Ultrasound in trauma: Surgeon’s perspective นพ.ภาวส ศรประสทธ

ผศ.นพ.โกเมศวร ทองขาว

Ultrasound in trauma surgery การดแลผ ปวยอบตเหตทไดรบบาดเจบทางทรวงอกหรอชองทองมความซบซอนในการวนจฉยเนองจากอาการ

และอาการแสดงอาจบดบงภาวะอนตรายทไมสามารถตรวจพบดวยการซกประวตตรวจรางกาย หรอภาพทางรงสพนฐาน

ในปจจบนการใชเครองมอตรวจดวยคลนความถสงหรออลตราซาวนมาใชในการตรวจผ ปวยอบตเหตฉกเฉนมากขน ท าให

สามารถระบภาวะอนตรายหรอจดบาดเจบในชองทองและทรวงอกไดเรวและสามารถใชในการตดสนใจดแลผ ปวยได

รวดเรวขน

กอนยคของ ultrasound ไดมการคดคนการท า Diagnostic peritoneal lavage ในคศ.1965 โดย Root และคณะ

ซงภายหลงถกทดแทนดวยการท าเอกซเรยคอมพวเตอร (Computered tomography) ในชวงตนป 1980 และไดน ามาใช

ดแลผ ปวยอบตเหตอยางตอเนอง(1)

Ultrasound ถกเรมน ามาใชดแลผ ปวยอบตเหตในทวปยโรปและญป นเมอ 40 ปกอน มการรายงานการใช

ultrasound ในการประเมนการบาดเจบเบองตนครงแรกในเยอรมน ในป 1971 โดย Kristenzen และคณะ สามารถระบจด

บาดเจบในชองทองไดอยางรวดเรว มการศกษาอยางตอเนองดวยขอไดเปรยบทสามารถเคลอนยายเครองตรวจไดงาย

เปนการตรวจแบบไมคกคาม ไมใชรงส ท าไดรวดเรวและสามารถท าซ าไดอยางตอเนอง ไดเปรยบในกลมผ ปวยทเคยผาตด

ชองทอง ผ ปวยตงครรภ แตมขอเสยคอเปนการตรวจทขนกบผตรวจ (Operator dependent) ท าใหความแมนย าในการ

ตรวจแตกตางกนออกไป (1) ในป 1990 การตรวจดวย ultrasound ถกน ามาใชอยางแพรหลายและไดถกน ามาใชใน

แผนภมการดแลผ ปวยอบตเหตของชองทอง(2) ปจจบนไดน า ultrasound มาใชตรวจหาของเหลวผดปกตหรอเลอดท

เกดขนในชอง(Cavity) 3 สวนหลกๆไดแก ชองทอง ชองเยอหมปอด และชองเยอหมหวใจ และไดมการพฒนาไปสการ

ตรวจหาการบาดเจบของอวยวะแขงตน(Solid organ) การตรวจลมในชองเยอหมปอดและการตรวจตดตามอาการหลง

ประเมนการบาดเจบเบองตนแลว (Serial examine)(3)

Focus assessment sonography in trauma (FAST) ค าวา FAST ในอดตยอมาจาก Focused abdominal sonography in trauma กอนจะเปลยนเปนค าวา

Focused assessement sonography in trauma จากการประยกตใชตรวจหาความผดปกตอนๆนอกจากชองทอง

การเลอกใชหวตรวจ (Probe) นนจะตองเลอกใหเหมาะสมกบอวยวะทตองการตรวจ โดยทวไปหวตรวจ curvilinear ท

มความถ 3-5 MHz สามารถใชตรวจสวนตางๆไดทวไป สามารถตรวจ solid organ และคนหา free fluid ในชองทองหรอ

องเชงกรานได ในจากนนยงน ามาใชตรวจน าในเยอหมหวใจและปอด probe ยงสามารถใชตรวจหาลมบรเวณชองซโครง

ได

โดยทวไป linear probe ไมนยมในการใชตรวจชองทองหรอทรวงอก เนองจากมความถสง ไมสามารถตรวจชนลกลง

ไปไดด สวนใหญใชส าหรบตรวจหา pneumothorax เนองจากตน(3)

รปแบบของการตรวจดวย ultrasound ถกน ามาใชในกลมผ ปวยบาดเจบของชองทองแบบปด (Closed, blunt

abdominal trauma) เนองจากสามารถตรวจคนหาน าหรอของเหลวในชองทองไดด ใชหลกการของน าหรอเลอดในชอง

ทองจะตกลงในสวนลางสดในเยอหมชองทอง หากมความผดปกตโดยมของเหลวอยในบรเวณตางๆจะพบเหน anechoic

stripe ในรอยตออวยวะ

รปท 1 แสดงต าแหนงการตรวจ FAST(4)

โดย FAST มการตรวจทงหมด 4 ต าแหนงไดแก

1. Hepatorenal fossa: เพอตรวจหาน าใน Morison’s pouch ซงเปนจดทต าทสดของชองทองในทานอนหงาย โดย

ของเหลวในชองทองจะกองในอยในจดทต าทสดของ Supramesocolic region เปนต าแหนงแรก การตรวจท า

โดยการวาง probe ทางดานขวาของตวผ ปวยบรเวณ thoracoabdominal junction

รปท 2 แสดงลกษณะของ Hepatorenal fossa(2)

ต าแหนงทท าการตรวจจะมองเหน Liver acoustic window โดยหลกเลยงต าแหนงทมล าไสขวางอยดานหนา

จากนนจงท าการเลอน Probe เพอหาต าแหนงของ right kidney

2. Left upper quadrant view(Perisplenic view): ท าการตรวจโดยวาง probe บรเวณสขางดานซาย (Left flank)

โดยใหอยหลงตอต าแหนงมามประมาณโดยวาง Posterior axillary บรเวณ thoracoabdominal junction

รปท 3 แสดงต าแหนงของ spleno-renal fossa(2)

ต าแหนงทตรวจจะมองเหน Spleen acoustic window โดยจะเหนชดทสดขณะหายใจเขาสด หลกเลยงบรเวณท

มล าไสและเลอนหาต าแหนงของ left kidney

จดทมกตรวจผดพลาดจาก 2 ต าแหนงนคอการไมไดตรวจหา free fluid ในต าแหนงระหวางกระบงลมกบตบและ

มาม (Hepato-diaphragmatic, spleno-diaphragmatic recess)

3. Subxyphoid pericardial view: ตรวจโดยการวาง probe ลงบนต าแหนงใต xyphoid ดานซาย โดยหว Probe ช

ไปทไหลซาย จะมองเหนต าแหนงของ diaphragm และ pericardial cavity และ heart chamber

รปท 4 แสดงต าแหนงของ subxyphoid pericardial view(2)

