ventilacion mecanica

Ventilacin Mecnica

Guas Nacionales de Neonatologa

Ministerio de Salud - Chile

2005

VENTILACION MECANICA

l Procedimiento de soporte de la funcin respiratoria cuyo objetivo final es mantener un adecuado intercambio gaseoso, por medio del control de la oxigenacin y la ventilacin (eliminacin de C02)

l Una adecuada seleccin de estrategia ventilatoria debe considerar los aspectos de la mecnica pulmonar involucrados en la enfermedad.

Conceptos Generales de Mecnica Pulmonar:

l Compliance (Distensibilidad): m Es el cambio de volumen pulmonar producido por un cambio de

presin, o la capacidad de distender el pulmn al aplicar una determinada presin.

m Disminuye en: n Dficit de surfactante.n Edema pulmonar.n Fibrosis pulmonar.n Sobredistensin pulmonar.

l Resistencia: m Obstruccin al flujo de aire por la friccin entre el gas y la va area

(Resistencia va area), y entre los tejidos de los pulmones y la pared torcica (resistencia al tejido viscoso).

m Aumenta con:

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n Sndrome aspirativo meconial.n Displasia broncopulmonar.n Secreciones que obstruyen va area y tubo endotraqueal (TET).

l Constante de Tiempo: m Producto de Resistencia por Distensibilidad. m Es el tiempo necesario para igualar las presiones de la va area

proximal con el alvolo.m Si son bajas (Mb. Hialina) se deben utilizar Tiempos Inspiratorios

cortos. m Si son altas (DBP) se deben usar Tiempos Inspiratorios ms largos.

l Capacidad Residual Funcional: m Es el volumen pulmonar al final de una espiracin.

n Disminudo en colapso alveolar (Mb. Hialina).n Aumentado en atrapamiento areo por obstruccin de la va

area (DBP). l Relacin V/Q:

m Enfermedades que disminuyen rea de superficie alveolar ==> shunt intrapulmonar con sangre desaturada (Atelectasias, exudados inflamatorios, obstruccin de la va area)

m Disminucin del flujo pulmonar con shunt extrapulmonar ==> recircula sangre desaturada sin ventilar (HTPP.)

Consideraciones Fisiopatolgicas:

l Oxigenacin: m Adecuada distribucin de O2 tisular, con PaO2 de 50-80

mm Hg o Saturacin de Hb de 89-95%.m Los parmetros a controlar en caso de hipoxemia:

n Aporte de O2 : FiO2n Volumen Pulmonar : MAP ==> PIM

PEEP TIM Flujo FRm Considerar la curva de saturacin de Hb fetal.m PaO2 aconsejable:

n En RN prematuro entre 50 - 80 mm Hg.n En RN trmino con HTPP se aceptan PaO2


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mayores.l Ventilacin:

m La eliminacin de C02 se relaciona con la Ventilacin Alveolar (Volumen Minuto) y sta depende del volumen corriente (Vt) y la frecuencia respiratoria. A mayor volumen corriente y frecuencia respiratoria, menor C02.

m En caso de retencin de CO2 los parmetros a controlar son:

n FR n Vol. corriente ==> PIM PEEP Flujo

T. Espiratoriom PaCO2 aconsejable:

n En RN prematuros (P. inmaduro, EMH) y en escape areo, se maneja con criterios de Hipercapnia permisiva, con PaCO2 entre 45-55 mm Hg (con pH > 7,25). Con PaCO2 ms altas, mayor riesgo de HIV.

Indicaciones Generales de Ventilacin Mecnica asistida:

1.- Indicaciones Absolutas de V. Mecnica asistida:

l No existen criterios rgidos de conexin a ventilacin mecnica, lo ms adecuado es basar su indicacin en el justo equilibrio entre una ptima evaluacin clnica, radiolgica y gasomtrica.

l La conexin debe ser previa al deterioro progresivo de la funcin respiratoria expresado por cianosis persistente, compromiso del sensorio y/o agotamiento respiratorio.

l Evidentemente son indicaciones absolutas de conexin la apnea prolongada y la anestesia general.

l Considerar la conexin en caso de pCO2 > 60 mm Hg con acidosis respiratoria persistente (pH < 7,25).

2.- Indicaciones Relativas de V. Mecnica asistida:


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l Apneas intermitentes frecuentes que no responden a tratamiento con xantinas, ni a CPAP nasal.

l Tratamiento precoz, cuando la ventilacin mecnica se utiliza por deterioro gasomtrico progresivo.

l Alivio del trabajo respiratorio en neonato con dificultad respiratoria.

l Inicio de tratamiento con surfactante en RN con dificultad respiratoria.

