UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA … · elas a paralisia bulbar sem achado anatômico, ... paralítico bulbo-espinhal possivelmente curável, paralisia bulbar subagudo descendente,

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO

ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA

O EFEITO DO TREINAMENTO MUSCULAR RESPIRATÓRIO NA

MIASTENIA GRAVE – REVISÃO DA LITERATURA

JULIANA LURI NODA

LILIAN TIEMI SONODA

SÃO PAULO

2006

http://www.pdfonline.com/easypdf/?gad=CLjUiqcCEgjbNejkqKEugRjG27j-AyCw_-AP

JULIANA LURI NODA

LILIAN TIEMI SONODA



SÃO PAULO

2006

Monografia apresentada a Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obtenção do Título de Especialista em Intervenção Fisioterapêutica em Doenças Neuromusculares

Orientadora: Profª Márcia C. Sangean


Universidade Federal de São Paulo

Escola Paulista de Medicina

Especialização em Intervenções Fisioterapêuticas nas Doenças

Neuromusculares

Chefe do departamento: Débora Amado ScerniCoordenadores do Curso de Especialização:Profº Dr. Acary Souza Bulle OliveiraMs. Francis Meire FáveroDra. Sissy Veloso Fontes


Juliana Luri NodaLilian Tiemi Sonoda



Banca Examinadora

Professor Orientador (Márcia C. Sangean)

Professor Examinador (Abrahão A. J. Quadros)

Professor Examinador

Aprovada em: ___/___/____


DEDICATÓRIA

Aos nossos familiares, pelo amor, incentivo, paciência, apoio e compreensão

dedicados durante a realização deste trabalho.


AGRADECIMENTOS

À Deus, que nos concedeu força, perseverança e coragem para a concretização

deste trabalho e a realização de mais um sonho.

À nossa orientadora Márcia Sangean pelo apoio, colaboração e incentivo

dedicado ao trabalho.

Eu, Juliana, agradeço aos meus queridos familiares, pelo amor incondicional,

dedicação e carinho. À minha dupla Lilian que, além de sua amizade, forneceu

dedicação e paciência essenciais para execução deste trabalho.

Eu, Lilian, agradeço aos meus pais pelo apoio, amor, dedicação e por sempre

acreditarem nos meus sonhos. À Juliana que me ensinou como um trabalho em equipe

pode funcionar quando os participantes sonham e dividem os problemas juntos,

sempre com muita paciência, amizade e compreensão.


LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ACh – Acetilcolina

AChR – Receptor muscular nicotínico de acetilcolina

CPT – Capacidade pulmonar total

CV – Capacidade vital

CVF – Capacidade vital forçada

DMD – Distrofia Muscular de Duchenne

DNM – Doenças neuromusculares

DPOC – Doença pulmonar obstrutiva crônica

FEF25-75 - Média do fluxo expiratório forçado entre 25 e 75% da FVC

JNM – Junção neuromuscular

MG – Miastenia grave

MGAA - Miastenia grave autoimune adquirida

PEmáx – Pressão expiratória máxima

PImáx – Pressão inspiratória máxima

TMI – Treinamento muscular inspiratório

TME – Treinamento muscular expiratório

TMR - Treinamento muscular respiratório

VC – Volume corrente

VEF1 – Volume expiratório forçado no primeiro segundo

VVM – Ventilação voluntária máxima


LISTA DE FIGURAS

Figura 1- Esquema da junção neuromuscular normal

Figura 2- Esquema da junção neuromuscular na MG


RESUMO

Introdução: A miastenia grave autoimune adquirida (MGAA) é uma desordem

neuromuscular resultante da ação de anticorpos contra os receptores de acetilcolina,

sendo tipicamente caracterizada por fraqueza e fadigabilidade, de caráter flutuante, da

musculatura esquelética. A gravidade da doença está diretamente relacionada com o

comprometimento respiratório, que está presente em 60 a 80% dos pacientes

miastênicos em nível avançado. O treinamento muscular respiratório (TMR) visando

melhora da força e resistência muscular é uma alternativa na tentativa de minimizar ou

retardar o desenvolvimento de complicações decorrentes do declínio da função dos

músculos respiratórios. Objetivo: O presente trabalho visou verificar a efetividade do

TMR na MG. Métodos: A revisão da literatura utilizou artigos indexados publicados de

1966 a 2006 nas bases de dados MedLine, PubMed, Lilacs, Scielo e Cochrane, assim

como referências de livros, dissertações e teses. Resultados: Na literatura existe uma

grande variedade de protocolos aplicados em pacientes neuromusculares e com

comprometimento respiratório primário, contudo, foi verificada escassez de descrições

sobre a influencia da técnica de TMR na miastenia grave (MG). Os artigos encontrados

evidenciaram melhora principalmente da força e resistência dos músculos respiratórios,

associado à elevação da qualidade de vida. Porém não há consenso sobre a melhor

técnica e protocolo a serem aplicados, assim como a eficácia do TMR em cada estágio

da doença. Conclusão: A revisão demonstrou que o TMR parece ser um tratamento

eficaz na MG visando melhora do padrão respiratório, força e resistência muscular,

índice de dispnéia e qualidade de vida. Entretanto, a escassez de estudos exige uma

análise cuidadosa dos resultados encontrados, denunciando a necessidade de novos

estudos sobre o assunto.

Palavras-chave: Miastenia Grave, Doenças Neuromusculares, Exercícios para os

Músculos Respiratórios, Fadiga Muscular, Tolerância ao Exercício.


ABSTRACT

Introduction: Acquired autoimmune myasthenia gravis (AAMG) is a neuromuscular

disorder caused by circulating antibodies directed towards the skeletal muscle

acetylcholine receptor (AChR), which is often characterized by fluctuating weakness

and fatigue of skeletal muscles. Symptoms due to respiratory muscle involvement

depend on the severity of the disease, which is found in 60-80% of severe myasthenia

gravis (MG) patients. The respiratory muscle training (RMT) is an alternative attempt to

improve strength and resistance of the respiratory muscle, thus, reduce or delay the

respiratory muscle complications due to deterioration of respiratory muscle function.

Objective: The aim of this study was to assess the effectiveness of respiratory muscle

training in MG. Methods: The literature review included indexed trials from 1966 to

2006 on databases: Pubmed, Medline, Lilacs, Scielo, Cochrane Library, and manual

search in books, dissertation and thesis. Results: There was lack of descriptions about

the influence of the RMT in MG, although, exists in the literature a wide variety of

protocols used in neuromuscular patients and ones with impaired function of the

respiratory muscles. There was found trials that showed improvement of the respiratory

muscle strength and endurance associated with increased quality of life. However, there

was not a consensus on which protocol or method is better, as well as the efficacy of

the RMT in each stage of the disease. Conclusion: This review showed that the RMT

seems to be an efficient treatment in MG with improvements on respiratory muscle

function, strength, endurance, dyspnea index and quality of life. Nevertheless, the lack

of studies demand a careful analyze of the outcomes, denouncing an urgent need of

new trials about this topic.

Key Words: Myasthenia Gravis, Neuromuscular Diseases, Breathing Exercises, Muscle

Fatigue, Exercise Tolerance.


SUMÁRIO

Capa...................................................................................................................... i

Folha de rosto........................................................................................................ ii

Folha de identificação............................................................................................ iii

Termo de aprovação..............................................................................................iv

Dedicatória.............................................................................................................v

Agradecimentos.....................................................................................................vi

Lista de abreviaturas e siglas................................................................................ vii

Lista de ilustrações................................................................................................ viii

Resumo................................................................................................................. ix

Abstract..................................................................................................................x

1 Introdução...........................................................................................................01

1.1 Fundamentação Teórica..................................................................................01

1.1.1 Miastenia grave............................................................................................ 01

1.1.2 Função respiratória na miastenia grave....................................................... 17

1.1.3 Medidas de avaliação da força muscular respiratória.................................. 21

1.1.4 Fisioterapia na miastenia grave................................................................... 24

1.1.4.1 Treinamento muscular respiratório............................................................ 24

2 Objetivo...............................................................................................................29

3 Métodos.............................................................................................................. 30

3.1 Tipo de estudo................................................................................................. 30

3.2 Bases de dados e ano de publicação dos estudos......................................... 30

2.3 Critérios de inclusão dos estudos....................................................................30

4 Resultados..........................................................................................................31

5 Discussão........................................................................................................... 33

6 Conclusão...........................................................................................................47

7 Referências.........................................................................................................48

8 Anexo..................................................................................................................55


1 INTRODUÇÃO

1.1 Fundamentação teórica

1.1.1 Miastenia Grave

A miastenia grave auto-imune adquirida (MGAA) é definida como fraqueza

muscular decorrente de uma desordem de transmissão neuromuscular que resulta na

ação de anticorpos contra os receptores musculares nicotínicos de acetilcolina (ACh). É

a doença neuromuscular primária mais freqüente, que afeta a junção na membrana pós

sináptica, sendo potencialmente grave, no entanto passível de tratamento1-4

Em 1672, Thomas Willis, um clínico inglês de Oxford, fez as primeiras descrições

da doença, por meio de um grupo de pacientes que apresentavam fraqueza de caráter

flutuante acometendo apenas musculatura esquelética, e que aumentava durante o

curso do dia. Em particular, foi descrito o caso de uma paciente que referia fraqueza e

a queixa do desaparecimento completo da voz frente a longos períodos de utilização da

fala, porém que retornava ao normal após algumas horas de repouso vocal. No

momento, a doença foi descrita como paralisia esporádica não habitual, que

posteriormente seria reconhecida como miastenia grave (MG)5-8

A literatura fornece diversas denominações utilizadas para designar a MG, dentre

elas a paralisia bulbar sem achado anatômico, paralisia bulbar astênica, síndrome

paralítico bulbo-espinhal possivelmente curável, paralisia bulbar subagudo

descendente, síndrome de Erb Goldflam, síndrome de Erb, miastenia bulbar espinhal,

poliomesencefalomielite, neuromiastenia grave e hipocinesia de Erb6

Friedrich Jolly, em 1895, foi o pioneiro a utilizar o termo miastenia grave para

descrever a doença, sendo a palavra miastenia derivada do grego, que significa

fraqueza muscular, enquanto gravis refere-se, em latim, a severo, grave5,7,8

A MG apresenta a prevalência estimada de 0,5 a 12,5 em cada 100.000

indivíduos e incidência de 0,4 por 100.000 na população em geral, com relação

homem: mulher de 2:3. Na Inglaterra, a prevalência é de 2 a 7 em cada 10.000

indivíduos. Nos Estados Unidos é de 14,2 casos em 1 milhão de pessoas, e na Grécia,

a incidência é de 7,40 casos em 1 milhão de indivíduos por ano e prevalência de 70,63

em 1 milhão2,7,9. Apesar de surgir em qualquer idade e sexo, a MG generalizada é mais

freqüente em mulheres enquanto a forma ocular tende a acometer mais homens acima


dos 50 anos. Verifica-se ainda um pico dos 20 aos 40 anos em mulheres e dos 40 as

60 nos homens, havendo indícios de queda da incidência após a sétima década em

ambos os sexos2,9.

Fisiopatologia

O entendimento da anatomia e fisiologia da junção neuromuscular (JNM) é

importante para haver maior compreensão da doença.

A JNM ou junção sináptica normal (figura 1) envolve o terminal do nervo motor e

a membrana do músculo, apresentando como principal função a ampliação de um

impulso nervoso relativamente fraco em um impulso elétrico potente, capaz de produzir

a contração muscular. Existem três componentes importantes da JNM: junção pré-

sináptica, fenda sináptica e junção pós-sináptica. A junção pré-sináptica é formada pelo

terminal do nervo motor e as estruturas que o compõe. A fenda sináptica é dividida em

fenda primária e fenda secundária. A primeira é formada pelo espaço que separa a

membrana nervosa pré-sináptica da membrana pós-sináptica muscular. A acetilcolina

(ACh) é liberada neste espaço, onde interage com os seus receptores. Já as fendas

secundárias são os espaços entre as pregas da junção pós-sináptica e o espaço da

fenda primária, onde está contido primariamente a acetilcolinesterase, que hidrolisa a

Ach7.

A junção pós-sináptica é composta pela membrana muscular que está oposta ao

terminal nervoso e sua superfície é composta por pregas. A ACh é armazenada nas

vesículas dos terminais sinápticos dos nervos motores, na qual cada vesícula contém

aproximadamente 10.000 moléculas de ACh. Com a chegada do potencial de ação, a

ACh é liberada por exocitose no espaço sináptico, sendo que uma porcentagem dessas

moléculas se liga a AChR localizados na membrana pós-sináptica3,7

O AChR é uma proteína composta por cinco subunidades localizadas em uma

superfície específica da JNM. Quando a ACh liga-se a estes receptores específicos, há

a abertura dos canais iônicos, induzindo o aumento da permeabilidade ao sódio e ao

potássio, e conseqüente geração de potenciais de ação e contração muscular. A

amplitude desta despolarização depende do número de moléculas de ACh que interage

com os seus receptores. A transmissão neuromuscular termina com a ação da enzima

que degrada a ACh livre, a acetilcolinesterase, sobre a ACh na membrana pós-

sináptica3,5,7.


A acetilcolinesterase, concentrada em grande número nas pregas da junção pós

sináptica, está primariamente localizada nas fendas secundárias, onde hidrolizam a

ACh para interromper a transmissão neuromuscular, para que então o músculo possa

ser estimulado novamente. A estrutura, função e biologia molecular da

acetilcolinesterase são atualmente conhecidas, o que leva ao maior entendimento sobre

a MG e seu tratamento7.

Figura 1: Esquema da junção neuromuscular normal

Fonte: Thanvi, B R et al. Postgrad Med J 2004;80:690-700

Cada forma de MG possui características específicas em relação à fisiopatologia,

sendo destacada a forma mais conhecida e freqüente da doença, auto-imune adquirida.

Neste caso, os auto-anticorpos ou linfócitos sensibilizados difundem-se rapidamente

através dos capilares atuando contra os antígenos autólogos da doença (AChR),

promovendo assim a lise e a maior internalização dos receptores, reduzindo o número

em cerca da metade do normal de receptores íntegros para interagirem com a ACh

livre. Desta forma, o processo de despolarização tende a ser insuficiente para a

geração do potencial de ação suficiente para a contração das fibras musculares, visto

que os AChRs restantes já apresentam anticorpos ligados5,10,11. Em síntese, a MGAA é

uma doença autoimune com acometimento da transmissão neuromuscular decorrente

de alterações pós-sinápticas, na maioria das vezes acompanhadas de anticorpos

circulantes e linfócitos sensibilizados, especialmente reativos ao AChR da musculatura

estriada8 (Figura 2).


