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ASMA NA INFÂNCIA. Universidade Católica de Brasília Internato em Pediatria Turma: IWB. Alunas: Ana Carolina Pessôa Simões - PowerPoint PPT Presentation
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Universidade Católica de BrasíliaInternato em Pediatria
Turma: IWB. Alunas:
Ana Carolina Pessôa Simões Giulliane Carvalho Costa
www.paulomargotto.com.brBrasília, 4 de junho de 2014
ASMA NA INFÂNCIA
Definição Doença inflamatória crônica das vias aéreas
pulmonares que leva a uma obstrução episódica do fluxo aéreo.
Hipersensibilidade das vias aéreas a exposições irritantes. Resposta broncoconstritora exagerada ao estímulo
que seria inóquio em pessoas normais.
Epidemiologia Problema mundial de saúde.
300 milhões de pessoas no mundo; 20 milhões de indivíduos no Brasil.
Quarta causa de hospitalização. Asma não controlada é o maior componente
relacionado a utilização dos serviços de saúde, sendo o seu custo direto e indireto bem superior do que a manutenção de pacientes com asma controlada.
Os gastos com a asma grave consomem cerca de 25% da renda de famílias menos favorecidas.
Etiologia Ainda não foi determinada com certeza. Exposição ambiental + vulnerabilidade
biológica e genética. Em indivíduos predispostos → resposta imune a
exposição ambiental comum → inflamação patogênica prolongada e um reparo aberrante de tecidos lesados nas vias aéreas → DISFUNÇÃO PULMONAR.
Afeta de forma adversa a diferenciação e crescimento das vias aéreas que podem se tornar alteradas na vida adulta.
Uma vez desenvolvida a asma, a exposição ambiental contínua pode piorá-la, levando a persistência da doença e o risco de exacerbações graves.
Etiologia
GENÉTICA: > de 22 loci no cromossomo 15; Loci contendo genes:
Pro-alérgicos; Pró-inflamatórios (gene da IL-4 no cromossomo 5).
Etiologia AMBIENTE:
Vírus respiratórios comuns (ex.: VSR; rinovírus, parainfluenza, metapneumovírus humano), especialmente em idade pré-escolar. Características do hospedeiro que afetam a defesa imunológica,
a inflamação e o grau de lesão das vias aéreas pelos patógenos virais.
Alérgenos intradomiciliares (ex.: mofo, poeira e ácaro que podem estar presentes em tapetes, cortina e bichos de pelúcia). Altamente ligados a intensidade e persistência da doença; A eliminação dos alérgenos pode levar a resolução dos sintomas.
Poluentes ambientais comuns (ex.: fumaça de cigarro, ozônio e dióxido de enxofre).
Obs: o ar frio, seco e os odores fortes podem desencadear broncoespasmos quando as vias aéreas já estiverem irritadas, mas não pioram a inflamação ou a hiper-sensibilidade das vias aéreas.
Patogênese
A obstrução do fluxo aéreo (estreitamento brônquico intermitente e reversível): Constrição brônquica do músculo liso que circunda
as luzes das vias aéreas: Hipersensibilidade da Musculatura Lisa das Vias Aéreas
à numerosas exposições a desencadeantes (irritantes). Hipertrofia do músculo liso.
Patogênese Inflamação:
Infiltrado inflamatório celular e exsudatos distintos por eosinófilos (principalmente), neutrófilos, monócitos, linfócitos, mastócitos e basófilos. Preenchem e obstruem as vias aéreas; Induzem dano epitelial e descamação na luz das vias
aéreas. Edema das vias aéreas, espessamento da membrana
basal, deposição subepitelial de colágeno, hipertrofia das glândulas mucosas e hipersecreção de muco. Linfócitos T auxiliares e outras células imunes → ocitocinas
pró-inflamatórias pró-alérgicas (IL-4, IL-5, IL-13); Quebra dos processos imunes regulatórios normais
(linfócitos T reguladores que produzem IL-10 e fator de transformação do crescimento [TGF]-β). Deprimem a imunidade efetora e a inflamação.
História Natural Não se sabe ainda ao certo. Nem a prevenção primária (controle de fatores ambientais)
nem a prevenção secundária (corticóides inalatórios) são capazes de modificar a progressão da doença em longo prazo na infância.
