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“AGENTES BLANQUEADORES UTILIZADOS
EN PIEZAS VITALES”
INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA
PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA
CÉSAR GABRIEL PÁUCAR CROVETTO
LIMA-PERÚ
2010
UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA
Facultad de Estomatología
Roberto Beltrán
JURADO EXAMINADOR
PRESIDENTE : Dra. Janet Mas López.
SECRETARIO : Dra. Marisol Castilla Camacho.
ASESORA : Dra. Jacqueline Webb Linares.
FECHA DE SUSTENTACION : 09 de Marzo del 2010
CALIFICATIVO : APROBADO
BLANQUEAMIENTO DENTAL
RESUMEN
La demanda estética por parte de los pacientes ha permitido que se desarrollen
diferentes tratamientos odontológicos, siendo el blanqueamiento dental un tratamiento
conservador y eficaz.
Diversos factores influyen en la tinción de los dientes, este es un problema que se ha ido
incrementando en la sociedad.
En la actualidad las técnicas de blanqueamiento para los dientes vitales más usadas son
la técnica en casa, consultorio y combinada con uso de geles a diferentes
concentraciones. Se debe tener precaución durante todo el tratamiento para reducir el
riesgo de efectos adversos.
La revisión busca presentar criterios sobre el blanqueamiento de dientes vitales y las
técnicas a usar para llevar a cabo un buen tratamiento, para satisfacción y beneficio
profesional-paciente.
Palabras clave: blanqueamiento de dientes vitales, peróxido de carbamida,
peróxido de hidrógeno.
LISTA DE ABREVIATURAS
PC peróxido de carbamida
PHperóxido de hidrógeno
BVN blanqueamiento vital nocturno
OTCOver the counter
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Página
Gráfico 1. Mecanismo de acción del blanqueamiento dental. 8
Gráfico 2. Descomposición del peróxido de carbamida al 10%. 10
ÍNDICE DE FIGURAS Página
Figura 1. Tratamiento con blanqueamiento de piezas con
alteraciones cromáticas, que antiguamente se
lograba con procedimientos invasivos (carillas,
coronas). 4
.
Figura 2. Dientes vitales ligeramente descoloridos por ingesta de
tetraciclina. 7
Figura 3. Dientes tratados con la técnica de BVN, observando
el cambio de color. 7
Figura 4. Cubeta individual confeccionada para el uso de BVN. 9
Figura 5. Resultado luego del tratamiento con la técnica
de blanqueamiento vital nocturno. 11
Figura 6. Técnica combinada, se realizó durante dos días de tratamiento
en el consultorio y 4 en casa, logrando el resultado
satisfactorio. 17
Figura 7. Teoría de Brannstrom, observamos que las moléculas de oxigeno
libre poseen un bajo peso molecular y por lo tanto salen fácilmente
a través de la estructura dentaria, ello hace que ocurra el dolor. 22
ÍNDICE DE CUADROS Página
Cuadro 1. Productos a base de peróxido de carbamida. 12
Cuadro 2. Productos a base de peróxido de hidrógeno. 13
Cuadro 3. Peróxido de hidrógeno de uso en el consultorio. 16
Cuadro 4. Peróxido de carbamida de uso en el consultorio. 16
ÍNDICE DE CONTENIDOS
Página
I. INTRODUCCIÓN 1
II. MARCO TEORICO 2
II.1 Antecedentes 2
II.2 Consideraciones generales 3
II.3 Alteraciones cromáticas 4
II.3.a Coloraciones dentarias extrínsecas 5
II.3.b Coloraciones dentarias intrínsecas 6
II.4 Mecanismo de acción 8
II.5 Técnicas de blanqueamiento 9
II.5.a Blanqueamiento en casa 9
II.5.b Blanqueamiento en consultorio 14
II.5.c Técnica combinada 17
II.5.d Blanqueamiento con productos “Over the counter” 18
II.6 Efectos secundarios o adversos 19
III. CONLUSIONES 23
IV. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 24
1
I. INTRODUCCIÓN
Desde la antigüedad se ha visto muy importante la apariencia de los dientes por las
diferentes culturas, no sólo como un factor estético, sino también como símbolo de
nobleza.1
El creciente interés de los pacientes para una mejor apariencia estética de su sonrisa ha
conllevado a la búsqueda de nuevas y mejores técnicas de blanqueamiento dental.
Hoy en día es una alternativa moderna y conservadora, con lo cual nos permite
resolver como profesionales, los problemas de anomalías cromáticas en las piezas
dentarias de los pacientes.1
Es un tratamiento eficaz y rentable para los dientes descoloridos, que hasta hace poco
se lograba solo con tratamiento invasivos como las carillas o coronas de porcelana.
El objetivo de este estudio fue revisar la literatura actualizada sobre las técnicas y los
materiales utilizados en el blanqueamiento de piezas vitales.