Tipos de Soporte Ventilatorio:

1.- CPAP:

l Es la mantencin de una presin supra atmosfrica (positiva) en un paciente que respira espontneamente, efecto que se produce en la espiracin, manteniendo la permeabilidad alveolar, evitando as el colapso alveolar y el uso de ventilacin asistida.

l La presin positiva de la va area, provee de una baja presin de distensin al pulmn durante la expiracin, constituyndose en uno de los tratamientos ms efectivos en medicina neonatal.

l El CPAP mejora la compliance pulmonar y el volumen corriente de pulmones rgidos con baja CFR, estabilizando la pared torcica y evitando los movimientos paradjicos.

l El CPAP contribuye a preservar el surfactante pulmonar.l El uso de CPAP precoz tiene ventajas por sobre el uso de Halo

y es una buena alternativa al uso de ventilacin asistida.l Usar cnulas nasales con Presin Media de 6 - 8 cm de H20l Evitar uso de TET.l Indicaciones:

m Tratamiento precoz de EMH leve.m Episodios apneicos moderadamente frecuentes.m Despus de extubacin reciente, como perodo de

transicin.m Destete de IMV, en neonatos dependientes de respirador.


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m Pulmn hmedo, con apremio respiratorio. m Paso precoz a CPAP en RN con Mb.Hialina post-

administracin de surfactante. Mtodo INSURE (Intubacin-Surfactante-Extubacin).

m Perodos prolongados en CPAP, en prematuros extremos, como mtodo de prevencin de DBP (demostrado en estudios retrospectivos)

2.- V. Mecnico de flujo continuo, ciclado por tiempo y limitado por presin

a.- No sincronizados: IMV o CMV (Ventilacin Mecnica convencional)

l Se logra, con un sistema simple, un buen control de Presiones respiratorias y de Tiempos inspiratorio y espiratorio, de manera independiente.

l Permite esfuerzos respiratorios espontneos del RN entre las respiraciones programadas en el ventilador.

l Indicaciones: Util en cualquier forma de enfermedad pulmonar.l Desventajas:

m Riesgo de desacople y lucha contra el ventilador (con el consiguiente riesgo de barotrauma)

m No se logra un adecuado control del Volumen Corriente, ya que no se ajusta a los cambios de compliance del paciente ni al desarrollo de esfuerzo respiratorio propio.

b.- Sincronizados y activados por el paciente (trigger):

l A/C: Asistida- Controlada.l SIMV: Ventilacin mandataria intermitente sincronizada.l PSV: Ventilacin con presin de soporte.

m Lo fundamental de este tipo de ventiladores es que entregan gran parte del control de la ventilacin al paciente.

m Ventilador posee un sensor (de presin, flujo o


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movimientos respiratorios) que permite sincronizar el esfuerzo inspiratorio del RN segn la frecuencia prefijada en el ventilador (SIMV) o en cada esfuerzo inspiratorio del RN (A/C)

m Si el RN presenta una Apnea o FR propia menor que la fijada en el ventilador, se gatilla un ciclo prefijado en el ventilador para cumplir los ciclos por minuto programados (IMV)

m El RN se puede acoplar mejor al Ventilador (menor uso de sedacin y mejor destete)

MODALIDADES:

l SIMV (Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada): el ventilador entrega ventilaciones mecnicas en forma intermitente a una frecuencia fijada por el mdico que estn sincronizadas con el esfuerzo inspiratorio del paciente. Se debe usar en paciente con respiracin espontnea.

l A/C (Ventilacin asistida/controlada): cada respiracin espontnea del paciente gatilla o es asistida por una ventilacin mecnica completa. Si el paciente no respira o si el esfuerzo inspiratorio del paciente no alcanza a superar el umbral de gatillacin, el ventilador entrega respiraciones mecnicas a la frecuencia fijada por el mdico.

l PSV (Ventilacin con presin de soporte): Ventilacin gatillada por el paciente en la cual el esfuerzo inspiratorio es asistido por un aumento del flujo inspiratorio. Puede usarse sola o asociada a volumen garantizado.

Indicaciones de ventilacin asistida:

l SIMV: Las mismas que para IMV. l A/C:

m RN en fase aguda de falla respiratoria severa, en los


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primeros minutos de conexin. m Alto riesgo de producir aumento severo de MAP e

hipocapnia severa por hiperventilacin.l PSV: Destete de V. Mecnica en RN conectado en forma

crnica.

