UVOD U ZDRAVSTVENI MENADŽMENT

RAZVOJ POTENCIJALA STRUČNOG OSOBLJA

Prof. dr. Faris GAVRANKAPETANOVIĆ

Zdravstvena  zaštita  spada u  ljudske  djelatnosti  kod  kojih odlučujuću  ulogu  igraju stručnjaci. Zbog toga  je za dobru organizaciju  i  upravljanje  bitno kako  ćemo  birati  i  brinuti  za osoblje,  i kako stvarati uslove da se  što  bolje  iskoristi  znanje  i umijeće, suosjećanje i kreativnost stručnjaka,  oslanjajući  se  na njihovu  odgovornost  i  poštenje, te profesionalnu etiku. 

Međutim,  takav  se  stav,  koji  danas  prevladava,  u praksi trajno  sukobljava  sa  shvaćanjem  da  nije  bitno  osoblje,  nego čvrsto  ustrojstvo,  pravila  i  propisani  način  rada,  materijalna sredstva, te strogi nadzor. 

Dijelom  se  ti  stavovi  i nadopunjuju, ali  svaka krajnost  je štetna. To se vidi u upotrebi  i karakteru riječi: ustrojstvo ‐ cilj  je stvaranje “stroja”, organizacije ‐ stvaranje skladnih cjelina koje se razvijaju  i  sarađuju,  društvenih  “organa” sličnih  složenim biološkim sistemima.

Historijska  je garancija  autonomne slobode  i  stručne odgovornosti  bila  povezana samo  s  nekoliko  struka (svećenicima,  pravnicima  i ljekarima),  ali  danas,  u postindustrijsko doba prodire u  sva  ljudska  djelovanja  i posebno u ekonomiju. 

INFORMACIJSKO DOBA I „STOLJEĆE UČENJA“

Dinamika  promjena  u  načinu  rada  i  komunikacijama dovodi u posljednjem  stoljeću do bitnih promjena u  stavovima prema radnicima. 

Sve  je  jasnija  uloga  obrazovanja  i  učenja  kao  i  važnost odnosa među  ljudima, pa  se  govori o  važnosti  intelektualnog  i socijalnog  kapitala,  a  ne  samo  finansijskog  i  materijalnog kapitala. 

U  razdoblju  u  kojem  prevladava  “divlji” kapitalizam  i tržišni “fundamentalizam”, kako se često zovu prve faze tržišnog razvoja zemalja u tranziciji, a isto tako i nametanje uskih interesa pojedinih zemalja i industrijskih skupina u globalnim razmjerima, dolazi do  toga da  se  tradicionalni  stavovi ustrojstva  i discipline nameću  drugima,  a  u  vlastitom  dvorištu  se  shvaća  i  potiče važnost intelektualnog i socijalnog kapitala.

U  tabeli (Razvoj  upravljanja  osobljem  – obilježja pojedinih  smjerova  i  škola  tokom  20.  vijeka)  koja  slijedi  su sažeto prikazana glavna gledišta prema ulozi osoblja. Obilježena su razdoblja u kojima su pojedine škole nastajale i imale najveći uticaj,  ali  se  ne  smije  zaboraviti  da  u  praksi  trajno  postoji preispitivanje  svih  gledišta,  premda  se  može  nazrijeti  i  smjer razvoja. 

Sva  su  se gledišta pojavljivala najprije u ekonomiji kao  i drugi osnovni koncepti upravljanja, a zatim su se postupno širili i na druge djelatnosti, pa i zdravstvo. Imena govore o naučnicima i  praktičarima  koji  su  započeli  ili  znatno  pridonijeli  razvoju određenog mišljenja. 

“Znanstveno upravljanje”(Taylor, 1920/30.)

“Ljudski odnosi” (Mayo, 1970‐90.)

“Ljudski izvori” (Olsen i dr. 1970‐90.)

“Vodstvo prema načelima” (Covey i dr. 

1990.)

LJUDI LJUDI LJUDI LJUDI

‐ Ne vole raditi ‐ Žele biti važni ‐ Žele pridonijeti ‐ Najodgovorniji su slobodni

‐ Rade samo za novac ‐ Žele biti poštovani ‐ Neiscrpna su snaga, kad s njim dobro radimo

‐ Traže moralni smisao posla

‐ Ne mogu se sami usmjeriti i kontrolisati

‐ Žele biti kontrolirani ‐Mogu se sami kontrolirati ‐ Sami se usmjeravaju, ali im treba etička potpora i vodstvo

NAČIN NAČIN NAČIN NAČIN

‐ Odredi ponovljive i jednostavne zadatke

‐ Raspravi s ljudima pripremljene planove rada

‐ Stvori atmosferu da svako može pridonijeti

‐ Dogovori i razjasni moralna načela i ciljeve

‐ Provedi strogu kontrolu ‐ Saslušaj sve prigovore ‐ Razijaj puno sudjelovanje ‐ Osiguraj etičko vođenje

‐ Daj veliku nagradu za dodatni napor

‐ Dopusti samokontrolu na rutinskim zadacima

‐ Stalno širi područje samokontrole

‐ Planiraj zajedničku ocjenu rezultata

OČEKIVANJA OČEKIVANJA OČEKIVANJA OČEKIVANJA

‐ Uz kontrolu će dostići standarde

‐ Sudjelovanje jača samokontrolu

‐ Sudjelovanje poboljšava kvalitetu odluka i nadzora

‐ Postiže se “potpuna kvaliteta rada”

Čvrsti i pravični nadzor će biti poštovan

‐ Potčinjeni će rado i dobrovoljno sudjelovati

‐ Treba očekivati povećanje motivacije za posao

‐ Razvija se motivacija, saradnja i zadovoljstvo poslom

Kako  se  približavamo  današnjici,  sve  je  teže  izdvojiti jedno  ime,  jer unutar pojedinog mišljenja  ima sve više različitih smjerova  i  škola. U  tabeli  su  šematski  upoređena  shvatanja  o tome  koja  su  obilježja  posebno  bitna,  na  koji  način  treba postupati u vođenju osoblja i što se tim načinom može postići. 

Kako se vidi, razlike su vrlo velike: od shvaćanja da  ljudi ne  vole misliti  i  raditi,  pa  im  treba  dati  jednostavne  zadatke  istrogo  ih  kontrolirati,  do  toga  da  žele  sudjelovati  i  pridonijeti zajedničkom  cilju,  pa  do  shvaćanja  da  ljudi  kvalitetnije  i odgovorno rade tek kad im se osigura sloboda i kad se dogovore jasna etička načela upravljanja. 

Šta  se  danas  shvaća  u  privredi postindustrijskog  razdoblja,  to  je tradicionalno vrijedilo u zdravstvu, pa  je stoga  pogrešno  danas  “racionalizirati”djelovanje zdravstva metodama koje su odbačene u ekonomiji. 

Ljudi  su  glavni potencijal  i  izvor (resurs)  koji  osigurava  napredak  i kvalitetan rad.

U  zdravstvu  po  složenosti  i  načinu  djelovanja  postoje oblici djelovanja  i  rada kod kojih se  treba upravljati na  različite načine:  većina  poslova  se  obavlja  u  malim  timovima  ili neposredno  između  zdravstvenog  radnika  i  pacijenta,  pa  je  tu jedini  način  uspješnog  upravljanja  osiguranje  uslova  za  rad  i stimulaciju  slobodnog  djelovanja,  pune  lične  odgovornosti  i trajnog usavršavanja stručnjaka. 

Pogrešno  je  takve  poslove  shvaćati  kao “servise” kod kojih  je postupak  jasno određen, pa se može standardizirati  i normirati, a stvaranjem dobrih međuljudskih odnosa i hijerarhije na temelju važnosti i ugleda osigurati kvalitetu rada. 

U  zdravstvenoj  zaštiti  postoje  i  poslovi  koji  mogu  biti složeni  i  visoko  stručni,  ali  su  u  biti  ipak  ograničeni  i  liče industrijskom  radu  “na  traci”,  pri  čemu  radnik  radi  samo određeni broj operacija, ne može pratiti konačni rezultat, pa su u upravljanju  potrebni  i  elementi  “naučnog  upravljanja”:  podjela posla,  kontrola  učinka  i  kvalitete,  poštovanje  određenog  ritma rada, itd. To su neke radnje u laboratorijima, dijagnostici i sl. 

Uporedo  s  promjenom stavova  o  ulozi  ljudskog  kapitala mijenja  se  i  shvatanje  kvalitete. Tradicionalni stručni stav bio je da se postupci  provode  tehnički  bez greške,  onako  kako  je  to  određeno lege artis (zakonom umijeća). 

S  druge  strane  u  tržišnom poslovanju  tradicionalni  stav  je  bio da  se  dobije  nova  vrijednost primjereno uloženim sredstvima. Taj stav  se  proširio  i  u  zdravstvo,  te tamo  mnogi  pacijenti,  pa  i  ljekari misle kako  je kvalitetnije ono  što  je skuplje  i  ako  se  više  uloži,  dobit ćemo i prikladniju uslugu. 

Danas  se, međutim,  u  ekonomiji  sve  više  smatra  da  je kvalitetan  onaj  rad  koji  osigurava  napredovanje  sistema,  a  ne samo vrijednost za uložena sredstva, pa se, analogno  tome,  i u ocjenu  kvalitete  zdravstva uvodi  kriterij praćenja  tehnološkog  i znanstvenog  napretka,  tako  da  se  zadovolji  potreba  svih sudionika  zdravstvenog  sistema:  pacijenata,  stručnjaka  i zajednice.

NEUSPJEH NAPREDOVANJA PUTEM ALGORITAMA

Potreba  da  se  uskladi  obrazovanje  i  usavršavanje stručnjaka s potrebama u praksi i napredak tehnike komunikacije i  računanja,  potaknuo  je  u  mnogim  područjima  ljudske djelatnosti  traženje  pojednostavljenih  postupaka  koji  će osloboditi  čovjeka  napornog  razmišljanja  i  pomoći  mu  pri odlučivanju. 

To  je  u  prvoj  fazi  polovinom  prošloga  vijeka  osvježilo funkcionalizam  kao  filozofijski  smjer  i metodu  oblikovanja  koja zagovara upotrebljivost i praktičnost. 

Ideja  je  bila  da  se  rad  stručnjaka  analizira  u pojedinostima  pa  je  razvijena  “analiza  zadataka” (engl.  task analysis)  kojom  se  identificira:  uloga  ‐ funkcija  ‐ zadatak  –postupak ‐ korak. 

Na primjer, ljekar opće medicine ima: 

ulogu u zajednici i porodici najbližeg, primarnog ljekara; 

funkcije u sprječavanju i liječenju bolesti; 

zadatke  s  područja  dijagnostike,  praćenja  bolesnika, zdravstveni odgoj; 

postupke  (aktivnosti)  koji  se  mogu  odrediti  u  okviru  svakog zadatka,  npr.  prikupljanje  podataka  o  historiji  bolesti,  fizikaini pregled, itd. 

korake  koje  treba  provesti  u  okviru  svake  aktivnosti,  npr. prilikom  pregleda  u  ordinaciji  pozdrav i  upoznavanje  s bolesnikom, pitanja o razlogu traženja pomoći, itd. 

Na  taj  način  se može  profil  stručnjaka  i  njegovi  zadaci opisati  i odrediti u praksi, a nakon  toga odrediti  šta  i koliko on treba  naučiti,  uvježbati  i  kako  se  može  provođenje  svakog zadatka ocijeniti  i vrednovati. Osim  toga se zadaci mogu dijeliti među raznim stručnjacima i kombinirati na različite načine. Tako se  pokušalo  skratiti  obrazovanje  stručnjaka  i  prenijeti  neke zadatke  s  više  obrazovanih  na  niže  obrazovane  stručnjake  i pomoćno osoblje. Ti ciljevi, uglavnom, nisu postignuti kod  iole složenijih postupaka,  jer se pokazalo da  je bitno za stručnjake da osjete smisao svojega rada  i  imaju šire razumijevanje onog što rade. 

Bez  toga  nema  ni  uspješnog  upravljanja  osobljem  ni učenja  koje  će  dovesti  do  pouzdanih  rezultata. Uprkos  takvim iskustvima,  i  danas  imamo  pokušaje  da  se  način  “mišljenja”kompjutora nametne stručnjacima pri razmatranju zdravstvenih i  medicinskih  problema.  Predlaže  se  razvoj  algoritama za dijagnostičke  postupke.  Međutim,  algoritam  je  “općeniti jedinstveni  postupak  za  sistemsko  rješavanje  određenih matematičkih problema, odnosno logički slijed operacija koje će izvršiti kompjutorski program”. 

Stoga, algoritam može u složenim sistemima medicinskog odlučivanja biti samo pomoćno sredstvo kod jasnih problema ili kada su postupci hitni i svi potrebni koraci jasno definisani, pri odlučivanju  o  postupcima  nakon  sistematskog  pregleda,  u okolnostima za koje postoji doktrina  i kad  je postupak propisan (npr. cijepljenje) i sl. 

U svim drugim okolnostima  treba preporučiti smjernice, a  ne  algoritme za  rješavanje  medicinskih  i  zdravstvenih problema. Ne treba zaboraviti da je u zdravstvenoj zaštiti dobar i  iskusan  stručnjak  (dobar  dijagnostičar)  kojem  je  stalo  do pacijenta,  daleko  superiorniji  od  bilo  kojega  stroja  koji  mu danas pomaže pri donošenju odluka. 

TIMSKI RAD

U zdravstvu je pojedinačni rad sve rjeđi, sve se češće radi u  neposrednoj  saradnji  s  drugima. Oblik  saradnje  čine  trajne  i formalno  prepoznate  grupe  (odjeli,  zdravstvene  stanice,  itd.), trajne ili povremene radne grupe koje u neposrednom kontaktu rade  na  istom  zadatku  ili  na  rješavanju  određenog  problema (timovi  porodične/obiteljske medicine,  timovi  u  hitnoj  pomoći, konzilij  u  kojem  se  ljekari  dogovaraju  i  savjetuju),  te  mreže konsultativnih  grupa  s  kojima  se  saobraća  preko  pacijenata, pismeno ili drugim medijima. 

Radne  grupe  (grupe  kad  su  više  struktuirane)  čine članovi  ‐ saradnici,  koji  imaju  zajednički  cilj,  u  interakciji  su, ovise jedni o drugima, obično su svjesni da čine grupu, premda su često različitog nivoa obrazovanja. 

Kod radnih grupa razvijaju se zajednička dinamika kao i u svakoj drugoj grupi, ali uz to postoji  i posebni radni odnosi, kod kojih je važna identifikacija članova s ciljevima organizacije, način na koji  se cijeni  i nagrađuje njihov doprinos ostvarenju cilja,  te hijerarhiji moći i načinu upravljanja. 

Govorimo o  timu  ili  timskom načinu  rada  kad  se  radi o manjoj  grupi  koja  je  različitog  znanja  i  umijeća  i  radi  na specifičnom i jasno definisanom zadatku. 

Članovi  tima  mogu  biti  iz  različitih  organizacijskih jedinica.  U  timu  nema  nadređenih  i  podređenih,  svi  su ravnopravni, ali  ima  iskusnijih  i manje  iskusnih. Tim  ima vođu koji  u  načelu  ostaje  na  tom  poslu  dok  tim  ne  obavi  određeni zadatak.  Vodstvo  je  povezano  s  odgovornošću,  ali  za  uspjeh timskog rada odgovorni su svi članovi, a za stručna rješenja svaki stručnjak za svoje područje. U savremenom timu razlog za  izbor vođe nije direktna posljedica njegovog obrazovanja i ugleda, većposljedice  njegove  sposobnosti,  koja  treba  najbolje  odgovarati zadatku tima i fazi timskog rada. 

U  zdravstvu  je, međutim,  bilo  tradicionalno  pravilo  da vođa tima uvijek bude ljekar, jer je on i pravno bio odgovoran za krajnji  rezultat  timskog  rada.  To  se  posljednjih  desetljeća postupno  mijenja,  jer  su  za  svoje  postupke  lično  odgovorni zdravstveni radnici. Tako i u timskom radu, saradnji i organizaciji posla  nalazimo  u  praksi  više  rješenja,  koja  ovise  o  karakteru posla, odgovornosti, ali i shvaćanju pojedinaca. 

Obilježja različitih timovaHijerarhijski (“hirurški”)

Funkcionalni(“internistički”)

Interpersonalni (“psihijatrijski”)

Komunikacije Posebne informacije po poziciji

Podjela informacija po radnim zadacima.

Odbacivanje hijerarhije. Svi su jednaki.

Podjela prostora Prostor prema rangu. “Viši” mogu u prostor “nižih”.

Podjela po namjeni (npr. “tihe sobe” itd.)

Protiv barijera. Rat “privatizaciji prostora”.

Raspodjela moći Zna se ko upravlja. Drugi uživaju u ulozi žrtve i u traču.

Otvorena primjena moći pojedinca i grupa. Kritika=potpora

Nerealno očekivanje harmonije i “samodiscipline”.

Način učenja Poduka je dio upravljanja.

Važno je ko šta zna, a ne ko je šta učio.

Mit o tome da su svi jednako važni i svako može.

Odlučivanje  Odozgo prema dole. Primanje  savjeta je privilegij “nižih”.

Mnogi zadaci se delegiraju, ali grupa ima najveći autoritet.

Svi tobože odlučuju sve. Dugi sastanci.

Hijerarhijski  tim  formira  se  pri  rješavanju  kratkotrajnih kritičkih  problema,  kad  je  potrebno  donositi  brze  odluke  i smjesta  ih provoditi. Na primjer, takav  je hirurški  tim u vrijeme operacije.  Hirurg  je  vođa  i  najodgovornija  osoba,  on  sluša opažanja i prijedloge članova, ali donosi odluke koji moraju svi drugi u operacionom timu provoditi. 

Isto  tako  je  s vodstvom  tima koji  suzbija epidemiju. Prilikom većih  epidemija i masovnih  nesreća  (i  sl.) formira  se  zbog dogovaranja,  provođenja  i  usklađivanja  poslova  različitih službi  “krizni  štab” koji u  svom osnovnom dijelu djeluje kao tim hijerarhijskog tipa. 

U hijerarhijskom timu se u svakom trenutku mora znati ko je vođa, pa je to i stvarno i pravno i formalno pitanje. 

Procesni tim radi na rješavanju složenih problema koji ne zahtijevaju  hitne  odluke,  već uspješnost  ovisi  o  dobrom dogovoru  i  saradnji  stručnjaka  različitih  disciplina (multidisciplinarnost).  Potreba  za  takvim  timovima  u zdravstvenoj  je zaštiti  sve veća,  jer  je  timski  rad postao nužni  i svakodnevni  način  rada.  Često  se  takav  tim  ne  može organizacijski  definirati  jer  mnogi  stručnjaci  uporedo  rade  u nekoliko  radnih  timova  na  rješavanju  različitih  problema.  Na primjer,  jedan  psihijatar  može  biti  član  radne  grupe psihijatrijskog odjela,  a  istodobno  sudjeluje u  timu  koji  se bavi maloljetničkom  delikvencijom  u  socijalnoj  ustanovi,  sudjeluje također  u  rehabilitacijskom  timu  koji  se  bavi  pitanjem  ratnih invalida. 

Ljekar  porodične  medicine  radi  redovito  u  svojoj ordinaciji s timom u kojemu su još medicinska sestra koja radi na prijemu bolesnika i u previjalištu, patronažna sestra i povremeno socijalni radnik, zdravstveni laboratorijski tehničar, a povremeno i mnogi drugi, kao  fizioterapeuti, njegovateljice za njegu u kući, itd. Istodobno, on može biti član više drugih timova koji rade npr. na  liječenju nekih hroničnih bolesnika,  zaštiti okoliša u mjesnoj zajednici, lokalnog sportskog kluba, doma za starije osobe, itd. 

Pozitivne  su  karakteristike  timskog  rada  da  se nadopunjuju znanja i iskustva članova, da se ispravljaju greške i pogrešne  ocjene  pojedinih  stručnjaka,  da  se  usklađuje djelovanje stručnjaka, razvijaju kritički odnos prema svom radu kod članova tima, lakše se prilagođavaju na nove okolnosti, te stvaraju i prihvaćaju inovativna rješenja. 

Danas  se  sugerira  da,  gdje  god  je  to moguće,  aktivnim članom tima postane i pacijent kako bi i on lakše razumio svoju situaciju, izrazio neposredno svoje želje i potrebe  i preuzeo svoj dio odgovornosti. 

Timski rad ima i svoja ograničenja

Timovi  ne  smiju  biti  preveliki,  ne  smiju  preuzimati organizacijske  funkcije  i ne  trebaju  više postojati  kad  prestanu rješavati  konkretne  probleme.  Veliki  su  gubici  u  vremenu  i energiji  ako  ciljevi  nisu  jasni,  kad  ne  postoji  disciplina  i poštovanje  rokova,  kad  je  stabilnost  tima  slaba  zbog  čestog mijenjanja  ili  “zamjene” članova.  Česte  su  teškoće  u  timskom radu  zbog  nametanja  svojeg mišljenja  pojedinaca,  frustracije, preosjetljivosti  i  osjećaja  manje  vrijednosti  u interdisciplinarnim odnosima. Natjecanje članova tima u tome ko je bolji, pravi su otrov za timski rad. 

Zbog toga je potreban oprez pri odlučivanju u grupi. Kako bi se postigla najbolja odluka,  treba  razmotriti način donošenja odluke. 

Ograničenje  timskog  rada  može  biti  s  jedne  strane odugovlačenje  i  neodlučnost  u  želji  da  se  donese  jednoglasna, konsenzusna,  odluka,  a  s  druge  strane  razni  prečaci  od nametanja  odluke  jedne  glasne  skupine,  autoritativnog  i kompromisnog odlučivanja ili nadglasavanja. 

Kada  tim  radi  dobro,  onda  odlike  timskog  rada  daleko nadmašuju negativnosti. Bitno  je da  se u  timskom  radu  razviju zajednički “snovi” svih članova i da te težnje niko od članova ne “izda” ‐ Broken dreams, broken teams. 

Način odlučivanja u skupini

Način odlučivanja Odlučivanje  u

Prednosti 

grupi

Mane 

Konsenzus uz sudjelovanje svih

Kvalitetne i inovativne odluke

Dugo traje(“uzmite pidžamu”), naporno

Većinsko Nadglasavanje

Brze, dobre za nebitna i kratkoročna pitanja

Nije za složena pitanjaNezadovoljna manjina

Dogovoreno Kompromisno

Isključuje ekstreme, bolje od nametanja

Izjednačavanje dobra i zlaBez pravih argumenata

“Stručno”Sa strane, izvana 

“Objektivno”, unutar uskog kruga stručnih pitanja

Teškoće u izboru stručnjaka

AutoritativnoUz raspravu

Uključuje tim, ali jasno pokazuje odgovorne

Treba umijeće vođenja rasprave

AutoritativnoBez rasprave

Za administrativne odluke po pravilnicima

Ne koristiti kapacitete, ne može biti kvalitetno

“omitetsko”Nametnuto 

Za jednostavne, rutinske odluke

Neiskorišteni kapaciteti, mala potpora grupe

FORMALNA I NEFORMALNA ORGANIZACIJA

Kako  je  već spomenuto,  za  efikasnost  organizacije  je važno  da  ona  bude  fleksibilna  i  odgovara  načinu  rada (tehnologiji). Zbog toga se, s promjenama odnosa prema radu  i prema osoblju, posljednjih godina prelazi od čvrste hijerarhijske strukture  s  jednim administrativnim  vrhom  (kako  to  izgleda na tradicionalnim kartama organizacije) na organizacijska rješenja u kojima  svaka  osoba  mora  sarađivati  s  bar  dva  vrha: administrativnim i  stručnim.  U  takvoj  šemi  stvara  se  mreža odnosa,  pa  novu  organizaciju  zovemo  i  “mrežnom organizacijom”.  U  bolnici,  na  primjer,  sestra  na  odjeljenju usklađuje  svoje  poslove  s  ljekarom  ‐ šefom  odjela  i  s  glavnom sestrom bolnice. 

U  većini  organizacija,  osnovnu  vertikalnu  osovinu  čini upravljačka  hijerarhija  koja  ima  strateški  vrh  (upravni  odbor, upravno vijeće), izvršno tijelo (direktor, odnosno više direktora) i srednje  upravljačko  osoblje,  a  ta  osovina mora  imati  stručnu  i administrativnu  potporu  u  obliku  stručnog  savjeta,  planskih, ekonomskih, evaluacijskih i drugih službi i radnih skupina. 

Preko srednjeg upravljačkog osoblja strateški i izvršni vrh uz potporu spomenutih službi usmjeruje i upravlja osobljem koje ostvaruje osnovne aktivnosti organizacije. 

Prema  radnom  zadatku  i  tehnologiji  djelovanja zastupljenost opisanih dijelova organizacije  je  različita: u malim organizacijama kakve su neke obrtničke organizacije  i dobar dio zdravstvenih  jedinica  u  primarnoj  zaštiti,  ne  dijele  se  oštro strateško  i  izvršno  upravljanje,  a  ne  postoje  stalne  stručne  i administrativne  službe,  već su  sve  funkcije  povezane.  U organizacijama  koje  se  bave  rutinski  i  “mehanički” na  sličan način  svojim  poslovima,  često  istim  tipom  poslova  na  raznim lokalitetima, pomoćne službe su manje  jer  je moć u upravljanju striktno propisana  i  vezana  za  radno mjesto  (sto, ured, pa  se  i zovu “birokratske organizacije”). 

