1. Introduktion

Tobaksbruket i Sverige är kulturellt betingat, precis som i övriga världen, men där brukare i andra

länder väljer en cigarett tar svensken ofta en prilla. Sverige har en relativt hög konsumtion av

tobaksvaror, men placerar sig i botten på statistiken av tobaksrelaterade sjukdomar

(Folkhälsorapport, 2009).

Hur detta kan komma sig diskuteras idag livligt, både nationellt och globalt. Det hävdas i en

kanadensisk rapport (Physicians for a smokefree Canada, 2007) att de låga antalet av

tobaksrelaterade sjukdomar i Sverige idag beror på de restriktioner mot tobak som genomfördes

under 1970-talet. En norsk rapport (Lund, 2009) beskriver istället det låga antalet tobaksrelaterade

sjukdomar som en konsekvens av brukandet av snus istället för cigaretter. De två läger som bildats i

denna fråga har en gemensam diskussionspunkt där de står på varsin sida, om begreppet harm

reduction. Harm reduction innebär att man reducerar hälsoriskerna från en produkt genom att välja

en mindre farlig (Royal College of Physicians, 2007). Begreppet kom till redan under 1960-talet, då

rökningens relation till lungcancer blev känd och tobaksproducenter började tillverka filtercigaretter

och marknadsförde dem som mindre farliga. Idag används begreppet inom exempelvis

narkotikaområdet, där man ger rena sprutor till heroinmissbrukare. Inom tobaksfrågan är inte harm

reduction lika självklart, då motståndare anser att tobaksfrågan ska ha en nollvision (Lund, 2009).

Snus är enligt Lars Erik Rutqvist (forskningsansvarig på tobaksföretaget Swedish Match) en

undgänglig njutningsprodukt (icke nödvändig) som har vissa negativa effekter på en individs hälsa.

Förhöjt blodtryck, cancerframkallande, ökad puls, ökad dödlighet vid hjärtinfarkt och starkt

beroendeframkallande är bara några av de bieffekter ett snusbruk kan föra med sig (SCENIHR,

2008). Flera olika studier påvisar dessa risker, men det finns även studier som avvisar en del av

dem. Vad svenskt snus har för egentlig påverkan på vår hälsa är ännu oklart, då inte tillräckligt

många studier har styrkt dessa påståenden. Socialstyrelsen tog i början av 2000-talet bort texten på

snusdosorna som löd: ”Denna tobaksvara kan orsaka cancer och är beroendeframkallande” och

ersatte den med: ”Denna tobaksvara kan skada din hälsa och är beroendeframkallande”. Detta är ett

tecken på att kunskapen inom området är begränsad, med många frågor om snusets hälsorisker samt

den centrala frågan om svenskt snus är cancerframkallande eller inte.

1

2. Bakgrund

Cigarrettrökare representerar idag 96 procent av världens totala tobakskonsumtion. Det är därmed

en självklarhet att de flesta studierna är gjorda på rökning och rökare. Vad gäller svenskt snus är

forskningen fortfarande begränsad, och mer studier krävs för att fastställa samband mellan

produkten och individers hälsa (Royal College of Physicians, 2007). Vad gäller harm reduction-

frågan i EU inom tobaksområdet har man på motståndarsidan (de som förespråkar ett tobaksfritt

samhälle) en etisk ståndpunkt som baseras på historiska företeelser. Under 1970-talet etablerade en

amerikansk snustillverkare (en produkt till utseendet liknade den vi har i Sverige) sin produktion i

Skottland med syfte att nå ut till en större internationell marknad. I England marknadsförde man

sina produkter mot ungdomar och satte bland annat upp reklamposters runt skolor och

ungdomsgårdar. Produkten kallades Skoal Bandits, ett namn troligen valt att tilltala en yngre publik.

Detta tyckte tobaksmotståndarna var oacceptabelt vilket ledde till att snus av denna typ förbjöds i

England. När England senare blev medlem i EU 1992, tog de med snusförbudet som ett krav vilket

sedermera blev ett förbud inom hela unionen. När Sverige gick med i EU 1995 gavs ett

undantagstillstånd för försäljning av snus i Sverige, då detta var ett grundkrav för vårt medlemskap.

Svenskt snus har gått igenom en utvecklingsprocess och dess produktion samt innehåll ser långt

ifrån likadan ut som den gjorde under 1970-talet. Detta spelar dock ingen roll då det mer blivit en

symbolfråga för Tobacco Control Community. De menar att trots bevis för en minskad hälsorisk,

kan man inte tillåta en produkt som redan är förbjuden. Gränsen är dragen för strävan efter det

tobaksfria samhället (samtal med Lars Erik Rutqvist)

3. Syfte och frågeställningar

Syftet med uppsatsen är att kartlägga kunskapen om det svenska snusets hälsoeffekter samt

undersöka begreppet ”harm reduction” inom tobaksområdet.

Vad har svenskt snus för hälsoeffekter?

Vad innebär begreppet ”harm reduction” inom tobaksfrågan?

2

4. Metod

Vi har gjort en litteraturundersökning på ett 20-tal olika forskningsrapporter och studier som

fokuserat på svenskt snus och begreppet harm reduction. Vi har i den inledande fasen sökt

information via databaserna GUNDA och LIBRIS, där vi använt sökord som ”snus”, ”tobak” och

”STP” (smokeless tobacco products). Där hittade vi bakgrundsfakta om snus och det allmänna

tobaksbrukets hälsorisker, men denna litteratur var i det stora hela något föråldrad. Då forskningen

inom området gjort störst framsteg på senare år och produkten förändrats avsevärt de senaste 20

åren, har vårt urval främst baserats på de senare rön som vi fått tillgång till via Lars Erik Rutqvist.

Rutqvist är professor i onkologi och står som forskningsansvarig och kontaktperson för Swedish

Match. Han har som uppgift att kritiskt granska studier gjorda på snus och tobak i allmänhet. Vi

kontaktade Lars Erik Rutqvist via mail där vi beskrev vårt område samt bifogade syfte och

frågeställningar till projektarbetet. Han visade stort intresse och försedde oss med bra

forskningsmaterial från olika länder där frågorna tas upp ur olika perspektiv. Vi fick efter att ha gått

igenom materialet han gett oss även möjligheten till ett samtal över telefon där han hjälpte oss att

reda ut oklarheter, samt gav oss sin egen syn på svenskt snus och den internationella tobaksfrågan.

Vi har översiktligt läst igenom forskningsrapporter som har behandlat snusets hälsorisker samt

artiklar som behandlar begreppet harm reduction. Vi har försökt att koncentrera oss på artiklar som

är producerade i det huvudsakliga syftet att belysa problematiken från många håll. Som exempel

kan nämnas EU-kommissionens rapport där ekonomiska intressen inte är lika inblandade som

rapporter direkt från tobaksproducenten Swedish Match. Det har dock framgått efter genomgång av

en rapport från Swedish Match (Swedish Snus, 2006) att den forskning de baserar sina resultat på

delas av de andra rapporterna vi läst.

