VAŽNO: OVAJ DEO OPISUJE OPŠTE KARAKTERISTIKE POKRI A. … za... · uputstva) analize ili dijagnosticke procedure ili bilo koje usluge koja se refundira. • Ukoliko se dostavlja

VAŽNO: OVAJ DEO OPISUJE OPŠTE KARAKTERISTIKE POKRIĆA. NEKE USLUGE MOGU BITI IZMENJENE ILI ISKLJUČENE ZA VAŠ KONKRETAN UGOVOR. DETALJI VAŠEG KONKRETNOG UGOVORA SU DEFINISANI TABELOM POKRIĆA NA STR. 1

MEDICA EXELENTA Preporučujemo svima, a posebno osiguranicima koji prvi put koriste dobrovoljno zdravstveno osiguranje, da pažljivo

pročitaju oba Uputstva. Razumevanje principa na kojima se odvija naša saradnja je preduslov da do maksimuma iskoristite prednosti dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja.

SADRŽAJ

POKRIVENE USLUGE ........................................................................................................................................... 1

GDE VAŽI OSIGURANJE? ..................................................................................................................................... 2

ŠTA SU OBAVEZE OSIGURANIKA? ...................................................................................................................... 2

ŠTA JE POTREBNO ZA REFUNDACIJU? ................................................................................................................ 3

KADA SE TRAŽI PRETHODNA AUTORIZACIJA TRETMANA? ................................................................................ 4

„MEDIC CALL CENTAR“ 011/ 222 0 575 ........................................................................................................... 4

PRESTANAK OSIGURANJA .................................................................................................................................. 4

POKRIVENE USLUGE

OSNOVNA OSIGURAVAJUĆA POKRIĆA

SUMA OSIGURANJA 1,000.00 EUR

Vanbolničko lečenje

Pregledi kod ovlašćenog lekara DA

Laboratorijska ispitivanja, testovi i analize DA

Dijagnostičke procedure DA i bez CT, MR i endoskopskih procedura

Ispitivanje neplodnosti NE

Hitan sanitetski transport DA

Dnevna bolnica i ambulantne hirurške intervencije šivenje posekotina i previjanje rana

Materijal i usluga davanja terapija: injekciona, infuziona i radna bez

troška leka DA

Terapija fizikalna i logopedska do 100 eur

Patronažna nega NE

Psihijatrijske usluge NE

Homeopatija i akupunktura NE

Medicinsko-tehnička pomagala NE

DODATNA OSIGURAVAJUĆA POKRIĆA / ograničenja i sume osiguranja po osiguranom licu

Sistematski pregled - Nivo II

Jedan odlazak godišnje u skladu sa definisanim

sadržajem ili odlazak na jedan parcijalni pregled

(bez vakcina i anamneze), uz obavezno zakazivanje

putem MCC


OBIM SISTEMATSKOG PREGLEDA

Muškarci Žene

LABORATORIJSKE ANALIZE (KKS, SE, šuk, holesterol, LDL, HDL, trigliceridi, Urea, kreatinin, ALT, AST, urin kompletan, PSA kod muskaraca preko 40 god.)

LABORATORIJSKE ANALIZE (KKS, SE, šuk, holesterol, LDL, HDL, trigliceridi, Urea, kreatinin, ALT, AST, urin kompletan)

Pregled lekara interniste (pregled po organskim sistemima, merenje pritiska, antropometrijska merenja…)


EKG EKG

Ultrazvuk abdomena i male karlice Ultrazvuk abdomena i male karlice

Pregled urologa sa ultrazvučnim pregledom Pregled ginekologa, UZ, kolposkopija, PAPA test, VS, pregled dojke sa UZ

Pregled dermatologa Pregled dermatologa

Završni pregled i zaključak Završni pregled i zaključak

Klinike za sistematski pregled:

- Vršac – poliklinika Dašić - Beograd - DZ Vizim, Ristić i Jedro

Za detaljnije informacije o pokrićima pogledajte dalje u dokumentu »Detaljno uputstvo«.

GDE VAŽI OSIGURANJE?

- U Mreži zdravstvenih ustanova Generali Osiguranja. Lista klinika se se nalazi u prilogu, a ažuriranu verziju uvek

možete naći na sajtu www.generali.rs. U Mreži klinika ne plaćate pregled već Generali račun plaća direktno

klinici. Klinike su upoznate sa sadržinom paketa naših osiguranja, ali je dužnost osiguranog lica da bude

informisan o medicinskim uslugama koje pokriva za njega ugovoreno osiguranje i da sam plati uslugu koja je

izvan ugovorenog pokrića. Ukoliko osigurano lice primi uslugu van pokrića, klinika iz Mreže će pozvati osigurano

lice da nadoknadi troškove.

- U svim drugim registrovanim zdravstvenim ustanovama u zemlji. Tada račun plaćate sami i naknadno

dostavljate osiguranju zahtev za refundaciju (procedura objašnjena dalje u tekstu)

- U klinikama u okviru medicinskih ustanova iz grupe Bel Medic:

o 20% participacije za vanbolničko lečenje. Plaća se na licu mesta, a ostatak plaća osiguravač direktno

klinici.

o za sve ostale usluge, bez participacije (bolničko, sistematski...).

Ukoliko često koristite usluge neke klinike van Mreže, javite nam.

Kontaktiraćemo ih da proverimo njihovu spremnost da se uključe u našu Mrežu.

ŠTA SU OBAVEZE OSIGURANIKA?

Dužnost osiguranog lica je da bude informisan o medicinskim uslugama koje pokriva za njega ugovoreno osiguranje

i da sam plati uslugu koja je izvan ugovorenog pokrića.

Ukoliko osigurano lice primi uslugu van pokrića, koju Generali Osiguranje ne može da plati jer nije pokrivena

konkretnim ugovorom o osiguranju, klinika iz Mreže pružalaca usluga će naknadno zahtevati od osiguranog lica

nadoknadu troškova.

