ANEMIJA KOD ODRASLIHSA AKCENTOM NA SIDEROPENIJSKU ANEMIJU

Prim. dr Snežana Despotović-Kušljević

Šta je anemija?

Reč anemija je grčkog porekla i u bukvalnom prevoduznači odsustvo krvi, što je nespojivo sa životom.

Malokrvnost je odomećen termin za anemije u kliničkojpraksi, a sideropenijska anemija – je posledicanedostatka gvožđa u organizmu.

Statistika kaže da gotovo trećina svetske populacijeboluje od anemije, od čega 500 miliona odsideropenijske anemije.

U industrijalizovanim zemljama 10% stanovništva i 20%trudnica je anemično, dok se u zemljama u razvoju tajprocenat kreće oko 50%.

Incidenca anemije u ukupnoj populaciji je oko 1.5 %

Definicija anemija

Anemija je stanje koje je definisano smanjenjembroja crvenih krvnih ćelija (eritrocita), smanjenjemkoncentracije hemoglobina (proteina koji nosikiseonik u crvene krvne ćelije) i sniženjemhematokrita u krvi.

Po kriterijumu SZO anemija se definiše kaokoncentracija hemoglobina (Hb) u krvi niža od 130g/l ili hematokrita (Hct) niža od 39% kod odraslihmuškaraca, odnosno Hb niži od 120 g/l ili Hct nižiod 37% kod odraslih žena.

Slika1. Količina eritrocita kod zdravih i anemičnih osoba

Etiologija i metabolozam

Anemija je čest problem u praksi, a uzroci koji dovode do

smanjenog broja eritocita, nedostatka gvožđa, vitamina,

aminokiselina su brojni.

Eritrociti su ćelije koje nastaju u koštanoj srži i sadrže hemoglobin

koji snabdeva organizam kiseonikom i učestvuju u eliminaciji

ugljendioksida iz tela. Za pravilno stvaranje eritrocita potrebno

je gvožđe, vitamini, aminokiseline. Normalan vek eritrocita je od

90 -100 dana.

Jedan ml eritrocita sadrži jedan mg gvožđa. Gvožđe je

neophodno za sintezu hemoglobina, mioglobina i tkivnih enzima.

Apsorbuje se u crevima i vezuje za protein transferin i

transportuje putem krvi do tkiva. Višak gvožđa se deponuje u

vidu feritina i hemosiderina u jetri, koštanoj srži i slezini.

Ishranom se unese 10-20 mg gvožđa, a apsorbuje se 0,6-2

mg na dan. Dnevno je muškarcima potrebno oko 1 mg gvožđa,

ženama u generativnoj dobi 2 mg, a u trudnoći 3 mg na dan.

Među tri glavna uzroka anemije spadaju veliki gubitak krvi

(hemoragija), povećana razgradnja eritrocita (hemoliza),

nedovoljna proizvodnja eritrocita (smanjena eritropoeza). Do

anemije mogu dovesti i hronične bubrežne, endokrine i jetrine

bolesti, upale i karcinomi, kao i krvarenja iz GIT, obilne

menstruacije, trudnoća, dojenje, krvarenje iz drugih organskih

sistema i upotreba lekova.

Klasifikacija

Anemije se mogu klasifikovati na tri načina:

1. Podela anemija prema veličini eritrocita (MCV)

Mikrocitne – MCV manji od 80fl - posledica su smanjenog stvaranja

hemoglobina u eritroblastima.

Normocitne – MCV od 80 do 95fl - posledica su smetnji u diferencijaciji

eritocita u koštanoj srži.

Makrocitne ili megaloblastične – MCV veci od 95fl - posledica zastoja u

sintezi DNK. Sazrevanje jezgra eritroblasta traje duže, pa se u citoplazmi

nakupi više hemoglobina nego što je uobičajeno.

2. Podela prema koncentraciji hemoglobina u eritrocitu na:

Hipohromne

Normohromne

Hiperhromne

3. Patogenetska podela anemija na:

Hemolitičke anemije - zbog pojačane razgradnje eritrocita, usled gubitka

krvi

Hiperproliferacijske anemije - posledica poremećene stimulacije eritropoeze

ili slabosti koštane srži

Anemije zbog poremećaja u sazrevanju

Tabela 1. – Morfološka podela anemija

MIKROCITNE

(MCV<80)

NORMOCITNE

(MCV 80-100)

MAKROCITNE

(MCV>100)

• Sideropenijska

anemija

• Anemija hroničnog

oboljenja

• Talasemija

• Sideroblastična

anemija

• Megaloblastne

• Nemegaloblastne

HEMOLITIČKE NEHEMOLITIČKE

• Korpuskularne

• Ekstrakorpuskularne

• Akutni gubitak krvi

• Aplastična anemija

• Anemija hronične

bolesti

• Anemija u HBI

• Anemija u

endokrinim bolestima

• Mijeloftizna

anemija

Mikrocitne anemije

Kod bolesnika s mikrocitnom anemijom (hipohromnom) eritrociti su manji

nego inače. Veličina eritrocita izražava se u jedinici MCV (engl. mean cell

volume). Normalni eritorciti imaju veličinu od 80 do 100 femtolitara (fL),

dok mikrociti imaju veličinu < 80 fL.

