EMŐKE ŠTEŇOVÁ

ZÁKLADY VYŠETROVANIA

V REUMATOLÓGII

UNIVERZITA KOMENSKÉHO BRATISLAVA

ZÁKLADY VYŠETROVANIA V REUMATOLÓGII

MUDr. Emőke Šteňová, PhD.

© MUDr. Emőke Šteňová, PhD. / Univerzita Komenského v Bratislave, 2012

Recenzenti: doc. MUDr. Zdenko Killinger, PhD.

MUDr. Miroslav Žigrai, PhD.

Vydané pre študijný odbor Všeobecné lekárstvo Lekárskej fakulty Univerzity Komenského

ISBN 978-80-223-3289-7

Úvod

1. Klinické vyšetrenie v reumatológii .......................................................................... 10

1.1. Anamnéza ................................................................................................... 10

1.1.1. Terajšie ochorenie ........................................................................... 10

1.1.2. Osobná anamnéza ........................................................................... 14

1.1.3. Fyziologické funkcie ........................................................................... 14

1.1.4. Gynekologická anamnéza ............................................................... 14

1.1.5. Lieková anamnéza ........................................................................... 14

1.1.6. Abúzy .................................................................................................. 15

1.1.7. Sociálna anamnéza ........................................................................... 15

1.1.8. Epidemiologická anamnéza ............................................................... 16

1.1.9. Rodinná anamnéza ........................................................................... 16

1.1.10. Prehľad ostatných systémov ............................................................... 16

1.2. Príznaky .............................................................................................................. 17

1.2.1. Bolesť ................................................................................................... 17

1.2.2. Edém/deformita ........................................................................... 20

1.2.3. Stuhnutosť ....................................................................................... 20

1.2.4. Blok, instabilita .......................................................................................20

1.2.5. Funkčné postihnutie ........................................................................... 20

1.2.6. Systémové postihnutie .......................................................................... 21

1.3. Fyzikálne vyšetrenie ....................................................................................... 22

1.3.1. Vyšetrenie aspekciou ........................................................................... 22

1.3.2. Vyšetrenie palpáciou ........................................................................... 25

1.3.3. Diagnostika funkčných porúch .............................................................. 26

1.3.4. Regionálne vyšetrenie muskuloskeletálneho aparátu ............................ 28

- Chôdza ....................................................................................... 28

- Chrbtica ....................................................................................... 29

- Hlava ....................................................................................... 29

- Horné končatiny ........................................................................... 29

- Dolné končatiny ........................................................................... 30

1.3.5. Celkové vyšetrenie ........................................................................... 31

2. Laboratórne vyšetrenie v reumatológii ............................................................... 32

2.1. Biochemické vyšetrenie ....................................................................................... 32

2.1.1. Reaktanty akútnej fázy ........................................................................... 32

2.1.2. Biochemické ukazovatele orgánového poškodenia ............................ 34

2.1.3. Ďalšie vyšetrenia ........................................................................... 35

2.2. Imunologické vyšetrenie ....................................................................................... 35

2.2.1. Reumatoidné faktory ........................................................................... 35

2.2.2. Komplement ....................................................................................... 36

2.2.3. Autoprotilátky ....................................................................................... 36

2.3. Hematologické vyšetrenia ........................................................................... 38

2.4. Imunogenetické vyšetrenie ........................................................................... 39

2.5. Mikrobiologické a sérologické vyšetrenia ........................................................... 39

2.6. Morfologické vyšetrenia ....................................................................................... 39

2.7. Vyšetrenie synoviálnej tekutiny............................................................................ 40

3. Zobrazovacie metódy a prístrojové vyšetrenia v reumatológii ................................... 41

3.1. Neinvazívne zobrazovacie metódy....................................................................... 41

3.1.1. Konvenčný RTG snímok ................................................................41

3.1.2. Počítačová tomografia ............................................................................42

3.1.3. Magnetická rezonancia ................................................................42

3.1.4. Ultrazvukové vyšetrenie ............................................................... 43

3.1.5. Rádionuklidové zobrazovacie metódy ........................................ 43

3.1.6. Kapilaroskopia ....................................................................................... 46

3.1.7. Kostná denzitometria...............................................................................46

3.2. Invazívne vyšetrenia ....................................................................................... 47

3.2.1. Artrografia ....................................................................................... 47

3.2.2. Myelografia ....................................................................................... 47

3.2.3. Angiografia ....................................................................................... 47

3.3. Prístrojové vyšetrenia ....................................................................................... 48

3.3.1. Artroskopia ....................................................................................... 48

3.3.2. Elektromyografické vyšetrenie ....................................................48

Obrazová príloha .............................................................................................................. 49

Kazuistiky – testy .............................................................................................................. 59

Výsledky testu .............................................................................................................. 67

Zoznam skratiek .............................................................................................................. 68

Použitá literatúra .............................................................................................................. 70

ÚVOD

Reumatologická symptomatológia sa vyskytuje v bežnej klinickej praxi nie len

u chorých s primárnym postihnutím pohybového ústrojenstva, ale často sú tieto ťažkosti

a príznaky súčasťou inej ako reumatickej choroby (napr. endokrinné, metabolické,

onkologické choroby). Z tohto dôvodu by lekári mali mať určité základné praktické

skúsenosti s vyšetrením muskuloskeletálneho systému. Rozsah a hĺbka vyšetrenia vzhľadom

k rozmanitosti ochorení nie sú jednoznačne zadefinované a vyžadujú určitý multidisciplinárny

nadhľad a vedomosti aj z iných odborov ako je vnútorné lekárstvo, napr. z ortopédie,

neurológie, dermatovenerológie. Nakoľko reumatológia v porovnaní s horeuvedenými

odbormi je relatívne mladou disciplínou, presné vymedzenie rozsahu vyšetrenia

muskuloskeletálneho systému v rámci základného vyšetrenia v inom odbore ako reumatológia

zatiaľ všeobecne nie je zadefinované. S reumatologickou symptomatológiou sa často

stretávajú lekári rôznej špecializácie, preto určité bazálne vyšetrenie pohybového ústrojenstva

by malo byť súčasťou rutinného vyšetrenia pacienta. Anglická škola v 80-tich rokoch

minulého storočia zaviedla skríningové vyšetrenie pod akronymom GALS – gait, arms, legs,

spine (postoj, horné a dolné končatiny, chrbtica). Základné vyšetrenie v rámci GALS by malo

odhaliť abnormality pohybového ústrojenstva a udať smer ďalšieho podrobnejšieho vyšetrenia

daného regiónu, ktorého výsledkom je presná diagnóza. Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie

poskytujú najdôležitejšie informácie použiteľné v diagnostike ochorenia, preto dôkladné

klinické vyšetrenie pacienta má prvoradý význam. Laboratórne vyšetrenia a zobrazovacie

metódy slúžia viac-menej na potvrdenie suponovanej diagnózy event. na podrobnejší

diferenciálno-diagnostický rozbor. Choroby z odboru reumatológia majú rôznu etiológiu,

rozmanitý klinický obraz a variabilný priebeh. Štandardizované názvoslovie a klasifikácia

chorôb sú dôležité pre odlíšenie pacientov s konkrétnym reumatickým ochorením. V

súčasnosti je v praxi najčastejšie používanou klasifikácia podľa odporúčania Americkej

reumatologickej spoločnosti (American Rheumatology Association- ARA), ktorú v roku 1983

vypracoval a publikoval Decker (tab. 1). Na diagnostiku väčšiny reumatických ochorení sú

vypracované diagnostické kritériá, ktoré sa rozvojom diagnostických možností upravujú, a

majú rôznu špecificitu a senzitivitu. Rýchle stanovenie diagnózy je nevyhnutné tak v

akútnych prípadoch (napr. životohrozujúce stavy pri systémovom lupus erythematosus,

septická artritída) ako aj pri chronicky prebiehajúcom ochorení (neskorá diagnostika môže

oddialiť začatie adekvátnej liečby a tým spôsobiť nekorigovateľné zmeny napr. vo forme

vývoja deformít pri reumatoidnej artritíde).

Tab.1. Deckerova klasifikácia reumatických chorôb

I. Celkové (systémové) choroby spojivového tkaniva

A. Reumatoidná artritída

1. s pozitívnym reumatoidným faktorom IgM

2. s negatívnym reumatoidným faktorom IgM

B. Juvenilná artritída

1. so systémovým postihnutím

2. s polyartikulárnym postihnutím

a) s pozitívnym reumatoidným faktorom IgM

b) s negatívnym reumatoidným faktorom IgM

3. s oligoartikulárnym postihnutím

a) s chronickou uveitídou a antinukleárnymi protilátkami

b) s výskytom antigénu HLA-B27

c) s pozitívnym reumatoidným faktorom IgM

C. Lupus erythematosus

1. diskoidný lupus erythematosus

2. systémový lupus erythematosus

3. lupus erythematosus indukovaný liekmi

D. Sklerodermia

1. lokalizovaná sklerodermia

a) morfea

b) lineárna forma

2. systémová skleróza

a) difúzna sklerodermia

b) CREST (kalcinóza, Raynaudov syndróm, dysfunkcia pažeráka,

sklerodaktýlia, teleangiektázie)

c) sklerodermia vyvolaná chemikáliami alebo liekmi

E. Difúzna fasciitída s eozinofíliou alebo bez nej

F. Polymyozitída

1. polymyozitída

2. dermatomyozitída

3. polymyozitída a dermatomyozitída s malignitou

4. polymyozitída a dermatomyozitída v detskom veku s vaskulopatiou

G. Nekrotizujúca vaskulitída a iné formy vaskulopatií

1. Nodózna polyarteritída

a) s vírusom hepatitídy B

b) bez vírusu hepatitídy B

2. Alergická granulomatóza

3. Angiitída z hypersenzitivity

a) sérová choroba na známy antigén/neznámy antigén

b) Henochova-Schönleinova purpura

c) zmiešaná kryoglobulinémia s /bez vírusu hepatitídy B

d) spojená s malignitou

e) hypokomplementová vaskulitída

4. Granulomatózna arteritída

a) Wegenerova granulomatóza

b) obrovskobunková (temporálna) arteritída s/bez reumatickej polymyalgie

c) Takayasuova arteritída

5. Kawasakiho choroba vrátane infantilnej polyarteritídy

6. Behćetova choroba

H. Sjögrenov syndróm

1. primárny

2. sekundárny, sprevádzajúci choroby spojivového tkaniva

I. Prekryté syndrómy

1. zmiešaná choroba spojivového tkaniva

2. Ostatné

J. Ostatné

1. reumatická polymyalgia

2. panikulitída

3. polychondritída

4. lymfomatoidná granulomatóza

5. nodózny erytém

II. Artritídy so spondylitídou (spondylartritídy)

A. Ankylozujúca spondylitída

B. Reiterov syndróm

C. Psoriatická artritída

1. s postihnutím prevažne distálnych interfalangeálnych kĺbov

2. s oligoartikulárnym postihnutím

3. s polyartikulárnym postihnutím

4. mutilujúca artritída

5. Spondylitída

D. Artritídy sprevádzajúce zápalové choroby čriev

1. periférne artritídy

2. Spondylitída

III. Osteoartróza (degeneratívne kĺbové zmeny)

A. Primárna

1. periférna

2. chrbtice

B. Sekundárna

1. kongenitálne alebo vývojové poruchy

2. metabolické choroby

3. poranenie

4. ostatné kĺbové choroby

IV. Reumatické syndrómy viazané na prítomnosť infekčného agens

A. Priame

1. bakteriálne infekcie

a) grampozitívne koky

b) gramnegatívne koky

c) gramnegatívne tyčinky

d) mykobaktérie

d) spirochéty (lymská choroba)

2. vírusové infekcie

3. mykózy

4. parazitárne infekcie

5. choroby podozrivé z priameho infekčného pôvodu (Whippleova choroba)

B. Reaktívne

1. bakteriálne

a) akútna reumatická horúčka

b) subakútna reumatická endokarditída

c) s črevným chirurgickým bypassom

d) postdyzenterické (Shigella, Yersínia, Campylobacter)

e) po iných infekciách ( napr. meningokokových)

2. vírusové

3. po imunizácii

4. iné infekčné agensy

V. Metabolické a endokrinné choroby spojené s reumatickými stavmi

A. Choroby a kryštály

1. dna

a) dedičná hyperurikémia

b) získaná hyperurikémia

2. chondrokalcinóza, pseudodna

a) familiárna

b) pri metabolických chorobách (hyperparatyreóza)

c) idiopatická

B. Ostatné biochemické abnormality

1. amyloidóza

a) primárna

b) sekundárna

c) ostatné

2. hemofília

3. ostatné vrodené poruchy metabolizmu spojivového tkaniva (napr. Marfanov

syndróm, Ehlersov-Danlosov syndróm)

4. endokrinné choroby (napr. diabetes mellitus, akromegália)

5. choroby z imunodeficiencie (napr. hypogamaglobulinémia)

C. Dedičné stavy

1. familiárna stredomorská horúčka

2. vrodená mnohopočetná agrypóza

3. hypermobilné syndrómy

4. osifikujúca progresívna myozitída

VI. Nádory

A. Primárne

1. benígne (napr. chondromatóza)

2. malígne (napr.synoviálny sarkóm)

B. Sekundárna

1. leukémia

2. mnohopočetný myelóm

3. metastatické malígne nádory

VII. Neurovaskulárne choroby

A. Charcotov kĺb

B. Útlakové syndrómy

1. periférne postihnutie (napr. syndróm karpálneho tunela)

2. koreňové syndrómy

3. stenózy miechového kanála

C. Reflexná sympatiková dystrofia

D. Erytromelalgia

E. Raynaudov syndróm alebo choroba

VIII. Choroby kosti a chrupky

A. Osteoporóza

1. celková

2. Lokálna

B. Osteomalácia

C. Hypertrofická osteoartropatia

D. Difúzna idiopatická skeletálna hyperostóza

E. Pagetova choroba kostí (osteitis deformans)

F. Osteolýza alebo chondrolýza

G. Avaskulárne nekrózy

1. disekujúca osteochondritída

2. pri iných stavoch (napr. alkoholizmus, hyperkortizolizmus)

3. kesónova choroba

4. epifyzitída

5. Idiopatická

H. Kostochondritída (Tietzov syndróm)

I. Osteitis condensans ilii, osteitis pubis alebo lokalizovaná osteitída

J. Kongenitálna dysplázia bedrového kĺbu

K. Chondromalácia pately

L. Biochemické alebo anatomické abnormality

1. skolióza, kyfóza

2. noha v pronačnom postavení

3. rozdiel v dĺžke končatín

4. valgózne alebo varózne kolená

5. ortopedické chyby nôh (napr. plochá noha)

IX. Mimokĺbový reumatizmus

A. Juxtaartikulárne lézie

1.burzitída

2. lézie šliach

3. entezopatie

4. cysty

B. Choroby medzistavcovej platničky

C. Idiopatické bolesti chrbtice v krížovodriekovej oblasti

D. Rôzne bolestivé syndrómy

1. generalizované (napr. fibromyalgia)

2. psychogénny reumatizmus

3. miestne bolestivé syndrómy (napr. metatarzalgie)

X. Rôzne stavy spojené s kĺbovými manifestáciami

A. Palindromický reumatizmus

B. Intermitentný kĺbový hydrops

C. Reumatické syndrómy vyvolané liekmi

D. Multicentrická retikulohistiocytóza

E. Vilonodulárna synovitída

F. Sarkoidóza

G. Hypovitaminóza C

H. Choroby pankreasu

I. Chronická aktívna hepatitída

J. Zranenie pohybového ústrojenstva

1. vnútorné poranenie

2. voľné telesá

Podľa K. Pavelku

10

1. KLINICKÉ VYŠETRENIE V REUMATOLÓGII

Princípy klinického reumatologického vyšetrenia sa môžu zhrnúť do nasledovných

bodov:

- dôkladná anamnéza so zameraním na ochorenia muskuloskeletálneho aparátu

- zistenie prítomnosti celkových príznakov ochorenia

- komplexné fyzikálne vyšetrenie, vyšetrenie muskuloskeletálneho aparátu

- identifikácia patologického nálezu v anamnéze a objektívnom vyšetrení

- odlíšenie akútnej a chronickej bolesti

- identifikácia funkčných porúch

- stanovenie pracovnej diagnózy a odhad klinickej aktivity ochorenia

1.1. ANAMNÉZA

Základom stanovenia správnej diagnózy je podrobná anamnéza, ktorá by mala

obsahovať nasledujúce informácie: dôvod vyšetrenia pacienta, trvanie ťažkostí so zameraním

na muskuloskeletálny systém, doterajšia liečba, chronologický popis vývoja ťažkostí, osobná

anamnéza, úrazy, operácie, sociálna anamnéza, rodinná anamnéza, príznaky z poškodenia

iných systémov. Najčastejšie ťažkosti pacientov s postihnutím muskuloskeletálneho aparátu

sú bolesť, rôzne funkčné poruchy a deformity. Pri chorobách spojivového tkaniva, nádoroch

a infekčných chorobách pribúda ďalšia skupina symptómov: celkové príznaky (napr. febrility,

nevoľnosť, slabosť) a príznaky orgánového poškodenia (kožné zmeny, dýchavičnosť, tráviace

ťažkosti, atď.).