Da biste izbegli nedoumice u vezi sa pokrivenim uslugama, u svako doba dana i noći se možete konsultovati sa

Medic Call Centrom Generali Osiguranja (011/222-0-575).


ŠTA JE POTREBNO ZA REFUNDACIJU?

a. POPUNJEN ZAHTEV ZA ISPLATU NAKNADE TROŠKOVA – VAN MREŽE Molimo Vas, obratite pažnju na popunjavanje Zahteva i navedite sve podatke date u formularu. Često sevreme za isplatu nadoknade nepotrebno produžava zbog nemogućnosti službenika da stupi u kontakt saosiguranikom.

b. ORIGINALNI FISKALNI RAČUN ZA PRIMLJENE USLUGEFotokopije fiskalnih računa ne mogu biti prihvaćene.

c. MEDICINSKA DOKUMENTACIJASvaki račun treba da prati dokumentacija koja dokazuje medicinsku opravdanost izvršenog tretmana i dokazda je usluga izvršena. To je, u zavisnosti od konkretnog slučaja i pokrivenih usluga:

1) Ukoliko je u pitanju lekarski pregled, neophodno je dostaviti Izvestaj sa samog pregleda u komelekar treba da naznači tegobu zbog koje se pacijent javlja (videti str. 8 Detaljnog uputstva), tj. sumnjuna tačno određenu dijagnozu. Ukoliko doktor ne navede tegobu (dijagnozu) pregled se smatra rutinskim, preventivnim.

2) Za sve ostale usluge neophodno je dostaviti:

Uput, tj. prethodni lekarski izvestaj kojim se indikujemedicinska opravdanost (videti str. 8 Detaljnoguputstva) analize ili dijagnosticke procedure ili bilokoje usluge koja se refundira.

• Ukoliko se dostavlja interni nalog ustanoveza laboratoriju, neophodno je da nanjemu bude navedena dijagnoza i ime iprezime osiguranika.

• Ukoliko se unapred zna da će nekadijagnostika morati da se ponovi (npr,kontrolne urino-kulture), lekar ih može odmahindikovati na istom izveštaju, koji možete kopirati uzsvaki sledeći račun za preporučenu dijagnostiku.

Izveštaj sa izvršene usluge, koji potvrđuje da je određena usluga izvršena i na kojojse navodi ime osiguranika. U zavisnosti od situacije, izveštaj može da sadrži

• Za laboratoriju ili druge dijagnostičke procedure – rezultat, sa naznačenim imenom ipečatom ustanove (nije neophodno dostavljati rentgenske snimke)

• Za tretmane koje se ponavljaju, naročito one plaćene u okviru paketa usluga (terapije,injekcije, akupunkure i sl.) izveštaj koji navodi broj i vrstu izvršenih usluga i periodnjihovog izvršenja

Svaki uput i izveštaj moraju biti potpisani i overeni pečatom lekara i institucije u kojoj je sprovedena usluga (čime se

potvrđuje da je u pitanju lekar ovlašćen za uslugu, u instituciji koja je registrovana kao medicinska ustanova).

Dovoljne su fotokopije, nije potrebno da dostavljate originale.

Računi iskazani u €, blok-računi, ručno ispisane beleške i fotokopije računa se ne mogu refundirati.

Potrebno je da se nastanak osiguranog slučaja prijavi u roku od 180 dana od dana pružene medicinske

usluge.Osiguravač isplaćuje, odnosno vrši nadoknadu troškova lečenja po osnovu ovog Ugovora, osiguranom licu u

roku od 14 dana od dana kada je primio dokaze i utvrdio postojanje obaveze prema Uslovima osiguranja.

Zahtev i dokumentacija se šalju poštom na adresu: GENERALI OSIGURANJE Vladimira Popovića 8 11070 Novi Beograd


KADA SE TRAŽI PRETHODNA AUTORIZACIJA TRETMANA?

Za sledeće tretmane je, osim u hitnim slučajevima, neophodna prethodna autorizacija tretmana od strane

Osiguravača:

- kada je osigurano lice obavešten da će troškovi lečenja iznositii više od 300 €

Ova autorizacija se traži preko Medic Call Centra, minimum 14 dana pre izvršenja usluge. Osigurano lice šalje

popunjeni formular za Prethodnu autorizaciju tretmana (u prilogu), koji mu se, kada je tretman odobren, vraća

potpisan od strane lekara cenzora. U Generali Mreži će klinika to obaviti za vas, ali ste van Mreže dužni da sami vodite

brigu o tome.

Svrha autorizacije je da pre nastanka većih troškova osigurano lice dobije informaciju o tome da li trošak može biti

pokriven. Nepridržavanje dovodi do participacije osiguranika u visini od 50% u ukupnim troškovima.

„MEDIC CALL CENTAR“ 011/ 222 0 575

Telefonska služba besplatne medicinske asistencije i stručno medicinsko osoblje zaposleno u njoj stoji na raspolaganju

svim osiguranicima Generali Osiguranja od 00 do 24 h, 365 dana u godini za sledeće besplatne usluge:

- Pružanje prve informativne pomoći u ublažavanju simptoma koje je osigurano lice navelo u razgovoru.

- Davanje besplatnih medicinskih saveta osiguranicima.

- Savetovanje i davanje informacija o obimu i vrsti ugovorenog pokrića i načinu korišćenja zdravstvenog osiguranja.

- Upućivanje na lekara u odabranoj ustanovi – informacije o imenima, brojevima telefona i adresama lekara, ambulantnih

stanica, dežurnih klinika, apoteka i slično.

- Pomoć u izboru najbolje usluge u skladu sa individualnim potrebama osiguranog lica.