Se o comprometimento é moderado, o potencial de ação pode ser produzido

inicialmente, no entanto, quando a JNM é sobrecarregada por estimulações nervosas

constantes e repetitivas, o potencial de ação se torna incapaz de promover a contração

muscular. A ativação constante acarreta a atração de macrófagos, que causam danos à

junção sináptica e aumento do limiar de potencial de ação dos canais de sódio. A

conseqüência da perda dos AChR e canais de sódio é a redução dos fatores de

segurança da transmissão neuromuscular, assim, a transmissão na placa terminal

torna-se falha12-14.

Figura 2: Esquema da junção neuromuscular na MG

Fonte: Thanvi, B R et al. Postgrad Med J 2004;80:690-700

Na literatura, há estudos sobre MG que descrevem um declínio progressivo na

tensão muscular durante a estimulação muscular indireta por estímulos repetitivos, que

melhorava com o repouso. Pesquisadores como Harvey e Marsland descreveram que

havia redução da resposta evocada do músculo frente a estímulos repetitivos5,7.

Durante muito tempo a doença esteve relacionada com anticorpos contra os

AChR, apenas recentemente uma proteína muscular específica foi identificada como

alvo da doença em pacientes soronegativos (tirosinoquinase músculo específico -

MuSK). Durante a ontogenia, esta proteína parece representar um papel importante na

agregação dos AChR na placa motora terminal, contudo, sua função durante a vida

adulta ainda não está clara7,14.


Apesar do fator causal ainda ser desconhecido, acredita-se que disfunções no

timo possam estar correlacionadas com a doença, visto que aproximadamente 60%

dos indivíduos miastênicos (essencialmente mulheres jovens) apresentam hiperplasia

do timo, e 10 a 15% desenvolvem o timoma, que pode ser maligno7,15.

A genética parece apresentar correlação com a MGAA, uma vez que os

miastênicos freqüentemente têm complexos de antígenos em maior quantidade, e

diversos membros na família com doenças auto-imunes, quando comparados à

população geral. Entretanto, filhos de indivíduos portadores da MGAA não possuem

maior probabilidade de desenvolverem a doença, quando comparados aos filhos de

indivíduos normais. É importante ressaltar que a MGAA não pode ser considerada uma

doença genética5.

Classificação

A MG pode ser classificada de acordo com a idade de início, gravidade, etiologia

da doença, e presença ou ausência de anticorpos contra os receptores de ACh7.

A etiologia divide a doença em neonatal transitória; autoimune adquirida e

síndrome miastênica congênita (por deficiência de AChR, síndrome do canal lento ou

síndrome do canal rápido7. A primeira ocorre por transferência de anticorpos anti-

colinesterásicos maternos pela placenta, que atuam nos receptores de ACh do

neonato. Neste caso, apenas 10 a 15% dos indivíduos manifestam sinais e sintomas

típicos da MG nas primeiras horas de vida, sendo que tendem a desaparecer

espontaneamente de 1 a 3 semanas. Os sinais clínicos surgem ao nascimento ou nas

primeiras 72 horas, tendendo a remissão clínica espontânea em uma a seis semanas.

Já a forma adquirida surge em qualquer idade, apresentando as formas clínicas ocular

ou generalizada, dependendo dos grupos musculares acometidos8.

A presença ou ausência dos anticorpos contra os AChR podem classificar a

doença em soropositiva ou soronegativa. A MGAA com a presença de receptores

anticolinesterásicos na membrana pós sináptica da JNM é o tipo mais comum da

doença, sendo verificada em 85% dos casos na forma generalizada e em 50 a 60% na

MG ocular. No entanto, 10 a 20% dos pacientes com MG não apresentam estes

anticorpos, porém supõe-se que 20 a 50% destes possuem disfunção auto-imune

relacionada aos anticorpos MuSK7,15.

A classificação de Osserman é bastante conhecida e utilizada, dividindo a doença

em quatro grupos de acordo com a gravidade. Segundo este critério, há a forma ocular,


na qual a manifestação se limita à musculatura ocular extrínseca e palpebral, a MG

generalizada de leve (boa resposta a drogas e sem comprometimento respiratório) ou

moderada intensidade (musculatura respiratória acometida e menor resposta às

drogas), a MG generalizada fulminante (crise miastênica associada à falência

respiratória) e a forma generalizada tardia (grave com evolução após mínimo de dois

anos do início da doença)4.

No entanto, esta classificação tem sido modificada pela American myasthenia

gravis foundation, sendo definidos cinco grupos distintos. O grupo I inclui a fraqueza

muscular estritamente ocular; o grupo IIa destina-se a fraqueza leve em outros

músculos além do ocular, porém predominantemente em segmentos ou axial, e

fraqueza ocular em qualquer gravidade; o grupo IIb é semelhante ao anterior, exceto o

acometimento maior de músculos respiratórios ou de orofaringe; o IIIa refere-se à

fraqueza moderada em músculos (principalmente axiais ou apendiculares) exceto os

oculares, pode ocorrer a fraqueza ocular; o IIIb difere do anterior apenas pelo

envolvimento maior de musculatura respiratória e de orofaringe; o IVa é idêntico ao IIIa,

assim como o IVb em relação ao IIIb, porém a fraqueza é grave; e o grupo V é definido

pela intubação com ou sem ventilação mecânica, exceto nos casos de utilização desse

material apenas durante a rotina do período pós-operatório3,7.

A crise miastenica é definida como uma piora súbita da função respiratória,

considerada uma urgência neurológica na qual a fraqueza muscular é tão severa que

impede a função respiratória ou o funcionamento adequado das vias aéreas2,3,16.

Presente em 15 a 25% dos pacientes com MG, com grande incidência

principalmente nos pacientes do grupo III e IV, segundo a classificação de Osserman, a

crise miastênica têm sido mais freqüentes na 3ª e 4ª décadas de vida. Está

demonstrado que tende a ocorrer durante os dois primeiros anos da doença,

acometendo principalmente as mulheres9,17.

Raramente é tida como forma de início da doença, e pode apresentar como

fatores precipitantes, as infecções respiratórias e os medicamentos, entre outros. Um

estudo feito pela Clinica Mayo, demonstrou que os pacientes que apresentaram a crise

miastênica, em sua maioria, eram os que foram submetidos a procedimentos cirúrgicos

(principalmente após timectomia)16.

Mehta18 descreveu como componentes responsáveis pela falência respiratória, a

disfunção das vias aéreas superiores, a fraqueza dos músculos inspiratórios e

expiratórios e as complicações pulmonares associadas a essas condições. Em paises


desenvolvidos, a MG e Síndrome de Guillain-Barré parecem ser responsáveis pela

maior causa de falência respiratória aguda associada às DNM.

Frente à crise, muitos pacientes optam pela auto-medicação à base de inibidores

acetilcolinesterásicos, contudo, sabe-se que o excesso deste medicamento pode

promover o aumento da fraqueza muscular e conseqüente piora do quadro2.

O excesso de utilização de medicamentos inibidores de acetilcolinesterase

induziria a crise miastênica, devido à grande estimulação dos AChR (crise colinérgica).

A crise colinérgica associada à fraqueza muscular é caracterizada por efeitos colaterais

muscarínicos e nicotínicos. Os efeitos muscarínicos mais comuns são: cólica, diarréia,

lacrimejamento e secreção orofaríngea excessiva. Os efeitos nicotínicos podem variar

entre fasciculações e câimbras, porém não são comuns3. No entanto, observa-se que

em aproximadamente 33% destes pacientes, não há a presença de qualquer fator de

precipitação19.

Desta forma, a avaliação da função dos músculos respiratórios é de suma

importância, visto que auxilia na prevenção ou retardo da insuficiência respiratória em

pacientes com DNM. A intervenção precoce com intubação traqueal e ventilação

mecânica, se necessário, além da monitorização intensa são indispensáveis neste

momento19.

Quadro Clínico

Na MG, o início dos sintomas pode ser abrupto ou insidioso e o curso da doença

é variável. As queixas freqüentes destes pacientes envolvem desde atividades

complexas (que exijam esforço e resistência) até funções simples como levantar os

braços, levantar da cadeira, subir e descer escadas3.

O quadro clínico destes pacientes pode variar de acordo com o local, intensidade

e forma de acometimento, porém é caracterizada normalmente por um histórico de

flutuação da fraqueza da musculatura esquelética e fadigabilidade, com períodos de

remissão e exacerbação, sendo estes raros, completos ou permanentes11,20. Estes

sinais e sintomas são acentuados por atividades repetitivas ou sustentadas,

temperaturas elevadas, infecções, cirurgias e excitação e são aliviados pelo repouso e

por inibidores colinesterásicos. Os sintomas podem variar durante o dia, tendendo a ser

mais intenso ao anoitecer3,7,11.

O acometimento dos músculos tende a seguir a direção crânio-caudal, de forma

assimétrica e proximal, estando mais comumente acometido na musculatura axial,


músculos responsáveis pela mímica facial, extensores de pescoço, levantador da

pálpebra superior e músculos extra-oculares7.

A fraqueza da musculatura extra-ocular comumente pode provocar a diplopia e a

ptose palpebral, com característica assimétrica e flutuante, ocorrendo normalmente

durante a leitura ou ao dirigir por período prolongado. O acometimento pode ser uni ou

bilateral. Também pode ocorrer a fraqueza do músculo orbicular dos olhos, levando à

dificuldade de fechar os olhos. Entre 15 a 20% dos pacientes apresentarão apenas a

forma ocular da MG, sem envolvimento sistêmico. Outros músculos inervados pelos

nervos cranianos podem estar envolvidos, acarretando fraqueza dos músculos faciais,

com lábios e mandíbula caídos. A face encontra-se pouco expressiva e a boca pode

permanecer aberta, principalmente após as refeições. Alguns pacientes podem

apresentar fadiga severa e fraqueza durante a mastigação, sendo incapazes de

manterem a boca fechada2,3.

A voz nasal torna mais suave e fraca à conversação, e a regurgitação nasal pode

ocorrer devido à fraqueza da musculatura do palato. A disfonia é resultante da fraqueza

da laringe, que acarreta na abertura anormal das cordas vocais e estridor laríngeo,

provocados pela obstrução das vias aéreas superiores, enquanto a disfagia ocorre

devido à fraqueza dos músculos da deglutição e mastigação. As dificuldades na fala,

deglutição e mastigação também podem surgir como queixa inicial, porém a freqüência

destes sintomas é mais raro que os sintomas oculares. A disfagia e fraqueza dos

músculos mastigatórios persistente por longo prazo pode acarretar em emagrecimento

pronunciado2,3,8.

Distúrbios do sono são freqüentes em pacientes com doenças neuromusculares

(DNM), porém sua incidência na MG não é conhecida. Em um estudo conduzido por

Quera-Salva21, as fases do sono foram analisadas em pacientes com MG, mostrando

aumento da fase 1, diminuição proporcional das fases 3 e 4 e REM, e elevada

incidência de apnéia e hipopnéia centrais.

A fraqueza em membros superiores é mais evidente e comum quando

comparada aos membros inferiores1,7. Quando o paciente apresenta fraqueza

generalizada dos membros sem envolvimento bulbar, o diagnóstico de MG deve ser

questionado. Como se trata de uma desordem da JNM, não é esperado qualquer

alteração cognitiva, sensorial ou autonômica. Por outro lado, não é incomum o paciente

com MG apresentar sintomas de depressão2.


De acordo com o início dos sinais e sintomas, a progressão da doença e outros

aspectos específicos, é possível prever o prognóstico dos miastênicos. Os pacientes

que manifestam fraqueza da musculatura respiratória na ausência de quadro infeccioso

e/ou que evoluem de modo severo nos primeiros cinco anos da doença e/ou

apresentam a forma timomatosa tendem a possuir um mau prognóstico. Já as formas

oculares puras assim como as formas congênita e neonatal da MG normalmente são

benignas. Sabe-se que devido ao avanço nas pesquisas sobre possíveis tratamentos

para as manifestações clínicas na MG, associada ao rigoroso acompanhamento do

paciente, o prognóstico da doença melhorou significativamente nos últimos anos, e os

índices de morbidade e mortalidade reduziram8.

Diagnóstico

O diagnóstico da MG é freqüentemente baseado na história clínica, no exame

físico e em alguns exames objetivos que avaliam a função neuromuscular. Entretanto,

em pacientes com fraqueza focal de determinados grupos musculares, como os

músculos respiratórios, o diagnóstico se torna difícil3,8.

Na teoria, a fraqueza e a fadiga muscular características da MG deveriam ser

reconhecidas com facilidade. Entretanto, na prática, existe um longo período entre a

instalação dos sintomas e o seu diagnóstico. Isto ocorre pelo fato da MG ser uma

doença relativamente rara, e doenças mais comuns como acidente vascular encefálico

(AVE), doença do neurônio motor ou histeria podem ser diagnosticados erroneamente.

Além disso, a característica flutuante da doença também pode gerar confusão e atraso

no diagnóstico14.

Os testes que visam auxiliar a confirmação da doença consideram características

como diplopia, ptose palpebral, cansaço ao mastigar, fraqueza de musculatura facial,

comprometimento na deglutição, queda da mandíbula, emagrecimento inexplicável,

dificuldade respiratória entre outros. O teste do gelo é uma técnica utilizada em

pacientes com ptose palpebral, onde um cubo de gelo é colocado sobre a linha dos

olhos por 2 minutos. A melhora da ptose após o procedimento sugere uma disfunção da

transmissão neuromuscular. Outros testes para exame dos músculos oculares como a

Manobra de Cogan e o teste das lentes verde-vermelho também são utilizados2,7,8.

Um teste clínico bastante utilizado para verificar a presença de ptose palpebral

ou diplopia é a manutenção da pálpebra elevada, sendo verificada a queda da mesma

após poucos minutos. A diplopia também pode ser testada frente à movimentação


ocular, principalmente transversal. Ao solicitar a leitura ininterrupta por alguns minutos,

é possível analisar se o paciente apresenta disartria ou fadiga muscular O exame

clínico ainda inclui o exame dos músculos da face, orofaringe (teste do copo d’água

para disfagia), da musculatura do pescoço, membros superiores e inferiores, incluindo

as manobras deficitárias da queda da cabeça, dos braços estendidos e o teste de

Mingazzini para membros inferiores, que exigem a manutenção da postura por

aproximadamente dois minutos (positivo frente a sensação de fadiga e peso ou

tendência a queda do segmento), além da análise dos músculos respiratórios5,8.

