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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA
DISCAPACIDAD, ATENCIÓN
PREHOSPITALARIA Y DESASTRES
CARRERA DE TERAPIA FÍSICA
Revisión bibliográfica de los efectos producidos al aplicar ejercicios de fortalecimiento como tratamiento
fisioterapéutico en pacientes adultos con fibromialgia.
Trabajo de Titulación en modalidad presencial para la obtención del
Grado de Licenciada en Terapia Física.
AUTORA: Cóndor Carrasco Jessica Melina.
TUTORA: MSc. Diana Jazmina Maldonado Borja.
Quito, 2019
ii
DERECHOS DE AUTOR
Yo, Jessica Melina Cóndor Carrasco, en calidad de autor y titular de los
derechos morales y patrimoniales del trabajo de titulación: Revisión
bibliográfica de los efectos producidos al aplicar ejercicios de
fortalecimiento como tratamiento fisioterapéutico en pacientes
adultos con fibromialgia, modalidad presencial, de conformidad con el
Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS
CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN, concedo a favor de
la Universidad Central del Ecuador una licencia gratuita, intransferible y no
exclusiva para el uso no comercial de la obra, con fines estrictamente
académicos. Conservo a mi favor todos los derechos de autor sobre la obra,
establecidos en la normativa citada.
Así mismo, autorizo a la Universidad Central del Ecuador para que realice
la digitalización y publicación de este trabajo de titulación en el repositorio
virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de
Educación Superior.
El autor declara que la obra objeto de la presente autorización es original
en su forma de expresión y no infringe el derecho de autor de terceros,
asumiendo la responsabilidad por cualquier reclamación que pudiera
presentarse por esta causa y liberando a la Universidad de toda
responsabilidad.
Firma: _____________________
Jessica Melina Cóndor Carrasco
CC: 172520394-5
iii
APROBACIÓN DELTUTOR/A
En mi calidad de Tutor del Trabajo de Titulación, presentado por JESSICA
MELINA CÓNDOR CARRASCO, para optar por el Grado de Licenciado en
Terapia Física; cuyo título es: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA DE LOS
EFECTOS PRODUCIDOS AL APLICAR EJERCICIOS DE
FORTALECIMIENTO COMO TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO EN
PACIENTES ADULTOS CON FIBROMIALGIA, considero que dicho
trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la
presentación pública y evaluación por parte del tribunal examinador que se
designe.
En la ciudad de Quito, a los 21 días del mes de octubre del 2019
______________________________
MSc. Diana Jazmina Maldonado Borja
DOCENTE-TUTOR
C.C. 1714234695
iv
DEDICATORIA
A DIOS
Principalmente, por permitirme culminar esta gran etapa en mi vida.
A MIS PADRES
Jaqueline Carrasco y Wilson Cóndor por apoyarme y guiarme en toda
circunstancia, además de inculcarme los valores y principios necesarios
para sobrellevar cualquier obstáculo.
A MIS HIJOS
Zoe y Nicolás, por ser la razón y motivación diaria para superarme y no
rendirme nunca.
v
ÍNDICE DE CONTENIDOS
DERECHOS DE AUTOR ....................................................................... ii
APROBACIÓN DELTUTOR/A ............................................................. iii
DEDICATORIA ..................................................................................... iv
ÍNDICE DE CONTENIDOS .................................................................... v
LISTA DE TABLAS ............................................................................... x
LISTA DE FIGURAS ............................................................................ xi
LISTA DE CUADROS ......................................................................... xii
LISTA DE ANEXOS ........................................................................... xiii
RESUMEN .......................................................................................... xiv
ABSTRACT ......................................................................................... xv
INTRODUCCIÓN ................................................................................... 1
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: ....................................... 2
1.1. Antecedentes: .............................................................................. 2
1.2. Descripción del problema ............................................................ 4
1.3. Formulación del problema ........................................................... 5
1.4. Justificación: ................................................................................ 5
1.5. Objetivos ...................................................................................... 7
1.6. Preguntas directrices: .................................................................. 7
CAPÍTULO II ......................................................................................... 8
2. MARCO TEÓRICO ...................................................................... 8
2.1. FIBROMIALGIA .......................................................................... 8
2.1.1. Historia ..................................................................................... 8
2.1.2. Definición ................................................................................. 9
2.1.3. Epidemiología .......................................................................... 9
vi
2.1.4. Etiopatogenia: ...................................................................... 10
2.1.4.1. Predisposición genética ...................................................... 10
2.1.4.2. Factores ambientales ......................................................... 11
2.1.4.3. Estrés y distrés ................................................................... 11
2.1.4.4. Alteraciones endocrinológicas ............................................ 13
2.1.4.5. Trastornos del sueño .......................................................... 13
2.1.4.6. Fenómeno de resonancia “wind up” ................................... 14
2.1.4.7. Sensibilización central ........................................................ 14
2.1.5. Manifestaciones clínicas ..................................................... 15
2.1.5.1. Dolor e hipersensibilidad .................................................... 15
2.1.5.2. Rigidez ............................................................................... 16
2.1.5.3. Fatiga ................................................................................. 16
2.1.5.4. Trastornos del sueño .......................................................... 17
2.1.5.5. Trastornos cognitivos ......................................................... 17
2.1.6. Clasificación ......................................................................... 18
2.1.6.1. Fibromialgia concominante ................................................. 18
2.1.6.2. Fibromialgia regional o localizada ...................................... 18
2.1.6.3. Fibromialgia primaria .......................................................... 18
2.1.6.4. Fibromialgia secundaria ..................................................... 19
2.1.7. Diagnóstico........................................................................... 19
2.1.7.1. Criterios Diagnósticos de 1990 aprobados por la Colegio
Americano de Reumatología (ACR).................................................. 19
2.1.7.2. Criterios diagnósticos 2010 del Colegio Americano de
Reumatología: .................................................................................. 21
2.1.7.3. Criterios diagnósticos 2010 modificados del Colegio
Americano de Reumatología: ........................................................... 23
2.1.7.4. Criterios diagnósticos alternativos 2013 (AltCr 2013): ....... 26
2.1.7.5. Herramientas de evaluación que complementan el
diagnóstico. ....................................................................................... 29
2.2. DOLOR ...................................................................................... 32
2.2.1. Definición: .............................................................................. 32
vii
2.2.2. Clasificación: .......................................................................... 32
2.2.3. Fisiología: ............................................................................. 33
2.2.3.1. Nociceptores:...................................................................... 33
2.2.3.2. Transducción: ..................................................................... 34
2.2.3.3. Transmisión ........................................................................ 36
2.2.3.4. Vías centrales del dolor: ...................................................... 40
2.2.3.4.1. Vía espinotalámica: ......................................................... 40
2.2.3.4.2. Vía espinoreticulotalámico: ............................................. 41
2.2.3.4.3. Vía trigeminal: ................................................................. 43
2.2.3.4.4. Sistema Corticolímbico ................................................... 45
2.2.4. Modulación: .......................................................................... 47
2.2.4.1. Centros moduladores en el tronco cerebral: ....................... 47
2.2.4.2. Sustancia gris periacueductal ............................................. 48
2.2.4.3. Región rostral ventromedial del bulbo ................................ 48
2.2.4.4. Área dorso lateral del tegumento ponto mesencéfalo ........ 48
2.2.4.5. Sistema opioides endógenos.............................................. 49
2.2.5. Hipoalgesia inducida por el ejercicio ................................. 50
2.2.6. Relación entre el dolor crónico y el ejercicio .................... 52
2.3. EFECTOS FISIOLÓGICOS DEL EJERCICIO DE FUERZA ..... 55
2.3.1. Definición de fuerza muscular: ............................................... 55
2.3.2. Mecanismos encargados del aumento de fuerza ................... 55
2.3.2.1. Aumento del tamaño muscular ........................................... 55
2.3.2.1.1. Hipertrofia ....................................................................... 56
2.3.2.1.2. Hiperplasia ...................................................................... 57
2.3.3. Cambios en el Sistema Nervioso Central ................................. 57
2.3.4. Capacidad oxidativa y capilaridad muscular ............................. 58
2.3.5. Cambios en el ámbito nutricional .............................................. 59
2.3.6. Cambios en la actividad enzimática antioxidante ..................... 59
2.3.7. Cambios Hormonales ............................................................... 60
2.3.8. Características del músculo en la Fibromialgia ......................... 60
viii
2.3.9. Desempeño muscular en la fibromialgia. .............................. 61
2.4. GUÍA DE EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO ................... 63
2.4.1. Principios del entrenamiento de fuerza ...................................... 63
2.4.2. Indicadores............................................................................. 69
2.4.3. Protocolo de ejercicios ........................................................... 69
2.4.4. Ejercicios ................................................................................ 70
2.5. Hipótesis del estudio .................................................................. 74
CAPÍTULO III ...................................................................................... 75
3. METODOLOGÍA ........................................................................ 75
3.1. Tipo de investigación ................................................................. 75
3.2. Diseño: ...................................................................................... 75
3.3. Variables: ................................................................................... 76
3.4. Técnicas e instrumentos: ........................................................... 77
3.5. Procesamiento de información: ................................................. 77
3.6. Consideraciones bioéticas para la investigación. ...................... 79
3.9. Consideraciones jurídicas .......................................................... 79
3.10. Resultados y beneficios esperados ........................................... 80
CAPÍTULO IV ...................................................................................... 81
4. ANÁLISIS DE DATOS , DISCUSIÓN E INTERPRETACIÓN DE
RESULTADOS ..................................................................................... 81
4.1. Análisis de datos: ................................................................ 81
4.1.1. Resultados de calidad metodológica .............................. 82
4.1.2. Estudios incluidos: .......................................................... 84
4.2. Resultados:........................................................................... 84
4.3. Discusión e interpretación de los resultados:................... 90
4.3.1. Protocolos de entrenamiento .......................................... 90
4.3.2. Adherencia al entrenamiento ......................................... 91
ix
4.3.3. Reducción de la intensidad del dolor .............................. 92
4.3.4. Reducción de la discapacidad por dolor ......................... 92
4.3.5. Aumento de la fuerza ...................................................... 93
4.3.6. Mejor calidad de vida ...................................................... 94
4.3.7. Mejor calidad de sueño ................................................... 94
4.3.8. Disminución de la fatiga .................................................. 95
4.3.9. Disminución de la depresión y ansiedad ......................... 95
4.4. Comprobación de hipótesis ................................................ 96
CAPÍTULO V ....................................................................................... 97
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ................................ 97
5.1. Conclusiones:......................................................................... 97
5.2. Recomendaciones ................................................................. 98
CAPÍTULO VI ...................................................................................... 99
6. PROPUESTA O PLAN DE INTERVENCIÓN ............................... 99
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: ................................................ 100
ANEXOS............................................................................................ 112
x
LISTA DE TABLAS
Tabla 1: Clasificación de las fibras de los nociceptores .......................... 34
Tabla 2: Sustancias químicas liberadas con estímulo suficiente para causar
daño del tejido. ......................................................................................... 35
Tabla 3: Distribución de las fibras nociceptivas y estímulos .................... 36
Tabla 4: Características de las láminas de Rexed. ................................. 37
Tabla 5: Canales iónicos presentes en las neuronas. ............................. 39
Tabla 6: Fórmulas para calcular el 1RM . ................................................ 67
Tabla 7: Escala de Borg modificada ....................................................... 68
Tabla 8: Circuito de ejercicios A. ............................................................. 71
Tabla 9: Circuito de ejercicios B. ............................................................. 72
Tabla 10: Definicón de variables ........................................................... 814
Tabla 11: Términos empleados en las bases de datos ........................... 81
Tabla 12: Escala PEDro-Español ............................................................ 83
Tabla 13: Características de los estudios experimentales que aplican
entrenamiento de resistencia en pacientes con fibromialgia. ................... 85
Tabla 14: Características de las variables analizadas en los estudios que
aplican entrenamiento de resistencia en pacientes con fibromialgia. ...... 87
xi
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Proceso de como el distrés se convierte en dolor crónico. ...... 12
Figura 2: Mecanismos biopsicosociales asociados a la sensibilización
central con factores interactivos.. ............................................................. 15
Figura 3: Láminas de Rexed ................................................................... 37
Figura 4: Trayecto de la vía espinotalámica............................................ 42
Figura 5: Trayecto de la vía trigeminal .................................................... 44
Figura 6: Intervención del sistema corticolímbico en el dolor crónico. .... 47
Figura 7: Vía descendente moduladora del dolor .................................. 49
Figura 8: Descripción de un macrociclo de 4 semanas ........................... 65
xii
LISTA DE CUADROS
Cuadro 1: Criterios de 1990 por la ACR para la fibromialgia .................. 20
Cuadro 2: Criterios 2010 por la ACR para la fibromialgia. ...................... 22
Cuadro 3: Encuesta de autoinforme para la evaluación de fibromialgia
basada en los criterios 2010 modificados ACR ........................................ 23
Cuadro 4: Criterios de diagnóstico alternativos para fibromialgia 2013,
primera parte. ........................................................................................... 26
Cuadro 5: Criterios diagnósticos alternativos para fibromialgia 2013,
segunda parte. ......................................................................................... 27
Cuadro 6: Cuadro comparativo entre los diferentes criterios diagnósticos
publicados ................................................................................................ 30
xiii
LISTA DE ANEXOS
A 1: Escala de ansiedad y depresión hospitalaria (HADS). ................... 113
A 2: Subescalas de ansiedad y depresión hospitalaria (HADS). ........... 114
A 3: Índice de calidad de sueño de Pittsburgh....................................... 115
A 4: Instrucciones del índice de calidad de sueño de Pittsburgh. .......... 116
xiv
TÍTULO: Revisión bibliográfica de los efectos producidos al aplicar
ejercicios de fortalecimiento como tratamiento fisioterapéutico en pacientes
adultos con fibromialgia.
Autora: Jessica Melina Cóndor Carrasco.
Tutora: Diana Jazmina Maldonado Borja.
RESUMEN
La presente investigación tiene como objetivo determinar los efectos
producidos por los ejercicios de fortalecimiento como tratamiento
fisioterapéutico en pacientes adultos con fibromialgia, describiendo a la vez
la hipoalgesia inducida por el ejercicio por medio de los mecanismos de
modulación del dolor. Además de exponer una guía para realizar ejercicios
de fortalecimiento en base a la revisión bibliográfica de ensayos clínicos
actuales.
PALABRAS CLAVES: EFECTOS/ EJERCICIOS DE
FORTALECIMIENTO/ EJERCICIOS DE RESISTENCIA/ FIBROMIALGIA.
xv
TITLE: Bibliographic review of the effects produced by strengthening
exercises as a physiotherapeutic treatment in adult patients with
fibromyalgia
Author: Jessica Melina Cóndor Carrasco.
Tutor: Diana Jazmina Maldonado Borja.
ABSTRACT
This investigation aims at determining the effects produced by
strengthening exercises as a physiotherapeutic treatment in adult patients
with fibromyalgia, by describing exercise-induced hypoalgesia through the
mechanisms of pain modulation. In addition, I will expose a guide for
strengthening exercises based on current clinical trials literature.
KEYWORDS: EFFECTS / EXERCISES OF STRENGTHENING /
RESISTANCE EXERCISES / FIBROMYALGIA.
1
INTRODUCCIÓN
A pesar que la fibromialgia se presente en tan solo el 2-4% de la población
en general y que su etiología sea poco clara, es indiscutible que sus
síntomas característicos: el dolor crónico generalizado, los trastornos
cognitivos, alteraciones del sueño y fatiga permanente, afecten
significativamente el nivel de calidad de vida, ya sea en el ámbito laboral,
familiar o social.
Si bien el ejercicio es fundamental en el manejo del dolor crónico, al activar
los mecanismos de modulación del dolor, a través de la hipoalgesia
inducida por el ejercicio, se logra mejorar la funcionalidad y factores
emocionales; entonces ¿qué tan beneficioso es el ejercicio como
tratamiento en pacientes con fibromialgia?
En la actualidad no existe un tratamiento específico que culmine con la
condición incapacitante consecuente de la severidad de los síntomas de
esta enfermedad, por ende el interés de esta investigación es identificar
cuáles son los efectos positivos que podría el fisioterapeuta conseguir a
través de los ejercicios de fortalecimiento, de manera que la persona
afectada, se beneficie de los resultados y sea capaz de manejar sus
problemas de salud.
