NAUJAGIMIŲ MENINGITO DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS - sam.lrv.lt · Odos ar aplinkinių audinių infekcija arti JP vietos. Lumbosakralinė patologija. 8 Trombocitopenija su kraujavimo požymiais

METODIKA

NAUJAGIMIŲ MENINGITO DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS

METODIKOS DALYS

I. Metodikos aprašas

II. Metodikos procedūrų aprašas

III. Metodikos įdiegimo aprašas

IV. Metodikos audito aprašas

V. Informacija visuomenei

2

PARENGĖ

I. Aldakauskienė

R. Brinkis

N. Drazdienė

V. Drejerienė

R. Jasinauskas

R. Kregždienė

A. Kudrevičienė

L. Milašienė

J. Navikienė

Z. Petruškevičienė

Ž. Prapuolenienė

D. Stonienė

R. Šlepikienė

RECENZENTAI

B. Burnytė

N. Drazdienė

V. Drejerienė

A. Gelžinis

A. Kudrevičienė

J. Laurynaitienė

A. Liubšys

A. Mickienė

D. Stonienė

A. Vitkauskienė

R. Vankevičienė

2014 m.

Metodikai pritarė Neonatologijos asociacija

3

TURINYS

I. Metodikos aprašas ........................................................................................................... 5

Bendroji dalis ................................................................................................ 6

Priedai ........................................................................................................... 12

Literatūros sąrašas ......................................................................................... 18

II. Metodikos procedūrų aprašas ......................................................................................... 19

III. Metodikos įdiegimo aprašas .......................................................................................... 25

IV. Metodikos audito aprašas .............................................................................................. 35

V. Informacija visuomenei .................................................................................................. 41

4

5

METODIKA


I. METODIKOS APRAŠAS

6

1. BENDROJI DALIS.

Naujagimio meningitas – tai naujagimio galvos ir nugaros smegenų dangalų uždegimas, kurį

sukelia bakterijos, virusai, grybeliai.

Šioje metodikoje aptariama naujagimių meningito diagnostika ir gydymas.

Santrumpos

AKS – arterinis kraujo spaudimas

BV – bevandenis laikotarpis

BGS – B grupės -hemolizinis streptokokas

CRB – C reaktyvusis baltymas

CPAP – pastovus teigiamas slėgis kvėpavimo takuose

DPV – dirbtinė plaučių ventiliacija

JP – juosmeninė punkcija

KPL – kapiliarų prisipildymo laikas

KT – kompiuterinė tomografija

BMR – branduolių magnetinis rezonansas

PGR– polimerazės grandininė reakcija

BKT- bendras kraujo tyrimas

RV – rizikos veiksniai

SN – standartinis nuokrypis

ŠSD – širdies susitraukimų dažnis

Naujagimio bakterinis meningitas – tai naujagimio galvos ir nugaros smegenų dangalų

uždegimas, kurį sukelia bakterijos, virusai, grybeliai. Naujagimių meningitas yra glaudžiai susijęs

su naujagimių sepsiu, apie 15 proc. naujagimių, sergančių sepsiu, būna ir meningitas.

Naujagimių sergamumas bakteriniu meningitu – 0,25–1,0 iš 1000 gyvų gimusių naujagimių,

mirštamumas apie 10 proc., pasveikus – didelė vėlesnių neurologinių pažeidimų rizika. Dažniausi

bakterinio naujagimių meningito sukėlėjai yra BGS, E.coli, gramneigiamos bakterijos, virusinio

meningito – enterovirusai ir Herpes simplex virusai, grybelinio – Candida šeimos grybeliai.

1. Diagnostika (žr. 3 priedą).

1.1. Anamnezė.

1.1.1. Įvertinti ankstyvojo ir vėlyvojo naujagimių sepsio rizikos veiksnius: (žr. Metodikas

,,Vėlyvosios naujagimių bakterinės infekcijos diagnostika ir gydymas” bei ,,Ankstyvosios

naujagimių bakterinės infekcijos diagnostika ir gydymas”).

1.1.2. Įvertinti kitos etiologijos (virusų) rizikos veiksnius (žr. Metodiką ,,Naujagimio TORCH

infekcijos diagnostika ir gydymas”).

1.1.3. Įvertinti naujagimių invazinės grybelinės infekcijos rizikos veiksnius:

mažesnis nei 32 sav. gestacinis amžius;

7

grybelių kolonizacija (ypač virškinimo trakto);

centriniai veniniai kateteriai;

5 dienas ir ilgiau trunkantis parenterinis maitinimas;

antibiotikų, ypač III kartos cefalosporinų ir karbapenemų, vartojimas ilgiau kaip 5–7 d. ir kt.

1.2. Klinikiniai bakterinio meningito požymiai.

Temperatūros nestabilumas, karščiavimas.

Maitinimo netoleravimas.

Neurologiniai požymiai: dirglumas, letargija, tremoras, trūkčiojimai, traukuliai.

Momenėlis lygus, išpūstas.

Sprando rigidiškumas (retai).

Kvėpavimo nepakankamumo požymiai, apnėja.

Gelta.

Viduriavimas (retai).

1.3. Tyrimai.

Bendrasis kraujo tyrimas ir leukograma.

CRB.

Gliukozės kiekio kraujyje.

Rūgščių ir šarmų pusiausvyros ir plazmos laktatų.

Kraujo pasėlio.

Smegenų skysčio.

Smegenų skysčio pasėlio.

Neurosonoskopija.

KT, BMR (jei yra pokyčių).

1.3.1. Juosmeninė punkcija.

Indikacijos.

1.3.1.1. Anktyvasis naujagimių sepsis (bakteriologiškai patvirtintas arba ne):

vyrauja neurologiniai simptomai;

teigiamas kraujo pasėlio tyrimo atsakymas;

padidėję uždegimo žymenys;

nepaisant gydymo negerėjanti naujagimio būklė .

1.3.1.2. Galimas vėlyvasis naujagimių sepsis:

juosmeninė punkcija atliekama visais atvejais prieš pradedant antibakterinį

gydymą;

svarbu neuždelsti antibakterinio gydymo, dėl neatliktos juosmeninės punkcijos.