A avaliação dos músculos respiratórios inclui a observação da expansão

pulmonar, a ausculta pulmonar ou por medidas de avaliação específicas, como valores

obtidos por meio da espirometria, manuvacuometria e outros. Estes métodos serão

comentados posteriormente5.

Os exames que auxiliam na confirmação do diagnóstico clínico são os testes

farmacológicos, imunológicos, eletrofisiológicos, provas de função tereoidiana e

pulmonar, testes oftalmológicos e biópsia muscular. Eventualmente a biópsia muscular

pode ser uma alternativa para definição do diagnóstico, principalmente na tentativa de

distinguir a MG das miopatias8.

A avaliação mais sensível e específica para o diagnóstico da MGAA é a

presença de anticorpos dos AChR. O teste anticolinesterase é baseado na melhora

clínica induzida por inibidores de acetilcolinesterase, prolongando os efeitos da ACh

sobre os receptores disponíveis. O Cloridrato de Edrofonio (Tensilon®) é o mais

utilizado, pois tem início de ação rápido (30 segundos) e efeito de curta duração (5

minutos)2,7.

Após o exame completo de força muscular, uma injeção de atropina é aplicada.

Esta injeção tem o objetivo de proteger o paciente dos agentes anticolinesterásicos e

não desenvolver os efeitos colaterais muscarínicos, além de servir como placebo para

os grupos-controle em casos de estudos. Após 2 minutos da injeção, outra evolução de

fraqueza muscular é observada. Então, é injetada uma dose intravenosa de Tensilon®,

acarretando novamente a melhora da força muscular. Se não houver melhora, outra

dose desta última droga é administrada. O resultado positivo do teste seria a melhora

significante do desempenho muscular3.

Apesar de ser um método eficaz e rápido, representa pequeno risco, porém não

insignificante para o paciente, e deve ser utilizado com cautela, pois pode ocorrer

parada respiratória e arritmia cardíaca. O resultado positivo claro associado à fadiga e


fraqueza muscular pode ser suficiente para confirmar o diagnostico de MG. Neste

exame falso-positivos são raros, porém o resultado positivo isolado não é 100%

específico para MG, podendo variar entre diversas doenças como a doença do

neurônio motor e o botulismo. Por outro lado, o resultado negativo também não exclui a

MG14.

Entre 80% a 90% dos pacientes com a forma generalizada da MG podem ser

detectados anticorpos contra os AChR no soro sanguíneo. E apenas 45% a 65% em

pacientes com a forma ocular. A presença ou quantidade de anticorpos não está

relacionada com a severidade da doença2,3.

De acordo com exames de imagem, sabe-se que aproximadamente 20% dos

pacientes com MG apresentam timoma, enquanto que 70% desenvolvem hiperplasia do

timo. Para detectar estas anormalidades, todos os pacientes com MG devem realizar o

exame de tomografia computadorizada (TC) com contraste do tórax. O exame de

radiografia do tórax também deve ser realizado como exame de rotina, porém, não

deve substituir o exame de TC2.

O exame eletrofisiológico dos pacientes com MG envolve uma rotina de testes de

condução nervosa, estimulação repetitiva do nervo, teste de exercício e eletromiografia

(EMG). Os resultados dos testes de condução nervosa em pacientes com MG

geralmente apresentam resultados normais. Caso os exames apresentarem alguma

anormalidade, os médicos devem questionar o diagnóstico de MG2.

O teste de eletrodiagnóstico não é específico para a doença, mas pode revelar

anormalidades características. A estimulação elétrica repetida com taxas lentas é

enviada ao músculo e são medidos assim os potenciais de ação do músculo7. A

amplitude dos potenciais de ação na transmissão neuromuscular normal não mudam,

porém na MG ocorre redução da amplitude conforme o músculo é estimulado

rapidamente. Este teste pode ser utilizado após o teste anticolinesterásico3. Os

resultados devem apresentar um decréscimo maior que 10% do potencial esperado

para ser considerado um resultado positivo2.

A amplitude dos potenciais de ação na transmissão neuromuscular normal não

mudam, porém na MG ocorre redução da amplitude conforme o músculo é estimulado

rapidamente. Este teste pode ser utilizado após o teste anticolinesterásico3. A

estimulação repetitiva é utilizada para detectar os déficits da transmissão

neuromuscular, porém não proporciona informações sobre a força e fadiga muscular10.

O resultado do teste pode ser amplificado se os nervos proximais forem estimulados,


como por exemplo, o nervo acessório ou o nervo facial, ou quando a temperatura do

membro está aumentada, ou ainda quando o teste é seguido de exercícios dos

músculos apropriados. O teste de exercícios deve ser feito juntamente com a

estimulação repetitiva do nervo, pois a diminuição dos potenciais de ação geralmente é

observada após os exercícios2.

Entre os exames de eletrodiagnóstico, a eletromiografia da fibra muscular é a mais

sensível para detectar os distúrbios da transmissão neuromuscular. O registro é feito

pela estimulação de duas fibras musculares em uma única unidade motora1,14.

Apesar da EMG de única fibra ser o exame mais sensível para a análise da

transmissão neuromuscular, ela não é específica, ou seja, os resultados podem

também ser anormais em grande variedade de doenças neuropáticas ou miopáticas.

Com isso, os resultados dos exames de eletrodiagnóstico devem ser interpretados

dentro do contexto das apresentações clínicas da doença2.

Diagnóstico diferencial

Antes de diagnosticar a MG é necessário excluir outras condições que podem de

alguma forma ser similares à doença. O diagnóstico diferencial inclui doenças como

compressão dos nervos cranianos por massas intracranianas, síndrome miastênica

induzida por drogas, doenças da transmissão neuromuscular congênitas, miopatias

mitocondriais e miotonias2,3.

O comprometimento da tireóide é comumente investigado no diagnóstico

diferencial. Os pacientes com MG podem apresentar uma doença auto-imune

associada2.

A síndrome miastênica pode desenvolver-se em associação a tumores

(particularmente carcinoma broncogênico de pequenas células) e pode causar certa

confusão com a MG. Esta síndrome, de causa desconhecida, tem sido referenciada

como síndrome de Eaton-Lambert, e assim como na MG pode estar associada à

diminuição da ação da ACh. Apesar desta síndrome também mostrar pobre resposta à

inibição da acetilcolinesterase, ela então é distinguida da MG pelo início dos sintomas,

que atingem primariamente a cintura pélvica e músculos da coxa, além do aumento, ao

invés da diminuição da força muscular, após a contração muscular sustentada. Este

aumento está associado ao aumento progressivo dos potenciais de ação após

estimulação repetida3.


A forma ocular da MG pode mimetizar doenças que envolvam o III, IV e VI pares

cranianos, assim como a oftalmoplegia internuclear, que produz a limitação do

movimento ocular, porém não apresenta ptose palpebral. Diferentemente da paralisia

do III nervo, a MG nunca afeta a função pupilar. A ptose recorrente ou que afeta as

pálpebras alternadamente é característica exclusiva da MG. A fraqueza unilateral para

o movimento de abdução do olho pode mimetizar a paralisia do VI nervo, no entanto, é

diferenciada pela fadigabilidade e envolvimento de outros músculos5 .

A MG também pode ser confundida com outras DNM, sendo normalmente

distinguidas devido à presença elevada da creatinofosfoquinase sérica, alterações

eletromiográficas e características musculares específicas5 .

Tratamento

A MG freqüentemente causava incapacidades graves e crônicas, além de elevada

mortalidade. No entanto, os avanços no tratamento têm melhorado o prognóstico do

paciente e a expectativa de vida encontra-se próxima do normal15. Não existe um

protocolo específico para o tratamento de pacientes com MG. Em geral, a idade do

paciente, o grau de progressão da doença, a distribuição e a gravidade da fraqueza

muscular podem servir como guia para o plano de tratamento.

O tratamento atual se baseia na utilização de medicamentos inibidores da

acetilcolinesterase, imunosupressores, corticosteróides, plasmaferese, imunoglobulina

intravenosa e timectomia2 . Os inibidores de acetilcolinesterase atuam de forma

rápida, elevando a disponibilidade da ACh para agir nos respectivos receptores, sendo

utilizado como tratamento inicial de escolha. Porém não alteram o curso da doença,

apenas geram benefícios sintomáticos por aproximadamente 4 horas5,7 .

Thanvi7 relatou que a maioria dos pacientes com MG tratados com inibidores de

acetilcolinesterase apresentou melhora significativa, porém a maioria permaneceu com

comprometimento do desempenho dos músculos respiratórios. Além disso, uma

superdosagem da acetilcolinesterase pode causar a dessensibilização dos receptores,

piorando a fraqueza muscular, e promovendo a chamada crise colinérgica.

Esta droga normalmente é bem tolerada em doses de até 60mg, cinco vezes ao

dia. Quando utilizada em proporções elevadas, promove excesso de ACh na JNM,

podendo gerar efeitos adversos como alteração do ritmo respiratório, excesso de

secreção gastrointestinal, bradicardia, sudorese intensa, espasmos, fasciculações,


aumento da secreção brônquica e hipermotilidade intestinal. Desta forma, a dose ótima

deve ser definida pelo equilíbrio entre a melhora clínica e os efeitos adversos15 .

Em um estudo, De Troyer22 mostrou melhora na mecânica pulmonar após

tratamento com inibidores de acetilcolinesterase (piridostigmina®). Essa melhora,

segundo os autores, ocorreu devido ao aumento da força muscular, entretanto, a

incidência e a localização da fraqueza muscular respiratória não foram descritas

formalmente antes e após o uso do medicamento.

Mier-Jedrzejowicz e colaboradores11 concluíram que após a administração de um

inibidor de acetilcolinestares (Tensilon®) em 17 pacientes com MG, houve melhora

significativa nas pressões inspiratória (PImáx) e expiratória máximas (PEmáx).

Entretanto, esses resultados não foram observados nos pacientes com miastenia

severa.

Segundo Skeie e colaboradores15, não há nenhum estudo randomizado

controlado placebo, que verifique a efetividade desta droga, contudo, estudos de caso,

série de casos e a experiência clínica diária têm demonstrado efeitos clínicos positivos.

A MGAA é uma doença auto-imune, por isso um dos principais objetivos do

tratamento envolve a supressão do sistema imunológico. A imunossupressão é utilizada

com algum sucesso na maioria dos pacientes com MGAA, pois promove melhora da

força muscular por meio da alteração do processo de destruição dos receptores pelos

anticorpos. Porém, esta terapia diminui a capacidade do paciente de lutar contra os

organismos invasores. O início do tratamento deve ser feito com muita cautela, pois

existe o risco da exacerbação da fraqueza muscular3,7,12 .

A ciclofosfamida é um forte imunossupressor, que atua contra a atividade dos

linfócitos B e na síntese de anticorpos, agindo quando em altas doses, na função dos

linfócitos T. De Feo e colaboradores23 realizaram um estudo randomizado, duplo-cego,

placebo, controlado com 23 indivíduos miastênicos, que apresentaram resposta positiva

da força muscular e baixa dose de esteróides, quando comparado ao grupo placebo.

A ciclofosfamida intravenosa é capaz de reduzir os esteróides sistêmicos sem

provocar a deterioração da força muscular ou gerar efeitos colaterais. Contudo, o uso

deste medicamento nos pacientes com MG é limitado devido ao risco de toxicidade. A

ciclosforina possui efeitos imunossupressores em doenças auto-imunes, como a MG,

atuando como inibidor da função das células T. Um estudo randomizado, duplo-cego,

placebo controlado realizado por Tindall24 recrutou 20 pacientes miastênicos, que foram

submetidos ao tratamento com ciclosforina por seis meses. Foi observada melhora da


força muscular associada à redução dos anticorpos contra os AChR, quando

comparado ao grupo controle.

Este medicamento é efetivo no tratamento da MG, porém, devido aos efeitos

adversos como a nefrotoxocidade e hipertensão arterial sistêmica, deve ser utilizado

apenas nos pacientes intolerantes ou não responsivos à azatioprina. A azatioprina é um

imunossupressor extensamente utilizado, que inibe a síntese de DNA e RNA, além de

interferir na síntese e funcionamento das células T. Desta forma, reduz o nível de

anticorpos contra os AChR na JNM, tornando-se a opção de tratamento quando os

corticosteróides forem contra-indicados ou em casos de resposta insuficiente ao

esteróide. A resposta terapêutica ocorre em 4 a 12 meses, sendo o efeito máximo

obtido após a 6 a 24 semanas5.

Palace e colaboradores25 realizaram um amplo estudo randomizado duplo-cego,

no qual demonstraram que a melhor resposta ocorre na combinação da azatioprina

associada à administração de esteróides, quando comparada ao uso isolado deste. No

entanto, os efeitos adversos do uso de esteróides incluem a retenção de líquidos,

hipertensão arterial sistêmica, diabetes, ansiedade, insônia, depressão, psicoses,

glaucoma, catarata, hemorragia gastrintestinal, miopatias, necrose avascular de

articulações e maior suscetibilidade para infecções.

Num estudo menor, executado por Bromberg e colaboradores26 foi verificado que a

associação com a prednizolona obteve resultados melhores e mais precoces na força

muscular em relação à azatioprina.

A princípio as doses de prednizolona baixas (15 a 25 mg por dia) podem ser

utilizadas seguramente. As doses podem ser aumentadas gradualmente até a melhora

ser observada. Após alguns meses de tratamento, um esquema de dias alternados de

medicação é suficiente para manutenção. Outros imunossupressores como azatioprina

e ciclosporina também são efetivos na MG tanto sozinhos como em associação com

esteróides3,7,12.

A combinação do processo natural da doença com a terapia medicamentosa

predispõe o paciente a desenvolver complicações respiratórias como atelectasias,

pneumonias e falência respiratória12.

Os corticosteróides podem induzir a remissão da doença em até 80% dos

pacientes, atuando principalmente nos casos moderados e graves, sendo o início da

melhora após dois a quatro semanas, com pico de efeito após 6 a 12 meses3,7 . Porém,


Skeie relata que não há estudos duplo cego, controlados e comparados com estudos-

placebo, que confirmem a efetividade deste tratamento15.

Um cuidado especial deve ser tomado ao prescrever medicamentos para os

pacientes com MG, pois uma grande lista de medicamentos pode agravar ainda mais a

fraqueza muscular. Alguns medicamentos como quinina, quinidina, procainamida,

barbitúricos, cloropromazina e antibióticos aminoglicosideos devem ser evitados, pois

estes causam comprometimento da transmissão neuromuscular. A depleção de

potássio causada por certos diuréticos também podem acarretar o bloqueio

neuromuscular3.