4. The pelvis: ตรวจโดยการวาง Probe ลงบนต าแหนงเหนอตอ pubic symphysis ชลงไปท pelvic cavity จะพบ

ต าแหนงต าทสดของ inframesocolic region อยท Cul de sac of Douglas หรอ rectouterine pouch ในเพศ

หญง หรอ rectovesicular pouch ในเพศชาย

รปท 5 แสดงต าแหนงของ Rectouterine pouch(2)

การตรวจต าแหนงนในทา Reverse trendelenburg จะท าใหของเหลวไหลไปรวมกนทต าแหนงน และการท าให

กระเพาะปสสาวะเตมจะสามารถท าใหตรวจพบไดงายกวาในกลมทไมไดใสสายสวนปสสาวะ Jehle และคณะได

ท าการศกษาผลของ FAST ใน pelvis view สามารถตรวจพบน าในชองทองในปรมาณทนอยถง 100 ml(5)

ในผหญงวยเจรญพนธสามารถตรวจพบ free fluid ไดตามธรรมชาตไมเกน 50 ml หากเกนกวานนตองคดถง

ความผดปกต แตในผชายนนไมควรมน าเลย(6)

FAST ถกน ามาใชใน Advanced trauma life support program เพอประเมนการบาดเจบในผ ปวยทไดรบ

บาดเจบบรเวณชองทอง (Abdominal trauma patient) โดยม algorithm ของการตรวจดงน(7)

แผนผงท 1 แสดงแนวทางการดแลผ ปวยทไดรบบาดเจบในชองทองตาม ATLS guideline(3)

โดยประสทธภาพของการตรวจดวย FAST เพอคนหาเลอดออกในชองทองนนมรายงานความไวตงแต 69-98%

และมความจ าเพาะ 95-100% ในการบาดเจบทวไป แตมขอจ ากดในการตรวจหาการบาดเจบของ Solid organ(รายงาน

ความไวอยท 63%) เนองจากสวนใหญการบาดเจบเหลานมกไมมน าหรอเลอดออกในชองทอง(8)

เนองจากของเหลวทกอยางในชองทองสามารถมองเหนไดจาก Ultrasound ดงน าภาวะทองมาน ปสสาวะหรอ

น าในล าไสอาจมองเหนเปนลกษณะเดยวกน ในขณะเดยวกนเลอดทออกในชองทองแลวมการแขงตวของเลอดชวงหนงท า

ใหลกษณะทมองเหนจาก ultrasound เปลยนไป

การม perinephric fat ทหนา หรอม Subcapsular hematoma ของ kidney อาจท าใหเหนเปนลกษณะของ free

fluid ไดเชนกนโดยจะเหนเปนลกษณะ anechoic with double lining เรยกวา double line sign(9) ซงตรวจพบไดมากถง

รอยละ 27 ใน positive Morison’s fluid จาก FAST(10) หรอในบางรายล าไสหรอกระเพาะทมของเหลวอยเตมอาจท าให

มองเหนเปนน าในชองทองได สามารถแยกจาก Fluid โดยจะมลกษณะของ hyperechoic covering(11,12) การตรวจ

เทยบไต 2 ขาง ตรวจตดตามซ า เปลยนมมของ ultrasound หรอเปลยนทาทางของผ ปวยจะชวยลดการมผลตรวจลวงได

ตารางท 1 แสดงผลการตรวจลวงจาก FAST

ผลบวกลวงจากการตรวจดวย FAST (False positive(7)) - Injury related urine - Bowel content - Biliary fluid - Ascites - Ruptured ovarian cyst - Ovarian hyperstimulation - Peritoneal dialysate - Ventriculo-peritoneal outflow - Transudation from resuscitative fluid

ผลลบลวงจากการตรวจดวย FAST (False negative) - Delayed presentation of hemoperitoneum - Operator experience - Early examination - Small amount of blood with difficult scanning - Retroperitoneal injury

รปท 6 แสดงลกษณะของ Double line sign(ซาย) เทยบกบ Free fluid(ขวา)(9)

รปท 7 แสดงลกษณะของ Fluid filled bowel (ซาย) เทยบกบ CT whole abdomen(ขวา)(FS=Free fluid, L=Liver,

K=Kidney, LOB=Loop of bowel)(12)

รปท 8 แสดงลกษณะของ Gastric fluid sign(ซาย) เทยบกบ CT whole abdomen(ขวา)(11)

ไดมการศกษาเรองการประมาณปรมาณของเหลวในชองทอง โดยเทยบลกษณะของ Ultrasound finding และ

ปรมาณเลอดทพบจาก Laparotomy หรอ DLP ซงมความหลากหลายในการวด หลายการศกษาไดน าปจจยของการตรวจ

พบ Fluid ในต าแหนงตางมาคดเปน Simple scoring เพอประเมนเรองปรมาณและเปนเกณฑส าหรบการตดสนใจในการ

ผาตดเปดหนาทอง พบวาจ านวนต าแหนงทพบ Free fluid มากขนสมพนธกบการผาตดเปดหนาทองและปรมาณเลอด

(13,14) แตไมสมพนธกบการน า Score ไปใชในการตดสนใจทางคลนก(3) ปรมาณ Free fluid ในชองทองไมไดเปนขอ

บงชใน operative management การตดสนใจของศลยแพทยจงตองอาศยลกษณะทางคลนกอนๆประกอบดวย

โดยรวมแลว FAST protocol เปนเครองมทมความไวต าและความจ าเพาะสง(Low sensitivity with high

specificity) ท าใหน ามาใชในการคดโรคเขา (Rule in) มากกวาแยกโรคในกรณมการบาดเจบของชองทอง โดยประโยชน

จะเหนไดชดจากการใชคดแยกผปวย (Triage) เพอสงตรวจ CT whole abdomen, เพอตดสนใจผาตด หรอรกษาแบบไม

ผาตด(2)

FAST in blunt abdominal injury

เนองจากความไวทต าในการตรวจพบน าในชองทองรวมกบมการใช CT scan อยางแพรหลาย การท า Pan

scanning ท าใหลดขอดอยจดนลง(15) การตรวจ FAST ในผ ปวยทม Hemodynamic stable จงเปนการตรวจเบองตน

โดยสวนใหญมกตามดวยการท า CT scan ของชองทองเพมเตม

Rozycki และคณะไดท าการศกษาความไว ความแมนย าและความจ าเพาะของ FAST ใน Blunt abdominal

trauma พบอยท 77.5% และ 99.8% ตามล าดบ แตในการศกษาเดยวกน กลมทเปน Hypotensive blunt abdominal

trauma ความแมนย าและความจ าเพาะในการตรวจพบจดบาดเจบในชองทองสงถงเกอบ 100% แสดงใหเหน

