Kreativní ošetřovatelský management© Petr a Magda Škrlovi, 2003ObsahJak s touto knihou pracovat 2Předmluva 3Úvod 3

Kvalita 41. Úvod do programu kontinuálního zvyšování kvality 42. Nástroje a techniky kvality 173. Systémové modely zvyšování kvality zdravotní péče — globální pohled 214. ISO 9000 pro sestry manažerky 25 5. EFQM: Evropský model excelence 27 6. Balanced scorecard (BSC) — vyvážený systém ukazatelů 307. Akreditace 34 8. Strategické procesní řízení ve zdravotnických zařízeních 389. Úvod do ošetřovatelského benchmarkingu 4110. Ošetřovatelská informatika 4511. Úvod do měření kvality — indikátory kvality 4812. Úvod do ošetřovatelských auditů 5413. Měření spokojenosti pacientů — focus groups 6014. Optimální léčebné prostředí 6215. Bezpečnostní kultura na oddělení 6516. Management mimořádných událostí 7017. Hodnocení pracovního výkonu ošetřovatelského personálu 7518. Lepší využití času sestry manažerky 7719. Příprava a realizace úspěšné prezentace 81Ekonomika 8520. Strategie řízení nákladů v ošetřovatelství 8521. Produktivita v ošetřovatelství 8822. Strategické plánování z pohledu sestry manažerky 9223. Úvod do DRG systému 9724. Řízená péče 10025. Řízení zdrojů neboli utilizační management 104 26. Management rizik na odděleních 10727. Mapy péče v ošetřovatelské praxi 11128. Plánované propouštění pacientů 11429. „Case management“ — řízení případů 11930. Dělat správné věci správně 123

31. Management znalostí 126Lidský faktor 13032. Rozvoj ošetřovatelství a jeho budoucnost v období chaosu a 13033. Poslání, vize a hodnoty oddělení 13434. Dynamika řízení proudu změn a transformace 13835. Transformační vůdcovství 14136. Jak úspěšně vést lidi 14537. Networking a kariéra sestry manažerky 15238. Motivace ošetřovatelského personálu 15539. Management problémových sester 15940. Strategie pro zlepšení komunikace a vztahů mezi lékaři a sestrami 16341. Interpersonální konflikty 16842. Řízení interpersonálních konfliktů 17243. Organizační kultura 17744. Organizační deprese 18245. Jak čelit sociální krizi ve zdravotnickém zařízení 184 46. Profesionální image sester 18747. Politická asertivita v ošetřovatelství 19248. Hněv, frustrace, bolest a ošetřovatelství 19449. Management pracovního stresu 19850. Význam týmové práce v 20151. Moderní aspekty výuky pacientů 20652. Jak komunikovat s pacienty se zvláštními potřebami 21953. Překonávání bariér ve výuce pacientů 22254. Úvod do kritického myšlení 22755. Úvod ke kreativnímu myšlení 23156. Praktická kreativita v ošetřovatelské praxi 23657. Emoční inteligence 24058. Pět dimenzí emoční inteligence v ošetřovatelství 24459. Role sestry v duchovní dimenzi pacienta 24660. Univerzální principy osobního růstu 25161 Principy šťastného paratnerského vztahu 25362. Analýza možností vzniku a následků selhání v ošetřovatelství (FMEA) 25863. Zdraví není všechno, ale bez zdraví je všechno nanic — zdravý životní styl pro sestry 261

Seznam použité literatury 275Seznam cizích slov a zkratek 276

Jak s touto knihou pracovat„Kreativní ošetřovatelský management“ integruje teorii, výzkum a praktické znalosti v nejdůležitějších vůdcovských a manažerských oblastech ošetřovatelství. Cílem autorů bylo nabídnout čtenářům a studentům text, který by pravdivě prezentoval principy současného moderního ošetřovatelského managementu. Jednotlivé kapitoly pojednávají o tématech, která jsou klíčem k úspěchu profesionální sestry v dnešním rapidně se měnícím prostředí léčebné a ošetřovatelské péče. Vzhledem k tomu, že opakování hraje v našem životě a při zapamatování si nových znalostí a konceptů kritickou roli, některé důležité principy a myšlenky překračují hranice jednotlivých kapitol.

Jak tento text číst nebo studovat? Nejdříve se zamyslete nad obsahem knihy a tématy jednotlivých kapitol. Začněte číst nebo studovat tu část, která vás nejvíce oslovuje či zajímá nebo pojednává o předmětu, který je pro vaši současnou situaci nejpotřebnější a z hlediska vaší práce nejaktuálnější.

Ošetřovatelský management má tři důležité dimenze: ekonomiku, kvalitu a lidský faktor, a tato kniha ve svých jednotlivých oddílech právě o těchto

oblastech pojednává. Jednotlivé kapitoly jsou zpracovány způsobem, který umožňuje snadnou přípravu přednášek a workshopů. Jelikož se v textu objevuje řada anglických výrazů — jsou uváděny v podobě, v níž se čím dál častěji objevují v české odborné literatuře — najdete v závěru knihy jejich seznam s českými ekvivalenty. V seznamu najdete i plné znění použitých zkratek. Pro větší přehlednost textů a studovaných témat uvádíme i rejstřík nejdůležitějších pojmů a jmen.

Jedinečnost této knihy spočívá i v tom, že k ní lze objednat CD-ROM s připravenými prezentacemi v programu PowerPoint. Každá kapitola obsahuje samostatnou sérii barevných obrázků, textů, tabulek a grafů. Jsou upraveny tak, aby se daly s pomocí dataprojektoru promítat při přednáškách nebo aby z nich bylo možné vytisknout výukové fólie. CD-ROM si lze objednat na adrese: petr.skrla@tiscali.cz. Při vhodném použití se „Kreativní ošetřovatelský management“ může stát ideálním výukovým nástrojem v rukou zdravotních sester, sester manažerek, studentů, lékařů, manažerů, lektorů či učitelů.

PředmluvaMěla jsem to štěstí, že jsem se mohla zúčastnit prvních kurzů manželů Petra a Magdy Škrlových, jež se uskutečnily v IDV PZ v Brně (dnes NCO NZO), na kterých jsem doslova hltala každé jejich slovo. Jaká byla moje úleva, když jsme dostaly k dispozici veškeré materiály použité k výuce. Kopírovaly jsme si je navzájem a opatrovaly jako oko v hlavě. Dalším pokrokem v šíření poznatků bylo zveřejnění přednášek na webových stránkách. Díky tomu mělo přístup k jednotlivým tématům daleko více čtenářek.

Jelikož ale ne všechny sestry mají možnost využívat internet, autoři se rozhodli pro nejrozšířenější formu přenosu odborných informací — knihu. Dostáváte do rukou publikaci „Kreativní ošetřovatelský management“, která obsahuje soubor témat věnovaných kvalitě, ekonomice a lidskému faktoru v procesu řízení ošetřovatelství. Tato kniha je pro české sestry významná tím, že obsahuje principy managementu prověřené mnohaletou praxí autorů v zahraničí, s výběrem nejdůležitější a nejpodstatnější problematiky, jejíž pochopení sestrám napomůže provádět tak potřebné změny.

Proto tuto publikaci vítám a doporučuji ji jako učebnici co nejširší skupině sester.

Karla Pochylá

ředitelka NCO NZO, Brno

ÚvodPod mohutným bizarním baobabem zapaluje skupina mladých dívek v bílých uniformách malé hliněné olejové lampičky. Měsíční paprsky pronikají listy pokroucených větví, které jako ruce zoufalých pacientů směřují k nebi. Dívky s vesele plápolajícími lampičkami si ve večerním vánku chrání rukou svůj plamínek. Nesmí zhasnout. To by bylo zlé znamení.

Pomalým krokem, jako řetězec bezejmenných bludiček, se vydávají na cestu. Přes malé nádvoří nemocnice směrem k hale, která je naplněna lidmi a potem, jenž se mísí s vůní čerstvě natrhaných květů. Dvacet absolventek v nažehlených uniformách kráčí potemnělou halou. Na malém pódiu na osvětleném stole leží řada bělostně naškrobených sesterských čepců. Na nich se jako kapka rosy v ranním slunci třpytí odznáčky školy. Odznáčky spolu s čepci dostanou dívky jako iniciační symbol vstupu do světa ošetřovatelství. Žluté plamínky v lampičkách kráčejících dívek jsou tento večer symbolem naděje, kterou od zítřejšího dne budou přinášet jako sestry svým pacientům v této zapadlé části afrického kontinentu.

Dlouholetá práce na třech kontinentech nás přesvědčila o tom, že ne světlo lampiček, ale samotné sestry, bez ohledu na barvu pleti, jsou tímto symbolem.

A těmto nositelkám naděje patří tato kniha. Patří sestrám, které se snaží posunout svět ošetřovatelství o kousek dál, pozvednout laťku kvality péče o kousek výš. Patří těm sestrám, které věnují své nejproduktivnější roky trpícím nemocným a umírajícím, sestrám, které jsou motorem, jenž žene svět ošetřovatelství vpřed. Sestrám, které navzdory často nevděčným podmínkám zůstávají.

Tato kniha vznikla přepisem mnoha přednášek, které jsme přednesli v IDV PZ v Brně a v jiných zdravotnických zařízeních v této zemi a v zahraničí. Nabízíme v

ní nejaktuálnější znalosti ze světa ošetřovatelství i své vlastní zkušenosti získané 35letou praxí v rozvinutých, i méně rozvinutých zemích. Na cestách po naší nádherné planetě jsme zjistili, že pacient je všude stejný. Ke svému uzdravení nepotřebuje pouze dotek techniky, ale především dotek lidství — potřebuje sestry samotné.

Přáli bychom si, aby se tato kniha stala skutečným pomocníkem sester na nikdy nekončící cestě jejich oddělení k výjimečnosti.

Petr a Magda Škrlovi

KVALITA

1. Úvod do programu kontinuálního zvyšování kvality

ÚvodUrčete změny, které jsou pro vaše oddělení a pacienty důležité (plánujte), zvolte způsob, jak je zavést (proveďte), vyhodnoťte, zda se vám to daří (překontrolujte), a pře-mýšlejte o dalším zlepšení (pokračujte). To je v kostce koncepce programu kvality, který je základním stavebním blokem akreditací (Věstník MZČR, červen 1998). Tento složitý proces se může vyjádřit následujícím jednoduchým modelem:

4 P Model programu kontinuálního zvyšování kvality (KZK)Na kvalitu se lze dívat z mnoha úhlů. Nejznámější tři pohledy či perspektivy jsou:

1. Perspektiva lékařského a ošetřovatelského personálu — jde o kvalitní vyhodnocování stavu pacienta, o léčbu a péči, výuku, spolupráci v multidisciplinárním týmu, uspokojování převážně medicínských potřeb. 2. Perspektiva pacienta — jeho spokojenost s nemocničními službami, rychlá odpověď na volání o pomoc, respekt, úcta či empatie členů léčebného a ošetřovatelského týmu v přístupu k pacientovi.3. Perspektiva výstupů — ptáme se, jestli došlo ke zlepšení pacientova zdravotního stavu nebo kvality jeho života.

Kvalita (často nesprávně označovaná slovem jakost) péče je v moderním modelu zdravotnictví řízena třemi pravidly:

1. Kvalita znamená splnění určitých požadavků. 2. O požadavcích rozhoduje pacient nebo jiný zainteresovaný zákazník. 3. Požadavky/nároky na zdravotní péči se neustále zvyšují.

V současné době se mnoho zdravotnických zařízení zaměřuje na zvýšení kvality péče o pacienty. Motivy jsou různé. Uspokojení požadavků akreditačních standardů, udržení nebo zvýšení počtu pacientů, zajištění dobré pověsti, přežití v tvrdších konkurenčních podmínkách, získání odborného personálu, nutnost přiblížit se standardu EU a v nepo-slední řadě touha zdravotnického personálu dělat správné věci správně.Turbulence, která čeří hladinu současného zdravotnictví, ekonomické problémy nemoc-nic, problémy s pojišťovnami a nespokojenost zdravotnického personálu s platovými podmínkami, to vše má nepřímý vliv na kvalitu a ohrožuje ji. Vysoce kvalitní péče se

promítá nejen do spokojenosti pacientů, ale pomáhá snížit provozní náklady tím, že odbourává náklady spojené s nekvalitou, které podle výsledků dostupných studií tvoří 20–30 % všech nákladů. Program KZK neobsahuje žádné revoluční nebo neznámé prvky. Jedná se o systematické a důsledné využívání několika univerzálních principů a prověřených nástrojů kvality v rámci celé nemocnice a o participaci pokud možno všech jejích zaměstnanců — dobrovolné a pokud možno nadšené.

Definice programu KZK Oddělení, které má zavedeno program KZK, se řídí takovou filozofií, jež podporuje uspokojování potřeb pacienta a překonává jeho očekávání s co nejmenším úsilím, nejnižšími náklady na potřebné zdroje a s aplikováním strukturovaných procesů, které kontinuálně identifikují a zlepšují veškeré aspekty péče.

Multidimenzialita kvalityKvalita v kontextu programu KZK znamená více než pouhé zlepšování lékařské nebo ošetřovatelské péče. Kvalita je velice komplexní pojem a má celou řadu dimenzí, stejně tak jako má broušený diamant mnoho vybroušených ploch a kritérií, podle kterých se jeho kvalita hodnotí.

Kvalita čeho?Na kvalitu — stejně jako na diamant — se tedy lze dívat z různých úhlů. Představme si, že kvalita je diamant s 11 vybroušenými plochami. Tyto plochy lze nazvat také dimenze kvality.