- Zakazivanje pregleda u odabranoj ustanovi u terminima koji odgovaraju osiguranicima.

- Praćenje i kontrola realizacije dogovorenih usluga sa klinikama i usaglašavanje standarda kvaliteta članica Mreže Pružalaca

Usluga.

- Obavezna Prethodna autorizacija tretmana (videti str. 4)

- Odgovaranje na upite u vezi sa predatim odštetnim zahtevima.

- Odgovaranje na pritužbe u pružanju usluga zdravstvene zaštite.

Osim za pakete sistematskih pregleda, niste dužni da usluge zakazujete putem Medic Call Centra. Mi Vam, međutim, preporučujemo da Medic Call Centar obavezno koristite kada Vam je potreban pregled u državnim zdravstvenim ustanovama.

PRESTANAK OSIGURANJA

Osiguranje svih osiguranika i podosiguranika prestaje uvek kada prestaje radni odnos kod ugovarača osiguranja. Molimo Vas da sa danom prestanka radnog odnosa obustavite dalje korišćenje osiguranja i kartice vratite poslodavcu.

Imajte u vidu da prilikom produženje polise Osiguravač ima pravo da Vašem poslodavcu ponudi izmenjenu cenu i

uslove, a u skladu sa podacima o realizovanim medicinskim uslugama u toku ove osiguravajuće godine. Zato je u

najboljem interesu svih strana da medicinske usluge koristite racionalno i u skladu sa realnim potrebama.


OSTALE INFORMACIJE OD VAŽNOSTI ZA OSIGURANJE

SADRŽAJ

POKRIĆA DETALJNO ........................................................................................................................................... 6

OSNOVNO POKRIĆE – TROŠKOVI LEČENJA .................................................................................................... 6

SISTEMATSKI PREGLED ................................................................................................................................... 7

NAČIN KORIŠĆENJA USLUGA .............................................................................................................................. 7

KORIŠĆENJE ZDRAVSTVENIH USLUGA U MREŽI ............................................................................................ 7

KORIŠĆENJE ZDRAVSTVENIH USLUGA IZVAN MREŽE .................................................................................... 8

NAJČEŠĆE DILEME .............................................................................................................................................. 8

MEDICINSKA OPRAVDANOST TRETMANA - INDIKACIJA ................................................................................ 8

PRETHODNO ZDRAVSTVENO STANJE ............................................................................................................. 8

ŠTA SU OBAVEZE OSIGURAVAČA? ..................................................................................................................... 9

ŠTA SU OBAVEZE OSIGURANIKA? ...................................................................................................................... 9

DODATAK: OSTALE ODREDBE USLOVA I ZAKONSKA REGULATIVA U VEZI SA NADOKNADOM TROŠKOVA .... 10

DETALJNA OGRANIČENJA I ISKLJUČENJA OBAVEZA OSIGURAVAČA ................................................................ 11


POKRIĆA DETALJNO Kompletnu listu isključenja pogledajte na str. 11

VAŽNO: OVAJ DEO OPISUJE OPŠTE KARAKTERISTIKE POKRIĆA. NEKE USLUGE MOGU BITI IZMENJENE ILI ISKLJUČENE ZA VAŠ KONKRETAN UGOVOR. DETALJI VAŠEG KONKRETNOG UGOVORA SU DEFINISANI TABELOM POKRIĆA NA STR.

1

OSNOVNO POKRIĆE – TROŠKOVI LEČENJA Osiguranje pokriva troškove medicinski opravdanog (od stručnog lica preporučenog) tretmana, nastalog kao posledica

poremećaja zdravlja (bolesti) ili nezgode osiguranog lica, a takve je prirode da zahteva vanbolničko

lečenje ili boravak u bolnici (hospitalizaciju).

U slučaju nastanka osiguranog slučaja, vanbolničko lečenje uopšteno podrazumeva sledeće medicinski opravdane

usluge. Pojedinačni limiti i ograničenja Vašeg paketa se nalaze u tabeli na kraju opisa određenog pokrića:

1. Pregled kod ovlašćenog lekara bilo koje specijalnosti;

2. Kućne posete ovlašćenih lekara nadoknađuju se samo u hitnim slučajevima, po proceni ovlašćenog lekara imedicinskoj indikaciji, uz obaveznu saglasnost Medic Call Centra.

3. Dijagnostičke procedure, laboratorijska ispitivanja, testove i analize po medicinskoj indikaciji i isključivo popreporuci ovlašćenog lekara specijaliste (ne starijoj od 6 meseci), do ugovorenog limita za izabranu vrstupokrića, a koja podrazumeva:

- svu neophodnu laboratorijsku dijagnostiku koju zahteva ovlašćeni lekar zdravstvene ustanove u kojoj jeosigurano lice na vanbolničkom lečenju, a u skladu sa medicinskom indikacijom i dijagnozom;

- radiološka ispitivanja: UZ, RTG, rendgenografije, rendgenoskopije;- biopsije, EEG, EMG, EMNG, EKG i ostale medicinski indikovane dijagnostičke procedure.4. Hitni sanitetski prevoz do najbližeg lekara ili bolnice lokalnim ambulantnim kolima hitne pomoći, samo u

hitnim medicinskim slučajevima i pod uslovom da je transport odredio ovlašćeni lekar, uz isključenje obavezeosiguravača za organizaciju prevoza.

5. Terapija koja predstavlja honorar za nadležnog lekara i medicinske tehničare za sprovođenje sledećihterapija: registrovanim lekovima prema nacionalnom registru, injekcione, infuzione, terapije zaosposobljavanje za samostalan život i rad, radne terapija, pod uslovom da ih je preporučio ovlašćeni lekar +dodatno sa limitom od 100 eur mogućnost korišćenja fizikalne i logopedske terapije (kumultivni limit).