ESTRATEGIAS VENTILATORIAS EN ESTADOS PATOLGICOS ESPECFICOS:

Enfermedad Membrana Hialina:

l CPAP:m Con EMH, que no requiera intubacin ni uso de

surfactante. m Paso precoz a CPAP en RN post-administracin de

surfactante. Mtodo INSURE (Intubacin-Surfactante-Extubacin).

m Iniciar CPAP con 6-8 cm H20, por cnula nasal (aumentar presin hasta 8-10 cm H20 como mximo, evaluando retorno venoso y segn volumen pulmonar).

l Ventilacin Mecnica:m Cuando alteracin V/Q es grave desde un comienzo (con

FiO2 elevada y dificultad respiratoria rpidamente progresiva).

m Aparicin de Apnea.m Aparicin precoz de retencin de C02 produciendo

acidosis respiratoria (pH < 7.25).m Si fracasa CPAP nasal o nasofaringeo :

n FiO2 > 0.80 con PEEP > 8 cm de agua.n Agotamiento clnico.

m Estrategia Ventilatoria:n FiO2 necesaria para mantener PaO2 entre 50- 80

mm Hg. y saturacin entre 88 -95 %.n VC pequeos (+/ - 5 ml/Kg).n FR elevadas, alrededor de 40-60 por minuto (para


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comenzar).n TIM cortos (0,30 seg.).n PIM alrededor de 15 - 20 cm H20 (la menor

posible para la excursin del trax).n PEEP no inferior a 4 - 5 cm H20.n Flujo necesario para lograr onda Flujo/Tiempo

adecuada: 5 - 7 lts/min. Con FR > 80 por min. , ajustar flujo a 10 - 12 lts/min.

n Mantener gasometra en PaO2 50 - 80 mm Hg y PaCO2 en rango de 45 -55 mm Hg.

m Destete:n Paciente estable.n Disminuir primero FiO2 y PIM.n Alternar con disminucin de FR segn

saturometra, GSA y auscultacin de murmullo pulmonar.

n Uso de Xantinas 12 a 24 hrs. previas a extubacin en RN < 32 sem.

n Aminofilina: m Dosis de carga: 6-8 mg/kg. EV.m Dosis de mantencin: 1-3 mg/kg/dosis EV

c/6-8 horas.n Extubacin o paso a CPAP cuando se alcance FR

15-20 por min., FiO2 < 0.40, PIM < 18 cm H20 y MAP 90% o presencia de retencin de CO2 que condicione acidosis respiratoria (pH < 7.25).


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m Presencia de HTPP.m Asociado a Shock sptico.

l Estrategia Ventilatoria: m FiO2 : Necesaria para saturar 94 - 97%. m PIM: Siempre usar el necesario para lograr adecuada

excursin respiratoria sin sobredistender. En control radiolgico obtener 8 espacios intercostales.

m PEEP: 4 6 cm H2O.m TIM: 0,45 - 0,50 seg.m FR 40 - 60 por min o ms en hipoxemia severa.m Flujos segn FR y forma de la Flujo/Tiempo cuadrada: 6-

10 lts/min. l Primeras 24 a 48 hrs: Mantener gasometra con PaO2 80 mm

Hg o saturacin Hb 94 - 97% y PaCO2 entre 35 - 45 mm Hg, para manejar HTPP

l Horas posteriores: Mantener sat. > 90% y PaCO2 alrededor de 40 - 50 mm Hg.

l Mantener siempre condicin hemodinmica ptima (el manejo del shock es vital)

l Destete:m Paciente estable.m Priorizar por disminucin de barotrauma y/o

volutrauma (disminuir MAP), junto con la FiO2.m Disminuir primero FiO2 y PIM.m Alternar con disminucin de FR segn saturometra,

GSA y auscultacin de murmullo pulmonar.

Sindrome Aspirativo Meconial:

l El manejo ventilatorio es controversial. m Una tendencia es evitar la conexin a ventilacin mecnica y hacerlo si

cursa con deterioro clnico rpidamente progresivo o con FiO2 mxima por Hood no logra mantener PaO2 50 mm Hg o saturacin > 87% a pesar de alcalinizacin, sedacin y medidas hemodinmicas instauradas o acidosis pH < 7,25 con PaCO2 mayor de 60 mm Hg.

m La otra alternativa, es considerar la conexin a CPAP nasofarngeo o IMV en caso de FiO2 cercana a 0.60.


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l Estrategias Ventilatorias:m FiO2 1.0m PIM : Siempre usar el necesario para lograr adecuada excursin

respiratoria sin sobredistender. En control radiolgico obtener 8 espacios intercostales.

m PEEP 2 - 3 cm H20. En caso de FR altas (mayores de 80) usar PEEP de 0 debido a que las frecuencias altas condicionan PEEP inadvertido con atrapamiento de aire (riesgo de escape areo).

m TIM entre 0,4 - 0,5 seg al comienzo. Vigilar relacin l:E para evitar tiempos espiratorios cortos.

m FR iniciar con 40 - 50 por min, vigilando siempre TIM y PEEP, para evitar atrapamiento de aire. En ocasiones por hipoxemia severa usar frecuencias mayores a 60 cuidando PEEP inadvertido.

m Sedacin adecuada, de ser posible priorizar por modalidad SIMV, para disminuir riesgo de escape areo.

m En RN con HTPP, mantener gasometra con PaO2 50 - 70 mm Hg y pH 7,40 a 7,45. Usar bicarbonato en fleboclisis alcalinizante segn normas de HTPP.

m Ventilacin de Alta Frecuencia segn norma.