Mikrocitna anemija uzrokovana je nedostatkom gvožđa u ishrani (greške u

ishrani, gladovanje), nedovoljnom apsorpcijom gvožđa iz digestivnog

trakta (operativni zahvati), povećanim potrebama (trudnoća, rast) ili

povećanim gubitkom gvožđa iz tela (krvarenje iz digestivnog trakta,

menstruacije).

Osim nedostatka gvožđa mikrocitnu anemiju mogu uzrokovati genetske

greške u sintezi hemoglobina. Najpoznatija greška u sintezi hemoglobina je

sinteza tzv. hemoglobina S koji uzrokuje talasemiju. Bolesnici s talasemijom

imaju mikrocitnu anemiju. Ti bolesnici imaju dovoljno gvožđa na

raspolaganju, ali se zbog genetske greške sintetiše slabo vredan

hemoglobin.

Normocitne anemije

Kod bolesnika sa normocitnom anemijon vrednost MCV je u normalnim

granicama i kreće se od 80 – 100fl. Ovoj grupi pripada veliki broj

anemija različitog uzroka i nastanka. Deo njih se može svrstati u druge

morfološke grupe ako se detaljno pregleda razmaz periferne krvi, koji

može pokazivati znake ranog tipa bilo mikrocitne, bilo makrocitne anemije.

Hemolitičke:

Korpuskularne ( unutrašnji – defekt membrane, nedostatak enzima,

hemoglobinopatije),

Ekstrakorpuskularne( autoimunološke, neimunološke – infekcije,

splenomegalija, fizička trauma).

Nehemolitičke:

Akutni gubitak krvi, aplastična anemija, anemija hroničnih bolesti, anemija u

HBI i u endokrinim bolestima, mijeloftizna anemija.

Makrocitne anemije

Makrocitna anemija (hiperhromna) karakteriše se povećanim volumenom

eritrocita. Volumen eritrocita tj. MCV je veći od 100 fl. Makrocitne anemije

obično se još nazivaju i megaloblastične anemije. U ovom obliku anemije

zbog greške u sintezi DNK dolazi do nejednakog sazrevanja eritrocita

(citoplazma se razvija brže od jezgra), pa se nakupi više hemoglobina

nego sto je uobičajeno. Megaloblastičnu anemiju u većini slučajeva uzrokuje

nedostatak vitamina B12 (perniciozna anemija) i/ili folne kiseline.

Nemegaloblastične makrocitne anemije se javljaju kod sledećih oboljenja:

hipotireoidizma

oboljenja jetre

alkoholizma

mijelodisplastičnog sindroma

Sideropenijska anemija- najčeši oblik anemije

Spada u grupu najčeščih mikrocitnih anemija i nastaje kao posledica

nedostaka gvožđa u organizmu.

Uzroci manjka gvožđa mogu biti: nedovoljan unos gvožđa hranom,

smanjena apsorpcija gvožđa (gastrektomija, resekcija duodenuma,

malapsorpcija), povećana potreba za gvožđem (trudnoća, dojenje, ubrzan

rast), intravaskularna hemodijaliza i hemoglobinurija i hronična krvarenja.

Ređi uzroci sideropenijske anemije su: hemodijaliza, plućna hemosideroza,

hipotireoza i hipertireoza, kao i neki crevni paraziti.

Po učestalosti najčešće se javlja kod žena generativne dobi usled značajnog

gubitka krvi menstruacijom, tokom trudnoće i dojenja. Zatim kod muškaraca

i žena koji nisu u generativnoj dobi zbog krvarenja iz GIT i češće kod

vegetarijanaca s obzirom da je životinjska hrana bogatija gvožđem.

Perniciozna anemija

Perniciozna anemija predstavlja anemiju koja nastaje zbog nedostatka unutrašnjeg faktora

koji se luči iz želuca i koji služi za apsorpciju vitamina B12. Ova anemija može da se javi kao

stečena bolest zbog atrofije želudačne sluzokože, kao autozomno recesivna bolest kada ne

postoji dovoljno lučenje unutrašnjeg faktora ili kao autoimuni poremećaj.

