InformeVacuna antitetánica, vacuna antirrábica.

VACUNA ANTITETÁNICAOrigen, prevención, tratamiento, entre otros.

I. ¿Qué es el tétanos? ¿Qué lo causa?

El Tétanos es una enfermedad aguda del sistema nervioso, potencialmente mortal.

El agente corresponde a una cepa bacteriana: Clostridium tetani, bacilo anaeróbico, Gram positivo, que puede producir esporas. Es muy sensible al calor y no sobrevive a la presencia de oxígeno. Las esporas, por el contrario son muy resistentes al calor y a los antisépticos comunes. Esta es la razón por la cual el tétanos no se previene sólo con curar una herida.

Cuando las esporas se introducen en heridas necróticas, pueden convertirse en bacilos productores de la toxina tetanospasmina.

Esta bacteria produce dos toxinas:

a) la tetanolisina: cuya función no se conoce mayormente

b) la tetanospasmina: es una de las toxinas más potentes que se conocen, es la responsable de las manifestaciones clínicas del tétanos. Es una toxina extremadamente potente que bloquea los neurotransmisores inhibidores del sistema nervioso central y provoca la rigidez muscular y espasmos característicos del tétanos generalizado.

El reservorio de C. tetani es el intestino del hombre y de algunos animales, fundamentalmente caballos, en los cuales vive en forma inocua. Las esporas se encuentran muy dispersas en el medio ambiente, principalmente en el suelo, en la tierra u objetos contaminados con heces de animal.

II. ¿Cómo se transmite tétanos?

Como las esporas (reservorio) están en el intestino del hombre, no hay transmisión persona a persona.

La infección se produce a causa de una lesión, herida, contacto con cualquier objeto contaminado, mordeduras (animales) quemaduras, traumas de piel, procedimientos invasivos con instrumental contaminado (cirugías). Las esporas, cuando penetran en la herida, liberan las bacterias que producen tetanospasmina. Este bloquea las señales nerviosas que la médula espinal envía a los músculos, lo que provoca espasmos tan violentos que pueden, incluso, ocasionar fracturas en la columna.

Una vez dentro del organismo, y en condiciones anaeróbicas, germinan esporas y son esparcidas vía sanguínea y linfática.

III. Descripción Clínica

1. Tétanos: Se han descrito tres formas de presentación de esta enfermedad:

a) Tétanos generalizado: se produce cuando la toxina liberada penetra en el torrente sanguíneo, extendiéndose a otros terminales nerviosos.

La forma más frecuente, se caracteriza por el aumento del tono muscular (es la contracción parcial, pasiva y continua de los músculos) espasmos generalizados. Comienza de 3 a 14 días con promedio de 7 días.

- aumento del tono muscular en los músculos maseteros (trismo).- disfagia.- rigidez en músculos del cuello, hombros y espalda.- también en abdomen y músculos proximales de los miembros.- Contracción sostenida de músculos faciales risa sardónica.- contracción sostenida de músculos dorsales espalda arqueada (opistótono)- Espasmos en músculos laríngeos y respiratorios puede causar obstrucción de

la vía respiratoria y la asfixia.- La persona se mantiene consiente (porque la toxina no afecto los nervios

sensitivos) - padece dolor extremo- puede haber taquicardia, arritmia, diaforesis, vasoconstricción cutánea.

Las complicaciones son: tromboflebitis (inflamación de la vena por un coágulo), fracturas de vértebras dorsales, hemorragia gastrointestinal, crisis hipertensivas, taquicardia, arritmias cardíacas y espasmo laríngeo, que con frecuencia causa la muerte.

b) El tétanos localizado se manifiesta en forma de espasmos dolorosos de los músculos adyacentes a la herida, y puede preceder al tétano generalizado.

c) El tétanos cefálico es una forma rara de tétano generalizado, donde hay retracción párpados, desviación de la mirada, trismo ( constricción intensa de los maxilares producida por la contracción de los músculos masticadores), sonrisa sardónica ( en donde los músculos de la cara se contraen y se enseña los dientes como sonriendo) y parálisis espástica de la lengua y musculatura (contracción involuntaria de uno o más músculos).

2. Tétanos neonatal:

Es una forma clínica que suele transmitirse durante o después del parto por un manejo inadecuado del cordón umbilical. La desinfección inapropiada o insuficiente del instrumental o bien sustancias contaminadas que toman contacto con el muñón umbilical, facilitan la introducción de esporas tetánicas a través del cordón umbilical. Habitualmente se produce en hijos de madres inadecuadamente inmunizadas.

Los síntomas aparecen desde los 4 a 14 días después de nacido, en promedio 7 días.

- Dificultad progresiva para comer (chupar y tragar) acompañada de hambre y llanto.

- La enfermedad se caracteriza por parálisis o disminución de los movimientos, rigidez con el tacto y espasmos con o sin opistótonos (afección en la cual el cuerpo se sostiene en una postura anormal) el muñón umbilical puede presentar restos de suciedad, sangre o suero coagulado, pero también puede parecer relativamente normal.

