Vaikų skubiosios pagalbos reikalaujančių būklių ypatumai ...«klės-vertinimas-ŪKN... · kraujotakos blogėja audinių ir organų aprūpinimas deguonimi ir medžiagų apkaitai

Vaikų skubiosios pagalbos reikalaujančių būklių ypatumai: ūminis kvėpavimo nepakankamumas, šokas,

ūminis sąmonės sutrikimas. Vaiko gaivinimas

Doc.Virginija Žilinskaitė

Vaikų ligų klinika

2018 09 11

Skubios pagalbos reikalaujanti būklėgalinti greitai blogėti ir, nesuteikus skubios pagalbos, baigtis mirtimi

Svarbu greitas būklės įvertinimas, bet ne ligos nustatymasgali būti sunki būklė ir paprasta, savaime išgyjanti liga ir atvirkščiai

Vaikų amžiaus skubios pagalbos reikalaujančios problemos

• Kvėpavimo sutrikimai

• Kraujotakos sutrikimai – šokas

• Sąmonės sutrikimai

• Karščiavimas

• Dehidracija

Vaiko būklės sunkumas ar nestabilumas• Sunkią vaiko būklę parodo 4 sistemų veikla:

• Kvėpavimo sistema

• Kardiovaskulinė sistema

• Centrinė nervų sistema

• Vidinės terpės būklė

• Nestabili ar kritinė vaiko būklė• Ūminis kvėpavimo nepakankamumas

• Kraujotakos nepakankamumas – šokas

kritinės būklės ar jos grėsmės atpažinimas, skubioji pagalba ir nuolatinis būklės stebėjimas pagal gaivinimo principus

V.Žilinskaitė, 2018

Greitas būklės įvertinimas

• 1 žingsnis – bendras vertinimas (ką matau ir girdžiu) PAT:

• sergantis-nesergantis

• 2 žingsnis –pirminis fiziologinis vertinimas ABCDE

• pirminiu įvertinimu nustatomi gyvybei grėsmingi sutrikimai – hands-on

• nustatytų sutrikimų pirmoji pagalba

• 3 žingsnis – antrinis detalesnis vertinimas

• SAMPLE - anamnezė, klinikinis ištyrimas

• 4 žingsnis – tretinis vertinimas

• laboratoriniai tyrimai

• vaizdiniai tyrimai


Vaiko būklės vertinimo trikampis (PAT)


PAT yra tikslesnis pirminis būklės vertinimas, nei tradiciniai gyvybinių funkcijų rodikliai• Nereikalauja fonendoskopo, AKS manžečių, pulsinio oksimetro, lab tyr• Tai tikslinga vaiko stebėsena, PAT galima įvertinti per kelias sekundes• Tai susisteminti požymiai, kuriuos patyręs pediatras įvertina intuityviai

sutrikimai rodo, kad vaikas serga, bet pažeidimo ar ligos kilmės neparodo. Tai skryningo instrumentas

ir suteikia specifinės informacijos apie fiziologinę sutrikimo kilmę

pokyčiai rodo būklės sunkumą, ŪKN grėsmę

PAT vertinimas

Pakitusi odos kraujotaka

Blyškumas Balta ar pilka oda, arba pasikeitusi gleivinių spalva

Margumas Nevienoda odos spalva dėl įvairaus laipsnio vazokonstrikcijos

Cianozė Melsvi odos ir gleivinių spalvos pokyčiai

Kvėpavimo garsai Knarkimas, prislopintas ar užkimęs balsas, stridoras, kriuksėjimas, švokštimas

Priverstinė padėtis Uostymo poza, geriau sėdima nei gulima padėtis

Pagalbinių raumenų retrakcijos

Viršraktikaulinių, tarpšonkaulinių, pokrūtinkaulinių;Galvutės „kinkavimas“ kūdikiams

Šnervių išsiplėtimas Nosies šnervių išsiplėtimas įkvėpimo metu

• Pakitęs kvėpavimo darbasTonusas Juda laisvai

Priešinasi apžiūraiAtsisėda ar atsistoja pagal amžių

Aktyvumas, bendravimas

Budrus, domisi aplinkaBendrauja su žmonėmis, aplinkaSiekia žaislų ar kt. objektų (šviesos)

Patogumas Nustoja verkęs paimtas ant rankųSkirtingai reaguoja į tėvus ar egzaminuotoją

Žvilgsnis Yra akių kontaktas su gydytojuSeka akimis

Kalba, verksmas Stiprus riksmasKalba pagal amžių

• Normali išvaizda

PAT ir sutrikimų kategorijos

Kategorija / komponentas Išvaizda Kvėpavimo darbas Kraujotaka

Stabilu Norma Norma Norma

Kvėpavimo sutrikimai (distresas) Norma Pakitęs Norma

Kvėpavimo nepakankamumas Pakitusi Pakitęs Norma/Pakitusi

Kompensuotas šokas Norma Norma Pakitusi

Dekompensuotas šokas Pakitusi Norma/Pakitęs Pakitusi

CNS/ metabolinė disfunkcija Pakitusi Norma Norma

Kardiopulmoninis nepakankamumas Pakitusi Pakitęs Pakitusi


neatstoja ABCDE vertinimo, tai tik pirmas vertinimas, beveik nesiliečiant prie vaiko, neatidėliotiniems skubios pagalbos veiksmams nustatyti

Po PAT vertinimo (1 žingsnis) atsakymai į 3 klausimus:• Koks vaiko būklės (ligos ar sužalojimo) sunkumas?