Em contrapartida a plasmaferese é um método que visa remover os anticorpos do

paciente frente a um processo de filtração do sangue. Os efeitos tendem a surgir na

primeira semana após a realização da plasmaferese e seus resultados se mantém por

cerca de um a três meses15.

Na MG, a plasmaferese é efetiva por promover rápida, porém temporária melhora,

devido à redução dos anticorpos contra os AChR. Ela promove a melhora dos sintomas

clínicos em muitos pacientes, principalmente nos pacientes que apresentam

comprometimento severo e ainda pode melhorar as condições do paciente antes da

cirurgia. A plasmaferese pode ser útil em pacientes com falência respiratória que não

respondem à terapia medicamentosa e em pacientes que necessitam de ventilação

mecânica por períodos prolongados3,7.

Em fases tardias da doença serão necessárias plasmafereses constantes, no

entanto, Skeie15 relata que a tentativa de obtenção da imunossupressão contínua por

meio do uso repetido da plasmaferese, não é recomendada na MG.

Já a terapia com imunoglobulina intravenosa também mostrou ser efetiva no

tratamento da MG, apesar do seu mecanismo de ação permanecer desconhecido. Ela

tem as mesmas indicações da plasmaferese, incluindo MG severa ou crise miastênica,

período pré e pós-operatório e miastenia intratável. Em contraste com a plasmaferese,

a imunoglobulina intravenosa não requer equipamentos caros ou grandes acessos

venosos. Recentemente, este tipo de terapia mostrou-se efetiva no tratamento em

longo prazo em alguns casos de MG. A plasmaferese age mais rapidamente,

entretanto, as duas terapias parecem ter o mesmo efeito7.

A timectomia mostra melhora na maioria dos pacientes com MG. A intervenção

cirúrgica é indicada não apenas para os pacientes com timomas, pelo risco da

transformação maligna, mas também para os pacientes com menos de 55 anos que


não apresentam timomas. Até 80% dos pacientes que não apresentam qualquer

evidência de timomas apresentam melhora significante após a cirurgia, apesar dos

benefícios serem identificados após meses ou até mesmo anos após a realização da

cirurgia7,14,27. Em crianças e adultos acima de 55 anos, a indicação da timectomia é

controversa. O risco pode ser baixo quando o cirurgião é experiente. Pacientes com

grau III e IV na classificação de Osserman e aqueles com fraqueza dos músculos

bulbares apresentam maior risco de necessitarem de ventilação mecânica por um

tempo prolongado após a cirurgia3.

Segundo Skeie15 não há estudos controlados e randomizados sobre a efetividade

da timectomia na MG. Em um estudo controlado, foi verificada a remissão da doença

em 34% dos pacientes com MG e 32% de melhora após a timectomia, comparado com

8% e 16% de remissão e melhora, respectivamente, dos pacientes com MG que não

sofreram a intervenção. É citado que nenhum estudo prévio realizado encontrou efeitos

negativos do tratamento cirúrgico, contudo, os pacientes que apresentam apenas a

forma ocular parecem não se beneficiar da técnica. Porém é importante ressaltar que o

fato do paciente ser submetido à um procedimento cirúrgico, que envolve riscos, deve

se analisado com cautela.

1.1.2 Função respiratória na miastenia grave

Na MG o comprometimento respiratório parece estar extremamente relacionado à

gravidade da doença, entretanto, parece não existir nenhuma correlação entre a força

de músculos respiratórios e a força muscular geral19,20,28.

O comprometimento dos músculos respiratórios é evidenciado em 1 a 4% dos

pacientes miastênicos em estágios iniciais, aumentando para 60 a 80% com o avanço

da doença. A doença pode afetar tanto os músculos inspiratórios como expiratórios, e

normalmente ambos os músculos são comprometidos no mesmo grau, contudo, a

manifestação clínica não se correlaciona, visto que os músculos expiratórios são

menos importantes durante a respiração normal, quando comparados à musculatura

inspiratória3,11,20.

Assim, o declínio da função respiratória na MG normalmente é atribuído à

fraqueza principalmente do músculo diafragma e dos músculos torácicos, e raramente

está associada à obstrução das vias aéreas superiores11,29. A fraqueza muscular

generalizada é tida como uma queixa importante, que exige cuidados intensos,

principalmente quando acomete a musculatura respiratória. Isto porque são músculos


bastante propensos à fadiga, uma vez que estão atuantes ininterruptamente com média

de 12 a 20 contrações por minuto30. A fadiga destes músculos é tida como a condição

em que há a perda da capacidade em promover força e/ou velocidade na função dos

músculos, resultando na atividade muscular abaixo do nível desejado, porém reversível

frente ao repouso. Enquanto isso, a fraqueza muscular pode ser definida como o

comprometimento e gerar força muscular frente ao músculo em repouso31. Desta

forma, parece que o fator reversibilidade seria capaz de distinguir fadiga de fraqueza

muscular, porém, tendo em vista que músculos respiratórios não possibilitam o

repouso, este critério não poderia ser analisado. Apesar da dificuldade de

diferenciação, sabe-se que em diversas doenças, como a MG, a fadiga e fraqueza

muscular respiratória estão presentes paralelamente30.

Como conseqüência da fraqueza da musculatura respiratória, ocorre a redução da

capacidade de expansão da caixa torácica e de insuflação pulmonar, sendo

inicialmente uma alteração pulmonar restritiva11,31. A parede torácica se torna mais

rígida e a complacência pulmonar reduz, elevando o trabalho respiratório, o risco de

hipoxemia, comprometimento da relação ventilação-perfusão e microatelectasias

pulmonares disseminadas, por conseqüência das áreas que não são ventiladas por

grande período de tempo, que tendem ao colapso, além de levar a sensação de

dispnéia e fadiga3,13,28,31-33.

Apesar da dispnéia ser um dos sintomas que denunciam esta alteração, verifica-

se, no entanto, que em estágios mais avançados pode haver ausência desta

característica. Este fato pode ser justificado pela limitação radical das atividades físicas

decorrente da fraqueza de segmentos11,28. Frente ao aumento do trabalho respiratório,

ocorre a sobrecarga do sistema que culmina na exacerbação da dispnéia, visto que na

MG há o déficit da contração muscular que é mantido30. A alteração ventilatória pode

variar de uma dispnéia leve/moderada até a falência respiratória, podendo necessitar

de assistência ventilatória mecânica por períodos prolongados20,28.

A capacidade pulmonar total (CPT) é resultado do equilíbrio entre o recuo elástico

do sistema respiratório e a força dos músculos respiratórios, justificando a tendência à

diminuição desses valores na MG, justamente devido à fraqueza dos músculos

inspiratórios associada à fraqueza da musculatura expiratória que provoca o aumento

do volume residual, diminuição da efetividade da tosse e retenção da secreção

pulmonar28,33.


A alteração da força e da resistência dos músculos respiratórios na MG tem sido

abordadas na literatura. No entanto, apenas demonstrado e estudado nos casos de

pacientes que apresentam a forma generalizada da doença, enquanto a presença e

influência na forma ocular isolada permanecem pouco elucidadas. Considerando as

falhas existentes nas técnicas de mensuração dos parâmetros respiratórios, acredita-se

que possa haver um déficit da função ventilatória destes pacientes, porém acredita-se

que este déficit não seja significativo20.

A fraqueza dos músculos respiratórios acarreta um distúrbio ventilatório de padrão

restritivo evidenciado na espirometria dos pacientes com DNM, contudo, os volumes e

as capacidades não são indicadores sensíveis à alteração de força muscular. As

medidas de capacidade vital forçada (CVF) e volume expiratório forçado no primeiro

segundo (VEF1) são dinâmicas, no entanto, utilizam um esforço único, e podem falhar

na detecção de disfunções respiratórias súbitas28,29.

Na MG ocorre redução da CPT, da capacidade residual funcional normal ou

reduzida e volume residual elevado. Quando a capacidade vital (CV) estiver reduzida,

indica a presença de fraqueza respiratória intensa, sendo um preditor da falência

respiratória. A ventilação voluntária máxima (VVM) normalmente encontra-se baixa

devido à fraqueza de musculatura respiratória e parece ser mais sensível do que a CV,

em detectar a fraqueza destes músculos28. No estudo de Heliopoulos29 foi verificado

que não há diferença significativa dos valores de VVM de pacientes com a forma ocular

quando comparados ao normal. No entanto, nos grupos IIa e IIB segundo a

classificação de Osserman, evidenciou-se redução dos volumes respiratórios.

Segundo Mccool e Tzelepis31, há a necessidade de realizar pequena força dos

músculos inspiratórios para garantir os volumes pulmonares normais, sendo que a

redução da CPT freqüentemente é compatível à diminuição da força muscular

inspiratória em mais de 50% do que é previsto para estes pacientes. É esperado que

um paciente com fraqueza moderada destes músculos ainda tenha condições de gerar

volumes considerados normais.

A CV diferença entre a CPT e o volume residual, encontra-se diminuída devido à

fraqueza muscular causada primariamente pela redução da CPT (principalmente por

diminuição da capacidade inspiratória e do volume de reserva expiratória), porém

secundariamente gerada pelo aumento do volume residual3,13,31.

Com o objetivo de avaliar a função respiratória na MG, Saraiva34 recrutou 324

pacientes miastênicos apresentando variadas formas clinicas, porém sem qualquer


sintoma respiratório. Os pacientes foram analisados por meio da VEF1, CVF, fluxo

expiratório forçado entre 0,2 e 1,2 litros, a média do fluxo expiratório forçado entre 25 e

75% da FVC (FEF25-75), o tempo gasto durante a excursão deste fluxo, a média de

tempo da expiração, CPT, volume residual (VR) e o “padrão miastênico”. Neste mesmo

estudo, foi verificado que indivíduos do sexo masculino que apresentavam a forma

ocular, possuíam o “padrão miastênico” quando associado às alterações pulmonares, e

as manifestações eram menos intensas. As mulheres com a forma ocular

demonstraram um padrão respiratório semelhante à forma generalizada da doença. O

“padrão miastênico” é caracterizado pela modificação da curva volume-fluxo que se

encontra aplanada, tendendo ao formato retangular. Este padrão está presente em

doenças neurológicas e neuromusculares que cursam com comprometimento de

laringe e traquéia, e conseqüente alteração da tosse e deglutição, o que sugere que

haja fadiga da musculatura da laringe na MG28.

A fraqueza de orofaringe pode resultar na impossibilidade de limpeza de vias

aéreas e aspiração de secreções, promovendo a possibilidade de piora do quadro

rapidamente. Além disso, a hipoventilação, alteração do padrão respiratório também

contribuem para a dificuldade em gerar fluxo aéreo adequado durante a necessidade

de tosse19. Segundo Kang35, para que ocorra o mecanismo de tosse adequado, é

necessário que as etapas de inspiração, compressão e expulsão do ar estejam

preservadas. Durante a fase inspiratória, indivíduos normais são capazes de elevar o

volume corrente (VC) de 85 a 90% da capacidade inspiratória para atingirem um pico

de fluxo de tosse ótimo. Na compressão e expulsão, a contração dos músculos

expiratórios contra a glote ocluída e, posteriormente aberta, permite a eliminação de

grande fluxo aéreo. Contudo, a fraqueza muscular respiratória encontrada nos

pacientes miastênicos compromete este processo, seja por dificuldade na insuflação

pulmonar ou por déficit de força expiratória para a expulsão do ar adequadamente.

Quando a fraqueza de músculos respiratórios nas DNM encontra-se leve ou

moderada, observa-se a tendência à hiperventilação, e a gasometria arterial apresenta-

se com pH normal, concentração de PaCO2 (pressão arterial de dióxido de carbono)

em níveis inferiores ao normal e concentração de PaO2 (pressão arterial de oxigênio)

na faixa de normalidade, porém este último pode estar reduzido. No entanto, em

estágios mais avançados, pode se verificar a elevação dos níveis de PaCO2

(hipercapnia), por decorrência da hipoventilação (que acarreta a retenção de dióxido de


carbono) secundária à fadiga da musculatura inspiratória que dificulta a mobilidade da

caixa torácica e da complacência pulmonar normal3,13,28,31-33 .

Estudos prévios têm demonstrado que os valores das pressões respiratórias

estáticas máximas, a pressão inspiratória máxima (PImáx) e pressão expiratória

máxima (PEmáx), encontram-se alterados desde as fases iniciais das DNM, enquanto

os índices espirométricos estariam normais17. Ringqvist36 estudou nove pacientes com

moderada a severa miastenia, sendo encontrada acentuada redução na média da

PEmáx (55% do predito) e da PImáx (78% do predito), concluindo que os músculos

expiratórios são afetados em maior grau que os músculos inspiratórios. Entretanto, em

outro estudo, verificou-se a redução proporcional dos valores de PImáx e PEmáx (52%

e 54% do previsto) respectivamente. De acordo com Saraiva34 e Zulueta3, não há

evidências de correlação entre a PImáx e o VC ou CPT. Ocorre ainda nas DNM

redução da CV para 20ml/kg é um indicativo para ventilação mecânica, porém, na MG

este preditor tem se mostrado bastante falho.

Nos casos da doença severa, os pacientes tendem a se beneficiar do uso da

ventilação mecânica não invasiva quando apresentarem diminuição da PImáx maior

que 30%. No entanto, se estiver associada à hipercapnia, a ventilação não invasiva

provavelmente não será eficaz, progredindo para intubação traqueal e ventilação

mecânica invasiva. Pacientes miastênicos graves com valores de CV maiores que

20ml/kg, PEmáx maior que 40 cmH2O e PImáx mais negativa que – 40 cmH2O não são

indicados para intubação traqueal. No estudo citado anteriormente, 75% dos pacientes

que não necessitaram de ventilação mecânica possuíam VC abaixo deste valor37.

Assim, para ocorrer trocas gasosas pulmonares de forma efetiva, renovação do ar

alveolar, eliminação das secreções pulmonares e substâncias irritantes das vias

aéreas, é necessário haver integridade dos músculos respiratórios. Perda da força dos

músculos respiratórios pode acarretar alterações da função ventilatória, da limpeza

pulmonar e interferência na qualidade de vida do individuo38.

1.1.3 Medidas de avaliação da força muscular respiratória

Os músculos respiratórios são considerados de difícil avaliação, sendo as

pressões respiratórias máximas, ou seja, a PEmáx e a pressão inspiratória máxima

PImáx as mais descritas e utilizadas. Esta mensuração utilizada para avaliar a força

muscular respiratória com base nas medidas de pressões respiratórias estáticas

máximas, exige uma resistência constante contra uma via aérea ocluída. A força dos


músculos inspiratórios está relacionada com a PImáx e a força muscular expiratória,

com a PEmáx30.

