Vårdval - två styrande förutsättningar

NLL Caj Skoglund 2009-02-10 1

Vårdval - två styrande förutsättningar

1. ”Vårdval i primärvården” (prop 2008/09:74)• Riksdagsbehandling 2009-02-19 2009 (prel)

2. ”Lag om valfrihetssystem” (prop 2008/09:29)• Fastställd av riksdagen genom beslut 2008-11-20

Kommentar; även propositionen ”Ersättningsetablering för vissa privata vårdgivare m.m.” (2008/09:64) har en viss, om än begränsad, betydelse för utformningen av vårdvalssystem.


Vårdval i all enkelhet

• Medborgare väljer vårdproducent– Aktivt eller passivt

– Enskild vårdgivare eller vårdenhet

• Enhetligt obligatoriskt uppdrag för samtliga vårdproducenter– Kan kombineras med tilläggsuppdrag för vissa

• Landstingsfinansierad vårdpeng (kapitering)– Kombineras med rörlig ersättning

• Vårdpengen lika för alla med samma uppdrag (”konkurrensneutralt”)– Storlek per individ kan variera med hänsyn till faktorer som ålder, kön,

socioekonomiska förhållanden, patienter med stora vårdbehov

• Landstinget fastställer villkor för godkännande som vårdproducent– Avtal tecknas med alla som godkänns


Vårdval i primärvårdenProposition 2008/09:74

• Från och med 2010 ska primärvården organiseras så att alla som är bosatta inom landstinget – Kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster

– Får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt• får inte begränsas till visst geografiskt område

• Lagen om valfrihetssystem (LOV) ska tillämpas

• Landstinget beslutar om krav på vårdgivare som vill etablera sig inom vårdvalssystemet

• Privata vårdgivare som uppfyller landstingets krav har rätt att etablera sig inom primärvården med offentlig ersättning



• Alla utförare ska behandlas lika om det inte finns skäl för annat

• Landstingets ersättning skall följa den enskildes val av utförare

• Kravet på att den fasta läkarkontakten ska vara specialist i allmänmedicin tas bort från och med april 2009– Landstinget bestämmer vilka specialister som skall finnas inom

vårdval– Styrande för privatpraktiserande läkare möjlighet att sälja

etablering• Konkurrensverket ska svara för uppföljning och

utvärdering av vårdvalssystemets effekter på konkurrensen



• Landstingets beslut att inrätta vårdsvalssystem kan överklagas enligt 10 kap. kommunallagen; kommunbesvär (bosatt inom landstinget etc)

• Beslut enligt LOV kan överklagas i särskild ordning av vårdgivare– Rättelse respektive skadestånd

• Beslut om att inte godkänna leverantör får överklagas av denne• Löpande besvärsrätt av alla (potentiella) leverantörer av landstingets

tillämpning av lagen– Undantag; information, ickevalsalternativ

• Entreprenadavtal som träffats före 2010 gäller under avtalstiden men får inte förlängas from 2010



• Landstingets informationsplikt– Valmöjligheter och skillnader mellan olika vårdgivare

– Anpassat till olikheter i förutsättningar bland målgruppen

– ”Tillgänglig och jämförbar information om alternativen”

• ”Landstingen bör samverka för att skapa en så bred gemensam definition av primärvården som möjligt”– Kommer att noggrant följas av regeringen och aktualiseras i löpande

kontakter med SKL

• Kraven på primärvården bör inte formuleras ”så att dessa knyts till en viss yrkesgrupp”

• Viktigt att reglerna inte utformas ”så att någon yrkesgrupp hindras från att etablera sig inom primärvården”



• Socialstyrelsen kommer att få i uppdrag att tillsammans med SKL att– Sammanställa data för öppna jämförelser inom primärvården– Utveckla en webbapplikation med data om primärvårdens kvalitet och

utfall

• Särskilt regeringsuppdrag till Socialstyrelsen att i samråd med sjukvårdshuvudmännen följa införandet