Vi valde att inte ta med en text som vi fick av Lars Erik Rutqvist. Den handlade om nikotinberoende

och nikotinfarmakologi där författaren Jack Henningfield finansieras av ett antal stora

nikotinläkemedelsföretag. På grund av detta uteslöt vi texten då den skulle kunna vara allt för

influerad av ekonomiska intressen. Ytterligare material som valts bort var ett antal rapporter utgivna

av Socialstyrelsen samt en bok av Nils Lalander då dessa inte behandlade vårt syfte och

frågeställningar.

Vi är medvetna om att Lars Erik Rutqvist är anställd av Swedish Match, ett företag vars ekonomiska

intressen förmodligen står över ett främjande av folkhälsan. I vårt samtal med honom frågade vi

därför om företagets ekonomiska intressen skulle kunna få honom att selektera forskningsresultat,

3

dels till oss, men främst till samhället i stort. Hans svar på detta var att ett av hans grundkrav för att

arbeta för Swedish Match var att titta på all forskning ur ett ärligt perspektiv, då hans största intresse

ligger i att hindra människor från att få cancer. Ett självklart svar kan man tycka, men de

forskningsrapporter han försett oss med har inte varit partiska. De har gjorts av forskningsgrupper

med intresse att se vad olika tobaksprodukter har för effekt på hälsan, både på individ- samt

samhällsnivå.

4

5. Resultat

5.1 Snusets hälsoeffekter

Nedan följer en uppdelning av frågeställningen under ett antal centrala rubriker som har att göra

med det svenska snusets hälsoeffekter.

5.1.1 Produktion och innehåll

Då snushanteringen följer den svenska livsmedelslagen, betyder detta att alla tillsatser måste vara

livsmedelsgodkända och får inte överskrida de gränsvärden som satts upp. För att hålla sig under

dessa värden och ha en så kvalitetssäker och ”ofarlig” produkt som möjligt följer svenska

snusproducenter även den så kallade GothiaTek Standard som utvecklades i början av 1980-talet.

Idag är GothiaTek Standard uppdelad i ett antal krav, såsom produkt-, process-, råvaru- samt

hygienkrav. Produktkravet är innehållsspecifikt och utgår från hur hög halt som får förekomma av

de toxiska ämnen som snuset innehåller. Till exempel innehåller svenskt snus arsenik, kadmium och

nickel som skulle kunna vara skadliga i alltför stor mängd. Processkravet innebär att man

värmebehandlar snuset för att minska de cancerogena nitrosaminerna, vilka annars kan förekomma i

ganska hög grad i andra tobaksprodukter som framställs genom jäsningsprocesser. Råvarukravet

innebär förutom att hålla nere halten av skadliga ämnen även att produkternas förpackning ska vara

livsmedelsgodkända. Hygienkravet handlar om att kontroller och rengöring hela tiden måste göras

för att uppfylla nationella hygienkrav för livsmedelslokaler. Alla dessa krav finns för att

tillhandahålla en så säker produkt som möjligt, samt att minimera farliga ämnen som kan vara

skadliga för hälsan (http://www.swedishmatch.com/sv/Snus-och-halsa/Var-kvalitetsstandard-

GothiaTek/Krav-enligt-GothiaTek/).

5.1.2 Snus och cancer

Det har länge diskuterats om svenskt snus kan ge upphov till cancer. De cancerformer som varit

mest aktuella för diskussion i samband med snusbruk är pancreascancer (bukspottkörtelcancer),

munhåle- och strupcancer. Dessa har under decennier undersökts om de har något samband med

bruk av svenskt snus, med olika resultat och tillförlitlighet (Royal College of Physicians, 2007).

I SCENIHR-rapporten (2008) tas flera nordiska studier upp gjorda på sambandet mellan cancer och

svenskt snus. Boffetta m.fl. (2005) gjorde en studie på 10 136 män i Norge där man undersökte

5

risken för olika typer av cancer hos före detta, nuvarande och kroniska snusare. Det man fann var

att den relativa risken för pancreascancer ökade med 1.67 hos kroniska snusare och 1.60 hos

nuvarande snusare. Resultatet var dock aningen begränsad, då en stor del av cohorten även rökte.

När man tittade på de nuvarande, samt kroniska snusare som inte rökt under perioden fann man en

relativ risk på 0.85 att utveckla pancreascancer.

För att förtydliga vad den relativa risken betyder kan man säga att 1 är värdet för kontrollgruppen.

Skulle den relativa risken vara 2, betyder det att det är en dubbelt så stor risk att råka ut för

pancreascancer. Är den relativa risken under 1 har gruppen i fråga mindre risk att drabbas av

pancreascancer, vilket var fallet för snusare som inte rökt under perioden.

En annan cohortstudie gjord på svenska byggnadsarbetare utförd av Luo m.fl. (2007) pågick mellan

1978-1992, där man ville påvisa samband mellan snusbruk och olika typer av cancer. Man fann en

relativ risk för pancreascancer hos kroniska snusare på 2.0, 2.1 för nuvarande snusare samt 1.4 hos

före detta snusare (SCENIHR, 2008). Man fann dock inget samband mellan snusbruk och

munhålecancer, utan risken var faktiskt lägre hos snusare än hos individer med ett helt tobaksfritt

leverne. Dessutom bör nämnas att Luo m.fl. (2007) presenterar statistik där lungcancerfall också

står lägre hos snusare än hos icke-tobaksbrukande individer (Royal College of Physicians, 2007).

Muncancerforskningen är idag väldigt aktuell i USA. Det beror på att amerikanska rökfria

tobaksprodukter innehåller högre halter av nitrosaminer än det svenska snuset (Royal College of

Physicians, 2007), som kan vara en faktor i orsaken till muncancer (samtal med Lars Erik Rutqvist).

I Sverige har det länge talats om svenskt snus som upphov till muncancer. I socialstyrelsens PM

(1988:4) hävdas det att det vetenskapliga underlaget är tillräckligt för att påstå att snus kan ge

allvarliga skador i munhålan samt cancer. Detta rättades senare till i SOS-rapporten (1997:11) där

man efterfrågade fler nya studier för att verkligen konstatera sambandet mellan snus och

muncancer. Två nya svenska studier från 2005, respektive 2006 har gett en del klarhet i frågan.

