Viborg, den 30 - rm.dk fileRegion Midtjylland Sundhed Den Regionale Lægemiddelkomité 6. marts 2014 Viborg, den 17. marts 2014 /VIBEMA . Referat . til . mødet i Den Regionale Lægemiddelkomité

Region Midtjylland Sundhed

Den Regionale Lægemiddelkomité 6. marts 2014

Viborg, den 17. marts 2014

/VIBEMA

Referat

til

mødet i Den Regionale Lægemiddelkomité

6. marts 2014 kl. 09:00

i Regionshuset Viborg, F7

Indholdsfortegnelse


Deltagere:

Lægefaglig direktør Jørgen Schøler Kristensen, Hospitalsledelsen Horsens (formand) Vicedirektør Christian Boel, Sundhedsplanlægning Praktiserende læge Margit Højland, Silkeborg Praktiserende læge Peter Stokvad, Risskov Afdelingsleder Anders Knudsen, Hospitalsapoteket Region Midtjylland, afdeling Herning Overlæge Sune Puggaaard Vogt Straszek, Distriktsteamet, Regionspsykiatrien Viborg. Overlæge Michael Lindhardt Rasmussen, Anæstesi afdelingen, Hospitalsenheden Vest Overlæge Eva Aggerholm Sædder, Klinisk Farmakologisk afdeling, Aarhus Universitets-hospital Overlæge Jens Møller, Medicinsk Endokrinologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital Farmaceut Trine Bjerregaard, Hospitalsfarmaceut, Regionshospitalet Viborg. Kontorchef Birgitte Haahr, Nære Sundhedstilbud Lægemiddelkonsulent Birgit Toft, Nære Sundhedstilbud Lægemiddelkonsulent Ann Dalgaard Johnsen, Nære Sundhedstilbud Afbud fra: Lægefaglig direktør Claus Heikiki Paavo Thomsen, Aarhus Universitetshospital Hospitalsapoteker Henny Jørgensen, Hospitalsapoteket Region Midtjylland Kontorchef Flemming Bøgh Mikkelsen, Sundhedsplanlægning Speciallæge Jens Andresen, Skanderborg Øjenklinik

Indholdsfortegnelse


Pkt. Tekst Side

1 Godkendelse af dagsorden * 1

2 Tema: Patientinddragelse og polyfarmaci * 2

3 Lukket punkt: Opfølgning på psykiatritema: Årsrapport vedr. antipsykotika i Region Midtjylland *

4

4 Forbrugsrapporter efter 4. kvartal i 2013 for praksis- og hospitalsområdet * 6

5 Indsats på KOL-området - tilbagemelding fra specialistgruppe R. * 10

6 Orientering om ny refusionsmodel på medicinområdet inden for sekundær-sektoren og om ansøgningsproces i forhold til den nye uafhængige forsk-ningspulje på medicinområdet *

12

7 Organisering af specialistgrupperne * 15

8 Årsberetning for Den Regionale Lægemiddelkomité 2013 * 17

9 Afrapportering fra arbejdsgruppen ”Medicin og Sektorovergange” omkring Faglighed og Ansvar *

19

10 Status på implementeringen af FMK i Region Midtjylland * 22

11 Gensidig orientering * 24


1

1-01-72-19-11

1. Godkendelse af dagsorden

Administrationen indstiller,

dagsordenen godkendes.

Beslutning

Dagsordenen godkendt.


2

1-01-72-19-11

2. Tema: Patientinddragelse og polyfarmaci

Resumé

Regionsrådet vedtog Aftale om Budget 2014 for Region Midtjylland d. 4. september 2013. I aftalen indgår et antal hensigtserklæringer.

Regionsrådet ønsker, at Den Regionale Lægemiddelkomite i sit arbejde har et særligt fokus på polyfarmaci, herunder hvordan den faglige og patientoplevede kvalitet på om-rådet kan styrkes.


Den Regionale Lægemiddelkomité drøfter, hvordan der kan arbejdes videre med poly-farmaci og patientinddragelse.

Sagsfremstilling

Regionsrådet vedtog Aftale om Budget 2014 for Region Midtjylland d. 4. september 2013. I aftalen indgår et antal hensigtserklæringer. Relevant for Den Regionale Lægemiddelkomité er følgende hensigtserklæring: Polyfarmaci. En række patienter - særligt en stor andel af de ældre medicinske patienter - ordineres en række forskellige medicinske præparater (polyfarmaci). Regionsrådet ønsker, at Den Regionale Lægemiddelkomite i sit arbejde har et særligt fokus på dette område, herun-der hvordan den faglige og patientoplevede kvalitet på området kan styrkes. Der er lavet en procesplan for hensigtserklæringen vedr. Polyfarmaci og patientinddra-gelse, hvori der er beskrevet nogle af de tiltag, der allerede er i gang, og det vi forven-ter, der i fremtiden vil kunne bidrage til bedre at kunne identificere og følge op på risiko-patienter. I procesplanen for hensigtserklæringen er der ligeledes skrevet at der på mødet i Den Regionale Lægemiddelkomité den 6. marts 2014 vil blive drøftet, hvordan det sikres, at patienter inddrages i beslutninger om deres medicinske behandling, og om der er mulig-hed for at udarbejde redskaber, der kan forberede patienten på samtalen med deres læge om medicingennemgang.


3

Formanden Jørgen Schøler Kristensen vil på mødet give et oplæg om ’Shared Decision making’, og der lægges op til en drøftelse af, hvordan Den Regionale Lægemiddelkomité kan arbejde videre med polyfarmaci og patientinddragelse.