Ukoliko su određeni pregledi i dijagnostičke procedure indikovani u okviru pripreme za operativno lečenje, one se

smatraju bolničkim lečenjem i mogu biti pokrivene isključivo ukoliko je bolničko lečenje ugovoreno polisom ili

ukoliko je osigurani slučaj pokriven osiguranjem.


SISTEMATSKI PREGLED Ovo pokriće podrazumeva pokriće troškova za jedan sistematski pregled godišnje, prema ugovorenom sadržaju:

Muškarci Žene

LABORATORIJSKE ANALIZE (KKS, SE, šuk, holesterol, LDL, HDL, trigliceridi, Urea, kreatinin, ALT, AST, urin kompletan, PSA kod muskaraca preko 40 god.)

LABORATORIJSKE ANALIZE (KKS, SE, šuk, holesterol, LDL, HDL, trigliceridi, Urea, kreatinin, ALT, AST, urin kompletan)



EKG EKG

Ultrazvuk abdomena i male karlice Ultrazvuk abdomena i male karlice

Pregled urologa sa ultrazvučnim pregledom Pregled ginekologa, UZ, kolposkopija, PAPA test, VS, pregled dojke sa UZ

Pregled dermatologa Pregled dermatologa

Završni pregled i zaključak Završni pregled i zaključak

Klinike za sistematski pregled:

- Vršac – poliklinika Dašić - Beograd - DZ Vizim, Ristić i Jedro

Način da iskoristite ovo pokriće je da zakažete preko Medic Call Centra kompletni preventivni pregled sa prethodne

liste.

Na zahtev osiguranika, osiguravač će omogućiti parcijalno korišćenje ovog pokrića i za jedan izdvojeni

pregled/dijagnostičku proceduru za koju osiguranik nema indikaciju. Iskorišćenjem jedne parcijalne usluge, smatraće

se da je osiguranik u potpunosti iskoristio pokriće Sistematskog pregleda

NAČIN KORIŠĆENJA USLUGA

Generali Osiguranje je formiralo Generali Mrežu pružalaca zdravstvenih usluga, sastavljenu od najeminentnijih

privatnih i zdravstvenih institucija širom zemlje. Osim dogovora o direktnoj nadoknadi troškova, koja Vama štedi

vreme i trud oko procedure slanja odštetnih zahteva, klinike iz ove Mreže su se obavezale da održavaju naše visoke

standarde kvaliteta usluge i da našim korisnicima obezbede privilegovan tretman.

Naravno, Vi možete da nastavite da koristite usluge lekara na koje ste navikli i kojima verujete, čak i ako nisu u našoj

Mreži, uz drugačiji način nadoknade troškova.

KORIŠĆENJE ZDRAVSTVENIH USLUGA U MREŽI Ukoliko osigurano lice koristi usluge medicinske insititucije iz Mreže klinika, troškovi lečenja biće podmireni direktno

između ustanove koja je pružila uslugu i Osiguravača. Ukoliko su troškovi i vrste pružene zdravstvene usluge u skladu

sa Uslovima i Polisom osiguranja, osigurano lice nije u obavezi da plati troškove zdravstvenoj ustanovi.

U ovom slučaju osigurano lice je u obavezi da se PRE primanja usluge u klinici identifikuje svojom Ispravom Privanog

zdravstvenog osiguranja i ličnom kartom (tj. jasno da najavi da će troškove usluge podmiriti Ispravom Generali

Dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja).

Napomena: Strogo je zabranjeno korišćenje Isprave Dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja za pružanje usluga licima koji nisu osigurana lica. U

slučaju gubitka, dužni ste to da prijavite odgovornom licu kod Vašeg poslodavca. U slučaju prekida radnog odnosa (ili ukoliko Vam osiguranje bude

prekinuto na neki drugi način), dužni ste da Ispravu vratite svom poslodavcu ili Generali Osiguranju.


KORIŠĆENJE ZDRAVSTVENIH USLUGA IZVAN MREŽE Ukoliko osigurano lice koristi zdravstvene usluge izvan Mreže klinika sam plaća troškove tih usluga i naknadno podnosi

Osiguravaču Zahtev za naknadu troškova. Ovaj metod važi i kada je osigurano lice, iz nekog razloga, na licu mesta

platio uslugu u instituciji unutar Mreže.

Ne zaboravite obavezu Prethodne autorizacije tretmana (objašnjeno na strani 4).

Posebna napomena: Molimo da pre odlaska u klinike van Mreže pozovete neku od klinika sa liste u prilogu, kako biste

se raspitali o cenama usluga. Generali Osiguranje priznaje cene medicinskih usluga do prosečne visine cena klinika u

Mreži, a za koje smatramo da pružaju najviši kvalitet usluga. Prekoračenje ovih troškova ili neuobičajeno visoke cene

tretmana snosi osigurano lice.

NAJČEŠĆE DILEME

MEDICINSKA OPRAVDANOST TRETMANA - INDIKACIJA Kao što je prethodno objašnjeno, Troškovi lečenja pokriće obuhvata isključivo troškove medicinski opravdanih

tretmana POREMEĆAJA ZDRAVLJA. To znači da morate imati poremećaj zdravlja (tegobu) da biste primili medicinsku

uslugu u okviru Osnovnog pokrića troškova lečenja.

Shodno tome, Osiguranici su, praktično, u mogućnosti da koriste usluge lekara opšte prakse i svih specijalnosti

samoinicijativno, svaki put kada osete bilo kakvu tegobu. Za posetu lekarima (čak ni specijalistima) nije potreban uput.

Za svaki dalji tretman, analizu, dijagnostiku, lekove, naočare bilo koje vrste, morate imati pismeni izveštaj lekara (uput)

u kome lekar navodi da PREDLAŽE tretman, tj. da je utvrdio potrebu za istim. Time se dokazuje medicinska

opravdanost tretmana ili bilo koje druge primljene usluge. Ako su rađeni samoinicijativno ili po usmenom uputu

lekara, ili bez osnovane potrebe (npr. nove naočare kada dioprtija nije promenjena) ovakvi troškovi se ne mogu

refundirati.