1.3.1.3. Kitos indikacijos (žr. Metodikos procedūrų aprašą)

Kontraindikacijos.

Nestabili bendroji naujagimio būklė.

Odos ar aplinkinių audinių infekcija arti JP vietos.

Lumbosakralinė patologija.

8

Trombocitopenija su kraujavimo požymiais.

Padidėjęs intrakranialinis spaudimas (naujagimiams reta, dėl atvirų kaulinių siūlių). Jei

požymių yra, prieš JP turėtų būti atlikta neurosonograma ar BMR.

JP kartojama, jei:

yra teigiamas smegenų skysčio pasėlio tyrimo rezultatas, po 24-48 val., kartojama iki tol kol

smegenų skystis tampa sterilus;

išlieka ar vėl prasiseda karščiavimas;

blogėja klinikinė būklė;

atsiranda naujų klinikinių, ypač neurologinių, simptomų ir (ar) nemažėja uždegimo

žymenys.

JP nekartojama, kai :

gydoma antibiotikais pagal nustatytą mikroorganizmo jautrumą ir gerėja klinikinė

naujagimio būklė;

gera klinikinė būklė ir normalūs laboratorinių tyrimų atsakymai prieš baigiant gydymą

antibiotikais.

1.3.2. Smegenų skysčio tyrimas.

Tepinėlis.

Pasėlis.

Leukocitų skaičius.

Baltymo kiekis.

Gliukozės kiekis.

PGR Herpes simplex virusui nustatyti, jei įtariame, kad yra virusinis meningoencefalitas.

Smegenų skysčio pasėlis – grybeliams nustatyti.

1.3.3. Smegenų skysčio tyrimo vertinimas.

1.3.3.1. Jei leukocitų > 20 ląst./μl, reikia pradėti antibakterinį gydymą.

1.3.3.2. Jei leukocitų < 20 ląst./μl, vyrauja neutrofilai ir yra klinikinių požymių, būdingų

meningitui, reikėtų įtarti, kad yra meningitas ir pradėti antibakterinį gydymą.

1.3.3.3. Patologiniai smegenų skysčio pokyčiai.

Išnešiotas naujagimis Neišnešiotas naujagimis

Baltymo kiekis > 100 mg/dl;

> 1 g/l

> 150 mg/dl;

> 1,5 g/l

Gliukozės kiekis < 1,7

mmol/l

< 1,1 mmol/l

1.3.4. Laboratoriniai infekcijos nustatymo kriterijai.

1.3.4.1. Leukocitų skaičiaus pokyčiai:

leukocitozė > 34 x 109/l;

9

leukopenija < 5 x 109/l.

1.3.4.1. Nesubrendusių neutrofilų santykis su visais neutrofilais > 0,2.

1.3.4.2. Trombocitopenija (trombocitų < 100 000 x 109/l).

1.3.4.3. CRB > 10 mg/l.

1.4. Diferencinė diagnostika. Infekcinės ir neinfekcinės aseptinio meningito priežastys

(aseptinis meningitas – meningitas, kai nenustatomos bakterijos įprastais laboratoriniais metodais).

Priežastis Liga

Infekcijos sukėlėjas

Bakterijos Iš dalies gydytas meningitas

Smegenų ar epiduralinis abscesas

Tuberkuliozė

Virusai Herpes simplex meningoencefalitas

Citomegalo viruso infekcija

Enteroviruso infekcija

Raudonukė

Limfocitinis chorionmeningitas

Vėjaraupiai

Spirochetos Sifilis

Laimo liga

Parazitai Toksoplazmozė

Mikoplazmos Mycoplasma hominis infekcija

Mycoplasma urealyticum infekcija

Grybeliai Kandidamikozė

Kokcidiomikozė

Kriptomikozė

Neinfekcinės priežastys

Trauma Subarachnoidinė kraujosruva

Trauminė juosmeninė punkcija

Navikai Teratoma

Meduloblastoma

2. Gydymas (žr. 3 priedą).

2.1. Antibakterinis gydymas. Meningitui gydyti rekomenduojamos skiriamų antibiotikų

dozės nurodytos pirmame priede.

2.1.1. Empirinis antibakterinis ankstyvojo meningito gydymas: penicilinas, gentamicinas ir

cefotaksimas.

2.1.2. Empirinis antibakterinis vėlyvojo meningito gydymas.

2.1.2.1. Iš namų atvykę naujagimiai pradedami gydyti penicilinu arba ampicilinu ir

cefotaksimu.

10

2.1.2.2. Gydomi stacionare ar iš kitų stacionarų perkelti ligoniai pradedami gydyti

aminoglikozidu ir cefotaksimu.

2.1.2.3. Jei yra epidemiologinių tyrimų duomenų, naujagimis jau gydytas aukščiau

minėtais antibiotikais ar galima numanyti sepsio ir meningito sukėlėją, gali būti

skiriama ir kitokių antibiotikų ar jų derinių, pvz., meropenemo, vankomicino,

cefotaksimo ir aminoglikozido.

2.1.2.4. Komplikuotais atvejais gydymas gali būti pradėtas ir (ar) tęsiamas kitokiais

antibakteriniais vaistais. Tokiais atvejais sprendžia specialistų konsiliumas.

2.1.3. Meningito sukėlėjas gramteigiamas: geriausiai veikiantis antibiotikas (kursas – 14 dienų

nuo tada, kai likvoras tampa sterilus) ir aminoglikozidas (3 dienas nuo tada, kai likvoras

tampa sterilus).

2.1.4. Meningito sukėlėjas gramneigiamas: cefotaksimas ar kitas geriausiai veikiantis

antibiotikas (kursas - 21 diena nuo tada, kai likvoras tampa sterilus) ir aminoglikozidas (3

dienas nuo tada, kai likvoras tampa sterilus).

2.1.5. Patvirtintas bakterinio meningito sukėlėjas: geriausiai veikiantis antibiotikas pagal

antibiotikogramą.