2
II.MARCO TEÓRICO
II.1 Antecedentes
En la antigüedad, los romanos, utilizaban orina humana para su limpieza bucal, y
observaron que blanqueaba sus dientes3,4
, esto es debido al amonio que contenía la
orina.3
Con el paso del tiempo, se fueron buscando nuevos métodos de blanqueamiento
dental.4
El blanqueamiento de dientes vitales fue descrito inicialmente, en 1877 por Chapple,
quien sugirió la utilización de ácido oxacílico como agente blanqueador.1,5
,
obteniendo resultados poco satisfactorios.1
A fines del siglo XIX, se describió el uso del peróxido de hidrógeno, éter y corriente
eléctrica, informando que era un método muy eficaz para aclarar los dientes.1,3
En 1916, Walter Kane propuso utilizar ácido clorhídrico a concentraciones del 8%
para tratamiento de fluorosis.3,6
, luego en 1926, empleó ácido clorhídrico y calor para
realizar tratamientos semipermanentes, pero al no conocerse las concentraciones de
ácido, se consideró como un procedimiento muy riesgoso.1
En 1918, Abbott descubre que aplicando luz de alta intensidad al peróxido de
hidrógeno, la acción de blanqueamiento era más rápida.1,4
Aprile en 1951, trató manchas externas con complejos de hipocloritos estabilizados,
ácido tartárico y peróxidos de hidrógeno con buenos resultados clínicos.1
Históricamente, se usó peróxido de carbamida al 10% para tratamientos menores de
inflamación oral e irritaciones por prótesis.7
En 1968, Klusmier, colocó un dispositivo ortodóncico con peróxido de carbamida al
10%, y así tratar una zona gingival inflamada, días después observó que los dientes
estaban más claros.4,8
Parkins y Cohen en 1975, (citado por Vélez y col)1 unieron en sus tratamientos el uso
de peróxido de hidrógeno con calor, reportando un 70% de casos satisfactorios.
A pesar que el blanqueamiento se remonta a la década de 1800, no fue hasta finales de
la década de 1980, que el blanqueamiento se convirtió en una opción aceptada para
que los pacientes puedan blanquear sus dientes.9
Haywood y Heymann20
, en el año de 1989, publicaron el artículo titulado “Nightguard
vital bleaching”1,4
, que fue considerado el gran salto histórico en el blanqueamiento de
piezas vitales.4
3
II.2 Consideraciones generales
El blanqueamiento dental es una de las áreas de más rápido crecimiento en
odontología estética y restauradora.2
En la actualidad, hay un incremento de pacientes que están exigiendo rápidas formas
para blanquear sus dientes. El cambio de color de los dientes es algo que perjudica
seriamente la sonrisa y el aspecto del paciente,12
por lo tanto, los profesionales están
siendo motivados a buscar medios más rápidos y más fáciles, para así satisfacer las
expectativas de los pacientes.2,5,13
Hoy en día, el blanqueamiento dental, es un tratamiento alternativo muy conservador
para resolver problemas estéticos, que hasta hace pocos años sólo se lograban con
tratamientos terapéuticos mas invasivos, como las carillas o coronas,1,9,12,14
además,
ofrece una forma mas simple, rentable, y ahorro de tiempo.9(Figura 1)
La importancia de este tratamiento para los pacientes, se ha visto reflejada en un
incremento dramático en el número de productos y procedimientos en los últimos
años, con un aumento considerable de las publicaciones sobre este tema.15
Los factores clave que afectan a la eficacia de blanqueamiento dental por los
productos de peróxido son la concentración y el tiempo, por lo cual existen diversos
problemas en el transcurso del tratamiento.14,15
El blanqueamiento vital nocturno (BVN) ha ganado aceptación entre los dentistas y
los pacientes como un procedimiento sencillo, eficaz y seguro para contrarrestar los
dientes pigmentados.4,13,19
Desde su introducción por Haywood y Heymann en 198920
, el blanqueamiento dental
se ha convertido en uno de los procedimientos más populares en estética, ofrecidos
por los dentistas y solicitada por los pacientes.4,13,19
En el cual, desarrollaron la técnica de blanqueamiento dental domiciliaria basada en el
empleo de peróxido de carbamida al 10%, usado con férulas de material plástico de
uso nocturno, para lo cual, recomendaron una aplicación durante 6-8 horas.10
Este tipo
de tratamiento conseguía un blanqueamiento satisfactorio en 2-6 semanas11,13,18,21
,
siendo seguro5, rentable y que ofrece el menor riesgo para un mayor beneficio.
Con soluciones de mayor concentración, existe la posibilidad de mayores efectos
secundarios, como la sensibilidad dental a los cambios térmicos y la irritación
gingival.19
4
El tiempo necesario para producir un cambio de color significativo puede ir desde
unos pocos días a semanas, dependiendo del tipo de blanqueamiento. 18,21
Fig 1. Tratamiento con blanqueamiento de piezas con alteraciones cromáticas,
que antiguamente se lograba con procedimientos invasivos (carillas,
coronas).