• Koks tikėtinas fiziologinio sutrikimo sindromas?

• Kaip skubiai reikia pradėti gydymą?

Skubi pagalba pagal PAT kategorijas


Kategorija Pagalbos prioritetai

Stabilu Specifinis gydymas pagal įtariamą etiologiją

Kvėpavimo sutrikimai (disstresas)

• Patogi, komfortiška vaiko padėtis• Deguonies terapija ar atsiurbimas, jei reikia

• Specifinis gydymas pagal įtariamą etiologiją (salbutamolis, adrenalinas ar kt.)

• Laboratorinis ir radiologinis vertinimas, jei reikia

Kvėpavimo nepakankamumas

• Galvos padėtis ir atviri kvėpavimo takai• 100% deguonis• Kaukės-maišo ventiliacija, jei reikia

• Svetimkūnio šalinimas, jei reikia• Pagalbiniai kvėpavimo takai, jei reikia• Laboratorinis ir radiologinis vertinimas, jei reikia

Kompensuotas šokas • Deguonies terapija, jei reikia• Punktuoti veną• Pradėti greitą skysčių infuziją

• Specifinis gydymas pagal įtariamą etiologiją (pvz., antibiotikai, antiaritmikai, chirurgo traumos vertinimas ar kt.)

• Laboratorinis ir radiologinis vertinimas, jei reikia

Dekompensuotasšokas

• Deguonies terapija• Punktuoti veną• Pradėti greitą skysčių infuziją

• Specifinis gydymas pagal įtariamą etiologiją (pvz., antibiotikai, vasopresoriai, antiaritmikai, transfuzijos, chirurginis traumos vertinimas ar kt.)

• Likęs laboratorinis ar radiologinis vertinimas pagal indikacijas

CNS/ metabolinėdisfunkcija

• Pulsinis oksimetras ir deguonis, jei reikia• Greitai nustatyti glikemiją

• Apsvarstyti kitas galimas priežastis• Laboratorinis ir radiologinis vertinimas pagal indikacijas

Kardiopulmoninisnepakankamumas

• Galvos padėtis ir atviri kvėpavimo takai• Kaukės-maišo ventiliacija su 100% deguonis• Krūtinės paspaudimai, jei reikia

• Specifinis gydymas pagal įtariamą etiologiją (defibriliacija, adrenalinas, adiodaronas)

• Laboratorinis ir radiologinis vertinimas pagal indikacijas

Pirminis fiziologinis vertinimas ABCDE2 žingsnis

• Tiesioginis pirminis fiziologinis vertinimas ABCDE• A – atviri kvėpavimo takai, B – pakankamas kvėpavimas, C – pakankama kraujotaka, D –

neurologinė būklė, AVPU,GKS, židininiai simptomai, meninginiai simptomai, E – įvairaus poveikio įvertinimas, nurengimas apžiūrėjimas (traumos, sužalojimai ir kt.)


Kvėpavimo vertinimas AB

• Tachipnėja - kompensacija

• Bradipnėja - dekompensacija, pavojinga gyvybei

• Padidėjęs kvėpavimo darbas• Apsunkintas įkvėpimas• Apsunkintas iškvėpimas

• Auskultacija – įkvėpimo efektyvumas• Krūtinės ląstos judesiai

• Lūpų, burnos gleivinės , nagų cianozė

• SpO2, PaO2, PaCO2, SaO2

Kraujotakos vertinimas C

• ŠSDž, AKS, CVS, prieškrūvis, pokrūvis

• Periferinis (a.radialis)• Centrinis (a.brachialis, a.carotis)

• K.p.l. (kapiliarų prisipildymo laikas, N < 2 sek.) > 2sek. • Temperatūra (šaltos galūnės) • Spalva (blyški, pilka, cianoziška)

• Reakcija į aplinką, į tėvus, į skausmą• Raumenų tonusas, vyzdžių dydis

• Diurezė (> 1 ml/kg/val.)

D – neurologinė būklė, AVPU

• AVPU skalė greitai ir paprastai apibūdina pacientą:

• Skausminiai dirgikliai

• Spausti virš akiduobių

• Spausti nago guolį (galima su pieštuku)

• Reakcijos vertinimas: • atsimerkia, sujuda, girdimi garsai

Budrus (alert)Reaguoja į balsą (voice)Reaguoja į skausmą (pain)Nereaguoja (unresponsive)

AVPU

Antrinis vaiko būklės vertinimas3 žingsnisSAMPLE santrumpos elementai

• S – požymiai (grėsmingų specifinių ligų) –

• A – alergija -

• M – medikamentai –

• P – praeita ligos istorija –

• L – paskutinis valgymas –

• E – įvykis, po kurio prasidėjo liga –

V.Žilinskaitė, 2018 9

Tretinis vaiko būklės vertinimas4 žingsnis

• Laboratoriniai tyrimai• Gliukozė, kraujo dujos, laktatas, kreatininas, elektrolitai

• Vizualiniai tyrimai• Echoskopija:

