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i
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE LABORATORIO CLÍNICO E
HISTOTECNOLÓGICO
Prevalencia de bacilos gram negativos resistentes a carbapenémicos de pacientes
hospitalizados en el Hospital General Enrique Garcés de Quito en el año 2017
Proyecto de investigación presentado como requisito previo a la obtención del título de
licenciado en laboratorio clínico e histotecnológico
Autor: Hidalgo Alvear Bryan Marcelo.
Tutora académica: Msc. Huato Pacheco Alejandra Grace
Quito – 2018
ii
DERECHOS DE AUTOR
Yo, HIDALGO ALVEAR BRYAN MARCELO, en calidad de autor del trabajo
de investigación: “PREVALENCIA DE BACILOS GRAM NEGATIVOS
RESISTENTES A CARBAPENÉMICOS DE PACIENTES HOSPITALIZADOS
EN EL HOSPITAL GENERAL ENRIQUE GARCÉS DE QUITO EN EL AÑO
2017” autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso del contenido total o
parcial que me pertenece, con fines estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente
autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los
artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su
Reglamento.
También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a realizar la digitalización y
publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo
dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.
Firma:
-----------------------------------------------------
HIDALGO ALVEAR BRYAN MARCELO
C.I.: 1722690904
iii
APROBACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN POR PARTE DEL TUTOR
Yo, HUATO PACHECO ALEJANDRA GRACE, en calidad de Tutor del
Trabajo de Titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por el señor
HIDALGO ALVEAR BRYAN MARCELO; cuyo título es: “PREVALENCIA DE
BACILOS GRAM NEGATIVOS RESISTENTES A CARBAPENÉMICOS DE
PACIENTES HOSPITALIZADOS EN EL HOSPITAL GENERAL ENRIQUE
GARCÉS DE QUITO EN EL AÑO 2017” previo a la obtención de Grado de Licenciado
en Laboratorio Clínico e Histotecnológico; considero que el mismo reúne los requisitos
y méritos necesarios en el campo metodológico y en el campo epistemológico, para ser
sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo que le
APRUEBO, a fin de que el trabajo investigativo sea habilitado para continuar con el
proceso de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 01 días del mes de octubre del 2018.
Msc. Huato Pacheco Alejandra Grace
DOCENTE TUTOR
C.I: 1711465276
iv
DEDICATORIA
Dedico este trabajo a mi padre Fernando Hidalgo, abuelitos Susana Rodríguez
Marcelo Alvear, Ana Reino, Daniel Hidalgo, bisabuela Piedad Estrella, a mi hermano
Mauricio Hidalgo, a mis tíos Byron Hidalgo, Juan Hidalgo, Marcelo Alvear, Esteban
Alvear, a mis tías Ana Alvear, Adriana Alvear, Gabriela Hidalgo
Ellos han sido siempre el principal motor para alcanzar mis metas.
v
AGRADECIMIENTO
Agradezco a mi padre Fernando Hidalgo que me ha apoyado desde el inicio a
terminar la carrera con sabios consejos, empujándome hacia adelante en momentos
difíciles y confiando incondicionalmente en mí, también agradezco a mis abuelitas
Susana Rodríguez y Ana Reino que me han criado y me han enseñado buenos valores y
a ser humilde, ante todo, a mis tíos y tías que con palabras de aliento me han apoyado
en todo, a mis amigos y amigas que me han acompañado a lo largo de la carrera,
también agradezco al personal del laboratorio de Microbiología del hospital Enrique
Garcés por facilitar la obtención de los datos necesarios para culminar este proyecto de
investigación y finalmente agradeciendo a los docentes de la carrera de Laboratorio
Clínico por guiarme a ser un buen profesional.
vi
ÍNDICE DE CONTENIDOS:
CONTENIDO: PÁGS
APROBACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN POR PARTE DEL
TUTOR ........................................................................................................................... II
DERECHOS DE AUTOR ................................................................................. II
DEDICATORIA ............................................................................................... IV
AGRADECIMIENTO ........................................................................................ V
RESUMEN ........................................................................................................ XI
ABSTRACT ..................................................................................................... XII
INTRODUCCIÓN .............................................................................................. 1
CAPÍTULO I ....................................................................................................... 3
1. EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN .................................................... 3
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .................................................... 3
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ........................................................ 4
1.3 PREGUNTAS DIRECTRICES .................................................................. 4
1.4 OBJETIVOS ............................................................................................... 5
1.4.1 OBJETIVO GENERAL ........................................................................ 5
1.4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................... 5
1.5 JUSTIFICACIÓN ....................................................................................... 6
CAPÍTULO II ..................................................................................................... 7
2. MARCO TEÓRICO ....................................................................................... 7
2.1. ANTECEDENTES .................................................................................... 7
2.2 FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA ............................................................. 8
2.2.1 Bacterias .............................................................................................. 8
2.2.1.1 Clasificación ................................................................................. 8
Por la necesidad de oxígeno: ................................................................ 8
Por su morfología: ................................................................................ 8
vii
CONTENIDO: PÁGS
Por su tinción: ....................................................................................... 9
2.2.2 Bacilos gram negativos entéricos de interés clínico (Enterobacterias)
.................................................................................................................................. 9
2.2.2.1 Patogenia ....................................................................................... 9
2.2.2.2 Clasificación: .............................................................................. 10
Género Escherichia ............................................................................. 10
Género Klebsiella ............................................................................... 10
Género Enterobacter-Serratia ............................................................. 11
Género Proteus-Morganella-Providencia ........................................... 11
Género Citrobacter-Shigella-Salmonella ............................................ 11
2.2.3 Otros Bacilos gram negativos de interés clínico ............................... 11
2.2.3.1 Pseudomona ................................................................................ 11
2.2.3.2 Acinetobacter .............................................................................. 12
2.2.4 Resistencia bacteriana a antibióticos ................................................ 12
2.2.5 Resistencia adquirida a betalactámicos ............................................ 13
2.2.5.1 Clasificación de betalactamasas ................................................. 14
Betalactamasas tipo AmpC ................................................................. 14
Betalactamasas tipo BLEE ................................................................. 14
Carbapenemasas ................................................................................. 15
2.2.5.2 Identificación fenotípica de carbapenemasas ............................. 17
Test de Hodge modificado .................................................................. 17
Test de ácido borónico ........................................................................ 18
Test de doble sinergia con EDTA ....................................................... 19
Test de inactivación de carbapenem ................................................... 20
2.2.5.3 Sistema Vitek 2 para detección de carbapenemasas ................... 20
2.3 MARCO LEGAL........................................................................................... 21
CAPÍTULO III .................................................................................................. 24
3. METODOLOGÍA ......................................................................................... 24
3.1 DISEÑO DEL ESTUDIO ......................................................................... 24
3.2 POBLACIÓN Y MUESTRA .................................................................... 24
3.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ...................................... 24
viii
CONTENIDO: PÁGS
3.3.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ............................................................ 24
3.3.1 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ........................................................... 24
3.4 ASPECTOS BIOÉTICOS DE LA INVESTIGACIÓN EN SERES
HUMANOS ................................................................................................................ 25
3.5 VARIABLES ............................................................................................ 25
3.5.1 Variables intervinientes ..................................................................... 25
3.6 MATRIZ DE OPERACIONALIZACION DE VARIABLES .................. 26
3.7 ANÁLISIS DE DATOS ............................................................................ 26
CAPÍTULO IV .................................................................................................. 27
4. EXPOSICIÓN DE RESULTADOS ............................................................ 27
4.1 RESULTADOS ......................................................................................... 27
CAPÍTULO V ................................................................................................... 34
5. DISCUSIÓN DE RESULTADOS ............................................................... 34
5.1 DISCUSIÓN. ............................................................................................ 34
CAPÍTULO VI .................................................................................................. 38
6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ......................................... 38
6.1 CONCLUSIONES .................................................................................... 38
6.2 RECOMENDACIONES ........................................................................... 39
BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................. 40
ANEXOS ............................................................................................................ 44
ix
ÍNDICE DE TABLAS:
CONTENIDO: PÁGS
TABLA N° 1: PREVALENCIA DE BACTERIAS RESISTENTES A
CARBAPENÉMICOS…………………………………………………….……………27
TABLA N° 2: DISTRIBUCIÓN DE CASOS DE BACTERIAS CON RESISTENCIA A
CARBAPENÉMICOS SEGÚN EDAD……………………………..…….……………28
TABLA N°3: DISTRIBUCIÓN DE CASOS DE BACTERIAS CON RESISTENCIA A
CARBAPENÉMICOS SEGÚN SEXO............................................................................29
TABLA N°4: DISTRIBUCIÓN DE CASOS DE BACTERIAS CON RESISTENCIA A
CARBAPENÉMICOS SEGÚN SERVICIO DE
HOSPITALIZACIÓN………………………………………………………………….29
TABLA N° 5: DISTRIBUCIÓN DE CASOS DE BACTERIAS CON RESISTENCIA A
CARBAPENÉMICOS SEGÚN MUESTRA BIOLÓGICA
ENVIADA…………………………………………………………………………..…30
TABLA N° 6: DISTRIBUCIÓN DE CASOS DE BACTERIAS CON RESISTENCIA A
CARBAPENÉMICOS SEGÚN MICROORGANISMO
IDENTIFICADO………………………………………………………………………31
TABLA N° 7: PERFIL DE SUSCEPTIBILIDAD A ANTIBIÓTICOS DE LOS
CULTIVOS CON DESARROLLO DE BACILOS GRAM NEGATIVOS
RESISTENTES A CARBAPENÉMICOS………………...……………………………32
x
LISTA DE ABREVIATURAS:
KPC Klebsiella pneumoniae carbapenemasa
INSPI Instituto Nacional de Investigación en Salud Pública
PAE Pseudomona aeruginosa
AM Amoxicilina
AMC Amoxicilina más ácido clavulánico
ATM Aztreonam
LEV Levofloxacina
CZ Cefazolina
CXM Cefuroxima
CAZ Ceftazidima
CTX Cefotaxima
SXT Trimetropin sulfametoxasol
FOS/FF Fosfomicina
IMI Imipenem
MEM Meropenem
COL Colistina
xi
TEMA: “Prevalencia de bacilos gram negativos resistentes a carbapenémicos de
pacientes hospitalizados en el Hospital General Enrique Garcés de Quito en el año 2017”
Autor: Hidalgo Alvear Bryan Marcelo
Tutora: Huato Pacheco Alejandra Grace
RESUMEN
Justificación: El aumento de la prevalencia de bacilos gram negativos multiresistentes
se ha ido incrementando al pasar de los años causando brotes epidemiológicos
intrahospitalarios a nivel mundial, aumentando la dificultad de combatir estas infecciones
con antibióticos de bajo espectro, es por eso que, la implementación de medidas
preventivas y charlas de concientización necesarias, para poder disminuir la prevalencia
de este tipo de infecciones multiresistentes. Objetivo: Conocer el comportamiento de
bacilos gram negativos resistentes a carbapenémicos de pacientes hospitalizados en el
Hospital General Enrique Garcés de Quito en el año 2017. Metodología: Estudio
descriptivo, no experimental de corte transversal que se realizó en 657 cultivos con
desarrollo de bacilos gram negativo, y, propone determinar la prevalencia de bacilos gram
negativos resistentes a carbapenémicos de pacientes hospitalizados en el Hospital General
Enrique Garcés de Quito en el año 2017. Resultados: Se determinó que, de 657 cultivos
con desarrollo de bacilos gram negativos, 44 casos tuvieron resistencia a los
carbapenemicos, indicando una prevalencia de 6.69%, de ellos se encontró en mayor
frecuencia en hemocultivos con 36.6%. El promedio de edad de los pacientes del estudio
fue de 55 años, la desviación estándar es de 41 y el coeficiente de variación es 0.93 , el
grupo etario de mayor frecuencia fueron los neonatos (0-28 días) con 34% en relación a
los demás, el servicio de hospitalización que presentó el mayor número de casos con
bacilos gram negativos resistentes a carbapenémicos reportados fue Neonatología con
36.3% junto con Medicina Interna con 36.3% y en menos proporción Cirugía General con
18.1% de los casos estudiados, con predominio de desarrollo de Klebsiella pneumoniae
tipo KPC con el 68.1%. Estas Bacterias tuvieron resistencia a la mayoría de antibióticos
usados en el antibiograma y sensibles a colistina con 93.2% de susceptibilidad a este
antibiótico. Conclusión: La prevalencia de bacilos gram negativos resistentes a
carbapenemicos ha ido incrementándose en los últimos 10 años. En Colombia la
prevalencia fue de 17% lo que nos indica que en relación a nuestro país vecino tenemos
mejor controlado la diseminación de estas bacterias multiresistentes por eso es importante
realizar más estudios como este para conocer el comportamiento de bacterias resistentes
a carbapenemicos a nivel nacional.