II.3 Alteraciones cromáticas
Las manchas se clasifican como extrínsecas (que residen en la superficie del diente) o
intrínsecas (que figura dentro del diente).1,4,9,24
Su etiología es variable y
multifactorial.25,26
Las manchas varían en naturaleza y presentación, y puede ser el resultado de
envejecimiento, alimentos cromógenos, el tabaco, microgrietas en
esmalte, exceso de flúor, la ictericia grave en la infancia, la caries dental,
restauraciones, el adelgazamiento de la capa de esmalte, ingesta de tetraciclina, y otros
medicamentos.9 Estas pueden, en algunos casos, ser difícil de resolver.
26
Comprender la naturaleza de las manchas en los dientes, junto con un diagnóstico
preciso, puede ayudar a determinar qué pacientes pueden responder mas
favorablemente al tratamiento con blanqueamiento.1,9,16
5
El cambio del color de los dientes puede ser revitalizado, ahora de manera
conservadora, a través de la utilización de agentes químicos capaces de promover una
reacción de oxidación y reducción responsable del blanqueamiento dental.26
Algunas manchas responden más favorablemente al blanqueamiento que otras. 9
Para manchas leves como el tabaquismo y manchas cromógenas (café o vino), el curso
de tratamiento suele ser de 2 semanas o menos, respondiendo satisfactoriamente. Para
manchas graves, como las que se observa con la ingesta de tetraciclina puede
ampliarse el desarrollo del tratamiento, haciendo el proceso más lento.1,18
II.3.a Coloraciones dentarias extrínsecas
Se deben a sustancias que se depositan o descansan sobre los dientes, llamada película
adquirida, fenómeno en el que desempeñan un papel importante las fuerzas de
atracción.4
Estas fuerzas de atracción química hacen que los cromógenos (sustancias con color), y
los pre-cromógenos (sustancias incoloras), se adhieran a las superficies dentarias.4
Este tipo de coloraciones pueden ser removidas mecánicamente de la superficie del
diente, ya sea por pulido, procedimientos de microabrasión, productos abrasivos como
pastas de dientes.4,9
En base a estos conceptos el investigador Salim A. Nathoo en 1997, (citado por Vélez
y col), clasificó las coloraciones extrínsecas en coloraciones tipo N1, coloraciones tipo
N2, coloraciones tipo N3.4
Coloraciones tipo N1: Son pigmentaciones dentarias directas, materiales de
color(cromógenos) se adhieren a la superficie del diente, dando una
pigmentación del mismo color que la sustancia cromógena4,27
, estas
pigmentaciones tienen un color que varia del amarillo al anaranjado y del
verde al negro, y de acuerdo con las condiciones ecológicas específicas de la
flora bucal tienden a reaparecer después de ser eliminadas. Todas estas
coloraciones se encuentran en las personas con escasa higiene bucal y
generalmente se observa en niños.1
Coloraciones tipo N2: Son pigmentaciones dentarias directas, materiales de
color(cromógenos) se adhieren a la superficie del diente, ocasionando una
pigmentación de diferente color que la sustancia cromógena.4,27,
6
Coloraciones tipo N3: Son pigmentaciones dentarias indirectas, materiales
incoloros(pre-cromógenos) se adhieren a la superficie del diente, ocasionando
una pigmentación de color, después de sufrir una reacción química.4,27
Este
grupo de coloraciones, que aparece sobre todo en forma de manchas marrones,
se ve con frecuencia en los adultos.1
Estas alteraciones pueden ser provocadas por la incorporación de sustancias de alto
contenido cromático a la placa bacteriana o a la película mucoproteica adherida a la
superficie dentaria y también ser secundarias a reacciones químicas entre los
sedimentos dentales en las personas, que usan colutorios basados en clorhexidina y
amonios cuaternarios para el control de la placa dental.1
II.3.b Coloraciones dentarias intrínsecas
Son aquellas producidas por sustancias cromógenas en el interior de las estructuras
dentarias. Ellas se clasifican en: pre-eruptivas y post-eruptivas.4
Las coloraciones pre-eruptivas, se producen en el momento de la odontogénesis
mientras que los cambios de color en la etapa post-eruptiva tienen lugar en el
momento de la mineralización de las piezas dentarias y afectan especialmente a las
piezas permanentes.4
Otras alteraciones comunes post-eruptivas son las ocasionadas, entre otras causas, por
necrosis pulpar, por materiales endodónticos dejados en la cámara pulpar y la
coloración oscura propia de la edad.4
Las coloraciones pre-eruptivas están determinadas por la amelogénesis imperfecta,
dentinogénesis imperfecta, hipoplasia del esmalte, eritoblastosis fetal e
hiperbilirrubina eritropoyética1,4
, porfiria, envejecimiento, traumatismos, iatrogenia.1
Las coloraciones post-eruptivas están determinadas por la fluorosis dental,
tetraciclinas1,4
, pérdida del esmalte, necrosis pulpar, edad.4
Éstas manchas son únicamente removidas mediante el tratamiento con
blanqueamiento.4,9
Existen varios factores que pueden causar tinciones intrínsecas o endógenas. El
periodo crítico comprende desde el tercer trimestre de la gestación hasta los 8 años de
