1

UNIVERSIDADE DE BRASLIA UnB

MESTRADO EM CINCIAS DA SADE

VALDEMAR MEIRA DE OLIVEIRA

QUALIDADE DE VIDA DE PROTETIZADOS DE MEMBROS INFERIORES:

ESTUDO RETROSPECTIVO

Braslia (DF), 2009.

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UNIVERSIDADE DE BRASLIA UnB

MESTRADO EM CINCIAS DA SADE

VALDEMAR MEIRA DE OLIVEIRA

QUALIDADE DE VIDA DOS PROTETIZADOS DE MEMBROS INFERIORES:

ESTUDO RETROSPECTIVO

Dissertao apresentada como requisito parcial

para obteno do ttulo de Mestre em Cincias

da Sade pelo Programa de Ps-Graduao

Strictu Sensu em Cincias da Sade da

Universidade de Braslia.

Orientador: Prof Doutor Demstenes Moreira.

Braslia (DF), 2009

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VALDEMAR MEIRA DE OLIVEIRA

QUALIDADE DE VIDA DOS PROTETIZADOS DE MEMBROS INFERIORES:

ESTUDO RETROSPECTIVO

Dissertao como requisito parcial para a

obteno do ttulo de Mestre em Cincias da

Sade pelo Programa de Ps-Graduao Strictu

Sensu em Cincias da Sade da Universidade

de Braslia.

Aprovado em ____/____/_____.

BANCA EXAMINADORA

Professor Doutor Demstenes Moreira UnB Universidade de Braslia

Professor Doutor Jnatas de Frana Barros UnB Universidade de Braslia

Professor Doutor Ramon Fabian Alonso Lopes UnB Universidade de Braslia

4

Dedico este trabalho minha me,

Sebastiana, que sempre est a meu lado, e

ao meu pai, Octvio, que j no est entre

ns, mas que empenhou toda sua vida para

a realizao de momentos como este.

5

AGRADECIMENTOS

A Deus, pelo simples fato de estarmos aqui.

minha famlia, pelo apoio incondicional em todos os momentos.

Aos meus pacientes, objetos de meu estudo, que se doaram sem exigir trocas.

A meu orientador, Professor Demstenes Moreira, por ter me conduzido at o final, mesmo com todas as dificuldades.

Ao Professor Jnatas de Barros Frana, mesmo sem ser meu orientador, me enriqueceu com sbios conselhos e me estimulou, quando eu mesmo j esmorecia. Obrigado.

Aos demais membros da banca, Professor Ramon Fabian Alonso Lopes e Professor Paulo Henrique Azevdo.

Aos meus amigos, verdadeiros portos seguros em horas tempestuosas, suportaram tudo comigo, calados. Obrigado a vocs.

Aos meus colegas de trabalho na Faculdade Unio de Goyazes, me deram suporte necessrio para que eu conseguisse chegar ate aqui.

Aos meus colegas da ps-graduao, pelo privilgio do convvio. queles que conseguiram e mesmo os que ainda no conseguiram, obrigado.

Ao meu amigo, Carlos Augusto de Oliveira Botelho, juntamente com minha irm, Cida, pelo incentivo, sempre com uma palavra de apoio.

As minhas amigas Katescia Verssimo e Ana Lcia Rosiak, que nunca mediram esforos para que eu tivesse acesso aos dados alimentadores da pesquisa.

6

A meus amigos Ali Kalil, Joo Luiz e Jos dos Reis, j mestres, sempre tentando minimizar os meus esforos, um grande obrigado.

A meu amigo Wilson de Paiva, sempre me auxiliando nas tradues e aconselhamentos.

A minha sobrinha Flvia, pelas aulas de estatstica e suporte na anlise dos dados.

Aos amigos Carolina, rsula, Benigno e Hlio, sempre me ajudando em fases complicadas da pesquisa.

minha amiga Dris de Ftima, pelo apoio, conselhos e pela correo ortogrfica, to necessria.

Aos funcionrios e Diretoria da Vila So Cottolengo, pelo apoio sempre que precisei.

Aos meus alunos, que me auxiliaram quando foi necessrio e souberam pacientemente suportar minhas falhas nestes ltimos meses, que no foram fceis.

7

Enquanto tu e eu tivermos lbios ou vozes que

Servem para beijar e cantar

Que importa que qualquer filho da me

Invente um instrumento para medir a primavera.

E. E. Cummings.

8

Resumo:

O presente estudo tem por objetivo delinear um perfil da qualidade de vida em

protetizados de membros inferiores, por meio de questionrio validado, atendidos no

ambulatrio do Hospital da Vila So Jos Bento Cottolengo em um perodo

retrospectivo de 02 (dois) anos. A pontuao dos escores da aplicao do

questionrio foi realizada com o programa estatstico SPSS (Statistical Package os

the Social Sciences). Trata-se de estudo com caractersticas do tipo coorte

retrospectivo qualitativo. Uma vez contatados, foram submetidos a um questionrio

especfico para pesquisa de qualidade de vida, o WHOQOL bref. Em um contexto

geral, os paciente pesquisados apresentam uma Qualidade de Vida de mediana a

boa, pois se consideram amparados por situao civil estvel, relaes interpessoais

seguras, possuem renda, advinda de aposentadoria ou trabalho, apreciam seu

domicilio e locomovem-se bem. Como pontos negativos, temos a no aceitao de

seu aspecto fsico, pouca satisfao com seu desempenho profissional, com servio

de sade pblico, transportes e presena freqente de sentimentos negativos. Com

o estudo destes pacientes, em todas as suas variveis, temos subsdios para

implementar programas educativos em sade pblica e privada, utilizando centros

de difuso de idias como Universidades, Escolas, Hospitais, Postos de Sade,

Creches, Instituies Asilares objetivando a preveno de agravos importantes,

que podero ultimar em seqelas irreversveis como as amputaes.

Palavras-chave: Qualidade de vida; membros inferiores; protetizados;

amputaes.

9

Abstract

The studying present main objective is to evaluate the quality of life of lower

limb amputees, through specified interviews (with questionnaires) among patients

under treatment at Vila So Jos Bento Cottolengo hospital, in Trindade/Go (Brazil), in

a retrospective time of 02 (two) years. The study type is the qualitative and

retrospective cohort. Once contacted, the patients were submitted to a questionnaire

to survey the quality of life, in a general context, the people surveyed have a Quality of

Life from median to good. They consider themselves backed by stable civil situation,

secure interpersonal relationships, income from retirement or job, they enjoy their

home and move around without difficulties. As negative aspects, we may mention the

frustration and rejection of their physical appearance, poor satisfaction with their

professional performance, with the public health service and transport, as well as

frequent negative feelings. By studying these patients, in all its variations, we achier

way to implement education programs on public and private health, using ideological

institutions - such as universities, schools, hospitals, health centers, kindergartens,

nursing homes, etc. The focus of this action is the prevention of most hazardous

injuries, which may ultimately lead to irreversible damage, as amputations.

Key words: Quality of life; low limb; amputee; amputations.

10

LISTA DE ILUSTRAES

Figura 01 - Nveis mais utilizados para amputaes em pacientes portadores de

insuficincia arterial ............................................................................ 30

Figura 02. A e B - Demonstrao do uso da tcnica de paraquedas para evitar retraes de pele ................................................................................ 37

Figura 03 - Espcula ssea .................................................................................... 38

Figura 04 - Paciente com quadro neuroptico importante. Indicao eletiva

visando funcionalidade .......................................................................................... 42

Figura 05 - Sarcoma de Ewing. Exemplo de urgncia .......................................... 42

Figura 06 - Desarticulao interfalangeana ........................................................... 44

Figura 07 - Amputao do hlux com manuteno da falange proximal e desarticulao do 2, 3 e 4 dedos ....................................................................... 44

Figura 08 - Desarticulao metatarsofalangeana .................................................. 45

Figura 09 - lcera plantar causada por hiperpresso ........................................... 45

Figura 10 - Amputao transmetatarsiana ............................................................ 46

Figura 11 - Amputao de Lisfranc ....................................................................... 46

Figura 12 - Paciente com amputao de Lisfranc ................................................ 46

Figura 13 Desarticulao naviculocuneiforme e transcubide .......................... 47

Figura 14 Amputao de chopart ....................................................................... 48

Figura 15 Chopart: vista lateral .......................................................................... 48

Figura 16 Amputao de syme ........................................................................... 49

Figura 17 Viso radiogrfica mostrando superfcie ssea plana, ideal para descarga distal ...................................................................................................... 49

Figura 18 - Amputao de Pirogoff ........................................................................ 50

Figura 19 - Amputao transtibial longa ................................................................ 51

Figura 20 - Amputao transtibial tero mdio ...................................................... 51

Figura 21 - Amputao transtibial curta ................................................................. 51

Figura 22 Viso radiogrfica em incidncia ntero-posterior e perfil .................. 51

Figura 23 e 24 Desarticulaes de joelho .......................................................... 54

Figura 25 - Amputao transfemoral cicatrizao distal ..................................... 56

11

Figura 26 - Amputao transfemoral viso radiogrfica ..................................... 56

Figura 27 Coto transfemoral curto ...................................................................... 56

Figura 28 - Coto transfemoral longo ...................................................................... 56

Figura 29 Desarticulao do quadril ................................................................... 58

Figura 30 Desarticulao sacroilaca (hemipelvectomia) vista radiogrfica ....... 58

Figura 31 A, B e C - Falha da formao anomalia transversal ........................... 61

Figura 32 A, B e C Falha da formao anomalia longitudinal .......................... 62

Figura 33 Prtese exoesqueltica ...................................................................... 63

Figura 34 Prtese endoesqueltica .................................................................... 64

Figura 35 Encaixe .............................................................................................. 65

Figura 36 e 37 Joelhos ........................................................................................ 66

Figura 38 e 39 Ps articulado e no articulado (sach) ........................................ 67

Figura 40 Articulao do quadril ......................................................................... 68

