Vasti balesetek tanulsgaiSneken biztonsgosanVastbiztonsgi konferencia2010.10.25

Bencsik Lszlny. MV igazgat

A vasti baleset fogalma

A baleset: Olyan nem kvnatos, vagy nem szndkos vratlan esemny, illetve ilyen esemnyek lncolata amelyeknek kros kvetkezmnyei vannakA baleset lehet: slyos baleset illetve vratlan esemny

A balesetvizsglatok jogszablyi alapjai

2004/49 EK Biztonsgi Irnyelvek103/2003.4.mell (OVSZ ),2005 vi 183 tv (vasti tv),7/2006 GKM rendeletAz NKH ltal jvhagyott Balesetvizsglati Utasts(ok)

A balesetvizsglat

A baleset illetve vratlan biztonsgi esemny megelzse cljbl vgzett eljrs, amely az informcik gyjtsbl, elemzsbl, a kvetkeztetsek levonsbl, az okok meghatrozsbl, megelz intzkedsekre javaslatokbl ll

A balesetvizsglat cljaBizonytott tnyeken alapul megfelel sznvonal anyag kszljn:

Balesetmegelz intzkedsek megttelreMunkltati intzkedsek segtsreKrtrtsi gyben megbzhat jogalap legyen Hatsgi vizsglathoz nyjtson segtsget

A vasti balesetek jellemzi

A forgalmi balesetek ltalban valamilyen rendkvli esemny utn kvetkeztek be

A forgalmi balesetek tbbsge tbb szemly mulasztsra vezethet vissza

A mszaki balesetek htterben is technolgiai, vizsglati, karbantartsi, illetve felgyeleti hinyossg llapthat meg

A biztonsg kihvsa

Jellemzka trsadalom fell fokozott az elvrsa vezets fel n a kvetelmnyaz elrt szint megfelel, s nehz tovbblpnifokozdnak a biztonsg ellen hat tnyezka rendszerek, szervezetek bonyolultabbakpiaci verseny fokozdika vgtermkhez tbb mveleti elem szksges

A biztonsg kihvsa

Jellemzka trsadalom fell fokozott az elvrsa vezets fel n a kvetelmnyaz elrt szint megfelel, s nehz tovbblpnifokozdnak a biztonsg ellen hat tnyezka rendszerek, szervezetek bonyolultabbakpiaci verseny fokozdika vgtermkhez tbb mveleti elem szksgesEU csatlakozs miatt a helyzet mg sszetettebb

A biztonsgot befolysol krlmnyek (2) (Rasmussen)

A funkcionlisan elfogadhat magatarts hatra

Biztonsgos munkavgzs hatra

A tevkenysgek elfogadhat kltsgeinek hatra

Az elfogadhat munkaterhels hatra

nyoms a hatkonysg irnyba

elmozduls a kisebb ellenlls irnyba

eltrs a nem biztonsgos magatarts fel

A biztonsgot befolysol krlmnyek (1) (E. Hollnagel)

Itt s most

A biztonsgot befolysol krlmnyek(2) (J. Reason)

Szervezet

Menedzseri dntsek Termelsi folyamatSzervezeti struktra

Ementli sajt modell (J. Reason)

Aktv hiba

Baleset

Mlysgbeli vdelmek

Veszly

Ltens hiba

Egyni tvedsek biztonsgi konzekvenciiEgyni hibknak nmagukban nincsenek konzekvenciiA kvetkezmnyt a rendszer sebezhetsge befolysolja

Hogyan alakul a biztonsg az idben (R. Amalberti)

A biztonsg korszerbb technolginl illetve szervezetnl magasabb szintet eredmnyeza biztonsgi szint az idben lehanyatlik

Az jabb biztonsgi elrsok hatsai (1)

A 2004/49 EK illetve a 40/2006 GKM rendelet elrsai szerint a vasti trsasgoknak:

Biztonsgirnytsi Rendszert kell mkdtetniBiztonsgi beszmolt kell ksztenieA biztonsgi elrsok betartst az NKH ellenrzi

Az jabb biztonsgi elrsok hatsai (2)

Az elzek hozzjrultak a vastvllalatoknl a biztonsgi szemllet ersdshez biztonsgi kultra fejldshez, melyhez a Kzlekedsbiztonsgi Szervezet tevkenysge is hozzjrultAz elzek kedvez irnyban befolysoljk a vasti kzlekeds bels biztonsgnak nvelstA kls biztonsg javtsa is jelents rszben a vastvllalatok feladata

Milyen biztonsgi kultrk lteznek (Westrum )

Kros kultraSzablyokon alapul (brokratikus,vagy normatv )kultraIdelis (fejleszt,generatv) kultra

Westrum biztonsgi kategrii

A hrom biztonsgi kultra sszehasonltsa az albbi szempontok alapjn:1.A vezets viszonya a biztonsgi krdsekhez2.Ki a balesetek okozja3.Alkalmazkods az j kapcsoldsi pontokhoz4.Egyttmkds a hatsgokkal5.Balesetek jelentse s vizsglata6.Viszony az utastsokhoz,elrsokhoz7.Ellenrzsek

Kros kultra(1)

1.A vezets viszonya a biztonsgi krdsekhez

A biztonsggal sszefgg szerepek s felelssgek nem tisztzottak. A vezetsg szerint a biztonsggal sszefgg problmk elkerlhetetlenek. Baleset, vagy vratlan esemny bekvetkeztekor a vezets keres egy felelst, akit elbocst. A pnzgyi szempontok fontosabbak, mint a biztonsg.