2
CAPÍTULO I
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:
1.1. Antecedentes:
En el 2015, Borchers (1) menciona que la fibromialgia forma parte de los
síndromes que no tienen una clasificación exacta, llegando a formar parte
de los síndromes somáticos funcionales que no presentan una sustentación
médica. Un año más tarde, Chinn (2), en el 2016 expuso que este trastorno
carece de pruebas o trastornos patognomónicos de la enfermedad.
Atzeni et al (3), en el 2019 describe a la fibromialgia como un síndrome
caracterizado principalmente por dolor crónico, fatiga y otros síntomas
funcionales. Chinn (2) incluye otros síntomas como los trastornos del
sueño, lo trastornos en la memoria y alteraciones emocionales.
Por cuanto a su incidencia, Brosseau et al (4) manifiesta que este trastorno
es de 2 a 5 veces más frecuente que la artritis reumatoide, representando
una prevalencia entre el 2% y 4% en la población estadounidense,
pudiendo ser mayor por varios diagnósticos erróneos en otros pacientes
sistémicos.
Entre los factores desencadentes de esta patología, Ayán (5) y
Almodóvar(6), atribuyen a la predisposición genética, estrés, trastornos del
sueño, factores emocionales y factores ambientales.
3
Debido a la heterogeneidad de los síntomas que presenta la fibromialgia,
se crearon los diversos criterios diagnósticos, en 1990 se aprobaron los
primeros criterios diagnósticos por el Colegio Americano de Reumatología
descritos en el estudio de Wolfe (7), posteriormente se fueron modificando
con el objetivo de abarcar todos los síntomas de este modo aparecieron los
criterios diagnósticos 2010 y 2011 analizados por Wolfe (8). Así mismo,
años más tarde en el 2013 se publican los criterios alternativos basados al
igual que los anteriores en un autoinforme con una gama más amplia de
los síntomas, descritos en el estudio de Bennett et al (9).
Para un adecuado manejo de este trastorno, Okifuji et al (10) involucra la
educación del paciente, terapia cognitiva conductual y ejercicio, es decir,
un tratamiento de carácter multidisciplinario.
El ejercicio se ha empleado como tratamiento para el manejo de los
síntomas, Busch et al (11) demostró en su revisión sistemática que las
mujeres que participaron en un entrenamiento de resistencia mejoraron
potencialmente el nivel de calidad de vida por la disminución del dolor la
sensibilidad, la fatiga y el aumento de la fuerza muscular después de 21
semanas.
4
1.2. Descripción del problema
En el año 2016, Wang (12) menciona que el síndrome de fibromialgia
presenta una incidencia del 2% de la población en general. Sumpton (13)
describe un notable predominio de las mujeres entre 30 y 55 años, siendo
seis veces más común en mujeres que en hombres (14).
Palstam (14), manifiesta que las mujeres que padecen esta enfermedad
soportan síntomas como el dolor crónico generalizado, la fatiga y la
disminución de su capacidad física, afectando su desempeño en las
actividades de la vida diaria, incluido su rol en el trabajo.
De hecho, el dolor crónico en conjunto con la disminución de la capacidad
física características de este trastorno, contribuyen al aumento de la
discapacidad y baja laboral, afectando considerablemente la calidad de
vida y su economía (14).
Incluso Okifuji (10), en su estudio observó que el rendimiento físico tanto
en miembros superiores como en inferiores disminuye considerablemente
en pacientes con fibromialgia, por lo cual se percibe un claro deterioro en
el desenvolvimiento normal de las actividades cotidianas.
No se entiende cual es la relación específica entre la debilidad muscular y
el dolor, pero se la relaciona a la hipoalgesia inducida por el ejercicio; la
inactividad y la discapacidad, generan que el paciente desarrolle
kinesiofobia y aumente sus creencias de evitación del miedo a la actividad
física (14).
5
Como se mencionó, el ejercicio se ha recomendado en el tratamiento de la
fibromialgia para el manejo de los síntomas.(15) Sin embargo, existe
incertidumbre en cuanto al tipo, la intensidad y frecuencia de ejercicio que
sea más efectivo en las personas con fibromialgia, por lo cual es importante
conocer los efectos y especificidades de los diferentes tipos de ejercicios
(16).
En el caso de esta investigación, se escogieron los efectos de los ejercicios
de fortalecimiento debido a la pérdida del 20 al 30% de la fuerza muscular
en pacientes con fibromialgia (16), generando inactividad y discapacidad
en las actividades diarias (14).
Por tanto es necesario realizar un análisis de los efectos que produzcan los
ejercicios de fortalecimiento, para poder beneficiarse de los efectos
positivos y de la misma forma evitar la exacerbación de los síntomas que
provoquen la deserción de la rehabilitación.
1.3. Formulación del problema
¿Qué efectos producen los ejercicios de fortalecimiento como tratamiento
fisioterapéutico en personas adultas con fibromialgia?
1.4. Justificación:
En Ecuador, no existen datos que puedan determinar una cifra especifica
de personas afectadas con fibromialgia en el país, pero si nos basamos en
los datos del INEC en el 2018, el país contaba con 17.096.789 habitantes,
por lo tanto un aproximado de 683. 871 personas padecen este trastorno.
6
Si se analiza al ser humano desde un ente biopsicosocial, se puede
observar de manera evidente que la persona afectada tendrá un impacto
realmente importante en su capacidad física, estado mental, intelectual,
emocional, relaciones interpersonales tanto en ambiente social como
laboral.
Clauw (17) menciona que para tener un abordaje exitoso el tratamiento de
esta patología debe ser multidisciplinario, es decir que se integre la
educación del paciente, terapia cognitiva conductual y ejercicio.
Por lo que dentro de una adecuada prescripción de ejercicio, es necesario
realizar una entrevista detallada que aporte la información necesaria para
determinar la severidad de los síntomas y en qué proporción se ve afectada
la calidad de vida de la persona que padezca esta enfermedad.
Si bien el ejercicio disminuye el dolor mediante el proceso denominado
hipoalgesia por el ejercicio, también se puede observar el aumento del dolor
con el movimiento, por lo cual es fundamental conocer qué tipo de ejercicio
es beneficioso para la fibromialgia, basándonos en los efectos,
consecuencias, intensidad y frecuencia.
Por lo cual el objetivo de esta investigación es describir los efectos que
producen los ejercicios de fortalecimiento debido a la considerable pérdida
de la fuerza muscular que experimentan las personas con fibromialgia,
además del dolor crónico generalizado propio de este, que desencadenan
un círculo vicioso de inactividad y discapacidad.
7
1.5. Objetivos
Objetivo general
Determinar los efectos producidos por los ejercicios de fortalecimiento
como tratamiento fisioterapéutico en pacientes adultos con fibromialgia.
Objetivos específicos
Describir los criterios diagnósticos de la fibromialgia.
Explicar la fisiología del dolor y su relación con el ejercicio.
Exponer una guía de ejercicios de fortalecimiento para el
tratamiento de fibromialgia en base a la revisión de artículos
científicos.
1.6. Preguntas directrices:
¿Qué es la fibromialgia y como se diagnostica?
¿Cómo se produce el dolor?
¿Cuál es la relación entre dolor y ejercicio?
¿Cuáles efectos generan los ejercicios de fortalecimiento en
pacientes adultos con fibromialgia?
8
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1. FIBROMIALGIA
2.1.1. Historia
Desde tiempos remotos fueron apareciendo descripciones de varios de los
síntomas que engloba la fibromialgia, tal es el caso de Guillermo Bailou,
que en siglo XVI utilizaba el término reumatismo específicamente para
afecciones musculares y articulares (5).
En el siglo XVIII inicia una época en donde se diferencia las enfermedades
reumáticas en las que deforman la articulación y aquellas que no lo hacían,
conocidas como reumatismo muscular. Sin embargo en 1880, se utilizó el
término nerastenia para enfermedades con dolor generalizado, fatiga y
trastornos psicológicos (5).
Más adelante en el siglo XIX, se le nombra neuralgia al reumatismo que
presentaba dolor a la presión en ciertas regiones anatómicas. Pero no es
sino en el siglo XX, cuando aparece el término fibrositis para el reumatismo
muscular, el cual más tarde queda obsoleto al observar la ausencia de
signos de inflamación; posteriormente pasa a conocerse como síndrome
del dolor miofascial, de índole generalizado (5).
9
Es Hench quien en 1975 emplea por primera vez el término fibromialgia
para el dolor muscular sin inflamación. Años más tarde, en 1990 se
establecen los criterios oficiales para el diagnóstico de la fibromialgia, dos
años más tarde, en 1992 la Organización Mundial de la Salud (OMS) la
reconoce como una enfermedad reumatológica, designándole el código
M79.7 en el manual de Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-
10) (6).
2.1.2. Definición
La fibromialgia o “síndrome de Fibromialgia” es un trastorno crónico,
caracterizada por dolor crónico generalizado e hiperalgesia en múltiples
puntos predefinidos, acompañado de otros síntomas agravantes como:
fatiga, trastornos de memoria, trastornos del sueño y otros síntomas
somáticos (18).
2.1.3. Epidemiología
La fibromialgia (FM) es considerada la segunda enfermedad más común,
después de la artrosis, con una incidencia del 2% al 4% de la población,
disminuyendo considerablemente su desarrollo funcional (4,11,13,19).
Se ha evidenciado que este trastorno se puede presentar a cualquier edad,
incluso en la niñez, siendo estos un número minoritario; sin embargo, se ha
observado que afecta principalmente a mujeres adultas de 30 a 55 años,
con una relación mujer: hombre de 9:1, de las cuales el 20% es incapaz
de laborar (4, 6,17,19)
10
Este trastorno se ha considerado como el segundo diagnóstico más
frecuente en consultas reumatológicas, representando del 10 al 15% de
motivos de consultas en atención primaria de la salud (19).
2.1.4. Etiopatogenia:
A pesar de ser un síndrome con un origen desconocido, existen grandes
avances en el conocimiento sobre los posibles factores que podrían influir
en los mecanismos que causen este trastorno:
2.1.4.1. Predisposición genética
A diferencia de lo que se pensaba, la FM si presenta una predisposición
genética, ya sea por factores conductuales o por lazos familiares
compartidos (20); en varios estudios realizados en gemelos se observó que
el 50% de los factores desencadenantes del trastorno son hereditarios y el
otro 50% son debido a factores ambientales, por lo tanto los familiares de
primer grado que en su vida hayan desarrollado este síndrome, tienen de 7
a 8 veces más probabilidades de experimentarlo en relación a la población
en general y un 50% de probabilidades de padecer dolor crónico difuso
(19,21).
A pesar de que el listado de genes causales de la fibromialgia sigue aún en
estudio, se determinó un índice de riesgo del 13,6% entre hermanos para
desarrollar fibromialgia y se sugirió como gen específico vinculante a la
región del cromosoma 17p11.2 – q11.2.(22), a la región del receptor de
serotonina 2A del cromosoma 13, la región reguladora del gen
transportador de la serotonina y una región del cromosoma 6 (2).
11
También se ha asociado algunos polimorfismos en el gen que codifica la
catecol- O – metiltransferasa (COMT), enzima encargada de degradar las
catecolaminas, es decir intervienen en la modulación del dolor (23), estas
últimas actúan conjuntamente con los receptores adrenérgicos (α-AR
relacionados a la vasoconstricción y β-AR al aumento del gasto cardíaco y
vasodilatación) para mantener la homeostasis, de no ser así los AR al
detectar una disminución en la actividad de la COMT se activan e inducen
una mayor sensibilidad al dolor (24).
2.1.4.2. Factores ambientales
En 1958, se realizó un estudio en las islas Británicas que permitió
establecer varias situaciones que pudiesen provocar el dolor crónico
generalizado tales como un estilo de vida no adecuado, traumatismos
físicos (latigazo), traumatismos emocionales como abuso sexual, divorcio,
conflictos familiares, muerte de un ser querido, problemas económicos y de
relaciones interpersonales (21).
2.1.4.3. Estrés y distrés
Si bien el estrés afecta claramente a la fibromialgia, como respuesta va a
existir distrés, una respuesta desadaptada ante el daño físico y/o emocional
causado por cualquier estímulo que atente contra la homeostasis,
produciéndose lo que conocemos como alostasia, es decir el esfuerzo
desproporcional, adicional y necesario para mantener el equilibrio (21).
Por lo tanto las personas afectadas tendrán que batallar contra las
manifestaciones producidas por estos mecanismos, como la ansiedad y la
depresión (21).
12
Figura 1: Proceso de como el distrés se convierte en dolor crónico (21).
El modelo hipotético que se muestra en la figura 1, describe que la
fibromialgia es un trastorno que presenta hiperactividad constante, ya sea
por alteraciones genéticas de la enzima catecol- O – metiltransferasa,
receptores adrenérgico o el estrés, solo necesitarán de un agente
disparador como un trauma o infección para producir dolor crónico (21).
Esta hiperactividad persistente provoca otros síntomas de la fibromialgia
como la sequedad de mucosas, ansiedad, intestino irritable y trastornos del
sueño; pero a la vez al estar siempre activado, los receptores adrenérgicos
Etiología
Predisposición genética
Enzima COMT
Deficiente receptor adrenérgico
Estrés exógeno
Patogenia
Alteración fundamental -> Factor disparador ->
Neuroplasticidad
Hiperactividad simpática-> Trauma, infección
ALOSTASIA, DISTRÉS
Fenómeno de techo
Hiporeactividad
Manifestaciones clínicas
Dolor neurogénico
Dolor, alodinia, parestesias
Insomnio, ansiedad, sequedad de mucosas, intestino irritable, etc.
Fatiga
13
se desensibilizan y se produce un estado de hipo-reactividad, explicándose
así la fatiga característica del trastorno (21).
2.1.4.4. Alteraciones endocrinológicas
Se describe una alteración en el eje hipotálamo-hipófisis suprarrenal,
disminuyendo la producción de cortisona ante el ejercicio; de igual forma
existe una alteración en la producción de citoquinas, solo que al existir en
niveles tan altos, aportan a la transmisión del dolor, mientras que la hipófisis
produce una disfunción en su centro inhibitorio (25).
También se observa niveles altos de sustancia P (neurotransmisor primario
del dolor, que induce inflamación neurogénica) induciendo la alodinia, al no
ser regulado por la serotonina (5).
2.1.4.5. Trastornos del sueño
Debido a la disminución de las secreciones hormonales tiroideas,
específicamente la tirotropina (TRH) y triyodotironina (T3) en los
neurotransmisores (5), se produce interrupciones en la fase profunda del
sueño, acompañados por alertamientos, despertares y períodos de apnea
(21).
Además afecta la producción de la hormona de crecimiento, ya que
aproximadamente el 50% de esta se produce en la fase profunda, alterando
la reparación muscular y por ende disminuyendo la musculatura (5).
14
Por lo tanto se ha demostrado que la interrupción del sueño inducido causa
síntomas de fibromialgia como: mialgias, fatiga, aumento elevado de la
sensibilidad y disminución del umbral del dolor a la presión (2).
2.1.4.6. Fenómeno de resonancia “wind up”
Este fenómeno se produce cuando se presenta una excesiva producción
de glutamato y sustancia P, la hiperactividad de los canales iónicos que
aceptan la transmisión exagerada de la respuesta y una disminución de la
producción del ácido gamma-amino-butírico (GABA) que inhiben la
transmisión del dolor (5).
El Dr. Staud reveló una sensibilización del sistema somatosensorial, al
observar en su estudio que los pacientes con fibromialgia presentaban el
fenómeno de resonancia ante estímulos doloroso, haciendo que la
percepción de estos se perpetúe y se intensifique (5).
2.1.4.7. Sensibilización central
Se realizó un estudio mediante eventos registrados por
electroencefalograma y se observó el fenómeno de resonancia “wind-up”,
una ausencia del control inhibitorio de los estímulos somatosensoriales en
el cerebro ante estímulos repetitivos y no dolorosos, esto conduce a una
respuesta nerviosa instantánea y exacerbada, distribuyéndose el dolor por
una zona geográfica de la médula espinal más amplia (26).
Produciéndose así los síntomas más conocidos de la fibromialgia la
hiperalgesia y alodinia, vinculándose de esta manera a una sensibilización
central(26).
15
Figura 2: Mecanismos biopsicosociales asociados a la sensibilización central con factores interactivos. La relación puede ser bidireccional (26).
2.1.5. Manifestaciones clínicas
Es fundamental recalcar la importancia de la entrevista en estos pacientes,
ya que el diagnóstico de la fibromialgia es netamente basada en datos
clínicos obtenidos del examen físico y del interrogatorio (21).
