Ventilatörle İlişkili Pnömoni TEDAVİ

Ventilatörle İlişkili Pnömoni

TEDAVİDoç Dr Can Sevinç

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp FakültesiGöğüs Hastalıkları Anabilim Dalı ve

Dahili Yoğun Bakım Ünitesiİzmir

Tanı veya ön tanımız VİP düşündürüyor ise

gecikmeden uygun empirik tedavi başlanmalıdır

Empirik tedavi seçimi

American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416.

Çok ilaca dirençli patojen riski Son üç ay içinde antibiyotik tedavisi, 5 gün veya daha fazla süreden beri hastanede yatıyor olma, O yoğun bakım veya hastanede yüksek antibiyotik direnç oranları, Bağışıklığı baskılayıcı hastalık veya tedavi öyküsü Sağlık personeli ile ilişkili risk faktörlerinin varlığı

son 3 ay içinde 2 veya daha daha fazla gün hastanede yatma öyküsü, bakımevinde yaşıyor olma, evde infüzyon tedavisi öyküsü – antibiyotik dahil, 30 gün içinde kronik diyaliz, evde yara bakımı öyküsü, evde çok ilaca dirençli patojeni olan birey öyküsü


Çok ilaca dirençli patojen riskiTTD rehberi

(P. aeruginosa, Acinetobacter spp., S. maltophilia, MRSA) 10-15 gün içerisinde geniş spektrumlu antibiyotik

kullanımı, uzamış mekanik ventilasyon (>6 gün), acil intübasyon, 10 mg/günden yüksek dozda prednizona

eşdeğer steroid kullanımı

Erken HKP veyaÇok ilaca dirençli etken riski olmayanDar spektrumlu antibiyotik verilebilecek olgular Potansiyel patojenler;

Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae MSSA Antibiyotik duyarlı enterik gram-negatif basiller veya Escherichia

coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter türleri, Proteus türleri ve Serratia marcescens

Önerilen antibiyotikler; 1. Seftriakson veya 2. Levofloksasin, Moksifloksasin, Siprofloksasin veya 3. Ampisilin/sulbaktam


Çok ilaca dirençli patojenlere yönelik geniş spektrumlu antibiyotik verilecek olgular

Potansiyel patojenler; Bir önce verilen patojenler yanında çok

ilaca dirençli patojenler: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae (ESBL +) Acinetobacter türleri, MRSA, L. pneumophila


Önerilen kombine tedaviler antipsödomonal sefalosporinler (sefepim, seftazidim) veya antipsödomonal karbapenem (imipenem veya meropenem)

veya beta laktam/beta laktamaz inhibitörü (piperasilin-tazobaktam)

artı antipsödomonal florokinolon (siprofloksasin veya

levofloksasin) veya aminoglikozit (amikasin, tobramisin ya da gentamisin)

artı Linezolid, teikoplanin veya vankomisin


Önerilen kombine tedaviler Eğer ESBL+ bir etkenden şüpheleniliyor ise

(Klebsiella pneumoniae veya Acinetobacter türleri gibi)

bir karbapenem seçilmesi uygun olur.


Önerilen kombine tedaviler Eğer Legionella pneumophila’dan şüphe

ediliyor ise; kombinasyon tedavisinde aminoglikozit

yerine bir makrolid (örneğin azitromisin IV) veya bir florokinolon (siprofloksasin veya

levofloksasin) seçilmelidir.


Önerilen kombine tedaviler MRSA için risk faktörleri var veya

MRSA’dan kuşkulanılıyor ise veya o merkezde etken olarak MRSA ile sık karşılaşılıyor ise

kombinasyon tedavisine linezolid, teikoplaninteikoplanin veya vankomisin eklenmelidir.


Scott T. Micek, et al. Optimizing antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia. Pharmacotherapy 2006; 26: 204–213

Başlangıç empirik tedavide kullanılabilecek ilaçların dozları

*Normal karaciğer ve böbrek fonksiyonu olanlardaki dozlardır**Gentamisin ve tobramisin kan düzeyi 1 mikrogram/ml’nin altında, amikasin için 4-5 mikrogram/ml’nin altında olmalıdır.***Vankomisin kan düzeyi 15-20 mikrogram/ml olmalıdır.