La letalidad es muy alta y supera el 80%. En un 5 a 20% de los niños que sobreviven, hay secuelas neurales, entre ellas, retardo mental leve.

IV. MEDIDAS DE TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL

1. Tratamiento frente a un caso

El tratamiento del caso comprende el cuidado de las heridas, la administración de antibióticos, la aplicación de la antitoxina tetánica, el mantenimiento de las vías respiratorias despejadas y las medidas de soporte a fin de controlar los espasmos.

Los Objetivos del Tratamiento son:   Eliminar el foco de origen y la toxina.   Neutralizar la toxina no fijada.   Impedir los espasmos musculares (Diazepam, leves: Clorpromazina y Meperidina ; graves: Pancuronio)

Tratamiento Etiológico:

a) Manejo de las heridas: deben limpiarse adecuadamente, más aún cuando contienen tierra o tejido necrótico.

b) Antibióticos: Se recomienda un ciclo de 10 a 14 días con metronidazol por vía oral pues disminuye el número de formas vegetativas (producción de toxinas) de C. tetani. También se utiliza Penicilina. Sin embargo, en pacientes alérgicos a este antibiótico se pueden utilizar otros antibióticos como Clindamicina, Eritromicina.

Tratamiento Etiológico:

a) Inmunoglobulina antitetánica: Se recomienda administrar la inmunoglobulina antitetánica humana a los casos, ya que elimina la toxina tetánica que todavía no está fijada a los tejidos, pero no actúa sobre la toxina ya fijada a las terminaciones nerviosas.

Tratamiento Sintomático:

Se recomienda reposar en cama en un ambiente no estimulante (luz y ruidos suaves).

• Los espasmos musculares son dolorosos, provocando contracción en diferentes músculos. Se administra agentes miorrelajantes, como el Diazepam.

• Espasmos musculares intensos: se utiliza Clorpromazina o Meperidina

• Casos más graves: se utilizan bloqueantes neuromusculares, como el Pancuronio

2. Medidas de prevención y control frente a heridas

Corresponde al manejo preventivo de pacientes con heridas producidas por un objeto punzante, laceraciones, quemaduras contaminadas con posibles esporas. frente a estos casos se requiere:

a. Anamnesis sobre antecedentes de esquema de vacunación.

Confirmar que el paciente tenga esquema de vacunación completo (inmunización activa completa)

b. Valorar el tipo de herida:

Herida Limpia: Heridas con menos de seis horas de evolución, no penetrante, con un insignificante daño tisular. Como son erosiones y quemaduras superficiales no contaminadas.

Heridas contaminadas: Heridas cuya evolución es mayor a 6 horas, independiente del agente causal, localización y tipo de herida. Se incluyen tanto las heridas contaminadas (heridas abiertas y accidentales) como también las heridas sucias (heridas traumáticas que pueden tener tejido desvitalizado o infección clínica).

c. Aseo local prolijo y debridamiento quirúrgico inmediato

Especialmente en heridas punzantes profundas, eliminando materias extrañas, tejidos desvitalizados o necróticos

d. Uso de inmunoglobulina antitetánica

En el caso de heridas anfractuosas (sucias, penetrantes y con destrucción de tejido) o infectadas con más de 24 horas desde la producción de la herida.

3. Prevención

El tétanos es una enfermedad prevenible por vacunación. El Programa Nacional de Inmunización establece el siguiente esquema de vacunación con toxoide tetánico (vacuna pentavalente.

EDAD VACUNA PROTEGE CONTRA2-4 meses6 meses18 meses1° Básico8° Básico

Pentavalente Difteria, TÉTANOS,tos convulsivaHepatitis BH. influenza B

Si bien la protección es incompleta tras la primera dosis de la vacuna, tras la segunda dosis se alcanzan concentraciones protectoras de antitoxina en la mayoría de los vacunados, y una tercera dosis induce la inmunidad en casi el 100% de los vacunados.

El intervalo entre dosis de vacunas con toxoide tetánico debe ser de al menos cuatro semanas. La prolongación de los intervalos entre dosis puede aumentar la magnitud y duración de la respuesta inmunitaria, pero no por ello debe retrasar la vacunación

VACUNA ANTIRRÁBICA

Origen, prevención, tratamiento, entre otros.

I. ¿qué es la rabia? ¿Qué produce?

La rabia es una infección mortal producido por el virus de la Rabia, familia de los Rhabdoviridae y Género Lyssavirus. Es una enfermedad aguda del sistema nervioso central (encefalomielitis) que una vez que aparecen los signos y síntomas de la enfermedad es mortal en menos de 10 días.

II. ¿Cómo se transmite?

Se transmite desde determinadas especies animales al hombre por contacto directo mediante mordedura o mediante lamidos sobre zonas con pérdida de continuidad dérmica o mucosas. Rara vez por inhalación.

Variantes: Perros, Murciélagos, Zorrillos.

• DIRECTA (mordeduras, lameduras):

– Sobre 90% de los casos humanos transmitidos por mordeduras de perros

– Latinoamérica aumento importante de casos transmitidos por murciélagos hematófagos (vampiros)

• INDIRECTA (inhalación):

– Colonias de murciélagos (cavernas)

III. Descripción clínica.

a) Cuadro clínico: Puede ser dividido en 5 etapas.