Hipertensin Pulmonar Persistente: Ver norma especifica.

Displasia Broncopulmonar:

l En fase crnica, la estrategia debe ser tendiente a deshabituar al neonato del ventilador lo antes posible (riesgo de baro/volutrauma y toxicidad por O2)

l Estrategia Ventilatoria: m FiO2 mnima necesaria para mantener PaO2 50 - 70 mm Hg o

saturacin Hb 91-94%, con adecuado incremento de peso.m PIM segn clnica. Eventualmente hay que aumentar presiones por

rigidez pulmonar.m PEEP ms bien bajas, 2 - 4 cm H20, segn volumen pulmonar.m FR bajas, 10 - 15 por min. m TIM prolongados, 0,5 - 0,7 seg.m Mantener gasometra con PaO2 > 55 mm Hg y PaCO2 que permita

mantener pH sobre 7.25.( hipercapnia permisiva).


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l Destete:m Con disminucin de 2 -3 ciclos respiratorios por da hasta lograr

mnimos requerimientos de parmetrosm Apoyo farmacolgico segn norma de DBP.m Intentar uso de modalidad PSV para el destete.

Escapes Areos:

l Neumotrax y Enfisema Intersticial Pulmonar son los problemas ms frecuentes. En s no corresponden a indicacin primaria de ventilacin mecnica y en general se presentan como complicaciones de sta.

l Estrategias Ventilatorias en RN conectado a Vent. Mec. complicado con escape areo:

m Objetivo principal es disminuir MAP (presin media de la va area) al mnimo posible, a travs de cualquiera de sus componentes (PIM, PEEP o TIM)

m Priorizar el aumento de FiO2 para saturacin > 90% o PaO2 > 50 mm Hg.

m Tiempos espiratorios prolongados con FR bajas.m En caso de neumotrax en paciente conectado a VM con parmetros

altos o neumotrax a tensin instalar drenaje pleural.m Si no tolera disminucin de MAP, indicacin de Ventilacin de Alta

Frecuencia, segn normas.

Apneas:

l Indicacin de V. Mecnica segn duracin, frecuencia, EG, asociacin con otras patologas.

l Objetivo central es proporcionar una ventilacin lo ms fisiolgica" posible.

l Estrategias Ventilatorias:m FiO2 mnima necesaria para mantener PaO2 normal y

saturacin entre 90%-95%m PIM ajustada para prevenir hiperventilacin: 10 - 18 cm

H20.m PEEP moderada, 3-4 cm H20.m FR bajas (aumentar si aumenta el trabajo respiratorio o


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retiene pCO2)m TIM 0,3 - 0,4 seg.m Flujos bajos, 4 - 6 lts/min.

Evaluacin del RN en V. Mecnica:

l Evaluacin clnica:m Aspecto general (color, actividad, tono, perfusin)m Movilidad del trax.m Murmullo pulmonar.m Sincrona o asincrona con la VM (necesidad adecuacin

de parmetros o de sedacin).m Ubicacin del pex.

l Monitorizacin:m Hemodinamia horaria en paciente critico.m Saturometra de oxgeno continua.m ECG.m F.R espontnea. Idealmente monitorizacin del volumen corriente.

l Laboratorio:m Gasometra. Considerar cuando no sea imprescindible evaluar pO2

tomar gases venosos. m Rx. trax.m Hematocrito.m Ecocardiografa.

l Se solicitarn segn condicin clnica y para decisiones de modificacin de parmetros ventilatorios.

Si se produce un deterioro brusco en el ventilador, se deben descartar:

l Extubacin.l Obstruccin de TET.l Escape areo (neumotrax a tensin)l Falla en el ventilador o en la fuente de gases.l Otras patologas del RN:

m HIVm DAP con compromiso hemodinmico.


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m Hemorragia pulmonar.

Evaluacin de gravedad.

l Indice de oxigenacin: IO = MAP x FiO2 (%) / pO2 post-ductal.l Diferencia alvolo - arterial de O2.

m aDo2 = 760 x FiO2 - (pCO2 + pO2 + 47).m Slo til con pCO2 normal (35 - 45).m FiO2 en fraccin de uno.

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