2.2 Virusinio naujagimių meningito gydymas.

Jeigu įtariama ar yra patvirtintas HSV meningitas – acikloviro 20 mg/kg kūno svorio kas 8 val. 21

dieną.

2.3. Grybelių sukelto naujagimių meningito gydymas. Naujagimių sisteminei grybelinei

infekcijai gydyti rekomenduojamų priešgrybelinių vaistų dozės pateiktos antrame priede. Grybelių

sukelto naujagimių meningito gydymo kursas -21 diena.

2.4. Simptominis/sindrominis gydymas (kvėpuojamoji terapija, kraujotakos, normalaus skysčių ir

elektrolitų poreikio palaikymas ir kt.).

2.5. Komplikacijų gydymas.

3. Ligos - būklės eigos vertinimas ir gydymo taktika.

3.1. Svarbiausias naujagimių meningito gydymo efektyvumo kriterijus – klinikinės būklės

gerėjimas.

3.2. Pradėjus empirinį gydymą antibiotikais, po 24–48 val. reikia kartoti BKT su leukograma ir

CRB.

3.3. Gavus smegenų skysčio pasėlio tyrimo rezultatą, atliekami tolesni veiksmai:

3.3.1. Jei smegenų skysčio pasėlio tyrimas teigiamas (mikrobiologiškai patvirtintas

meningitas), gydymas antibiotikais koreguojamas atsižvelgus į mikroorganizmų jautrumą.

3.3.1.1. Smegenų skyčio pasėlio tyrimas kartojamas po 24-48 val., kol gaunamas

neigiamas smegenų skysčio pasėlio tyrimo rezultatas.

3.3.2. Jei smegenų skysčio pasėlio tyrimas neigiamas, gydymas tęsiamas anksčiau paskirtais

antibiotikais iki klinikinio pagerėjimo, kursas ne < 14 d.

3.4. Tuo atveju, kai per 48–72val. nuo gydymo pradžios naujagimio būklė negerėja ar blogėja ir

pakeitus gydymą, kartojami BKT, leukograma ir CRB. Jei dinamika neigiama, kartojami JP,

smegenų skysčio, kraujo pasėlio tyrimai, skiriama kitokio poveikio antibiotikų, svarstoma

priešgrybelinio gydymo būtinybė.

3.5. BKT, leukograma ir CRB turi būti kartojami ir prieš planuojamą gydymo antibiotikais pabaigą.

11

4. Pasveikimo kriterijai.

Normali klinikinė būklė.

Laboratorinių tyrimų duomenys atitinka fiziologines amžiaus normos ribos.

Likvoro tyrimo duomenys atitinka fiziologines amžiaus normos ribos.

12

2. PRIEDAI.

1 priedas. Naujagimiams skiriamų antibiotikų dozės ir vartojimo intervalai (pagal NeoFax 2011, 24 ed.)

2 priedas. Priešgrybeliniai vaistai, vartojami naujagimių sisteminei grybelinei infekcijai gydyti

3 priedas. Meningito diagnostikos ir gydymo algoritmas

Naujagimiams skiriamų antibiotikų dozės ir vartojimo intervalai (pagal NeoFax 2011, 24 ed.)

> 45 sav.

0–28 d. >28 d. 0–14 d. >14 d. 0–7 d. >7 d.

Į veną 30 min. Meningitas, 100.000 VV/kg kūno svorio

Į veną 15 min. Sepsis, 50.000 VV/kg kūno svorio

Į veną 30 min. BGS sepsis 100.000 VV/kg kūno svorio

Į veną 30 min. BGS meningitas, 125.000 VV/kg kūno svorio 6 6 6 6 6 6 6

2 AMPICILINAS Į veną lėtai 25–50 mg/kg kūno svorio 12 8 12 8 12 8 6

Į veną 10 min. 25 mg/kg kūno svorio

Į veną 10 min. Meningitas, 50 mg/kg kūno svorio

4PIPERACILINAS–

TAZOBAKTAMASĮ veną 30 min. 50–100 mg/kg kūno svorio 12 8 12 8 12 8 8

5 CEFAZOLINAS Į veną lėtai 25 mg/kg kūno svorio 12 8 12 8 12 8 6

6 CEFOTAKSIMAS Į veną 30 min. 50 mg/kg kūno svorio 12 8 12 8 12 8 6

7 CEFTAZIDIMAS Į veną 30 min. 30 mg/kg kūno svorio 12 8 12 8 12 8 8

Įsotinamoji dozė 15 mg/kg kūno svorio

Palaikomoji dozė 7,5 mg/kg kūno svorio

0–14 d. >14 d. 0–14 d. >14 d. 0–7 d. >7 d.Sepsis, 10 mg/kg kūno svorio

Meningitas, 15 mg/kg kūno svorio

0–14 d. >14 d. 0–7 d. >7 d. 0–7 d. >7 d.Įsotinamoji dozė 12–25 mg/kg kūno svorio

Palaikomoji dozė 6–12 mg/kg kūno svorio

0–14 d. >14 d. 0–7 d. >7 d. 0–7 d. >7 d.20 mg/kg kūno svorio 12 8 12 8 12 8 8

Pseudomonas meningitas ir infekcija 40 mg/kg kūno

svorio8 8 8 8 8 8 8

Į veną 30 min.

<32 sav.

11 MEROPENEMAS

≥ 32 sav.

9 VANKOMICINAS Į veną 60 min.

10 FLUKONAZOLISĮ veną 30 min./

per burną

8

48 24 24

18 12 12 8 12 8 6

48 24 48 24

12 8

8

METRONIDAZOLIS Į veną 60 min. 48 24 24 12 24

8 12 8 6

3 OKSACILINAS 12 8 12 12 8 6

PENICILINAS112 8 12

Eil.

Nr.Antibiotikas

Švirkštimo

greitisVienkartinė dozė*

Koreguotas amžius pagal nėštumo laiką

≤ 29 sav. 30–36 sav. 37–44 sav.

Amžius po gimimo

Švirkštimo intervalas (val.)

13

1 priedas.

Vienkartinė

dozė (mg/kg

kūno svorio)

Intervalas

(val.)