Palabras Claves: BACILOS GRAM NEGATIVOS, CARBAPENEMASAS,
RESISTENCIA BACTERIANA, KLEBSIELLA PNEUMONIAE
CARBAPENEMASA.
xii
TOPIC: "Prevalence of gram-negative bacilli resistant to carbapenems in hospitalized
patients at the Enrique Garcés General Hospital in Quito in 2017"
Author: Hidalgo Alvear Bryan Marcelo
Tutor: Huato Pacheco Alejandra Grace
ABSTRACT
Justification: The increase in the prevalence of multiresistant gram-negative bacilli has
been increasing over the years, causing intra-hospital epidemiological outbreaks
worldwide, increasing the difficulty of combating these infections with low-spectrum
antibiotics, that is why, the implementation of preventive measures and awareness talks
are necessary to reduce the prevalence of this type of multiresistant infections. Objective:
To know the behavior of gram-negative bacilli resistant to carbapenems in hospitalized
patients at the Enrique Garcés General Hospital in Quito in 2017.Methodology: A
descriptive, non-experimental, cross-sectional study was conducted on 657 cultures with
the development of gram-negative bacilli and, it proposes to determine the prevalence of
gram-negative bacilli resistant to carbapenems of patients hospitalized in the General
Hospital Enrique Garcés of Quito in the year 2017, by collecting data from clinical
histories and results obtained from the microbiology laboratory, said data was classified
using a spreadsheet in Excel 2016. Results: It was determined that, of 657 cultures with
gram negative bacilli development, 44 cases had resistance to carbapenems, indicating a
prevalence of 6.69%, in them, it was found in greater frequency in blood cultures with
36.6%. The average age of the study patients was 55 years, the standard deviation is 41
and the coefficient of variation is 0.93, the age group with the highest frequency were the
neonates (0-28 days) with 34% in relation to the other, in addition, the hospitalization
service that presented the highest number of cases with gram-negative bacilli resistant to
carbapenems reported was Neonatal with 36.3% together with Internal Medicine with
36.3% and in a lesser proportion General Surgery with 18.1% of the cases studied, with
predominance of development of Klebsiella pneumoniae type KPC with 68.1%. These
bacteria had resistance to the majority of antibiotics used in the antibiogram and sensitive
to colistin with 93.2% susceptibility to this antibiotic. Conclusion: The prevalence of
gram-negative bacilli resistant to carbapenems has been increasing in the last 10 years. In
Colombia, the prevalence was 17%, which indicates that in relation to our neighboring
country we have better controlled the spread of these multiresistant bacteria, which is why
it is important to carry out more studies like this one to know the behavior of bacteria
resistant to carbapenems nationwide.
Key Words: NEGATIVE GRAM BACILES, CARBAPENEMASAS, BACTERIAL
RESISTANCE, KLEBSIELLA PNEUMONIAE CARBAPENEMASA)
1
INTRODUCCIÓN
Desde que la penicilina fue descubierta en el año 1928 las bacterias han ido
desarrollando diversos mecanismos de resistencia contra los antibióticos que han sido
elaborados a partir del descubrimiento del primer antimicrobiano, esta multiresistencia ha
ocasionado fallo terapéutico aumentando la tasa de mortalidad en el sistema de salud tanto
público como privado. (1)
Los antibióticos carbapenémicos son antimicrobianos de un alto espectro eficaces
para bacterias tanto gram negativos como gram positivos multiresistentes; en la
actualidad algunas bacterias han adquirido resistencia a este tipo de antibiótico mediante
la producción de carbapenemasas, una enzima que inactiva la acción del antimicrobiano
sobre la bacteria siendo incapaz de acabar con la infección en el organismo. (2)
La primera carbapenemasa fue encontrada en Japón en el año 1980 en un
aislamiento de Aeromonas hydrophila, en Londres en 1982 en cepas de Serratia
marcescens, en California en 1984 en Enterobacter cloacae y posteriormente en 1990 en
Francia de también en Enterobacter cloacae. (3)
Durante la primera década del siglo XXI se produjo una diseminación rápida y
extensa de K. pneumoniae productora de KPC en la zona noreste de EEUU. Aunque el
primer miembro de la familia KPC fue descubierto en K. pneumoniae en el Norte de
Carolina en 1996, la variante KPC-2 se extendió a lo largo de la costa este de EEUU y en
el 2004, fue detectada en Nueva York. (3) Simultáneamente surgió una variante de KPC-
2, la KPC-3, causante de brotes en Nueva York entre 2000 y 2001. Ambas se llegaron a
establecer en hospitales de los estados vecinos, aparentemente debido al tránsito de
pacientes colonizados e incluso han sido reportadas en múltiples países latinoamericanos.
(4)
En América del Sur el primer reporte de KPC-2 fue realizado en Colombia en el
año 2006 en K. pneumoniae Por otra parte, en el año 2011, se publicó el primer reporte
de un brote de KPC-3 en Colombia y, actualmente, la presencia de cepas productoras de
KPC se ha convertido en un problema endémico en este país (5). En Brasil, Uruguay,
Ecuador y Argentina, también se ha reportado la presencia de KPC en aislados de E. coli,
Pseudomonas spp., K. pneumoniae, Enterobacter spp., S. marcescens y K. oxytoca. En
2
Ecuador en el año 2010 en el Hospital Homero Castanier de la Ciudad de Azogues se
reportó el primer aislamiento de Klebsiella Pneumoniae Tipo KPC-2. (6)
La prevalencia de KPC ha aumentado durante los últimos 10 años. Según
encuestas realizadas sobre la situación epidemiológica en 2013 en 39 países europeos,
solo en 3 no se encontraron casos sobre KPC. Estudios realizados informan que las
Enterobacterias resistentes a carbapenémicos aumentaron de 1 a 4 % entre el 2001 al
2011; la proporción de las KPC, aumento de un 2 a 10%. (4)
En Nueva York un hospital reporto un aumento en el porcentaje de Klebsiella
pneumoniae resistente a los carbapenémicos de 9% en 2002 al 18% en 2004, y en 2008
esta cifra subió drásticamente a 38%. En Colombia del 2009 al 2010 en 6 instituciones
hospitalarias públicas y privadas, se encontró una prevalencia global de 17% de KPC (7)
3
CAPÍTULO I
1. EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las infecciones causadas por bacilos gram negativos multiresistentes causantes
del fallo terapéutico y aumento de mortalidad en el sistema de salud, asociadas a una
hospitalización prolongada se ha ido incrementando en los últimos años sobre todo en
hospitales con una gran recepción de pacientes como es el Hospital General Enrique
Garcés de Quito. (8)
Debido al mal uso de antibióticos, el inadecuado manejo de las barreras de
protección, la falta de espacio físico, la incorrecta desinfección de materiales quirúrgicos,
un inadecuado lavado de manos y mutación de membranas de las bacterias, son los
principales mecanismos asociados a la multiresistencia bacteriana. (8) Los
carbapenémicos son considerados antibióticos de última elección en tratamientos de
infecciones por bacterias multiresistentes productoras de Beta lactamasas de espectro
extendido (BLEE) y/o AmpC. (9)
La presencia de bacilos gram negativos resistentes a carbapenémicos es
considerada una emergencia epidemiológica ya que aumentan el índice de mortalidad,
elevan los costos de tratamiento, aumenta la estancia en el centro de salud y son bacterias
causantes de la mayoría de infecciones nosocomiales y comunitarias determinando una
limitante en la toma de decisiones al momento de administrar un antibiótico. (10) En el
Hospital General Enrique Garcés se especula un incremento en la prevalencia de bacilos
gram negativos resistentes a carbapenémicos; es por esto que es necesario conocer la
propagación de bacterias productoras de carbapenemasas anualmente, no solo en el
Hospital General Enrique Garcés sino en todo el Ecuador y a nivel internacional.
El Hospital General Enrique Garcés de Quito, forma parte de la red de vigilancia
de resistencia antimicrobiana junto con otras 31 casas de salud y centros de investigación
tomando como laboratorio de referencia nacional al Instituto Nacional de Investigación
en Salud Pública Ecuador (INSPI) Dr. Leopoldo Izquieta Pérez a través del sistema
WHONET para el oportuno análisis de datos sobre microrganismos de interés clínico en
salud pública, su distribución, tendencias y perfiles de resistencia con el fin de
implementar estrategias de prevención y control de diseminación de resistencias.
4
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuál es el comportamiento de los bacilos gram negativos resistentes a carbapenémicos
en pacientes hospitalizados en el Hospital General Enrique Garcés de Quito en el año
2017?
1.3 PREGUNTAS DIRECTRICES
¿Cuál es la prevalencia de infecciones por bacilos gram negativos resistentes a
carbapenémicos?
¿En qué tipos de muestras y en qué servicio de hospitalización se encontraron más
casos de bacterias productoras de carbapenemasas?
¿Qué Bacilo gram negativos resistente a carbapenémicos es más frecuente en el
Hospital General Enrique Garcés y cuál es su perfil de sensibilidad a antibióticos?
¿En qué grupo etario y género se encontraron más casos de bacterias productoras
de carbapenemasas?