O risco de persistência da asma até a idade adulta aumenta com: a gravidade da doença, a presença de atopia, tabagismo e o gênero feminino.
Características utilizadas para prever se a persistência da sibilância recorrente na vida adulta:
Diagnóstico de eczema nos três primeiros anos de vida; Pai ou mãe com asma; Diagnóstico de rinite nos três primeiros anos de vida; Sibilância sem resfriado (virose); Eosinofilia sanguínea > 3% (na ausência de parasitoses).
Tipos de Asma Existem três tipos principais de asma na
infância: Sibilância Recorrente:
Pré-escolar; Desencadeada por infecções virais comuns no trato
respiratório. Asma Crônica:
Associada a alergia que persiste durante a idade escolar e freqüentemente até a idade adulta.
Hipersensibilidade a poluentes comuns do ar. Exposições “ocupacionais” (animais domésticos,
fazenda). Asma típica do sexo feminino quando
desenvolvem obesidade e puberdade precoce. Por volta dos 11 anos.
Diagnóstico
Anamnese e História Clínica: Sintomas típicos.
Tosse seca intermitente/persistente,; Pressão no peito; Dor intermitente não localizada no peito;
Os sintomas respiratórios podem piorar durante a noite, especialmente em exacerbações prolongadas e pela manhã, com melhora espontânea ou com o uso de medicações específicas para asma.
Sintomas diurnos: Limitação das atividades físicas auto-impostas e dificuldade de
acompanhar os colegas em atividades físicas Fadiga.
Contato com alérgenos/irritantes; História de outras doenças alérgicas;
Rinite alérgica, dermatite atópica, conjuntivite alérgica, alergias alimentares.
História de asma dos pais.
Diagnóstico Exame físico:
Muitas vezes assintomáticas no momento da consulta ambulatorial.
Quando sintomáticas: Tosse seca persistente; Sibilância: Fase expiratória prolongada; ↓ MV mais comumente no lobo posterior inferior direito; Estertores creptantes (ou subcreptantes) e roncos; Dispnéia e esforço respiratório com retrações supra-esternais e
intercostais, batimento da asa do nariz e uso de musculatura acessória.
Melhora rápida (em 10 minutos) ou convincente dos sintomas com o uso de broncodilatadores.
Ausência de melhora com o uso desses medicamentos e corticosteróides inconsiste com asma, pensar em doenças que simulam a asma.
Diagnóstico
Exames Complementares: Testes de Função Pulmonar:
Espirometria: Medida objetiva da limitação do fluxo aéreo. Estabelece o diagnóstico, documenta a gravidade da obstrução e monitora
o curso da doença e as modificações decorrentes do tratamento. Crianças > 6 anos (manobra expiratória prolongada forçada). Quando normal não excluiu asma. Asma = redução do fluxo aéreo com a expiração e os volumes pulmonares
expiratórios parciais ↓. Relação VEF1/CVF <0,80 = obstrução significativa do fluxo aéreo. Valores normais de VEF1 foram determinados baseados na estatura, gênero e
raça das crianças. VEF1 <80% (asma moderada) e VEF1 <60% (asma grave); Aumento do VEF1 de 12% e 200mL do valor pré-broncodilatador após uso de
β2-agonista OU
Aumento de 200mL de seu valor pré-broncodilatador e 7% do seu valor previsto após o uso de β2-agonista.
Diagnóstico Testes de Broncoprovocação:
Pacientes com espirometria normal ou sem resposta broncodilatadora significativa.
Resultado negativo + indivíduos sintomáticos = exclui asma.
Resultado positivo = avaliar pois outras doenças obstrutivas e rinite podem levar a esse resultado.
Testes com substâncias químicas: As vias aéreas dos asmáticos são hiper-responsivas e mais
sensíveis à matacolina, histamina e ao ar frio e seco inalado.
Se correlaciona até certo ponto com a gravidade da asma e a inflamação das vias aéreas.
Diagnóstico Testes com Exercícios:
Esforço aeróbio ou corrida por 6-8 minutos; Identificar crianças com broncoespasmo induzido pelo
exercício; Não asmáticos: aumentam os volumes pulmonares funcionais e
melhoram discretamente (5-10%) o VEF1. Asmáticos: obstrução do fluxo aéreo.
