Ventilatördeki bebeğin bakımı

MEKANİK VENTİLASYON UYGULANAN BEBEĞİN İZLEMİ

VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ

1. Solunum sisteminin değerlendirilmesinde kullanılan temel ilkeleri sayabilmek

2. Kan gazı örneği alırken uyulması gereken kuralları sıralayabilmek

3. Kan gazı değerlendirmesinde kullanılan öğeleri ve klinik anlamını söyleyebilmek

4. Kan gazlarının yorumunu yapabilmek

13.04.23 2


5. Mekanik ventilatörde izlenen bebeğin iyilik halini değerlendirmede kullanılan diğer sistemlere ait öğeleri sayabilmek

6. Nabız oksimetresinin kullanımını kısıtlayan durumları sıralayabilmek:

7. Ventilatörde izlenen bebeğin dolaşım sisteminde ortaya çıkabilecek sorunları sıralayabilmek

13.04.23 3


Mekanik ventilasyon tedavisinde başarı için: ◦ Kullanılan ventilatör ve hastalıkların seyri iyi bilinmeli,◦ Ventilasyon desteği her bebeğe ve hastalığa özgün olarak

düzenlenmeli, ◦ Mekanik ventilasyon uygulanan bebeklerin fiziksel

incelemesi sık aralıklarla yapılmalı,◦ Bebekler gerektikçe kan gazları, akciğer mekanikleri ve

radyolojik incelemelerle izlenmeli, ◦ Değişen durumlara göre ventilatör ayarları yeniden

yapılmalıdır.

13.04.23 4

6

Ventilasyon durumunu, oksijenizasyonu, Karbondioksit eliminasyonunu ve asit-baz durumunu belirlemek

Ventilasyon sırasında değiştirilen bir parametreye veya bir girişime alınan yanıtı değerlendirmek

Karboksihemoglobin, methemoglobin düzeylerini tayin etmek

13.04.23VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ

VENÖZ kan pH hafif düşük PCO2 hafif yüksek PO2 değeri yok

KAPİLLER kan pH hafif düşük PCO2 hafif yüksek PO2 değeri yok

13.04.23 7VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ


pH 7.35-7.45

PaCO2 35-45 mmHg

PaO2 50-70 mmHg (term)45-65 mmHg (preterm)

HCO3 (18) 22-26 mEq/L

BE ( Baz fazlalığı) -5 ila +5 mEq/L

02 saturasyonu %92-94 (?)



Arteryel kan gazı analizi“gold standart”Yorum:

pH:Normal mi? asidotik veya alkalotik?PCO2: Normal mi? (respiratuar asidoz), veya

(respiratuar alkaloz)?HCO3: Normal mi?, (metabolik asidoz), veya

(metabolik alkaloz)?Basit bozukluk veya miks? Kompanse veya değil?PO2: Normal, hipoksi, veya hiperoksi?



• Mekanik ventilasyon uygulanan bebeklerde kan gazlarının ne sıklıkla ölçülmesi gerektiği konusu net değildir.

• Mekanik ventilasyon desteğine olan ihtiyacı giderek artan bebeklerin kan gazları daha sık değerlendirilmelidir.

• Göbek arter kateterine bağlı olarak gelişen istenmeyen durumlar arasında:

•Enfeksiyon•NEK•Hava embolisi, •Tromboz, •Hipertansiyon,

•Bacaklarda dolaşım bozukluğu, •Aort anevrizması•İdrar kesesi yırtılması •Beyin kan akımı ve oksijenlenmede azalma sayılabilir.

13.04.23 12

Respiratuar asidozHipoventilasyon Asfiksi Apne Üst solunum yolu tıkanıklığı Akciğer dokusunda azalma RDS Pnömotoraks PİEV/Q uyumsuzluğu Mekonyum aspirasyonu Pnömoni Pulmoner ödem Geçici takipne PPHNKalp hastalığı

Metabolik alkalozBaz artışı Bikarbonat uygulanması Asetat uygulanmasıAsit kaybı Kusma, nazogastrik drenaj Diüretik tedavi Hipokalemi, hipokloremi

Metabolik asidozArtmış asit üretimi Hipoksi ile laktik asidoz Doğuştan metabolizma hastalıkları HiperalimentasyonBaz kaybı İshal RTA Asetazolamid uygulaması