12

LISTA DE TABELAS

Tabela 01 - Avaliao do membro com obstruo arterial aguda quanto capacidade de recuperao com a revascularizao do membro ...... 29

Tabela 02 - Preveno para complicaes em ps neuropticos ......................... 34

Tabela 03 - Classificao das anomalias congnitas ............................................ 60

Tabela 04 - Profisso ............................................................................................ 77

Tabela 05 - Tipo de prteses utilizadas ................................................................. 82

13

LISTA DE GRFICOS

Grfico 01 Faixa etria ....................................................................................... 76

Grfico 02 - Escolaridade ...................................................................................... 78

Grfico 03 - Situao civil ...................................................................................... 79

Grfico 04 - Nvel de amputao ........................................................................... 80

Grfico 05 Etiologia ............................................................................................ 81

Grfico 06 - Avaliao da qualidade de vida ......................................................... 83

Grfico 07 Avaliao com sade geral............................................................. .. 84

Grfico 08 Aceitao com a aparncia fsica ..................................................... 86

Grfico 09 Avaliao sobre atividades de lazer.............................................. .... 87

Grfico 10 Avaliao de sua locomoo............................................................. 88

Grfico 11 Avaliao quanto capacidade de trabalho...................................... 89

Grfico 12 - Avaliao quanto ao apoio dos amigos.............................................. 90

Grfico 13 Avaliao de satisfao com os servios de sade.......................... 91

Grfico 14 Avaliao quanto freqncia dos sentimentos negativos............... 92

14

SUMRIO

1. - INTRODUO ................................................................................................ 16

2. OBJETIVO ..................................................................................................... 18

2.1. HIPTESES DO ESTUDO .......................................................................... 18

2.4. RELEVNCIA DO ESTUDO ....................................................................... 18

3 REVISES DA LITERATURA ........................................................................ 20

3.1 - ETIOLOGIAS ................................................................................................ 26

3.1.1 Vasculares ............................................................................................... 26

3.1.2 Neuropticas ............................................................................................ 32

3.1.3 Traumticas ............................................................................................. 35

3.1.4 Neoplsicas ............................................................................................. 38

3.1.5 Infecciosas........................................................................................... ..... 40

3.1.6 Congnitas ............................................................................................... 41

3.1.7 Iatrognicas ............................................................................................. 41

3.2 INDICAES ............................................................................................... 41

3.3 NVEIS DE AMPUTAO ............................................................................ 42

3.3.1 Desarticulao interfalangeana ............................................................. 44

3.3.2 Desarticulao metatarsofalangeana .................................................... 45

3.3.3. - Amputao transmetatarsiana ............................................................... 46

3.3.4 Amputao de Lisfranc ........................................................................... 46

3.3.5 Desarticulao naviculocuneiforme e transcubide ............................ 47

3.3.6. Amputao de Chopart .......................................................................... 48

3.3.7 Amputao de Syme ............................................................................... 49

3.3.8. Amputao de Pirogoff .......................................................................... 50

3.3.9. Amputao de Boyd ............................................................................... 50

3.3.10 Amputao transtibial ........................................................................... 51

3.3.11 Desarticulao do joelho ...................................................................... 54

3.3.12 Amputao transfemoral ...................................................................... 56

15

3.3.13 Desarticulao do Quadril .................................................................... 58

3.3.14 Desarticulao Sacroilaca (hemipelvectomia) ................................... 58

3.3.15 Anomalias Congnitas ......................................................................... 59

3.3.15.1 Anomalias Transversais ....................................................................... 61

3.3.15.2 Anomalias Longitudinais ....................................................................... 61

3.4 PRTESES PARA MEMBROS INFERIORES ............................................. 62

3.4.1 - Tipos de Prteses .................................................................................... 62

3.4.1.1 Prteses Exoesquelticas ...................................................................... 63

3.4.1.2 Prteses Endoesquelticas .................................................................... 64

3.4.2 Componentes Protticos ........................................................................ 65

3.4.2.1 Encaixes ................................................................................................. 65

3.4.2.2 Joelhos ................................................................................................... 66

3.4.2.3 Ps ......................................................................................................... 67

3.4.2.4 Quadril .................................................................................................... 68

3.4.3 Indicaes ................................................................................................ 68

4 MATERIAIS E MTODOS .............................................................................. 72

4.1 DELINEAMENTO DO MTODO .................................................................. 72

4.2 POPULAO E AMOSTRA ......................................................................... 72

4.3 CRITRIOS DE SELEO .......................................................................... 72

4.3.1 Critrios de Incluso ............................................................................... 72

4.3.2 Critrios de Excluso .............................................................................. 73

4.4 PROCEDIMENTOS DIDTICOS ................................................................. 73

4.5 COMIT DE TICA ...................................................................................... 74

4.6 TRATAMENTO ESTATSTICO ................................................................... 75

4.6.1 Caractersticas dos Indivduos .............................................................. 75

5 RESULTADOS E DISCUSSO ...................................................................... 83

6 CONCLUSO ................................................................................................. 93

7 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ............................................................... 95

8 ANEXOS ....................................................................................................... 102

16

1 INTRODUO

A perspectiva de aumento da mdia de vida do homem moderno traz em

contrapartida questes importantes para se ponderar. A populao mundial est

envelhecendo. Com esse ganho de sobrevida temos tambm uma maior exposio,

tanto s consequncias do envelhecimento como as agresses prprias do meio.

O cotidiano nos traz a urgncia de sua rotina, a necessidade de velocidade

para resolver questes corriqueiras, onde vamos utilizar para o transporte mquinas

cada vez mais eficientes em sua funo, como motocicletas e automveis, e que,

mal utilizados, podem levar a traumas com conseqncias s vezes irreversveis

como as amputaes. O processo de envelhecimento outra faceta que, apesar do

aumento de vida mdia do homem, muito mal conhecido fora dos meios

acadmicos, essa falta de conhecimento aliada ausncia de medidas preventivas

bsicas em seu dia-a-dia deixa o homem merc de alteraes metablicas, que se

no controladas, podem evoluir para patologias de espectro sinistro como as

vasculopatias e o diabetes mellitus.

Enfim, tudo o que se buscou foi proporcionar ao ser humano, com os ganhos

conseguidos com os avanos tecnolgicos, melhoria em sua qualidade de vida e

menos esforos em suas atividades cotidianas. Mas por autoconfiana ou ausncia

de conhecimento de sua prpria fisiologia, o homem caminha para agravos como as

amputaes, que vo alterar a rotina de todos que participam de suas relaes

interpessoais, impondo a elas um modus vivendi especial para contornar os novos

acontecimentos.

O paciente que sofre uma perda irremedivel de segmentos corporais devido

multicausalidades, passa pelo processo de protetizao buscando funcionalidade,

fim de dores insuportveis, esttica, enfim, solues definitivas para um quadro

aflitivo.

Quando se entra no estudo da qualidade de vida de pessoas que foram

profundamente marcadas pela perda, necessria ou imprevista de membros,

surpresas podero acontecer, pois ao mesmo tempo em que o indivduo sofre com o

que ele considera mutilao, acontece o ressurgimento de uma srie de conceitos,

17

como a valorizao da famlia, a superao das dificuldades, a alternncia de

sentimentos negativos e positivos a sua prpria aceitao com a nova situao, pois

agora est com srias limitaes se comparadas com sua vida antes do agravo.

Era um indivduo ativo, produtivo, inserido num contexto scio-econmico

importante. Fica a indagao: como est a qualidade de vida da pessoa que sofreu

amputao e consegue uma prtese? Essa protetizao trouxe melhoria em sua

qualidade de vida?

necessrio conhecer todos os constructos objetivos e subjetivos presentes

no processo da protetizao para que se possa pensar em reinsero definitiva do

indivduo.

Assim, diante das questes levantadas, visando possibilitar aos profissionais

e acadmicos envolvidos no processo de protetizao, suscitar reflexes e servir de

subsdios para a melhora da qualidade de vida desses indivduos, estabelecemos

como objetivo:

18

2 OBJETIVO

Delinear um perfil da qualidade de vida em protetizados de membros

inferiores, atendidos no ambulatrio do Hospital da Vila So Jos Bento Cottolengo

em um perodo retrospectivo de 02 (dois) anos.

2.1 HIPTESES DO ESTUDO

Ho. A protetizao trouxe melhoria da qualidade de vida aos amputados de

membros inferiores?

Segundo Cianciarullo et al. (1998) A qualidade de vida um espelho que

reflete os resultados dos servios de sade prestados ao cliente, principalmente por

serem determinantes pelo processo da doena ou agravos, como pelos

procedimentos vinculados para o seu tratamento, cuidados e cura.

2.2 RELEVNCIA DO ESTUDO

A pesquisa realizada possui relevncia social, pois o pblico alvo o atendido

pela rede SIA-SUS e trata-se de indivduos outrora ativos, produtivos, agora

inseridos em um contexto marginal. Resende et al. (2007) concordam que a

reinsero social fundamental. Relevncia cientfica, pois o processo de

dispensao1 ainda no totalmente monitorado e deve ser acompanhado de um

controle de qualidade por meio da avaliao da qualidade de vida e satisfao.

(SEIDL et al. 2004). Relevncia financeira, os custos das internaes e o nus social

constituem um grave problema de sade. So responsveis por internaes

prolongadas e de custo elevado, o que no compatvel com o sistema pblico de

sade do nosso pas (MILMAN et al. 2001).

Assim, o problema tem trs vertentes, uma que se refere ao delineamento de

um perfil sociocultural do paciente, a correta destinao da prtese em sua

1 Processo que envolve desde a triagem at a entrega do aparelho.

19

finalidade de promover a melhoria da qualidade de vida do paciente, com plena

satisfao com sua situao atual, e o montante financeiro investido numa ao que

pode acarretar em resultados ineficazes.

