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UP DATE IN RADIOTERAPIA ONCOLOGICA
Giovanni SILVANOGrazia LAZZARI
P.O. Moscati – ASL TARANTO
AUrO Puglia 2011 - Martina Franca 2
Prostatectomia radicale
Radioterapia
Bocco androgenico
Watchful waiting
da sole o combinate tra loro a seconda dei gruppi di rischio (NCCN), sono le terapie più accreditate nel trattamento del carcinoma della prostata
AUrO Puglia 2011 - Martina Franca 3
♂ DOSE ESCALATION IN EBRT
♂ IPOFRAZIONAMENTO
♂ BRACHITERAPIA IN HDR
♂ WPRT (irradiazione pelvica)
♂ PORT / WP-PORT (pN0/N+)
♂ TERAPIA ORMONALE
NOVITA’ IN RT
AUrO Puglia 2011 - Martina Franca 4
ALTE DOSI
Minore incidenza di recidiva biochimica con dosi > 74 Gy
AUrO Puglia 2011 - Martina Franca 5
ALTE DOSI
analisi 1990-2003 (38 studi, 87 sottogruppi, 3000 pz analizzati)
IJROBP, 2006
AUrO Puglia 2011 - Martina Franca 6
10-11% 5-7%
… beneficio soprattutto nelle forme ad intermedio ed alto rischio
( livello di evidenza 1)
van Tol-Geerdink; IJROBP, 2006
AUrO Puglia 2011 - Martina Franca 7
ALTE DOSI
2000 pz
dose 66-86.4 Gy in 3D/IMRT
short course ADT pre RT
recidiva biochimica sec. Phoenix (nadir + 2)
IJROBP, 2008
AUrO Puglia 2011 - Martina Franca 8
PSA relapse-free survival
Cause-specific survival
R intermedio R alto
Zelefsky; IJROBP, 2008
AUrO Puglia 2011 - Martina Franca 9
ALTE DOSI
dose escalation = migliore controllo biochimico
surrogato di outcome clinicomaggiore tossicità urinaria e gastroenterica
nessuno studio fase III ha dimostrato un beneficio in sopravvivenza
beneficio maggiore nelle forme a rischio intermedio e alto, ma non si escludono anche le
forme a basso rischio
AUrO Puglia 2011 - Martina Franca 11
3D IMRT
ALTE DOSI: distribuzione di dose
AUrO Puglia 2011 - Martina Franca 12
ALTE DOSI: distribuzione di dose
IMRT SINGLE ARC
AUrO Puglia 2011 - Martina Franca 13
IPOFRAZIONAMENTO
☺Impiego di alte dosi / frazione
☺riduzione n° frazioni e dose totale (eq BED 2Gy)
☺α/β ratio 1-3 Gy per la prostata (??)
☺α/β ratio 3-5 Gy per organi a rischio
AUrO Puglia 2011 - Martina Franca 14
STUDI FASE III
70.2 Gy / 26 fr
52.5 Gy / 20 fr
55 Gy / 20 fr
AUrO Puglia 2011 - Martina Franca 15
IPOFRAZIONAMENTO
☺ Equivalenza in biochimical failure a 5 aa
☺ Nessuna differenza in tossicità tardiva
☺ Trend di migliore efficacia nel braccio standard
☺ Dosi ancora relativamente basse
☺ Necessità di alta tecnologia
☺ RT image guided (fiducials)
AUrO Puglia 2011 - Martina Franca 16
IPOFRAZIONAMENTO
70 Gy / 2.5 fr in 5 sett; dati a 5 aa;
IJROBP, 2008
AUrO Puglia 2011 - Martina Franca 17
Un futuro possibile
AUrO Puglia 2011 - Martina Franca 18
Un futuro possibile
AUrO Puglia 2011 - Martina Franca 19
Un futuro possibile ??? Fuller DB et al, Focus, febb. 2010
AUrO Puglia 2011 - Martina Franca 20
BRACHITERAPIA HDR
☺Impianto temporaneo con aghi
☺2 o più sessioni di impianto
☺Impiego di sorgenti di 192 Ir (remote after loading)
☺Dose rate “alto” > 1200cGy/h
☺Impiego esclusivo o associazione a EBRT come boost
AUrO Puglia 2011 - Martina Franca 21
BRACHITERAPIA HDR
AUrO Puglia 2011 - Martina Franca 22
BRACHITERAPIA HDR
AUrO Puglia 2011 - Martina Franca 23
BRACHITERAPIA - HDR esclusiva
☺1 o 2 sessioni di impianto
☺600-950 cGy/D x 4-6 Dosi
☺Dose totale 3800-5400 cGy
AUrO Puglia 2011 - Martina Franca 24
BRACHITERAPIA-HDR + EBRT
☺ Tecnica più usata (> 5000 pz trattati)
☺ dose elevata al target
☺ bassa tossicità agli OAR’s
☺ Prima, durante e dopo la EBRT
☺ EBRT dosi 36 Gy - 50 Gy
☺ BCT HDR 1200 cGy - 3000 cGy, (unico impianto, 1 o 2 frazioni)
AUrO Puglia 2011 - Martina Franca 25
BRACHITERAPIA - HDR + EBRT
Free from Biochemical relapse
High dose > 1650 cGy
Low dose < 1650 cGy
H
L
AUrO Puglia 2011 - Martina Franca 26