ความสมพนธของสญญาณชพกบปรมาณเลอดทออกในทอง(16,17) แตปจจบนพบวามรายงานผ ปวยในกลม

hypotension พบการบาดเจบทมเลอดออกในชองทองจากกระดกเชงกรานหก 26%(16) ดงนนการท า FAST ไดผลลบอาจ

ท าใหแพทยละเลยจดบาดเจบทส าคญได

Carter และคณะไดท าการศกษาผลของ FAST ในผ ปวย Blunt abdominal trauma กบการตดสนใจทางคลนก

พบวาในกลม Stable และ Unstable patient คาความไวของ FAST อยท 22% และ 28% ตามล าดบ โดยครงหนงของ

ผ ปวย Laparotomy มผล FAST พบ free fluid สมพนธกบการบาดเจบของ Spleen มากทสด ม Odd ratio อยท 2.94

โดยเมอเทยบผล FAST ในกลมทมมามบาดเจบ พบวาผ ปวยทม unstable vital signs และผล FAST เปนบวกจะสมพนธ

กบการพบการบาดเจบของมามถงรอยละ 89 นอกจากนนการศกษายงพบวาม False negative จากการตรวจมากขนใน

กลมผ ปวยทมสญญาณชพคงท จงพอสรปไดวา ไมควรหยดการตรวจคนเพมเตมเมอผล FAST เปน negative ในกลม

ผ ปวยทมสญญาณชพคงท(18)

ตารางท 2 แสดงการศกษาความไว ความจ าเพาะและความแมนย าในการตรวจ FAST ในผ ปวย Blunt

abdominal injury(19)

FAST in penetrating abdominal injury

ในสมยกอนมการศกษารายงานผลของ FAST เทยบผ ปวย penetrating injury กบ Blunt abdominal injury

พบวามความความไวและความจ าเพาะคอนขางใกลเคยงกน(16,20) ปจจบนผลการศกษาของ Positive FAST ทสมพนธ

กบการบาดเจบของอวยวะในชองทองมความจ าเพาะท 97-100%(21) แตผลลบของการท า FAST ในผ ปวยกลม

penetrating injury ทส าคญและเกดอนตรายไดแก Diaphragmatic injury และ Hollow viscus organ injury การศกษา

ในปจจบนพบวา ผล Negative FAST ในกลมผ ปวย penetrating abdominal injury มโอกาสพลาดการตรวจหา Hallow

viscus organ injury และ diaphragmatic injury มากถง 67%(21–23) ในปจจบนแนวทางการดแลจงมวธอนๆเขามา

เพมเตมนอกจาก Ultrasound ไดแก Local wound exploration หรอ DLP เพอลดการท า non-therapeutic

laparotomy(24)

นอกเหนอจาก Free fluid ยงมการใช Ultrasound ในการด Fascial penetration โดย Bokhari และคณะ ได

ท าการศกษาเปรยบเทยบลกษณะ Muscle, fascial edema ของ penetrating site เทยบกบดานตรงกนขามของชองทอง

พบวามความสมพนธกบการบาดเจบของอวยวะในชองทอง มความไวอยท 100% แตมความจ าเพาะเพยง 50% ซงพอจะ

น ามาใชในการตรวจเบองตนได(25)

ตารางท 3 แสดงการศกษาความไว ความจ าเพาะและความแมนย าในการตรวจ FAST ในผ ปวย Penetrating

abdominal trauma(26)

Serial examination

Nunes และคณะไดท าการศกษาการตรวจตดตามดวย FAST พบวาสามารถลดผลลบลวงไดประมาณ 50%

และเพมความไวในการตรวจพบ Free fluid จาก 69% เปน 85%(27) Blackbourne และคณะกไดท าการศกษาในผ ปวย

Hemodynamic stable blunt abdominal trauma 547 คนและตรวจตดตามท 4 ชวโมงและ 24 ชวโมงแรก พบวาสามารถ

เพมความไวจาก 37% เปน 72% และเพมความแมนย าเกอบถง 99%(28) โดยมผวเคราะหผลการศกษาวา FAST มกท าท

หองฉกเฉนในเวลานอย ความละเอยดในการตรวจต าอาจท าใหความแมนย าลดลง การตรวจซ าหลงการบาดเจบแนะน า

อยททกๆ 30 นาทหรอตามอาการทางคลนก เรยกวา Systematic Look for Occult Hemorrhage(SLOH)(29)

แมมการรายงานวาการตรวจตดตาม ultrasound ในผ ปวย Hemodynamic stable blunt abdominal injury

ไมไดประโยชนในกรณท CT whole abdomen แรกรบไมพบจดบาดเจบของอวยวะหรอน าในชองทอง(30) หากผ ปวยม

การเปลยนแปลงของสญญาณชพหลงการบาดเจบไประยะหนงการใช Ultrasound ตรวจ FAST สามารถท าไดเรวและอาจ

ตรวจพบความผดปกตได มรายงานการตรวจพบ Splenic laceration with subcapsular hematoma 9 ชวโมงหลงการ

ตรวจดวย CT whole abdomen ไมพบความผดปกต(3)

Solid organ evaluation

ปจจบนมผพฒนาวธการตรวจ Solid organ ดวย Ultrasound มากขนใน โดยเรมจาก vanSonnenberg และคณะไดรายงานการตรวจ solid organ ดวย ultrasound พบลกษณะของเลอดทออกในอวยวะนนๆเปน linear echogenic foci(31) แตการศกษาตางๆยงรายงานความไวของการตรวจดวย ultrasound อยท 41% ถง 44% โดยเลอดทออกในชวง

ชวโมงแรกจะมลกษณะเปน echogenic คลายอวยวะนน(32) ในตบมกเปน Discrete hyper-echoic pattern สวนในมามมกเปน Diffused heterogeneous pattern with hyper, hypo-echoic rims(31,33)

รปท 9 แสดงลกษณะ Diffused heterogeneous echoic pattern ใน Splenic injury(34)

Bowel and mesenteric injury

การบาดเจบลกษณะนมกพบ free fluid ไดนอย สวนการตรวจดวย Ultrasound อาจแยก Free air กบ Fluid

filled bowel ไดยาก แตสามารถสงเกต peristalsis ของ bowel ได มการศกษารายงานการตรวจหาPneumoperitoneum

ซงตรวจพบในกรณทเปลยนทาทางการตรวจ หากม Free air ลอยเปลยนต าแหนงตามมา เรยกวา shifting phenomenon

แตหากมทง pneumoperitoneum และ free fluid จะมลกษณะเปน Peritoneal stripe sign(35,36)

Ultrasound for cardiac injury

การท า FAST ไมสามารถประเมนเรองของ Blunt cardiac injury ไดเนองจากภาวะทเกดหลงการบาดเจบมก