edad. Estas alteraciones pueden afectar tanto el esmalte como la dentina.1
7
Las enfermedades sistémicas, los medicamentos y otras sustancias interrumpen en
ocasiones la secuencia normal de la amelogénesis y la dentinogénesis y originan
distintos tipos de manchas.1
Los distintos grados de tinción de la tetraciclina se clasifican en (Jordan y Boksman):
(Citado por Berjolis y col)1
Grado I: Tinción leve. Los colores varían desde el amarillo hasta el gris e
incluso el marrón claro; el color es uniforme en toda la corona dentaria.1(Fig. 1
y 2 )
Grado II: Tinción moderada. El color se encuentra mas acentuado que en el
grado I. Los tonos amarillo y marrón también se presentan de manera uniforme
en toda la corona. Estos dos grados de color responden de forma satisfactoria
al tratamiento de blanqueamiento. Para su diagnostico diferencial se utiliza luz
ultravioleta para reconocer los pigmentos fluorescentes que se encuentran en el
interior de la dentina.1
Grado III: Tinción severa. Se caracteriza por bandas cervicales de colores que
varían desde el gris oscuro hasta el azul o el púrpura.1
Grado IV: Las piezas dentarias son tan oscuras que el blanqueamiento es
inoperante. Los niños que han recibido tetraciclinas durante apenas 3 días
pueden presentar cambios de color en los dientes permanentes.1
Fig.2. Dientes vitales ligeramente Fig.3. Dientes tratados con la técnica
descoloridos por ingesta de de BVN, observando el cambio
tetraciclina. de color.
Tomadas de Havwood VB. History, safety, and effectiveness of current bleaching
techniques and applications of the nightguard vital bleaching technique. Quintessence
Int 1992; 23:471-88.
8
II.4 Mecanismo de acción
Todos los agentes blanqueadores, son agentes oxidantes que actúan por difusión a
través del esmalte y la dentina para romper las partículas cromáticas.9,11,15
El oxígeno presente, produce la oxidación progresiva de la matriz orgánica de
espacios interprismáticos donde se encuentran moléculas altamente pigmentadas.1
Estas se van reduciendo, convirtiendo los compuestos más altamente pigmentados del
anillo de carbono a grupos de hidroxilo más pequeños9, por lo cual se dan sustancias
más claras, hasta llegar a la oxidación completa con la descomposición molecular
total, rotura de la matriz del esmalte y liberación al exterior de los subproductos de la
oxidación, por esto ocurre el blanqueamiento dental.1 (Gráfico 1)
Este proceso es lento con cambios parciales de color hasta su total desaparición.1
Gráfico 1. Mecanismo de acción del blanqueamiento dental.(Modificado de: Berjolis
EA, Aberastain E. Operatoria Dental: Integración Clínica. En: Barrancos J, Barrancos
P. Operatoria dental. 4a Ed. Buenos Aires; Editorial Médica Panamericana; 2006.
P.1085-108).
9
II.5 Técnicas de blanqueamiento
Se dispone de varios agentes que pueden emplearse para conseguir el blanqueamiento
dental, unos son de acción oxidante, erosiva, abrasiva y acción de forma mixta.11
Existen diferentes técnicas de blanqueamiento dental, que se pueden clasificar según
se realicen en dientes vitales o en dientes que por distintos motivos, han sido
sometidos previamente a tratamiento endodóntico.11
Por otra parte, se puede distinguir
entre aquellas que se realizan en clínica o las que se llevan a cabo de forma
domiciliaria.9,11,22
II.5.a Blanqueamiento en casa
Esta técnica es realizada por el paciente en su hogar, también llamada blanqueamiento
vital nocturno1,18
y consiste en el uso de cubetas individuales en cuyo interior se
coloca el gel blanqueador que se haya elegido1.(Fig. 4)
Fig. 4. Cubeta individual confeccionada para el uso de BVN.
Esta técnica puede emplearse en patologías leves y moderadas, y también combinarse
con el tratamiento profesional en los casos cuya complejidad así lo requiera.1,11
En los últimos años, el blanqueamiento dental en casa con supervisión profesional se
ha ido generalizando.16,21,28
Para el blanqueamiento vital nocturno (BVN) es preferible el uso de concentraciones
bajas tanto de peróxido de hidrogeno como de carbamida, es preferible evitar el uso
prolongado.22
Esta técnica es actualmente la más popular debido a su menor costo y a su posibilidad
de alterar de modo significativo la coloración de los dientes con una participación
directa de los pacientes en el resultado de su tratamiento.12
Esta técnica incluye el uso de una cubeta plástica transparente confeccionada por el
dentista, que posibilita la aplicación del agente blanqueador por el paciente en casa,
siempre con supervisión del profesional.12
El Peróxido de carbamida al 10% se descompone en peróxido de hidrogeno al 3% y
7% de úrea, por lo cual es también llamado peróxido de úrea.16
El peróxido de
10
hidrógeno como agente activo de blanqueo, con la adición de úrea como un
estabilizador.4,9,12
(Gráfico 2 )
Gráfico 2. Descomposición del peróxido de carbamida al 10%.(Modificado de Vélez
C, Delgado L. Blanqueamiento de piezas vitales. En: Henostroza G. Estética en
odontología restauradora. 1a ed. Madrid: Ripano S.A.;2004. p. 104-132.