20

3 REVISO DA LITERATURA

O conceito de qualidade de vida foi introduzido na medicina em uma poca em

que os desfechos mdicos tradicionais, como mortalidade e morbidade, estavam

sendo criticados por terem um foco muito restrito e, por isso, no conseguir

representar um grande nmero de outros desfechos potenciais, que, tambm so

relevantes tanto para a medicina quanto para outras reas. (FLECK, 2008).

O ponto de partida para vrias definies da qualidade de vida relacionada

sade foi a conhecida definio da Organizao Mundial de Sade (1958) em que

sade um estado de completo bem estar fsico, mental e social, e no

simplesmente a ausncia de doena ou enfermidade.

J Gill e Feinstein (1994) fazem o diferencial de qualidade de vida e status de

sade ao afirmarem que qualidade de vida, ao invs de ser uma descrio do status

de sade, um reflexo da maneira como o paciente reage ao seu status de sade e

a outros aspectos no mdicos de sua vida.

A definio proposta pela Organizao Mundial de Sade a que melhor

traduz a abrangncia do constructo qualidade de vida como a percepo do

indivduo de sua posio na vida, no contexto de sua cultura e no sistema de valores

em que vive e em relao a suas expectativas, seus padres e suas preocupaes.

Considerando o conceito de qualidade de vida como um conceito bastante

amplo, que incorpora de forma complexa a sade fsica, o estado psicolgico, o nvel

de independncia, as relaes sociais, as crenas pessoais e a relao com os

aspectos significativos do meio ambiente (The WHOQOL Group, 1995).

Fleck (2008) conclui em sua avaliao para a qualidade de vida que a

introduo do conceito da qualidade de vida foi uma importante contribuio para as

medidas de desfecho em sade. Por sua natureza abrangente e por estar

intrinsecamente ligado quilo que o prprio indivduo sente e percebe, tem um valor

intrnseco e intuitivo. Est intimamente relacionado a um dos anseios bsicos do ser

humano, que o de viver e de sentir-se bem.

21

Na rea da sade, o interesse pelo conceito qualidade de vida relativamente

recente e decorre, em parte, dos novos paradigmas que tm influenciado as polticas

e as prticas do setor nas ltimas dcadas. Os determinantes e condicionantes do

processo sade-doena so multifatoriais e complexos. Assim, sade e doena

configuram processos compreendidos como um continuum, relacionados aos

aspectos econmicos, socioculturais, experincia pessoal e estilos de vida.

Consoante essa mudana de paradigma, a melhoria da qualidade de vida

passou a ser um dos resultados esperados, tanto das prticas assistenciais quanto

das polticas pblicas para o setor nos campos da promoo da sade e da

preveno de doenas (SEIDL et al. 2004).

Quando se prope discutir qualidade de vida, inevitavelmente vamos esbarrar

em dois grandes modelos tericos, o modelo da satisfao, ou seja, desenvolvido a

partir da satisfao e do bem estar e o modelo funcionalista em que para se ter uma

boa qualidade de vida tudo precisa estar funcionando bem. Ainda se discute

bastante a respeito. Existe ainda uma srie de constructos afins bastante difceis de

serem claramente definidos, como status de sade, deficincia, incapacidade,

desvantagem, felicidade, satisfao, bem estar, cujos limites muitas vezes se

mesclam Fleck (2008).

Diogo (2003) contribui alegando que condies subjetivas, dizem respeito ao

bem-estar psicolgico, ou seja, s experincias pessoais, aos estados internos que

podem ser manifestados por meio de sentimentos, s reaes afetivas e aos

construtos psicolgicos como felicidade, satisfao, sade mental, senso de

controle, competncia social, estresse e sade percebida.

O suporte social e a rede de relaes sociais favorecem o bem-estar de

pessoas, com ou sem deficincia, os relacionamentos so particularmente benficos

para a manuteno da sade mental, pois atendem as necessidades afetivas e

emocionais dos envolvidos. O apoio social um fator que contribui na perspectiva

de um futuro prspero, pois a partir do apoio recebido seja de amigos, familiares e

outros grupos de apoio, as pessoas tm a possibilidade de contornarem as

situaes estressantes, visando valorizao da satisfao com a vida e

promovendo um novo olhar sobre a reabilitao de pessoas com amputao de

membros (RESENDE et al. 2007).

22

Matheus et al. (2006), em seu ensaio buscando mobilizar-se para a vida

apesar da dor ou da amputao representa e demonstra a ao do paciente para

viver e sentir-se vivo tanto em nvel concreto como simblico, mesmo sentindo a dor

intensa decorrente da doena arterial obstrutiva crnica ou tendo seu membro

amputado. Tambm esclarece que este um movimento contnuo e incessante, ou

seja, de busca, pois, suas estratgias nem sempre alcanam o sucesso desejado,

assim como, explica que a sua mobilizao pode ser maior ou menor, dependendo

da disposio interna que tem e encontra, para ultrapassar os inmeros desafios e

conseqncias de conviver com a doena/agravo.

O pensamento dos autores clarifica a idia da busca de uma qualidade de

vida do paciente amputado, qualquer que seja a etiologia, quando menciona em

suas citaes fenomenolgicas: procurando transcender a dor revela a ao e a

fora que o paciente faz para reger sua vida e no permitir ser condicionado pela

dor (MATHEUS, et al. 2006).

Nas pesquisas sobre o desenvolvimento dos protetizados, existe consenso

sobre a influncia direta que as condies objetivas e subjetivas exercem sobre a

qualidade de vida dos protetizados. A qualidade de vida um evento determinado

por mltiplos fatores, os quais nem sempre so fceis de serem cientificamente

avaliados. Um importante indicador da qualidade de vida a capacidade funcional,

que pode ser mais preditiva do estado de sade do que os prprios diagnsticos

mdicos. Entre os fatores objetivos, destacam-se condies de sade, relaes

sociais, grau de escolaridade, realizao de trabalho, obteno de renda, atividades

esportivas, como a natao. Pesquisas mostram que o bem-estar fsico objetivo

est diretamente relacionado ausncia de doena ou de comprometimento,

mesmo que leve, da capacidade funcional e do conforto; portanto, uma boa sade

fsica seria um forte indicativo de bem-estar psicolgico satisfatrio. Entre os fatores

subjetivos esto a espiritualidade, sentimentos, auto-estima, imagem corporal

(CHAMLIAN, 2007).

A amputao o procedimento cirrgico mais antigo e significa retirada,

geralmente cirrgica, total ou parcial de um membro. A amputao no deve ser

considerada como um fim, e sim como o incio de uma nova fase, que tem como

23

maior objetivo manter e/ou devolver a dignidade e funcionalidade do paciente

(CARVALHO, 2003).

Quando o tratamento clnico ou os procedimentos conservadores no

impedem a progresso da patologia, o paciente se v numa situao arrasadora.

O ato operatrio da amputao sempre foi visto negativamente como um

estigma, tanto pelo paciente como por seus familiares e at mesmo por toda a

equipe de sade. Esta cirurgia, no entanto somente dever ser realizada em

ocasies extremas, em que a vida ou a qualidade de vida do paciente esto em jogo

(CARVALHO, 2003).

A mutilao torna-se real quando o mdico comunica que a amputao

inevitvel e, inclusive corre risco de vida se no aceitar este tratamento. Neste novo

contexto, pelo menos do ponto de vista de uma realidade que no pode ser negada,

o paciente comea a ponderar suas alternativas apesar do mdico ter sido definitivo

na soluo de seu tratamento. Como nenhuma das opes, segundo o paciente ,

ao menos, satisfatria, ele se sente condenado (MATHEUS et al. 2006).

Carvalho (2003) acredita que de todas as amputaes, as de membros

inferiores ocorrem em 80% dos casos, sendo suas causas mais comuns so a

insuficincia vascular perifrica como conseqncia de diabetes, aterosclerose,

embolias, tromboses arteriais, traumatismos e tumores malignos, opinio

compartilhada por Agne34567 et al. (2004), que em seu estudo junto ao Hospital

Universitrio de Santa Maria-Rs, comprovam que as amputaes realizadas em sua

maioria apresentavam causas vasculares e metablicas, sendo a incidncia maior

no sexo masculino. Chamlian et al. (2003) corroboram das mesmas afirmaes em

seus estudos junto a amputados no Lar Escola So Francisco, e ainda que a

amputao transfemoral seja predominante no grupo. Saidel et al. (2008) em seu

trabalho no Hospital Universitrio de Maring-Pr. infere que a incidncia de

amputao de membros inferiores foi maior no sexo masculino e teve como principal

causa a doena aterosclertica. J Nunes et al. (2006), afirmam que um dos fatores

predisponentes para a amputao de membros inferiores a presena de diabetes

melittus. Afirma mais que a gravidade da leso pode ser considerada um fator

significativo para a determinao da possibilidade da amputao. Gamba (2004)

24

associa a amputao e o hbito de fumar. Alerta que nos grupos de preveno

controle e tratamento do diabetes mellitus pouco se tem realizado para os

dependentes do fumo e lcool.

Cosson et al. (2006), em seus estudos com ps diabticos comprovam que a

populao desconhece as medidas preventivas do p diabtico e do controle

glicmico. A utilizao de programas de educao, facilmente reprodutveis nos

centros de sade, pode, segundo o autor, colaborar na reduo das taxas de

amputao de membros inferiores em pacientes com diabetes mellitus. Rocha et al.

(2009) concordam, afirmando que as pessoas diabticas no reconhecem a

dimenso do risco real com relao aos ps. O conhecimento referido nem sempre

se traduz na adoo de aes de autocuidado para a preveno de problemas

relacionados aos ps. Esta realidade aponta para a necessidade de considerarmos

as particularidades de cada sujeito e sua interao com o ambiente, para

delineamento das intervenes educativas. Milman et al. (2001) em sua avaliao

quanto ao custo hospitalar mostram que os pacientes com complicaes do diabetes

mellitus (ps diabticos) so causa freqente de internaes hospitalares. Os custos

destas internaes e o nus social constituem um grave problema de sade. Os

pacientes portadores de leses nos ps so responsveis por internaes

prolongadas e de custo elevado, o que no compatvel com o sistema pblico de

sade do nosso pas. Assim, a preveno um dos pontos fundamentais para

melhorar o prognstico desta patologia.