• Kravet på lika villkor gäller även medverkan i t.ex FoU eller gund- och vidareutbildning av vårdpersonal

• Ersättningssystemet behöver inte vara lika inom landstinget– T.ex högre ersättning för vård i glesbygd, under förutsättning att systemet

är• Transparent och förutsägbart

– Särskild hänsyn bör tas till om vårdgivaren har ansvar för hemsjukvård och/eller en stor andel vårdkrävande, äldre patienter



• Grunden i ersättningssystemet är kapitering– Fast ersättning per invånare– Kan kompletteras för t ex prestation eller kvalitet

• Myndighetsuppgifter som inte kan vidaredelegeras– lämpligt att landstinget beräknar dessa kostnader särskilt och

redovisar dem så att de kan granskas av utomstående

• För att ”undvika misstankar om konkurrenssnedvridning till följd av att ekonomiska medel förs från en verksamhet till en annan” kan verksamheten organiseras ”i en tydlig avskild resultatenhet” eller kostnaderna särredovisas.

• Angeläget att landstinget beaktar de skilda momsreglerna vid beräkning av ersättningen för privata utförare



”Det kan exempelvis anses strida mot proportionalitetsprincipen att landstinget ställer större krav för att vårdgivare ska kunna ingå i ett vårdvalssystem än som behövs och kan anses ändamålsenligt eller erbjuder vårdgivare alltför låg ersättning. Proportionalitetsprincipen gäller inte i förhållande till landstingets egna verksamheter men i förhållande till externa utförare. En privat vårdgivare kan därmed hävda att det föreligger ett brott mot proportionalitetsprincipen och som bevis härför åberopa de ekonomiska villkor som landstingets egna verksamheter arbetar under.”


Vårdval – två grundläggande villkor1. Definiera uppdraget

• Formulera primärvårdens gemensamma uppdrag– Lika för alla utförare inom hela landstinget

• Utvidgat uppdrag för vissa utförare– T ex vårdcentraler i glesbygd

• Tilläggsuppdrag för vissa utförare; alternativen– Enligt LOV

– Upphandlas enligt LOU• Alt 1 Enligt LOV-princip d v s ingen priskonkurrens eller

volymgaranti

• Alt 2. Traditionell LOU-upphandling till förmån för ekonomiskt fördelaktigaste anbudet


Vårdval –två grundläggande villkor2. Ersättningssystemet

• Vårdpeng som följer patienten• Kapitering enligt grunder som fastställs av landstinget

– Lika för alla utförare– Olika faktorer kan utgöra grunden

• T ex ålder, kön, socioekonomiska förhållanden, vårdbehov• Särskild hänsyn bör tas till vårdgivare med ansvar för hemsjukvård

och/eller en stor andel vårdkrävande patienter• Högre ersättning för t ex glesbygd är tillåten

– Krav på transparens och förutsägbarhet

– Får kombineras med andra faktorer• T ex resultat, uppfyllelse av kvalitetskrav

– Ersättningar eller ”fria nyttigheter” som inte omfattas av vårdpengen


Lag om valfrihetssystem (LOV)Proposition 2008/09:29

Propositionen i korthet• Alternativ till upphandling enligt LOU• Alla leverantörer ska behandlas på ett likvärdigt och icke-

diskriminerande sätt• Förfrågningsunderlag med löpande annonsering tills vidare på

nationell webbplats• Ersättning framgår av förfrågningsunderlaget; ingen priskonkurrens,

inga volymgarantier• Kontrakt tecknas med varje leverantör som uppfyller samtliga krav• Enskild som inte väljer leverantör skall tillhandahållas

ickevalsalternativ• Domstol kan besluta om rättelse respektive skadestånd


Lag om valfrihetssystem (LOV)

• EG-fördragets principer om etableringsfrihet samt EG-domstolens praxis ligger till grund för LOV:s krav på– Icke-diskriminering

– Likabehandling

– Öppenhet (transparens)