1.1.1. Terajšie ochorenie

Začiatok ochorenia

Začiatok ochorenia môže byť akútny (infekčná artritída, kryštálmi indukovaná

artritída, trauma, systémové choroby spojiva) alebo môže prebiehať chronicky, plíživo

11

(reumatoidná artritída, osteoartróza). Infekčná artritída je vo väčšine prípadov monoartritída,

ktorá sa najčastejšie prejaví aj celkovými príznakmi, ako horúčka, triaška, malátnosť a

celková slabosť. Kĺb vykazuje všetky charakteristiky zápalu: je červený, opuchnutý, výrazne

bolestivý, teplý, prítomné je funkčné obmedzenie pre bolesť. Infekčná artritída vyžaduje

urgentnú liečbu, preto promptné stanovenie tejto diagnózy a začatie antimikrobiálnej terapie

je veľmi dôležité. Celkový septický stav u pacienta so závažnou infekciou niektorého orgánu

(napr. bronchopneumónia, brušná infekcia, bakteriálna endokarditída) sa taktiež môže

prejaviť parainfekčnou artritídou (najčastejšie mono- alebo oligoartritída), ktorá vznikne

hlavne hematogénnym rozsevom infekčného agens do vzdialenejších častí tela (gonitída,

koxitída, spondylodiscitída, atď.). Samozrejme, aj systémové choroby spojiva, ako napr.

systémový lupus erythematosus (SLE) alebo reumatoidná artritída môžu mať akútny začiatok.

Počet postihnutých kĺbov

Podľa počtu postihnutých kĺbov sa rozoznáva monoartritída (postihnutie jedného kĺbu,

napr. pri osteoartróze, infekčnej artritíde), oligoartritída (postihnutie 2-4 kĺbov, napr.

reaktívna artritída, osteoartróza) a polyartritída (postihnutie 5 a viacerých kĺbov, napr.

reumatoidná artritída). Artritída môže byť symetrická (reumatoidná artritída), asymetrická

(psoriatická artritída) alebo migrujúca (reumatická horúčka). Najčastejšie sa vyskytujúce

zápalové reumatické ochorenia s charakteristickým počtom postihnutých kĺbov sa uvádzajú v

tab.2. Nezápalová príčina artritídy je vo väčšine prípadov primárna alebo sekundárna

osteoartróza, trauma alebo neoplázia.

Typická lokalizácia a priebeh postihnutia

V niektorých prípadoch typická lokalizácia artritídy môže uľahčiť stanovenie

diagnózy. Napr. náhle vzniknutá (nad ránom) prudká artritída 1. metatarzofalangeálneho kĺbu

po excese v jedle alebo pití alkoholu je charakteristická pre dnavú artritídu. Bolestivosť

bedrového kĺbu na začiatku pohybu po dlhšom sedení sa nazýva „štartovacou bolesťou“

a vyskytuje sa pri koxartróze. Typickú lokalizáciu postihnutia kĺbov pri niektorých

reumatických ochoreniach ukazuje obr. 1.

12

Tab. 2. Prehľad najčastejších reumatických ochorení podľa počtu postihnutých kĺbov

Etiológia Monoartritída Oligoartritía Polyartritída

Infekčná diseminovaná gonorrhea

TBC

mykotická infekcia

lymská artritída

bakteriálna endokarditída

diseminovaná gonorrhea

lymská artritída

bakteriálna endokarditída

reaktívna artritída

parvovírus

hepatitída B a C

rubeola

lymská borelióza

Kryštálmi

indukovaná

artritída

dna

chondrokalcinóza

dna

chondrokalcinóza

Spondylartropatie ankylozujúca spondylitída

Reiterov syndróm

psoriatická artritída

sarkoidóza

Autoimunitné

ochorenie

reumatoidná artritída

SLE

sklerodermia

Sjögrenov syndróm

Nezatriedené palindromický reumatizmus reumatická polymyalgia lieková reakcia

paraneoplastická

artritída

Faktory predchádzajúce, zhoršujúce, zlepšujúce ochorenie

Tieto údaje poskytujú veľmi dôležitú informáciu pre diferenciálno-diagnostickú

úvahu. V prvom rade je nutné vylúčiť akútny aj v minulosti prekonaný úraz (traumatické

zmeny často sú sprevádzané sekundárnou osteoartrózou niekoľko rokov po úraze, napr.

sekundárna koxartróza po fraktúre krčku femuru). Niektoré reumatické choroby sa zhoršujú

záťažou (napr. osteoartróza kolena, bedrového kĺbu pri chôdzi) alebo pri určitom nevhodnom

pohybe (lumboischiadický syndróm). Typický je priaznivý vplyv chladu na postihnutý kĺb pri

zápalovej reumatickej chorobe (kryoterapia – prikladanie ľadových sáčkov na inflamovaný

kĺb) na rozdiel od blahodarného účinku tepla pri liečbe degeneratívnych chorôb.

13

Obr.1. Typická lokalizácia postihnutia kĺbov pri niektorých reumatických chorobách

Závažnosť ochorenia

Pacienti s postihnutím muskuloskeletálneho systému sú najčastejšími návštevníkmi

lekára, čo sa odráža aj na ich práceneschopnosti a nutnosti hospitalizácie, veľká časť

pacientov je odkázaných na pomoc druhej osoby. Málokedy sú pacienti v priamom ohrození

života (septické stavy, systémové ochorenia spojiva so zlyhávaním orgánov), avšak chronicita

ochorenia ich radí do skupiny, ktorá je ostro sledovaná okrem zdravotnej stránky aj zo

socioekonomického hľadiska. V prípade ochorenia s rýchlym progredujúcim priebehom,

s poškodením viacerých orgánov je nevyhnutné myslieť na systémové ochorenie spojiva

a stanoviť diagnózu v čo najkratšom časovom intervale, aby sme zabránili trvalým následkom

zo zlyhávania životne dôležitých funkcií.

reumatoidná artritída osteoartróza ankylozujúca spondylitída

14

1.1.2. Osobná anamnéza

Informácie o operáciách a úrazoch kostí a kĺbov sú dôležitou súčasťou anamnézy, ako

aj ochorenia asociované s chorobami muskuloskeletálneho systému (hyperurikémia, psoriáza,

diabetes mellitus, hemochromatóza, atď. ). Z chronických ochorení je dôležitý údaj

o zápalových chorobách čreva (IBD – inflammatory bowel disease). Ulcerózna kolitída

a Crohnova choroba môžu byť sprevádzané kĺbovou symptomatológiou, či už v podobe

subjektívne pociťovaných artralgií alebo aj s vyznačenou artritídou. Niektoré metabolické

choroby (napr. hemochromatóza) a endokrinné ochorenia (napr. hypotyreóza, akromegália) sa

tiež prejavujú muskuloskeletálnymi symptómami. Prítomnosť onkologickej diagnózy nás

môže upozorniť aj na systémovú chorobu asociovanú s malignitou (napr. paraneoplastická

dermatomyozitída, sklerodermia, vaskulitída).

1.1.3. Fyziologické funkcie

Hnačka je často príznakom sprevádzajúcim enteropatickú artritídu (Crohnova choroba,

ulcerózna kolitída, salmonelová infekcia, atď.). Infekty urogenitálneho traktu majú za

následok vznik infekčnej, parainfekčnej alebo chronicky prebiehajúcej reaktívnej artritídy

(prostatitída). Informácie o diétnych návykoch sú dôležité pri podozrení na dnavú artritídu

alebo celiakiu. V prípade enteropatických artritíd pri IBD nie je nezvyčajná prvotná

manifestácia ochorenia muskuloskeletálnymi príznakmi, a črevná symptomatológia sa objaví

až mesiace alebo roky po týchto prejavoch.

1.1.4. Gynekologická anamnéza

Opakované potraty sa môžu poukazovať na antifosfolipidový syndróm, ktorý môže

byť súčasťou systémového ochorenia spojiva. Z tohto dôvodu je nevyhnutné komplexné

reumatologické vyšetrenie týchto pacientok s vylúčením primárneho alebo sekundárneho

antifosfolipidového syndrómu. Skorá menopauza môže byť príčinou osteoporózy.

Klimaktérium je taktiež často sprevádzané artralgiami.

1.1.5. Lieková anamnéza

Niektoré lieky indukujú príznaky podobné lupusu (prokaínamid), vyvolávajú alebo

zhoršujú už preexistujúci Raynaudov syndróm (betablokátory). Statíny môžu spôsobiť

poškodenie svalstva rôzneho rozsahu aj s laboratórnou odozvou (myozitída, rabdomyolýza).

Cielene by sme mali získať informácie aj o možnom užívaní medikamentov s nepriaznivým

15

vplyvom na kosť, ako sú napr. glukokortikoidy, antiestrogény, antidepresíva, antiepileptiká,

androgéndeprivačná terapia. Veľká skupina liekov zvyšuje hladinu kyseliny močovej v krvi,

čím môže participovať na vzniku akútnej dnavej artritídy (tiazidové diuretiká, cyklosporín,

atď.).

1.1.6. Abúzy

Pri diferenciálnej diagnostike artritíd sa musíme zamerať aj na užívanie návykových

látok. U pacientov s abúzom alkoholu sa môže vyskytnúť dnavá artritída po excese.

Alkoholici a drogovo závislí jedinci sú často imunokompromitovaní, čo vysvetľuje vyšší

výskyt septických artritíd v tejto skupine. Dlhodobé užívanie alkoholu je asociované s vyšším

výskytom Dupuytrenovej kontraktúry. U drogovo závislých je aj vyššia prevalencia

vírusových hepatitíd typu B a C, ktoré sa môžu prejaviť artralgiami alebo artritídou. Pri

anamnéze fajčenia je nutné vylúčiť malignitu dýchacieho systému a paraneoplastický pôvod

ťažkostí, hlavne v prípade nálezu hypertrofickej osteoartropatie.

1.1.7. Sociálna anamnéza

Pracovné aktivity

Pracovné zaradenie alebo rôzne športové aktivity môžu byť príčinou choroby

z preťaženia kĺbu alebo úponov šliach (tenisový lakeť po maľovaní bytu, prepatelárna

burzitída u pokladačov podláh, atď.). Expozícia toxínmi môže vyvolať ochorenie podobné

sklerodermii.

Sexuálna anamnéza

Sexuálne prenosné choroby často prebiehajú pod obrazom artritídy. Najčastejšie sa

stretávame s infekciami z rodu Chlamydia, Mycoplasma, Neisseria, avšak infekcia HIV

taktiež môže mať klinický prejav kĺbového postihnutia.

Emocionálny stres

Psychický stav chorého môže participovať na vzniku alebo zhoršení reumatickej

choroby. Na druhej strane chronické choroby s pretrvávajúcou funkčnou poruchou a bolesťou

môžu viesť k zhoršeniu duševnej pohody a vyvolať sekundárne psychické ťažkosti.

16

1.1.8. Epidemiologická anamnéza

Infekcia známymi mikróbami v domácom prostredí (Salmonella, Shigella, Yersinia)

alebo menej známymi kmeňmi získaná počas cestovania v exotických krajinách môže

spôsobiť infekčnú alebo reaktívnu artritídu. Artritída po enteritíde sa veľmi často objaví až

mesiac po infekcii, ktorá však môže prebehnúť aj inaparentne bez typickej symptomatológie.

V prípade podozrenia na prekonanú chorobu je na mieste sérologické potvrdenie infekčného

agens.

Dôležitý je údaj o podmienkach bývania, ako napr. pobyt v endemickej oblasti

lymskej boreliózy, infekčné choroby v rodine (hepatitída). Dôležité je pátrať aj po príznakoch

každého infekčného ochorenia, ktoré prebehlo niekoľko týždňov až mesiacov pred objavením

sa reumatologických príznakov, nakoľko reaktívne artritídy majú často chronický priebeh

(črevná, urogenitálna infekcia, infekcia dýchacích ciest mikróbmi z rodu Chlamydia

a Mycoplasma).

Napriek tomu, že infekcia M. tuberculosis nepatrí medzi časté príčiny artritídy, pri

chronickom priebehu monoartritídy s pozitívnou epidemiologickou anamnézou určite by sme

mali myslieť aj na túto etiológiu.

1.1.9. Rodinná anamnéza

Pre kumuláciu niektorých reumatických chorôb v rodine je nutné získať presné

informácie o ich výskyte u pokrvných príbuzných pacienta (dna, reumatoidná artritída, SLE,

séronegatívne spondylartropatie). Menej časté kryštalické artropatie ako ochronotická

artropatia, chondrokalcinóza sa vyskytujú taktiež v určitých endemických oblastiach, alebo

s jasnou pozitívnou rodinnou anamnézou.

1.1.10. Prehľad ostatných systémov

Pre možnosť multisystémového postihnutia je vhodné zamerať sa na ťažkosti súvisiace

s poškodením aj iných orgánov, napr. očí (konjunktivitída, uveitída), gastrointestinálneho

traktu (suché ústa, poruchy hltacieho aktu, hnačky), urogenitálneho systému (dyzúria,

hematúria), kože (noduly, ulcerácie, Raynaudov fenomén).

17

1.2. PRÍZNAKY

Muskuloskeletálna symptomatológia sa prejavuje hlavne lokálnym postihnutím kĺbov,

kostí, šliach alebo svalov (tab.3.). V niektorých prípadoch, a to hlavne pri systémovom

ochorení spojiva sa pridružia celkové príznaky a ťažkosti vyplývajúce z poškodenia orgánov,

ako napr. pľúca, obličky, gastrointestinálny trakt (tab. 5.).