• Rentgenograma

• KT - neurologinė simptomatika, židininiai neurologiniai požymiai

• MR – skubos tvarka retai

Greitas vaiko būklės įvertinimas

• Vaiko būklės įvertinimas visada yra pirmas skubios pagalbos veiksmas, padedantis atskirti kuriam vaikui pagalbą reikia teikti nedelsiant, o kuris gali palaukti

• Greitas vaiko būklės įvertinimas pagal PAT: išvaizda, kvėpavimo darbas, odos kraujotaka, ką matau ir girdžiu nesiliečiant prie vaiko -būklė stabili, ar nedelsiant reikalauja skubios pagalbos

• Greitas PAT ir pirminis fiziologinis vaiko būklės vertinimas leidžia nustatyti gyvybei grėsmingus sindromus ir pradėti reikiamą skubią pagalbą, nelaukiant antrinio ir tretinio vertinimo rezultatų

• Svarbu greitas būklės įvertinimas, bet ne ligos nustatymas

V.Žilinskaitė, 2018 10

Sindromai ir skubioji pagalba

Kvėpavimas

ŪKN

Deguonis

Kv. takų pralaidumas

Kraujotaka

Šokas

Skysčių terapija

Vazoaktyvūs vaistai

CNS

Sąmonės sutrikimas

Koma

Traukuliai

Raminantieji

Prieštraukuliniai

Manitolis

Homeostazė

Dishidrija

Acidozė

Skysčių terapija



Ūminis kvėpavimo nepakankamumas– tai staiga atsiradusi būklė, kai

kvėpavimo organų sistema nesugeba užtikrinti adekvačios poreikiams dujų apykaitos plaučiuose (pakankamo O2 kiekio patekimo ir CO2 pašalinimo) ir kurios metu atsiranda hipoksemija su ar be hiperkapnijos

• ŪKN - tai kraujo dujų pokyčiai, kuriuos sukelia sutrikusi kvėpavimo organų funkcija

• ŪKN • PaCO2 > 50 mmHg• PaO2 < 60 mmHg• SaO2 (SpO2) < 92%

• Ūminiai kvėpavimo sutrikimai – tai klinikiniai požymiai, kurie rodo, kad kvėpavimo organų sistemai reikia padidintų pastangų savo funkcijai atlikti

• TLK10 – R06 Kvėpavimo sutrikimai

Kada kvėpavimo sutrikimai tampa kvėpavimo nepakankamumu?- Kada ŪKS nebepalaiko adekvačios metaboliniams poreikiams kraujo

oksigenacijos, nepašalina reikiamo CO2 kiekio. - Atspindi kiekvieno konkretaus klinikinio atvejo gydymo deguonimi poreikį

Dujų apykaita

• Deguonies transportas iki alveolių

• Deguonies difuzija per alveolės-kapiliaro membraną

• Deguonies transportavimas nuo plaučių iki organų (priklauso nuo MŠT ir Hb)

• CO2 pašalinimas iš kraujo į alveoles ir iš organizmo su iškvėpimu


Dujų apykaita

• Deguonies transportas iki alveolių• Deguonies difuzija per alveolės-kapiliaro membraną• CO2 pašalinimas iš kraujo į alveoles ir iš organizmo

su iškvėpimu



Išorinis kvėpavimas, dujų apykaita plaučiuose

Deguonies transportas, hemodinamika

Dujų apykaita

• Deguonies transportas iki alveolių• Deguonies difuzija per alveolės-kapiliaro membraną• CO2 pašalinimas iš kraujo į alveoles ir iš organizmo

su iškvėpimu



Išorinis kvėpavimas, dujų apykaita plaučiuose

Deguonies transportas, hemodinamika

• Ventiliacija (aplinkos oras alveolių oras)• Difuzija (alveolių oras arterinis kraujas)• Perfuzija (veninis kraujas arterinis kraujas)

Aplinkos oras arterinis kraujasPaO2 (80-96 mmHg)PaCO2 (35-45 mmHg)

Difuzija (alveolių oras arterinis kraujas) PaO2 80-96 mmHg, PaCO2 35-45 mmHg• Slėgių skirtumas

• PAO2 100 mmHg PvO2 40 mmHg, • PACO2 40 mmHg PvCO2 45 mmHg

• Membranos storis• Bendras difuzijos plotas

Ventiliacija (aplinkos oras alveolių oras)

21% O2 - PAO2 100 mmHg, PACO2 40 mmHgkvėpavimo centras (CNS būklė) kvėpavimo takų praeinamumas krūtinės ląstos vientisumas, kvėpavimo raumenų tonusas ir inervacija


Deguonies transportas• Hemoglobino oksigenacija (saturacija) SaO2

• Deguonies kiekis CaO2 (ml/dl)CaO2 = (SO2 x Hb x 1,34) + (0,0003 x PaO2)

• Deguonies pristatymas DO2 (ml/min)DO2 = CaO2 x MŠT (Q)

Oksihemoglobinodisociacijos kreivė

Kraujo dujų ir šarmų-rūgščių būklės tyrimas

• ph 7,35-7,45

• PaO2 80-100 mmHg

• SaO2 >95%

• PaCO2 35-45 mmHg

• HCO3- 22-26 mmol/l

Kapiliarinis kraujas = arteriniam kraujui, jei odos kraujotaka gera!

• ph 7,34-7,37

• PvO2 38-42 mmHg

• SvO2 60-80%

• PvCO2 44-46 mmHg

• HCO3- 24-30 mmol/l


PO2 → PaO2, PvO2, PAO2 mmHg

PCO2 → PaCO2, PvCO2, PACO2, ETCO2 mmHg,

SO2 → SaO2, SpO2, SvO2, ScvO2 proc.