VEF1 diminui (15%) durante ou após o exercício. O broncoespasmo geralmente se dá após 15 minutos e pode
ser resolver espontaneamente em 30-60 minutos.
Diagnóstico Medida do Óxido Nítrico Expirado (FEno):
Marcador de inflamação das vias aéreas; Confirmar diagnóstico e ajustar medicamentos.
Monitorização do Pico de Fluxo Expiratório (PFE); Simples, barato e de uso domiciliar; Pacientes que percebem pouco a obstrução do fluxo
aéreo → indicador do controle da asma ou detectar problemas de forma mais sensível.
Avaliar durante várias semanas o PFE pela manhã e à noite (melhor de 3 tentativas), determinar uma melhor valor pessoal e correlacionar os valores de PFE a sintomas.
Variação >20% é compatível com asma.
Diagnóstico Radiologia:
RX de Tórax PA e Perfil: Geralmente normais; Achados discretos e inespecíficos de hiperinsuflação:
Retificação do diafragma; Espessamento peribrônquico.
Identificar anormalidades compatíveis com diagnósticos diferenciais. TC de Tórax:
Avaliar complicações durante exacerbações de asma: Atelectasia; Pneumomediastino; Pneumotórax.
Identificar anormalidades referentes a diagnósticos diferenciais.
Teste de Alergia: Avaliação da sensibilidade a alérgenos inalados; Auxiliam no tratamento e prognóstico.
Diagnóstico Diferencial
Asma Aguda
Definição Exacerbação do processo patológico crônico,
possivelmente interpretado como resultado da falta de tratamento médico adequado de controle. A crise aguda pode e deve ser tratada. Uma das principais causas de internação no SUS.
Causa grande morbidade. As taxas de mortalidade aumentaram em crianças e
adolescentes, a despeito do surgimento de potentes fármacos antiinflamatórios de controle.
Evento comum;
Principais Causas: Exposição a alérgenos ambientais; Poluição ambiental.
Diagnóstico Anamnese: Questionar sobre a crise atual e a história pregressa da doença Sucinta e objetiva. Avaliação adequada da gravidade da crise.
Duração e intensidade dos sintomas de tosse, dispnéia, sibilância e aperto no peito.
Fatores desencadeantes e/ou precipitantes da crise Infecções respiratória, exposição a alérgenos ou poluentes. Sintomas sugestivos de processo infecciosos.
Uso prévio de medicações de resgate e horário da última medicação. Medicações de uso crônico, inclusive medicação antiinflamatória para controle
da asma. Data do último episódio agudo e freqüência de crises agudas (principalmente
no último ano) e de visitas a serviços de urgência. Necessidade prévia de internação hospitalar. Internação em UTI, história de entubação e de ventilação mecânica. Problemas psicológicos e psiquiátricos.
Em casos de insuficiência respiratória aguda ela deve ser realizada em quanto a criança recebe prontamente o tratamento inicial.
Diagnóstico
Exame Físico: Nenhum sinal clínico é capaz de predizer
isoladamente a gravidade da crise. Ectoscopia: avaliação do estado geral da criança e do
nível de consciência. Crianças em BEG, com expressão tranqüila e confortável →
menos propensas a apresentar crises graves. Crianças ansiosas, irrequietas ou agitadas → mais
propensas a apresentar crises graves. Cianose, dificuldade de fala, rebaixamento no nível de
consciência → sinais de falência respiratória iminente. Retrações;
Retrações subcostal e abdominal → freqüentes. Retração supraclavicular e contração dos músculos
esternomastóideos → maior grau de obstrução brônquica.
Diagnóstico Sinais vitais:
Bradicardia → sinal de falência respiratória iminente. Taquipnéia → normalmente observada.
Idade FR (irpm) FC (bpm) PAS (mmHg)Até 2 meses <60 <160 60 a 105
3 a 11 meses <50 <140 71 a 110
1 a 4 anos <40 <120 75 a 105
5 a 8 anos <25 <110 85 a 115
9 a 12 anos <20 <100 88 a 125
>12 anos <15 <100 95 a 135
Diagnóstico
Oroscopia: avaliação das vias aéreas superiores (ouvido, garganta e nariz). 70% das crises agudas de asma em crinaças e
adolescentes são devido infecções virais. Ausculta Respiratória:
Sibilos expiratórios e difusos, tornando-se inspiratórios e expiratórios em graus mais intensos de obstrução brônquica. Em situações extremas o fluxo de ar pode ficar tão limitado
que os sibilos podem não ser auscultados. Ausência de murmúrio vesicular → sinal de falência
respiratória iminente.