ตรวจพบ pericardial fluid ไดนอย มกพบเปน valvular incompetency, myocardial rupture(Cordae rupture,

aneursym), Coronary หรอ intra-cardiac thrombosis การท า FAST ของ pericardium จงน ามาใชใน Penetrating

injury แทน(37) ในป 1980 DeGennero และคณะไดคดวธการประเมนผ ปวยในกลมทไดรบบาดเจบบรเวณหวใจจากของ

มคม(Penetrating injury) โดยการท า subxyphoid pericardiotomy พบวาม Negative exploration มากถง 75%(38,39)

ปจจบนไดมการน า ultrasound มาใชในการประเมน พบวาสามารถตรวจพบ free fluid ใน pericardial ไดนอยทสดท 20

มลลลตร(40) การศกษาในชวงแรกในการใช ultrasound เพอประเมนการบาดเจบของหวใจเมอเทยบกบการท า

pericardial exploration พบวามความแมนย าอยท 96% ความจ าเพาะ 97% ความไว 90%(41) ซงคอนขางสง ท าใหม

ค าแนะน าการลดการท า pericardial exploration จาก negative echocardiogram ในการศกษาถดๆมาในปจจบนพบวา

บางการศกษาม false negative ใน 2 กลมผ ปวยหลก คอ(26)

1.ผทไดรบบาดเจบทเยอหมหวใจเปนรเชอมตอกบเยอหมปอดท าใหของเหลวหรอเลอดไมคง

2.ผ ปวยมน าหรอเลอดอยในเยอหมปอดขวาบดบงการตรวจดวย ultrasound ท าใหแปลผล pericardial fluid ยากขน

ดงนน ผล echocardiogram ปกตไมสามารถตดภาวะ major pericardial injury ได และในกลมทเปน

hypotensive penetrating cardiac injury ทม negative pericardial FAST ควรท าการคนหาต าแหนงเลอดออกอนๆทนท

(17)

Extended focus assessment sonography in trauma (E-FAST) Kirkpatrick และคณะไดน า Ultrasound มาใชในการตรวจหา Pneumothorax ในผ ปวยอบตเหต รายงานความ

ไวของการตรวจพบ Pneumothorax เมอเทยบกบภาพรงสปอดธรรมดาเปน 48.8% ตอ 20.9 ตามล าดบ และม

ความจ าเพาะในการตรวจสงถง 99.6% เมอเทยบกบ CT chest โดยน ามาท าเปน Protocol ในการตรวจผ ปวยอบตเหต

ทรวงอกเพมเตมจาก FAST(42) การตรวจ EFAST จงน ามาใชในการตรวจเพมเตมโดยเลอน transducer ตอจาก Hepato-

renal pouch และ Spleno-renal pouch ขนบนทรวงอก มขอบงใชในผ ปวย Chest trauma, penetrating heart trauma,

closed heart trauma, สงสยภาวะ Pneumothorax หรอ hemothorax หรอมภาวะ hypotension โดยไมทราบวาเหต(43)

Ultrasound for pulmonary injury

การตรวจ Ultrasound ของ chest ถกน ามาใชในการคนหาภาวะ Occult pneumothorax ซงไมพบจาก chest

X-ray ปกต Blaivas และคณะไดท าการศกษาเทยบการใช pulmonary ultrasound เทยบกบ Chest X-ray เพอคนหา

Occult pneumothorax ในผ ปวย Chest trauma 176 รายโดยใช CT chest เปน gold standard พบความไวของ

Ultrasound อยท 94%(44) การตรวจดวย Ultrasound จงไดเปรยบในกรณทพบปรมาณลมใน pleura นอย ซงอาจ

เปลยนเปน Tension pneumothorax ไดในภายหลงหรอม positive airway pressure หลงจากใสทอชวยหายใจ

รปท 10 แสดงต าแหนงการตรวจ EFAST(43)

ต าแหนงการตรวจ EFAST ทเพมเตมจาก FAST ขนมาไดแก

- Right anterior axillary line (หมายเลข 2) เปนต าแหนงของ Liver-lung transition

- Right anterior hemiclavicular line(หมายเลข 3) ระหวาง intercostal space ท 3 และ 5

- Left anterior hemiclavicular line(หมายเลข 6) ระหวาง intercostal space ท 3 และ 5

- Left anterior axillary line (หมายเลข 5) เปนต าแหนงของ Spleen-lung transition

รปท 11 แสดงการตรวจ EFAST(ซาย) และภาพทไดจาก ultrasound พบลกษณะของ pleura(ขวา)(43)

การตรวจในต าแหนงของ Lung-diaphragm transition สามารถพบลกษณะของ Fluid ทเปน hemothorax หรอ

pleural effusion ได(45)

รปท 12 แสดงการตรวจพบ Free fluid ใน diaphragmatic recess(3)

ลกษณะปกตของปอดทตรวจไดจาก Ultrasound ควรพบ Sliding lung sign โดยจะพบเหนลกษณะ echogenic

horizontal line ของ visceral และ parietal pleura ดวยการทปอดมการขยบ Dynamic ของ lung ท าใหพบเหนการ

เคลอนทถกนของ pleura เสมอ(46) หากไมพบลกษณะดงกลาว อาจสงสยภาวะ pneumothorax ซง pleura ไมตดกน ท า

ใหเกดชองวาง ไมเหนเปน sliding แต negative lung sliding ตรวจพบไดในภาวะอนเชนกน

ตารางท 5 แสดงภาวะทม Negative lung sliding จาก pulmonary ultrasound(43) - Inflammatory adherences - Atelectasis - Apnea - Post pneumonectomy - Selective pulmonary intubation

ลกษณะอนๆทพบได ไดแก(47)

- A-line เปน Horizon echogenic line ทมขนาดระยะหางเทาๆกน เกดจากการสะทอนของ Pleura

- B-line เปน Vertical echogenic line เกดจาก artifact หรอ trapped fluid ทสะทอนลงในแนวตง

- Lung point เปนการตรวจหาต าแหนงของ Abnormal lung โดยใชเรยกจดทมการเปลยนแปลงของ normal

sliding lung เปน abnormal finding มการใช M mode เพอหาต าแหนง จะพบเปนลกษณะของ Seashore sign ซง

เปนลกษณะปกตตอกบ Barcode sign ทแสดงถง pneumothorax(46)

รปท 13 แสดงการตรวจพบ Lung point(ซาย) และ Seashore sign ตอกบ Barcode sign ใน M mode(ขวา)(3)

Ultrasound for hemodynamic assessment มการน า Ultrasound มาใชเพอการประเมนสภาวะการไหลเวยนในผ ปวยอบตเหตใน 2 แงดวยกนคอ Cardiac

output monitoring ซงใชการท า Echocardiogram เปนหลก จะถงในเอกสารน เนองจากการศกษามทใชประเมนในหอ