Kvėpavimo nepakankamumo klasifikacija


• Ventiliacinis KN• Obstrukcinis• Mechaninis

• Difuzinis-perfuzinis KN

Hipoksemija be hiperkapnijos - oksigenacijos sutrikimai Priežastys – parenchiminės ligos (ventiliacijos-perfuzijos santykio pokyčiai),

nuosrūviai ir kraujagyslių ligos (nuosrūvis iš dešinės į kairę, ŪRDS, pneumonija)

Hipoksemija su hiperkapnija - ventiliacijos sutrikimaiPriežastys – sumažėjęs kvėpavimo raumenų darbas, padidėjęs

pasipriešinimas kvėpavimo takuose (obstrukcijos), sumažėjęs plaučiuose dujų apykaitos plotas (pvz. emfizema)

Kvėpavimo nepakankamumas gali būti ir be kvėpavimo sutrikimų


Diagnostikos kriterijai

• padidėjęs kvėpavimo darbas (gali nebūti esant mechaniniam KN)• pagalbiniai kvėpavimo raumenys, stridoras, švokštimas,

• centrinė cianozė kvėpuojant aplinkos oru (lūpų, gleivinių, nagų),

• kvėpavimo dažnio pokyčiai (tachipnėja, bradipnėja),

• CNS būklė

pulsiniu oksimetru: SpO2 < 92%

• SaO2 < 92%,

• PaO2 < 60 mmHg,

• PaCO2 > 50 mmHg (II tipas, be pirminės metabolinės alkalozės) (kraujo dujos vertinamos tiriant arterinį kraują ar kapiliarinį kraują esant gerai odos

kraujotakai

(etiologinė diagnostika)

Dažniausios vaikų KN priežastys


Viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija

Krupas, svetimkūnių aspiracija, epiglotitas, tonzilių hipertrofija

Apatinių kvėpavimo takų obstrukcija

Bronchiolitas, bronchų astmos paūmėjimas, bronchopulmoninė displazija

Plaučių pažeidimai Pneumonija, ŪRDS, plaučių edema, skendimas

Neuroraumeniniai sutrikimai, miopatijos, kūdikių botilizmas, Guillain-Barre sindromas

Krūtinės ląstos sienos trauma, displazija, sunkaus laipsnio skoliozė

Pneumotoraksas, gausi efuzija pleuros ertmėje

Status epilepticus, neuroinfekcijos, intoksikacija, trauma, apnėjos (ypač neišnešiotų naujagimių)

Hipovolemija, sepsinis šokas, širdies veiklos nepakankamumas, metaboliniai sutrikimai, intoksikacija

Kvėpavimo nepakankamumogydymas

• Deguonies terapija• Indikacijos deguonies terapijai:

• SpO2 < 92%, kvėpuojant kambario oru

• PaO2 < 65 mm Hg, kvėpuojant kambario oru

• Yra klinikiniai hipoksemijos požymiai

• Yra kvėpavimo sutrikimų, galima įtarti KN ar kraujotakos nepakankamumą (šoką), dar neesant kraujo dujų pokyčių

• Kvėpavimo takų praeinamumo atstatymas

• MŠT ir plaučių perfuzijos gerinimas

• Priežasties šalinimas / gydymas


Širdies darbas


Vaikų hemodinamikos ypatumai ir šokas

Širdies darbas ir deguonies pristatymas

Vaikų hemodinamikos ypatumai• Dažniausiai hemodinamikos nestabilumą sukelia cirkuliuojančio kraujo

kiekio (volemijos) nepakankamumas

• Efektyvi simpatoadrenerginė hemodinamikos kompensacija –tachikardija ir kraujotakos centralizacija

• AKS ilgai išlieka normalus, jis yra vėlyvas šoko požymis

• Pirmieji sutrikusios hemodinamikos požymiai yra odos kraujotakos sutrikimai ir CNS būklės pokyčiai


simpatoadrenerginė kompensacija

(kraujotakos centralizacija)

Apibrėžimas• Šokas - tai klinikinis sindromas, kai dėl sutrikusios

kraujotakos blogėja audinių ir organų aprūpinimas deguonimi ir medžiagų apykaitai reikalingomis medžiagomis

• Tai klinikinis sindromas, pasireiškiantis centrinės hemodinamikos ir organų perfuzijos (mikrocirkuliacijos) sutrikimais


Šokas:• Pagal arterinio kraujospūdžio pokyčius

• kompensuotas – audinių hipoperfuzija be hipotenzijos

• dekompensuotas – audinių hipoperfuzija su hipotenzija

• Pagal MŠT pokyčius• hiperdinaminis šokas – kai MŠT yra padidėjęs

• hipodinaminis šokas – kai MŠT yra sumažėjęs

Pagrindinės šokų rūšys ir priežastys

Rūšis Mechanizmas Priežastys

Hipovoleminis Sumažėjęs cirkuliuojantis kraujo kiekis

Vandens ir elektrolitų netekimas

Vėmimas, viduriavimasDiuretikų perdozavimasKarščiavimas (perkaitimas)Diabetinė ketoacidozėNecukrinis diabetasŽarnų nepraeinamumas