Başlangıç empirik tedavi için antibiyotik seçiminde temel nokta; olası patojen çok ilaca dirençli (ÇİD) ?

Hastaneye yatıştan sonraki ilk 4 günde başlayan “erken” ve 4 günden sonraki “geç” hastane kökenli pnömoni ayrımı yapılsa da bir çok olgu son zamanlardaki bir hastane yatışı sonrası ya da bakım evi, diyaliz merkezi gibi sağlık kurumlarından hastaneye başvurmaktadırlar.

Bu olgular pnömoni başlangıç zamanına bakılmaksızın ÇİD patojenlerle gelişmiş olabilecek pnömoni olguları olarak sınıflandırılmalıdır.

Hastaneye yatıştan 5 günden sonra gelişmiş pnömonilerde de bu durum (ÇİD patojenle infeksiyon riski) söz konusudur.

Empirik tedavi uygun seçilmezse

Antibiyotik direncinde artış Mortalitenin artması

Kollef MH. Inadequate antimicrobial treatment: an important determinant of outcome for hospitalized patients. Clin Infect Dis 2000; 31: S131–S138.

Kollef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest 1999; 115: 462–474.

Iregui M, Ward S, Sherman G, Fraser VJ, Kollef MH. Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia. Chest 2002; 122: 262–268.

490 VİP olgusu 214’ünde (%43)

ya kültürde, “seçilen antibiyotiklere dirençli patojenlerin üretilmesi” ya da

“klinik olarak tedavi yanıtının yetersiz olması” nedeniyle

başlangıç antibiyotik rejiminin modifiye edilmesi gerekmiş

Mortalite; başlangıç empirik tedaviyi sürdürenlerde, tedavi değişikliği gerekenlere göre belirgin düşük

%16.2’ye karşılık %24.7; p=0.034

Alvarez-Lerma F, ICU-acquired Pneumonia Study Group. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit. Intensive Care Med 1996; 22: 387–394

0.007

Empirik tedaviye erken başlama Mortalite üzerine etkili çok önemli bir faktör. Uygun empirik tedavi başlanan olgularda;

Tedaviye geç başlananlarda (24 saat sonrası) mortalite, erken başlananlara göre anlamlı olarak daha

yüksek %69.7’ye karşılık %28.4

Iregui M, Ward S, Sherman G, Fraser VJ, Kollef MH. Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia. Chest 2002; 122: 262–268.

Empirik tedaviye erken başlama Başlangıç antibiyotik tedavisinde gecikme,

VİP mortalitesinde artış yanı sıra, sepsis mortalitesinde artış, VİP tedavi maliyetinin artması ve VİP hastanede kalış süresinde uzama ile de

ilişkiliGarnacho-Montero J, Garcia-Garmendia JL, Barrero-Almodovar A, Jimenez-Jimenez FJ, et al. Impact of the outcome of adequate empirical antibiotherapy in patients admitted to the ICU for sepsis. Crit Care Med 2003; 31: 2742–2751.

Leone M, Bourgoin A, Cambon S, Dubuc M, et al. Empirical antimicrobial therapy of septic shock patients: adequacy and impact on the outcome. Crit Care Med 2003; 31: 462–467.

Başlangıç antibiyotik tedavisi uygun olmayan olgular

daha sonra kültür sonuçlarına göre yeniden düzenleme yapılsa da

uygun olmayan başlangıç antibiyotik tedavisi ile ilişkili yüksek mortalite riski azaltılamıyor !

Alvarez-Lerma F, ICU-acquired Pneumonia Study Group. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit. Intensive Care Med 1996; 22: 387–394.

Luna CM, Vujacich P, Niederman MS, Vay C, et al. Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest 1997; 111: 676–685.

Gerbeaux P, Ledoray V, Boussuges A, Molenat F, et al. Diagnosis of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: repeatibility of the bronchoalveolar lavage. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 76–80.

VİP’ye en sık neden olan patojenler

P. aeruginosa Acinetobacter türleri K. pneumoniae Enterobacter türleri ve MRSA

bu etkenler başlangıç empirik tedavide dikkate alınmalı ve

mutlaka kombine antibiyotik rejimleri seçilmelidir

Etken olarak Pseudomonas olasılığı olan olgularda

Bir antipsödomonal beta laktam ile “ya bir antipsödomonal kinolon” ya da “bir aminoglikozid”

Kombinasyonu yapılmalıdır.