El peróxido de hidrógeno, ingrediente activo en el peróxido de carbamida, es no
tóxico, no alergénico, agente antimicrobiano capaz de matar una amplia gama de
microorganismos. La úrea es una sustancia bacteriostática no tóxica, capaz de disolver
tejido necrótico, permitiendo así cicatrizar las heridas más rápidamente.7
La liberación de amoníaco y dióxido de carbono durante la degradación de la úrea
eleva el pH, reduciendo así la posibilidad de que la estructura del diente sea
desmineralizada durante el BVN.7
El peróxido de carbamida al 10% es aceptado como un tratamiento seguro y
eficaz.4,16,21
(Fig.5), no obstante, la seguridad que ofrece la técnica casera con
peróxido de carbamida al 10% es la misma que presentan otros procedimientos de
blanqueamiento dental siempre que se lleven a cabo adecuadamente.11
11
Fig. 5. Resultado luego del tratamiento con la técnica de blanqueamiento vital
nocturno.(Tomado por Haywood VB, Heymann H. Nightguard vital bleaching: How
safe is it?. Quintessence Int 1991;22:515-23).
Haywood y col. encontraron evidencias contradictorias de que no había diferencias
significativas en la textura de la superficie del esmalte cuando se utiliza 10% de
peróxido de carbamida.29
McCaslin y col. demostraron que ocurre un cambio de color en la dentina, como
resultado del blanqueamiento vital nocturno con una solución de peróxido de
carbamida al 10%.17
Con el peróxido carbamida al 10% de aplicación nocturna, el curso típico de
tratamiento requiere de 1 a 6 semanas de tratamiento adecuado, aunque para la
decoloración severa como manchas por tetraciclina, el tratamiento puede requerir
muchos meses.7,16,21
El peróxido de carbamida al 10% colocado en una cubeta por las noches, es usado
aproximadamente por 8 horas.18
El agente blanqueador más frecuentemente usado es el peróxido de carbamida en
concentraciones de 10 a 16 % para uso casero.12
(Cuadro 1)
Leonard y col.30
, Matis y col.26
, compararon la eficacia de peróxido de carbamida al
10%, 15% y 16%, respectivamente., en ambos estudios encontraron que las altas
concentraciones de PC fueron más eficientes que los de baja concentración.
12
Cuadro 1. Productos a base de peróxido de carbamida.
Tomado de Vélez C, Delgado L. Blanqueamiento de piezas vitales. En: Henostroza G.
Estética en odontología restauradora. 1a ed. Madrid: Ripano S.A.; 2004. p. 104-32.
Nite White ACP 16%(Cortesía de Dra. Jacqueline Webb)
Peróxido de hidrógeno
Además del peróxido de carbamida, de varias concentraciones, también están
comercialmente disponibles, blanqueadores con peróxido de hidrógeno para casa. En
comparación con el peróxido de carbamida, la eficacia de peróxido de hidrógeno para
la aplicación en casa es menos contundente en el blanqueamiento dentario.9,21
Peróxido de hidrogeno va desde 4% hasta 9.5%.4
Otra opción es el peróxido de hidrogeno en concentraciones de 5.5% a 7.5% durante
30 minutos dos veces al día.12
13
Cuadro 2. Productos a base de peróxido de hidrógeno.
Tomado de Vélez C, Delgado L. Blanqueamiento de piezas vitales. En: Henostroza G.
Estética en odontología restauradora. 1a ed. Madrid: Ripano S.A.; 2004. p. 104-32.