5
1.4 OBJETIVOS
1.4.1 OBJETIVO GENERAL
Conocer el comportamiento de bacilos gram negativos resistentes a
carbapenémicos de pacientes hospitalizados en el Hospital General Enrique Garcés de
Quito en el año 2017.
1.4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Determinar la prevalencia de infecciones por bacilos gram negativos resistentes a
carbapenémicos.
Conocer en qué tipos de muestras y el servicio de hospitalización con más casos
de bacterias productoras de carbapenemasas
Identificar el bacilo gram negativo resistente a carbapenémicos más frecuente en
el Hospital General Enrique Garcés y su perfil de sensibilidad a antibióticos.
Establecer el grupo etario y el género en donde se encontraron más casos de
bacterias productoras de carbapenemasas.
6
1.5 JUSTIFICACIÓN
El aumento de la prevalencia de bacilos gram negativos multiresistentes se ha ido
incrementando al pasar de los años causando brotes epidemiológicos intrahospitalarios a
nivel mundial, aumentando la dificultad de combatir estas infecciones con antibióticos de
bajo espectro, es por eso que, la implementación de medidas preventivas y charlas de
concientización necesarias, para poder disminuir la prevalencia de este tipo de infecciones
multiresistentes. (8)
Los carbapenémicos son antibióticos betalactámicos de alto espectro eficaces
frente a bacterias gram negativas y gram positivas con resistencia a betalactámicos de
espectro extendido (BLEE). La resistencia bacteriana a este tipo de antibióticos es causa
de alerta mundial puesto que aumenta el índice de mortalidad, aumenta la tasa de fracaso
terapéutico y eleva los costos de atención ya que se necesitan antibióticos de un mayor
espectro para tratar la infección. Según el reporte global y el reporte de SENTRY, en la
actualidad hay una mayor tasa de resistencia a carbapenémicos en América Latina que en
Estados Unidos y en Europa.
Los pacientes con un sistema inmune comprometido, que han sido sometidos a
intervenciones quirúrgicas, conectados a respiradores artificiales o ventiladores, pacientes
con catéteres, son más propensos a adquirir una infección nosocomial durante alguna
operación ya sea exógena (aire, equipo médico, personal médico) o endógena (Flora de
la piel o sitio de operación).
La determinación de la prevalencia de bacilos gram negativos con resistencia a
carbapenémicos es muy importante para poder crear protocolos que ayuden a disminuir
estas infecciones a nivel comunitario e intrahospitalario abaratando costos de tratamiento
y reduciendo el tiempo de permanencia del paciente en un centro de salud.
7
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1. ANTECEDENTES
El primer antibiótico descubierto fue la penicilina llamado así por ser sintetizado
a partir de un hongo del género Penicillium en el año 1928 por el científico escoces
Alexander Fleming, para el año 1929 Fleming trabajó junto a los investigadores Howard
Florey y Ernst Chain para el desarrollo de la penicilina y su producción a gran escala para
poder tratar infecciones de civiles y militares en los campos de batalla de la segunda
guerra mundial ganando así el premio Nobel de Medicina en el año 1945. (11)
Con la llegada de la penicilina se pudo reducir en gran medida el índice de
mortalidad generada por infecciones bacterianas en todo el mundo, grandes compañías
farmacéuticas iniciaron la creación de nuevas moléculas de antibióticos dando lugar a
medicamentos con mayor espectro de actividad. (11)
El primer carbapenémico se desarrolló en el año 1976 por Alberts-Shonberg al
descubrir un metabolito de una cepa de Streptomyces cattleya denominado tienamicina
un carbapenémico con una gran actividad bactericida pero inestable en soluciones
acuosas y sensibles a hidrólisis en medios con un pH superior a 8.0. Debido a estos
inconvenientes se desarrolló un antibiótico más estable derivado de la tienamicina
denominado Imipenem. Su uso en humanos data desde el año 1985 con la desventaja de
ser susceptible a la actividad hidrolítica de la enzima renal dehidropeptidasa 1 (DHP-1).
Para 1996 se crea el Meropenem un potente antibiótico estable ante la dehidropeptidasa
y eficaces frente bacterias gram negativas y positivas, aerobias como anaerobias. En el
año 2001 se comercializa otro carbapenémico conocido como Ertapenem cuyo uso es
aplicado en bacterias gram negativas productoras de BLEE e hiperproducción de AmpC.
(2)
Debido a la diversidad de antibióticos y su fácil adquisición, las bacterias han ido
desarrollando diversos fenotipos de resistencia, en especial en bacterias entéricas de
interés clínico, se ha visto una alta diseminación a nivel intrahospitalario y comunitario,
resistencia a antibióticos betalactámicos y/o carbapenémicos; bacterias como
Pseudomonas aeruginosa o Acinetobacter son consideradas pan-resistentes por ser
resistentes a la mayoría de antibióticos provocando un problema terapéutico puesto que
8
se tiene que recurrir a antibióticos de mayor espectro y más costosos como la colistina.
(11)
La primera carbapenemasa fue encontrada en Japón en el año 1980 en un
aislamiento de Aeromonas hydrophila, en Londres en 1982 en cepas de Serratia
marcescens, en California en 1984 en Enterobacter cloacae y posteriormente en 1990 en
Francia de también en Enterobacter cloacae. En Estados Unidos en 1996 se encontró la
primera cepa de Klebsiella Pneumoniae productora de carbapenemasas (KPC), generó
gran preocupación epidemiológica por su rápida diseminación por 27 estados
norteamericanos e incluso han sido reportadas en múltiples países latinoamericanos;
Argentina, Bolivia, Ecuador, Colombia, Venezuela, Uruguay, Brasil, Puerto Rico y
también en China, Israel y Francia. (3)
2.2 FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
2.2.1 Bacterias
Son las células procariotas unicelulares más pequeñas de la tierra de 0.2 a 3.4 um.
de diámetro, al ser células procariotas no poseen núcleo ni organelos celulares, con un
cromosoma único, órganos de movilidad y pared bacteriana. (12)
2.2.1.1 Clasificación
Por la necesidad de oxígeno:
Aerobias. - Requieren oxígeno para la respiración celular y para oxidar sustratos
para obtener energía.
Anaerobias. – No necesitan oxígeno para poder proliferarse y generalmente se
encuentran en el tracto digestivo en los humanos. (12)
Por su morfología:
Pueden clasificarse en bacilos (alargadas o en forma de bastones), vibrios
(curvadas), espirilos (onduladas o en forma de espirales), cocos (redondeadas o
circulares); a su vez los cocos se clasifican en parejas (diplococos), en cadena
(Estreptococos) y en racimos de uvas (Estafilococos). (12)
9
Por su tinción:
Gram Positivas. - Bacterias que tomaron el color azul – morado por el colorante
cristal violeta de la tinción gram.
Gram negativas. –Bacterias que tomaron el color rojizo por el colorante Fuscina
de la tinción gram.
Bacilo Alcohol ácido resistente. - Bacilos de color rojo intenso adquirido por el
colorante carbofuscina luego de una prolongada decoloración por alcohol ácido al 3% de
la coloración Ziehl Neelsen. (12)
2.2.2 Bacilos gram negativos entéricos de interés clínico (Enterobacterias)
Las enterobacterias son una familia muy extensa que habitan como saprofitos en
el interior del cuerpo humano más precisamente en el tubo digestivo, son bacilos gram
negativos, oxidasa negativo, catalasa negativo, capaces de fermentar la glucosa, convertir
nitratos en nitritos y producir gas, son anaerobias facultativas y se pueden desarrollar en
medios de peptona o extracto de carne, en laboratorios de microbiología se usan medios
diferenciales como agar MacConkey, EMB, CLED para su crecimiento y mejor
identificación por su capacidad de fermentar la glucosa. Las especies más significativas
y causantes de infecciones en el ser humano son las siguientes (Escherichia, Shigella,
Salmonella, Enterobacter, Klebsiella, Serratia, Proteus y otros más). (13)
2.2.2.1 Patogenia
Las enterobacterias están presentes como flora normal en el organismo, pero
cuando obtienen acceso a cavidades estériles por medio de traumatismos menores,
instrumentación, arrastre o ingesta, pueden ocasionar infecciones en el tubo digestivo, en
el tracto orofaríngeo, y aparato genitourinario ya que se adhieren a las superficies de las
mucosas por medio de fimbrias, además de la producción de una toxina alfa hemolisina
potenciando la acción de las fimbrias, presentan una cápsula antifagocitaria, tienen la
capacidad de secuestrar factores nutricionales como el hierro por la producción de
sideróforos; que son compuestos quelantes de hierro extracelulares (enterobactina,
aerobactina). Son capaces de variar la fase antigénica; la expresión del antígeno capsular
K y del antígeno flagelar H están bajo el control del microorganismo. Estos pueden o no
expresarse, siendo una de las características que protege a la bacteria de la acción celular
10
mediada por anticuerpos. Una colonización por enterobacterias puede ocurrir cuando las
barreras de defensa de un paciente disminuyen. (13) (14)
2.2.2.2 Clasificación:
Género Escherichia
Es considerada como una de las principales enterobacterias causante de la mayoría
de infecciones nosocomiales y actualmente comunitarias además de adquirir resistencia
hacia los principales antibióticos. La especie con mayor importancia médica Escherichia
coli es parte de la flora intestinal normal del ser humano capaz de producir infecciones
del tracto urinario y entéricas tales como: diarrea, disentería, colitis hemorrágica,
síndrome urémico hemolítico, infecciones urinarias, septicemias, meningitis, peritonitis,
abscesos, etc. (13)
En el laboratorio E. Coli arroja resultados positivos para indol, lisina
descarboxilasa, pruebas de fermentación de glucosa, además es productora de gas,
produce hemólisis en agar sangre. (13)
Género Klebsiella
Poseen una cápsula de polisacáridos cuya función es proteger a la bacteria de la
fagocitosis mediada por neutrófilos y de la acción bactericida producida por el sistema de
complemento, dicha cápsula de polisacáridos es la responsable de dar aspecto mucoso a
las colonias aisladas en medios de cultivo, son considerados sideróforos ya que secretan
quelantes de hierro de bajo peso molecular además poseen tres tipos de fimbrias siendo
la tipo 1 la responsable de la adhesión a mucosas y epitelio del tracto gastrointestinal. (15)
El principal patógeno de este género responsable de colonizaciones en pacientes
hospitalizados, inmunodeprimidos es la especie Klebsiella Pneumoniae, es un patógeno
oportunista que puede causar neumonía lobular primaria, se ha aislado en infecciones de
heridas de partes blandas, aparato urinario e infecciones relacionadas con dispositivos
invasivos. (15)
Las colonias de K. Pneumoniae son de aspecto mucoide, cápsulas de polisacáridos
grandes y con ausencia de movilidad con positividad a lisina descarboxilasa y al citrato.
(13)
11
Género Enterobacter-Serratia
Las Bacterias del género Enterobacter son productoras de gas a partir de la
fermentación de la glucosa, son positivas a descarboxilasa de ornitina, citrato y motilidad.