Classificação de Gravidade
SatO2 pela Oximetria de Pulso: Deve ser realizada sempre que possível. Boa correlação com valores de função pulmonar e
níveis de PaO2. <92 % (especialmente após uso de beta-2-agonista) =
crises agudas mais graves. Medições de Função Pulmonar:
Espirometria: Raramente disponível em serviços de urgência. VEF1 = mais útil na avaliação da crise aguda de asma.
>80% = normal. 60 – 80% = obstrução leve. 41 – 59% = obstrução moderada. <40% = obstrução grave.
Classificação de Gravidade Mensuração do Pico de Fluxo Expiratório:
Na prática o mais utilizado na crise aguda. Menos sensível, porém boa correlação com o VEF1. Menor custo e mais fácil de ser realizada.
Os valores devem ser comparados com os melhores valores pessoas, ou quando não disponíveis, com valores previstos para sexo e altura.
Outros Exames Complementares Poucos são necessários na crise aguda de asma.
Gasometria: Apenas em crises graves, sem resposta adequada ao tratamento inicial
e com baixa SatO2. Crises leves ou moderadas = alcalose respiratória devido taquipnéia. Crises graves = acidose respiratória por retenção de CO2 mesmo na
presença de taquipnéia.
Rx de Tórax: Indicado apenas em casos refratários ao tratamento medicamentoso
apropriado ou na suspeita de aspiração de corpo estranho, pneumonia, pneumotórax e pneumomediastino.
Hemograma: Em casos de febre e suspeita de infecção concomitante.
Obs: na grande maioria das crises agudas temos infecções virais e o uso de corticoesteróides induz neutrofilia.
Eletrólitos: Monitorar os níveis séricos em caso de tratamento prolongado, uso de
doses altas de beta-2-agonista e em cardiopatas.
Diagnóstico Diferencial Aspiração de corpo estranho; Disfunção de cordas vocais; Insuficiência cardíaca congestiva; Malformações vasculares.
Manejo da Asma
Níveis de Controle Controle: supressão das manifestações
clínicas espontaneamente ou devido ao tratamento. Controle das limitações atuais; Redução de riscos futuros.
Controle das limitações atuais: avaliar as 4 últimas semanas. Sintomas, necessidade de medicação de alívio,
limitações de atividade física, intensidade da limitação ao fluxo aéreo.
Níveis de ControlePrevenção dos riscos futuros:
Reduzir a instabilidade da asma, as exacerbações, a perda acelerada da função pulmonar, os efeitos adversos do tratamento.
Obs: uma exacerbação em qualquer semana é indicativa de asma não controlada. Qualquer exacerbação indica necessidade de revisão do esquema de tratamento.
Níveis de Controle
Obs: não aplicável para avaliação do controle da asma em <5 anos.
Classificação de Gravidade Refere-se à intensidade de tratamento
requerido para o devido controle da doença. Deve-se sempre lembrar de excluir, antes de
classificar a gravidade da doença, fatores como: comorbidades não tratadas, uso incorreto do dispositivo inalatório e não adesão ao tratamento.
Classificação de Gravidade Asma leve: para ser bem controlada,
necessita de baixa intensidade de tratamento (etapa 2);
Asma moderada: necessita de intensidade intermediária (etapa 3);
Asma Grave: necessita de alta intensidade de tratamento (etapas 4 e 5).
Objetivos do Tratamento
Atingir e manter o controle dos sintomas; Manter as atividades da vida diária normais,
incluindo exercícios; Manter a função pulmonar normal ou o mais
próximo possível do normal; Prevenir as exacerbações; Minimizar os efeitos colaterais das
medicações; Prevenir a mortalidade.
Componentes do Cuidado com a Asma1) Parceria médico-paciente:Capacitar e orientar o paciente a respeito da doença e tratamento.Plano de ação escrito e personalizadoEstimular adesão : uso de pelo menos 80% da dose prescrita.