Kraujo netekimas TraumaChirurginės operacijosKraujavimas iš virškinamojo trakto

Plazmos netekimas NudegimaiNefrozinis sindromasPeritonitasSepsisAnafilaksijaŽarnų nepraeinamumas


Šokas

Hipovoleminis Kardiogeninis Distribucinis

AnhidreminisTrauminis-

hemoraginisSepsinis Anafilaksinis



Kardiogeninis Sumažėjęs miokardo kontraktiliškumas

Įgimtos širdies ydos KardiomiopatijosMiokarditai Disritmijos Hipoksiniai – išeminiai pakenkimaiMetaboliniai sutrikimai (naujagimių hipoglikemija, acidozė, įgimti šlapalo ciklo sutrikimai, mukopolisacharidozė, glikogeno kaupimo ligos)Širdies kontuzija traumos metu Apsinuodijimas vaistais Miokardo kontrakcijos sutrikimas dekompensuoto sepsinio šoko metu Kawasaki liga

Vazogeninis(distribucinis)

Vazodilatacija, veninis prisipildymas, sumažėjęs prieškrūvis, sutrikusi regioninė kraujotaka

Sepsis Bendruomenėje įgyta infekcija Hospitalinė infekcija

Anafilaksija

CNS ir stuburo pažeidimas

Apsinuodijimas vaistaisV.Žilinskaitė, 2018


Obstrukcinis Mechaninė obstrukcija, trukdanti išstumti kraują iš širdies skilvelių

Širdies tamponadaMasyvus plaučių embolasĮtemptas pneumotoraksasŠirdies auglys

Disociacinis Hemoglobinas neatpalaiduoja deguonies

Apsinuodijimas anglies monoksidu (CO)Methemoglobinemija



Požymiai• Tachikardija, tachipnėja

• Bloga audinių ir organų kraujotaka• oda - šalta, marmuruota, pilka, KPL > 2 s

• CNS - sumažėjęs atsakas į aplinką, skausmą, sumažėjęs raumenų tonusas, sutrikusi sąmonė

• sumažėjusi diurezė (< 1 ml/kg/val)

• AKS (vėlyvas požymis)

• laktatas, metabolinė acidozė, hipoksija


Gydymas• Hemodinamikos stabilizavimas ir audinių oksigenacijos gerinimas

DO2 SO2 HbMŠT• deguonies terapija DPV

• skysčių infuzija (volemijos, vandens ir elektrolitų bei ŠRB korekcija)

• inotropiniai ir vazoaktyvūs preparatai

• Šoką sukėlusios priežasties gydymas (kraujavimo stabdymas, nuskausminimas, antibakterinis gydymas ir kt.)

Efektyvaus kraujotakos koregavimo rodikliai

•KPL < 2 sek.• normalus pulsas (vienodas periferinis ir centrinis)• šiltos galūnės• diurezė > 1 ml/kg/h

• normali sąmonė• normalus AKS pagal amžių• Laktato sumažėjimas ir HCO3- padidėjimas• ScvO2 > 70%


•

Vaikų ūminiai sąmonės sutrikimai• ŪSS ir koma yra ne diagnozė ar liga, bet nespecifinis požymis,

reikalaujantis skubios pagalbos ir greitos diferencinės diagnostikos• Vaikas sunkiai serga (bloga smegenų kraujotaka)

• Pirmieji sepsio ar kitos kilmės šoko požymiai

• Tiesioginis CNS pažeidimas (infekcija, trauma, hemoragijos, išemijos ar kt.)

• Atkreipti dėmesį į staiga atsiradusius sąmonės sutrikimus:• vangumą, mieguistumą;

• padidėjusį dirglumą, sujaudinimą, hiperesteziją

• neadekvačią vaiko reakciją į aplinką, į tėvus, į skausmą

• staigų sąmonės netekimą (koma)


Letargija Mieguistas, nesukaupiantis dėmesio, visiškai pažadinamas

Sumišimas Sutrikusi, bloga orientacija

Delirijus (kliedėjimas)

Sudirgęs, haliucinuojantis, vegetacinės NS sutrikimai (pvz., prakaitavimas, hipertenzija, tachikardija)

Stuporas Trumpam pažadinamas stipraus stimulo, skausmą lokalizuoja

Koma Nepažadinamas, nelokalizuoja skausmo

Sąmonės sutrikimo įvertinimas

• Greitas įvertinimas

• Ją vertinti tik vaiką visiškai pažadinus

• Reakcijos vertinimas: • atsimerkia, sujuda, girdimi garsai

• Vertinimo dažnis• ŠSD, KD, SpO2, AKS, temperatūra, EKG

Kas valandą, nuolat monitoruojama• GKS vertinama

• Jei GKS < 12 vertinama kas 15 min• Jei GKS 12-14 vertinama kas 1 val.