Vienkartinė

dozė (mg/kg

kūno svorio)

Intervalas

(val.)

Vienkartinė

dozė (mg/kg

kūno svorio)

Intervalas

(val.)

Vienkartinė

dozė (mg/kg

kūno svorio)

Intervalas

(val.)

Vienkartinė

dozė (mg/kg

kūno svorio)

Intervalas

(val.)

Vienkartinė

dozė (mg/kg

kūno svorio)

Intervalas

(val.)

1 GENTAMICINAS** 30 min. 5 48 4 36 4 24 4,5 36 4 24 4 24

2 AMIKACINAS 30 min. 18 48 15 36 15 24 18 36 15 24 15 24

50 mg/kg

kūno

svorio

12

50 mg/kg

kūno

svorio

8–12

50 mg/kg

kūno

svorio

12

50 mg/kg

kūno

svorio

8–12

50 mg/kg

kūno

svorio

12

50 mg/kg

kūno

svorio

12

* VV veikimo vienetai

**Skiriant vartoti gentamiciną >48 val., nustatyti koncentraciją. Terapinės gentamicino koncentracijos kraujo serume:

maksimali (tiriama 30 min. po sušvirkštimo): 5 – 12 µg/ml (10,6–25,1 µmol/l);

minimali (tiriama prieš sušvirkščiant dozę): 0,5 – 1 µg/ml (1,05–2,1 µmol/l)

CEFUROKSIMAS3

15–28 d.

<1 g >2 kg

8–28 d.≤ 7 d.

1–2 kg

8–28 d.≤ 7 d.≤ 14 d.

Koreguotas amžius pagal nėštumo laiką

VisiŠvirkštimo

greitis

30 min.

AntibiotikasEil.

Nr.

≤ 29 sav. 30–34 sav. > 35 sav.

0–7 d. 8–28 d.

Amžius po gimimo

≥29 d. 0–7 d. ≥ 8 d.

14

15

2 priedas. Priešgrybeliniai vaistai, vartojami naujagimių sisteminei grybelinei infekcijai gydyti

Vaistas Skyrimo

būdas Dozė Komentarai

Amfotericino B

deoksicholatas*

į/v 0,5-1 mg/kg/parą

(maksimali dozė –

1,5 mg/kg/parą)

kas 24 val.

Infuzija 60 min.

Nefrotoksiškas, bet mažiau nei

suaugusiems. Gali sukelti

hipokalemiją. Prie meningito –

maksimali dozė.

Amfotericino B lipidų

kompleksas

į/v 3-5 mg/kg/parą

(maksimali dozė – 7

mg/kg/parą)

kas 24 val.

Infuzija 60 min.

Skiriamas, kai yra inkstų

nepakankamumas, įprasto

amfotericino B netoleravimas.

Nėra efektyvesnis, nei įpratas

amfotericinas B.

Liposominis

amfotericinas B

į/v 2-7 mg/kg/parą Infuzija 60 min.

Skiriamas, kai yra inkstų

nepakankamumas, įprasto

amfotericino B netoleravimas.

Nėra efektyvesnis, nei įpratas

amfotericinas B.

Flukonazolis** į/v, per os 12 mg/kg/parą

(pradinė dozė 25

mg/kg/parą)

Infuzija 30-60 min.

Veikia prieš daugelį Candida

šeimos grybelių, išskyrus C.

glabrata ir C. krusei.

Gerai patenka į smegenų skystį

(apie 80 % kraujo serumo

koncentracijos).

Vorikonazolis į/v, per os 8-12 mg/kg/parą

kas 12 val.

Infuzija 120 min.

Gerai veikia Candida grybelius,

Aspergillus, Cryptococcus.

Skiriant per os, apie 96 % patenka

į kraują (suaug.). Gerai patenka į

smegenų skystį.

5-Flucitozinas per os 50-150 mg/kg/parą

kas 6-12 val.

Gerai veikia Candida grybelius,

Aspergillus, Cryptococcus.

Kraujo serumo konc. 20-40 g/ml,

maksimali konc. 50-80 g/ml

Labai gerai patenka į smegenų

skystį, g.b. derinamas su

amfotericinu B ar flukonazoliu.

Mikafunginas į/v 10 mg/kg/parą

(maksimali dozė - 15

mg/kg/parą)

Infuzija 60 min.

Veikia prieš visas Candida

padermes, nelabai gerai patenka į

smegenų skystį, bet gerai

pasiskirsto audiniuose ir organuose

(plaučiuose, kepenyse, blužnyje,

inkstuose). G.b. pirmojo

pasirinkimo vaistas.

16

Kaspofunginas į/v 2 mg/kg/parą

kas 12 val.

Infuzija 60 min.

Panašios savybės, kaip

mikafungino.

Anidulafunginas į/v 1,5 mg/kg/parą

(pradinė dozė – 3

mg/kg/parą)

Infuzija 60 min.

Panašios savybės, kaip

mikafungino.

Veikia ne tik Candida šeimos

grybelius, bet ir Aspergillus.

* Amfotericinas B: pirmoji dozė – 0,5 mg/kg, po 12 val. – 1 mg/kg; pastaroji dozė skiriama kas 24 val.;

** Flukonazolis: ≤ 29 sav. gest., 0-14 dienų po gimimo skiriama kas 72 val.; ≤ 29 sav. gest., > 14 dienų po gimimo,

arba 30-36 sav. gest., 0-14 dienų po gimimo skiriama kas 48 val.; ≥ 30 sav. gest., > 14 dienų po gimimo, arba > 36 sav.

gest. skiriama kas 24 val.

Meningitų diagnostika ir gydymas

Pabaiga

Ar juosmeninės punkcijos rezultatai

rodo jog yra meningitas?

Ne

Diagnostika Diferencinė diagnostika Gydymas Užbaigimas

Koreguok gydymą atsižvelgdamas į pasėlio

tyrimo rezultatus

Taip

Diferencinė diagnostika Gydymas Užbaigimas

Tęsk gydymą 21 dieną nuo tada, kai likvoras tapo sterilus

Įvertink meningito rizikos veiksnius

Ar yra meningito rizikos veiksnių?

