UUNNIIVVEERRSSIIDDAADD JJUUÁÁRREEZZ AAUUTTÓÓNNOOMMAA DDEE TTAABBAASSCCOO

DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD

COORDINACION DE MEDICO CIRUJANO

“COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DE COLESCISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA PROGRAMADA

EN EL HOSPITAL EL CARMEN S.A. DE C.V. EN EL PERIODO ENERO 2000 – DICIEMBRE 2006.”

TESIS QUE PARA OBTENER EL TITULO

DE LICENCIADO EN MEDICO CIRUJANO

PRESENTAN LOS ALUMNOS:

DAVID AHUMADA ALCOCER

JAIRO HERNANDEZ MAGDONELL

ASESOR:

MTRA. ELSY DEL CARMEN QUEVEDO TEJERO

VILLAHERMOSA, TABASCO.

2

ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN

2. MARCO TEÓRICO

3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

4. JUSTIFICACIÓN

5. OBJETIVOS

5.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

6. METODOLOGÍA

6.1 DISEÑO

6.2 POBLACIÓN DE ESTUDIO

6.3 CRITERIOS DE SELECCIÓN

6.3.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN

6.3.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

6.4 CLASIFICACIÓN DE VARIABLES

6.5 DEFINICIÓN CONCEPTUAL Y OPERACIONAL DE LAS VARIABLES

6.6 INSTRUMENTOS DE MEDICIÓN

7. RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN

8. PROCESAMIENTO DE DATOS Y PLAN DE ANÁLISIS ESTADISTICO

9. RESULTADOS

3

9.1 DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA

9.2 DESCRIPCIÓN DE LOS RESULTADOS

10. DISCUSION

11. CONCLUSIÓN

12. CUADROS

13. ANEXOS

13.1 ANEXO A. CÉDULA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

13.2 ANEXO B. GLOSARIO DE TÉRMINOS

14. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

4

1. INTRODUCCIÓN

Los adelantos tecnológicos logrados hasta la fecha, y su aplicación en

cirugía nos ha permitido aproximarnos a la realidad de una cirugía de invasión mínima, alcanzando con la Cirugía Laparoscópica dos grandes objetivos: ofrecer un tratamiento completo con mínimo daño y reintegrar al paciente en el menor tiempo posible a su vida normal.

Es muy significativo el que haya sido precisamente en la cirugía de vesícula

y vías biliares (operación más frecuente) donde este logro tecnológico encontró su Estándar de oro, en lo que a resultados se refiere, compitiendo con la convencional y en muchos casos superándola.

La iatrogenia quirúrgica de las vías biliares (VB) ocurre con determinada frecuencia al practicar operaciones cercanas a la vía biliar principal (VBP) y sobre todo en el curso de la colecistectomía, aunque el mayor daño reside en que puedan pasar inadvertidas al cirujano y tener como consecuencia un resultado funesto.

La colecistectomía es una de las intervenciones que se practica con mayor frecuencia en los hospitales de los diferentes países del mundo desarrollado y la técnica laparoscópica es, sin lugar a dudas, la vía de elección en el manejo de la enfermedad vesicular desde hace una década. Sin embargo, su introducción se ha visto asociada a un incremento en la incidencia de lesiones de la VBP. Davidoff y Hunter estudiaron los mecanismos de producción de las lesiones de VB ocurridas durante la realización de las colecistectomías laparoscópicas y describieron un patrón clásico en presencia de una anatomía biliar normal: el conducto biliar común fue confundido como el conducto cístico y por tanto seccionado en la mayoría de los casos.

Como factores de riesgo para la iatrogenia quirúrgica de la VBP durante las colecistectomías videolaparoscópicas se citan: fibrosis del triángulo de Calot, colecistitis aguda, hemorragia local, variantes anatómicas, grasa en la porta hepatis, inflamación intensa, fistulas colédoco duodenal, grosor ecográfico de la pared vesicular, antecedentes de pancreatitis, e índice de masa corporal mayor de 30. Lamentablemente solo un pequeño porcentaje de las lesiones son identificadas durante el acto quirúrgico (10 % y el 27 %) lo cual evitaría complicaciones futuras.

Desde la primera Colecistectomía Laparoscópica efectuada por Mûhe en 1985, hasta la práctica quirúrgica actual en los países desarrollados, la Cirugía Laparoscópica se ha establecido como la alternativa de elección en la mayoría de Los procedimientos, por las ventajas que esta ofrece, lográndose hasta en un 95% de las Colecistectomía.

5

En el ámbito latinoamericano, la experiencia en Colombia realizada por Cuellar C., con 60 casos realizados en 1991, de los cuales 1 de ellos se convirtió por presentar piocolescisto, sin complicaciones mayores, ni muertes. En 1992, el Comité de Cirugía Endoscópica de la sociedad Colombiana, presenta el primer informe cooperativo sobre Colecistectomía Laparoscópica con 1,078 casos, convirtiéndose 5 de ellos, con complicaciones y mortalidad muy similar a la de series internacionales. Vergnaud J., entre 1993-1999 presentó en Colombia una serie de 779 Colecistectomías, con una conversión de 2.6% y complicaciones mayores de 3.8%. En una revisión realizada en el Reino Unido la prevalencia de lesiones de la VBP en 11.978 colecistectomías laparoscópicas fue del 0.3%. . Uno de los primeros estudios multicéntricos publicados en la literatura médica informó 7 lesiones en 1518 pacientes con un porcentaje de 0.5%. La revisión de Strasberg en 124.433 pacientes estudiados en 22 series de casos se informa un porcentaje de lesión de vía biliar de 0.52 con un rango de 0 – 2.35%, Shea en 1998 realiza un estudio con 78747 colecistectomías laparoscópicas el cual reporto un rango de lesión de vía biliar entre (0.19 – 0.29%).