Vrlo  fleksibilne  poduzetničke  organizacije  često  nemaju jasno prepoznatljivu strukturu,  i pojedine skupine se  izmjenjujuna upravljačkim funkcijama prema potrebi posla (ad‐hoc‐kracija). Kada  se  radi o  stručnjacima koji  samostalno  rade kao  izvršitelji zadataka koji  imaju jasan  i poznati cilj  i slične uslove rada, onda ukupna upravljačka struktura mora biti malena, ali neizbježno je da postoji mogućnost dogovaranja zajedničkih ciljeva, usklađena komunikacija  osnovnih  podataka  o  djelovanju  (misionarska organizacija). 

U zdravstvu osim tipa malih organizacija, mogu povoljno djelovati  misionarske  i  strukovne  organizacije,  a  birokratske organizacije ne daju dobre rezultate. 

Zanimljivo je da je upravo u zdravstvenim organizacijama (konkretno  u  psihijatrijskoj  bolnici)  prvi  put  uočena  razlika između  formalne  organizacije  i  neformalne  organizacije  koje proizlaze iz različitih radnih i skupnih odnosa. 

Pokazalo  se  da  kvaliteta  boravka  na  odjelu,  pa  i  učinak liječenja  više  ovise  o  odlukama  glavne  sestre  koju  su  odjelne sestre  u  pitanjima  organizacije  života  slušale  više  nego mnogi ljekari, kako je to trebalo biti prema propisima  i bilo ucrtano na formainoj karti organizacije. Neposrednim promatranjem moglo se  potvrditi  da  u  svim  organizacijama  postoje  neformalne skupine koje se temelje na zajedničkim interesima, rodbinskim i prijateljskim vezama. 

Neformalnim  kanalima  (“ogovaranjem” i  “povjerljivima malim  i  velikim  tajnama”)  šire  se  vijesti  brže  i  potpunije  nego formalnim  obavještavanjem.  Među  neformalnim  skupinama može  postojati  nepovjerenje,  zavist,  nadmetanja  i  konflikti. Nepovjerenje,  ali  isto  tako  i  nove  inicijative,  potpomaganje  i uspješniji  posao.  Ustanovljeno  je  da  neformalne  organizacije redovito postoje, i da mogu imati dobre i loše posljedice. 

Potencijalni učinak neformalnih organizacija

Korist  Problemi 

Bolja obavještenost i saradnja Širenje glasina i negativnih stavova

Veće zadovoljstvo poslom“Sigurnosni ventil” u krizi

Pojedinci mogu biti odbačeniNeki na svom položaju u dvostrukoj ulozi

Uprava radi pažljivije Akcije mogu ići mimo uprave

KOMUNIKACIJA I SARADNJA

Komunikacijska mreža ovisi o položaju u radnom procesu i o organizaciji rada. 

Na  primjer,  neka  promatranja  su  pokazala  da  je  u ordinacijama  opće  medicine  intenzivnija  komunikacija  između ljekara  i pacijenta, manja sa sestrom  i manja s drugim stručnim konzultantima, dok  je u bolnici veća komunikacija pacijenata sa sestrom, a ljekara s drugim ljekarima i konzultantima. 

Prema tome struktura komunikacija i radno iskustvo jesu različiti.  U radu s drugima dogovaranje i pregovaranje čine važan dio komunikacije.   O dogovaranju govorimo kad su neposredni interesi zajednički, a o pregovaranju kad su oni različiti. 

Kako  je  u  tabeli  prikazano,  prilikom  dogovaranja  obje strane rade u  istom smjeru, strelice su usporedne. Kad dogovor završava usaglašavanjem, onda je rezultat pozitivan i obje strane su zadovoljne. Kad se dogovor  ili pregovor završava nagodbom, zadovoljstvo nije potpuno, već ga muti i razočaranje. Kad se radi o pregovorima u kojima su  interesi  i ciljevi  različiti,  i nastojanja idu u suprotnim smjerovima, kako to pokazuju strelice. 

Strategije dogovaranja i pregovaranja

POPUŠTANJE

Potištenost i osveta

USAGLAŠAVANJE

NAGODBA

Izvjesno razočarenje

PRISILA

(“Pirova”) pobjeda

Slabija  strana  mora  popustiti,  što  može  izazvati potištenost, traženje saveznika i prilike za osvetu. 

Jača  strana  može  prisiliti  i  pobijediti,  ali  joj  to  ne osigurava  saradnju  pobijeđenih  već usredotočenje  vlastitih snaga na održanju postignutog  i uz gubitak u postizanju nekoga daljnjega cilja.

Pir nakon pobjede nad Rimljanima, kaže: “Još jedna takva pobjeda i ja sam uništen!”

Prilikom  dogovaranja  i  posebno  pri  pregovaranju potrebna  su  komunikacijska  umijeća  pregovarača.  Uz  dobru pripremu  i  poznavanje  svih  važnih  činjenica,  te  praćenje činjenica  i  ponašanja  sagovornika,  potrebni  su  strpljivost  i lukavstvo, spretna upotreba vremena koje stoji na raspolaganju, umijeće u postavljanju otvorenih pitanja koja potiču  raspravu  i zatvorenih  pitanja  koja  prisiljavaju  na  odluku,  parafraziranje postavki  sagovornika,  prihvatanja  i  smirivanja  agresije,  te sažimanje i rasprave i formuliranje zaključaka. 

Komunikacija,  prema  tome,  nije  samo  razmjena podataka nego i odnos među ljudima. 

U komunikaciju se šalju i skrivene poruke da smo u svoje stajalište sigurni i osjeća se također kad se osjećamo ugroženim i slabima. Sigurni ljudi nastoje nametnuti svoje mišljenje i teško ga napuštaju,  slabi  i  nesigurni  češće mijenjaju mišljenja.  Stoga  je, dugoročno,  najpovoljnije  razviti  uslove  za  ravnopravnu komunikaciju i traženje odluka  i rješenja koja će zadovoljiti obje strane. 

Stupanj  saradnje  ovisi  o  komunikaciji.  Saradnja  je neminovna  posljedica  različitosti  u  obrazovanju  i  iskustvu. Saradnja (kolaboracija) znači aktivno sudjelovanje u zajedničkom radu. Ona nije samo usklađivanje aktivnosti (koordinacija), pa ni zajedništvo cilja, nego  i  solidarnost  (međusobno  razumijevanje, uzajamnost  i  potpomaganje)  u  ostvarivanju  zadataka,  te podrazumijeva i diobu odgovornosti. 

Saradnja  se  razvija  postupno.  Katkad  je  sklop interesa  takav  da  saradnju  treba  graditi  od  zajedničkih ciljeva  prema  rješavanju  saradnje  u  praksi,  a  katkad  zbog potreba prakse  treba nastojati  razviti dugotrajnu  saradnju na  temelju  suzbijanja  poteškoća  u  praksi  i  iskorištavanju prvih uspjeha za rast povjerenja između različitih skupina. 

Najbolja  je  strategija  uporedo  jačati  saradnju  i  s jedne  i  s  druge  strane:  “od  prakse  prema  traženju zajedničkih ciljeva” i “od općih zajedničkih strateških ciljeva prema konkretnim rješenjima u praksi”. 

Na oba puta ispriječit će se mnogobrojne poteškoće i suprodstavljanja: 

na  razini  društva  i  naslijeđene  etničke  netrpeljivosti  i historijske  traume,  stavovi  prema  spolnim  i  dobnim različitostima,  kulturnim  razlikama  i  nerazumijevanju (Umberto  Ecco:  «Tolerancija  se  uči  kad  i  kontrola sfinktera.»); 

društvene,  ekonomske  i  političke  razlike  koje  izviru  iz gospodarskog  stanja  i  društvenog  sistema  (različiti  interesi  i shvaćanje “socijalnog darvinizm”» da je “čovjek čovjeku vuk  i da jači i moćniji trebaju nadvladati u općem interesu”); 

stručna  podijeljenost,  prema  obrazovanju  i  ovladavanju različitim  tehnologijama  (u medicini  zatvorena  “kraljevstva”pojedinih medicinskih disciplina i institucija) ; 

na operativnoj  razini manjak saradnje  zbog borbe  za vlastite prioritete  (konflikti  pojedinaca,  individualaca,  umjesto saradnje i usklađivanja interesa osoba ‐ personaliteta). 

Na  slici  “termometar  saradnje” šematski  su  pobrojane stube  koje  idu  od  sukobljavanja  interesa  (potkopavanja  tuđeg uspjeha  i  nadmetanja)  do  potpune  saradnje  koja  znači usklađivanje sadržaja rada u interdisciplinarnim timovima, pa do multidisciplinarnog  pristupa  kad  se  isti  problem  razmatra zajednički  uzimajući  u  obzir  stavove  različitih  stručnjaka,  te transdisciplinarnog  rada, pri  kojemu  članovi pojedine discipline razumiju, prihvaćaju  i  znaju primijeniti  stavove  i pristup drugih disciplina. 

Spoznajom  o  zajedničkom  cilju  raste  i  saradnja,  preko komunikacije  i poznavanja rada drugih, dogovora o diobi posla, te  potpomaganju  u  poslu,  dopunjavanja  i,  konačno,  sadržane usklađenosti.

Bitna  razlika  u  saradnji  nastaje  kad  ona  postane  lična  i direktna, kad se ne komunicira preko pacijenta i s uputnicama na kojima piše “In obs.” ili zahtjev “Pregled  i mišljenje”, već kad se poznaje osoba  s kojom  sarađujemo  i kad  joj možemo postaviti konkretna pitanja bez straha da  će nam se rugati kao neznalici, nego će u datoj prilici i nas pitati za savjet. 

U svakoj uspješnoj organizaciji i timu moramo očekivati i sukobe,  napetosti,  različite  interese.  O  načinu  upravljanja  u dobroj mjeri ovisi hoće li te pojave biti korisne ili imati negativne posljedice. 

Sukobi (konflikti) mogu biti dobroćudni i zloćudni, akutni ili hronični. Oni obično mogu imati četiri skupine uzroka: 

Često mogu  biti  uneseni  izvana  (npr.  konflikt  između  dviju bolnica,  između  dva  profila  zdravstvenih  radnika, nepravednog propisa o platama itd., mogu se unijeti i u timski rad  i  odnose  među  suradnicima  u  istoj  organizaciji); sukobi  i  napetosti  koji  nastaju  zbog  različitih  interesa  (npr. preotimanja  pacijenata,  nelojalne  konkurencije,  različita rasporeda dežurstava, itd.). 

Konflikti mogu postojati  zbog karaktera, bolesti,  iscrpljenosti pojedinih  osoba  s  neprihvatljivim  ponašanjem  (npr.  davanja lažnih  informacija,  klevetanja,  opijanja  i  pušenja  na  radnom mjestu itd.). 

Zbog želje  i uvjerenja partnera da su bolji njihovi prijedlozi  i rješenja  stručnih  ili  konkretnih  organizacijskih  problema, premda su ciljevi i zajednički ili bliski. 

Kad  se  ocijeni  uzrok,  rješenja  moraju  biti  različita,  ako  je moguće  eliminacijom  uzroka  ili  bar  osvješćivanjem  njegove uloge.  Formalno  pomirenje  sukobljenih,  kao  ni  identifikacija “krivca”, ni  javne  rasprave o  sukobu ne dovode do  rješenja, već mogu  proširiti  sukob,  stvoriti  skupine  za  i  protiv,  te utrošiti znatnu pozitivnu energiju kolektiva na neproduktivne rasprave, a produbiti nepovjerenje i napetosti. 

Bitno je znati da se sukoba ne treba bojati, da su oni bolji nego  učmalost,  mir  pod  svaku  cijenu  ili  tiha  skrivena netrpeljivost.  Njih  treba  shvatiti  kao  simptom  želje  za napretkom, osim kad lični/osobni interesi nadjačaju zajedničke ili kad  se  radi  o  bolesti  ili  krizi  određenog  pojedinca  koji  izaziva sukobe. 

Etički  kod  ponašanja  prema  saradnicima  sadrži  ovakve dobre savjete, kojih se nije uvijek  lako držati: ne poželi plodove koje je saradnik stvorio; ne iznevjeri povjerenje, ne odaj “tajnu”, ne izdaj zajedničke ideale; traži pozitivno, budi tolerantan prema pogreškama,  ali  ih  identificiraj  i  raspravi;  ne  okrivljuj  odmah ponašanje i karakter drugih, nego ih saslušaj i odvaži činjenice. 

Sjeti  se  da  vlastitu  nesigurnost  lako  projiciramo  na drugog. 

Termometar saradnje

SaradnjaSadržajna usklađenostInter      multi       trans       discipliniranaDopunjavanjePovremeno zajedništvoIsprepletanjePotpomaganje

Dioba poslaUsklađivanjePoznavanje rada drugih

Svijest o potrebi povezivanjaSpoznaje o zajedničkom ciljuNadmetanjePotkopavanje

RAZLIČITI INTERESI

POZITVNIKONFLIKT

NEGATIVNI KONFLIKT

MOTIVACIJA: NOVAC, ODGOVORNOST I KARIJERA

Motivacija  je  psihološko  stanje  ili  sadržaj  koji  pobuđuje ponašanje. Kao pobudu  je A. Maslow opisao potrebe koje traže zadovoljenje  (MASLOW‐Ijeva  piramida  potreba:  fiziološke potrebe,  fizička  sigurnost,  cijenjenje  i  ljubav,  poštovanje  i dostojanstvo, samo‐ostvarenje ‐ autoaktualizacija). 

A šta je sa:

DisanjeHrana, san i fizička blizinaTzv. roditeljska ljubav se dozira u ogromnim količinamaMinimalan fizički aktivitet tokom danaPosmatranje, slušanje, pokušavanje shvatanja okolineKomuniciranje mrmljanjem, imitiranje govora odraslihReflektiranje, shvatanje posljedica i uzroka događajaFantaziranjePomjeranje tijela uz pomoć saobraćajaMuzika, ples i balans (kontrola tijela?)Istraživanje i primjećivanje svog i tuđih tijelaGraniceProtesti (pokazivanje vlastite volje)

Sortiranje, kategorizacija podataka o životu

Fantazija i igra

Razvijanje samostalnosit, shvatanje zavisnosti od drugih

Pokazivanje ljubavi

Učenje na tuđim greškama

Pridonositi porodici

Saradnja (poštovanje tuđe volje)

Pripadnost grupi

Pravila, zakoni, pravda i nepravda

Identifikacija vlastitih vrijednosti

Buniti se protiv auktoriteta

Formirati vlasiti identitet

Razmišljati o smislu života

Testirati granice vlastite sposobnosti

Pridonositi društvu

Osnivanje vlastite familije

Pohvala i respekt, sam sebe i drugih ljudi.

I tu se magični krug izgleda zatvara, onda bi ja njoj trebalo predati štafetu 

hijerarhije potreba,  treba li više!!!???

Motivacija za rad 

Savremene spoznaje o motivaciji za rad mogu se povezati s  osnovnim  naprijed  opisanim  gledanjem  na  razvoj  ljudskih potencijala.  Tradicionalno  je mišljenje  da  ljudi  rade  samo  za nagradu,  i  to  ponajprije  za  novac.  Ali,  uz  promjenu  načina proizvodnje  i  nove  poglede  na  ljude,  danas  prevladava  gotovo potpuno suprotno mišljenje. 

O nagrađivanju ljekara i vračeva imamo spoznaje iz nekad proširenih narodnih običaja da ljekara treba darivati a ne platiti, jer  lijek  koji  se plaća ne djeluje. Objašnjenje  takvog  vjerovanja nalazimo kod Hipokrata: “Nikakva nagrada, kako god bila velika, ne  odgovara  liječniku,  njegova  je  nagrada  u  rukama Svemogućeg, pa što liječnik primi treba smatrati darom”.

Takvi  su  nazori  bili  i  u  eri  “samostanske  medicine”,  a danas  ih proklamiraju neki od onih  koji  se  bave  alternativnom medicinom.  Međutim,  razvojem  kapitalizma  naglasak  je  na obavezi plaćanja tržišne cijene. 

Zabilježeni  su  brojni  sudski  procesi  po  kojima  su  bili osuđeni da plate  ili odrade  ljekaru  svoj dug kao njegove  sluge. Takve  su  osude  katkad  bile  doživotne. Osnivač homeopatije  S. Hahneman u 19. vijeku preporučuje: “Uputno  je da  i siromašan bolesnik nešto plati  svaki puta, makar  to bilo  i nekoliko  groša. Accipe dum doleu ‐ i ovako to opravdava: “Samo tako je moguće liječniku  izbjeći  gubitke  i  ustrajati  u  svojoj  hrabrosti  primajući nešto  stvarnog  novca  za  svoje  teškoće”.  Za  javnu  službu  od najstarijeg vremena  ljekari su bili plaćeni kao državni službenici, a uz  širenje  socijalnog osiguranja broj  takvih  ljekara  je  rastao  i oni su morali “besplatno” i  liječiti, ponajprije osobe sa zaraznim bolestima, a zatim i siromahe. 

U  tom  smjeru  je  poznata  postavka  A.  Štampara  u njegovih deset programskih točaka iz 1926. g.: “Liječnik ne smije biti  ekonomski  ovisan  o  bolesniku,  jer  ga  ekonomska  ovisnost sprječava u  glavnim njegovim  zadacima. U pitanjima narodnog zdravlja  ne  smije  se  činiti  razlika  između  ekonomski  jakih  i slabih”.

Današnje  je  iskustvo  da  plaćanje ljekara  po  administrativnim  pravilima dovodi  do  birokratizirane  medicine  i  da treba  osigurati  da  se  zalaganje  ogleda  i  u prihodima.  Međutim,  istovremeno  u ekonomski  razvijenijim  zemljama  s tradicijom  tržišnog  gospodarstva  postaje jasno da  zdravstveni  rad  za većinu  ljekara  i drugih  stručnjaka,  danas,  donosi  prihode kasno  i uz znatna vlastita ulaganja  (5 do 10 godina  nakon  stručnjaka  u  biznisu,  pravu, tehnici...). 

Ukupni  prosječni  prihodi  ljekara  u  toku  života manji  su nego u drugim strukama. Stoga dva  ljekara, D. Schiedermeyer  i DJ. McCarti  iz SAD, preporučuju: “Mi vjerujemo da oni koji žele postati bogati  trebaju naći neku drugu  struku  ‐ oni nemaju  što tražiti među liječnicima”. 

Međutim,  razlike  među  pojedinim  specijalnostima  su značajne,  a  razlike  ovise  o  situaciji  u  pojedinim  zemljama  i mijenjaju se tokom vremena. U većini  je ukupni novčani prihod ljekara opće prakse i pedijatara nizak, a hirurške subspecijalnosti i  neki  od  novih  dijagnostičkih  struka  koje  se  bave  slikovnim tehnikama  (imaging  tehnologies)  imaju  najveće  prihode. Međutim, u svakoj disciplini samo nekoliko popularnih i priznatih ljekara, koji posvećuju pažnju svom marketingu,  ima vrlo visoke prihode.  Smatra  se  da  današnje  opadanje  interesa  za  studij medicine, posebno među mladićima, ima svoj razlog i u uslovima za sticanje većih prihoda.

Može  se  zaključiti  da  novac  i  nagrađivanje  imaju  svoju ulogu u motivaciji, ali prije svega u demotivaciji ako  (1) prihodi padnu ispod razine koja omogućuje potpuno i uspješno bavljenje strukom  i  ako  (2) raspodjela  prihoda  društveno  ili  unutar određenih organizacija nije pravična. 

Naša promatranja studenata završnih godina medicine na fakultetu u Sarajevu pokazala su da kod njih postoji, jednako kao i u  javnosti,  jasan osjećaj što se smatra pravičnom raspodjelom sredstava  i  koja  su  opravdana  očekivanja,  a  što  nepravedna grabež. 

Drugi faktori motivacije 

Spoznaja  o  važnosti  drugih  faktora  u motivaciji  ljekara vuku korjen od Galena. 

On je opisao četiri motiva: humanost, novac, ugled i moć. 

U  nedavno  vrijeme  sigurno  bi  tome  trebalo  dodati sigurnost toga posla u nemirnim vremenima, kad ugled, moć, pa i  prihodi  ljekara  rastu.  Danas  se  i  to  mijenja,  jer  postoji razmjerno  velik  broj  ljekara  i  drugih  zdravstvenih  stručnjaka  i svima  dostupne  informacije,  tako  da  velik  ugled  medicinske tehnike  i  tržišna moć medicinske  industrije  svrstavaju  ljekare  i drugo  znanstveno  osoblje  u  uslužne  djelatnosti  i  pogrešno  se vjeruje da se njihovo razumijevanje čovjeka, humana skrb i eto s pomaganja mogu lako i jeftino nadoknaditi. 

Sve  ozbiljne  ekonomske  analize  pokazuju obratno, da upravo humana  skrb  za drugoga postaje sve  rjeđa  i  skuplja  “roba” na  tržištu,  koja  se  teško nadoknađuje  kako  raste  udio  starijih  osoba  u populaciji  i  kako  se  smanjuje  uloga  obitelji  i susjedstva.

Međutim,  treba  pamtiti  da  društvena  moć i  ugled  ne dolaze  automatski  i  pojedinačno,  nego  je  potrebno  da profesionalne organizacije na tome rade politički i stručno, kako u  društvenim  strukturama  tako  i  po  tradiciji  unutar  struke, preuzimajući  odgovornost  za  stručne  i  etičke  standarde  svojih članova. 

Kako svaki dobar primjer savjesnog  i stručnog  ljekara ne koristi samo njegovom ugledu nego  i ugledu,  interesima  i moći čitave  struke,  tako  i  loši  primjeri  nestručnosti,  nesavjesnosti, prevara zbog lične koristi štete cijeloj profesiji. 

Opisana  razmatranja  u  skladu  su  s  današnjim shvaćanjima motivacije koje je ustanovio F. Herzberg na temelju svojih empirijskih istraživanja ljudskih organizacija.

Herzberg  razlikuje  faktore  koji  samo  održavaju  sistem (higijenski  faktori)  i  one  koji  motiviraju.  Među  faktore  koji održavaju sistem spada plata i sigurnost na poslu. Ako ti faktori nisu  prikladni,  sistem  počinje  raditi  loše,  ali  s  druge  strane povećanje  plaće  i  sigurnosti  na  poslu  ima  samo  kratkotrajan učinak i ne motivira za trajno poboljšanje kvalitete. 

Ono što radnike motivira su: 

☺ odgovornost (odgovorni  zadaci,  manje  kontrole  više odgovornosti); 

☺ rezultati (postignuća, mogućnost posla koji daje rezultate); 

☺ priznanje (prepoznavanje  doprinosa,  dobra  obaviještenost  i sloboda komunikacije); 

☺ napredak (mogućnost za učenje, napredovanje i karijeru); 

☺ atmosfera u grupi (prevladavajuće mišljenje u grupi o smislu i cilju posla). 

Opisani  faktori  su međusobno  povezani,  ali  dobro  ih  je odvojeno  razmotriti,  jer  se  razlikuju  od  onoga  što  se  obično  o motivaciji  misli:  da  ljudi  bježe  od  odgovornosti,  da  su najzadovoljniji kad ne moraju brinuti o  rezultatima, nego  samo obave  svoje dužnosti  i  zatim  su  slobodni, da ne mare  za druga priznanja osim nagrade i novca, da im je bitno kako im je sada, a ne kakva će im biti karijera, te da žive drugdje, a ne na poslu, pa je važno da ih posao što manje opterećuje. 

Takvo mišljenje postoji i kod studenata u vrijeme studija, ali iskustva pokazuju da bolje i s većim zadovoljstvom uče kad im se daju odgovorni zadaci, kad im se oda priznanje za postignute rezultate  i kad razmišljaju ne samo o tome kako  će položiti koji ispit nego što zapravo žele u životu raditi. 

Karijera 

Pri upravljanju stručnim osobljem važno  je da se osigura perspektiva napretka. 

Karijera  (franc. Carriere  ‐ trkalište) opisuje profesionalni životni put. Taj put je određen s dobi i ima faze učenja, uspona, «fazu  K» (stručne  kulminacije,  najuspješnije  komunikacije, najbolje koordinacije s drugima  i kreativnosti), te fazu opadanja sve do prestanka  rada. Na  tom putu se  isprepleće zadovoljstvo poslom  i  uspješnosti,  što  je  blisko  povezano,  ali  također razočaranja i krizna razdoblja. 

Na slici koja slijedi su posebno prikazane  tipična kritička stanja. Perspektiva i daljnji novi ciljevi su vitalni element karijere. U  toku  studija  već to može  biti  kriza  suočavanja  očekivanja  s realnim  zahtjevima  (“Upisao sam krivi  studij”), nakon  studija  je tipičan sindrom “pada u prazno”, a zatim  i prilagodbe na radnu sredinu u kojoj počinje raditi. Kasnije, kad posao pređe u rutinu i pomalo  počinje  zamarati,  pojavljuje  se  “kriza  nade” da  bi promjena posla, porodice  ili okoline u kojoj živimo mogla vratiti zadovoljstvo poslom i životom. 

Šematski prikaz karijere

Ta  je  nada  često  lažna,  pa  i  destruktivna  za  okolinu  i opasna  za  vlastitu  sliku  o  sebi,  premda  treba  reći  da  nekima uspije ostvariti svoje nade. Postoje istraživanja koja govore da je promjena  posla  ili mjesta  rada  svakih  7‐10  godina  korisna  za većinu  ljudi,  no  u  dobi  kad  snage  i  interesi  opadaju,  radikalne promjene  mogu  biti  pogubne.  Treća  kriza  u  dobi  na  pragu starosti  obilježena  je  pojavom  razočaranja  i  depresije.  Postaje jasno  da  nismo  uspjeli  sve  učiniti  što  smo  željeli  i  da  postaje prekasno da to ispravimo. 

