Dr. Kiss JózsefOrszágos Egészségbiztosítási Pénztár

Vállalkozó egészségügy – egészségügyi vállalkozások (VIII.)Budapest, 2004. április 29.

Az OEP egészség-finanszírozási feladatai az Uniós csatlakozást követően

Az előadás főbb témakörei

• Szociális biztonság kérdései

• Transzparencia direktíva

• EU strukturális alap pályázatok

Szociális biztonság

• Az Európai Unió célja: négy szabadságelv– az áruk,– a szolgáltatások,– a tőke és– a személyek szabad áramlása.

• A Római Szerződésben a munkavállalóknak és az önálló vállalkozóknak, valamint a családtagjaiknak biztosított mozgás szabadsága sokat veszítene hatásából, ha e jogok gyakorlása közben ezeknek a személyeknek kockáztatni kellene a szociális biztonsági ellátásukat.

A négy szabadság elve

• A tagállamok közötti magasabb fokú integráció megteremtésének alapvetően két jogi eszköze létezik, a harmonizáció és a koordináció.

• Az EU-ban a szociális biztonság és ezen belül a társadalombiztosítási rendszerek nem tartoznak a harmonizációs kérdések közé.

• A szociális biztonság területén csak olyan koordinációs szabályok érvényesülnek, melyek lehetővé teszik, hogy a tagállami határokat átlépő uniós polgár ne kerüljön hátrányos helyzetbe, mert hosszabb, vagy rövidebb időt egy másik tagállamban tölt.

A szociális biztonság koordinációja 1.

• Minden tagállam teljesen szabadon döntheti el, hogy milyen járulékokért, befizetett adókért, milyen ellátásokat nyújt az állampolgárainak, biztosítottainak.

• Szociális védelem: minden juttatás, amelyet a személy az adott tagállamban alanyi jogon, járulékfizetésre, vagy szociális helyzetére tekintettel megkaphat. – Szociális biztonsági ellátások: aktív gazdasági

tevékenységet folytató személyek meghatározott kockázatok elleni védelmét szolgáló ellátások

– Szociális segélyezés: rászorultsági alapon nyújtott ellátások, melyek alapvetően egy hatóság döntésén alapulnak, és a szegénységhez, ill. nélkülözéshez kapcsolódnak.

A szociális biztonság koordinációja 2.

• A rendeletek értelmében, amennyiben egy biztosított uniós állampolgár megbetegszik, vagy valamilyen baleset éri egy másik tagállam területén és azonnali orvosi ellátásra van szüksége, akkor az eü-i ellátásokat a tartózkodás helyén is igénybe veheti.

• Az ellátások költségeit ilyenkor végső soron az a biztosító fogja vállalni, amelyiknél a polgár biztosítva van.

• A biztosítottak jogosultságukat az E-111-es nyomtatvány bemutatásával igazolják az ellátást végző szolgáltatónál vagy előzetesen a vele szerződésben álló biztosítónál.

Turisták sürgősségi ellátása 1.

• A szolgáltatók finanszírozása a velük szerződéses viszonyban álló biztosítón keresztül történik, mégpedig azokon az árakon, amelyet a többi biztosított után kapna a szolgáltató.

• A finanszírozást megelőlegező biztosító negyedéves gyakorisággal egy kijelölt összekötő szerven keresztül kapja vissza költségeit.

• Az elszámolás alapját az E-111-es nyomtatvány és az ellátásról kiállított számla képezi.

• A más tagállamból érkező betegre ugyanazok a szabályok vonatkoznak, mint a helyben lakó, biztosítottakra (co-payment stb.).

Turisták sürgősségi ellátása 2.

• Előzetesen engedélyezett külföldi gyógykezelés– Új, gyakran költséges gyógykezelések esetén sokszor

nem mindenütt épülnek ki megfelelő kapacitások, ill. nem is minden esetben érdemes ezeket a kapacitásokat kiépíteni.

– Az illetékes biztosítónak engedélyeznie kell, amennyiben az ellátás az ellátási csomagjának része és a beteg az adott kezelésben nem részesülhet állapota szerint megfelelő időn belül.