En cuanto a la experiencia de México realizada por Ortiz J., en el 2002, el cual presenta un análisis retrospectivo de 604 Colecistectomías realizadas en un período de 11 años, de las cuales 2 se convirtieron y 1 caso presentó lesión de la vía biliar. Todos los estudios anteriormente mencionados sobre las complicaciones que se presentan en las cirugías laparoscopicas, se realizaron en hospitales escuelas donde residentes de la especialidad de cirugía participan en dichos procedimientos, por lo que la tasa de lesión de la vía biliar es más alta, tomando en cuenta la falta de experiencia y habilidad de los cirujanos en formación. En nuestro país es muy poca la información que se tiene en la literatura medica, sobre registros acerca de las complicaciones que se presentan en las cirugías laparoscopicas en hospitales públicos y privados, por lo tanto dificulta su comparabilidad con estándares internacionales, por lo que con este estudio se pretende recopilar las complicaciones mas frecuentes que se han presentado en la practica de colecistectomías laparoscopicas en la Clínica y Hospital El Carmen durante el periodo 2000–2006, los cuales servirán de base para estudios posteriores.

6

2. MARCO TEÓRICO

La colecistectomía es uno de los procedimientos quirúrgicos mas frecuentes realizados, ocupa el segundo lugar entre los procedimientos quirúrgicos mayores mas frecuentes en Estados Unidos y Mexica.

En 1882, Carl Langenbuch realizo la primera colecistectomía abierta. En l987, 105 años después, Philipe Mouret realizo la primera colecistectomía laparoscopica en Lyon, Francia. Trabajando en forma independiente, 2 grupos de cirujanos americanos desarrollaron la técnica que ahora conocemos en 1988. En 1990 en Estados Unidos el 10 % de las colecistectomías fueron laparoscopicas y para 1992, este porcentaje aumento al 90 %, nunca antes había ocurrido una revolución quirúrgica tan rápida. Donde las ventajas con respecto a la colecistectomía abierta estaba clara: Menos dolor y recuperación más rápida.

Los pacientes que sufren de lesión de vía biliar durante la extracción de la vesícula tienen una mayor mortalidad, que los que no presentan esta complicación.

La colecistectomía laparoscopica es el procedimiento quirúrgico electivo mas común en los Estados Unidos de Norteamérica con 750,000 procedimientos cada año, uno de cada 200 casos, sufren lesión de la vía biliar como una complicación y esta es la causa principal de demandas por negligencia medica.

Investigadores en la Universidad de Washington, Seattle, estudiaron el impacto de lesión biliar en colecistectomías en un grupo de más de un millón y medio de pacientes. Encontraron que la incidencia de lesión de la vía biliar era de 0.5 %. La mortalidad general fue de 33 % durante casi 10 años de seguimiento. También encontraron que 55.2 % de aquellos sin lesión de vía biliar estaban vivos al final del estudio, comparado con solo el 19.5 % de aquellos que tenias lesión de la vía biliar.

INCIDENCIA:

Se estima una incidencia de lesión de vía biliar en 0.1 % a 1 % en los procedimientos de colecistectomía laparoscopica, en general se acepta de 0.2 a 0.3 % en la mayoría de las series, aunque hay series que reportan la incidencia de hasta el 5 % a 11 % si se incluyen lesión otras lesiones concomitantes como lesión de la arteria hepática, cabe destacar que en estas series entraron los hospitales de enseñanza donde el índice aumenta considerablemente, ya que cirujanos en formación realizan un gran numero de cirugías.

7

MORBIMORTALIDAD:

A pesar de que se pensó alguna vez que la colecistectomía laparoscopica tenia una incidencia mas alta de lesión de vía biliar, recientes series de información de Canadá, Europa, Estados Unidos que la colecistectomía laparoscopica puede realizarse de manera segura con índices de morbilidad global de 3% - 10 % y una mortalidad entre 0 – 0.1%.

Las complicaciones mas frecuentes en la colecistectomía laparoscopica son:

Lesión de vía biliar. (0.6%)

Lesión Vascular. (0.25%)

Lesión intestinal. (0.14%)

Mortalidad. (0.04%)

INDICACIONES:

Son pocas las contraindicaciones que existen para realizar la colecistectomía laparoscopica, las mas frecuentes son coagulopatías, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia cardiaca, por lo demás, las indicaciones de la colecistectomía laparoscopica incluyen las indicaciones de la colecistectomía abierta, como son la enfermedad inflamatoria aguda o crónica litiasica y alitiasica, la disquinesia vesicular, tumores y trauma. Debe tenerse un diagnostico certero basado en una historia clínica completa, una exploración física exhaustiva, estudios de función hepática y hallazgos ultrasonográficos.

