uveitis pediatrica

Uveitis en pediatría

Dra. Olga Arguedas PhDServicio de Inmunología y Reumatología

Hospital Nacional de Niños2011

Objetivos didácticos

• Revisar el abordaje inicial del niño con uveítis

• Proveer al médico general de la información • Proveer al médico general de la información básica para apoyar al niño con uveítis y su familia

• Compartir la experiencia en la implementación de una clínica transdisciplinaria de uveítis pediátrica

Uveitis- Definición

• Inflamación del tracto uveal: Esclerótica

Coroides

Retina

Clasificación topográficaTipo Sitio de

inflamaciónIncluye

Uveitis anterior Cámara anterior IritisIridociclitisCiclitis anterior

Uveitis intermedia

Vítreo ParplanitisCiclitis posteriorintermedia Ciclitis posteriorHialitis

Uveitisposterior

Retina o coroides Coroiditis focal, multifocal o difusaCoriotetinitisRetinocoroiditisRetinitisNeuroretinitis

Panuveitis Todo lo anterior TODO

The SUN working group anatomic classification of uveitis. American Journal of Ophtalmology 2005. Vol 140: 509-516

En todas las localizacionespueden ser granulomatosas

o no granulomatosas

Aspectos generales

• Enfermedad poco frecuente, 15-28/100,000, de los cuales 5-10% son pacientes pediátricos (1,2)

• Muchos niños no verbalizan su queja

• Síntomas varían según localización anatómica

Síntomas

Espectro de síntomas

Síntomas según tipo

Aguda

Inicio súbito

FotofobiaDolor ocular

Ojo rojoDisminución de la visión

Lagrimeo

Crónica

Síntomas mínimos

OFT: Severa inflamaciónocular: inyección

conjuntival, precipitadosqueráticos, células acuosas,

neovascularización iris,sinequias posteriores

Precipitados queráticos en la superficie posterior de la cornea

Cuerpos flotantes, disminución de la visión central

OFT: Vitreítis, periflebitis periférica, bancos de nieve (parsplanitis), bolas de nieve (vitreítis)

Cuerpos flotantes

Disminución de la visiónDisminución de la visión

OFT: Opacidad del vítreo

Coroiditis, retinitis, periflebitis

Neovascularización retineal

Desprendimiento de retina

Patología del nervio óptico(edema, granuloma, atrofia óptica )

Etiología

• La mayor parte de los casos de uveítis pediátrica son de causa idiopática ( 30-50%)

• Otras dos categorías diagnósticas son las infecciosas y las inmuno-mediadas (?)infecciosas y las inmuno-mediadas (?)

• En otros países la causa crónica más común es artritis idiopática juvenil (no en Costa Rica)

• Etiología depende de la localización

CausasCausasIdiopática (50%)

Trauma

Asociada a HLAB27 (16%)Sarcoidosis

Asociada a virus herpes (simplex y zoster)

Asociada a Artritis Idiopática Juvenil

IdiopáticasDesordenes desmielizantes

Enfermedad de Lyme

Causas infecciosasCausas infecciosas

Asociada a toxoplasmosisAsociada a toxocara canis

Asociada a rubéola, sifilis, CMV

Causas inmunológicas

Síndromes EnmascaradosCausas malignas: Retinoblastoma, Leucemias,LinfomaCausa no maligna: Pseudotumor orbital, cuerpo extraño

oculto, desprendimiento retiniano

Toxoplasmosis ocular

• Causa más común de uveítisposterior (más del 50% de los casos)

• Se puede presentar como papilitis, retinitis e iridociclitis

• A veces es difícil discriminar si es congénita o adquirida

ToxoplasmosisGeneralidades terapeúticas

• En inmunocompetentes la toxoplasmosis ocular es autolimitada (2-6 meses)

• Tratamiento indicado en:– Lesiones maculares – Lesiones maculares – Lesiones cercanas al nervio óptico– Vitreítis severa

• Terapia debe mantenerse por 4-5 semanas. Asociar esteroides si hay amenaza macular.