Beslutning

Patientinddragelse. Formanden for Lægemiddelkomitéen holdt et oplæg om ”Shared Decision Making”. Link til interview med Victor Montori om Shared Decision making: http://www.youtube.com/watch?v=erXm9tn-tM4 Patientinddragelse er allerede en stor del af den daglige klinik og således ikke noget nyt. Det nye er fx brugen af standardiserede beslutningsværktøjer. Der skal skabes opmærksomhed om, hvad der allerede er af værktøjer til at sikre bedre compliance, så patienten forstår og er i stand til at medvirke til, at tage et valg om eget sygdomsforløb, fx i forhold til livsforlængende medicin versus bivirkninger. Fælles beslutningstagning betyder ikke, at patienten selv kan bestemme frit, men der er tale om faglig rådgivning og dialog med patienten inden for de faglige og økonomisk mu-lige rammer. Det besluttes, at Klinisk Farmakologisk Afdeling anmodes om at finde en yngre læge, der skal se på evidensen af ”Shared Decision Making” og undersøge, hvilke beslutningsværk-tøjer der allerede eksisterer, således at de gode eksempler bringes frem. Det forventes, at resultatet af dette arbejde fremlægges på Lægemiddelkomitémødet den 27. juni 2014, så komitéen her kan beslutte, hvad der skal arbejdes videre med, evt. med ned-sættelse af en arbejdsgruppe. Polyfarmaci. Der arbejdes allerede meget med polyfarmaci i Regionen og der er således flere forskel-lige projekter i gang. Der forventes snarligt adgang til flere data, da den nye BI-enhed arbejder med de data, klinikere har lagt ind i EPJ. I den nærmest fremtid vil der være et øget fokus på psykiatrien, bl.a. grundet satspul-jemidler på psykiatriområdet til tværfaglig medicinrådgivning. Herudover sættes ikke umiddelbart gang i nye initiativer vedr. polyfarmaci, da der alle-rede er mange igangværende initiativer og projekter.

Bilag

Procesplan for hensigtserklæringer i Budget 2014 - Polyfarmaci


4

1-01-72-19-11

3. Lukket punkt: Opfølgning på psykiatritema: Årsrapport vedr. antipsykotika i Region Midtjylland


at rapporten drøftes.

Sagsfremstilling

Kvalitetsafdelingen i psykiatrien i Region Midtjylland har udarbejdet en rapport om an-vendelse af antipsykotisk medicin i Region Midtjylland i såvel primær som sekundær sek-tor. Rapporten sætter fokus på patientsikkerhedsmæssige aspekter omkring overdose-ring i forhold til gældende anbefalinger og polyfarmaci. Rapporten identificerer problem-områder og kommer med forslag til indsatser.

Beslutning

Der var stor ros til arbejdet med denne meget flotte rapport om brug af antipsykotika i Region Midtjylland, udarbejdet af Psykiatrien.

Rapporten viser, at 185 patienter i almen praksis er i behandling med doser af antipsy-kotisk medicin, der er højere end rekommanderet, men viser ikke, hvad årsagen er. Der er heller ikke medregnet patienter, der får flere antipsykotiske lægemidler, som til sam-men kan overskride det rekommanderede.

Det fremgår heller ikke, hvor længe patienterne har været i behandling og om der altid har været en tidligere kontakt med regionspsykiatrien – evt. flere år tilbage – forud for ordinationen i almen praksis.

Umiddelbart ser det overordnet fornuftigt ud med brugen af antipsykotisk medicin i Re-gion Midtjylland, men der er således omstændigheder, der skal undersøges nærmere.

I rapporten er der forslag til 4 initiativer til at øge sikkerhed i behandlingen med antipsy-kotisk medicin.

Lægemiddelkomitéen bakker op om alle 4 initiativer, men foreslår i første omgang at sætte fokus på initiativ nr. 1: Kortlægning af borgere i behandling med doser af antipsy-kotisk medicin, som afviger fra rekommandationerne. Komitéen foreslår, at praksisana-lysegruppen suppleres af læger fra både praksissektoren og hospitalssektoren med hen-blik på at se nærmere på dette punkt.

Angående initiativ nr. 4: Forbedret adgang til specialviden i primærsektor forventes dette diskuteret i forbindelse med satspuljemidlerne på psykiatriområdet.


5

Bilag

Kvalitetssikring af behandling med antipsykotisk medicin - version 4 (2)


6

1-01-72-19-11

4. Forbrugsrapporter efter 4. kvartal i 2013 for praksis- og hospitalsområdet

Resumé

Der orienteres om udviklingen i forbruget af medicin inden for praksis- og hospitalsom-rådet. Indenfor hospitalsområdet er der sket en vækst i udgifterne fra 2012 til 2013 på i alt 109 mio. kr. Der gives en status for implementering af nationale anbefalinger for be-handling af patienterne på en række områder. Inden for praksisområdet ses store ud-giftsfald som følge af prisfald. Udviklingen inden for begge områder er beskrevet nærme-re i vedlagte rapporter.


at sagen tages til orientering

Sagsfremstilling

I det følgende gennemgås den seneste udvikling i forbruget af lægemidler på praksisom-rådet og på hospitalerne. Der orienteres også om status for implementering af de natio-nale anbefalinger fra Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS). Rapporterne forelægges regionsrådet på møde d. 19. marts 2014. Udviklingen i medicinforbruget på hospitalerne Udgifterne til medicin på hospitalerne udgjorde 1.552 mio. kr. i 2012 og 1.661 mio. kr. i 2013. Der har således været en vækst i udgifterne på i alt 109 mio. kr. For Region Midtjylland giver stigningen fra 2012 til 2013 et vækstindekstal på 107. Ud-giften til medicin har været støt stigende fra kvartal til kvartal i 2013 - bortset fra 2. til 3. kvartal. Udgiften i de fire kvartaler var henholdsvis 383, 425, 411 og 442 mio. kr. Der har dermed været en markant stigning i årets sidste kvartal i Region Midtjylland. De øv-rige regioner har ligeledes oplevet en stor vækst i årets sidste kvartal. Væksten skal særligt ses i relation til implementeringen af flere nationale anbefalinger. Dette gælder særligt anvendelsen af følgende lægemidler:

Zytiga - anvendes til behandling af prostatacancer (omfattet af KRIS). Gilenya - anvendes til behandling af sklerosepatienter (omfattet af RADS). Yervoy - anvendes til behandling af modermærkekræft (omfattet af Koordine-

ringsrådet for ibrugtagning af sygehusmedicin, KRIS). Der har i 2013 været en vækst i udgifterne til de tre lægemidler på ca. 56 mio. kr. Ud-viklingen i forbruget henover 2013 tyder på, at udgifterne til Gilenya og Yervoy er ved at


