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UPDATEI PERCORSI
CLINICO-ASSISTENZIALI IN MEDICINA INTERNA
SUPPORTO ALLA RESPIRAZIONE: METODI E
STRUMENTI
Enrico Obinu, Francesca Taddeo
17/03/13
BPCO:TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO
Riabilitazione
Ossigenoterapia lungo termine
Ventilazione meccanica a lungo termine
Terapia chirurgica
L’ossigenoterapia a lungo termine (> 15h/die) prolunga la vita nei pazienti
ipossiemici (PaO2<55mmHg) RACCOMANDAZIONE 1A
Già a partire dagli anni ‘50 il supporto di ossigeno è stato ripetutamente oggetto di
studi in termini di miglioramento della sopravvivenza e di qualità di vita,
individuando nella somministrazione continuativa (LTOT, long term oxygen
therapy) il migliore modo di ottenere tali risultati. *
L’ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di ospedalizzazione
del 43 5% le percentuali di ricovero del 23 8% ed il ospedalizzazione
del 43.5%, le percentuali di ricovero del 23.8% ed il numero di pazienti con
almeno un’ospedalizzazione del 31.2%.
*l Nocturnal Oxygen Therapy Trial (NOTT);British Medical Research Council
(MRC) .
17/03/13
OSSIGENOTERAPIA A LUNGO TERMINE
OSSIGENOTERAPIA IN AMBIENTE OSPEDALIERO
In ambiente ospedaliero l’Ossigenoterapia viene erogata attraverso sistemi centralizzati
che forniscono Ossigeno gassoso puro a bassa pressione. La regolazione, a parete,
avviene attraverso sistemi di verifica a flusso x minuto. Le tipologie di Flussimetri
maggiormente utilizzati erogano fino a 4-15-30 litri x min
L'Ossigeno è un gas freddo e secco, pertanto, è necessario umidificarlo e riscaldarlo
prima del suo utilizzo.
METODI DI SOMMINISTRAZIONEI sistemi utilizzati per la somministrazione di Ossigeno sono di due tipi:
SISTEMI A BASSO FLUSSO
Sondino naso-faringeo: è un sondino che si inserisce nella medesima maniera del
sondino naso-gastrico che diffonde l’ossigeno al nasofaringe e all’orofaringe. Viene
usato raramente, in quanto, è scarsamente tollerato dai pazienti e, se non
correttamente posizionato, può provocare distensione gastrica
Cannule nasali:generalmente erogano Ossigeno puro a basso flusso che si
miscela all'aria ambiente quando il soggetto inspira. Sono utilizzabili fino ad un
flusso x minuto di 4 -6 lt circa. Ogni L/min di O2 aggiunge circa il 3-4 per cento alla
concentrazione frazionale di Ossigeno (FiO2), che nell'aria ambiente è 20,9 %;
quindi, in genere, un flusso di 1 L/min garantisce una FiO2 al 24 per cento, 2 L/min
al 28 per cento e così via.
METODI DI SOMMINISTRAZIONE
questo dispositivo permette al paziente di alimentarsi e parlare,in caso di respirazione
regolare e costante fornisce una quantità di ossigeno piuttosto consistente, per contro
la FiO2 effettiva del soggetto dipende anche dalla frequenza e dal tipo di respiro (se il
soggetto ha un respiro frequente e superficiale la quantità di Ossigeno che raggiunge
gli alveoli sarà inferiore, perché molto verrà disperso con l'espirazione). Una maggiore
frequenza del respiro diluisce maggiormente l'O2 inspirato con l'aria ambiente. Sono
spesso causa di irritazioni della mucosa nasale
FLUSSO LT/min FIO2 %1 24
2 28
3 32
4 36
5 40
6 44
METODI DI SOMMINISTRAZIONEMaschera semplice:è il metodo di somministrazione più comune,la maschera crea
una riserva attraverso cui l'ossigeno erogato si mescola all'aria ambiente introdotta
tramite le aperture laterali. E' richiesta l'impostazione di un flusso non inferiore ai 5
lt/min al fine di evitare fenomeni di rebreathing della CO2 espirata
Molto utile nei soggetti che respirano prevalentemente con la bocca,non assicura
però,una FIO2 costante,risulta inoltre scarsamente tollerata dal paziente in quanto non
permette una alimentazione agevole. Da non utilizzare in caso di ipercapnia
FLUSSO LT/min FIO2 %
5-6 40
6-7 50
7-8 60
8-9 70
9-10 80
METODI DI SOMMINISTRAZIONE
MASCHERE FACCIALI SEMPLICI CON RESERVOIR: permettono l’erogazione di
flussi di ossigeno di 8-15 l/min, con una FiO2 che può arrivare anche vicino al
100%,consente di economizzare l'O2 che erogato in modo continuo,andrebbe
disperso in fase espiratoria (sistema non – rebreathing: vi è la presenza di una
valvola unidirezionale che impedisce al gas già espirato di rientrare nella maschera)
METODI DI SOMMINISTRAZIONE
SISTEMI AD ALTO FLUSSO
Maschera di venturi: questa maschera sfrutta, per erogare concentrazioni di O2
costanti,l’effetto Venturi (l’O2 sotto pressione passa attraverso uno stretto orifizio oltre il
quale determina una pressione subatmosferica che risucchia l’aria ambiente dentro il
sistema). Variando la misura dell’orifizio ed il flusso la FiO2 può essere impostata a 24%,
28%, 31%,35%, 40%, 50%, 60% (il kit è fornito con ugelli di diversi colori ognuno dei
quali corrisponde ad un certo flusso e ad una certa FiO2) .