• Pronóstico visual muy variable

Toxocariasis ocular• Frecuente en Costa Rica

• Caso típico, escolar, uveitis unilateral, granuloma en retina periférica rodeado de respuesta inflamatoria en el respuesta inflamatoria en el polo posterior

• Producida por toxocara canis

• Puede suceder simultánea con infección sistémica (larva migrans visceral) o muchos años despúes

Toxocariasis ocular debe ser considerada siempre en el diagnóstico diferencial de todo niño escolar con le ucocoria

Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH)

Estudios complementarios

• Estudios de complementarios dependen de la topografía de la uveítis

Trabajo complementarioCausas infecciosas

Trabajo complementarioCausas inmunológicas

Trabajo complementarioPrevia inmunosupresiónCausas infecciosas

Rx tóraxPPD

VDRLIgG-IgM toxoplasma

IgG toxocaraIgG-IgM CMV

Causas inmunológicas

ANAHLA B27

Hemograma con plaquetasVES

Previa inmunosupresión

Heces por parásitosPPD

TransaminasasFunción renal

Status inmunológicofrente a varicela

Guía de Seguimiento para los pacientes con uveítis. Clínica transdisciplinariade uveítis. Hospital Nacional de Niños. 2007

• Oftalmólogo-Inmunólogo

Uveitis: seguimiento

Clínica Interdisciplinaria de uveítisHospital Nacional de Niños

Nace en el 2007Objetivo: atención conjunta de los niños con uveíti s severa

Toma de agudeza visual y test para baja visión

Distribución según sexo:

Características de los pacientes atendidosClínica interdisciplinaria de uveítis

2008-Abril 2010 n= 46

Masculino 26 (46.5%)Femenino 20 (43.5%)

Edad promedio: 9,2 años ( min:3- max:13 años)

Distribución según agudeza visual actual:

Clasificación Número %


2008-Abril 2010 n= 46

Clasificación Número %Visión normal AO 10 21.7Baja visión AO 9 19.5Ceguera legal 7 15.2Ceguera un ojo 9 19,5Baja visión un ojo 4 8.7Total:

78% problemas graves visión15% ciegos legales

Uveitis: complicaciones

• Catarata• Glaucoma• Hipotonía• Edema macular• Queratopatía

en banda

Uveítis: un reto terapeútico

25-33% de pérdida de visión a pesar de tratamiento

Uveitis: respuesta al reto

• Módulo de abordaje diagnóstico y terapéuticoterapéutico

• Diseño de folleto informativo para padres y pacientes

• Correo electrónico para consultas: [email protected]

Uveitis idiopáticaTratamiento médico

• Depende de la topografía y la severidad

Tratamiento

TratamientosSistémicos

Esteroide oralInyecciones

TratamientosquirúgicosTratamiento

TópicoGotas de

EsteroidesCiclopléjicos

Esteroide oralMetotrexate VO, sc

Ciclosporina AMicofenolato

Anti-TNF

Inyeccionesintraocularesde esteroides

o Anti-TNF

quirúgicospara

complicaciones


Año 2008 n= 29

• Proporción de pacientes que han requerido inmunosupresores sistémicos: 15/29

• Tipos de inmunosupresores utilizados*

• Esteroides 15 51.7

51.7%

n %• Esteroides 15 51.7• Metotrexate 12 41.4• Ciclosporina 6 20.7• Micofenolato 1 3.5

• Número de pacientes transferidos a hospital de adultos 2

*Existen pacientes que han recibido más de un inmun osupresor

Uveítis: Pronóstico

• Heterogéneo: formas autolimitadas, crónicas, • Heterogéneo: formas autolimitadas, crónicas, recurrentes

• Los casos pediátricos tienen peor pronóstico visual que en adultos

• El pronóstico varía según topografía, causa y curso• El peor pronóstico visual lo tienen las panuveítis

crónicas bilaterales• 22% desarrollarán ceguera legal en al menos un ojo*

Conclusiones

• La uveítis en pediatría es poco frecuente, pero puede ocasionar pérdida importante de visión

• Sospecharla en el niño con fotofobia, disminución de agudeza visual, ojo rojo, dolor ocular o visión de cuerpos agudeza visual, ojo rojo, dolor ocular o visión de cuerpos flotantes

• La evaluación inicial debe hacerse en conjunto con un oftalmólogo. El oftalmólogo debe establecer la topografía y la morfología de la afección para orientar la investigación de causalidad

• Las formas crónicas, recidivantes y severas son tributarias a manejo conjunto en una clínica de uveítis.

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