Konačna tipična kriza je u vrijeme oko odlaska u mirovinu kad govorimo o krizi povlačenja, koja može biti nepovoljna kad više ne vidimo nikakvih  životnih  interesa.  Čovjek  se  stalno  i na svakoj  razini  treba  boriti  za  još jedan  korak  dalje  u  spoznaji svijeta.  Opisani  tipični  tok  karijere  može  znatno  varirati  i  ne treba ga  shvatiti kao neizbježan  zakon, ali korisno  je poznavati tipične  probleme  svake  dobi  kako  bismo  lakše  razumjeli ponašanje  svojih  saradnika  i  osoblja  kojim  upravljamo  ili obrnuto, postavljenih. 

Naime,  olako  zanemarujući  razlike  u  problemima  i interesima svake dobi, pripisujemo ponašanje osobi i mislimo da bi  ona  trebala  i  mogla  promijeniti  svoje  ponašanje.  Ne  čudi koliko se  rijetko događa da mlađi očekuju kako bi stariji  trebali biti bolji i ne razmišljaju o problemima koje imaju njihovi šefovi, ali iznenađuje što stariji ne razumiju potrebu mlađih da uspiju, što zaboravljaju svoje vlastite frustracije i ograničenja u vrijeme kad nisu imali iskustva u poslu. 

Poseban slučaj su zanimanja u sklopu kojih čovjek ne daje samo svoje znanje  i  iskustvo već i dio svojih emocija  (“daje dio sebe”)  u  procesu  pomaganja  drugim  ljudima,  a  tu  spadaju  i zdravstvene profesije. 

U  takvom  poslu  dolazi  do  iscrpljenosti  koja  ometa profesionalno djelovanje i smanjuje njegov učinak. Simptome te duhovne  iscrpljenosti  (slikovito  izgorjelosti,  jer  se  češće pojavljuje u stručnjaka koji “izgaraju na poslu”) često čovjek sam ne  primjećuje,  pa  je  stoga  potrebno  da mu  obzirno  pomognu kolege.  Simptomi  su  somatski (umor,  nesanice,  glavobolje, križobolje, dugotrajne prehlade, probavne smetnje itd.), psihički(tjeskoba,  nemir,  dosada,  cinizam,  opsjednutost  određenim idejama,  osjećaj  nezamjenjivosti  i  sl.),  te  socijalno ponašanje (razdražljivost,  traženju  tuđih  pogrešaka,  traženju  olakšanja  u alkoholu,  cigaretama,  kafi,  ovisnost  o  lijekovima  i  uzimanju droge, izostajanju s posla i zanemarivanju obaveza). 

Za  ljekara  je  cinizam  najopasniji,  jer  otežava komunikaciju  i  razumijevanje  pacijenata,  a  smanjuje povjerenje  i vlastitu  terapijsku moć. Na sljedećoj  tablici  su sugerisane  lične  i organizacijske mjere koje  treba poduzeti kako bi se spriječio i liječio sindrom iscrpljenosti. 

Iscrpljenost  se  ne  pojavljuje  samo  u  profesionalaca nego  i kod svih dobrovoljnih pomoćnika koji rade s  teškim hroničnim  bolesnicima,  invalidima,  duševnim  bolesnicima, ili  pomažu  u  sklopu  terminalne  njege,  a  nastaje  i  kod članova  porodice  u  kojima  žive  takvi  bolesnici.  Gledanje patnji  svojih  najbližih  i  teškoće  u  komunikaciji  s  njima, iscrpljuju.  Tu  mogu  biti  korisne  preporuke  iz  tabele,  a posebno komunikacija, razumijevanje i potpora liječnika. 

Mjere sprečavanja i liječenja sindroma iscrpljenosti

Pomoć kod  sindroma izgorjelosti

Organizacijska Lična

Poboljšanje radnih uslova Fizičke aktivnosti i odlazak u prirodu

Dovoljno sredstava za planirani rad Relaksacija i rekreacija

Rotacija na radnim mjestima Dovoljno spavanja i odmaranja

“Obogaćenje rada” Ne uzimati lijekove ni alkohol 

Participatorno planiranje i vrednovanje Druženje s kolegama i prijateljima

Razumno radno opterećenje Aktivni porodični društveni život

Potpora vršnjaka Kulturne aktivnosti

Odgovarajuće vodstvo i savjetovanje Duhovne i religijske aktivnosti

Opravdano i pravično nagrađivanje Hobi, ručni rad, bavljenje umjetnošću

Mogućnost razvoja i karijere Istraživanje 

Suportivna supervizija i kontrola Provođenje nastave

Razvijen timski rad

Dovoljno vremena za odmor i oporavakRješavanje sukoba

Vodstvo: Interes za ljude ili zadatke? 

Ljekar se često nađe u okolnostima da mora voditi radnu grupu ili tim u kojoj i sam radi, ili da mu vodstvo bude dužnosti u upravljanju  radnom  jedinicom  ili  organizacijom.  Stavovi  prema vodstvu  su  se  u  teoriji  upravljanja  mijenjali  kao  i  sva  druga opisana obilježja  rada s osobljem. Do kasnih 1930‐ih godina na vodstvo se gledalo kao na urođenu sposobnost. Neko je nadaren za  vođu,  drugi  opet  nije. U  politici  se  to  iskorištavalo  i  na  taj način  da  se  govorilo  kako  su  vođe  bili  bogom  izabrani.  To  je ostavljalo otvorenim mogućnost autoritativnog vođenja. Kasnije se razvilo shvaćanje da je samo stil vođenja urođen ili odgojen u ranoj dobi, ali da  svjesna primjena  svog  stila u pravo  vrijeme  iprimjereno situaciji može popraviti učinkovitost. 

Nakon  1970‐ih  godina  je  ojačalo mišljenje  da  okolnosti diktiraju  način  vođenja  (teorija  kontigencije),  a  posljednjih  se dvadesetak  godina  razvijaju  brojne  hibridne  teorije  koje pokazuju  da  pojam  vodstva  nije  jedinstven:  karizmatskovodstvo,  strateško (vizionarsko)  vodstvo,  transformacijskovodstvo. 

Jedna  od  najproširenijih  koncepcija  je  menadžerskamatrica  (manageriai grid) na  kojoj  se mogu  smjestiti  svi  stilovi vodstva s obzirom na dva kriterija: usmjerenosti prema ljudima iusmjerenosti prema izvršenju zadatka. 

Rešetka stilova vodstva

KVADRANT 3Visoka usmjerenost prema ljudima, a niska prema

zadacima

KVADRANT 4Niska usmjerenost prema ljudima i niska prema 

zadacima

KVADRANT 1Niska usmjerenost premaljudima i visoka prema

zadacima

KVADRANT 2Visoka usmjerenost prema ljudima i visoka prema

zadacima

Niska Visoka

Usmjerenost prema zadacima

Visoka

Niska

Usmjerenost prema zadacima

Vođe  koji  su  usmjereni  više  prema  ljudima,  a  manje prema  zadacima,  nastoje  voditi  skupinu  uz  sudjelovanje  svih članova, a oni koji su više usmjereni prema izvršenju zadataka, a manje  prema  ljudima,  imaju  tendenciju  da  autoritativno  vode skupinu. 

Oni  koji  su  usmjereni  prema  ljudima  i  zadacima raspravljaju s osobljem o ciljevima ako intenzivno vode, odnosnoprepuštaju poslove osoblju ako nisu posebno aktivni. 

Većina  zdravstvenog  osoblja  i  studenata medicine  koje smo  ispitivali  pokazuje  u  vodstvu  uravnoteženu  orijentaciju  i prema  osoblju  i  prema  zadacima  uz  visok  intenzitet  učinka vodstva.

Oni  koji  rade  u  primarnoj  zaštiti  pokazuju  nešto  veći intenzitet  usmjerenosti  prema  osoblju,  a  u  svakoj  skupini studenata  ima  po  nekoliko  onih  koji  su  više  usmjereni  na zadatke. Kako  je  rečeno,  stilovi  su uređeni  ili naučeni u  ranom djetinjstvu  i  njih  nije  lagano mijenjati.  Stoga  je  dobro  da  je  uvećine  uravnotežena  orijentacija  i  prema  ljudima  i  prema zadacima. Važnije je za upravljanje koji stil ima bolji učinak, pod kojim vodstvom će tim postići više. 

Vodstvo skupine treba započeti jasnim određenjem cilja zajedničkog rada i definicijom zadatka svakog člana. 

Prema  tome,  u  prvoj  fazi  je  poželjan  stil  usmjeren  na zadatke. U  toj  fazi  (koju autori  zovu “telling”)  treba  reći  što ko treba  raditi, a ne otvoriti  raspravu koji posao kome odgovara. Takav način  rada nakon nekog vremena prestaje biti efikasan  i može  postati  kontraproduktivan,  jer  prelazi  u  autokratsko zapovijedanje  koje  zapostavlja  i  destimulira  doprinos  drugih članova. 

U drugoj  fazi  treba dalje  zadatke  i način  rada predložiti osoblju,  saslušati  primjedbe  i  zatim  odlučiti.  U  toj  fazi  vođa “prodaje” svoje  ideje  (“selIing”),  a  to  najbolje  odgovara  stilu uravnoteženih orijentacija i intenzivne aktivnosti vođe. 

Kako  se  posao  razvija  sve  više  treba  slušati  prijedloge osoblja  i  stimulirati  njihovo  sudjelovanje  (faza  “participating”). Toj  fazi  najbolje  odgovara  stil  vodstva  u  kojem  prevladava intenzivna usmjerenost prema osoblju. 

Kad  radna  skupina  ili  tim  dosegne  potpunu  zrelost, gotovo da  i ne treba više neposrednog vodstva, već dobar vođa članovima  koji  su  za  to  osposobljeni  prepušta  (delegira,  faza “delegating”)  dijelove  svojih  zadataka  i  donošenja  odgovornih odluka, s tim da krajnja odgovornost za njihovo izvršenje uvijek ostaje vezana i za vođu. 

Ono što se pokazuje u toku cijeloga procesa jasan je prvi zadatak vođe da oblikuje  ciljeve  rada  i pokazuje  smjer daljnjeg razvoja. Drugi zadatak, koji  je povezan s prvim,  jeste da brine o ugledu  i  položaju  svoga  tima  u  široj  organizaciji.  Treći,  ali  u redovnom radu manje važan zadatak, jest da brine o sigurnosti i razvoju svih članova tima ili radne grupe, a tek četvrti zadatak je da prati provođenje i usklađuje izvršenje zadataka. 

Pri  vodstvu  ljekar mora  voditi  računa  o  općoj  situaciji  i položaju svoje grupe  ili tima u sistemu, a to  je prikazano slikom kristala.  

Na svakom uglu kristala jedan je od bitnih elemenata sistema: L ‐ ljekar, B ‐ bolesnici i osobe koje ljekar       ima na brizi, O ‐ organizacija u kojoj tim radi, F ‐ financijer, izvor sredstava, D ‐ državna vlast, interesi zajednice, P ‐ profesionalna organizacija, interesi struke.

U tom sistemu svako je u stalnoj vezi s ostalima i o njima ovisi.  Pri  donošenju  odluka  ne može  se  vođa  brinuti  samo  o problemima unutar  tima već i o vanjskim odnosima. Zbog  tako složenih odnosa pri odlučivanju su bitni neki etički principi. Kod svih  odluka  važno  je  dati  prednost  interesima  onih  koje  treba zdravstveno zaštititi. 

Od  ostalih  načela  dobar  memento  je  sedam  smrtnih grijeha koje je formulirao Mahatma Gandhi: 

O stjecanju bogatstva bez rada; 

O traženju užitka bez savjesti; 

O iskorištavanju znanja bez poštenja; 

O obavljanju posla bez morala; 

O vjerovanju bez žrtvovanja; 

O politici bez načela. 

POSTUPCI  UPRAVLJANJA  OSOBLJEM 

Za  rad  s  osobljem  specificirani  su  posebni  stručni postupci,  koji  se  mogu  svrstati  u  četiri  skupine:  poslovi  pri zapošljavanju,  potpora  u  toku  rada,  briga  o  odnosima  među osobljem, te dugoročni poslovi razvoja i stručnog usavršavanja. 

O nekoliko važnijih postupaka iz svake skupine već je bilo govora  (analiza  zadataka  i  podjela  poslova,  plaćanje  i nagrađivanje, saradnja i rješavanje sukoba, briga o karijeri). 

Od neposrednog interesa još bi trebalo upozoriti na izbor i prihvaćanje novog osoblja, mjere za unapređenje kvalitete rada, te  stalnom  stručnom  usavršavanju  i  stvaranju  organizacije  koja uči. 

Za  izbor  i  prihvaćanje  novog  osoblja  postoji  splet stručnih,  pravnih  i  psiholoških  umijeća  koje  treba  primijeniti. Važno je realistički ocijeniti i uskladiti potrebe na radnom mjestu i sposobnosti i osobna obilježja. Pri tome važnu ulogu igra dobro pripremljen  i  obavljen  razgovor  o  kojem  ovisi  izbor.  U  tom razgovoru  se  očekuje  da  će  kandidat  ukratko  opisati  svoje iskustvo,  pokazati  svoje  stručno  znanje  i  sposobnost komunikacije, te izraziti svoje želje i interese. 

Kad  kandidat  bude  primljen,  dužnost  je  njegovog pretpostavljenog da ga upozna s drugim ljudima, da ga obavijestio načinu rada, njegovim zadacima i očekivanom ponašanju, te da ga  neposredno  prati  i  savjetuje  prvo  vrijeme  dok  sve  radne rutine ne budu  savladane. Pritom  je važno ohrabriti onoga koji dolazi i paziti da njegov dignitet ne bude povrijeđen. 

Mjere unapređenja kvalitete rada su stalan proces, a ne samo  povremena  aktivnost  koja  se  ne  smije  iscrpiti  samo  u nadzoru,  opomenama  i  kaznenim  postupcima.  Važno  je, također da nadzor ne bude administrativan  i da ga ne provode oni  koji  nikad  ne  rade  ili  čak  i  nisu  radili  poslove  koje  trebaju ocijeniti (nadzor vršnjaka, “peer control”, “audit”). 

Često  se  takav  nadzor  svede  samo  na  formalnosti  i pregled dokumentacije, bez pravog razumijevanja, pa tako  i bez uputa kako bi se posao mogao bolje obaviti. 

Organizacija  krugova  kvalitete  (“Quality  circles”,  QC)  je metoda  unapređenja  kvalitete  rada  pri  kojoj  se  članovi organizacije ili tima redovito sastaju i raspravljaju o tome što ko i kako radi, te o dobrom iskustvu i pogreškama.

a. Zapošljavanje 

analiza zadataka i raspodjela poslova 

ocjena potreba za novim osobljem 

planiranje razvoja i priprema osoblja 

primanje, izbor i prihvaćanje novog osoblja 

otpuštanje 

vođenje administracije: lična evidencija i opisi radnih mjesta 

b.     Potpora rada osoblja 

praćenje i poboljšanje radnih uvjeta 

informiranje i osiguranje dobrih komunikacija na poslu 

plaćanje i nagrađivanje, 

nadzor, supervizija i poticanje, 

mjere unapređenja kvalitete rada, 

usavršavanje i obrazovanje u toku posla 

c) Ljudski odnosi na poslu 

stimulacija napredovanja, kreativnog rada i inovacija 

uvođenje i usavršavanje timskog rada 

usmjeravanje i povezivanje formalnih i neformalnih skupina 

praćenje i popravljanje općeg sustava motivacije i napredovanja 

rješavanje sukoba i kriznih stanja 

osposobljavanje za suodlučivanje i samoupravu 

osiguranje rada zdravstvene i socijalne zaštite prema potrebama 

sudjelovanje u dobrovoljnim inicijativama uzajamne pomoći i solidarnosti 

d) Stalni i dugoročniji poslovi razvoja ocjena uspješnosti 

usmjeravanje specijalizacije 

briga o strukturi karijere pojedinih skupina osoblja 

briga o pomlatku, umirovljenicima i invalidima 

metode stručnog usavršavanja 

komunikacija s javnošću i odgovarajućim društvima i zajednicama 

predviđanje i priprema promjena i inovacija  

Opažanja su kod nas pokazala da je u zdravstvu redovito sastajanje  s  raspravom  stručnog  sadržaja  i  o  konkretnim slučajevima  uvjet  za  stručno  napredovanje.  Izolacija  pojedinih stručnjaka  može  biti  pogubna  i  za  kvalitetu  rada  i  za napredovanje stručnjaka. Pojam ukupnog upravljanja kvalitetom (“Total  Quality  Management”,  TQM)  upozorava  da  se  mora osigurati  cijeli  sistem  unapređenja  kvalitete,  uključujući  sve zaposlene, pa i pacijente (klijente, potrošače), a ne valja smatrati odgovornim  za  kvalitetu  samo  stručnjaka  koji  ispunjava  radne zadatke  na  kontroli  kvalitete.  Svako  mora  dobiti  potporu  i osiguranjem  uslova  rada,  nagrađivanjem  i  trajnim  stručnim usavršavanjem. 

Organizacija  koja  uči  (“Learning  organisation”)  je razmjerno nov pojam  koji označava novu  tendenciju 21.  vijeka kao vijeka učenja. 

Očekuje se da će u svim djelatnostima od ekonomije do kulture  i  zdravstva,  u  razdoblju  koje  je  pred  nama  postizati napredak ponajprije osiguranjem pravodobnog  sticanja  i  izbora podataka, pretvaranjem  informacije u korisno znanje koje može biti vezano uz postojeće iskustvo i primijenjeno. 

Organizacija koja uči i stvara jest ona organizacija koja: ima 

(1) zajedničku viziju napretka i vlastitih vrijednosnih sistema koji se temelje na, 

(2) poticanju napretka i stvaralaštva pojedinaca, uz

(3) osiguranje  potpune  informiranosti  i  slobodne  razmjene mišljenja i iskustava, 

(4) svjesne  revizije ustaljenih modela  razmišljanja, komunikacije  i rada, uz

(5) organizirano učenje u malim skupinama i timovima. 

Koliko se ocjenjuje važnim razvitak prema organizacijama koje uči, vidi se po znatnim ulaganjima u  industriji, na  fakultetima, bolnicama, javnim službama, kako bi se stvorili tehnički uslovi i osiguralo upravljanje na načelima “organizacija koje uče”.

N A V E M

OSNOVNE FUNKCIJE MENADŽMENTA I MENADŽERA U 

ZDRAVSTVU

Čitava 

nauka 

nije niš

ta više 

do pro

čišćava

nje 

svakod

nevnog

 mišlje

nja. 

Anštajn

Centralni političko‐ekonomski instrument u upravljačkom sistemu zdravstva je sistem finansiranja.

Opći trend komercijalizacije zdravstva i izuzetnog porastatroškova doveli su do dominacije ekonomskog aspekta u sistemu zdravstva. 

USATri bolnice u USA – John Hopkins, Brigham and Woman’s i New York 

Presb. Center imaju godišnji prihod/income kao cijela Bosna i Hercegovina (podaci za 2005. god.)

State vs. Hospital $

Bosnia & Herzegovina Gross State Revenue $ 10,699,259,250

John Hopkins $ 3,350,477,350

Brigham & Woman’s $ 3,176,609,274

New York Presb. Center $ 4,944,935,664

Ukupna izdvajanja za zdravstvo u USA iznose godišnje 2 TRILIONA dolara (2000 milijardi $).

Najbolje ocjenjene bolnice u 2005. godini su bile:

Bumrungrad International Hospital, Bangkok, ThailandAll India Institute, Delhi, IndiaBuchinger Clinic, Constance, GermanyFyodorov Clinical Network, Moscow, RussiaDenver Health Hospital, Denver, USA Brigham and Women’s Hospital, Boston, USAHospital for Tropical Diseases, London, UKHopital Edouard‐Herriot, Lyon, FranceSouraski Medical Center, Tel Aviv, IsraelMount Sinai Medical Center, New York, USA

NOVI, PERSPEKTIVNI CENTRI U SVIJETU:

• New Escorts Hospital Center, Delhi, India                       

• New Singapore University Center

• New Metroplitan Hospital, Hong Kong 

• New Kuala Lumpur University Medical Center

New Escorts Hospoital Center,Delhi, India

POTICANJE ZNANOSTI POSTAJE PRETPOSTAVKA ODRŽIVOJ SADAŠNJOSTI I POŽELJNOJ BUDUĆNOSTI 

BOSNE I HERCEGOVINE.

Pitanje: Kako zdravstveni sistem ‐ zdravstvo, zdravstvenu zaštitu, i 

sveukupnu biomedicinsku nauku i praksu podvesti pod znanstvene kriterije?

ZNANSTVENI KRITERIJ

U  zemlji  u  kojoj  je  znanost  integrirana  u  kulturu  poznati  su strogi međuznanstveni kriteriji.

Oni štite društvo od površnosti i šarlatanstva. 

Sprečavaju da  se pod novo proda  zaboravljeno  staro, da  se onemoguće  ponavljanja  istraživanja  i  primjenjuje  naučna metodologija,  uz  sve  veću  aplikaciju  eksperimentalnih metoda. 

Nažalost,  u  nas  vlada  svojevrsni  međuznanstvenički  mir  i akademska korupcija.

Ako želimo mlade ljude uvesti u znanstveni rad, prvo i najvažnije 

pitanje je:   KAKO IH MOTIVIRATI?

Znanstvenici omogućuju transfer znanja i primjenutehnologije,  oni su najupućeniji kojim tehnološkimsmjerom društvo treba ići.

Zdravstveni  sistem/sektor  jedne  države  obuhvata sve osobe, organizacije, ustanove, pravila i procese, čiji je zadatak  unapređenje  i  očuvanje  i  održanje  zdravlja, odnosno prevencija i liječenje bolesti i povreda.

Pet glavnih ciljeva sistema/sektora zdravstva su:

I. Omogućiti svima pristup ka zdravstvenoj zaštiti

II. Kvaliteta

III. Djelotvornost

IV. Ekonomičnost

V. Zadovoljstvo pacijenata i medicinskih radnika

Centralni političko‐ekonomski  instrumenti kojima se upravlja svakim sistemom zdravstva je sistem finansiranja u zdravstvu. 

Na osnovu  sistema  finansiranja zdravstveni  sistem  se  dijeli na slijedeće tipove:

• Nacionalno  zdravstvo: Finansiranje  iz  poreskih  prihoda države (Velika Britanija, Italija).

• Socijalno  zdravstveno  osiguranje: Finansiranje  kroz zakonski  definisano  postojanje  zavoda  zdravstvenog osiguranja (Njemačka, Francuska, BiH).

• Privatno  osiguranje: Individualno  finansiranje  ili  kroz finansiranje od strane poslodavca (USA).

• Kombinacije ovih tipova su česte!

Opći  trend  komercijalizacije  zdravstva  i izuzetnog porasta troškova doveli  su do dominacije ekonomskog aspekta u sistemu zdravstva. 

Zbog  toga  je  kvalitet  sistema  zdravstva potisnust  iz  prvog  plana,  čemu  još doprinosi i činjenica  da  je  kvalitet  usluga  veoma  teško odrediti/ocijenti. 

Visok   broj bolesnih osoba  jednog društva ne znači  automatski  lošu  medicinsku/ zdravstvenu zaštitu. 

Naprotiv: Jedan  dijabetičar  bi  u  državi  sa  lošom medicinskom  zaštitom  veoma  brzo  umro  i  tako nestao iz zdravstvenih statistika. 

U  državi  sa  dobrom  medicinskom  zaštitom takav  bolesnik  bi mogao  veoma  dugo  da  živi  i  vodi relativno  normalan  život,  i  naravno, vodio  bi  se  u državnim statistikama kao oboljelo lice.

Bosna i Hercegovina

Poboljšanje  kvaliteta,  obima,  organizacije  i sigurnosti zdravstvene  zaštite  u  F  BiH  imperativ  je  sveukupne  politike  i strategije  da  se i naša  zemlja  u  ovoj  oblasti  približi  razvijenom svjetu. 

Ovu  politiku  morali  bi  svi  usvojiti  i  implementirati u svakodnevnom radu, kako ne bi ostala samo pisani dokument. 

Ona mora zadirati u sve segmente zdravstvenog sektora: u  organizaciji,  funkciji  i  saradnji;  u  menadžmentu,  vođenju  i upravljanju informacionim sistemima; u finansiranje zdravstvene zaštite i politiku stimulacije; u davanje većih prava pacijentima u odlučivanju  i  izborima;  u  kontinuiranoj  edukaciji,  licenciranju  i trajnom profesionalnom razvoju; u otvaranju prostora vanjskim mehanizmima kontrole – inoviranoj ulozi zdravstvene inspekcije i  akreditaciji  zdravstvenih  ustanova,  u  legislativu  koji  treba  da podrži promjene, te prihvaćanje novih standarda.

Primjena ove politike  traži  temeljnu  izmjenu paradigme dosadašanjeg  mišljenja  i  ponašanja.  Da  li  smo  mi  za  to spremni? U cilju zajedničkog progresa i boljitka – moramo biti.

Naše  zdravstvo  je  već zakoračilo  u  uvođenje  koncepta porodične/obiteljske  medicine,  inoviranje  farmaceutskog  sektora, poboljšanje kontrole lijekova i hrane, unapređenje i zaštitu okoline, teotvaranje centara za zdravstveni menadžment; ovo su samo neke od reformskih zahvata. 

Sve ove zahvate činimo radi naših pacijenata ali  i nas samih,  i sve  to  skupa  zahtijeva sistemsku  analizu  i osmišljeno  upravljanje promjenama,  budući  da  svako  pomjeranje  iz  pozicije  statusa  quoduboko  zadire  u  organizacionu  kulturu,  sociološku  i  psihološku strukturu svake osobe koja je volens‐nolens uključena u promjene. 