• Ingázó munkavállalók és családtagjaik– A munkavállaló munkahelyén és otthonában, míg

otthon lakó családtagjai lakóhelyükön vehetik igénybe a szolgáltatást, a családfenntartó biztosítójának költségén.

Külföldi gyógykezelésés ingázó munkavállalók

• Lakóhelyüket áthelyezők (pl. nyugdíjasok) teljes ellátása– A szabályozás tartalmaz olyan kikötéseket, amelyek

meggátolják, hogy a „szegényebb” országokból érkezők, a jobb szociális ellátások reményében települjenek egy másik tagországba.

– A rendelet értelmében az áttelepülőket (ezek jellemzően nyugdíjasok) megilleti az egészségügyi ellátások teljes köre (E-120, E-121 alapján), ugyanez vonatkozik az eltartott hozzátartozóikra (E-109).

• Diákok, kiküldött dolgozók– Korábban csak sürgősségi ellátásra voltak jogosultak,

ma már minden olyan ellátásra jogosultak, melyet állapotuk szükségessé tesz (E-128, E-119).

Lakóhelyüket áthelyezőkés diákok, kiküldött dolgozók

• A rendelet végrehajtására igen bonyolult elszámolási rendszerek működnek a biztosítók között.

• Az ideiglenes tartózkodás alatti sürgősségi orvosi beavatkozást igénylő esetekben nyújtott ellátások költségeit az illetékes intézmények tételes számlák alapján számolják el.

• A lakóhelyüket áthelyezők, illetve a biztosítottal nem azonos országban élő családtagok teljes körű ellátásának költségeit a tagállamok hosszú és nehézkes tárgyalások eredményeként megállapított és minden ország által egyhangúlag jóvá hagyott átalánydíjakon térítik egymásnak.

Az ellátási költségek megtérítése, elszámolások

• Az 574/72. sz. EGK rendelet 93. cikke alapján az OEP az ideiglenesen hazánkban tartózkodó uniós állampolgárok által Magyarországon igénybe vett egészségügyi ellátások költségeit a tényleges költségek alapján számolhatja el.

• Nem követelhető magasabb összeg, mint az a költség, amelyet a tartózkodás helye szerinti teherviselő fordít a nála biztosított személyekre.

• Az elszámolás nem terjed ki a kamatokra, nem veszi figyelembe a pénzromlást, amortizációt és fejlesztést, továbbá kórházi ellátás esetén központi költségvetési támogatások nem vehetők figyelembe, csak az OEP által nyújtott finanszírozás (pl. HBCs).

Az ellátási költségek megtérítése,tényleges költségek

• Az 574/72. sz. EGK rendelet 94. és 95. cikke alapján az OEPa) az EU egyéb tagállamaiban biztosított személy Magyarországon élő családtagjai, illetveb) az egyéb tagállamokból nyugdíjban részesülő, Magyarországon élő nyugdíjasok és

családtagjaikáltal Magyarországon igénybe vett egészségügyi ellátások költségeit átalányköltségek alapján számolhatja el.

• Az egy nyugdíjasra ill. az eltartott családtagokra jutó egészségügyi szolgáltatásokra fordított átlagos kiadásokat megtestesítő átalányköltségeket az Európai Bizottság Számvevő Bizottsága (Audit Board) hagyja jóvá az egyes országok által benyújtott számítások alapján.

Az ellátási költségek megtérítése, átalányköltségek

Transzparencia direktíva

Transzparencia direktíva (89/105/EGK irányelv) célja

• átláthatóbbá tegye az emberi fogyasztásra előállított gyógyszerek állami egészségbiztosítási be(ki) fogadásának ill.

• a gyógyszerárak megállapításának folyamatát,• lehetővé téve ezáltal az áruk szabad áramlása elvének

a korábbinál magasabb fokú teljesülését a gyógyszerpiacon,

• a közösségi gyógyszerpiac szereplői könnyebben betekintést nyerhessenek az egyes országok árképzési, és befogadási gyakorlatába, a rendszerek konkrét működésére, ill. az alkalmazott kritériumokra vonatkozóan.