Tab. 3. Najčastejšie príznaky postihnutia muskuloskeletálneho aparátu

Lokálne Celkové

bolesť únava, celková slabosť

opuch chudnutie

stuhnutie zvýšená telesná teplota

deformita poruchy spánku

instabilita symptómy orgánového poškodenia

slabosť senzorické poruchy

strata funkcie poruchy močenia a defekácie

1.2.1. Bolesť

Bolesť je najčastejším a vo väčšine prípadov aj prvým klinickým príznakom

reumatických chorôb. Definuje sa ako nepríjemný pocit alebo emocionálny zážitok spojený so

skutočným alebo možným poškodením tkaniva. Predstavuje obranný mechanizmus, ktorý

varuje organizmus pred škodlivými vplyvmi. Vnímanie bolesti závisí od jej príčiny,

individuálnej vnímavosti jedinca, obmedzenia funkčnej schopnosti, atď. Interpretácia bolesti

závisí aj od veku. U detí je často ovplyvnená skúsenosťami z rodiny, školy a aj rovesníkmi.

U najmenších detí, ktoré nie sú schopné verbalizovať svoje ťažkosti, je nepriamym prejavom

bolesti často odmietanie jedla alebo nekľudný spánok. Väčšie deti schopné rozprávať

nedokážu jednoznačne lokalizovať bolesť, až počas vyšetrenia výraz tváre prezradí miesto

postihnutia. Dospelý pacient niekedy taktiež ťažko popisuje charakter bolesti, avšak dôsledné,

čo najpresnejšie určenie jej vlastností je základom stanovenia správnej diagnózy.

V prvom rade je nutné odlíšiť nociceptívnu bolesť, ktorá vzniká priamym pôsobením

škodlivého dráždenia na tkanivo od bolesti neuropatickej, ktorá vzniká poškodením

periférneho alebo centrálneho nervového systému. Nociceptívna bolesť je najčastejšie

odpoveďou na zápalovú alebo nezápalovú noxu s typickou lokalizáciou v mieste poškodenia,

18

často popisovaná ako pulzovanie, tupá bolesť alebo stuhnutosť, ktorá dobre odpovedá na

konvenčné analgetiká. Najlepším príkladom je mechanická bolesť pri osteoartróze kolena,

ktorá sa zjaví pri záťaži a ustupuje v pokoji. Neuropatická bolesť je vnímaná ako ostrá,

vystreľujúca, niekedy pálivá, asociovaná s tŕpnutím, mravenčením alebo znecitlivením.

Zhoršuje sa pri nevhodnej polohe alebo pohybe. Bolesť sa vyskytuje v inervačnom teritóriu

postihnutej štruktúry (nerv, nervový koreň, miecha, atď.) a je zle ovplyvniteľná bežnými

analgetikami. Tento typ bolesti sa vyskytuje napr. pri poraneniach miechy alebo syndróme

karpálneho tunela. Obidva typy bolestí môžu byť prítomné súčasne, napr. pri bolestivých

stavoch dolnej časti chrbta, ako je herniácia platničky s radikulárnym dráždením.

Pre vyšetrujúceho sú veľmi dôležité lokalizácia a origo bolesti, ktoré môže byť aj

vzdialené od vyvolávajúcej štruktúry – kĺby, svaly, kosti, úpony, radikulárno-neuralgická

bolesť. Bolesť môže byť lokálna alebo generalizovaná, a jednotlivé typy sa môžu navzájom aj

kombinovať. „Prenesená“ bolesť odráža spoločnú inerváciu niektorých štruktúr a pociťuje sa

na inom mieste ako je lokalizácia stimulu. Vzorce prenesenej bolesti sú popísané pomocou

tzv. Headových kožných zón. Známa je napr. bolesť pravého ramena pri subfrenickom

abscese, bolesť projikujúca sa do ľavej ruky pri infarkte myokardu. Podobne napr.

apendicitída, ingvinálna hernia, afekcia v oblasti malej panvy alebo sakroiliitída sa môže

prejaviť ako bolesť v oblasti bedrového kĺbu.

Komplexné hodnotenie bolesti pomôže k stanoveniu správnej diagnózy. Jej popis musí

obsahovať nasledujúce charakteristiky (PQRST): vyvolávajúci/uvoľňujúci faktor

(Provocative/palliative factor), kvalita bolesti (Quality), miesto bolesti/vyžarovanie

(Region/radiation, ), intenzita (Severity), časová charakteristika- trvanie, výskyt bolesti

ráno/večer (Time). Ostrá, vystreľujúca bolesť je typická pre koreňové dráždenie, extrémne

intenzívna bolesť sa vyskytuje pri kryštalickej synovitíde. Bolesť, ktorá je viazaná na pohyb,

svedčí pre mechanické problémy, napr. koxartróza, kľudovú bolesť charakterizuje zápalová

zložka (ankylozujúca spondylitída). Trvalé bolesti „kosti“ (denné aj nočné) sú suspektné

z malignity (tab.4.).

19

Tab. 4. Charakteristika zápalovej a nezápalovej bolesti

Príznak zápalové postihnutie nezápalové postihnutie

celkové príznaky výrazné, hlavne únava Netypické

začiatok plazivý postupné zhoršovanie

postihnutie kĺbov oligo - až polyartritída postihnutý 1 kĺb, alebo viac

hlavne váhonosných

ranná stuhnutosť > 1h < 30 min

zhoršenie v dennej dobe ráno s pokročilou dennou dobou

vplyv pohybu na symptómy miernejšie pri pohybe,

horšie v kľude

zhoršenie pri pohybe

Muskuloskeletálna bolesť postihuje kosti, kĺby, šľachy, svaly, ligamentá, nervy.

Postihnutie kosti sa prejavuje tupou, hĺbkovou, penetrujúcou bolesťou. Najčastejšie je

spôsobená poškodením pri zlomenine alebo nádore. Svalová bolesť je menej intenzívna,

podobá sa „svalovici“, môže sa vyprovokovať aktívnym pohybom alebo aktívnym pohybom

proti odporu, niekedy aj palpáciou svalov alebo fibromyalgických bodov. Vyvolávajúca

príčina môže byť poškodenie svalu, infekcia, tumor alebo autoimunitné poškodenie. Pre

entezopatické a tendoperiostálne bolesti je charakteristické, že ich možno vyvolať alebo

stupňovať tlakom na úpon. Bolestivé býva aj pasívne naťahovanie a aktívny pohyb proti

odporu. Choroby kĺbov produkujú okrem stuhnutosti typickú bolesť zvýraznenú pri pohybe.

Mechanická bolesť sa objavuje pri záťaži, v kľude ustupuje (koxartróza). Zápalová bolesť

pretrváva aj v pokoji, zhoršuje sa teplom, môže ju sprevádzať aj opuch. Spontánnou plošnou

bolesťou, stuhnutosťou, únavou a bodmi zvýšenej citlivosti na tlak sa prejavuje fibromyalgia,

chronická nezápalová myofasciálna choroba. Súčasťou symptomatológie pri fibromyalgii sú

aj ďalšie nešpecifické príznaky, napr. únava, poruchy spánku a cefalea. Bolesť pri tunelovom

syndróme je pálivá, typicky sa šíri pozdĺž inervačnej oblasti nervu, ktorý je komprimovaný a

najčastejšie vzniká pri nadmernom zaťažení končatiny. Dôležitá je aj informácia

o odpovedi na niektoré liečebné modality. Zápalová bolesť lepšie reaguje na terapiu

nesteroidovými antiflogistikami (NSA) ako na bežné analgetiká. V liečbe mechanickej bolesti

môžeme dosiahnuť dobrý efekt aj podávaním bežných analgetík (paracetamol, metamizol).

Dramatický ústup slabosti, stuhnutosti a bolesti horného a dolného pletenca 1-2 dni po podaní

glukokortikoidov je veľmi suspektné z diagnózy reumatickej polymyalgie. Neuropatická

20

bolesť býva veľmi intenzívna a najčastejšie si vyžaduje kombináciu viacerých liekov (NSA,

antidepresíva, antikonvulzíva, atď.).

1.2.2. Edém/deformita

Opuchom sa prejaví postihnutie mäkkých tkanív, ktorý môže pozorovať aj pacient,

ako aj farbu a teplotu kože nad daným kĺbom. Môže byť spôsobený nahromadením

synoviálnej tekutiny. Deformitou rozumieme abnormálne postavenie alebo zmeny osi

končatiny (subluxácia/dislokácia). Deformity často sprevádzajú degeneratívne choroby, napr.

hypertrofia periartikulárnej kosti pri osteoartróze drobných kĺbov rúk.

1.2.3. Stuhnutosť

Stuhnutosť sa objaví v kĺbe so zápalovým postihnutím. Je to subjektívne vnímanie

bolestivého odporu vykonaného pohybu („napätia“), ktoré pravdepodobne odráža rozpínanie

tekutiny v ohraničenom priestore tkaniva postihnutého zápalom (puzdro kĺbu, burza).

Najintenzívnejšia je po vstávaní z postele alebo po odpočinku. Po opakovaných pohyboch si

pacient „rozcvičí“ končatinu a stuhnutosť odoznieva. Podľa dĺžky trvania rannej stuhnutosti

môžeme odhadnúť závažnosť zápalového postihnutia. Pri aktívnej reumatoidnej artritíde často

trvá hodinu aj viac. V prípade reumatickej polymyalgie je stuhnutosť akcentovaná na

pletence.

1.2.4. Blok, instabilita

Pocit bloku v oblasti kĺbu sa vyskytuje najčastejšie v prípade výskytu voľného telesa

v kĺbovej dutine. Dobrým príkladom týchto ťažkostí je „myška“ v kolennom kĺbe, ktorá

vznikne po odlomení časti chrupavky alebo kosti. Poškodenie menisku alebo väzov kolena

môže zapríčiniť jeho instabilitu.

1.2.5. Funkčné postihnutie

Choroby muskuloskeletálneho aparátu často vedú k funkčnému postihnutiu

(disabilita), ktoré má za následok handicap jednotlivca so znížením jeho výkonnosti a zmenou

pracovného zaradenia, prípadne aj s potrebou ošetrovateľskej starostlivosti. Funkcia sa

posudzuje pozorovaním pacienta pri bežných činnostiach (vstávanie zo stoličky, sila stisku,

atď.). Handicap sa zisťuje otázkami týkajúcimi sa práce a sociálnych aktivít.

21

1.2.6. Systémové príznaky

Systémové choroby sa môžu prejaviť v akútnom štádiu aj celkovými príznakmi, ako

napr. horúčka, nočné potenie, celková slabosť, nechutenstvo, chudnutie, únava. Tieto

symptómy súvisia so zápalovou chorobou a produkciou niektorých prozápalových cytokínov

(TNF, IL-1,6), ktoré ovplyvňujú os hypotalamus-hypofýza-nadoblička. Niekedy je príčinou

celkovej únavy depresia navodená základnou chorobou.

Zvýšená telesná teplota a horúčka sú často prejavom závažného ochorenia. Septické

teploty sa vyskytujú pri bakteriálnej infekcii, ktorá môže byť primárne lokalizovaná v kĺbe

(napr. gonitída po otvorenej zlomenine) alebo infekčná artritída môže byť dôsledkom

infekčného procesu iného orgánu (napr. bakteriálna endokarditída, pneumónia, dentogénna

infekcia). Vysoká teplota môže byť aj iniciálnym príznakom niektorých systémových

reumatických chorôb (reumatoidná artritída, SLE) alebo je sprievodným prejavom ich

exacerbácie. Jedným zo symptómov nedostatočne kontrolovanej zápalovej reumatickej

choroby sú aj subfebrílie.

Tab. 5. Výskyt najčastejších príznakov pri systémových reumatických ochoreniach

bolesť a opuch kĺbov RA, SjSy,

symetrická artritída RA

ranná stuhnutosť dlhšia ako 30 min RA

nočná bolesť chrbtice AS

príznaky Raynaudovho fenoménu SSc, SLE, RA,

príznaky orgánového poškodenia (obličky,

pľúca)

SLE, SSc, RA, SjSy, DM, PM,

vaskulitídy

kožné zmeny SLE, DM, PM, SjSy, SSc, RA, PsA

teplota, celkové príznaky všetky systémové ochorenia

deglutinačné ťažkosti SSc

gastrointestinálne ťažkosti SSc, SjSy

poškodenie zraku, cefalea vaskulitída

sicca syndróm SjSy, RA

vypadávanie vlasov SLE

Myalgia PM, DM, PMR

22

1.3. FYZIKÁLNE VYŠETRENIE

Objektívne vyšetrenie v reumatológii zahŕňa vyšetrenie pohľadom (v kľude

a v priebehu pohybu), pohmatom (v kľude a v priebehu pohybu) a hodnotenie funkcie kĺbu

(aktívny/pasívny pohyb, funkčné testy). Hlavným záujmom vyšetrovania sú :

temporomandibulárne kĺby, ruky, lakte, ramená, bedrové kĺby, sakroiliakálne kĺby, kolená,

členky, nohy a chrbtica. Vyšetruje sa „celý“ pacient, postupne podľa jednotlivých regiónov a

skríningovým vyšetrením lokalizujeme jeho základné problémy (tab.6.). Podrobné vyšetrenie

sa zameriava na presnú identifikáciu patologických nálezov v postihnutej oblasti. Pacient sa

vyšetruje v spodnej bielizni v stoji, v sede a v ľahu. Samozrejme základné celkové vyšetrenie

je taktiež súčasťou vyšetrenia pacienta s predpokladanou muskuloskeletálnou

symptomatológiou, nakoľko táto je veľmi často prejavom inej ako reumatickej choroby.

V indikovaných prípadoch sa realizuje aj základné ortopedické, neurologické a angiologické

fyzikálne vyšetrenie.

1.3.1. Vyšetrenie aspekciou

Stavba tela

Všímame si patologické držanie tela, asymetriu tela, deformity chrbtice, atď.

Držanie častí tela (hlava, končatina, chrbtica)

Zvýšený tlak v kĺbovej dutine pri synovitíde spôsobuje bolesť, ktorá núti pacienta nájsť

úľavovú polohu. Napr. synovitída kolenného kĺbu je najznesiteľnejšia pri flexii končatiny

v kolene.

Meranie anatomickej dĺžky končatín

Najčastejšie používame vzdialenosť medzi spina iliaca anterior superior a vnútorným

členkom s porovnaním hodnôt oboch strán.

Deformita

Pacient sa pozoruje v kľude a pri aktívnom pohybe. Deformita môže byť korigovateľná

v prípade opuchu mäkkého tkaniva alebo nekorigovateľná (napr. retrakcia kĺbového puzdra,

osteofyty). Typické odchýlky v postavení kolien sú genua vara – nohy do „O“ (napr.

23

obojstranná gonartróza) a genua valga – nohy do „X“ (napr. sekundárne zmeny kolien pri

reumatoidnej artritíde). U pacientov s osteoartrózou sa často pozorujú deformity na distálnych

interfalangeálnych kĺboch (DIP) - tzv. Heberdenove uzly, ktoré sú spôsobené

periartikulárnymi kostnými výrastkami. Podobné zmeny na proximálnych interfalangeálnych

kĺboch (PIP) sa nazývajú Bouchardove uzly. Ďalšie deformity sa vyskytujú u pacientov

s reumatoidnou artritídou. Ide hlavne o radiálnu deviáciu zápästia, ulnárnu deviáciu prstov,

deformitu labutej šije a gombíkovej dierky, atď. Dupuytrenova kontraktúra sa často vyskytuje

ako prejav metabolickej choroby, napr. pri cirhóze pečene. Prejavuje sa ako povrazovité

zosilnenie šliach spôsobujúce flekčnú kontraktúru najčastejšie IV. a V. prsta ruky.