Situaciona analiza „otkrila“ je niz činjenica koje u našem zdravstvu  ne  idu  u  prilog  razvoju  kvaliteta:  kultura  niskih očekivanja  (od  strane  javnosti  i  profesionalaca);  vertikalne strukture  naredbe;  ograničene  informacije;  i  negativan  stav  o odgovornosti  i  obavezi.  Dodajmo  tome  i  nedovoljnu kooperativnost  i nesklonost timskom radu,   te drugim vidovima organizacione  kulture  i  nedostatku političke  volje  da  se  stvari pokrenu s mrtve tačke. 

Ne  smijemo  zaboraviti  činjenicu  da  se  kod  nas zanemaruje  lična  i kolektivna  odgovornost  za  učinjeni  posao  i nepostojanje discipline. Skupa s ovim ide i neadekvatna naknada za rad. 

Doktori,  često  jesu  „napuhane“ veličine i autoriteti a njihov  superioran  stav veoma  često  nema  osnovicu  ni  u kvalitetu ni  u  obimu  usluge.  Zato  će  doktori  veoma  teško prihvatiti činjenicu da  ih se kontrolira, zato što u nedostatku kontrole i nefunkcionalnom sistemu prolazi svaka nestručnost kao stručnost, a usluge se naplaćuju kako se ko snađe. 

Zato,  se  programi  kontrole  i  kvaliteta  zdravstvenih usluga mogu provesti  samo ako budu  imali  snagu  zakonske odredbe.  Voluntarizam  i  prijateljsko  ubjeđivanje  treba zaboraviti jednom zauvijek.

Nauka je samo jedan oblik istine.Bekon 

Politička volja

Ključ uspjeha rukovođenja i upravljanja zdravstvenim sistemima je  izražena  politička  volja države  i  društva za svrsishodnim  i  efikasnim  promjenama.  Pitanja  na  koja zdravstvena  politika  svakako mora  i može  odgovoriti  jesu ona  koja  se  koordiniraju  s  vrha  Federacije BiH,  a uz punu saradnju  kantonalnih  zdravstvenih  vlasti.   Na Ministarstvu zdravstva  i  drugim  učesnicima  u  poboljšanju  kvaliteta  i sigurnosti  zdravstvene  zaštite  stoji  odgovorna  zadaća pokretanja  ovih  i  ovakvih  aktivnosti,  a  u  svrhu  kreiranja  efikasnog zdravstvenog sistema. 

Zdravstveni  sistem  u  Bosni  i  Hercegovini  bazira  se  na državnim  i  privatnim  institucijama  i  medicinskom  osoblju: ljekarima,  specijalistima,  fizioterapeutima,  stomatolozima, srednjem medicinskom osoblju, farmaceuti, apotekari. 

Pored  njih  u  sistemu  zdravstva  učestvuje  država: Federacija  BiH,  RS  i  kantoni,  Zavodi  zdravstvenog  osiguranja, Penzioni  zavodi,  Ljekarska  udruženja/ udruge,  sindikat....  I naravno pacijenti!

U  sektoru  zdravstvenog  osiguranja  dominiraju  entitetski, odnosno kantonalni zavodi zdravstvenog osiguranja.

Medicinske  usluge  nude  klinički  centri  (4  u  BiH),  opće  i specijalne  bolnice,  domovi  zdravlja  sa  ambulantno‐polikliničkom službom – primarna, sekundarna i tercijarna  zdravstvena zaštita.Neke  od  njih  su  uključene  i  u  sistem  visokog  školstva  kao nastavno‐edukativne  baze, prvenstveno klinički centri. 

U sveukupnoj patologiji stanovništva, najčešća oboljenja su:

o Srčana oboljenja / kardiovaskularne bolesti.

o Oboljenja probavnog trakta / gastrointestinalne bolesti.

o Oboljenja mišićno‐skeletnog sistema / lokomotornog aparata.

o Onkološka oboljenja.

o Mentalne bolesti.

Svaki veliki sistem/sektor može biti uspješan onoliko koliko je  uspješan  njegov  menadžment.  Kvalitetna  strategija,odnosno politika upravljanja je dakle ključni faktor za njegov uspjeh.

Ciljevi strategije za upravljanje sistemom zdravstva u BiH trebali bi biti:

smanjenje  oboljenja  i  nesreća  i  povređivanja  kroz kvalitetnu prevenciju i kontrolu bolesti,

redovan skrining određene populacije stanovništva,

svakom  čovjeku  u  slučaju  bolesti  pružiti  neophodnu medicinsku njegu i dijagnostičko‐ terapijske procedure, bez obzira  na  njegove  prihode  ili  materijalnu  situaciju,  ne praveći  ni  klasnu  ni  nacionalnu  razliku,  a  poštujući pravopacijenta na slobodan izbor  ljekara i zdravstvene ustanove,

sistem  zdravstva  treba  da  bude  što  efikasniji,  sa  što  nižim troškovima, koristeći cost‐benefit analize,

stanovništvo treba da bude zadovoljnomedicinskom zaštitom,

medicinski radnici treba da budu zadovoljni uslovima rada.

Menadžerske sposobnosti kao i vještine Leadershipa su i u našem sistemu zdravstva postale neophodne za svakog  ljekara koji  ima upravljačku  funkciju, bez obzira da  li se  radi o Kliničkom centru, bolnici, privatnoj medicinskoj ustanovi itd.

Ipak, biti  istovremeno menadžer  i  ljekar su dva veoma napeta, zahtijevna ali i krajnje atraktivna pola...

Najplemenitiji zadatak medicine je da ‐ razvijajući i usavršavajući se, učini sebe nepotrebnom.

BOLJI I FUNKCIONALNIJI SISTEMI, BOLJA I EFIKASNIJA ZAŠTITA

Prioriteti kvaliteta

Razvijene  zemlje  izvršile  su  veliki  broj  istraživanja  i poboljšale  razvoj  kvaliteta  zdravstvene  zaštite,  posebno Sjedinjene države, i fokusirale se na bolnice, visoku tehnologiju i dobrovoljnu  samokontrolu. Međutim,  glavni  prioriteti  u  većini zemalja su razvoj osnovne zdravstvene zaštite, usluge u zajednici i  javno  zdravstvo.  Programi  kvaliteta  bi  trebali  biti  vođeni  od strane vlade i u skladu sa zakonom.

• Međutim,  javno,  političko  i  profesionalno  nezadovoljstvo zdravstvenim  uslugama  pokazuje  da  postoji  globalni konsenzus.  Problemi  se  posebno  odnose  na  pristup  i kontinuitet  zaštite,  kliničku  efikasnost,  sigurnost  pacijenta, vrijednost  za  novac,  zadovoljstvo  korisnika  i  javnu odgovornost. 

• Zbog  toga  se  razvijeni  svijet počeo  fokusirati na preventivnu medicinu,  primarnu  zaštitu,  uključivanje  korisnika  i eksplicitniju  regulativu  vlade  i  agencija  za  finansiranje  kroz upravljanu zaštitu i zdravstvene mreže, čemu trebamo ići i mi.

Nauka govori, voli prije svega samog sebe, jer sesve na svijetu osniva na ličnom interesu.

Dostojevski

Struktura (input) ‐ raspoloživost ljudskih, finansijskih i stručnih resursa ‐investicija:

•• Kako  su  ovi  resursi  rasporeKako  su  ovi  resursi  raspoređđeni  u  smislu  vremena, mjesta  i eni  u  smislu  vremena, mjesta  i ispunjenja potreba stanovnistva (pristup);ispunjenja potreba stanovnistva (pristup);

•• PraviPraviččnost u podjeli tronost u podjeli trošškova i koristi (pravikova i koristi (praviččnost);nost);

Proces ‐ kako se ovi resursi primjenjuju (nadzor):

Korištenje vremena i resursa (efikasnost);

Izbjegavanje nepotrebnog trošenja (ekonomija);

Smanjenje rizika (sigurnost);

Praksa na bazi dokaza;

Zaštita fokusirana na pacijenta (kontinuirana zaštita);

Informiranje javnosti (izbor, transparentnost, odgovornost).

Ishod (output) ‐ postignuti rezultati (izvršenje):

Nivo zdravlja stanovniNivo zdravlja stanovnišštva tva (pobolj(poboljššanje zdravlja);anje zdravlja);

KliniKliniččki ishod (efikasnost, ki ishod (efikasnost, izljeizlječčenje);enje);

Ispunjenje oIspunjenje oččekivanja javnosti, ekivanja javnosti, pacijenata i zdravstvenih radnika pacijenata i zdravstvenih radnika

(zadovoljstvo);(zadovoljstvo);

UUššteda teda (cost(cost--benefit).benefit).

Nerealno  je koncentrisati se na sve ove vrijednosti istovremeno.  Svaka  zemlja  treba  da  definira  ukupne strateške  vrijednosti  kvaliteta  (najbolje  bi  bilo  da  se definiraju  vrijednosti  koje  se  neće  mijenjati  kada  se promijeni vlada), a zatim da definira operativne prioritete.

Koncepti poboljšanja

Mehanizirani  pristup  “kontroli  kvaliteta” i  inspekcija  inputa, procesa  i  outputa  pogodan  je  za  statičko  praćenje  i  obradu,  te procjenu kvaliteta i poboljšanja. 

U proteklih dvadeset godina, koncept poboljšanja zdravstvenih sistema  prešao  je  iz  kontrole  odozgo‐prema  dole,  odnosno, ispunjenja  i  kazne,  u  razvoj  odozdo‐prema  gore,  odnosno, samokontrolu  i  stimulacije; mjerenje  kvaliteta  prešlo  je  iz  inputa resursa  u  outpute  izvršenja.  Naglasak  je  prešao  iz  «kontrole kvaliteta  i  ocjene» u  definiciju  dogovorenih  i  validnih  standarda, sistematično  i pouzdano mjerenje  izvršenja,  implementaciju akcije za promjenu, stalno mjerenje i kontinuirano poboljšanje kroz ciklus spirale koja se kreće prema gore.

Inspekcija kvaliteta u zdravstvenim sistemima

Otežano  je,  da  ne  kažemo  nemoguće,  vršiti inspekciju  kvaliteta  u  zdravstvenim  sistemima; poboljšanje  kvaliteta  zahtijeva  preciznu definiciju  kvaliteta  koju  definiraju  menadžeri  i osoblje,  a  posebno  klinički  stručnjaci  koji najmanje podliježu vanjskoj kontroli  i regulativi. Trenutno,  postoji  mali  broj  dokaza  da regulatorni  sistemi  uključuju  principe kontinuiranog  poboljšanja  kvaliteta.  Isto  tako, postoji  dokaz,  da  interni mehanizmi  za  vlastiti razvoj  organizacije  i  personala  nisu  osigurali sigurnost,  efikasnost,  najbolju  praksu  i  javnu odgovornost.  Idealno  bi  bilo  da  se  osigura naučna  ocjena  nacionalnih  programa  kvaliteta kao  kliničkih  tehnologija,  što  se  u  stvarnosti rijetko dešava.

• Nekoliko  analiza  nacionalne  zdravstvene  politike  o  razvoju kvaliteta  potvrdile  su  da  je  potrebna  balansirana  suradnja između  zdravstvenih  profesionalaca  koji  vrše  dobrovoljne, neovisne,  kolegijalne  kontrole  (kao  što  su  klinički  pregledi, vođenje  i  akreditacija),  i  zakonom  propisane  vladine  kontrole institucije (kao što su davanje licence, registracija i inspekcija). 

• Opći  zaključci  su  ‐ da  zakonom  propisani  i  dobrovoljni  sistemi kvaliteta  treba  da  budu  usklađeni  sa  nacionalnim  ili  lokalnim sistemima, da bi se osigurali validni standardi, pouzdane ocjene i javna odgovornost. 

• Medicinske asocijacije u Evropi podržavaju odgovornost davaoca zdravstvenih  usluga  u  procesu  kontinuiranog  poboljšanja kvaliteta. 

• Međutim, malo  je  dokaza  da  su mehanizmi  projektirani  za vanjsku regulativu efikasni putevi za poboljšanje kvaliteta, niti da profesionalna samokontrola osigurava javnu odgovomost. 

• Stoga  je  jasno da u oblasti poboljšanja  zdravstvenih  sistema vlade moraju  raditi  sa neovisnim  tijelima  koje  čine  korisnici, zdravstveni  profesionalci,  osiguravatelji  i  zdravstveni političari.

Nauka, pravilno shvaćena, liječi čovjeka od njegove oholosti. Ona mu, naime, pokazuje njegove granice. 

Švajcer

Glavni  cilj  svake  nacionalne  strategije  kvaliteta  stoga  je definiranje  i  razvoj  zajedničkih  interesa  i  partnerstva između vladinih i nevladinih učesnika.

Okruženje kvalitetaMeđunarodno okruženje

U Evropi, glavni međuvladini učesnici u politici kvaliteta zdravstvene  zaštite  su  Vijeće  Evrope,  Evropska  komisija  i Regionalni ured Svjetske zdravstvene organizacije za Evropu. Ostali,  koji  utiču  na  politiku  kvaliteta,  su  agencija  za finansiranje, kao  što  su Svjetska banka  i nacionalne agencije za  razvoj,  te  inostrano  tržište  kao  rezultat  slobode  kretanja, osiguranja, trgovine i profesionalne prakse.

Manje  formalne  mreže  također  promoviraju  izradu  i razmjenu  dokumenata  i  metoda  poboljšanja  kvaliteta  kroz međunarodna  udruženja  (kao  što  su  udruženje  za  ocjenu tehnologije, kvalitet,  i primarnu zaštitu,  i Evropsko udruženje za  kvalitet  zdravstvene  zaštite,  i  saradnja  profesionalnih  i stručnih interesa (kao što su Evropska organizacija za kvalitet, Evropska  fondacija  za  menadžment  kvaliteta  i  Cochrane suradnja.

Vijeće  Evrope ‐ osnovalo  je  komisiju  eksperata  za kvalitet  1995.  godine,  koja  je  predložila  poboljšanje osiguranja  kvaliteta  zdravstvene  zaštite  na  svim nivoima. 

Evropska  Unija ‐ Misija  Generalne  direkcije  za  zdravstvo  i  zaštitu korisnika  je  da  “osigura  visok  nivo  zaštite  zdravlja  korisnika,  sigumost  i ekonomske interese, kao i javno zdravstvo na nivou Evropske unije”. Iako je  pružanje  zdravstvenih  usluga  isključiva  obaveza  pojedinih  zemalja, zajednički  plan  transparentnosti  i  zaštite  korisnika  i  sve  veći  socijalni  i zakonski  pritisak,  u  ovim  zemljama,  traži  da  se  izvrši  evropska standardizacija  u  cilju  osiguranja  slobode  i  sigurnosti  kretanja roba, personala i korisnika. Ministri zdravstva su postigli sporazum 1998. godine o suradnji u oblasti kvaliteta zdravstvene zaštite. 

Programi su podržali saradnju u cijeloj Evropi u oblasti biomedicinskog istraživanja, istraživanja zdravstvenih usluga i 

korištenje bolničkih usluga, te njihov ishod i cijene.

U maju 2000. godine Evropska komisija je usvojila novu strategiju javnog zdravstva u Evropskoj zajednici, 

predlažući tri prioriteta:

Poboljšanje informacija o razvoju javnog zdravstva.

Urgentna  reakcija  na  opću,  katastrofama  uvjetovanu ugroženost  zdravlja  stanovništva  (uragani,  poplavem, zemljotresi, zagrijavanje, masovno povređivanje i sl.);

Kontinuirana promocija zdravlja i prevencija bolesti.

U  Paragrafu  48.  strateškog  dokumenta  iz  2000.  godine omogućeno  je  i  budućim  članicama  evropske  Unije prihvaćanje pozitivnih koncepata zdravstvene zaštite.

Svjetska zdravstvena organizacija

Godine  1997.,  Skupština  Svjetske  zdravstvene  organizacije  objavila  je globalne  ciljeve  Zdravlje  za  sve do  2000.  godine, usvajanjem deklaracije međunarodne  konferencije  o  primarnoj  zdravstvenoj  zaštiti,  koja  je održana u Alma‐Ati, SSSR  (sada Almaty, Kazahstan) 1978. godine. U  istoj rezoluciji  zemlje  članice  SZO  bile  su  pozvane  da  samostalno  formuliraju nacionalne politike, strategije  i akcione planove za postizanje ovog cilja  i da zajedno formuliraju regionalne  i globalne strategije. Na 51. zasjedanju 1998. godine, Skupština  je ponovo potvrdila ove principe za 21. stoljeće  i dala podršku za relevantne regionalne i nacionalne politike i strategije.

Već dvadeset  godina,  Regionalni  ured  aktivno  promovira  kvalitet zdravstvene  zaštite kroz ekspertne grupe, obuku  i publikacije; kvalitet  je fokusiran na menadžment i kliničko pružanje zdravstvene zaštite.

U  septembru  1998.  godine,  Regionalni  komitet,  koji  obuhvata delegacije  ministarstva  iz  zemalja  članica,  usvojio  je  projekat Zdravlje  21  ‐ Zdravlje  za  sve  u  21.  stoljeću  i  21  cilj  kao  kriterij (benchmark)  koji  će  se  koristiti  za  mjerenje  progresa  u  zaštiti  i poboljšanju  zdravlja.  Cilj  16,  “Upravljanje  kvalitetom  zaštite”fokusira se na ishode kao krajnju mjeru kvaliteta:

Do  2010.  godine,  zemlje  članice  trebaju  osigurati  da  klinički menadžment zdravstvenog sektora pređe sa programa zdravstvene zaštite  cjelokupne  populacije  na    individualnu  zdravstvenu  zaštitu na kliničkom nivou, orijentiranu na zdravstvene ishode.

Efikasnost  glavnih  strategija  javnog  zdravstva  treba  se ocjenjivati  u  smislu  zdravstvenih  ishoda,  a  odluke  u pogledu  alternativnih  strategija  za  rješavanje individualnih  zdravstvenih problema  sve  više  se  trebaju donositi  upoređivanjem  zdravstvenih  ishoda  i  njihove isplativosti.

Sve  zemlje  treba  da  imaju  jedinstvene  mjere  za kontinuirani  monitoring  i  razvoj  kvaliteta  zaštite, uključujući  mjerenje  zdravstvenog  učinka,  isplativosti  i zadovoljstva pacijenta.

Zdravstveni  ishodi  trebao  bi  pokazati  značajno poboljšanje,  a  ocjene  pacijenata  povećanje  zadovoljstva kvalitetom  primljenih  usluga,  i  veće  poštivanje  prava pacijenata.

Od 2000. godine, Regionalni ured proširio  je obim programa kvaliteta prelazeći  iz  kvaliteta  zaštite  u  kvalitet  zdravstvenih sistema, iz jedne bolesti u komponente zdravstvenih sistema, kao što su organizacija, finansiranje i menadžment izvršenja. 

Uz to je neophodno razvijati, pratiti i primjenjivati marketinški koncept  i  marketinšku  metodologiju  kao  podršku sveukupnom  funkcionisanju  zdravstvenog  sistema  i    svih varijanti  i  vidova    zdravstvene  zaštite.  Razvijenost informacijsko‐komunikacijske  tehnologije  dala  je  primarne pozicije  i  prioritetnu  ulogu  marketinškoj  strategiji  i konkurenciji. 

Svjetski izvještaj o zdravlju, 2000. godine, predlaže okvir za evaluaciju i poboljšanje izvršenja

zdravstvenih sistema u četiri glavne funkcije:

• pružanje usluga, 

• kreiranje resursa (investicija i obuka), 

• finansiranje (prikupljanje, vođenje i kupovina), i 

• supervizija (nadzor). 

Za  ovo  treba  koristiti  pet  indikatora  za  mjerenje  tri glavna  cilja:  zdravlje,  ispunjenje  potreba  (za  nemedicinska očekivanja ljudi), i korektan (finansijski) doprinos. 

Tako je 191 država rangirana u smislu slijedećeg:

- Sveukupni nivo zdravlja stanovništva.

- Nejednakost u zdravstvu (ili disparitet) unutar stanovništva.

Sveukupni nivo ispunjenja zahtjeva zdravstvenog sistema (kombinacija  zadovoljstva  pacijenta  i  kvaliteta funkcioniranja sistema).

Distribucija ispunjenja potreba unutar stanovništva (kako ljudi,  različitog  ekonomskog  statusa,  ocjenjuju  usluge  u zdravstvenom sistemu).

Distribucija  finansijskog  tereta  zdravstvenog  sistema unutar stanovništva (ko plaća troškove).

Generalni direktor Svjetske zdravstvene organizacije rezimirao je neke zaključke izvještaja:

Menadžment  odgovoran  za  dobrobit  stanovništva  i  cijeli zdravstveni sistem (upravljanje) je osnov dobre vlade;

Veliki  broj  zemalja  ima  bolju  prevenciju  smrtnosti,  posebno siromašne, nego što se može očekivati u odnosu na visinu njihovih zdravstvenih troškova;

Zemlje  sa niskim dohotkom  štite  ljude od  finansijskih  troškova  za bolest tako što proširuju pre‐payment sisteme i šire finansijski rizik;

Ministarstva  zdravstva  bi  se  trebala  fokusirati  isključivo  na  javni sektor, ali treba da  imaju za cilj  jačanje energije neovisnog sektora za poboljšanje sistema izvršenja.

Nacionalno okruženje

• Osnovni uzroci slabog izvršenja (a time i mogućnosti za poboljšanje)  variraju  među  zemljama,  kako  u zdravstvenoj  zaštiti  tako  i  u  širem  zdravstvenom sistemu. 

• Svaka  zemlja  ima  svoje  izazove,  ali  postoji  veliki  broj naučenih  lekcija  koje  se  mogu  razmjeniti  između zemalja  u  pogledu  definicije,  mjerenja  i  poboljšanja izvršenja.

Jedno  od  zajedničkih  iskustava  je  da  poboljšanje kvaliteta ne  zavisi mnogo od  većeg broja osoblja, opreme  ili novca, nego od  reorganizacije korištenja postojećih  resursa  i promjene  načina  rada.  Poboljšanje  kvaliteta  više  zavisi  od ponašanja  nego  od  tehnologije:  upravo  zbog  toga  sredstva kvaliteta  koja  se  koriste  jednoj  zemlji  ne moraju  dati  dobre rezultate ako se koriste u nekoj drugoj zemlji.

Otvorenost, povjerenje, motivacija i opredjeljenost su temelji kulture kvaliteta. Ali desto se dešava da tradicionalne prakse i stavovi  prema  nadredenim,  međusobna  podrška  i pojedinačna odgovornost odbijaju poboljšanje. 

Ovakvim pristupom  stvaraju  se  kultura malih očekivanja  (od javnosti  i  profesionalaca),  vertikalne  strukture  naredbe, ograničeno informiranje i negativan stav prema odgovornosti. 

Simptomi obuhvataju sljedeće:

Menadžment  je  tipa  naredbe,  a  ne  tipa  vodstva; fokusiran  je  na  administraciju  pojedinih  odjela  i  službi, umjesto  na  veze  između  njih  i  izvršenje  cijele organizacije.

Osoblje  i  javnost  smatraju  da  se  promjene  ne  mogu provesti bez legislative ili prisile.

Profesionalci nisu ovlašteni, nisu organizirani i ne žele da preuzmu odgovoraost  za poboljšanje  kliničkog  izvršenja na bazi samokontrole.

Smatra  se  da  se  poboljšanje  kvaliteta  odnosi  prvenstveno  na strukturu, opremu, objekte i osoblje, a ne na operativne procese i rezultate.  Sve  dok  se  ne  definiraju  podaci  za  izvršenje  i  dobar monitoring  smatrat  će  se  da  je  “najbolja” ona  služba  koja  ima najviše resursa.

Greške  se  ili  prikriju  ili  prebace  na  pojedince,  umjesto  da  se iskoristi jedna od mogućnosti da se poboljša sistem i smanji šteta; na  menadžment  kvaliteta  se  gleda  kao  na  jedan  od  metoda inspekcije koji kontrolira a ne podstiče razvoj sistema.

Profesionalci  i  korisnici  imaju  ograničeno  znanje  ili razumijevanje o postojećoj organizaciji zdravstvenih službi u smislu njihovih prava i uloga.

Tako  zdravstveni  sistem  stoji  kao  izolirani  svijet, umjesto  da  se  međusobno  povezuje  sa  drugim sistemima.

Sjeme poboljšanja kvaliteta  traži plodno  zemljište koje treba pripremati godinama. Evropska organizacija za kvalitet fokusira se na menadžment kao jednu od glavnih socijalnih  dimenzija  poboljšanja  kvaliteta  zdravstvene zaštite.  Veliki  broj  profesionalaca,  a  posebno  stariji doktori, nisu zadovoljni što  je pacijentima dato pravo da sudjeluju u kvalitetu, ne vole kolegijalni pregled  i  timski rad, niti vole razmijenjivati informacije i ovlasti. 

Glavna faza razvoja nacionalne Glavna faza razvoja nacionalne strategije je ocjena postojestrategije je ocjena postojećće kulture i e kulture i

dugorodugoroččnih implikacija osiguranja, nih implikacija osiguranja, obuke i informacija glavnih uobuke i informacija glavnih uččesnika: esnika:

korisnika, zdravstvenih profesionalaca, korisnika, zdravstvenih profesionalaca, politipolitiččaraa i onih koji plaaraa i onih koji plaććaju. aju.

Ne  postoji  univerzalni  model  za  nacionalnu  politiku kvaliteta,  ali  postoje  zajednički  elementi  namjere, organizacije  i  aktivnosti  koje  nacionalne  vlade identificiraju  kao  značajne,  koji  se  ili  zvanično objave  ili vlade poduzmu akciju da ih realiziraju. 