Respiratuar alkalozHiperventilasyon İyatrojenik, mekanikSSS yanıtı Hipoksi Annede eroin bağımlılığı

Adapted from: Koszarek K. 1991. Nursing assessment and care for the neonate in acute respiratuar distress. In Acute respiratuar Care of the Neonate, Nugent J, ed. Petaluma, California: NICU INK, 61. 13.04.23 13VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ

Sık yapılan hatalar:Bebek bozulduktan veya ventilatör ayarları

değiştirildikten hemen sonra örnek alınmasıUygun olmayan koşullarda kanın bekletilmesi:

Buz içinde bekletilmeli. Uygunsuz bekletilen kanda pH düşer, PCO2 artar, PO2

azalır.

Oda hava kontaminasyonu: PCO2, PO2 setteki çok az miktar bile bunun için yeterli.

Sıvı heparin /izotonik fazlalığı: pH aynı kalır, fakat kompanse metabolik asidoza benzeyen daha düşük PCO2


Düşük C02,Yüksek 02

OverventilasyonŞırıngada hava kalmasıHiperventilasyon tedavisi (PPHN)

Yüksek C02, Düşük 02

PnömotoraksYanlış ET pozisyonuSolunum yetmezliğinde şiddetlenmePDAYetersiz solunum desteğiAtelektaziAkciğer hastalığı (intrapulmoner şant)

Yüksek C02, Normal veya Yüksek 02

Tüp tıkalıTüp sağ ana bronştaPnömotoraksPDAVentilatör çalışmıyor

Normal C02, Düşük 02

AjitasyonPnömotoraksUygunsuz ET pozisyonuAtelektaziPulmoner hipertansiyonPulmoner ödem


• Kan gazı sonucu• Doğru mu? İnanıyor musun??• Klinik tablo ile uyuşuyor mu?• Beklenen seyirle uygun mu(sürfaktan

sonrası?)• Hedefin ne?

1613.04.23VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ

13.04.23VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ 17

pH nasıl? Alkalemik? Asidemik? Respiratuar komponent nasıl?

◦ PCO2 >45 pH yı düşürür◦ PCO2 <35 pH yı yükseltir

Metabolik komponent◦ HCO3 >26 pHyı yükseltir◦ HCO3<22 pHyı düşürür

Mikst problem asidozla daha sık Kompansasyon var mı? Klinik ve yaşa göre istenen nedir? Manipulasyon ne olacak?


Vücudun asid-baz durumunu normale döndürmek için girişimi ( pH nın 7.4’e yakın olması)

Primer Problem KompansasyonRespiratuar asidoz Metabolik alkalozRespiratuar alkaloz Metabolik asidozMetabolik asidoz Respiratuar alkalozMetabolik alkaloz Respiratuar asidoz


Asit Baz Dengesi Bozuklukları ve Arteriyel Kan GazlarıpH PaCO2 BE Olası Neden

NORMAL 7,35-7,45 35-45 mmHg (-3)-(4) mmol/L

SOLUNUMSAL

Akut Asidoz ↓ ↑ N Hipoventilasyon Pnömotoraks, MSS Bozuklukları

Kronik Asidoz N ↑ ↑ Hipoventilasyon MSS BozukluklarıKas Hastalıkları

Akut Alkaloz ↑ ↓ N HipoksemiHiperventilasyon

Kronik Alkaloz N ↓ ↓ Uzun süreli MV

METABOLİK

Akut Asidoz ↓ N ↓ Ketoasidoz, ishalHCO3 kaybı

Üremi

Kronik Asidoz N ↓ ↓ Diyabetik AsidozLaktik Asidoz

Akut Alkaloz ↑ N ↑ HCl kaybı, kusmaHCO3 alımı

Kronik Alkaloz N ↑ ↑ Birincil hipokalemik alkaloz





Nabız oksimetresinin kullanımını kısıtlayan durumlar: Bebeğin hareketli olması Ortamın aydınlatması: Floresan lambalar yanlış ölçümlere

yol açabilir. Perfüzyon bozukluğu Ödem (arteryel akımı bozacak düzeyde) Ciddi anemi Boyalar Hemoglobindeki değişiklikler:

◦Karboksihemoglobin (COHb) ya da methemoglobin varlığında ölçümler hatalı olmaktadır.