Rosenquist m.fl. (2005) konstaterade att risken för att drabbas av muncancer är i princip obefintlig,

då det svenska snuset innehåller en väldigt låg halt av de cancerogena nitrosaminerna. De

konstaterar också i studien att produkter med en högre halt av nitrosaminer än de vi har i Sverige,

exempelvis toombak som används i Sudan samt det amerikanska snuset, utgör en väsentligt högre

risk att drabbas av muncancer. Detta hävdar Rosenquist m.fl. (2005) beror på de skilda

tillverkningssätt produkterna framställs genom. Svenskt snus värmebehandlas enligt GothiaTek

Standards processkrav, medan de utländska produkterna har en jäsningsprocess med risk för hög

nitrosaminbildning. Roosaar m.fl. (2006) menar också efter resultat från en cohortstudie på 1115

snusande individer att det svenska snuset inte ger upphov till muncancer. Genom att ha studerat

6

cancerregistret kunde man se att tre snusande personer hade fått muncancer. Två av dessa var även

kroniska rökare, vilket de hävdar ger liten validitet för att snus skulle vara orsaken. Den tredje

personen som fått cancer i munnen hade inte fått tumörbildning på snusets appliceringsplats, vilket

inte heller de två föregående fått.

SCENIHR-rapporten (2008) sammanfattar förhållandet snusbruk/cancer som ingen risk för cancer i

munnen, lungorna eller strupen. Vad gäller pancreascancer har man sett samband med den relativa

risken på 1.67-2.1 som Boffetta m.fl. (2005) samt Luo m.fl. (2007) hävdar, men fler studier

efterlyses då man ännu inte har tillräckligt med information för att finna starka samband, menar

Lars Erik Rutqvist (forskningsansvarig på tobaksföretaget Swedish Match).

5.1.3 Snus och kardiovaskulär påverkan

En fråga som är aktuell när man talar om snusets fysiologiska påverkan är den långsiktiga effekten

det kan ha på hjärta och blodkärl. Enligt SCENIHR (2008) är den akuta effekten på blodtrycket när

man tar en snus en förhöjning av det systoliska trycket med 10-20 mm Hg och en diastolisk höjning

med 6-12 mm Hg. Dessutom ökar hjärtfrekvensen vilket är ett resultat av att nikotin frisätts i

kroppen. Detta styrks av MONICA-studien (Ångman & Eliasson, 2008) men tillägger att endast en

av flera studier har utförts med hjälp av placebokontroller. Ångman och Eliasson har istället valt att

fokusera kring de kroniska effekter på blodtrycket ett snusbruk kan föra med sig. I deras studie

hittades inga belägg för att snusare skulle ha högre blodtryck i allmänhet än icke-tobaksbrukare.

Dock fann man att i två grupper med en hög konsumtion (2 dosor snus eller mer per vecka) kunde

ge en ökning på det systoliska blodtrycket. Detta talar emot tidigare studier utförda under 1970-

talet, gjorda av Bolinder. Han studerade en cohort med byggnadsarbetare och fann att dessa hade ett

högre blodtryck. Detta anser Ångman och Eliasson beror på att snus idag är mer utspritt över olika

samhällsklasser vilket betyder att de nya studierna inte är begränsade till ett homogent

samhällsskikt. Dessutom menar man att snusets framställning förändrades i början av 1980-talet i

och med GothiaTek Standards införande, vilket medför att den tobaksprodukt man studerade då inte

är samma produkt som studeras idag.

Snus relation till hjärtinfarkt har undersökts av Bolinder m.fl. (1994) och visade ingen ökad risk för

hjärtinfarkt. Däremot fann de ett samband mellan snusbruk och ökad dödlighet av hjärtinfarkt, det

vill säga snuset var inte orsaken till hjärtinfarkten, men kunde ha påverkan på dödligheten.

Problemet med studien var att den som tidigare nämnts var gjord på en homogen grupp, där man

även förbisåg alkoholkonsumtion, kost samt andra levnadsvanor (samtal med Lars Erik Rutqvist).

7

Royal College of Physicians (2007) tar upp problematiken och hänvisar till ytterligare två studier på

området, gjorda av Huhtasaari m.fl. (1992 respektive 1999) där man inte har funnit någon relation

mellan snusbruk och hjärtinfarkt. Man fann däremot en minskad risk av icke-dödlig hjärtinfarkt hos

snusbrukare.

5.1.4 Snus och typ 2-diabetes

Typ 2-diabetes uppstår genom att de receptorer som sitter på kroppens celler och hjälper till att

transportera in glukos, blir resistenta mot insulin. Höga nivåer av insulin i blodet kan därför leda till

åderförkalkning, då insulin påverkar upptaget av de fria fettsyrorna i blodet (Lännergren m.fl.

2007). Det har gjorts flera studier på svenskt snus och dess relation till detta, med olika resultat. Av

fyra studier som tas upp i Swedish snus (Swedish Match AB, 2006) påvisar tre stycken av dessa

ingen relation till ökad insulinfrisättning, som i sin tur skulle kunna leda till typ 2-diabetes. Eliasson

m.fl. (1991) fann däremot att insulinnivåerna i blodet var något högre hos snusare i jämförelse med

icke-tobaksbrukare. SCENIHR-rapporten (2008) tar upp studier som visar på att det finns en ökad

risk för att utveckla det metabola syndromet, som i sin tur kan leda till diabetes typ-2. De påpekar

dock att studierna hade metodiska brister, såsom otillräcklig storlek och design och kan därför inte

vara tillförlitliga.

5.1.5 Snus och påverkan på den dentala hälsan

Svenskt snus placeras och förbrukas mellan tandkött och överläpp. I socialstyrelsens PM från 1988

menade man att snusare uppvisar varierande grad av inflammationer i munnen samt

bindvävsomvandlingar. Idag tror man fortfarande att det kan finnas en relation mellan ett snusbruk

och till exempel tandlossning, tandköttsinflammation och karies. Swedish Match (2006) tar upp en

studie gjord av Hirsch m.fl. (1991) där man tittade på 2145 svenska tonåringar, om snusbruk hade

någon relation till tandkaries. Man fann att snusarna hade betydligt fler orala problem, såsom

nedbrutna, rotfyllda samt saknade tänder, än vad icke-tobaksbrukare hade. Ett problem med studien

som erkänns av forskarna var att den inte tog hänsyn till faktorer som exempelvis kostvanor,

tandhygien etcetera.

När det gäller tandköttsinflammation så ser man på symptom som tillbakadraget tandkött,

blödningar samt att utrymmet mellan läpp och tandkött ökar i storlek. Vid ett tidigt stadium är

inflammationen reversibel och går att stoppa, exempelvis genom ordentlig tandborstning. Senare

8

stadium ger däremot oåterkalleliga effekter, som tillbakadraget tandkött, vilket i sin tur kan leda till

tandlossning (Swedish Match AB, 2006). Wickholm (2005) tar upp en studie gjord på detta och

menar att snusare löper en nästan dubbelt så stor risk att drabbas av tandköttsinflammation än icke-

tobaksbrukare.