De acordo com Gozal e colaboradores39 estes parâmetros são os mais utilizados

e descritos na literatura para avaliação de pacientes neuromusculares, apresentando

normalmente valores reduzidos. Os valores considerados normais em indivíduos

adultos variam entre 80 a 120mmHg.

Kang e colaboradores35 relatam que em pacientes portadores da Distrofia

Muscular de Duchenne (DMD), as pressões respiratórias máximas parecem estar

relacionadas principalmente com a fraqueza de musculatura respiratória, não havendo

correlação com os volumes e capacidades pulmonares. Este fato é comprovado pois o

VC destes pacientes normalmente não apresenta alterações nos 10 primeiros anos de

vida, contrastando com a redução das pressões respiratórias máximas durante este

período.

Esta técnica é amplamente utilizada e exige força normal da musculatura facial,

fato este nem sempre presente nos pacientes miastênicos30. Lyall40 descreve o uso do

“sniff” como um método complementar de fácil compreensão, que mensura a pressão

esofágica e transdiafragmática frente a manobras de respiração máxima nasal. Apesar

de fornecer valores confiáveis e atuar como auxiliar na avaliação da força dos

músculos inspiratórios, principalmente em caso de fraqueza bulbar, trata-se de um

método invasivo e desconfortável que necessita da inserção de um cateter posicionado

no terço distal de esôfago e estomago.

Fitting41 realizou um estudo com 16 pacientes portadores de Esclerose Lateral

Amiotrófica (ELA) visando comprovar a efetividade deste método e a correlação com

outros parâmetros de avaliação. Os autores relataram maior sensibilidade do “Sniff” em

relação aos valores de VC frente a pequenas modificações da força muscular, além de

permitirem o uso independentemente do estágio da doença, contrastando com as

pressões respiratórias máximas, que se tornam menos fidedignas e de pior aplicação

com a progressão da doença.

Com o objetivo de analisar a efetividade do método “sniff”, Stefanutti42 recrutou

126 pacientes neuromusculares ou portadores de desordens musculares que foram

submetidos à avaliação das pressões respiratórias máximas, volumes pulmonares e ao

“sniff”. Todos os indivíduos foram capazes de realizar a técnica “sniff” sem dificuldade,

enquanto 10 sujeitos foram incapazes de executar as medidas corretas no aparelho

destinado a mensuração da Pimáx e PEmáx, o manuvacuômetro.


Além disso, principalmente os pacientes portadores de ELA apresentaram grande

dificuldade em medir a PImáx e PEmáx devido à fraqueza bulbar, tornando o resultado

duvidoso. Os autores do estudo afirmam que a técnica “sniff” permite melhor ativação

da musculatura inspiratória (essencialmente o diafragma), parcialmente devido ao

padrão respiratório adotado, que difere do realizado durante esforços inspiratórios

estáticos.

Apesar de comparados nos estudos citados, Stefanutti42 concluiu que os

diferentes tipos de esforço respiratório e padrão de ativação muscular gerados na

medida de PImáx e no “sniff”, provavelmente resultam de aspectos da função muscular

inspiratória distintos. Desta forma, os dois parâmetros não devem ser substituídos, e

sim complementados.

Todos os parâmetros citados anteriormente exigem a motivação e volição do

paciente, devendo os resultados, serem analisados com cautela. Como método

adicional e complementar, pode-se optar pela pressão transdiafragmática obtida após a

estimulação magnética cervical bilateral do nervo frênico, visto que é um teste que não

requer esforço do paciente40.

A pressão expiratória, além de verificada a partir da PEmáx, também pode ser

mensurada por testes não volicionais, além de um teste alternativo que avalia a

pressão gástrica gerada durante o fluxo máximo de tosse40.

A espirometria é um método que fornece medidas das capacidades dinâmicas e

volumes pulmonares. Dentre os parâmetros analisados, existem os valores de volume

expiratório forçado no primeiro segundo VEF1 e a CVF que são úteis no estudo da

função pulmonar frente a um único esforço. Já a análise da saturação de

oxihemoglobina no sangue arterial é útil principalmente em doentes críticos, com

fraqueza muscular avançada, pacientes com risco de aspiração, e em casos de apnéia

noturna. A saturação de oxihemoglobina é um indicador pouco sensível para casos de

hipoventilação, uma vez que a hipoventilação é mensurada pelo dióxido de carbono28.

A VVM avalia a função respiratória durante a atividade dinâmica, sendo definida

como o volume máximo que pode ser inspirado e expirado frente a um esforço

voluntário durante um intervalo de 10 a 15 segundos29. Segundo Rochester28, o fato do

teste ser dinâmico, estaria mais relacionado com a fisiopatologia da doença, e portanto,

forneceria dados mais concretos e fidedignos.

Porém esta técnica de avaliação exige força muscular facial adequada para

adaptação do bucal, além do esforço e cooperação do paciente. Heliopoulos29 afirma


que a VVM promove uma avaliação inespecífica das vias aéreas, parênquima

pulmonar, caixa torácica e diafragma, sendo que baixos valores não identificam qual

componente encontra-se alterado.

Desta forma, as medidas de pressão respiratória máxima provavelmente seriam

os métodos mais sensíveis para a avaliação da função dos músculos respiratórios e

tem demonstrado validade em outras doenças neuromusculares. É uma forma não

invasiva, de baixo custo e fácil realização, que utiliza uma carga constante e apresenta

adequada correlação com outros testes de função pulmonar1,28,29.

Os testes que verificam a força da musculatura ventilatória parecem ser mais

sensíveis que a espirometria para detectar o envolvimento da musculatura respiratória

em pacientes com MG3,20. No entanto, o estudo realizado por Heliopoulos29 revela que

as medidas estáticas de pressões respiratórias máximas, apesar de mais sensíveis,

não correlacionam com o sintoma de dispnéia.

Keenan20 relata que muitos estudos se limitam a verificar a força da musculatura

respiratória utilizando as pressões respiratórias estáticas máximas, porém acredita-se

que a avaliação da resistência destes músculos seja um indicador mais sensível. Isto

porque a doença é caracterizada pela fadigabilidade.

1.1.4 Fisioterapia na miastenia grave

São escassos os trabalhos que abordam o treino da musculatura esquelética

visando o fortalecimento ou aumento da resistência muscular em pacientes com MG.

Lohi10 verificou que além do aumento da força muscular, nenhum efeito adverso ou

desconforto foi encontrado após o treino de fortalecimento da musculatura flexora e

extensora do cotovelo de pacientes com MG, após dez semanas de treinamento. A

literatura tem sugerido a necessidade de alterações na realização das atividades de

vida diária, porém não existe nenhuma evidência científica forte que sustente estas

suposições15.

Há estudos que demonstram os benefícios do treino da musculatura respiratória

em pacientes com MG leve. Além disso, o treinamento físico cuidadoso e seguro em

miastênicos leves podem promover a melhora da força muscular15.

Entretanto, os pacientes com MG devem receber atenção especial, pois o

exercício físico pode levar à fadiga. A fadiga é um sintoma comum tanto em pessoas

saudáveis como em pacientes miastênicos, contudo, a fadiga patológica diferentemente

da fadiga normal, não cessa com o descanso e é caracterizada por uma sensação de


cansaço antes da atividade, falta de energia para executar as tarefas, exaustão após

atividades rotineiras ou todos sintomas em conjunto citados anteriormente. Além disso,

a fadiga pode afetar negativamente a vida de um indivíduo na performance de

atividades físicas ou mentais, assim como na sua qualidade de vida42. Assim, qualquer

tipo de atividade física deve ser programado cuidadosamente para os indivíduos

miastênicos.

1.1.4.1 Treinamento muscular respiratório

O treinamento muscular, de modo geral, visa aumento da força, hipertrofia

muscular, ou resistência das fibras musculares. O aumento da força muscular ocorre por

hipertrofia da fibra muscular, principalmente as fibras do tipo IIb, enquanto o ganho da

resistência decorre essencialmente pelo recrutamento das fibras tipo I38.

Atividades musculares que utilizam cargas elevadas e baixo número de repetições

visam promover a hipertrofia muscular. Já as atividades que utilizam menor intensidade

de carga, porém com repetições prolongadas, tendem a melhorar a resistência

muscular43. A melhora na resistência muscular esquelética está associada ao aumento

da capacidade oxidativa devido aos altos níveis de enzimas oxidativas, grande

quantidade de substratos de lipídios e glicogênio, além do aumento no número de

capilares30.

O treinamento muscular respiratório (TMR) assim como o treinamento de outros

músculos esqueléticos segue os princípios da especificidade e reversibilidade. O primeiro

princípio implica nas alterações estruturais e funcionais decorrentes da natureza do

estímulo aplicado. Já a reversibilidade está presente com a interrupção do treinamento,

em que há um reajuste relacionados a redução da demanda fisiológica e os benefícios

adquiridos durante o treino podem ser perdidos44.

Está bem estabelecido que, como outros músculos esqueléticos, os músculos

respiratórios podem ser treinados visando o fortalecimento ou a endurance, e muitos

estudos têm sido publicados sobre o treino muscular ventilatório38,45.

O fato da disfunção respiratória estar diretamente relacionada com a fraqueza da

musculatura respiratória supõe-se que o fortalecimento destes músculos poderia retardar

ou minimizar o desenvolvimento de complicações decorrentes da redução da força dos

músculos inspiratórios31.

Em diversas doenças na qual a fraqueza muscular é fator determinante para a

morbidade e mortalidade, o treinamento dos músculos inspiratórios tem se mostrado útil


na melhora da função dos músculos respiratórios45. E quando existe fraqueza da

musculatura respiratória, há elevada incidência de insuficiência ventilatória, justificando

assim, o fortalecimento dos músculos respiratórios como forma de prevenção43.

Segundo Gosselink46 existem dois métodos para realização do TMR, sendo o treino

resistivo inspiratório e a hiperpnéia normocápnica. Estas técnicas têm sido descritas e

aplicadas em doenças que cursam com fraqueza da musculatura respiratória associada à

falência respiratória ao repouso ou frente ao esforço. O treino da musculatura inspiratória

por meio do último método citado é realizado utilizando um padrão de hiperpnéia

normocápnica, na qual o paciente realiza uma hiperventilação voluntária, durante um

período pré-determinado (normalmente de 15 a 20 minutos), visando melhora da

resistência muscular. Durante o período de treinamento deve ser mantida a hiperpnéia,

porém com a PaCO2 constante. O método é considerado complexo, não sendo

aconselhável para a realização em domicílio e sem supervisão, visto que há tendência à

diminuição da PaCO231.

Outra forma de realizar o TMR é utilizando uma resistência pressórica alinear,

quando o objetivo principal for o aumento da força muscular, uma vez que neste caso, a

resistência à carga inspiratória depende do fluxo inspiratório gerado pelo paciente,

havendo aumento da carga resistida conforme o fluxo inspiratório se altera (fluxo

dependente) 47.

Contudo, o método mais freqüente e seguro, descrito na literatura é a utilização da

carga linear pressórica, na qual é possível um ajuste direto da carga (pressão) de

treinamento. Neste caso, a carga não varia de acordo com o fluxo de ar inspiratório

gerado pelo paciente (fluxo independente). O Threshold® tem sido o aparelho mais

utilizado, e pode ser utilizado para treino de músculos inspiratórios ou expiratórios47.

Nesta técnica, a pressão inicial a ser utilizada no treinamento normalmente é definida pela

pressão respiratória máxima sustentada, obtida pelo aumento gradual da resistência ao

fluxo inspiratório inicial até que ocorra a falha na tarefa, na qual o sujeito é incapaz de

continuar. Ainda pode ser determinada a partir dos valores de pressão respiratória

máxima28.

A maioria dos estudos que utiliza o TMR destina-se a demonstrar os benefícios em

pacientes saudáveis ou portadores da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). O

treino da musculatura respiratória com carga elevada, para pacientes com DPOC pode

retardar ou prevenir a fadiga e a falência dos músculos respiratórios, melhorando seu

desempenho, reduzindo ainda a sensação de dispnéia45,47. Porém, Gosselink e


colaboradores46. afirmam que apesar da grande quantidade de pesquisas que evidenciam

os benefícios do TMR na DPOC, existem apenas dois estudos randomizados, controlados

e validados estatisticamente que comprovam estes efeitos.

Um estudo realizado por Bisschop e colaboradores48 relataram hipertrofia

significativa de aproximadamente 30% das fibras musculares tipo IIa do músculo

diafragma de ratos com mínima alteração das fibras tipo IIb (aproximadamente 6%) do

mesmo músculo frente ao treinamento resistido inspiratório de baixa intensidade.

Porém, alguns autores sugerem que haja um aumento deste valor após poucas

exposições iniciais à técnica, que aparentemente não estaria relacionada à melhora da

força muscular. Além disso, a fadiga dos músculos inspiratórios não parece ser um fator

importante na falha da tarefa em pacientes treinados49. Desta forma, a carga máxima

inicial suportada pelos indivíduos parece estar relacionada principalmente pelo

desconforto do que pela função pulmonar, sendo, portanto, correta a mensuração deste

valor somente após o período de aprendizado da técnica.

Visando analisar a efetividade do treino muscular respiratório e a influência da

familiarização do teste, Sonetti50 recrutaram 17 ciclistas divididos em grupo treinamento e

controle. Ambos foram submetidos a cinco dias na semana, por cinco semanas,

totalizando 25 sessões supervisionados e em domicílio. O protocolo era composto por 30

minutos de treino de hiperpnéia (com aumento progressivo do trabalho respiratório) e

fortalecimento muscular inspiratório com resistor linear pressórico mantido até a falha do

teste (decorrente da fadiga). O grupo placebo era instruído a realizar uma respiração

“placebo” pelo mesmo período total que o grupo teste. Neste estudo, o grupo submetido

ao TMR apresentou aumento significativo de 8% na PImáx, comparado a apenas 3,7%

no grupo placebo. Corroborando com artigos anteriormente citados, o autor ressalta a

possível influência do aprendizado (familiarização), essencialmente em testes que exijam

a volição, sobre a confiabilidade dos resultados.

Dentre as doenças neuromusculares submetidas ao TMR mais estudadas e

relatadas, incluem a Distrofia Muscular de Duchenne e as miopatias33. Nestes, alguns

estudos demonstram os mesmos benefícios do TMR observados em pulmões insuflados,

porém os resultados são controversos.