• Matuoti diurezę

• Smegenų sužalojimo sunkumas pagal GKS (balais):• 13 ir > - lengvas;• 9-12 - vidutinis;• 8 ir < - sunkus (koma)


Sutrikusios sąmonės vertinimas


Glasgow komos skalė Modifikuota Glasgow komos skalė (< 5 metų)

Akių atmerkimas Akių atmerkimas

Spontaninis 4 Spontaninis 4

Žodinis paliepimas 3 Kalbinant 3

Į skausmą 2 Į skausmą 2

Atsako nėra 1 Atsako nėra 1

Geriausias verbalinis atsakas Geriausias verbalinis atsakas

Orientuota kalba 5 Orientuotas verksmas, gugavimas,

adekvatūs žodžiai

5

Paini kalba 4 Dirglus verksmas, neadekvatūs žodžiai 4

Nesusieti žodžiai 3 Neadekvatus spiegimas, klyksmas 3

Nesuprantami garsai 2 Niurnėjimas, dejonės 2

Atsako nėra 1 Atsako nėra 1

Geriausias motorinis atsakas Geriausias motorinis atsakas

Vykdo paliepimus 6 Normalūs spontaniniai judesiai 6

Lokalizuoja skausmą 5 Atitraukia galūnę palietus 5

Atsitraukia nuo skausmo 4 Atsitraukia nuo skausmo 4

Patologinė fleksija 3 Patologinė fleksija 3 Patologinė ekstenzija 2 Patologinė ekstenzija 2 Atsako nėra 1 Atsako nėra 1 Geriausias įvertinimas 15 Geriausias įvertinimas 15

APVU skalė

A Alert Budrus P Pain Reaguoja į skausminę stimuliaciją V Voice Reaguoja į garsinį dirgiklį U Unresponsive Visiškai nereaguoja

Veiksmų seka teikiant pagalbą vaikui su ūminiu sąmonės sutrikimu

• Greitas būklės įvertinimas ir stabilizavimas (PAT + ABCDE)

• Anamnezė

• Klinikinis ir neurologinis ištyrimas

• Papildomi tyrimai ŪSS diferencinei diagnostikai

• Gydymas


Kokius anamnezės klausimus užduosite diferencijuojant sąmonės sutrikimą (SS) sukėlusią priežastį?

• Infekcinių priežasčių išsiaiškinimas

• Žinomos SS priežasties išsiaiškinimas

• Vaiko elgesys ir būklė iki priepuolio, staigi ar poūmė pradžia

• Išsiaiškinti traumos tikimybę

• Išsiaiškinti apsinuodijimo tikimybę

Vaikų (0-18m) su sumažėjusiu sąmonės lygiu gydymo algoritmas

Pacientų įtraukimo kriterijai

GKS <15

V, P ar U APVU skalėje

Skirkite deguonį Apsvarstyti intubacijos galimybę, jei:

KT obstrukcija, jei jie nėra palaikomi

KT obstrukcijos pavojus dėl vėmimo

KD neadekvatus ventiliacijai

O2 sat. <92%, nepaisant O2 tiekimo stipria srove/ KT atvėrimo manevrų

Šoko požymiai nepaisant 40ml/kg skysčių inf.

Išsekimas

GKS <8 ar yra blogėjimas

Intrakranijinio spaudimo požymiai

Įvertinimas

Monitoravimas

ŠSD +*

KD *

O2 saturacija +*

AKS *

Temperatūra

EKG +

*Kas valandą + Nuolat monitoruojama GKS vertinama

Jei GKS < 12 kas 15 min

Jei GKS 12-14 kas 1 val

Pradėkite rinkti šlapimą

Žr. priežasčių sąrašą žemiau

Pagrindiniai tyrimai (žr. 9 psl.)

Visiems vaikams Gliukozės tyrimas

Tyrimai

visiems

vaikams su

sąmonės lygio

sumažėjimu

išskyrus tiems,

kurie yra po

traumos ar po

traukulių

Kraujo dujos (kapiliarinio, veninio, arterinio)

Šlapimo tyrimas (juostelintis šalia lovos)

Laboratorinis gliukozės k-jos nustatymas (net

jei kapiliarinė gliukozės k-ja normali)

Šlapalas, elektrolitai (K, Na, Cr)

Kepenų f-os rodikliai

Plazmos amoniakas

BKT

Kraujo pasėliai: (1-2 ml plazmos ir 1-2 ml serumo

užšaldoma/saugoma)

Šlapimo pasėlis (10 ml šlapimo užšaldoma/

saugoma)

Klausimai kurių reikia būtinai paklausti

Vėmimas

Galvos skausmas

Karščiavimas

Traukuliai

Buvę sąmonės netekimo periodai

Trauma

Vartoti/praryti vaistai

Bet kokių vaistų buvimas

namuose

Kūdikių mirties faktas anamnezėje

Objektyvus vaiko ištyrimas

Priežastys

Šokas

Sepsis

Trauma

Metabolinės ligos

Nustatykite priežastis

Intrakranijinės infekcijos

↑intrakranijinis spaudimas Hipertenzija

Nežinoma priežastis

pvz. apsinuodijimas

vaistais

Užsitęsę traukuliai Būklė po traukulių

Gydymas

Gydykite visas rastas

priežastis kartu

Vaikų (0-18m) su sumažėjusiu sąmonės lygiu gydymo algoritmas

Pacientų įtraukimo kriterijai

GKS <15

V, P ar U APVU skalėje

Skirkite deguonį Apsvarstyti intubacijos galimybę, jei:

KT obstrukcija, jei jie nėra palaikomi

KT obstrukcijos pavojus dėl vėmimo

KD neadekvatus ventiliacijai

O2 sat. <92%, nepaisant O2 tiekimo stipria srove/ KT atvėrimo manevrų

Šoko požymiai nepaisant 40ml/kg skysčių inf.