Bu gruplardan antibiyotiklerin seçiminde

ünitenin o antibiyotiklere karşı lokal direnç ya da duyarlılık durumu

yan etkiler son zamanlarda (son iki haftada) kullanılan

antibiyotikler ve antibiyotiklerin ekonomik maliyetleri göz

önüne alınmalıdır.

Her hastane ve yoğun bakımın etken dağılımları antibiyotik direnç ve duyarlılık durumları

sık sık güncellenerek - monitorize edilmeli

antibiyotik seçiminde bu verilerden yararlanılmalıdır.

Her yoğun bakım; Sık görülen lokal patojenlerini Bunların direnç ve duyarlılık durumlarını ve ÇİD etken için risk faktörlerini belirleyip;

bu etkenlere yönelik “en uygun antibiyotik kombinasyon rejimlerini” oluşturmalıdır.

Lokal mikrobiyolojik veriler temelinde, Genel farmakolojik prensiplerin de göz

önüne alınarak kompüterize sistemlerin kullanıldığı “antibiyotik

tedavi rehberleri” de yararlı olabilir

Evans RS, Pestotnik SL, Classen DC, Clemmer TP, et al. A computer-assisted management program for antibiotics and other antiinfective agents. N Engl J Med 1998; 338: 232–238.

Ülkemizde Türk Toraks Derneği’nin öncülüğünde hazırlanmış olan rehber de empirik antibiyotik seçiminde yardımcı

Solunum Sistemi İnfeksiyonları Çalışma Grubu - Hastane Kökenli Pnömoniler Alt Çalışma Grubu. Toraks Derneği Erişkinlerde Hastane Kökenli Pnömoni Tanı ve Tedavi Rehberi 2002. Toraks Dergisi 2002; 3: Ek 4: 1-13

Uygun bir tedavi için sadece uygun antibiyotiğin seçimi değil, bunun yanında uygun doz, uygun uygulama yolu (intravenöz, oral, aerosol)

seçilmelidir.

Antibiyotiklerin farmakokinetik özellikleri gereği bazı antibiyotikler akciğer dokusunda daha yüksek düzeylere ulaşabilirler. Örneğin birçok beta laktam antibiyotik akciğer dokusunda

serum düzeylerinin %50’si kadar konsantrasyonlara ulaşır.

Buna karşın florokinolonlar ve linezolid bronşiyal sekresyonlarda serum konsantrasyonları veya daha yüksek düzeylere ulaşabilmektedir.

Antibiyotiklerin etki mekanizmaları; doz şemalarını, etkinliğini ve toksisitesini etkilemekte

Aminoglikozidler ve kinolonlar gibi antibiyotikler bakterisidal konsantrasyonlara ulaşsalar bile; daha yüksek konsantrasyonlarda

daha hızlı ve etkili bakterisidal etki gösterebilmektedirler.

Vankomisin ve beta laktam antibiyotikler bakterisidal olsalar da; daha çok “zamana bağlı” etkili olmakta, bakterilerin MIC değerlerinin üzerindeki

konsantrasyonda ne kadar uzun süre kalırlarsa o kadar çok bakterisidal etki göstermektedirler.

PAE postantibiyotik etki

antibiyotiklerin; bakterilerin MIC değerlerinin altındaki kan

düzeylerinde de bakterileri öldürme yeteneklerini sürdürüyor

olmasını ifade eder.

Gram negatif basiller için aminoglikozidler ve kinolonlar uzamış PAE gösterirler.

Beta laktam antibiyotikler; gram negatif bakteriler üzerine ya kısa PAE’leri vardır ya da hiç PAE göstermezler.

Bunun bir istisnası karbapenemler’dir. Karbapenemler “özellikle P. aeruginosa başta

olmak üzere” gram negatif bakterilere karşı PAE’ye sahiptirler.

Beta laktam antibiyotikler MIC bağımlı bakterisidal etkili olup, PAE’leri çok kısıtlıdır.