Szabályozási szintek

• irányelv - 89/105 EGK• Jogszabályok

–Törvények–Kormányrendelet–Miniszteri rendelet

• OEP szinten–SZMSZ–Főigazgatói utasítás–ügyrendek

Eljárás típusok

Egyszerűsített• Új csomagolás,

kiszerelés, hatáserősség, gyforma, segédanyag, kombináció

• Nem fixesíthető generikum

• Árcsökkentés, kiadhatóság változása, névváltoztatás, TK számának változása

Normál• Új gyógyszerforma új

beviteli formával, új indikáció, hatóanyag, kombináció (!), áremelés, kiemelt/emelt támogatásra pályázó, támogatás módosítása

Értékelés versus elemzés

• Formai értékelés• Gyors értékelés – egyszerűsített eljárás tartalmi

ellenőrzése• Kritikai értékélés – normál eljárás tartalmi

ellenőrzése• Részletes technológia értékelés – normál eljárás esetén

technológia elemzés

Támogatási alapelvek

• Szakmai megalapozottság• Költségvetési keretek figyelembe vétele• Átláthatóság, ellenőrizhetőség• Kiszámíthatóság• Nyilvánosság• Érdekviszonyok átláthatósága• Méltányosság érvényesítése• Szükséglet alapú megközelítés• Költséghatékonyság• Összehasonlító elemzés

Támogatási szabályok (kategóriák)

• Kiemelt támogatásúak• Emelt támogatásúak• Átlagon felüli támogatásúak• Átlagos támogatásúak• Támogatás érték nélküli kategória

Eljárásrend 1.

OEP főigazgatója létrehozza:- TÉB: Egészségügyi Technológia Értékelő Bizottság- FB: Fellebviteli Bizottság

Technológia elemző/értékelő intézet:

ESKI: Egészségügyi Stratégiakutató Intézet

Eljárási díj:- Egyszerűsített: 200 eFt- Normál: 1.000 eFt

Eljárásrend 2.

OEP SzMSz (tervezet):

Létrehozza az első és másodfok adminisztratív szervezeti egységeit:

•Transzparencia Titkárság•Transzparencia Fellebbviteli Titkárság

Javaslattevő szervek/grémiumok:•TÉB – Technológia Értékelő Bizottság•FB – Fellebviteli Bizottság

EU strukturális alap pályázatok

Keretek

• Európai Unió közös politikái között ezidáig nem jelent meg a szociális biztonság.

• 2004. május 1. után Magyarország mégis lehetőséget kap arra, hogy az EU strukturális alapjaiból támogatást igényeljen.

• 2004-2006. közötti időszakra a keretösszeg:–500 milliárd Ft, amelyből–az egészségügyi ágazatra 34,1 milliárd Ft jut.

• Társfinanszírozás elve: csak a megvalósító saját forrásainak kiegészítésére szolgálnak !

• A Nemzeti Fejlesztési Terv képezi az alapot

„Strukturális Alapok Humánerőforrás-fejlesztési Operatív Program”

• „Egészségügyi infrastruktúra fejlesztése az elmaradott régiókban”

– célja a rossz egészségi állapot okozta teljesítményveszteségek mérséklése az egészségügyi ellátórendszer egyenetlenségeiből, hozzáférésének hiányából adódó hátrányok csökkentésével

– térségi járóbeteg diagnosztikai, szűrő központok létrehozására illetve rehabilitációs központok kialakítására lehet pályázni

• „Egészségügyi IT-fejlesztés az elmaradott régiókban” – a betegutak lerövidítése, a regionális egészségügyi ellátás

hatékonyságának javítása, az egészségügyi ellátó intézmények költséghatékony működéséhez szükséges belső információrendszer korszerűsítése a cél

Pályáztatás

• 2004. márciusban megjelentek a pályázatok

• Pályázásra jogosult régiók köre:– Észak-Magyarország,– Észak-Alföld, megfelelő intézményei – Dél-Dunántúl

• Újabb kapacitást nem eredményezhet (átadások)

Összefoglalás

• A szociális biztonság rendszere az EU egyik legbonyolultabb szabályozású területe.

• Jelentős adminisztrációs teher.

• Az OEP felkészült a csatlakozásból adódó teendők kezelésére.

Köszönöm a megtisztelő figyelmet !