La incidencia de conversión puede ir de 5 % en la cirugía programada hasta el 30 % en la cirugía de urgencia (colecistitis aguda) y la principal indicación es la falta de reconocimiento de las estructuras, seguido de la lesión vascular y en tercer lugar la lesión de la vía biliar.

8

INDICACIONES PARA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA:

Colelitiasis asintomática Hallazgos Ultrasonográficos accidentales Colecistitis Aguda Cuadro Clínica mas USG Colecistitis con sospecha de coledocolitiasis PFH anormales. Colelitiasis y colecodolitiasis Ictericia, PFH anormales.

TECNICA QUIRURGICA:

Preparación preoperatoria:

En el caso de cirugía de urgencia, se requiere de ayuno, estudios de laboratorios que incluyen BHC, QS, ES, TP y TPT, Grupo y Rh, así como tener disponibles paquetes globulares cruzados, ayuno mínimo de 8 hrs. Para los procedimientos programados, lo anterior además de un enema evacuante previo y preparación de la piel. Se debe advertir al paciente de la posibilidad de conversión. Colocar sonda Foley y sonda naso gástrica, se realizo con anestesia general previa intubación oro traqueal.

UBICACIÓN DEL EQUIPO EN LA SALA QUIRURGICA: Posición del paciente Decúbito supino Posición del cirujano A la izquierda del paciente Posición del ayudante Según se requiera Posición de la enfermera quirúrgica. A la derecha del paciente Monitores 2-uno de cada lado de la cabeza del paciente Altura del monitor 1 metro mínimo Mesa de Mayo En los pies y a la izquierda del paciente

9

EQUIPO DE COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA:

Cantidad Instrumentos 1 Aguja de Veres 2 Trocar 5 mm 2 Trocar 5-10 mm 1 Pinza extractora 1 Pinza de pico de pato o nariz de delfín de 5 mm 2 Pinzas Grasper de 5 mm 1 Pinza Maryland 1 Engrapadora 1 Gancho o spatula cauterio 1 Cánula de irrigación de 3 vías

LOCALIZACION DE TROCARS:

TROCAR TIPO LOCALIZACION 1 5 mm Trocar Línea axilar anterior 4 cm debajo del borde costal 2 5 mm trocar Línea medio clavicular 4 cm debajo del borde costal 3 5 mm Trocar Sub o infra umbilical 4 Universal trocar

5/10 o 5/11 Subxifoideo

10

TECNICA QUIRURGICA:

Se coloca al paciente y se da la anestesia general de preferencia inhalatoria, aunque puede utilizarse bloqueo epidural alto, se realiza asepsia y antisepsia de la región abdominal, se incide previa infiltración con anestesia local (bupivacaína al 1 %), en el ombligo se coloca aguja de veress y se instala el neumoperitoneo a 14 mmHg, se coloca puerto y videocámara, y bajo visualización se coloca el resto de los puertos indicados.

Se toma la vesícula con la pinza de pico de pato y Grasper para exponer el triangulo de Callot, y se diseca con la pinza Maryland hasta identificar el cístico.

11

Se identifica el cístico se grapa y corta el conducto cístico, se identifica y grapa y corta la arteria cística y se comienza a desprender la vesícula con el gancho cauterio en forma retrograda.

12

13

CLASIFICACION DE LAS LESIONES DE LA VIA BILIAR:

Según la clasificación de Woods en 1994:

A) Lesión del conducto cístico. B) Lesión de la vía biliar común (Conducto hepático común o Colédoco) sin perdida de tejido. C) Lesión de la vía biliar con pérdida de Tejido.

Clasificación de Bismuto:

Grado I: Lesión de la vía biliar a mas de 2 cm de la bifurcación del conducto hepático. Grado II: Lesión de la vía biliar a menos de 2 cm de la bifurcación del conducto hepático. Grado III: Lesión que involucra la bifurcación del conducto hepático, pero parcialmente. Grado IV: Lesión que involucra la bifurcación del conducto hepático en su totalidad.

Clasificación de Strasberg:

Tipo A: fuga biliar en pequeño conducto en continuidad con el Hepático común. En conducto cístico o canal de Luschka.

Tipo B: oclusión parcial del árbol biliar. Este conducto unilateral es casi siempre el resultado de un canal hepático derecho aberrante.

Tipo C: fuga de un conducto en comunicación con el hepático común. También es debido a un hepático derecho aberrante.

Tipo D: lesión lateral de conductos extra hepáticos. Por canulación inadvertida del hepato-colédoco durante la realización de la colangiografía.

Tipo E: lesión circunferencial de conductos biliares mayores

MECANISMO CLASICO DE LESION:

Los mecanismos clásicos de lesión de la vía biliar son:

1. Transsección del conducto común 2. Disección medial al conducto común con posible daño de la arteria

hepática. 3. Transección alta del conducto hepático o la bifurcación.