Bu da; sık uygulamayı (kısa doz aralığı) veya sürekli infüzyon yapmayı gerekli kılar.

Kinolonlar ve aminoglikozidler PAE’leri nedeniyle daha seyrek doz aralığı ile

uygulanabilmektedirler. Konsantrasyon bağımlı öldürme özellikleri;

başlangıç serum konsantrasyonlarının yüksek tutulmaları durumunda daha etkili olmalarını sağlamaktadır.

Bu nedenle günde tek veya iki doz uygulama ile hem daha yüksek başlangıç konsantrasyonu

sağlanmakta hem de PAE elde edilmektedir

Tüm VİP olgularında tedaviye intravenöz yolla başlanmalıdır tedaviye iyi yanıt elde edildikten sonra

oral veya enteral yola geçilebilir.

Kinolonlar ve linezolid’in intravenöz formlarına yakın biyoyararlanım

gösterebilen oral formları mevcut

iyi klinik yanıt elde edilen ve gastrointestinal traktusu sağlam olan hastalarda oral tedaviye geçiş daha kolay olmaktadır.

Alt solunum yollarına antibiyotiklerin penetrasyonunu arttırmak için lokal instilasyon veya aerosolizasyon ile antibiyotikler lokal yolla uygulanabilmektedir.

Geçmişte bu amaçla aminoglikozidler ve polimiksin B kullanılmıştır.

Hamer DH. Treatment of nosocomial pneumonia and tracheobronchitis caused by multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa with aerosolized colistin. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 328–330.

Brown RB, Kruse JA, Counts GW, Russell JA, et al. Endotracheal Tobramycin Study Group. Double-blind study of endotracheal tobramycin in the treatment of gram-negative bacterial pneumonia. Antimicrob Agents Chemother 1990; 34: 269–272.

Standart VİP tedavisinde ek olarak; lokal yolla (instile edilerek) tobramisin

kullanılmış ve plasebo ile karşılaştırıldığında

1. klinik seyir üzerine etkili olmadığı

2. ancak mikrobiyolojik eradikasyon oranları’nın daha yüksek olduğu bulunmuştur

Brown RB, Kruse JA, Counts GW, Russell JA, et al. Endotracheal Tobramycin Study Group. Double-blind study of endotracheal tobramycin in the treatment of gram-negative bacterial pneumonia. Antimicrob Agents Chemother 1990; 34: 269–272.

Bir prospektif randomize çalışmada

VİP tedavisinde lokal yolla (aerosolize ya da instilasyonla) antibiyotik kullanımının yararlı olabileceği söylenemez

Aksine; bronkospazma yol açabilmesi, dirençli organizmalarla pnömoni riskini artırmaları

söz konusudur

Neden kombine tedavi

Sinerjik etki elde etmek Direnç gelişimini engellemek

ÇİD etkenlerin olası olduğu VİP olgularında, spektrumu geniş tutup, uygun olmayan tedavi riskini en aza indirgemede

de kombinasyon tedavisi gerekli olmaktadır.

Kombinasyon rejiminin belirlenmesinde seçilecek ajanların birbirine antagonist etkili olmamasına dikkat edilmelidir.

Gram negatif bakteriler için seçilecek kombinasyon rejimi beta laktam antibiyotiklere eklenen kinolon veya aminoglikozidlerden birini içermelidir.

Fowler RA, Flavin KE, Barr J, Weinacker AB, et al. Variability in antibiotic prescribing patterns and outcomes in patients with clinically suspected ventilator-associated pneumonia. Chest 2003; 123: 835–844.

Kinolonlar akciğer dokusuna aminoglikozidlerden daha iyi penetre olma özelliği taşısalar ve daha düşük nefrotoksisite etkisine sahip olsalar da, aminoglikozid içeren kombinasyonların daha başarılı

klinik sonuçlar sağladığı gösterilmiştir.


Monoterapi – kime? Sadece,

başlangıçta mikrobiyolojik kültür sonuçları ile kanıtlanmış gram pozitif bakteriler (seftriakson)

MRSA ile gelişmiş VİP, hafif hastane kökenli pnömoni olgularında

(siprofloksasin) monoterapi ile tedavi denenebilir

Singh N, Rogers P, Atwood CW, Wagener MM, Yu VL. Short-course empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in the intensive care unit: a proposed solution for indiscriminate antibiotic prescription. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 505–511.