En cuanto al género Serratia produce DNasa, lipasa y gelatinasa. (13)
Género Proteus-Morganella-Providencia
Estas bacterias fermentan xilosa, desaniman fenilalanina, móviles y se desarrollan
en medios de cianuro de potasio. Además, bacterias del género Proteus y Morganella son
productoras de ureasa caso contrario de bacterias del género providencia que no la
producen. El género Proteus y Providencia fermentan lactosa con mucha lentitud o no la
fermentan. El género Proteus es inhibido por medios de cultivo CLED (Deficiencia en
cictina, lactosa, electrolitos) (13)
Género Citrobacter-Shigella-Salmonella
Bacterias del género Citrobacter pueden producir citrato y fermentan lactosa con
gran lentitud, se diferencian con bacterias del género Salmonella por no descarboxilar
lisina. Las Shigellas son bacterias inmóviles que no fermentan lactosa, pero pueden
fermentar otros carbohidratos produciendo ácido en lugar de gas y no producen H2S. Las
bacterias del género salmonella pueden fermentar glucosa y manosa sin producir gas, pero
no fermentan lactosa y sacarosa. La mayor parte de las salmonellas producen H2S y son
patógenas para el ser humano cuando son ingeridas generalmente con alimentos
contaminados. (13)
2.2.3 Otros Bacilos gram negativos de interés clínico
2.2.3.1 Pseudomona
Bacilo gram negativo, oxidasa positiva, aerobio obligado con fimbrias
proyectadas desde la superficie de la célula facilitando la adherencia a las células
epiteliales del hospedador procedente del suelo, agua, plantas, animales y en pequeñas
cantidades como microflora normal del intestino y piel en el humano. (14)
La especie de mayor importancia clínica es la Pseudomona Aeruginosa debido a
los numerosos casos de infecciones en pacientes inmunodeprimidos, el microorganismo
requiere alterar las líneas de defensa primaria de la piel (quemaduras, heridas) también
12
por la utilización de catéteres intravenosos o sondas para adherirse a la mucosa o a la piel,
esta adherencia esta mediada por flagelos, pilosidades y una cubierta de polisacáridos
extracelulares iniciando la colonización. El género Pseudomona es resistente a varios
antibióticos convirtiéndose en una infección difícil de tratar cuando se adquiere una
infección nosocomial por esta bacteria. (14)
2.2.3.2 Acinetobacter
Bacteria cocobacilar gram negativa oxidasa negativa capaz de colonizar piel,
mucosas, secreciones en el medio intrahospitalario, teniendo como infección más
frecuente neumonías seguido de infección de vías urinarias. (14)
El microorganismo aislado con más frecuencia de este género es Acinetobacter
baumannii y de igual manera que la Pseudomona, el tratamiento de infecciones
ocasionadas por A. baumannii son difíciles de tratar por tener resistencia natural a
diferentes antibióticos es por eso que se debe realizar pruebas de susceptibilidad a
antibióticos para seleccionar el fármaco adecuado para su tratamiento. (14)
2.2.4 Resistencia bacteriana a antibióticos
Un antibiótico para poder realizar su función de bactericida debe alcanzar su
blanco molecular inhibiendo su crecimiento, desarrollo y reproducción acabando con la
infección. Hoy en día las bacterias crean mecanismos para poder resistir la acción del
antibiótico adquiriendo resistencia al mismo por diferentes medios, como por ejemplo:
(16)
Modificando la permeabilidad de sus membranas impidiendo la entrada
del antibiótico al interior de la bacteria.
Produciendo enzimas capaces de inhibir o inactivar el antibiótico como es
el caso de bacterias productoras de beta-lactamasas y carba-penemasas.
Bombas de flujo capaces de expulsar al antibiótico fuera de la bacteria.
Protegiendo y modificando el sitio de acción del antibiótico evitando la
interacción de ambos.
Teniendo en claro los diferentes mecanismos generales de resistencia bacteriana
esta puede ser natural o adquirida.
13
Resistencia natural quiere decir que todo el grupo o género de bacteria tiene
resistencia innata a uno o varios antibióticos y resistencia adquirida la poseen bacterias
de una sola especie al cambiar su composición genética y es el tipo de resistencia que
identificamos en el laboratorio causada por un mal uso de antibióticos. (16)
Las bacterias pueden adquirir resistencia mediante un microorganismo vecino ya sea
de su misma especie o de otra mediante intercambio genético. Este suceso se puede dar
durante tres etapas:
1. Transformación. - Se puede desarrollar resistencia al adquirir ADN de una
bacteria que ha liberado su material genético y tomado al interior de la bacteria
receptora y este ADN puede mantenerse en el interior como tal o integrarse en el
genoma del huésped por recombinación.
2. Transducción. – Los genes de resistencia son transmitidos entre bacterias
compatibles por la intervención de un bacteriófago.
3. Conjugación. – Es la transferencia de material genético entre una célula
bacteriana donadora a otra receptora, se necesita que ambas entren en contacto
físico para poder llevar a cabo la conjugación. (17)
2.2.5 Resistencia adquirida a betalactámicos
Los antibióticos betalactámicos son un grupo extenso cuya semejanza es poseer
en su estructura molecular un anillo betalactámico (lactama de cuatro miembros). La
resistencia que adquieren las bacterias especialmente la familia Enterobacteriaceae a los
antibióticos betalactámicos, se produce por la producción de betalactamasas, una enzima
que hidroliza al anillo betalactámico inactivando su acción sobre la membrana bacteriana.
(18)
Esta enzima es producida cuando una bacteria que posee un gen betalactamasa es
expuesta a un antibiótico betalactámico, estos genes se encuentran en el cromosoma
bacteriano como plásmidos o transposones y se activa al ser expuesta a un antibiótico
betalactámico desencadenando en la membrana bacteriana la producción de
betalactamasas. (18)
14
2.2.5.1 Clasificación de betalactamasas
Para poder clasificar a las betalactamasas se ha tomado en cuenta la clasificación
molecular propuesta por Ambler, y la clasificación funcional de Bush, Jacoby y Medeiros
(Tabla 1). Ambler clasifica a las betalactamasas de acuerdo a su estructura molecular y
en la secuencia de aminoácidos que las conforman, dividiendo a las betalactamasas en 4
clases. Las clases A, C y D se denominan serino – betalactamasas, mientras que la clase
B son metallo – betalactamasas. De igual forma Bush, Jacoby y Medeiros (B-J-M)
clasifican a las betalactamasas en 4 grupos y varios sub grupos tomando en cuenta el
perfil de su sustrato, propiedades bioquímicas, propiedades físicas, y la sensibilidad a
inhibidores de betalactamasas como el ácido clavulánico. (19)
Betalactamasas tipo AmpC
También llamadas cefalosporinasas, son betalactamasas del grupo 1 de Bush,
Jacoby y Medeiros y de la clase C según Ambler, capaces de hidrolizar a cefalosporinas
de 1ra, 2da, y 3ra generación, monobactámicos, penicilinas combinadas con inhibidores de
betalactamasas (ampicilina sulbactam, amoxicilina + ac. clavulánico) y cefamicinas
(cefoxitinas, cefotetán), enterobacterias como Enterobacter spp., Providencia spp.,
Morganella morganii, Serratia marcescens, Citrobacter freundii y bacilos gram negativos
no fermentadores de interés clínico como Pseudomona Aeruginosa, son de naturaleza
cromosómica inducible produciendo de forma natural betalactamasas tipo AmpC, por
otro lado Escherichia Coli, Shigella spp., y Acinetobacter Baumannii también poseen
expresión de AmpC cromosómico pero de forma constitutiva (no inducible). (20)
Betalactamasas tipo BLEE
Son betalactamasas pertenecientes a la clase molecular A según Lamber, capaces
de hidrolizar penicilinas, cefalosporinas de 3ra generación hasta monobactámicos, estas
enzimas son sensibles a antibióticos carbapenémicos y a cefamicinas y son inhibidas por
acción del ácido clavulánico, sulbactam y tazobactam. El gen BLEE puede estar mediado
por plásmidos o presentes en el cromosoma bacteriano, en Ecuador y Latinoamérica la
forma de BLEE que se ha identificado con más frecuencia es del tipo CTX, TEM y SHV.
(21)
15
Esquema N° 1
Clasificación Molecular de Ambler y funcional de Bush, Jacoby y Medeiros
GRUPO (B-J-M)
CLASE MOLE-CULAR
SUSTRATO DE PREFERENCIA
INHIBICIÓN POR AC.
CLAVULANICO
INHIBICIÓN POR EDTA
ENZIMAS REPRESENTATIVAS
1 C Cefalosporinas - - Enzimas AmpC de gram-negativos
MRI-1
2ª A Penicilinas + - Penicilinasas de gram-positivos
2b A Penicilinas y Cefalosporinas
+ - TEM-1, TEM-2, SHV-1
2be A Penicilinas, Cefalosporinas
de espectro expandido y
monobactámicos
+ - TEM-3 a TEM-26, SHV-2 a SHV-6 K-1
2br A Penicilinas +/- - TEM-30 a TEM-36, TRC-1
2c A Penicilinas y carbenicilinas
+ - PSE-1, PSE-3, PSE-4
2d D Penicilinas y Cloxacilinas
+/- - OXA-1 a OXA-11, PSE-2
2e A Cefalosporinas + - Cefalosporinasas de P. vulgaris
2f A Penicilinas, Cefalosporinas y
Carbapenems
+ - MNC-A de E. cloacae, Sme-1 de S.
marcescens
3 B La mayoría de β-lactamasas incluyendo
Carbapenems
- + L-1 de S. maltophilia CcrA de B. fragilis
4 No deter-
minado
Penicilinas - ? Penicilinasas de B. cepacia
Fuente: Albarca G. (2011), SCIELO, recuperado el 19 de febrero del 2018
http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1017-85462001000100011
Carbapenemasas
Las carbapenemasas son enzimas capaces de hidrolizar tanto antibióticos
betalactámicos como carbapenémicos; los carbapenémicos son antibióticos usados para
el tratamiento de infecciones con bacterias portadoras de BLEE, bacterias gram negativas
expresan diversos mecanismos de resistencia para este tipo de antibiótico como por
ejemplo, bacterias productoras de betalactamasas, bombas de eflujo y cambios en
16
proteínas de la membrana externa o en ciertos casos hiperproducción de betalactamasas
tipo AmpC combinado con cambios en la membrana externa pueden desarrollar fenotipos
de resistencia a carbapenémicos. (2) (22)
Las carbapenemasas han sido clasificadas en tres grupos según la clasificación
molecular de Ambler; la clase A y D también denominadas serino carbapenemasas y la
clase B o también metalo-beta-lactamasas llamadas así por la necesidad de un metal, en
este caso del Zinc para su acción. Las carbapenemasas pueden estar codificadas tanto en
el cromosoma bacteriano como en elementos genéticos móviles (plásmidos). (2) (22)
La carbapenemasas de clase A tienen poder hidrolítico frente a penicilinas,
cefalosporinas, monobactámicos y carbapenémicos, los genes más destacados de este
grupo son KPCs (Klebsiella Pneumoniae Carbapenemasa), GES (Guiana extended
spectrum), IMI (Imipenem resistant), NMC-A (Non-metallo carbapenemase A), SME
(Serratia marcescens enzime) y SFC (Serratia fonticola carbapenemase), siendo KPC la
más diseminada internacionalmente por su transmisión de tipo plasmidial y aunque la
primera cepa fue encontrada en un aislamiento de Klebsiella Pneumoniae a lo largo del
tiempo se ha hallado en cepas de Serratia spp. y Escherichia Coli. (22)
Las Metallo-betalactamasas (MBLs) o carbapenemasas de clase B según la
clasificación molecular de Ambler son enzimas capaces de hidrolizar a antibióticos
betalactámicos, resistentes a inhibidores de betalactamasas, pero sensibles a la acción de
monobactámicos e inhibidas por acción de quelantes metálicos como el EDTA (etil
diamino tetra acético). (22)
Las MBLs se pueden clasificar en 8 grupos: IMP, VIM, SPM, SIM, GIM, AIM,
DIM y KHM, siendo las más importantes por ser encontradas en aislados de P.