Ne

Taip

Spręsk, ar reikia atlikti juosmeninę

punkciją

Ar yra juosmeninės

punkcijos indikacijų?

Ne

Taip

Atlik juosmeninę punkciją

Vertink juosmeninės punkcijos rezultatus

Ar teigiamas likvoro pasėlio

tyrimo rezultatas?

Ne

Taip Ar yra meningitas?

Ne

Taip

Atlik pakartotinę punkciją po 24–48 val.

Ar sukėlėjas gram neigiamas?

Ne

Taip

Tęsk gydymą 14 d. nuo tada, kai likvoras tapo sterilus.

Užbaigimas Užbaigimas

3 priedas. Meningito diagnostikos ir gydymo algoritmas

17

18

3. LITERATŪROS SĄRAŠAS.

1. M.S.Edwards, C.J.Baker. Bacterial meningitis in the neonate: Clinical features and diagnosis.

www.uptodate.com ©2014UpToDate

2. M.S.Edwards, C.J.Baker. Bacterial meningitis in the neonate: Treatment and outcome.


3. L.Srinivasan, M.C. Harris, S.S. Shah. Lumbar Puncture in the Neonate: Challenges in Decision

Making and Interpretation . Seminars in Perinatology . 2012, Elsevier, P. 445-453.

4. Garges HP, Moody MA, Cotten CM, Smith PB, Tiffany KF, Lenfestey R, Li JS, Fowler VG

Jr, Benjamin DK Jr. Neonatal meningitis: what is the correlation among cerebrospinal fluid

cultures, blood cultures, and cerebrospinal fluid parameters? Pediatrics Vol. 117 No. 4 April 1,

2006 pp. 1094 -1100

5. Bacterial meningitis and meningococcal septicaemia (CG102) NICE 2010.

6. Atlas of Procedures in Neonatology Author(s): Mhairi G MacDonald MBChB, DCH, FRCPE,

FAAP, Jayashree Ramasethu MBBS, DCH, MD, FAAP , Khodayar Rais-Bahrami MD, Fifth

Edition, 2013

7. Richard A. Polin, MD and the COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN. Management of

Neonates With Suspected or Proven Early-Onset Bacterial Sepsis, Pediatrics Vol. 129 No. 5 May 1,

2012

pp. 1006 -1015 (doi: 10.1542/peds.2012-0541)

8. C. L. Byington, J.Kendrick, Xiaoming Sheng. Normative Cerebrospinal Fluid Profiles in Febrile

Infants. Portions of the data were presented at the Pediatric Academic Societies Annual Meeting,

May 15, 2005, Washington, DC.

9. A.Liubšys. Naujagimių sisteminė grybelinė infekcija. Lietuvos akušerija ir ginekologija. 2014

kovas, t.XVII, Nr.1. p.63-73.

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0146000512000754




http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Garges%20HP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16585303

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Moody%20MA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16585303

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Cotten%20CM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16585303

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Smith%20PB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16585303

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Tiffany%20KF%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16585303

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Lenfestey%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16585303

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Li%20JS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16585303

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Fowler%20VG%20Jr%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16585303


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Benjamin%20DK%20Jr%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16585303

http://pediatrics.aappublications.org/search?author1=Richard+A.+Polin&sortspec=date&submit=Submit




19

METODIKA


II. METODIKOS PROCEDŪRŲ APRAŠAS

20

Juosmeninė punkcija

Procedūra skirta: gydytojams neonatologams, vaikų ligų gydytojams.

Indikacijos:

1. CNS infekcinių ligų (meningito, encefalito), taip pat įgimtos infekcijos (TORCH) diagnostika.

2. Metabolinių ligų diagnostika.

3. Antibakterinio CNS infekcinių ligų gydymo efektyvumo vertinimas.

4. Leukemijos diagnostika.

5. Cheminių preparatų švirkštimas.

Kontraindikacijos:

1. Padidėjęs intrakranialinis spaudimas (naujagimiams retai dėl atvirų kaulinių siūlių). Jei požymių

yra, turėtų būti atlikta KT ar BMR prieš JP.

2. Trombocitopenija su kraujavimu.

3. Odos ar aplinkinių audinių infekcija arti punkcijos vietos.

4. Lumbosakralinė patologija.

5. Bendrosios būklės nestabilumas.

Tėvų sutikimas (žr. 1 priedą)

Priemonės:

1. Veido kaukė, sterilios pirštinės.

2. Odos dezinfektantas.

3. Sterilūs vystyklai, tvarsčiai.

4. Punkcinės adatos su stiletu (dydis – 20;22;25).

5. 3 mėgintuvėliai.

Stebėsena. Gyvybinių funkcijų, deguonies saturacijos.

Deguonies tiekimas (preoksigenacija). Galimai hipoksemijai procedūros metu sumažinti

rekomenduojama padidinti papildomai tiekiamo deguonies koncentraciją.

Skausmo malšinimas. Naudojamos nemedikamentinės priemonės, vietinio poveikio anestetikų.

Pozicija. Asistentas laiko naujagimį gulimoje šoninėje arba sėdimoje pozicijoje, lenkdamas nugarą.

Svarbu nelenkti kaklo! Čiuopiama numatoma punkcijos vieta (L3-L4 ar L4-L5 tarpslanksteliniai

tarpai).

Procedūros eiga:

1. Nusiplauti rankas, užsidėti kaukę ir užsimauti sterilias pirštines.

2. Nuvalyti juosmeninės punkcijos vietą su antiseptiku 3 kartus. Leisti antiseptikui išdžiūti ir

užtiesti steriliais vystyklais, paliekant matomą punkcijos vietą.

3. Adata su stiletu duriama vidurio linijoje tarpslanksteliniame (L3-L4 ar L4-L5 ) tarpe stačiu

kampu bambos kryptimi. Adatos įkišimo gylis išnešiotam naujagimiui – 1–1,5 cm, mažiau –

neišnešiotam.