Kožné zmeny nad kĺbom

Erytém nad kĺbom je dôležitým znakom zápalu. Môže svedčiť pre septickú artritídu,

kryštálmi indukovaný zápal, ale aj menej závažnú inflamáciu napr. pri erozívnej osteoartróze

alebo reaktívnej artritíde. Ďalšie periartikulárne zmeny sú napr. psoriatické ložiská,

reumatické uzly, zápalové zmeny burzy (Bakerova cysta vo fossa poplitea), atď. Pri

vaskulitíde sa stretávame s kožnými léziami rôzneho typu a rozsahu, ako napr. exantém alebo

ulcerácie.

Opuch kĺbu

Opuch kĺbu môže byť spôsobený tekutinou, mäkkým tkanivom alebo kosťou. Väčšie

množstvo tekutiny v kĺbe vyvolá tzv. balónový príznak, keď tlak nad jedným bodom vyvolá

vydutie inej časti (napr. ballottement patellae pri synovitíde kolena). Zdurenie puzdra je

najtypickejším príznakom synovitídy. Menšia synovitída s produkciou zápalovej tekutiny

v prípade veľkých kĺbov, ako napr. bedrový alebo ramenný kĺb, nemusí byť viditeľná.

Vyšetrenie nechtov

Vyšetrenie nechtov je taktiež súčasťou reumatologického vyšetrenia. Typické zmeny nechtov

sa môžu vyskytnúť pri psoriáze. U pacientov s infekčnou artritídou pri bakteriálnej

endokarditíde sa pozorujú trieskovité krvácania ako dôsledok mikroembolizácie. Paličkovité

prsty môžu byť prejavom primárnej hypertrofickej osteoartropatie alebo iného závažného

ochorenia (napr. chronická obštrukčná choroba pľúc, tumor pľúc, choroby pečene).

24

Tab. 6. Skríningové klinické reumatologické vyšetrenie

Pohyb Normálny nález

chôdza symetrická, plynulá, s normálnou dĺžkou kroku,

s rýchlym otáčaním sa

pozorovanie zozadu vzpriamená chrbtica

symetrické paraspinálne svalstvo

normálny objem ramien a gluteálneho svalstva

kolenná jamka bez cysty a opuchu

zadná noha bez deformity

pozorovanie z boku normálna cervikálna a lumbálna lordóza

normálna torakálna kyfóza

„Dotknite sa palcov na nohách!“ normálna flexia lumbálna a v bedrových kĺboch

„Dajte si ruky za hlavu (lakte von)!“ normálna hybnosť v glenohumerálnych,

strenoklavikulárnych a akromioklavikulárnych kĺb.

„Dajte si ruky k telu s dlaňami vpredu!“ extenzia v lakťoch

„Otočte dlane hore!“ supinácia/pronácia

dlane

„Zovrite ruky do pästí!“ uchopenie

„Urobte štipku!“ normálna jemná motorika

nohy normálny symetrický objem kvadricepsov

kolená bez opuchu a deformity

predná noha bez deformity

normálna klenba nohy

„Položte si ucho k plecu (striedavo na

obe strany)!“

normálna hybnosť krčnej chrbtice

25

1.3.2. Vyšetrenie palpáciou

Pohmat je hlavným nástrojom vyšetrenia v reumatológii. Palpácia kĺbov, povrchu

kosti, svalov a iných mäkkých štruktúr slúži na presnejšie určenie zdroja bolesti na základe

pacientom udaných informácií. Dôležité je nahmatanie kĺbových okrajov. Bolestivosť kĺbu je

niekedy prvým príznakom zápalu. Synoviálne zhrubnutie sa pociťuje ako „mäkká štruktúra“

s prítomnosťou tekutiny v podobe fluktuujúceho opuchu. Pri vyšetrení pohmatom sa

zaznamenáva bolestivosť, anatomické abnormality a súčasne aj lokálne zvukové prejavy.

Bolestivosť

Presná lokalizácia bolesti je najdôležitejším krokom v diferenciálnej diagnostike. Palpačne

bolestivý alebo opuchnutý kĺb svedčí pre artritídu. Pacientom subjektívne udávaná bolesť

vychádzajúca z kĺbu bez jednoznačného objektívneho nálezu artritídy sa nazýva artralgia.

Periartikulárna bodová bolestivosť môže byť vyvolaná postihnutím iných štruktúr, napr.

úponov šliach alebo búrz. Najčastejšie sú postihnuté úpony na epikondyloch (flexory

a extenzory zápästia) alebo na tuberositas tibiae (m. quadriceps femoris). Často sú bolestivé aj

presilené a zhrubnuté šľachy (napr. úpon na pes anserinus). Šľachové uzlíky nahmatáme na

flexoroch prstov a môžu byť príčinou tzv. skákavého prsta.

Teplota

Zvýšená lokálna teplota je základným znakom zápalu. Chrbtom ruky porovnávame teplotu

nad, na a pod postihnutými štruktúrami, ako aj symetricky na kontralaterálnej strane.

Krepitus

Krepitus môžeme počuť alebo hmatať pri pohybe. Môže sprevádzať zápal šľachovej pošvy,

burzy, kĺbového puzdra (jemný krepitus) alebo poškodenie kosti a chrupky (hrubý krepitus).

Svaly

Synovitída vyvoláva reflexnú inhibíciu svalov pôsobiacich na kĺb, následkom čoho dochádza

k ich hypotrofii až atrofii a ochabnutiu. Spastické svaly sú tuhšie a nedajú sa úplne uvoľniť.

Vo svaloch vykonávajúcich statickú prácu sa často môžu nahmatať bolestivé fibromyalgické

uzly (napr. v trapézoch, svalstve krku).

26

Kosti

Palpácia kostí má význam aj z hľadiska orientácie. Pri anamnéze bolestivosti kosti pohmatom

pátrame po zlomenine alebo nádore. Difúzna bolestivosť kosti sa môže vyskytnúť pri rôznych

chorobách, ako napr. osteoporóza, osteomalácia, hyperparatyreóza, plazmocytóm. Kosť môže

byť deformovaná aj benígnymi léziami, ku ktorým patria osteofyty, luxácie, subluxácie,

s ktorými sa najčastejšie stretneme pri osteoartróze drobných kĺbov rúk.

Cievy

Súčasťou reumatologického vyšetrenia je aj hodnotenie pulzácie ciev. Podľa anamnézy sa

zameriavame na palpáciu a. temporalis (obrovskobunková arteritída), a subclavia, a. carotis

a a. radialis (Takayasuova arteritída), atď.

Stabilita

Instabilita väzu alebo puzdra môže byť vyvolaná úrazom alebo zápalom. Stabilita sa vyšetruje

zaťažením kĺbu v určitých polohách. Ruptúra šliach sa často zistí u pacientov s reumatoidnou

artritídou, keď zápalovým procesom dochádza k poškodeniu hlavne extenzorov prstov rúk.

1.3.3. Diagnostika funkčných porúch

Vyšetrenie pohybu slúži na presnú lokalizáciu afekcie. Využívajú sa tri techniky:

aktívny, pasívny a rezistovaný pohyb. Za predpokladu dostatočných znalostí anatómie

muskuloskeletálneho systému, nervového zásobenia a rozsahu fyziologickej pohyblivosti

v jednotlivých kĺboch vyšetrujúci môže suponovať, či ide o poškodenie svalu, šľachovú

ruptúru, parézu, artritídu, atď. (tab.7.). Porovnáva sa aktívny a pasívny pohyb pri

obojstrannom vyšetrení. Zreteľne horšie aktívne pohyby ako pasívne svedčia pre problémy

svalov, šliach alebo motorickej inervácie.

Aktívny pohyb: testuje hlavne kĺby, menej vyjadruje stav kontraktilných štruktúr. Na výzvu

vyšetrujúceho pacient sám vykoná pohyb v čo najväčšom rozsahu. Pri tomto vyšetrení

musíme mať na zreteli, ktoré svaly a kĺby sú pri danom pohybe zapojené.

Pasívny pohyb: pacient sa vyzve, aby relaxoval svalstvo. Vyšetrujúci fixuje končatinu

proximálne od vyšetrovaného kĺbu a druhou rukou vykoná žiadaný pohyb. V prípade

bolestivosti kĺbu pri aktívnom aj pasívnom pohybe je príčina pravdepodobne artikulárna. Pri

27

vyšetrení možno počuť krepitácie, hrubé trenie. Väčší rozsah pohybu môže vyvolať kĺbová

hyperlaxita alebo natrhnutie kĺbových väzov. Obmedzenie pasívneho pohybu môže spôsobiť

bolesť alebo kontraktúra. Rezistovaný pohyb:

je to aktívny pohyb proti odporu. V prípade pozitivity testu ide o postihnutie šľachy alebo

burzy. Používa sa pri diagnostike laterálnej epikondylitídy pri tenisovom lakti, tendinitídy

adduktorov bedra ako aj pri poškodení iných šliach.

Tab.7. Fyziologický pohyb v niektorých kĺboch

Kĺb Pohyb

prsty rúk palec abdukcia, flexia, extenzia

II-V flexia, extenzia

zápästie dorzálna a volárna flexia

ulnárna a radiálna deviácia

lakeť flexia, extenzia, pronácia, supinácia

ramenný pletenec flexia, rotácia, abdukcia

bedrový kĺb flexia, extenzia, abdukcia, addukcia, rotácia

koleno flexia, hyperextenzia

členok plantárna a dorzálna flexia

zadná (subtalárna) časť nohy inverzia, everzia

predná časť nohy inverzia, everzia

prsty nohy palec flexia, extenzia (IP, MTP)

II-V flexia (DIP, PIP, MTP), extenzia (MTP)

IP- interfalangeálny kĺb, DIP – distálny IP kĺb, PIP- proximálny IP kĺb,

MTP – metatarzofalangeálny kĺb

28

1.3.4. Regionálne vyšetrenie muskuloskeletálneho systému

Chôdza

Chôdza je pohyb koordinovaný veľmi detailne. Vyžaduje integráciu senzorickej

a motorickej informácie a spoluprácu viacerých oblastí. V súlade musí byť senzorická

funkcia, svalová sila, propriocepcia, rovnováha riadená aj na úrovni CNS (vestibulárny aparát

a mozoček). Pri vyšetrení chôdze je pacient bosí v spodnej bielizni, vykonáva pohyb dopredu,

dozadu a otočenie. Sleduje sa, či sa pacient pohybuje s pomôckou alebo bez, hodnotia sa

súhyby horných končatín, ako pacient došľapuje, ako dvíha nohu od podložky, separácia

dolných končatín, postavenie trupu pri chôdzi, symetrickosť chôdze, bolestivý výraz tváre.

Medzi patologické konfigurácie chôdze patria:

Antalgická chôdza je charakteristická pre chorých s bolesťami krížov, bedrových kĺbov,

kolien. U týchto pacientov sa pozoruje kratší postoj na postihnutej strane, s kompenzačným

predĺžením pohybu na zdravej končatine.

Trendelenburgovou chôdzou sa nazýva pohyb pacienta s afekciou bedrového kĺbu - pre

nedostatočnú abdukciu v bedrovom kĺbe na kontralaterálnej strane klesá panva.

Apraktická chôdza vznikne pri poškodení frontálneho laloka. Charakterizujú ju krátke kroky

na širokej báze.

Myopatická chôdza (kačacia chôdza) vzniká pri obojstrannej slabosti m. gluteus medius.

Pacient nedokáže fixovať bedrá, čo má za následok posúvanie bedra dopredu a kolísanie.

Hemiplegická chôdza je unilaterálne postihnutie často spôsobené náhlou cievnou mozgovou

príhodou. Pacient na kontralaterálnej strane má extendovanú postihnutú dolnú končatinu,

ktorú prekladá cirkumdukčným oblúkom.

Ataktická chôdza je prejavom poškodenia mozočka. Pacient sa pohybuje tackavo na širokej

báze, ako keby bol opitý, veľmi často dôjde aj k pádom.

Parkinsonská chôdza je pomalá chôdza s drobnými krokmi a redukovanými výkyvmi rúk pri

tele, s tremorom. Pre tieto charakteristické pohyby sa nazýva aj „marche a petit pas“ – pochod

s krátkymi krokmi.

Kohútia chôdza („stepáž“) vznikne pri poškodení motorických vlákien mm. peronei resp. n.

fibularis. Chorý nemôže zdvihnúť nohu, nemôže sa postaviť na päty. Pri chôdzi „šúcha”

29

palcom nohy o podložku a aby tomu zabránil, vysoko dvíha končatinu v kolene a z výšky

buchne celou stupajou na zem.

Krívanie vyvolané skrátenou končatinou sa prejavuje vychýlením panvy na strane skrátenej

končatiny smerom nadol a celé telo dopadá na postihnutú stranu.

Účelom podrobného vyšetrenia jednotlivých častí muskuloskeletálneho aparátu je

anatomická lokalizácia zdroja bolesti. V prvom rade je nutné odlíšiť artikulárnu afekciu od

extraartikulárnej. Nástroje tohto procesu sú aspekcia, palpácia, zistenie rozsahu aktívneho

a pasívneho pohybu. Všeobecne vyšetrujeme nasledovné kĺby, u ktorých zaznamenávame

bolestivosť, opuch a pohyblivosť: drobné kĺby rúk, zápästia, lakte, ramená,

akromioklavikulárne skĺbenia, chrbtica v celom rozsahu, sakroiliakálne kĺby, bedrové kĺby,

kolená, členky, tarzus bilaterálne a prsty nôh.

Chrbtica

Krčná chrbtica: pozorovanie postavenia krčnej chrbtice, palpačné vyšetrenie na zistenie

bolestivosti stavcov, paraspinálnej svalovej bolesti a spazmov, perkusia stavcových výbežkov,

vyšetrenie hybnosti (aktívna a pasívna flexia, extenzia, rotácia). V prípade traumy, instability

a možného poškodenia chrbtice je zakázané vykonávať funkčné testy!

Hrudná chrbtica: deformita chrbtice, lopatky – postavenie a súmernosť, súmernosť

a postavenie panvy a gluteálneho svalstva, palpačná citlivosť stavcov a paravertebrálneho

svalstva, stuhnutosť svalstva, perkusia stavcových výbežkov, vyšetrenie flexie, extenzie

a lateroflexia v stoji, rotácie v sede pri fixovanej panve, vyšetrenie dýchacej exkurzie.

Drieková chrbtica: základné neurologické vyšetrenie na vylúčenie koreňového dráždenia

(Thomayerov príznak, Lasseguov príznak), Schoberov test pri suspekcii na ankylozujúcu

spondylitídu.

Hlava

Temporomandibulárne kĺby: palpačná citlivosť v oblasti kĺbu, bolestivosť počas pohybu,

krepitus, cvaknutie.