7

nå et stabilt niveau. Omvendt forventes udgiften til Zytiga at stige yderligere 20-25 mio. kr. i 2014. I kategorien af øvrig medicin ligger Region Midtjylland på vækstindeks 107, hvilket sva-rer til en en stigning på i 50 mio. kr. En del af disse udgifter skal også ses i forbindelse med implementering og efterlevelse af nationale anbefalinger. Der henvises til vedlagte rapport for en nærmere gennemgang. Status for implementering af behandlingsvejledingerne fra Rådet for Anvendel-se af Dyr Sygehusmedicin (RADS) Region Midtjylland betragter implementeringen af nationale anbefalinger som centralt for at sikre de bedste og mest effektive behandlinger til patienterne. Implementering af de nationale anbefalinger er i den forbindelse også en forudsætning for, at hospitalerne i Region Midtjylland får finansieret udgifterne til medicin. Amgros foretager en overordnet monitorering for regionen samlet set. Analysegruppen på hospitalsområdet i Region Midtjylland monitorerer på afdelingsniveau, og følger såle-des udviklingen i forhold til enkelte afdelinger. Markedsovervågningen efter 4. kvartal 2013 fra Amgros viser, at Region Midtjylland samlet set har opfyldt målsætningerne for implementering af anbefalingerne fra RADS inden for følgende områder:

G-CSF (stimulation af immunforsvaret Aromatasehæmmere (patienter med brystkræft) Prostatacancer Psykotiske tilstande Hepatitis

Amgros angiver, at Region Midtjylland ikke efterlever de nationale anbefalinger fra RADS på følgende områder:

HIV/AIDS Biologisk behandling af reumatologiske lidelser Biologisk behandling af dermatologiske lidelser

Analysegruppen er i dialog med de relevante afdelinger om opgørelser af patientantal mv. på de biologiske områder for 4. kvartal. Udviklingen følges. Analysegruppen følger op på dette i rapporten om lægemiddelmonitorering efter 1. kvartal i 2014. I forhold til efterlevelse af den nationale anbefaling fra RADS på området HIV/AIDS vur-derer analysegruppen, at Region Midtjylland er meget tæt på at efterleve RADS. Der er tale om blot 10 patienter, der er omfattet af behandlingsvejledningen. 65 % af de 10 patienter, dvs. 6-7 patienter, skal have lægemidlerne Viread og Epivir for at opnå mål-fyldelse jf. den nationale anbefaling. I praksis er 4 patienter behandlet med disse læge-midler, dvs. 40 % af patienterne. I ganske få tilfælde er lægemidlet Truvada givet i ste-det for lægemidlerne Viread og Epivir. Den manglende målopfyldelse må ses i lyset her-af. Der kommer løbende nye og komplekse behandlingsvejledninger fra RADS. Analyse-gruppen på området arbejder fortsat med at udvikle monitoreringsværktøjer, der kan afklare, hvorvidt enkelte afdelinger lever op til anbefalingerne fra RADS. Dette indebæ-rer blandt andet dialog med hospitalerne om opgørelser over antallet af nye patienter, som tilbydes de nye behandlinger. Det skal endvidere bemærkes, at nogle af anbefalin-


8

gerne fra RADS med fordel kunne være mere præcise omkring valg af lægemidler. Det kan i praksis betyde, at regionerne fortolker anbefalingerne forskelligt. Der henvises til vedlagte rapport for en mere detaljeret gennemgang af udviklingen og indsatser på området. Praksisområdet På praksisområdet ses et stort udgiftsfald på området tilskudsmedicin på 135 mio. kr. Udgiftsfaldet skyldes primært prisfald som følge af konkurrencesituationen på medicin-markedet. Prisfaldet er i historisk perspektiv helt usædvanligt. Prisfaldet er intensiveret hen over sommeren. Prisfaldet skyldes i et vist omfang patentudløb, men en netop ud-kommet analyse fra LægemiddelIndistriforeningen (LIF) konkluderer, at der også har været et meget stort prisfald i 2013 af andre årsager bl.a. på originalpræparater. Årsa-gen er krisen i Sydeuropa – især Grækenland, som har åbnet op for øget parallelimport af billig medicin.

Monitoreringsrapporten giver også en status for de indsatser, der er vedtaget bl.a. af Den regionale Lægemiddelkomité indenfor praksisområdet. Indsatserne har til formål at styrke økonomisk rationel lægemiddelordination, kvalitet og patientsikkerhed. Dermed opnås mere sundhed for pengene. Der er iværksat indsatser indenfor områderne anti-depressiva, Kol/Astma, ADHD, afhængighedsskabende lægemidler (benzodiazepiner, oxycodon) gigt og antibiotika.

ADHD: Af rapporten fremgår, at Region Midtjylland behandler betydeligt flere patienter end de øvrige regioner Dette skyldes forskelle i regionerne i de lægefaglige vurderinger af, hvornår der er indikation for medicinsk behandling. Den regionale Lægemiddelkomité har derfor flere gange rettet henvendelse til Sundhedsstyrelsen med henblik på lands-dækkende kliniske retningslinier. Sundhedsstyrelsen meddeler, at retningslinier for børn og unge udsendes april 2014, mens arbejdet med retningslinier i forhold til voksne netop er begyndt.

Gigt: Der ses stort fald i forbruget af de lægemidler med flest bivirkninger. Region Midt-jylland er snart i mål med indsatsen og den generelle patientsikkerhed i behandlingen er øget.

Antibiotika: Der ses generelt et fald i antal patienter i behandling med penicillin, dog ses der i 4. kvartal en stigning i forbruget af bredspektret penicillin. For udbredt anvendelse af bredspektret penicillin kan medføre resistens og indebærer derfor en risiko for pati-entsikkerheden. Analysegruppen vil i samarbejde med faglig ekspertice (specialistgup-pen) undersøge årsagen nærmere og komme med forslag til yderligere indsatser.

KOL/Astma: Der er i samarbejde med relevant specialistgruppe identificeret indsatser der skal forbedre såvel kvalitet som god lægemiddeløkonomi. Implementeringen påbe-gyndes forår/ sommer 2014. Der vil blive udviklet monitorering af indsatserne.

Antidepressiva: Der er udarbejdet en række dataanalyser på området. Data giver ikke et endeligt svar på årsag til det højere forbrug af antidepressiva i Region Midtjylland end i de øvrige regioner. Data vil blive drøftet yderligere i relevant specialistgruppe med hen-blik på eventuel iværksættelse af indsatser.

Benzodiazepiner (sovemedicin/nervemedicin): Benzodiazepiner er ved storfor-brug/langtidsforbrug stærkt afhængighedsskabende. Der er på baggrund af indsatsen i foråret 2013 nu færre storforbrugere og langtidsforbrugere. Patientsikkerheden er på baggrund af indsatsen øget, men er ikke i mål. Indsatsen fortsætter.