2.1.5.1. Dolor e hipersensibilidad
El síntoma principal de la fibromialgia es el dolor crónico generalizado, con
mayor intensidad que el de la artritis reumatoide (1); se describe a este
dolor como difuso, profundo, palpitante, con presencia de ardor, agotador
y sobre todo constante, acompañado de alodinia e hipersensibilidad (13).
Disfunción neuroendócrino-
inmune
Predisposición genética
Factores psicológicos/Estrés
Trauma físico/nocicepción periférico
Factores ambientales, ruidos, químicos, etcHiperexitación de neuronas
centrales
Sensibilización central
Infección/Inflamación
Trastornos del sueño
16
La mayoría de los afectados explica un dolor fluctuante, con períodos de
exacerbaciones en cuanto a su intensidad (1), el cual puede
desencadenarse tras un trauma físico o emocional, o por lo contrario puede
ser particularmente silente y desarrollarse a lo largo de los años (13).
A pesar de ser referido como difuso, existen zonas establecidas en los
dibujos de los patrones de dolor clínico en base a lo que los pacientes han
experimentado, en su mayoría se presentan puntos dolorosos en hombros,
brazos, región lumbar y nalgas (1).
Gracely realizó un estudio basado en presionar con el pulgar los puntos
dolorosos de estos pacientes hasta sentir dolor intenso, corroborando que
en personas sanas se necesitó de un estímulo de 4.2 kg/cm2
aproximadamente, mientras que en personas diagnosticadas con
fibromialgia solo se necesitó una presión de 2.4 kg/cm2 para percibir el
mismo dolor (21).
2.1.5.2. Rigidez
Se presenta hasta en el 70% de los casos y a pesar que el dolor se describe
como intenso, su intensidad es menor en comparación con la rigidez
matutina y fatiga que no mejora ante el reposo (1,5).
2.1.5.3. Fatiga
Se ha evidenciado que varios factores sociodemográficos influyen en
intensidades más altas de fatiga en pacientes con fibromialgia, tales como
ser mujer, ser joven, un bajo nivel de educación y una menor capacidad
para realizar un trabajo (27).
17
Aparece en al menos el 99% de los pacientes (28), la fatiga que
experimentan en comparación con otros trastornos reumáticos es superior
y de gran variabilidad, vinculado a una amplia gama de factores influyentes
como: dolor, rigidez, depresión y angustia (1).
Los pacientes por lo general se refieren a la fatiga cuando describen otros
síntomas como insomnio, debilidad física, falta de concentración,
insociabilidad y agotamiento extremo (27).
2.1.5.4. Trastornos del sueño
Es uno de los síntomas más comunes en el 70 - 90% de los afectados,
correlacionado directamente con la intensidad de dolor percibida y de
carácter bidireccional (20). Un sueño no reparador se vincula a una mayor
intensidad de dolor al día siguiente y un aumento del nivel del dolor
disminuirá la calidad de sueño (1).
Se ha determinado que estos pacientes tienen problemas para conciliar el
sueño, duermen menos horas y experimentan múltiples despertares,
causando efectos perjudiciales como depresión, ansiedad y limitación
funcional (1).
2.1.5.5. Trastornos cognitivos
Se estableció que del 40 -70% de los pacientes (29), presentan problemas
cognitivos, con consecuencias devastadoras para la persona afectada, por
lo que es muy común que estas sean derivadas de atención primaria (30),
18
debido a la gravedad con la que describen estos síntomas en una escala
del 1 al 10, siendo ≤6 (1).
Entre los síntomas más comunes que estos pacientes presentan son
dificultades para concentrarse, pérdidas de memoria, problemas en
memoria de trabajo, dificultad para orientarse, alteración en la inhibición
cognitiva (mantenerse enfocado a pesar de las distracciones) y reducción
de la velocidad de procesamiento mental (1,20).
2.1.6. Clasificación
Según los criterios diagnósticos planteados por el Colegio Americano de
Reumatología (ACR) se exigen la presencia de 11 de 18 puntos sensibles,
en base a esto se describen la siguiente clasificación:
2.1.6.1. Fibromialgia concominante
Condición asociada a otras alteraciones presentes (5).
2.1.6.2. Fibromialgia regional o localizada
Generalmente se la relaciona con micro traumatismos y/o sobresfuerzos,
en los que el dolor se ubica en una zona anatómica determinada (5).
2.1.6.3. Fibromialgia primaria
Presenta principalmente dolor difuso e hiperalgesia en varios puntos
anatómicos, con la ausencia de una condición alterna que brinde
explicación a estas manifestaciones (5, 31).
19
2.1.6.4. Fibromialgia secundaria
Se desencadena de una enfermedad ya existente, por ejemplo: artritis
reumatoide (5,31).
2.1.7. Diagnóstico
2.1.7.1. Criterios Diagnósticos de 1990 aprobados por la Colegio
Americano de Reumatología (ACR).
Antes de publicarse oficialmente los criterios de 1990, una década antes ya
se utilizaban los criterios de Smythe – Moldofsky, que requería 12 de 14
puntos sensibles dolorosos positivos, sin embargo no existía un acuerdo de
los lugares específicos ni de cómo se debería realizar la examinación
correspondiente, creando confusión entre el personal médico y los
pacientes (12).
Una vez los puntos sensibles se transformaron en el diagnóstico central
característico de la fibromialgia, un consenso de investigadores
determinaron los siguientes criterios ( observar cuadro 1) (12):
20
Cuadro 1: Criterios de 1990 por la ACR para la fibromialgia (7)
1. Historia del dolor crónico generalizado:
Definición: El dolor se considera generalizado cuando presenta lo siguiente:
Dolor por encima y por debajo de la cintura
Dolor esquelético axial (columna cervical, torácica o espalda baja) debe estar
presente.
Dolor de hombro y glúteos se considera dolor por cada lado.
El dolor de espalda se considera dolor del segmento inferior.
2. Dolor en 11 de 18 puntos sensibles a la palpación digital
Definición: El dolor a la palpación digital debe presentarse en 11 de 18 puntos
determinados:
Occipucio: bilateral, en la inserción de los músculos suboccipatales.
Cervicales bajos: bilateral, en las apófisis transversas de los cuerpos
vertebrales C5 –C7.
Trapecio: bilateral, en la mitad del borde superior.
Supraespinoso: bilateral, en su origen y en la espina de la escápula en el
borde interno.
Segunda costilla: bilateral, unión costocondrales en la parte superior de las
segundas costillas.
Epicóndilo lateral: bilateral.
Glúteo: bilateral, cuadrante superoexterno.
Trocánter mayor: bilateral, en la prominencia trocantérica.
Rodilla: bilateral, en la almohadilla grasa medial.
.
La palpación digital debe ser con el pulgar sobre los puntos descritos, con una
presión aproximada de 4kg, si el paciente indica una respuesta dolorosa, el punto
sensible se considera “positivo”.
Sensible no debe considerarse “doloroso”
Se considera que los pacientes tienen fibromialgia si cumplen ambos criterios.
El diagnóstico de un segundo trastorno clínico, no descarta la existencia de
fibromialgia
21
2.1.7.2. Criterios diagnósticos 2010 del Colegio Americano de
Reumatología:
Estos criterios se propusieron con el objetivo de complementar aspectos
que no habían sido tomados en cuenta como síntomas importantes y
comúnmente descritos por los pacientes, además de disminuir la carga
impuesta sobre el examinador (12).
Se remplazó los puntos sensibles por el índice de dolor generalizado (WPI)
compuesta por 19 regiones del cuerpo en las que el paciente refiere dolor;
además se incluyó la escala de gravedad de los síntomas que se enfoca
en la fatiga, trastornos del sueño y trastornos cognitivos, clasificando
correctamente a los pacientes en un 80% (19).
El WPI se divide en diferentes regiones, ya determinadas para una mayor
simplicidad y entendimiento (observar cuadro 2):
1. Región superior derecha: mandíbula derecha, hombro superior
derecha, brazo derecho, antebrazo derecho.
2. Región superior izquierda: mandíbula izquierda, hombro superior
izquierdo, brazo izquierdo, antebrazo izquierdo.
3. Región baja derecha: cadera (glúteo, trocánter mayor) derecha,
muslo derecho, pantorrilla derecha.
4. Región baja izquierda: cadera (glúteo, trocánter mayor) izquierda,
muslo izquierda, pantorrilla izquierda.
5. Región axial: cuello, espalda superior, espalda inferior, tórax,
abdomen (8).
22
Cuadro 2: Criterios 2010 por la ACR para la fibromialgia (8).
Para ser considerado un diagnóstico de fibromialgia asertivo debe satisfacer tres
condiciones:
1. Índice de dolor generalizado (WPI) ≥ 7 y un puntaje en la escala de severidad
de los síntomas ≥ 5 o un WPI 4-6 y una SS ≥ 9.
2. Los síntomas han estado presentes en un nivel similar por más de 3 meses.
3. El paciente no presenta un diagnóstico alternativo que explicase el dolor.
Comprobación:
1. Índice de dolor generalizado (WPI: enumere las áreas en las que el paciente ha
tenido dolor en la última semana. ¿Cuántas áreas? El puntaje es de 0-19.
Mandíbula derecha, hombro superior derecha, brazo derecho, antebrazo
derecho.
Mandíbula izquierda, hombro superior izquierdo, brazo izquierdo, antebrazo
izquierdo.
Cadera (glúteo, trocánter mayor) derecha, muslo derecho, pantorrilla derecha.
Cadera (glúteo, trocánter mayor) izquierda, muslo izquierda, pantorrilla
izquierda.
Región axial: cuello, espalda superior, espalda inferior, tórax, abdomen
2. Escala de severidad de los síntomas:
Fatiga
Sueño no reparador
Trastornos cognitivos
Para cada uno de los síntomas mencionados, indique el nivel de gravedad durante la
semana pasada:
0 = no hay problema
1= leve o intermitente
2= moderados, problemas considerables, a veces presentes y/o en un nivel
moderado.
3= severo: generalizado, continuo, problemas que perturban la vida.
3. Presencia de los siguientes síntomas en los últimos 6 meses:
Cefalea (0-1)
Dolor o contracción del abdomen (0-1)
Depresión (0-1)
La puntuación de la gravedad de los síntomas es la sumatoria de los tres síntomas, más
la extensión de los síntomas somáticos generalizados. El puntaje final es de 0-12
23
2.1.7.3. Criterios diagnósticos 2010 modificados del Colegio
Americano de Reumatología:
A pesar de que los criterios 2010 ACR eran una manera fácil de aplicar,
algunos ítems de la escala de severidad y del índice del dolor necesitaban
de una visión integral para analizar la complejidad de estos síntomas y
poderlos evaluar correctamente(12).
De esta manera el auto informe se transformó en el cuestionario de la
encuesta de fibromialgia (FSQ) que resultó ser más fácil de aplicar para los
pacientes al redactar un auto informe y más sencillo de interpretar y evaluar
para el personal médico (observar cuadro 3) (12).
Cuadro 3: Encuesta de autoinforme para la evaluación de fibromialgia basada en los
criterios 2010 modificados ACR (32).
Índice de dolor generalizado: (1 punto por cada recuadro verificado: 0-19 puntos)
24
Severidad de los síntomas:
25
26
2.1.7.4. Criterios diagnósticos alternativos 2013 (AltCr 2013):
En los últimos años, en EE.UU, un grupo de médicos desarrollaron los
criterios de diagnóstico alternativos del 2013, al igual que en el ACR
modificado 2011, los AltCr 2013 se basan en una encuesta autoinformada,
constituida por el inventario de 28 puntos de ubicación del dolor y los 10
ítems provenientes del cuestionario de impacto de los síntomas ( observar
cuadro 4) (12).
Cuadro 4: Criterios de diagnóstico alternativos para fibromialgia 2013, primera parte: inventario de ubicación del dolor (12).
1. Inventario de ubicaciones del dolor (PLI): seleccione de las 28 ubicaciones
donde ha experimentado dolor persistente durante los últimos 7 días. Su
puntaje será entre 0 y 28
Cuello Rodilla derecha Mano izquierda Brazo derecho
Lado izquierdo de
la zona alta de la
espalda
Mandíbula
izquierda
Tobillo derecho Cadera izquierda
Muñeca derecha Lado derecho de la
zona lumbar
Parte anterior del
tórax
Pie derecho
Muslo izquierdo Mano derecha Hombro izquierdo Lado derecho de la
zona alta de la
espalda
Mandíbula derecha Rodilla izquierda Cadera derecha Brazo izquierdo
Lado derecho de la
zona lumbar
Zona media-alta de
la espalda
Tobillo izquierdo Muslo derecho
Muñeca izquierda Hombro derecho Zona media-baja
de la espalda
Pie izquierdo
27
Cuadro 5: Ejemplo de criterios diagnósticos alternativos para fibromialgia 2013,
segunda parte: síntomas del cuestionario de impacto de los síntomas (12).
2. Síntomas del cuestionario de impacto de los síntomas (SIQR): para cada
uno de los siguientes 10 síntomas, marque la casilla que identifique la
intensidad con la que los ha experimentado en los últimos 7 días.
*Sume el puntaje de severidad de los síntomas 0-10 para cada síntoma (0-100) y
divida el resultado para 2 para obtener la puntuación del SIQR.
Dolor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Rigidez 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Energía 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sueño 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Depresión 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Problemas
de memoria
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ansiedad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sensibilidad
al tacto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Problemas
de equilibrio
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sensibilidad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Un paciente tiene una alta probabilidad de tener fibromialgia si cumple las siguientes
pautas:
1. Los síntomas y la ubicación han sido persistentes durante al menos los
últimos 3 meses.
2. La puntuación en el inventario de ubicación del dolor es >17
3. La puntuación de los síntomas del SIQR es >21
28
Como podemos observar el AltCr 2013 tomó un número mayor de puntos
de localización del dolor, 28 frente a los 19 establecidos por los anteriores
criterios; además se incluyó una gama amplificada de los síntomas
evaluados por la ACR 2010 modificada (12).
Se evidenció que el AltCr 2013 fue igual de eficiente que la ACR 2010
modificada y que podría ser ligeramente más eficiente para diferenciar los
trastorno de dolor crónico presentes en la fibromialgia, pues al aplicarla se
obtuvo un 81% de sensibilidad diagnóstica, un 80% en especificidad y un
80% en la clasificación correcta; que a diferencia de la ACR 2010
modificada obtuvo un 83% en sensibilidad diagnóstica, un 67% de
especificidad y un 74% en clasificación correcta (12).
Sin embargo, para poder establecer la eficiencia verídica de estos criterios
es necesario que se realicen más estudios con una población más amplia
y variada con pacientes que presenten síntomas de carácter crónico (12).
No obstante, es fundamental puntualizar que las directrices canadienses
sugiere el uso de los criterios diagnósticos ACR 2010 para validar el
diagnóstico clínico, mientras que las pautas alemanas aconsejan los
criterios ACR 2010 modificados (12).
29
2.1.7.5. Herramientas de evaluación que complementan el
diagnóstico.
Debido a la etiología desconocida de la fibromialgia y a los múltiples
síntomas psicológicos y físicos que experimentan, es necesario emplear
varios test para determinar la gravedad de los síntomas más comunes por
separado (12).
En el caso de trastornos de ansiedad y depresión se emplea el inventario
de ansiedad y depresión hospitalaria de Beck (HADS-A para ansiedad y
HADS-D para depresión) (Ver anexo 2 y 3) (12).
Para trastornos del sueño, se emplea un cuestionario autoaplicable,
denominado el índice de calidad de sueño de Pittsburgh (ICSP), que evalúa
la calidad del sueño global, por medio de 7 dominios: calidad del sueño
subjetiva, latencia del sueño, duración, eficiencia, alteraciones,
medicamentos para dormir y disfunción diurna (Ver anexo 4 y 5) (33).
Así también, el cuestionario de impacto de fibromialgia (FIQ) es una de las
herramientas más usadas para evaluar el impacto de los síntomas como
dolor, fatiga, cansancio matutino, dificultad para trabajar y síntomas
psicológicos como la ansiedad y depresión, en todos los ámbitos de la vida
diaria, afectando directamente la funcionalidad de cada persona (12,34)
(Ver anexo 1)
Otro instrumento empleado es la encuesta de Salud de formato corto (SF-
36), esta mide 8 aspectos: funcionamiento físico, dolor corporal, función
física, vitalidad, salud general, funcionamiento social, desarrollo emocional
30
y salud mental, sin embargo a diferencia del FIQ, el cuestionario SF-36
presenta preguntas similares que podrían hacer sentir inseguro y
cuestionado sobre su condición (12,34-36).