1. Bezpečnost — možná rizika zákroku nebo nemocničního prostředí jsou omezena na nejnižší míru nebo zcela vyloučena. 2. Kompetence — znalosti a dovednosti každého jednotlivce jsou v souladu s na-bízenou péčí nebo zákroky.3. Přijatelnost — veškerá péče a služby jsou přijatelné pro zákazníky, obci a plátce a odpovídají jejich požadavkům. 4. Efektivnost — péče, služby, zákroky a veškeré procedury mají za účel dosažení očekávaných výsledků. 5. Vhodnost — veškerá péče a služby jsou vhodné a relevantní vůči potřebám pacientů a jsou založeny na uznávaných standardech. 6. Ekonomičnost — očekávaných výsledků je dosaženo s nejekonomičtějším využitím zdrojů. 7. Dostupnost — možnost zákazníka získat po-třebné a přiměřené služby na správném místě, v pravý čas, skutečným odborníkem. 8. Kontinuita — schopnost nabízet nepřerušované, koordinované služby překračující bariéry programů, oddělení, lékařů a organizací, návazné v prostoru a čase — tzv. „bezešvou péči“.9. Včasnost — stupeň, v němž je péče poskytována pacientům v době, kdy ji nejvíce potřebují a kdy je pro ně nejprospěšnější.

10. Přiměřenost — péče je poskytována na současné úrovni vědeckého poznání a odpovídá danému stavu a potřebám pacienta.11. Úcta a vnímavost — stupeň zapojení pacientů a jejich rodinných příslušníků do rozhodovacích procesů týkajících se jejich zdraví. Způsob, jakým zdravotnický personál respektuje stud, lidskou důstojnost, soukromí a individuální odlišnosti pacientů.Máme-li ve zdravotnickém zařízení zdravou organizační kulturu, motivované, spoko-jené zaměstnance, pak by nemělo být těžké tento program v rámci celého zdravotnického zařízení implementovat. Přesto existuje určité „know-how“, určité předpoklady, které jsou pro úspěšné zavedení tohoto programu nutné.

Podmínky programu KZKAbychom mohli úspěšně aplikovat program KZK v klinické a ošetřovatelské praxi, musíme pochopit několik důležitých „stavebních bloků“, na nichž celý program stojí:

• filozofii programu KZK;

• procesní řízení;

• pojem „zákazník“;

• pravidla implementace programu KZK;

• KZK strategii řešení problémů;

• nástroje a techniky skupinového řešení problémů;

• bariéry implementace programu KZK;

• organizační kulturu;

• pochopení vlastního systému zdravotnického zařízení.

1. Pochopení filozofie programu KZKPři zavádění programu KZK je nutné přijmout novou filozofii, kterou Deming nazývá „radikální přestavba myšlení“. Radikální přestavba myšlení představuje nový vzorec myšlení, „novou mapu“, nové paradigma. Některé aspekty tohoto nového způsobu myšlení jsou vyjádřeny v následující tabulce. Nový způsob myšlení představují údaje v pravém sloupci.

Hovoříme-li o filozofii programu KZK, máme také na mysli potřebu „vetkat“ tento nový způsob myšlení do organizační kultury oddělení/zdravotnického zařízení. Program KZK nelze nainstalovat na oddělení mechanickým způsobem a stejně snadno jako pro-gram na pevný disk počítače. Program KZK nelze „nařídit shora“, nelze jej zaměstnancům vnutit. Jeho úspěšná implementace vyžaduje angažovanost zaměstnanců

a dávku nadšení. Manažerští odborníci se také shodují v tom, že transformaci oddělení, kterou zavedení programu KZK představuje, mohou těžko realizovat stejní lidé, kteří většinu současných problémů způsobili. Filozofie programu KZK vyžaduje od manažerů/koordinátorů nejen vysoké IQ, ale také EQ (emoční inteligenci). Jinými slovy, vyžaduje mysl i srdce lidí, kteří kvalitu budují.

2. Pochopení procesního řízeníProcesní řízení tvoří páteř většiny systémových modelů jištění kvality, jako jsou ISO 9000, TQM nebo EFQM. Aspekty procesního řízení a jeho porovnání s tradičním funkčním řízením jsou podrobně popsány v kapitole o procesním řízení. Pro úplnost uvedeme v této sekci alespoň základní informace.

Co je proces?Definice procesu podle Schroedera (1994) říká, že procesy jsou na sebe navazující vý-kony nebo akce vykonané za účelem docílit specifikovaného výsledku. Jinými slovy jde o způsob, jak děláme svou práci. Procesní řízení se zajímá hlavně o variace/odchylky v základních procesech, klade si otázku: Proč stejný proces probíhá s nejrůznějšími odchylkami a výsledky v různých zdravotnických zařízeních? Každý proces po čase vyžaduje reengineering. Vyžaduje zamyšlení nad svou užitečností, smysluplností nebo funkčností. Takové zamyšlení nad procesem nám také umožní vidět:

• vztahy mezi různými aktivitami;

• problematická místa;

• zbytečné aktivity;

• aktivity, které nepřidávají výstupu žádnou hodnotu;

• zastaralé nebo neefektivní metody;

• skutečnost, že ne lidé, ale zanedbané procesy jsou příčinou většiny problémů.

Každý proces lze „zmapovat“, vyjádřit jej v grafické podobě formou vývojového diagramu. Studiem „mapy“ procesu lze:

• eliminovat zbytečné kroky — zjednodušovat;

• umístit akce blíže k pacientovi;

• předejít duplikacím;

• přehodnotit kroky, které nevytvářejí „při-danou hodnotu“;

• zamezit zbytečnému čekání a prostojům.

Ve zdravotnických zařízeních nejde pouze o to, aby proces probíhal hladce. Jde především o to, aby splnil očekávání klienta. Zkvalitnění procesu vyžaduje, aby se pacient nejen co nejrychleji posunoval od jednoho bodu k druhému (kontinuita péče), ale aby měl také vždy možnost být laskavě vyslechnut, aby mu byla ochotně splněna zvláštní přání nebo aby mohl o něčem spolurozhodovat. Gary Bonvillian, konzultant a profesor kvality, říká, že je vždy nutné zamyslet se nad tím, zda každý výkon v procesu klientovi opravdu pomáhá. V tomto kontextu by měl každý zaměstnanec nejen znát procesy, kterých se účastní, ale také se snažit o jejich optimalizaci.

3. Pochopení konceptu klient/zákazníkV globálním zdravotnictví se stále častěji hovoří o „péči zaměřené na klienta.“ Není naše zaměření na klienta/pacienta samozřejmé? Tom Peters, známý americký manažer, jednou řekl: „Pravidlem je, že samozřejmé věci nejsou zase tak samozřejmé, jak se zdá, jinak by je dělalo víc lidí.“ Pro program KZK je správné pochopení pojmu klient/zákazník nesmírně důležité. Zdravotníci nesmí být na pochybách o tom, co pojem „klient“ znamená, na koho by se mělo soustředit jejich úsilí a komu by měla patřit jejich loajalita.

Kdo jsou naši klienti? V každém zdravotnickém zařízení existují dva typy klientů/zákazníků, interní a externí. Mezi interní klienty se řadí pacienti na odděleních, vedoucí oddělení, spolupracovníci nebo jiná oddělení se svými zaměstnanci.Mezi externí klienty patří například studentky zdravotnických škol, zástupci města, vládní orgány, dodavatelé, hosté či pacienti v ambulancích.Bez perfektní znalosti našich klientů a jejich potřeb nelze hovořit o zvyšování kvality. Proto si každý zaměstnanec musí umět odpovědět na dvě základní skupiny otázek:

1. Kdo jsou naši klienti? Kdo potřebuje naše služby? Kdo je další osoba nebo skupina v řetězci, jehož článkem jsme také my? 2. Jaké jsou jejich požadavky a potřeby? Co uspokojí jejich potřeby? Co překoná jejich očekávání? Co je mile překvapí?

Všimněme si, že neexistuje další otázka, která by zjišťovala: Co z toho budu mít já nebo mé oddělení? Takový postoj vyžaduje vyspělost jedinců, posun z egocentrického myšlení na altruistický. Naše vlastní zájmy jsou podřízeny zájmům a potřebám celé organizace, ale hlavně klientům/zákazníkům.

Co očekávají „klienti“ — zaměstnanci jiných oddělení?

Včasnost, slušné chování, flexibilitu, porozumění, důslednost a dostupnost. V praxi to znamená:

• Radikální omezení nebo vyloučení chyb.

• Ochotný personál, který je vždy k dispozici.

• Efektivní službu, kde medicínské potřeby jsou v souladu s potřebami pacienta.

• Instrukce a návody, které jsou pro každého srozumitelné, a přístrojovou techniku, která se používá na jejich oddělení.

• Dokumentaci, která je kompletní, čitelná a správná.

Co očekává pacient jako klient od zdravotnického personálu?

• Profesionální chování — představení se při prvním setkání, oslovování podle pacientových preferencí. Nebudit dojem uspěchanosti nebo netrpělivosti apod.

• Pochopení lidské, ne pouze medicínské dimenze péče.

• Dotek, úsměv, schopnost a ochotu vyslechnout.

• Schopnost a ochotu efektivně komunikovat.

• Odpovědi na dotazy nebo včasné zajištění někoho, kdo je schopen podat žádanou informaci.

• Respekt k lidské důstojnosti, soukromí a právům.

• Empatii, ochotu a schopnost podpořit celou pacientovu osobnost.

4. Pochopení pravidel implementace programu KZKV České republice se o kvalitě hodně hovoří, ale v praxi se zavádění základních principů kvality nedaří. Příčina spočívá částečně v tom, že naši manažeři nebo manažerky nechápou, že kvalita je filozofie, postoj, způsob myšlení a chování. Jako taková se kvalita nedá nařídit nebo vynutit. Dá se pouze pozvolna budovat, existuje-li v organizaci patřičné „know-how“, ochota a nadšení. Dříve než se manažerka rozhodne vybudovat na svém oddělení program KZK, měla by se zaměřit na „přípravu půdy“ — přípravu zaměstnanců na změny, které zavedení programu KZK pro oddělení přinese. Z dalších důležitých podmínek úspěšné implementace programu KZK to jsou hlavně:

• Vyhodnocení organizační kultury a zvážení, zda je oddělení připraveno k realizaci tohoto závažného projektu.

• Vytvoření smysluplné infrastruktury pro-gramu KZK.

• Vytvoření silné koalice, která rozvoj programu KZK všestranně podpoří.

• Intenzivní výuka všech zaměstnanců; di-seminace informací o všech aspektech programu KZK.

• Motivace a energetizace všech členů multidisciplinárního týmu.

• Efektivní odstraňování bariér, které brzdí rozvoj programu KZK.

• Komunikace, komunikace, komunikace.

5. Pochopení procesu řešení problémůŘešení problémů je jedním z hlavních projektů programu KZK, jedním z nejza-jímavějších a také nejužitečnějších. Stejně jako vše v programu KZK, i řešení problémů má své jednoduché principy. I když různé systémy řízení kvality nabízí různé meto-dologie, všechny obsahují některé základní kroky: určení problému (nebo příležitosti ke zlepšení), sestavení vhodného řešícího týmu, vytvoření strategie, zmapování procesu, v němž se problém nachází, pochopení a identifikování skutečných příčin problému, výběr nápravných opatření, implementace nápravných opatření a přesvědčení se o tom, že doporučená opatření problém opravdu odstranila.

Výběr korektivní akce Výběr je seřazen dle priorit:

• Reengineering procesu nebo procedury za účelem odstranění příčin problémů.

• Upravení standardu, směrnice, pravidla (je potřeba snížit „laťku“?).

• Výuka nových dovedností, znalostí.

• Zvýšená kontrola.

• Oznámení o možném riziku, potřebě opatrnosti, varování apod.

Metodologie řešení problémů na oddělení z perspektivy procesůV infrastuktuře programu KZK existuje na každém oddělení tým, který se zabývá nejen řešením existujících nebo potenciálních problémů, ale také možnými inovacemi, bench-markingem nebo reengineeringem procesů. V menších zdravotnických zařízeních se může KZK tým zabývat také řízením rizik, řízením zdrojů, akreditacemi nebo jinými aktivitami, které vyžadují týmový přístup a nadšenou, energetizovanou skupinu zdravotníků. Níže uvedený proces řešení problémů představuje jeden z možných přístupů. Je nutné si neustále připomínat, že každou věc lze úspěšně konat mnoha různými způsoby a o tom, který způsob nebo metoda jsou ty nejlepší, rozhodne tým a možnosti zdravotnického zařízení.

Praktické kroky pro zlepšování kvality na oddělení:

1. Setkání KZK týmu na oddělení

a) Koordinátor programu KZK určí problém nebo proces, který je třeba prostudovat, řešit nebo zlepšit. Problémem v širším slova smyslu mohou být: nesplněné cíle, nedodržování standardů, mimořádné události, stížnosti pacientů nebo zdravotníků. Nelze-li problém kvantitativně měřit, nelze jej řešit. Většinou to znamená, že problém byl špatně definován. Při identifikaci problémů bychom se měli vyvarovat následujících chyb:

• výběr procesu nebo problému, který již není aktuální nebo který je pouze dočasný;

• výběr celého systému místo specifického procesu;

• výběr řešení místo procesu (například „zpřísnit postihy za špatnou docházku“ místo „studovat trendy a důvody spojené se špatnou docházkou“).

Následující kritéria mohou při výběru vhodných problémů pomoci:

• problémy, které mají zřejmý dopad na kvalitu péče — tedy na pacienty nebo interní klienty;

• proces nebo problém, který jste schopni řešit a kde máte naději na úspěch; problémy, které se často opakují, jsou relativně jednoduché, mají jasné vstupy a výstupy a u nichž se většina členů týmů shoduje na tom, že jsou důležité.

b) Koordinátor svolá svůj KZK tým. Do týmu mohou být přizváni zaměstnanci, kteří jsou s procesem a existující problema-tikou dobře seznámeni, kteří jsou ochotní a schopni spolupráce. Neměli by být v přímém konfliktu s jiným členem týmu.

c) Koordinátor popíše projekt. Vysvětlí týmu, proč byl vybrán právě tento projekt, co se od něj očekává, určí reálný harmonogram, určí potřebné zdroje a způsob, jakým bude projekt probíhat (v pracovní době, nebo mimo pracovní dobu). d) Koordinátor KZK seznámí tým s procesem vyžadujícím změnu a s metodologií řešení problémů. Účelem tohoto kroku je motivovat a energetizovat tým k činnosti (pouze u nového týmu). Načrtněte se svým týmem jednoduchou mapu procesu (vývojový diagram) a během této akce zjistěte, zda byli vybráni do týmu vhodní lidé a zda vám někdo důležitý nechybí. Motivovaný a efektivní tým je důležitějším faktorem pro úspěch KZK programu než použitá metodologie a její nástroje. V případě, že jsou v týmu lidé, kteří spolu dříve nespolupracovali, je třeba se zamyslet nad způsobem, jak členy stmelit, jak vhodně představit každého člena, kolik času strávit na prvním setkání apod. Někdy je vhodné zahájit pracovní setkání týmu zvolením vhodného názvu týmu. Na této činnosti se totiž dají názorně procvičit hned dva důležité nástroje KZK — brainstorming a multivoting. e) Koordinátor seznámí tým s „pravidly hry“.