9

Oxycodon (misbrugspotentiale): Oxycodon er et smertestillende lægemiddel, som i visse tilfælde har mere misbrugspotentiale end ligeværdige alternativer f.eks. morfin. Den regionale Lægemiddelkomité har iværksat en indsats med henblik på at anvende andre alternativer f.eks. morfin. Indsatsen er ikke i mål og fortsætter.

Beslutning

Hovedoverskriften fra hospitalssektoren er den ny RADS-vejledning vedr. osteoporo-seprofylakse til kræftpatienter. Vejledningen er upræcis og har ligestillede lægemidler, hvor det ene præparat koster rigtig meget mere end de andre. Der er fra onkologisk afdeling forespurgt, om de får refusion hvis de sætter alle patienter med dissemineret brystkræft, ca. 150 patienter, over på den dyreste behandling. Der er ikke vægtige faglige argumenter for det og RADS vejledningen har ikke angivet, at den dyre behandling skal være 1. valg. Det gør de derfor ikke. Det drejer sig om ca. 7 millio-ner kroner i ekstra udgift. Dette er en ny problematik for lægemiddelkomitéen. Der ar-bejdes på fremadrettet, at kunne håndtere disse situationer mere effektivt, da der med den nye refusionsordning forventes at komme flere lignende sager. Der gøres opmærksom på, at operation af 2 bløderpatienter i forrige kvartal var årsagen til det store forbrug af NovoSeven, som ses i skemaet på side 25. Dette er nævnt i tidli-gere rapport. Der ses en vækst i udgifterne fra 2012 til 2013 på i alt 109 mio. kr., men vækst der er kontrolleret og følger de nationale retningslinjer er en god vækst. Til gengæld er Region Midtjyllands udgifter til medicintilskud på praksisområdet faldet med 135 mio. kr. i 2013. Udgiftsfaldet skyldes primært prisfald som følge af konkurren-cesituationen på medicinmarkedet og ændrede tilskudsregler.

Bilag

Markedsovervågning 4 kvartal 2013 Forbrugsrapport KV 4 2013_21 feb_FINAL monitoreringsrapport_inger_endelig


10

1-01-72-19-11

5. Indsats på KOL-området - tilbagemelding fra specialistgruppe R.

Resumé

Den Regionale Lægemiddelkomité besluttede på deres møde den 6. december 2012 at undersøge muligheder for at lave en indsats på KOL/astma. Specialistgruppen har be-handlet henvendelsen fra Den Regionale Lægemiddelkomité og foreslår en indsats i for-hold til primærsektoren.


Den regionale Lægemiddelkomité tager tilbagemeldingen fra specialistgruppen til orien-tering Den Regionale Lægemiddelkomité støtter op om en indsats i praksissektoren.

Sagsfremstilling

På møde i RLK den 6. december 2012, blev det besluttet at undersøge mulighederne for at lave en indsats på KOL/astma. Sekretariatet sendte brev til specialistgruppe R den 7. marts 2013, hvori specialistgruppen blev bedt om at vurdere forbruget af lægemidler og komme med forslag til indsatsområder i både primær- og sekundærsektoren. Sekretariatet har modtaget svar fra specialistgruppe R den 19. november 2013, hvori specialistgruppen ved udarbejdelsen af nye rekommandationer for 2014, har lagt vægt på anbefaling af det samme gennemgående device - easyhaleren - dette skyldes PRI-MÆRT et forsøg på at gøre behandlingen mere ensartet og lettere anvendelig, især for patienterne, men også for sundhedspersonale uden særlig erfaring eller viden om inhala-tionsdevices. Der er så naturligvis valgt det aktuelt billigste alternativ med en bred por-tefølje, hvilket er easyhaler. Dette svarer også til, hvad man har gjort i Region Hoved-staden, hvorfor der forhåbentlig kan forventes en besparelse på inhalationmidlerne til KOL- og astmabehandling. Med hensyn til indsatsområder, foreslår specialistgruppen, at der igangsættes en indsats i forhold til primærsektoren, der kan kombineres med implementering af den kommende opdatering af KOL-vejledning fra Dansk Selskab for Almen Medicin, som forventes færdig i foråret 2014. Et forslag til indsats er et ”roadshow” med fokus på hensigtsmæssig di-agnostik – spirometri – og behandling, herunder valg af device. Indsatsen kan tilrette-lægges af de regionale Lægemiddelkonsulenter i samarbejde med specialistgruppen, og med støtte fra praksisanalysegruppen og evt. andre konsulenter i kvalitetsorganisatio-nen.


11

Et planlægningsmøde kan ligge til grund for planlægning af en indsats for KOL ud mod praksissektoren, i forhold til tilbagemeldingen fra specialistgruppen. Følgende inviteres til at deltage i planlægningsmødet:

Praktiserende læge Regional lægemiddelkonsulent Klinisk farmakolog Lungemediciner Efteruddannelsevejleder

Beslutning

Det blev besluttet, at indkalde til et planlægningsmøde. Gruppen tilføjes en apoteksansat farmaceut. Planlægningsmødet har til formål, at planlægge en indsats ud mod praksis-sektoren med øje for de initiativer, der allerede er i gang inden for området eller som forventes at komme i den nærmeste fremtid, fx DSAM-vejledning på KOL-området. Kontakt til hospitalerne kan med fordel ske gennem specialistgruppens hospitalsfarma-ceut.

Bilag

Brev ATC-gruppe R vedr indsatser Brev til RLK (2)


12

1-01-72-19-11

6. Orientering om ny refusionsmodel på medicinområdet inden for sekundærsek-toren og om ansøgningsproces i forhold til den nye uafhængige forskningspulje på medicinområdet

Resumé

Der orienteres om, at Region Midtjylland har vedtaget en ny refusionsmodel på medicin-området fra 1. januar 2014. Modellen indebærer, at al medicin på hospitalerne er omfat-tet af økonomisk refusion. Det er en forudsætning for at opnå refusion, at de nationale og regionale anbefalinger for anvendelse af medicin følges.