Aeruginosa, Enterobacterias y en Acinetobacter Baumannii las familias VIM, IMP, y
KHM. (22)
Por último tenemos a las carbapenemasas de clase D o OXA - betalactamasas
denominadas así por hidrolizar a oxacilinas y claoxacilinas, encontradas por primera vez
en aislados de A. baumannii, son capaces de hidrolizar carbapenémicos, oxacilinas,
claoxacilinas, cefalosporinas de tercera generación como la ceftazidima y pueden llegar
a ser inhibidas por el ácido clavulánico a excepción de la familia de OXA-23 que poseen
resistencia al mismo. (22)
17
Bacterias con producción de oxacilinasas no han sido consideradas de mucha
importancia clínica como es el caso de las metalo betalactamasas porque a pesar de poseer
actividad hidrolítica frente a carbapenémicos, esta es baja, pero puede aumentar si hay
una coexistencia de mecanismos de resistencia como bombas de eflujo, alteraciones en
las porinas o modificaciones en el sitio blanco. (2)
2.2.5.2 Identificación fenotípica de carbapenemasas
En la actualidad existen diversos métodos para poder detectar la presencia de
carbapenemasas en aislados dentro del laboratorio de microbiología, dichos métodos han
sido estandarizados por el CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) cuyo
objetivo es la reunión de conocimientos de la comunidad de laboratorios de microbiología
para el desarrollo e implementación de estándares para la entrega de resultados confiables,
eficaces y para su aplicación alrededor del mundo. (23)
Para poder identificar el fenotipo de las carbapenemasas tenemos que tomar en
cuenta el perfil de hidrólisis de cada tipo de carbapenemasas, la inhibición por diferentes
inhibidores de betalactamasas, también el tipo de microorganismo ya que no es la misma
expresión de una carbapenemasa en P. Aeruginosa y A. baumannii que en bacilos gram
negativos entéricos. (23)
Se puede sospechar de una bacteria productora de carbapenemasas al observar en
el antibiograma resistencia a cefalosporinas de 3ra generación y a carbapenémicos o en
valores de MIC (concentración inhibitoria mínima) en enterobacterias > 1 para imipenem
y meropenem y > 0.25 para ertapenem según el CLSI con respecto al punto de corte de
sepas salvajes. (23)
Test de Hodge modificado
Se basa en el test diseñado inicialmente para la detección de penicilinasas en S.
aureus, propuesto por Lee et al en 1945, fue recomendada por el CLSI en el 2009 como
test de detección de carbapenemasas, permite observar el crecimiento de una bacteria
sensible a carbapenémicos sobre una bacteria sospechosa de producir carbapenemasas a
través de la difusión de un carbapenémico estandarizado en un medio de Müller Hilton.
Este test tiene una alta sensibilidad y especificidad de más de 90% para carbapenemasas
18
de clase A tipo KPC, pero baja sensibilidad para carbapenemasas de tipo NDM. (24) (Ver
anexo 6)
Procedimiento:
Se prepara una suspensión 0.5 McFarland de la cepa control Escherichia coli
ATCC 25922 en solución salina al 0.85%, se inocula en la superficie del agar Mueller-
Hinton en tres direcciones. (24)
Se coloca un disco de ertapenem en el centro del agar, con una aza se toma una
UFC (unidad formadora de colonia) de la bacteria en estudio y se realiza una estría desde
el borde del disco hacia la periferia del agar y de igual forma se realiza una estría en
diferente dirección con un control negativo y un control positivo, incubando a 35ºC
durante 16-18 horas. (24)
Un test de Hodge positivo se evidencia por el crecimiento de ATCC de
Escherichia coli en el punto de intercepción entre el halo de inhibición generado por la
difusión del antibiótico y la estría de la cepa problema, formando una hendidura en la
parte proximal del disco y un test negativo no presenta crecimiento en el punto de
intercepción. (24)
Test de ácido borónico
El ácido borónico es un inhibidor de carbapenemasas de tipo A, por lo tanto,
identifica carbapenemasas de tipo serino. Se basa en la amplificación del halo de
inhibición entre el disco de ácido borónico y el antibiótico carbapenémico, este test utiliza
discos de imipenem y meropenem estandarizados colocados a 25 mm. de un disco de
ácido borónico y observando la sinergia entre ellos. (25) (Ver anexo 7)
Procedimiento:
Se toma una UFC de colonias con un asa recta y se realiza una suspensión del
microorganismo en solución salina al 0.85%, ajustando la turbidez del inóculo a la escala
0.5 McFarland. (25)
19
Se inocula sobre la superficie del agar Mueller-Hinton en tres direcciones, se
coloca un disco de Ácido Aminofenilboronico de 300ug a 1,5 cm entre un disco de IMI
y un disco de MEM, se incuba a 35ºC durante 16-18 horas. (25)
Un resultado positivo se evidencia por una sinergia o deformación de los halos
(efecto huevo) en cualquiera de los dos antibióticos hacia el ácido borónico, este indicaría
la presencia de enzimas clase A y un resultado negativo no presenta sinergia o
deformación de los halos. (25)
Test de doble sinergia con EDTA
El EDTA (ácido etilendiaminotetraacético) es un compuesto quelante de metales,
es considerado un inhibidor de carbapenemasas del tipo Metalo-β-lactamasas (MBLs) ya
que, para su acción, este tipo de carbapenemasa utiliza un metal en este caso el Zinc. (25)
El test se basa en el acercamiento de discos de imipenem y meropenem
estandarizados a una distancia óptima de un disco de EDTA y observamos si existe la
presencia de sinergia entre ellos. Una variante de este test es la colocación de un disco de
imipenem con EDTA frente a un disco de imipenem para poder observar la diferencia de
halos entre ellos. (25)
Procedimiento:
Se toma una UFC de colonias con un asa recta y se realiza una suspensión del
microorganismo en solución salina al 0.85%, ajustando la turbidez del inóculo a la escala
0.5 McFarland. (25)
Se inocula sobre la superficie del agar Mueller-Hinton en tres direcciones,
colocamos un disco de EDTA de (10ug) a 1,5 cm entre un disco de IMI y un disco de
MEM, se incuba a 35ºC durante 16-18 horas. (25)
El resultado positivo se evidenció por la sinergia o deformación de los halos
(efecto huevo), en cualquiera de los dos antibióticos hacia el EDTA, indicando la
presencia de Metalo-β-lactamasas y un resultado negativo no presenta sinergia o
deformación de los halos. (25)
20
Test de inactivación de carbapenem
Consiste en la suspensión de un aislado sospechoso de producir carbapenemasas
en solución salina ajustado a 0.5 en la escala de McFarland, con un disco de meropenem
durante dos horas. El fundamento de esta prueba de detección de carbapenemasas es la
inactivación del disco de meropenem por la acción de la enzima carbapenemasa
producida por la bacteria en estudio, tiene una sensibilidad y especificidad del 100% en
cepas con el gen blaKPC. (24)(Ver anexo 8)
Procedimiento:
Para poder realizar este test se toma 2 ml. (mililitros) de tripticasa de soya y se
mezcla con 1 ml. de solución salina en un tubo de ensayo estéril, se realiza una suspensión
concentrada con la bacteria en estudio y se coloca un disco de meropenem en dicha
suspensión, se deja incubar 4 horas a 37 ºC. (24)
Luego de las 4 horas de incubación en un agar Mueller-Hinton se hace una estría
en tres direcciones con la ATCC de E. coli 25922 a 0.5 en la escala de turbidez de
McFarland y se coloca el disco de meropenem que habíamos dejado incubar en la
suspensión de tripticasa de soya con agua destilada, se deja incubar por 18 horas a 37 ºC
y se lee el halo de inhibición formado por el disco de meropenem. (24)
Si el diámetro del halo de inhibición es de 6 mm (milímetros) a 15 mm se
considera un resultado positivo, si el diámetro del halo es de 16 mm a 18 mm se considera
un probable positivo y es recomendable utilizar un test adicional para confirmar la
presencia de bacterias productoras de carbapenemasas y si el diámetro del halo es mayor
o igual de 19 mm se considera un resultado negativo. (24)
2.2.5.3 Sistema Vitek 2 para detección de carbapenemasas
Es un sistema automatizado especializado en la identificación de las bacterias y
su sensibilidad a los diferentes antibióticos a través de tarjetas con micro posillos con
reacciones bioquímicas para la identificación y con sustratos para la susceptibilidad
microbiana a diversos antibióticos, cuenta con el Advanced Expert Sistem (AES) el cual
compara la MIC obtenida en los aislamientos obtenidos con los puntos de corte de
sensibilidad establecidos por el CLSI. (26)
21
Es un equipo de gran ayuda en laboratorios con un elevado número de muestras
ya que agiliza la entrega de resultados con una alta sensibilidad y especificidad, al tener
ingresadas las MIC con los puntos de corte del CLSI y los avisos del AES, combinados
con métodos fenotípicos para la detección de carbapenemasas se agiliza la detección de
este tipo de resistencia bacteriana favoreciendo el rápido tratamiento de este tipo de
infecciones. (26)
2.3 Marco Legal
Para el desarrollo del Proyecto de Investigación de Fin de Carrera se sustentó en
base a las leyes establecidas en la Constitución de la República del Ecuador, que impulsan
y aseguran la adquisición de conocimientos nuevos, así como el desarrollo de estos.
MARCO LEGAL GUBERNAMENTAL:
En la Constitución Política del Ecuador en el Título II sobre los Derechos,
Capítulo segundo Derechos del buen vivir Sección séptima Salud, (27): en el artículo 32
dice:
“La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al
ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación, la educación,
la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan
el buen vivir (…)” (p.14).