Trèswhite 9% Nite White Turbo 6%
Day White Excel 3
Las ventajas de esta técnica son:
Fácil aplicación5
Bajo costo5
Utiliza agentes blanqueadores con baja concentración.12
Puede ser empleado en varios dientes simultáneamente.12
Utiliza sustancias blanqueadoras fácilmente encontradas en el mercado.12
No causa efectos nocivos sobre los dientes y tejidos blandos.12
Fácil replicación en casos de recidivas en el color.12
14
Menor tiempo de permanencia en el consultorio. 5
Sus limitaciones son:
La aplicación del agente blanqueador se realiza por el paciente, la evolución
del tratamiento depende de la colaboración del mismo.12
Algunos pacientes pueden presentar hipersensibilidad dental durante el
tratamiento.12
Requiere un tiempo de tratamiento mas largo comparado con la técnica de
blanqueamiento en consultorio. 12
Dientes manchas blancas u opacas.12
Manchas extremadamente oscuras, en especial aquellas provocadas por
tetraciclina.12
Dientes que presentan restauraciones extensas no son indicados para
tratamiento blanqueador por presentar poca estructura dentaria para responder
adecuadamente el proceso blanqueador.12
En cuanto a la técnica de peróxido de carbamida al 10% algunos pacientes
tienen dificultades para usar una férula de 6 a 8 horas. Esto incluye la
imposibilidad de dormir con la férula en la boca.21
II.5.b Blanqueamiento en consultorio
El blanqueamiento de acción rápida es la principal ventaja en la técnica en
consultorio.14
El tiempo de contacto es de mucha importancia ya que puede traer efectos adversos,
mientras que la concentración no es un factor que pueda repercutir.14
En esta técnica se utiliza el peróxido de hidrógeno a concentraciones de 30-35% y se
usa o no con una lámpara de gran intensidad que transmite calor al diente.6,14
Se recomienda realizar un grabado con acido ortofosfórico al 37% por 1 minuto para
aumentar la permeabilidad del esmalte.6
Luego del grabado, se van colocando torundas de algodón conteniendo peróxido de
hidrógeno y a medida que se va evaporando, se coloca mas gel blanqueador.6
Los peróxidos de hidrogeno son de 35 y 38% y el peróxido de carbamida de 30%,
35% y 44%.4(Cuadro 3 y 4)
Esta técnica emplea como agentes blanqueadores al peróxido de hidrógeno o
carbamida al 35% que generalmente permite un blanqueamiento de forma más rápida.
15
Es ideal para uno o varios grupos de dientes. Cuando se realiza el blanqueamiento de
todos los dientes, el profesional también puede optar por el uso de una cubeta
conteniendo peróxido de hidrogeno al 7,5% durante un periodo de 30 a 60 minutos.12
La concentración de 35% es utilizada para el blanqueamiento en consultorio, tanto en
dientes vitales como no vitales.12,31
Las ventajas son:
La utilización de materiales fácilmente encontrados en el mercado.12
Un mayor control de la técnica, no depende de la colaboración del paciente.12
Mejor control en los lugares de aplicación(principalmente en las regiones de
recesión gingival que pueden generar hipersensibilidad).12
Las limitaciones son:
Necesita de un tiempo mas largo de atención clínica.12
Los productos utilizados para el tratamiento profesional son muy cáusticos (30,
35 o 38%) y requieren un aislamiento absoluto con dique de goma u otros
sistemas de barrera que protejan los tejidos blandos.1,12
Manchas extremadamente oscuras, en especial aquellas provocadas por
tetraciclinas.12
Dientes que presentan restauraciones extensas no son indicados para el
tratamiento blanqueador por presentar poca estructura dentaria.12
Como la aplicación es realizada en el consultorio, exige más tiempo de
atención clínica y por consecuencia un mayor costo.12
Contraindicado en pacientes con caries abiertas, restauraciones deficientes con
filtración, patologías periodontales y en menores de 12 años.1
16
Cuadro 3. Peróxido de hidrógeno Cuadro 4. Peróxido de carbamida
de uso en el consultorio. de uso en consultorio
Tomado de Vélez C, Delgado L. Blanqueamiento de piezas vitales. En: Henostroza
G. Estética en odontología restauradora. 1a ed. Madrid: Ripano S.A.; 2004. p. 104-32.
Opalescence Xtra 35% Superoxol 35%
Whiteness HP MAXX 35%
17
Pola Office 35% Opalescence Xtra Boost 35%
II.5.c Técnica combinada
Esta técnica actualmente se esta utilizando con gran éxito2,4
, y consiste en realizar el
blanqueamiento en el consultorio con peróxidos de alta concentración, mas la
activación de luz con o sin ella, durante dos días, para luego confeccionar unas
cubetas para aplicación nocturna, en 3 o 4 días por las noches con peróxidos de baja
concentración.4(Fig.6)
La asociación entre el blanqueamiento en consultorio y en casa ha demostrado un
resultado alentador.2
Esta técnica reduciría el tiempo necesario para la eficacia de blanqueo, mientras que el
mantenimiento de la seguridad a largo plazo.2
El gel de peróxido de hidrógeno 38% ha demostrado una eficacia similar a la del gel
de peróxido de hidrógeno 35 % cuando asociado con un peróxido de carbamida para
tratamiento en casa.2
Investigadores y doctores pueden haber sido reacios a adoptar tal técnica debido a la
cuestión de sensibilidad dental.2
Fig.6. Técnica combinada, se realizó durante dos días de tratamiento en el consultorio
y 4 en casa, logrando el resultado satisfactorio. (Tomado de Vélez C, Delgado L.
Blanqueamiento de piezas vitales. En: Henostroza G. Estética en odontología
restauradora. 1a ed. Madrid: Ripano S.A.;2004. p. 104-132.