A eficácia do fortalecimento dos músculos respiratórios pode ser analisada

paralelamente aos resultados controversos obtidos frente ao ganho de força em

músculos apendiculares. Existem algumas hipóteses contrárias ao uso do fortalecimento

nas doenças neuromusculares, na qual ressaltam que a fraqueza do músculo esquelético


presente no doente, o torna incapaz de tolerar o estímulo do treinamento de força

muscular. Além disso, destacam que o fortalecimento pode exceder o limite e até mesmo

lesar as fibras musculares, apesar de nenhum efeito deletério aparente ter sido

observado nos estudos realizados39.

Além disso, a maioria dos estudos não reportou aumento dos volumes e

capacidades pulmonares, com melhores resultados nos pacientes em estágios iniciais da

doença31,39,51.

Portanto, de acordo com Eagle52 o TMR apresenta maior efetividade quando

realizado em músculos com pouco ou nenhum comprometimento, visto que nos estágios

mais avançados das DNM, os pacientes já utilizam, no repouso, suas capacidades

pulmonares máximas. Em músculos respiratórios bastante acometidos, o treinamento

poderia predispor à fadiga muscular.

Apesar da maioria dos estudos não evidenciarem melhora na medida de CV, os

valores de pressões estáticas máximas melhoram significativamente após a aplicação de

protocolos que incluíam um mínimo de seis semanas de TMR em pacientes pouco

acometidos pela doença39.


2 OBJETIVO

Verificar por meio de uma revisão bibliográfica a efetividade do treinamento

muscular respiratório na miastenia grave.


3 MÉTODO

3.1 Tipo de estudo

Revisão da literatura

3.2 Bases de dados e ano de publicação dos estudos

Foram utilizados artigos científicos indexados publicados de 1966 a 2006 nas

bases de dados Medline, Pubmed, Lilacs e Scielo, assim como referências de livros e

teses nas línguas inglesa, espanhola e portuguesa.

3.3 Critérios de inclusão dos estudos

Foram inclusos os estudos do tipo: estudo de casos, caso controle, ensaio clínico

controlado randomizado e revisões da literatura que analisaram a influência do

treinamento muscular respiratório na miastenia grave.

Como critérios de busca foram utilizadas as palavras-chave: miastenia grave,

doenças neuromusculares, exercícios para os músculos respiratórios, fadiga muscular,

tolerância ao exercício, e as similares em inglês e espanhol, além de termos como

treinamento muscular respiratório, fadiga, força muscular e resistência muscular, onde

ficou estabelecida a relação entre miastenia grave e treinamento muscular respiratório.

O trabalho passou pela aprovação do comitê de ética em pesquisa da UNIFESP No: 1617/06.


4 RESULTADOS

De acordo com a revisão de literatura realizada para execução deste trabalho

foram utilizados 13 artigos sobre o TMR, sendo que 10 referem-se à análise do TMR

em doenças pulmonares como a DPOC, DNM, evidenciando principalmente a DMD e a

atrofia espinal progressiva, assim como a verificação da efetividade deste treino em

indivíduos saudáveis. Foram encontrados apenas três artigos sobre o TMR na MG.

Os estudos encontrados foram apresentados por ordem decrescente de ano e

nível de evidência e serão expostos a seguir.


Autor/ ano

Fregonezi /200553 Weiner /199854 Gross /199355

Tipo de estudo

Ensaio clínico controlado randomizado Série de casos Série de casos

Popula-ção

27 pacientes com MG generalizada (Osserman IIa e IIb).

18 pacientes com MG. MG de moderada a severa.

23 pacientes com doenças neuromusculares (doença do neurônio motor, miastênicos, síndrome miastênica de Eaton –Lambert, miopatia inflamatória, dermatomiosite e poliomiosite)

Métodos/inter-venções

Os indivíduos foram divididos randomicamente em grupo controle e treinamento; idade inferior à 75 anos; condição neurológica e respiratória estável, sem crises há 2 meses; 60% da PImáx, não ultrapassando o valor máximo de 41cmH2O do Threshold®; nenhuma outra doença associada que impeça o treinamentoO grupo controle realizou durante a primeira visita ao retreinamento respiratório incluindo a respiração diafragmática e a respiração em frenolabial, além da orientação sobre conservação de energia. Foram encorajados a utilizar as técnicas e a contatar a equipe, se necessário. O grupo treinamento foi submetido ao pré-treinamento e posterior TMI por 8 semanas, 3 vezes/ semana com 20% PImáx, sendo aumentado para 30% na 3ª semana, 45% na 5ª semana e 60% na 7ª semana. A duração da terapia era de 45 minutos, sendo associado o TMI à respiração diafragmática e em frenolabial. Os pacientes foram avaliados antes e após as 8 semanas de treinamento, de acordo com parâmetros de função pulmonar, padrão respiratório, mobilidade torácica, força e resistência muscular respiratória.

Pacientes divididos sem randomização em dois grupos: A: 10 pacientes (Osserman II e III) receberam o TMI e TME; B: oito pacientes (Osserman IV) receberam apenas treinamento inspiratório. Espirometria antes do treinamento, um e três meses após o inicio do treinamento. Medido índice de dispnéia. CVF, VEF1 medidos três vezes e escolhido o melhor resultado. FM respiratória (PImax, PEmax, CPT – melhor de três). Protocolo de treinamento: seis vezes por semana, durante meia hora, por três meses. Supervisão do fisioterapeuta. Os indivíduos do primeiro grupo utilizaram o Threshold® para o TMI nos primeiros 15 minutos de cada sessão e o mesmo aparelho segurado de maneira inversa, para o TME, iniciando o treinamento com 15% da PImáx ou PEmáx (previamente avaliados), durante uma semana. A resistência foi progressivamente, 5% a cada terapia, até atingir 60% da PImáx e PEmáx.

Os pacientes foram divididos em 3 grupos: Grupo I - 6 sujeitos com doenças do neurônio; Grupo II - 11 sujeito com doença da JNM (10 miastênicos e 1 síndrome miastênica de Eaton –Lambert); Grupo III - 7 sujeitos com doenças do músculo (miopatia inflamatória, dermatomiosite e poliomiosite).TMI com respiração resistida até o limiar da fadiga, por 10 minutos, 3 vezes ao dia, por 3 meses consecutivos.A reavaliação dos parâmetros de VVM, PImáx, CVF, VEF1 e pico de fluxo expiratório foi realizada a cada 6 meses.

Objeti-vos

Avaliar os efeitos do TMI combinado ao programa de retreinamento respiratório em pacientes com MG.

Determinar os efeitos do TMR na performance muscular, nos índices inspirometricos e de dispnéia.

Determinar os efeitos do TMR na função e capacidade ventilatória de pacientes neuromusculares.

Resulta-dos

O grupo submetido ao treinamento obteve melhora significativa da PImáx (27% acima da inicial), PEmáx (12% de melhora), ventilação voluntária máxima (8% de aumento), volumes pulmonares e expansão (44%) e redução (43%) máxima da caixa torácica, em relação ao parâmetro inicial e ao grupo controle.O grupo controle não obteve aumento significativo dos valores analisados no estudo.

A media da PImax aumentou em ambos os grupos (mais no grupo A).PEmax aumentou no grupo A e permaneceu inalterada no grupo B. O endurance muscular respiratório aumentou em ambos os grupos (mais no grupo A). Houve também aumento da VEF1, CVF e índice de dispnéia nos 2 grupos.Conclusão do autor: TMR provou ser útil como terapia complementar, com o objetivo de diminuir a dispnéia, adiar crises respiratórias e a necessidade de ventilação mecânica precoce.

No grupo I a CVF alterou 14,4% do predito; no grupo II: 16,3% e no grupo III: 6,3%. A VVM e PImáx melhorou nos 3 grupos. Os valores de VEF1 não modificaram com o treinamento.

Legenda: MG: miastenia grave; CVF: capacidade vital forçada; VEF1: volume expiratório forçado no primeiro segundo; FM: Força Muscular; PImax: pressão inspiratória máxima; PEmax: pressão expiratória máxima; CPT: capacidade pulmonar total; TMI: treinamento muscular inspiratório; TME: treinamento muscular expiratório.


5 DISCUSSÃO

Frente à revisão da literatura foram selecionados além de estudos sobre MG,

artigos relacionados a pacientes com outras doenças pulmonares e neuromusculares.

A sobrecarga dos músculos respiratórios pode ser causada pela redução da força

muscular, presente em DNM e anormalidades sistêmicas, pelo aumento do trabalho

respiratório, observado em obstrução de vias aéreas ou diminuição da complacência da

caixa torácica, ou devido à redução da eficiência ventilatória encontrada em pacientes

hiperinsuflados. Entretanto todos os casos culminam com a fadiga dos músculos

respiratórios, que se não tratada, promove a lesão dos mesmos30.

Portanto, os artigos que abordam o TMR em pacientes com DPOC também foram

discutidos no nosso estudo, uma vez que apesar de serem caracterizados por um

padrão obstrutivo, também necessitam de ganho de força e resistência muscular

respiratória para reverter à desvantagem mecânica destes pacientes. Outra razão é o

fato das doenças pulmonares serem as pioneiras a executar estes exercícios em

músculos respiratórios, fornecendo informações importantes e mais consolidadas sobre

este tipo de tratamento45,56,57.

Já os artigos que recrutaram pacientes com distrofias e miopatias foram

analisados, pois apesar de apresentarem diferenças evidentes, como a causa, quadro

clínico e fisiopatologia, estas doenças possuem semelhanças em relação ao padrão

respiratório dos pacientes com MG. É observada a tendência ao padrão restritivo,

decorrente da fraqueza muscular respiratória, que no caso da DMD, é agravado pelas

escolioses freqüentes38,39,58.

Como citado anteriormente, o TMR pode enfatizar a musculatura inspiratória,

expiratória ou beneficiar ambas. Na maioria dos artigos encontrados, o treinamento é

realizado visando ganho de força e resistência dos músculos inspiratórios, sendo

justificado por alguns autores, devido a maior importância e recrutamento destes

músculos durante a mecânica respiratória3,11. Contudo, sabe-se que a musculatura

expiratória também é prejudicada na MG, principalmente evidenciado na expiração

forçada e no mecanismo de tosse. Um déficit dos músculos expiratórios comprometeria

a eliminação de secreções, tendendo a piora da condição pulmonar.

Nos artigos que submeteram pacientes com DPOC ao TMR, Riera56 e Hill45

utilizaram apenas o treinamento muscular inspiratório (TMI) visando correlacionar com

o nível de dispnéia, performance no exercício e a qualidade de vida. Enquanto


Scherer59 optou pela técnica de hiperpnéia normocápnica em relação aos mesmos

parâmetros analisados nos estudos anteriores.

Na literatura encontrada referente às DNM, nove estudos aplicaram somente o

TMI31,58,60, um optou pelo treinamento inspiratório e expiratório39, um pela hiperpnéia e

um pela contração isométrica de músculos peitorais31.

Dentre os três trabalhos que utilizaram o TMR em pacientes miastênicos,

Fregonezi53 realizou apenas TMI, porém associado à respiração diafragmática e com

padrão de freno-labial em um grupo intervenção e no controle, sendo neste, sem uso

de carga. Enquanto isso, Weiner54 optou pelo treinamento de ambas as musculaturas

no grupo de pacientes menos acometidos e de TMI no grupo mais afetado.

Baseado nestes estudos verifica-se que apenas o TMI foi capaz de melhorar a

força muscular respiratória, mobilidade de caixa torácica, padrão respiratório,

resistência muscular e índice de dispnéia em pacientes miastênicos, independente da

gravidade da doença.

Apesar do treinamento de ambas as musculaturas fornecerem aumento dos

valores de PImáx, foi verificado que o treino isolado dos músculos inspiratórios permitiu

a melhora desta medida. Contudo, é importante ressaltar que no estudo de Fregonezi53

combina-se o TMI à respiração com padrão de freno-labial, que embora não seja

diretamente relacionado aos músculos expiratórios, promove uma resistência de 2 a

4cmH20 durante a expiração. Soma-se a isso, o fato de apresentarem algumas

diferenças metodológicas.

Embora seja importante a comparação entre os resultados, a análise crítica dos

artigos denunciou disparidades em fatores como o protocolo de TMR escolhido, o

critério de divisão dos grupos e a gravidade da doença, permitindo somente o

pareamento das informações.

O TMR verificado na maioria da bibliografia consultada faz uso de um resistor

linear pressórico, como o Threshold®39,58,53,54. A razão envolveria essencialmente a

segurança que o instrumento fornece, além da praticidade, baixo custo e por ser

considerado um método não invasivo38. Como verificado nas três referências de TMR

na MG, sugere-se que no TMR de indivíduos miastênicos, este também seja o melhor

método de escolha.

A hiperpnéia normocápnica, apesar de visar a otimização da resistência muscular

respiratória, é um método complexo e necessita de um supervisor para a sua

realização, dificultando a utilização em domicílio. Este fator se torna bastante limitante


quando o uso da técnica visa o TMR, visto os protocolos encontrados nos artigos, que

exigem o mínimo de aplicação de três vezes por semana, como duração média de três

meses, como descrito posteriormente31,46.

Budweiser57 executou um ensaio clinico estudo randomizado controlado, em que

utilizou esta técnica associada à ventilação mecânica não invasiva em 28 pacientes

com padrão respiratório restritivo por três meses ininterruptos, em um mínimo de dez

minutos com baixa freqüência, duas vezes ao dia. Os resultados demonstram

alterações pouco significativas na performance do exercício e na qualidade de vida dos

pacientes do grupo intervenção.

Sugere-se que o treino com o resistor alinear pressórico também não seja a

primeira opção de escolha na MG, uma vez que, de acordo com a fisiopatologia da

doença, o principal déficit refere-se à resistência muscular. Tendo em vista que este

tipo de exercício visa o fortalecimento dos músculos respiratórios, por ser fluxo

dependente, acredita-se que aumentaria o risco de fadiga muscular além de não tratar

diretamente o maior comprometimento dos miastênicos47.

Como visto anteriormente, os pacientes com MG apresentam comprometimento

da musculatura esquelética ocular, axial e de membros superiores, com períodos de

remissão, exacerbação e flutuação da fraqueza e da fadiga muscular. Contudo, o

comprometimento respiratório é o mais preocupante, uma vez que a diminuição da

força e resistência da musculatura respiratória pode ser um importante fator de risco

não apenas para o decréscimo da qualidade de vida e funcionalidade do indivíduo,

como também para o desencadeamento da crise miastênica, falência respiratória e

morte.