– Proportionalitet

– Ömsesidigt erkännande

• LOV är en tjänstekoncession



Proportionalitetsprincipen ….• ”…. förutsätter att alla krav som ställs i förfrågningsunderlaget ska

vara rimliga i förhållande till de mål som eftersträvas”

• ”… bör kommuner och landsting utforma sina förfrågningsunderlag så att även mindre företag kan uppfylla kraven”

• ”… hindrar inte att de upphandlande myndigheterna sätter upp rimliga och motiverade krav som gäller samtliga leverantörer”

• Leverantör som anser att något krav är oproportionerligt eller annars diskriminerande kan begära rättelse hos länsrätten



• Flera olika valfrihetssystem kan finnas inom landstinget– T ex val av husläkare, BVC, MVC, logopedverksamhet etc

• Förfrågningsunderlaget– Ska innehålla uppgift om ekonomisk ersättning, och landstingets

handläggningstid av ansökan

– Kan innehålla sociala, miljömässiga och andra kontraktsvillkor

• Upphandlande myndighet bör ”försäkra sig om möjligheten till omförhandling av avtalsvillkoren”



Exempel på rimliga krav enligt propositionen

• Personalens kompetens

• Kvalitetssäkring, rutiner för klagomålshantering, rapportering av fel, brister och missförhållanden; rapportering till kvalitetsregister, följa vårdprogram

• Uppföljning av verksamheten

• Allmänhetens insyn ( 3 kap 19 a § kommunallagen)

• Skyldighet att ta emot den som valt leverantören

• Eventuell geografisk begräsning

• Medverkan i katastrofmedicinsk beredskap

• Krav på att kunna kommunicera med landstinget på ett säkert sätt med IT

• Ekonomisk stabilitet

• Deltagande i jourverksamhet

• Samverkan med andra vårdgivare

• Öppettider och väntetider



• Inga bestämmelser om avtalstidens längd– ”inte möjligt att ha tillsvidareavtal”

• ”… inte föreligger möjligheter att ställa krav på att leverantören ska teckna kollektivavtal. Däremot kan vissa i kollektivavtalet förekommande krav ställas på leverantören”

• ”Frågorna om ett utökat skydd för meddelarfrihet för privatanställda har utretts flera gånger utan att man har lyckats hitta en bra lösning”. En utökad meddelarfrihet ”skulle behöva innehålla ett flertal undantag”

• Alla har rätt att ansöka oavsett juridisk form. För grupper av leverantörer kan dock ställas krav på en viss juridisk form när avtal ska tecknas



• Samtliga sökande som uppfyller kraven ska godkännas och avtal ska tecknas utan dröjsmål

• LOU-upphandlad verksamhet kan finnas i valfrihetssystem– Inga volymgarantier, ingen priskonkurrens eller

– Sedvanlig entreprenadupphandling där det ekonomiskt mest fördelaktiga anbudet vinner

• T ex vårdcentral i glesbygd där ingen privat aktör vill etablera sig

• Den egna regin kan inte teckna avtal med landstinget

• Landstingets informationsansvar– Saklig, relevant, jämförbar, lättförstålig och lättillgänglig

– Brukare/patienter med speciella behov

– Krav får ställas på hur leverantören marknadsför sina tjänster

• Ickevalsalternativ ska finnas, t ex närhetsprincipen för vårdcentral



• Leverantör som inte godkänts kan begära rättelse i länsrätten– Kan besluta om

• Rättelse

• Skadestånd

• Rättelse/skadestånd gäller inte för landstingets beslut om– Information

– Ickevalsalternativ

• Konkurrensverket som tillsynsmyndighet

• Upphandling enligt LOV omfattas inte av sekretess

• Landstinget får inte erbjuda tilläggstjänster för att konkurrera med privata aktörer

• Privata aktörer bör erbjudas momskompensation



”För att konkurrensneutralitet ska uppstå i systemet bör den egna regin ges liknande villkor som de externa leverantörerna, Att den egna regin ges motsvarande villkor […] blir framför allt ett politiskt ansvar i den enskilda kommunen eller landstinget”

Documents

Vårdval - två styrande förutsättningar