Išsekimas

GKS <8 ar yra blogėjimas

Intrakranijinio spaudimo požymiai

Įvertinimas

Monitoravimas

ŠSD +*

KD *

O2 saturacija +*

AKS *

Temperatūra

EKG +

*Kas valandą + Nuolat monitoruojama GKS vertinama

Jei GKS < 12 kas 15 min

Jei GKS 12-14 kas 1 val

Pradėkite rinkti šlapimą

Žr. priežasčių sąrašą žemiau

Pagrindiniai tyrimai (žr. 9 psl.)

Visiems vaikams Gliukozės tyrimas

Tyrimai

visiems

vaikams su

sąmonės lygio

sumažėjimu

išskyrus tiems,

kurie yra po

traumos ar po

traukulių

Kraujo dujos (kapiliarinio, veninio, arterinio)

Šlapimo tyrimas (juostelintis šalia lovos)

Laboratorinis gliukozės k-jos nustatymas (net

jei kapiliarinė gliukozės k-ja normali)

Šlapalas, elektrolitai (K, Na, Cr)

Kepenų f-os rodikliai

Plazmos amoniakas

BKT

Kraujo pasėliai: (1-2 ml plazmos ir 1-2 ml serumo

užšaldoma/saugoma)

Šlapimo pasėlis (10 ml šlapimo užšaldoma/

saugoma)

Klausimai kurių reikia būtinai paklausti

Vėmimas

Galvos skausmas

Karščiavimas

Traukuliai

Buvę sąmonės netekimo periodai

Trauma

Vartoti/praryti vaistai

Bet kokių vaistų buvimas

namuose

Kūdikių mirties faktas anamnezėje

Objektyvus vaiko ištyrimas

Priežastys

Šokas

Sepsis

Trauma

Metabolinės ligos

Nustatykite priežastis

Intrakranijinės infekcijos

↑intrakranijinis spaudimas Hipertenzija

Nežinoma priežastis

pvz. apsinuodijimas

vaistais

Užsitęsę traukuliai Būklė po traukulių

Gydymas

Gydykite visas rastas

priežastis kartu

A

Atviri kvėpavimo takai

B

Kvėpavimas

C

Kraujotaka

D

Neurologinė būklė

• AVPU ar GKS• Intrakranijinės hipertenzijos požymiai • Meninginiai požymiai• Židininiai požymiai

Visiems

vaikamsGlikemijos tyrimas


• Galvos skausmas• Pykinimas, vėmimas• Retas pulsas

Priežastys, kurių tikimybę pirmiausia reikia apgalvoti

• Šokas

• Sepsis

• Trauma

• Metabolinės ligos

• Intrakranijinės infekcijos

• Padidėjęs intrakranijinis slėgis

• Užsitęsę traukuliai

• Būklė po traukulių

• Hipertenzija

• Alkoholis ar išgerti medikamentai

• Priežastis neaiški


• DKA• Hipoglikemija• Hiperamonemija• Nehiperglikeminė KA

• Bakterinis meningitas

• Encefalitas (Herpes simplex)

• Abscesas

• Pereiti prie sekančių tyrimų ir gydymo, kai yra apsvarstytos VISOS GALIMOS PRIEŽASTYS

Specifinis gydymas• Neuroinfekcijos gydymas:

• Ceftriaxone 100 mg/kg/d ir Acyclovir 30 mg/kg/d per 3 dozes

• Pamėginti antidotus:• Naloxone (0.1 mg/kg) įtariant apsinuodijimą opioidais, Flumazenil

apsinuodijus benzodiazepinais, atropinas – fosforoorganinais junginiais

• Kortikosteroidai• Bakterinis meningitas, TBM

• Metabolinės komos gydymas• DKA, hiperamonemija, uremija ar kita metabolinė encefalopatija

• Vengti antrinio smegenų pažeidimo dėl • hipoksijos ir išemijos

• hipoglikemijos ir infekcijos

• padidėjusio IKS


Svarbu atsiminti

• ŪSS reikalauja skubios pagalbos veiksmų

• Jau PSPS svarbi gyvybinių funkcijų (ABC) stabilizacija – apsaugo nuo antrinio smegenų pažeidimo

• Kvėpavimo takų apsauga, deguonies terapija, Ambu ventiliacija (jei kvėpavimas nepakankamas) – svarbu išlaikyti nedidelį pCO2

• Nustatyti ir nedelsiant gydyti greitai pašalinamas priežastis (pvz., hipoglikemiją)

• Atpažinti smegenų strigimo požymius ir gydyti nedelsiant (skirti osmodiuretikų)

• Nustatyti ir kupiruoti traukulius

• Tikėtina komos etiologija sąlygoja tolimesnius diagnostinius tyrimus ir specifinį gydymą

• Prognozė labiausiai priklauso nuo komos priežasties ir smegenų pažeidimo masto (išplitimo)


Vaiko gaivinimas

Naujagimis Nuo gimimo iki išrašymo iš ligoninės Nepakankamas kvėpavimas

Kūdikis Nuo išrašymo iš ligoninės iki 1 metų Staigus kvėpavimo sutrikimas: tachikardija bradikardija asistolija

Gaivinant vaiką, gali tekti atlikti tik dirbtinį kvėpavimą be krūtinės paspaudimų

Vaikas Nuo 1 metų iki lytinio brendimo požymių(nuo 1 iki 8 metų GNM)