2) Identificação e controle dos fatores de risco:Reduzir a exposição à alérgenos e irritantes.Controlar os fatores capazes de precipitar exacerbações ou piorar sintomas existentes (Etapa 1).
3) Avaliação, monitoramento e manutenção do controle da asma:Tratamento dividido em 5 etapas, cada paciente deve ser alocado em uma dessas etapas de acordo com o tratamento atual e o nível de controle.
Etapa 1 Medicação de resgate para alívio dos
sintomas: Promover educação e controle ambiental. Uso de apenas medicações de alívio para
pacientes com sintomas ocasionais e de curta duração tosse, sibilo ou dispnéia duas vezes ou menos por semana.
Paciente assintomático e com função pulmonar normal entre os episódios.
Droga de escolha: ß2 de curta duração de início rápido (Salbutamol, Fenoterol).
Alternativa: Anticolinérgico inalatório, ß2 agonista oral ou Teofilina oral.
Etapa 2 Medicações de alívio + única droga de
controle: Droga de escolha: corticóide inalatório em
doses baixas. Alternativa: antil-leucotrieno.
Pacientes que não podem usar a via inalatória ou não toleram os efeitos adversos do CI.
Etapa 3 Medicação de alívio + um ou dois
medicamentos de controle: Drogas de escolha: corticóide inalatório em
doses baixas + ß2 agonista inalatório de ação prolongada.
Alternativa: Aumentar a dose do CI ao invés de associar o ß2;
associar anti-leucotrieno ao CI em baixas doses; adição de teofilina.
Obs: um β2-agonista de rápido início de ação é utilizado para o alívio de sintomas conforme necessário.
Etapa 4 Medicação de alívio + dois ou mais
medicamentos de controle: Tratamento deve ser conduzido por médico
especialista. Drogas de escolha: corticóide inalatório em
doses médias ou altas + β2-agonista de ação prolongada.
Alternativa: adicionar um anti-leucotrieno ou teofilina.
Etapa 5 Medicação de alívio + medicação de
controle adicional: Adiciona-se corticóide oral às outras medicações
de controle. Obs: sempre considerar os efeitos adversos do uso de
corticóide oral.
Manejo da Asma Iniciar o tratamento pela etapa 2 ou, caso o
paciente esteja muito sintomático, iniciar pela etapa 3.
Sempre prescrever medicação de alívio para crise.
Ajustar o tratamento de acordo com o estado de controle. Subir ou descer etapas sucessivamente até que o controle seja alcançado.
Manejo da Asma Reavaliar o paciente em três meses. Sempre que possível reduzir a etapa de
tratamento. Em crianças menores de cinco anos , não é
recomendado o uso de β2 de longa, os efeitos colaterais ainda não estão adequadamente estudados nessa faixa etária.
Componentes do Cuidado com a Asma4) Prevenção e controle de riscos futuros:
Evitar desfechos que possam levar a mudanças irreversíveis na história natural da doença:
1)Prevenir instabilidade clínico-funcional: manter a asma controlada por longos períodos de tempo;
2) Prevenir exacerbações da asma;3) Evitar a perda acelerada da função
pulmonar ao longo dos anos;4) Minimizar os efeitos colaterais.
Componentes do Cuidado com a Asma5) Consideração de situações especiais no manejo da asma:Rinite, rinossinusite, pólipos nasais, refluxo gastroesofágico.
Manejo das Exacerbações
Manejo das exacerbações Exacerbações leves: episódios fora da
variação normal de um asmático, sendo difícil distingui-las da perda transitória do controle da asma.
Exacerbações moderadas: eventos que resultam em alteração temporária do tratamento, em um esforço para prevenir que a exacerbação se torne grave.
Manejo das exacerbações Exacerbações graves: eventos que
requerem uma ação urgente do médico e do paciente para prevenir um desfecho grave.
Referências Bibliográficas SBPT. Diretrizes para o manejo da asma.
Jornal Brasileiro de Pneumologia. Vol 38. Abril de 2012.
NELSON. Tratado de Pediatria - Richard E. Behrman, Hal B. Jenson, Robert Kliegman. 18ª Edição. Elsevier. 2009.