อภบาลผ ปวยหนกเปนหลก และการประเมน Volume status โดยสาเหตหลกของ hypotension ในผ ปวยอบตเหตตอง

ค านงถงเรอง Hypovolumic shock อนดบแรก

จากหลกการท Inferior vena cava(IVC) diameter สมพนธกบคาของ Central venous pressure ซงในอดตถกใชเปนเครองประเมนภาวะน าในรางกาย น ามาสการตรวจขนาดของ IVC ดวย Ultrasound โดยมหลกการคอขนาดของ IVC เปนไปในแนวทางเดยวกบปรมาตรเลอดในระบบไหลเวยน และการหายใจตามปกตทมความดนเปนลบของทรวงอกท าใหมการเปลยนแปลงของขนาด IVC(48) Yanagawa และคณะไดท าการศกษาการวดขนาดของ IVC กบปจจยของ volume status ผ ปวยอบตเหตพบวา ขนาดทเลกลงของ IVC สมพนธกบการม intravascular volume depletion และเมอเทยบกลม Transient fluid responder และกลม Responder พบวากลมทม Fluid responsiveness มคา IVC diameter ต ากวาอยางมนยส าคญทางสถต (6.5 +- 0.5 mm vs. 10.7 +- 0.7 mm, p < 0.05)(49,50) วธการวด แนะน าใหใช curvilinear transducer วางลงบนทองบรเวณ Subxyphoid เพอใหเหนลกษณะ Sagittal view ของ Inferior vena cava ทตอกบ Right atrium โดยวดทต ากวา Cavo-atrial junction 2 cm(3) โดยมการแปลผลดงน ตารางท 6 แสดงการแปลผล IVC diameter เมอเทยบกบ Central venous pressure(51)

Expiratory IVC diameter(cm) and change Estimated CVP(cmH2O) <1.5

- Total collapse

0-5

1.5-2.5 - > 50% collapse - < 50% collapse

6-10 11-15

>2.5 - < 50% collapse - no change

16-20 >20

ภาพท 14 แสดงการวด inferior vena cava(51) นอกจากตวเลขโดดแลว ยงมสตรเพอการค านวนดชนการดงยด(Distensibility index) และคาอนๆได แตไม

เหมาะกบผ ปวยอบตเหตเนองจากจ าเปนตองใชเวลานอยและตองใชความเชยวชาญของผท า ultrasound การท า IVC ultrasound ในผ ปวยอบตเหตจะใชในการประเมนด Volume status เบองตน ขอเสยของการท า IVC ultrasound คอการม positive airway pressure ท าใหลกษณะของ IVC collapse หายไป รวมถงโรคอนๆเดม เชน COPD, ความดนโลหตสง, หวใจหองขวาลมเหลว, ลนหวใจ tricuspid รว เปนตน จะท าใหเพม intrathoracic pressure ท าให IVC สงกวาคนปกตได(50,51)

Ultrasound for catheter placement Central catheter insertion and detection of complications

ปจจบนการใช Ultrasound รวมกบการใสสาย Central venous catheter เรมเปนมาตรฐาน ม Meta-analysis

รวบรวมการศกษาเปรยบเทยบการท า Central venous insertion เทยบ Anatomical landmark กบ Ultrasound-guided

พบวาการใช ultrasound น าทางสามารถลดการแทงหลอดเลอดแดง (Arterial puncture)และการเกด Hematoma ใน

Subclavian insertion เพมอตราการแทงส าเรจใน Femoral insertion และ Internal jugular vein(52,53)

การศกษาในชวงแรกมกเปนการแทง Internal jugular vein เนองจากอยตนและสามารถหาไดงาย มรายงานถง

การลดอตราการใสผดพลาดใน internal jugular vein โดยม Relative risk อยท 0.14(95%CI: 0.06-0.33)(53,54)

ภาพท15 แสดงการใสสายสวนหลอดเลอดด าใหญ internal jugular vein ดวย Ultrasound(55)

นอกจากนน ultrasound ยงถกน ามาใชในการตรวจหาความผดพลาดจากการใสสายสวนหลอดเลอดด าใหญ ม

การใช Protocol: CVC sono เพอคนหาภาวะแทรกซอนหลงจากใสสายได มความไว 93%(56) และสามารถลดเวลาใน

การตรวจยนยนต าแหนงสายเมอเทยบกบการท า Chest X-ray ในผ ปวยอบตเหตในหออภบาลผ ปวย(10.8 vs 75.3 นาท,

P<0.001)(57)

ตารางท 6 แสดงองคประกอบและต าแหนงของการตรวจ CVC sono(56)

รปท 16 แสดงการตรวจหาต าแหนงตาม CVC sono protocol, ซาย intravenous, ขวา intracardiac (56)

นอกจากการใสสายสวนหลอดเลอดแลวยงมรายงานการใช ultrasound เพอตรวจต าแหนงทอชวยหายใจ โดย

สามารถตรวจแยกกบการใสทอเขาหลอดอาหาร และมความไวสงถง 100% และความจ าเพาะ 74% เทยบเทากบการใช

End-tidal CO2 monitoring(58)

Surgeon’s training and using of ultrasound for trauma care การฝกอบรมการใช ultrasound ของศลยแพทยรเรมขนในป 1996 โดย American college of surgeon โดยเรมม

การอบรม Ultrasound for surgeon นอกจากใชในงานอบตเหตยงรวมไปถงการตรวจภาวะฉกเฉนโดยทวไปเชน Acute

appendicitis และ cholecystitis(59) ปจจบนพบวา FAST protocol ยงคงใชไดดในกลมศลยแพทย เนองดวยความ

แมนย าของการตรวจขนอยกบผทท า ultrasound จะมความแตกตางของประสบการณระหวางรงสแพทย แพทยฉกเฉน

ศลยแพทยและแพทยประจ าบานทยงฝกอบรม การศกษาการใช ultrasound ในผ ปวยอบตเหตในแงของความไว

ความจ าเพาะ และการตดสนใจทางคลนกจงแตกตางกนออกไปในแตละสาขา ในสวนของศลยแพทยนนมการศกษาของ

Rozycki และคณะศกษาความไวและความแมนย าของศลยแพทย แพทยประจ าบานตอยอดและแพทยประจ าบานอาวโส

ในการใช ultrasound ท า FAST รวบรวมผปวยอบตเหต 1540 รายในป 1997 หลงการฝกฝนการตรวจดวย ultrasound

การตรวจหาการบาดเจบในชองอกมความไวอยท 100% และความจ าเพาะ 99.5% สวนการตรวจหาการบาดเจบในชอง