Efektivita týmu se zvyšuje kolektivním dodržováním určitých pravidel. Následující pravidla nejsou vyčerpávající, tým si může určit pravidla vlastní, důležité ale je, aby se pravidla dodržovala:

• Konečné závěry jsou podpořeny většinou členů, což neznamená pouze nadpoloviční většinu hlasů při rozhodování. Znamená to zapojit do diskusí všechny členy a předejít zbytečným nebo kritickým argumentacím později.

• Choulostivé informace jsou pokládány za důvěrné. Jsou určeny pouze pro členy týmu.

• Respekt a ochota naslouchat názorům všech členů týmu jsou předpokladem.

• Pravidelná účast, dodržování časových termínů, příprava, aktivní participace a zájem o tým se očekává od každého člena týmu.

• Týmový koncept a KZK program jsou podpořeny všemi členy týmu.

• Jsou vedeny zápisy z jednotlivých setkání o průběhu projektu.

2. Komunikace s „klienty“ Aby mohli členové KZK týmu úspěšně řešit stanovený problém, musí citlivě vnímat/naslouchat všem účastníkům/klientům, kteří jsou do problému vtaženi. Postup při mapování potřeb klientů a řešení jejich problémů:

• Určete klienty, kteří se podílejí na sledovaném procesu. Přemýšlejte o jejich potře-bách a přáních. Neposuzujte subjektivně potřeby klientů, ale založte své přemýšlení na faktech. Nejlépe je začít s metodou brainstormingu nebo „focus groups“. Je-li klientů několik, vyberte ty nejdůležitější. K tomu účelu lze užít Paretova principu, který říká, že v jakékoliv situaci existuje pouze malá skupina příčin (20 %), která je odpovědna za většinu problémů (80 %). Paretův princip nám pomůže oddělit hlavní příčiny problémů od triviálních.

• Rozhodněte se, kterou měřitelnou infor-maci — která data — potřebujete pro vyhodnocení problému nebo zlepšení vybraného procesu. Určete, od koho tu-to informaci získáte, zda od uživatelů služeb, nebo vedoucích pracovníků, a na základě jakých otázek. Co očekáváte od našich služeb? Splňují naše služby vaše očekávání? Proč ano, proč ne? Co můžeme dělat jinak? Existuje vhodnější nebo efektivnější metoda? Určete, jakým způsobem získáte potřebná data (interview se zákazníkem nebo cílovou skupinou, průzkum mínění, měření apod.). Nejlepší a nejefektivnější metodou je přímý neformální rozhovor s klientem.

• Získejte potřebná data/informace. Každý člen týmu by měl mít dva nebo tři rozhovory s určitým klientem.Vysvětlete klientovi předem důvod rozhovoru a in-formujte jej o tom, jakou skupinu zastupujete. Navažte se zákazníkem kontakt, který by zajistil trvalou zpětnou vazbu. Připravte si otázky a během rozhovoru si dělejte krátké poznámky. Po každé odpovědi se ptejte na důvod (proč má klient určitou potřebu,

problém nebo přání, proč je jeho odpověď kladná nebo záporná). Pozorně naslouchejte, podporujte klienta v řeči, dovolte, aby se otevřel.

• Seřaďte získané data/informace do logických celků a vyjádřete graficky. Vyhod-noťte data/výsledky. Získané informace se dají často rozdělit do tří skupin: – Co očekává klient a co je pro něj měřítkem úspěchu. – Problémy, stížnosti týkající se našich služeb. – Doporučení, která se týkají zlepšení. Rozdělte získaná data do jednotlivých tematických kategorií. Sečtěte, kolikrát se určitá data v kategoriích opakují. Převeďte získaná data na Paretův diagram. I když Paretův diagram jasně ukáže oblast, která zákazníka nejvíce zajímá, neznamená to, že se tým musí touto problematikou zabývat. Je to tým, který rozhodne o strategii postupu v procesu změny. Proto je v tomto bodě důležitá analýza a diskuse celého týmu.

• Definujte jasně problém v rámci existujícího procesuVyhodnoťte získanou informaci ve vztahu k původnímu cíli nebo hypotéze. Posuďte předpisy, zákony, standardy, které se vztahují k problémům, stížnostem nebo přáním klienta. Během vašich rozhovorů si vyslechněte jeho obavy a připomínky ke sledovanému procesu společně s jeho představou o specifických měřitelných in-dikátorech výkonnosti problematických částí tohoto procesu. Data získaná od zákazníků lze často rozdělit do tří kategorií: a) Informace o samotném problému, oba-vách nebo starostech klientů.b) Informace o tom, co klient pokládá za úspěch a jak si představuje jeho měřitelnost.c) Nápady, jak proces zlepšit nebo jak odstranit závady.

Je na čase položit si opět otázky, kterými jsme se zabývali při popisu kroku 2:a) Rozumíme potřebám našeho klienta? b) Je identifikovaný problém opravdu problém, nebo očekávaným řešením? c) Je metoda měření realistická? d) Je problém, který jsme identifikovali, tím problémem, na nějž se chceme soustředit?

3. Vyčíslení nákladů spojených s nízkou kvalitou v daném procesu Pokuste se vyjádřit, kolik stojí vaše oddělení náprava chyb, plýtvání zdroji, opakování pracovních výkonů, uklidňování klientů a kontrola. Existuje celá řada dalších nekvalitních výkonů, postupů, jednání apod., které finančně zatěžují organizaci. Tyto náklady se souhrnně nazývají cena kvality nebo lépe řečeno „cena nekvality“. Do ceny nekvality se také počítá takzvaná „cena ztracených příležitostí“ (ztracený zisk od nespokojeného pacienta, který se rozhodl přejít do jiného zdravotnického zařízení). Výzkumy v databance MEDLINE naznačují, že ve zdravotnických zařízeních se pohybuje cena nekvality mezi 30 až 50 procenty celkového rozpočtu. Vyjádřete náklady na nekvalitu za rok, abyste mohli příští rok data porovnat. Extrémní překračování uspokojování požadavků klientů v kontextu KZK programu je rovněž zbytečné a z ekonomického hlediska nežádoucí.Dále je také třeba vyčíslit náklady spojené s nápravou vadného procesu (vytvoření standardů a jejich kontrola), ale tato položka bude bezpochyby podstatně nižší než náklady za nekvalitu. 4. Vytvoření stručného a jasného prohlášení

Napište prohlášení o identifikovaném, měřitelném problému, na kterém hodlá tým pra-covat. Tým musí souhlasit s kontrolou daného procesu a musí být přesvědčen o své schopnosti vytvořit kroky k nápravě problému. Musí se také ujistit, že má čas, nutné zdroje, pravomoc a schopnosti implementovat změnu.

Návrh prohlášení sestavte do tří částí:

• Směr (použijte výrazů jako zvýšení, snížení, omezení prodloužení, vyřazení, rozšíření apod.).

• Měřitelnost (použijte výrazů jako počet dní, týdnů, hodin, cena, počet chyb, počet stížností, čekací doba atd.).

• Proces (použijte výrazů jako registrace, výuka, vytvoření programu, pohledávky, příjem atd.). Příklady těchto prohlášení: a) Snížit počet pacientů stěžujících si na pomalé vybavování během příjmu. b) Snížit průměrnou dobu expedice výsledků laboratorních testů o 20 % stávajícího času.c) Snížit počet pooperačních infekcí o 10 %.

5. Zmapování procesu, v němž se definovaný problém vyskytujeAž doposud se tým snažil pochopit klienta, jeho podněty, obavy a návrhy na zlepšení. V této části se tým zabývá detaily procesu samého. Jako nástroje použije tým „flowchart“ (vývojový diagram). Flowchart je vizuální znázornění procesu; používá mezinárodně uznávaných symbolů a ukazuje vztahy mezi jedinci i jednotlivými odděleními. Flowchart pomáhá:

• objevit překážky, v nichž se tok procesu zpomaluje;

• objevit zbytečné výkony;

• objevit duplikace;

• zjistit oblasti vhodné pro automatizaci nebo zlepšení;

• určit čas promarněný kontrolou činnosti ostatních zaměstnanců. Jak pracovat s flowchartem:

• Určete počátek a konec procesu (žádost lékaře v chorobopisu na specifický labora-torní test — výsledek oznámen telefonicky nebo založen do chorobopisu).

• Popište všechny kroky v daném procesu a uspořádejte dle pořadí, v kterém jsou prováděny.

• Použijte šipek ke spojení jednotlivých symbolů a směru toku aktivit.

• Popište jednotlivé kroky.

Rozhodněte se, jak podrobně budete flowchart vypracovávat, neutápějte se v ne-podstatných detailech. Nakreslete proces tak, jak existuje v současné době, ne jak byste si jej představovali.

6. Vytvoření kontrolního grafuJeden ze základů programu KZK je způsob řešení problémů, založený na faktech. Zatím se nám podařilo zjistit, co klient vyžaduje a jak to, co vyžaduje, kvalitativně vyhodnotit. Pomůcka nebo nástroj ke grafickému znázornění sbíraných dat se nazývá „kontrolní diagram“ a jeho tvůrcem je dr. Walker Shewart, 1931. Tento diagram nám pomáhá sledovat parametry nebo výkonnost systému v daném čase. Konkrétněji, pomůže nám určit, zda námi sledovaný proces je v mezích normálu. Kontrolní graf je známá statistická pomůcka, která určuje střední hodnotu, horní a spodní hranice normálu. Ty mohou být vzdálené od střední hodnoty dvě nebo tři standardní deviace.Zlepšení systému nebo procesu v kontextu použití kontrolních diagramů probíhá ve třech fázích:

• Standardizace. Dříve než může být systém nebo proces zlepšen, musí být nějakým způsobem standardizován. Někdy lidé v organizaci ani nevědí, kdo a proč s procesem začal, a ti, kteří jej zavedli, již organizaci před léty opustili.

• Omezení variability. I standardizovaný systém nebo proces může mít variabilitu, v takovém případě lze příčiny této variability studovat a odstranit.

• Navržení metody k dramatickému zlepšení výkonnosti systému nebo procesu. Jestliže je systém bez znatelné variability a pohybuje se bez odchylek od normálu, zlepšení je možné, změníme-li od základu některé parametry nebo stupně tohoto systému nebo procesu.

7. Identifikace příčin problému Pro každý problém identifikovaný klientem (např. dlouhá čekací doba na přijetí) může existovat celá řada příčin. Dříve než tým přistoupí k řešení takového problému, musí provést následující kroky: a) Určit pokud možno veškeré příčiny studovaného problému. b) Porozumět vztahům mezi jednotlivými příčinami a vzájemnému vztahu příčin k danému problému. c) Identifikovat, které z příčin jsou nejdůležitější a na které by se měl tým zaměřit.

Bez hloubkové analýzy příčin je možné, že se tým bude zabývat symptomy problému nebo nepodstatnými příčinami.

Postup: Sestavte prohlášení definující problém (čekací doba pro příjem pacienta je moc dlouhá). Dříve než formou brainstormingu iniciujete proces odhalování skutečných příčin

problému, znovu si prostudujte flowchart procesu, který jste společně sestrojili, a zamyslete se nad následujícími otázkami:

• Vidíte překážky? Co zpomaluje nebo zastavuje proces? Jde o byrokratická opatření, lidskou hloupost, teritoriální spory mezi odděleními apod.?

• V které části procesu se vyskytuje nejvíce problémů?

• Vykonávají všichni lidé tuto práci stejně?

• Jaká je nejčastější stížnost?

• Tvoří se někde fronty? Existují prostoje? Hromadí se někde nevyřízené záležitosti? Duplikace, chyby? Proč?

• Jsou lidé vykonávající práci schopni ji vykonávat dobře? Jestliže ne, proč? Jsou chyby v lidech? V systému? V procesu?

Formou brainstormingu získejte seznam všech možných příčin problému. K mapování a zapisování příčin použijte Ishikawův diagram příčin a následků (někdy nazýván dle svého tvaru také diagram rybích kostí). Hledejte skutečné příčiny problému. S po-mocí multivotingu určete 2–3 nejzávažnější příčiny či kořeny problému. Znovu si připomeňte Paretovo pravidlo, které říká, že 20 % z identifikovaných příčin bude představovat „80 % hlavních viníků“ vašeho problému. Při výběru příčin hledejte ty, které jsou překvapující nebo neobyčejné, ty, na kterých se tým jednomyslně shodl, a ty, které se objevují na rozdílných místech diagramu příčin a následků. Na příčinách, které jste vybrali na základě multivotingu, proveďte „proč/proto analýzu“. Pouze další zápis a vyhodnocení dat nám mohou prokázat, že se jedná o opravdové kořeny problému.

8. Ověření příčin problému Určete časový harmonogram pro sběr dat a jaká data a jakým způsobem je budete získávat. Určete, jakého nástroje pro sběr dat použijete. Prostudujte si konečný seznam příčin problémů a rozhodněte se, zda chcete získat informace ke každé z nich. Rozhodněte se o výběru reprezentačního vzorku, frekvenci záznamů, místech odběru dat, kdo je bude sledovat a jak. Rozhodněte se, jak dlouho chcete data sbírat (nejčastěji 2 týdny–měsíc). Rozdělte odpovědnosti.