+ / - WPRT
AUrO Puglia 2011 - Martina Franca 27
WPRT: evidenza
Miglioramento del controllo biochimico e della sopravvivenza causa specifica
AUrO Puglia 2011 - Martina Franca 28
WPRT: RTOG 9413
Pz con rischio di stato N+ > 15% sec. Roach’ formula
AUrO Puglia 2011 - Martina Franca 29
RTOG 9413: risultati
WPRT:
miglior sopravvivenza libera da malattia
minor numero di recidive loco regionali
Roach III, IJROBP, 2006
AUrO Puglia 2011 - Martina Franca 30
RTOG 9413: tossicità tardiva
Roach III, IJROBP, 2006
WP = maggiore tossicità gastro-enterica
invariata tossicità genito-urinaria
AUrO Puglia 2011 - Martina Franca 31
PORT
Recidiva biochimica nel 50%-70% delle prostatectomie con fattori di rischio “alto”
invasione vescichette seminali (SVI) margine positivo (R1-R2) estensione extracapsulare (ECE)
Candidati a PORT
Pz con fattori di rischio e PSA < 0.2 ng/mL (ART)
Pz con risalita successiva del PSA ( SRT x DR-PSA)
Pz con PSA post-chirurgico non azzerato ( SRT x PD-PSA)
AUrO Puglia 2011 - Martina Franca 32
PORT: gli studi
AUrO Puglia 2011 - Martina Franca 33
425 pz pT3pN0; PORT vs OBS
64-66 Gy su letto prostatico
End-point : metastasis free survival
JAMA 2006
Riduzione significativa x recidiva biochimica, ripresa di malattia, ritardo nell’inizio della HT
MFS
Non significative OS e MFS
AUrO Puglia 2011 - Martina Franca 34
PORT immediata migliora la B-PFs ed il controllo locale con tossicità G4 contenuta
1005 pz pT3pN0 ± R1 ; PORT vs OBS
60 Gy su letto prostatico
End-point : PORT su PFS
R+
AUrO Puglia 2011 - Martina Franca 35
Il margine è un fattore predittivo di prolungata BFS con PORT (P < .01)
PORT migliora la PFS nei pz R+ sia su uno che due margini
1005 pz pT3pN0 ± R1 ; PORT vs OBS
60 Gy su letto prostatico
End-point : PORT su PFS
R+ & no PORT
BFS e stato R+
OBS
PORT
R+ & PORT
AUrO Puglia 2011 - Martina Franca 36
Migliore B-PFS a 5 aa con PORT
GS > 6 < 7, PSA pre CH, T e margini sono predittivi di outcome
268 pz pT3pN0 e PSA < 0.2 ng/mLPORT vs OBS
60 Gy su letto prostatico
End-point : PORT su B-PFS
AUrO Puglia 2011 - Martina Franca 37
PORT: quando?
Migliore B-NED a 5 aa con RT da un PSA 0.05 - 0.1 ng/m
▲( studi RT early)
Δ ( studi RT salvataggio)
IJROBP, 2011
AUrO Puglia 2011 - Martina Franca 38
PORT: pelvi
Migliore B-NED a 5 aa con WPRT nell’alto rischio
160 pz operati ; 114 high risk pT3a-b PSA > 20 ng/mL; GS > 8 ; N+
72 WRT vs 42 PBRT87 pz Short ADT ( concomitante)
IJROBP, 2007
AUrO Puglia 2011 - Martina Franca 39
Migliore B-NED a 5 aa con WPRT nell’alto rischio ma solo se in associazione a blocco androgenico concomitante
High risk
PORT: pelvi
IJROBOP, 2007
AUrO Puglia 2011 - Martina Franca 40
WPORT N+
BCR-free survival
CS-survival
OS dopo prostatectomia
AUrO Puglia 2011 - Martina Franca 41
La combinazione HT + PORT su pelvi in pz N+ si associa a migliore outcome per BCR survival e CSS
AUrO Puglia 2011 - Martina Franca 42
ORMONOTERAPIA
AUrO Puglia 2011 - Martina Franca 43
50 Gy su pelvi + 20 Gy prostata
Flutamide concomitante e per 3 aa
OS
bNED
Gruppi ad alto e
medio rischio
AUrO Puglia 2011 - Martina Franca 44
ST = 6 m
LT = 3 aa
Nessuna differenza in tossicità
AUrO Puglia 2011 - Martina Franca 45
N&CHT= neoadiuv + conc. RTAHT = sequent.RT
PFS PSA failure
Conclusioni
WPRT + NCHT migliora la PFS e controllo biochimico; nessun vantaggio in OS
AUrO Puglia 2011 - Martina Franca 46
Conclusioni
WPRT + Long term HT è da considerarsi il trattamento standard
def. Phoenix x recidiva biochimica
PFSOS
IJROBP, 2007
AUrO Puglia 2011 - Martina Franca 48
HT in PORT ?
Work in progress
AUrO Puglia 2011 - Martina Franca 49
CONCLUSIONILe questioni da definire
sono ancora molte
Livelli 1 di evidenza