Frente a esse quadro, o estudo do TMR em pacientes com MG mostra-se como

forte aliado no entendimento e reabilitação dessa doença, visto que o TMR provou ser

útil na melhora da função muscular respiratória em diversas doenças, onde a fraqueza

muscular pode determinar a morbidade e mortalidade. Assim, há possibilidade de

prevenir ou minimizar as complicações pulmonares decorrentes da fraqueza muscular

respiratória que leva à fadiga, dispnéia, crise miastênica, intubação traqueal, ventilação

mecânica precoce e morte53.

Dessa forma, a ausência de revisões bibliográficas e a pobreza de estudos sobre

o TMR na MG denunciam a necessidade de mais pesquisas sobre o assunto,

permitindo a realização de estudos de caso e ensaios clínicos com seguranças nestes

pacientes. Para tanto, é preciso uma completa compreensão sobre a fisiopatologia da


MG assim como as vantagens e as desvantagens do TMR, evitando possíveis riscos

decorrentes do uso da técnica.

A principal barreira do TMR nestes pacientes é a fadiga, que limita a realização de

exercícios prolongados, mantidos e/ou intensos. Isto porque a atividade muscular

respiratória acentua o fenômeno de bloqueio sináptico de parte dos AChR, justificando

o mecanismo de fadigabilidade. Como resultado, o déficit motor se torna mais

freqüente durante a solicitação muscular e no final do dia61.

Portanto, o TMR na MG, assim como nas demais DNM somente deve iniciar após

uma criteriosa seleção do protocolo a ser aplicado.

Sabe-se que em condições normais, os músculos inspiratórios tendem a trabalhar

contra uma baixa resistência, sugerindo que o protocolo de treinamento visando a

resistência muscular seja mais benéfico em relação ao fortalecimento, por assemelhar

a mecânica respiratória normal. No entanto, quando os músculos respiratórios

encontram-se enfraquecidos como na MG, o fortalecimento pode ser necessário,

principalmente se incluso no protocolo de resistência muscular. Porém, normalmente é

exatamente nestes casos em que o fortalecimento, que exige vencer elevadas

resistências, não é bem tolerado30.

Riera56 utilizou um protocolo de TMR, contudo em 20 pacientes com DPOC.

Assim como nos outros estudos citados, os sujeitos foram divididos em grupo de

treinamento e grupo controle. O primeiro grupo foi orientado a realizar seis meses de

TMI com um instrumento de válvula bidirecional, seis vezes por semana, 30 minutos

por dia em domicílio.

Diferente dos demais protocolos analisados neste trabalho, Riera56 utilizou como

valor de referência da carga a ser aplicada, uma porcentagem da pressão inspiratória

máxima sustentada e não da PImáx. Portanto, neste estudo, a mensuração da PImáx

foi feita apenas com o objetivo de analisar a influência da força no padrão respiratório.

A carga definida variou entre 60 e 70% deste valor, correspondendo a

aproximadamente 30% da PImáx. O aumento de -3 a -4 cmH20 da pressão máxima

inspiratória sustentada corresponde a 10 cmH20 da PImáx56.

Para determinar a pressão máxima sustentada, inicialmente os pacientes

respiravam por 2 minutos sem uso de carga seguido do aumento da resistência para -

6cmH20, sendo elevados -2 cmH20 a cada 2 minutos até atingir uma pressão que não

pudesse ser mantida por um mínimo de 60 segundos. Os autores defendem que a


habilidade de sustentar uma determinada pressão não estaria relacionada a uma

fração da PImáx56.

Scherer59 aplicou a técnica de hiperpnéia normocápnica em 30 pacientes com

DPOC divididos aleatoriamente em grupo intervenção e grupo controle. Ambos

treinaram com um resistor pressórico, duas vezes por semana, com duração de 15

minutos, cinco dias na semana, por oito semanas. Houve alterações na resistência dos

músculos respiratórios, PEmáx e na capacidade de desempenho na caminhada de 6

minutos em ambos, porém melhores no grupo intervenção. Alguns parâmetros como

dispnéia e PImáx não sofreram modificações significativas entre os grupos.

Hill45 verificou os efeitos do TMI sobre os valores de dispnéia e fadiga, qualidade

de vida e função pulmonar em indivíduos com DPOC de moderada a severa. O

treinamento foi realizado a intensidade máxima tolerada (101% da PImáx) em 16

pacientes, enquanto que no outro grupo, o TMI à baixa intensidade (10% da PImáx) foi

realizado em 17 pacientes. O treinamento teve duração de oito semanas, com sessões

de três vezes por semana e supervisionado constantemente pelos autores do estudo.

O TMI com intensidade máxima acarretou em melhora dos índices de dispnéia, fadiga

e da função pulmonar comparado com o TMI com baixa intensidade, entretanto, a

qualidade de vida comparada entre os dois grupos, mostrou melhora discreta no grupo

de treinamento com baixa intensidade.

A preocupação com a qualidade de vida de um indivíduo com algum tipo de

enfermidade é referenciada em diversos estudos45,56,59. É extremamente importante

que qualquer tipo de tratamento vise sempre a funcionalidade dos estudos na vida do

indivíduo, ou seja, a visão de como a vida do paciente pode ser mudada para melhor

ou pior, a partir de determinada intervenção, deve sempre guiar qualquer tratamento.

Na DPOC, os estudos selecionados concluem que o uso de um resistor linear

pressórico é benéfico em relação à melhora da dispnéia, qualidade de vida e

performance em exercícios de força e resistência muscular. No entanto, a técnica de

hiperpnéia não apresentou melhora em todos os parâmetros avaliados45,56,59.

Como previamente descrito, existem diversas publicações referentes ao TMR em

DNM, porém poucas destinadas à MG. Utilizando pacientes portadores de distrofias

musculares, Estrup60 aplicou um protocolo de oito semanas, sendo quatro para

fortalecimento muscular e quatro para ganho de resistência muscular respiratória em

12 pacientes e seis indivíduos saudáveis.


O fortalecimento era realizado por meio de um procedimento no qual o paciente

inspirava com a glote aberta por 10 segundos até atingir a CPT, seguido de uma

expiração máxima sustentada de 10 segundos até o volume residual. Eram realizadas

quatro séries diárias de seis repetições. Já a resistência era obtida pelo treino com

resistor pressórico a 70% da PImáx, quatro vezes ao dia, com duração de 7,5 a 15

minutos. Ao término, foi encontrado aumento significativo da CV e resistência

respiratória no grupo investigação, comprovada pela melhora em 70% na VVM60.

Koessler58 publicou um artigo visando avaliar a função pulmonar e dos músculos

respiratórios após dois anos de TMI em 27 pacientes com DNM (18 DMD e nove AME).

Além disso, foi questionada a influência do fator motivacional e da gravidade da doença

nos resultados do TMI.

O treino consistia em realizar 10 ciclos respiratórios de 1 minuto cada,

intercalados por 20 segundos de repouso. A resistência utilizada variou de 70 a 80% da

PImáx, devendo ser realizados 10 ciclos, duas vezes ao dia (treino de força e

resistência). Após 15 minutos do treino de resistência, o protocolo exigia 10 esforços

inspiratórios estáticos máximos, gerando um mínimo de 90% da PImáx, com 20

segundos de intervalo entre as manobras. Caso o paciente não atingisse o mínimo

necessário, o teste era repetido até completar as 10 inspirações55. Os resultados deste

autor denunciaram um aumento da PImáx e VVM12 em todos os grupos, porém

principalmente em pacientes com maior CV inicial.

Gozal e Thiriet39 submeteram um grupo de 11 pacientes com DMD e AME a um

protocolo experimental de seis meses de treinamento com resistor linear pressórico

(Threshold®) inspiratório e expiratório, duas vezes ao dia, todos os dias da semana.

Foram formados dois grupos controle de indivíduos saudáveis para comparação com

outros dois grupos de pacientes com e sem uso de carga. O grupo era orientado a

respirar (inspiração e expiração) inicialmente frente a menor resistência (-7 cmH20),

seguida por 1 minuto de repouso. O procedimento era repetido, porém com aumento

progressivo de -2 cmH20 até atingir a taxa de pressão máxima de treinamento, ou seja,

30% da PImáx ou PEmáx. Assim como o estudo anteriormente descrito, parte do

protocolo foi destinado a um período de pré-treinamento da prática, no entanto, com

período indefinido, com tempo suficiente para que os sujeitos compreendessem a

técnica apropriadamente. Entretanto neste caso, a supervisão era feita pelas anotações

em um diário sobre o desempenho, além do telefonema semanal, com o intuito apenas

de lembrete, evitando o esquecimento39. Encontrou-se melhora significativa da PImáx e


PEmáx, assim como a redução na RPL (escala visual analógica modificada de Borg)

que foi mantida até 12 meses após a aplicação do protocolo, diferente dos valores de

PImáx e PEmáx, que retornaram ao valor inicial após três meses. Não foi encontrada

nenhuma melhora no grupo controle.

Nunes38 realizou o TMI em 14 indivíduos com DNM (distrofia cintura-membros,

atrofia muscular espinhal, Distrofia de Becker e distrofia facio-escápulo umeral). O

protocolo foi utilizado por um período de 30 dias, com duração de 20 minutos cada

sessão, uma vez por dia. Cada paciente recebia as orientações prévias a respeito do

uso do resistor linear pressórico (Threshold®) destinado ao TMI, além de seu próprio

aparelho portátil para utilização em domicílio e uma folha de orientações descrevendo

todo o procedimento. A carga utilizada para o TMI foi de 40% da PImáx, 10% superior à

carga mínima de treinamento sugerida por outros estudos56,62. E ainda, associado ao

treinamento, os pacientes fizeram uso de medicamento esteróide (oxandrolona). Como

resultado, a autora encontrou melhora da força dos músculos inspiratórios, entretanto,

com efeito de caráter transitório38. E assim como verificado em outros estudos33,58 não

se sabe a verdadeira eficácia do TMR em longo prazo para os pacientes com DNM. A

musculatura respiratória parece exibir as mesmas características adaptativas ao

treinamento dos outros músculos esqueléticos, pressupondo assim, que o TMR poderia

seguir os mesmos princípios de intensidade, duração do estímulo e especificidades do

treinamento de outro músculo esquelético, entretanto, argumenta-se que o cuidado ao

se treinar a musculatura respiratória em pacientes DNM deve ser redobrado, uma vez

que há o risco de acelerar a fadiga dos músculos respiratórios pelo excesso de

trabalho33,58 verificou ainda que as melhoras encontradas após o TMR dos valores de

PImáx e PEmáx, voltaram a níveis de pré-treinamento assim que houve a

descontinuidade do treinamento.

Os estudos acima descritos em pacientes neuromusculares utilizaram parâmetros

de avaliação e técnicas diferenciados, contudo todos apresentaram resultados positivos

à curto prazo, sem efeitos adversos evidentes.

Uma revisão bibliográfica realizada por Mccool31 demonstrou que dentre oito

artigos analisados de TMR em DNM, dois apresentaram melhora da PImáx, o que

corrobora com o estudo de Nunes38. A PEmáx não apresentou alteração em nenhum

estudo, podendo-se explicar pelo foco do treinamento não se destinar à musculatura

expiratória. A resistência muscular otimizada após o protocolo esteve presente em

quatro trabalhos, enquanto a CV, VRE e a VVM aumentaram em estudos distintos.


Os estudos posteriormente citados foram aqueles nos quais os autores optaram

pela aplicação do TMR em indivíduos miastêncos.

Weiner54 verificou os efeitos do TMR na performance muscular, nos índices

inspirométricos e de dispnéia em 18 pacientes com MG. Os pacientes foram divididos

em dois grupos: 10 pacientes com comprometimento de médio a moderado, receberam

treinamentos musculares inspiratório e expiratório, e 8 pacientes com miastenia severa,

foram submetidos apenas ao treino muscular inspiratório. Os indivíduos do primeiro

grupo utilizaram o resistor linear pressórico (Threshold®) para o TMI nos primeiros 15

minutos de cada sessão e o mesmo aparelho segurado de maneira inversa, para o

treinamento muscular expiratório (TME), iniciando o treinamento com 15% da PImáx ou

PEmáx (previamente avaliados), durante uma semana. A resistência foi então

aumentada progressivamente, 5% a cada terapia, até atingir 60% de suas PImáx e

PEmáx no final do primeiro mês, que se manteve nos dois meses seguintes do estudo.

Os indivíduos do segundo grupo receberam apenas o TMI durante todas as sessões,

seguindo o mesmo protocolo. Como resultado, verificaram a melhora nos valores de

PImáx em ambos os grupos, enquanto a PEmáx aumentou apenas no primeiro grupo.

A resistência muscular respiratória aumentou em ambos os grupos, sendo mais

pronunciada no primeiro grupo. Houve também aumento da VEF1, CVF e índice de

dispnéia nos dois grupos. A justificativa do autor em fazer apenas o TMI nos pacientes

mais comprometidos foi de diminuir a sobrecarga de treinamento, entretanto, o estudo

aparentou ser tendencioso, uma vez que os pacientes menos comprometidos

receberam ambos os treinamentos inspiratórios e expiratórios. Apesar de comprometer

o resultado em relação ao objetivo proposto, foi possível comparar a efetividade do TMI

isolado e a associação de TMI e TME em pacientes com MG. Com isso, verificou-se

melhora da função pulmonar e da dispnéia em ambos os grupos, ficando incertos os

benefícios do TMI associado ao TME. E ainda, o estudo não apresentou um grupo

controle para comparação dos resultados e verificar se houve melhora efetiva. Outro

fator de confusão do estudo foi o fato de todos os pacientes estarem sob medicação de

anticolinesterásicos, e 11 pacientes estarem sob medicação de esteróides, impedindo

comprovar se o treinamento isolado, sem medicação é realmente efetivo para as

melhoras encontradas.

Gross55 recrutaram 23 pacientes neuromusculares que foram divididos em três

grupos de acordo com a fisiopatologia da doença, sendo um grupo formado por seis

sujeitos portadores de doenças do neurônio motor, outro com sete pacientes com


acometimento muscular primário (distrofias, poliomiosites e dermatomiosites) e o

terceiro grupo composto por 11 indivíduos com doenças da JNM apresentando

severidade grau III e IV (classificação de Osserman), envolvendo principalmente a MG.

Todos os pacientes foram submetidos ao TMI profilático, na qual deveriam realizar um

ciclo de respirações resistidas até o limiar da fadiga, por 10 minutos, três vezes ao dia.