širdies sustojimas (asistolijoje)

Suaugęs pacientas

Nuo lytinio subrendimo iki mirties Pirminis staigus širdies sustojimas dėl skilvelių virpėjimo


Staigaus širdies sustojimo (SŠS) priežastys

Priežastys Vaikams ir suaugusiesiems Pagalbos skirtumai

Hipoksija / asfiksija

Dažniausia vaikamsSuaugusiesiems: skendimas, vaistų perdozavimas ar trauma (hipoventiliacija)

Pirmiausia 1 min. gaivinti, po to kviesti pagalbą (jei vienas) ar panaudoti AID

Skilvelių virpėjimas

Dažniausia suaugusiesiemsVaikams: staigus kolapsas neligoninėje (iki 15 % SŠS atvejų)

Pirmiausia kviesti pagalbą ir panaudoti AID kiek galima greičiau


Gaivinimo taisyklė ABC + DE

Tai gaivinimo veiksmų seka (vertinimo ir veiksmo seka)

• A (airway) – atverti kvėpavimo takus

• B (breathing) – atkurti ir palaikyti kvėpavimą (dirbtinis kvėpavimas)

• C (circulation) – atkurti ir palaikyti kraujotaką (išorinis širdies masažas)

• D (disability) – neurologinė būklė

• E (exposure) – kitas tikėtinas poveikis ar pasireiškimas

Kiekvienas žingsnis įvertinamas ir atliekama intervencija

Sekantis žingsnis vertinamas tik atlikus ar vykdant pagalbą ankstesniam žingsniui

Gaivinimo komandos vadovas koordinuoja veiksmų seką; pablogėjus būklei, vėl pradedama nuo A


Gaivinimo komanda: mažiausiai 4 medikai

KKP + monitorius + vena/kaulų čiulpai


2 gaivintojai2 gaivintojaiDirbtinis kvėpavimasKrūtinės paspaudimai Trečias gaivintojas

Įvykių fiksavimasDefibriliacija ar kardioversija Ketvirtas gaivintojas

Venos ar kaulo punkcijaVaistų ar skysčių skyrimas

AR VAIKAS NEREAGUOJA?

Nekvėpuoja arba tik pavieniai įkvėpimai?

•Pradinis gaivinimas•Prijungti monitorių/defibriliatorių

Kviesti gaivinimo komandą

(jei esate vienas - pirmiausia

apie 1 min. gaivinkite)

Įvertinti

ritmą

Tinka defibriliacija(SV/ ST be pulso)

Atsinaujino spontaninė

kraujotaka

Netinka defibriliacija(EMD/Asistolija)

1 defibriliacijos

impulsas

4J/kg

Nedelsiant gaivinkite 2 min.Vengti pertraukų

Nedelsiant gaivinkite 2 min.Vengti pertraukų

Gydymas po gaivinimo,laikykitis ABCDE principo

Galimos priežastys:•hipoksija

•hipovolemija

•hipo-, hiperkalemija, metabolinė

acidozė

•hipotermija

•įtemptas pneumotoraksas

•širdies tamponada

•toksinai

•tromboembolija

Gaivinimo metu•Atlikti kokybiškus paspaudimus

•Prieš pertraukiant paspaudimus –

apmąstyti veiksmus

•Tiekti deguonį

•Punktuoti veną ar kaulų čiulpus

•Skirti epinefrino hidrachloridą kas 3-5

min.

•Apsvarstyti kvėpavimo takų

praeinamumo užtikrinimą

specializuotomis priemonėmis,

kapnografijos galimybę

•Koreguoti galimas priežastis


Asistolija ar elektromechaninė disociacija (EMD)


• IV ar IK adrenalino dozė 0,01 mg/kg, kartoti kas 3-5 min.

• Jei venos ir kaulų čiulpų punktuoti nėra galimybės, o trachėjos intubacija atlikta, adrenaliną skirti į ET 0,1 mg/kg, kol bus punktuota vena ar kaulų čiulpai


Defibriliacijos strategija


• Skilvelių virpėjimas ar skilvelių tachikardija be pulso• Vienas elektrinis impulsas 4 J/kg

• Po jo iš karto 2 minutės gaivinimo (5 ciklai po 15 paspaudimų ir 2 įpūtimai, arba 100/min. paspaudimų ir 10-12 /min. įpūtimų, jei trachėja intubuota)

• Širdies ritmą ir pulsą vertinti tik po 2 min. gaivinimo, ir jei reikia, skirti antrą impulsą

• Jei po antro impulso išlieka SV/ST, skirti 0,01 mg/kg adrenalino IV/IK

• Kartoti adrenaliną kas 3-5 min., jei SV/ST išlieka

• Tachikardija su bloga perfuzija• 1 J/kg pirma dozė, 2 J/kg antra dozė

• Jei hemodinamika stabili ir yra SVT – pirmas adenozinas

• Jei ST – po dviejų impulsų, amiodaronas ar lidokainas

• Vaikams platūs QRS kompleksai gali būti ir esant SVT su laidumo sutrikimais


Kaulų čiulpų punkcija


Documents

Vaikų skubiosios pagalbos reikalaujančių būklių ypatumai ...«klės-vertinimas-ŪKN... · kraujotakos blogėja audinių ir organų aprūpinimas deguonimi ir medžiagų apkaitai