Det har visats sig att konsumtion av svenskt snus kan ge upphov till så kallad leukoplaki eller

”Snuff dipper's lesion”, vilka är två typer av slemhinneskador. Leukoplaki är ett samlingsnamn för

de vita fläckar som kan bildas på slemhinnan i munnen, och det har länge diskuterats dess samband

med malign transformation (SoS-rapport 1997:11). Dessa skador kan uppkomma oavsett om man

har ett tobaksbruk eller ej. Därför har man valt att definiera de snusrelaterade leukoplakierna som så

kallade ”Snuff dipper's lesions”, som man identifierat i fyra grader. De varierar från en ytlig skada

med viss skrynkling, till djupare, rödaktiga fåror med markanta förtjockningar på slemhinnan. Till

skillnad från leukoplaki så försvinner ”Snuff dipper's lesions” vid avslutat snusbruk (SCENIHR,

2008).

5.1.6 Snus och beroende

En hälsoaspekt att ta i beaktning när man talar om snus är dess förmåga att skapa beroende hos dess

brukare. Det är nikotinet i snuset som skapar beroende då det påverkar kroppen att frisätta dopamin,

en signalsubstans som stimulerar hjärnans belöningscentrum. Efter att applicering av en ”prilla” tar

det cirka 30 minuter innan upptaget av nikotin till kroppen blir maximalt. Detta till skillnad från en

cigarett, där upptaget sker i princip direkt när man andas in röken (SCENIHR, 2008). Swedish

Match skriver i sin rapport Swedish snus (2006) att den subjektiva upplevelsen (den individuella

känslan av ”behövande”) av beroende hos både snusare och rökare var likvärdig och att de

dessutom hade samma mängd nikotin i blodet vid dagens slut.

Beroendet i sig är inte farligt, men kan påverka hälsan negativt då en individ skulle vilja sluta men

är oförmögen till detta, genom att det begränsar personens autonomi (samtal med Lars Erik

Rutqvist). Rutqvist menar vidare att strävan efter ett oberoende kan vara kulturellt betingat,

specifikt för Sverige och svenskar. Då man upplever ett beroende kan det anses som något negativt

och därmed ha en hämmande effekt på en individs autonomi och upplevda hälsa.

9

5.2 Begreppet harm reduction

Harm reduction betyder riskreduktion och innebär att man ersätter en hälsofarlig produkt med en

mindre farlig. Begreppet innefattar inte en total riskeliminering, utan ser till de hälsovinster man

skulle kunna få ut av ett förändrat konsumtionsbeteende, både på samhälls- och individnivå.

Begreppet harm reduction inom tobaksfrågan har varit känt sedan de första filtercigaretterna

producerades på 1960-talet och marknadsfördes som en mindre farlig produkt (Lund, 2009). Det var

då, precis som nu ett etiskt vägval att ta ställning till, i frågan om tobaks vara eller icke-vara.

Dagens harm reduction-debatt handlar till viss del om hur farligt svenskt snus är i relation till

rökning, men också om det är etiskt riktigt att förespråka en mindre farlig produkt framför en annan.

WHO: s tre huvudpelare i tobaksfrågan är ett långsiktigt mål. Dessa är: Förhindra rökning, få

människor att sluta röka samt att skydda icke-rökare mot passiv rökning. Det är alltså en nollvision

som WHO stävar efter, och de är inte intresserade av att lägga in ett fjärde pelare som i sådana fall

skulle vara harm reduction (samtal med Lars Erik Rutqvist). Man ställer sig frågan om vad som är

viktigast. Att frälsa människor från tobak, eller reducera de tobaksrelaterade sjukdomarna (Lund,

2009)?

I inledningen nämndes att Sverige har en hög tobakskonsumtion i relation till övriga länder.

Snusanvändandet uppgår till 24 procent hos män och 3 procent av kvinnorna 2007 (SCENIHR,

2008). Förekomsten av rökare bland män och kvinnor var 12.9 respektive 15.2 procent samma år

(Statistiska centralbyrån). Vi placerar oss däremot i botten av tobaksrelaterade sjukdomar. Att detta

enskilt beror på vårt utbredda snusande är inte speciellt troligt, då det tidigare kapitlet tog upp de

hälsorisker ett snusbruk medför. Om det däremot är så att vi snusar istället för att röka och minskar

riskerna på så sätt, har harm reduction haft en positiv inverkan på folkhälsan (Gartner m.fl., 2007).

Snus är en produkt med samma syfte som cigaretter, att tillfredställa ett nikotinbehov hos brukaren.

För att nikotin ska vara direkt skadligt krävs en väldigt hög dos som är extremt svår, eller i det

närmaste omöjlig att uppnå vid bruk av dessa produkter. Röken som bildas av cigaretter är däremot

väldigt farlig och är egentligen bara en biprodukt av den substans, det vill säga nikotinet, man vill

komma åt (Lund, 2009). Lund (2009) menar att ett renare upptag av nikotin som sker vid snusning

skulle minska uppkomsten av tobaksrelaterade sjukdomar avsevärt. En diskussion om harm

reduction-begreppet skulle kunna ha någon påverkan på folkhälsan tas upp i en artikel av Gartner

m.fl. (2007). De kom fram till att snus kan ha positiva effekter på folkhälsan och detta bestäms av

hur många rökare som går över till snus.

10

5.2.1 Harm reduction och cancer

Lungcancer är den vanligaste formen av de kända tobaksrelaterade sjukdomarna. 46 procent av dem

som dör av rökning inom EU har fått någon form lungcancer. Detta menar Lund (2009) skulle

kunna förhindras helt i ett harm reduction-perspektiv, där en rökare skulle använda sig av en

alternativ nikotinkälla, såsom svenskt snus. SCENIHR-rapporten (2008) styrker detta genom att

fastställa att snus inte har någon som helst koppling till lungcancer, och skulle vara ett hälsosamt

alternativ i denna bemärkelse.

Risken för pancreascancer hos snusare som tidigare tagits upp ska inte förbises. Boffetta m.fl.

(2005) fann att snusare löper en relativ risk på 1.67 att drabbas av denna cancerform. Dock fann

man att snusare som aldrig hade rökt inte riskerade att drabbas i högre grad än icke-tobaksbrukare,

utan hade istället en relativ risk på 0.85. Utifrån detta drar Royal College of Physicians (2007)

slutsatsen att rökning ger en avsevärt större risk att drabbas av denna cancerform.