at sagen tages til orientering

Sagsfremstilling

På mødet den 13. december 2013 vedtog regionsrådet en ny refusionsmodel på medi-cinområdet inden for sekundærsektoren. Den nye model trådte i kraft den 1. januar 2014. Formålet med den nye model er at sikre en mere effektiv kobling mellem høj fag-lighed/kvalitet og god økonomi. Modellen indebærer, at hospitalerne får dækket alle medicinudgifter. Hospitalerne skal dog efterleve de nationale anbefalinger fra Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS) og Koordineringsrådet for ibrugtagning af sygehusmedicin (KRIS). Hospitalerne skal også efterleve regionens egne retningslinjer inden for områder, der ikke er omfattet af nationale anbefalinger. Dette er forudsætningen for at få dækket udgifterne til medi-cin. I de tilfælde, hvor anbefalingerne og retningslinjerne ikke efterleves, gives der ikke refusion af udgifterne til medicin. Modellen baseres således alene på faglig styring for anvendelsen af sygehusmedicin. Modellen understøtter derfor også hensynet om at sikre en koordineret indsats på tværs af regionerne, hvor patienterne tilbydes de bedste og mest effektive behandlingstilbud. Det nye fælles hospitalsapotek i Region Midtjylland skal medvirke til at sikre den faglige styring af medicinforbruget. Dette gælder også i forhold til kategorierne af medicin, som ikke er omfattet af nationale anbefalinger. F.eks. vil hospitalsapoteket sammen med af-delingerne løbende vurdere, om der er behov for justeringer i afdelingernes sortiment af medicin mv. Modellen betyder, at budgetansvaret for al medicin centraliseres, inklusiv medicin til særlige patientgrupper og blødermedicin. Regionens centrale konto på medicinområdet


13

skal finansiere vækst i medicinforbruget på alle somatiske hospitaler, herunder afdelin-ger. Omvendt vil fald i forbruget blive modregnet. Hospitalerne/afdelingerne skal løben-de dokumentere, at de nationale anbefalinger følges. Medicinforbruget i Region Midtjylland blev tidligere gennemgået for at kategorisere hvor stor en del af den anvendte medicin, der er omfattet af nationale anbefalinger, primært fra Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS) og Koordineringsrådet for ibrugtagning af sygehusmedicin (KRIS). I den forbindelse blev det vurderet, at en større og større del af lægemidlerne vil indgå i nationale anbefalinger i løbet af 2014, således at op til 80-85 %. Endeligt skal bemærkes, at administrationen af den nye refusionsmodel vil være mere enkel end den nuværende refusionsmodel. Fordelene ved den foreslåede refusionsmodel er, at:

den sikrer en mere effektiv kobling mellem høj faglighed/kvalitet og god økonomi den understøtter ens behandlingstilbud til patienterne på tværs af regionerne igangsætning af nye anbefalinger ikke forsinkes på grund af uklarheder omkring

økonomi administrationen af modellen er mere enkel end den nuværende model fællesskabet får del i eventuelle udgiftsfald

Den 17. januar 2014 sendte Koncerndirektør Ole Thomsen et brev til hospitalerne om ibrugtagning og finansiering af medicin på hospitalerne. Brevet er vedlagt til orientering.

I brevet henvises i øvrigt til, at regionen afventer nærmere informationer fra Danske Regioner om ansøgningsproces, tidsfrister mv. til den uafhængige forskningspulje på medicinområdet. Danske Regioner har efterfølgende fremsendt information herom til regionerne (vedlagt). Ansøgningsfristen om midler fra forskningspuljen er den 30. april 2014. De indkomne ansøgninger vil blive gennemgået af en faglig arbejdsgruppe, hvor-efter en styregruppe med Lars Onsberg Henriksen som formand (udpeget af sundhedsdi-rektørerne i fællesskab) vil udvælge de projekter, der vil modtage tilskud fra puljen.

Beslutning

Der er per 1. januar 2014 indført en ny refusionsmodel for udgifterne til medicin indenfor sekundærsektoren (hospitalerne). Al medicin bliver nu finansieret af regionen, når de regionale og nationale retningslinjer fra RADS og KRIS efterleves. Der gives ikke refusion af udgifterne til medicin, når dette ikke er tilfældet. Baggrunden for at indføre den nye refusionsmodel er, at sikre en god kobling mellem kvalitet og økonomi.

Det er vigtigt med præcisering af, hvad man må bruge og ikke må bruge. Det er vigtigt med klare retningslinjer, samt at det fremgår hvem, der træffer den endelig beslutning. Det er en ledelsesmæssig beslutning og der skal arbejdes på en arbejdsgang for disse beslutninger, da henvendelserne går gennem Den Regionale Lægemiddelkomité.

Bilag

Medicin 2014 Region Midtjylland


14

Regionernes Medicinpulje


15

1-01-72-19-11

7. Organisering af specialistgrupperne

Resumé

Den Regionale Lægemiddelkomite har styrket sig til fremtidens krav om rettidig omhu, høj kvalitet og med fokus på patientsikkerhed gennem en reorganisering af sine specia-listgrupper samt oprettelse af to analysegrupper.


at specialistgruppernes sammensætning og kommissorium godkendes

Sagsfremstilling

RLK har igennem længere tid arbejdet på at organisere sig, så komiteen er bedre rustet til fremtidens større krav til at forholde sig til f.eks. økonomi, kvalitet og patientsikker-hed. Strategisk Sundhedsledelsesforum (SSLF) har godkendt et nyt kommissorium for RLK og specialistgrupperne, og der er i den forbindelse foretaget en reorganiseriong af specialistgrupperne, så de nu er sammensat efter terapiområder (og ikke efter ATC-grupper). Sideløbende har RLK's to analysegrupper (Hospitals-analysegruppen og Prak-sis-analysegruppen) organiseret sig, og der er tilført betydelige ressourcer til specielt Hospitals-analysegruppen . Der er i den nye organisation lagt op til et tættere samarbej-de mellem RLK, specialerådene og specialistgruppern, og endelig er der foreslået en me-re aktiv og koordineret sekretariatsbetjening. Reorganisering af specialistgrupperne er foregået i åbenhed med et omfattende samar-bejde med de nuværende specialistgruppeformænd, formændene for specialerådene, Klinisk Farmakologisk Afdeling, Sundhedsplanlægning, Hospitalsapoteket samt Nære Sundhedstilbud. Der er oprettet 22 specialistgrupper, hvoraf 4 blot har en kontaktperson (anæstesi, rønt-gen, gynækologi og cancer), som RLK kan kontakte ved behov. De fire kontaktpersoner er endnu ikke udpeget. Kontaktpersonerne kan trække andre specialister ind i gruppen efter behov. Sekretariatsbetjeningen er under reorganisering efter et nyligt afholdt møde mellem Ho-spitalsapoteket, Klinisk Farmakologisk Afdeling, Sundhedsplanlægning og Nære Sund-hedstilbud. Sekretariatsbetjeneningen af RLK sker i Nære Sundhdestilbud, og specialist-grupperne betjenes delvist af Hospitalsapoteket (det årlige møde vedr. rekommandatio-nerne) og af RLK-sekretariatet (løbende opgaver og henvendelser). Samarbejdet mellem sekretariaterne og analysegrupperne vil blive udviklet løbende. Der er desuden lagt op til et tæt formøde-samarbejde mellem formanden for en specialist-gruppe, den kliniske farmakolog og hospitalsfarmaceuten, og her er der behov for data,


16

som dels kan hentes fra Hospitalsapoteket eller fra analysegrupperne. Der skal være ensartethed i datapræsentation, papirgang og mødeafholdelse.