Fink MP, Snydman DR, Niederman MS, Leeper KVJ, et al. Severe Pneumonia Study Group. Treatment of severe pneumonia in hospitalized patients: results of a multicenter, randomized, doubleblind trial comparing intravenous ciprofloxacin with imipenem–cilastatin. Antimicrob Agents Chemother 1994; 38: 547–557.

Monoterapi uygulanma kararı verilen veya gereken olgularda, o antibiyotik için minimal inhibitör konsantrasyon

(MIC) değerinin ve eğri altı alanın (AUC) hesaplanması

tedavi başarısını artırır

Schentag JJ, Birmingham MC, Paladino JA, et al. In nosocomial pneumonia, optimizing antibiotics other than aminoglycosides is a more important determinant of successful clinical outcome, and a better means of avoiding resistance. Semin Respir Infect 1997; 12: 278 – 293.

Uygun tedavi verildiğinde genellikle ilk 6 günde klinik parametrelerde anlamlı düzelme elde edilmekte

Özellikle PaO2/FiO2 oranında düzelmenin gösterilmesi klinik yanıtı göstermede değerli

Luna CM, Blanzaco D, Niederman MS, Matarucco W, et al. Resolution of ventilator-associated pneumonia: prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome. Crit Care Med 2003; 31: 676–682.

Tedaviye yanıtın izlenmesi Lökosit sayımı CRP Sedimentasyon hızı PaO2 / FiO2 oranı Akciğer grafisi Ateş kontrolü Sekresyonların pürülansının azalması

VİP’de optimal tedavi süresi 10-14 gün Ancak tedavi süresi;

pnömoninin ağırlığı, klinik yanıtın alınması için geçen süre ve etken olan mikroorganizmaya

göre ayarlanır

Solunum Sistemi İnfeksiyonları Çalışma Grubu - Hastane Kökenli Pnömoniler Alt Çalışma Grubu. Toraks Derneği Erişkinlerde Hastane Kökenli Pnömoni Tanı ve Tedavi Rehberi 2002. Toraks Dergisi 2002; 3: Ek 4: 1-13.

Daha uzun süre uygulanan antibiyotik tedavisi dirençli bakterilerle kolonizasyon riskini

arttırabilir

Daha kısa süreli tedaviler ise relapsla sonuçlanabilir

Özellikle etiyolojik ajan P. aeruginosa veya Acinetobacter türleri olduğunda, kısa süreli tedavide relaps riski daha yüksektir

Başlangıç empirik tedavisi uygun olan, Mikrobiyolojik etkenin P. aeruginosa

olmadığı kültür sonuçları ile kanıtlanan ve Klinik bulgularda (ateş vb) düzelme

sağlanan olgularda geleneksel 14-21 günlük tedavi süresi 8 gün gibi

kısa süreye kadar çekilebilir

Chastre J, Wolff M, Fagon JY, Chevret S, et al. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults: a randomized trial. JAMA 2003;290:2588–2598.

Başlangıçta seçilen empirik tedavi, klinik gidişin de gerektirmesi durumunda, elde edilen mikrobiyolojik sonuçlara göre

modifiye edilebilir.

Sık karşılaşılan ve tedavide potansiyel olarak zorlukla karşılaşma olasılığı bulunan 4 etken patojen Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp ESBL (+) Enterobacteriaceae MRSA

Pseudomonas aeruginosa Bilinen tüm antibiyotiklere karşı direnç

geliştirme kapasitesine sahip Monoterapi verilen olguların yaklaşık %30-

50’sinde direnç gelişim riski Kombine tedavi ile de direnç sorununun

tamamen ortadan kaldırılamadığı önemli bir VİP etken patojenidir

Fink MP, Snydman DR, Niederman MS, Leeper KVJ, et al. Severe Pneumonia Study Group. Treatment of severe pneumonia in hospitalized patients: results of a multicenter, randomized, doubleblind trial comparing intravenous ciprofloxacin with imipenem-cilastatin. Antimicrob Agents Chemother 1994; 38: 547–557.