Návrh postupu:a) Určete časovou délku jednoho cyklu (změřená délka celého cyklu procesu na jednoho klienta). b) Zvolte „focus groups“ (malé skupiny zákazníků, kteří poskytují přímou zpětnou vazbu na dané otázky). c) Načasujte odběr vzorků (měření specifického indikátoru v předem určených časových intervalech).

d) Proveďte záznam (tabulka, do které zapisujeme data událostí tak, jak přicházejí nebo se odehrávají, např. typ aktivit, které přerušují práci zdravotní sestry — telefonní hovory, návštěvy, porucha zařízení, incidenty). e) Shromážděte data.f) Převeďte získaná data do grafu. Pamatujte si, že vizuální zobrazení je lepší než tisíc slov. Grafy mají řadu výhod:

• zjednodušují data;

• upozorňují nás na trendy a pomáhají nám vyhodnotit výsledek různých aktivit;

• upoutávají naši pozornost a motivují nás, protože nabízejí data v atraktivní a populární formě;

• jsou přehledné a elegantní. Čtyři nejčastěji užívané typy grafů jsou: 1. Trendové grafy (znázorňují změny jedné proměnné v určitém čase formou křivky). 2. Paretovy grafy (jednoduché sloupcové grafy udávající kvantitu několika proměnných v pořadí od nejvyšší po nejnižší). 3. Rozptylové grafy (k porovnání vztahů mezi dvěma proměnnými k určení pozitivní nebo negativní korelace). 4. Histogram (na rozdíl od Paretova diagramu, který užívá řadu proměnných, histogram porovnává stejnou proměnnou za různých podmínek). Interpretujte data i trendy a přesvědčete se o správnosti identifikace vašich příčin.

9. Nalezení řešení Konečně! Nadešel čas, kdy se váš tým může zabývat hledáním řešení problému nebo zlepšením procesu, na který byl zaměřen od prvního kroku. Váš tým má možná, tak jako mnoho jiných, v tomto bodě analýzy problém — touží po dosažení rychlých závěrů z celého šetření. Nicméně je nutné, aby nebylo přijato první spontánně navrhnuté řešení, které v sobě často nese pozůstatky „starých metod“. Základním kamenem KZK jsou „nové způsoby řešení“, které je třeba následovat. Přístup k této etapě je založen na potřebě najít co největší množství možných řešení. Všichni doufáme, že jedno z nich bude to revoluční, originální, elegantní.

• Vymezte jasně kořeny problému, pro který váš tým hledá řešení. (Pokud jste tak již neučinili v předešlém bodě předchozího kroku.) Analyzujte vlivy, které umocňují dané problémy, a ty, které je brzdí. Na každý systém působí síly a jejich poznání nám někdy pomůže pochopit hlubší příčiny problému a možnost jejich řešení. Tato analýza také pomůže vašemu týmu určit priority a nastartovat jej k opravdové akci.

• Využijte benchmarkingu. Máte-li možnost, seznamte se s těmi organizacemi, které jsou ve zkoumané oblasti nejlepší, a použijte jejich specializace. Sepište seznam možných řešení. Omezte tento seznam na množství, s kterým se dá snadněji pracovat použitím techniky negativních voleb nebo multivotingu. V konečném seznamu by nemělo být více než 5–10 řešení.

• Vyberte to nejlepší a nejefektivnější řešení. Porovnejte je se seznamem kritérií, která určují to nejlepší řešení: Formou brainstormingu zvolte kritéria, která by řešení mělo splňovat, u každého kritéria udejte kategorii „musíme“ nebo „chceme“; „musíme“ určí, zda je řešení při-jatelné, nebo ne. Řešení musí splnit veškerá kritéria „musíme“.Kategorie „musíme“ musí být měřitelná, „chceme“ určí prioritu konečných řešení. Čím více zvolené řešení má ze skupiny „chceme“, tím je lepší. „Chceme“ může být měřitelné, nebo subjektivní.

Příklady generických kategorií kriterií: legislativa, předpisy, finance, vliv na zákazníka, čas, organizační možnosti, zdroje.

10. Zavedení řešení Největší hodnotu v celém procesu, kterým se tým zabývá, má právě tento krok, protože znamená akci. Jestliže nedojde k pozitivním změnám, veškeré úsilí bylo zbytečné.Tato fáze se skládá ze dvou základních etap:

• Plánování. Určete veškeré úkoly/aktivity nutné k úspěšnému zavedení změn. Roz-hodněte, kdo bude zodpovědný za jednotlivá řešení. Součástí této fáze mohou být specifická školení nebo semináře, porada s konzultanty.

• Akce. Určete termíny, v kterých úkoly musí být splněny. Dohlédněte, aby jedinci, kteří jsou odpovědni za jednotlivé úkoly, docílili řešení problému nebo vylepšení procesu.

11. Sledování výsledků, měření a standardizace zlepšení Vyhodnoťte výsledky konečného řešení podle vámi navržených kritérií. Ptejte se, zdali přineslo řešení očekávané výsledky (úspory, zlepšení kvality, zkrácení času, zjednodušení procesu, odstranění stížností, zvýšení bezpečnosti). Jestliže ano (na základě měření navržených kritérií), pak je možné zakotvit řešení/zlepšení ve směrnici nebo standardu, které se stanou pro oddělení normou.

Pochopení nástrojů a technik skupinového řešení problémůProgram KZK nabízí řadu efektivních a v praxi vyzkoušených nástrojů a technik, které usnadňují členům týmu řešit problémy nebo provádět reengineering problémových procesů. Mezi nejznámější a nejpoužívanější nástroje a techniky patří brainstorming, Paretův diagram, Ishikawův diagram (diagram příčin a následků, diagram rybích kostí), multivoting, histogram, vývojový diagram, kontrolní diagram, diagram příbuzenských vztahů, proč/proto analýza, graf trendů, cílené rozhovory (focus groups), čárková karta (kontrolní lístky), analýza vlivů, benchmarking, Occamova kritéria a některé specifické techniky používané v klinické nebo ošetřovatelské praxi. Nástroje a techniky programu KZK jsou popsány v samostatné kapitole.

Pochopení bariér implementace programu KZK

V každém zdravotnickém zařízení existují lidé, kteří proces změn brzdí. Takoví lidé milují „status quo“ a staré zaběhnuté metody a jsou často překážkou při uplatňování a zavádění programu KZK. Nejčastějšími námitkami, které používají, a brzdí tak pro-gram KZK, jsou:

„My to již děláme a děláme to dobře!“ Tato tragická výmluva připomíná dobu, kdy jsme byli přesvědčováni o tom, že naše zdravotnictví je jedním z nejlepších na světě. Takové tvrzení bylo dokonce postaveno na statistických výsledcích prognostického ústavu. Dynamika změn ve zdravotnictví a změna v myšlení klientů je tak rapidní, že by se dnes žádný zdravotník s takovým výrokem ztotožňovat neměl. Tvrdíme-li, že něco děláme dobře, musíme to doložit nejen fakty, ale musíme také odpovědět na otázku: V porovnání s kým a s jakými náklady? Zkušenosti z řady ZZ ve světě i v ČR nás ujišťují o tom, že mnoho lidí ve zdravotnictví buď vědomě, nebo nevědomě věří, že to, co dělají, je dobré, a proto není co zlepšovat. A přece na mnoha odděleních existuje nesmyslná byrokracie, neefektivní procesy, nepružnost, mocenské postoje některých vedoucích pracovníků, absurdní duplikace vý-konů, neuspokojivé vztahy mezi personálem a pacienty, neefektivní komunikace, vynětí pacienta z procesu rozhodování o strategii léčebných přístupů, bezohlednost v oblasti respektu vůči přirozenému lidskému studu, podceňování odbornosti jiných zdravotnic-kých pracovníků, vážné omyly z nedbalosti nebo neochoty spolupracovat, schovávání mimořádných událostí „pod pokličku“ atd. Potěšujícím jevem je, že velká většina zaměstnanců ve zdravotnictví uznává tyto problémy a mnozí by chtěli s nimi něco dělat, žel bez absolutní podpory managementu na to nestačí. O tom, že existuje řada věcí, které opravdu děláme dobře, nikdo nepochybuje. Program KZK nás ale vede k zlepšování všeho, co dnes děláme dobře.

„Když měříte pouze ,něco‘, díváte se na problém moc zjednodušeně.“ Někteří lidé si myslí, že sledováním pouze několika indikátorů kvality degradujeme celý proces na absurditu. Není tomu tak. S pomocí sledování několika indikátorů kvality můžeme získat obraz nebo uvidět směr, kterým se oddělení nebo ZZ ubírá. Jsou to tyto indikátory kvality, které nám podají první výstražné signály, že něco není v pořádku. Vybereme-li tedy smysluplné indikátory, které jsou z hlediska klienta důležité, podaří se nám často vyřešit celou řadu problémů.

„Nemám čas.“ Toto je často pravdivá námitka. Většina zaměstnanců ve zdravotnictví je značně za-neprázdněna. My ale nesmíme zaměňovat zaneprázdněnost s výsledky. Nemáme-li podklady k vyhodnocení naší práce, může se stát, že pracujeme sice velice těžce, ale děláme zbytečné věci, nejsme organizovaní nebo používáme špatnou metodu.

„Nemohu nic udělat, protože nemám pravomoc provést potřebné změny.“Žijeme v nové době, proto tato námitka dnes již není relevantní. Téměř každý mana-žerský tým podporuje snahy o zlepšení, zvlášť když tyto změny nejsou spojené s velkými náklady. Znovu je třeba zdůraznit fakt, že více než 80 % všech změn k lepšímu můžeme provést s minimálními náklady. Proč tedy nezačít s těmito 80 % právě dnes?

„Nemám potřebné ,know-how‘.“

Někteří lidé ve zdravotnickém managementu mají obavy, že proces zvyšování kvality nezvládnou, protože nemají potřebné vědomosti a zkušenosti. Tato kniha se může stát odrazovým můstkem pro ty, kteří ke zdravotnictví a péči o pacienta mají vztah a kteří o vysokou kvalitu péče stojí. Těm lze říci: nečekejte, nebojte se a začněte dnes. Zítra bude naše země zaplavena materiály, kurzy a semináři z tohoto oboru. To ale může být doba, kdy si zákazníci/pacienti již vybrali svou nemocnici a svého lékaře. Dnes máte jedinečnou příležitost dostat se do čela progresivních zdravotnických zařízení, která si zvolila kvalitu jako svou prioritu.

„Mě program KZK nebaví.“Je možné souhlasit s tím, že metodologický a systémový přístup, který nabízí KZK program, je pro někoho zpočátku nezajímavý a náročný. Zde lze říci pouze to, že za několik měsíců se v lidech, kteří se problematikou kvality z perspektivy programu KZK zabývají, objeví zájem a nadšení, kterého přibývá s dosaženými úspěchy.

Pochopení organizační kulturyOrganizační kultura je komplexní záležitost, nelze ji snadno vytvořit nebo změnit. Stejně tak jako má každý člověk nezaměnitelný otisk prstů, každá organizace, každé oddělení, má svou jedinečnou organizační kulturu. Organizační kultura buď může být pěstována managementem, nebo se v případě nezájmu managementu rozvíjí živelně. Kultura představuje specifické chování a postoje členů organizace, způsob oblékání, gesta, tabu, tradice, rituály a způsob, jakým se realizují cíle. Organizační kulturu mohou ovlivnit nebo změnit vrcholový management, management oddělení nebo sestry samé.

Co je organizační kultura?

• Způsob, jakým se na oddělení pracuje.

• Souhrn přesvědčení a hodnot, které utvářejí chování sester.

• Je definována symbolikou a také sama symboliku definuje.

• I když odolává změnám, sama se neustále mění. Je to paradox, který zpomaluje a znesnadňuje rychlost změn a vyžaduje hodně energie.

• Podléhá změnám. Silní jedinci se snaží organizační kulturu změnit nebo ji chtějí přizpůsobit svým vlastním potřebám, svému stylu chování a vystupování. Mají-li takoví jedinci silnou osobnost a charisma, často se jim to i daří.

• Může být poznamenána zaměstnanci v pozitivním i negativním slova smyslu.

• Je koronární tepnou každého oddělení. Její selhání může mít vážné následky.

• Skládá se ze základních hodnot a přesvědčení organizace, tak jak jsou prezentovány vrcholovým managementem a kopírovány (nebo také ne) ostatními zaměstnanci.

• Je založena na emocích, které jsou zvláště viditelné, když je ohrožena změnami.

• Je založena na historické kontinuitě. Možnost ztráty této kontinuity vysvětluje odpor ke změnám.

Jak měřit organizační kulturu? Pohovory se zaměstnanci, pohovory s pacienty, pohovory s konkurenčními odděleními nebo ZZ, nebo s pomocí odborných konzultantů. O organizační kultuře se dočtete více v samostatné kapitole.

Pochopení systému vašeho ZZKaždé zdravotnické zařízení a každé od-dělení funguje jako živý organismus. Má své specifické projevy, specifické potřeby, specifické operační mechanismy a organizační kulturu, které zaručují jeho chod a jeho image. Tento fakt je někdy ignorován novými manažery, kteří se snaží okamžitě zlepšovat, transformovat, inovovat, aniž by se citlivě zamysleli nad pro ně neznámým systémem z následujících perspektiv:

a) Strategický plán oddělení, jeho vize, poslání, hodnoty a filozofie. Jedná se o formalitu, nebo energetizující, smysluplné dokumenty?b) Způsob a efektivita komunikace. Existuje na oddělení vzájemný respekt a snaha po pochopení?c) Způsob řízení. Je způsob řízení funkční, procesní, autokratický, demokratický?d) Způsob řešení problémů. Jsou problémy řešeny nebo ignorovány?e) Vztah k informačním technologiím. Jsou nové informační technologie podporovány, nebo přinášejí frustraci?f) Vztah k zaměstnancům. Je managementem vnímána skutečná hodnota zaměstnanců, nebo jsou zaměstnanci pokládáni pouze za nákladovou položku?g) Vztah k pacientům. Mají zdravotníci o pacienty opravdový zájem, nebo jsou k nim lhostejní?h) Vztah ke kvalitě a akreditacím. Je kvalita ve zdravotnickém zařízení prioritou, nebo jsou zaměstnanci přesvědčeni o tom, že kvality již dávno dosáhli?