Najčešća starost pacijenta pri postavljanju dijagnoze perniciozne anemije je između 41- 50

godine, češće se javlja kod žena nego kod muškarac i u većem riziku su vegani. Postoji česta

pojava perniciozne anemije u okviru jedne porodice.Vitamin B12 je jedan od vitamina koji je

važan za normalno stvaranje eritrocita. Normalno, unosi se kroz namirnice (životinjskog

porekla), a apsorbuje u tankom crevu. Želudac stvara tzv. unutrašnji faktor koji se vezuje za

vitamin B12 i jedino u tom spoju je moguća apsorpcija iz tankog creva. Količina vitamina B12 u

organizmu može biti smanjena iz više razloga:

Nedovoljan unos (redukcione dijete, vegani)

Odsustvo unutrašnjeg faktora (kod atrofije sluzokože želuca ne stvara se unutrašnji faktor, pa

iako se unosi hranom, nije moguća apsorpcija u tankom crevu)

Poremećaj apsorpcije u tankom crevu (zapaljenski procesi, uklanjanje dela creva usled

prisustva karcinoma, pa i ako se vitamin B12 unosi i vezuje za unutrašnji faktor, neće doći do

apsorpcije.

Dijagnoza anemija

Dijagnoza anemija se postavlja na osnovu:

Anamneze

Kliničke slike i fizikalnog pregleda

Laboratorijske dijagnostike krvi i urina

Digitorektalnog pregleda

Punkcije koštane srži

EGD skopije i kolonoskopije

Ginekološkog pregleda

Anamneza – specifični elementi

Poreklo pacijenata, zanimanje pacijenata, socijalne navike , porodičan anamneza.

Postojanje faktora - pokretača (groznica, uzimanje lekova, viroza ), prehrambene

navike, trajanje simptoma i njihovo pojavljivanje - postepeno ili naglo,

Kada su zadnji put laboratorijski nalazi bili uredni,

Promene u telesnoj težini, postojanje povišene temperature,

Rana pojava sede kose, peckanje u jeziku, pucanje noktiju,

Promene u izgledu stolice , hemoroidalna ili okultna krvarenja i menstrualna

krvarenja kod žena, promena u boji urina,

Bolovi u listovima , parestezije ili teškoće u hodanju ukazuju na pernicioznu anemiju,

Prisustvo modrica, ekhimoza i petehija može da uputi na oboljenje jetre koje

uzrokuje anemiju i poremećaj produkcije trombocita,

Prisustvo simptoma konkomitentnog oboljenja kao npr. hronična bubrežna

insuficijencija, bolest jetre, hronična infekcija, endokrinopatija ili malignitet.

Klinička slika

Simptomi variraju od doba bolesnika, brzine nastanka anemije,

stpena anemije i uzroka anemije. U ranom stadijumu klinička

slika moze biti asimptomatska

Kod umerenih anemija javlja se umor, slabost i brzo zamaranje,

zadah, vrtoglavice, glavobolje, palpitacije i zujanje u ušima,

tahikardija.

Često je prisutan patološki zamor, slabost, depresija i poremećaj

kognitvnih funkcija, anoreksija, muka , otežano gutanje,

problemi sa menstruacijom, gubitak libida.

Kod određenog broja pacijenata sa sideropenijskom anemijom

javlja se pika ( želja za uzimanjem neuobičajnih supstanci

leda, zemlje, kartona ..)

Fizikalni pregled

Pri fizikalnom pregledu se nalazi bledilo (plapebralne

konjuktive), tahikardija i tahipnea. Sistolni ejekcioni šum,

hladni ekstremiteti, oslabljen periferni puls, ortostatska

hipotenzija, pucanje rubova usana, krti nokti, insuficijencija

srca kod teških oblika anemije. Retki znaci su tačkasti nokti (

kolilonihija), plave sklere i atrofični glositis.

Pri pregledu obratiti pažnju na ikterus, petehije po koži, izgled

usne šupljine, povećanje limfnih čvorova, jetre i slezine, te

znakove hronične jetrine, bubrezne ili upalne bolesti.

Sastavni deo fizikalnog pregleda je digitorektalni pregled.

Kod žena obavezan ginekološki pregled, a kod muškaraca i

pregled GIT.

Tabela 2 - Fizikalni znaci karakteristični za pojedine oblike anemije

Bledilo sa žuticom: hemolitička anemija, sekundarna

anemija kod hepatopatije.

Glositis: nedostatak vitamina B12.