Horné končatiny

Ramená: súmernosť postavenia, symetria svalstva, palpačné vyšetrenie úponov (mm.

trapezoides, mm. supraspinati), kĺbov (sternoklavikulárne, akromioklavikulárne,

30

glenohumerálne), aktívna hybnosť (elevácia, interná a externá rotácia), aktívna interná

a externá rotácia pri fixácii lopatky a 90o flexii lakťa, pasívna abdukcia a flexia ramena.

Lakte: prítomnosť opuchu a deformity, palpačná citlivosť mediálneho alebo laterálneho

epikondylu (mediálna epikondylitída napr. pri preťažení extenzorov zápästia- golfový lakeť,

laterálna epikondylitída pri preťažení flexorov zápästia - tenisový lakeť), aktívna a pasívna

flexia, vylúčenie patologickej hyperextenzie (napr. pri hypermobilnom syndróme).

Zápästia: opuch a deformita, palpačná citlivosť kĺbu, hybnosť (aktívna a pasívna flexia

a extenzia, rezistovaná flexia a extenzia, pronácia, supinácia).

Ruky: opuch a deformita jednotlivých štruktúr, palpačná citlivosť, opuch a bolestivosť kĺbov,

zovretie do päste, urobiť štipku medzi palcom a jednotlivými prstami.

Dolné končatiny

Bedrové kĺby: v stoji sa sleduje symetria panvy, gluteálneho svalstva, Trendelenburgov

príznak (v stoji na jednej nohe v prípade pozitivity pozorujeme pokles panvy na postihnutej

strane - napr. pri vrodenom vykĺbení bedrového kĺbu), v ľahu sa zisťuje dĺžka oboch končatín,

palpačná citlivosť v oblasti veľkého trochantera, pri 90o

flexii v kolene a bedrovom kĺbe sa

vyšetruje intra- a extrarotácia v bedrovom kĺbe, pasívna abdukciu a addukcia.

Sakroiliakálne kĺby: palpačná citlivosť pri tlaku na SI kĺby u pacienta ležiaceho na chrbte.

Kolená: symetria kvadricepsov, opuch a deformita kolena, palpačná citlivosť kĺbu a

tuberculum tibiale, „ballottement patellae“, palpačné vyšetrenie kolennej jamky pre možnú

popliteálnu cystu, aktívna a pasívna flexia v kolene pri flexii bedrového kĺbu, extenzia

v kolene pri extenzii dolnej končatiny, tonus m. quadriceps.

Členok a noha: správnosť klenby, opuch, deformita, palpačná citlivosť Achillovej šľachy,

palpačná citlivosť malleolov, transverzálny tisk prstov, aktívna a pasívna flexia a extenzia

členka, inverzia, everzia, rotácia.

31

1.3.5. Celkové vyšetrenie

Extraartikulárne príznaky

Pri celkovom vyšetrení treba venovať pozornosť aj ostatným orgánom, nakoľko v prípade

systémovej choroby spojiva ide o postihnutie viacerých orgánov. Reumatické choroby sa

veľmi často prejavujú poškodením kože (ulcerácie, reumatoidné uzly, psoriáza, Raynaudov

fenomén), očí (iritída, konjunktivitída, episkleritída), slizničnými léziami, príznakmi

z poškodenia pľúcneho parenchýmu (pneumopatia, fibróza pľúc), gastrointestinálneho traktu,

obličiek alebo srdca. Najčastejšie príznaky sú zhrnuté v tab.8.

Tab. 8. Extraartikulárne príznaky pri reumatických ochoreniach.

Príznak Ochorenie

uzly reumatoidné reumatoidná artritída

tofy dna

xantelazmy hyperlipidémia

reumatická horúčka, sarkoidóza, atď.

raš RA, SLE, JIA

psoriatické lézie psoriasis vulgaris

slizničné lézie Reiterova choroba, Behcetova choroba

ulcerácie nôh reumatoidná artritída, vaskulitída

očné zmeny skleritída,

episkleritída

reumatoidná artritída, vaskulitída,

iritída ankylozujúca spondylitída, Reiterov syndróm

konjunktivitída Sjögrenov syndróm, Reiterov syndróm

srdcový šelest ankylozujúca spondylitída, reumatická horúčka

pľúcny nález reumatoidná artritída, SLE,

splenomegália Feltyho syndróm

šelesty nad veľkými cievami vaskulitída

32

2. LABORATÓRNE VYŠETRENIE V REUMATOLÓGII

Laboratórne vyšetrenia môžu poskytnúť pomoc pri stanovení diagnózy, avšak

v prípade falošnej pozitivity často skomplikujú diagnostický proces a vedú k neadekvátnej

liečbe pacienta. Z tohto dôvodu spoliehať sa len na výsledky biochemických parametrov je

„non lege artis“ postup. Interpretácia bežne vyšetrovaných parametrov ako CRP alebo ANA

je niekedy tiež diskutabilné. Podrobná anamnéza a fyzikálne vyšetrenie je najlepší

a najspoľahlivejší nástroj v diagnostike reumatických chorôb. Laboratórne vyšetrenia by sa

mali indikovať uvážlivo, a mali by slúžiť skôr na potvrdenie suponovanej diagnózy. Pri ich

interpretácii nálezy sa musia korelovať s výstupmi z anamnézy a objektívneho vyšetrenia.

V indikovaných prípadoch sú dôležitou súčasťou diferenciálnej diagnostiky. Informujú nás aj

o aktivite a prognóze ochorenia. Najčastejšie používané laboratórne parametre sa môžu

rozdeliť do niekoľkých skupín:

• Biochemické - reaktanty akútnej fázy, nádorové markery, vyšetrenia odrážajúce

orgánové poškodenie (urea, kreatinín, hepatálne enzýmy), kreatínkináza (CK)

• Imunologické - autoprotilátky, cirkulujúce imunokomplexy, imunoglobulíny,

reumatoidné faktory

• Hematologické - krvný obraz, parametre hemokoagulácie

• Imunogenetické - HLA-systém

• Mikrobiologické - kultivácie, PCR, sérologické vyšetrenia na dôkaz infekčného agens

• Morfologické - histologické vyšetrenia, bronchiálna laváž, vyšetrenie kryštálov

2.1. BIOCHEMICKÉ VYŠETRENIE

2.1.1. Reaktanty akútnej fázy

Reaktanty akútnej fázy (RAF) za fyziologických podmienok syntetizuje pečeň

v ustálených koncentráciách, pri zápale sa však ich plazmová koncentrácia mení podľa ich

funkčného poslania. Niektoré RAF sú produkované vo vyšších koncentráciách (napr. CRP,

ceruloplazmín, komplement, amyloid), u iných sa zisťuje pokles sérovej hladiny (albumín,

33

transferín). Syntézu RAF regulujú cytokíny (napr. IL-1, IL-6, IL-11, α-TNF), hormóny,

rastové faktory, atď. Funkciou RAF je priamo neutralizovať zápal a chrániť tkanivo pred

lokálnym poškodením. Zúčastňujú sa aj na reparačných a regeneračných pochodoch.

Klinickým prejavom ich produkcie sú celkové príznaky zápalu, ako napr. horúčka, únava,

pokles hmotnosti, anémia, kachexia.

Sedimentácia erytrocytov (FW): Pri zápalových reumatických chorobách sa často vyskytuje

zrýchlená FW, čo je spôsobené hlavne zvýšenou hladinou fibrinogénu pri inflamácii. Vysoká

hodnota FW je typická pre choroby, ako napr. akútna reumatická horúčka, systémový lupus

erythematosus (SLE), reumatoidná artritída, reumatická polymyalgia alebo temporálna

arteritída. Samozrejme, normálna FW nevylučuje prítomnosť týchto chorôb. FW je veľmi

nešpecifickým markerom, a k jej zvýšeniu dochádza aj pri nezápalových ochoreniach so

zmenou napr. počtu alebo morfológie erytrocytov, alebo koncentrácie plazmatických

proteínov (mnohopočetný myelóm). Nemôžeme zabudnúť ani na fakt, že FW sa zvyšuje aj so

stúpajúcim vekom, je vyššia u žien a obéznych pacientov.

C-reaktívny proteín (CRP) : CRP je nešpecifickým ukazovateľom zápalovej aktivity. Pri

bakteriálnej infekcii, traume, tkanivovej nekróze alebo zápale dochádza k jeho 100-1000-

násobnému zvýšeniu do 24 hodín, s poklesom pri odznievaní zápalu. Pri SLE a sklerodermii

hladina CRP môže byť v rozsahu referenčných hodnôt aj napriek aktivácii choroby.

Monitorovanie hladín CRP sa používa na hodnotenie liečby, aj keď hodnota nekoreluje vždy

s klinickým stavom. V týchto prípadoch si musíme uvedomiť, že klinický stav pacienta je

lepším ukazovateľom zápalovej aktivity ako nešpecifické biochemické markery. Hodnota

CRP môže byť zvýšená pri viacerých nezápalových chorobách, ako sú napr. malignita,

kardiálne zlyhávanie alebo náhla cievna mozgová príhoda.

Prokalcitonín (PCT): PCT je peptid, ktorý je prekurzorom kalcitonínu. Počas ťažkého

systémového zápalu, hlavne ak je vyvolaný bakteriálnou infekciou, dochádza k promptnému

zvýšenému vylučovaniu PCT (2-4 hodiny od spustenia zápalového procesu) v mnohých

tkanivách, predovšetkým v pečeni. Koncentrácia PCT dobre koreluje so zápalovou aktivitou.

Vyznačuje sa okamžitým zvýšením koncentrácie v plazme, ktorá po eliminácii fokusu rýchlo

klesá. Ak príčina zápalu vymizne, dochádza k vylúčeniu PCT s polčasom 24-35 hodín. Tieto

vlastnosti robia z PCT výborný marker ťažkej bakteriálnej infekcie aj u pacientov s

neutropéniou. Na diferenciálnu diagnostiku exacerbácie autoimunitnej choroby

a bakteriálneho zápalu u pacientov so systémovou zápalovou chorobou je veľmi dobrým

34

markerom. Hladina PCT je v norme alebo len mierne zvýšená pri vírusových infekciách,

traume a autoimunitných chorobách.

Ďalšie RAF: fibrinogén, α-1-antitrypsín, α-2-antiplazmín, haptoglobín, ceruloplazmín,

albumín, prealbumín, transferín , IL-6.

Stanovenie a monitorovanie aktivity reumatoidnej artritídy

Reaktanty akútnej fázy, FW a CRP sú súčasťou komplexného hodnotenia aktivity

reumatoidnej artritídy a účinnosti liečby. Z viacerých existujúcich indexov v klinickej praxi sa

používa kompozitný index DAS 28 (disease activity score), ktorého súčasťou je hodnotenie

bolestivosti a opuchu na 28 kĺboch, hodnota FW alebo CRP a globálne hodnotenie choroby

pacientom na vizuálnej analógovej škále (od 0 po 100). Po dosadení jednotlivých parametrov

do vzorca (dostupné z www. DAS. 28 score) dostaneme číslo vyjadrujúce aktivitu ochorenia.

Zlepšenie DAS skóre o 1,2 počas liečby hodnotíme ako signifikantné a výsledná hodnota

nižšia ako 2,6 svedčí pre remisiu choroby.

2.1.2. Biochemické ukazovatele orgánového poškodenia

Markery pečeňovej funkcie: Môžu byť zvýšené pri autoimunitnom alebo poliekovom

poškodení pečene (napr. nesteroidovými antiflogistikami, imunosupresívami). Zvýšená

aktivita AST a ALT môže byť aj svalového pôvodu, avšak na potvrdenie poškodenia svalstva

je nutné vyšetriť aj kreatínkinázu (CK), myoglobín a laktátdehydrogenézu (LDH). Zvýšená

aktivita ALP môže byť spôsobená nadmernou tvorbou pečeňového, črevného alebo kostného

izoenzýmu.

Markery renálnej funkcie: Vyšetrenie sérovej hladiny močoviny, kreatinínu, klírensu

kreatinínu a chemická analýza moču s vyšetrením sedimentu informuje o možnom funkčnom

poškodení obličiek. Patologické renálne parametre sa vyskytujú pri SLE, reumatoidnej

artritíde, systémovej skleróze a iných zápalových chorobách spojiva.

Kyselina močová: Hyperurikémia sa môže vyskytnúť pri dne, myeloproliferatívnych

chorobách, sarkoidóze, hyperparatyreóze, atď. Sérová koncentrácia kyseliny močovej

v medziach referenčných hodnôt ešte nevylučuje prítomnosť dnavej artritídy.

Enzýmy svalového poškodenia: Pri podozrení na myopatiu je vhodné vyšetriť svalové

enzýmy CK, aldolázu alebo LDH. Dobrým parametrom svalového poškodenia je myoglobín.

35

2.1.3. Ďalšie laboratórne vyšetrenia

Ukazovatele kalciofosfátového a kostného metabolizmu: V diferenciálnej diagnostike

metabolických chorôb kosti (osteoporóza, osteomalácia, hyperparatyreóza, atď.) je

nevyhnutné vyšetrenie základných biochemických parametrov kalciofosfátového

metabolizmu (sérová hladina a 24-hodinový odpad vápnika, horčíka, fosforu, parathormónu,

25-OH-vitamínu D, atď.) ako aj markerov kostného obratu (napr. sérová koncentrácia CTx,

P1NP, osteokalcínu, kostnej frakcie alkalickej fosfatázy).

Titer antistreptolyzínu O (ASLO): Zvýšený titer ASLO vyvolávajú protilátky po infekcii β-

hemolytickým streptokokom. Na diagnostiku reumatickej horúčky je potrebný dôkaz

streptokokovej infekcie, avšak patologické hodnoty ASLO môžu byť prítomné aj pri iných

streptokokových infekciách. Vhodné je sledovať postupné zvyšovanie titra ASLO. Falošnú

pozitivitu niekedy zaznamenávame aj pri hyperlipoproteinémii.

Bordet-Wassermannova reakcia (BWR): Pozitivita BWR upozorňuje na možnú skríženú

reakciu s fosfolipidmi resp. kardiolipínom. S týmto nálezom sa stretávame pri

antifosfolipidovom syndróme, ktorý môže by primárny alebo sprevádza iné ochorenia (napr.

SLE).

2.2. IMUNOLOGICKÉ VYŠETRENIE

2.2.1. Reumatoidné faktory

RF sú autoprotilátky reagujúce s antigénnymi determinantami na Fc časti IgG . Viaceré triedy

Ig majú podobné vlastnosti, ale konvenčné sérologické testy dokazujú primárne polymerické

RF (IgM a IgA). Môžu sa detegovať v sére a rôznych telových tekutinách, ako napr.

v synoviálnej tekutine. Syntetizujú sa predovšetkým v lymfatickom tkanive zápalom

postihnutého kĺbu, ale aj v kostnej dreni alebo v slezine. Výskyt reumatoidných faktorov nie

je obmedzený len na reumatoidnú artritídu, môžu byť prítomné aj pri iných chorobách

spojivového tkaniva, pri rôznych akútnych a chronických stavoch, ba u starších ľudí aj bez

patologického klinického korelátu (tab.9.). Zásadný rozdiel medzi produkciou RF u jedinca

s autoimunitnou chorobou a bez jej prítomnosti je v hladine a perzistencii produkcie RF. RF

sa najčastejšie dokazujú aglutinačnými testami (napr. latexový fixačný test) a metódou

ELISA.