Izuzetno, rutinski pregledi specijaliste mogu biti refundirani iz limita za sistematski pregled, i to ukoliko je to pokriće

Vaš poslodavac za Vas ugovorio, ukoliko se pregled koji ste obavili nalazi na listi pregleda u okviru pokrića za

Sistematski pregled (vidite opise pokrića) i ukoliko limit za Sistematski pregled to dozvoljava. Budući da morate imati u

vidu limit ovog pokrića i cenu medicinskih usluga u zemlji, u svakom slučaju je za osiguranika korisnije da opštu

kontrolu zdravlja obavi u jedinstvenom paketu pregleda koji obezbeđuje Generali Osiguranje (vidi str.7). Ipak, izbor je

ostavljen Vama.

PRETHODNO ZDRAVSTVENO STANJE Svako ozbiljnije stanje, hronično i koje se ponavlja, koje može prouzrokovati veće medicinske troškove, a koje je

postojalo kod osiguranika i u trenutku prvog uključivanja u osiguranje.

U svakom slučaju, bolničko lečenje ovakvih stanja je isključeno iz osiguranja za sve osiguranike, dok se vanbolničke

usluge mogu koristiti.

Ova zdravstvena stanja, međutim, su potpuno isključenje (i bolničko i vanbolničko) kada osiguranik od njih boluje pre

prvog ulaska u osiguranje u kontinuitetu: hronična šećerna bolest s komplikacijama: Alchajmerova bolest, stanje

nakon kardio-vaskularnog inzulta (infarkta) s funkcionalnim poremećajima, ciroza jetre, tumori mozga s neuralnim

ispadima, hronična bubrežna insuficijencija (hemodijaliza), maligne bolesti svih organa, multipla skleroza, oboljenje

motornih neurona, paraliza/paraplegija, Parkinsonova bolest, hronično oboljenje pluća, mišićna distrofija, presenilna

demencija, reumatski artritis.

Za pakete koji podrazumevaju individualnu procenu rizika (ukoliko ste popunjavali Izjavu o zdravstvenom stanju),

isključenja mogu biti proširena i na druge vidove lečenja. Ukoliko takva ograničenja postoje u Vašem slučaju, o tome

ste obavešteni u Predlogu za osiguranje uz izmenjene uslove, koje Vam je uručeno prilikom ugovaranja osiguranja.


Osiguravač ima pravo da ne isplati trošak lečenja za poremećaje za koje se dokaže da su postojali pre ulaska u

osiguranje, za koje je osiguranik znao ili morao znati, a čije postojanje osiguranik nije prijavio u Izjavi o zdravstvenom

stanju.

ŠTA SU OBAVEZE OSIGURAVAČA?

Osiguranje pokriva razumne, uobičajene i standardne troškove medicinski opravdanog tretmana poremećaja zdravlja,

koje je izazvala bolest ili nezgoda, a dogodio se u toku perioda osiguranja.

Razumnim i uobičajenim troškovima smatraju se oni troškovi medicinskog lečenja koji nisu veći od opšteg nivoa

troškova u sličnim institucijama iz Mreže klinika Generali Osiguranja za istu ili sličnu medicinsku uslugu osobama istog

pola i sličnih godina starosti, za sličnu bolest ili povredu, a koji su važili u trenutku nastanka osiguranog slučaja. Svi

iznosi veći od razumnih i uobičajenih troškova padaju na teret osiguranog lica.

Lečenje, usluga, materijal ili lek smatraju se medicinski neophodnim (opravdanim) ukoliko:

- su odgovarajući i neophodni za dijagnozu ili lečenje bolesti ili povrede

- ne premašuju u obimu, trajanju ili intenzitetu nivo zaštite koji je potreban za obezbeđivanje

bezbednog, adekvatnog i odgovarajućeg lečenja,

- su prepisani od strane ovlašćenog lekara,

- su u skladu sa široko prihvaćenim profesionalnim standardima medicinske prakse u Srbiji,

- nisu primarno namenjeni za lični komfor ili udobnost pacijenta, porodice, lekara i sl,

- nije deo obrazovanja ili profesionalne obuke pacijenta, niti je povezan sa istim,

- nije eksperimentalnoj ili u fazi istraživanja.

Osiguravač se obavezuje na krajnju zaštitu tajnosti svih ličnih podataka.

ŠTA SU OBAVEZE OSIGURANIKA?

Dužnost osiguranog lica je da bude informisan o medicinskim uslugama koje pokriva za njega ugovoreno osiguranje

i da sam plati uslugu koja je izvan ugovorenog pokrića.

Ukoliko osigurano lice primi uslugu van pokrića, klinika iz Mreže pružalaca usluga će zahtevati od osiguranog lica

nadoknadu troškova, odnosno Generali Osiguranje neće refundirati Zahtev.

Da biste izbegli nedoumice u vezi sa pokrivenim uslugama, u svako doba dana i noći se možete konsultovati sa

Medic Call Centrom Generali Osiguranja (011/222-0-575).

Dužnost osiguranog lica je da se pridržava svih uslova korišćenja osiguranja koja su za njega ugovorena, a koja su

navedena u uslovima osiguranja.

Generali Osiguranje ima prava da ne plati ili da delimično plati sve troškove koji nisu u saglasnosti sa ugovorenim

uslovima osiguranja, navedenim u ovom Uputstvu.

Dužnost osiguranog lica je da se pridržava principa neophodnosti medicinke indikacije za primljenu uslugu (vidi str.

8).