El Estado ecuatoriano garantiza que los ciudadanos puedan acceder a la atención
en el cuidado de la salud y a los trabajadores a un sistema de seguridad social, como lo
expresa la Constitución en el art. 34:
“El derecho a la seguridad social es un derecho irrenunciable de todas las
personas, y será deber y responsabilidad primordial del Estado. La seguridad
social se regirá por los principios de solidaridad, obligatoriedad, universalidad,
equidad, eficiencia, subsidiaridad, suficiencia, transparencia y participación, para
la atención de las necesidades individuales y colectivas” (p. 34).
22
LEY ORGANICA DE EDUCACION SUPERIOR (LOES) Y
REGLAMENTO DE RÉGIMEN ACADEMICO DEL SISTEMA NACIONAL DE
EDUCACIÓN SUPERIOR (28):
Mencionan en su Capítulo III en los articulados número 19 y 20:
“Para trabajo de graduación o titulación, un crédito corresponde al menos
a 3 horas de tutorías directas o mediadas en tiempo real y 29 horas mínimas de
trabajo independiente del estudiante. Período académico es el conjunto de
componentes educativos organizados sistemáticamente en asignaturas, módulos,
talleres y prácticas a los que se les ha asignado un peso específico en créditos en
congruencia con el nivel de formación, objeto de estudio y perfil profesional. El
programa académico es independiente de la modalidad de estudio y su aprobación
por parte del estudiante constituye uno de los requisitos previos para su
graduación” (28).
También en el Capítulo IV en los articulados:
Art. 34. El trabajo de graduación o titulación constituye uno de los
requisitos obligatorios para la obtención del título o grado en cualquiera de los
niveles de formación. Dichos trabajos pueden ser estructurados de manera
independiente o como consecuencia de un seminario de fin de carrera, de acuerdo
a la normativa de cada institución (28).
Art. 35. El estudiante, una vez egresado, dispondrá como máximo de un
año para el nivel técnico superior y de dos años para el tercer nivel o de pregrado,
para culminar su trabajo de titulación o graduación; pasado este tiempo se
someterá a los requerimientos de actualización de conocimientos determinados
por la institución y los relacionados con el trabajo de titulación o graduación. Los
programas de cuarto nivel o de postgrado se regirán por su propio reglamento (28).
Art. 36. Las instituciones de educación superior pueden autorizar la
denuncia del tema de graduación o titulación, una vez que el estudiante de tercer
nivel o de pregrado haya aprobado al menos el 80% del programa académico (28).
El presente trabajo de investigación contribuye al cumplimiento del marco
legal citado.
23
ESTATUTO DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
En el Art 72 del estatuto de la Universidad Central del Ecuador del 2016 menciona
que (29):
“La investigación, constituye el eje transversal de la enseñanza-
aprendizaje, y tiene como objetivos”:
1. Contribuir al avance de la ciencia básica, aplicada, humanística, artística,
incluyendo saberes ancestrales, con total respeto al ser humano y a la naturaleza, por
medio de investigaciones transdisciplinarias.
2. Fomentar la generación, aplicación y difusión de conocimientos científicos,
humanísticos, artísticos y tecnológicos, así como el rescate de los saberes ancestrales.
3. Desarrollar tecnologías e innovaciones que coadyuven al avance de la
producción nacional y frenen la perdida de los recursos naturales.
4. Colaborar en la solución de los problemas de la sociedad ecuatoriana, para
mejorar sus niveles de salud, alimentación y calidad de vida.
5. Elevar la preparación de docentes, investigadores y estudiantes, que propicien
la creación de una cultura y espíritu científicos, éticos y socialmente responsables.
6. Impulsar la formación de colectivos de investigación interdisciplinarios.
7. Fortalecer el Sistema Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación
Y el Art 211decribe de los Títulos y grados:
“La Universidad Central del Ecuador concederá a sus egresados los títulos
y grados correspondientes, mediante el cumplimiento de todos los requisitos
establecidos en la Ley de Educación Superior su Reglamento General, El
Reglamento de Régimen Académico, el Estatuto y los Reglamentos pertinentes”
24
CAPÍTULO III
3. METODOLOGÍA
3.1 DISEÑO DEL ESTUDIO
El siguiente trabajo de investigación, es un estudio descriptivo, no experimental
de corte transversal que propone determinar la prevalencia de bacilos gram negativos
resistentes a carbapenémicos de pacientes hospitalizados en el Hospital General Enrique
Garcés de Quito en el año 2017, mediante la recolección de datos de historias clínicas y
resultados obtenidos del laboratorio de microbiología.
3.2 POBLACIÓN Y MUESTRA
Para el presente trabajo de investigación, como población se tomó en cuenta todos
los cultivos de los diferentes servicios de hospitalización remitidos al laboratorio de
microbiología del Hospital General Enrique Garcés de Quito en el año 2017 con
crecimiento de bacilos gram negativos dentro de las 48 horas de incubación.
3.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
3.3.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Cultivos con desarrollo de bacilos gram negativo dentro de las 48 horas de
incubación.
Muestras enviadas al laboratorio de microbiología procedentes de los
servicios de hospitalización del Hospital General Enrique Garcés de Quito.
3.3.1 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Cultivos sin desarrollo dentro de las 48 horas de incubación.
Cultivos procedentes del servicio de consulta externa.
Cultivos con desarrollo de cocos y bacilos gram positivos.
Cultivos con la presencia de más de dos gérmenes (muestras
contaminadas).
Pacientes portadores.
25
3.4 ASPECTOS BIOÉTICOS DE LA INVESTIGACIÓN EN SERES
HUMANOS
El presente estudio reconoce que la decisión del comité de Ética de investigación
en seres humanos. La cual someto a la presente revisión, está orientada a garantizar en
cada estudio y centro o localidad en que se investigue, la adecuación de los aspectos
metodológicos, éticos y jurídicos de las investigaciones que impliquen intervenciones en
seres humanos, o la utilización de muestras biológicas humanas. Los investigadores
acogemos este mecanismo como forma de control y garantía del correcto desarrollo de la
investigación biomédica y en ciencias de la salud, habilitado legalmente con el propósito
de precautelas los derechos de las personas implicadas en dicho ámbito. Para ello
sometemos a evaluación el protocolo de investigación de nuestra autoría
(PREVALENCIA DE BACILOS GRAM NEGATIVOS RESISTENTES A
CARBAPENÉMICOS DE PACIENTES HOSPITALIZADOS EN EL HOSPITAL
GENERAL ENRIQUE GARCÉS DE QUITO EN EL AÑO 2017), desde la
perspectiva metodológica, ética, jurídica, tanto en aquellos casos en los que participen
personas o muestras biológicas de origen humano. Esta evaluación culminará con la
emisión de un informe, ya que vinculará la decisión de la autoridad competente encargada
de autorizar el desarrollo de la investigación biomédica o en ciencias de la salud, también
se ejercerá un mecanismo de control durante la ejecución de la misma hasta su
finalización. (30)
Nuestra investigación fundamenta un ámbito ético en una guía selecta de
principios bioéticos, adoptados por convenios internacionales que promueven la libertad
de investigación, así como las máximas garantías de respeto a los derechos, seguridad y
bienestar de los sujetos participantes, sobre todo aquellos grupos vulnerables. (30).
3.5 VARIABLES
3.5.1 Variables intervinientes
Edad
Sexo
Tipo de muestra
Perfil de susceptibilidad a antibióticos
Resistencia bacteriana a carbapenemicos
26
Bacilos gram negativo resistentes a carbapenemicos
3.6 MATRIZ DE OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
Ver anexo 8.
3.7 ANÁLISIS DE DATOS
Para el análisis de datos obtenidos del estudio se emplearon porcentajes,
promedios, desviación estándar y coeficiente de variación, así como el cálculo de la
prevalencia de bacterias con resistencia a carbapenémicos y los resultados serán
expresados en tablas según las características de la información previamente obtenida
mediante la revisión de reportes de resultados positivos emitidos por el laboratorio de
Microbiología y clasificados en una hoja de cálculo de Excel 2016.
27
CAPÍTULO IV
4. EXPOSICIÓN DE RESULTADOS
4.1 RESULTADOS
Los resultados del estudio se encuentran organizados en base a las variables de
investigación establecidas.
El presente estudio se realizó en 657 cultivos de pacientes hospitalizados, positivo
para desarrollo de bacilos gram negativos del Hospital General Enrique Garcés de Quito,
en el período enero-diciembre del 2017, en el cual se obtuvo los siguientes resultados:
TABLA N° 1: FRECUENCIA DE BACILOS GRAM NEGATIVOS
RESISTENTES A CARBAPENÉMICOS.
CULTIVOS
POSITIVOS PARA
BACILOS GRAM
NEGATIVOS
CULTIVOS POSITIVOS PARA
BACILOS GRAM NEGATIVOS
RESISTENTES A
CARBAPENÉMICOS
FRECUENCIA
657 44 6.69%
FUENTE: Resultados emitidos por el Laboratorio de Microbiología del Hospital General
Enrique Garcés de Quito
ELABORADO POR: Marcelo Hidalgo Alvear
ANÁLISIS TABLA N° 1: Se determinó que la prevalencia de pacientes atendidos en el
Hospital General enrique Garcés de Quito con desarrollo de bacilos gram negativos
resistentes a carbapenémicos en el año 2017 es de 6.69%
28
TABLA N° 2: DISTRIBUCIÓN DE CASOS DE BACTERIAS CON RESISTENCIA A
CARBAPENÉMICOS SEGÚN EDAD
EDAD FRECUENCIA PORCENTAJE
Neonatos de 0 a 28 días 15 34%
Infantes de 28 días a 5
años 2 4.5%
Niños de 6 años a 11 años 0 0%
Adolescentes de 12 años a
18 años 1 2.2%
Adultos jóvenes de 19 años
a 35 años 6 13.6%
Adultos mayores de 36
años a 64 años 9 20.4%
Tercera edad de 65 años
en adelante 11 25%
TOTAL 44 100%
FUENTE: Resultados emitidos por el Laboratorio de Microbiología del Hospital General
Enrique Garcés de Quito
ELABORADO POR: Marcelo Hidalgo Alvear
ANÁLISIS TABLA N° 2: Del gráfico se observa que de los 44 pacientes con bacilos
gram negativos con resistencia a carbapenémicos estudiados, el 34% que corresponde al
grupo etario de neonatos (de 0 días a 28 días), es el grupo con mayor frecuencia de casos,
seguido del grupo de tercera edad (de 65 años en adelante) con una frecuencia del 25%,
el grupo de adultos mayores (de 36 años a 64 años) tuvo una frecuencia del 20.4% de
casos positivos y el grupo adultos jóvenes (de 19 años a 35 años) el 13.6%, los grupos
con menor frecuencia de casos de bacterias con resistencia a carbapenémicos son el grupo
de infantes (de 28 días a 5 años) con 4.5% de casos positivos y adolescentes (de 12 años
a 18 años) con frecuencia de 2.2% de casos positivos, no se encontraron bacilos gram
negativos resistentes a carbapenémicos en niños (de 6 años a 11 años). El promedio total
de edad de los pacientes con cultivos positivos para bacilos gram negativo resistente a
carbapenémicos fue de 55 años, la desviación estándar es de 41 y el coeficiente de
variación es 0.93
29
TABLA N°3: DISTRIBUCIÓN DE CASOS DE BACTERIAS CON RESISTENCIA A
CARBAPENÉMICOS SEGÚN SEXO
FUENTE: Resultados emitidos por el Laboratorio de Microbiología del Hospital General
Enrique Garcés de Quito
ELABORADO POR: Marcelo Hidalgo Alvear
ANÁLISIS TABLA N° 3: Del 100% de casos estudiados se determinó que el sexo con
mayor frecuencia de bacilos gram negativos con resistencia a carbapenémicos, fue el sexo
femenino con una frecuencia del 50% y con menor frecuencia el sexo masculino con
47.8% de casos, adicional, se encontró en el estudio un caso con sexo indeterminado que
equivale al 2.2% del total.