Det finns som tidigare nämnt inga kopplingar mellan svenskt snus och muncancer. Forskare har

däremot funnit den kopplingen till rökning. Cigaretter innehåller mer än tre gånger så mycket av de

cancerogena nitrosaminerna än snus, exempelvis det svenska snuset Göteborgs Rapé med en

nitrosaminhalt på 2.0 ppm mot cigaretten Marlboro med en nitrosaminhalt på 7.0 ppm. Detta påstår

Royal College of Physicians (2007) där de visar skillnader i nitrosaminhalter mellan olika former av

tobak och sedan presenterar Luo m.fl. (2007) studie där rökare enligt dem löper en större risk att

drabbas av muncancer. Detta påstående återfinns även i Sirusrapporten (Lund 2009) som håller med

om att ett utbrett snusbruk på bekostnad av rökare, drar ner på förekomsten av muncancer och

tobaksrelaterade sjukdomar i allmänhet.

5.2.2 Harm reduction och kardiovaskulär påverkan

28 procent av dem som dör av rökning inom EU har fått någon form av kardiovaskulär sjukdom.

Flera studier har jämfört snusnings dödlighet med det höga dödstal som rökningen uppvisar och av

dessa drar SCENIHR-rapporten (2008) slutsatsen att om fler människor snusade skulle dödligheten

i kardiovaskulära sjukdomar minska med minst 50 procent. Det har dock visat sig att snusning ger

en något ökad dödlighet i hjärtinfarkt om man väl råkar ut för det. Detta gäller även för personer

som röker. Dock är inte snusning orsaken till hjärtinfarkten, vilket studier visat att rökning är. Med

denna information drar Royal College of Physicians (2007) slutsatsen att svenskt snus är en bra

produkt ur ett harm reduction-perspektiv.

I frågan om att snus har någon påverkan på det kroniska blodtrycket, fanns det som nämnt tidigare

11

en viss höjning av det systoliska blodtrycket vid intag av fler än två dosor snus per vecka. Vad

gäller rökning i samma fråga har man inte hittat något större samband mellan konsumtion av

cigaretter och kroniskt förhöjt blodtryck efter korrigering av testpersonernas ålder och midjemått

(Ångman & Eliasson, 2008). Här kan man inte se någon fördel ur en harm reduction-synvinkel.

5.2.3 Harm reductions påverkan på typ 2-diabetes

Royal College of Physicians (2007) visar att rökare, specifikt män löper dubbelt så stor risk att

utveckla typ 2-diabetes i relation till icke-tobaksbrukare. SCENIHR-rapporten (2008) hävdar att ett

antal studier visar på att snus skulle kunna ge upphov till typ 2-diabetes, men att dessa bör tolkas

med försiktighet då de uppvisar begränsningar i deras designer. Swedish Match (2006) konstaterar

med referens till studie av Eliasson m.fl. (2004) att snusare inte löper betydande risk att drabbas av

typ 2-diabetes jämfört med icke-tobaksbrukare. Samma studie visade att rökare har en betydligt

högre risk att drabbas av insulinresistans än vad snusare och icke-tobaksbrukare gör. Ur ett harm

reduction-perspektiv med fokus på typ 2-diabetes kan snusning klart ses som något mindre negativt

än rökning.

5.2.4 Harm reduction på dental hälsa

Wickholm (2005) tar upp en ny studie där 1674 patienter med tandköttsinflammation undersöktes

och fann att snusbruk kan ge en ökad risk för detta. Risken för snusare att drabbas av inflammation i

tandköttet var 7.4 procent jämfört med 4.7 procent hos icke-tobaksbrukare. Vid blandbruk och

endast rökning var risken lika stor, 12.1 procent. Utifrån detta menar Wickholm, då blandbrukare

rökte väsentligt mindre än de rena rökarna, att ett reducerat rökande med hjälp av snuskonsumtion

inte ger ett positivt utslag på munhälsan.

Angående leukoplakier har det inte gjorts några studier av svenskt snus i jämförelse med andra

tobaksprodukter (Swedish Match, 2006), vilket gör det svårt att belysa denna åkomma från en harm

reduction-synvinkel.

12

5.2.5 Harm reduction på beroende

Rent fysiologiskt menar Royal College of Physicians (2007) att cigaretter har en större förmåga att

skapa ett beroende. Detta på grund av att nikotinet tas upp direkt i blodet och runt i

systemkretsloppet via syreutbytet som sker mellan lungornas alveoler och blodkärl. När man tar en

snus är storleken på nikotinupptaget liknande cigaretters. Upptaget sker dock mycket långsammare,

vilket gör att den snabba kick som en cigarett ger inte fås av en snus och skapar därmed inte ett lika

stark beroende. Detta styrks även av SCENIHR-rapporten (2008). Däremot har svenska

Socialstyrelsen i 2009 års folkhälsorapport en annan uppfattning. Man menar att på grund av

snusets höga koncentration av nikotin har snusare en allmänt högre nikotinnivå i blodet som således

skulle ge ett starkare beroende. Swedish Match håller inte med om detta påstående, då de tar upp en

studie gjord av Holm m.fl. (1992) där man studerade rökares och snusares blodnikotinnivåer efter

en dags användande. Här visades ingen skillnad i blodnikotinnivåer vid dagens slut.

De nikotinläkemedel som finns ute på marknaden idag innehåller väldigt låga koncentrationer av

nikotin. Det gör de för att minska beroendet successivt som exempelvis en rökare har, men upptaget

sker ofta för långsamt vilket kan leda till återfall (Lund, 2009). Tidigare nämndes det att ett

beroende är en faktor som kan begränsa en individs autonomi. Att göra ett aktivt val från en farlig

produkt, i detta fall cigaretter, till en mindre farlig produkt (snus) när det verkligen inte går att sluta

skulle i sådana fall kunna stärka individens autonomi och även stärka dennes hälsa baserat på

informationen ovan (samtal med Lars Erik Rutqvist). Royal College of Physicians (2007) tar upp

problematiken med att många människor idag inte har fått tillräckligt med information om vad deras

beroende av cigaretter gör med deras hälsa och att det finns likvärdiga produkter som är mindre

hälsovådliga.

5.2.6 Harm reduction-debatten

Sverige har som tidigare nämnts en låg andel rökare och den lägsta tobaksrelaterade

sjukdomsfrekvensen i världen. Enligt Physicians for a smokefree Canada (2007) beror detta på de

restriktioner mot tobak som Sverige införde under 1970-talet. Dessa innefattade bland annat

rökförbud på många allmänna platser samt omfattande skattehöjningar på cigaretter. De hävdar att

svenskarnas låga andel rökare samt låga tal av tobaksrelaterade sjukdomar inte beror på att vi

snusar, utan att snuset bara ökar den totala tobakskonsumtionen och är en onödig extra börda för

vårt samhälle. Under samtalet med Lars Erik Rutqvist togs detta påstående om restriktionsteorin

upp. Han menar att det stämmer till viss del, men hävdar att kvinnor är de som i allmänhet lyssnar

13

mest på denna typ av information. Trots detta röker svenska kvinnor efter europeiskt genomsnitt

(styrks av Folkhälsorapporten, Socialstyrelsen, 2009) och har alltså inte tagit till sig den

tobakspreventiva informationen, vilket de enligt Rutqvists teori borde ha gjort. Han hävdar vidare

att sedan 1980-talet har fallen av pancreascancer minskat med 50 procent, i takt med att

snuskonsumtionen gått upp med samma siffra i Sverige. Då studier visat på en riskökning i denna

cancerform vid ett snusbruk, så kan detta ses som märkligt. Lars Erik Rutqvist efterlyser därför mer

epidemiologiska studier inom området för att säkerställa ett samband.