14

El colédoco es confundido con el conducto cístico. El colédoco es seccionado y la disección es realizada cefálica a la izquierda del colédoco hasta que se encuentra la arteria hepática derecha y frecuentemente es lesionada. El conducto hepático común o la bifurcación de los hepáticos es entonces clipada y la disección continua hasta la derecha. En una variación de esta lesión clásica, el colédoco es clipeado distalmente y el clip principal es colocado en el conducto cístico, el cual es seccionado permitiendo una filtración del conducto cístico. Se piensa que esta lesión es secundaria a la retracción de la bolsa de hartmann anterior y medial, causando esto que el colédoco y el conducto cístico se alineen en forma paralela.

Una variante de la lesión previamente descrita es aquella en la cual el conducto colédoco es angulado y engrapado en una porción de pared lateral y extirpado.

Otra lesión se realiza cuando el conducto hepático derecho es confundido con el conducto cístico.

También se realiza lesiones de la vía biliar por quemaduras las cuales pueden tener varios grados extensión y severidad, desde pequeñas infiltraciones o estenosis limitadas, a extensas esclerosis de la vía biliar extra hepática.

TRATAMIENTO:

El reconocimiento temprano de las complicaciones, garantiza el adecuado tratamiento de la lesión de la vía biliar, los lineamientos del tratamiento incluyen:

1. Control de la infección y de la sepsis. 2. Restaurar el flujo de bilis hacia el intestino. 3. La localización de la lesión determina el procedimiento adecuado y

resultados.

15

4. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

En el 2002, en México, Ortiz J., realizó un análisis retrospectivo de 604 Colecistectomías realizadas en un período de 11 años, de las cuales dos se complicaron y un caso presentó lesión de la vía biliar. Todos los estudios anteriormente mencionados sobre las complicaciones que se presentan en las cirugías laparoscopicas, se realizaron en hospitales escuelas donde residentes de la especialidad de cirugía participan en dichos procedimientos, por lo que la tasa de lesión de la vía biliar es más alta, tomando en cuenta la falta de experiencia y habilidad de los cirujanos en formación.

En México es poco el registro acerca de las complicaciones que se

presentan en las cirugías laparoscopicas en hospitales públicos y privados, por lo tanto dificulta la posibilidad de comparar con estudios internacionales. Se estima una incidencia de lesión de vía biliar en 0.1 % a 1 % en los procedimientos de colecistectomía laparoscopica, en general se acepta de 0.2 a 0.3 % en la mayoría de las series, aunque hay series que reportan la incidencia de hasta el 5 % a 11 % si se incluyen lesión otras lesiones concomitantes como lesión de la arteria hepática, cabe destacar que en estas series entraron los hospitales de enseñanza donde el índice aumenta considerablemente, ya que cirujanos en formación realizan un gran numero de cirugías.

Los pacientes que sufren de lesión de vía biliar durante la extracción de la

vesícula tienen una mayor mortalidad, que los que no presentan esta complicación. La incidencia de conversión puede ir de 5 % en la cirugía programada hasta el 30 % en la cirugía de urgencia (colecistitis aguda) y la principal indicación es la falta de reconocimiento de las estructuras, seguido de la lesión vascular y en tercer lugar la lesión de la vía biliar. Los mecanismos clásicos de lesión de la vía biliar son: la transsección del conducto común, la disección medial al conducto común con posible daño de la arteria hepática y la transección alta del conducto hepático o la bifurcación.

Es por esta problemática que surge el interés por este tema y nos furmulamos la siguiente pregunta de investigación, ¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes de la colecistectomía laparoscópica programada en el Hospital El Carmen SA de CV en el periodo Enero 2000 – Diciembre 2006?

16

4. JUSTIFICACION

Los médicos generales en la practica nos enfrentamos a un gran numero de

patologías entre las que destacan los síndromes dolorosos abdominales, una de las patologías que con mas frecuencia diagnosticamos son de vesícula ya sea del tipo de colecistitis aguda litiasica o alitiasica, disquinesia vesicular o coledocolitiasis; por lo que es de vital importancia, que uno conozca, cuales son los tratamientos médicos-quirúrgicos con los que se cuentan para resolver dicha patologías. Actualmente el tratamiento estándar es la colecistectomía laparoscopíca. Conocer la técnica y complicaciones que en ella se pueden presentar y los factores predictivos para evitarlas, nos capacita para brindarle al paciente un panorama mas amplio de su patología, además que permite que el medico general se involucre mas en el procedimiento quirúrgico formando parte en la mayoría de las ocasiones en la practica privada dentro del grupo medico quirúrgico que realiza la cirugía como primer ayudante.

Es notable la ausencia de estadísticas de morbilidad específica en las

colecistectomías laparoscopicas programadas, no solo en los hospitales privados sino en los hospitales públicos, se conoce el número de procedimientos que se realizan cada año pero no su morbilidad. Uno de los procedimientos que mas se practican en la clínica y hospital el Carmen, es la colecistectomía laparoscopica programada. Esta, como tal se muestra en la literatura mundial, tiene una incidencia de lesión de la vía biliar que interesa conocer, pues modifica el pronostico del paciente y por ende los recursos que tiene que invertir nuevamente el paciente para su corrección.

5. OBJETIVO GENERAL

Identificar cuáles son las complicaciones más frecuentes de la colecistectomía

laparoscópica programada en el Hospital El Carmen SA de CV en el periodo

Enero 2000 – Diciembre 2006

17

5.1. OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Identificar las características sociodemográficas de los pacientes con complicaciones.