Dužnost osiguranog lica je da prilikom izbora lekara i usluge (izvan ili unutar Mreže) u vidu ima da će osiguranje pokriti

samo razumne i uobičajene troškove lečenja i ostalih tretmana. Razumni i uobičajeni troškovi ne mogu biti veći od

opšteg nivoa troškova u sličnim institucijama iz Mreže klinika Generali Osiguranja za istu ili sličnu medicinsku uslugu

osobama istog pola i sličnih godina starosti, za sličnu bolest ili povredu, a koji su važili u trenutku nastanka osiguranog

slučaja. Razumni i uobičajeni troškovi utvrdjuju se kao prosečne cene za isti ili sličan medicniski tretman u pet

ustanova iz Mreže pružalaca zdravstvenih usluga osiguravača, koje važe u trenutku nastanka osiguranog slučaja. Svi


iznosi veći od razumnih i uobičajenih troškova ostvareni u medicinskim ustanovama u okviru ili izvan Mreže klinika

Generali Osiguranja padaju na teret osiguranog lica.

Prilikom obrade odštetnog zahteva, tj. utvrđivanja da li je neki trošak pokriven osiguranjem ili ne, Osiguravač ima

pravo da:

1. od osiguranog lica, ugovarača, ili bilo kog drugog pravnog ili fizičkog lica traži naknadna objašnjenja ili

dodatnu dokumentaciju da bi se utvrdile važne okolnosti u vezi sa prijavljenim osiguranim slučajem.

2. da osigurano lice pošalje na kontrolni pregled ili dodatni medicinski tretman, kojim bi se utvrdile neophodne

činjenice u vezi sa prijavljenim osiguranim slučajem. Troškove ovakvog pregleda snosi Osiguravač.

Osigurano lice je dužno da Osiguravaču pruži svu podršku u dobavljanu istih.

DODATAK: OSTALE ODREDBE USLOVA I ZAKONSKA

REGULATIVA U VEZI SA NADOKNADOM TROŠKOVA

Ako je bilo koji odštetni zahtev po bilo kom osnovu lažan ili zasnovan na lažnim podacima i iskazima, on ne obavezuju

osiguravača.

Osiguravač ima pravo da iz osiguranja isključi lice za koje ustanovi da je dalo netačne i neistinite izjave, kao i osigurano

lice koje ne poštuje uslove i postupa nesavesno u vezi sa ugovorenim osiguranjem.

Ukoliko osigurano lice, u nameri da sebi ili bilo kojem drugom pravnom ili fizičkom licu pribavi protivpravnu imovinsku

korist lažnim prikazivanjem ili prikrivanjem činjenica, osiguravač može podneti krivičnu prijavu protiv tog osiguranog

lica.

Odredbe Krivičnog zakona Republike Srbije (Član 208a) (1) Ko u nameri da sebi ili drugom pribavi protivpravnu imovinsku korist dovede koga lažnim prikazivanjem ili prikrivanjem činjenica, davanjem lažnih mišljenja i izveštaja, davanjem lažne procene, podnošenjem neistinite dokumentacije ili ga na drugi način dovede u zabludu ili ga održava u zabludi, a u vezi sa osiguranjem i time ga navede da ovaj na štetu svoje ili tuđe imovine nešto učini ili ne učini, kazniće se zatvorom od šest meseci do pet godina i novčanom kaznom. (2) Ko delo iz stava 1. ovog člana učini samo u nameri da drugog ošteti, kazniće se zatvorom do šest meseci i novčanom kaznom. (3) Ako je delom iz st. 1. i 2. ovog člana pribavljena imovinska korist ili je naneta šteta u iznosu koji prelazi četristopedeset hiljada dinara, učinilac će se kazniti zatvorom od jedne do osam godina i novčanom kaznom. (4) Ako je delom iz st. 1. i 2. ovog člana pribavljena imovinska korist ili je naneta šteta u iznosu koji prelazi milion i petsto hiljada dinara, učinilac će se kazniti zatvorom od dve do deset godina i novčanom kaznom.


DETALJNA OGRANIČENJA I ISKLJUČENJA OBAVEZA OSIGURAVAČA

Isključena je obaveza osiguravača za nadoknadu troškova preventivnih programa vakcinacija, imunoprofilaksa i hemoprofilaksa koji su obavezni prema programu imunizacija stanovništva protiv određenih vrsta zaraznih bolesti u Republici Srbiji.

Isključena je obaveza osiguravača za nadoknadu troškova lečenja nastalih kao posledica ili u vezi sa: o Reproduktivnim tretmanom i to:

za sprečavanja začeća za muškarace i žene (kontracepcija i njene posledice); vazektomije i sterilizacije; seksualne disfunkcije; abortus i njegove posledice – ako je izvršen iz psiholoških ili socijalnih razloga, izuzev abortusa u hitnim

medicinskim slučajevima, odnosno iz medicinskih razloga kao što su: strukturna, odnosno hromozomska oštećenja ploda, zdravstvena stanja koja ugrožavaju život majke, spontani abortus i medicinski indikovan abortus.

lečenje neplodnosti, svi tretmani pripreme za veštačku oplodnju i lekovi i bilo koji oblik veštačke oplodnje; posle sterilizacije, vraćanje na prethodno stanje; hirurški zahvat promene pola; lečenje „viagra“-om ili generičkom zamenom.

