Diabetes e Tratamento

Dietoterápico

Objetivos da Atenção Nutricional

• Melhorar a sensibilidade à insulina;

• Melhorar o controle glicêmico promovendo redução de 1,0 a 2,0 % nos níveis de hemoglobina glicada;

• Reduzir LDL, TGL e colesterol.

• Controlar o peso

Melhorar os aspectos clínicos e metabólicos da doença

SBD, 2011

CONSEQUENTEMENTE

Alimentação no Diabetes

• Proporção de macronutrientes e micronutrientes: mesmas recomendações que para a população geral, em todas as faixas etárias;

• Oferta calórica : Restrição apenas para excesso de peso Prescrição individualizada com redução energética de 500kcal em relação às necessidades individuais para manter atividade metabólica basal e permitir atividade física diária.

SBD, 2009

Lipídeos • Envolvidos no balanço

energético e também no controle metabólico;

• Secreção de insulina composição dos ácidos graxos na membrana modulação da sua ação;

• Limitar a ingestão de ácido graxo saturado (AGS), ácido graxo trans e colesterol para reduzir o risco cardiovascular;

• Ácidos graxos monoinsaturados (MUFA): percentual individual favorece a perda de peso e o perfil lipídico.

Inflamação Sensibilidade à insulina

Principais determinantes dietéticos da

concentração de LDL-C

Mesmas metas dietéticas dos indivíduos com doença

cardiovascular (Gordura trans: até 2% do total de calorias;

Gordura saturada : até 7% do Valor Energético Total (VET).

ADA 2008

Recomendações atuais (ADA, 2011)

Retirar dos guias alimentares as

orientações para o percentual de

calorias provenientes de

gordura

Considerar a composição

qualitativa de gorduras

Ao orientar para a redução de

gordura saturada, definir qual nutriente irá substituí-lo

A redução da gordura saturada é

usualmente acompanhada por

aumento do consumo de carboidratos

A Substituição dos AGS por MUFA

Susbstituir AGS por Acidos graxos

poliinsaturados (PUFA) (2 ou mais porções de peixes,

com exceção do peixe frito)

Substituir AGS por CHO

•Redução de LDL-C; •Melhora a glicemia de jejum;

•Não promove ganho de peso quando isocalórico;

Redução do risco cardiovascular.

•Redução dos triglicérídes; •Redução da resistência á insulina;

•Redução da inflamação Redução do risco cardiovascular

•Aumenta a glicemia; •Aumenta a insulinemia;

•Aumenta trigliceridemia pós prandial; Aumenta risco cardiovascular

SBD,2009

Recomendações focadas no padrão alimentar são mais efetivas para a redução do risco de doenças

crônicas. O padrão alimentar saudável possui naturalmente maior teor de ácidos graxos benéficos, mineirais, vitaminas, antioxidantes, fitoquímicos e fibra dietética, e menor teor de sal, gorduras trans

(Willet, 2011).

Nutrientes Padrão alimentar

Vitaminas e Minerais

Micronutrientes

Magnésio Modula o transporte do glicose através das

membranas;

* Envolvida em diversas ações enzimáticas que influem na oxidação da glicose ;

• Sua deficiência contribui para resistência à insulina.

• Fontes: couve, espinafre, beterraba; grão de bico, lentilha; farelo de trigo; nozes e sementes, amêndoas, castanhas, camarão, ostras

ADA 2011

Cromo • Potencializa a ação da insulina por estímulo no

receptor da insulina ;

• Fonte brócolis, feijão verde, batata, banana, maça, carnes, peixes, queijos, cogumelos;

Potássio • Aumentar o consumo apenas naqueles que fazem

uso de diuréticos espoliadores de potássio;

• Fonte: ameixa seca, nozes, castanha, damasco seco, feijão, banana, lentilha grão de bico, uva passa.

ADA 2011

A Suplementação de vitaminas e minerais é necessária?

• Não há evidências suficientes quanto ao benefício da suplementação de vitaminas e minerais em pessoas com DM que não possuem deficiência desses nutrientes;

• Estudos longitudinais são necessários para avaliar a segurança e os benefícios da suplementação de cromo, magnésio, antioxidantes e outras terapias no manejo do DM;

• Em alguns grupos (como idosas, gestantes, ou lactentes, vegetarianos restritos ou aqueles em restrição calórica) a suplementação de multivitamínicos pode ser necessária.

ADA, 2011

Conduta nutricional

• Deficiência de cromo, potássio, magnésio e zinco podem agravar a intolerância à glicose;

• Porém, a alimentação balanceada deve ser preferencial para o suporte adequado desses nutrientes.

Fibras

Entretanto...