4. Kai stuburo kanalas pasiektas, reikia ištraukti stiletą iš adatos ir laukti, kol smegenų skystis

pradės lašėti. Neaspiruoti skysčio. Leisti smegenų skysčiui laisvai lašėti po 1 ml į kiekvieną

mėgintuvėlį.

5. Jei smegenų skysčio nėra, įkišus stiletą, koreaguojama adatos padėtis ir jei skysčio vėl nėra,

adata su stiletu ištraukiama ir punktuojama kitame tarpslanksteliniame tarpe (vienu aukščiau ar

žemiau).

21

6. Hidrocefalijai gydyti reikia nulašinti 10-15 ml/kg kūno svorio smegenų skysčio, ar lašinti tol, kol

nustos lašėti (iki 10 min.).

7. Įkišus stiletą į adatą, adata ištraukiama ir užklijuojamas tvarstis.

Galimos komplikacijos:

1. Hipoksemija dėl padėties.

2. Kvėpavimo ir (ar) širdies veiklos sutrikimas.

3. Kraujingas likvoras (trauminė punkcija).

4. Infekcija.

5. Dėl staigios dekompresijos – smegenų įstrigimas.

6. Kraujavimas: epiduralinė hematoma, spinalinė ar intrakranialinė subduralinė hematoma,

spinalinė ar intrakranialinė subarachnoidinė hematoma.

7. Epiduralinis smegenų skysčio susikaupimas.

8. Intraspinalinis epiderminis tumoras.

9. Ūminis spondilitas.

22

Sutikimas atlikti naujagimio juosmeninę punkciją

PATVIRTINTA

…….. Ligoninės direktoriaus ……..

SUTIKIMAS ATLIKTI NAUJAGIMIO JUOSMENINĘ PUNKCIJĄ

Ligonio vardas, pavardė.................................................................................................................

Gimimo data....................................

Gerbiamieji tėveliai, Jūsų naujagimiui reikia atlikti juosmeninę punkciją. Juosmeninė

punkcija yra procedūra, kurios metu gydytojas tarp stuburo slankstelių įduria adatą į apatinę stuburo

kanalo dalį, siekdamas paimti smegenų skysčio. Procedūra yra būtina tuo atveju, kai reikia ištirti

smegenų skystį (likvorą) dėl galimos infekcijos (meningito ar encefalito) arba kai smegenų skystį

reikia išleisti dėl per didelio jo kiekio ir (arba) smegenų slėgio padidėjimo. Minėtais atvejais

juosmeninė punkcija yra patikimas tyrimo ar gydymo būdas.

Procedūra atliekama vaikui ramiai gulint ant šono arba sėdint, prieš tai jį tinkamai

nuraminus ir sukėlus nejautrą. Prieš procedūrą naujagimiui gali būti skiriama raminamųjų ir

skausmą malšinančių vaistų, kurie padaro pačią procedūrą neskausmingą, tačiau po procedūros dar

kurį laiką gali sukelti kūdikio mieguistumą, todėl po juosmeninės punkcijos reikia stebėti, kol jis

visiškai pabus. Kartais po procedūros naujagimis dar kurį laiką gali būti neramus (jam gali skaudėti

galvą ar dūrio vietą, todėl gali tekti skirti vaistų nuo skausmo (dažniausiai – paracetamolio žvakutę).

Juosmeninė punkcija paprastai nėra naujagimio sveikatai ar gyvybei pavojinga procedūra,

komplikacijų, susijusių su juosmenine punkcija (kraujavimo ar likvoro tekėjimo iš dūrio vietos,

nervo pažeidimo, infekcijos) tikimybė yra labai maža. Po procedūros ant dūrio vietos uždedamas

sausas sterilus tvarstis, kurį kitą dieną galima nuimti. Juosmeninę punkciją kaip papildomą

diagnostikos ar gydymo priemonę, gali tekti pakartoti. Apie tai spręs jūsų kūdikį gydantis

gydytojas, kuris Jus apie tai informuos.

Aš,......................................................................................................................................................

(paciento atstovo vardas, pavardė, parašas, data)

perskaičiau ir supratau išdėstytą tekstą, man buvo suteikta visa informacija ir atsakyta į visus

klausimus, todėl sutinku, kad mano naujagimiui būtų atlikta juosmeninė punkcija, o procedūros

metu atsiradus nenumatytų aplinkybių būtų imtasi visų priemonių, kurios toje situacijoje yra

būtinos.

Juosmeninę punkciją atliks gydytojas....................................................................................................

(vardas, pavardė, parašas)

23

Literatūros sąrašas.







4. Garges HP, Moody MA, Cotten CM, Smith PB, Tiffany KF, Lenfestey R, Li JS, Fowler VG Jr,

Benjamin DK Jr. Neonatal meningitis: what is the correlation among cerebrospinal fluid cultures,

blood cultures, and cerebrospinal fluid parameters? Pediatrics Vol. 117 No. 4 April 1, 2006 pp.

1094 -1100




Edition, 2013



2012pp. 1006 -1015 (doi:10.1542/peds.2012-0541)






















24

25

METODIKA


III. METODIKOS ĮDIEGIMO APRAŠAS

26

1. Būtinų resursų (medicininės įrangos, žmogiškųjų ir kt.) aprašymas.

1.1. Nurodyti Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004-04-30 įsakyme Nr. V-302

,,Dėl bendrųjų neonatologijos stacionarinių antrinio ir tretinio lygio paslaugų teikimo reikalavimų

patvirtinimo”.

1.2. Nurodyti Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2013-09-23 įsakyme Nr. V-900

,,Dėl nėščiųjų, gimdyvių ir naujagimių sveikatos priežiūros tvarkos aprašo patvirtinimo”.

2. Būtini dokumentai.

ASPĮ direktoriaus įsakymas, leidžiantis naudotis metodika ,,Naujagimių meningito diagnostika ir

gydymas”.

Glaustas metodikos

pristatymas

27

Metodikos

,, NAUJAGIMIŲ MENINGITO DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS”

svarbiausi teoriniai aspektai

❑Parengtos metodinės rekomendacijos tikslas – taikyti

šiuolaikinius naujagimių meningito diagnostikos ir gydymo

metodus, siekiant sumažinti naujagimiams meningito

sukeliamų komplikacijų dažnį.