Particolarmente utile nei casi di BPCO
con ventilazione sostenuta dall'ipossia e
nelle quali una inappropriata
somministrazione di O2 riduca la
ventilazione stessa
SOMMINISTRAZIONE DI O2 NEL PAZIENTE TRACHEOSTOMIZZATO
Tubo a “T”:circuito composto da un tubo corrugato in plastica e da un raccordo a T che
viene posizionato sulla cannula tracheostomica. A questo raccordo, va collegato da
una parte la branca inspiratoria che deve essere umidificata e dall’altra la branca
espiratoria, costituito da un tubo lungo circa 20 cm.
1.Tubo a T
2.Branca espiratoria
3.Cannula
1. Dispositivo per aerosol
2.-7.Raccordo 15 mm,collega l'erogatore di O2 alla cannula
3.Tubo O2
SOMMINISTRAZIONE DI O2 NEL PAZIENTE TRACHEOSTOMIZZATO
Filtro HME “naso artificiale”: applicato sulla cannula tracheostomica e collegato alla
fonte di O2 tramite apposito tubo
NIV E BPCO RIACUTIZZATA
Tipo di ventilazione meccanica che fornisce un supporto ventilatorio (mediante una
maschera, o un device similare), attraverso le alte vie aeree, si distingue da quelle
tecniche ventilatorie che bypassano le alte vie aeree grazie all’utilizzo di un tubo
endotracheale, di una maschera laringea o di una tracheostomia; tali ultime tecniche
sono pertanto definite invasive.*
La NIV lascia integre le alte vie aeree, preservandone i meccanismi
di difesa, e consentendo al paziente di comunicare con i familiari e/o il personale
sanitario, di alimentarsi, di bere, di espettorare, di ricevere farmaci per via aerosolica,
etc.; oltre a ridurre notevolmente il rischio di complicanze infettive, quindi, garantisce un
miglior comfort per il paziente, con una spesa economica sostanzialmente ridotta.
*British Thoracic Society Standards of Care Committee. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002; 57: 192-211
E’ fondamentale considerare in questo contesto tre importanti caratteristiche della NIV.
1.Il successo di questa tecnica è basato sulla capacità della ventilazione assistita di
migliorare la ventilazione alveolare aumentando il tidal volume
2.si tratta nella maggior parte dei casi di una ventilazione intermittente: la NIV è
solitamente somministrata per un periodo di tempo limitato nell’arco delle 24 ore (dalle
6 alle 12 ore),di conseguenza,Il drive respiratorio di questi soggetti viene preservato
3.utilizza una maschera (o altro device) in alternativa al tubo endotracheale. Sebbene
le maschere siano associate a specifici problemi come le perdite o una limitata
tollerabilità da parte del paziente, esse hanno dimostrato di potersi sostituire alla IOT
in maniera efficace e vantaggiosa
C PAP
La cpap è una tecnica di ventilazione che eroga ad un paziente in respiro spontaneo
una miscela di gas, a pressione positiva costante,al fine di reclutare gli alveoli
atelettasici.
Essa è considerata la modalità ventilatoria che più si avvicina al respiro spontaneo,
in quanto la ventilazione è completamente affidata al paziente.
Presenta un sistema composto da un circuito, dotato di valvola peep, e di un’interfaccia
con il paziente che puo’ essere una maschera nasale/ facciale o un casco.