2. Determinar la prevalencia de lesión de vía biliar en pacientes postoperados de colecistectomía laparoscópica programada

3. Identificar las características clínicas y bioquímicas asociadas a las complicaciones de las colecistectomía.

6. METODOLOGIA

6.1 DISEÑO

DISEÑO: Es una investigación descriptiva, retrospectiva, transversal, observacional.

UBICACIÓN: Clínica y Hospital del Carmen SA de CV, Corregidora, Querétaro.

6.2 POBLACIÓN DE ESTUDIO

POBLACION: Expedientes de los pacientes a quienes se le realizaron colecistectomía laparoscopica en el periodo comprendido Enero 2000 – Diciembre 2006.

6.3 CRITERIOS DE SELECCIÓN

CRITERIOS DE INCLUSION:

Los expedientes de todos los pacientes operados por colecistecomía laparoscópica del 1º de Enero de 2000 al 31 de Diciembre de 2006.

CRITERIOS DE EXCLUSION:

Todos aquellos expedientes incompletos.

18

6.4 CLASIFICACIÓN DE VARIABLES

CUADRO DE OPERACIONALIZACION DE VARIABLES:

Variable Conceptualización Operacionalización Escala de medición

Tipo de variable

Sexo Genero del paciente

Masculino Femenino

Genero Cualitativos

Edad

Años de vida del paciente

Años cumplidos al momento de la cirugía

Numero naturales

Cualitativos

Lesión de vía biliar

Falta de continuidad de la vía biliar extra hepática

Lesión del colédoco y conducto hepático común según clasificación de bismuth

Grado I-IV

Cualitativos

Ultrasonido

Método de gabinete que proporciona datos para el diagnóstico.

Grosor de la pared de la vesícula, presencia de litos en su interior, tamaño de la vesícula

Cm, mm

Cualitativos

Resultados de laboratorios

Método de gabinete que proporciona datos para el diagnóstico.

PFH normales, anormales, TP, TPT normales o anormales, Anemia

Mg/dl

Cualitativos

Tiempo quirúrgico

Periodo que dura la cirugía.

Tiempo de duración de la cirugía

Horas y minutos

Cualitativos

7. RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN

Se revisaron todos los expedientes correspondientes al periodo comprendido del 1º de Enero del año 2000 al 31 de Diciembre de 2006, de las colecistectomías realizadas en la Clínica y Hospital el Carmen SA de CV, y se llenara la hoja de registro para la obtención de los datos, de los pacientes que hayan presentado lesión de la vía biliar se recabara básicamente los resultados de laboratorio preoperatorios previos y los hallazgos ultrasonográficos, estos

19

dos parámetros se estudiaran para determinar si presentan leucocitosis y engrosamiento de la pared de la vesícula.

8. PROCESAMIENTO DE DATOS

CEDULA INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS:

Se utilizara para recabar la informacion de los expedientes una cedula de

recoleccion de datos la cual arroja los siguientes datos del paciente, edad, estado

civil, fecha del procedimiento, diagnostico preoperatorio, diagnostico

posoperatorio, el tiempo quirurgico, tipo de anestesia, hallazgos transoperatorios,

complicaciones, estudio ultrasonograficos, dias de estancia hospitalaria, si se

requirio reintervencion quirurgica, estudios de gabinete: (TP, TPT, Hto, Hb,

Leucocitos ). Signos Vitales (Presion arterial, Frecuencia Cardiaca, Frecuencia

Respiratorio) presentados en el preoperatorio, transoperatorio, posoperatorio.

9. RESULTADOS

9.1 DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA

Se estudiaron un total de 120 casos de colecistectomía laparoscópica realizadas durante el periodo de Enero del 2000 a Diciembre del 2006, obteniéndose un total de 2 casos complicados para un índice de complicaciones durante todo el período de 1.6 %. 0.83 % en el (2005) y 0.83 % en el (2006). (Figura 1).

Con relación a las variables epidemiológicas, se encontró un predominio del

sexo femenino con un 100 %; en cuanto al grupo etáreo la cuarta década de la vida en un 50% y la sexta década de la vida con un 50 %; predominaron los pacientes del área urbana en un 100 % (Cuadro 1).

9.2 DESCRIPCIÓN DE LOS RESULTADOS

En base a las características clínicas que estos pacientes presentaron antes del procedimiento quirúrgico se encontró que 1 paciente presento colecistitis aguda y la otra paciente piocolecisto (Cuadro 2).

20

Los datos ultrasonográficos revelaron que el 100% de los casos sus

vesículas tenían paredes mayores de 2.5 m 1 caso con dx. De colecistitis aguda litiasica y el otro de piocolecisto (Cuadro 3).

Se encontraron factores de riesgo, 1 paciente presentó antecedentes de cirugía cardiaca en la infancia y obesidad grado III, y 1 paciente presento diagnostico ultrasonografico de piocolecisto. (Figura 2).

En el 100 % de los pacientes se utilizó la técnica cerrada con aguja de Veress (Cuadro 4).

