilgo hospitalizavimo
priežastis
• Sukelia daug simptomų
• Gyvenimo kokybės pablogėjimas
• Blogesnis atsakas į pagrindinės ligos
gydymą
Dažnos • Fe deficitas - pagrindinė
• Lėtinės ligos anemija
Retesnės
• Vitamino B12 trūkumas
• Folio r. trūkumas
• Medikamentų įtakotos (sulfasalazinas, tiopurinai)
Labai retos
• Hemolizė
• Mielodysplastinis sindromas
• Aplazija (dažniausiai vaistų įtakota)
Anemijos priežastys uždegiminių žarnų ligų metu
IBD 2007
Feritinas
(μg/L)
Transferino Saturacija
%
Nepakankamos Fe atsargos suaugusiems (sveikiems ar sergantiems neaktyvia UŽL)
<30 <16
Nepakankamos Fe atsargos esant aktyviai UŽL
<100 <16
Pakankamos Fe atsargos >100 16–50
Galimas Fe perkrūvis >800 >50
Fe trūkumo įvertinimas
Anemijos gydymas
Pagrindinės ligos gydymas:
- Fe netekimo priežasties šalinimas
- Fe absorbcijos gerinimas
- Uždegimo slopinimas
- Gretutinių medikamentų vartojimo įvertinimas
Fe preparatų skyrimas:
- Per OS
- Parenteraliai: i/V Fe ir (arba) Eritropoetinas
- Eritrocitų masės transfuzijos
Pasaulio Sveikatos
Organizacijos teigimu…
Kraujo transfuzijos turi būti
atliekamos TIKTAI tais atvejais kai
KITAS GYDYMAS NEGALIMAS
13
Preparatai
• Tardyferon tab. 80mg
• Ferroplex tab. 50mg
• Ferrum Lek tab.
• Ferretab com.152/0,5
• Tot-hema 10ml
• Hemofer 44mg/ml-10 ml
• Ferrum Lek syr. 50mg/5ml
• ..............................
Fe per Os - nepatogumai
• Vartoti prieš valgį – optimaliam pasisavinimui
• Absorbciją mažina: antacida, PSI, taninai, Ca ir kiti maisto mineralai
• Labai mažai veiksminga esant atrofiniam gastritui, gliuteniniai enteropatijai,
UŽL, trumpos žarnos sindromui
• Hemoglobinas:
- pradeda didėti po 2-2,5 savaičių,
- normalizuojasi per 2 mėnesius
- atsargų atstatymas trunka mažiausiai 6 mėnesius
15
Oralinės Fe netolerancija
• Dažniausi simptomai: pykinimas, pilvo skausmas,
viduriavimas
• Netoleruoja net 20-50% sergančiųjų
uždegiminėmis žarnų ligomis
• Gydymą nutraukia apie 21% ligonių
• Peroralinė Fe gali palaikyti uždegimą segant UŽL
eksperimentiniams gyvūnams
Kulnigg S, Gasche C. Systematic review: managing anemia in Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther 2006 24:1507-1523
16
Prieinami i/v Fe junginiai
Pavadinimas Venofer Cosmofer Monofer
Substance Fe Sukrozė
Mažos molekulinės masės Fe dekstranas
Fe Izomaltozidas
Visos dozės infuzijos galimybė
Ne TAIP TAIP
Fe koncentracija mg/ml
20 50 100
Saugumas Saugus Saugus Saugus
Anafilakcija 0,002% 0,0024% 0,001%
Intraveninė Fe
• Hemoglobino kiekis ima didėti po 2-4 dienų.
• Atsargos papildomos labai greitai priklausomai nuo paskirtos dozės
• Mažos molekulinės masės Fe dekstrano (CosmoFer) dozė – iki up to 20 mg/kg sulašinama i/v per 4 - 6 hours. Visos reikalingos dozės infuzija. Reikalinga bandomoji dozė
• Fe Izomaltozidas (Monofer) infuzuojamas 11-20 mg/kg per 60 min (visos dozės infuzija). Bandomoji dozė nereikalinga
• Fe poreikis paskaičiuojamas pagal Ganzoni formulę:
Iron deficit(mg) =weight(kg)x (target Hb – actual Hb/l)x 0.24 +depot iron (500 mg)
Guidelines on the Diagnosis and Management of Iron
Deficiency and Anemia in Inflammatory Bowel Diseases
• Sergantiems UŽL, I/V Fe skyrimas siūlomas kaip pirmo pasirinkimo metodas anemijos korekcijai, nors daugelis ligonių reaguoja ir į peroralinius Fe preparatus
• I/V Fe daug efektyvesnė, geriau toleruojama, žymiai labiai pagerina gyvenimo kokybę lyginant su peroraline Fe.
• (Grade A)
Gasche et al Inflamm Bowel Dis Volume 13, Number 12, December 2007
Guidelines on the Diagnosis and Management of Iron
Deficiency and Anemia in Inflammatory Bowel Diseases
• Fe skyrimas turi būti pradedamas tuoj pat nustačius Fe-deficitinę anemiją (Grade A)
• Sprendimas dėl Fe skyrimo ligoniamas be anemijos priklauso nuo paciento anmnezės, klinikinės eigos ypatumų ir individualaus požiūrio
• Eritropoetino preparatų skyrimas efektyvus esant lėtinės ligos anemijai. Jis turi būti svarstomas, kai Hg kiekis yra <100 g/L arba nėra atsako skiriant i/v Fe preparatus per 4 savaites. (Grade B)
Gasche et al Inflamm Bowel Dis Volume 13, Number 12, December 2007
Absoliučios indikacijos i/v Fe skyrimui
sergant UŽL
• Sunki anemija (HB <100 g/l)
• Peroralinės Fe netoleravimas arba neefektyvumas
• Derinys su Eritropoetino preparatais
• Ligonio pasirinkimas
• Prieš chirurginį gydymą (reliatyvi indikacija)
Gasche et al Inflamm Bowel Dis Volume 13, Number 12, December 2007