18
5.II.d Blanqueamiento con productos “Over the counter”
Muchos productos para blanquear los dientes en la actualidad han sido puestos en el
mercado (OTC), en farmacias y grandes almacenes.28
El blanqueamiento dental (OTC) es auto-administrado por los pacientes, sin la
supervisión de profesionales. 28
Los kits de OTC para blanqueamiento dental son presentados en muchas formas:
cintas blanqueadoras, geles, enjuagues bucales, y en líquidos o barnices. Sin embargo,
algunos productos son más seguros y más eficaces que otros.28
Estos productos se comercializan generalmente directo a los consumidores y el costo
es menor comparado con el tratamiento de blanqueamiento profesional.28
Sin embargo, es importante hacer una distinción entre el blanqueamiento auto-
administrado y el blanqueamiento con supervisión del profesional.28
Solo el profesional puede realizar un diagnóstico definitivo y determinar si está
indicado un procedimiento de blanqueamiento.28
Los procedimientos de blanqueamiento profesional que son en general más rápido y
blanquean los dientes mejor que los productos OTC.28
Por último, el blanqueamiento con supervisión del dentista, ofrece un mayor control
del procedimiento de que los productos OTC, por lo tanto, la sensibilidad dental,
irritación de los tejidos, y otros problemas se pueden tratar y prevenir.28
19
El pH en el blanqueamiento dental
El pH de las soluciones blanqueadoras se ha informado que va desde 4,6 a 7,4. El
motivo de gran preocupación es cuando la técnica blanqueadora se utiliza con una
solución ácida la cual desmineraliza el esmalte, que ocurre en un pH bajo de 5,2 a
5,8.7
Debido a que la técnica BVN puede requerir usar el protector con
la solución de pH ácido, los profesionales no indican mejorar la apariencia estética de
la sonrisa de sus pacientes con riesgo de disolución de la estructura del diente.7
No obstante, la liberación de amoníaco y dióxido de carbono durante la degradación
de la úrea eleva el pH, reduciendo así la posibilidad de que la estructura del diente sea
desmineralizada durante el BVN.7
Factores tales como el pH, concentración del ácido, temperatura, tiempo y frecuencia
de la exposición, pueden contribuir a la desmineralización del esmalte.23
Es importante que el clínico comprenda los efectos de la exposición prolongada a un
pH bajo en los dientes y restauraciones.23
El pH de los diferentes productos, tanto en casa, como en consultorio, es de suma
importancia en el blanqueamiento, por los efectos adversos que puedan ocurrir
mediante el procedimiento.
II.6 Efectos secundarios o adversos
Los posibles factores de riesgo y las causas de la sensibilidad dental incluyen la
sensibilidad inherente del paciente, el pH de la solución de blanqueamiento, la
concentración del ingrediente activo de blanqueo, y la frecuencia diaria de la
aplicación.32
Tanto la técnica en casa como en consultorio pueden estar asociadas con la
sensibilidad dental y de tejidos blandos.9
Sin embargo, no se ha demostrado que el uso de altas concentraciones de PH dañe el
acabado de la superficie o de la dureza de las restauraciones.14
La sensibilidad dental es el problema más significativo asociado con la técnica de
blanqueamiento en casa.22,32
La concentración del agente blanqueador puede influenciar en la eficacia del
blanqueamiento, en la cual se observa que las altas concentraciones de peróxido de
20
carbamida son más eficientes que las bajas concentraciones, sin provocar la
sensibilidad dentinaria, siendo un proceso más eficiente y rápido.9
Para ayudar a disminuir el efecto de la sensibilidad, la duración o la frecuencia de
aplicación pueden ser reducidas, así como la concentración de carbamida o peróxido
de hidrógeno gel utilizado.9
Estudios clínicos recientes en el que se realiza blanqueamiento con peróxido de
hidrógeno informaron una variación en la intensidad de sensibilidad dentaria que
persistía por 24 a 48 horas después de la sesión de blanqueamiento.5
De esta forma a fin de reducir la sensibilidad dentaria se añadió nitrato de potasio en
la formulación de nuevos agentes blanqueadores. 5
El nitrato de potasio es un componente extremadamente seguro, su mecanismo de
acción es resultado de la oxidación natural del nitrato, por un proceso de cristalización
que promueve una obliteración de los túbulos dentinarios, protegiendo el complejo
dentino-pulpar.2,5,9,32
Otro método de tratamiento es la aplicación de fluoruros tópicos o pastas
desensibilizantes.9 Varios fabricantes han añadido nitrato de potasio y / o flúor a sus
formulas de blanqueo, en un intento por reducir los problemas de sensibilidad dental.32
El flúor, en pastas, geles o barnices, también han sido utilizados por los dentistas para
reducir la sensibilidad dental.32
En caso de sensibilidad, los pacientes que utilizan blanqueamiento en casa, pueden
interrumpir el proceso por un día o dos, para que los dientes para recuperarse antes de
la reanudación de blanqueo.9
Una recomendación común para el tratamiento de la sensibilidad dental es reducir la
frecuencia o la duración de las aplicaciones del gel blanqueador.32
Sin embargo, concentraciones más bajas pueden acercarse a la eficacia de las
concentraciones más altas con los tiempos de tratamiento prolongado.15
Aunque la sensibilidad de los dientes que se produce durante el blanqueamiento vital
en casa, no se ha asociado con problemas de la pulpa después del blanqueamiento.32
Debido a la sensibilidad dental no es un efecto secundario poco frecuente en el
blanqueamiento en casa, algunos doctores e investigadores han especulado que el
blanqueamiento puede causar algún tipo de respuesta inflamatoria en la pulpa.33
21
Si el blanqueamiento causa inflamación de la pulpa, uno esperaría encontrar mayores
niveles de los neuropéptidos en el tejido pulpar. Sin embargo, este estudio no mostró
claramente este aumento.33
La implicación clínica nos revela que a corto plazo en el blanqueamiento en casa, con
un 10% de gel de peróxido de carbamida, es seguro para el tejido pulpar.33
Los efectos adversos a este procedimiento han sido mínimos y fácilmente reversibles
con el cese del tratamiento.21
Podemos observar en el presente relato que el empleo de peróxido de carbamida al
16% fue efectivo como agente blanqueador, no provocando sensibilidad dentinaria.5
La sensibilidad dental ha sido atribuida a la penetración de peróxido de hidrógeno en
la cámara pulpar, por lo cual se especula que al disminuir la concentración de
peróxido de hidrógeno o la duración de la aplicación de blanqueo puede reducirla,
pero también puede reducir el blanqueamiento dental.32
Debido a los posibles efectos secundarios, el tejido blando debe estar protegido para
limitar el contacto del peróxido con la encía.14,22
El peróxido de hidrógeno más fuerte en geles utilizados durante blanqueamiento en el
consultorio causará una quemadura química cuando contacte con el tejido blando.