Cometta A, Baumgartner JD, Lew D, Zimmerli W, et al. Prospective randomized comparison of imipenem monotherapy with imipenem plus netilmicin for treatment of severe infections in nonneutropenic patients. Antimicrob Agents Chemother 1994; 38: 1309–1313.

Pseudomonas aeruginosa Çapraz infeksiyon da önemli bir sorun

yanındaki komşu hastaya antibiyotik verilmesi, o hastada antibiyotiklere dirençli suşlar ile infeksiyon riski oluşturabilir.

Pseudomonas aeruginosa Klasik olarak kombinasyon tedavi

uygulanmakta ise de bunun da kesin yararı henüz gösterilememiştir.

Karbapenem türevi bir antibiyotiğe aminoglikozid eklenmesi ya da karbapenem ile monoterapi arasında; klinik seyir ve direnç gelişimi açısından farklılık bulunmamıştır


Pseudomonas aeruginosa Kombinasyon tedavisinde aminoglikozitlere

alternatif olarak siprofloksasin veya levofloksasin kullanılabilir.

Pseudomonas aeruginosa Kinolonların teorik olarak solunum sistemi

dokularına daha iyi penetre olma gibi avantajları da bulunmaktadır

Ancak kinolonların yoğun kullanımına bağlı giderek artan direnç de önemli bir sorun oluşturmaktadır.


Pseudomonas riskinin arttığı olgular

Kortikosteroid almakta iken VİP gelişen olgular

Önceden antibiyotik kullanma öyküsü olan hastalar

Altta yatan yapısal akciğer hastalığı olan olgular (KOAH, bronşektazi, harap olmuş akciğer vb)

Acinetobacter türleri Bir çok antibiyotiğe karşı doğal olarak dirençli

olması, bu etken ile gelişen VİP’lerin tedavisini oldukça güçleştirmektedir.

En etkili antibiyotikler olarak karbapenemler, sulbaktam-ampisilin’in sulbaktam komponenti ve polimiksinler öne çıkmaktadır.

Karbapenemlerin optimal dozda kullanılmaları tedavi başarısını arttırmaktadır.

Acinetobacter türleri Polimiksin oldukça etkili olup,

en önemli kısıtlayıcı faktör; yüksek nefrotoksisite riski

Kolistin kullanımı ile %57 oranında klinik kür oranlarının elde edilebilmekte

Garnacho-Montero J, Ortiz-Leyba C, Jimenez-Jimenez FJ, Barrero-Almodovar AE, et al. Treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii ventilator-associated pneumonia (VAP) with intravenous colistin: a comparison with imipenem-susceptible VAP. Clin Infect Dis 2003; 36: 1111–1118.

Acinetobacter türleri Aminoglikozidlere duyarlılıkları değişken olup,

alt solunum yollarında yeterli doku düzeylerine ulaşamaması,

penetrasyon sorunu aminoglikozid kullanımında sıkıntıya yol açmaktadır.

Seçilmiş olgularda aerosol yolla uygulanan aminoglikozidler daha yüksek alt solunum yolu doku düzeyleri sağlamakta yararlı olabilmektedir.

Genişletilmiş spektrumlu β-laktamaz (ESBL) üreten Enterobacteriaceae

ESBL üreten enterobakterilerin önemi sefalosporinlere değişken yanıt göstermeleri olup,

Bu etkenden şüphelenildiği veya gösterildiğinde üçüncü kuşak sefalosporinlerle monoterapiden kaçınılmalıdır

Paterson DL, Ko WC, Von Gottberg A, Casellas JM, et al. Outcome of cephalosporin treatment for serious infections due to apparently susceptible organisms producing extended-spectrum beta-lactamases: implications for the clinical microbiology laboratory. J Clin Microbiol 2001; 39: 2206–2212.


Tedavi sırasında çok yüksek oranda direnç gelişimi söz konusu olduğundan enterobakterler ile gelişmiş VİP tedavisinde üçüncü kuşak sefalosporinler kullanılmamalıdır.

Bunun yerine dördüncü kuşak sefalosporin olan sefepim kullanımı uygun olmakla beraber bu konu da henüz tartışmalıdır.