Kros kultra(2)

2.Ki a balesetek okozja ?

Egyneket tesznek felelss, s a baleseteket a munka rsznek tekintik A balesetben kzvetlenl rintetteket tartjk felelsnek.

Kros kultra(3)

3.Alkalmazkods az j kapcsoldsi pontokhoz A szervezetek mg akkor sem vltoztatnak mkdskn, ha j kapcsold pontok s j "piacok" alakulnak Hinyzik az akarat a szervezeti vltozshoz.

Kros kultra(4)

4.Egyttmkds a hatsgokkal

A szervezet vonakodik megosztani informciit.

Kros kultra(5)5.Balesetek jelentse s vizsglata

Sok balesetrl nem tesznek jelentst.

Csak slyos balesetek utn folytatnak vizsglatot s ltalnos, hogy a vizsglat az egyneket teszi felelss.

Az elemzsek nem veszik figyelembe az emberi tnyezket, s kizrlag a ktelez szablyok betartsra korltozdnak.

Fenyegetsnek rzik, ha az esemnyeket jelenteni kell. Elsdleges szempont a vllalat megvsa s a profit.

Kros kultra(6)6.Viszony az utastsokhoz,elrsokhoz

A menetrend betartsa rdekben, ha szksges, megszegik a szablyokat.

A szablyokra gy tekintenek, mint a dolgozk tevkenysgnek korltjra

Kros kultra(7)7.Ellenrzsek

A trvny ltal szablyozott biztonsgi fellvizsglatot teljestik, de csak abbl a clbl, hogy a hatsgok krsnek eleget tegyenek.

A vllalati biztonsgi szablyok alapos fellvizsglsra csak nagyobb baleseteket kveten kerl sor.

Szablyokon alapul vagy brokratikuskultra (1)

1.A vezets viszonya a biztonsgi krdsekhez A vezets tudatban van a biztonsg kultrjnak kihvsaival, s azt lltja, hogy komolyan kezeli azokat.

ltalnos az a nzet, hogy minden baleset megelzhet, ha az emberek csak azt csinljk, amit mondanak nekik. A szablyok s elrsok a betartsnak ellenrzse csekly, s a a biztonsgkultra javtsra nem sztnzik a dolgozkat.

Szablyokon alapul vagy brokratikuskultra (2)2.Ki a balesetek okozja ?

A hibs berendezseket, az elgtelen karbantartst s az embereket tekintik az esemnyek okozinak.

Trekvs a vratlan esemnyek kikszblsre

A balesetekrt "A rendszer" a felels.

Szablyokon alapul vagy brokratikuskultra (3)3.Alkalmazkods az j kapcsoldsi pontokhoz

A szervezeti struktra brokratikus,szablyokkal s nhny kiegsztsselA szervezet fejlesztsrl szl konzultcik szinte elhanyagolhatk

Szablyokon alapul vagy brokratikuskultra (4)4.Egyttmkds a hatsgokkal

Az informci megoszts korltozott. A szervezet kizrlag a hatsgok ltal elvrt informcikkal szolgl, ezenfell nem mkdik egytt velk.

Szablyokon alapul vagy brokratikuskultra (5)5.Balesetek jelentse s vizsglata

Lteznek eljrsok az esemnyek kivizsglsra, amelyek sok adatot kzlnek, s feladatokat fogalmaznak meg, de az igazn fontos krdsek megoldsnak lehetsge gyakran hinyzik

Szablyokon alapul vagy brokratikuskultra (6)6.Viszony az utastsokhoz,elrsokhoz

Alapveten betartjk a forgalmi s egyb utastsokban, szablyzatokban elrtakat gy tekintenek ezekre, mint a balesetek megelzshez szksges korltokra. Nincsenek folyamatos intzkedsek a szablyzatok javtsra.

Szablyokon alapul vagy brokratikuskultra(7)7.Ellenrzsek

Rendszeres, betemezett biztonsgi fellvizsglatot,ellenrzst vgeznek. Az ismert, nagyfok kockzatokra sszpontostanak. A vezetk szvesen ellenriznek msokat, de ha az ellenrzskrl van sz, kevsb kszsgesek.

Idelis biztonsgi kultra(1)1.A vezets viszonya a biztonsgi krdsekhez

A menedzsment tmogatja a dolgozkat abban, hogy vegyenek rszt a biztonsggal kapcsolatos munkban, s meghallgatja a dolgozk vlemnyt.

sszpontost a j mdszerekre annak rdekben, hogy folyamatosan javtsa a biztonsgkultrt.