TABLA N°4: DISTRIBUCIÓN DE CASOS DE BACTERIAS CON RESISTENCIA A
CARBAPENÉMICOS SEGÚN SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN
SERVICIO DE
HOSPITALIZACIÓN FRECUENCIA PORCENTAJE
Neonatología 16 36.3%
Medicina interna 16 36.3%
Cirugía general 8 18.1%
Unidad de cuidados
intensivos 3 6.8%
Infectología 1 2.2%
TOTAL 44 100%
FUENTE: Resultados emitidos por el Laboratorio de Microbiología del Hospital General
Enrique Garcés de Quito
ELABORADO POR: Marcelo Hidalgo Alvear
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
Masculino 21 47.8%
Femenino 22 50%
Indeterminado 1 2.2%
TOTAL 44 100%
30
ANÁLISIS TABLA N° 4: De acuerdo al gráfico observamos que en los servicios de
neonatología y medicina interna encontramos una mayor frecuencia de casos de bacilos
gram negativos con resistencia a carbapenémicos con 36.3% de resultados positivos por
cada uno, en cirugía general se encontró una frecuencia de 18.1%, en la unidad de
cuidados intensivos hubo una frecuencia de 6.8%, los servicios con menor frecuencia de
resultados positivos fueron infectología con 2.2%
TABLA N° 5: DISTRIBUCIÓN DE CASOS DE BACTERIAS CON RESISTENCIA A
CARBAPENÉMICOS SEGÚN MUESTRA BIOLÓGICA ENVIADA.
FUENTE: Resultados emitidos por el Laboratorio de Microbiología del Hospital General
Enrique Garcés de Quito
ELABORADO POR: Marcelo Hidalgo Alvear
ANÁLISIS TABLA N° 5: Referente al gráfico podemos observar, que la muestra
biológica con mayor desarrollo de bacilos gram negativos resistentes a carbapenémicos
es la sangre, con una frecuencia de 36.3%, los esputos tienen una frecuencia de 15.9%,
heridas quirúrgicas tienen una frecuencia de 9 %, abscesos, punta de catéter y tejidos
MUESTRA BIOLÓGICA FRECUENCIA PORCENTAJE
SANGRE
(HEMOCULTIVOS) 16 36.3%
HECES 2 4.5%
SECRECIÓN DE HERIDA 2 4.5%
ABSCESOS 3 6.8%
PUNTA DE CATÉTER 3 6.8%
ESPUTO 7 15.9%
PEDAZO DE TEJIDO
EXTRAIDO
QUIRURGICAMENTE
3 6.8%
ORINA 2 4.5%
HERIDAS QUIRÚRGICAS 4 9%
ASPIRADO TRAQUEAL 2 4.5%
TOTAL 44 100%
31
tienen una frecuencia de 6.8% cada uno, heces, secreción de herida, orina y aspirados
traqueales tienen menor frecuencia de resultados positivos con 4.5% cada uno del total.
TABLA N° 6: DISTRIBUCIÓN DE CASOS DE BACTERIAS CON RESISTENCIA A
CARBAPENÉMICOS SEGÚN MICROORGANISMO IDENTIFICADO
FUENTE: Resultados emitidos por el Laboratorio de Microbiología del Hospital General
Enrique Garcés de Quito
ELABORADO POR: Marcelo Hidalgo Alvear
ANÁLISIS TABLA N° 6: De acuerdo al gráfico podemos observar, que el
microrganismo aislado con resistencia a carbapenémico más frecuente es Klebsiella
Pneumoniae con 68.1% de los casos estudiados, también se aisló cepas de Pseudomona
aeruginosa con una frecuencia de 27.2% y en menor frecuencia aislados de Acinetobacter
baumannii y Enterobacter cloacae con 2.2% respectivamente.
MICROORGANISMO FRECUENCIA PORCENTAJE
Pseudomona aeruginosa 12 27.2%
Klebsiella Pneumoniae 30 68.1%
Acinetobacter baumannii 1 2.2%
Enterobacter cloacae 1 2.2%
TOTAL 44 100%
32
TABLA N° 7: PERFIL DE SUSCEPTIBILIDAD A ANTIBIÓTICOS DE LOS
CULTIVOS CON DESARROLLO DE BACILOS GRAM NEGATIVOS
RESISTENTES A CARBAPENÉMICOS
FUENTE: Resultados emitidos por el Laboratorio de Microbiología del Hospital General
Enrique Garcés de Quito
ELABORADO POR: Marcelo Hidalgo Alvear
ANÁLISIS TABLA N° 7:
Según los resultados obtenidos de los antibiogramas de los diferentes casos de bacterias
con resistencia a los carbapenémicos se determinó:
Para el grupo de las penicilinas: 100% de resistencia a la amoxicilina (AM) y amoxicilina
más ácido clavulánico (AMC); para el grupo de monobactámicos: 95.5% resistencia y
4.5% resistencia intermedia a aztreonam (ATM); para el grupo de cefalosporinas de
primera generación: 95.5% resistencia y 4.5% resultados sin datos de susceptibilidad a
cefazolina (CZ); para el grupo de cefalosporinas de segunda generación: 84% resistencia
y 16% resultados sin datos a cefuroxima (CXM); para el grupo de cefalosporinas de
tercera generación: 88.6% resistencia, 9.2% resistencia intermedia y 2.2% sensible a
ceftazidima (CAZ), 97.8% resistencia y 2.2% sensible a cefotaxima (CTX); para el grupo
Antibióticos AM AMC ATM LEV CZ CXM CAZ CTX SXT FOS IMI MEM COL
Resistente 44 44 42 20 42 37 39 43 39 17 44 44 3
Resistencia
intermedia
0 0 2 2 0 0 4 0 0 2 0 0 0
Sensible 0 0 0 15 0 0 1 1 4 18 0 0 41
Sin datos de
susceptibilidad
0 0 0 7 2 7 0 0 1 7 0 0 0
TOTAL 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44
33
de las quinolonas: 45.5% resistente, 4.5% resistencia intermedia, 34% sensible y 16%
resultados sin datos de susceptibilidad a levofloxacina (LEV); para el grupo de
inhibidores de ácido fólico: 88.7% resistencia, 9% sensible y 2.3% resultados sin datos a
trimetropin/sulfametoxasol (SXT); para el grupo de los fosfonatos: 38.6% resistente,
4.5% resistencia intermedia, 41% sensible y 15.9% resultados sin datos a fosfomicina
(FOS/FF); para el grupo de carbapenémicos: 100% resistente a imipenem (IMI), 100%
resistente a meropenem (MEM); para el grupo de polimixinas: 93.2% sensible y 6.8%
resistente a colistina (COL).
34
CAPÍTULO V
5. DISCUSIÓN DE RESULTADOS
5.1 DISCUSIÓN.
Para determinar la prevalencia de bacilos gram negativos resistentes a
carbapenémicos se realizó un estudio descriptivo, no experimental de corte transversal
tomando datos requeridos para llegar a los objetivos planteados, se tomaron resultados
relevantes como el perfil de susceptibilidad a antibióticos, servicio de hospitalización,
muestra enviada, el tipo de germen, edad y sexo.
De acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión se trabajó con 657 cultivos
positivos para bacilos gram negativos de los cuales 44 presentaron resistencia bacteriana
a carbapenems en el Hospital General Enrique Garcés en el año 2017.
La prevalencia fue de 6.69% de pacientes atendidos en el Hospital General
Enrique Garcés en el año 2017.
Según la observación de resultados por rangos de edad, se encontró que los grupos
con mayor frecuencia de infecciones resistentes a carbapenémicos son el grupo de
neonatos con 34% y adultos de la tercera edad con 25% y el promedio de edad de los
pacientes del estudio fue de 55 años, además se determinó que estas infecciones afectan
tanto a pacientes de género masculino (con 47.8% de resultados positivos) y femenino
(con 50% de resultados positivos) por igual.
Basándonos en los resultados obtenidos en este estudio, podemos establecer que
los servicios de hospitalización con más cultivos positivos para bacilos gram negativos
resistentes a carbapenémicos fueron neonatología con 36.3% y medicina interna con
36.3% y los servicios con menos cantidad de infecciones fueron pie diabético con 2.2%
e infectología con 2.2%.
La muestra biológica en donde se dieron más casos de bacterias resistentes a
carbapenémicos fue en hemocultivos con 36.6% y una frecuencia de 16 casos positivos,
le sigue las muestras de esputo con 15.9% y una frecuencia de 7 casos positivos y en
menor frecuencia se encontró casos positivos en muestras de heridas quirúrgicas con 9
casos positivos, en abscesos, puntas de catéter y en muestras de tejido se encontró 3 casos
positivos en cada una de estas muestras mencionadas y por último en muestras de heces,
35
secreciones de herida, orina y aspirados traqueales se encontró 2 casos positivos
respectivamente de la muestra enviada.
Basándonos en los resultados obtenidos en este estudio, podemos establecer que
el bacilo gram negativo resistente a carbapenémicos que se aisló con mayor frecuencia
fue Klebsiella Pneumoniae con 68.1% y una frecuencia de 30 casos positivos, le sigue
aislados de Pseudomona aeruginosa con 27.2% y frecuencia de 12 casos positivos y se
encontraron aislados de Acinetobacter Baumannii y Enterobacter cloacae con 2.2% y una
frecuencia de 1 caso positivo respectivamente.