Je nutné si neustále připomínat, že úspěch manažera nebo manažerky při budování kvality bude do značné míry záležet právě na pochopení širších vztahů a souvislostí, které existují v komplexním interaktivním systému zdravotnického zařízení. V této souvislosti je třeba se vyhnout problémům, které brzdí úspěch některých manažerek nebo manažerů, jako jsou neochota přiznat, že lidé před námi mohli skutečně udělat něco na výtečnou, neochota převzít osobní zodpovědnost nejen za to, co děláme, ale i za to, co jsme udělat opomenuli, nedostatek nadšení, závist, pýcha, touha po moci nebo nedostatek empatie k lidem kolem sebe.

Praktický přístup k implementaci programu KZK na oddělení nebo v ZZJestliže jsme pochopili 8 základních podmínek úspěšného zavedení programu kontinuálního zvyšování kvality a s těmito podmínkami také seznámili své zaměstnance, nic by nemělo bránit tomu, aby skupina nadšených a vrcholovým

managementem podporovaných zaměstnanců nemohla začít realizovat tento program v praxi. Jak již bylo mnohokrát zdůrazňováno, neexistuje jedna optimální nebo dokonalá cesta ke kvalitě. Kvalita je velice komplexní záležitost na to, aby se dala implementovat podle nějaké univerzální „kuchařky“.Přesto lze studiem úspěšných organizací a zdravotnických zařízení vypozorovat, že ně-které prvky zavádění kvality jsou společné, a to generického charakteru. Tyto prvky lze shrnout do jednoduchého modelu (viz níže).

Na rozdíl od zavádění programu KZK (smysluplný, inspirující, vzrušující proces) je vlastní program kontinuálního zvyšování kvality cestou, která nikdy nekončí. Na této cestě se setkávají lidé, kteří se dříve beze slova míjeli, sbližují se ti, mezi nimiž stály dříve bariéry. Tato cesta motivuje, inspiruje a energetizuje všechny, kdo po ní jdou.

Program KZK — souhrn Program KZK je zaměřen na kontinuální zlepšování kvality, a ne na dosažení ne-měnných, pevně stanovených cílů. Program používá kvantitativních měřítek za účelem sledování dosažených zlepšení. Nikdy totiž nemůžeme říci, že jsme již dosáhli té nejvyšší kvality. To, co dnes pacienti, zaměstnanci, plátci a lékaři pokládají za vynikající péči, službu nebo zákrok, může být v blízké budoucnosti vnímáno jako běžné, eventuálně jako zastaralé nebo nepřijatelné. Velký vliv na hodnocení kvality má úroveň našich znalostí společně s rozvojem vědění a technologie. Program KZK nabízí přístupy a metodologie, které nám mohou pomoci k dosažení našich cílů. Není to ale nějaký všelék, který nám pomůže odstranit nedostatky v systémovém myšlení. Program KZK také nenahradí vizi manažerů. V souvislosti s programem KZK mluvíme o novém myšlení, postojích a změnách v chování — o posunu paradigmatu. Paradigma představuje soubor nařízení a pravidel, které definují „mantinely“, mezi nimiž se pohybujeme. To, jakým způsobem jsme se rozhodovali v minulosti, jakou formu managementu jsme k dosažení svých cílů aplikovali a jakých nástrojů při tom využívali, to vše bylo v pořádku pro staré paradigma. Posun v paradigmatu přináší nové mantinely, nová pravidla hry, nové myšlení, novou dynamiku, nové vztahy, nový globální pohled, jiné vnímání konkurence, tržní ekonomiky atd. V novém paradigmatu se mění vztahy mezi managementem, vedoucími pracovníky a za-městnanci. Tradiční role primáře, hlavní sestry a staniční sestry jako dozorce se mě-ní v novém paradigmatu v roli kouče nebo instruktora/manažera. Rozhodování na základě osobního názoru se mění v rozhodování na základě objektivních dat. Není lehké pochopit realitu nového paradigmatu, zvláště pro ty, kteří byli v starém paradigmatu úspěšní. Ti nevidí důvody, proč by měli své chování a postoje měnit. Joel Baker (1989) říká: „Nová paradigmata vystavují každého, kdo zatím postupoval podle paradigmat starých, velkému riziku. Čím vyšší postavení jedinec zastává, tím vyšší ono riziko je. Čím lepšího postavení jste dosáhli v rámci starého paradigmatu, tím více jste do něho investovali. Pokud měníte své paradigma, ztrácíte tyto investice.“ Jsou to ale právě vedoucí pracovníci ve zdravotnictví, kdo musí rozpoznat, že nadešel okamžik nutné změny, a musí tuto změnu realizovat tím, že nejdříve změní svůj způsob myšlení a chování. A to je velice obtížné. KZK program je založen na novém paradigmatu, a proto je ho třeba vidět jako pozitivní přínos organizaci, ne jako nutné zlo. Mnozí zaměstnanci ve zdravotnictví jsou negativně motivováni současným

vývojem a postoji vedoucích pracovníků. Stále slyší příkazy ke snižování nákladů, zvyšování produktivity, dodržování standardů a zvyšování kvality, což má za následek negativní vizi budoucnosti. Vidět budoucnost pozitivně a mít víru v to, že budoucnost si svým vlastním úsilím můžeme modelovat a vytvořit, nám pomůže překonat současné problémy. Je velice důležité, aby taková vize byla předávána ostatním. Nestačí, aby ji mělo pouze několik jedinců nebo členů managementu. Jednou z největších překážek KZK programu je nedostatek komunikace. Komunikování v horizontálním i vertikálním směru je tedy jednou z prvních priorit managementu. Každá organizace má svou vlastní kulturu, která může program KZK podpořit, nebo zničit. Je proto nutné, aby všichni zaměstnanci pochopili, že zvyšování kvality není nějaký módní výstřelek, něco, co zase zmizí nebo co se podaří společným úsilím a falešnou solidaritou zničit. Kvalita je budoucnost. Kvalita znamená jistotu zaměstnání a prosperity. Lidé, kteří se stávají brzdou v programu KZK, by měli být na své postoje upozorněni. Proces nebo program KZK ve formě, o které jsme doposud mluvili, představuje pouze jednu z možných strategií. Literatura nabízí mnoho alternativ tohoto programu, proto není třeba brát nic z výše uvedeného textu dogmaticky nebo rigidně.

ZávěrManažeři v ČR si uvědomují, že úspěšný vstup této země do Evropské unie bude úzce spojen s naším pochopením a implementací programu kvality. Ať jde o ISO 9001:2000 nebo EFQM v Evropě, Baldrigeova kritéria v USA nebo akreditace, kvalita představuje filozofii, která je vetkána do firemní/organizační kultury jako stříbrné vlákno do vzácné látky. Jak již zaznělo, kvalitu nelze nainstalovat jako počítačový program. Kvalita představuje lidi, kteří se ztotožňují s organizací, lidi, kteří mají vyhraněné životní hodnoty, lidi, kteří radikálně změnili své myšlení. To, jak se zkvalitní lékařská a ošetřovatelská péče v České republice, bude tedy záležet především na lidech, na jejich postojích a ochotě udělat první krok na dlouhé a namáhavé cestě k excelenci.

2. Nástroje a techniky kvalityÚvodV úvodu dokumentu o standardizaci zdravotní péče prezentovaném na setkání lékařů v Plzni 31. ledna 1998 se říká: „Zdravotnictví jako takové je prostředím značně introvertním — nerado přijímá osvědčené metody, především z oblasti řízení.“ Globální zdravotnictví prožívá seizmické záchvěvy, jejichž následkem jsou změny, které je činí štíhlejším a efektivnějším. V řadě zdravotnických zařízení v ČR se ředitelé nemocnic a sestry manažerky (hlavní/vrchní/staniční) zamýšlejí nad praktickým využitím moderních manažerských technik a nástrojů řízené péče a vzdělávají se v oblasti moderního řízení. Cílem tohoto úsilí je snaha připravit se na dramatické změny, které české zdravotnictví po vstupu do EU čekají. Znalost manažerských technik je kritická zvláště pro ty sestry manažerky, které se připravují iniciovat potřebné změny na svých odděleních.

Jestliže je manažerka přesvědčena o tom, že změny jsou v zájmu rozvoje nutné, a je-li také organizační kultura nemocnice na proces změn připravena, oddělení si pod jejím vedením musí vytvořit reálnou, dosažitelnou a ekonomicky zvládnutelnou vizi preferované budoucnosti. Sestra manažerka se tak stává architektkou změn. Realizační tým oddělení/ZZ se následně dohodne na vhodných strategiích a manažerských technikách, které mu v dosažení této preferované budoucnosti pomohou. V současné době existuje v ČR řada dobrých manažerských technik a nástrojů, které s úspěchem využívají manažeři hlavně v průmyslu. Většinu z těchto manažerských technik lze s úspěchem použít také ve zdravotnictví, a byla by proto opravdu škoda rozvoj moderních manažerských nástrojů a technik nesledovat a nevyužívat. Úspěšné přežití a rozvoj oddělení nebo celých zdravotnických zařízení bude v turbulentních vodách nestabilní české politiky a ekonomiky záviset především na manažerských schopnostech a dovednostech vedoucích pracovníků. Manažerské techniky jsou vesla, s jejichž pomocí lze plavbu v rozbouřených vodách zvládnout.

Definice kvalityDefinovat kvalitu jako takovou není lehké. Možná proto, že kvalita nepředstavuje pouze soubor metod, technik a pracovních postupů, ale je v moderním kontextu vnímána jako filozofie, která je úzce spojena s organizační kulturou. Kvalita závisí tedy také na fakto-rech, jako jsou hodnoty, chování a postoje zaměstnanců.Palmer definuje kvalitu unikátním způsobem, vyjadřujícím esenci tohoto důležitého aspektu lékařské a ošetřovatelské péče: „Dělat správné věci správně, na správném místě a se správnými lidmi.“ WHO definuje kvalitu jako stupeň dokonalosti péče ve vztahu k úrovni znalostí a technologického rozvoje.

Nástroje kontinuálního zvyšování kvality — KZK (TQM)Program kontinuálního zvyšování kvality má čtyři důležité elementy — metodologii, nástroje, techniky a intenzivní výuku. Metodologie popisuje logistiku programu, nástro-je jsou pomůcky, které identifikují a zlepšují kvalitu, techniky jsou způsoby a návody, jak použít nástrojů kvality. Výuka je proces, který uschopňuje sestry jak v chápání, tak v používání nástrojů a technik. Proto nástroje samy o sobě nemohou vést oddělení k úspěšnému zavedení programu KZK, ale jsou nezbytným elementem KZK programu. Při použití KZK nástrojů musíme mít na mysli dva důležité předpoklady:

• Cílem nástrojů je dokumentovat existenci a rozsah variability (odchylek). Variabilita je centrální záležitostí programu KZK. Zaměstnanci musí pochopit, že většina problémů na jejich oddělení je způsobena nekontrolovanou nebo nekontrolovatelnou variabilitou (lékaři nebo sestry si dělají věci po svém — vedení zdravotnické dokumentace, procedury, zákroky, způsob, jak ordinují léky, jak efektivně využívají zdroje apod.).

• Nástroje analyzují a kontrolují variabilitu tak, aby k náhodné nebo nevysvětlitelné fluktuaci kvality nemuselo docházet a aby tyto výkyvy nebyly tolerovány. Je potřebné a možné, aby sestry pochopily procesy, které probíhají na jejich oddělení i v rámci celého ZZ, a aby se je naučily standardizovat, kontrolovat a zlepšovat.