Hirurškim zahvatima transplantacije organa i tkiva. Hirurškim zahvatima po ličnoj želji, implantatima i korektivnim medicinsko – tehničkim pomagalima i to:

o koji služe u estetske svrhe, bilo da je iz psiholoških razloga ili ne, uključujući i stomatološke estetske tretmane, kao i posledice istih, izuzev implanta kod totalne mastektomije uz primenu limita definisanog članom 15. stav (4) tačka 9. ovih posebnih uslova;

o hirurški zahvati i procedure po ličnoj želji, tretman i/ili hirurški zahvat koji nije medicinski neophodan, uključujući laserski tretman korekcije vida;

o uklanjanje mladeža po ličnoj želji (izuzev medicinski indikovanih slučajeva, kada je osiguravaču uz zahtev za prethodnu saglasnost za vršenje tretmana potrebno dostaviti kompletnu medicinsku dokumentaciju o neophodnosti uklanjanja i dermatoskopski nalaz);

o cirkumcizija (obrezivanje) – ako nije medicinski indikovana. Nabavkom korektivnih pomagala (naočare za sunce, slušni aparati, zubne proteze, druga optička i zubna pomagala, ortotika). Korišćenjem kapaciteta hitne službe pružaoca zdravstvene usluge za slučajeve koji nisu hitan medicinski slučaj. Svim troškovima prevoza radi dobijanja medicinskog tretmana, izuzev kada je reč o hitnom medicinskom slučaju, odnosno za slučajeve

koji ne zahtevaju bolničko lečenje ili ne zahtevaju prijem u hitnoj službi. U tom slučaju transport je dozvoljen samo lokalnim ambulantnim kolima hitnog sanitetskog prevoza.

Ambijentalnom terapijom radi odmora i/ili posmatranja; Terapijskim postupcima odvikavanja od zavisnosti bilo koje vrste; Uslugama ili tretmanima u okviru bolničkog lečenja u svim objektima za dugoročnu negu, hidroklinikama, stacionarnim zdravstvenim

ustanovama specijalizovanim za rehabilitaciju (banje), sanatorijumima ili domovima za stare (gerijatrijske ustanove) koji se ne smatraju bolnicama.

Svim troškovima krioprezervacije i implantacije ili reimplantacije živih ćelija; Nabavkom ortopedskih cipela, ortopedskih uložaka ili drugih pomagala za potporu stopala kao što su: potpora za tabane i ortotička

pomagala i materijali, sva pomagala koja proističu iz dijagnoze slabih, prenapregnutih, nestabilnih ili ravnih stopala ili spuštenih tabana ili tarzalgije ili metatarzalgije

Svim troškovima u vezi sa konkretnim ozledama stopala kao što su: žuljevi, kurje oči i hiperkeratoza, nokti na stopalima ili čukljevi Tretmanom smanjenja telesne težine ili programom smanjenja telesne težine, operacijom ugradnje gastričnog balona, nutricionističkim

savetima, obukom u vezi sa ishranom; Tretmanima za podmlađivanje, bez obzira da li ga je prepisao ovlašćeni lekar; Svim vrstama masaže koje nije prepisao ovlašćeni lekar u sklopu fizikalne terapije (npr. relaksacione masaže i druge vrste masaža u

estetske svrhe); Terapijama vežbanjem, izuzev kineziterapije, bez obzira da li ih je prepisao ovlašćeni lekar; Dugotrajnom rehabilitacionom terapijom (koja traje duže od mesec dana), bez obzira da li ju je prepisao ovlašćeni lekar; Nadoknadama za lečenje koja pružaju lica koja nemaju dozvolu za obavljanje zdravstvene delatnosti; Uslugama, preparatima i sredstvima koje nije prepisao ovlašćeni lekar i koji nisu namenjeni lečenju osiguranog lica; Zdravstvenim uslugama bez odobrenja ovlašćenog lekara osiguranog lica, izuzev kada se radi o tretmanu u hitnim medicinskim

slučajevima kada je ovlašćeni lekar osiguranog lica u potpunosti informisan o tretmanu pa može da podrži odštetni zahtev; Operativnim zahvatima koji nisu hitni, tj. koji mogu da se odlože do povratka u Republiku Srbiju, kada je polisom ugovoreno regionalno

osiguravajuće pokriće; Eksperimentalnim medicinskim tretmanom koji podrazumeva:

o tretman koji nije naučno ili medicinski priznat;o proučavanje sna i druge tretmane u vezi sa zastojem disanja u snu.

AIDS-om, kompleksnim sindromom u vezi s AIDS-om (ARCS) i svim bolestima uzrokovanim virusom HIV-a i /ili u vezi s njim. Ostalim troškovima koji podrazumevaju;

o Sve troškove koji su iznad standardnih i uobičajenih troškova u smislu ovih posebnih uslova; o Sve troškove za dodatna osiguravajuća pokrića koja nisu ugovorena i za koje nije plaćena dodatna premija;o Troškove kupovine predmeta za ličnu negu tokom boravka u bolnici; o Troškove lekova na recept kao što su vitamini, lekovite trave, aspirini, lekovi za prehladu, lekovi u esperimentalnoj i

istraživačkoj fazi, kao i svi ostali lekovi koji se mogu kupiti bez recepta i ako ih preporuči, tj. prepiše ovlašćeni lekar, lekovita i mineralna voda, medicinska vina, hranjivi preparati i sredstva za jačanje imuniteta, okrepljujuća sredstva, kozmetička sredstva, sredstva za ličnu negu i neregistrovani lekovi, preparati;

o Troškove brendiranog leka na recept kada postoji i generička zamena, osim ako je lekar naznačio da je neophodan naznačeni lek,

o Troškove nastale zato što je bolnica praktično postala ili bi mogla da se tretira kao dom ili stalno boravište osiguranog lica; o Sve nemedicinske troškove;


o Troškove u vezi sa medicinskim tretmanom nastale nakon datuma isteka polise, a koji su rezultat nezgoda, bolesti ili trudnoće u toku osiguravajuće godine, izuzev ako je polisa obnovljena, ili ako su troškovi nastali u vezi sa medicinski opravdanim tretmanom kod lica sa osiguranjem u kontinuitetu, isključujući prepisane lekove u terapijskim dozama u količini dozvoljenih zaliha za devedeset dana, a prepisanih u toku osiguravajuće godine i ako je ovo pokriće ugovoreno.