A deficincia fsica (amputao) e sua marca corporal evidenciam a diferena

entre o inteiro e o fragmentado, o perfeito e o imperfeito, e est carregada de

estigmas e valores preconceituosos, o que coloca o deficiente fsico (amputado) s

margens da sociedade. H receios velados quanto s provveis conseqncias da

vinculao ou convvio com o deficiente. Para muitos, a aproximao com o

deficiente fsico traz a dor de um possvel futuro que ningum quer para si, traz

ameaa tranqilidade, ao bem-estar, ao sentido de esttica e segurana pessoal

e familiar (DE BENEDETTO, 2002).

Chini et al. (2007), em seu estudo sobre a percepo de quem vivencia a

amputao diz que a mesma dotada de sentimentos ambguos que interagem

entre si e permanecem unidos, permeando a existncia, no pr-operatrio, durante a

25

hospitalizao e, possivelmente, aps a alta. Perder parte do corpo doloroso e

impe um novo modo de viver, de estar-no-mundo e se relacionar com ele, exigindo

um redimensionar, pois o corpo foi afetado e, conseqentemente, a percepo do

mundo e das coisas. Por mais que seja difcil ou doloroso ser uma pessoa

amputada, o paciente se rende situao limite/limitante em que se encontra, na

doena crnica, e opta pela realizao da cirurgia, com esperana de acabar com a

dor fsica ou de se manter no mundo, afastando a idia de morte prxima. Diz ainda

que na relao com o mundo, ao se questionar uma parte do corpo que no mais

existe, haver uma resposta real e no mais ideal ou habitual. Essa nova realidade

gera medo, dor, angstia, pois ter que se readaptar a um novo modo de existir e

transpor barreiras em direo s possibilidades reais , num primeiro momento, algo

complexo e difcil.

Cavalcanti (1991), em sua tese de doutorado diz que a adaptao

psicossocial da pessoa amputada encontra-se fortemente determinada pelo seu

modo de reagir a doena e defrontar-se com a cirurgia. Na ausncia de um

planejamento de reabilitao fsica e de chances de reintegrao social, as

conseqncias esperadas da perda do membro so, para a maioria, a manuteno

das limitaes j vivenciadas em relao doena. A comunicao estabelecida

com a equipe mdica foi sentida insuficiente para esclarecimento de dvidas e

tranquilizao dos temores.

Segundo Katz et al. (2008), a populao idosa aumenta gradativamente no

Brasil; em 1980 os idosos compunham 6,1% da populao brasileira, no senso de

1991 correspondiam a 7,3% do contingente populacional, representando aumento

de 21,3% em perodo de dez anos. A projeo para 2010 de 10% da populao

nacional. Por volta de 2050, a populao de indivduos idosos em pases

desenvolvidos dever dobrar, e triplicar em pases em desenvolvimento.

Ainda Katz et al. (2008), afirmam que os fatores preditivos - idade, doenas

pr-existentes, fisiologia de resposta ao trauma, complicaes ps-operatrias, tipo

de trauma - e a epidemiologia do trauma no idoso tm apresentado modificaes

significativas na literatura, indicando claramente mudanas de padro quanto ao

tempo e quanto regio analisada.

26

Diogo (2003), diz que no basta somente a indicao de uma prtese, mas

investimentos sejam de naturezas assistenciais, sociais e educativas, direcionados

reabilitao de idosos, tambm sofrem a influncia do agesmo, perpetuando o mito

de que pessoas idosas tm menor potencial para a reabilitao. No podemos

generalizar, pois os idosos constituem grupo heterogneo, cujas caractersticas

individuais devem ser consideradas na reabilitao. E segundo Moraes et al (2004),

o uso da prtese por pacientes geritricos pode promover maior independncia e

aumento da expectativa de vida.

Lapa et al. (2006), nos mostra que o projeto brasileiro de eliminao da

hansenase, outra causustica importante para amputaes de membros inferiores,

do ponto de vista da infra-estrutura dos servios, tem se fundamentado basicamente

em uma proposta de ampliao da rede de diagnstico e ateno ao paciente,

mediante a descentralizao das atividades para os servios de ateno bsica

sade. Paralelo a isto, a divulgao dos sinais e sintomas da doena para a

populao em geral constitui-se um instrumento para a eliminao da endemia.

3.1 ETIOLOGIAS

3.1.1 Vasculares

As amputaes em pacientes com obstruo arterial representam a maior

porcentagem das amputaes realizadas nos membros inferiores (RAMACIOTTI et

al. 1995).

Segundo Scholz (2002), entre os autores ainda no h consenso sobre a

denominao dessa doena. Desse modo, podemos encontr-la com as seguintes

designaes: doena arterial oclusiva crnica, doena arterial perifrica crnica,

insuficincia arterial dos membros, sndrome isqumica crnica, arteriosclerose

obliterante, insuficincia arterial crnica, doena oclusiva arterosclertica crnica e

arterosclerose obliterante perifrica.

As amputaes de membros inferiores causadas por doenas vasculares

perifricas atingem principalmente pacientes com uma faixa etria mais avanada,

27

os quais esto mais susceptveis a doenas degenerativas como a arteriosclerose.

As inovaes do mundo moderno aumentaram a longevidade da populao,

aumentando consequentemente o nmero de amputaes (CARVALHO, 2003),

(LICHTENFELS et al. 2007).

Matheus et al. (2006) dizem que o paciente da doena arterial oclusiva

crnica convive com as conseqncias mrbidas da doena e requerem da pessoa,

conviver com tratamentos longos e rigorosos, sucessivas internaes hospitalares,

medicamentos, dietas especiais, consultas e exames freqentes, dor devido

isquemia, gangrena e amputaes, principalmente, dos membros inferiores, que

afetam a sua vida e de seus familiares. A doena arterial oclusiva crnica uma das

complicaes crnicas decorrente, principalmente do diabetes mellitus sendo que

esta doena responsvel por metade das amputaes no traumticas no mundo.

Couth et al. (1977) afirmam que alta morbimortalidade e baixos ndices de

reabilitao acompanhados por perda do membro contra-lateral esto presentes

neste tipo de etiologia.

Estes pacientes tm como caracterstica menor capacidade de cicatrizao

por terem menor irrigao sangnea, o que isoladamente j um grande problema

para os cirurgies e toda a equipe de reabilitao.

Segundo Lastoria et al. (2006), a profilaxia com heparina de baixo peso

molecular (enoxaparina) e heparina no fracionada (HNF) foram igualmente

eficientes e seguras para a profilaxia da trombose venosa profunda em pacientes

submetidos amputao de membros inferiores, o que diminuiu a incidncia de

neoamputaes.

A claudicao intermitente e perda dos pulsos distais so sintomas clssicos

de insuficincia arterial. Entre os fatores predisponentes, encontramos a

hipertenso, altos nveis de colesterol, triglicrides e tabagismo (CARVALHO, 2003),

(GAMBA, 2004).

Dentre as patologias vasculares, poderemos citar: doenas arteriais, venosas

ou linfticas. As doenas arteriais so as mais comuns, como por exemplo, a

28

arteriosclerose obliterante perifrica e a tromboangete obliterante (CARVALHO,

2003).

Considera-se indicao para amputao em membros inferiores em pacientes

com doena vascular perifrica:

Necroses teciduais Podem ser representadas desde necroses de falanges

distais at extensas necroses de p ou perna por quadro misto

isqumico/infeccioso.

Dor intratvel Quando no possvel eliminar a causa da dor (isquemia) por

no haver tcnica de revascular o membro. A dor no pode se controlada por

outros medicamentos, simpatectomia, bloqueios nervosos, etc.

Grande destruio tecidual por processo infeccioso Normalmente

associados a micrbios anaerbios. Esse tipo de infeco exige a exrese de

todo o tecido desvitalizado, mantendo-se de maneira geral a ferida operatria

aberta e,

Quando existe necrose ou dor intensa, o risco de morte decorrente de uma

cirurgia de revascularizao muito alto, em virtude de um paciente

debilitado, com flexo articular importante ou acamado h muitos anos, com

pouca chance de voltar a andar aps a revascularizao.

Henry Haimovici (1989), cirurgio vascular norte-americano cita que a

primeira amputao deve ser a ltima.

Esta afirmao nos leva a alguma reflexes:

No se deve tentar realizar uma amputao em um nvel que est

visivelmente comprometido, sob risco de amputao em nveis mais altos.

No se autoriza, outrossim, que o cirurgio v sempre para amputaes

proximais, cujas chances de cicatrizao so mais seguras, mas sempre

indicar o nvel mais correto, com maiores chances de reabilitao.

Procurar realizar a cirurgia com o maior cuidado para no traumatizar os

tecidos e realizar a tcnica cirrgica com o maior acuro possvel.

29

Frente ao paciente com obstruo arterial aguda, o cirurgio deve avaliar se o

tecido do membro isqumico j est irremediavelmente comprometido ou ainda ser

possvel a sua recuperao, revascularizando-o por vias anatmicas ou extra-

anatmicas, nos casos em que a limitao de ordem clnica ou de natureza local

torna difcil ou impede a revascularizao por via anatmica (FRANKINI et al. 2007).

A revascularizao de um membro cuja musculatura j est morta acarretar

num grave transtorno metablico no ps-operatrio imediato, devido liberao de

mioglobina, potssio, cidos e fatores depressivos do miocrdio e geradores da

inflamao, podendo levar o paciente morte (CARVALHO, 2003).

Avaliao do membro com obstruo arterial aguda quanto capacidade de

recuperao ou revascularizao do membro, conforme tabela 1:

Tabela 1: Avaliao do membro com obstruo arterial aguda quanto capacidade de recuperao com a revascularizao do membro.