Nástroje, které se s úspěchem používají v programu KZK (TQM, CQI), se často na-zývají „skupinové nástroje řešení problémů“, a to proto, že jsou spojovány právě s procesem řešení problémů ve skupinách. Mezi tyto nástroje patří: Paretova analýza, Ishikawův diagram, histogram, multivoting, vývojový diagram, kontrolní diagram, diagram příbuzenských vztahů, proč/proto analýza, graf trendů, čárkové karty, analýza vlivů, Occamova kritéria, benchmarking, cílené rozhovory (focus groups) nebo specifické nástroje kvality pro zabezpečení klinické praxe. Podívejme se na základní vlastnosti těchto jednotlivých nástrojů.1. Paretova analýza Cíl — Paretova analýza má za úkol graficky znázornit několik podmnožin (například druhy chyb) seřazených sestupně podle klesající četnosti. Vyšší četnost je tak vidět hned na první pohled. Může také ukázat kvantitativní účinky změn, které nastaly díky přijatým opatřením.Metoda — Podmnožiny jsou kvantitativně definovány a zaneseny podle klesající velikosti zleva doprava do grafu. Součtem několika podmnožin získáme součtovou křivku.Zhodnocení — Paretova analýza je velmi vhodná pro zjišťování četnosti a těžiště problémů. Nabízí mnohem lepší přehled než tabulka.2. Ishikawův diagram Cíl — Ishikawův diagram, kterému se také říká diagram příčin a následků nebo pro svůj vzhled „diagram rybích kostí“, má strukturovaně znázorňovat všechny myslitelné — brainstormingem zjištěné — příčiny problémů, aby tak lépe vynikly nejrůznější vlivy. Tento diagram je tak hlavním nástrojem a základem pro hledání příčin problémů a po-kládá se za jeden z nejzábavnějších nástrojů kvality. Je velice jednoduchý, snadně se učí, všichni členové týmu se ho mohou účastnit, je vzrušující a přináší mimořádné výsledky. Metoda — Nejprve je definován řešený problém a umístěn k „hlavě ryby“. Ke „kůstkám“ se napíší hlavní ovlivňující veličiny/kategorie. Pro jednotlivé kategorie je nejlépe použít generické termíny, jako jsou přístrojová technika, lidé, materiály, metody, „know-how“ nebo prostředí. Mezi „kůstkami“ se objeví patřičné příčiny. Stejné příčiny se mohou objevit na různých „kůstkách“. Po ukončení grafu se ve skupině diskutuje o hlavní možné příčině pro-blému. Předpokládaná hlavní příčina se pak verifikuje například pokusem nebo měřením. Pokud se ukáže jako irelevantní, zpracuje se stejným způsobem jiná příčina. Zhodnocení — Přínos tohoto diagramu spočívá v systematickém a do hlavních skupin uspořádaném, znázornění všech možných příčin problému. Z nich se dá vybrat metodou multivotingu (inovačního způsobu hlasování; viz text) několik nejdůležitějších příčin. To, zda příčiny jsou opravdu odpovědné za daný problém, se musí ověřit. K ověření lze použít měřících metod, experimentu nebo průzkumu mínění zainteresovaných lidí. 3. Histogram Cíl — Histogramy mají graficky znázornit měřené hodnoty, rozdělené do tříd. Tím se získává dobrý přehled o četnostech a eventuálních anomáliích, což umožní hledání možných příčin. Histogram je jinými slovy „sloupcový“ diagram, který umožní uživateli získat přehled o rozložení dat stejné proměnné. Histogram je často používán ve sdělovacích prostředcích. Rozdíl mezi Paretovým diagramem a histogramem je ten, že Paretův diagram porovnává frekvenci různých proměnných, zatímco histogram umožňuje analýzu variací jedné proměnné. Příkladem histogramu by mohlo být

grafické vyhodnocení nákladů laboratoře za každý měsíc minulého roku ve formě vertikálních nebo horizontálních sloupců.Metoda — Excel nebo Lotus jsou výborné programy, s kterými snadno histogramy vytvoříte. Z komplikovanějších programů to jsou Systat, SAS nebo FoxPro.Zhodnocení — Histogramy zpřehledňují rozdělení četností a ukazují anomálie nebo trendy v rozložení. 4. Multivoting Cíl — Při rozhodování se v České republice tradičně užívá metoda hlasování, a to buď veřejná, nebo tajná. Členové parlamentu mají na svých stolech tlačítka „ano“, „ne“ a „zh“ (zdržuji se hlasování). Tato metoda rozhodování není nejvhodnější z jednoho prostého důvodu. Nutí člověka k rozhodnutí „ano“ či „ne“, aniž by brala v úvahu jeho další preference. Tento problém řeší multivoting.Metoda — Určete seznam možností nebo variant, o kterých chcete rozhodovat, a označte jednotlivé možnosti písmeny. Dejte každému členu KZK pět hlasů, které při své volbě může rozložit mezi jednotlivé varianty. Na jednu variantu smí ale použít maximálně 3 hlasy. Příklad: Varianta A, B, C a D. Nejvíce se mi líbí varianta B, ale líbí se mi také varianta C a D.

Poznámka: Je nutné sledovat, aby nikdo nepoužil více nebo naopak méně hlasů než 5. Dojde-li k chybě, neopravuje se — chybný lístek se nepočítá, je zničen. Hlasování je tajné, každý napíše rozložení svých hlasů na malý aršík papíru a dva lidé hlasy sečtou.Zhodnocení — Varianta s nejvyšším počtem hlasů vyhrává. 5. Vývojový diagram (flowchart)Cíl — Vývojový diagram zachycuje/zná-zorňuje proces nebo systém v jeho základních bodech. Používá se hlavně pro mapování nebo určení hlavních bodů procesů. Metoda:

• Definujte systém nebo proces, který chcete znázornit.

• Určete první stupeň procesu, bod, kde se začínají realizovat vstupy.

• Určete poslední stupeň procesu nebo systému.

• Definujte mezistupně mezi prvním a posledním stupněm.

• Identifikujte „smyčky“, jestli nějaké existují.

• Určete po řadě hlavní stupně (ty, které pokládáte za důležité).

• Použijte standardizovaných symbolů.

Použití.

• Důležité jako výchozí bod studia, není-li zapotřebí podrobností.

• Umožní nám analýzu procesu.

• Získaný obraz je důležitý k pochopení hlavních elementů procesu.

• Pomůže rychle izolovat nepodstatné nebo zbytečné elementy.

• Mapa procesu je nepostradatelnou pomůckou při jeho reengineeringu. 6. Kontrolní diagram Cíl — Tento diagram využívá statistické techniky a grafického znázornění k zaregistro-vání hlavních výkonových ukazatelů systému v určitém čase. Tato metoda nám pomůže rychle zjistit, je-li důležitý parametr procesu v mezích normálu, nebo jestli nám „unikl“. Kontrolní diagram je důležitou součástí programu KZK. Metoda — Určete, co chcete měřit, a změřená data za jeden měsíc nebo jiný časový interval zpracujte statisticky (vypočítejte standardní deviaci). Metoda tohoto výpočtu patří do oblasti elementární statistiky. Na milimetrový papír nakreslete základní čáru, na kterou zapíšete průměrnou hodnotu měření. V patřičném odstupu, dle sledované hodnoty, nakreslete tři linky nad základní čarou a tři pod ní. Vzdálenosti jsou +1, +2 a +3 SD (standardní deviace) a –1, –2 a –3 SD. Zhodnocení — Kontrolní diagram je jedním z nevíce užívaných nástrojů kvality. Pomůže nám sledovat „povahu“ měřené veličiny. Kontrolní diagram se dá pokládat za nástroj diagnostický, protože nám podá informaci o tvořícím se problému dříve, než se objeví jeho symptomy. Velice jednoduchý příklad by byl měření teploty na operačním sále. Změříte teplotu v 10 hodin každý den po dobu jednoho měsíce. Vypočítáte průměrnou teplotu a SD. Na levou stranu diagramu napište průměrnou teplotu a hodnoty 1 SD, 2 SD a 3 SD, nad- a podprůměrnou hodnotou. Nakreslete patřičné horizontální linky a zakreslujte teploty naměřené v dalších dnech do takto vytvořeného diagramu. Hodnoty nad nebo pod hranicí 2 SD znamenají varování, že něco není v pořádku, hodnoty nad nebo pod 3 SD mohou například znamenat vážný problém s vaším klimatizačním zařízením. Tento příklad slouží pouze k ilustraci, protože vaše klimatizační zařízení se dá kontrolovat a měnit termostatem. Využití — Kontrolních diagramů se s úspěchem využívá v laboratořích při sledování hodnot kontrolních vzorků nebo pro sledování výkonnosti systému v daném čase. 7. Diagram příbuzenských vztahů „afinity chart“Cíl — Tento diagram je nástroj, který nám umožní seřadit velké množství textových dat a organizovat je do přirozených skupin založených na určitých vzájemných/příbuzenských vztazích nebo podobnostech. Po roztřídění do skupin se určí specifický název pro každou z těchto skupin.Metoda:

• Vyberte slovní frázi, která vyjadřuje následek, jehož příčiny hledáme. Například: „Jaké jsou důvody zdlouhavého přijmu pacientů?“

• Formou benchmarkingu určujte myšlenky/příčiny a zaznamenávejte je na karty formátu A5 — pouze jednu myšlenku na jednu kartu.

• Každý člen týmu pracuje nezávisle a může použít více než jedné karty.

• Pište velkými písmeny a čitelně. Nepište na kartu pět až sedm slov.

• Každá karta musí mít sloveso a podstatné jméno.

• Rozložte karty na stole nebo přilepte lehce na tabuli.

• Seřazujte karty dle afinit/podobností.

• Pracujte maximálně se 4 až 6 skupinami karet.

• Určete názvy pro každou skupinu karet. Využití — Všude tam, kde máme větší množství textových dat a chceme je organizovat do menších skupin. 8. Proč/proto analýza Cíl — Tato jednoduchá analýza má mnohá uplatnění, nejvíce se ale používá jako pomocný nástroj při Ishikawově diagramu (diagramu rybích kostí). Pomůže nám totiž dopátrat se těch nejhlubších příčin jakýchkoliv problémových situací.Metoda:

• Rozhodněte se, které finalisty z Ishikawova diagramu si vyberete pro tuto analýzu.

• Pátrejte systematicky po příčině, tažte se, proč je tomu tak. Použijte nejvýše 4 otázky.

• Vyberte si z této analýzy 3–4 konečné příčiny. Využití — Proč/proto analýzy se užívá tam, kde příčina problému není zcela jed-noznačně jasná. Používá se také ve „focus groups“.

9. Graf trendů Cíl — Graf trendů je křivkový diagram jedné proměnné v daném časovém úseku, používaný za účelem sledování trendů nebo změn v tomto časovém úseku. Je to poměrně běžný diagram a lze jej často najít na stránkách tisku, který se zabývá financemi. Metoda — Určete proměnnou, kterou chcete sledovat, a na vertikální ose určete rozsah stupnice a jednotky pro zapisování dat. Na horizontální stupnici naznačte časové jednotky (hodiny, dny, týdny, roky). Popište obě osy a zapisujte data tak, jak je sledujete a měříte. Spojte jednotlivé body křivkou pro snadnější analýzu. Vyhodnoťte křivku, trendy nebo nevysvětlitelné variace či odchylky. Využití — Tento graf je velice snadné sestrojit, ale dá se použít pouze pro ty proměnné, které jsou nezávislé na jiných proměnných. 10. Čárkové karty Cíl — Čárková karta je karta nebo formulář, na který lze snadno zaznamenávat, sbírat data, a to formou diagramu nebo tabulky.Metoda — Vše, co je třeba udělat, je zaregistrovat určitý jev, pozorování nebo akci čár-kou nebo nějakou značkou v příslušné rubrice tabulky. Frekvenci měření konáme v

určitém časovém intervalu. Čárková karta nám tedy pomáhá zapisovat data systematicky tak, jak je měříme. Výsledky vyhodnocujeme později společně s patřičnými závěry. Čárkové karty mohou být použity např. ke sledování:

• hlavních důvodů návštěv ambulance;

• počtu komplikací vztahujících se ke specifickým diagnózám;

• počtu stížností podle různých kategorií;

• požadavků personálu na určité druhy inventáře apod.11. Benchmarking Cíl — „Okopírovat bez zardění“ a dále vylepšit to nejlepší od těch nejlepších. Jinými slovy zjistit, proč jsou jiné organizace daleko úspěšnější v některých aspektech než my, a po-učit se od nich. Metoda — Benchmarking je postup, při kterém se porovnávají slabé stránky (procesy) našeho oddělení s nejlepšími stránkami (procesy) konkurence, ať jde o jiné oddělení naší nemocnice, oddělení jiné nemocnice, nebo dokonce oddělení s podobnými cíli v průmyslu nebo jiném odvětví. Nejde ale o pouhé porovnávání dat nebo procesů; existují tři důvody pro benchmarking:

• Porovnání svých výkonů s jinými nemocnicemi.

• Objevení a porozumění novým myšlenkám, nápadům a metodám vhodným ke zlepšení procesů a aktivit.

• Asertivní identifikování nových, ale dosažitelných cílů a možností. 12. Specifické nástroje kvality pro zabezpečení klinické praxe Cíl — Existují určité situace, ve kterých je vhodné použít specifických, moderních nástrojů kvality, zvlášť v klinické praxi. Z nástrojů, které se dnes běžně používají v moderním lékařství a ošetřovatelství, to jsou hlavně:

• Mapy péče. Tento nástroj se používá v případech, kde diagnóza je jasná, proces poskytované péče je rutinní a často se opakuje, detaily péče se opakují, ale problémem je variabilita poskytované péče. Za účelem snížení této variability a snížení nákladů srozumitelně znázorníme a rozdělíme do menších celků navrženou metodu péče podle specifických kategorií (medikace, procedury, dieta, pohybový režim, diagnostika, výuka, plánované propouštění). Plán je tedy vypracován pro specifickou skupinu pacientů (DRG) na každý den plánované hospitalizace. Sledují se odchylky od „mapy“ a dokumentují se příčiny těchto odchylek.

• Klinické návody/postupy (clinical practice guidelines). Tyto „návody“, využívané hlavně ve formě algoritmů, se stávají populárním nástrojem v rukou lékařů a poskytují logický přístup k plánování strategie léčby, řešení problémů nebo určení diagnóz tam, kde:

– V lékařské literatuře existuje jasný, bezpečný, efektivní a všeobecně uznávaný přístup nebo model. – Existuje nepřijatelná variabilita ve výkonech, kvalitě nebo výstupech. – Je definovatelná skupina jedinců odpovědná za určitý druh lékařské péče.

ZávěrO skupinových nástrojích řešení problémů se v kontextu programu kontinuálního zvyšování kvality v České republice většinou nehovoří. Přesto je rozvíjení jakéhokoliv systémového modelu kvality bez praktické znalosti těchto nástrojů takřka nemyslitelné. Brainstorming, jediný nástroj všeobecně používaný u nás, výše uvedené spektrum nástrojů nenahradí.