Physicians for a smokefree Canada (2007) menar att kanadensiska män slutar röka i större

omfattning än svenska män och att den totala tobakskonsumtionen minskar i Kanada, men inte i

Sverige. Enligt Lund (2009) är inte detta ett problem, då han menar att snus är 90 procent mindre

skadligt än rökning baserat på de studier som gjorts. Vidare hävdas det av Gartner m.fl. (2007) att

det är orimligt att tro att det skulle ske en nettoförlust på den totala folkhälsan om fler började snusa

i en population. De hälsovinster som uppnås på folkhälsan när en rökare börjar snusa skulle enligt

dem överväga markant. Royal College of Physicians (2007) tar upp denna harm reduction-

problematik i ett exempel på en cohortstudie gjord på rökare som antingen slutat helt, eller gått över

till rökfri tobak. I denna studie fann man efter 20 års uppföljning att de som bytte till rökfri tobak

hade högre dödstal från alla tobaksrelaterade sjukdomar än de som slutade röka utan hjälp. Detta

skulle vara en indikator på att ett byte till rökfri tobak inte skulle vara att föredra för att minska

riskerna att drabbas av tobaksrelaterade sjukdomar. Problemet enligt Royal College of Physicians

(2007) var dock att en jämförelse mellan personer som skulle fortsatt att röka och personer som

bytte till rökfri tobak inte gjordes i studien. I och med detta kan man inte utesluta att en övergång

till rökfri tobak ger en hälsovinst.

Det har länge diskuterats om snus skulle kunna agera som en så kallad ”gateway” till rökning. Det

innebär att ett snusbruk skulle generera större chanser att bli ett cigarettbruk. Detta nämns i

Socialstyrelsens PM (1988:11), där man påstår att det är en trend som inte kan förbises. Man ställer

sig helt negativt till att snus skulle kunna agera som en riskreducerare för rökare, det vill säga

negativ till harm reduction-teorin. Socialstyrelsen rapport från 1997, nio år senare, visar sig vara

mer öppen för riskreducering. Dock pekas det fortfarande på att snus skulle kunna vara en

inkörsport till rökning. 12 år senare, i Folkhälsorapporten (2009) fastställde Socialstyrelsen att

gateway-teorin fortfarande existerar men är marginell. SCENIHR (2008) menar ännu starkare att

vetenskapliga data pekar på att snus inte är en gateway till rökning.

14

Lund (2009) beskriver argumentationen mellan de som är för- respektive emot svenskt snus i ett

harm reduction-perspektiv. Dessa delas upp i fyra grupper, där de två ytterligheterna är

känslomässigt styrda av egna åsikter och ideal. De andra två grupperna grundar sin argumentation

på vetenskapliga fakta. Huvudargumenten hos dem som är mest emot harm reduction är att all tobak

är farlig och bör förbjudas. Genom att säga att en tobaksprodukt är mindre farlig än en annan

vilseleder man bara tobakskonsumenter till ett fortsatt nikotinberoende. De mer vetenskapligt

argumenterande motståndarna hävdar harm reduction-produkter förhindrar den nollvision som ett

samhälle bör sträva efter. De menar dock att undantag finns, då det skulle kunna tillämpas på

individnivå.

Huvudargumenten för de som är mest positiva till harm reduction är att det bara finns vinster att

hämta då man promotar en mindre skadlig produkt framför en annan. De som baserar sin positiva

syn utifrån vetenskapliga data anser att arbete för ett tobaksfritt samhälle inte ska vara första

prioritet, då man med hjälp av mindre farliga tobaksprodukter kan rädda liv.

Den vetenskapliga världen är enig om att svenskt snus är en avsevärt mindre farlig produkt än

cigaretter (samtal med Lars Erik Rutqvist). SCENIHR-rapporten (2008) fastställer dessutom att

svenskt snus är mindre skadligt än alla andra tobaksprodukter som idag är lagliga i EU, vilket Royal

College of Physicians (2007) styrker ytterligare. Varför svenskt snus inte är lagligt i EU tror Lars

Erik Rutqvist beror på att förbudet utvecklats till en symbolfråga för dem som är emot harm

reduction. Förbudet kan inte upphävas, då det i så fall går i motsatt riktning från nollvisionen som

Tobacco Control Community tillsammans med WHO satt upp. Royal College of Physicians (2007)

ställer sig positivt till att förespråka en mindre farlig produkt. Man menar att alla rökare ska ha rätt

till en renare, alternativ nikotinkälla och den rätten ska vara självklar. I rapporten ser man tre olika

former av utveckling som frågan om tillgängligheten på riskreducerande tobaksprodukter kan få.

Att fortsätta på det spår som idag genomsyrar tobakspolitiken, det vill säga att cigaretter är den mest

tillgängliga produkten och att den enda etiskt riktiga rökavvänjningsprodukten är medicinskt nikotin

i form exempelvis plåster och tuggummin. Denna linje talar för att svenskt snus fortfarande skulle

vara förbjudet i EU och rökare skulle inte ha möjligheten att välja denna mindre farliga produkt.

Den andra hypotetiska utvecklingen som man tar upp skulle innebära att marknaden för cigaretter

och rökfria tobaksprodukter balanserades i form av likvärdig tillgänglighet och prissättning. Detta

skulle ge rökare ett alternativ, utan att för den skull propagera för en mindre farlig produkt. Den

sista alternativa linjen skulle vara att omstrukturera marknaden för tobak och göra mindre farliga

tobaksprodukter, såsom svenskt snus mer lättillgängliga, billigare samt att det aktivt bör uppmuntras

ett byte. Den sista linjen håller Lars Erik Rutqvist med om, då han är förvånad över hur cigaretter

kan vara så billiga i jämförelse med snus utifrån ett hälsoperspektiv.