Osnovni podaci o politici kvaliteta Nacionalne vrijednosti i prioriteti kvaliteta

• Principi:  Vrijednosti,  vizija  i  strategija  vlade  za  poboljšanje kvaliteta su sveobuhvatni, konzistentni i zasnovani na dokazu i konsultacijama sa svim učesnicima.

• Oni se eksplicitno definiraju i diseminiraju javnosti, davaocimausluga i kupcima.

• Politika  je  sveobuhvatna, dostupna  i konzistentna  sa ostalim politikama  i  legislativom.  Politika  definira  glavne  uloge  i stimulacije za poboljšanje kvaliteta.

Neke  vlade  izražavaju  vrijednosti  kvaliteta  kroz: pristup,  pravičnost  i  efikasnost  u  općim  izjavama  politike; druge  zemlje  objavljuju  eksplicitne  standarde,  kao  što  su povelje prava pacijenata, ciljevi poboljšanja zdravstva  i okviri službi;  neke  zemlje  sponzoriraju  specifične  inicijative  za mjerenje  izvršenja,  kao  što  su  klnički  indikatori;  druge osnivaju nacionalne centre za metodologiju kvaliteta i davanje licenci  institucijama;  ali  samo  nekoliko  zemalja  objavile  su sveobuhvatne  politike  o  poboljšanju  kvaliteta  zdravstvenih sistema ili zdravstvene zaštite. U većini slučajeva, razlog je što je  politika  implicitna,  ili  je  dio  sadržan  u  paketu  strateške reforme  ili  drugih  operativnih  inicijativa.  Kvalitet  treba  biti jasan  prioritet  svakog  programa  menadžmenta  i  početi  od ministarstva.

Veliki  broj  inicijativa  za  poboljšanje  kvaliteta, posebno  u  zemljama  u  razvoju,  sastavni  su  dio  paketa reforme  javnog  zdravstva  i  primarne  zdravstvene  zaštite. Neke  su  nastale  iz  posebnih  projekata  (koje  većinom finansiraju međunarodne  agencije),  ili  su  rezultat  napora koji  se  ulažu  za  poboljšanje  standarda  zaštite  kontrolom troškova  i  poticanjem  konkurencije;  neke  inicijative pokrenute  su  za  osnivanje  javne  odgovornosti  i  vraćanje povjerenja  javnosti kada se dokaže greška u zdravstvenom sistemu. 

• Glavni motiv  definira  javni/privatni  odjel  finansiranja  i  pružanja usluga,  ravnotežom  centralne  ili  lokalne  kontrole,  i  javnim  i profesionalnim  stavovima  o  regulativi  što  je  suprotno  samo‐menadžmentu.  Nekoliko  zemalja  u  Evropi  su  dizajnirale nacionalne politike za poboljšanje kvaliteta.

Primjeri nacionalnih politika kvaliteta u EvropiZemlja Godina Naziv Reference

Belgija 1995. DCQ des soins: proposition de politique nationale

Ministarstvo javnog zdravstva i okoliša

Bosna i Hercegovina

2001. Politika kvaliteta i sigurnosti zdravstvene zaštite

MZ Federacija BiH

Česka Republika 2000. Nacionalni program politike kvaliteta

Dekret 458/2000 zahtijeva mjerenje izvršenja, menadžment mješavine slučaja, vodilje prakse, akreditaciju zdravstvenih ustanova

Danska 2002. Nacionalna strategija kvaliteta, poboljšanja zdravstvene zaštite

Nacionalno vijeće za poboljšanje kvaliteta zdravstvene zaštite: zajednički ciljevi i akcioni plan 2002.-2006.

Estonija 1998. Politika kvaliteta zdravstvene zaštite u Estoniji

Radna grupa za politiku kvaliteta: Ministarstvo za socijalna pitanja, Fond zdravstvenog osiguranja, medicinske i sestrinske asocijacije; kliničke vodilje;

(re)licenciranje profesionalaca i institucija; certifikacija specijalista; akreditacija bolnica i poliklinika, studij o zadovoljstvu pacijenta i javnosti

Finska 1995.Nacionalne preporuke za menadžment kvaliteta u

zdravstvu i socijalnoj zaštiti

STAKES: Kvalitet treba biti dio svakodnevnog rada; orijentiran na klijenta sa dostupnim informacijama

Njemačka 1998.Nacionalne preporuke u upravljanju kvalitetom u

zdravstvenoj zaštitiRadna grupa za politiku kvaliteta: nacionalna i regionalna ministarstva zdravstva

Irska 2001. Nacionalna strategija o zdravstvu Eksplicitni ciljevi za visok ucinak obuhvataju sisteme kvaliteta i istrazivanje zdravstvene sluzbe u poboljsanju kvaliteta

Italija 2000. Nacionalni plan zdravstva Sedam prioriteta za poboljšanje javnog zdravstva; nacionalni ciljevi

Norveška 1996.Nacionalna strategija za

poboljSanje kvaliteta zdravstvene zastite

Definice o zakonskoj odgovornosti kroz lokalnu vladu i profesionalnu samokontrolu; svi davaoci zdravstvenih usluga trebaju imati ucinkovite sisteme kvaliteta do 2000.

god.

Portugal 1998. Nacionalna zdravstvena strategija: politika kvaliteta

Razviti i implementirati kontrolu poboljšanja kvaliteta kroz nacionalno korištenje EFQM

Slovenija 1996. KZZ: predložena nacionalna politika

MZ Republike Slovenije, Komisija za kvalitet zdravstvene zaštite

Švedska 1993. Nacionalna strategija za poboljšanje kvaliteta

Definirane odgovornosti za osiguranje kvaliteta; ocjena tehnologije

Velika Britanija 1998.Prvoklasna služba: kvalitet u

novom nacionalnom zdravstvenom sistemu

Konsultativni dokument: Vladini prijedlozi za upravljanjem kvalitetom, cjelozivotno ucenje i profesionalna samoregulacija - zakonom regulirano poboljšanje kvaliteta.

Primjeri sadašnjih inicijativa politike, Irska

• Sistemi kvaliteta će biti integrirani i proširit će se u cijelom zdravstvenom sistemu.

• Izvršit će se pregled medicinske legislative.

• Izvršit će se pregled licenciranja alternativne medicine.

• Postavit  će  se  i  slijediti  najveći  međunarodni  standardi sigurnosti transfuziologije.

• Napravit će se legislativa za pomoć ljudskoj reprodukciji.

• Odluke  u  cijelom  zdravstvenom  sistemu  će  se  zasnivati  na najboljem dostupnom dokazu.

• Odgovornost  će  se  povećati  kroz  budući  razvoj  procesa planiranja službe.

• Svaki zdravstveni odbor razvit će planove implementacije.

• Sporazumi  o  uslugama  izmeću  zdravstvenih  odbora  i dobrovoljnog sektora proširit će se na davaoce usluga i uvest će se indikatori izvršenja.

• Nastavit će se zdravstveno istraživanje za podršku informacija i inicijativa za kvalitet.

Legislativa

• Iako  se  većina  nacionalnih  strategija  kvaliteta,  uglavnom zasnivaju na mješavini  zakonskih  i dobrovoljnih aktivnosti, njihova mogućnost  da  se  uvedu  u  svaki  dio  organizacije umnogome  zavisi  od  spremnosti  pojedinaca  da  sudjeluju. Jedan  od  pristupa  je  da  nacionalni  zakon  zahtijeva održavanje specifičnih struktura ili aktivnosti kvaliteta. Iako veliki broj zemalja organizira i zakonski regulira zdravstvene službe  i  osoblje  na  podnacionalnom  nivou,  federalna legislativa se često implementira na nivou države, distrikta, regije, zemlje, ili kantona. 

• U  skoro  svim  zemljama,  vlada  je  definirala  principe  i dostavila  ih  lokalnim  kupcima,  davaocima  usluga  i osiguravateljima za implementaciju.

• U Austriji, gdje  je 99%  stanovništva obuhvaćeno obaveznim zdravstvenim  osiguranjem,  1993.  godine  uvedena  je legislativa  kojom  se  reguliraju  javni  zahtjev,  porast konkurencije,  ograničena  sredstva  i  reforma  bolničkog finansiranja.  Slična  legislativa  u  Holandiji,  donesena  1996. godine,  proširuje  se  na  primarnu  zdravstvenu  zaštitu  i naglašava sisteme internog kvaliteta i samokontrolu i vanjsku odgovornost prema  zdravstvenoj  inspekciji  i  organizacijama pacijenata. 

• Kao  i u Austriji, holandski  zakon  regulira prelazak na  tržište usluga i podržava pregovore između davaoca usluga, kupaca i korisnika da uvedu kvalitet, kao  i obim  i cijenu. Zdravstvene reforme u Njemačkoj u 2000. god. imale su za cilj poboljšanje pružanja usluga i kontrolu troškova zdravstvenog osiguranja.

U većini zemalja, neka specifična pitanja o kvalitetu regulirana su zakonom, a kontrolu  ispunjenja standarda vrši zakonom propisana inspekcija.  Ovo  obuhvata  pitanja  javnog  zdravlja  i  sigurnosti  koja generalno  obuhvataju  nacionalne,  lične  i  profesionalne  slobode,  kao što  su  radijacija,  infekcija,  higijena,  transfuzija,  medicinski  aparati, proizvodnja  lijekova,  ispunjenje  standarda  i  licenciranje  zdravstvenih ustanova.  Ovo, također  obuhvata  registraciju  i,  u  nekim  zemljama, preregistraciju kliničkog personala.

Nacionalna organizacija i institucionalizacija kvaliteta

Princip:  Postoje  efikasni mehanizmi  za  integraciju  i implementaciju  nacionalne  politike  u  okviru  nacionalne  i lokalne  vlade,  i  između  učesnika  i  sektora  za  pružanje zdravstvene zaštite.

Koordinacija  poboljšanja  kvaliteta  jasno  je  definirana  u ministarstvu  zdravstva;  postoje  efikasne  komunikacije  sa drugim  agencijama,  kao  naprimjer,  zdravstveno  osiguranje, javno  zdravstvo,  finansije,  informacije  i  međunarodne agencije.

• Odgovornost i mehanizmi za  implementaciju kvaliteta definirani su za  cijeli  zdravstveni  sistem.  Strukture  za  podršku,  kao  što  su agencije,  odbori,  komisije  i  mreže  (uključujučujući  nevladine organizacije,  žalbe  pacijenata,  institucije  za  istraživanje  i  obuku, profesionalne grupe) osnovane su i dostupne u cijeloj državi.

• Sistemi  poboljšanja  kvaliteta  treba  da  se  osnuju  na  svim  nivoima pružanja  zaštite,  i  to:  individualni davaoci  zaštite, prakse, bolnice, ostale institucije, i u mjestima gdje se ove vrste zaštite prepliću. Iste zahtjeve  treba postaviti za osiguranje kvaliteta zdravstvene zaštite u svim javnim i privatnim zdravstvenim institucijama.

Procesi menadžmenta u cijelom sistemu zdravstvene zaštite treba da obuhvate sljedeće:

• Imenovano  vodstvo,  odgovornost,  nadzor,  monitoring  i komuniciranje kvaliteta na nivoima pod‐distrikta, distrikta, regije i države;

• Javna  odgovornost  kroz  izvještavanje  o  sistemima poboljšanja kvaliteta na osnovu objektivne ocjene koju vrše neovisna tijela;

• Diseminacija  informacija o kvalitetu grupama građana koji su  zainteresirani  za  zdravstvo,  kao  što  su  grupe  žena, zdravstveni  edukatori,  donosioci  legislative  i  masovni mediji;

• Koordinacija  projekata  za  multidisciplinarno  osiguranje kvaliteta koristi zajedničke protokole o temama, kao što su perioperativna pitanja, porodiljstvo, perinatalna smrtnost  i jatrogene reakcije na lijekove,

• Redovite,  sistematične  povratne  informacije  o  važnim mjerama  procesa  i  ishoda  za  pojedince,  organizacione jedinice i organizacije.

• Zemlje koje  imaju dobro organizirane programe kvaliteta nastoje da podrže politiku, izvršne i informativne funkcije na  državnom  nivou.  Vladine  strategije  trebaju identificirati  i  podržati  doprinose  korisnika, profesionalaca,  akademskih  i  drugih  neovisnih organizacija nacionalnom programu. 

Ove organizacije mogu biti uključene u posebne centre ili komisije, unutar i izvan vlade, kao što su:

• Politika: formalni mehanizam kojim korisnici, kupci, davaoci usluga, profesije  i  vlada  doprinose  razvoju  održive,  sveobuhvatne, integrirane i dugoročne politike kvaliteta;

• Izvršenje: stručna  jedinica  za  razvoj  nacionalnih  standarda, mjerenja,  kontrole  i  obuke;  strukture  za  podršku,  kao  što  su agencije, odbori, komisije, mreže  i državna  regulatorna  tijela, npr. za tehnologiju i sigurnost;

• Informacije: prikupljanje  i  diseminacija  nacionalnog  i međunarodnog  iskustva,  tehnika,  podataka  i  referenci;  nacionalni centar  resursa  za  uvezivanje  i  diseminaciju  sveobuhvatnih, komparativnih  informacija  o  izvršenju  (kvalitet,  kvantitet,  cijena  i vrijednost  za  novac);  mogu  se  obuhvatiti  predstavnici  drugih sektora, nevladine organizacije, nastavne  i  istraživačke  institucije  i profesionalne grupe.

Grupe za nacionalnu politiku (vizija)

Nekoliko vlada osnovale su službe za kvalitet unutar ministarstava 

zdravstva, ili multiagnecijske task force (ciljne grupe) da razviju vizije i 

koncepte kvaliteta u skladu sa nacionalnim prioritetima i 

mogućnostima. Veliki broj je osnovan ciljno da realizira prethodno 

definiran vladin cilj reforme. Druge grupe osnovane su za razvoj i nadzor 

implementacije sveobuhvatne i konzistentne nacionalne politike. U rad ovih grupa često su uključeni i predstavnici korisnika, kupaca i 

davaoca usluga.

• Zastupljenost  predstavnika  profesije,  kao  što  su  udruženja doktora  i  sestara,  je  različita.  Međutim,  neka  nacionalna profesionalna tijela imala su važnu ulogu u promociji kvaliteta zdravstvene  zaštite.  U  Njemačkoj  su,  naprimjer,  lijednička komora, udruženje sestara  i  fondovi zdravstvenog osiguranja formirali  konzorcij  u  koji  se  kasnije  uključilo  udruženje  svih bolnica za razvoj akreditacije zdravstvene zaštite.

Primjeri grupa/vijeća za nacionalnu politiku kvaliteta

Zemlja Godina osnivanja Naslov

Belgija 1995. Odjeljenje za kvalitet zastite, Ministarstvo zdravstva

BiH 2001. Radna grupa za kvalitet i akreditaciju

Finska 1994. Vijece za kvalitet zdravstvene zaštite

Izrael 1995. Nacionaina komisija za istrazivanje kvaliteta zdravstvene zastite: alokacije iz drzavnog budzeta na osnovu zakona o zdravstvenom osiguranju

Holandija 1994. Uskladivanje certifikacije u zdravstvu: vijeće za usklađivanje, certifikaciju, akreditaciju, ISO, EFQM

Holandija 1990. Nacionalne konferencije o kvalitetu odrzavaju se svakih pet godina da se definira politika, Leidschendam

Ruska Federacija 1999.

Federalni Centar za metodologiju upravljanja kvalitetom u okviru Glavnog Instituta za istrazivanje javnog zdravstva razvija i diseminira metodologiju kvaliteta u Rusiji; uz podrsku QAP/URC; website na engleskom i ruskom jeziku

Španija 1998. Radna grupa za akreditaciju u zdravstvu: nacionalni program regionalne i centralne vlade

Velika Britanija 2000.

Taskforce za kvalitet kojeg je osnovalo Ministarstvo zdravstva, obuhvata osoblje «prve linije» Nacionalne sluzbe za zdravstvo i predstavnike korisnika

Nacionalne izvršne agencije (implementacija)

U nekim zemljama  izvršne agencije su osnovane odvojeno od ministarstva da koordiniraju  ili direktno upravljajanje dijelom ili  cijelim programom  za poboljšanje  kvaliteta. Neke od ovih agencija su neovisne, a neke su vladine agencije. 

Njihove zajedničke funkcije, koje često obavlja više od jedne agencije su sljedeće:

• Daju savjete o federalnim prioritetima za poboljšanje kvaliteta da bi se  fokusirali  raspoloživi  resursi  u  onim  oblastima  u  kojima  se očekuje najveća korist za pacijente;

• Definiraju  opće  principe metoda  poboljšanja  kvaliteta  koji  su  se pokazali odgovarajućim, efikasnim i koji se mogu finansirati;

• Vrše  istraživanje  i  razvoj  suradnji,  pojedinaca,  pilot  projekata  i programa  obuke  da  se  osgura  sistematično  poboljšanje  kvaliteta koji će se institucionalizirati na regionalnom i lokalnom nivou;

• Istraživanje  i razvoj sistema za nadzor sigurnosti  i smanjenje  rizika osoblja i pacijenata;

• Na  federalnom  nivou  koordiniraju  prikupljanje,  razvoj  i usvajanje optimalnih organizacijskih standarda kao vodilja za poboljšanje usluga, koji su osnov za njihovu vanjsku ocjenu  i akreditaciju;

• Nadziru definiranje,  validaciju  i diseminiranje  vodilja na bazi dokaza  za  efikasnu  i  efikasnu  kliničku  praksu  u  suradnji  sa profesionalnim, upravljačkim i organizacijama korisnika;

• Razvijaju  podatke  koji  su  rutinski  dostupni  u  primarnoj  i bolničkoj zaštiti koji se koriste kao numeričke mjere kliničkog i organizacijskog izvršenja na lokalnom i nacionalnom nivou;

Prave informacije o teoriji i praksi standarda, mjerenjima i poboljšanju koje su dostupne zdravstvenom osoblju kroz kataloge, lokalne, nacionalne i međunarodne resurse 

kvaliteta, referentne centre i publikacije.

Primjeri nacionalnih izvršnih agencijaZemlja Ime Funkcija

Bugarska 2001.

Centar za ocjenu medicinske tehnologije

Evaluira nove tehnologije i diseminira rezultate kupcima, davaocima usluga i javnosti

Finska 1994.

Vijeće za kvalitet zdravstvene zaštite STAKES www.stakes.fi

MZ je delegiralo odgovornost Centra za registar zdravstvene zaštite, indikatore kvaliteta, bazu podataka zadovoljstva

pacijenta, ocjenu tehnologije Francuska

1997. Agence Nationale

d'Accreditation et d'Evaluation en Sante ANAES (zakonom propisana) www.anaes.fr

Akreditacija zdravstvenih ustanova, evaluacija klinicke prakse i vodilja, i definiranje intervencija koje se refundiraju kroz

zdravstveno osiguranje Italija 1995.

Agenzia per Servizi Sanitari Regionali

U nadležnosti Ministarstva zdravstva suraduje sa regijama s ciljem da se podrzi i procijeni

zdravstvena aktivnost, ukljucujudi CQI, akreditacija, indikatori, vodilje, itd.

Litvanija 1998.

Drzavna sluzba za akreditaciju zdravstvene zaštite

U nadleznosti Ministarstva zdravstva, Služba licencira institucije i specijaliste i odobrava

medicinske aparate Holandija

1979. Holandski Institut za

poboljšanje zdravstvene zaštite CBO www.cbo.nl

Razvoj vodilja, sistemi posjeta, razvoj indikatora i nacionalni registar indikatora

kvaliteta, metode i obuka Poljska 1994.

Nacionalni Centar za ocjenu kvaliteta zdravstvene zaštite

(zakonom propisan) www.cmj.pl

Podrška lokalnim programima ocjene kvaliteta, obuka, indikatori izvršenja, vodilje prakse, ocjena tehnologije, dobrovoljna akreditacija

bolnica (od 1998)

Portugal 1998.

Institute de Qualidade em Saude (IQS) www.iqs.pt

Vodilje klinicke prakse; «MoniQuOr» ocjena i monitoring organizacijskog kvaliteta u

zdravstvenim centrima; razvoj bolnickog programa akreditacije

Rumunija 2000.

Nacionalna Komisija za akreditaciju bolnica

Odbor zastupa MZ, doktore, osiguravatelje i asocijaciju bolnica

Velika Britanija

Nacionalna Agencija za sigurnost pacijenata

www.npsa.org.uk

Specijalna zdravstvena organizacija za koordinaciju napora VB. Da izvještava i uči iz nepovoljnih efekata u Nacionalnoj službi za

zdravstvo (samo). Za opća pitanja vidi

Neke  zemlje  podijelile  su  ove  funkcije  na  veći  broj agencija. Postoji opasnost da  zbog  fragmentacije može doći do dupliciranja,  propusta,  i  nejasne  razlike  u  pogledu  standarda  i ocjena. Jedan od načina da se ovo ispravi (predloženo na osnovu javnog  istraživanja  na  dječijoj  kardiohirurgiji  u  Bristolu,  na zapadu Engleske)  jest da se uvede dodatno nacionalno tijelo za koordinaciju  ovih  agencija.  Odjel  za  zdravstvo  odbio  je  ovaj prijedlog,  ali  nakon  ovoga,  prijedlozi  dobiveni  2002.  god.  iz Škotske  i  Engleske  podržali  su  integriranje  funkcija  u  javnom  i privatnom sektoru.

Masa ima mnogo glava, ali ni jedan mozak.

Ako se klinička praksa treba zasnivati na  istraživačkom dokazu, vodilje moraju biti konzistentnije na međunarodnom nivou,  ali  isto  tako  moraju  omogućiti  lokalne  varijacije  u pogledu epidemiologije, demografije, kulture i ekonomije. 

Sve  više  se  razvija  međunarodna  saradnja  između centara  koji  razvijaju  i  evaluiraju  kliničke  vodilje,  kao  što  su Cochrane Suradnja i AGREE projekat.

AGREE  je  međunarodna  saradnja  istraživača  i  donosioca politike  koji  žele  da  poboljšaju  kvalitet  i  efikasnost  vodilja kliničke  prakse  kroz  osnivanje  zajedničkog  okvira  za  razvoj, objavljivanje  i  ocjenu  vodilja.  U  saradnju  učestvuju  glavne evropske  zemlje  kao  što  su:  Danska,  Finska,  Francuska, Njemačka,  Italija,  Holandija,  Španija,  Švicarska,  Velika Britanija; ali isto tako tu su i Kanada, Novi Zeland i Sjedinjene države.

ZAKLJUČAKNajznačajniji resursi današnjice su: 

• znanje,

• ljudi,

• društveni sistem (koji omogućava da ti ljudi rade i stvaraju),

• novac,

• materijalna bogatstva.

Živimo  u  vremenu  u  kojem  čitav  svijet velikom brzinom ulazi u društvo znanja. 

Pragmatični  susreti  znanosti  i  politike  s tim epohalnim zaokretom, ostavljaju neodoljiv dojam izgubljenosti.

ORGANIZACIJA BOLNIČKE SLUŽBE I FINANSIRANJE

ZNAČAJNI PROBLEMI DANAŠNJICE NE MOGU SE RIJEŠITI

ISTIM NAČINOM RAZMIŠLJANJA KOJE IH JE STVARALO.

Temeljni cilj zdravstvene politike nije samo produživanje očekivanog  trajanja  života,  već i  poboljšanje  njegove  kvalitete. Osim daljnjeg unapređenja i razvoja zdravstvene službe, to znači i  promicanje  zdravijeg  načina  života,  smanjenje  ili  uklanjanje mogućih  zdravstvenih  rizika,  te  poboljšanje  kvaliteta  života hroničnih bolesnika i invalida.

ZAPAMTI:NEMOGUĆE JE ČESTO ONO

ŠTO NIJE POKUŠANO…

Ishod (output) ‐ postignuti rezultati (izvršenje)

Nivo zdravlja stanovniNivo zdravlja stanovnišštva tva (pobolj(poboljššanje zdravlja);anje zdravlja);

KliniKliniččki ishod (efikasnost,ki ishod (efikasnost, izljeizlječčenje);enje);

Ispunjenje oIspunjenje oččekivanja javnosti, ekivanja javnosti, pacijenata i zdravstvenih radnika pacijenata i zdravstvenih radnika

(zadovoljstvo);(zadovoljstvo);

UUššteda teda (cost(cost--benefit).benefit).

Smanjenje zdravstvenih usluga može biti zbog slijedećih faktora:

poboljšanja  zdravstvenog  statusa,  te smanjenja  incidencije  i  prevalencije  bolesti  i povreda;

smanjenje  potražnje  za  specijalistima  i bolničkim liječenjem putem poboljšanja (bolja obuka  i  motivacija  ljekara  opće  prakse) primarne zdravstvene zaštite;

smanjivanjem  broja besplatnih zdravstvenih usluga;

manjih  subvencija za  lijekove  i  ostala medicinska pomagala.

PONUDA zdravstvenih usluga se može smanjitislijedećim strategijama:

smanjivanjem  kapaciteta zdravstvenih  ustanova  i  kontrolom  nad novom izgradnjom i investicijama,

smanjenje prosječnog trajanja liječenja u bolnicama i poliklinikama,

povećanje produktivnosti i  kvalitete  rada  ljekara  putem  njihove transformacije  u  "privatizirane"  zdravstvene  radnike  izložene slobodnom izboru i konkurenciji za "novac koji slijedi pacijenta", 

uvođenje slobode izbora ljekara u svim zdravstvenim institucijama i omogućavanje  zdravstvenim  radnicima  da  koriste  zdravstvene institucije u javnom vlasništvu za liječenje svojih pacijenata.