Daha güvenilir ve uygun seçenek ise karbapenemlerin kullanılmasıdır

Aminoglikozitlere ve florokinolonlara karşı yüksek direnç oranları nedeniyle kombinasyon tedavisinin yararı tartışmalıdır.

Uygun dozlarda piperasilin-tazobaktam da tedavide kullanılabilecek bir seçenektir

Paterson DL, Ko WC, Von Gottberg A, Mohapatra S, et al. Antibiotic therapy for Klebsiella pneumoniae bacteremia: implications of production of extended-spectrum beta-lactamases. Clin Infect Dis 2004; 39: 31–37.

Joshi M, Bernstein J, Solomkin J, Wester BA, Kuye O, Piperacillin/Tazobactam Nosocomial Pneumonia Study Group. Piperacillin/tazobactam plus tobramycin versus ceftazidime plus tobramycin for the treatment of patients with nosocomial lower respiratory tract infection. J Antimicrob Chemother 1999; 43: 389–397.

Metisilin-dirençli Staphylococcus aureus (MRSA)

Bu etkenle olan VİP’de standart tedavi vankomisin olmakla beraber;

Bazı çalışmalarda, 12 saatte bir 1 gram dozda kullanılan vankomisin

ile %40 ve üzerinde klinik başarısızlık oranları bildirilmektedir (çalışmaların güvenilirliği ?).

Fagon J, Patrick H, Haas DW, Torres A, et al. Nosocomial Pneumonia Group. Treatment of gram-positive nosocomial pneumonia: prospective randomized comparison of quinupristin/dalfopristin versus vancomycin. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 753–762.

Moise PA, Forrest A, Bhavnani SM, Birmingham MC, Schentag JJ. Area under the inhibitory curve and a pneumonia scoring system for predicting outcomes of vancomycin therapy for respiratory infections by Staphylococcus aureus. Am J Health Syst Pharm 2000; 57: S4–S9.


Vankomisin ile tedavide başarısızlık daha çok yetersiz dozda kullanım ile ilişkili olup,

15 mg/L ve üzerinde serum konsantrasyonlarında çok etkili


Rifampin, aminoglikozidler ve diğer antibiyotikler ile yapılan kombinasyon tedavileri ek yarar sağlamaz


Diğer alternatif tedavi seçenekleri; quinopristin-dalfopristin, linezolid ve teikoplanin

Quinupristin-dalfopristin’in vankomisinden daha etkili değil

Linezolid en az vankomisin kadar etkiliWunderink RG, Rello J, Cammarata SK, Croos-Dabrera RV, Kollef MH. Linezolid vs vancomycin: analysis of two double-blind studies of patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia. Chest 2003; 124: 1789–1797.

Rubinstein E, Cammarata S, Oliphant T, Wunderink R, Linezolid Nosocomial Pneumonia Study Group. Linezolid (PNU-100766) versus vancomycin in the treatment of hospitalized patients with nosocomial pneumonia: a randomized, double blind, multicenter study. Clin Infect Dis 2001; 32: 402–412.


Linezolid ile daha iyi klinik kür ve daha düşük mortalite oranları bildirilmekte

Linezolidin daha iyi mukozal penetrasyon gösterdiği düşünülmekte

Böbrek fonksiyon bozukluğu olan olgularda linezolid daha uygun bir seçenek

Wunderink RG, Rello J, Cammarata SK, Croos-Dabrera RV, Kollef MH. Linezolid vs vancomycin: analysis of two double-blind studies of patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia. Chest 2003; 124: 1789–1797.

MRSA için risk faktörleri Santral katater varlığı Üriner katater varlığı Travma (özellikle kafa travması) veya cerrahi öyküsü Koma Diabetes mellitus varlığı Böbrek yetmezliği, hemodiyaliz Dekübit ülseri varlığı Uzamış ventilatör tedavisi, uzamış yoğun bakım veya hastane kalış

süresi Önceden antibiyotik kullanımı Levofloksasin, karbapenem ve 2. kuşak sefalosporin kullanımı Enteral beslenme sondası Daha önceden hastanede yatış öyküsü

Graffunder EM, Venezia RA. Risk factors associated with nosocomial MRSA infection including previous use of antimicrobials. J of Antimicrobial Chemotherapy 2002; 49: 999-1005.