3. Systémové modely zvyšování kvality zdravotní péče – globální pohled

ÚvodHistorie standardizace v oblasti kvality sahá hluboko do minulosti. Takřka před 4000 léty babylonský král Chammurabi vytvořil první právní kódy/standardy. Tyto kódy byly vyryty do 2,5 metrů vysokého bloku dioritu, který v roce 1902 objevil tým francouzských archeologů v Susa v Iráku. Je až neuvěřitelné, že se některé z těchto prastarých standardů objevily bez výraznějších změn i v modelu řízení kvality ISO 9000. Ve vyspělých zemích je samozřejmostí, že pacienti a plátci (pojišťovny) očekávají od zdravotnických zařízení kvalitní, efektivní a standardizované služby. Navíc se od nich očekává, že budou schopna kdykoliv předložit důkazy o kvalitě jimi poskytované léčebné a ošetřovatelské péče. Z těchto důvodů je pro činnost zdravotnických zařízení strategicky důležité používání systémových modelů kontinuálního zvyšování kvality a efektivity poskytované zdravotní péče. Zdravotnictví, vzhledem ke své komplexnosti, vyžaduje standardizaci v daleko větší míře než průmysl.V ekonomicky vyspělých zemích existuje řada modelů a systémů, které se zabývají rozvojem a standardizací kvality, a většina zemí má své vlastní systémy standardizace (Anglie BSI, Rusko KC YKP, ČR ČSN). Narůstající fenomén globalizace ale vyžaduje standardizaci na mezinárodní úrovni. Vzhledem k tomu, že kvalita je jednou z hlavních priorit léčebné i ošetřovatelské péče, potřebujeme se také seznámit s nezvyklou terminologií a novými pojmy. Je také třeba, aby se ošetřovatelský personál seznámil se základními systémy jištění kvality, které jsou rozšířeny v Evropském společenství, nebo s těmi systémy/modely, které rozvoj evropských modelů význačnou měrou ovlivnily.Systémové modely kvality lze rozdělit do 4 základních kategorií:1. Modely systémů řízení kvality (Mezinárodní organizace pro normalizaci — ISO)2. Modely (národní a nadnárodní) akreditačních standardů (JCAHO, JCIA, ANAES, SAK-ČR)

3. Modely definující proces tvorby národních akreditačních standardů (ISQua, ALPHA)4. Modely excelence — světové ceny za kvalitu — (Baldrige, EFQM, Six Sigma)

ISOTermín ISO označuje Mezinárodní organizaci pro standardizaci (The International Organization for Standardization). Některé lidi zajímá, proč se tento systém nazývá ISO, a ne IOS, jak by se z názvu dalo očekávat. ISO není zkratkou této mezinárodní organizace, je odvozeno od řeckého slova isos, které znamená „stejný“. „Iso“ se objevuje jako předpona u řady cizích slov, jako jsou např. „isotonický“ či „isometrický“, která všichni zdravotníci znají. Od slova „stejný“ není daleko k pojmu standard. Vzhledem k tomu, že oficiálními jazyky této organizace jsou angličtina, francouzština a ruština, není divu, že si organizace ISO vybrala právě tuto zkratku — má stejný význam takřka ve všech jazycích.

• Organizace ISO byla založena v roce 1947 v Ženevě s cílem vytvářet technické stan-dardy takřka ve všech odvětvích průmyslu. Za to, že dnes máme ve všech zemích stejný formát kreditních karet nebo telefonních přípojek, vděčíme ISO.

• Série ISO 9000, zabývající se kvalitou, vznikla až v roce 1987, kdy se svět začal vážně zabývat kvalitou. Z této rodiny standardů byly nejvýznamnější standardy ISO 9000 (systém řízení kvality — základy a terminologie), ISO 9001 (systém řízení kvality — požadavky) a ISO 9004 (systém řízení kvality — návod k zlepšování výsledků).

• V roce 2000 byla celá série zabývající se standardizací kvality přebudována a je dnes známa pod pojmem ISO 9001:2000. Sjednocuje všechny standardy série 9000.

• Jádrem ISO 9001:2000 jsou: zaměření na procesy, zaměření na zákazníka, zaměření na dokumentaci, zaměření na zaměstnance a zaměření na TQM.

• ISO 9001:2000 není zaměřeno na standardizaci specifických produktů, nýbrž na systémové řízení kvality a na odstranění odchylek ve výkonu. Proto nepřekvapuje, že certifikaci ISO může získat i pěvecký soubor nebo divadlo.

• Získání certifikace ISO 9001:2000 znamená, že organizace byla prošetřena a bylo zjištěno, že má systém managementu, který zajišťuje důslednost a spolehlivost. Jinými slovy, znamená to, že všichni zákazníci mohou očekávat stejné služby a produkty za všech okolností a vždy. Certifikace nepřikazuje, jaký systém kvality organizace musí mít, zjišťuje pouze, zda smysluplný, funkční systém zajišťování kvality v organizaci existuje.JCAHOSpolečná komise pro akreditace zdravotnických zařízení (Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations) vznikla v roce 1951 z iniciativy Ame-rického svazu chirurgů (The American College of Surgeons). Americký svaz chirurgů se vždy zabýval kvalitou léčebné péče, což dokazuje i skutečnost, že již v roce 1926 vy-

dal první komprehenzivní manuál nemocničních standardů. Dnes se v organizaci JCAHO angažuje řada prominentních, vysoce erudovaných amerických organizací a asociací, včetně ošetřovatelských. JCAHO ovlivnila a dodnes ovlivňuje akreditační modely pro zdravotnická zařízení v ostatních zemích světa. První akreditační manuál JCAHO vznikl v roce 1976.JCIAVzhledem k šířícímu se zájmu globální zdravotnické veřejnosti o akreditační standardy JCAHO rozhodla se tato organizace v roce 1999 vytvořit mezinárodní akreditační program s názvem „Joint Commision International“ (JCIA) — Spojená mezinárodní komise. Aby tento akreditační program získal mezinárodní reputaci, standardy byly vytvořeny ve spolupráci se zástupci 16 zemí reprezentujících hlavní světové oblasti. Po-žadavky JCIA obsahují 370 standardů a 3 cíle (efektivitu a kvalitu péče, řízení rizik a chyb a vytváření optimálního léčebného prostředí). JCIA zdůrazňuje jako podmínky úspěchu změnu myšlení a přístup ke změnám. Za bariéry úspěchu označuje provozní slepotu, neochotu a snahu udržet si „status quo“. Některá zdravotnická zařízení v ČR se o tento akreditační model zajímají.

Model akreditačních standardů JCIA

Standardy týkající se bezprostředně potřeb pacienta:

• Práva pacientů.

• Diagnostický proces.

• Péče o pacienty.

• Edukace pacientů a jejich rodin.

• Kontinuita péče.Standardy týkající se funkce zdravotnického zařízení jako instituce:

• Řízení organizace (včetně strategického plánování).

• Řízení lidských zdrojů (personální management).

• Informatika.

• Bezpečnost zdraví při práci.

• Protiepidemická opatření.

• Řízení kvality (spokojenost pacientů, zaměstnanců, sledování kvality výstupů procesu poskytování zdravotní péče).

Model JCIA je v souladu s mezinárodními principy ALPHA.

ISQua Mezinárodní společnost pro kvalitu ve zdravotnictví (The International Society for Quality in Health Care) nabízí jedinečné příle-žitosti v oblasti rozvoje kvality ve zdravotnictví. Takřka sedmdesát zemí se stalo členy této organizace. ISQua vznikla v roce 1985 během setkání odborníků ve zdravotnictví v italském městě Udine. Hluboce ovlivněna myšlenkami Avedise Donabediana si tato společnost vydobyla veliké mezinárodní uznání. V roce 1995 bylo otevřeno stálé sídlo společnosti v Melbourne v Austrálii. Dceřinou organizací ISQua je organizace Alpha (Agenda for Leadership in Programs in Healthcare Accreditation). Organizace Alpha pomáhá jednotlivým zemím vytvářet nebo zlepšovat jejich vlastní akreditační standardy pro zdravotnická zařízení. Snaží se do těchto standardů zabudovat principy významných systémů kvality, jako jsou ISO nebo Baldrige.

Alpha principy:1. Jsou založeny na uznávaných mezinárodních konceptech: – Jasný požadavek na zapojení pacienta do zdravotní péče a respektování práv pacienta. – Zaměření na klienta. – Monitorování kvality. – Navázání spojení s ostatními poskytovateli zdravotní péče v obci. – Řízení rizik. – Zahrnutí působnosti do strategického plánování. – Jasné procesy řízení.2. Je jasně definován typ standardů: Standardy lze klasifikovat primárně do oblastí vztahujících se na strukturu, proces nebo výsledek.3. Je jasně definován rozsah standardů: Záměrem by mělo být pokrytí a zlepšení zdravotní péče v rámci celé organizace, ať již na jednom pracovišti nebo v síti, regionální zdravotní službě či v plánu zdravotní péče.4. Obsah standardů je zevrubný a jasně členěný: Standardy se mohou vztahovat na základní struktury, na oddělení, existují provozní standardy nebo standardy vztahující se k procesu péče o klienta/pacienta.5. Standardy umožňují měření výkonu.6. Standardy jsou aktuální a založené na solidních informacích a praxi. Cena M. Baldrige za kvalituTato prestižní cena za kvalitu vznikla v roce 1988 a uděluje se jednou za rok organizacím v USA jako uznání za excelenci v kvalitě. Vyhodnocuje se systém řízení, ne produkt. Tato cena za kvalitu se týká sedmi oblastí: vůdcovství, strategického plánování, zaměření na zákazníka, informatiky, lidských zdrojů, řízení procesů a také kvality výstupů. Na základě Baldrigeových kritérií si může zdravotnické zařízení formou dotazníku vyhodnotit svou vlastní situaci v oblasti kvality.EFQM — Evropská cena za kvalituEFQM (The European Foundation for Quality Management) neboli Evropská nadace pro řízení kvality byla založena v roce 1988 čtrnácti významnými evropskými podniky, mezi nimiž jsou například KLM, Nestlé, Bosh, Phillips, Volkswagen nebo Ciba-Geigy. Jejím posláním je vést organizace v EU ke kvalitě s pomocí programu TQM (Total

Quality Management). Propaguje filozofii, že ke kvalitě vede řada cest. EFQM sídlí v Bruselu a sama nabízí pouze model, který se zabývá pěti podpůrnými faktory (vedení, politika a strategie, zaměstnanci, zdroje a partnerství, procesy) a čtyřmi výslednými faktory (spokojenost zákazníků, zaměstnanců a společnosti a excelence v klíčových výsledcích výkonnosti). EFQM vede organizace k sebehodnocení a následnému kontinuálnímu zvyšování kvality. Jedním z důležitých cílů EFQM je prosazování programu TQM v evropských podnicích, a tím získání globální konkurenční výhody.6 SIGMAJe modelem, který pomáhá organizacím splnit požadavky zákazníků na vysokou kvalitu (procesy bez chyb). Tento program vznikl v prestižní americké organizaci Motorola v roce 1987 a získal širokou popularitu okamžikem, kdy Motorola dostala Baldrigeovu cenu za kvalitu.Řecké písmeno sigma se používá ve stati-stice k určování standardní odchylky. Stan-dardní odchylka naznačuje, jak těsně jsou nahromaděna data kolem průměrné hodnoty. 6 Sigma znamená, že v souboru dat existují pouze 3 až 4 vážné odchylky (chyby) na milion případů. To je nesmírně vysoký požadavek na kvalitu a pro zdravotnická zařízení představuje neuvěřitelně vysoko zvednutou, i když ne nepřekonatelnou „laťku“. Řada zdravotnických zařízení v zemích s vyspělou ekonomikou se rozhodla tento model implementovat v záj-mu bezpečí svých pacientů i zaměstnanců. Smyslem tohoto programu je tedy kontinuální zlepšování a úsilí dosáhnout excelence v oblasti kvality specifickým procesem, který má pět kroků: definuj, měř, vyhodnoť, zlepši a kontroluj.SAK-ČRSoučástí transformačního procesu v českém zdravotnictví po roce 1989 byla snaha o vytvoření mechanismu, který by pomohl snížit vysokou variabilitu mezi jednotlivými zdravotnickými zařízeními. Osvědčenou metodou takové standardizace rozšířené ve vyspělých demokratických zemích jsou akreditace. Akreditace jsou stejně jako v jiných evropských zemích i v České republice dobrovolné. Spojená akreditační komise České republiky se sídlem v Praze vydala v roce 1998 padesát akreditačních standardů, které jsou rozděleny do deseti tematických oblastí. SAK-ČR realizuje ve zdravotnických zařízeních, která o to požádají, takzvané „akreditační šetření“ s cílem zjistit „shodu“ mezi akreditačními standardy a aktuálním stavem zdravotnického zařízení. Prokáže-li se shoda, SAK-ČR udělí zdravotnickému zařízení akreditační certifikát platný 2–3 roky.ČSNIČeský normalizační institut (ČSNI), zřízený k 1. 1. 1993, pracuje na základě pověření Ministerstva průmyslu a obchodu ČR a plní funkci národní normalizační organizace uvnitř ČR i v zahraničí. Základním předmětem činnosti ČSNI je:

• tvorba českých technických norem;

• vydávání a distribuce českých technických norem;

• poskytování informací o technických normách; spolupráce s nevládními me-zinárodními a evropskými organizacemi, které se zabývají technickou normalizací.

Hlavní činnost ČSNI spočívá tedy v tvorbě českých technických norem — vydávání nových a rušení překonaných norem a v udržování fondu národních norem v aktuálním, souladném a použitelném stavu. Rozhodující podíl v normotvorné činnosti má zavádění evropských norem a navazujících mezinárodních norem do soustavy ČSN, zatímco tvorba norem čistě domácího původu tvoří zbytkovou část každoročního programu normalizačních prací (okolo 10 %).Působnost ČSNI je univerzální, zahrnuje všechna odvětví národního hospodářství a všechny oblasti lidské činnosti, kde přichází v úvahu uplatnění normalizačních principů. ČSNI tím vytváří podmínky pro úspěšné uplatnění českých podniků na světovém, resp. evropském trhu.ZávěrKvalita ve většině globálních systémů/modelů není chápána jako velký nebo malý výkon, ale spíše jako spolehlivost a důslednost, ať již v průmyslu nebo v servisních organizacích. Jestliže se díváme na úspěšné podniky, jako jsou Sony, McDonalds, Toyota, BMW nebo nemocnice Mayo v USA, vidíme, že mají něco společného — mimořádnou pověst. Díky své spolehlivosti a důslednosti mají vysokou efektivitu využití zdrojů a velký zájem o zákazníka. To je tajemství jejich úspěchu. To je kvalita.