Estos resultados tienen relación con un estudio realizado por el Instituto Nacional
de Investigación en Salud Pública (INSPI) en 34 hospitales públicos y privados de la red
Whonet - Ecuador: “Carbapenemasas en bacilos gram negativos, situación actual en el
Ecuador”, en donde se encontró que la enterobacteria productora de carbapenemasa con
mayor frecuencia fue Klebsiella Pneumoniae y fue del tipo KPC y en Pseudomona
Aeruginosa fueron de tipo VIM e IMP. (31)
En el Estudio realizado por Ortiz Machado Darling, Rodríguez Orozco Marlú y
Urbina Leiva José en Managua, Nicaragua Marzo del 2015 “Identificación fenotípica de
Enterobacterias productoras de carbapenemasa y genes que portan β-lactamasa de
Espectro Extendido (BLEE), en cepas aislada de procesos infecciosos en los pacientes
internos del Hospital Antonio Lenin Fonseca, en los meses de abril a julio 2014”
determinaron que de 13 aislados de enterobacterias resistentes a carbapenemasas 12
correspondieron a Klebsiella Pneumoniae. (32)
Klebsiella Pneumoniae se obtuvo con mayor frecuencia, debido a que este
microorganismo está muy adaptado al ambiente hospitalario y sobrevive mucho tiempo
en las manos del personal de salud, lo que facilita su transmisión entre personas y es
causante del 2 – 5% de infecciones nosocomiales. (33)
Observando los resultados de susceptibilidad a antibióticos de los cultivos
positivos para bacilos gram negativos resistentes a carbapenémicos pudimos determinar
que estos microrganismos son resistentes a antibióticos betalactámicos e inhibidores de
betalactamasas en este caso a penicilinas como amoxicilina (AM) y amoxicilina más
ácido clavulánico (AMC), cefalosporinas de primera generación como la cefazolina (CZ),
cefalosporinas de segunda generación como la cefuroxima (CXM), cefalosporinas de
36
tercera generación como ceftazidima (CAZ) y cefotaxima (CTX), también tienen
resistencia al aztreonam (ATM) un monobactámico y a los carbapenémicos imipenem
(IMP) y meropenem (MEM). También se encontró resistencia a antibióticos inhibidores
del ácido fólico como lo es sulfametoxasol/trimetoprina.
También se determinó en nuestro estudio que levofloxacina perteneciente a la
familia de las quinolonas, el 45.5% con una frecuencia de 20 casos fueron resistentes a
este antibiótico y el 34% con una frecuencia de 15 fueron sensibles, lo mismo sucede con
la fosfomicina perteneciente a la familia de los fosfonatos tuvo 38.6% con una frecuencia
de 17 fue resistente y el 40.9% con una frecuencia de 18 casos, fueron sensibles a este
antibiótico y la susceptibilidad a la colistina perteneciente a la familia de las polimixinas
se determinó que el 6.8% con una frecuencia de 3 casos resultaron resistentes y el 93.2%
con una frecuencia de 41 casos resultaron sensibles a este antibiótico.
Nuestros resultados no difieren de un estudio en Buenos Aires Argentina por
Córdova E. “Descripción clínica y epidemiológica de un brote nosocomial por Klebsiella
pneumoniae productora de KPC en Buenos Aires, Argentina. 2012”, donde las cepas
estudiadas exponen resistencia a antibioticos betalactamicos, quinolonas,
aminoglucósidos, carbapenémicos pero mostrando sensibilidad a polimixinas en este caso
a la colistina. (33)
En el estudio realizado por Ortiz Machado Darling, Rodríguez Orozco Marlú y
Urbina Leiva José en Managua, Nicaragua Marzo del 2015, encontraron que 13 cepas
resistentes a carbapenémicos tuvieron resistencia a cefalotina, cefotaxima, cefuroxima,
cefepime, ceftazidima, ceftriaxona y aztreonam, a las fluroquinolonas (ácido nalidíxico,
ciprofloxacino, levofloxacino y norfloxacino), a los carbapenem (imipenem, meropenem,
ertapenem, doripenem), a trimetoprina/ sulfametoxasol y las 13 cepas resultaron sensibles a
tigerciclina. (32)
Todavía no se ha definido un tratamiento definitivo para este tipo de infecciones
multiresistentes debido a lo limitado de las opciones que se pueden usar, es por eso que
es de suma importancia realizar un antibiograma para poder escoger el antibiótico capaz
de erradicar esta infección.
La colistina es el antibiótico que ha tenido mayor eficacia al momento de tratar
estas infecciones, en más del 90% de los casos, pero las bacterias han empezado a adquirir
37
resistencia a este antibiótico, así como vimos en los resultados de nuestra investigación
un total de 3 cepas es decir el 6% tuvo resistencia a la colistina dejando sin opciones a los
médicos para tratar estas infecciones.
En cuanto a la fosfomicina su formulación intravenosa recientemente fue
reintroducida en el mundo dado a su potencial utilidad para el tratamiento de infecciones
por bacilos Gram negativos multiresistentes. Frente a estos microorganismos actúa como
bacteriostático. Desafortunadamente las bacterias suelen desarrollar resistencia a este
antibiótico durante el tratamiento es por eso que está contraindicado en el uso como
monoterapia por vía parenteral. (34)
38
CAPÍTULO VI
6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
6.1 CONCLUSIONES
De los resultados presentados y analizados en este estudio se concluye que:
La prevalencia de bacilos gram negativos resistentes a carbapenemicos ha ido
incrementándose en los últimos 10 años. En Colombia la prevalencia fue de 17%
lo que nos indica que en relación a nuestro país vecino tenemos mejor controlado
la diseminación de estas bacterias multiresistentes por eso es importante realizar
más estudios como este para conocer el comportamiento de bacterias resistentes a
carbapenemicos a nivel nacional.
Los grupos de edad más afectados fueron neonatos y adultos de la tercera edad,
afectando a pacientes masculinos y femeninos por igual.
El servicio de hospitalización con más casos reportados de bacilos gram negativos
resistentes a carbapenémicos fue neonatología, dato que tiene relación con el
grupo de edad más afectado por estas infecciones.
La muestra biológica enviada con mayor frecuencia asociada al desarrollo de estos
microrganismos multiresistentes fue sangre para hemocultivos, lo que indica que
estos pacientes presentan cuadros clínicos de bacteremia con resistencia a
carbapenémicos.
El bacilo gram negativos resistente a carbapenémicos aislado con mayor
frecuencia en nuestro estudio fue Klebsiella Pneumoniae tipo KPC.
La colistina es el antibiótico usado para el tratamiento de estas infecciones ya que
fue eficaz en el 93% de los casos y en menor medida la fosfomicina la cual resultó
ser eficaz en la mitad de los casos.
39
6.2 RECOMENDACIONES
Realizar estudios sobre la prevalencia de este tipo de bacterias resistentes a
carbapenémicos anuales no solo en el Hospital General Enrique Garcés de Quito
sino a nivel nacional bajo vigilancia epidemiológica.
Capacitar al personal sobre el correcto manejo de pacientes, sobre todo en
pacientes de alto riesgo de contagio y así evitar la propagación de estos
microorganismos multiresistentes dentro del hospital y a nivel comunitario.
La rápida detección de estos microorganismos resistentes a carbapenémicos juega
un papel importante en el laboratorio de microbiología, por eso es importante
establecer o modificar protocolos para su detección.
Uno de los factores que atribuyen a la resistencia bacteriana es el uso
indiscriminado de antibióticos sin receta médica, por eso es necesario realizar
charlas de concientización dirigidas a la comunidad sobre el correcto uso de
antibióticos y así prevenir la aparición de nuevos perfiles de resistencia bacteriana
a antibióticos de mayor espectro de acción.
A los médicos se les recomienda usar antibióticos de bajo espectro que sean
eficaces en casos de infecciones y usar antibióticos de alto espectro cuando no
existan más alternativas terapéuticas para tratar dicha infección.
40
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44
ANEXOS
Anexo 1. Aprobación del protocolo de investigación por parte del tutor
45
Anexo 2. Aprobación del protocolo de investigación por parte del comité de
bioética.
46
Anexo 3. Aprobación del protocolo de investigación en el Hospital General
Enrique Garcés
47
Anexo 3. Aprobación del Proyecto de investigación final
48
Anexo 5. Manual Vitek 2 Compact
49
Anexo 6. Test de Hodge positivo
Anexo 7. Test de ácido borónico positivo
ATCC E. coli
25922
Control negativo
Control positivo
Cepa en estudio
Resultado
Positivo,
presencia de
sinergismo
Zona de
inhibición por
carbapenémico
Sinergismo
entre disco de
ácido borónico y
discos de
imipenem y
meropenem
indica
positividad para
cepa con
producción de
carbapenemasa
50
Anexo 7. Test de inactivación de carbapenem
51
52
Anexo 8: Matriz de operacionalización de variables
VARIABLES DEFINICIÓN DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA
TÉCNICA
DE
CAPTACIÓ
N DE
DATOS
INSTRUMENTO FUENTE
Bacilos gram
negativos
Bacterias en
forma de bastón
que toman un
color rosado o
rojizo luego de
la coloración
gram para
bacterias (12)
Bacilos gram
negativos
fermentadores
Bacilos gram
negativos no
fermentadores
Establecer que
bacilo gram
negativos se
encontró con
mayor
frecuencia en los
aislados
positivos para
carbapenemasas
Cualitativa Análisis
documental
Ficha de
recolección de datos Primaria
Edad
Tiempo de vida
de un ser vivo
desde su
nacimiento
expresado en
años (35)
Neonatos (0 a 28
días)
Infantes (28 días
a 5 años)
Niños (6 años a
11 años)
Adolescentes
(12 años a 18
años)
Adultos jóvenes
(18 años a 35
años)
Años Cuantitativa Análisis
documental
Ficha de
recolección de datos Primaria
53
Adultos
mayores (35
años a 64 años)
Tercera edad (65
años en
adelante)
Sexo
Clasificación
orgánica entre
hombres y
mujeres (35)
Hombre
Mujer
Fenotipo Cualitativa Análisis
documental
Ficha de
recolección de datos Primaria
Muestra
Material
biológico
tomado de un
paciente para el
estudio
microbiológico
en el laboratorio
de microbiología
(35)
Sangre
Esputo
Orina
Secreciones
Abscesos
Establecer en
que muestra
biológica se han
encontrado más
cepas
productoras de
carbapenemasas
Cualitativa Análisis
documental
Ficha de
recolección de datos Primaria
Perfil de
Resistencia a
antibióticos
Análisis in vitro
donde se analiza
la
susceptibilidad a
antibióticos
sobre bacterias
en estudio (15)
Sensible
Resistencia
intermedia
Resistente
Identificar
alternativas
terapéuticas
sobre bacterias
con resistencia a
carbapenémicos
Cualitativa Análisis
documental
Ficha de
recolección de datos Primaria
54
Anexo 9. Cronograma
Actividades
Meses Año 2018 JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE
Semanas 2018 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Elección del Tema
Definición del tema
Elaboración del Protocolo
Aprobación del Tema
Elaboración del Capítulo I
Elaboración del Capítulo II
Elaboración del Capítulo III
Corrección de los capítulos I,II,III
Presentación del Proyecto
55
Anexo 10: Presupuesto
Material Cantidad Costos
Valor Unitario Valor Total
Copias 40 0.02 0.80
Impresiones 120 0.10 12.00
Pasajes 25 0,25 6,25
Alimentación 20 2,00 40
TOTAL 59.05