Klinik parametre PuanIsı (oC)

≥36.5 - ≤38.4

≥38.5- ≤38.9

≥39 veya ≤36

0

1

2

Kan lökosit (x103/mm3)

≥4 veya ≤11

<4 veya >11

Band ≥ %50

0

1

Ek olarak 1

Trakeal sekresyonlar

Yok

Pürülan değil

Pürülan

0

1

2

Oksijenasyon (PaO2/FIO2)

>240 veya ARDS

≤240 veya ARDS bulgusu yok

0

2

Grafide infiltrasyon

Yok

Diffüz veya yama tarzında

Lokalize

Trakeal aspirat KAB’da patojenik bakteri

Üreme yok veya az sayıda koloni

Orta veya çok koloni

Gram bakıda da bakteri görülmesi

0

1

Ek olarak 1

CPIS: (Klinik pulmoner infeksiyon skoru)

Scott T. Micek, et al. Optimizing Antibiotic Treatment for Ventilator-Associated Pneumonia. Pharmacotherapy 2006; 26: 204–213

VİP kuşkusuUygun antibiyotik başla !

3. gün

CPIS ≤ 6 CPIS ≥ 7BAL veya PSB kültürleri inf ile uyumlu

Antibiyotikleri kes

KAB sonucuna göre ab devam

Tdv’den 7-8 gün sonra klinik parametreler düzelmiş mi?

EvetHayır

Antibiyotik kesilebilir

Nonfermentatif gr (-) basil ise daha uzun süreli tedavi

Ab dirençli bakteriler ile superinfeksion ?

Komplikasyon ? (abse, ampiyem)

Scott T. Micek, et al. Optimizing Antibiotic Treatment for Ventilator-Associated Pneumonia. Pharmacotherapy 2006; 26: 204–213

ÖZET ÖNERİ P. aeruginosa kanıtlandığında, kombinasyon

tedavisi kullanılmalı Monoterapi ile yüksek direnç riski gelişimi söz

konusu Kombinasyon tedavisi; direnç gelişimini

önleyemese de uygun olmayan veya etkisiz tedavi riskini azaltır

Düzey II kanıt


ÖZET ÖNERİ Acinetobacter türleri etken olarak gösterildiğinde en

uygun tedavi seçenekleri karbapenemler, sulbaktam-sefaperazon, kolistin polimiksin

Kombinasyon tedavisi uygulandığında prognozun daha iyi olacağını gösteren kanıt yoktur

Düzey II kanıt


ÖZET ÖNERİ ESBL üreten enterobakteriler etken olarak

gösterildiğinde üçüncü kuşak sefalosporinlerle monoterapiden

kaçınılmalıdır.

En uygun seçenek karbapenemler

Düzey II kanıt


ÖZET ÖNERİ Çok ilaca dirençli gram negatif bakteriler ile

gelişen ve sistemik tedaviye yeterli yanıt alınamayan

VİP’lerde inhale aminoglikozid veya polimiksin tedavisi düşünülebilir

Düzey III kanıt


ÖZET ÖNERİ MRSA ile gelişen VİP’lerde, Özellikle renal fonksiyon bozukluğu olan

olgularda vankomisine alternatif olarak

teikoplanin veya linezolid kullanılabilir

Düzey III kanıt


ÖZET ÖNERİ Antibiyotik kullanımında kısıtlılık uygulaması,

dirençli patojenlerle infeksiyon epidemilerinden korunmada yararlı olabilir.

Dönüşümlü olarak belli antibiyotik rejimlerinin sistematik olarak kullanımının düzenlenmesi antibiyotik direncinin kontrol altına alınmasına yardımcı olabilir

Düzey II kanıt


Antibakteriyel tedavide eradikasyon başarısının artması için kullanılması gereken kıstaslar

MIC değerinin üzerinde kalan ilaç konsantrasyonu süresi (T>MIC) beta-laktamlar, karbapenemler ve monobaktamlar

Maksimum ilaç konsantrasyonu / MIC oranı aminoglikozidler

24 saatlik eğri altı alan süre (AUC) / MIC oranı florokinolonlar, glikopeptidler ve okzazolidinonlar