- Periodo de incubación: dura 1 a 3 meses. La enfermedad producida por mordeduras más cercanas al SNC evoluciona más rápidamente que las producidas en las zonas más lejanas (los miembros inferiores).

- Periodo prodrómico: dura 2 – 7 días. Consiste en síntomas parecidos a la gripe (malestar, decaimiento, anorexia, cefalea, fiebre baja, dolor de garganta, vómitos, etc) y dolor y parestesia a nivel de la herida ya cicatrizada.

- Síndrome neurológico agudo: 2 – 7 días. Comienza con ansiedad y confusión. Luego aparece delirio, comportamiento anormal, alucinaciones, insomnio, hidrofobia (espasmos musculares dolorosos al ver o escuchar el ruido del agua), aerofobia (al soplar la cara del paciente se producen contracciones musculares en la misma ocasionando muecas), fotofobia, alteraciones del ritmo respiratorio y temblores. Parálisis muscular de los miembros inferiores que puede afectar luego a los músculos superiores e incluso los músculos respiratorios.

- Coma o Convulsiones.

- Muerte: la principal causa es la parálisis respiratoria.

b) Diagnóstico.

- El diagnóstico antemortem de la infección por rabia necesita múltiples muestras y pruebas de laboratorio debido a que la sensibilidad de una sola prueba es limitada. Todas las muestras deben ser consideradas potencialmente infecciosas.

Las siguientes muestras deben ser solicitadas:

- Muestra: Saliva. Biopsia de la piel del cuello, Impronta de córnea,

- Pruebas: detección de RNA viral, formación de antígenos, formación de anticuerpos contra la rabia.

- Biopsia cerebral: Generalmente se la usa postmorten (rara vez antemortem).

IV. Tratamiento.

a) Tratamiento en personas mordidas:

- la persona debe dar los datos del animal, y la situación del ataque.

- Cuando el animal mordedor es un animal silvestre, aún cuando se encuentre en cautiverio, vacunado y sea posible su observación, se debe iniciar tratamiento antirrábico post‐exposición a la brevedad posible. Se suspenderá tratamiento sí y solo sí ISP informa negatividad del animal a virus rábico.

- En mordeduras por roedores y animales de abasto, NO SE REALIZA VACUNACIÓNANTIRRÁBICA.

b) Tratamiento de la herida:

Con respecto a la mordedura se la debe lavar con abundante agua y jabón. No debe suturarse las heridas, indicar antibióticos y realizar profilaxis antitetánica. Si la herida es amplia y cercana al cuello se puede infiltrar localmente con gammaglobulina específica antirrábica.

c) Tratamiento de la rabia:

-Si hay algún riesgo de rabia, le aplicarán una serie de vacunas preventivas. Esto generalmente se administra en 5 dosis durante 28 días. La mayoría de los pacientes también recibe un tratamiento llamado inmunoglobulina para la rabia humana (HRIG, por sus siglas en inglés), el cual se administra el día en que ocurre la mordedura.

- Una vez comenzada la sintomatología de la rabia el tratamiento es de sostén (control del dolor, sedación, etc).

V. Prevención.

a) Para ayudar a prevenir la rabia:

- Evite el contacto con animales que no conozca.

- Hágase vacunar si trabaja en una ocupación de alto riesgo o viaja a países con una alta tasa de esta enfermedad.

- Constate que las mascotas reciban las vacunas apropiadas. Pregúntele al veterinario.

- Siga las regulaciones de cuarentena al importar perros y otros mamíferos en países libres de esta enfermedad.

b) Vacunación antirrábica actual

Desde 1955 y hasta el año 2002 se utilizó en Chile la tradicional vacuna "Fuenzalida - Palacios". Esta vacuna, elaborada en cerebro de ratón lactante, permitió controlar la rabia en nuestro país y en otros.

Pese a la utilidad que mostró, presentaba 2 inconvenientes importantes:

1. 100% de efectividad recién al día 21 de su uso (2).

2. Reacciones adversas severas. Dado que la vacuna contiene tejido neural y potencialmente mielina, puede ocasionar fenómenos inmunoalérgicos, con reacciones neuroparalíticas como efecto final. La incidencia estimada de estas reacciones es de 1 caso/ 8000 dosis administradas. En nuestro país, pese a su uso masivo, el fenómeno jamás fue reportado.

Con el objetivo de disminuir el número de eventuales reacciones neuroparalíticas y conseguir un mayor poder inmunogénico, el comité de expertos de rabia de la OMS ha recomendado la sustitución de las vacunas producidas en tejido nervioso por vacunas producidas en cultivos celulares. Éstas se incorporaron en nuestro país en Marzo del 2003.

La nueva vacuna (Verorab® de Aventis Pasteur y Rabipur® de Chiron) entrega una protección de un 100% a los 7 días de iniciado el esquema, la que permanece sin cambios al año de vacunación.

El esquema de vacunación post exposición es: día 0-3-7-14 y 28