Akreditacija i upravljanje kvalitetom usluga

• Korisnici usluga i njihove potrebe moraju biti jasno identificirane.

• Vrednovanje usluga/službi treba biti temeljena na procesu, te orijentirana na rezultate povezane za ovim procesima.

• Evaluacija procesa je višefunkcionalna, i uključuje čitave timove koji sudjeluju u procesu. Članstvo u timu treba reflektirati sve razine unutar organizacije koje su uključene u proces.

• Rukovodstvo organizacije igra glavnu ulogu u promociji kvalitete.

Izvori i modeli financiranja 

• IZVORI: BUDŽET, I DRUGI RESURSI

• MODELI

proračun

glavnica

globalni proračuni bazirani na povijesnim troškovima

grupe bolesti vezane za dijagnozu (drg) 

refundiranje prema slučaju 

refundiranje vrednovano rezultatima 

bolnički dani 

naplata po radnim operacijama 

prospektivno refundiranje po slučaju na bazi grupe usluga (pps) 

epizodne usluge 

refundiranje po slučaju korigirano prema rezultatu (oregon koncept)

hibridne (mješane) metode financiranja 

nagrađivanje zdravstvenih radnika 

o Razvitak djelatnosti primarne zdravstvene zaštite. 

o Poboljšanje rada, kategorizacija i akreditacija bolnica.

o Unapređenje zdravlja smanjenjem rizičnih faktora. 

o Preventivne aktivnosti u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. 

o Svrhovita i racionalna farmakoterapija.

o Praćenje  zdravstvenih  pokazatelja  s  vremenskim  i međudržavnim usporedbama (INFORMATIKA!).

o Nove metode obračuna zdravstvenih usluga.

MJERE UNUTAR ZDRAVSTVENOG SISTEMA

• Nema države u Europi koja nije bila ili nije i danas u reformi zdravstvenog sistema.

• Nema države u  Evropi  čiji bi  se model  strategije  i  reforme mogao preporučiti Bosni i Hercegovini kao najbolji.

• Europska  Komisija  nema  kompetencije  nad  socijalnom  i zdravstvenom  njegom  (health  care),  tako  da  nema  ni regulacije  (directives),  a  ni  jedinstvenog  stava  o “minimalnim kriterijima zdravstvene usluge”.

EU ISKUSTVA

• Zdravstvena  njega  je  sadržaj  rada  različitih  programa  i projekata EU, najčešće u suradnji s SZO.  

• Bitni segmenti  javnog zdravstva jesu  regulirani u EU  (blood safety,  food  safety,  chemical  safety,  radiation  protection, water  quality  and  safety,  air  quality,  noise,  occupational safety, etc.).

• Health Evidence Network (HEN)

• Health Care Delivery (HCH):– E‐health

– emergency medical services

– health for all framework – renewal process

– hospital investment in infrastructure

– hospital accreditation guidelines

– hospital management/hospital performance

– Health promoting hospitals

– integrated care – linking levels of care from hospitals to home

– empowerment of patients 

GLAVNI  EU I WHO PROGRAMI/PROJEKTI

Svjetska zdravstvena organizacija

Svjetska zdravstvena organizacija poziva vlade da usvoje primarnu zdravstvenu zaštitu svih građana kao najbolji način da  se  poboljša  stanje  zdravstva  i  spase  životi.  Ovogodišnje izvješće  ove  organizacije  navodi  da  primarna  zdravstvena zaštita  može  pružiti  milijardama  ljudi  bolji  pristup zdravstvenoj skrbi. 

Svjetska  zdravstvena  organizacija  navodi  da  je  razlika  u očekivanoj životnoj dobi između najbogatijih i najsiromašnijih zemlja  sada  prešla  40  godina.  Predviđa  se  da  će  oko  136 milijuna žena roditi djecu ove godine. No, oko 58 milijuna tih žena  neće  imati  nikakvu  zdravstvenu  pomoć,  ugrožavajući tako  svoje  živote,  kao  i  živote  svojih  beba,  kaže  ova organizacija. 

"Da  su  sve  zemlje  zadovoljile  te  kriterije  na  najvišem nivou, onda bi taj broj sada bio 3 miliona, umjesto 9 miliona umrlih godišnje. Dakle,  znamo da postoji  još jako puno  toga što se treba napraviti kako bi se svima osigurala zdravstvena njega," kaže Evans.

Izvještaj navodi da se iznos koji vlade godišnje izdvoje za zdravstvenu njegu svakog pojedinca kreće od 20 do 6 hiljadadolara. Dalje se navodi da za 5.6 milijardi  ljudi u zemljama sa niskim  i  srednjim  primanjima,  više  od  pola  svih  troškova zdravstvene  njege plaćaju  sami  građani.  U  izvještaju se također  navodi  da  je  više  od  100  miliona  ljudi  zapalo  u siromaštvo zbog sve većih troškova zdravstvene njege.

Svjetska zdravstvena organizacija kaže da je predano i snažno vodstvo često važnije od novca kada je u pitanju pružanje dobre zdravstvene njege. Ova 

organizacija dodaje da su zemlje sa siromašnijim resursima, kao što su Sri Lanka, savezna država Kerala u Indiji i Oman, koje su bile siromašne 70‐ih godina prošlog stoljeća, znatno poboljšale 

zdravstvenu situaciju uvođenjenem primarne zdravstvene zaštite i 

sveobuhvatnim pokrićem svih građana sistemom zdravstvene 

njege.

OBLICI ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Primarna zdravstvena zaPrimarna zdravstvena zašštitatita

Sekundarna zdravstvena zaSekundarna zdravstvena zašštitatita

Tercijarna zdravstvena zaTercijarna zdravstvena zašštitatita

SISTEM ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Sistemi  zdravstvene  zaštite  su  u  svijetu  veoma  različiti. Svaka zemlja ima vlastiti poredak. Razlike među sistemima su u tome na koji način je stanovništvu obezbijeđena dostupnost i pokriće troškova za zdravstvene usluge, uključenost u sistem solidarnosti,  način  upravljanja,  organizacija,  finansiranje,  u raspoloživim resursima, itd. 

Najkarakterističniji  i  najpoznatiji  su  socijalno  usmjereni, komprehenzivni  i tržišni sistemi, a u nekim dijelovima svijeta još uvek i socijalistički sistem zdravstvene zaštite. 

U  Evropi  su  najpoznatiji  Bizmarkov model  socijalnog  zdravstvenogosiguranja  i Beveridžev model nacionalne  zdravstvene  zaštite.  Za prvi  je karaktreristično,  da  se  temelji  na  principu  neprofitnosti  i  solidarnosti među  svim  osiguranim  licima  i  njihovom  organizovanju  u  posebnim organizacijama  (agencije,  fondovi,  zavodi,  bolničkim  kasama),  koje  im obezbeđuju ostvarivanje prava na zdravstvenu zaštitu i neka druga prava. Sa  tim  organizacijama  – nosiocima  osiguranja  upravljaju  predstavnici osiguranika  i  obveznika  za  plaćanje  doprinosa  i  u  tom  pogledu  imaju izvjesnu autonomiju. 

Sa  sredstvima  doprinosa  sklapaju  ugovore  sa davaocima  usluga  i  tako  omogućavaju  osiguranim  licima korištenje zdravstvenih usluga, koje su  im obezbijeđene u osiguranju.  U  Beveridževom  modelu  dostupnost zdravstvenih  usluga  i  njihovo  finansijsko  pokriće obezbijeđuje država. 

Država  osniva, odnosno  obezbijeđuje  zdravstvene kapacitete (bolnice,  ljekare), finansira njihov rad  i upravlja cijelim sistemom. I taj se sistem temelji na solidarnosti, ali u  upravljanje  sistemom  nisu  uključeni  osiguranici  i poslodavci.

U  istočnoevropskim  zemljama  ima  još ostataka socijalističkog (Semaškovog) modela, i to u načinu razmišljanja velikog  broja  stanovništva,  koja  proizlaze  iz  njegove ideologije. 

Tako  u mnogim  okolinama  još uvijek misle  i  traže,  da država  obezbijedi  kvalitetnu  i  svima  dostupnu  zdravstvenu zaštitu  bez  ikakvih  doplata  ili  učešća  privatnih  sredstava. Inače, ovaj je sistem još prisutan u Aziji (Kina, Sjeverna Koreja, Vijetnam, Mongolija). 

»Čistih« sistema  u  Evropi  skoro  da  i  nema.  Svi  polako preuzimaju određena riješenja iz drugih zemalja i na taj način preuzimaju neke karakteristike drugih modela. Pogotovo se uz javne sisteme sve više afirmišu privatni sistemi, koji dopunjuju zdravstvenu zaštitu sa privatnim kapacitetima, osiguranjima  i drugim  finansijskim  sredstvima.  Pojavljuju  se  i  razvijaju mješani  javno‐privatni  sistemi  zdravstvene  zaštite  u  kojima funkcionišu  razgraničeno, ali u cilju bolje  zdravstvene  zaštite stanovništva,  njihovi  interesi  i  sredstva.  I  na  području finansiranja  davaoca  zdravstvenih  usluga  i  programa  ima dosta  različitih  pristupa,  koji  su  prouzrukovani karakteristikima  sistema  kao  i  organizacijom  zdravstvene službe,  tradicijama,  razvijenošću  kapaciteta,  materijalnim mogućnostima društva, ciljevima sistema, itd. 

Opet  se  može  konstatovati,  da  i  unutar  jedne  zemlje postoje  različite  metode  plaćanja  zdravstvenih  usluga  po pojedinim djelatnostima  i  službama  ili vremenskim periodama. U Evropi (slično i u drugim zemljama svijeta) mogu se naći dosta jednostavni  ali  jako  složeni  sistemi  finansiranja  zdravstvenih usluga i programa. Bez obzira na način plaćanja usluga, skoro u svim zemljama preovladava prospektivni pristup, što znači da je davaocu usluga za njegov rad unaprijed određen  i poznat obim usluga  i  suma  novca,  koju  će  primiti  za  ostvarenje  svog programa. 

Retrospektivni  pristupi  su  prisutni  jedino  kod  plaćanja apotekarske  djelatnosti  i  u  tržišnim  sistemima  zdravstvene zaštite, u  privatnim  osiguranjima  i možda  u  djelatnostima  u kojima  platilac usluga  želi  povećati  dostupnost  usluga osiguranicima.  Inače, najjednostavniji  oblik  plaćanja  rada zdravstvenih ustanova  ili  radnika  jeste paušal. To  je pristup, po  kojem  se davaocu usluga odredi  godišnji  iznos novca,  sa kojim  mora  ostvariti  program  rada.  Takav  način  može  se primijeniti  skoro  u  svim  zdravstvenim  delatnostima  i primijenjuje  se  tamo  gde  je  glavni  cilj  platioca  zadržavanje troškova zdravstvene zaštite u okvirima njegovih prihoda. 

U  primarnoj  zdravstvenoj  zaštiti  neke  zemlje  uvele  su model  kapitacije,  po  kojoj  je  ljekar  (i  njegov  tim), odnosno,zdravstvena ustanova plaćena prema broju opredjeljenih lica. Za  svako  registrovano  lice  ljekar  (zdravstvena  ustanova) dobije  izvjestan  iznos  sa  kojim  mora  obezbijediti  i  pružiti osiguranicima sve usluge iz svoje djelatnosti. 

Kapitacija može da se kombinuje  i sa sistemom usluga  ili paušala.  Poznat  je  sistem  plaćanja  prema  individualnim uslugama koji može da se upotrijebi u svim djelatnostima. 

Posljednjih  godina  taj  se  način  plaćanja  davaoca  usluga napušta, posebno  u  bolničkoj  stacionarnoj  djelatnosti  i  u primarnoj  zdravstvenoj  zaštiti.  Još uvek  ga  nalazimo  u stomatologiji,  apotekarskoj  i  specijalističkoj  ambulantnoj djelatnosti, laboratorijskim uslugama, itd. 

U bolnicama se primenjuje način plaćnja po BO danu, po slučaju  (po užim specialnostima), a u posljednje vrijeme  i po grupama  dijagnoza  (DRG).  I  kod  plaćanja  davaoca  usluga susrećemo u većini zemalja kombinovane sisteme. 

To  znači,  da  je  npr.  uvedena  kapitacija  u  primarnoj zdravstvenoj  zaštiti,  za  neke  delatnosti  paušalni  način  ili plaćanje  po  uslugama,  a  bolnice  po  jednoj  od  mogućih varijanti. Način plaćanja davaoca usluga ima dosta veliki uticaj na cijelokupne troškove državne zdravstvene zaštite odnosno nosioca  osiguranja.  Zbog  toga  treba  brižno  izabrati  »pravi«način,  koji  će  omogućiti  ostvarivanje  ciljeva  sistema  u raspoloživim finansijskim okvirima. Zbog toga su pored načina plaćanja  značajni  standardi  i  normativi,  na  osnovu  kojih  se može  realno  planirati  obim  i  vrsta  zdravstvenih  usluga  i elementi za vrednovanje programa usluga i njihovih cijena. 

U  javnim  sistemima  zdravstvene  zaštite o  tim pitanjima pregovaraju  predstavnici  davaoca  usluga  i  osiguranih  lica, odnosno  vlade.  Na  osnovu  njihovog  dogovora  formiraju  se cijene koje se upotrebljavaju kod obračunavanja zdravstvenih usluga nosiocima osiguranja odnosno državi. 

U privatnim  sistemima  takvih pregovora nema nego  se cijene  formiraju  na  osnovu  ponude  i  potražnje.  Svaki  od navedenih  načina  plaćanja  davaoca  usluga  ima  svoje prednosti ali i slabe strane. 

Tako se mogu kao posledica načina plaćanja pojaviti liste čekanja, slaba snabdijevenost osiguranika  (npr. kod paušala), ili prevelika »ljubaznost« ljekara prema pacijenatima, koji  će im  omogućiti  i  nepravdano  korišćenje  nekih  usluga  (kod kapitacije),  smanjenje kvaliteta  i  standarda usluga,  itd. To  je posebno  značajno,  ako  imamo  na  umu,  da  često  postoji razlika  u  plaćanju  zdravstvenih  ustanova  i  načinu  plaćanja njihovih ljekara i ostalih zdravstvenih radnika. 

Zdravstvena ustanova može biti npr. plaćena po kapitaciji ili  po  uslugama  ali  njeni  ljekari  dobijaju  platu  prema kolektivnom ugovoru. Zbog toga treba kod  izučavanja načina plaćanja  davaoca  usluga  voditi  računa  i  o  tome,  kako  je  ko plaćan u sistemu.

Pravo na zdravstvenu zaštitu

Pravo  na  zdravstvenu  zaštitu  obuhvaćenu  obaveznim  zdravstvenim osiguranjem osigurava se pod  jednakim uvjetima za sve osigurane osobe Zavoda.

Što obuhvata

• primarnu zdravstvenu zaštitu, 

• specijalističko‐konzilijarnu zdravstvenu zaštitu, 

• bolničku zdravstvenu zaštitu, 

• pravo  na  korištenje  lijekova  koji  su  utvrđeni  osnovnom  i  dopunskom listom lijekova Zavoda, 

• pravo  na  stomatološko‐protetsku  pomoć i  stomatološko‐protetske nadomjestke, 

• pravo na ortopedska i druga pomagala, 

• pravo na zdravstvenu zaštitu u inozemstvu. 

PRIMARNA ZDRAVSTVENA ZAŠTITA

Zdravstvena  djelatnost  na  primarnoj  razini  obuhvaća djelatnost  opće  medicine,  školsku  medicinu,  higijensko‐epidemiološku  zaštitu,  zubozdravstvenu  zaštitu,  hitnu medicinsku  pomoć, medicinu  rada,  primarnu  zaštitu  žena  i djece, patronažnu i apotekarsku djelatnost. 

Obavlja se u zdravstvenim ustanovama bez obzira na vrstu vlasništva:

domovima  zdravlja (opće  i  specijalističke  ambulante,    ambulante  porodične  medicine,  dispanzeri  za  zaštitu pojedinih grupacija, laboratorije.....)

ustanovama za hitnu/urgentnu medicinsku pomoć, 

ustanovama za zdravstvenu njegu u kući,

apotekama,

ordinacijama privatne prakse,

poliklinike.

U djelatnostima primarne zdravstvene zaštite, također se ispunjavaju  recepti  za  lijekove  koje  plaća  državni  zavod  za zdravstveno  osiguranje, te  ostali  dokumenti  povezani  s ostvarivanjem  raznih  prava  na  novčane  naknade  zbog spriječenosti  za  rad  uslijed  bolesti,  invaliditeta  i nesposobnosti itd.

Tim primarne zdravstvene zaštite:

u  pravilu  sačinjavaju  doktor  medicine  i  medicinska  sestra, vezano za ambulantnu službu, dok su u domu zdravlja i hitnoj pomoći  dopunjeni  sa  dijagnostičkom  i  laboratorijskom službom.

Primjer: U 1999. godini, u Hrvatskoj je bilo 2.350 timova u djelatnosti  opće/obiteljske  medicine,  280  timova  za zdravstvenu zaštitu dojenčadi  i male djece  te 372  tima hitne medicinske pomoći.

Zemlje u regionu Balkana

Zemlje  u  regionu  Balkana  prepoznale  su  primarnu zdravstvenu  zaštitu  kao  osnov  svojih  sistema  zdravstvene zaštite.  Organizacija,  pružanje  i  dostava  usluga  zdravstvene zaštite razlikuje se od države do države, ali su osnovni principi zajednički  a  zdravstvene  politike  koje  upravljaju  njihovim razvojem slične. 

Druga  regionalna  konferencija  otvara  mogućnost  za učesnike  da  se  strateški  postave  prema  potencijalnim pitanjima  sa  kojima  će  se  susretati  primarna  zdravstvena zaštita unutar njihovih sistema zdravstvene zaštite, i da počnu sa  kritičkim  procjenjivanjem  izazova,  da  jedni  od  drugih razmijene različite strategije i lekcije naučene iz iskustava i da ojačaju odnose sa akterima koji se susreću sa istim izazovima.

SEKUNDARNA ZDRAVSTVENA ZAŠTITA

Zdravstvena  djelatnost  na  sekundarnoj  razini  obuhvaća specijalističko‐konzilijarnu  zdravstvenu  zaštitu, te  bolničku zdravstvenu  zaštitu  koja  se  provodi  u  općim  i  specijalnim bolnicama i lječilištima.

Bolnička  zdravstvena  zaštita  obuhvata  skup  mjera, aktivnosti  i  postupaka,  koje  se  poduzimaju  u  cilju dijagnosticiranja, liječenja i medicinske rehabilitacije oboljelih u odgovarajućim stacionarnim zdravstvenim ustanovama. Ova zaštita se provodi na sekundarnom i tercijarnom nivou.

Akutna  hospitalizacija  prema  standardima  Svjetske zdravstvene  organizacije  liječi  akutna  stanja  bolesti  ili akutizacija hroničnih oboljenja  sa  kraćim  trajanjem  liječenja. Ovaj  vid  hospitalizacije  provodi  se  u:  općim,  kantonalnim  i kliničkim bolnicama.

Opća bolnica: pruža osnovnu bolničku zaštitu  iz opće  interne medicine, pedijatrije, opće hirurgije, ginekologije  i akušerstva i dijagnostike za ovaj nivo.

Kantonalna  bolnica:  pruža  zdravstvene  usluge  iz  bazičnih specijalizacija i to: pedijatrije, pneumoftiziologije, neurologije, psihijatrije,  infektologije,  dermatovenerologije,  interne medicine, med.  rehabilitacije  i  fizijatrije,  hirurgije,  urologije, ortopedije,  otorinolaringologije,  oftalmologije,  ginekologije  i akušerstva.

VRSTE BOLNICA

Bolnice u načelu mogu biti opće i specijalne. 

Specijalne  bolnice  su  usmjerene  na  pojedine  oblasti (psihijatrija),  starost  (pedijatrija,  gerijatrija),  bolesti (tuberkuloza), ili zahvate (kardiohirurgija). 

Bolnice  mogu  biti  okružne,  općinske  ili  u  sastavu medicinskih centara. 

One omogućuju svim građanima da  im se pruži bolničkazaštita što  bliže  kući  ili mestu  hitne  potrebe.  Ove  bolnice  su direktno  povezane  sa  svojom  zajednicom. Njihova  je  prednost što  istovremeno  nude  i  savremenu  bolničku  zaštitu  i  stalni kontakt, kao i osnovnu medicinsku sigurnost zajednici. 

Veliki medicinski centri koji primaju veliki broj pacijenata, raspolažu  najsavremenijom  tehnologijom  i  visoko specijalizovanim  stručnjacima,  su  po  pravilu    akademske  ili kliničke bolnice, što znači da se u njima provodi školovanje  i istraživanje, specijalizacija, i kontinuirana edukacija. 

Takve bolnice su nastavne baze biomedicinskih fakulteta, te sestrinskih škola. 

SPEKTAR BOLNIČKIH POSLOVA

Odjel  za  bolničku  zdravstvenu  zaštitu  obavlja  upravne  i stručne  poslove  vezane  uz  praćenje,  planiranje,  suradnju, unaprjeđenje,  organizaciju  i  djelokrug  rada  sustava zdravstvene zaštite bolničkih zdravstvenih ustanova; 

utvrđuje mjere bolničke zdravstvene zaštite; 

utvrđuje bolničke protokole; 

predlaže mjere za kontinuirano poboljšanje bolničke skrbi; 

provodi  nadzor  nad  metodologijom  utvrđivanja  osnova  za ugovaranje bolničke zdravstvene zaštite; 

unaprjeđuje  kvalitetu  u  pružanju  usluga  dijagnostike  i poduzimanje  mjera  preventivne  zdravstvene  zaštite, te postupaka liječenja; 

utvrđuje kriterije za praćenje kvalitete rada; 

uvodi mjere kontrole kvalitete u zdravstvenim ustanovama; 

planira  i  unaprijeđuje  tehničko‐medicinsku  opremljenost zdravstvenih ustanova; 

uvodi kliničke smjernice u pružanju zdravstvenih usluga; 

obavlja akreditaciju zdravstvenih ustanova; 

sudjeluje  u  pripremi  stručnih  podloga  za  izradu  prijedloga propisa te pruža pomoć građanima iz djelokruga rada Odjela; 

planira kratkoročne i srednjoročne radne zadatke; 

sudjeluje u planiranju državnog proračuna; izrađuje načine postupanja o različitim procesima rada; analizira funkcije iz djelokruga rada; vodi očevidnike ili registre u vezi postupanja u procesu rada; podnosi izvješća o učinjenom u kvantitativnom i kvalitativnom smislu; brine da je svaki rashod opravdan stvarnom potrebom i potvrđen prethodnom kontrolom. 

TERCIJARNA ZDRAVSTVENA ZAŠTITA

Zdravstvena  djelatnost  na  tercijarnoj  razini  obuhvaća obavljanje  najsloženijih  oblika  zdravstvene  zaštite  iz specijalističkih djelatnosti u kliničkim ustanovama  i državnim zdravstvenim zavodima. 

Zdravstveni  radnici jesu  osobe  koje  imaju  obrazovanje stečeno  na medicinskom,  stomatološkom  ili  farmaceutskomfakultetu, te  na  višim  i  srednjim  školama  zdravstvenog usmjerenja. 

Posebna  se  pozornost  u  zdravstvenoj  statistici  poklanja zaraznim  bolestima  jer  se  za  svaku  osobu  oboljelu  od  tih bolesti  ispunjava prijava,  što  je propisano Zakonom o  zaštiti stanovništva od zaraznih bolesti.

Klinički centar

Pruža usluge  iz širokog spektra subspecijalnosti pri čemu koristi  najsavremenije  dijagnostičke  i  terapeutske metode  i opremu, a istovremeno je edukativna baza i to iz: nefrologije, kardiologije,  gastroenterologije,  endokrinologije,  nuklearne medicine,  pneumoftiziologije,  hematologije,  neurologije, psihijatrije,  pedijatrije,  infektologije,  dermatovenerologije, onkologije,  angilofije,  neurohirurgije,  abdominalne  hirurgije, urologije,  torakalne  hirurgije,  ortopedije,  rekonstruktivne  i plastične  hirurgije,  vaskularne  hirurgije,  oftalmologije, otorinolaringologije, transplantologije, kardiohirurgije, dječije hirurgije,  toksikologije,  ginekologije,  akušerstva  i  urgentne medicine. 

Tržište zdravstva u BiH

Analizirati  tržište  zdravstva  je  veoma  kompleksan poduhvat,  čak  i  u  državama  koje  su  pravno  i  ekonomski daleko  uređenije  od  Bosne  i  Hercegovine  (BiH).  Analiza tržišta  zdravstva u BiH  je, u uslovima u kojima država BiH danas  živi, prije  svega pitanje političkog  karaktera, pa  tek onda ekonomsko, medicinsko, etičko i moralno pitanje. 

Politički aspekt tržišta zdravstva BiH

Dejtonskim ustavom  iz novembra 1995. godine okončan je  rat  u  BiH  ali  i  uspostavljena  država  sa  dva  entiteta: Federacijom BiH (FBiH) i Republikom Srpskom (RS), te Distriktom Brčko  (DB). FBiH se  istovremeno sastoji od 10 kantona. Ovakva ustrojenost države odražava se na sve aspekte života, pa  tako  i na  sektor  zdravstva.  Politička  situacija  u  zemlji  uslovljava postojanje  Federalnog  ministarstva  zdravstva,  Ministarstva zdravstva RS, 10 Kantonalnih ministarstva zdravstva, itd, a sve to povlači  za  sobom  apsolutnu  odsutnost  bilo  kakvog  pravnog homogeniteta u smislu jedinstvenih medicinskih zakona, pravila, procedura, standarda i sl.