ทองในผ ปวยทมความดนโลหตต ามความไวและความจ าเพาะท 100% โดยความเรวในการตรวจจะเรวขนตาม

ประสบการณ โดยเฉลยใชเวลาตรวจอยท 2.5 นาท(16,60) มการเกบขอมลแบบตดขวางของโรงเรยนแพทยและ

โรงพยาบาลสมทบในอเมรกาพบการฝกฝนการท า FAST ของแพทยประจ าบานนนไมไดแตกตางกน(61) แตในปจจบนม

การศกษา meta-analysis รวบรวมการศกษาทเปน Surgeon-performed ultrasound ใน FAST ทง blunt และ

penetrating abdominal trauma พบคาความไวมความหลากหลายตงแต 43-99% ใน Blunt abdominal trauma และ

28.1-100% ใน penetrating trauma(21,62) ผลการศกษาสรปวา ultrasound เปนเครองมอทชวยตรวจคดกรองเบองตน

ของศลยแพทย แตหากการตรวจไมพบความผดปกตควรท าการตรวจเพมเตมจนแนใจดวยวธการอนๆ

ยงไมมค าจ ากดความทดเปนรปธรรมทชดเจนของ “ความช านาญ”(Experienced) ในการท า FAST ในอดตผลจาก

การประชม International consensus conference ใหค าจ ากดความอยทการท า FAST ภายใตการดแลโดยผ เชยวชาญ

มากกวา 200 scan(63) โดยกลมทไดรบการฝกฝน หรอมความช านาญจะมความไวในการตรวจพบการบาดเจบมากกวา

เกอบ 2 เทา(64) อยางไรกตาม ไดมขอถกเถยงในการฝกปฏบตโดยขนกบคณภาพของการฝกโดยไมสนใจจ านวนครง

การศกษาอนๆไดแสดงความแตกตางของความไวและความจ าเพาะในการตรวจหาการบาดเจบโดยเปรยบเทยบการฝกฝน

เพยง 10 ถง 50 ครงเทานน(65) มการศกษาในแพทยประจ าบานศลยกรรมโดย Sheng และคณะศกษาการตรวจผ ปวย

438 รายโดยแพทยประจ าบานปสดทายหลงรบการฝกฝนการตรวจ FAST โดยมชวโมงบรรยาย 1 ชวโมง ตามดวยฝก

ปฏบต 3 ชวโมง พบความไวของการตรวจอยท 87% ความจ าเพาะ 99% ความถกตองของการตรวจนนประเมนโดยรงส

แพทย โดยพบความแตกตางหลงการฝกฝน 2 เดอนและ 31 เดอน(88.9% VS 97% correct, P-value 0.04) และเมอ

เปรยบเทยบโดยจ านวนผ ปวยทตรวจพบวามความถกตองในการตรวจมากกวาเมอตรวจมากกวา 25 รายขนไป(94.4% VS

98.1% correct, P-value 0.046)(64)

การใช Ultrasound ในการประเมนผ ปวยนนยงแตกตางกนออกไปในแตละพนทและสถาบนการแพทยตางๆ โดยใน

กลมประเทศแถบยโรป ไมไดใช ATLS เปนแนวทางแตใชเปน European trauma course training แทน การใช

ultrasound จงมความแตกตางกนออกไป การศกษาใน Denmark จาก 22 โรงพยาบาลทวประเทศพบการใช ultrasound

ในการประเมนผ ปวยอบตเหตกวา 50% ท าโดยรงสแพทย 27.3% โดยศลยแพทยกระดกและขอและ 5% โดยวสญญแพทย

(66) ในปจจบนการดแลผ ปวยอบตเหตจงเปนระบบสหสาขา การตรวจดวย ultrasound และอนๆจงไมไดจ ากดโดย

ศลยแพทยอบตเหต

โดยสรปในปจจบนเทคโนโลยของ ultrasound สามารถน ามาใชในการประเมนผ ปวยอบตเหตไดด ซงสามารถท าได

งาย ท าซ าไดและไมมรงสเกยวของ ในปจจบนการใช ultrasound แพรหลายในการตรวจการบาดเจบของชองทองและ

ทรวงอกโดยใช FAST และ EFAST protocol นอกจากนนศลยแพทยยงสามารถใชเพอประเมน volume status ในเบองตน

และชวยในการใสสายสวนหลอดเลอดด าใหญไดด ในแงของความไวและความแมนย านนยงแปรตามผท าการตรวจ

ประสบการณและลกษณะทพบของผ ปวยแตละราย การฝกฝนในปจจบนมความหลากหลายและถกน ามาใชอยใน

มาตรฐานการตรวจผ ปวยอบตเหต อนาคตอาจจะถกน ามาใชเพอประเมนการบาดเจบอนๆเพมเตม

บรรณานกรม

1. Nordenholz KE, Rubin MA, Gularte GG, Liang HK. Ultrasound in the evaluation and management of blunt abdominal trauma. Ann Emerg Med. 1997 Mar;29(3):357–66.

2. Smith J. Focused assessment with sonography in trauma (FAST): should its role be reconsidered? Postgrad Med J. 2010 May;86(1015):285–91.

3. Richards JR, McGahan JP. Focused Assessment with Sonography in Trauma (FAST) in 2017: What Radiologists Can Learn. Radiology. 2017 Apr;283(1):30–48.

4. Nishijima DK, Simel DL, Wisner DH, Holmes JF. Does This Adult Patient Have a Blunt Intra-abdominal Injury? JAMA. 2012 Apr 11;307(14):1517–27.

5. Von Kuenssberg Jehle D, Stiller G, Wagner D. Sensitivity in detecting free intraperitoneal fluid with the pelvic views of the FAST exam. Am J Emerg Med. 2003 Oct;21(6):476–8.

6. Sirlin CB, Casola G, Brown MA, Patel N, Bendavid EJ, Deutsch R, et al. Us of blunt abdominal trauma: importance of free pelvic fluid in women of reproductive age. Radiology. 2001 Apr;219(1):229–35.

7. Kool DR, Blickman JG. Advanced Trauma Life Support. ABCDE from a radiological point of view. Emerg Radiol. 2007 Jul;14(3):135–41.

8. McGahan JP, Rose J, Coates TL, Wisner DH, Newberry P. Use of ultrasonography in the patient with acute abdominal trauma. J Ultrasound Med Off J Am Inst Ultrasound Med. 1997 Oct;16(10):653-662; quiz 663-664.

9. Sierzenski PR, Schofer JM, Bauman MJ, Nomura JT. The double-line sign: a false positive finding on the Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) examination. J Emerg Med. 2011 Feb;40(2):188–9.

10. Patwa AS, Cipot S, Lomibao A, Nelson M, Bramante R, Modayil V, et al. Prevalence of the ‘double-line’ sign when performing focused assessment with sonography in trauma (FAST) examinations. Intern Emerg Med. 2015 Sep;10(6):721–4.