15

Gartner m.fl. (2007) är allmänt positiva till svenskt snus ur ett harm reduction-perspektiv, men

ställer sig frågande till det etiska dilemma som uppkommer när man marknadsför en produkt som

mindre farlig. De tar upp kritikernas argument, som menar att snus skulle kunna användas i syfte

från tobaksbolagen att försöka ”mjuka upp” de reklamförbud som idag existerar. Att propagera med

argument som att rökare ”har rätt att få veta om de hälsovinster på individ- och samhällsnivå en

förändrad konsumtion skulle ge”, med det egentliga syftet att göra större ekonomiska vinster, är inte

något man bör sträva efter. Ett annat problem som tas upp av Physicians for a smokefree Canada

(2007), vilket styrks av Gartner m.fl. (2007) är att snus skulle kunna verka som ett substitut då man

vistas på platser där cigarrettrökning är förbjudet, för att sedan fortsätta att röka där det är tillåtet.

Ett så kallat dual usage skulle då kunna ge ett negativt avtryck på folkhälsan.

6. Diskussion

6.1 Metoddiskussion

Vi har gjort en litteraturstudie, där vi främst valde att fokusera på nyligen utgivna forskningsartiklar

och rapporter. Många av dessa artiklar fick vi tillgång till av Lars Erik Rutqvist, professor i

onkologi och nu arbetande på Swedish Match AB. Rutqvist har en unik inblick i det

forskningsområde vi valt att studera. Vi har funderat över om de forskningsrapporter han gett oss

varit selekterade till Swedish Match fördel, ett problem vi har diskuterat mycket och som vi även

tagit upp med Lars Erik. Utifrån vår egen uppfattning tror vi inte att detta är fallet, då de flesta

rapporter är internationella utan anknytning till Swedish Match. Vi fick däremot en rapport

publicerade av Swedish Match själva. Detta hade vi i beaktning när vi läste den och valde att i

minsta möjliga mån ställa den som ensam referens. Vad gäller den elektroniska källan från Swedish

Match hemsida, där vi tar upp produktion och innehåll bedömer vi denna som valid då

informationen står under livsmedelslagen och bör stämma för att inte vara olaglig. Vid samtalet med

Rutqvist valde vi att referera det som ett samtal och inte en intervju. Vi hade kunnat ställa mer

slutna frågor som hade gett mer specifika svar, men då vi var nya på forskningsområdet lät vi Lars

Erik prata mer fritt utifrån de oklarheter vi stött på. Vi tror på det han har sagt, då han i egenskap av

onkologiprofessor i grunden har ett etiskt utgångsläge att vara ärlig i frågor om sådant som kan

skada människors hälsa.

De brister i undersökningen som bör tas upp kan vara att vi på grund av den korta tid som detta

projektarbete gavs, inte haft möjligheten att gå igenom allt. Det finns säkert fler artiklar, studier och

16

forskningsrapporter som skulle kunna ha haft betydelse för vårt arbete. Vi är dock nöjda med

begränsningarna och vi anser att vi i stora drag klarlagt snus hälsoeffekter samt innebörden av

begreppet harm reduction.

För att säkerställa de resultat vi kommit fram till har vi tittat på de referenser som används i de olika

artiklar vi använt och sedan jämfört de resultat som presenterats. Vi fann att de i stora drag liknar

varandra och vi hävdar därmed att vi kan säkerställa vårt resultat.

6.2 Resultatdiskussion

Vi har i vår studie kartlagt det svenska snusets hälsoeffekter samt undersökt vad begreppet harm

reduction har för innebörd samt inverkan på individers och samhällets hälsa. Snus framställs idag

utifrån ett antal krav som ställts upp i vad som kallas GothiaTek Standard. Produkten förändrades

under 1980-talet under dessa krav så pass omfattande att flera äldre studier som gjorts på svenskt

snus inte längre är aktuella idag. De cancerogena nitrosaminerna som bildas vid tillverkningen har

reducerats till väldigt låga nivåer i relation till hur det såg ut innan GothiaTek Standards införande.

Idag har svenskt snus lägst nitrosaminhalter av alla tobaksprodukter i EU och står dessutom under

svensk livsmedelslag då den förtärs i munnen. Produkten har samma restriktioner som livsmedel

och det finns därför gränsvärden för olika ämnen som produkten får innehålla. På grund av dessa

produktionskrav har svenskt snus kommit att utvecklas till den minst hälsovådliga tobaksprodukt

som finns i västvärlden. Swedish Match jobbar ständigt med att kvalitetssäkra snuset för att minska

riskerna för tobaksrelaterade sjukdomar. Dock visar studier på att pancreascancer kan utvecklas vid

bruk av snus. Dessutom kan en konsumtion medföra förhöjt blodtryck och dödlig hjärtinfarkt, risk

för det metabola syndromet och typ 2-diabetes, försämrad munhälsa samt ett utvecklat beroende där

delade meningar menar på risk för en gateway-effekt till rökning. Givetvis är alltså inte svenskt

snus, grundat på dessa negativa effekter, en hälsosam produkt. En fråga man då ställer sig är

således, vad definierar en hälsosam produkt? Lars Erik Rutqvist menar att snus är en undgänglig

njutningsprodukt, det vill säga att den inte är nödvändig. Vi vill påpeka att den största delen av vår

konsumtion i västvärlden består av dessa undgängliga njutningsprodukter. Är det verkligen

nödvändigt att äta chips, godis och McDonaldsmat? Dessa vardagliga, onödiga njutningsmedel

förekommer i hög grad i vår del av världen. De är allmänt känt att de står bakom en stor del av de

livsstilsrelaterade åkommor och sjukdomar som även ett snusbruk för med sig.

17

Det går dock att se på svenskt snus ur ett annat hälsoperspektiv som vi tar upp i vår andra

frågeställning. Begreppet harm reduction. Att ersätta en hälsofarlig produkt med en mindre farlig

har vistats enligt studier kunna ge en hälsovinst, på så väl individ- som samhällsnivå. En övergång

från cigarrettrökning till ett bruk av svenskt snus är något som bara svenskar och norrmän har

tillgång till idag. Detta tycker vi är fel då det är bevisat att man minskar hälsoriskerna med 90

procent vid en övergång. Det har dessutom visat sig vara lättare för en rökare att sluta helt med

cigaretter om snus används som alternativ nikotinkälla. Detta har väckt debatt då motståndare till

harm reduction via snus hävdar att det finns nikotinläkemedel att tillgå. Problemet med dessa är att

de innehåller väldigt låga nikotinhalter, vilket kan leda till återfall när konsumenten är van vid

högre halter. Lund (2009) hävdar att svenskt snus är en bra avvänjningsprodukt för rökare då den

kan användas i sociala sammanhang och att konsumenter kan identifiera sig med den. Vi tror att

problematiken med nikotinläkemedel är att det är just läkemedel. Tar man läkemedel kan detta

upplevas hos en själv, samt uppfattas av andra som att man är sjuk. Man lider av ett beroende som

man inte själv kan styra över. En övergång till snus skulle istället vara positivt ur den synvinkeln att

man gör ett eget aktivt val och samtidigt uppnår hälsovinster. Dessa hälsovinster är som resultatet

visar en kraftig reducering av risk att drabbas av bland annat cancer, hjärtinfarkt och typ 2-diabetes.