El tiempo operatorio, osciló entre 45 y 150 minutos, predominando el tiempo

quirúrgico entre 1 y 2 horas con un 100 %. En el 100% de los casos se utilizó anestesia general balanceada. Se administró profilaxis quirúrgica en todos los pacientes, siendo el más utilizado la Ceftriaxona (Cuadro 4).

En relación a las complicaciones presentadas durante el periodo de estudio, se encontró que el 100 % fueron complicaciones posoperatorio:

Paciente con diagnostico de colecistitis aguda falleció secundario a edema agudo pulmonar y paro cardio respiratorio en el posoperatorio. Paciente con diagnostico de piocolecisto presento fuga de bilis secundaria a lesión del conducto cístico a ocasionado por ligadura con grapas, el cual tuvo que ser intervenido nuevamente mediante técnica abierta y se coloco sonda en T.

10. DISCUSION

Este estudio provee información sobre las complicaciones presentadas durante las Colecistectomías Laparoscópica realizadas durante el periodo Enero 2000 a Diciembre 2006 en la Clínica y Hospital el Carmen.

El índice de complicaciones global encontrado en nuestro estudio fue de

1.6 % ; un índice bajo, lo cual demuestra la seguridad del procedimiento quirúrgico, el cual se encuentra dentro de los limites aceptados por series internacionales que varían desde el 1.3% hasta el 11.2%, Hay que hacer notar que el índice de complicaciones es bajo ya que el estudio se realizo en una clínica privada donde los cirujanos que realizaron las colecistectomías son cirujanos con mas de 10 años de experiencia en comparación con las series internacionales donde encontramos índices de lesión de hasta un 11.2 % ya que se realizan en hospitales de enseñanza los cuales llevan a cabo un programa de entrenamiento a residentes, lo que podría explicar en parte dicha elevación de los índices.

21

De los 2 pacientes que presentaron complicaciones se encontró que el sexo femenino fue el más afectado para un 100%, el grupo atareo se dividió en 50 % (1) en la cuarta década de la vida y el 50 % (1) en la sexta década de procedencia urbana en el 100% de los casos, estos datos se correlacionan con la literatura internacional en donde el sexo femenino es el predominante en el 60 a 90% , así como a su vez su presentación en la cuarta década de la vida; realizándose según los estándares internacionales el procedimiento laparoscópico en esta década.

Consideramos que el predominio del área urbana obedece al mayor acceso a los servicios de salud, y al proceso de urbanización que se observa en todos los países en desarrollo así como el poder adquisitivo de las familias que acude a las clínicas privadas.

Con relación a las características clínicas que estos pacientes presentaron

previo a la cirugía, 1 paciente presento el diagnóstico de piocolecisto, de recién diagnóstico ultrasonografico con cuadro agudo, a su vez 1 paciente el cual falleció en el posoperatorio con diagnóstico de colecistitis aguda, presento antecedentes patológicos de riesgos como obesidad grado III, así como antecedente de cirugía cardiaca en la infancia. Estos datos se correlacionan con la literatura revisada, donde la realización de la colecistectomía laparoscópica no se contraindica a menos que los pacientes presenten discrasias sanguíneas.

Los datos ultrasonográficos que estos pacientes presentaron con respecto al grosor de las paredes de la vesícula 1 paciente presento grosor de 3 mm con diagnóstico de colecistitis aguda, y el segundo caso presento datos de piocolecisto con paredes de 4 mm.

Al analizar los antecedentes de los pacientes incluidos como probables

factores de riesgo; se logró encontrar en 1 paciente dos factores de riesgo predominante que se encuentran considerados en la literatura medica revisada que pudieran predisponer o aumentar el riesgo de complicaciones, las cuales fueron la Obesidad grado III con un índice de masa corporal mayor de 30, asi como el antecedente de cirugía cardiaca en la infancia, en otro paciente se diagnostico mediante ultrasonido Piocolecisto el cual también se considera como factor de riesgo por el estado anatómico de la estructuras involucradas.

Al evaluar la técnica quirúrgica que se llevó a cabo en estos pacientes, se

puede observar que en el 100 % de los procedimientos quirúrgicos se utilizo técnica cerrada (con aguja de Veress), con un tiempo operatorio que osciló entre 45 y 60 minutos, en general se utilizó anestesia general balanceada, en la cual se hace una combinación de gases y anestésicos intravenosos.

En todos los pacientes se utilizó antibioticoterapia profiláctica, y se

presentaron en 1 paciente apertura de la pared vesicular, habiendo contaminación de la cavidad con bilis o cálculos. Durante el periodo estudiado se tuvo 1 paciente que requirió conversión, el cual fue por fuga de bilis por penrose en el

22

posoperatorio secundario a laceración de conducto cístico y desprendimiento de este de las grapas de hemostasicas.

Las complicaciones presentadas en nuestro estudio, se dividieron en tempranas y tardías. Tempranas fueron aquellas que aparecieron durante el trans quirúrgico o 48 horas postquirúrgicas, se presentaron 2 casos de complicaciones tempranas, 1 en los primeros 30 minutos del posoperatorio que la paciente presento edema agudo pulmonar y paro cardio respiratorio no revertido, el segundo paciente lo presento en las primeras 24 hrs de posoperatorio presentando gasto biliar abundante atreves del penrose, el tuvo que reintervenirse mediante cirugía abierta, la cual no presento complicaciones.