13.04.23 23

Kan Gazı İzlem Yöntemlerinin Karşılaştırılması

YöntemÜstünlükler Kısıtlılıklar

Göbek arteri kateteri Sürekli ve güvenilir kan gazı izlemi sağlar,Genellikle kolay yerleştirilebilir,Sıvı ve ilaçlar da verilebilir,Kan basıncı da sürekli izlenebilir.

İstenmeyen etki olasılığı yüksektir,%10-15 olguda kateter takılamayabilir.

Çevresel arter kateteri Sürekli ve güvenilir kan gazı izlemi sağlar,Kan basıncı da sürekli izlenebilir

İskemi olasılığı yüksektir,%25 olguda katater takılamayabilir,Sıvı-ilaç verilemez.

Aralıklı olarak arterden kan alınması

Kolay bir yöntemdir. Sık kan alma durumunda başarı şansı azalır,İskemi olasılığı vardır.

Kapiller örnekleme Kolay uygulanır,İstenmeyen etki oranı düşüktür.

Ödemli bebeklerde güvenli değildir,PO2 bilgisi uygun değildir,

Dolaşım iyi değilse doğru sonuç vermez.

Deri yoluyla yapılan ölçümler İnvazif değildir,BPD’li hastalarda PO2 ve PCO2’nin

sürekli izlemini olanaklı kılar

Pahalıdır,Dolaşım iyi değilse doğru sonuç vermez,Elektrot yerinde yanık olasılığı vardır.

Nabız-Oksimetresi İnvazif değildir,O2 sürekli olarak izlenebilir,

Yanıklara yol açmaz.

Bebeğin hareket etmesinden etkilenir,Kan basıncı düşük ve ödemli bebeklerde doğru sonuç vermez

Kapnografi İnvazif değildir,PCO2’nin sürekli izlemini olanaklı

kılar,Trakeal entübasyonun başarısını gösterir.

Düşük hacimle ventile edilen bebekler için uygun değildir,Ölü boşluğu arttırır



Hasta başında izlem mümkündür Pulmoner grafikler ile;

◦ Akciğer kompliansı, ◦ Bebek-ventilatör uyumu, ◦ Hava yollarındaki tıkanıklığı,◦ Akciğer parankim hasarı◦ Restriktif hava kaçakları hızlıca değerlendirilebilir

13.04.23 25


Akciğer grafisi izlemde vazgeçilmez !◦ Akciğer parankimini, ◦ Trakeal tüpün yeri ◦ Varsa göğüs tüplerinin yeri değerlendirilir

Doz ve pozisyona dikkat !◦ Bebeğin başı fleksiyonda iken çekilen grafilerde trakeal tüp

ileride, baş ekstansiyonda iken çekilen grafilerde ise gerideymiş gibi görülebilir.

Akciğer grafisi çok önemli bilgiler vermekle birlikte etrafa X ışını yayar◦ Fayda/zarar olasılıkları dikkatle değerlendirilmelidir.◦ Bebeğin gonadlarını korumak için kurşun levha kullanılmalı,◦ Grafiyi çeken ve yardım eden kişiler kurşun önlük ve tiroid

koruyucusu takmalı.

13.04.23 26


Ne Zaman Akciğer Grafisi Çekilmeli? Trakeal entübasyon sonrası Sürfaktan tedavisine yanıt (6. saatte) Mekanik ventilasyon sırasında sorunlar ortaya

çıkıyorsa ◦ Hava kaçaklarından şüphe ediliyorsa ayakta veya şüphe

edilen taraf üstte olacak şekilde yan Ekstübasyona karar verebilmek için

◦ Pnömoni, pnömotoraks veya atelektazi saptanmayan bebeklerin ekstübasyon başarıları daha yüksek

Ekstübasyon sonrası kontrol grafi ?

13.04.23 27


PDA yönünden yakın takip gerekir PDA’nın erken ve geç dönemde ölüm ve kronik akciğer

hastalığı üzerine olumsuz etkileri vardır◦ Klinik Bulgular:

RDS'nin düzelme döneminde devamlı üfürüm, Taşikardi, Geniş nabız basıncı, Sıçrayıcı nabız Karaciğer büyümesi İlk iki günde hiç klinik bulgu olmayabilir

Zamanından önce doğan bebeklere PDA açısından mutlaka ekokardiyografi yapılmalıdır.