Apesar do treino visar o ganho de resistência (comprovada com a melhora de 44% na

VVM do grupo de doenças da JNM), houve melhora nos parâmetros que avaliam força

muscular, como a PImáx (aumento em 70% do mesmo grupo) após os três meses de

treinamento. Os demais gurpos também apresentaram melhora significativa dos

parâmetros avaliados após seis semanas e principalmente ao término do terceiro mês.

No artigo de Fregonezi53 o programa de treinamento é baseado em TMI

combinado com o re-treinamento respiratório por meio da respiração diafragmática e

respiração com padrão de freno-labial em pacientes com MG. Os pacientes do grupo

controle recebiam uma sessão de re-treinamento respiratório e orientações sobre

conservação de energia Já os pacientes que pertenciam ao grupo teste foram

submetidos a três dias de TMI com carga mínima e respiração diafragmática para

aprendizado do método. Posteriormente, o protocolo envolvia oito semanas

consecutivas, três vezes por semana (uma no hospital e duas em domicílio), com

duração de 45 minutos cada sessão. Com a supervisão mantida durante todo período,

o treino consistia em 10 minutos de respiração diafragmática seguido por 10 minutos

de TMI utilizando o resistor linear pressórico (Threshold®), e 10 minutos de respiração

em frenolabial. Os sujeitos tinham 5 minutos de repouso após o término de cada bloco

de 10 minutos. O grupo iniciava com carga de 20% da PImáx, evoluindo para 30% na

terceira semana, prosseguindo para 45% na quinta semana e finalizando com 60% na

sétima semana. Durante as três primeiras semanas, o treino era de cinco séries de TMI

com 2 minutos de duração cada, seguindo posteriormente na quarta, quinta e sexta

semanas com redução para quatro séries compostas por 2, 3, 3 e 2 minutos,

respectivamente. As duas últimas semanas foram destinadas a três séries de 3, 4 e 3

minutos, sendo o tempo de repouso total entre as séries, reduzido de 8 minutos (na

primeira semana) para 4 minutos na última.

Como resultado, o autor verificou melhora significativa da Pimáx, PEmáx e

mobilidade da porção superior de caixa torácica quando comparada ao grupo controle.

Entretanto, nenhuma modificação na função pulmonar foi encontrada.


Visto a escassez de artigos específicos ao tema abordado neste trabalho, é válida

uma análise mais criteriosa sobre este estudo. Partindo de um total de três artigos

sobre TMR na MG, este definitivamente é o que apresenta maior embasamento

bibliográfico, visto que foi o primeiro dentre os três a ser randomizado e controlado,

além de utilizar como referência os dois estudos anteriores. Desta forma, a margem de

erro foi reduzida por não cometer erros presentes nestes experimentos.

É importante ressaltar que o autor recrutou um número de sujeitos considerável,

porém todos apresentam 60% da Pimáx e classificação IIa e IIb, indicando pouco

comprometimento de musculatura respiratória e de orofaringe. Provavelmente os

resultados positivos também decorrem deste fator, não podendo concluir se o mesmo

seria verificado em pacientes miastênicos mais acometidos. Gross55 assim como

Weiner54 recrutaram pacientes miastênicos bastante comprometidos (grau III e IV de

Osserman), que apresentavam reduções significativas em volumes, capacidades e

medidas de força e resistência dos músculos respiratórios. Contudo, obtiveram

resultados positivos na função pulmonar e capacidade respiratória, sem relatos de

efeitos adversos como fadiga extrema.

A inclusão de três técnicas (frenolabial, respiração diafragmática e TMI) no

protocolo de treinamento, dificulta a análise dos benefícios de cada método isolado. A

melhora dos valores avaliados pode ser atribuída apenas ao TMI como à associação

entre as demais. Este viés não foi encontrado nos outros artigos que abordam o TMR

na MG, visto que a metodologia foi limitada ao uso da respiração resistida.

A carga utilizada pelo autor variou durante a aplicação do protocolo, sendo a

maior resistência de 60%. O fato de não ultrapassar 70% da Pimáx, sugere que os

resultados estejam somente direcionados ao ganho de resistência muscular,

coincidindo com o objetivo de Weiner54. Porém a intercalação de treino aeróbico e

anaeróbico gerado pela variação da carga favoreceu o trabalho de fortalecimento

muscular.

Assim como os dois autores anteriormente citados, Fregonezi53, questiona se a

melhora encontrada após a aplicação do protocolo de treinamento não estaria

relacionada ao fator aprendizado. Porém acredita-se que não haja correlação entre os

fatores, visto que caso fosse verdadeiro, a melhora ocorreria apenas nos primeiros dias

de treino (divergindo do resultado dos estudos), em que há a habituação com a técnica.

Diante dos protocolos de TMR em MG, acredita-se que o protocolo mais eficaz

essencialmente consiste na aplicação por um período contínuo, em dias intercalados,


supervisionado e com acompanhamento por período prolongado. Dessa forma, os

princípios propostos por um treinamento muscular seriam atingidos, evitando a

exaustão do paciente, a não aderência ao protocolo estabelecido e a avaliação da

melhora dos parâmetros em longo prazo.

Portanto, o desenvolvimento de um protocolo individualizado, de acordo com a

fisiopatologia da doença, permite promover um treinamento rigoroso, porém sem

sobrecarregar a função dos músculos respiratórios do paciente.

Frente aos protocolos previamente citados, ficou evidente o benefício do TMR

visando o ganho de força e resistência muscular respiratória. Todavia, existem algumas

limitações e barreiras que dificultam a execução desta técnica, principalmente em

pacientes com MG.

A dificuldade em cumprir rigorosamente os protocolos, normalmente compostos

de várias repetições com duração média de 30 minutos, diversas vezes na semana, por

meses, pode ser considerada um fator bastante relevante para o resultado do TMR.

Por esta dificuldade, associada à necessidade e comodidade em realizar o treino em

domicílio, torna a supervisão e controle sobre o paciente, falho e questionável. Apesar

dos pacientes serem orientados e treinados por profissionais para a realização do

treinamento, sabe-se que existe a possibilidade dos pacientes realizarem de maneira

errônea e ineficaz o TMR, ou ainda, não seguir o protocolo corretamente, devendo o

resultado ser analisado com cautela33,38,56,58.

Além disso, os benefícios de tratamentos que exijam motivação e necessitem do

fator volicional, como o TMR, são questionáveis. Depender não apenas da condição

física, fator bastante limitante na MG, mesmo analisado isoladamente, mas também do

estado emocional, possibilita atingir resultados extremamente controversos e distintos.

A disparidade no tipo de incentivo fornecido por cada examinador permite que os

resultados sejam facilmente manipulados na avaliação prévia, durante o TMR e na

análise posterior. Entretanto, os estudos que realizaram o TMR afirmam que os

resultados positivos são decorrentes de uma melhora verdadeira e não apenas um

fator motivacional54.

A falta de consenso sobre como deve ser realizado o TMR é outra limitação para

a expansão desta técnica. A seleção da carga, o tipo de instrumento, o número de

repetições e a duração do protocolo são apenas alguns fatores que necessitam de

pesquisas para possível definição e aplicação pelos profissionais, permitindo o efeito

máximo com segurança.


Um exemplo sobre a falta de consenso é o tempo de duração dos protocolos

aplicados principalmente na MG, visto a falta de pesquisas. Romer44 relatam que a

maioria dos experimentos tem duração de quatro a oito semanas, porém tem sido

verificado que os efeitos significativos da função muscular respiratória ocorrem até a

sexta semana. A explicação pode ser apenas a motivação dos sujeitos como a

existência de um platô fisiológico na capacidade de modificação da estrutura muscular

respiratória.

Alguns autores39,58,60 realizaram protocolos em que o treino é diário ou até mesmo

diversas vezes ao dia. Já Fregonezi53 descreve que a aplicação do treinamento

diariamente seria inapropriado para a fisiopatologia da MG. Os exercícios repetitivos

causariam diminuição de íons potássio necessários para contração muscular, que

aumentaria com o repouso.

A aplicação empírica e irresponsável, sem a utilização associada de critérios que

permitam garantir a segurança da vida do paciente também deve ser ressaltado. Nos

estudos presentes neste trabalho, não há relato sobre métodos utilizados para controlar

o limite máximo suportado pelo paciente, evitando a fadiga. Não foram citadas escalas,

apresentação clínica (cianose, ptose palpebral, alterações na voz entre outros) ou

qualquer forma de mensurar o estado de fraqueza e fadiga no miastênico e nas demais

DNM. Alguns protocolos eram mantidos até que o paciente não tolerasse o exercício e,

portanto, falhasse na execução da tarefa, promovendo riscos à saúde do paciente.

Para tanto, alguns estudos sugerem a utilização do TMR apenas em pacientes

miastênicos com pouco comprometimento, visto que estes apresentam maior tolerância

ao esforço. Contudo, sabendo-se que as dificuldades decorrentes do comprometimento

respiratório normalmente surgem em estágios mais avançados, o treino prévio teria a

função de prevenção e retardo da evolução dos déficits respiratórios38.

Poderíamos pensar ainda, se a melhora dos valores de PImáx e PEmáx

observada com o TMR são decorrentes da melhora da força da musculatura

respiratória ou se as mudanças dos volumes pulmonares também teriam influência

sobre esses valores. Ou ainda, se a melhora da força muscular respiratória levaria a

melhora dos volumes pulmonares e conseqüentemente dos valores medidos por meio

dos testes pulmonares. Sabe-se que se há melhora dos volumes pulmonares, o

indivíduo pode conseqüentemente, ter melhor desempenho nas medidas de função

respiratória. Entretanto, segundo Weiner54, apesar de haver a possibilidade do volume

residual diminuir após o TMR, a magnitude da melhora da musculatura respiratória é


muito alta para correlacionar apenas as mudanças dos volumes pulmonares com o

aumento dos valores de PImáx e Pemáx. No entanto, não há consenso se a melhora

encontrada nos pacientes que foram submetidos ao TMR está diretamente relacionada

com alterações nos volumes pulmonares.

A característica da reversibilidade no TMR é bastante discutida, porém pouco

comprovada nos artigos, uma vez que a maioria não realiza a avaliação do paciente a

longo prazo. Dentre os estudos em pacientes miastênicos, o período máximo de

avaliação dos efeitos foi de 12 meses. Porém descreve-se que a força e resistência

muscular respiratória tende a retornar ao valor inicial, após poucos meses do término

do treinamento, enquanto a melhora do nível de dispnéia permaneceria por maior

período.

O fato de ocorrer a reversibilidade em curto período gera dúvidas quanto à

vantagem real da utilização deste método, pois se trata de um tratamento cansativo e

desgastante ao paciente miastênico, que frequentemente não apresenta condições

físicas de realizar simples atividades de vida diária. Porém, nenhum estudo aplicado

nestes pacientes, evidenciou durante o período pós treinamento (até um ano) piora

além do patamar inicial, o que pode comprovar que o TMR manteve o paciente estável,

ou melhor, após meses durante e após o treinamento.

A ausência de estudos sobre este fator em miastênicos direciona a análise dos

resultados em indivíduos saudáveis. Romer44 submeteram 24 indivíduos saudáveis

divididos em quatro grupos, ao TMI. Cada grupo recebia durante seis dias na semana,

por nove semanas consecutivas o treino com uma resistência específica, sendo o

grupo A submetido à pressão elevada e fluxo baixo, B o inverso, C a pressão e fluxo

intermediário e D sem uso de carga. Visando analisar a manutenção do efeito pós

treinamento, a função pulmonar foi avaliada ao término do protocolo e após 18

semanas.

Foi verificado que após nove semanas, o grupo A melhorou os valores de

pressão, o B aumentou o fluxo, o C apresentou melhora de fluxo e pressão, enquanto o

D não obteve alteração nos valores. Após nove semanas foi observada pequena piora

da função dos músculos respiratórios, atingindo um platô até a 18ª semana, porém não

reduzindo além dos valores iniciais. Foi verificado ainda que a manutenção do treino

com dois terços da carga usada no protocolo foi capaz de estabilizar os ganhos obtidos

durante um mínimo de 18 semanas44.


Os estudos que associaram o TMR ao uso de medicamentos38,54 também devem

ser questionados quanto à credibilidade do TMI ou do TME sobre os benefícios

encontrados, uma vez que os medicamentos podem ter interferido na convergência dos

resultados, como a melhora da força dos músculos inspiratórios, valores de PImáx,

VEF1, CVF e no índice de dispnéia. A maioria dos pacientes tratados com

anticolinesterásicos apresentou melhora significante, entretanto, muitos pacientes com

MG podem permanecer com a performance respiratória comprometida. Além disso, a

superdosagem com anticolinesterásicos pode resultar na exacerbação do quadro de

fraqueza muscular. Os corticoesteróides também podem melhorar os sintomas dos

pacientes com MG, contudo, também existe o risco do aumento da fraqueza muscular

devido aos efeitos miopáticos produzidos pela droga54.

Durante o desenvolvimento deste trabalho, tornou-se evidente a urgência de mais

estudos abordando o TMR na MG, assim como em outras DNM. A literatura escassa

sobre a fisioterapia nestas doenças culmina na dificuldade cotidiana verificada por

estes profissionais durante o tratamento.

Desta forma, a reabilitação tende a atuar no empirismo, sem fundamentação

científica, provocando riscos à vida do paciente. O TMR utilizado incorretamente pode

ser ineficaz por subestimar a capacidade pulmonar do miastênico, ou levá-lo à fadiga e

possível insuficiência respiratória, quando ultrapassado o limite suportado pelos

músculos respiratórios.


6 CONCLUSÃO

O estudo sobre o efeito do TMR é uma importante ferramenta na tentativa de

otimizar a função respiratória na MG e consequentemente permitir a melhora da

qualidade de vida destes pacientes. Tendo em vista que o comprometimento pulmonar

na MG pode culminar na insuficiência respiratória e óbito, e que se trata de uma

doença incurável, o TMR pode se tornar um forte aliado como alternativa de

tratamento.

Com base nos resultados encontrados, o TMR principalmente em pacientes pouco

comprometidos, parece ser eficiente na melhora da força e resistência muscular

respiratória, assim como nos índices de dispnéia e qualidade de vida, porém a

correlação entre estes parâmetros e os índices espirométricos ainda não está

totalmente estabelecido.

A relevância do tema, contrastando com a escassez de estudos, denunciam a

necessidade de maior quantidade de publicações qualificadas, possibilitando a

utilização da técnica pelo fisioterapeuta de forma eficaz e segura.


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7 ANEXOS


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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA … · elas a paralisia bulbar sem achado anatômico, ... paralítico bulbo-espinhal possivelmente curável, paralisia bulbar subagudo descendente,