La pressione positiva continua,previene il collasso delle vie aeree distali a fine
espirazione che caratterizza alcuni tipi di insufficienza respiratoria.
In poche parole, migliora l’irrorazione alveolare, e riducendo il carico elastico e resistivo
per la pompa ventilatoria, riduce il lavoro respiratorio.
Migliora la ventilazione alveolare.
INTERFACCIA
Maschera facciale con pallone reservoir
Casco pressurizzato
Maschera di Boussignac
IDROCOLLOIDE
IGIENE ACCURATA
MASCHERA DI BOUSSIGNACE’ un dispositivo di facile utilizzo che permette di applicare una cpap sicura e semplice
Una maschera
Un flussimetro
Una fonte di gas
Un manometro
Un dispositivo cpap
flussimetroDispositivo cpap
Prolunga per misurazione peep
manometro
Tubo di prolunga
MASCHERA DI BOUSSIGNAC
Si basa sul sistema Venturi,quando l’aria immessa passa attraverso i piccoli canali
del dispositivo per CPAP, crea una turbolenza. Questa, pur mantendendo la pervietà
del dispositivo, crea un “diaframma virtuale”, paragonabile ad una valvola PEEP, il cui
valore può essere regolato aumentando o diminuendo la quantità di ossigeno o aria
fornita al paziente. Il valore esatto della PEEP è monitorabile in ogni istante con
l’aiuto del manometro dedicato
Da un punto di vista pratico, va ricordato che si inizia utilizzando un flusso di
ossigeno di 15 Litri/min, il che determina una pressione di circa 5 cmH2O
Il flusso può essere aumentato fino ad un massimo di 30 Litri/min. il che
determina una pressione di circa 10 cm di H2O.
VANTAGGI
Semplice da applicare
Semplice da monitorare
Buona tenuta sul viso del paziente
1°dispositivo NIV da usare (se c’è indicazione alla CPAP)
E’ un dispositivo aperto: il paziente può tossire evitando il rischio di barotraumi, può
parlare, si può accedere al cavo orale
SVANTAGGI
Può comprimere sul viso con rischio di lesioni da decubito soprattutto alla radice del
naso
Può provocare intolleranza da parte del paziente
Può dare senso di claustrofobia
Migliorare tenuta della maschera
Garze umidificate
Sostituire spesso la maschera
Idrocolloide
Pulizia cute
E' la modalità più comunemente utilizzata nell’insufficienza respiratoria pneumogena,
soprattutto nelle BPCO riacutizzate. .
I ventilatori BIPAP basano il loro funzionamento sulla regolazione delle pressioni dei gas
durante le fasi della ventilazione.
Il paziente in base al suo respiro spontaneo, riceverà aria a pressione positiva elevata
durante l’inspirazione (IPAP), e aria sempre a pressione positiva, ma minore alla
precedente, durante l’espirazione (EPAP). Questi valori si aggirano intorno ai 10-20
cmH2O per l’IPAP e 3-10 cmH2O per l’EPAP.
BPAP
BPAP
L’utilizzo di diverse pressioni consente di reclutare aree polmonari ipofunzionanti e si
garantisce il superamento delle resistenze delle vie aeree, con conseguente riduzione del
lavoro respiratorio.
L’atto respiratorio come abbiamo già detto è triggerato dal paziente e non dalla
macchina, ciò significa che quando il paziente inizierà l’atto inspiratorio la macchina
fornirà un valore preimpostato di IPAP, e quando il pazienteterminerà l’atto di inspirazione
e comincierà l’espirazione, la pressione positiva della macchina diminuirà fino a fornire
il valore impostato di EPAP.
INTERFACCIAMaschere nasali : sono le più usate per il trattamento dell’insufficienza respiratoria
cronica, ma possono essere usate anche nelle forme acute
Vantaggi rispetto alla maschera facciale:
- fonazione consentita
- espettorazione ed alimentazione
- miglior comfort
- minore rischio di dislocazione
- sicurezza in caso di vomito
Controindicazioni:
- respirazione orale
INTERFACCIAMaschere oronasali: sono le più usate per il trattamento dell’insufficienza
respiratoria acuta e quando la respirazione è preferenzialmente orale.
Vantaggi rispetto alle maschere nasali:
- minore perdite aeree
- maggiore stabilità della FiO2
- minore necessità di collaborazione
Controindicazioni:
- claustrofobia
- vomito
- grave distensione gastrica.
MONITORAGGIO
SENSORIO
COMFORT
PERDITE
F. RESPIRATORIA
SPO2
PACO2
PAO2/FIO2