28

Metodikos


svarbiausi teoriniai aspektai

❑ Naujagimio meningitas - tai naujagimio galvos ir nugaros smegenų dangalų

uždegimas, kurį sukelia bakterijos, virusai, grybeliai. Dažniausi sukėlėjai:

❑ BGS, E.coli;

❑ enterovirusai ir Herpes simplex virusai;

❑ Candida šeimos grybeliai.

❑ Naujagimių meningitas yra glaudžiai susijęs su naujagimių sepsiu, apie 15 proc.

naujagimių, sergančių sepsiu, būna ir meningitas.

❑ Naujagimių sergamumas bakteriniu meningitu - 0,25-1,0 iš 1000 gyvų gimusių

naujagimių, mirštamumas apie 10 proc., pasveikus - didelė vėlesnių neurologinių

pažeidimų rizika.

29

Metodikos ,,NAUJAGIMIŲ MENINGITO DIAGNOSTIKA IR

GYDYMAS” svarbiausi praktiniai aspektai

❑Juosmeninės punkcijos procedūros įsisavinimas;

❑Juosmeninės punkcijos indikacijų ir kontraindikacijų

nustatymas;

❑Tėvų sutikimo atlikti juosmeninės punkciją gavimas;

❑Juosmeninės punkcijos atlikimas.

30

Būtinos metodikos ,,NAUJAGIMIŲ MENINGITO

DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS” įdiegimo priemonės

❑ ASPĮ direktoriaus įsakymas, įpareigojantis naudotis metodika


❑ Būtinų resursų (medicininės įrangos, žmogiškųjų ir kt.) aprašymas:

❑ Nurodyti Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004-04-30

įsakyme Nr. V-302 ,,Dėl bendrųjų neonatologijos stacionarinių antrinio ir

tretinio lygio paslaugų teikimo reikalavimų patvirtinimo”.

❑ Nurodyti Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2013-09-23

įsakyme Nr. V-900 ,,Dėl nėščiųjų, gimdyvių ir naujagimių sveikatos

priežiūros tvarkos aprašo patvirtinimo”.

❑ Taikyti privalo mokėti gydytojai, teikiantys stacionarines sveikatos priežiūros

paslaugas naujagimiams. 31


GYDYMAS”

Personalo mokymo planas (1)

❑Teorinė informacija ir procedūros įsisavinimo bei praktinio

taikymo aspektai (žr. Metodikos aprašą ir Metodikos procedūrų

aprašą).

❑Rekomenduojama gydytojams, teikiantiems stacionarines

sveikatos priežiūros paslaugas naujagimiams, įsisavinti

savarankiškai, po to aptarti bendro susirinkimo (skyriuose ar

ligoninės padalinyje, dalyvaujant ir slaugytojams) metu.

❑Numatomos teorinio aptarimo ir pratybų datos.

32


GYDYMAS”

Personalo mokymo planas (2)

❑Svarbiausių metodikos įdiegimo įgūdžių įsisavinimas:

❑Juosmeninės punkcijos procedūra.

33

Metodikos ,, NAUJAGIMIŲ MENINGITO DIAGNOSTIKA IR

GYDYMAS”

įdiegimo auditas

❑Tikslas – užtikrinti savalaikę meningito diagnostiką ir tinkamą

antimikrobinę terapiją.

❑Tvarka:

❑ Asmens, atsakingo už metodikos įdiegimo auditą (gydytojo neonatologo ar

vaikų ligų gydytojo), paskyrimas;

❑ Auditas atliekamas pagal pateiktus kriterijus kartą per 6 mėnesius tretinio ir

antrinio lygio neonatologijos paslaugas teikiančiuose stacionaruose;

❑ Audito rezultatų aptarimas su bendradarbiais;

❑ Sprendimų priėmimas ir suderinimas su administracija.

34

35

METODIKA


IV. METODIKOS AUDITO APRAŠAS

36

1. Išsamus įdiegtos metodikos efekto ligoninėje audito aprašas.

1.1. Kartą per 6 mėnesius tretinio ir antrinio lygio akušerines ir neonatologines paslaugas

teikiančiuose stacionaruose atliekamas įdiegtos metodikos efekto ligoninėje auditas. 1.2. Auditas vykdomas naujagimių skyriuose, kuriuose gydomi sergantys ir neišnešioti

naujagimiai. 1.3. Audito metu tikrinama, kaip gydomi naujagimiai, kuriems skirta antibiotikų, įtarus, kad yra

meningitas. 1.4. Audito metu pildoma duomenų anketa kiekvienam naujagimiui. Pacientus identifikuojanti

informacija niekada neturi būti paviešinta.

2. Išsamus auditorių funkcijų aprašymas.

2.1. Auditą turėtų atlikti šališki ir nešališki suinteresuoti asmenys: akušeriai, mikrobiologai,

gydytojai akušeriai-ginekologai, gydytojai neonatologai, farmacininkai, vaikų ligų gydytojai,

bendrosios praktikos gydytojai bei klinikinio audito personalas.

2.2. Audito metu turi būti tikrinama, kokia atliekama diagnostika ir kaip gydomi naujagimiai,

kuriems skirta antibiotikų, įtarus, kad naujagimis gali sirgti meningitu. 2.3. Turi būti užpildyta kiekvienos tikrintos naujagimių ligos istorijos audito anketa. 2.4. Užpildytos anketos analizuojamos, rezultatai aptariami su skyriaus ar ligoninės administracija.

3. Svarbiausių kriterijų, kuriuos įtraukus į informacinę sistemą būtų galima daryti įdiegtos

metodikos efektyvumo analizę nacionaliniu mastu, sąrašas.

Empirinis naujagimių menigito gydymas antibiotikais; Antibiotikų vartojimo trukmė;

Kraujo pasėlio tyrimo rezultatai, antibiotikograma;

Likvoro pasėlio tyrimo rezultatai, antibiotikograma.