Parmetro Isqumico vivel Isqumico com morte tecidual

Pulsos Ausentes Ausentes

Enchimento capilar Lento ou ausente Ausente

Temperatura Diminuda Muito diminuda

Cor da pele Cianose mvel com compresso, palidez intensa.

Cianose fixa, reas de infarto de pele.

Capacidade de mover os artelhos

Diminuda ou ausente Ausente

Capacidade de mover o tornozelo

Diminuda Ausente

Sensibilidade Diminuda Ausente

Som arterial com Doppler Ausente Ausente

Som venoso com Doppler Presente com a compresso do p

Ausente

Resposta ao uso de vasodilatadores e enfaixamento

Melhora do dor e do enchimento capilar, pode aparecer som arterial com o membro em prclive.

No h mudana do quadro

Fonte: Carvalho (2003).

30

Finalmente, a escolha do nvel de

amputao deve levar em considerao

quatro aspectos que devem ser avaliados em

conjunto para que se possa tomar a melhor

deciso possvel:

As condies clnicas do paciente

A capacidade de reabilitao com o

uso de prteses

A capacidade circulatria do tecido no

nvel proposto

A presena de infeco

Devemos lembrar que o esforo para a

deambulao com prteses aumenta quanto

mais alto for o nvel de amputao. Gonzles et

al (1974) demonstraram que para um paciente

amputado no nvel transfemoral deambular de

muletas gasta 59% mais que um indivduo

normal. Para a deambulao com prtese, ir

gastar at 65% mais energia. J o paciente

amputado no nvel transtibial ir gastar de 10 a

40% mais energia para deambular. O paciente

amputado transmetatarsiamente praticamente

no iro gastar mais energia para sua

deambulao, portanto, para o paciente que tem

boas chances de reabilitao, deve-se tentar

preservar o maior comprimento do membro.

Dentre os nveis/tcnicas de amputao

que esto na figura 1, devemos lembrar alguns

detalhes tcnicos para o sucesso da amputao.

So eles:

Figura 01: Nveis mais utilizados para para amputaes em pacientes portadores de insuficincia arterial. Fonte: Carvalho, 2003.

31

O retalho demarcado na pele antes de iniciar o processo o sucesso da

amputao. A causa mais comum de falha na amputao o retalho muito curto

que foi suturado sob tenso para fechar o coto levando isquemia e necrose.

Os tecidos isqumicos so muito susceptveis necrose por trauma. Assim

manipula-se o mnimo possvel a pele e partes moles que sero mantidas.

A ligadura dos vasos tronculares feita sempre se separando a artria da veia que

ligada independente. Os nervos, principalmente os superficiais devem ser

seccionados alto em relao ao nvel da seco da pele para evitar que o neuroma

fique em contato com a rea cicatricial.

Todo coto antes de ser suturado lavado abundantemente com soro

fisiolgico. O soro frio superior pelo fato de auxiliar na hemostasia. A

hemostasia deve ser rigorosa uma vez que as colees hemticas so fontes

de infeco no ps-operatrio.

A mioplastia do coto imprescindvel. A mioplastia corresponde sutura da

musculatura seccionada recobrindo as extremidades sseas e ancorando os

grupos flexores e extensores uns aos outros, como se fossem novas

inseres. Essa manobra permite que os msculos trabalhem garantindo ao

paciente um melhor controle dos movimentos do coto, reduzindo o edema e

acolchoando as extremidades sseas.

O fechamento da pele feito com pontos aplicados prximos de maneira a

no deixar espaos abertos que resultam na formao de crostas que

retardam a cicatrizao.

O curativo final feito estril e trocado apenas no segundo ps-operatrio.

Embora o curativo com gesso seja uma alternativa muito utilizada nas

amputaes traumticas e tumorais, existe certo receio em manter o coto

ocludo e sob carga nas trs a quatro semanas.

Visando a reabilitao do paciente com prtese, a amputao transtibial o

nvel mais realizado entre as amputaes maiores.

32

Cotos mais longos permitem maior controle e maior firmeza da prtese, por

outro lado so mais difceis de realizar devido pobreza da musculatura distal da

perna.

De maneira geral, considera-se que o coto ideal deveria ter o comprimento da

tbia em torno de 9 a 10 cm abaixo da tuberosidade da tbia. A fbula sempre

seccionada 1,5 a 2 cm mais curta do que a tbia.

Aos pacientes com flexo de joelho, temos a alternativa da desarticulao do

joelho. Muito til apesar de pouco utilizado, mantm o comprimento total do fmur,

oferecendo um coto muito resistente a traumas e que permite um apoio terminal.

As amputaes transfemorais so as que oferecem a melhor chance de

cicatrizao primria. No entanto so as que apresentam a maior dificuldade para a

reabilitao do paciente. So normalmente utilizadas quando a isquemia ou infeco

do membro muito grande ou nos casos com seqelas neurolgicas motoras

(CARVALHO, 2003).

As amputaes em pacientes com patologias vasculares apresentam alta taxa

de morbimortalidade. Como apresentam aterosclerose avanada, freqente a

ocorrncia de infarto agudo do miocrdio e arritmias cardacas. Muitos so

pneumopatas, tabagistas por muitos anos, e associado imobilidade imposta pela

amputao apresentam, infeco pulmonar. O tromboembolismo tambm pode

ocorrer devido imobilidade, e a manuteno do coto pendente favorece a trombose

venosa profunda do coto (COUTH et al. 1977).

3.1.2 Neuropticas

Inmeras doenas ou processos podem levar neuropatia perifrica, tais

como doenas sistmicas (diabetes mellitus), distrbios nutricionais (alcoolismo),

doenas infecciosas (Hansen e poliomielite), alteraes medulares (espinha bfida e

o trauma medular).

Dentre elas, a neuropatia diabtica, com manifestaes clnicas que incluem

alteraes do sistema autnomo, alteraes motoras e sensoriais, tem levado a

altos nveis de amputao (CARVALHO, 2003).

33

Os sintomas apresentados so a diminuio ou perda da sensibilidade

vibratria, trmica, ttil e dolorosa, aumentado os riscos de ulceraes em ps

diabticos. Porcincula et al. (2007), afirma que a neuropatia perifrica o principal

fator de risco para ulcerao em p de indivduos diabticos.

A alterao motora nos pacientes com polineuropatia acomete os nervos,

causando fraqueza dos msculos e deformidades articulares.

Ochoa-Vigo et al. (2005) em seus estudos sobre a preveno dos ps

diabticos colocam a avaliao dos dos mesmos como medida preventiva

fundamental, para identificar, precocemente, as alteraes neurolgica e vascular

perifricas e disfunes biomecnicas. Destaca-se a avaliao dos calados como

fator externo.

As disfunes do sistema nervoso autnomo podem reduzir a hidratao dos

tecidos deixando a pele mais seca e vulnervel s fissuras e afetar a regulao

vasomotora, resultando em hiperemia dos tecidos moles e sseos (CARVALHO,

2003).

Santos (2006) relaciona Idade, tempo de diagnstico do diabetes, infeco

por Gram-positivos, linfangite ascendente, leses de calcneo e insuficincia arterial

como fatores de risco para amputaes maiores em pacientes diabticos.

Jorge et al. (1999) Collado et al. (2001), Gamba et al. (2004), Nunes et al. (2006)

e outros concordam que o diabetes mellitus a causa mais freqente de internaes

hospitalares e suas complicaes, como o p diabtico ulcerado, vai evoluir para

amputaes dos membros inferiores, nos mais variados nveis.

Algumas orientaes devem ser dadas aos pacientes e familiares, a fim de se

prevenir possveis complicaes, tais como ulcerao, infeco e amputao, conforme

tabela 2.

34

Tabela 2: Preveno para complicaes em ps neuropticos.

Informaes preventivas

Aps o banho seque bem os ps, principalmente entre os dedos;

Cuidado com gua muito quente. Verifique a temperatura com as mos;

Cuidado com as unhas. prefervel lix-las;

No corte os calos. prefervel ir a um podlogo especializado;

Use hidratante nos ps;

Use meias nos dias frios;

No caminhe descalo e no use chinelo de dedo;

Inspecione os ps diariamente;

Exercite os ps (dedos e tornozelos);

Use calado e palmilhas apropriados;

Fonte: Carvalho (2003).

A existncia de uma matriz neuronal determinada geneticamente e modulada

durante toda a vida por impulsos nervosos (nociceptivos), criaria uma memria

somato-sensorial que seria responsvel pela apario da dor do membro fantasma

(OLARRA et al. 2007).

Na fase aguda, a dor no coto decorre do traumatismo operatrio e de suas

complicaes. A sensao fantasma comum aps amputaes. O fenmeno

fantasma caracteriza-se pela sensao de imagem distorcida quanto a dimenses e

conformaes (macrossomia, microssomia, telescopagem) do rgo amputado.

Pode ser esttico ou dinmico (cintico, cinestsico). A dor no membro

fantasma manifesta-se em menos de 5% dos casos. Caracteriza-se pelo

acoplamento das sensaes de queimor, formigamento e/ou latejamento e choques

na imagem do rgo amputado. Sensaes similares ocorrem em doentes que

35

apresentam neuropatias plexulares braquiais ou lombossacrais. Pode instalar-se

imediatamente ou anos aps a amputao. A durao, a intensidade da dor pr-

operatria e os eventos emocionais e ambientais adversos que precederam ou

foram concomitantes com os procedimentos operatrios podem concorrer para

aumentar sua ocorrncia. A freqncia dos episdios tende a reduzir-se durante os

dois primeiros anos aps a amputao (CAMPONERO, 2004).

O fato de a dor-fantasma ser um fenmeno no puramente fsico, social ou

psquico, mas a integrao destes trs fatores nos remete importncia de um

tratamento multidisciplinar, em que mdico, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional,

nutricionista, psiclogo, assistente social, professor de educao fsica e tcnico

protesista devem trabalhar em equipe visando o desenvolvimento e a participao

ativa do paciente em seu tratamento (DE BENEDETTO, 2002).