Uglasti ( ugaoni )stomatitis: sideropenijska anemija.

Splenomegalija: hemoliza, mijelo ili limfo-

proliferativni sindrom.

Neuropatija, demencija: nedostatak vitamina B12 ili

folne kiseline

Bolovi u kostima: anemija srpastih ćelija

Slika 2. Fizički znaci koji ukazuju na anemiju

Laboratorijske analize

Laboratirijske analize uključuju:

Kompletnu krvnu sliku: broj leukocita, eritrocita, trombocita hemoglobin,

hematokrit, broj retikulocita.

Eritrocitni indeks je mera obima i veličine prosečnog eritrocita i obuhvata:

MCV, MCH. MCHC , RDW

Laboratorijski parametri za procenu statusa gvožđa:

Serumsko Fe, TIBC ( kapacitet ukupnog vezivanja gvožđa u serumu), UIBC

feritin, saturacija transferina ( Fe/TIBC ) manja od 15 %,

nivo vitamina B12 u krv

Biopsija kičmene srži – ne radi se u PZZ

Eritocitni indeksi

Htc – hematokrit predstavlja procenat broja eritrocita i krvi. Normalna

vrednost je 45 % za muškarce i 40 % za žene

MCV – srednji ćelijski volumen je prosečna zapremina eritrocita. On

je najvažniji za podelu anmija ( smanjen je kod sideropenijske anemije-deficit

gvožđa , povećan je kod perniciozne anemije- deficit vit B12 )

MCH – srednji ćelijski hemoglobin je količina hemoglobina koja se

nalazi u prosječnom eritrocitu

MCHC –srednja ćelijska koncentracija hemoglobina je

koncentracija hemoglobina u prosečnom eritrocituje ( MCH : MCV )

RDW- širina raspona volumena eritrocita, je razlika u veličini

eritrocita zvana anizocitoze.

Broj Retikulocita je znak povećane proizvodnje mladih ćelija iz koštane

srži. Na osnovu broja retikulocita razlikujemo anemije nastale hemolizom od

onih koje nastaju usled smanjne proizvodnje eritrocita.

Parametri za procenu statusa gvožđa

Serumsko Fe – normalne vrednosti 13-27 mmol/l za muškarce i 11-25 mmol/l za žene. Smanjena vrednost Fe je znak sideropenijske anemije i u nizu hroničnih boleti, a povećano je u hemolitičkim stanjima i sindromu preopterećenja Fe

Feritin- je kompleks gvožđa i proteina. Nivo feritina u serumu je odraz celokupne količine gvožđa u telu. Normalna vrednost je 3-40 g/l za muskarce , a od 13- 150g/l za žene. Snižen je kod sideropenijske anemije , moze biti povećan kod akutnih upalnih procesa , karcinoma i bolesti jetre.

TIBC ( ukupan) – UIBC (slobodan) kapacitet vezivanja gvožđa. Služe za procenu količine gvožđa koja se transportuje kroz krv.

TIBC = UIBC + Fe u krvi

TIBC je povećan kod sidreopenijske anemije, snižen kod perniciozne anemije.

Normalne vrednosti vitB12 u krvi za oba pola su 145-637 pmol/l.

Terapija anemija

Terapija anemija zavisi od uzroka anemije i prvenstveno treba

otkriiti i lečiti uzrok (krvarenja - ginekolog, gastroenterolog )

Izbor terapija Sideropenijske anemije je u per oralnoj primeni dvovalentnog gvožđa

bez obzira da li se radi o sulfatu, fumaratu ili nekoj drugoj soli, koje se inače

apsorbuje u gornjim partijama digestivnog trakta. Optimalna doza je 100-200 mg

elementarnog gvožđa dnevno, natašte , pre jela u trajanju 3-6 meseci nakon

korekcije anemije. Kod starijuh od 65 godina doza gvožđa se smanjuje na 200 mg/

dan, zato što teže podnose preparate gvožđa. Uz terapiju gvožđa se daje i Vit C

500 mg jer se povećava apsorbciju Fe.

Kod 10-20% pacijenata mogu se javiti neželjene reakcije ( mučnina, dijareja,

opstipacija grčevi u stomaku, tamna stolica ) zahtevaju da se preparati Fe uzimaju

posle jela ili prekine njihova primena tj. daju se u intravenskom obliku.

Procena terapije se radi nakon 3-4 nedelje, a na osnovu vrednost hemoglobina i ako je

ona povećana za 10g/l terapija je uspešna. Uzroci neuspeha terapije treba tražiti u

pogrešnoj dijagnozi, neredovno i pogrešno uzimanje leka, kontinuirano krvarenje ili

malapsorbcija gvožđa. Preporuke o minimalnom trajanju terapije se razlikuju i kreću

se od 2-12 meseci i zavese od kliničke slike bolesnika.