36

2.1.2. Komplement

Komplementový systém obsahuje rôzne plazmatické bielkoviny a je jedným z hlavných

činiteľov humorálnej imunity. Aktivácia komplementového systému sa môže uskutočniť

klasickou cestou, čo poukazuje na imunokomplexové choroby alebo alternatívnou cestou,

ktorá môže byť vyvolaná rôznymi patogénmi (mikrobiálne endotoxíny, vírusy). Celková

aktivita komplementu (CH50) je často znížená u pacientov so SLE a kryoglobulinémiou, čo je

výsledkom jeho zníženej produkcie alebo konzumpcie cirkulujúcimi alebo fixovanými

imunokomplexami.

Tab. 9. Pozitivita reumatoidného faktora pri reumatických a nereumatických chorobách

systémové choroby spojiva reumatoidná artritída, Sjögrenov syndróm,

SLE, polymyozitída, systémová skleróza,

juvenilná idiopatická artritída

infekčné choroby infekcia EBV, hepatitída B, sarkoidóza,

lymská borelióza, TBC, malária, syfilis

subakútna bakteriálna endokarditída, , HIV,

malignita leukémia, lymfóm, solídne nádory

orgánové poškodenie chronické choroby pečene, cirhóza,

intersticiálna fibróza pľúc, silikóza pľúc

iné vek nad 60 rokov

2.1.3. Autoprotilátky

Antinukleárne protilátky (antinuclear antibody-ANA) sú autoprotilátky namierené proti

orgánovo nešpecifickým bunkovým antigénom, t.j. proti antigénom jadra. Jedným z hlavných

terčov týchto protilátok je DNA dvojšpirálová alebo denaturovaná jednoreťazcová. Ďalej sú

to centroméry, mitotický aparát a tzv. ENA, teda extrahovateľné nukleárne antigény (Scl-70,

SSA/Ro, SSB/La, Jo-1, Sm, U-RNP, históny). ANA môžu byť príčinou alebo dôsledkom

patologického autoimunitného procesu. Ich klinický význam spočíva vo využití v diagnostike

a identifikácii klinických podtypov zápalových chorôb spojiva, na určenie prognózy, ich

aktivity alebo prolapsu, nakoľko koncentrácia autoprotilátok koreluje s intenzitou zápalového

procesu.

37

História ANA začala popísaním fenoménu LE-bunky (polymorfonukleárny leukocyt,

ktorý fagocytoval uvoľnený jadrový materiál iného leukocytu), ktorý sa vyskytuje hlavne

u pacientov so SLE. V súčasnosti sa ANA dokazujú rôznymi imunologickými reakciami

(nepriama imunofluorescencia, imunodifúzia, imunoblotting) použitím ľudských

proliferujúcich buniek (napr. Hep-2bunky, t.j. imortalizované bunky laryngeálneho

karcinómu, pomocou ktorých môžeme detegovať viac ako 100 ANA). Interpretácia výsledkov

závisí od imunofluorescenčného obrazu. Rozoznáva sa 6 základných typov fluorescencie:

homogénny, periférny, škvrnitý, nukleolárny, centromérový a cytoplazmatický, pritom

niektoré majú ešte svoje podtypy (tab.10.). Hraničné a slabo pozitívne výsledky sa hodnotia

v korelácii s klinickým obrazom. U niektorých zdravých jedincov sú dokázateľné

autoprotilátky, ale aj u pacientov s jasnou klinickou diagnózou autoimunitnej choroby môže

absentovať pozitivita ANA. Prítomnosť nízkych koncentrácií ANA môže byť asociovaná

s infekčným procesom.

Tab.10. Typy imunofluorescencie na Hep-2 bunkách, protilátky a ich výskyt pri

jednotlivých chorobách

Typ fluorescencie ANP Ochorenie

homogénny anti-histónové

anti-dsDNA

SLE, reumatoidná artritída

SLE

periférny anti-dsDNA SLE

škvrnitý anti-U1RNP

anti- Ro, anti- La

anti- Scl-70

SLE

Sjögrenov syndróm, SLE

systémová skleróza

nukleolárny anti-ribozomálme

RNP

anti-RNA-

polymeráza I

SLE

systémová skleróza

centromérové anti-centromérové CREST syndróm

cytoplazmatický a-tRNA-syntetáza polymyozitída/dematomyozitída

ANP- antinukleárne protilátky, SLE – systémový lupus erythematosus, CREST – forma systémovej

sklerózy – kalcinóza, Raynaudov syndróm, ezofageálna dysmotilita, sklerodaktýlia, teleangiektázie

38

ANCA (antineutrophil cytoplasmic antibody) sú autoprotilátky proti antigénom

cytoplazmatických granúl neutrofilných granulocytov. Vyskytujú sa u vaskulitíd,

glomerulonefritíd a iných autoimunitných chorôb. Imunofluorescenčnými nálezmi sa rozlišujú

3 typy: p-ANCA (perinukleárna), c-ANCA (cytoplazmatická), a-ANCA (atypická).

Anti-CCP (anti-cyclic citrullinated peptide antibody) sú protilátky triedy IgG proti

cyklickému citrulinovanému peptidu, ktorý je špecifický pre reumatoidnú artritídu. Tieto

protilátky sú prítomné už vo veľmi včasnom štádiu choroby v sére u väčšiny pacientov s RA.

Vyznačujú sa vyššou špecificitou a senzitivitou ako RF.

2.3. Hematologické vyšetrenia

Erytrocyty

Normocytárna normochrómna anémia je charakteristickým príznakom zápalových

reumatických chorôb a zvyčajne dobre koreluje s ich aktivitou. Anémia s vysokou

koncentráciou feritínu u pacientov s reumatoidnou artritídou vzniká v dôsledku zníženej

erytropoézy napriek normálnym zásobám železa. Mikrocytová hypochrómna anémia sa

najčastejšie vyskytuje pri liečbe nesteroidovými antiflogistikami (NSA) dôsledkom krvácania

z gastrointestinálneho traktu. Z tohto dôvodu pri diferenciálnej diagnostika anémie

u pacientov s reumatickými zápalovými chorobami je nutné aj komplexné vyšetrenie

metabolizmu železa.

Leukocyty

Leukocytóza pri reumatických chorobách môže byť indikátorom akútneho štádia

artritídy, infekcie alebo odozvou na systémovú kortikoterapiu. Pri SLE ako aj pri iných

systémových chorobách, pri liečbe NSA alebo imunosupresívami sa môže vyskytnúť aj

leukopénia.

Trombocyty

Trombocytóza môže byť dôsledkom výraznej zápalovej aktivity, nízky počet

trombocytov sa môže vyskytnúť pri SLE alebo Feltyho syndróme.

39

2.4. Imunogenetické vyšetrenie

HLA-systém charakterizuje existencia veľkého počtu antigénov. Pri takom vysokom

stupni polymorfizmu možno často zistiť vzťahy s rôznymi chorobami, tzv. asociácie.

Najdôležitejšia asociácia sa vyskytuje u pacientov s ankylozujúcou spondylitídou. Pozitivita

HLA-B27 sa vyskytuje u 85-90% chorých, kým v bežnej populácii sa dokazuje len v 9%.

U 60-80% pacientov so séropozitívnou reumatoidnou artritídou sa zisťuje HLA-DR4, kým

u chorých so SLE sa vyskytuje hlavne HLA- DR2 a DR3.

2.5. Mikrobiologické a sérologické vyšetrenia

Mikrobiologické vyšetrenie môže byť zamerané na priamy dôkaz infekčného agens

mikroskopicky, kultivačne alebo izoláciou z krvi, mozgovomiechového moku, synoviálnej

tekutiny alebo z orgánov vrátane kože. Snažíme sa lokalizovať fokálnu infekciu v oblasti

dýchacieho systému (výter z tonzíl, tampón z nosa, spútum ), urogenitálneho traktu (moč,

uretrálny a prostatický sekrét), vylučujeme dentálnu infekciu. Nepriamy dôkaz infekčného

agens predpokladá dôkaz protilátok proti pôvodcovi v sére chorého alebo využíva metódy

molekulárnej biológie (PCR). Sérologickým vyšetrením sa diagnostikuje infekcia z rodu

Salmonella, Yersinia, Campylobacter, ktoré môžu vyvolať enteropatickú artritídu. Reaktívna

artritída môže vzniknúť po infekcii Mycoplasma pneumoniae alebo Chlamydia pneumoniae.

Ďalšie často využívané sérologické vyšetrenia sú zamerané na diagnostiku hepatitíd B a C.

2.6. Morfologické vyšetrenia

Niektoré systémové choroby spojiva sa diagnostikujú na základe histologického

vyšetrenia tkaniva. Najčastejšie sa vyšetruje bioptované tkanivo kože (SLE), svalu

(myopatie), obličky (postihnutie obličiek pri SLE, systémovej skleróze), nosovej dutiny

(Wegenerova granulomatóza), n. suralis (vaskulitída).

Na cytologické vyšetrenie sa používa materiál získaný bronchoalveolárnou lavážou pri

podozrení na sarkoidózu, TBC alebo fibrózu pľúc sprevádzajúcej reumatické zápalové

choroby. Dôkaz polymorfonukleárov v synoviálnej tekutine môže byť dôkazom infekčnej

artritídy.

40

2.7. Vyšetrenie synoviálnej tekutiny

Artrocentéza s následným vyšetrením kĺbovej tekutiny alebo synoviálneho tkaniva je

súčasťou diagnostického procesu reumatickej choroby a v niektorých prípadoch je aj určitou

terapeutickou modalitou (odľahčenie kĺbu pri masívnom výpotku, intraartikulárne podanie

kortikosteroidov, viskosuplementácia). K tomuto výkonu pristupujeme napr. pri etiologicky

nejasnej monoartritíde na vylúčenie infekčnej etiológie alebo kryštálmi indukovanej artritídy.

Synoviálna tekutina je dialyzátom krvnej plazmy. Za fyziologických podmienok je to

viskózna, mierne žltá, číra tekutina, ktorú v malom množstve obsahujú všetky diartrodiálne

kĺby. Jej hlavnou úlohou je zachovanie kĺzavosti chrupiek artikulujúcich kostí. Získava sa

punkčnou ihlou za prísnych podmienok asepsy a antisepsy. Medzi základné parametre

synoviogramu patria: objem, farba, čírosť, viskozita, hodnota pH, vyšetrenie cytologické

(leukocyty, LE-bunky), mikroskopické (mikrokryštály), biochemické (celková bielkovina,

glukóza, laktát, kyselina močová, enzýmy), imunologické (RF, ANA, imunoglobulíny,

komplement), mikrobiologické (kultivácia, Gramovo farbenie). Podľa nálezov v synoviálnej

tekutine sa môže potvrdiť nezápalová, zápalová a septickú synovitída.

41

3. ZOBRAZOVACIE METÓDY A PRÍSTROJOVÉ VYŠETRENIE

V REUMATOLÓGII

Zobrazovacie metódy sú jednou zo základných pilierov diagnostiky v reumatológii.

V niektorých prípadoch vyšetrenie určuje diagnózu (ankylozujúca spondylitída), potvrdzuje

predpokladanú diagnózu (reumatoidná artritída), umožňuje posúdenie progresie choroby

(reumatoidná artritída, osteoartróza, ankylozujúca spondylitída) a účinnosti liečby, a je

nápomocné pri vylúčení určitých chorobných procesov (nádory, zlomeniny). Jednotlivé

vyšetrovacie modality sú indikované podľa predpokladanej choroby so zreteľom na radiačnú

záťaž, finančnú náročnosť a senzitivitu vyšetrenia.

3.1. NEINVAZÍVNE ZOBRAZOVACIE METÓDY

3.1.1. Konvenčný röntgenový (RTG) snímok

RTG snímok je veľmi často iniciálnou diagnostickou metódou na odhalenie príčiny

bolesti kosti alebo kĺbu. Vo väčšine prípadov umožňuje dostatočne detailnú vizualizáciu

anatomických abnormalít kosti. Patologické zmeny ostatných štruktúr, ako napr. chrupka,

svaly, väzy nie je možné priamo detegovať RTG vyšetrením, nakoľko denzita týchto

mäkkých tkanív je rovnaká. Nepriamo možno predpokladať poškodenie chrupky pri

osteoartróze na základe zúženia kĺbovej štrbiny alebo synovitídu pri náleze posunu

periartikulárneho tukového tkaniva v prípade povrchovo uložených kĺbov (koleno, lakte).

RTG vyšetrenie je vhodné na diagnostiku a sledovanie priebehu reumatoidnej artritídy,

psoriatickej artritídy, ankylozujúcej spondylitídy, osteoartrózy. Ako prvovyšetrenie sa

využíva v prípade nálezu kostných lézií, ako napr. zlomenina, tumor, osteomyelitída,

ankylozujúca spondylitída (obr.2.), ktorých diagnostika je neskôr upresnená vyšetrovacími

metódami s vyššou špecificitou (CT, MR, rádionuklidové metodiky). Snímky v špeciálnych

polohách sa používajú na posúdenie kĺbovej instability (koleno). Funkčné snímkovanie je

vhodné na vylúčenie atlantoaxiálnej subluxácie u pacientov s reumatoidnou artritídou

(flexia/extenzia krčnej chrbtice).

42

Obr. 2. RTG snímka krčnej a lumbálnej chrbtice u pacienta s pokročilou ankylozujúcou

spondylitídou

Z archívu autora

3.1.2. Počítačová tomografia (CT)

CT vyšetrenie poskytuje dokonalejšie zhodnotenie a potvrdenie príznakov známych z

RTG vyšetrenia alebo odhalí nálezy, ktoré nie je možné rozoznať na konvenčnom snímku.

Okrem kostných štruktúr sa získava presnejší obraz o mäkkých štruktúrach, prítomnosti

exsudátu, atď. Umožňuje veľmi kvalitnú vizualizáciu abnormalít chrbtice a panvy.

3.1.3. Magnetická rezonancia (MR)

MR sa vyznačuje vyšším rozlíšením mäkkých tkanív (vrátane ciev) ako CT,

možnosťou tvorby snímok, v rôznych rovinách, vo väčšine prípadov aj za prítomnosti

implantovaného materiálu. Jeho nevýhodou je nízka senzitivita pre štruktúry s nízkym

obsahom vodíka, t.j. kosti. V reumatológii sa využíva hlavne pri postihnutí chrbtice

(diskopatie), svalov, sakroiliakálnych kĺbov (obr.3.). V poslednej dobe sa preferuje MR

vyšetrenie chrbtice u pacientov s podozrením na séronegatívnu spondylartropatiu, aby sa

odhalili zmeny v počiatočnom štádiu, keď ešte je možné pozitívne ovplyvnenie ochorenia

biologickou liečbou.

43

3.1.4. Ultrazvukové vyšetrenie (USG)

USG vyšetrenie je jednoduchá, lacná, rýchla, dobre reprodukovateľná neinvazívna

zobrazovacia metóda. Využíva sa v diagnostike patologických zmien mäkkých tkanív, na

detekciu cystických a solídnych lézií. Najčastejšie indikácie USG vyšetrenia v reumatológii

sú synovitída, synoviálne cysty, poranenie svalov a šliach, dysplázia alebo luxácia bedrových

kĺbov u novorodencov, degeneratívne zmeny chrupky a menisku.

3.1.5. Rádionuklidové zobrazovacie metódy

Rádionuklidové zobrazovacie metódy sú založené na princípe vychytávania intravenózne

podaného rádionuklidu niektorými orgánmi a tkanivami. .