En base a la revisión sitemática realizada por Wang SM, Han C, Lee SJ,
Patkar AA, Masand PS, Pae CU. (2015) sobre los diferentes criterios
diagnósticos, se realizó el siguiente cuadro comparando sus ventajas y
desventajas (12):
Cuadro 6: Cuadro comparativo entre los diferentes criterios diagnósticos publicados (12)
Puntos diagnósticos Contribución Problemas
Crite
rios 1
990 A
CR
Dolor generalizado
+ 11/18 puntos
sensibles usando
4kg de fuerza
Clarificación diagnóstica
Legitimación de
fibromialgia
Auge de investigaciones
clínicas y de investigación
sobre la fibromialgia.
Se ignoraron síntomas
importantes como fatiga
sueño y disfunción
cognitiva.
Los puntos sensibles
recibieron numerosas
críticas.
Variabilidad del
evaluador en el punto
sensible.
Marcador clínico pobre
porque no puede reflejar
cambios sintomáticos.
Se sobre-incluyo mujeres
y se sub-incluyo
hombres.
31
Crite
rios p
relim
inare
s 2
010 A
CR
Índice de dolor
generalizado (WPI)
y escala de
severidad de los
síntomas (SS)
Eliminó los
controversiales
exámenes de puntos
sensibles.
Incluye fatiga, sueño y
problemas cognitivos.
Se considera a la
fibromialgia como un
continuo de la
centralización del dolor
Consume mucho tiempo:
El SS requiere una
entrevista oportuna con el
paciente.
El WPI requirió una
evaluación detallada.
La evaluación por parte de
los médicos es
inherentemente subjetiva.
Vers
ión m
odific
ada d
e los c
rite
rios 2
010
AC
R
Idéntica al 2010 ACR WPI y SS se modifican
como autoinforme del
cuestionario de la
encuesta de fibromialgia
(FSQ).
No es necesaria una
entrevista prolongada
por parte del médico.
FSQ puede medir la
gravedad de los
síntomas
Confía en gran medida
en los síntomas
autoinformados: riesgo
de autodiagnóstico por
parte de los pacientes
que conduce a la
medicalización de las
personas.
Crite
rios d
iagnósticos a
ltern
ativos
Inventario de la
ubicación del dolor y
cuestionario de impacto
de los síntomas
Al igual que el ACR
modificado 2010, se
basa en una encuesta
de autoinforme.
Se incluyeron una gama
más amplia de
ubicaciones de dolor
que el ACR modificado
2010 (28 en
comparación a los 18).
Incluyó más síntomas
que la ACR 2010
modificada (10 en
comparación a 6).
Confía mayormente en la
encuesta de autoinforme
Riesgo de
autodiagnóstico por parte
de los pacientes
conduciendo a la
medicalización de las
personas afectadas.
32
2.2. DOLOR
2.2.1. Definición:
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), en el año de
1979, definió al dolor como una: “Experiencia sensorial o emocional
desagradable asociada a una lesión tisular evidente o probable, o descrita
en términos conscientes con esa lesión”, acuñando por primera vez que el
dolor no solo aparece en consecuencia del daño tisular, sino también por
factores psicológicos (35).
No obstante, el 7 de Agosto del 2019, la IASP vuelve a proponer una nueva
definición del dolor como: “una experiencia sensorial y emocional aversiva
típicamente causada o similar a la causada por una lesión tisular real o
potencial” (36).
2.2.2. Clasificación:
Dolor agudo: se produce por una respuesta inmediata ante la
activación del sistema nociceptivo; por lo general al percibir un daño
tisular, somático o visceral, que desaparece conjuntamente con la
lesión originaria (37).
Dolor crónico: la Asamblea Mundial de la Salud lo definió como el
dolor persistente y recurrente en un lapso de tiempo ≥ 3 meses (38).
33
Dolor nociceptivo: es causado por una lesión real en el tejido no
neural, puede ser somático o visceral, que activan los nociceptores
por la intensidad de los estímulos nocivos captados (39).
Dolor somático: lesión producida en la piel, músculos,
articulaciones, ligamentos o huesos, caracterizado por ser un dolor
localizado (37).
Dolor visceral: dolor por daño en órganos internos, caracterizado
por un dolor que se extiende del lugar de origen, frecuentemente en
una superficie del organismo alejada de la víscera que lo causa (37).
Dolor neuropático: se origina a partir una lesión en el sistema
somato sensorial, reflejando mecanismo de sensibilización a nivel
periférico como central (40).
2.2.3. Fisiología:
2.2.3.1. Nociceptores:
Son el subconjunto de neuronas sensoriales que conforman la unidad
primaria del dolor, su función es detectar los estímulos que pueden causar
daño (41).
Son terminaciones nerviosas no especializadas, libres, amielínicas,
equipados con receptores y canales iónicos, que ante un estímulo nocivo
los transforman en potenciales de acción dirigidos hacia el cerebro para su
correspondiente respuesta (35).
34
Los cuerpos de las neuronas se encuentran en la sustancia gris de la
médula espinal, en los ganglios de la raíz dorsal, en el caso de las neuronas
sensitivas, un extremo sale a la periferia y el otro permanece en la médula
(37, 43)
Tabla 1: Clasificación de las fibras de los nociceptores(42)
Tipo de fibra Característica Estimulos de
activación
Tipo de
dolor
Fibras A Ligeramente
mielinizados, rápidos
Diámetro grande
Velocidad: 20 m/s
Térmico
Mecánicos
Dolor agudo,
punzante
Fibras C Amielínicas, lentas
Diámetro reducido
Velocidad: 2m/s
Térmico
Mecánico
Químico
Dolor urente
Además de ser receptores, son capaces de liberar neurotransmisores
como: sustancia “P” (SP), el péptido relacionado con el gen de la calcitonina
(CGRP) y glutamato; las cuales actúan en la aparición de edema, que al
ser liberadas cerca de los vasos sanguíneos de pequeño calibre producen
vasodilatación y extravasación plasmática (42).
2.2.3.2. Transducción:
Proceso en que las fibras A𝛿 y C, se activan al receptar un estímulo nocivo
periférico y este es transformado en un estímulo eléctrico dirigido hacia el
hasta dorsal de la médula (42).
Una vez percibido el estímulo, se da lugar a dos procesos:
35
La activación que genera el potencial de acción.
La intensidad de la sensibilidad al dolor, producto de la apertura de
los canales iónicos sensibles al Na+, K, Ca+. Este mecanismo tiene
dos respuestas una supra-reguladora o aumento del umbral del dolor
y otra infra- reguladora que disminuye el número de receptores (42).
Entre las sustancias químicas que son liberadas en el daño tisular tenemos:
Tabla 2: Sustancias químicas liberadas con estímulo
suficiente para causar daño del tejido.(35)
Sustancia Fuente
K (potasio) Células dañadas
Serotonina Plaquetas
Bradicina Plasma
Histamina Mastocitos
Prostaglandina Células dañadas
Leucotrienos Células dañadas
Sustancia P Nervios primarios aferentes
Estos mediadores en ocasiones pueden aumentar la respuesta de los
nociceptores, es decir se sensibilizan y por ende se produce hiperalgesia
primaria (en el lugar de la lesión) principalmente por la liberación de
sustancias inflamatorias; esta se activa ante estímulos calóricos y
mecánicos (42).
36
En el caso de la hiperalgesia secundaria, la sensibilización se genera en
las neuronas del sistema nervioso central, aparece en las zonas
circundantes a la lesión y presenta aumento del dolor solo por estímulos
mecánicos (42).
2.2.3.3. Transmisión
La primera neurona sensorial tiene sus terminaciones centrales de acuerdo
a las fibras A𝛿 y C de los cuales proviene el estímulo y de la ubicación del
nociceptor, es decir en una parte anatómica determinada (piel, músculo-
articular, vísceras) (42).
Las fibras aferentes primarias tienen una terminación en la periferia, estas
receptan el estímulo nociceptivo y es transmitido hacia el surco postero –
lateral, posteriormente se ramifica hacia arriba y hacia abajo al llegar al
tracto de Lissauer, se introducen en las láminas de Rexed (Figura 4), que
dividen en una serie de capas a la sustancia gris, terminando en el asta
posterior de la médula (42).
Tabla 3: Distribución de las fibras nociceptivas y estímulos (42)
Tipo de fibra Láminas de Rexed Estímulo
A𝜹 I y V Nociceptivas
Aβ III, IV y V No nociceptivas
C I, II y V Nociceptivas
37
Figura 3: Láminas de Rexed, capas que dividen a la sustancia gris (42).
En el asta posterior medular se integra toda la información nociceptiva,
mediante tres clases de neuronas:
Neuronas de proyección: dirigen la información desde la médula
hacia centros cerebrales superiores y también intervienen en la
activación de los sistemas descendentes moduladores (42).
Tabla 4: Características de las láminas de Rexed. (42)
Láminas Nombre Contiene
I Capa marginal Neuronas de proyección e interneuronas
II Sustancia
gelatinosa
Interne:uronas pequeñas
III -- Interneuronas pequeñas
IV y V -- Neuronas de proyección de varios tamaños
38
Neuronas propio-espinales: estas transmiten la información de
una parte de la médula a otra (42).
Interneuronas o neuronas de asociación: se encargan de la
integración de la información: procesan los estímulos provenientes
de las neuronas sensitivas primarias y provoca una respuesta
motora adecuada (43).
Hay dos clases funcionales, las interneuronas inhibitorias que
emplean GABA y/o glicina como neurotransmisor y las interneuronas
excitatorias que son glutamatérgicas (42).
La transmisión sináptica de la información dependerá de ciertos factores:
la cantidad de neurotransmisores liberados por las neuronas sensoriales,
la identidad de los receptores post-sinápticos, la forma de activación de los
receptores, la apertura y cierre de los canales iónicos y la respuesta ante
el transmisor, ya sea en la captación o en la descomposición (42).
Los canales iónicos (tabla 5) seleccionan los iones que pueden atravesar
la membrana plasmática, a favor del gradiente electroquímico, es decir de
un lugar de mayor concentración a uno de menor concentración o de un
lugar de carga negativa a uno de carga positiva (43).
La apertura y el cierre se producen por las compuertas, que no es más que
una parte de la proteína del canal. Existen cuatro tipos de canales para la
función neuronal (43):
39
Tabla 5: Canales iónicos presentes en las neuronas. (43)
Tipo de canal
iónico
Descripción Localización:
Canales
permeables
Compuertas que se abren y cierran al azar Se encuentran en casi todas las
células, en las dendritas, cuerpos y
axones de todo tipo de neuronas.
Canales con
compuerta de
ligando
Canales que se abren solamente en
respuesta a la fijación de un estímulo ligando
(estímulo químico)
Las dendritas de algunas neuronas
sensitivas como los receptores para
el dolor, dendritas y cuerpo
celulares de las interneuronas y
neuronas motoras.
Canales con
compuerta
mecánica
Canales con compuerta que se abren en
respuesta a un estímulo mecánico
Dendritas de algunas neuronas
sensitivas como los receptores de
presión y algunos del dolor.
Canales con
compuerta de
voltaje
Canales con compuerta que se abren en
respuesta a un cambio en el potencial de la
membrana
Axones de todo tipo de neuronas
Existen dos tipos de potenciales postsinápticos excitadores más
importantes: α-amino-3-hidroxil-5-metil-4-isoxazol (AMPA) y el subtipo N-
metil-D-aspartato (NMDA) del receptor ionotrópico del glutamato que a
pesar de su contribución minúscula en los potenciales de activación, no son
menos importantes (42).
Además de estos, los principales neurotransmisores del dolor son:
glutamato, la sustancia P y el péptido relacionado con el gen de la
calcitonina (PRGC)(21).
40
2.2.3.4. Vías centrales del dolor:
2.2.3.4.1. Vía espinotalámica:
Al llegar a la médula el estímulo toma dos caminos: el fascículo
neoespinotalámico y el fascículo paleoespinotalámico, que forman la vía
espinotalámica (37).
Fascículo neoespinotalámico: se activa ante un dolor agudo, las
fibras de tipo A𝛿 responden por un estímulo térmico agudo y
mecánico, se dirigen hacia la lámina I de las astas posteriores de la
médula espinal y excitan a las neuronas de segundo orden del
fascículo neoespinotalámico (44).
Fascículo paleoespinotalámico: actúa en el dolor crónico, por lo
cual transmite los estímulos provenientes de las fibras C, estas
llegan a las láminas II, III y V (44).
La vía espinotalámica anterior transfiere la información de dolor,
temperatura y tacto de las estructuras somáticas y viscerales, en forma
ascendente al tronco cerebral y diencéfalo (45).
Los axones de las neuronas secundarias aferentes decusan en la comisura
blanca anterior de la médula espinal y forman la parte lateral del tracto
espinotalámico en el funículo lateral, es decir que esta vía es opuesta al
área anatómica en el que se produjo al lesión (45).
41
2.2.3.4.2. Vía espinoreticulotalámico:
Estos axones terminan en la formación reticular del tronco encefálico, en la
sustancia gris periacueductal del cerebro o continúan hasta el núcleo
ventral posterolateral del tálamo. Posteriormente se dirigen a la zona
cortical, al giro postcentral y el lóbulo paracentral posterior del lóbulo
parietal, estás áreas se encuentran distribuidas en un mapa somatotópico
que permite una localización más precisa del dolor (45).
Mientras que la información que llega a los núcleos intralaminares, terminan
en la ínsula y la circunvolución cingulada rostral que captan el dolor sordo
o profundo, más difícil de localizar, de carácter prolongado y asociados a
factores emocionales (45).
Durante este trayecto esta vía libera norepinefrina que al llegar al tálamo,
se transfiere como información nociceptiva hacia la corteza
somatosensorial, el hipotálamo y el hipocampo, de manera que la
norepinefrina interviene en el procesamiento de la información en regiones
corticales y subcorticales (45).
42
Figura 4: Trayecto de la vía espinotalámica. (45)
43
2.2.3.4.3. Vía trigeminal:
Esta vía capta información de dolor, táctil y temperatura proveniente de la
zona de la cara, ya sea del núcleo trigeminal como de los núcleos craneales
VII, IX y X (35).
Las neuronas de primer orden se encuentran en los ganglios y nervios
detienen axones periféricos con fibras A𝛿 y C, que presentan terminaciones
nerviosas en la duramadre a parte del área característica, luego se dirigen
al tronco cerebral y forman el tracto trigeminal espinal (va desde la parte
mediade la protuberancia hasta C1 de la columna vertebral) en donde
hacen sinapsis (45).
Los axones se decusan en el lado contralateral y forman el lemnisco del
trigémino ventral dirigiéndosela hacia su origen, prontamente llega a la
formación reticular del tronco cerebral y ascienden por medio de neuronas
aferentes que salen del lemnisco descrito, hacia la sustancia gris
periacueductal o en los núcleos ventroposteromedial e intralaminar del
tálamo (45).
Finalmente los axones que llegan al núcleo ventroposteromediales llegan a
la corteza somatosensorial, asignando un dolor agudo y puzante localizado
propiamente en la cara, mientras que los axones que llegan al núcleo
intralaminar terminan en el giro cingulado y la ínsula, ofreciendo una
entrada sensitiva que permite la percepción del dolor en la evaluación (45).
44
Figura 5: Trayecto de la vía trigeminal (42).
45
2.2.3.4.4. Sistema Corticolímbico
Se ha identificado al sistema corticolímbico como un importante modulador
del dolor agudo y como mediador del dolor crónico, está formado por la
corteza prefrontal (mPFC), el núcleo accumbens (NAc), amígdala,
hipocampo y tegmentum ventral (46).
El núcleo accumbens es el encargado de codificar los desaciertos en la
predicción para estímulos apetitivos (estímulo que provoca sensación
placentera o agradable) y aversivos (estímulo desagradable), además de
regular algunos tipos de aprendizaje y controlar comportamientos
motivacionales (46).
Los neurotransmisores de dopamina son conocidos por su papel tanto en
las recompensas como en el control motivacional, por lo cual intervienen
en el aprendizaje de qué está bien y qué está mal, qué acciones escoger
para obtener cosas buenas o evitar lo que se considera como malo (47).
La dopamina codifica los estímulos aversivos y de recompensa en el núcleo
accumbens, por lo cual durante el dolor crónico existe una disminución de
la motivación, al depender de la vía indirecta de la dopamina en el núcleo
accumbens (46).