Beslutning

Specialistgruppernes nuværende sammensætning og kommissorium blev godkendt.

Bilag

140110 Kommissorium_specialistgrupperne + bilag Oversigt over specialistgrupper sideinddelt 25.02.14


17

1-01-72-19-11

8. Årsberetning for Den Regionale Lægemiddelkomité 2013

Resumé

Årsberetningen beskriver arbejdet i Den regionale Lægemiddelkomité i 2013 samt hvilke kommende opgaver og indsatser, der venter i 2014.


at årsberetningen tages til efterretning.

Sagsfremstilling

Den regionale Lægemiddelkomite har igen i år været optaget af at få implementeret de mange nationale anbefalinger fra RADS. Der er i løbet af året blevet tilført væsentligt flere ressourcer til området, idet der er etableret to analysegrupper, hospitalsanalyse-gruppen og praksisanalysegruppen. Begge analysegrupper har haft travlt med at få overblik over forbrug og indsatser, så der nu og fremover er bedre muligheder for at agere proaktivt.

RLK's specialistgrupper har været under omorganisering og der er nu skabt en organisa-tion, som sikrer, at der bliver øget samarbejde mellem RLK, specialistgrupperne, specia-lerådene og PLO-Midtjylland. Den regionale Lægemiddelkomité er i samme forbindelse udvidet med et medlem fra de privatpraktiserende specialister.

RLK’s hidtidige specialistgrupper og arbejdsgrupper har været i sving, og de er således dokumentation for, at RLK har brug for specialister til at løse konkrete opgaver.

RLK har i det forgangne år haft forskellige temaer på møderne for at give tid til en dybe-re indsigt i områderne og for at bringe gæster ind i Lægemiddelkomiteen. Temaerne var i 2013 FMK, datamuligheder og psykiatri.

RLK vil i 2014 fortsat have fokus på kvalitetsudvikling med en foreløbig liste over ar-bejdsindsatser i 2014:

Implementere yderligere nye behandlingsvejledninger fra RADS og KRIS Løbende iagttage faktorer med indflydelse på lægemiddelforbruget, f.eks. til-

skudsændringer og patentudløb Videreudvikle samarbejdet med specialistgrupper og specialeråd om behandlings-

vejledninger Initiere samarbejde med privatpraktiserende speciallæger i psykiatri Fokus på udvalgte temaer til møderne i RLK


18

Videreudvikle samarbejdet med embedslægeinstitutionen omkring afhængigheds-skabende medicin

Planlægge og etablere mere effektiv indberetning af bivirkninger Fokusere på rationel farmakoterapi, herunder polyfarmaci, overmedicinering af

afhængighedsskabende lægemidler og seponering Udarbejde vejledning mm. om dosisdispensering Udarbejde vejledning om ordination af lægemidler i praksissektoren Formidle Lægemiddelkomiteens arbejde

Beslutning

Årsrapporten for Den Regionale Lægemiddelkomité blev godkendt. Rapporten skal bl.a. sendes til:

SSLF hospitalsledelserne De andre regioners lægemiddelkomiteer specialistgruppernes formænd specialerådsformændene PLO—M. Regionsrådet

Bilag

Årsrapport RLK for 2013


19

1-01-72-19-11

9. Afrapportering fra arbejdsgruppen ”Medicin og Sektorovergange” omkring Faglighed og Ansvar

Resumé

Arbejdsgruppen "Medicin og Sektorovergange" blev nedsat af RLK på deres møde den 14. juni 2012. På RLK møde den 12. september 2013 blev arbejdsgruppens forslag til handleplan indenfor områderne Kommunikation, Overblik, Dosisdispensering og Substitution behandlet. Arbejdsgruppen har nu arbejdet med løsningsforslag til områ-derne Ansvar og Faglighed, som er de sidste områder af de identificerede problematik-ker i problemerne med medicin og sektorovergange. Gruppen regner hermed at de har løst den opgave der blev stillet af den regionale Lægemiddelkomité


Den Regionale Lægemiddelkomité drøfter løsningsforslagene. Den Regionale Lægemiddelkomité overdrager opgaverne i løsningsforslagene til de rette aktører.

Sagsfremstilling

Arbejdsgruppen "Medicin og sektorovergange" blev nedsat på RLK-møde den 14. juni 2012 og fik af RLK den opgave:

At identificere og analysere problemer med medicin og sektorovergange Prioritere problemerne. Komme med umiddelbare løsninger: ”lavthængende frugter”. Opstille løsningsforslag / Projektidéer

På RLK møde den 7. marts 2013 fremlage arbejdsgruppen deres arbejde. Arbejdsgrup-pen havde identificeret en række problematikker og grupperet dem under 6 overskrifter:

Kommunikation Overblik Substitution Dosisdispensering Ansvar Faglighed

RLK besluttede, at arbejdsgruppen skulle arbejde videre med kommunikation på tværs af sektorer og udarbejde en handleplan, som RLK kunne arbejde videre med. På RLK-mødet den 12. september 2013 blev handleplanen for områderne kommunikati-on, overblik, substitution og dosisdispensering behandlet. Arbejdsgruppen skulle især