Scintigrafia skeletu

Pri scintigrafii skeletu rádiofarmakum 99mTc-MDP v dávke 500-700 MBq sa aplikuje

intravenózne. Zvýšený metabolizmus a prekrvenie v kostnom tkanive spôsobuje intenzívnu

akumuláciu rádiofarmaka. Vyšetrenie sa indikuje napr. v prípade podozrenia na kostné

nádory, metastázy, osteomyelitídu, aseptické kostné nekrózy, traumatické kostné zmeny,

patologické zmeny po implantácii endoprotézy. Okrem technécia sa môže využiť aj

rádionuklid gália.

Leukoscint

Leukoscint sa využíva na detekciu infekcie kosti a kĺbov pomocou značených leukocytov

(diagnostika osteomyelitídy, zápalových zmien centrálnych a periférnych kĺbov, totálnych

endoprotéz). Pozitívny nález septickej sakroiliitídy u pacienta s ochronózou ako základnou

chorobou ukazuje obr. č.4.

44

Obr. 3.a 4. Ľavostranná sakroiliitída v MR obraze a na scintigrafii skeletu.

Z archívu autora

Pozitrónová emisná tomografia (PET)

PET je rádionuklidová vyšetrovacia metóda umožňujúca celotelové vyšetrenie pomocou

intravenózne podanej 18

F-fluorodeoxyglukózy , ktorá sa vychytáva v metabolicky aktívnych

tkanivách. Patologická akumulácia je najintenzívnejšia v malígnych bunkách a zápalom

postihnutom tkanive. Kombinácia PET so súčasne vykonávaným CT vyšetrením umožňuje

detailnejšie skúmanie tvaru a ložiskových zmien orgánov, ako aj ich metabolickú aktivitu.

V reumatológii okrem detekcie rozsahu metastatického poškodenia kostí je možné aj

zobrazenie rozsahu postihnutia veľkých ciev pri vaskulitíde a sledovanie úspešnosti liečby

(obr.5.).

45

Obr.5. PET/CT obraz vysokoaktívnej vaskulitídy s kontinuálnym postihnutím hrudnej a brušnej

aorty, obojstranne a. subclavia, a. axillaris, a. carotis communis, a.iliaca communis pred

liečbou a po 6-mesačnej imunosupresívnej liečbe (axiálny rez v úrovni hrudnej aorty)

Z archívu MUDr. P. Povinca, PhD., PET centrum BIONT, a.s., Bratislava

46

3.1.6. Kapilaroskopia

Kapilaroskopia je neinvazívna vyšetrovacia metóda založená na sledovaní kapilár

kože, slizníc a spojovky vhodná na diferenciálnu diagnostiku systémových chorôb spojiva. Na

pozorovanie je najvhodnejšie vyšetrenie kapilár nechtových valov prstov rúk, ktoré sú dobre

prístupné. Na základe hodnotenia morfológie kapilár a iných znakov (vinutosť, vetvenie,

dilatácia, zníženie počtu, atď.) sa získa obraz charakteristický pre niektoré choroby, ako napr.

systémová skleróza, SLE, Sjögrenov syndróm, antifosfolipidový syndróm.

3.1.7. Kostná denzitometria

Vyšetrenie slúži na stanovenie množstva kostnej hmoty (BMD- bone mineral density).

Na vyjadrenie hustoty kosti v periférnom a centrálnom skelete sa využívajú viaceré techniky,

(napr. kvantitatívna ultrasonografia, jednoduchá a dvojitá absorpciometria, spinálna

a periférna kvantitatívna počítačová tomografia). Referenčnou metódou na diagnostiku

osteoporózy je centrálna denzitometria v oblasti chrbtice a femuru, ktorá je založená na

princípe detekcie absorpcie žiarenia dvoch rôznych energií (DXA). BMD sa vyjadruje ako

hmotnosť kostného minerálu / jednotka plochy (g/cm2) (or.8.). Hodnotenie nálezov sa

nachádza v tab.11.

Tab. 11. Diagnostické kritériá osteoporózy podľa WHO (1994) a ISCD (2005)

Kategória Ženy po menopauze

Muži nad 50 rokov

Ženy pred menopauzou

Muži do 50 rokov

norma T –skóre > -1 Z –skóre > -1

Osteopénia T-skóre -1 až -2,5 Z-skóre -1 až -2,5

Osteoporóza T-skóre < -2,5 Z-skóre < -2,5 a min. 1 rizikový

faktor

manifestná osteoporóza T-skóre < -2,5 a aspoň 1

osteoporotická fraktúra

Z-skóre < -2,5 a aspoň 1

osteoporotická fraktúra

WHO-Svetová zdravotnícka organizácia, ISCD-Medzinárodná spoločnosť pre klinickú denzitometriu

Obr.6. Denzitometrické vyšetrenie chrbtice a proximálneho femuru.

47

Z archívu autora

3.2. INVAZÍVNE ZOBRAZOVACIE METÓDY

3.2.1. Artrografia

Artrografia je vyšetrenie pomocou kontrastnej látky aplikovanej intraartikulárne so snímaním

nálezu v RTG obraze. V priebehu artrografie je možné sledovať stav povrchu chrupky, väzov

a meniskov. Vzhľadom na invazívny charakter vyšetrenia je jeho indikácia sporadická,

nahradená neinvazívnymi metódami (MR, USG).

3.2.2. Myelografia

Pri tomto vyšetrení pomocou kontrastnej látky aplikovanej do subarachnoidálneho priestoru

možno zobraziť likvorové priestory. Indikuje sa pri koreňových príznakoch, pri diagnostike

spinálnych stenóz, nádorov.

3.2.3. Angiografia

Angiografia sa používa na posúdenie vaskularizácie nádorov kostí, určenie charakteru

a rozsahu postihnutia ciev (vaskulitída versus aterosklerotické zmeny).

48

3.2. PRÍSTROJOVÉ VYŠETRENIA

3.3.1. Artroskopia

Artroskopia je invazívny postup, ktorý slúži na endoskopické vyšetrenie kĺbu a umožňuje aj

terapeutický zásah. Pomocou videokamery je možné detailne prezrieť kĺbovú dutinu

a mikroinštrumentami vykonať indikované chirurgické ošetrenie. Je najlepšou metódou na

odhalenie intraartikulárnej patológie.

3.3.2. Elektromyografické vyšetrenie (EMG)

EMG pracuje na princípe detekcie svalových elektrických potenciálov. Normálna EMG

krivka sa líši od kriviek pri neurogénnych alebo myogénnych léziách. Využíva sa na

presnejšie určenie miesta lézie a miery poškodenia nervu po traume alebo pri zápalových

ochoreniach, na diferenciálnu diagnostiku etiológie poškodenia (myogénna alebo neurogénna

lézia).

49

OBRAZOVÁ PRÍLOHA – FYZIKÁLNE VYŠETRENIE

Vyšetrenie proximálneho interfalangeálneho kĺbu palpáciou

Vyšetrenie flexorov pri tendosynovitíde - zisťovanie krepitu pri flexii/extenzii

Palpácia metakarpofalangeálneho kĺbu palca

50

Pozorovanie opuchu MCP kĺbov – vyplnenie žliabkov medzi hlavičkami metakarpov svedčí

pre synovitídu

Palpácia zápästia

51

Rezistovaná flexia a extenzia zápästia pri suspektnej mediálnej a laterálnej epikondylitíde -

pacient tlačí svoju ruku proti ruke vyšetrujúceho

Palpácia lakťa

52

Vyšetrenie ramena – pasívna abdukcia

y

Vyšetrenie glenohumerálneho kĺbu – externá rotácia, abdukcia

Vyšetrenie glenohumerálneho kĺbu – interná rotácia, addukcia

53

Vyšetrenie sakroiliakálnych kĺbov – distrakčný test (obojstranný tlak na panvu)

Vyšetrenie bedrového kĺbu - vnútorná rotácia vo flexii

Vyšetrenie bedrového kĺbu - vonkajšia rotácia vo flexii

54

Lassegueov príznak – elevácia extendovanej dolnej končatiny

Palpačné vyšetrenie kolena

Palpačné vyšetrenie členka

55

Dorzálna flexia členka

Plantárna flexia členka

Subtalárna inverzia

56

Subtalárna everzia

Transverzálny tisk metatarzov

Palpácia metatarzofalangeálnych kĺbov

57

Vyšetrenie dýchacej exkurzie – v nádychu (obvod 96cm)

... a výdychu (obvod 90cm)

58

Vyšetrenie Schoberovej distancie – vzpriamený postoj

Vyšetrenie Schoberovej distancie – pacient v predklone (+6cm)

59

KAZUISTIKY – TESTY

1.

Ide o 23-ročnú pacientku s 3-mesačnou anamnézou intermitentných artralgií kolien

a drobných kĺbov rúk, bolesti svalov. Do nemocnice bola prijatá pre progresiu ponámahovej

dýchavičnosti, subfebrílie. Subjektívne udávala výraznejšie padanie vlasov, neznášanie slnka,

rok pred hospitalizáciou mala spontánny abortus. V objektívnom náleze bola prítomná

palpačná citlivosť pravého zápästia, erytém na tvári, tachykardia. V krvnom obraze sa

zaznamenala normocytárna anémia stredne ťažkého stupňa. Biochemické výsledky svedčali

pre vysokú zápalovú aktivitu (vysoká hodnota CRP a FW) a funkčné poškodenie obličiek. Na

RTG snímku bol nález širokej tiene srdca. ECHOKG vyšetrenie dokázalo exsudatívnu

perikarditídu bez známok tamponády srdca. Bola stanovená diagnóza:

a) Reumatoidná artritída

b) Systémový lupus erythematosus

c) Dermatomyozitída

d) Sjögrenov syndróm

2.

19-ročná pacientka bez vážnejšieho predchorobia udávala asi 3 týždne trvajúce teploty do

380C, bez triašky, celkovú slabosť, únavu, váhový úbytok 3kg za posledný mesiac,

ponámahovú dýchavičnosť. Ambulantne užívala empiricky nasadené antibiotiká pre možnú

infekciu horných dýchacích ciest bez efektu. Príznaky pri prijatí do nemocnice nesvedčali pre

infekčné ochorenie, fyzikálne vyšetrenie taktiež bez nálezu zdroja možnej infekcie. Pri

vyšetrení pacientka bola tachykardická, šelest v oblasti prekordia nezistený, nad karotickými

artériami auskultačne bol počuteľný výrazný šelest, pulzácie a. radialis boli bilaterálne slabšie

hmatné. Kultivačné vyšetrenia boli negatívne. V krvnom obraze sa zaznamenala mikrocytárna

anémia stredne ťažkého stupňa, hodnoty zápalových parametrov boli vysoké (FW 90/120,

CRP 103mg/l), ostatné základné biochemické parametre vrátane hepatálnych enzýmov

a ukazovateľov renálnej funkcie boli v norme. Realizovali sme Dopplerovské

ultrasonografické vyšetrenie s nálezom zhrubnutia steny oboch a. carotis communis. PET/CT

vyšetrenie odhalilo postihnutie ciev v oblasti aortálneho oblúka a odstupujúcich artérií.

Stanovená diagnóza bola:

60

a) Obrovskobunková arteritída

b) Raynaudova choroba

c) Takayasuova arteritída

d) Systémový lupus erythematosus

3.

32- ročná pacientka astenického habitu, s podozrením na malabsorpčný syndróm pre

dyspeptické ťažkosti (histologicky nedokázaná celiakia, RTG vyšetrením nález zvýšenej

motility čreva), asi 3-ročnou anamnézou anosmie a ageusie nejasnej etiológie (opakované

ORL vyšetrenie vrátane MR na túto oblasť bez stanovenia diagnózy) bola prijatá na

dermatovenerologické oddelenie za účelom diferenciálno-diagnostického doriešenia kožných

lézií na tvári a dlaniach. Subjektívne pacientka udávala horeuvedené príznaky, s dýchaním ani

prehĺtaním ťažkosti nemala, poslednú dobu mala pocit prítomnosti cudzieho telesa v oblasti

dolného zuboradia obojstranne, suchosti úst a „škrabania“ v očiach. Občas mala bolesti

drobných kĺbov rúk, opuch ani farebné zmeny na prstoch rúk nepozorovala. Pre polymorfné

ťažkosti a výraznú pozitivitu RF bola odoslaná na reumatologické vyšetrenie. V objektívnom

náleze na tvári a dlaniach boli prítomné olupujúce sa kožné lézie, bez prejavov artritídy,

svalová sila vo všetkých skupinách bola fyziologická. Kardiopulmonálne bola kompenzovaná,

bez hepatosplenomegálie. V krvnom obraze bola leukopénia, FW 35/64. Na základe

prítomnosti autoprotilátok SSA a SSB, hypergamaglobulinémie a výsledku USG vyšetrenia

slinných žliaz s následnou pozitívnou biopsiou bola potvrdená diagnóza:

a) Systémový lupus erythematosus s multiorgánovým postihnutím

b) Sjögrenov syndróm s postihnutím gastrointestinálneho traktu (chronická pankreatitída,

zvýšená motilita čreva), nervového systému (čuch, chuť), s kožnými zmenami,

chronická sialoadenitída

c) Lymfóm s infiltráciou viacerých orgánov

d) Systémová skleróza s postihnutím gastrointestinálneho traktu (chronická pankreatitída,

zvýšená motilita čreva), chronická sialoadenitída, nervového systému (čuch, chuť),

s kožnými zmenami.

61

4.

45-ročný obézny pacient vyhľadal praktického lekára pre bolesť a opuch palca na pravej

nohe. Podľa udania pacienta bolesť vznikla náhle v nočných hodinách počas spánku, bola

veľmi intenzívna, netoleroval ani tlak prikrývky na nohe. Ráno si všimol aj výrazný opuch

a začervenanie pravého palca. Nameral si teplotu 37, 80C, udával aj zimnicu. Deň pred

nástupom týchto ťažkostí sa pacient zúčastnil narodeninovej oslavy svojho brata. Lekárom

bola indikovaná liečba NSA, dostatočný príjem tekutín, prísna diéta. Po týždňovej liečbe

došlo k ústupu ťažkostí. Stanovená diagnóza bola:

a) Infekčná artritída

b) Akútny začiatok reumatoidnej artritídy

c) Dnavá artritída

d) Reaktívna artritída

5.

74-ročný pacient s 3-mesačnou anamnézou postupne sa zhoršujúcej únavy, celkovej slabosti,

so subfebríliami bol vyšetrený reumatológom pre slabosť a bolesti ramien a stehien. Liečba

kombináciou analgetík a nesteroidových antiflogistík nebola účinná. Posledný týždeň pacient

sa už nedokázal ani postaviť zo stoličky, ani sa učesať a oholiť. Schudol za túto dobu 8 kg. Pri

fyzikálnom vyšetrení bol pacient imobilný, nedokázal sa postaviť, bola výrazne obmedzená aj

aktívna elevácia horných končatín, bez kožných lézií, bez prejavov artritídy. V krvnom obraze

bola normocytárna anémia ľahkého stupňa, biochemické ukazovatele až na vysoké hodnoty

CRP 34mg/ml a FW 104/h nevykazovali patologické zmeny. U pacienta bola zahájená liečba

s následným promptným zlepšením stavu. 3. deň terapie sa pacient dokázal učesať, bol

schopný samostatnej chôdze na krátku vzdialenosť. Aká bola diagnóza a liečba?

a) Dermatomyozitída – methotrexát

b) Karcinóm prostaty s metastázami do skeletu – transfúzia krvi

c) Lymská borelióza – antibiotiká

d) Polymyalgia rheumatica – glukokortikoidy

6.