La percepción anormal de la dopamina modula los circuitos
talamocorticales, aumentando la intensidad de las señales nociceptivas
que se reciben, por ende se reorganiza los circuitos corticales que en
conjunto con la lesión periférica localizada y las adaptaciones conductuales
proveen de una interacción entre la actividad cerebral y las adaptaciones
sinápticas dopaminérgicas, que con el tiempo contribuyen a la transición de
dolor crónico. Por ende el dolor crónico dependerá de la interacción
46
existente entre el sistema corticolímbico y las entradas nociceptivas
percibidas por el organismo (46).
Las señales nociceptivas contribuyen inconscientemente en el aprendizaje
y modificación del comportamiento a la corteza límbica, por lo tanto, en
consecuencia a una lesión se produce una percepción nociceptiva
amplificada y persistente, en el que el circuito corticolímbico precisa su
respuesta a largo plazo (46).
De esta manera, pueden desencadenarse dos respuestas: una en la que
se puede suprimir la actividad límbica dependiendo del individuo, su
capacidad cognitiva, las propiedades de la lesión (anatómico/funcional) y
facilitar la recuperación del tejido como consecuencia de la disminución del
dolor y la gravedad de los síntomas (46).
Y por otra parte se origina un aumento en la valoración emocional del
individuo, por la reorganización de los circuitos de activación, que con el
tiempo aportará en el desarrollo del dolor crónico cortical. Por ende, la
probabilidad de pasar a dolor crónico dependerá de los circuitos límbicos
preexistentes y de la reorganización experimentada posterior a la lesión
(46).
47
Figura 6: Intervención del sistema corticolímbico en el dolor crónico (46).
2.2.4. Modulación:
2.2.4.1. Centros moduladores en el tronco cerebral:
Entre las principales estructuras que intervienen en la modulación
encontramos el diencéfalo formado por la sustancia gris periacueductal
(SGPA), hasta la región rostral y ventromedial del bulbo (RRVMB)(42).
48
La SGPA procesa la información de varios orígenes, desde el hipotálamo,
áreas que intervienen en funciones sensoriales (región parietal)
emocionales (corteza insular y amígdala) y de atención (corteza prefrontal)
(42).
2.2.4.2. Sustancia gris periacueductal
Interviene en la analgesia y en el control autonómico. Presenta varias
subdivisiones: la región ventrolateral que se dirige a la RRVMB y la región
dorso lateral que llega hasta el área dorso lateral del tegumento ponto-
mesencéfalo (42).
Contiene una variedad de neuronas con encefalina, sustancia P y GABA,
conformándose como la mayor fuente de estímulos eléctricos para la
RRVMB (42).
2.2.4.3. Región rostral ventromedial del bulbo
Esta región al igual que la SGPA, produce analgesia, inhibiendo a las
neuronas nociceptivas del asta posterior de la médula espinal, los axones
descendentes de estas terminan en las láminas I, II y V, que contienen
neurotransmisores inhibidores como encefalina y GABA (42).
2.2.4.4. Área dorso lateral del tegumento ponto mesencéfalo
Contiene todas las neuronas noradrenérgicas provenientes del asta
posterior de la médula espinal y la RRVMB. Su estimulación eléctrica alivia
el dolor en trastornos que cursan con dolor crónico, pero si presenta una
lesión a nivel del locus coeruleus se producen dos respuestas: alodinia e
hiperalgesia (42).
49
2.2.4.5. Sistema opioides endógenos
Los receptores opioides provocan inhibición del dolor cuando son
estimulados con opiáceos, ya sea en el sistema nervioso central y/o
periférico(45). Existen tres tipos de receptores opioides µ,k,ծ que se activan
ante opiáceos, de los cuales son conocidas cinco familias: las encefalinas,
las β-endorfinas, endomorfina I y II , dinorfina y la nociceptina u orfanina FQ
(42).
Figura 7: Vía descendente moduladora del dolor (48).
50
2.2.5. Hipoalgesia inducida por el ejercicio
La Asociación internacional para el Estudio del Dolor define al término
hipoalgesia como la “sensibilidad disminuida a la estimulación nociva”,
mientras que en el término analgesia hace referencia a la “ausencia de
dolor ante la estimulación nociva” (49).
Por lo tanto la hipoalgesia inducida por el ejercicio (EIH) se produce cuando
se percibe disminución del dolor ante el estímulo nocivo después de haber
realizado un programa de ejercicios, debido a que mediante las
contracciones musculares realizadas se estimulan las fibras nociceptivas II
A𝛿 y IV C, activándose de esta manera los mecanismos de analgesia
endógena (50).
Para entender el efecto de la hipoalgesia, es necesario tener claro ciertos
términos; la IASP denomina como umbral de dolor a la “intensidad mínima
en la que una persona percibe un estímulo como doloroso”, mientras que
se refiere a tolerancia al dolor como la “intensidad máxima de un estímulo
que una persona está dispuesta a aceptar” (51).
Por ende al ser la hipoalgesia inducida por el ejercicio un tipo de modulación
del dolor endógeno, esta se caracteriza por aumentar el nivel de umbral y
tolerancia del dolor, mientras que reduce la intensidad de la percepción del
dolor antes y después del ejercicio (52).
De modo que para explicar el mecanismo por el cual se produce este
fenómeno, se describen dos hipótesis:
51
2.2.5.1. Hipótesis del sistema opioide
La hipótesis de la activación del sistema opioide endógeno ha sido la más
probada para explicar la hipoalgesia inducida por el ejercicio (53),
planteando que mediante el ejercicio se liberan opioides endógenos en
sitios periféricos, espinales y/o centrales, contribuyendo en la modulación
del dolor (52).
Al parecer las contracciones musculares realizadas durante el ejercicio
estimulan las fibras nociceptivas II A 𝛿 y IV C, las cuales a su vez activarían
el sistema opioide endógeno (52).
Por otra parte se ha observado el aumento de concentración de beta-
endorfina en sangre de segmentos distales, en pacientes después de
realizar ejercicio, sugiriendo que la modulación del dolor se produce por la
estimulación de las neuronas aferentes periféricas, que activarían los
mecanismos inhibitorios espinales o supraespinales (52).
2.2.5.2. Hipótesis del sistema endocannabinoide
No se comprende totalmente el proceso químico que se produce en la
hipoalgesia (53), pero se sabe que dentro de los sistemas endógenos
encontramos los sistemas no opioides, como el sistema endocannabinoide
como posible involucrado en la modulación del dolor (50).
El sistema endocannabinoide es un sistema neuromodulador formado por
receptores cannabinoides (CB1 y CB2) y receptores endocannabinoides
como la N-araquidoniletanolamina (AEA) y 2- araquidonoilglicerol (2-AG),
además de proteínas encargadas de su metabolismo (52,55).
52
La presencia de receptores cannabinoides en las áreas de procesamiento
nociceptivo del cerebro y la médula espinal sugiere que los
endocannabinoides contribuyen al control del dolor a través de la activación
de los receptores CB1. El ejercicio aumenta los niveles circulantes de
endocannabinoides (53).
Existen receptores cannabinoides en todo el cuerpo (cerebro, médula
espinal, neuronas aferentes, músculos, pulmones) (52), pero se han
encontrado especialmente receptores CB1 en las áreas del procesamiento
del dolor del cerebro y médula espinal, que al recibir un estímulo exógeno
producen antinocicepción (50).
Galdino realizó un estudio en que se menciona que tanto en el ejercicio
aeróbico como en el de resistencia, se observaron incrementos del umbral
del dolor a la presión y aumento del nivel de concentración de los
receptores endocannabinoides, posterior al ejercicio. Así mismo la
activación de regiones cerebrales periacueductales dorsolaterales y
ventrolaterales (50).
Además se ha observó que existe una fuerte interacción entre los sistemas
endocannabinoides y los sistemas opioides, que determinarían que la
activación de un sistema está mediado por el otro (50).
2.2.6. Relación entre el dolor crónico y el ejercicio
El dolor crónico se caracteriza por una hipersensibilidad nociceptiva
persistente (54) frente a estímulos dolorosos y en la modulación del dolor
disfuncional característica de la fibromialgia (55); con frecuencia es
53
causado por lesiones en el tejido periférico acompañado de inflamación
persistente, o en otros casos de alteraciones patológicas en el sistema
nervioso central o periférico (dolor neuropático) (54).
Comúnmente se refiere a crónico cuando el dolor se mantiene más allá del
tiempo estimado de curación, o el dolor que persiste más de 3 meses(53).
Los pacientes describen una evidente disminución del umbral del dolor,
experimentando dolor ante estímulos no nocivos, conocido como alodinia;
acompañado de una respuesta exagerada ante estímulos nocivos,
denominada hiperalgesia (54).
El ejercicio es recomendado como parte importante en el manejo eficaz del
dolor crónico, proporcionando varios beneficios potenciales como mejor
funcionalidad física y estado de ánimo, menor riesgo cardiovascular,
metabólico óseo y procesos neurodegenerativos (53).
A pesar de existir una fuerte evidencia de calidad moderada sobre el
beneficio del ejercicio en el dolor crónico, sus resultados han sido variables
por la dificultad de la prescripción de ejercicio y la kinesiofobia que
presentan las personas con trastornos musculoesqueléticos (56).
Con respecto a los resultados de hipoalgesia inducida por el ejercicio en
pacientes crónicos son bastante controversiales; existe una corriente de
evidencia creciente que sustenta el efecto analgésico que se logra
mediante un entrenamiento a largo plazo, controlado el dolor en varias
patologías crónicas como la fibromialgia (53).
54
Las personas con dolor generalizado experimentan por lo general
alteraciones en la hipoalgesia inducida por el ejercicio a nivel local y global,
por lo que al realizar ejercicio de resistencia la sensibilidad al dolor puede
aumentar como mantenerse sin cambio en partes distales o locales del
grupo muscular trabajado (53).
Mientras que Vaegter et al, realizó un estudio en el que dividió en dos
grupos a las personas que experimentaban dolor musculoesquelético
crónico, en base a la sensibilidad al dolor por presión, observando que el
grupo de alta sensibilidad mostró una disminución del dolor causado por la
hipoalgesia inducida por el ejercicio en comparación al grupo de baja
sensibilidad (53).
55
2.3. EFECTOS FISIOLÓGICOS DEL EJERCICIO DE FUERZA
2.3.1. Definición de fuerza muscular:
Es la fuerza máxima que el músculo o grupo muscular puede ejercer, se lo
expresa mediante el máximo que se puede realizar en una repetición (1-
RM), es decir el peso máximo que puede controlar en el transcurso de un
movimiento (57).
2.3.2. Mecanismos encargados del aumento de fuerza
Al realizar un entrenamiento de fuerza se potencia la fuerza, por medio de
varios cambios celulares que aumentan la masa muscular y adaptaciones
neurales (57).
En entrenamientos de corto plazo (8 a 20 semanas) se puede observar
adaptaciones a nivel nervioso, relacionadas al aprendizaje, coordinación y
adecuado control en la incorporación de los músculos primarios. En cambio
los entrenamientos de largo plazo repercuten principalmente en el aumento
de la masa muscular y con ello el desarrollo de la fuerza (57).
2.3.2.1. Aumento del tamaño muscular
La fuerza ejercida por un músculo tiene relación directa a la cantidad de
actina y miosina que posee cada fibra muscular, es decir que mientras más
puentes cruzados de miosina estén unidos a la actina, se producirá un
golpe de fuerza mayor. A través del entrenamiento de fuerza los músculos
pueden aumentar de tamaño por medio de dos procesos: hipertrofia e
hiperplasia (57).
56
2.3.2.1.1. Hipertrofia
Es el aumento de tamaño de las fibras musculares, se considera que es el
principal mecanismo para aumentar la masa muscular como resultado de
un entrenamiento de fuerza a largo plazo, siendo detectables los cambios
en el tamaño al cabo de 3 semanas (57).
Sucede de forma progresiva a lo largo de meses o años, tanto en fibras
tipo I o II, aunque el trabajar con pesas favorecerá la hipertrofia en las fibras
de tipo II, pues producen más fuerza específica (57).
Existen dos tipos de hipertrofia:
Hipertrofia sarcomérica: denominada también hipertrofia útil, el
aumento del tamaño muscular se debe al incremento de
sarcómeras, ya sea en serie o en paralelo, aunque las últimas
mejoran la capacidad para producir tensión muscular. Esta
hipertrofia es característica de los levantadores de peso élite (37).
Hipertrofia sacoplásmica: conocida como estética, se produce
cuando existe incremento de la sustancia interfibrilar y de las
proteínas no contráctiles. Se presenta en fisicoculturistas cuyo
entrenamiento incide en procesos metabólicos relacionados con la
resistencia y que se producen en el citoplasma (37).
57
2.3.2.1.2. Hiperplasia
Es el aumento del número de fibras musculares existentes en determinado
músculo. Los estudios demuestran resultados controversiales, por lo que
no existe un acuerdo sobre si el entrenamiento de fuerza pueda generar
nuevas fibras musculares (57).
2.3.3. Cambios en el Sistema Nervioso Central
Mediante electromiografías (EMG), Moritani y Devries, evidenciaron que en
las fases iniciales del entrenamiento de fuerza (2 semanas a 1 mes) se
logra conseguir una ganancia de fuerza considerable sin la necesidad de
existir hipertrofia tisular (58).
Todo esto gracias a las adaptaciones neuronales como resultado de dicho
entrenamiento, mejorando la capacidad de incorporar unidades motoras,
de esta manera se altera la activación de estas unidades, se sincroniza y
se elimina la inhibición neuronal (57).
Cuando un brazo se somete a un entrenamiento de fuerza, una parte de
los efectos conseguidos mediante el entrenamiento, son transmitidos al otro
brazo, es decir, el aumento de fuerza que se percibe en el brazo entrenado
es debido a la hipertrofia y al mayor reclutamiento de unidades motoras,
mientras que la mejora del otro brazo se debe como resultado de las
adaptaciones neuronales (57).
Todo esto se explica por medio del entrenamiento cruzado, que indica que
el entrenamiento de fuerza unilateral ocasiona un aumento moderado-
58
grande de fuerza en el lado contralateral; el porcentaje en el que mejora
dependerá del tipo de contracción y de la región del cuerpo (59).
Manca et al (2017) encontró mejoras del 9,4% en la extremidad superior y
un 16,4 % en la extremidad inferior. Variando bastante de acuerdo a la
contracción que se haya realizado (isométrico 8.2%, concéntrico 11.3%,
excéntrico 17,7%, isotónico 15.9%) (59).
Si bien existe pérdida de la fuerza muscular ante una lesión se a
evidenciado que mediante el entrenamiento cruzado, la pérdida de masa
muscular es mucho menor. Actualmente se describen dos hipótesis de
como sucede esta mejoría (60):
1. Al realizar un entrenamiento unilateral se produce una regulación
neural de la proteína kinasa B (AKT) y mTor, estas dos proteínas
desempeñan un papel sumamente importante en los mecanismos
de hipertrofia y atrofia, propiciando la preservación de la masa
muscular (60).
2. La actividad espejo en el que existe una respuesta simultánea en el
miembro lesionada al realizar una contracción con la extremidad
sana (60).
2.3.4. Capacidad oxidativa y capilaridad muscular
Los estudios realizados en base a la capacidad oxidativa tienen resultados
contradictorios, mientras que unos detectan una disminución de
mitocondrias en el músculo, otros no observan cambios y otros concluyen
con pequeños cambios en la capacidad oxidativa muscular (57).
59
En cuanto a los efectos que producen aumento de la capilaridad, los
resultados de las investigaciones son controversiales, todo apunta a que
los efectos producidos durante el entrenamiento de fuerza dependerán de
la duración, la frecuencia y el volumen del programa (57).
Viéndose resultados positivos en programas de largo plazo con una
frecuencia de 3 veces por semana y con un alto volumen de repeticiones
(57).
2.3.5. Cambios en el ámbito nutricional
Como ya se describió antes, el entrenamiento de fuerza activa una mayor
síntesis de proteínas contráctiles en consecuencia de la hipertrofia, por lo
que la demanda energética y de elementos plásticos (aminoácidos)
aumenta. Necesitando un aporte entre 2-3 g/kg de peso al día,
dependiendo de la actividad que realice (37).
2.3.6. Cambios en la actividad enzimática antioxidante
En una investigación reciente, se analizó la actividad de diversas enzimas
antioxidantes en un entrenamiento de fuerza de 12 semanas, en las que se
evidenció el incremento de la actividad en dos importantes enzimas
antioxidantes en casi su totalidad, lo cual favorecería una protección celular
ante el proceso oxidativo propio del ejercicio (37).