3.1.3 Traumticas

Vo acometer principalmente pacientes adolescentes e adultos jovens, os

quais esto mais expostos aos acidentes de trabalho e por meios de transporte.

Batalhas e minas ainda so causas importantes de amputaes em alguns pases.

Encontramos ainda amputaes ocasionadas por arma de fogo, queimaduras

severas e descarga eltrica. Com o advento de tcnicas como fixadores externos e

tcnicas cirrgicas mais aprimoradas, o ndice de amputaes por leses

traumticas tem diminudo bastante (CARVALHO, 2003).

Os acidentes envolvendo motocicletas aumentam exponencialmente tanto

quanto aumentam a quantidade deste meio de transporte que, por sua caracterstica

gil, rpido, desenvolvendo bem no trnsito das grandes cidades, preo e

manuteno extremamente baratos, acessveis a maior parte da populao,

segundo Sado et al. (2009), Pinto et al. (2008) e Santos et al. (2008), verificam que a

predominncia de jovens do sexo masculino e que os acidentes ocorreram mais

no trajeto de lazer ou passeio, regio mais afetada est nos membros inferiores e

concluem que o trauma provocado pelos acidentes envolvendo motocicletas merece

ateno, especialmente pela sua agressividade e em relao ao planejamento de

aes preventivas, assim como controle de sua ocorrncia.

36

Calil et al. (2009) em seu mapeamento de leses em vtimas de acidentes de

trnsito mostraram que a regio corprea mais comumente atingida em acidentados

de transporte a de membros inferiores/superiores, seguida pela regio da

cabea/pescoo. Em relao qualidade da vtima, no houve homogeneidade

entre os estudos, variando de acordo com a localidade do evento (pas) e poca

analisada. No Brasil, as ocorrncias e a mortalidade envolvendo motociclistas

tiveram aumento significativo a partir de 1999, embora a literatura aponte os

pedestres como as vtimas mais vulnerveis. Investigaes futuras de maior

abrangncia (multicntricas) devero ser estimuladas.

Katz et al. (2008), afirma o mecanismo de trauma mais prevalente nos idosos

o atropelamento, resultando principalmente, em fraturas dos membros inferiores.

Os pacientes desta faixa etria que sofrem traumatismos de alta energia

permanecem internados por longos perodos de tempo, normalmente mais do que

10 dias.

A maioria dos pacientes apresenta alguma comorbidade previamente ao

acidente, sendo a mais comum, hipertenso arterial sistmica. E a grande maioria

(quase 90%), cursa com algum tipo de complicao clinica aps, dentre elas:

Infeco do trato urinrio, parada cardiorrespiratria, trombose venosa profunda,

alteraes do trato gastrintestinal, delirium, confuso mental, sepse, edema agudo

de pulmo, insuficincia renal aguda e broncopneumonia, no sendo observada uma

ntida predileo por alguma das complicaes especificamente.

Os resultados do ndice da Sndrome da Extremidade Esmagada em estudo

realizado em 64 fraturas abertas mostram que os resultados com pontuao at 20

determinaram amputao primria e que a preservao do membro esmagado

neste nvel do escore se mostrou um erro (SGARBI et al. 2006).

As observaes decorrentes aos nveis e tcnicas para uma melhor

amputao seguem, sempre que possvel, o observado nas amputaes de

etiologia vascular, lembrando-se que quando se tem um trauma, nem sempre

possvel planejar um retalho perfeito e que as leses trmicas podem destruir uma

quantidade suficiente de tecido para indicar uma amputao. Inicialmente devem ser

tratadas conservadoramente at que a extenso da leso possa ser mais bem

37

avaliada e a amputao feita no nvel mais distal condizente para uma boa

cicatrizao. A determinao do nvel para a amputao pode ser extremamente

difcil de ser definido, porque a necrose dos tecidos moles pode estender-se mais

proximalmente do que aparenta ser, apenas observando-se aspecto externo do

membro. Nas crianas, deve-se tentar, sempre que possvel, preservar as placas de

crescimento, pois sua contribuio para o comprimento da extremidade ou do coto

de amputao muito importante, minimizando as desigualdades dos membros

(BELANGERO, 2004),

Nas cirurgias potencialmente contaminadas ou infectadas, optamos por deixar

o coto aberto, e somente fech-lo quando no houver algum sinal de infeco local,

em geral aps vrias limpezas cirrgicas. Em amputaes transfemorais e

transtibiais pode-se utilizar a tcnica de paraquedas, conforme fig. 2 A e B, como

tcnica de manuteno do comprimento da pele, evitando sua retrao, o que

poderia ocasionar a elevao do nvel de amputao. (PEDRINELLI, 1998),

(CARVALHO, 2003).

Figura 2 A e B: Demonstrao do uso da tcnica de paraquedas para evitar retraes de pele. Fonte: Carvalho, 2003.

Como nem sempre se pode planejar uma cirurgia de amputao de etiologia

traumtica e sim trabalhar com o que se tem. Muito importante cuidar de se evitar

arestas ou salincias sseas, eliminando-as com limas ou grosas e intensa lavagem

local com soro fisiolgico para impedir implantao ssea posteriori e formao de

espculas sseas ou calcificaes heterotpicas, conforme mostra a fig. 3.

38

Figura 3: Viso radiogrfica de uma espcula ssea. Fonte: Carvalho, 2003.

3.1.4 Neoplsicas

Segundo Mendona et al. (2008), at a dcada de 70, o tratamento dos

sarcomas sseos era baseado na amputao. Cerca de 80% dos casos evoluam

para bito no perodo mximo de dois anos. As tcnicas cirrgicas consistiam

fundamentalmente nas cirurgias de resseco, cujo principal objetivo era a

erradicao do tumor, na tentativa de controle local da doena. Os tumores sseos

primrios de alto grau de malignidade consistem aproximadamente 7% dos tumores

em indivduos menores de 20 anos de idade. O Osteossarcoma o tumor mais

freqente nesta faixa etria, ocorrendo em 8,7 casos/ milho, seguido do Sarcoma

de Ewing com predileo para extremidade da regio distal do fmur.

Stolagli et al. (2008) salientam que de fundamental importncia o

diagnstico precoce dos tumores sseos primrios, sobretudo com relao aos

malignos, em que se fazem necessrios o controle local e tambm a conduta

teraputica no sentido de aumentar a taxa de sobrevida dos pacientes.

Segundo Enneking, (1980), houve reduo considervel das amputaes por

etiogia neoplsica, graas aos bons resultados obtidos com o diagnstico precoce, a

radioterapia, a quimioterapia, a utilizao de endoprteses, os enxertos e algumas

outras cirurgias conservadoras. E quando necessrio partir para uma cirurgia de

amputao, a presena de um sistema de estadiamento cirrgico para sarcomas

msculos-esquelticos que estrafica ossos e leses de tecidos moles de qualquer

histognese pelo grau de agressividade biolgica, atravs da definio anatmica, e

pela presena de metstase. Estas novas abordagens permitem uma sobrevida

global em torno de 75%.

39

Carvalho (2003) relaciona as principais indicaes para amputaes em

tumores sseos e de partes moles:

Crianas menores de seis anos de idade com tumores localizados ao redor

do joelho que acometem as placas epifisrias, devido a inaceitvel

expectativa da discrepncia de comprimento dos membros inferiores alm de

10 cm, independente do mtodo reconstrutivo. A amputao com uso de

prtese permite uma funo muito melhor.

Comprometimento do plexo neurovascular vital ao membro acometido.

Tumores infectados e ulcerados ou ainda aqueles abordados

inadequadamente com bipsias mal planejadas. Isso impede uma resseco

com margem inadequada e por vezes uma indicao higinica.

Tumores muito grandes ao diagnstico com comprometimento extensor em

partes moles, tecido celular subcutneo e pele, impedindo a resseco ampla

adequada e a cobertura do mtodo reconstrutivo utilizado.

Tumores cuja alternativa reconstrutiva evolui com uma funo do membro

muito inferior aquela obtida pela amputao com uso de prtese,

considerando o prognstico de sobrevida do paciente e as complicaes dos

mtodos reconstrutivos a curto, mdio e longo prazo.

Fratura patolgica uma indicao relativa. A maioria destes pacientes so

amputados devido a extenso e disseminao do hematoma da fratura

contaminando pela neoplasia nos tecidos, comprometendo a margem na

resseco.

Infeco ps-resseco e reconstruo em pacientes em tratamento

quimioterpico.

Recidiva local, dependendo do prognstico de sobrevida do paciente.

As tcnicas cirrgicas de amputao em tumores msculo-esquelticos no

diferem muito daquelas convencionais. Devemos lembrar que pacientes em

tratamento quimioterpico so imunudeprimidos, apresentando um risco maior de

infeco.

40

Segundo Stolagli et al. (2008), quando o paciente enfrenta o diagnstico de

cncer, existe envolvimento familiar, sentimento de perda, ansiedade e depresso.

Por isto os vnculos familiares so importantes para auxiliar o paciente a enfrentar a

doena.

O adoecimento ocasiona crises e momentos de desorganizao para o

paciente e sua famlia, pois o primeiro grupo de relaes em que o indivduo est

inserido, na maioria das vezes, so os familiares s pessoas mais prximas do

convvio do paciente. Muitas transformaes ocorrem na vida do doente e da famlia,

levando-os a se depararem com limitaes, frustraes e perdas. Essas mudanas

sero estabelecidas pelo tipo de doena

3.1.5 Infecciosas

Tem sido menos frequentes em virtude dos grandes avanos laboratoriais e

do desenvolvimento de medicamentos mais especficos.

Segundo Santos et al. (2006), a idade, infeco por Gram-positivos, linfangite

ascendente, leses de calcneo, associao com diabetes mellitus insuficincia

arterial constituem fatores de risco para amputaes.

A meningite meningoccica a causa de uma amputao infecciosa clssica,

caracterizada por leses cutneas importantes que podem causar necroses nas

extremidades. As infeces podem ainda estar associadas a processos traumticos

e vasculares (CARVALHO, 2003).