• Não há razão para recomendá-las em maior quantidade às pessoas com DM;

• Recomendação de fibras: 25 g/dia (Guia alimentar para a População Brasileira)

Absorção da glicose alimentar

Picos glicêmicos pós –prandiais menores

SBD 2009; BRASIL, 2008

Fibras

Alimentos funcionais- Antioxidantes

Radicais livres: responsáveis pelo estresse oxidativo e a carcinogênese

Os antioxidantes evitam a ação dos radicais livres= mantendo a

funcionalidade

Fontes: Vitaminas (A,C,E e carotenos) polifenóis

isoflavonóides

ADA 2009 SBD (2009

Antioxidantes • DM: Aumenta o estresse oxidativo interesse

na terapia com oxidantes;

• Alguns estudos mostram benefícios de alimentos funcionais com potenciais efeitos antioxidantes, tais como café, chá, cacau e canela;

• Porém, não há estudos suficientes entre as pessoas com diabetes.

A suplementação rotineira de antioxidantes com

vitaminas E,C caroteno não é recomendada, devido à carência de estudos sobre a eficácia e segurança a

longo prazo.

Atenção Nutricional no DM tipo 1 e DM tipo 2 insulino dependente.

Contagem de carboidratos • Método chave no tratamento nutricional do DM1

(American Dietetic Association);

• Estratégia para individualizar e flexibilizar a ingestão alimentar para obter bom controle glicêmico ;

• Método: Contabilizar os carboidratos da dieta para ajuste das doses de insulina;

Conversão dos nutrientes à glicose (GLC)

Carboidratos Quase 100% convertida à GLC Tempo: 15 min a 2h

Proteínas 35% a 60% convertido á GLC Tempo: 3 a 4 h

Lipídeos 10% convertido à GLC Tempo: 5h ou mais

Quantidade de CHO que determina a resposta glicêmica pós-prandial

Como funciona na prática

• Prioridade do planejamento dietético deve ser a quantidade total de CHO;

• Método 1: Usar lista de equivalentes – um substituto de carboidratos corresponde a 15g de carboidratos contidos em um alimento;

• Método 2: Usar lista de contagem em gramas de CHO- somar os gramas de carboidratos de cada alimento por refeição obtendo-se informações em tabelas e rótulos dos alimentos;

• Método1: simples, mas não tão preciso. • Método 2: para bom ajuste é necessário a pesagem

dos alimentos. Preciso, mas trabalhoso.

Qual o melhor método ?

SBD 2009b

Exemplo

* Considerando a distribuição de 60% de CHO nessa dieta , temos 1080 calorias para esse

nutriente. Logo, 270g de CHO a serem distribuídos ao longo do dia.

A partir da anamnese define-se a quantidade de carboidrato/refeição.

Segue a distribuição do café da manhã no

próximo slide

Considerando uma pessoa com DM tipo 2 com necessidade calórica diária de 1800 Kcal, como realizamos a contagem de carboidratos?

Exemplo de café da manhã: Métodos 1 e 2

Alimentos

Lista de equivalentes - Substituição de

Carboidrato (Cada equivalente corresponde

a 15 gramas de CHO)

Lista de contagem em gramas de

Carboidratos (g)

1 copo (240 ml) de leite desnatado

1 12

1 pão de Francês 2 28

2 colheres de chá de margarina

0 0

½ Mamão Papaia 1 11

1 xícara de café com adoçante

0 0

Total 4 51

Exemplo do café da manhã

• No método 1 o total é de 60g. Relativos a 4 substituições x 15

• No método 2, o total é de 51g.

• Esta variação não implica erros, mas deverá ser considerada na prescrição do tratamento. Sendo a monitoração primordial para o sucesso da terapia.

• A partir das gramas de carboidrato estabelecidas por refeição, define-se a quantidade de insulina a ser aplicada.

Pacientes em terapia intensiva com múltiplas doses de insulina

• É possível definir a quantidade de insulina rápida em função da quantidade de carboidratos por refeição;

• Algumas regras para estabelecer a razão carboidrato versus insulina:

Adultos: 1UI de insulina rápida ou ultra-rápida cobre 15g ou uma substituição de CHO.

Crianças e adolescentes: 1UI de insulina para 20-30g de CHO.

As tabelas de substituição e mais informações sobre a contagem de carboidratos podem ser consultadas no material abaixo:

Esse material está disponível no

“Aprofundando Conhecimentos:

Prescrição de Dietas para DM”

Acesse!

Terapia Nutricional na Diabetes Gestacional

• As necessidades nutricionais durante a gestação e a lactação são similares para mulheres com ou sem DM.