4. Priedai.

1 priedas. Audito metu vertinami kriterijai

2 priedas. Audito išvados

37

1 priedas. Audito metu vertinami kriterijai

Klausimas Taip Ne Pažymėti, kokie veiksmai

atlikti, įvertinti

Tyrimai

1. Ar įvertintos juosmeninės punkcijos

indikacijos, įtarus, kad yra akstyvasis naujagimių

meningitas?

⇬ vyrauja neurologiniai

simptomai ⇬ teigiamas kraujo pasėlis ⇬ labai dideli su uždegimu susiję

pokyčiai ⇬ nepaisant gydymo negerėjanti

naujagimio būklė

2. Ar įvertintos juosmeninės punkcijos

indikacijos, įtarus, kad yra vėlyvasis naujagimių

meningitas?

⇬ įtariama, kad yra vėlyvasis

naujagimių sepsis

3. Ar atlikta juosmeninė punkcija prieš pradedant

gydyti antibiotikais, įtarus, kad yra vėlyvasis

naujagimių sepsis?

⇬ nepavyko atlikti

⇬ naujagimio būklė per sunki

4. Ar atlikta kontrolinė juosmeninė punkcija po

24-48 val., jei likvoro pasėlio tyrimo atsakymas

teigiamas?

⇬ nepavyko atlikti ⇬ naujagimio būklė per sunki

Gydymas

5. Ar pradėtas empirinis vėlyvojo sepsio

gydymas?

6. Ar koreguotas gydymas, jei likvoro ar kraujo

pasėlio tyrimo atsakymas teigiamas?

● Kartotinis auditas sudaro pagrindinę klinikinio audito dalį, reikalingą rezultatams parodyti.

● Rekomenduojama, kad audito kriterijai atitiktų metodikos kriterijus 100 proc. Jei šis tikslas

nepasiekiamas, gali būti nustatomas mažesnis preliminarus kriterijus, tačiau 100 proc. turėtų

išlikti pagrindinis siektinas tikslas. ● Audito metu tikrinama, ar jei yra indikacijų atlikta juosmeninė punkcija, ar pradėtas

gydymas ir kokiais antibiotikais, ar koreguotas gydymas atsižvelgiant į pasėlių tyrimo

rezultatus.

38

2 priedas. Audito išvados

Veiksmams vadovauja

Vardas,

pavardė

Kontaktai

Skiltyje „Reikiami veiksmai“ tiksliai pateikti reikiamus veiksmus rekomendacijai įgyvendinti.

Visa veiksmo plano atnaujinimo informacija įrašoma skiltyje „Komentarai“.

Rekomendacija Reikiami

veiksmai (Jei nėra

reikiamų

veiksmų –

rašyti

„Nėra“)

Veiksmų

data Atsakingas

asmuo Komentarai, veiksmų būklė (Pateikti

vykstančių procesų pavyzdžius, veiklos

pakeitimus, problemas, su kuriomis

susidurta įgyvendinant pokyčius,

priežastis, kodėl rekomendacija

neįvykdyta, ir kita)

Pokyčių

būklė (žr.

išvadas)

Išvados:

1. Rekomendacija pradėta vykdyti, bet dar neįvykdyta.

2. Procesas vyksta. 3. Visiškai įgyvendinta.

4. Neįgyvendinta (nurodyti priežastis). 5. Kita (pateikti paaiškinimą).

39

5. Literatūros sąrašas.







4. Garges HP, Moody MA, Cotten CM, Smith PB, Tiffany KF, Lenfestey R, Li JS, Fowler VG

Jr, Benjamin DK Jr. Neonatal meningitis: what is the correlation among cerebrospinal fluid

cultures, blood cultures, and cerebrospinal fluid parameters? Pediatrics Vol. 117 No. 4 April 1,

2006 pp. 1094 -1100




Edition, 2013



2012 pp. 1006 -1015 (doi: 10.1542/peds.2012-0541)






















40

41

METODIKA


V. INFORMACIJA VISUOMENEI

42

Informacija tėvams

Meningitas - tai galvos ir nugaros smegenų dangalų (audinių, kurie dengia smegenis)

uždegimas, kurį dažniausiai sukelia bakterijos, virusai ir grybeliai. Infekcija į vaiko organizmą gali

patekti iki gimimo, gimimo metu ir po jo. Infekcija į smegenų skystį patenka per kraują.

Naujagimių meningitas gali prasidėti bendraisiais simptomais: karščiavimu ar temperatūros

nestabilumu, maitinimo netoleravimu – atpylinėjimu, atsisakymu valgyti, taip pat kvėpavimo

sustojimais, padidėjusiu dirglumu, traukuliais ar mieguistumu. Tai labai sunki liga, kurią reikia

pradėti gydyti nedelsiant.

Įtarus, kad yra meningitas, be kitų klinikinių ir laboratorinių tyrimų, būtina atlikti

juosmeninę punkciją ir ištirti smegenų skystį. Juosmeninės punkcijos metu adata tarp dviejų stuburo

slankstelių įkišama į stuburo kanalą ir nulašinama smegenų skysčio tyrimui.

Priklausomai nuo to, kokie mikroorganizmai sukėlė meningitą (bakterijos, virusai ar

grybeliai), skiriamas gydymas, kurio trukmė priklauso nuo meningitą sukėlusio mikrorganizmo ir

naujagimio būklės. Jeigu ji sunki, naujagimis gydomas naujagimių intensyviosios terapijos skyriuje.

Sunkios ir komplikuotos meningito eigos atveju, naujagimis gali mirti. Dauguma naujagimių

pasveiksta ir auga sveiki, daliai naujagimių lieka lengvų arba sunkių liekamųjų reiškinių (gali

atsirast smegenų vandenė, klausos, raidos, elgesio sutrikimų ir kt.), todėl vėliau meningitu sirgusius

naujagimius būtina stebėti.

Documents

NAUJAGIMIŲ MENINGITO DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS - sam.lrv.lt · Odos ar aplinkinių audinių infekcija arti JP vietos. Lumbosakralinė patologija. 8 Trombocitopenija su kraujavimo požymiais