11. CONCLUSION

1. El índice de complicaciones global encontrado en nuestro estudio fue de 1.6 %, un índice bajo, lo cual demuestra la seguridad del procedimiento quirúrgico, el cual se encuentra dentro de los limites aceptados por series internacionales que varían desde el 1.3% hasta el 11.2%. Hay que hacer notar que el índice de complicaciones es bajo con un margen de seguridad alto comparado con otras series realizadas en otros países, ya que el estudio se realizo en una clínica privada donde los cirujanos que realizaron las colecistectomías son cirujanos con mas de 10 años de experiencia en comparación con las series internacionales donde encontramos índices de lesión de hasta un 11.2 % ya que se realizan en hospitales de enseñanza los cuales llevan a cabo un programa de entrenamiento a residentes, lo que podría explicar en parte dicha elevación de los índices.

2. En este estudio predominó el sexo femenino, 1 paciente de la cuarta década de la vida y 1 paciente de la sexta década de la vida, predominando el 100 % procedencia urbana.

3. Se encontraron 2 factores de riesgo en 1 paciente, Obesidad grado III, y antecedente de cirugía cardiaca, y 1 factor de riesgo en otro paciente diagnostico de piocolecisto, los cuales concuerdan con los mencionados en la literatura actual.

4. La técnica cerrada con aguja de Veress fue la más empleada, con un promedio de duración de 1 a 2 horas. En todos se utilizó anestesia general balanceada y se administró profilaxis quirúrgica. En la mitad de los casos hubo contaminación de la cavidad abdominal.

5. La complicación temprana fueron las que predominaron 100 %, 1 paciente se re intervino secundario a lesión del conducto cístico y fuga de gasto biliar a través del penrose, se utilizo técnica abierta. 1 paciente falleció secundario a edema agudo pulmonar y falla cardiaca en el posoperatorio.

23

12. FIGURAS

12.1.Figura no. 1:Porcentaje de complicaciones presentadas en las colecistectomías laparoscopicas realizadas en la Clínica y Hospital el Carmen en el periodo Enero 2000 – Diciembre 2006. (Total de cirugías laparoscopicas realizadas: 120. Complicaciones 1(0.83% en el 2006, 1(0.83%) en el 2007).

Año No. De colecistectomías laparoscopicas. Porcentaje (n=120)

2006 48 (1) 0.83 %

2005 40 (1) 0.83 %

2004 11 0

2003 10 0

2002 6 0

2001 3 0

2000 2 0

24

FIGURA 12.2.Fig. 2 Factores de riesgo en pacientes complicados por Colecistectomía Laparoscópica en la Clínica y Hospital el Carmen en el periodo Enero 2000 – Diciembre 2006.

25

13. CUADROS

13.1.CUADRO 1. Distribución de Pacientes complicados con Colecistectomía laparoscópica en base a las Variables Epidemiológicas en la Clínica y Hospital el Carmen en el periodo Enero 2000 – Diciembre 2006. Variables Epidemiológicas Numero Porcentaje (n= 2)

Edad

Menores de 20 años 0

20 años a 39 años 0

40 años a 60 años 1 50 %

Mayores de 60 años 1 50 %

Variables Epidemiológicas Numero Porcentaje (n= 2)

Sexo

Masculino 0

Femenino 2 100 %

Variables epidemiológicas Numero Porcentaje (n= 2)

Procedencia

Rural 0 0 %

Urbana 2 100 %

26

13.2. CUADRO 2. Características Clínicas de Pacientes con Complicaciones por Colecistectomía Laparoscópica en la Clínica y Hospital el Carmen en el periodo Enero 2000 – Diciembre 2006. Características Clínicas Porcentaje (n=2) Ictericia

0

Colecistitis

1 (50%)

Piocolecisto.

1 (50%)

13.3. CUADRO 3. Hallazgos Ultrasonográficos de Pacientes con complicaciones por Colecistectomía Laparoscópica en la Clínica y Hospital el Carmen en el periodo Enero 2000 – Diciembre 2006. Hallazgos Ultrasonograficos

Porcentaje (n=2)

Vesícula

Paredes menores de 2.5 mm

0

Paredes mayores de 2.5 mm

2 (100%)

Paredes escleroatróficas

0

27

13.4. CUADRO 4. Técnica Quirúrgica empleada en Pacientes con complicaciones por Colecistectomía Laparoscópica en la Clínica y Hospital el Carmen en el periodo Enero 2000 – Diciembre 2006. Técnica Quirúrgica

Porcentaje (n=2)

Abierta

0 %

Cerrada

(2) 100 %

Tiempo Operatorio

Menos de 1 hora

0 %

De 1-2 horas

(2) 100 %

Mas de 2 horas

0 %

Tipo de Anestesia

General Inhalatoria

0 %

General Intravenosa

0%

General Balanceada

(2) 100 %

Profilaxis Quirúrgica

Si

(2) 100 %

No

0 %

Conversión a Cirugía Abierta

0 %

Si

(1) 50 %

NO

(1) 50 %

28

14. ANEXOS

14.1 ANEXO A. CÉDULA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

CEDULA DE RECOLECCION DE DATOS

Num. Expediente: Nombre: (Siglas):

Edad: Estado Civil: Fecha de Cx:

Diagnostico preoperatorio:

Diagnostico posoperatorio:

Diagnostico de Alta:

Colecistectomia laparoscopica: Urgente ( ) Programada ( )

Cirugia Realizada:

Tiempo quirurgico:

Tipo de Anestesia:

Hallazgos:

Complicaciones: Si ( ) No ( ).