13.04.23 28


Pulmoner hipertansiyon ve fetal dolaşımın devamı izlenmelidir

◦ Mekonyum aspirasyonu ya da doğumsal diyafram fıtığı nedeniyle solunum yetmezliği gelişen ve mekanik ventilasyon uygulanan bebekler yüksek risklidir.

◦ Duktus öncesi (sağ kol) ve duktus sonrası (sol kol veya bacaklar) oksihemoglobin satürasyonu arasında %20’den fazla fark olması fetal dolaşımın devam ettiğine işaret eder,

◦ Bu durumdaki bir bebek ekokardiyografik olarak incelenmeli ve sağdan-sola şant olup olmadığına bakılmalıdır.

◦ Sağdan-sola şant varlığında zaman yitirmeden tedaviye başlanmalıdır.

13.04.23 29


Kan basıncı, dolaşımın yeterliliği ve idrar miktarı yakından takip edilmelidir.Mekanik ventilasyonda kanın kalbe dönüşü ve kalp debisini azalır; kan basıncı Pratik kan basıncı hesabı:

Kan basıncı düşük ise önce EKO ile PDA aranmalıdır ◦ PDA var ise:

Kapatma tedavisi verilmeli◦ PDA yok ise:

Sıvı yüklenmeli (10-20 ml/kg SF, 0.5-1 saat) ve devam sıvısı verilmeli

Dopamin başlanması gerekebilir.

◦Ortalama kan basıncı = Gebelik yaşı (hafta)◦Sistolik kan basıncı = Gebelik yaşı + 20

13.04.23 30


Dopamin: Doz = 5-20 mcg/kg/dk Dobutamin: Kalp debisi düşük ve ventrikül işlevleri bozulmuş

olan bebeklerde ilk sırada Doz= 5-20 mcg/kg/dk Sıvı uygulaması, dopamin ve dobutamin tedavilerine

rağmen kalp debisi düşük olan bebeklere ikinci kez serum fizyolojik verilebilir,

Yanıt yok Adrenalin infüzyonu: Doz = 0.05-2.5 mcg/kg/dk Yanıt yok; kan basıncı hala düşük:

◦ Böbreküstü bezi içine kanama (?) Abdominal US◦ Kanama var veya US yapılamıyor ise:

◦ Steroidler (??) ◦ Hidrokortizon 2.5 mg/kg ya da Deksametazon 0.25 mg/kg

13.04.23 31


Uygun şekilde beslenme:◦ Mekanik ventilasyon süresini kısaltır◦ Başarı şansını artırır

Tüm bebekler için en uygun besin kendi annesinin sütüdür

Bebekler en kısa zamanda emerek veya orogastrik sonda ile beslenmelidir

Beslenme miktarı 10-20 ml/kg/gün olarak artırılabilir

13.04.23 32


Mekanik ventilasyon veya CPAP uygulanması orogastrik yolla beslenme için engel oluşturmaz. ◦ Dolaşımı dengede olmayan veya mide-bağırsak sisteminde bir

sorun olan bebeklere TPN başlanmalıdır◦ Enteral yoldan beslenemeyen bebeklere, bağırsakların

uyarılması amacıyla orogastrik yolla 3-4 saatte bir 1 ml anne sütü verilmelidir

Beslenme izleminde:◦ Karın şişliği, ◦ Midede artık süt kalması ve ◦ Diğer sorunlar (apne, kusma vb.) yakından izlenmelidir

13.04.23 33


Doku oksijenlenmesinin sağlanması oldukça önemlidir Bebekler anemi açısından yakından izlenmelidir, Mümkün olduğunca kan kayıpları azaltılmalıdır. Mekanik ventilasyon uygulanan bebeklerde Venöz

hematokrit değerleri > %40’ın üzerinde olmalıdır Hematokrit düzeyi < %40 ve solunum ve dolaşım

işlevleri dengede olmayan bebeklere eritrosit süspansiyonu verilebilir.

Bebeğe verilen kan mutlaka lökosit süzgecinden geçirilmelidir.

13.04.23 34


SORULAR

13.04.23 35

Documents

Ventilatördeki bebeğin bakımı