Gangrena est correlacionada freqentemente com causa infecciosa

(Mycoplasma spp, vrus Epstein-Barr, citomegalovrus, vrus Influenza A, adenovrus,

Legionella spp), linfoproliferativas B e idiopticas. sendo observada apenas em

pacientes com altos ttulos persistentes. Suspeita clnica de crioaglutininemia deve

confirmada e tratada prontamente em funo de risco de possveis complicaes

graves (VICARI et al. 2004).

41

3.1.6 Congnitas

Os portadores de anomalia congnita que apresentam deformidades

importantes, as quais podem impossibilitar a protetizao ou dificultar a funo do

membro residual, geralmente so encaminhados para procedimentos cirrgicos,

estando, entre eles, a amputao. So exemplos as agenesias. Com a utilizao de

fixadores externos, tais indicaes diminuram. Esse tipo de amputao deve ser

preferencialmente realizado nos primeiros anos de vida, obtendo-se dessa forma,

uma reabilitao precoce e maior aceitao por parte do paciente (CARVALHO,

2003).

Belangero et al. (2001), quando avalia malformaes congnitas em crianas

discute as complicaes, vantagens e desvantagens de cada nvel de amputao e

conclui que a amputao na criana continua sendo uma opo a ser considerada,

principalmente por propiciar rpida recuperao funcional e social do paciente.

3.1.7 Iatrognicas

Amputaes iatrognicas esto associadas a complicaes adquiridas pelo

paciente durante o curso do tratamento (CARVALHO, 2003). Segundo Karakousis

(1989) pacientes com leso de medula espinhal evoluiram para hemipelvectomias

aps lceras graves de decbito. Azulay (2006) estudou o caso de uma mulher com

25 anos de idade que tinha leses eritmato-purpricas com discretas ulceraes e

dor intensa, o que levou amputao de dois dedos; a histopatologia revelou as

alteraes de acroangiodermatite.

3.2 INDICAES

As amputaes geralmente ocorrem por indicao eletiva ou de urgncia

conforme figuras 4 e 5. As amputaes eletivas, indicadas para pacientes portadores

de seqelas ou processos mrbidos, visam, entre outros, melhorarem a qualidade

de vida do paciente. J as amputaes de urgncia so indicadas para casos

graves, como por exemplo, os grandes traumas, neoplasias em estgio avanado ou

sepses, os quais trazem risco vida do paciente.

42

Figura 4: Paciente com quadro neuroptico importante. Indicao eletiva visando funcionalidade. Fonte: Carvalho, 2003.

Figura 5: Sarcoma de Ewing. Exemplo de urgncia.

Fonte: Carvalho, 2003.

3.3 NVEIS DE AMPUTAO

O membro residual da amputao denominado coto. o responsvel pelo

controle da prtese durante o ortostatismo e a deambulao. Para que isso seja

possvel, ele deve apresentar algumas caractersticas como as descritas por

Carvalho (2003):

43

Nvel adequado Nem sempre o melhor coto o longo. Para alguns nveis de

amputao, como na de Chopart, poderemos obter resultados menos satisfatrios

com a protetizao e a reabilitao.

Coto estvel A presena de deformidades nas articulaes proximais ao coto pode

dificultar a deambulao e a protetizao.

Presena de um bom coxim com mioplastia e miodese.

Bom estado da pele Coto com boa sensibilidade, sem lceras e enxertos cutneos

facilita a reabilitao.

Ausncia de neuromas terminais e espculas sseas Para certos nveis, a

presena de neuromas ou espculas impede o contato e/ou a descarga distal.

Boa circulao arterial e venosa Evitando isquemia e estase venosa.

Boa cicatrizao As suturas devem ser realizadas em locais adequados conforme

o nvel da amputao. As cicatrizaes no devem ser irregulares, hipertrficas ou

apresentar aderncias, retraes, deiscncias e supuraes.

Ausncia de edema importante.

Bowker (1991) define como o nvel ideal de amputao o mais distal possvel

com potencial de cicatrizao, assegurando que este distribui melhor as foras do

coto, diminuindo as reas de hiperpresso e tornando as deformidades articulares

menos freqentes. Pinzur (1998) afirma, em seu estudo sobre o consumo de

oxignio, que as amputaes mais longas consomem menos energia para a

deambulao. Nomeou o nvel mais distal com possibilidade de cicatrizao como

nvel biolgico. Gonzales et al. (1974), dizem que o esforo fsico para o paciente

amputado andar com auxlio de prteses aumenta quanto mais alto for o nvel de

amputao.

Os proveitos de uma amputao econmica (distais) podem propiciar o

equilbrio satisfatrio do corpo em vrias circunstncias em que este exigido, como

na movimentao do leito, cadeira de rodas, manuseio de muletas ou mesmo

quando usa alguma forma de prtese mecnica. Assim, o amputado pode adquirir

44

autoconfiana, que produzir como conseqncia uma reduo das demandas

externas e mais facilidade para sua reintegrao social (THOMAZ, 2000).

A obteno de bons resultados em protetizao vai variar ento do nvel de

amputao, ou seja, quanto mais proximal, pior o prognstico.

So os nveis de amputao:

3.3.1 Desarticulao interfalangeana

Figura 6: Figura 7: Desarticulao interfalangeana Amputao do hlux com manuteno da falange Fonte: Carvalho (2003). falange proximal e desarticulao do 2, 3 e 4 dedos. Fonte: Carvalho (2003).

Geralmente no apresenta problemas funcionais e estticos ao paciente.

(figs. 6 e 7). causada geralmente por processos traumticos e vasculares, os quais

podem levar at as amputaes espontneas, como nos casos de gangrena seca

onde se observa morte tecidual por obstruo arterial, sem obstruo venosa ou

infeco. Como medida preventiva, a obrigao do uso de sapatos de segurana

nas indstrias metalrgicas e a indicao de calados especiais para pacientes com

doenas vasculares e neuropticas tem sido cada vez mais adotadas. Muitas vezes

prefervel realizar uma amputao a permanecer com os prprios dedos no

funcionantes, rgidos, deformados e dolorosos. Essas amputaes no alteram o

equilbrio e a deambulao dos pacientes. Nas amputaes do hlux, procura-se

45

manter a base da falange proximal, pois nela encontra-se a insero dos tendes

extensor e flexor curto (CARVALHO, 2003).

3.3.2 Desarticulao metatarsofalangeana

Figura 8: Desarticulao metatarsofalangeana. Fonte: Carvalho, 2003.

As causas que levam a uma amputao nesse nvel (fig. 8) so as mesmas

citadas anteriormente, ou seja, alteraes vasculares, neuropticas e traumticas.

Quanto nas amputaes interfalangeanas no for possvel suturar a pele sem

tenso, pode-se optar por esse nvel de amputao. As amputaes isoladas do 2

ao 5 podlico no causam alteraes significativas na marcha. Uma ressalva deve

ser feita na amputao isolada do 2 e do 3 podlico, pois provoca uma

deformidade permanente em hlux-valgo. A amputao dos podlicos mdios

acarreta desvios dos podlicos laterais. A do hlux a mais comprometedora, pois

dificulta a marcha especialmente durante a fase de impulso, porm, em uma marcha

mais lenta, no se observam alteraes significativas. A amputao dos artelhos

geralmente sobrecarrega a cabea dos metatarsos, elevando a presso local. Esse

aumento perigoso e pode provocar lceras plantares (fig. 9) principalmente nos

pacientes com alteraes vasculares e perda da

sensibilidade protetora (CARVALHO, 2003).

Figura 9: lcera plantar causada por hiperpresso. Fonte: Carvalho, 2003.

46

3.3.3 Amputao transmetatarsiana

Figura 10: Amputao transmetatarsiana. Fonte: Carvalho, 2003.

Esse nvel de amputao tambm causado, na sua maioria, por processos

vasculares e traumticos. Nos casos de processos infecciosos, pode-se optar pela

inciso somente de um raio deixando o p funcional, porm assimtrico. As incises

so feitas com o flap plantar maior que o dorsal, visando um coxim mais resistente

com tecido plantar. Nessas amputaes, a seco ssea deve ser realizada prxima

cabea ou base dos metatarsos (fig. 10), pois sua difise cortical, longa e fina,

pode ser reabsorvida ou ento provocar desconforto no coxim ou at perfur-los. A

descarga continua sendo realizada distalmente, porm a marcha fica prejudicada

principalmente na fase de desprendimento do p (CARVALHO, 2003).

3.3.4 Amputao de Lisfranc

Figura 11: Figura 12: Amputao de Lisfranc. Paciente com amputao de Lisfranc Fonte: Carvalho, 2003. realizando descarga distal total. Fonte: Carvalho, 2003.

47

A amputao de Lisfranc diz respeito desarticulao dos metatarsos com os

ossos cubide e cuneiformes (figs. 11 e 12) As indicaes continuam sendo

predominantemente vasculares. Esse nvel de amputao apresenta como

desvantagem as deformidades em flexo plantar, devido a retirada dos pontos

insersores dos msculos dorsiflexores dificulta a protetizao, limitam a carga distal

total e podem levar as revises cirrgicas. No ato cirrgico realizada apenas uma

simples desarticulao. Pode-se tambm preservar, se possvel, a base do 4 e 5

metatarsiano para evitar a perda natural do msculo fibular curto. A sutura, como

nos nveis anteriores, continua sendo realizada no dorso do p, preservando o

retalho plantar que apresenta tecido subcutneo e fina camada muscular formada

pelos flexores curtos dos dedos. Os nervos devem receber leve tenso e serem

seccionado o mais proximal possvel, evitando, desse modo, a formao de

neuromas distais superficiais (CARVALHO, 2003).

3.3.5 Desarticulao naviculocuneiforme e transcubide

Figura 13: Desarticulao naviculocuneiforme e transcubide.

Fonte: Carvalho, 2003.