Biztonsgi konferencikat szervez, ahol a dolgozkat s egyb rdekelteket szvesen ltjk, s velk egytt trgyaljk meg a biztonsgi krdseket. A megbeszlsek eredmnyt alkalmazni lehet a szervezetben.

Idelis biztonsgi kultra(2)2.Ki a balesetek okozja ?A vtkessg nem krds.A menedzsment magra vllalja a felelssget akkor, ha felmri, szemly szerint mit tehettek volna annak rdekben, hogy a balesetek okait megszntessk. Nagy figyelmet szentelnek a biztonsgi menedzsmentre, a rendszerek s az emberek kzti klcsnhatsok egszre.

Idelis biztonsgi kultra(3)3.Alkalmazkods az j kapcsoldsi pontokhoz

tfog clok vezrlik a szervezetet. Folyamatos kutatst vgeznek a legjobb gyakorlati megoldsok azonostshoz. Szisztematikus szervezetfejleszts zajlik a munkatrsak aktv rszvtelvel. A szervezetfejlesztst szmos terleten tmogatjk a folyamatos javuls rdekben.

Idelis biztonsgi kultra(4)4.Egyttmkds a hatsgokkal

Szoros egyttmkds van a szervezet s a hatsgok kztt A szervezet kezdemnyez szerepet vllal, s aktvan kzremkdik a szablyok s elrsok folyamatos javtsban.

Idelis biztonsgi kultra(5)5.Balesetek jelentse s vizsglata

A vizsglatok s elemzsek clja megrteni, hogy mirt trtnnek balesetek.A vizsglatokat a klnbz esemnyekbl nyert nagymennyisg informci sszegyjtse jellemzi. A vastzem szmra fontos krdsekrl javaslatot tesznek a hatsgoknak a biztonsg folyamatos javtsa rdekben. Egy vratlan esemny jelentsnl nem kell tartani az alaptalan felelssgre vonstl.

Idelis biztonsgi kultra(6)6.Viszony az utastsokhoz,elrsokhoz

Az utastsokban,szablyzatokban a biztonsg javtsnak lehetsgt ltjk, s azokat a visszacsatols rvn folyamatosan finomtjk a megfelel hatkonysg rdekben.

Az alkalmazottakat bevonjk a fejlesztsekbe, azrt, hogy biztostsk a magas fok elktelezettsget.

Erfesztseket tesznek azrt, hogy hangslyozzk a szablyzatok egysgestsnek szksgessgt a vasti kzlekeds egszre vonatkozan.

Idelis biztonsgi kultra(7)7.Ellenrzsek A biztonsgi szemllet az ellenrzsi rendszer rsze, amely grdlkenyen zajlik. Folyamatos a kutats a nem ltalnos problmk megtallsra, ha szksges, kls segtsggel. Az ellenrzsek ugyangy koncentrlnak a viselkedsformkra, mint az egsz rendszerre. A tapasztalatok megosztst szervezeti kereteken bell igen magasra rtkelik a vastvllalatok sszessgre nzve.

A balesetek tanulsgai(1)A tanulsgok levonhatk:

A nagyszm esemnyek statisztikai elemzsblEgy esemny vizsglatblEllenrzsek tapasztalataiblA hatsgi vizsglati anyagokblSzakmai tapasztalatcserbl

A balesetek tanulsgai(2)A tanulsgok klnsen idelis biztonsgi kultrra trekvs esetn - sokirnyak lehetnek:Kezdemnyezhetik:Technikai korszerststTechnolgiai mdoststzemeltetsi krlmnyek megvltoztatstUtasts,szablyozs mdostst Szervezet fejlesztstOktats, kpzs fejlesztst

Nhny plda a statisztikai elemzsre

Kzleked vonatok balesetei

Kzleked vonatok baleseteinek okai2009. v

kv-bal_graf2008

1

1

1

2

2

1

1

5

1

2

1

1

1

Figyelmetlen munkavgzs5%

Munka1

alvlts1

plyahiba s szablytalan rakods1

sebessgtllps1

rszelvnyhiny2

szablytalan rakods2

ruszrds1

vgnyon hagyott saru1

plyahiba5

plya s jrm egyttes hatsa1

jrmhiba2

figyelmetlen munkavgzs1

figyelsi ktelezettsg elmulasztsa1

idbeni fkezs elmulasztsa1

20

Tolatsi, gurtsi balesetek okai

Egy esemnyfajta megelzsi lehetsge

Hogyan lehet megelzni a szablytalan elindulst?(1)

Hogyan lehet megelzni a szablytalan elindulst?(2)

Hogyan lehet megelzni a szablytalan elindulst?(3)

Krem tekintsk meg a kvetkez tanulsgos, megtrtnt balesetet feldolgoz oktatsi clbl kszlt - filmet

Ksznm megtisztel figyelmket