• Recomendação dos edulcorantes: São recomendados para gestantes acesulfame K, neotame, sacarina e sucralose.

(Padilha et al, 2010)

Atualização: Evidência Científica na

Terapia Nutricional do DM

Legenda

• A: estudos experimentais e observacionais de melhor consistência;

• B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistência;

• C: Relatos de casos = estudos não controlados;

• D: Opinião desprovida de avaliação crítica baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais; SBD 2009

Orientação Nutricional Grau de Recomendação

Incentivar o consumo de carboidratos presentes em hortaliças, leguminosas, grãos integrais, frutas e leite desnatado

A

Como para todas as pessoas o consumo de fibras alimentares deve ser encorajado, mas não há razão para recomendar às pessoas com DM maior consumo de fibras

A

Adoçantes não nutritivos (sem calorias) são seguros quando consumidos até o nível diário aceitável de ingestão estabelecida pelo FDA

A

Ácido graxo saturado (presentes, principalmente, em alimentos de origem animal – carne, leite integral, banha, manteiga): atingir menos de 7% do total de calorias

A

O método de contagem de carboidratos é considerado a chave do tratamento nutricional do DM

A

SBD, 2009

Orientação Nutricional Grau de Recomendação

Não há evidências suficientes quanto ao benefício da suplementação de vitaminas e minerais em pessoas com DM que não possuem deficiência desses nutrientes

A

Não se verificam evidências suficientes para recomendar o uso de alimentos de baixo índice glicêmico como estratégia primária

B

Consumo de 2 ou mais porções de peixe por semana B

Os ácidos graxos trans (presentes em biscoitos industrializados, margarinas, pratos congelados) devem ter seu consumo reduzido

D

A ingestão do colesterol alimentar é inferior a 200 mg D

Recomenda-se que o total de sacarose não ultrapasse 10% do valor calórico total

D

Limitar o consumo de sal: 6g por dia D

As necessidades nutricionais na gestação/lactação e para crianças/adolescentes são similares de outros indivíduos da mesma idade

D

SBD, 2009

Referências • MENDONÇA, CP; ANJOS, LA Aspectos das práticas alimentares e da atividade

física como determinantes do crescimento do sobrepeso/obesidade no Brasil. Cad Saude Publica v. 20. n. 2004

• Instituto brasileiro de GEIGRAFIA E ESTATÍSCA (IBGE). Ministério do planejamento, Orçamento Familiar e Gestão. Pesquisa de orçamento Familiar (POF) 2008/2009. Rio de Janeiro , 2010. Acessado em 20 de março de 2011. Disponível no site.

• POPKIN B.M. What can public health nutritionists do to curb the epidemic of nutrition-related noncommunicable disease? Nutrition Review, v.67 (Suppi.1), 2009.

• BRASIL, Ministério da Saúde. Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por inquérito Telefônico-2009 (VIGITEL 2009). Brasília . 2010. 152p.

• Siqueira AFA, Almeida-Pititto B, Ferreira SRG. Doença Cardiovascular no Diabetes Mellitus; análise dos fatores de risco clássicos e não clássicos e não-clássicos. Arq Bras Endocrino Metab , 2007; 51(2) 257-267.

• Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. São Paulo, 2009.

Referências

• Laing SP, Swerdlow AJ, Siater SD, BURDEN AC, Morris A, Waugt NR, et at , Mortality from heart disease in a cohortof 23,000 patitents with insulin-treated diabetes. Diabetologia 2003; 46(6):760-5.

• Carolina IDR, Molena-Fernandes CA, tasca RS, Marcon SS, Cuman RKN, Fatores de risco em pacientes mellitus tipo2. Rev, Latino-Am. Enfermagem 2008; 16(2):238-244.

• Lusis Aj, Altie AD . Reue K. Metabolic syndrome: from epidemiology to systems biology, Nture reviews 2008, Volume9.

• RICCARDI, G.: GIACCO, R.: RIVELLESE, A.A Dietary fat, inuslin sensitivity and the metabolic syndrome clinical Nutrition, v 23. n.4 2004. p 447-456.

• WILLET, WC, THE great fat Debate; total fat and hearth, American Dietetic Association, v.111, n.5, p.660-1,2011.

• American Diabetes Associatiom. Nutrition recommendations and interventions for diabetes Association. A position statement of the american diet Association. Alexandria. Diabetes care. V.31 suppl 1.p s61-78. jan. 2008.

• Pardilha PC, et al, Terapia nutricional na diabetes gestacional Rev. Nutr. Campinas, 23(1)-95-105, jan/feve.2010.

• Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Guia alimentar para a população brasileira: promovendo a alimentação saudável. Brasília: Ministério da Saúde, 2008.210 p.