o uputstva za upotrebu i održavanje trajne medicinske opreme;o prilagođavanje vozila, kupatila ili objekta za stanovanje ličnim potrebama; o troškove svih medicinsko – tehničkih pomagala koja se izdaju bez naloga; o medicinsko – tehnička pomagala iz grupe ostalih pomoćnih pomagala i sanitarne sprave za korišćenje u vanbolničkim

uslovima i u trajne svrhe kao što su: insulinske pumpe, motorna invalidska kolica ili krevet, bolnički krevet sa trapezom, dodatni točkovi, sobna dizalica, antedkubius dušeci, pojasevi, predmeti za povećanje udobnosti (kao što su držači telefona i stolovi koji se postavljaju preko kreveta), predmeti koji se koriste za promenu kvaliteta vazduha ili temperature (kao što su klima uređaji, ovlaživači, isušivači i prečišćivači vazduha),materijali za jednokratnu upotrebu, sobni bicikli, sunčane ili toplotne lampe, jastučići za grejanje, bidei, sedišta za toalet, sedišta za kadu, saune, liftovi, đakuzi, oprema za vežbanje i slični predmeti.

Tretmanom malokluzivnog ili temporomandibularnog oboljenja zglobova (TMJD); Bolničkim lečenjem u zdravstvenoj ustanovi, bolnicama, odeljenju ili sličnoj stacionarnoj ustanovi za mentalno zdravlje.

Opšta isključenja

Isključene su sve obaveze osiguravača:

ako je osigurani slučaj nastao pre prvog uključivanja u osiguranje i traje u trenutku zaključenja ugovora o osiguranju po kojem je osigurano lice steklo svojstvo osiguranog lica i prvi put se uključilo u osiguranje saglasno ovim posebnim uslovima ili osigurani slučaj traje nakon isteka ugovora o osiguranju;

kada osigurani slučaj zahteva bolničko lečenje a posledica je prethodnog zdravstvenog stanja kod lica pre prvog uključivanja u osiguranje, bolničko lečenje i male hirurške intervencije za stomatološke tretmane; za zdravstvenu zaštitu trudnica i novorođenčadi; za pokriće troškova lekova na recept za oftalmološke usluge.

Isključene su sve obaveze osiguravača ako je osigurani slučaj nastao i:

kao posledica namerne i krajnje nepažnje osiguranog lica, uključujući i nesreće u saobraćaju; kao posledica učešća osiguranog lica u krivičnom delu; usled delovanja alkohola, narkotika i opijata; kao posledica namerne radnje osiguranog lica kao što su: samoubistva, pokušaja samoubistva ili duševne bolesti (neuračunljivosti)

osiguranog lica, namernog samopovređivanja, lečenja alkoholizma, zavisnosti od droga ili korišćenja opojnih (halucinogenih) proizvoda, kao i stanja pod uticajem alkohola ili droga;

usled bavljenja osiguranog lica rizičnim i opasnim aktivnostima ili sportovima, kao što su: lov, akrobacije, ronjenje, jedriličarstvo,speleologija, planinarenje, rukovanje pirotehničkim sredstvima, vatrometom, municijom i eksplozivima, padobranstvo, skijaški skokovi,vožnja bobom, akrobatsko skijanje, bandži džamping, auto-moto trke i sl;

kao posledica rata, invazije, delovanja stranog neprijatelja, neprijateljstava, terorističkih aktivnosti, građanskog rata, čina sabotaže, terorizma ili vandalizma, pobune, revolucije, ustanka, vojne ili druge vrste uzurpacije vlasti, kao i aktivnog učešća osiguranog lica u nemirima ili pobunama bilo koje vrste;

kao posledica prirodne katastrofe (npr. vulkanske erupcije, zemljotresa i sl.), elementarne nepogode, epidemija i pandemija; kao posledica jonizujućeg zračenja ili kontaminacije radioaktivnošću iz drugog radioaktivnog otpada nastalog sagorevanjem nuklearnog

goriva, tj. radioaktivnih, otrovnih, eksplozivnih ili drugih opasnih svojstava eksplozivnog nuklearnog sklopa ili njegovih komponenti; Isključena je obaveza osiguravača za nadoknadu nastalih troškova lečenja kod osiguranih lica koja boluju i leče se od sledećih prethodnih

zdravstvenih stanja: hronična šećerna bolest s komplikacijama, Alchajmerova bolest, stanje nakon kardio – vaskularnog inzult-a (infarkta) s

funkcionalnim poremećajima, ciroza jetre, tumori mozga s neuralnim ispadima, hronična bubrežna insuficijencija (hemodijaliza), maligne bolesti svih

organa, multipla skleroza, oboljenje motornih neurona, paraliza/paraplegija, Parkinsonova bolest, hronično oboljenje pluća, mišićna distrofija,

presenilna demencija, reumatski artritis.

Isključena je obaveza osiguravača u slučaju da osigurano lice za konkretan osigurani slučaj iskoristilo svoje pravo na nadoknadu troškova lečenja iz

obaveznog zdravstvenog osiguranja, po osnovu plaćenog doprinosa za obavezno zdravstveno osiguranje (po osnovu overene zdravstvene knjižice).

Osiguravač ima pravo da iz osiguranja isključi lice za koje ustanovi da je dalo netačne i neistinite izjave, odnosno prikrilo važne okolnosti koje imaju uticaj na zaključenje ugovora o osiguranju, kao i osigurano lice koje ne poštuje uslove i postupa nesavesno u vezi sa ugovorenim osiguranjem. PRILOG 1. Zahtev za refundaciju troškova lečenja van Mreže pružalaca usluga.

Documents

VAŽNO: OVAJ DEO OPISUJE OPŠTE KARAKTERISTIKE POKRI A. … za... · uputstva) analize ili dijagnosticke procedure ili bilo koje usluge koja se refundira. • Ukoliko se dostavlja