Terapija

Parenteralna davanje ( iv.) gvožđa je u nadležnosti interniste – hematologa i to

isključivo intravenska primena. Indikacije za to su: slab terapijski odgovor i

nepodnošenje per os preparata, inflamatorne bolesti creva i želudca,

dugotrajna obimna krvarenja, slaba saradnja pacijenta. Postoji više načina za

izračunavanje potrebne doze intravenskog gvožđa je jedna od tih formula je :

Doza Fe ( mg )= TT (kg) x ( ciljni HB – aktuelni Hb ) x 0,22+100 ( za muskarce ) ili

500 ( za žene).

Najčešće neželjene reakcije su bol i upala vene, ređe anafilaktičke reakcije , prolivi,

bronhospazam. pad pritiska i razvoj šoka. Oporavak KKS nije brži od per os

davanja i kontrola KKS se radi nakon 3-4 nedelje.

Transfuzija se primenjuje samo u onim stanjima kada je stanje pacijenta takvo da

nemože da čeka nekoliko nedelja.Transfuzija se sprovodi koncentrovanim

eritrocitima i to jedna dozi ( oko 300ml ), koja podiže koncentraciju

hemoglobina za 8-10 g/l i zatim nastavlja drugim oblicima per os th.

Profilaksa

Profilaksa sideropenijske anemije dolazi u obzir u dva slučaja. Prvo su

trudnice i to u dozi od 100 mg elementarnog gvožđa dnevno.

Drugo su žene sa obilnim menstruacijama koje imaju anemiju ,a ginekološko

lečenje je kontraindikovano ili ga odbijaju. Tad se daje doza od 100mg

gvožđa dnevno 7 dana počev od prvog dana ciklusa. Treba znati da

nema randomiziranih studija koje bi potvrđivale ispravnost ovog postupka.

U namernice bogate gvožđem spadaju:

Meso ( goveđe, svinjsko, jagnjetina, piletina , ćuretina), iznutrice, riba ,

zeleno lisnato povrće ( brokoli, kelj, zelje..), suvo grožđe, suve šljive, kajsije .

Vitamin C povećava apsorbciju gvožđa u organizmu.

Terapija perniciozne anemije

Uzrok nastanka ove anemije je nedostatak vit B12 te se i terapija sastoji u

intramuskularnom davanju B12 i ta terapija je doživotna.

Neophodni su kontrolni pregledi želuca, zbog mogućnosti pojave

karcinoma, naročito ako postoji pogoršanje gastrointestinalnih tegoba ih

ako se pojavi anemija i pored uobičajenog lečenja.

50-100 mikrograma vitamina B12 na dan i.m., posle 5-7 dana retikulocitna

kriza (pad Fe), dodati preparate gvožda. Po završetku krize

jednom sedmično po 500-1000 mikrograma B12 do stabilizacije anemije.

Doživotno lečenje - jednom mesečno 100 mikrograma B12 im.

Ako postoje nervni poremećaji, potrebne veće doze (početno 400-500,

posle 1000 1-2 x nedeljno do iščezavanja nervnih poremećaja).

Kontraindikovana je primena folne kis. (pogoršava nervne poremećaje jer

otima B12 nervnom tkivu).

Makrocitna anemija – nedostatak folne kiseline

Anemija zbog nedostatka folne kiseline je nešto češća od perniciozne

anemije. Ona se otkriva kod 10% starijih osoba koje se primaju u bolnicu,

obično zbog slabe ishrane (sirovim povrćem, svježim voćem i mesom) ili kod

osoba koje boluju od celijakije, chronove bolesti, zbog slabe apsorbcije tog

vitamina. Javlja se i kod trudnica kojima je potrebna dodatna zaliha radi

razvoja ploda. Do 3% žena koje čekaju jedno dijete i 10% žena koje

čekaju blizance boluje od blagog oblika anemije zbog nedostatka folne

kiseline.

Anemija zbog nedostatka folne kiseline izazvana slabom ishranom može

potpuno nestati ako se leči tabletama folne kiseline 1-2 mg /dan, a poslije

hranom koja sadrži dovoljne količine tog vitamina. U slučajevima

nedostatka tog vitamina zbog nesposobnosti apsorpcije dovoljne količine,

bit će možda potrebno uzimati dodatne količine tableta folne kiseline sve

dok se ne otkloni osnovni uzrok poremećene apsorpcije.