Los peróxidos en concentraciones de 30 a 35% son cáusticos y pueden causar daño
tanto en la gingiva como a toda la mucosa oral en general.4
El uso de aislamiento de dique de caucho o de una presa de resina fotocurable es
esencial durante el blanqueamiento en oficina.6,9
Si la exposición es limitada en el tiempo y la extensión, el área puede ser tratada con
un ungüento antiséptico para aliviar los tejidos y proporcionar algún alivio.9
La irritación de los tejidos blandos, con blanqueamiento en casa, puede estar asociada
con mal posición de la cubeta, las dosis o el tiempo de exposición superiores a los que
se recetan.9
Al elaborar cubetas de blanqueo, el aspecto gingival debe ser festoneado para evitar el
contacto innecesario con el gel que pueda perjudicar al paciente.9
El uso de la baja concentración de peróxido de carbamida al 10%, es poco probable
que cause irritación de los tejidos blandos, a comparación de mayores concentraciones
pueden ser más susceptibles de causar irritación reversible por ser causticos.9
22
La US Food and Drug Administration(FDA) ha reconocido que el peróxido de
hidrógeno al 3% y el peróxido de carbamida de 10% y 15%, son seguros para uso
oral.9
La FDA revela que el componente básico de los productos blanqueadores es el
peróxido de hidrógeno (H202) y es clasificado como agente de categoría, por lo tanto
es efectivo y reconocido.9
Curtis y col. informaron que los efectos adversos en los tejidos blandos no fueron
estadísticamente significativos, utilizando peróxido de carbamida al 10%, por lo tanto
concluyeron que este gel es seguro para el tratamiento blanqueador.34
Tredwin y col.22
reportaron que los agentes blanqueadores no deberían ser utilizados,
al menos 24 horas antes de un tratamiento con resina.
La teoría de Brannstrom.(Fig.7) Cuando se aplican estímulos sobre los túbulos
dentinarios abiertos, hay una dinámica de fluido, lo cual mueve a los odontoblastos,
convirtiendo el dolor.4
Fig.7. Teoría de Brannstrom, observamos que las moléculas de oxigeno libre poseen
un bajo peso molecular y por lo tanto salen fácilmente a través de la estructura
dentaria, ello hace que ocurra el dolor. (Tomado de: Delgado L, Vélez C.
Blanqueamiento de piezas vitales. En: Henostroza G. Estética en odontología
restauradora. 1a ed. Madrid: Ripano S.A.;2004. p. 104-132.
23
III. Conclusiones
El blanqueamiento de piezas vitales es una excelente técnica alternativa, conservadora
y eficaz, que nos permite como profesionales, solucionar las alteraciones cromáticas
que los pacientes presentan, recuperando la apariencia estética de los dientes y la
sonrisa.
La técnica más aceptada, es el blanqueamiento en casa, debido a su poder eficaz y al
no conocerse registros de efectos adversos.
Es de mucha importancia que este tratamiento se haga con la supervisión del
profesional, ya que hoy en día hay muchos productos como los llamados “over the
counter” que se venden en muchos lugares, por lo cual los pacientes los adquieren
para un blanqueo más rápido y eficaz, pero esto sólo conlleva a causar problemas más
que beneficios.
A lo largo de esta revisión podemos concluir que el tratamiento con blanqueamiento
dental, se debe realizar con profesionalismo y mucha precaución, ya que pueden
ocurrir diferentes efectos adversos, lo cual perjudicaría el tratamiento y la satisfacción
del paciente por conseguir buenos resultados.
24
IV. Referencias bibliográficas
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