62

34-ročný pacient bol sledovaný ortopédom pre koxitídu vpravo. Okrem bolestí v tejto oblasti

udával aj nočné bolesti lumbálnej chrbtice, ktoré mu bránili v kvalitnom spánku. Ráno sa

zobudil unavený, mal stuhnuté celé telo, hlavne krčnú a driekovú chrbticu. Po niekoľkých

hodinách pohybu sa cítil lepšie. Tieto ťažkosti mal intermitentne od svojich 25 rokov, avšak

postupne sa zhoršovali. Osobná anamnéza až na opakované zápaly očí bola bez

pozoruhodností. Hnačky neudával. Pri fyzikálnom vyšetrení sme zistili bolestivosť v oblasti

bedrového kĺbu vpravo pri intra- a extrarotácii. Ložiskové zmeny na koži neboli prítomné.

Objektívne vyšetrenie chrbtice zaznamenalo nasledujúce hodnoty: Thomayerov príznak

35cm, Schoberova distancia 3cm, dýchacie exkurzie 2 cm. Telesná teplota nebola zvýšená.

Pacientovi bola stanovená diagnóza:

a) Psoriatická artritída

b) Hernia intervertebrálneho disku L4/5

c) Systémová infekcia s postihnutím očí a pravého bedrového kĺbu

d) Ankylozujúca spondylitída s pravostrannou koxitídou a uveitídou oboch očí

7.

25-ročný pacient so závislosťou od heroínu vyhľadal lekársku pomoc pre 4 dni trvajúce

teploty do 39,10C s triaškou a bolestivý opuch ľavého kolena. Pacient úraz neudával, nejavil

známky infekcie dýchacích ciest, nemal hnačku ani dyzurické ťažkosti. Udával zvýšenú

konzumáciu alkoholu, drogu aplikoval intravenózne. Pri fyzikálnom vyšetrení bol pacient

tachykardický, febrilný, kardiopulmonálne kompenzovaný, zaznamenal sa systolický šelest

v Erbovom bode bez vyžarovania 2/6, v oboch kubitálnych jamkách boli zmeny po aplikácii

i.v. injekcie, tetováž na pravom ramene. Ľavé koleno bol výrazne opuchnuté, červené, teplé,

palpačne bolestivé, vo flekčnom postavení, pacient nedokázal vykonať extenziu, bol pozitívny

príznak „ballottement patellae“. Realizovala sa odľahčovacia a diagnostická punkcia

synoviálneho výpotku s kultivačným nálezom Staphylococcus aereus. Následne bola začatá

parenterálna ATB liečba podľa výsledku kultivačného vyšetrenia s ústupom febrilít

a zlepšením celkového stavu. Správna diagnóza bola:

a) Septická gonitída vľavo

b) Bakteriálna endokarditída s reaktívnou artritídou ľavého kolena

c) Dekompenzovaná gonartróza vľavo

d) Dnavá artritída ľavého kolena

8.

63

54-ročná pacientka, chronická fajčiarka bola prijatá do nemocnice pre teploty, kašeľ, bolesti

zápästí trvajúce niekoľko týždňov. Za posledné dva mesiace schudla asi 7kg. Fyzikálny nález

svedčil pre bronchitický syndróm, teplota 37,8 0C. Obe zápästia boli zhrubnuté a palpačne

bolestivé. Paličkovatenie prstov na rukách si pacientka všimla posledné mesiace. Podobný

nález sa v rodine nevyskytol. RTG vyšetrenie pľúc odhalilo ložisko v oblasti pravého horného

laloka. CT a bronchoskopickým vyšetrením bol potvrdený adenokarcinóm pľúc. Nález na

rukách sme hodnotili ako:

a) Reumatoidná artritída so symetrickým postihnutím zápästí a drobných kĺbov rúk

b) Parainfekčná artritída so symetrickým postihnutím zápästí a drobných kĺbov rúk

c) Sekundárna hypertrofická osteoartropatia pri bronchogénnom karcinóme pľúc,

paraneoplastická artritída oboch zápästí

d) Primárna hypertrofická osteoartropatia, parainfekčná artritída so symetrickým

postihnutím zápästí

9.

34-ročná pacientka udávala asi 5 mesiacov trvajúce bolesti kĺbov prstov na rukách, laktí,

neskôr bolesti sa objavili aj na nohách. Na rukách si pozorovala aj opuch kĺbov. Udávala

rannú stuhnutosť v trvaní asi 2 hodín. Posledné týždne mala mierne zvýšenú teplotu.

V objektívnom náleze bol zistený vterenovitý opuch proximálnych interfalangeálnych kĺbov

oboch rúk II.-IV. prsta, palpačne citlivé, bolestivý bol aj transverzálny tisk prstov na nohách.

Pacientka nevedela úplne zovrieť ruky do päste, taktiež viazla úplná extenzia prstov na rukách

ako aj extenzia lakťov. Zistila sa stredne zvýšená FW 28/42, CRP 54 mg/ml, RF bol

negatívny, avšak dokázala sa výrazná pozitivita a-CCP. Na RTG rúk bol typický nález

zúženia kĺbovej štrbiny PIP II.-IV. prsta , ale bez deštrukčných zmien. Stav bol záverovaný

ako:

a) Polyartróza

b) Reumatoidná artritída

c) Infekčná oligoartritída

d) Dna

64

10.

74-ročná pacientka posledné roky pozorovala vznik výrastkov na končekoch II.-IV. prsta

oboch rúk, ktoré boli tvrdej konzistencie, v období vzniku bolestivé, avšak analgetiká

neužívala. Poslednú dobu pociťovala aj bolesť pravého palca a ľavého zápästia. Prsty boli

niekedy meravé, hlavne ráno, asi 10 minút. Pri fyzikálnom vyšetrení bolo prítomné nodulárne

zväčšenie distálnych falangov II.-IV. prsta rúk bez palpačnej bolestivosti, zhrubnutie ľavého

zápästia. Pacientka nedokázala zovrieť ruky do päste úplne. FW bola 8/12, CRP v norme, RF

negatívny. Stanovená diagnóza bola:

a) Séronegatívna reumatoidná artritída

b) Syndróm karpálneho tunela obojstranne

c) Osteoartróza drobných kĺbov rúk s Heberdenovými uzlami

d) Osteoartróza drobných kĺbov rúk s Bouchardovými uzlami

11.

59-ročná pacientka udávala asi 2-ročné trvanie bolestí pravej ruky v oblasti I.-III. prsta

s vyžarovaním proximálnym smerom, posledné mesiace podobné ťažkosti sa objavili aj na

ľavej ruke. V noci sa budila na tieto bolesti. Udávala pocit „mŕtvých“ prstov, nedokázala

vykonávať jemné práce. V objektívnom náleze bola prítomná hypotrofia tenaru obojstranne,

viac však na pravej ruke, bez prejavov artritídy. Laboratórne výsledky nesvedčili pre zápalovú

etiológiu ochorenia. Vyšetrením hormonálneho profilu bola zistená hypotyreóza. RTG

vyšetrenie chrbtice nepreukázalo patologický nález. Na základe patologického EMG nálezu

bola stanovená diagnóza :

a) Osteoartróza drobných kĺbov rúk

b) Cervikálny syndróm

c) Reumatoidná artritída

d) Syndróm karpálneho tunela obojstranne

12.

62-ročná pacientka udávala asi 4 roky trvajúce poruchy citlivosti prstov rúk a ich farebné

zmeny pri ponorení rúk do studenej vody - prsty najprv zbledli, neskôr zmodrali a v konečnej

fáze boli červené. Posledný rok sa jej ťažšie dýchalo pri námahe, mala problémy s prehĺtaním

tuhšieho sústa. Pri fyzikálnom vyšetrení bol zistený opuch dlaní, ústa mala menšie, okolo úst

boli výrazné vrásky. Na RTG snímku prstov rúk sa zistila akroosteolýza posledných falangov

65

III. a IV. prsta vpravo a II. prsta vľavo. Na základe RTG hrudníka bolo vyslovené podozrenie

na fibrózu pľúc. Správna diagnóza bola:

a) Systémová skleróza s Raynaudovým syndrómom

b) Raynaudova choroba

c) Systémový lupus erythematosus

d) Syndróm karpálneho tunela obojstranne

13.

74-ročná pacientka udávala 13 rokov trvajúce bolesti oboch kolien s postupným zhoršovaním

stavu. Spočiatku bolesti pociťovala len pri chôdzi po schodoch, neskôr aj po rovnom teréne

a v kľude. Kolená mala stále opuchnuté, „praskali“ pri pohybe, nevedela ich úplne vystrieť.

V objektívnom náleze sa zistilo valgózne postavenie oboch nôh, v naznačenej flexii

v kolenných kĺboch, obe opuchnuté, viac vpravo, kde bolo koleno aj teplejšie a kolenná jamka

plná. Obmedzená bola extenzia v kolenách, výraznejšie vpravo. Zaznamenala sa mierna

pozitivita zápalových markerov (FW 23/42, CRP 8mg/ml), RF bol negatívny. Na RTG

snímke bolo obojstranné zúženie kĺbovej štrbiny kolenného kĺbu, cystické prejasnenia,

osteofyty. Stanovená bola nasledovná diagnóza:

a) Obojstranná gonartróza so synovitídou a Bakerovou cystou vpravo

b) Séronegatívna reumatoidná artritída

c) Osteoartróza bedrových kĺbov

d) Vrodená deformita kolien

14.

62-ročný pacient bez vážnejšieho predchorobia bol hospitalizovaný na infekčnom oddelení

pre mesiac trvajúce teploty do 380C, tu vylúčená infekčná etiológia choroby. Pre nejasnú

príčinu febrilít bol vyšetrený reumatológom. Subjektívne udával celkovú slabosť, chudnutie,

únavu, bolesti šije, profúzne potenie, bolesti na hrudníku pálivého charakteru, bolesti v oblasti

temporomandibulárnych kĺbov. Pri fyzikálnom vyšetrení bol pacient mobilný, normálnej

výživy, bola prítomná dysfónia, stuhnutá šija, bez iných patologických nálezov. Laboratórne

bola zaznamenaná vysoká zápalová aktivita (FW 100/123, CRP 104mg/ml), normocytová

anémia ľahkého stupňa, pravdepodobne reaktívna trombocytóza pri zápale, zvýšená aktivita

hepatálnych enzýmov (cytolytické aj cholestatické) pri normálnych hodnotách bilirubínov.

Liečba ATB a NSA bola neúčinná. Komplexným vyšetrením malignita nebola potvrdená

(USG brucha, CT hrudníka a brucha, MRCP, ECHOKG, trepanobiopsia, gastrofibroskopia,

66

kolonoskopia). Hodnota RF bola v norme, skríningové vyšetrenie autoprotilátok bol

negatívny. Na základe PET/CT vyšetrenia bola zahájená liečba vysokými dávkami

kortikoidov a imunosupresívna terapia azatioprínom s promptným zlepšením stavu

a postupnou úpravou laboratórnych parametrov. Diagnostický záver bol:

a) Akútna lieková hepatitída

b) Obrovskobunková arteritída

c) Takayasuova artritída

d) Polyarteriitis nodosa

67

VÝSLEDKY TESTU

1. B

2. C

3. B

4. C

5. D

6. D

7. A

8. C

9. B

10. C

11. D

12. A

13. A

14. B

68

ZOZNAM SKRATIEK

a-CCP anti-cyclic citrullinated peptide - protilátky proti cyklickému

citrulinovanému peptidu

ANA antinuclear antibody – antinukleárne protilátky

ANCA anti-neutrophil cytoplasmatic antibodies – protilátky proti antigénom

cytoplazmy neutrofilných granulocytov

ASLO antistreptolyzín O

BMD bone mineral density – hustota kosti

CREST kalcinóza, Raynaudov syndróm, ezofageálna dysmotilita, sklerodaktýlia,

teleangiektázie

CT počítačová tomografia

CTx C-terminálny telopeptidový fragment kolagénu I

DIP distálne interfalangeálne kĺby

DM dermatomyozitída

dsDNA dvojvláknová DNA

DXA dual-energy x-ray absorptiometry

EBV Ebstein-Barrovej vírus

EMG elektromyografia

ENA extractable nuclear antigens – extrahovateľné nukleárne antigény

GALS gait, arms, lower limbs, spine - postoj, horné a dolné končatiny, chrbtica

ECHOKG echokardiografia

IBD inflammatory bowel disease – nešpecifické zápalové choroby čreva

ISCD International Society for Clinical Densitometry

IP interfalangeálne kĺby

JIA juvenilná idiopatická artritída

MR magnetická rezonancia

MRCP magneticko - rezonančná cholangiopankreatikografia

MTP metatarzofalangeálne kĺby

NSA nesteroidové antiflogistiká

PET pozitrónová emisná tomografia

PIP proximálne interfalangeálne kĺby

PINP propeptid prokolagénu typu I

PM polymyozitída

69

RA reumatoidná artritída

RNP ribonukleoproteín

SjSy Sjögrenov syndróm

SLE systémový lupus erythematosus

SSc systémová skleróza

tRNA transferová ribonukleová kyselina

USG ultrasonografia

70

POUŽITÁ LITERATÚRA

BÁLINT, G. a kol. Praktická reumatológia. Martin: Osveta, 1997, 254 s.

ISBN 80-217-0432-5.

BUCHANAN, W.W., de CEULAER, K., BALINT, G.P. Clinical Examination of the

Musculoskeletal System: Assessing Rheumatic Conditions. Baltimore: Williams &

Wilkins, 1997, 241s. ISBN 0-683-01127-8.

DOHERTY, M., DOHERTY, J. Klinické vyšetření v revmatologii. Praha: Grada, 2000, 196 s.

ISBN 80-7169-538-6.

KLIPPEL, J.H., STONE, J.H., CROFFORD, L.J., WHITE, P.H. Pocket Primer

on Rheumatic Diseases. 2nd ed. London Limited: Springer-Verlag, 2010, 722s.

ISBN 978-1-84882-855-1.

LUKÁČ, J. a kol. Systémové choroby spojivového tkaniva. Martin: Osveta, 2010, 448s.

ISBN 978-80-970240-1-7.

MERSKEY, H. Pain terms: a list with definitions and notes on usage. Recommended by the

IASP Subcommittee on Taxonomy. In: Pain, 1979, 6(3), 249–252.

PAGET, Stephen A., PELLICCI, Paul , BEARY, John F. Manual of rheumatology and

outpatient orthopedic disorders: Diagnosis and therapy. 3rd ed. Boston: Little Brown, 1993,

527 s. ISBN 0316688460.

ROVENSKÝ, J., PAVELKA, K. a kol. Klinická reumatológia. Martin: Osveta, 2000, 1048 s.

ISBN 80-8063-022-4.

WOOLF, A.D., ÅKESSON, K. Primer: history and examination in the assessment of

musculoskeletal problems. In: Nat Clin Pract Rheumatol, 2008, 4(1), 26-33. Dostupný z:

www.nature.com/clinicalpractice/rheum