11. Nagdev A, Racht J. The ‘gastric fluid’ sign: an unrecognized false-positive finding during focused assessment for trauma examinations. Am J Emerg Med. 2008 Jun;26(5):630.e5-7.

12. Kendall JL, Ramos JP. Fluid-filled bowel mimicking hemoperitoneum: a false-positive finding during sonographic evaluation for trauma. J Emerg Med. 2003 Jul 1;25(1):79–82.

13. Sirlin CB, Casola G, Brown MA, Patel N, Bendavid EJ, Hoyt DB. Quantification of fluid on screening ultrasonography for blunt abdominal trauma: a simple scoring system to predict severity of injury. J Ultrasound Med Off J Am Inst Ultrasound Med. 2001 Apr;20(4):359–64.

14. Huang MS, Liu M, Wu JK, Shih HC, Ko TJ, Lee CH. Ultrasonography for the evaluation of hemoperitoneum during resuscitation: a simple scoring system. J Trauma. 1994 Feb;36(2):173–7.

15. Salim A, Sangthong B, Martin M, Brown C, Plurad D, Demetriades D. Whole body imaging in blunt multisystem trauma patients without obvious signs of injury: results of a prospective study. Arch Surg Chic Ill 1960. 2006 May;141(5):468-473; discussion 473-475.

16. Rozycki GS, Ballard RB, Feliciano DV, Schmidt JA, Pennington SD. Surgeon-performed ultrasound for the assessment of truncal injuries: lessons learned from 1540 patients. Ann Surg. 1998 Oct;228(4):557–67.

17. Akaraborworn O. The Role, Capability and Limitations of Diagnostic Imaging in the Management of Unstable Torso Trauma. Thai J Surg. 2016;37(2).

18. Carter JW, Falco MH, Chopko MS, Flynn WJ, Wiles Iii CE, Guo WA. Do we really rely on fast for decision-making in the management of blunt abdominal trauma? Injury. 2015 May;46(5):817–21.

19. Matsushima K, Frankel HL. Beyond focused assessment with sonography for trauma: ultrasound creep in the trauma resuscitation area and beyond. Curr Opin Crit Care. 2011 Dec;17(6):606–12.

20. Han DC, Rozycki GS, Schmidt JA, Feliciano DV. Ultrasound training during ATLS: an early start for surgical interns. J Trauma. 1996 Aug;41(2):208–13.

21. Quinn AC, Sinert R. What is the utility of the Focused Assessment with Sonography in Trauma (FAST) exam in penetrating torso trauma? Injury. 2011 May;42(5):482–7.

22. Boulanger BR, Kearney PA, Tsuei B, Ochoa JB. The routine use of sonography in penetrating torso injury is beneficial. J Trauma. 2001 Aug;51(2):320–5.

23. Soffer D, McKenney MG, Cohn S, Garcia-Roca R, Namias N, Schulman C, et al. A prospective evaluation of ultrasonography for the diagnosis of penetrating torso injury. J Trauma. 2004 May;56(5):953-957; discussion 957-959.

24. Biffl WL, Kaups KL, Cothren CC, Brasel KJ, Dicker RA, Bullard MK, et al. Management of patients with anterior abdominal stab wounds: a Western Trauma Association multicenter trial. J Trauma. 2009 May;66(5):1294–301.

25. Bokhari F, Nagy K, Roberts R, Brakenridge S, Smith R, Joseph K, et al. The ultrasound screen for penetrating truncal trauma. Am Surg. 2004 Apr;70(4):316–21.

26. Governatori NJ, Saul T, Siadecki SD, Lewiss RE. Ultrasound in the evaluation of penetrating thoraco-abdominal trauma: a review of the literature. Med Ultrason. 2015 Dec;17(4):528–34.

27. Nunes LW, Simmons S, Hallowell MJ, Kinback R, Trooskin S, Kozar R. Diagnostic performance of trauma US in identifying abdominal or pelvic free fluid and serious abdominal or pelvic injury. Acad Radiol. 2001 Feb;8(2):128–36.

28. Blackbourne LH, Soffer D, McKenney M, Amortegui J, Schulman CI, Crookes B, et al. Secondary ultrasound examination increases the sensitivity of the FAST exam in blunt trauma. J Trauma. 2004 Nov;57(5):934–8.

29. Biffl WL, Moore EE, Kendall J. Postinjury torso ultrasound: FAST should be SLOH. J Trauma. 2000 Apr;48(4):781–2.

30. Schneck E, Koch C, Borgards M, Reichert M, Hecker A, Heiß C, et al. Impact of Abdominal Follow-Up Sonography in Trauma Patients Without Abdominal Parenchymal Organ Lesion or Free Intraabdominal Fluid in Whole-Body Computed Tomography. ROFO Fortschr Geb Rontgenstr Nuklearmed. 2017 Feb;189(2):128–36.

31. vanSonnenberg E, Simeone JF, Mueller PR, Wittenberg J, Hall DA, Ferrucci JT. Sonographic appearance of hematoma in liver, spleen, and kidney: a clinical, pathologic, and animal study. Radiology. 1983 May;147(2):507–10.

32. Richards JR, McGahan JP, Jones CD, Zhan S, Gerscovich EO. Ultrasound detection of blunt splenic injury. Injury. 2001 Mar;32(2):95–103.

33. Jones R, Tabbut M, Gramer D. Elongated left lobe of the liver mimicking a subcapsular hematoma of the spleen on the focused assessment with sonography for trauma exam. Am J Emerg Med. 2014 Jul;32(7):814.e3-4.

34. Doody O, Lyburn D, Geoghegan T, Govender P, Monk PM, Torreggiani WC. Blunt trauma to the spleen: ultrasonographic findings. Clin Radiol. 2005 Sep 1;60(9):968–76.

35. Asrani A. Sonographic diagnosis of pneumoperitoneum using the ‘enhancement of the peritoneal stripe sign.’ A prospective study. Emerg Radiol. 2007 Apr;14(1):29–39.

36. Braccini G, Lamacchia M, Boraschi P, Bertellotti L, Marrucci A, Goletti O, et al. Ultrasound versus plain film in the detection of pneumoperitoneum. Abdom Imaging. 1996 Oct;21(5):404–12.

37. Rozycki GS, Feliciano DV, Ochsner MG, Knudson MM, Hoyt DB, Davis F, et al. The role of ultrasound in patients with possible penetrating cardiac wounds: a prospective multicenter study. J Trauma. 1999 Apr;46(4):543-551; discussion 551-552.

38. Brewster SA, Thirlby RC, Snyder WH. Subxiphoid pericardial window and penetrating cardiac trauma. Arch Surg Chic Ill 1960. 1988 Aug;123(8):937–41.