60
2.3.7. Cambios Hormonales
El sistema endocrino es el más sensible al entrenamiento de fuerza, la
magnitud de las respuestas y adaptaciones conseguidas se relacionan al
protocolo de entrenamiento (37).
El entrenamiento de fuerza provoca una mayor producción de testosterona
en la circulación, siendo así una de las principales hormonas que
intervienen en el proceso de hipertrofia, aunque su respuesta es variable
entre cada individuo (37).
La somatotropina también se encuentra en niveles altos durante
entrenamientos de 70-85% de la fuerza máxima, es decir en ejercicios con
cargas muy pesadas (37).
En cuanto a los factores de crecimiento, específicamente el IGF-I (factor de
crecimiento similar a la insulina), se encarga del crecimiento de la masa
muscular cuando los mioblastos derivados de células satélites se fusionan
con miofibrillas lesionadas producto del ejercicio (37).
2.3.8. Características del músculo en la Fibromialgia
Bengtsson A, menciona en su estudio la ausencia de nociceptores en las
fibras musculares y que la presencia de dolor y fatiga son causados por la
combinación de la hipoxia con el trabajo muscular (61).
61
Se considera que la hipoxia puede ser resultado de la hiperactividad del
sistema simpático en reposo, provocando una vasoconstricción de
arteriolas y capilares en el músculo (62).
Por medio de la espectroscopía de resonancia magnética P- 31(técnica que
provee datos químicos de una estructura (63)) se halló una disminución de
fosfágenos (ATP y fosfocreatina), trastornos en la glucólisis y baja
producción de lactato (64).
Estas alteraciones posiblemente están asociadas a la hipoactividad del
sistema simpático que presentan los pacientes con fibromialgia durante el
ejercicio (65).
En cuanto a la hormona de crecimiento, se describieron bajos niveles en
los pacientes con fibromialgia, debido a la interrupción del sueño en las
etapas 3 y 4, en las cuales se produce principalmente esta hormona (62).
De esta manera la reducción de la hormona de crecimiento en conjunto con
la disminución del flujo sanguíneo, dan como resultado una reparación
incompleta del tejido y la entrada de señales nociceptivas permanentes
(62).
2.3.9. Desempeño muscular en la fibromialgia.
Se estima que la fuerza muscular disminuye alrededor de un 39% en
mujeres con fibromialgia en comparación con mujeres sanas. Entre las
principales razones causantes de la reducción de la fuerza están las
características propias de los músculos, alteración en el mecanismo de
62
control neuromuscular, trastornos en la circulación sanguínea y afecciones
en la regulación del crecimiento (66).
En cuanto a la coordinación muscular, un estudio mostró que tanto las
personas como los pacientes con fibromialgia, posterior a un entrenamiento
de fuerza de 21 semanas aumentaban la activación de la unidad motora de
los músculos trabajados, es decir no existió ninguna diferencia (67).
63
2.4. GUÍA DE EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO
El entrenamiento de fortalecimiento, entrenamiento de resistencia, o
entrenamiento con pesas, son términos empleados para el tipo de
entrenamiento en el que los músculos del cuerpo utilizados en una
actividad ejercen fuerza en contra a una resistencia o fuerza opuesta (68).
Los programas de ejercicio tienen que ser obligatoriamente enfocados a un
entrenamiento de carga progresiva, desde ejercicios isométricos para
prevenir la atrofia y la exacerbación de los síntomas hasta un
entrenamiento de ejercicios dinámicos en busca del aumento de fuerza-
resistencia (5).
2.4.1. Principios del entrenamiento de fuerza
2.4.1.1. Incremento progresivo de la carga
El aumento gradual de la carga dependerá de la capacidad fisiológica y la
capacidad psicológica para tolerar el estrés de cada persona, pues a través
del entrenamiento se originan cambios progresivos en la reacción,
adaptación neural, coordinación neuromuscular y cambios psicológicos de
la persona para aceptar la carga (69).
Una forma tradicional de entrenamiento de fuerza es trabajar con
sobrecarga, pudiendo ser de dos maneras:
Ejercicio con cargas máximas hasta el agotamiento, induciendo el
aumento de la fuerza.
64
Ejercicio con cargas submáximas hasta el agotamiento, provocando
hipertrofia (69).
Sin embargo, una persona no siempre debe entrenar con pesos máximos
hasta el cansancio, por lo cual para lograr un mayor rendimiento y
adaptación un método más efectivo es el aumento de cargas de tipo
escalonado, que requiere una fase de descarga posterior al aumento del
peso, en la cual el organismo se adapta y se recupera, preparándose así
para el nuevo incremento de carga (69).
La cantidad de microciclos de descarga dependerá de la condición de la
persona y su capacidad de adaptación. Comúnmente, se aumenta entre el
2 y el 5% la intensidad entre semana (69).
El aumento de la carga no tiene que ser obligatoriamente lineal y para lograr
adaptaciones corporales, es necesario repetir el mismo ejercicio con
diferentes intensidades en la misma semana (69).
Por ejemplo, si empezamos con la carga inicial el lunes, el organismo va a
sentir cansancio dentro de la capacidad de la persona, para el día miércoles
tolerará mejor el ejercicio y se empezará a adaptar, de esta manera para el
viernes el cuerpo se adecua y se sentirá mucho más fuerte y capaz para
levantar más carga (69).
65
Figura 8: Descripción de un macrociclo de 4 semanas (69).
2.4.1.2. Variabilidad
Es fundamental, incluir dentro del entrenamiento variedad en las rutinas,
con el objetivo de evitar la monotonía y el abandono del programa de
ejercicios, la variedad influye positivamente en la adaptación psicológica
del participante. Para lo cual se debe: (69).
Realizar los movimientos en toda la amplitud articular.
Variar los ejercicios.
Variar la carga.
Variar el tipo y velocidad la contracción muscular.
Variar el método.
2.4.1.3. Individualización
El programa de entrenamiento se enfocará en cada persona, basándose
en su condición, factores biológicos, factores psicológicos, estilo de vida,
capacidad, experiencia, velocidad de recuperación y sexo (69).
66
2.4.1.4. Especificidad
El principio de especificidad hace énfasis al fin o propósito por el cual se
desarrolla el entrenamiento de fuerza, en el caso de la fibromialgia se
prioriza fortalecer los músculos principales con el objetivo de mejorar la
funcionalidad, especificando la intensidad, volumen y frecuencia que
pueden realizar (69).
2.4.2. Indicadores
2.4.2.1. Fuerza
En los actuales protocolos se ha empleado las máquinas, mancuernas,
bandas elásticas o ejercicios cuya única resistencia es el propio peso
corporal y como medida referencial para determinar la intensidad del
ejercicio se utiliza la repetición máxima (1 RM) (5,71).
Una repetición máxima es la cantidad máxima de repeticiones por serie que
puede realizar una persona, ejecutando la misma técnica con la misma
resistencia, la cual es percibida en el momento por la fatiga voluntaria (68).
2.4.2.1.1. Estimación de 1RM con fórmulas
El 1RM con fórmulas se aplica principalmente en personas novatas, que no
realizaban ejercicio habitualmente o que no puedan realizar una
contracción máxima (37).
La estimación se realiza con fórmulas basadas en cargas submáximas,
posterior al calentamiento, se calcula un peso que permita realizar entre 4
67
y10 repeticiones, luego este valor se introduce en la fórmula junto a los
datos requeridos. Estas fórmulas se pueden aplicar en cualquier grupo
muscular (37).
Tabla 6: Fórmulas para calcular el 1RM (37).
Lombrandi (1989) 1RM=kg x repeticiones 0,1
O’ Conner (1989) 1RM=kg x (1 + 0.025 x repeticiones)
Epley (1995) 1RM=(0,0333 x kg) x repeticones + kg
Brzycki (1993)* %1RM= 102,782,78 x repeticiones
Watham (1994)* 1RM=100 x kg / (48,8 +53,80,075 x repeticiones)
Landers (1995)* %1RM=101,32,61723 x repeticiones
NFL 1RM= (0,03 x kg) x repeticiones + kg
En el caso del %1RM, se requiere pasar ese porcentaje a
kilogramos
2.4.2.1.2. Percepción subjetiva del esfuerzo o escala de Borg
Assumpcao A. et al. (2017) en su estudio tenía la preocupación de causar
sobrecarga física y exacerbación de los síntomas por medio del 1RM, por
lo cual empleó la escala de Borg, confirmando el uso efectivo para modular
la intensidad del ejercicio en la prescripción del entrenamiento de
resistencia (16).
68
Tabla 7: Escala de Borg modificada (37)
0 Nada
0,5 Muy, muy fácil
1 Muy fácil
2 Fácil
3 Ligeramente cansado
4 Moderadamente cansado
5 Cansado
6
7 Muy cansado
8
9
10 Exhausto
2.4.2.2. Fatiga
Siendo la fatiga uno de los síntomas que provoca mayor limitación en el
ámbito laboral y social, es importante evaluarla constantemente después
de cada serie y posterior al finalizar la sesión; una de las escalas más
comunes y fáciles de aplicar es la escala analógica visual para la fatiga
(27).
La escala analógica visual en la fatiga (EVA-f), es una línea horizontal o
vertical, con un valor mínimo de 0 (no hay fatiga) y otro valor máximo de 10
(fatiga completa), por la cual el paciente indica cuál es su percepción de
fatiga en ese momento (70).
69
2.4.2.3. Rendimiento funcional
En cuanto al rendimiento funcional se puede realizar una prueba de
caminata de 6 minutos (6MWT) para poder comparar mejoras significativas
antes y después del programa de entrenamiento (35,72).
2.4.3. Protocolo de ejercicios
2.4.3.1. Intensidad: El entrenamiento se basará en los parámetros
establecidos por “The American College of Sports Medicine”
(ACSM), empezando con una intensidad moderada-leve del 40%
de 1RM, que podrá ir progresando de acuerdo al ritmo del
paciente hasta un 70 – 80% (67,73).
2.4.3.2. Frecuencia: La frecuencia de entrenamiento será de 2 o 3 días
a la semana, enfocándonos en trabajar con los principales grupos
musculares (65).
2.4.3.3. Volumen:
Inicialmente se trabajará con un 40% de 1RM, con 1 -2 series de 15
a 20 repeticiones (66).
4 semanas: 60% de 1RM, con 1-2 series de 10-12 repeticiones (66).
6 – 8 semanas: 80% de 1RM, con 1-2 series de 5-8 repeticiones (66).
2.4.3.4. Tiempo de descanso: 90 segundos entre cada serie (72).
70
2.4.3.5. Duración del programa: se recomienda de 16 a 21 semanas,
con el objetivo de obtener resultados favorables en la
disminución de la sintomatología de las personas con
fibromialgia (65).
2.4.4. Ejercicios
Como se mencionó al principio, el entrenamiento se enfocará en el
fortalecimiento de ocho grupos musculares primordiales (71):
Deltoides
Biceps braquial
Triceps braquial
Pectorales
Cuádriceps
Isquiotibiales
Gastrocnemios y sóleo
Longuísimo dorsal
El programa de entrenamiento constará de 12 ejercicios diferentes, por 3
series que inicialmente se efectuarán 4 repeticiones hasta llegar a 12, los
ejercicios se distribuirán en dos circuitos, 2 – 3 veces por semana
dependiendo de la tolerancia del paciente al dolor y sin presencia de
exacerbación de los síntomas (67,73).
71
Tabla 8: Circuito de ejercicios A (71).
Sección Ejercicios Frecuencia M
iem
bro
Su
pe
rio
r Mosca
pectoral o
aperturas
alternativas
altas de
brazo con
pesas.
1 v
ez x
se
man
a
“Pull over”
(tríceps)
Flexión de
hombro
Mie
mb
ro in
feri
or
Flexión de
piernas
Extensión
de piernas
Flexión de
cadera
Fuente de imágenes: Ferrer R. 3000 (73)
72
Tabla 9: Circuito de ejercicios B (71).
Sección Ejercicios Frecuencia M
iem
bro
Su
pe
rio
r
“Cristo
inclinado”
(Abducción
de hombro)
1 v
ez x
se
man
a
Extensión
de hombro
Flexión de
brazo
Press
completo
73
Mie
mb
ro In
feri
or
Flexión de
rodillas
Dorsiflexión
y
Plantifexión
Fuente de imágenes: Ferrer R. 3000 (73)
74
2.5. Hipótesis del estudio
¿Son efectivos los ejercicios de fortalecimiento en el manejo de la
sintomatología como tratamiento fisioterapéutico en pacientes adultos con
fibromialgia?
75
CAPÍTULO III
3. METODOLOGÍA
3.1. Tipo de investigación
La presente investigación es una revisión bibliográfica, pues la información
recolectada es de fuentes secundarias.
3.2. Diseño:
Esta investigación incluye una búsqueda planificada y documentada de
libros, revistas, bases de datos, artículos científicos y revisiones
sistemáticas sobre los efectos producidos por los ejercicios de
fortalecimiento como tratamiento en la fibromialgia. Seleccionando los
estudios por medio de los siguientes criterios de inclusión y exclusión:
Criterios de inclusión:
Estudios en adultos mayores de 18 años
Estudios con los criterios de diagnóstico 1990
Estudios cuyo tratamiento este basado en ejercicios de
fortalecimiento
76
Criterios de exclusión:
Estudios en infantes y adolescentes.
Estudios con los criterios de diagnóstico 2010/2011 de la ACR.
Estudios con tratamientos combinados.
Estudios comparativos entre los diferentes tipos de ejercicios.
3.3. Variables:
Tabla 10: Definición de variables
Tipo Variables Definición conceptual
Variable
Independie
n
te
Ejercicios de
fortalecimiento
Término empleados para el tipo de entrenamiento en el
que los músculos del cuerpo utilizados en una actividad
ejercen fuerza en contra a una resistencia o fuerza
opuesta (68)
Variable
s d
epend
iente
s
Efectos en
pacientes con
fibromialgia
Resultados, consecuencias, observadas en la persona con fibromialgia.
Dolor
generalizado
Sensación molesta y aflictiva del cuerpo por causa interior o exterior (74).
Severidad de
los síntomas
Impacto de los síntomas en el desempeño general.
Calidad de vida Conjunto de condiciones que contribuyen a hacer la vida agradable, digna y valiosa (74).
77
3.4. Técnicas e instrumentos:
La recopilación de información se realizó a través de las diferentes
bases de datos como: PEDro, Pubmed, Elsevier, Science Direct,
Cochrane, etc; además de libros, revistas médicas y webgrafía.
Los términos de búsqueda que se emplearon son: Ejercicios de
fortalecimiento para fibromialgia, ejercicios de resistencia en
fibromialgia, abordaje de la fibromialgia, el ejercicio en la
fibromialgia, relación del dolor con el ejercicio, efectos del ejercicio
de fuerza, entrenamiento de fuerza para fibromialgia.
Tanto la búsqueda como la selección de artículos fueron llevadas a
cabo personalmente, de los cuales se realizará un análisis breve en
base al título y posteriormente se leerán los resúmenes y artículos
completos.
Así mismo se realizó una revisión de las citas de estos artículos, que
puedan aportaron otros estudios con información relevante.
Mediante los estudios elegidos, se analizaron los efectos producidos
por el entrenamiento de resistencia en pacientes con fibromialgia
3.5. Procesamiento de información:
Una vez seleccionados todos los artículos en base a los términos
establecidos, estos conformaron el universo de los datos.
78
Luego se procedió a aplicar los criterios de exclusión para
determinar un número específico que cumpla con las características
necesarias para demostrar la hipótesis planteada.
Una vez extraída la información se categorizó en base a las variables
de dolor generalizado, síntomas de severidad, fuerza, calidad de
vida para facilitar, con el fin de poder manejar los datos y resultados
indagados de una manera fácil y sencilla.
Se realizó un análisis comparativo entre la metodología, la muestra
y resultados de cada artículo, para agruparlos de acuerdo a las
variables y poder beneficiar la síntesis de la información, que
satisfaga los criterios de inclusión propuestos.
Para la extracción de datos, se extrajeron los siguientes datos: autor,
tipo de estudio, número de participantes, edad, sexo; en cuanto al
protocolo de ejercicio: tipo de ejercicios, tiempo de intervención,
intensidad.
Se efectuó un análisis cualitativo para determinar los principales
efectos producidos por los ejercicios de fortalecimiento,
acompañado de un análisis cuantitativo, ya sea por porcentajes,
resistencia máxima, peso de resistencia en kg o puntos de mejoría
en la escala visual analógica.