Slična situacija je i sa sistemom zdravstvenog osiguranja u BiH. Još uvijek  su  zavodi  zdravstvenog  osiguranja  državne  institucije, odnosno  entitetske  i  kantonalne.  Prelazak  iz  jednog  državnog sistema  u  drugi,  dakle  iz  planske  ekonomije  u  tržišnu  ekonomiju, zahtijeva i reformu u sistemu zdravstvenog osiguranja BiH. 

Danas postoji 13 fondova zdravstvene zaštite u FBiH, kao i  Fond  solidarnosti  koji  pokriva  posebne  troškove  liječenja, kao što  je  liječenje djece u  inostranstvu,  liječenje siromašnih pacijenata  i  sl.  U  Fond  solidarnosti  se  uplaćuju  sredstva  iz ostalih  kantonalnih  zavoda  i  to  u  visini  od  8%  od  njihovih ukupnih  priliva.  Republika  Srpska  ima  centralizovani  fond organizovan  u  8  regija.  Ovakva  struktura  zdravstvenog osiguranja  u  BiH  znači  prije  svega  ogromni  administrativni aparat  i  lošu  koordinaciju  između  zavoda  i  regija,  a  sve  na kraju rezultira enormno visokim troškovima. 

Još jedan  izuzetno bitan problem u ovom segmentu analize tržišta zdravstva u BiH  jeste  činjenica da se veliki broj pacijenata  iz BiH šalje na liječenje u susjedne države Srbiju i Crnu Goru i Hrvatsku. Politički  uticaj  na  zdravstvo  u  Republici  Srpskoj  ogleda  se  dakle  u tome da se pacijenti  iz Republike Srpske šalju na  liječenje u Srbiju  i Crnu Goru, dok  se pacijenti  iz  južnih  i  zapadnih dijelova Federacije BiH šalju na liječenje u Hrvatsku. To rezultira milione maraka dugova koje BiH ima prema svojim susjedima.

Procjenjuje se da su troškovi liječenja u Srbiji i Crnoj Gori tri puta viši nego u BiH, te da se radi o 42 miliona KM duga BiH prema Srbiji  i Crnoj Gori  i oko 50‐60 miliona KM duga prema Hrvatskoj. 

Ovakva  praksa  se  provodi  uprkos  činjenici  da  BiH  ima dovoljno  resursa  i  kapaciteta  da  ponudi  kvalitetnu zdravstvenu zaštitu, a novac koji se danas odvaja za liječenje u susjednim državama mogao bi ostati u državi  i upotrijebiti se za  opremanje  bolnica  i  domova  zdravlja  te  upošljavanje mladih kadrova. 

Riješenje  ovih  problema  je  prije  svega  u  organizaciji zdravstvene zaštite na državnom nivou. To bi umanjilo troškove administracije, povećalo efikasnost službi  i prije svega umanjilo, na  žalost,  još uvijek  evidentne  nacionalne  pristrasnosti  u  radu ovih  institucija,  odnosno  pacijentima  bi  bilo  omogućeno  da  se liječe u zdravstvenoj ustanovi po svom izboru.

Problem  je također  i činjenica da  jedan dio preduzeća u BiH  ne  plaća  redovno  svoja  dugovanja  prema  Zavodima zdravstvenog osiguranja. Šta više, ne postoji  tačna evidencija o visini  tog  duga.  Zdravstveni  sistem  na  žalost  nema  jedinstveni sistema  za  praćenje  troškova.  Svaki  fond  i  svaka  zdravstvena institucija  vodi  svoju  evidenciju  i  ne  mogu  razmjenjivati informacije jedni sa  drugima. 

Makro‐ekonomski aspekt tržišta zdravstva BiH

• Nivo  zdravstvenog  stanja stanovništva  svake  države,  pa  tako  i  BiH, direktno zavisi od ukupne društveno‐ ekonomske situacije u državi, od njene nerazvijenosti ili pak napredka. 

• U  BiH  je  u  postratnom  periodu  evidentan  konstantan  pad zdravstvenog stanja stanovništva. Osnovni razlozi su socio‐ekonomska situacija, nezaposlenost, migracije, još uvijek veliki broj raseljenih lica, nedovoljno  razvijen  sistem  zdravstvenog  osiguranja  i  njegovih kontrolnih mehanizama itd. 

• Danas  se  u modernom  svijetu  odnos  zdravlja  i  ekonomskog  razvoja sve više posmatra kao odnos „EKONOMIJE ZDRAVLJA“ ILI „ZDRAVLJA EKONOMIJE“, posebno u kontekstu uticaja lošeg zdravstvenog stanja i rane smrtnosti na ekonomski razvoj i gubitak produktivnosti. 

Zdravstveni  radnici  često  ne  prihvataju  činjenicu  da  ključne deretminante  zdravlja  nisu  u  kompetenciji  zdravstvenog  sektora. Koncept zdravlja  jeste koncept ekonomskog  razvoja. Posebno  je u BiH,  kao  i  u  većini  zemalja  u  tranziciji,  teško  promijeniti  svijest odgovornih  ljudi  i navesti  ih da segment zdravstva posmatraju kao ekonomsku kategoriju, naravno ne zanemarujući medicinske, etičke i  moralne  principe.  A  ekonomsko  poslovanje  u  zdravstvu podrazumjeva  povećanje  efikasnosti  i  racionalizaciju  zdravstvene zaštite  jačanjem  primarne  zdravstvene  zaštite  i  racionalizacijom specijalističko‐konsultativne i bolničke zaštite.

Zanimljiv  je  podatak  da  u  razvijenim  zemljama  doprinos medicinskih usluga poboljšanju zdravstva  čini  tek 10%, a 90%  čine sve druge komponenta: uslovi  života, okolina,  stil  života  i biološki faktori (starona dob, spol, naslijeđe). 

Problem  koji  najviše  utiče  na  zdravstveno  stanje stanovništva  u  BiH  jeste  nezaposlenost.  Velike  svjetske studije  su  pokazale  da  je  dugoročna  nezaposlenost  direktni zdravstveni rizik. Rizik se javlja ili kao posljedica siromaštva ili u dobro  razvijenim  sistemima  kao  posljedica  psihosocijalnih oboljenja. Istovremeno nezaposlenost povlači i nezdrav način života:  pušenje,  konzumiranje  alkohola,  opojne  droge, nedostatak fizičke aktivnosti itd. 

Mikro‐ekonomski aspekt tržišta zdravstva BiH

Mikroanaliza sektora zdravstva u svakoj državi na svijetu, pa  naravno  i  u  BiH,  pokazuje  fenomen  asimetrične  podjele informacija.  Odnos  pacijenta  kao  kupaca/korisnika  usluge i HEALTH  PROFESSIONAL kao  ponuđača  usluge čini  krucijalni relaciju  u  sektoru  zdravsta. Asimetrična  podjela  informacija između ova dva aktera na tržištu ogleda se u tome što ljekar, za razliku  od  pacijenta,  posjeduje  informacije,  odnosno  znanje. Pacijent ne može pratiti, odnosno nije u stanju da ocijeni znanje ljekara. 

Ovakva  situacija  se  u  ekonomskoj  teoriji  naziva MORAL HAZARD (moralni riziko). To je dakle situacija koju ljekar može da  iskoristi u  svoju korist. Teorija PRINCIPAL‐AGENT‐THEORY se bavi upravo analizom ovakvih situacija i pokušava ponuditi rješenja za ovakve situacije. Riješenja se odnose prije svega na modele monetarnog nagrađivanja  ljekara kako bi  se postigla optimalna situacija u odnosu ljekar‐pacijent. 

Detaljnija  analiza  ovog  odnosa međutim  pokazuje  da  i pacijent  posjeduje  informacije  koje  nisu  po  automatizmu dostupne  ljekaru. Ove  informacije se odnose npr. na ponašanje pacijenta u toku samog liječenja (COMPLIANCE). Ova situacija se zove  DOUBLE  MORAL  HAZARD.  Dakle  obje  strane  i  ljekar  i pacijent  posjeduju  izvjesne  prednosti,  odnosno  informacije,  u odnosu na drugu stranu. 

Danas postoje strategije kojima se pokušava neutralizirati ovakva situacija na tržištu zdravstva, odnosno modeli kojima se ograničeni resursi u sektoru zdravstva mogu optimalno alocirati odnosno  modeli  pomoću  koji  se  sektor  zdravstva  može optimizirati.

Pri  tome  će  se  posebna  pažnja  posvetiti  strategiji PATIENT  EMPOWERMENT  koja  predlaže  informisanje  i edukaciju  pacijenta  kako  bi  se  unaprijedila  njegova  moćodlučivanja. 

Strategija koja  se etablirala u SAD‐u  i manjim dijelom uŠvajcarskoj jeste MANAGED CARE ORGANISATION, a koja imaza  cilj  strukturalne  promjene  tržišta  zdravstva,  odnosno spajanje finansijera i ponuđača usluga u tzv. MANAGED CARE ORGANISATION. 

Modeli  poput  CASE  MANAGEMANT,  EVIDENCE  BASED MEDICINE,  GUIDLINES  pokušavaju  da  optimiraju  ponašanje HEALTH PROFESSIONALS.

Reforma sektora zdravstva u BiH

Navedeni problemi predstavljaju samo jedan dio složene situacija  koja  vlada  u  sektoru  zdravstva  u  BiH. Nakon  1995. godine nije bilo značajnijih reformi u sektoru zdravstva u BiH. Promjene  su  se  svodile  uglavnom  na  asistenciju  stranih konsultantski kuća i drugih internacionalnih agencija. 

Ali i daleko razvijene zemlje opterećene su problemima u zdravstvu.  Visoki  troškovi  liječenja,  demografske  promjene (udio  starijeg  stanovništa  je  znatno  viši  nego  proteklih godina),  povećanje  troškova  medicinskog  osoblja  (plate, usavršavanja...) utiču na veoma  lošu situaciju u zdravstvu,  te na potrebu suštinskih reformi.

Zdravstvo  je  istovremeno u posljednjih nekoliko godina postalo  jedna od najznačajnijih privrednih grana kako u Evropi tako  i  u  svijetu.  Ovu  izjavu  potvrđuje  činjenica  da  u  većini evropskih  zemalja  sektor  zdravstva  ostvaruje  čak  preko  10% bruto‐nacionalnog proizvoda. 

Rješenje  za  BiH  jeste  dugoročna  strategija  sektora zdravstva  zasnovana  prije  svega  na  pokazateljima („EVIDENCE BASED”), na unapređenju zdravlja, kontroli zaraznih i nezaraznih bolesti,  prehrani,  zaštiti  majke  i  djeteta  i  planiranje  obitelji, unapređenje  okoline,  itd.  Jedan  od  osnovnih  ciljeva  reforme zdravstva  jeste  pružanje  i  približavanje  zdravstvene  zaštite stanovništvu  implementacijom obiteljske medicine. Prisutne  su razlike  u  obezbjeđenosti  zaštite  po  kantonima,  što  ukazuje  na nejednakost  u  dostupu  primarne  zdravstvene  zaštite  stanovništvu BiH.

Zdravstveni  monitoring,  kao  elementarni  dio  ove reforme,  treba  da  osigura  kvalitetne  informacije  na  osnovu kojih  se  kreiraju  adekvatne  mjere  zdravstvene  politike  i strategije razvoja zdravstvenog sektora u BiH.

Jedan  od  najvažnijih  segmenata  u  planiranju  razvoja zdravstva  svake  države,  pa  i  BiH  jeste,  zdravstveni  kadar. Koliko je ovo zaista važna komponenta govori i činjenica da je Svjetski  dan  zdravlja  2006.  godine  posvećen  upravo  krizi zdravstvenog kadra. Značajan dio reformskih promjena u BiH će se odnositi upravo na ovu problematiku. Kriza nedostatka zdravstvenog  kadra  jeste  globalni  problem  no  preporuke svjetske zdravstvene organizacije za  riješenje ovog problema jeste  rješenje kako na na  lokalnom,  tako  i na nacionalnom  i internacionalnom  nivou.  Problem  nedostatka  medicinskog kadra  u  svijetu  jeste  posljedica  nedovoljnog  ulaganja  u njihovo  obrazovanje,  obuku,  plate,  radnu  sredinu  i menadžment. 

Dodatni problem u BiH kada je u pitanju medicinski kadar jeste „odljev  mozgova”,  mladih,  sposobnih,  već educiranih  stručnjaka  u različite  zemlje  svijeta,  što  predstavlja  još jednu  od  katastrofalnih posljedica proteklog rata u BiH.

Promjene koje  će  se u  tehničkom dijelu  reforme  zdravstva u BiH desiti u skorijoj budućnosti  je uvođenje elektronskih zdravstvenih kartica za sve one koji su po bilo kojem osnovu zdravstveno osigurani.

Zdravlje stanovništva

Aktuelni  tranzicioni  momenat  u  BIH  ima direktnog uticaja na organizaciju  zdravstvene  zaštite, održivost  zdravstvenog  sistema  i,  konačno,  na zdravstveno stanje stanovništva.

1. ANALIZA SITUACIJE1. ANALIZA SITUACIJE

Osnovne odrednice zdravlja stanovništva u Kantonu:

o Pad nataliteta u Kantonu Sarajevo je kontinuiran od 1997. godine i uposljednjoj  izvještajnoj godini (2006.  godina) mjeri se niskom stopomnataliteta od 10 živorođenih na 1000 stanovnika što je rezultat globalnihsocioekonomskih dešavanja u Državi.o Opći mortalitet u Kantonu ima lagano povišenu vrijednost (8,9 umrlihna 1000  stanovnika)  sa tendencijom laganog porasta u prethodnih 10 godina. o Vitalna događanja ove tendencije dovode do izuzetno nepovoljnogprirodnog priraštaja,  koji sa aktuelnom tendencom socio‐ekonomskihdešavanja ide ka negativnom priraštaju koji se može očekivati unarednih 5 godina. o Demografske promjene  su  uslovljene  i  smanjenjem  reproduktivne moći (pad  fertiliteta),  a  dijelom  migracijama stanovništva,  uglavnom mlađe životne dobi,  što dovodi do većeg udjela  starijih osoba u općoj populaciji.

o Udio starog stanovništva preko 65 i više godina iznosi čak 16% (2006.  godina)  u ukupnoj strukturi stanovništva,  štostanovništvo Kantona Sarajevo svrstava u red biološki starogstanovništva (regresioni tip). Istovremeno, povećan udio starogstanovništva projecira porast  nezaraznih  oboljenja,  teret hroničnih  oboljenja će  jako  porasti,  i  apsolutno  i proporcionalno.  Porast  udjela  starog  stanovništva  utiče  na porast stope općeg umiranja/mortaliteta.

o Zvanična  evidencija  govori  o  značajnom  učešću  vulnerabilnih skupina u ukupnom  stanovništvu (žene  i djeca,  stari,  civilne  i vojne žrtve  rata,  demobilisani  borci,  invalidi)  koji  su  najčešći korisnici zdravstvene zaštite.

o Kontinuiran  porast  stope  umiranja  od  nezaraznih  oboljenja(kardiovaskularna  i  cerebrovaskularna  oboljenja,  maligne neoplazme, metabolički  sindrom, mentalna  oboljenja),  kao  i povećanje  njihovog  strukturalnog  učešća  u  ukupnoj  stopi umiranja.

o Dešavaju  se  i  promjene  životnog  stila  u  smislu  usvajanja  nezdravih ponašanja  koja  su  socijalno  uvjetovana  ‐ upotreba  duhana  je  u  porastu, značajne  promjene  u  načinu  ishrane (nutriciona  tranzicija),  reduciranje redovite  fizičke  aktivnosti,  upotreba  alkohola  u  porastu što  predstavlja rastući rizik po zdravlje stanovništva. 

o Vodeći  uzroci  smrti  stanovništva  u  državi  i  Kantonu,  su  oboljenja cirkulatornog  sistema,  druge po  rangu  su maligne  neoplazme. Visoko  su pozicionirana endokrina i metabolička oboljenja sa poremećajima u ishrani. 

Iris bosniaca

o Anketna  istraživanja  koja  su  nedavno  provedena  u  FBIH  pokazuju  porast prevalence nezdravih životnih navika (pušenje, nezdrava ishrana, nedovoljna fizička aktivnost) koji su glavni faktori rizika u nastanku hroničnih oboljenja, posebno kardivaskularnih oboljenja. Pomenuta  istraživanja pokazuju da 5% odraslog stanovništva boluje od dijabetesa, žene češće nego muškarci.o Poremećaji mentalnoga  zdravlja  su  u  stalnom,  laganom  porastu.  Vodeća oboljenja  registrirana  u  PZZ  su  neurotski,  sa  stresom  povezani  i somatski poremećaji, a potom afektivni poremećaji raspoloženja. Briga o mentalnom zdravlju  stanovništva  treba  biti  prioritet  zbog  lošeg  socio‐ekonomskog statusa  stanovništva,  stalnog  rasta  stope  nezaposlenosti  i  loših  životnih navika (alkoholozam, droga).

Svemu  treba  dodati  i  uticaje  globalizacije,  što  se  posebno  ogleda  u promjeni životnog okoliša.

Zagađen  vazduh,  voda  i  zemljište i  zbrinjavanje  medicinskog  otpada predstavlja  značajan  izazov u  razvoju  zdravstvene politike u Kantonu u narednom periodu.Pitanje sigurnosti hrane i predmeta opće upotrebe.Globalno zatopljavanje.

Pomenute odrednice zdravlja stanovništva u Kantonu Sarajevo dovodi do značajnih  promjena  zdravstvenih  potreba  stanovništva  i  njihovih zahtijeva  za  vrstom  i  obimom  zdravstvenih  usluga,  koje  dodatno opterećuju zdravstveni budžet. 

2. NA2. NAČČELA REFORMSKOG PROCESA U ZDRAVSTVUELA REFORMSKOG PROCESA U ZDRAVSTVU

Strategija reformskih procesa u zemljama Europskog Strategija reformskih procesa u zemljama Europskog regionaregiona treba da se treba da se bazira na nabazira na naččelimaelima ššto su ih na to su ih na LjubljanskojLjubljanskoj kkonferencijionferenciji 1996. 1996. godine prihvatile sve zemljegodine prihvatile sve zemlječčlanice Europskelanice Europske rregije SZOegije SZO, , kako slijedi:kako slijedi:

Upravljanja  vrijednostima: Reforma  zdravstva  mora  biti vođena  načelima  ljudskog  dostojanstva,  pravičnosti, solidarnosti i profesionalne etike.

Usmjerena  prema  zdravlju: Reforma  mora  jasno promovirati  zdravlje  stanovništva;  promocija  zdravlja  tako postaje briga cijeloga društva.

Usmjerena  prema  ljudima: Reforma  zdravstva mora  kroz demokracijski  proces  uzeti  u  obzir  potrebe  građana  i njihova  očekivanja  u  vezi  sa  zdravljem  i  zdravstvenom zaštitom.  Potrebno  je  osigurati  da  glas  i  opredjeljenje građana  imaju odlučujući utjecaj na dizajniranje  i  funkciju zdravstvenih  usluga.  Građani  moraju,  također,  podijeliti odgovornost za vlastito zdravlje.

UsredotoUsredotoččena  na  kvalitetuena  na  kvalitetu:: Reforma  zdravstva  podrazumijeva  jasnu Reforma  zdravstva  podrazumijeva  jasnu strategiju  za  kontinuirano  poboljstrategiju  za  kontinuirano  poboljššanje  kvalitete  uslugaanje  kvalitete  usluga, ,  ukljuuključčujuujućći i racionalno koriracionalno korišštenje resursatenje resursa..Temeljena na pouzdanom  finansiranjuTemeljena na pouzdanom  finansiranju:: Reforma mora osigurati odrReforma mora osigurati održživu ivu zazašštitu  svih  stanovnikatitu  svih  stanovnika. .  Ona  znaOna  značči  univerzalan  obuhvat  i  jednaku i  univerzalan  obuhvat  i  jednaku dostupnost  zadostupnost  zašštite  za  sve  ljudetite  za  sve  ljude, ,  te te  efikasnoefikasno korikorišštenje  zdravstvenih tenje  zdravstvenih resursaresursa. .  Da  bi  jamDa  bi  jamččile  solidarnostile  solidarnost, ,  vlade  imaju  presudnu  ulogu  u vlade  imaju  presudnu  ulogu  u reguliranju finansiranja sistema zdravstvene zareguliranju finansiranja sistema zdravstvene zašštitetite..Okrenuta  ka  primarnoj  zdravstvenoj  zaOkrenuta  ka  primarnoj  zdravstvenoj  zašštitititi:: Reforma  zasnovana  na Reforma  zasnovana  na primarnoj zdravstvenoj zaprimarnoj zdravstvenoj zašštiti osigurattiti osigurat ćće da zdravstvene usluge na svim e da zdravstvene usluge na svim nivoimanivoima šštite  i  promoviraju  zdravljetite  i  promoviraju  zdravlje, ,  popravljaju  kvalitetupopravljaju  kvalitetu žživotaivota, , preveniraju i tretiraju bolestpreveniraju i tretiraju bolest, , rehabilitiraju pacijenterehabilitiraju pacijente, , te skrbe za one koji te skrbe za one koji pate i koji su terminalno bolesnipate i koji su terminalno bolesni. . 

Reforma treba jamčiti zajedničko odlučivanje  i pacijenata  i  davaoca  zdravstvene  zaštite,  te promovirati sveobuhvatnost i kontinuitet zaštite.

3. 3. REFORMSKI PRAVCIREFORMSKI PRAVCI

Shodno  opredjeljenjima  Svjetske  zdravstvene Shodno  opredjeljenjima  Svjetske  zdravstvene organizacijeorganizacije u dokumentuu dokumentu „„ZdravljeZdravlje 21 21 –– zdravlje za zdravlje za sve usve u 21 21  stoljestoljeććuu““, ,  stratestratešške ciljeve  i pristupe treba ke ciljeve  i pristupe treba podijeliti u dvije skupinepodijeliti u dvije skupine::

Javnozdravstveni koncept i ciljeviJavnozdravstveni koncept i ciljevi..

Organizacijski i menadOrganizacijski i menadžžerski koncepti i ciljevi.erski koncepti i ciljevi.

Javnozdravstveni ciljevi ne mogu biti ostvareni Javnozdravstveni ciljevi ne mogu biti ostvareni bez izmjena u organizaciji i menadbez izmjena u organizaciji i menadžžmentu mentu prupružžanja zdravstvenih usluga, tako da je anja zdravstvenih usluga, tako da je podjela samo formalne prirode, a i zbog lakpodjela samo formalne prirode, a i zbog lakššeg eg razumijevanja koncepta SZO.razumijevanja koncepta SZO.

Pet  je osnovnih mehanizama koje  je neophodno stalno usaglašavati kako  bi  se  reformski  procesi  u  zdravstvu  uspješnije  provodili  i zaključke diskusije treba usmjeravati prema tome:

a) Finasiranje i alokacija sredstava u zdravstvuSistem  osiguranja  koji  postoji  postaje  aktualno  neodrživ  i 

neefikasan. – porezi  – budžetska  izdvajanja,  zdravstveno  osiguranje  – vrsta, direktna plaćanja pacijenata – participacija itd.), – omogućavanje finansijske održivosti.

b)  Plaćanje  ‐ način  transferiranja  novca  ka  davaocima zdravstvenih usluga plaće,  kapitacije, plaćanje po uslugama itd.

c) Organizacija ‐ Inegrirani sistem zdravstvene zaštite.

d) Legislativa ‐ Inoviranje Zakona o zdravstvenoj zaštiti.

Diskutirani‐mehanizmi  koji  osiguravaju  implementaciju Zakona.

e)  Socijalni  marketing ‐ Uticaj  na  ponašanje  stanovništva vezanih  za  zdravlje  – promjena  ponašanja  i  usvajanje pozitivnih zdravstvenih stavova.

Za  dostizanje  strateških  ciljeva treba razviti plan usaglašavanja najmanje pet osnovnih mehanizama  kako bi došlo do  poboljšanja  izvršenja  u  aktuelnom sistemu zdravstva.

Problemi  se  posebno  odnose  na pristup  i  kontinuitet  zaštite,  kliničku efikasnost, sigurnost pacijenta, vrijednost za  novac,  zadovoljstvo  korisnika  i  javna odgovornost.

4. STRATEGIJA

STRATEŠKI CILJ

Dostizanje punog potencijala zdravlja za sve pružanjem pristupačnih,  efikasnih  i  kvalitetnih  zdravstvenih  usluga, intervencija  i  programa,  kako  zdravstvene  zaštite,  tako promocije  zdravlja  i  prevencije  oboljenja  kao  i  smanjenje razlika  u  zdravstvenom  stanju  stanovništva  (prema  starosti  i spolu, socio‐ekonomskom statusu, vulnerabilne skupine).

5. IMPLEMENTACIJA STATEGIJE

Poboljšanje kvaliteta, obima, organizacije i sigurnostizdravstvene zaštite imperativ je sveukupne politike istrategije. Poboljšanje pružanja zdravstvenih usluga, intervencijai programa treba omogućiti:• Poboljšanjem fizičke dostupnosti zdravstvene zaštite

– Razvoj mreže ambulanti timova porodične medicine u PZZ kroz bolju mikrorejonizaciju u Kantonu 

– Otvaranje  prostora  (lokacije,  pregovaranja,  ugovaranja  sa finansijerima)  za  privatni  sektor  u  okviru  definirane  mreže zdravstvenih ustanova u Kantonu

Poboljšanje finansijske dostupnosti zdravstvene zaštite

– Definiranje  jasnih  kriterija za  finansiranje  zdravstvenih usluga što će biti predmet ugovaranja  između onih koji kupuju  usluge  (fondovi  zdravstvenog  osiguranja), i davaoca  zdravstvenih  usluga  (zdravstvene  ustanove, privatnici).