20

arbejde videre med dosisdispensering. Dette arbejde er blevet overgivet til en særskilt arbejdsgruppe om dosisdispensering, hvori der er en bredere repræsentation. Arbejdsgruppen manglede herefter at arbejde med Ansvar og Faglighed. Arbejdet med Ansvar og Faglighed er nu færdiggjort og her følger resultatet af gruppens arbejde. Ansvar: De identificerede problematikker under dette område drejer sig om, hvem der har an-svaret for en patients medicinske behandling, og hvem der har ansvaret for at tage stil-ling til et evt. videre behandlingsforløb/ændringer/ophør. Disse problematikker er i teorien besvaret i et notat fra Sundhedsstyrelsen ” Lægens ansvar ved ordination og receptudstedelse”, og flere af punkterne indgår også i ”Medici-neringsretningslinjerne” i e-Dok – men et er teori og et andet er praksis. Der var enighed om, at hvis man begynder at arbejde efter dette notat, så er det patien-terne, der vil blive ”Sorteper”. Behandlinger kan blive afbrudt på grund af besvær med at få fornyet sine recepter hos den læge, der reelt har ansvaret for behandlingen. Et an-det aspekt af et bedre kendskab til notatet er, at det kan medføre, at flere behandlings-planer enten kommer automatisk til praktiserende læge, eller de bliver efterspurgt, fordi man er blevet opmærksom på, at det har man krav på, hvis man skal videreføre en be-handling. Nogle UTH (Utilsigtede Hændelser) på kritiske lægemidler har åbnet øjnene for vigtighe-den i gensidige aftaler, så ansvaret for medicinering og kontrol er tydelig for alle involve-rede parter. Det er vigtigt, at man også i FMK kan se, hvem der har igangsat en ordination – og har det oprindelige ansvar, også efter en afstemning af FMK, hvor man måske tilføjer ordina-tioner, man ikke selv har stået for. Forslag: Der bør arbejdes på, at notatet ”Lægens ansvar ved ordination og receptudstedelse” bliver tydeligere i Medicineringsretningslinjerne og at notatet bliver kendt i almen prak-sis. Desuden bør det sikres, at man ikke ved afstemning af FMK automatisk får ansvaret for alle ordinationer. Faglighed: De identificerede problematikker under dette område, drejer sig om forskelle i viden og forskelle i rutiner/vaner, der er mere eller mindre hensigtsmæssige.

Der var i gruppen enighed om, at der generelt er en høj grad af efteruddannelse, bl.a. via de faglige kursusudbydere IRF, Lægeforeningen, faglige selskaber, lokale kurser og kurser/temadage udbudt af medicinalfirmaerne.

Der var også enighed om, at den bedste læring ofte er den læring, man får ved tilbage-melding fra andre på de handlinger man gør, for eksempel fra andre behandle-re/farmaceuter. Forslag: Der er ikke noget stort behov for flere faglige kurser. De faglige kurser, som giver mest, er de kurser, hvor der er repræsentation fra forskellige faggrupper i sundhedsvæsenet,


21

da de udover det faglige også bidrager med netværksdelen. Når man udbyder lokale kurser, så skal man huske alle interessenter – da det betyder meget for samarbejdet på tværs af sektorer og faggrupper, at man har deltaget i de samme kurser. At man opfordrer til altid at melde konstruktivt tilbage, med gode og velbegrundede ar-gumenter.

Arbejdsgruppen vurderer. at den nu har løst den opgave, der blev stillet af den Regiona-le Lægemiddelkomité.

Arbejdsgruppen bestod af:

Jens Møller, overlæge Margit Højland, praktiserende læge Peter Stokvad, praktiserende læge Søs Fuglsang, ældrechef i Norddjurs Kommune Helle Kristensen Baunmøller, apoteker Eva Sædder, klinisk farmakolog Trine Bjerregaard Madsen, farmaceut fra hospitalsapotek Lise Bakkestrøm Rosenbæk, regional lægemiddelkonsulent (Barsel) Pia Ehlers, regional lægemiddelkonsulent Ann Dalgaard Johnsen, regional lægemiddelkonsulent

Beslutning

Sundhedsstyrelsen har udarbejdet et notat om lægers ansvar ved ordinationer, der tyde-ligt konkluderer, at hvis en læge udskriver en recept på et lægemiddel, er lægen ansvar-lig for, at recepten er korrekt skrevet, at medicinen fortsat er indiceret, og at der ikke er kontraindikationer, fx på grund af anden (ny) behandling. Notatet fastslår ligeledes, at en praktiserende læge, der ikke har tilstrækkelig kompetence til at varetage en selv-stændig fortsættelse af en specialiseret behandling, skal sikre sig, at den videre behand-ling foregår efter anvisning fra speciallæge og i kontinuerlig kontakt med denne. Der var en generel drøftelse i komitéen om bl.a. øget opmærksomhed vedr. overlevering af patienter fra speciallæge til almen praksis, bedre implementering af Sundhedsstyrel-sens notat, hvem der har ansvaret, når man udskriver/fornyer recepter, og om forskelle på terminologien i de regionale medicineringsretningslinjer og terminologien i FMK af medicinafstemning og medicingennemgang. Det blev besluttet, at arbejdsgruppen skal formidle ansvaret som beskrevet i Sundheds-styrelsens notat, og give et bud på, hvordan man kan få hjælp/støtte til at varetage an-svaret i almen praksis og på relevante hospitalsafdelinger.

Bilag

SST_Lægens ansvar ved ordination


22

1-01-72-19-11

10. Status på implementeringen af FMK i Region Midtjylland

Resumé

Som opfølgning på udviklingen af ibrugtagningen af FMK i almen praksis og på hospita-lerne gives her en kort status på implementeringen af FMK i Region Midtjylland.


Den Regionale Lægemiddelkomité tager status for implementeringen af FMK i Region Midtjylland til orientering.

Sagsfremstilling

Status i praksissektoren Det er aftalt, at hospitaler, praktiserende læger og speciallæger skal have ibrugtaget FMK inden udgangen af 2013. PLO har i efteråret 2013 særskilt udsendt en meddelelse til alment praktiserende læger med opfordring til at ibrugtage FMK inden udgangen af 2013. Der har dog vist sig at være problemer i opkoblingstakten fra nogle systemhuse, således at nogle praksis først kobles på i begyndelsen af 2014. Der har i 2013 og med særlig intensitet umiddelbart efter sommerferien været gennem-ført 8 koordinerede ibrugtagningsmøder med en pæn deltagelse fra almen praksis og med en konstruktiv dialog. I efteråret har der i forlængelse af ibrugtagningsmøderne været afholdt systemspecifikke værktøjsmøder rundt i regionen, hvor de 3 store praksis-systemleverandører (MedWin, XMO og Novax) har stillet op. Endvidere har der i januar 2014 været afholdt ekstraordinære værktøjsmøder for praksis som ikke tidligere har deltaget. Status for ibrugtagning i almen praksis ultimo januar, er, at 75% af de praktiserende læger har ibrugtaget FMK. Hertil kommer, at flere praksis allerede har tilmeldt sig uden at være koblet op. Der henvises til den vedlagte oversigt over praktiserende lægers ibrugtagning fordelt på it-systemer og kommuner. For praktiserende speciallæger er til-slutningen 58 %. På møde i samarbejdsudvalget for almen praksis den 27. februar 2014 drøftes det, hvor-ledes de resterende praksis for i brugtaget FMK. Det skal bemærkes, at det Nationale Sundheds IT (NSI) forventer, at edifact-løsningen for fremsendelse af recepter til apotekerne ophører med udgangen af juni 2014.