Cuales:

Estudio Histopatologico:

Dias de Estancia Intrahospitalarias:

Reintervencion Quirurgica: Si ( ) No ( ) Diagnostico:

Laboratorios:

29

TP: TPT: Hemoglobina: Hematocrito:

Leucocitos:

Ultrasonido:

Signos Vitales:

Preoperatorio: TA: FC: FR:

Transquirurgico: TA: FC: FR:

Posoperatorio: TA: FC: FR:

30

14.2 ANEXO B. GLOSARIO DE TÉRMINOS

Colecistectomía: Extirpación quirúrgica de la vía biliar.

Colecistectomía abierta: También llamada convencional se refiere a incidir el abdomen con una herida quirúrgica desde piel y disecar planos hasta la cavidad abdominal para realizar la extirpación de la vesícula biliar.

Colecistectomía laparoscopica: Extirpación de la vesícula con técnica de mínima invasión, que consiste en pequeñas incisiones, sin herida quirúrgica, donde se colocan puertos a través de los cuales se introducen los instrumentos necesarios para la realización de la colecistectomía. Requiere la instalación de un neumoperitoneo.

Neumoperitoneo: Insuflación de la cavidad abdominal con gas, se usa generalmente CO2, permite la manipulación de los órganos intraabdominales.

Vías biliares: Conjuntos de estructuras anatómicas que corresponden a conductos por los cuales fluye y se almacena la bilis para su paso del hígado, a la luz del duodeno. Generalmente se le refiere como su singular: Vía biliar. Se dividen en intra hepáticas, para referirse a los conductos hepáticos derecho e izquierdo, y en extra hepáticas, para referirse al conducto hepático común, vesícula biliar, conducto cístico y colédoco.

Lesión de Vía biliar: Daño accidental o incidental que ocasiona la pérdida de continuidad de la vía biliar y como consecuencia, fuga de bilis: fistula biliar y a largo plazo, suele ocasionar estenosis.

31

14. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Abaunza, H et al. Colecistectomia laparoscopica: Trabajo cooperativo de la

Sociedad Colombiana de Cirugia. Rev colomb. Julio 1992; 1: 2-10.

2. Asbun HJ, Rossi RL, Lowell JA, Munson JL, Bile Duct injury during

laparoscopic cholecystectomy: mechanisms of injury, prevention, and

management. World J Surg 1993; 17: 547-552.

3. Asbun HJ, Rossi RL. Techniques of laparoscopic cholecystectomy: the

difficult operation. Surg Clin North AM 2002; 74: 755-775.

4. Bismuth H, Postoperative strictures of biliary tract. In Blumgart LH. The

Biliary tract. Clinical Surgery International, vol. 5 1983, 209-218.

5. Blumgart LH, Kelley CJ, Benjamin IS. Benign bile duct stricture following

cholecystectomy: critical factors in management, Br J Surg 2001; 71:836-

843.

6. Braasch JW, Bolton JS, Rossi RL. A technique tract reconstruction with

complete follow up in 44 consecutive cases. Ann Surg 2002; 194: 635-638.

7. Briceño, J: Factores predictivos de conversion de colecistectomia

laparoscopica a cirugia abierta. Rev. Chilena Junio 2002. 55(2) 39-45.

8. Canales G: Experiencia en colecistectomia laparoscopica. HEODRA,

Diciembre 1996-Diciembre 1997. UNAN Leon 1998; 2-18.

9. Deziel Dj. Complications of cholecystectomy: incidence, clinical,

manifestations and diagnosis. Surg clin Noth Am 2004; 74:809-823.

10. Hannan EL et. Al laparoscopic and open cholecystectomy in New York

State, complications and choice procedure. Surg 1999; 125: 223-231.

11. Markus S et. Al. Predective factors for the type of surgery in acute

colecistitis. Am jour. Surg 2001; 182: 123-126.

32

12. Mercado MA. Iatrogenic injury of the bile duct. Experience with repair in 180

patients. Rev Gastroenterology Mexico. 2002; 67: 245-249.

13. Moossa AR, Mayer AD, Stabile B. Iatrogenic injury to the bile duct: Who.

How, Where? Arch Surg 1990; 125: 1028-1031.

14. Ortiz, J: Reporte de 604 casos de colecistectomias por laparoscopias

manejados por un mismo equipo quirurgico. Asociacion Mexicana de

Cirugia Endoscopica, AC. Enero-Marzo 2002, Vol.3;1:16-19.

15. Perez, Castro, Jose. Manual de Cirugia Laparoscopica. Interamericana

McGraw-Hill. Mexico, DF. 1992; 105-161.

16. Rosen M. et. Al. Predictive factors for conversion of laparoscopic

cholecystectomy. Am Jour Surg 2002;184(3)216-223.