Esta amputao encontra-se entre os nveis de Lisfranc e Chopart, com a

manuteno de todo o osso navicular e seco parcial do cubide ao nvel da

articulao naviloculocuneiforme (fig. 13). Neste nvel a articulao tlusnavicular

mantida, ajudando a manter o posicionamento do tlus, o que no ocorre na

amputao de Chopart (CARVALHO 2003).

48

3.3.6 Amputao de Chopart

Figura 14: Figura 15: Amputao de Chopart. Chopart: vista lateral. Fonte: Carvalho, 2003. Fonte: Carvalho, 2003.

A amputao de Chopart tambm uma desarticulao realizada entre os

ossos navicular e cubide com o tlus e calcneo, respectivamente. Conhecida

como amputao do retrop, o coto na amputao de Chopart apresenta um

predomnio dos msculos flexores plantares inseridos na tuberosidade posterior do

calcneo sobre a musculatura dorsoflexora (figs. 14 e 15). Em virtude do brao curto

de alavanca, quase sempre evolui para um eqino importante, diminuindo, dessa

maneira, a rea de apoio. normalmente um nvel de articulao no funcional. Os

cuidados com os nervos e as suturas seguem os mesmos padres da amputao de

Lisfranc. A descarga de peso pode ser realizada distalmente, caso o paciente tolere.

As amputaes so, em geral, indicadas por patologias vasculares seguidas por

patologias infecciosas, traumticas e, em menor nmero, tumorais (CARVALHO,

2003).

49

3.3.7 Amputao de Syme

Figura 16: Figura 17: Amputao de Syme. Viso radiogrfica mostrando superfcie Fonte: Carvalho, 2003. ssea plana, ideal para descarga distal. Fonte: Carvalho, 2003.

A amputao de Syme geralmente causada por patologias vasculares,

processos traumticos, anomalias congnitas, deformidades adquiridas ou quando

as amputaes transmetatarsianas, de Lisfranc ou de Chopart no so possveis. A

amputao de Syme permite descarga distal sobre o coto, e a presena de espao

entre o coto e o solo possibilita uma protetizao futura com p mecnico. O ponto

desfavorvel dessa amputao refere-se cosmtica, em virtude do grande volume

encontrado na regio distal. A marcha sem prtese possvel, porm, por causa da

dismetria dos membros, h claudicao. Essa amputao realizada com a

desarticulao tibiotrsica e posteriormente com uma seco ssea logo abaixo dos

malolos lateral e medial, conservando a sindesmose tbiofibular (figs. 16 e 17). O

plano de seco de tbia e fbula deve estar paralelo ao solo quando o paciente se

encontrar em p. Os nervos so tracionados e seccionados buscando uma retrao

proximal. Quanto sutura dos msculos plantares, do tecido subcutneo e da pele,

ela deve estar anteriormente ao nvel distal da tbia, formando o coxim do calcneo.

As causas mais comuns de um coto inadequado so a migrao do coxim do

calcneo e a deiscncia de suturas por manipulao excessiva das bordas.

Este nvel bastante indicado por:

Ser considerado um procedimento tecnicamente fcil;

Apresentar um coto bastante longo e durvel com possibilidade de descarga

distal e

50

Permitir uma reabilitao e protetizao precoce (CARVALHO, 2003).

3.3.8 Amputao de Pirogoff

Figura 18: Amputao de Pirogoff. Fonte: Carvalho, 2003.

A amputao de Pirogoff similar de Syme, porm tecnicamente mais

difcil e mais demorada. Nesse tipo de amputao, ocorre uma artrodese entre tbia

e calcneo, tendo em vista que o calcneo seccionado verticalmente, eliminando

sua parte anterior e realizando com a parte posterior uma rotao superior a 90

graus at ocorrer um encontro entre as superfcies do calcneo e a tbia (fig. 18). s

vezes, a utilizao de osteossntese faz-se necessria para tal fixao. Como

resultado, observamos um espao menor entre o coto e o solo, quando comparado

com a amputao de Syme (CARVALHO, 2003).

3.3.9 Amputao de Boyd

A amputao de Boyd bastante similar amputao de Pirogoff com uma

artrodese do calcneo seccionado com a superfcie distal tbiofibular. No entanto a

osteotomia realizada no calcneo horizontal e sua fixao com a tbia/fbula

realizada aps um pequeno deslocamento anterior. Neste nvel tambm indicada a

descarga de peso sobre o coto de amputao e a discrepncia no comprimento dos

membros continua presente (CARVALHO, 2003)

51

3.3.10 Amputao transtibial

Figura 19: Figura 20: Amputao transtibial longa. Amputao transtibial tero mdio. Fonte: Carvalho, 2003. Fonte: Carvalho, 2003.

Figura 21: Figura 22: Amputao transtibial curta. Viso radiogrfica em incidncia ntero-posterior e perfil. Fonte: Carvalho, 2003. Fonte: Carvalho, 2003.

A amputao transtibial realizada entre a articulao tibiotrsica e a

articulao do joelho (fis. 19, 20, 21 e 22). Podemos dividi-la em trs nveis, ou seja,

amputao transtibial em tero proximal, medial e distal. Para esses nveis de

amputao, devemos considerar a importncia funcional do joelho na reabilitao e

na deambulao dos pacientes amputados. As amputaes podem ser causadas

por patologias vasculares, processos traumticos, infecciosos e neoplsicos ou

anomalias congnitas.

52

Sabemos que as amputaes por patologias vasculares acometem

principalmente pacientes idosos enquanto as traumticas atingem na sua maioria,

pacientes mais jovens.

A descarga de peso, nas amputaes transtibiais, independentemente do

nvel de amputao, dever ser realizada no tendo patelar, entre a borda inferior da

patela e a tuberosidade da tbia, e nas regies com tecidos moles localizadas nas

faces lateral, medial e posterior do coto. Nos casos em que no for possvel realizar

tais presses, realizaremos apoio em musculatura da coxa ou tuberosidade

isquitica. Entretanto a descarga de peso distal ser sempre contra-indicada em

razo da transeco ssea e dos tecidos moles ali encontrados. Os cotos transtibiais

apresentam uma tendncia deformidade em flexo do joelho tanto maior quanto

mais proximal for o nvel da amputao (CARVALHO 2003).

A fisioterapia deve ser realizada logo aps a amputao, atuando no

posicionamento correto no leito, visando evitar deformidades. H evidente

predisposio s restries de movimentao neste caso, podendo resultar em

deposio de colgeno nas regies estticas, favorecendo a restrio do

deslizamento entre as fscias reduzindo a efetividade motora e proporcionando

alteraes na postura. Ainda se deve utilizar a dessensibilizao do coto, exerccios

ativo-assistidos, ativo-livres e isomtricos, uso de bandagens, exerccios de

propriocepo, trabalho do membro contralateral e membros superiores e treino de

marcha. Tendo como objetivo a manuteno da amplitude de movimento, aumento

de fora muscular, equilbrio e adaptaes da marcha de acordo com a possibilidade

do paciente, envolvendo orientao e condutas de preveno e reabilitao. Pastre

et al. (2005).

Pastre et al. (2005) cita mais que o coto denominado membro residual,

sendo considerado um novo membro, responsvel pelo controle da prtese durante

o ortostatismo e deambulao. comum ocorrer algumas complicaes aps

amputao, como deformidade em flexo, irregularidades sseas, excesso de partes

moles, cicatrizao inadequada, neuromas dolorosos, complicaes cutneas ou

comprometimento vascular, o que pode levar incapacidade e reduo nos nveis

de qualidade de vida.

53

Deve ser realizada a mioplastia, na qual os msculos antagonistas se fixam

aos agonistas e tambm a miodese, em que a musculatura ser reinserida ao tecido

sseo. Esses procedimentos melhoram o controle do coto, a propriocepo e a

circulao local, alm de diminuir incmodo como dor fantasma. Os nervos so

seccionados aps leve trao para se alojarem entre os grupos musculares

(CARVALHO, 2003).

A amputao transtibial distal apresenta um coto bastante longo, resultando

em grande brao de alavanca e bom controle sobre a prtese. Entretanto, a regio

distal da perna no apresenta um bom suprimento sanguneo e os tecidos

subcutneos e musculares da regio resultam em um coxim escasso. Nesse nvel

podemos encontrar problemas como escoriaes e lceras, o que muito perigoso

em pacientes com problemas vasculares (CARVALHO, 2003).

Okamoto et al. (2000) descreve que em mdios e longos nveis de

amputao, se deve utilizar ponte ssea unindo tbia e fbula, evitando uma

migrao posterior da fbula e at o aparecimento de lceras resultantes de

impactaes sseas.

A amputao transtibial medial localizada na transio musculotendnea do

msculo trceps sural considerada ideal para esse nvel. Com bom coxim terminal

e bom comprimento do coto, os pacientes no encontram grandes dificuldades na

reabilitao.

Na amputao transtibial proximal, o nvel proximal mais aceito para esse tipo

de amputao logo abaixo do tubrculo tibial com preservao do tendo do

quadrceps para a extenso.

A Qualidade de Vida tem sido a principal preocupao em pacientes com

disfuno permanente onde os amputados transtibiais apresentaram os melhores

resultados na reabilitao psicossocial (SILVA et al. 2008).

Carvalho (2003) descreve as vantagens das amputaes transtibiais, que so

as seguintes:

Manuteno articular do joelho;

Menor gasto energtico;

54

Facilidade para colocao/remoo da prtese;

Marcha mais fisiolgica.

3.3.11 Desarticulao do joelho

Figuras 23 e 24: Desarticulaes de joelho. Fonte: Carvalho, 2003.

A desarticulao de joelho foi durante muito tempo evitada e substituda pela

amputao transfemoral, pois era considerada pelos cirurgies e reabilitadores como

um nvel de amputao ruim, principalmente pela dificuldade e pela esttica das

protetizaes (figs. 23 e 24). Atualmente sabemos que esse nvel tem inmeras

vantagens diante da amputao transfemoral. Essa amputao bastante indicada

a pacientes com traumatismos ortopdicos irreversveis, pa