23

På flere af de koordinerede ibrugtagningsmøder har det været efterlyst, at der udarbej-des en hensigtserklæring for ibrugtagningen med afstemning af de gensidige forventnin-ger, der kan stilles til afstemning m.m. af FMK. På denne baggrund har Administrationen i samarbejde med repræsentanter fra hospitalerne og projektlederen for FMK-implementeringen i Region Midtjylland udarbejdet et udkast til hensigtserklæring. Hensigtserklæringen er behandlet i PLO-M, som er kommet med forslag til ændringer. Der vedlægges tilrettet hensigtserklæring som forventes udsendt til hospitalerne og praksis. Status i hospitalssektoren

Det går meget langsomt fremad med ibrugtagningen af FMK på afdelingerne. Der er fremgang at spore i monitoreringstallene, men den er lille. Der måles i øjeblikket kun på opdatering af medicinkort i forbindelse med udskrivelse af indlagte patienter. Status for januar 2014 viser, at regionen i sin helhed har opdateret 30 % af alle patien-ternes medicinkort i forbindelse med udskrivelsen. Målet med fuld anvendelse inden udgangen af 2013 blev ikke nået. Det har været meget vanskeligt at få lægerne til, at opdatere patienternes medicinkort ved udskrivelsen. En væsentlig grund er, at den forbedring af funktionaliteten i FMK, der var stillet i udsigt til september 2013, endnu ikke er kommet i drift i MidtEPJ. Derfor er arbejdsgangene om-ring afstemning og opdatering af FMK for tidskrævende og besværlig – og den bliver der-for ofte prioriteret efter behandling af patienterne.

Sidst i februar måned blev der til hospitalsledelserne udsendt et brev vedr. fejl i MidtEPJs FMK-funktionalitet, der kan medføre risiko for patienten. Fejlen bestod i at de rød/grønne farvemarkeringer, som indikere overensstemmelse mellem indholdet af ordinationer i FMK og MidtEPJs medicinmodul kan fejle. Det betyder, at en ordination kan være marke-ret grøn, selvom der er en uoverensstemmelse i doseringen mellem ordination i FMK og MidtEPJ. Fejlen kan opstå, når man opretter eller opdaterer en ordiantion i MidtEPJ på baggrund af ordination i FMK. Brevet er vedhæftet til orientering.

Oversigt over anvendelse af FMK og fordeling på hospitalerne er vedlagt for januar 2014.

Beslutning

Der er store udfordringer mellem EPJ og FMK. Forbedring i EPJ forventes i maj 2014.

Bilag

Udkast til hensigtserklæring mellem hospitaler og almen praksis i Region Midtjyl-land om koordineret ibrugtagning a

Alvorlig fejl i MidtEPJs FMK (2) FMK monitorering 2014-01


24

1-01-72-19-11

11. Gensidig orientering

Sagsfremstilling

Regional retningslinje vedr. Kontrolforanstaltninger ved mistanke om svind/tyveri og misbrug af medicin.

Sekretariatet modtog en henvendelse fra Hospitalsapoteket Århus om behovet for en regional retningslinje vedr. Kontrolforanstaltninger ved mistanke om svind/tyveri og misbrug af medicin.

På møde i Den Regionale Lægemiddelkomité den 12. december 2013 besluttede Komité-en at bakke op om en sådan retningslinje.

Hospitalsapoteket Århus blev tovholder på arbejdet med retningslinjen, der udelukkende skal beskrive procedure for kontrolforanstaltninger ved mistanke om svind/tyveri og misbrug af medicin – den efterfølgende proces er et ledelsesspørgsmål på den pågæl-dende afdeling.

Retningslinjen har været i høring hos hospitalsledelserne, kvalitetsorganisationen, Hospi-talsapoteket i Herning og Hospitalsapoteket i Viborg.

Høringssvarene indeholdte en del kommentar og bekymringer vedr. overvågningen af medarbejderne, hvilket har medført at der nu er sat en jurrist på til at afdække lovgiv-ningen på området.

Til orientering vedlægges et revideret udkast til den regional retningslinje vedr. Kontrol-foranstaltninger ved mistanke om svind/tyveri og misbrug af medicin.

Sekretariatets opfølgningsliste Til orientering er sekretariatets opfølgningsliste vedlagt.

Beslutning

Regional retningslinje vedr. Kontrolforanstaltninger ved mistanke om svind/tyveri og misbrug af medicin. Stor tilfredshed med, at arbejdsgruppen har taget høringssvarene til efterretning. Det skal præciseres, at retningslinjen udelukkende varetager den praktiske medicin-håndtering ved mistanke og ikke den ledelsesmæssige del. Der er sat en jurist på til at afdække lovgivningen vedr. overvågning af medarbejdere. Når dette er afklaret, sendes retningslinjen til endelig godkendelse i Den Regionale Lægemiddelkomité. Det blev drøftet, om blanding af især i.v-væsker, skal foregå via apoteket i stedet for på den enkelte afdeling. Dette ville give mere ensartethed og bedre kvalitet.


25

Hospitalsapoteket anmodes om til næste møde at beskrive, hvordan Apoteket kan bidra-ge til styringen af lægemiddelblandinger og standardordinationspakker i MidtEPJ. Herun-der beskrives et skøn af omfang og ressourceforbrug.

Bilag

Revideret_vejledning kontrolforanstaltninger ved mistanke om svind Udkast_eksempel på optællingsliste 1 140206 Internt opfølgningsskema nr 13 fra RLK-møde 121213_til RLK

Documents

Viborg, den 30 - rm.dk fileRegion Midtjylland Sundhed Den Regionale Lægemiddelkomité 6. marts 2014 Viborg, den 17. marts 2014 /VIBEMA . Referat . til . mødet i Den Regionale Lægemiddelkomité