39. Duncan AO, Scalea TM, Sclafani SJ, Phillips TF, Bryan D, Atweh NA, et al. Evaluation of occult cardiac injuries using subxiphoid pericardial window. J Trauma. 1989 Jul;29(7):955-959; discussion 959-960.

40. Horowitz MS, Schultz CS, Stinson EB, Harrison DC, Popp RL. Sensitivity and specificity of echocardiographic diagnosis of pericardial effusion. Circulation. 1974 Aug;50(2):239–47.

41. Jimenez E, Martin M, Krukenkamp I, Barrett J. Subxiphoid pericardiotomy versus echocardiography: a prospective evaluation of the diagnosis of occult penetrating cardiac injury. Surgery. 1990 Oct;108(4):676-679; discussion 679-680.

42. Kirkpatrick AW, Sirois M, Laupland KB, Liu D, Rowan K, Ball CG, et al. Hand-held thoracic sonography for detecting post-traumatic pneumothoraces: the Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma (EFAST). J Trauma. 2004 Aug;57(2):288–95.

43. Flato UAP, Guimarães HP, Lopes RD, Valiatti JL, Flato EMS, Lorenzo RG. Usefulness of Extended-FAST (EFAST-Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma) in critical care setting. Rev Bras Ter Intensiva. 2010 Sep;22(3):291–9.

44. Blaivas M, Lyon M, Duggal S. A prospective comparison of supine chest radiography and bedside ultrasound for the diagnosis of traumatic pneumothorax. Acad Emerg Med Off J Soc Acad Emerg Med. 2005 Sep;12(9):844–9.

45. Targhetta R, Bourgeois JM, Chavagneux R, Marty-Double C, Balmes P. Ultrasonographic approach to diagnosing hydropneumothorax. Chest. 1992 Apr;101(4):931–4.

46. Moreno-Aguilar G, Lichtenstein D. Lung ultrasound in the critically ill (LUCI) and the lung point: a sign specific to pneumothorax which cannot be mimicked. Crit Care Lond Engl. 2015 Sep 8;19:311.

47. Husain LF, Hagopian L, Wayman D, Baker WE, Carmody KA. Sonographic diagnosis of pneumothorax. J Emerg Trauma Shock. 2012 Jan;5(1):76–81.

48. Kircher BJ, Himelman RB, Schiller NB. Noninvasive estimation of right atrial pressure from the inspiratory collapse of the inferior vena cava. Am J Cardiol. 1990 Aug 15;66(4):493–6.

49. Yanagawa Y, Nishi K, Sakamoto T, Okada Y. Early diagnosis of hypovolemic shock by sonographic measurement of inferior vena cava in trauma patients. J Trauma. 2005 Apr;58(4):825–9.

50. Yanagawa Y, Sakamoto T, Okada Y. Hypovolemic shock evaluated by sonographic measurement of the inferior vena cava during resuscitation in trauma patients. J Trauma. 2007 Dec;63(6):1245–1248; discussion 1248.

51. Juhl-Olsen P, Frederiksen CA, Sloth E. Ultrasound assessment of inferior vena cava collapsibility is not a valid measure of preload changes during triggered positive pressure ventilation: a controlled cross-over study. Ultraschall Med Stuttg Ger 1980. 2012 Apr;33(2):152–9.

52. Brass P, Hellmich M, Kolodziej L, Schick G, Smith AF. Ultrasound guidance versus anatomical landmarks for subclavian or femoral vein catheterization. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jan 9;1:CD011447.

53. Hind D, Calvert N, McWilliams R, Davidson A, Paisley S, Beverley C, et al. Ultrasonic locating devices for central venous cannulation: meta-analysis. BMJ. 2003 Aug 16;327(7411):361.

54. Akaraborworn O. A review in emergency central venous catheterization. Chin J Traumatol Zhonghua Chuang Shang Za Zhi. 2017 Jun;20(3):137–40.

55. Matias F, Semedo E, Carreira C, Pereira P. [Ultrasound-guided central venous catheterization - ‘Syringe-Free’ approach]. Rev Bras Anestesiol. 2017 Jun;67(3):314–7.

56. Matsushima K, Frankel HL. Detection of central venous catheter insertion-related complication using bedside ultrasound: the CVC sono. J Trauma. 2011 Jun;70(6):1561–3.

57. Vezzani A, Brusasco C, Palermo S, Launo C, Mergoni M, Corradi F. Ultrasound localization of central vein catheter and detection of postprocedural pneumothorax: an alternative to chest radiography. Crit Care Med. 2010 Feb;38(2):533–8.

58. Thomas VK, Paul C, Rajeev PC, Palatty BU. Reliability of Ultrasonography in Confirming Endotracheal Tube Placement in an Emergency Setting. Indian J Crit Care Med Peer-Rev Off Publ Indian Soc Crit Care Med. 2017 May;21(5):257–61.

59. Nassour I, Spalding MC, Hynan LS, Gardner AK, Williams BH. The surgeon-performed ultrasound: a curriculum to improve residents’ basic ultrasound knowledge. J Surg Res. 2017 Jun 1;213:51–9.

60. Rozycki GS, Ochsner MG, Jaffin JH, Champion HR. Prospective evaluation of surgeons’ use of ultrasound in the evaluation of trauma patients. J Trauma. 1993 Apr;34(4):516-526; discussion 526-527.

61. Freitas ML, Frangos SG, Frankel HL. The status of ultrasonography training and use in general surgery residency programs. J Am Coll Surg. 2006 Mar;202(3):453–8.

62. Stengel D, Bauwens K, Sehouli J, Rademacher G, Mutze S, Ekkernkamp A, et al. Emergency ultrasound-based algorithms for diagnosing blunt abdominal trauma. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD004446.

63. Chiara O, Cimbanassi S, Biffl W, Leppaniemi A, Henry S, Scalea TM, et al. International consensus conference on open abdomen in trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2016 Jan;80(1):173–83.

64. Hsu S-D, Chen C-J, Chan D-C, Yu J-C. Senior general surgery residents can be trained to perform focused assessment with sonography for trauma patients accurately. Surg Today. 2017 Apr 22;1–7.

65. Shackford SR, Rogers FB, Osler TM, Trabulsy ME, Clauss DW, Vane DW. Focused abdominal sonogram for trauma: the learning curve of nonradiologist clinicians in detecting hemoperitoneum. J Trauma. 1999 Apr;46(4):553-562; discussion 562-564.

66. Weile J, Nielsen K, Primdahl SC, Frederiksen CA, Laursen CB, Sloth E, et al. Ultrasonography in trauma: a nation-wide cross-sectional investigation. Crit Ultrasound J. 2017 Dec;9(1):16.