– Smanjenje  finansijskih  rizika  za  najugroženije  –(povećavanje  pokrivenosti  stanovništva  osnovnim zdravstvenim  osiguranjem,  uvođenje  dodatnog  I proširenog  zdravstvenog  osiguranja,  privatno zdravstveno  osiguranje,  posebni  programi  ZZ  za najugroženije skupine stanovništva).

Poboljšanjem raspoloživosti dobro educiranog zdravstvenog kadra

– Povećanje  standarda  u  sistemu  dodiplomskog  i postdiplomskog  obrazovanja  za  škole  i  fakultete zdravstvene struke.

– Razvoj  protokola  o  saradnji  sa  inostranim školama, fakultetima  i  naučnim  institutima  kako  bi  se  omogućilo kontinuirano  stručno  i  naučno  usavršavanje  zdravstvenih radnika i zdravstvenih saradnika.

– Multisektorijalni  pristup  u  razvoju  i  unapređenju menadžmenta  ljudskim  resursima  (sektor  zdravstva, obrazovanja,  rada  i socijalne politike  i  finansija)  što  treba rezultirati planskim školovanjem i zapošljavanjem kadrova.

• Poboljšanjem raspoloživosti i dostupnosti lijekova – Kontinuirani pregled i proširenje esencijalne liste lijekova.– Podizanje kvaliteta na farmaceutskom tržištu (kontrola lijekova).– Bolja snabdijevenost lijekovima.

• Poboljšanje medicinske opreme– Medicinska oprema (?)

• Poboljšanjem organizacionog kvaliteta– Definiranje  sistema  upućivanja  i  klinički  put  pacijenta  u  sistemu 

zdravstvene  zaštite  (od  PZZ  do  klinika)  kako  bi  se  skratile  liste čekanja.

– Podržavati pripremu i usvajanje Zakona o pravima pacijenata.– Razvijanje savremenog zdravstveno‐informacionog sistema.

Poboljšanjem relevantnosti i kontinuiranosti zdravstvenih usluga

– Stalna  procjena  zdravstvenih  potreba  stanovništva (epidemiološka, ekonomska, empirijska).

– Obezbjeđivanje  kontinuiteta  zdravstvene  zaštite pacijenata.

– Razvoj  centara  u  Kantonu  koji  će  biti  referentni  za entitet/državu/region  npr.  Klinički  centar,  Zavoda  za hitnu medicinsku  pomoć koji  se  trebaju  jasno  strateški pozicionirati  i  razvijati  partnerstvo  sa  sličnim institucijama i centrima u okruženju.

Poboljšanjem socijalne odgovornosti

– Jačanje  uloge  općinskih  vlasti  u  poboljšanju  zdravstvenog  stanja stanovništva.

– Aktivna  uloga  općinskih  vlasti  u  poboljšanju  zdravstvenog  standarda stanovništva  u  kategoriji  socijalne  potrebe  (invalidi  i  žrtve  rata, demobilisani borci itd.).

– Podržavanje  aktivnijeg  učestvovanja  građana  u  donošenju  odluka  u zdravstvu vezanih za pružanje zdravstvenih usluga (vrsta usluga, način pružanja i organizacija) kroz lokalnu samoupravu.

– Jačanje  nevladinog  sektora  u  dostizanju  punog  zdravstvenog potencijala za cjelokupno stanovništvo.

– Podržavanje kontinuirane saradnje vladinog i nevladinog sektora.

OČEKIVANI REZULTATI

OČUVANJE I UNAPREĐENJE ZDRAVLJA POJEDINIH POPULACIONIH SKUPINA

(generalni koncept zdravlja – fizičko, psihičko i socijalno zdravlje)

Žene i djeca

Omladina

Radnoaktivno stanovištvo

Staro stanovništvo

RAZVIJENI PREVENTIVNO‐PROMOTIVNI PROGRAMI

Zarazna oboljenja (vakcinacije)

Nezarazna oboljenja (reduciranje preventabilnih fakora rizika u nastanku hroničnih oboljenja –povišen krvni pritisak, pušenje, smanjenja fizička aktivnost, prekomjerna tjelesna težina)

Mentalno zdravlje

Nasilje i nesreće

Bolesti ovisnosti (alkohol, narkomanija, duhan)

ORGANIZACIJSKE I MENADŽERSKE PROMJENE

1. INTEGRIRANI ZDRAVSTVENI SEKTOR 

(Razvoj modela integriranog zdravstvenog sektora u Kantonu Sarajevo mogao bi biti model za razvoj sektora u cijeloj državi!!)

2. USPOSTAVLJENO UPRAVLJANJE KVALITETOM ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Standardi  izvršenja  u  zdravstvenim  ustanovama  (akreditacijski standardi)Standardizirani protokoli puta pacijentaKliničke vodilje i preporukeMedicina zasnovana na dokazimaZadovoljstvo pacijentaMenadžerska znanja i vještine

PACIJENT KAO KONTROLOR PRUŽENE ZDRAVSTVENE USLUGE

Prihvatanje  tržišnog  koncepta  poslovanja  zdravstvenih ustanova  u  prvi  plan  stavlja  pacijenta  kao  korisnika zdravstvene  usluge.  Pacijent  je  taj  oko  koga  se  „vrte"  sve strategije  poslovanja.  Uspješna  će  biti  ona  zdravstvena ustanova  ako  u  početku  prihvata  koncepta marketinga,  kao filozofije  rada  i  umiješnosti,  s  jedne  strane  i  zahtijeva pacijenata za pruženom kvalitetnom zdravstvenom uslugom, s druge, ostvari  sinergiju učinka. Ustanovi pripada materijalna satisfakcija za izvršenu uslugu, a pacijentu izlječenje i vraćanje radnih i životnih sposobnosti. 

Iz  toga  proističe  osnovna  poruka  da  je  ‐ pacijent  osnovni  i  isključivi vlasnik  ličnog  prava  na  medicinsku  dokumentaciju.  Da  ne  bi  bilo improvizacije,  sva  se  ta  prava moraju  zakonski  normirati  kako  ne bi došlo do  zloupotreba u  tripartitnom odnosu. To bi, dakle, bila uloga države  u  ambijentalnom  smislu,  a  sve  ostalo  bi  bilo  prepušteno učesnicima u ponudi  i prihvatu zdravstvenih usluga, praćeno etikom  i zakonskim propisima.

U  razvijenim  zemljama  tržišnih privreda postoje zakonski  propisi  koji  pacijentu  daju  mogućnost  da ima  kompletan  uvid  u  svu  zdravstvenu dokumentaciju koju može dobiti u svakom trenutku, u elektronskoj formi. Prema tim normama, za čije su zloupotrebe predviđene visoke kazne, bolnica i ljekar su  samo,  u  određenom  trenutku,  lica  ovlašćena  od strane  pacijenta  da  podatke  koriste  u  strogo namjenske svrhe. 

Pacijent može,  prema  svojoj  želji,  da  se  obrati  i  nekom  drugom  ljekaru  ili nekoj  drugoj  zdravstvenoj  ustanovi  za  „provjeru  mišljenja",  provjeru dijagnoze ili terapije, provjeru cijene usluga i kvaliteta, i na kraju, da odabere ustanovu  ili  ljekara  kod  koga  će  se  lječiti.  I  to bez bojazni da  će povrijediti nečiju sujetu. Pri tome, niko ne smije da preda  informacije o njegovom toku bolesti,  jer  su  te  informacije  neophodne  za  kvalitetan  (detaljan uvid  u historiju bolesti  je od velikog značaja svakom  ljekaru da pravilno shvati tok  i prirodu bolesti),  i efikasan (da ne moraju ponovo da se rade sva ispitivanja  i izgubi dragocijeno vrijeme i novac), nastavak liječenja. 

Dakle, sloboda raspolaganja i moguDakle, sloboda raspolaganja i moguććnost prenosa nost prenosa informacija su povezane sa najosnovnijim pravom informacija su povezane sa najosnovnijim pravom ččovjeka na slobodu izbora, pravo na zdravlje i pravo ovjeka na slobodu izbora, pravo na zdravlje i pravo

na dostojanstven na dostojanstven žživot. Sve je to priznato ivot. Sve je to priznato memeđđunarodnim pravnim aktima na nivou UN, unarodnim pravnim aktima na nivou UN,

Svjetske zdravstvene organizacije i drugih Svjetske zdravstvene organizacije i drugih organizacija i asocijacija, kao i zakonima mnogih organizacija i asocijacija, kao i zakonima mnogih

civilizovanih demokratskih zemalja.civilizovanih demokratskih zemalja.

Sve novine u postupku uvođenja marketing  koncepta u poslovanju zdravstvenih organizacija i institucije pacijenta kaokontrolora  tih  procesa,  jer  se  radi  o  njegovom  zdravlju, zahtijevat će duži period prilagođavanja. Ovo iz razloga što će mnoge  stečene  pozicije  biti  poljuljane,  što  će  mnoga „božanstva"  biti  prizemljena  i  što  će  se  samo  kvalitetom osvajati  tržišna pozicija,  koja  će  značiti  i opstanak  i uspešan rad  zdravstvenih  ustanova.  To  su  i  glavni  uzroci  otporu  i kočenju  prodora  novih  tehnologija  u  razvoju  kvalitetnog zdravstvenog sistema.

A  bez  obzira  na  otpore,  ovaj  će  se  proces  nastaviti  sve brzim tempom. Strukture koje koče razvoj primjene modernih načina  liječenja  i  zdravstveno‐informacioni  sistem  kao njegovu infastrukturu, sve više su izloženi pritisku i zahtjevima od strane građana koji žele bolji sistem zdravstvene zaštite, ali i od inostranih faktora, međunarodnih institucija. 

Članstvo  Savjeta  Evrope,  je  dobar  primjer  inostrane podrške u razvoju svih institucionalnih sistema, jer kao zemlja automatski preuzimamo  i sve evropske standarde u pogledu prava i obaveza vezanih npr. za zdravstvenu dokumentaciju. 

Direktiva  95/46/EC  Evropskog  parlamenta  i  Savjeta, eksplicitno  naglašavaju  pravo  pojedinca  da  „dobije  u  ra‐zumnom vremenu  i bez dodatnih  troškova, potvrdu o  tome da  li  su u određenom  skupu  sačuvani podaci o njemu  i, po želji,  kopiju  tih  podataka  u  upotrebljivom  (elektronskom) obliku". Zato treba očekivati da u najskorije vrijeme i u našim zdravstvenim ustanovama  zaživi ono  što Evropa već odavno ima.

• Da  bi  se  dovoljno  razjasnili  svi  procesi  koji  vode  uređenju sistema zdravstvenih usluga, nameće se neophodno pitanje  ‐kako onda „zamisliti" razvoj ljekara budućnosti?! 

• O  tome  je  posebno mišljenje  iznjela  dr. Andela  Koutler  sa Pikerovog  Instituta  iz Oksforda.  Ona misli  „da  će  ljekar  biti manje  onaj  koji  odlučuje,  već će  više  prikazivati  različite mogućnosti koje bira bolesnik." Ljekari će morati da pomognu bolesniku u donošenju odluke, da mu objasne sve informacije. Bolesnici će biti svijesni da za svaku bolest ne postoji lijek, i da cijelokupna zdravstvena zaštita ima određene „opasnosti”.

Znatiželja  pacijenata  je  da saznaju  kakve  su  to  opasnosti. Zato će ljekari, da bi udovoljili toj želji, morati da znaju mnogo više nego sada, da razumljivo objasne sve  što  zanima  pacijenta.  I  kod ljekara  ima  dosta  nepoznanica. Oni  će  morati  da  nauče kvalitetno  sporazumijevanje. Morat  će  da  nauče  kako  da pomognu  pacijentu  da  bi  ovaj mogao da donese odluku...Veliki broj  zdravstvenih  radnika  većradi na tome i u, našim uslovima, jer  su  svijesni  da  treba  da  budu drugačiji,  osposobljeniji  u sporazumijevanju s bolesnicima. 

Promjene  će  pospješivati  i  sami  pacijenti  tako  što  će  biti edukovani, svjesniji, obavješteniji i organizovani u grupe koje će zahtijevati promjene. A ubrzat  će  ih  zdravstveni  radnici. U  tom procesu  razvoja mora  se uključiti  i politika odnosno država,  jer može doći do polarizacije u interesima. S jedne strane bit će sve zahtjevniji pacijenti,  a  s druge,  zdravstveni  radnici  koji, možda, ne shvataju da  je došlo vrijeme promjena  ili možda ne razumiju potrebu za promjenom.

U  postavljanju  tih  odnosa,  još je  nejasno  postavljena  relacija  medicina ‐pravo, odnosno postoji li sprega između te dvije važne relacije. A evo, kako suta pitanja  riješena u zapadnim zemljama!? U zapadnom svijetu povezanost medicine  i  prava  ima  interaktivnu  vezu.  Svaki  pacijent  na  Zapadu,  ako  je nezadovoljan pruženom  ljekarskom uslugom, može se odmah obratiti sudu  i tražiti  odštetu.  Ukoliko  se  na  sudu  dokaže  da  je  ljekar  stvarno  napravio stručnu  grešku,  sigurno mora platiti  odštetu.  S  obzirom  da  su  svi  pacijenti osigurani  kod  osiguravajućih  društava,  a  odštetni  zahtijevi  su  vrlo  visoki, normalno je da ljekari vode strogo računa da ne dođe do takvih grešaka.

Da  bi  se  ta  pitanja  pravilno  razriješila,  potrebno  je formirati  ljekarsku  (zdravstvenu)  komoru.  Suština  formiranja zdravstvene  (ljekarske)  komore  je  u  potrebi  da  reguliše osnovna pravila stručnog rada i obaveze zdravstvenih radnika u odnosu na pacijente. 

Inače, u kontekstu  izloženog, trenutno se pacijenti dijele u najmanje dve  grupe: bogati  ljudi  koji  su  spremni da plate više  i  siromašni  bolesnici  koji  su  veoma  zabrinuti  za  svoj status. Njihova  zabrinutost  ogleda  se  u  tome  da  neće moći priuštiti zdravstvenu intervenciju, njegu i zaštitu...

Istraživanja stručnjaka  iz Oksforda su  pokazala  da  evropski  pacijenti vjeruju u solidarnost. Smatraju da je  zdravstvena  zaštita  osnovno  i ljudsko  pravo,  koje  bi  trebalo  da bude  dostupno  svakome,  bez obzira  na  njegove  potrebe  i platežnu sposobnost. U suštini su, dakle, ekonomski  razlozi.  Toga  se plaši najveći broj pacijenata, jer bi takav  razvoj  događaja  donio zdravstveni sistem koji dijeli ljude: brži postupak za bogate, a čekanje i  maltretiranje  za  siromašne bolesnike. 

• Mada  ima  slučajeva  veoma  skupog  liječenja  koje  nije  dalo rezultate i srazmjerno jeftinog, a uspješnog liječenja! 

• Postoji  i  opasnost  pristrasnosti  ljekara  kojima  je, možda,  u interesu  skuplji  lijek. Zbog  toga bi  ljekar morao da obrazloži sve mogućnosti pacijentovog stanja, iscrpno i iz svih uglova, a bolesnik  bi,  na  osnovu  preporučenog  i  svog  razmišljanja, donio odluku koja je za njega najbolja.

Ljekar bi u tom konceptu morao pacijenta da usmjeri na odgovarajuće objašnjenje u pogledu bolesti, zatim usmjeri na odgovarajuću  stranicu  na  Internetu,  ili  preporuči  neku medicinsku  knjigu  koja  će  biti  od  koristi. Moguće  je  da  će pacijent reći da bolovi npr. u leđima nisu tako jaki, da će radije malo  da  izdrži  nego  da  se  izlaže  opasnosti  od  nastanka neželjenih dejstava koji bi nastali ako bi uzimao određeni lijek ili  se  odlučio  za  operaciju.  Neko  je,  opet,  drugačiji  i,  npr. odlučuje se za operaciju. 

Odluka je u rukama pojedinca koji na taj način preuzima više odgovornosti za  svoje  zdravlje. To podrazumijeva da  ljekar poznaje pacijenta od koga treba da sazna šta ga tačno muči. Isti lijek ne djeluje na sve ljude podjednako...

Najnovijom zakonskom regulativom u zdravstvu se uvodiinstitucija ‐ izabranog  ljekara  i  institucija  zaštitnika pacijentovih prava.

Izabrani ljekar je doktor medicine ili ljekar specijalista koji radi u  timu  koji  čini  ljekar  i medicinska  sestra.  Izbor  izabranog ljekara građanin vrši na period od najmanje godinu dana.

Uloga izabranog ljekara je da:1. organizuje i provodi mjere na očuvanju i unapređenju zdravlja pojedinaca, porodice i zajednice; 2. radi  na  otkrivanju  i  suzbijanju  faktora  rizika  za  nastanak bolesti; i 3. vrši dijagnostiku i blagovremeno liječenje oboljelih lica.

• Institucija  „pacijentovog  advokata"  ima  za  cilj  da  eliminiše negativne pojave u odnosu pacijent ‐ljekar, na  taj  način  što može  podnijeti  prigovor  rukovodiocu  zdravstvene  službe, koga  je  direktor  ovlastio  da  obavlja  poslove  zaštite pacijentovih  prava,  ako  mu  je  uskraćeno  pravo  na zdravstvenu zaštitu.

• Ovo  su,  dakle,  polazne  osnove  za  realizaciju  projekta „vladavine pacijenta”.

Pravo na privatnost i zaštitu zdravstvenih podataka

Informatički  sistemi  u  svijetu  su  toliko  razvijeni  da  ni najčuvenije  vojne  tajne  za  kratko  vrijeme,  to  više  nisu. Postavlja  se,  onda  pitanje,  kako  u  takvim  uslovima  zaštiti privatnost pojedinca?... Privatnost biva ugrožena skupljanjem podataka  o  pojedincima  i  njihovom  korišćenju  za odgovarajuće namijene, odnosno, usluge. 

Pravo  na  privatnost  je  jedno  od  osnovnih  i  neotuđivih  prava svakog pojedinca koje predstavlja zbirni naziv za zaštitu nekoliko, na  prvi  pogled  raznorodnih  prava,  a  kojima  se  obezbjeđuju integritet  i  dignitet  ličnosti,  života,  imena,  identiteta,  lika, korespondencije  i  komunikacije,  a  radi  očuvanja  tajnosti  i slobode njegovog privatnog, intelektualnog i porodičnog života.

U  sadašnjim uslovima, privatnost dobija novi  značaj  i  sadržaj,  s obzirom  da  se  vezuje  za  odgovarajuće  prikupljanje,  obradu podataka,  zatim  stvaranje  banke  podataka  uz  odgovarajuće memorisanje  i  u  datom  momentu,  na  zahtijev  pacijenta  ili ovlašćenog ljekara, dostavljanje podataka.

Najvažniji  momenat  čitavog  procesa  informacija  o  pacijentu  i njegovom  zdravstvenom  stanju  je momenat  odluke  u  kome  je definisano,  kome  se  ti  podaci  mogu  poslati.  Pravo  na informacionu privatnost  ima pojedinac  koji  kontroliše  kome  će se  i  šta  poslati  iz  dijelokruga  informacija  o  njemu.  A  da  bi  se zaštitila  privatnost  kao  i  podaci  o  ličnosti,  veliki  broj  zemalja usvojio je zakonske propise koji regulišu tu materiju. 

To dozvoljava da se i pravo na privatnost naruši ako to okolnosti zahtijevaju, odnosno kada se radi o npr. pitanjima nacionalne bezbijednosti,  zatim  o  pitanjima  izvršioca  krivičnih  dijela  i krivičnog gonjenja, o pitanjima zdravlja naroda i sl.

PRAVA BOLNIČKOG PACIJENTA

Osoblje bolnice poštuje povjerljivost informacija o pacijentu.

Postupanja  s  pacijentima  i  njegovom  porodicom  s  poštovanjem  i ljubaznošću.

Lično dostojanstvo pacijenta se poštiva u svim situacijama.

Privatnost pacijenta poštiva se u svakoj prilici.

Osoblje  u  cijeloj  bolnici  poštiva  kulturološke  i  religiozne  tradicije pacijenata, prepoznaje ih i udovoljava im.

Ako  je moguće,  ispunjava  se  želja  pacijenata  koji  traže  da  ih  po njihovom izboru njeguje/liječi muški ili ženski član osoblja.

Postoji  datirana,  dokumentirana  procedura  o  oslovljavanju pacijenata na način koji preferiraju – imenom ili titulom.

Kada  se pacijent podvrgne  intimnom pregledu  (ginekološki  i sl.),  ovaj  se  obavlja  u  prisustvu  još nekog  zdravstvenog radnika ili člana porodice.

Omogućeno je primanje posjeta pacijentu za vrijeme boravka u bolnici, i postoje istaknute informacije o vremenu posjete.

Poštuju  se  pacijentova  prava  o  donošenju  odluka  o  njezi  ili tretmanu,  uključujući  i  pravo  da  unaprijed  izrazi  želju  za odabiranjem hitne reanimacije.

Informirati  pacijenta  o  pravu  na  pristup  zdravstvenoj dokumentaciji  (u  skladu  sa  Zakonom  o  slobodi  pristupa informaciji).

• Informirati  pacijenta  o  njihovom  pravu  da  budu  upućeni  i drugom  zdravstvenom  stručnjaku, ako on  to  želi  i ako  je  to izvodljivo.

• Informirati  pacijenta  o  njihovom  pravu  da  traže  mišljenje drugih  ljekara  o  dijagnozi  i  opcijama  tretmana,  i  o mehanizmima kojima se ovo pravo ostvaruje.

• Pacijenti  se  unaprijed  obavještavaju  o  promjeni  datuma njihovog tretmana ili operacije.

Informirati  pacijente  o  njihovom  pravu  da  im  se  jasno  i prihvatljivo objasni njihovo stanje (bolest), tretman, pretrage ili  procedure  koje  su  im  preporučene,  uključujući  i  RIZIKE  i druge  alternative,  prije  dogovaranja  o  toku  svih  procedura koje će se poduzimati.

Bolničko  osoblje  vodi  računa  o  zahtijevu  da  osobe  koje donose odluke u ime pacijenta sa psihičkim oboljenjima imaju ovlaštenje za zastupanje.

Informirati  pacijenta  o  njihovom  pravu  da  daju  pravomoćni pristanak na kliničko  istraživanje,  ili da odbiju sudjelovanje u takvom istraživanju.

Pacijenti  koji  će  se  operirati  daju  pismeni  pristanak  na operaciju,  i  s  tim  moraju  biti  upoznati,  a  u  specifičnim slučajevima neophodan je i pristanak porodice.

Pacijentima  je  potrebno  dostaviti  elementarne  informacije tipa  vodiča,  savjetnika,  uputa  vezanih  za  tretmane, procedure, ishranu, rehabilitaciju i promociju zdravlja.

Informativni  materijal  za  pacijente/korisnike  je  napisan sažetim,  jednostavnim  jezikom,  pri  čemu  se  vodi  računa  o potrebama različitih grupacija pacijenata.

Postoji  dokumentirana  procedura  kojom  se  definira  koje osoblje može provjeriti i ocjeniti tačnost i adekvatnost pisanih informacija  za  pacijente,  njegovateljice,  i  posjetu  (članovi porodice) prije njihove distribucije.

Informativni materijal za pacijenta  i članove koji će njegovati pacijenta  (porodica)  promovira  koncept  zajedničkog odlučivanja  i mogućnosti da  i pacijenti daju svoje prijedloge  i primjedbe.

Otuda, ako se žele sagledati karakteristike i sadržaj privatnosti, može se uočiti slijedeće:

1.      Pravo  na  privatnost  je  jedno  od  fundamentalnih  ljudskih prava. To znači da se odnosi na ona prava koja su vezana za ličnost  čovjeka  i  predmete  koji  su  neposredno  vezani  za njega. Ono je neotuđivo pravo svakog pojedinca i ne može se prenijeti na drugog pojedinca ili instituciju.

2.      To  je  pravo  koje  obezbjeđuje  ljudskoj  ličnosti  integritet  i dignitet, odnosno, to je pravo koje se vezuje za život, fizički i psihički integritet, moral, intelektualni i emocionalni život, čast, ugled  i dostojanstvo, privatni (lični, porodični  i kućni) život,  identitet,  ime  i  lik. Ovo pravo, drugim riječima, znači takav  tretman  jedne  ličnosti  od  strane  drugih  koji obezbijeđuje  poštovanje  njene  kompleksnosti  i strukturalne specifičnosti. 

2. Međutim, ovo pravo se proširuje  i na:  tajnost pisma  i drugih sredstava komuniciranja, kao  i na nepovredivost  stanja, koja su  konstitutivni  dio  prava  privatnosti,  ali  nisu  apsolutnog karaktera  (što  znači  da  mogu  u  strogo  predviđenim slučajevima  i  okolnostima,  od  strane  unaprijed  određenih subjekata,  biti  „narušena"),  kao  što  su  integritet  ljudske ličnosti, čast i dostojanstvo.

3.  To  je  pravo  koje  zahtijeva  očuvanje  tajnosti  i  slobode privatnog, intelektualnog i porodičnog života.

4. Ovo je pravo bilateralnog karaktera: jedan dio je apsolutnog,a drugi relativnog karaktera. To znači da će se primjenjivati različiti pravni režimi u njihovom tretmanu. Tako jedan dio ovog  prava,  na  primjer,  koji  se  odnosi  na  pravo  na  život, niko  i  ničim  ne  smije  ograničti,  pa  makar  to  bili  i  „viši interesi  države."  Sva  dodata  nova  prava  su,  relativnog karaktera.

Hvala na pažnji!