Vad gäller lungcancer som är den mest förekommande dödliga åkomman, nästan 50 procent hos

rökare reduceras riskerna helt vid ett byte till snus. Detta tycker vi är oerhört viktigt att belysa ur ett

harm reductionperspektiv, då man faktiskt skulle kunna rädda liv utan att få några bieffekter som

inte rökningen skulle ge. Även andra former av cancer, så som pancreas- och muncancer har visat

sig ha större relation till rökning än snusning. Ett byte från cigaretter till snus skulle därför ge en

positiv effekt på hälsan med avseende på reducerade cancerrisker i allmänhet. Vi anser vidare att det

är missvisande att hänga ut resultat som visar att snusare löper större risk för dödlig hjärtinfarkt, då

snusning i sig visat sig inte vara orsaken till infarkten vilket rökning är. En harm reductionsyn inom

detta område anser vi, baserat på vårt resultat därför är att föredra. Risken att drabbas av typ 2-

diabetes om man är snusare verkar dessutom vara marginell. Detta är dock inte helt klarlagt, då

vissa studier pekar på att det kan finnas risk och vi anser därför att fler studier krävs. Ur ett harm

reduction-perspektiv anser vi dock att ett snusbruk är att föredra, då röknings relation till typ 2-

diabetes är väl känd.

Harm reduction-debatten handlar i stora drag om man skall fortsätta att sträva mot det tobaksfria

samhället med hjälp av höjda skatter, förbud och nikotinläkemedel, eller om man ska reducera de

tobaksrelaterade sjukdomarna med en alternativ nikotinkälla. Vi anser att det tobaksfria samhällets

grundtanke är god. Dock blir den naiv då tobak är väldigt kulturellt betingat och individuellt

förankrat i tanken på den fria viljan och rättigheten att bestämma över sitt eget liv. Den rätta vägen

18

är kanske inte att gå genom förbud utan genom information. Den information som forskarvärlden

står eniga om, nämligen att svenskt snus är en av de hälsosammaste tobaksprodukterna. Hur mycket

man än hävdar att snus har negativa hälsoeffekter i olika avseenden, kan man inte förbise det

faktum att rökning är så mycket farligare. Att cigaretter dessutom är lättare att tillgå är enligt oss

inte etiskt försvarbart. Vad som däremot skulle vara det är att informera om vilka hälsovinster man

uppnår genom ett byte från cigaretter till snus. Argumentet om att snus skulle fungera som en

gateway till rökning är enligt de senaste studierna obefogade. Vi anser även att förbudet mot svenskt

snus i EU borde hävas med harm reduction i åtanke. Vi ser dock det etiska dilemmat i detta. Om

svenskt snus skulle tillåtas, skulle det förmodligen innebära att införingsförbudet av nya former av

tobak skulle behöva hävas. Vad som skulle kunna ske i och med detta är att exempelvis

cigarettillverkaren Philip Morris anpassar sin produktion och framställer en produkt liknande det

svenska snuset, men inte kan hålla de krav och gränsvärden som svenskt snus har. Detta är självklart

inte bra och vi efterlyser ett undantagstillstånd för svenskt snus, vilket i dagsläget verkar omöjligt.

6.3 Slutsats

Svenskt snus är inte en hälsosam produkt men den bör alltid jämföras med cigaretter ur ett harm

reduction-perspektiv och inte stämplas med ett likhetstecken.

6.4 Yrkesroll samt fortsatt forskning

Vi anser att ett arbete inom hälsosektorn skulle kunna gynnas av de resultat som vi har kommit fram

till. Många människor konsumerar olika former av tobak och förtjänar att informeras om hur deras

bruk kan påverka deras hälsa. Vi efterlyser mer studier på svenskt snus hälsoeffekter där man

undersöker ”rena” rökare och snusare, då vi sett att många studier uppvisar brister där snusare är

före detta rökare och vice versa. Vi skulle även vilja se studier på människor som snusar med högre

socioekonomisk bakgrund och utbildning, då detta varit svårt tidigare. Dessa tänker generellt sett

mer på sin hälsa och har en sundare alkoholkonsumtion, vilket skulle ge mindre metodiska brister

och högre validitet i forskningsresultatet.

19

7. Referenslista

Tryckta källor

Gartner, C. Hall, W. Vos, T. Bertram, M. Wallace, A. Lim, S. (2007). Assessment of Swedish snus

for tobacco harm reduction: an epidemiological modelling study. The Lancet, 369 (9578), pp. 2010-

2014.

Lund, K-E. (2009). Tobakksfritt samfunn eller skadereduksjon? - Hvilken målsetting tjener de

gjenstående røykerne? SIRUS-rapport 2/2009

Lännergren, J. Westerblad, H. Ulfendahl, M. Lundeberg, T. (2007). Fysiologi. Stockholm:

Studentlitteratur

Physicians for Smoke-Free Canada. (2007). The Snus Experience – Lessons from Norway, Sweden

and Canada on the public health consequences of widespread oral tobacco use. Ottawa:

Roosaar, A. Johansson, AL. Sandborgh-Englund, G. Nyren, O. Axell, T. (2006) A long-term follow

up study on the natural course of snus-induced lesions among Swedish snus users. Int J

Cancer 2006;119:392–7.

Rosenquist, K. Wennerberg, J. Schildt, EB. m.fl. (2005) Use of moist snuff, smoking and alcohol

consumption in the aetiology of oral and oropharyngeal cell carcinoma. A populationbased

case-control study in southern Sweden. Acta Oto-Laryngologica 2005;125:991–8.

Royal College of Physicians. (2007). Harm reduction in nicotine addiction: helping people who

can't quit. London: RCP

Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks (SCENIHR). (2008). Health

Effects of Smokeless Tobacco Products. European Commission

Socialstyrelsen (1988:4) Snus – en hälsorisk

Socialstyrelsen (1997:11) Hälsorisker med snus

20

Socialstyrelsen. (2009). Folkhälsorapport 2009

Swedish Match (2006) Swedish Snus – Product description, Health effects, Impact on smoking

Wickholm, S. (2005) Rökning och snus – effekter på allmän, oral och parodontal hälsa.

Tandläkartidningen 2005; 97:48-52

Ångman, M. Eliasson, M. (2008) Snus och blodtryck – Tvärsnittsstudie av viloblodtryck hos män i

MONICA-studien i norra Sverige. Läkartidningen. Nr 48-49 2008 volym 105

Elektroniska källor

Swedish Match

http://www.swedishmatch.com/sv/Snus-och-halsa/Var-kvalitetsstandard-GothiaTek/Krav-enligt-

GothiaTek/

Statistiska Centralbyrån

http://www.scb.se/Pages/TableAndChart____48675.aspx

21