Posteriormente se analizó los resultados de los artículos
seleccionados y se plasmaron las conclusiones y datos mediante
tablas.
79
3.6. Consideraciones bioéticas para la investigación.
Los principios éticos y aspectos metodológicos vinculados con la ética en
la presente investigación son los siguientes:
Riesgos potenciales del estudio.- En el presente estudio no existen riesgos
considerando que se trata de una revisión bibliográfica, en la que los
investigadores no controlan ni manipulan variables.
Beneficios potenciales del estudio.- A partir de los resultados de la
investigación se podrá realizar las acciones en beneficio de la población
adulta con fibromialgia, garantizando una mejor adaptación y adherencia a
la rehabilitación y al ejercicio, que propicien un mejor manejo de la
sintomatología y mejor calidad de vida.
Competencias éticas y experiencia del investigador.- El investigador es
estudiante universitario en formación, y sus competencias éticas y de
investigación se respaldan las materias recibidas en su formación
académica. (Anexo: Competencias éticas y experiencia del investigador)
Declaración de conflicto de intereses.- No existen ningún conflicto de
intereses por parte de los investigadores. (Anexo: Conflicto de intereses)
3.9. Consideraciones jurídicas
La presente investigación está acorde a la legislación y normativa vigente
nacional e internacional. Se respalda en el Reglamento de los Comités de
Ética de Investigación en Seres Humanos (Acuerdo Ministerial 4889 del
MSP, Registro Oficial Suplemento 279 de 01 de julio 2014); así como del
Reglamento del Subcomité de Ética de Investigación en Seres Humanos
de la Universidad Central del Ecuador (Aprobada en 1 de septiembre de
80
2015 y reformada el 9 de agosto de 2016, 16 de mayo de 2017 y 20 de
septiembre de 2017)
3.10. Resultados y beneficios esperados
Por medio del presente estudio se describirá los posibles efectos que se
producen al aplicar un tratamiento basado en ejercicios de fortalecimiento
en las personas adultas con fibromialgia, explicando el mecanismo de
hipoalgesia que induce el ejercicio, además de describir una guía de
ejercicios en base a la revisión de las fuentes previamente mencionadas,
que permita al paciente adherirse al entrenamiento realizado en
rehabilitación.
De esta manera se espera determinar la efectividad de los ejercicios de
fortalecimiento para controlar la sintomatología de la enfermedad,
especialmente el dolor, que se vincula al empeoramiento de otros síntomas
como la fatiga, los trastornos del sueño y trastornos cognitivos, que
repercuten directamente en la independencia funcional y calidad de vida de
las personas afectadas.
81
CAPÍTULO IV
4. ANÁLISIS DE DATOS , DISCUSIÓN E INTERPRETACIÓN DE
RESULTADOS
4.1. Análisis de datos:
Se consultaron las siguientes bases de datos: PEDro, Pubmed y Cochrane,
el período de búsqueda se desarrolló en los meses Abril – Septiembre,
siendo la última fecha de búsqueda el 28 de septiembre.
Los términos empleados para la búsqueda se observan en la tabla 11, en
cuanto a los tipos de artículos se filtró únicamente ensayos clínicos y
revisiones sistemáticas, otro filtro también empleado fue la fecha de
publicación dentro de los últimos 5 años, obteniendo 46 referencias sobre
ejercicios de fortalecimiento o entrenamiento de resistencia en pacientes
con fibromialgia, de los cuales 2 estaba repetidos y del resto solamente 24
estudios potencialmente relevantes.
Tabla 11: términos empleados en las bases de datos
Término Descripción
1. Enfermedad: Fibromialgia
2. Tipo de Ejercicio Entrenamiento de resistencia,
entrenamiento de fuerza, efectos del
entrenamiento de resistencia, efectos del
entrenamiento de fuerza.
82
Estos últimos, se sometieron a los criterios de inclusión y exclusión
planteados, quedando únicamente 5 estudios que cumplieron con las
características requeridas, los cuales se emplearon para la elaboración de
la investigación.
Figura 9: Diagrama de flujo de estudios incluidos
4.1.1. Resultados de calidad metodológica
Empleando la escala de PEDro, se obtuvieron los siguientes resultados:
tres estudios, Ericsson A, et al. (2016) (27), Andrade A, et al. (2019) (75),
Andrade, A., et al. (2017) (76), , con una puntuación de 6; dos estudios,
Palstam A., et al. (2016)(14) y Larsson A, et al. (2015) (66) con una
puntuación de 7; determinando que la calidad de evidencia es moderada
(ver tabla 11).
Resultados de búsquedas en la base de
datos:
PEDro (9)
Pubmed (33)
Cochrane (4)
(n=46)
Resultado después de omitir los estudios
repetidos (n=44)
Estudios potencialmente
relevantes (n=24)
Estudios excluidos
(n=20) Ejercicios
combinados (8) Ejercicios
comparados con otro tipo de
ejercicio (12)Estudios seleccionados después de los
criterios de inclusión y exclusión (n=5)
83
Tabla 12: Escala PEDro-Español (77).
Pals
tam
A
.,
et
al. (
2016)
Andra
de
A,
et
al. (
2019)
Andra
de,
A.,
et
al. (
2017)
Lars
son
A,
et
al. (
2015)
Ericsson
A,
et
al. (
2016)
Los criterios de elección fueros
especificados:
✔ ✔ ✔ ✔ ✔
Los sujetos fueron asignados al azar ✔ X X ✔ ✔
La asignación fue oculta ✔ ✔ X ✔ X
los grupos fueron similares al inicio en
relación a los indicadores de pronóstico más
importantes
✔ ✔ ✔ ✔ ✔
Todos los sujetos fueron cegados X X X X X
Todos los terapeutas que administraron la
terapia fueron cegados
X X X X X
Todos los evaluadores que midieron al
menos un resultado clave fueron cegados
✔ X ✔ ✔ ✔
Las medidas de al menos uno de los
resultados clave fueron obtenidas de más del
85% de los sujetos inicialmente asignados a
los grupos
X ✔ ✔ X X
Se presentaron resultados de todos los
sujetos que recibieron tratamiento o fueron
asignados al grupo control, o cuando esto no
pudo ser, los datos para al menos un
resultado clave fueron analizados por
“intención de tratar”
✔ ✔ ✔ ✔ ✔
Los resultados de comparaciones
estadísticas entre grupos fueron informados
para al menos un resultado clave
✔ ✔ ✔ ✔ ✔
El estudio proporciona medidas puntuales y
de variabilidad para al menos un resultado
clave
✔ ✔ ✔ ✔ ✔
Artículos
84
4.1.2. Estudios incluidos:
Dos estudios se realizaron en Brasil (75,76) y el resto en Suecia (14, 27,
66), todos publicados dentro de los últimos 5 años.
Las personas que participaron en los estudios tienen edad mayor de 18
años hasta los 60 años. Cuatro estudios se realizaron en mujeres, (14, 27,
66, 75) y solo un estudio en ambos sexos (76).
4.2. Resultados:
Los resultados obtenidos al analizar los cinco artículos, se encuentran
expuestos en las tablas 13 y 14:
85
Tabla 13: Características de los estudios experimentales que aplican entrenamiento de resistencia en pacientes con fibromialgia.
Estudio Diseño Muestra Protocolo Resultados Conclusiones
Larsson et al. (2015)
Ensayo controlado aleatorizado (ECA)
130 mujeres: - 67: ER - 63: GC Edad: 20-65 años
Duración: 15 semanas Frecuencia: 2 x semana. Intensidad: la carga aumento progresivamente, de acuerdo a la percepción del paciente. Alcanzando rangos entre 60-80 1RM Ejercicios: Se trabajaron los principales grupos musculares. No fueron especificados. Adherencia al ejercicio: 71%
Se aumentó significativamente la fuerza en la extensión isométrica de rodilla, la flexión de codo isométrica en el entrenamiento de resistencia Se mejoró el estado de salud, disminuyó la intensidad del dolor actual, mejoró el índice de discapacidad del dolor y mayor aceptación del dolor en el entrenamiento de resistencia. No se encontraron cambios significativos en el cuestionario de impacto de la fibromialgia (FIQ) tanto en el grupo de entrenamiento de resistencia como en el grupo control, desde el inicio de la intervención hasta después de los 13 – 18 meses.
El entrenamiento de resistencia es considerado como un tipo de ejercicio viable para mujeres con FM, mejorando la fuerza muscular, el estado de salud, intensidad del dolor actual y calidad de vida, después de la intervención.
Ericcson et al. (2016)
Ensayo controlado aleatorizado (ECA)
105 mujeres: - 56: ER - 49: GC Edad: 22-64 años
Duración: 15 semanas Frecuencia: 2 x semana Intensidad: Inicialmente 40% 1RM, hasta llegar progresivamente al 80% 1RM Ejercicios: Se trabajaron los principales grupos musculares. No fueron especificados. Adherencia al ejercicio: 71%
Se evidenció una mayor mejoría en el examen post-tratamiento para el grupo con entrenamiento de resistencia, en comparación con el grupo control en base a los resultados proporcionados por la escala MFI-20 de fatiga física. El predictor más importante en el cambio de la fatiga general fue la calidad del sueño; así mismo, entrenar ejercicios de resistencia, y trabajar menos horas, fueron predictores importantes en los cambios producidos en la fatiga física.
La fatiga física, mental y general, disminuyó significativamente con el entrenamiento de resistencia, de igual forma mejoró la calidad del sueño en comparación con el grupo control, que fue sometido a terapia de relajación. En cuanto a la depresión y ansiedad no se obtuvieron cambios posteriores a la intervención.
86
Palstam A., et al. (2016)
Ensayo controlado aleatorizado (ECA)
67 mujeres: - 67: ER Edad: 20-65 años
Duración: 15 semanas Frecuencia: 2 x semana Intensidad: se empezó con el 40% 1RM, hasta llegar progresivamente al 80% 1RM Ejercicios: se trabajaron los grandes grupos musculares en tronco y extremidades. No se especificaron los ejercicios. Adherencia al ejercicio: 71%
En personas que presentaban mayor discapacidad, se disminuyó el nivel de discapacidad de dolor en los dominios de recreación, social y ocupacional; todo esto ligado a la disminución de las creencias de temor después del ejercicio. La intensidad de dolor disminuyó significativamente. La fuerza muscular de extensión de rodilla y la fuerza de agarre de la mano mejoraron significativamente.
El entrenamiento de resistencia reduce la intensidad de dolor, la discapacidad y las creencias de miedo a realizar ejercicio. Además mejora la fuerza muscular y aumenta la actividad física.
Andrade, A., et al. (2017)
Ensayo clínico controlado no aleatorizado
52 personas: - 31: ER - 21: GC Edad: mayores de 18 años - ER:
54±7 - CG:
53±8
Duración: 8 semanas Frecuencia: 3 x semana Series: 3 Repeticiones: 12 Descanso: 1 minuto Ejercicios: extensión y flexión de rodilla, pres de banca, mosca pectoral, aductores, remo bajo, polea alta, abducción, extensión de codo, flexión de brazo, plantiflexión y crunch abdominal. Adherencia al ejercicio: 81.5%
Se observaron cambios significativos en la calidad del sueño, disfunción del sueño en el día, trastornos del sueño y puntuación total del sueño, después de haber realizado el entrenamiento de 8 semanas. El análisis de correlación de Spearman mostró que al mejorar el sueño, disminuía la intensidad del dolor.
La correlación resultó positiva entre los trastornos del sueño y la intensidad de dolor en pacientes con FM. El grupo sometido al entrenamiento de resistencia disminuyó las alteraciones en el sueño, posteriormente a las 8 semanas de intervención.
Andrade A, et al. (2019)
Ensayo clínico controlado no aleatorizado
46 mujeres: - 25: ER - 21: GC Edad: mayores de 18 años - ER:
52±9 - CG:
50±9
Duración: 4 semanas Frecuencia: 3 x semana Series: 3 Repeticiones: 12 Descanso: 1 minuto. Ejercicios: Se trabajaron los principales grupos musculares (pectoral mayor, dorsal ancho, bíceps y tríceps braquial, cuádriceps, isquiotibiales, deltoides y tríceps sural. Los ejercicios no fueron especificados.
Se observaron mejoras significativas en la calidad de vida de los los pacientes con FM sometidos al entrenamiento de resistencia. Mejorando los siguientes dominios: Intensidad del dolor, dificultad para trabajar, cansancio matutino, ansiedad y depresión. Se evidenció una correlación significativa entre el impacto de la FM en la calidad de vida y altos niveles de depresión, ansiedad y trastornos del sueño.
Después de 4 semanas de entrenamiento de resistencia, los pacientes con FM redujeron significativamente la intensidad del dolor, cansancio matutino, dificultad en el trabajo, ansiedad y depresión.
Términos: ECA= ensayos aleatorios controlados ER=entrenamiento de resistencia, GC= grupo de control, FM= fibromialgia.
87
Tabla 14: Características de las variables analizadas en los estudios que aplican entrenamiento de resistencia en pacientes con fibromialgia.
Variable
Estudio
Larsson et al. (2015)
Ericcson et al. (2016)
Palstam A., et al. (2016)
Andrade, A., et al. (2017)
Andrade A, et al. (2019)
Dolor
La intensidad de dolor en la escala visual analógica
mejoró significativamente (p=0,033)
El FIQ para el dolor mostró mejoras significativas (p<0.1), asociadas a cambios en la MFI-20 en la fatiga en general.
Se observó una reducción significativa (p=0,002) posterior al
examen.
Los pacientes sometidos al entrenamiento de resistencia experimentaron reducción en la intensidad del dolor.
La intensidad del dolor dentro del cuestionario de impacto de la fibromialgia mejoró significativamente intensidad del dolor (p = 0.04)
Indicadores VAS FIQ dolor VAS FIQ dolor FIQ dolor
Índice de
discapacidad
del dolor
Las personas con entrenamiento de resistencia observaron una mejora significativa en la discapacidad del dolor (p=0,005)
____
Los participantes reconocieron una discapacidad del dolor significativamente reducida (p = 0.006) posterior al tratamiento. Mejorando los siguientes dominios: recreación (p <0.025), social ( p <0.017) y ocupacional ( p = 0.001).
____ ____
Indicadores PDI PDI
Fuerza
Se observó mejoras significativas, tanto en la fuerza isométrica de extensión de la rodilla (p= 0.002), como en la fuerza
____
Los participantes mejoraron significativamente la fuerza de extensión isométrica de rodilla
____
____
88
isométrica de flexión de codo (p=0,020) posterior al tratamiento.
(p=0,002) y la fuerza de prensión manual (p<0,001) después del tratamiento.
Indicadores Steve Strong ®: Stig Starke HBI
Steve Strong ®: Stig Starke HBI
Sueño
____
El grupo con entrenamiento de resistencia mejoró la calidad del sueño, dentro del índice de calidad del sueño de Pittsburgh (p = 0.047)
____
El grupo con entrenamiento de resistencia presentó mejoras significativas en calidad del sueño (p<0,05), trastornos del sueño (p<0,05), disfunción diurna (p<0,05) y puntuación total del sueño (p<0,00)
____
Indicadores PSQI PSQI
Calidad de
vida
Después de 15 semanas de entrenamiento de resistencia, se observó mejoras significativas en la calidad de vida, en base al encuesta de salud de formato corto (SF-36) (p=0,007).
____ ____ ____ Los participantes notaron una mejoría significativa en la calidad de vida (p<0,05) posterior al entrenamiento de resistencia.
Indicadores SF-36 FIQ
Fatiga
En el grupo de entrenamiento de resistencia se evidenció una mejora significativa en el estado de salud, basado en
Se observó mejoras significativas en tres de las subescalas del inventario multidimensional de la
_____ ____ Dentro del cuestionario de impacto de la fibromialgia (FIQ), se observó una reducción en el cansancio matutino (p=0,04).
89
el cuestionario de impacto de la fibromialgia (puntaje total) (p=0,038).
fatiga (MFI-20): fatiga general (p=0,031), fatiga física (p=0,013) y fatiga mental (p=0,008). También se observó mejoras en la fatiga dentro del cuestionario de impacto de la fibromialgia (FIQ) (p=0,002).
Indicadores FIQ MFI-20 y FIQ fatiga FIQ fatiga
Depresión y
ansiedad
_____ No se encontraron cambios significativos _____ _____
En el grupo con entrenamiento de resistencia, se evidenciaron reducciones significativas en la ansiedad y la depresión (p=0,02).
Indicadores HADS HADS
Términos: FIQ: cuestionario de impacto de la fibromialgia, VAS= escuela visual analógica, PDI = índice de discapacidad de dolor, RM = repetición máxima, PSQI= índice de calidad del sueño de Pittsburg, HADS= escala de depresión y ansiedad hospitalaria.
90
4.3. Discusión e interpretación de los resultados:
El presente proyecto de investigación tuvo como objetivo determinar los
efectos producidos por los ejercicios de fortalecimiento en el tratamiento de
personas adultas con fibromialgia. Se realizó el análisis de 5 estudios con
una puntuación de 6-7 en la escala de PEDro, demostrando una calidad
metodológica moderada.
Los estudios revelaron que el entrenamiento de resistencia disminuyó la
sintomatología en pacientes adultos con fibromialgia, tanto síntomas físicos
como psicológicos tuvieron resultados favorables después de la
intervención. Sin embargo hay ciertos aspectos que necesitan ser
investigados aún.
4.3.1. Protocolos de entrenamiento
El tiempo de intervención de los entrenamientos va de 15 semanas, el más
largo y de 4 semanas, el más corto. Tres estudios realizaron un programa
de entrenamiento de 15 semanas, otro de 8 semanas y el restante realizó
un entrenamiento de 4 semanas. En cuanto a la frecuencia de
entrenamiento en la semana, tres estudios realizaron 2 sesiones y dos
estudios realizaron 3 sesiones.
La intensidad usada en la mayoría de estudias empieza con un 40% 1RM
y aumenta progresivamente a un 60-80% 1RM. Ericcson et al (27) y
Palstam et al (14), tienen protocolos similares, describiendo una frecuencia
de 2 veces por semana y una intensidad que empieza con un 40% 1RM y
aumenta progresivamente al 80%1RM.
91
Larsson et al (66) a diferencia de los otros estudios aumenta la intensidad
de la carga de acuerdo a la percepción del paciente, alcanzando de la
misma forma el 60-80% 1RM.
Como podemos observar no existe un protocolo de entrenamiento
específico para personas con fibromialgia, por lo cual varios investigadores
desarrollaron su propio protocolo como en el caso de Andrade et al. (76)
reclutó a 52 personas que realizaron un programa de 12 repeticiones, 3
series y 1 minuto de descanso entre ellas, además fue el único estudio que
especificó los ejercicios que realizaron: extensión y flexión de rodilla, pres
de banca, mosca pectoral, aductores, remo bajo, polea alta, abducción,
extensión de codo, flexión de brazo, plantiflexión y crunch abdominal.
Mientras que Palstam et al (14), Ericcson et al (27) y Larsson et al (66),
solamente describieron haber trabajado los principales grupos musculares.
4.3.2. Adherencia al entrenamiento
En cuanto a la adherencia al entrenamiento de resistencia, tres estudios
tuvieron una tasa del 71% y un estudio una tasa del 81%, debido a que el
programa de ejercicios tuvo un enfoque centrado en cada participante,
permitiéndole la sensación de autoeficacia y control a cada persona (27,
35, 80, 81).
En la mayoría de los estudios no se menciona a tasa de retiro de
participantes por aumento de la sintomatología (14, 35, 80, 81). Solamente
Ericsson et al (27) en su estudio reclutó a 105 mujeres, de las cuáles 56
realizaron entrenamiento de resistencia, cuyo 7% (n=5) de los participantes
92
interrumpieron la intervención por aumento del dolor, concluyendo que la
mayoría de las mujeres toleran la frecuencia de entrenamiento.
4.3.3. Reducción de la intensidad del dolor
Con respecto al síntoma de mayor interés, el dolor fue una variable
fundamental en la valoración de cada estudio debido a las diferentes
asociaciones que se le da con otros síntomas importantes como:
depresión, trastornos en el sueño, menor fuerza y baja calidad de vida,
por ende encontrar un tratamiento que mejore estos síntomas son
clínicamente importantes para las personas con fibromialgia.
Larsson A., et al. (2015), Ericcson et al. (2016) (27) y Palstam A., et al.
(2016) (66)(27) (14) realizaron su protocolo de entrenamiento durante 15
semanas con una frecuencia de 2 veces por semana, obteniendo una
mejora significativa en la intensidad de dolor.
Sin embargo, en el estudio de Andrade A., et al. (2019) (75), los
participantes realizaron el entrenamiento de resistencia por 4 semanas, con
una frecuencia de 3 veces por semana y lograron evidenciar que se lograba
el mismo efecto de reducción del dolor en un tiempo más corto, siendo este
resultado clínicamente importante para el personal de salud y para las
personas con fibromialgia.
4.3.4. Reducción de la discapacidad por dolor
Larsson et al (66) realizó un estudio con 130 mujeres, 67 participaron en el
grupo de entrenamiento de resistencia y 63 fueron selectas para el grupo
de control; el grupo con entrenamiento de resistencia observaron una
93
mejora significativa en la discapacidad del dolor en el examen posterior al
entrenamiento de 15 semanas. Sin embargo, esta disminución se asoció a
otros factores como: la disminución de las creencias de evitación por miedo
a la actividad física y a niveles altos de discapacidad.
Palstam et al (14) de la misma forma realizó su estudio a 67 mujeres que
participaron en un entrenamiento de resistencia durante 15 semanas, en el
cual se describe más específicamente que los dominios de recreación,
social y ocupacional se ven beneficiados, posterior a la intervención.
Además se explica que varios factores influyeron en la reducción de la
discapacidad por dolor:
En el caso del dominio recreacional, el 32% de su mejoría se asocia
a la disminución de las creencias de evitación por miedo a la
actividad física, en conjunto con niveles altos en el PDI en
recreación.
En el caso del dominio social, el 30% de su mejoría se vincula a
niveles altos en el PDI y a la disminución de las creencias de
evitación por miedo a la actividad física.
En cuanto al dominio ocupacional, el 19% de la mejoría se debe a
valores iniciales altos en el PDI ocupacional (14).
4.3.5. Aumento de la fuerza
La reducción de la fuerza se ha asociado al desacondicionamiento físico
producto del dolor generalizado. Larsson et al (66), describe un aumento
de fuerza isométrica de extensión de la rodilla, y una mayor fuerza
94
isométrica de flexión de codo; Palstam et al. (14), menciona que los
participantes mejoraron significativamente la fuerza de extensión
isométrica de rodilla y la fuerza de prensión manual posterior a 15 semanas
con ejercicios de resistencia (66).
4.3.6. Mejor calidad de vida
Otra variable estudiada es la calidad de vida, cuyos resultados favorables
se ven reflejados en mejoras significativas de otros síntomas como
trastornos en el sueño, fatiga y síntomas psicológicos como depresión y
ansiedad.
Larsson et al (2015) (66) aplicó la encuesta de salud de formato corto (SF-
36), evidenciando mejoras significativas en el puntaje total, mientras que
Andrade A, et al. (76) empleó el cuestionario de impacto de la fibromialgia
(FIQ) para evaluar la calidad de vida, obteniendo mejoras en las dificultades
en el trabajo, intensidad del dolor, cansancio matutino y depresión.
4.3.7. Mejor calidad de sueño
Para evaluar el sueño, dos estudios, Ericsson et al (27) con un protocolo
de 15 semanas de entrenamiento de resistencia y Andrade et al (76) con
un protocolo de 8 semanas, aplicaron el índice de calidad del sueño de
Pittsburg (PSQI) y obtuvieron mejoras significativas. En el protocolo más
corto se mejoró específicamente la calidad del sueño, trastornos del sueño,
disfunción diurna y sobre todo la puntuación total del sueño (76).
En base a estos resultados y a través de la prueba de Spearman, se
determinó que existe una correlación positiva entre la calidad del sueño y
la intensidad del dolor en las personas con FM y por ende, un mejor sueño
95
propicia una reducción de la intensidad del dolor y una mejor calidad de
vida(76).
4.3.8. Disminución de la fatiga
Tres estudios evaluaron la fatiga por medio del cuestionario de impacto de
la fibromialgia obteniendo mejoras significativas en el FIQ fatiga, Ericcson
et al (27), Larsson et al (66), y Andrade et al (75) obteniendo mejoras
significativas después de los protocolos de ejercicio de entrenamiento.
Sin embargo, si nos basamos en resultados, es interesante analizar el
tiempo empleado en los protocolos para conseguir estos efectos, mientras
que Larsson et al (66) necesitó de 15 semanas (30 intervenciones),
Andrade et al (75) logró los mismos resultados en tan solo 4 semanas (12
intervenciones).
Por otra parte Ericcson et al (27) fue más específico sobre los resultados
obtenidos, en este estudio se empleó el inventario multidimensional de la
fatiga (MFI-20) y evidenció una mejora significativa en la fatiga general,
fatiga física y fatiga mental, posterior a 15 semanas de entrenamiento.
4.3.9. Disminución de la depresión y ansiedad
Ericsson et al (27) no encontró cambios significativos, después de un
entrenamiento de resistencia de 15 semanas, pero Andrade et al (75)
observó que el grupo con entrenamiento de resistencia presentaba
reducciones significativas en la ansiedad y depresión, posterior a 4
semanas de entrenamiento.
96
En conclusión el entrenamiento de fuerza tuvo efectos positivos sobre la
salud física y psicológica del paciente, mejorando factores influyentes en la
intesidad del dolor como: fatiga, caldiad de sueño y trastornos de depresión
y ansiedad. Además de las evidentes mejoras en calidad de vida.
4.4. Comprobación de hipótesis
La presente revisión bibliográfica confirma que los ejercicios de
fortalecimiento como tratamiento fisioterapéutico en pacientes adultos con
fibromialgia son efectivos en el manejo de la sintomatología como
intensidad de dolor, fatiga, depresión y ansiedad, mejorando el sueño y la
calidad de vida significativamente, demostrando que la hipótesis si se
cumplió.
97
CAPÍTULO V
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1. Conclusiones:
Los criterios de diagnóstico de fibromialgia, han ido evolucionado
con el objetivo de poder abarcar los síntomas característicos de la
enfermedad. Tanto los criterios alternativos del 2013 como los
criterios diagnósticos del 2010 modificados del Colegio Americano
de Reumatología son útiles en el diagnóstico de fibromialgia, ya que
tienen un rango del 74-80% de clasificación correcta.
A través del ejercicio se percibe una reducción del dolor producto de
las contracciones musculares realizadas, que estimulan las fibras
nociceptivas II A𝛿 y IV C, activando los mecanismos de analgesia,
este efecto es conocido como hipoalgesia inducida por el ejercicio.
Los resultados de los estudios muestran que el entrenamiento de
resistencia ayuda en la disminución de la sintomatología en
pacientes adultos con fibromialgia, obteniendo mejorías
significativas en intensidad de dolor, fatiga, calidad de sueño, fuerza,
depresión y ansiedad, mejorando en conjunto el nivel de calidad de
vida de la persona afectada.
Un programa de entrenamiento de resistencia supervisado y
centrado en el paciente, trabajando con cargas y progresiones
98
adaptadas a la condición y recursos de cada persona, es bien
tolerado por hombres y mujeres con fibromialgia, reflejándose en la
alta tasa de adherencia al entrenamiento (71-81%), beneficiándose
de los resultados positivos de este tipo de ejercicio.
5.2. Recomendaciones
Establecer el diagnóstico de fibromialgia lo más pronto posibles, es
uno de los principales pasos para un abordaje efectivo, que propicie
una reducción de su sintomatología y una mejor calidad de vida.
Para evitar el dolor inducido por el ejercicio se recomienda trabajar
con cargas y progresiones graduales, además de centrar
tratamiento en la persona y volverla participe en la planificación del
mismo, con el objetivo de aumentar la capacidad de la persona para
poder manejar sus problemas de salud.
Se recomienda que las instrucciones de los ejercicios deben ser
personalizadas, motivándolos y propiciando la autoeficacia, además
de procurar que la rehabilitación se la realice en un espacio
relativamente cercano al hogar o trabajo del paciente, para evitar
que el paciente abandone el programa de rehabilitación
Es recomendable que durante el tiempo de rehabilitación se
desarrolle estrategias que impulsen el hábito de realizar ejercicio
regular que garanticen efectos a largo plazo en la salud.
99
CAPÍTULO VI
6. PROPUESTA O PLAN DE INTERVENCIÓN
Se han analizado 5 estudios que aplicaron un entrenamiento de fuerza
pacientes con fibromialgia, cuyos resultados demuestran que estas
personas pueden realizar ejercicio submáximo, a su ritmo con una
intensidad suficiente para estimular cambios fisiológicos en la fuerza
muscular, sin ocasionar una exacerbación de los síntomas o una lesión
musculoesquelética, además de una notable mejoría en la fatiga, intensidad
de dolor, calidad del sueño y calidad de vida.
En base a los estudios se puede observar que los protocolos de
entrenamiento empleados van de 15 semanas, el más largo y de 4
semanas, el más corto, con una frecuencia de 2 o 3 sesiones de
entrenamiento en la semana, la intensidad usada en la mayoría de estudias
empieza con un 40% 1RM y aumenta progresivamente a un 60-80% 1RM,
con progresiones de 12 repeticiones y 3 series, con 1 minuto de descanso
entre cada una; datos con los cuales en un futuro se podría desarrollar en
futuras investigaciones una guía de ejercicios.
Sin embargo, debido a que el lugar de procedencia de estos estudios es en
Brasil y Suecia, los resultados no se pueden extrapolar a la población del
país, por lo cual se debería realizar más estudios del tratamiento de la
fibromialgia que tomen como base los ejercicios de fortalecimiento.
100
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112
ANEXOS
A 1: Cuestionario en español de impacto de la fibromialgia. Fuente: Validación de la versión española del Fibromyalgia Impact Questionnaire. Revista española de reumatología: Órgano Oficial de la Sociedad Española de Reumatología. Monterde S. (2004) (34)
113
Escala de ansiedad y depresión hospitalaria (HADS)
Instrucciones: A continuación se describen varios estados emocionales, lea cada pregunta y marque con una X el recuadro que explique cómo se ha sentido en la última semana, incluso el día de hoy.
1. Me siento tenso/a o nervioso/a:
Todo el día Gran parte del día De vez en cuando Nunca
0 1 2 3 2. Sigo disfrutando de las cosas como siempre:
Igual que antes No tanto como antes
Solamente un poco Ya no disfruto como antes
3. Siento una especie de temor como si algo malo fuera a suceder:
Sí y muy intenso Sí, pero no muy intenso
Sí, pero me preocupa.
No siento nada de eso
4. Soy capaz de reírme y ver el lado gracioso de las cosas:
Igual que siempre Actualmente, algo menos
Actualmente, mucho menos
Actualmente, nada
5. Tengo la cabeza llena de preocupaciones:
Todo el día Gran parte del día De vez en cuando Nunca 6. Me siento alegre:
Todo el día Gran parte del día De vez en cuando Nunca 7. Soy capaz de permanecer sentado/a, tranquilo/a y relajado/a.
Todo el día Gran parte del día De vez en cuando Nunca 8. Me siento lento/a torpe:
Siempre A menudo Raras veces Nunca 9. Experimento una desagradable sensación de “nervios y hormigueos” en
el estómago:
Completamente A menudo Rara vez Nada 10. He perdido el interés por mi aspecto personal:
Siempre A menudo Rara vez Nunca 11. Me siento inquieto/a como si no pudiera parar de moverme:
Siempre A menudo Rara vez Nunca 12. Espero las cosas con ilusión:
Siempre A menudo Rara vez Nunca 13. Experimento de repente sensaciones de gran angustia o temor:
Siempre A menudo Rara vez Nunca 14. Soy capaz de disfrutar con un buen libro o con un buen programa de radio
o televisión:
Siempre A menudo Rara vez Nunca A 2: Escala de ansiedad y depresión hospitalaria (HADS). Fuente: Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS): validación en pacientes mexicanos con infección por VIH. M Orozco (2013)(78). Elaborado por: Melina Cóndor
114
A 3: Subescalas de ansiedad y depresión hospitalaria (HADS). Fuente: Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS): validación en pacientes mexicanos con infección por VIH. M Orozco (2013)(78).
115
A 4: Índice de calidad de sueño de Pittsburgh. Fuente: Confiabilidad y análisis factorial de la versión en español del índice de calidad de sueño de Pittsburgh en pacientes psiquiátricos. Genchi J, et al.(2008) (33)
116
A 5: Instrucciones del índice de calidad de sueño de Pittsburgh. Fuente: Confiabilidad y análisis factorial de la versión en español del índice de calidad de sueño de Pittsburgh en pacientes psiquiátricos. Genchi J, et al.(2008) (33)