4. ISO 9000 pro sestry manažerkyÚvodV současném zdravotnictví jsme se ocitli na důležité křižovatce tří cest — cesty bez-pečnosti a kvality péče, cesty ekonomické efektivity a cesty uspokojování potřeb a očekávání pacientů. Řada zdravotnických zařízení nejistě stojí na této křižovatce a neví, jak dál. Obzor se ale pomalu vyjasňuje a zdravotnický management začíná chápat, že jediná cesta, na kterou musí vykročit a od které se všechny ostatní aspekty léčebné péče odvíjejí, je cesta kvality. Některým českým manažerkám a manažerům stále chybí nadšení a zaujetí pro kvalitu, které jsou ve vyspělých zemích přirozené. Manažeři v průmyslu již před lety pochopili, že cesta kvality řeší problémy ekonomické výkonnosti a spokojenosti klientů, a je tak jedinou cestou, která vede ven z bludiště mnoha současných problémů. Tedy i problémů ve zdravotnictví. Za to, že zdravotnictví podává proti průmyslu výkon podstatně nižší kvality (udává se jako hodnota „2–4 Sigma“, tj. 6000 až 300 000 chyb na milion výkonů/případů), odpovídají převážně manažeři, kteří se stále snaží vyřešit nové komplexní problémy sta-rými metodami. Aby zdravotnictví mohlo dosáhnout kvality, která je běžná v průmyslu, musí management především implementovat nový, bezešvý a průhledný systém řízení kvality (prof. Bewerick, Harvardská lékařská fakulta).Takovým systémem, který vede organizace k excelenci, kvalitě a ekonomické výkonnosti, je ISO 9001:2000. Tento systém vede ke kvalitě, která je dnes definována jako „5–6 Sigma“ (4 až 320 chyb na milion případů/výkonů). Jestliže se dnes hovoří o tom, že ISO 9001:2000 je „první ligou“ mezi systémovými modely kvality ve světě, a jestliže nás MZ nabádá k tomu, abychom se ve zdravotnických zařízeních připravili na akreditace, potom je třeba, aby zdravotníci pochopili vztah mezi certifikací ISO a akreditacemi (SAK-ČR). Jestliže tyto rozdíly/vztahy zdravotníci nepochopí, budou dále

vyčkávat a implementaci těchto důležitých systémů kvality odkládat. Během procesu čekání mohou ZZ ztratit nejen klienty, ale také konkurenční postavení ve svých spádových oblastech. ISO — definice a historieVzhledem k tomu, že obecné informace o ISO systému jsou uvedeny v kapitole „Systé-mové modely zvyšování kvality zdravotní péče — globální pohled“, můžeme se přímo zamyslet nad těmi prvky ISO modelu, které jsou důležité z perspektivy sestry manažerky.Plán pro kvalitu a excelenci péčeJestliže věříme, že základním motorem zdravotnictví je pravidlo „především neublížit“, potom máme jistě potíže pochopit toleranci zdravotníků k současným problémům s kvalitou ve zdravotnických zařízeních. Studie naznačují, že 3–8 % všech hospitalizo-vaných pacientů je postiženo následky chyb a omylů, počínaje nozokomiálními infekce-mi a závažnými medikačními omyly konče. Dnešní doba vyžaduje systém zdravotnictví, který vytvoří takové podmínky, v nichž dělat věci správně je snadné a dělat chyby je obtížné. Je do určité míry pravdou, že „chybovati je lidské“, ale studie dokazují, že většina omylů vzniká kvůli chybně vybudovanému systému nebo chybným procesům, ne kvůli člověku. Člověk má většinou touhu odvádět kvalitní práci, jen málo omylů a pochybení vzniká následkem hrubé nedbalosti ze strany zaměstnanců. Jak je možné, že se kvalita v průmyslu pohybuje kolem 5–6 Sigma? Výsledky studií naznačují, že tak vysokou úroveň kvality lze získat pouze s pomocí procesního řízení a nového způsobu myšlení. Oba tyto faktory jsou v průmyslu běžné, alespoň v ekonomicky vyspělých demokraciích. Procesní řízení tvoří jednu ze základních kapitol mezinárodního systému kvality ISO 9001:2000. Tento systém pomáhá organizacím definovat, organizovat, integrovat a synchronizovat jejich základní procesy za účelem kontinuálního zlepšování kvality a kontinuálního zvyšování spokojenosti zákazníků. ISO 9001:2000 může zajistit již dnes pro určitá oddělení zdravotnických zařízení (laboratoře HTS, lékárnu, radiační onkologii) to, co již prokazatelně zajistilo v oblasti kvality pro informační technologie, telekomunikace, automobilový a letecký průmysl, strojírenství nebo dopravu.Od teorie k praxiProtože široká veřejnost v dnešní době očekává, že i zdravotníci si dají „svůj dům“ do pořádku a že tento dům bude pro ni bezpečnější, zamysleme se nad modelem základních stavebních bloků ISO 9001:2000.Řada zdravotníků si klade otázku, zda jsou program ISO 9001:2000 a akreditace v nějakém konfliktu nebo který systém je lepší. Odpověď je jednoduchá. Každý z těchto modelů slouží jinému účelu. Nelze je tedy porovnávat. Žádný program kvality není jediným „receptem“, který by arbitrárně nařizoval zdravotnickým zařízením, jak mají programy kvality v praxi realizovat. Tyto systémy se vzájemně nevylučují, spíše doplňují. Použijeme-li paralelu o stavění domu, můžeme snadno ilustrovat a zdůraznit dvě důležité myšlenky. Dům stavíme od základů, nezačínáme od střechy. Stavět od základů znamená, že při budování kvality máme od samého začátku na mysli principy ISO 9001:2000 (smysluplná standardizovaná dokumentace, efektivní procesy a lidé, kteří jsou za ně odpovědni, smysluplné vyhodnocování spokojenosti pacientů a promptní nápravy zjištěných chyb, zájem o rozvoj maximálního potenciálu zaměstnanců,

budování infrastruktury programu KZK, realizace projektů a využití skupinových nástrojů řešení problémů). V této paralele představují principy ISO 9001:2000 základy a kostru domu, zatímco programy, jako jsou akreditace, evropská cena za kvalitu EFQM, systém 6 Sigma nebo program KZK představují jeho vnitřní úpravy. K tomu, aby byl dům obyvatelný, potřebuje pozornost architekta, stavitele a dělníků v obou oblastech.Je důraz na akreditace omylem?V žádném případě. ISO 9001:2000 nenahrazuje akreditace. Akreditace se svým širokým zaměřením na specifické potřeby zdravotnických zařízení a pacientů zatím nelze nahradit programem ISO 9001:2000, který je zaměřen převážně na jeden, i když velice důležitý aspekt péče — kvalitu. Akreditace se svými „minimálními požadavky na kvalitu“ nám ale v oblasti kvality nepomohou docílit úspěchů dnes běžných v průmyslu. Na druhé straně ISO se svým relativně úzkým zaměřením na kvalitu, „výrobek“ a konkurenceschopnost nemůže uspokojit potřeby nejkomplexnější organizace na této planetě, a tou nemocnice jednoznačně je. ISO 9001:2000 nám nic neříká o účinnosti léčebné péče nebo efektivitě lékaře. Svým důrazem na neustálé zlepšování procesů nabízí příležitost k vybudování bezpečnějšího prostředí pro pacienty.Poslední porovnání akreditací s ISO 9001:2000: Akreditace nám řeknou, zda splňujete základní/minimální požadavky na bezpečný a kvalitní provoz zdravotnického zařízení, ISO 9001:2000 nás jako mapa s kompasem vede na cestě k excelenci v oblasti kvality.Principy ISO 9001:2000 lze shrnout do 8 bodů1. Zaměření na zákazníka. Nemocnice před-vídá, zná, plní a překonává očekávání pa-cientů a jiných zákazníků.2. Vedení a řízení zaměstnanců. Management využívá koučování, motivace a energetizace zaměstnanců za účelem získání jejich angažovanosti. 3. Zapojení zaměstnanců. Zaměstnanec je největším aktivem oddělení, zapojuje se do procesu rozhodování a plánování.4. Procesní přístup. pohled na naši práci z perspektivy procesů, které sledujeme, zjednodušujeme a dále neustále zlepšujeme (manažer/vlastník procesu).5. Přístup k rozhodování. Založený na faktech, datech, informacích, nikoliv na pocitech/interpolacích.6. Neustálé zlepšování. Co děláme dobře dnes, chceme zítra vykonávat podstatně lépe; program kontinuálního zvyšování kvality je nutno vnímat jako cestu, ne jako cíl.7. Systémový přístup managementu. Vstup/proces/výstup, systémové/strate-gické myšlení.8. Vzájemně prospěšné dodavatelské vztahy. Průhledné, založené na kvalitě, ne však na známostech nebo úplatcích.

Pro úplnost lze pouze připomenout, že normy ISO 9001 obsahují pět kapitol, jejichž splnění je podmínkou ISO 9001:2000 certifikace. Tyto kapitoly se zabývají managementem kvality (QMS), odpovědností za řízení zdravotnického zařízení, managementem zdrojů, realizací péče a měřením/analýzami/zlepšováním (jako například vyhodnocováním spokojenosti pacientů, audity).Závěr Literatura naznačuje, že EU bude v blízké budoucnosti vyžadovat jednotný systém kva-lity pro veškeré organizace ve svém regionu. O tom, že páteří tohoto systému bude ISO

9001:2000, dnes již není pochyb. Kdy a jakým způsobem proběhne implementace ISO 9001:2000 v českém zdravotnictví, bude záležet především na relevantních orgánech MZ a na vytvoření patřičných legislativních opatření. Přesto není nutné čekat. Každé zdravotnické zařízení se může již dnes důkladně seznámit s principy ISO 9001:2000 systému a ve svém programu kontinuálního zvyšování kvality je postupně zavádět do praxe.

5. EFQM: Evropský model excelenceÚvodSkutečnost, že ve světě existuje celá řada systémových modelů kvality, které většina podniků, společností a organizací s menšími nebo většími úspěchy implementuje, nám prozrazuje současné nadšení a zájem světa o kvalitu. Studie také jasně naznačují, že tyto iniciativy v oblasti kvality přinášejí organizacím pozitivní ekonomické výsledky a konkurenční výhody. Kvalita je tedy bezpochyby dimenzí, která v dnešní turbulentní době rozhoduje o úspěchu služeb nebo výrobků organizace, ať jde o firmu, nemocnici nebo pěvecký soubor. Jak se má ale zdravotnický personál v systémech managementu kvality vyznat? Kolik systémů a jaké si má vybrat, aby uspokojil i ty nejnáročnější zákazníky?

Definice pojmů a jejich významuPro přehlednost znovu uvádíme definice základních pojmů. Některé z nich již před lety zdomácněly v průmyslové oblasti a význam některých začíná pronikat i do zdravotnictví. S těmi, které jsou úzce svázány s kvalitou, by se měli seznámit i zdravotníci.

• Akreditace (JCAHO, JCIA, SAK-ČR) — systémové modely pro zvyšování kvality ve zdravotnických zařízeních. Akreditační standardy se vztahují na kvalitu celého zdravotnického zařízení (procesů, řízení, bezpečnosti nebo péče). I když jsou akreditace dobrovolné, v budoucnosti si zdravotnická zařízení nebudou moci dovolit je ignorovat. Akreditace představují minimální požadavky na kvalitu.

• ISO 9001:2000 — systém managementu kvality (QMS). Definuje kritéria kvality a „kapitoly“, které musí být naplněny dříve, než organizace může obdržet certifikát ISO 9001:2000. Transfuzní služby, lékárny nebo laboratoře ve zdravotnických zařízeních usilují o tento druh certifikace. Příprava spočívá v dosažení shody mezi danými kritérii a skutečností. Důraz je na kvalitu dokumentace, řízení, procesů nebo profesní rozvoj zaměstnanců.

• Modely excelence — ceny za kvalitu (EFQM, Cena M. Baldrige) — praktické sebehodnotící modely, s jejichž pomocí může zdravotnické zařízení provést sebeanalý-zu podle stanovených kritérií, eventuálně získat prestižní cenu za kvalitu.

• Populární systémové nástroje kvality —nástroje, s jejichž pomocí organizace mohou získat mimořádně vysoký stupeň kvality (6 Sigma) nebo dosáhnout efektivnějších strategických cílů (balanced scoreboard).

Filozofie EFQMHodnota mimořádně úspěšných organizací spočívá v jejich schopnosti nejen dosáhnout vysokého stupně excelence, ale také jej udržet. EFQM jim v tom pomáhá. Je to takzvaný „non-prescriptive“ — „nepředpisující“ model. Navrhuje jen rámcově, co by se mělo udělat v zájmu dosažení excelence, ale nespecifikuje jak. Zastánci tohoto modelu věří, že existuje mnoho cest k excelenci a že se model EFQM snaží organizace inspirovat k excelenci místo toho, aby jim něco nařizoval.

• Orientuje se na výsledky (excelence představuje neustálé balancování a vyhodno-cování skutečných zájmů a potřeb všech zainteresovaných subjektů — MZ, pojišťoven, veřejnosti, komunit, zaměstnanců, škol, jiných zdravotnických zařízení atp.).

• Orientuje se na zákazníky (jasný fokus na současné a budoucí potřeby a očekávání pacientů a jiných oddělení).

• Usiluje o to, aby celá organizace sdílela společné hodnoty, poslání a cíle (mana-gement jde příkladem ve svém úsilí vytvořit prostředí, ve kterém zaměstnanci mohou excelovat).

• Implementuje procesní řízení a rozhodování založené na důkazech (excelenci nelze získat bez plného pochopení procesů, vzájemných souvislostí, plánování a rozhodování na základě důkazů a dat).

• Rozvíjí maximální potenciál zaměstnanců a počítá s jejich účastí (kultura důvěry, vzájemného porozumění, zmocnění a participačního řízení).

• Organizace se neustále učí, zlepšuje a inovuje (rozvíjení znalostního kapitálu).

• Organizace se neizoluje, hledá externí partnerské vztahy založené na důvěře.

• Organizace se cítí odpovědna společnosti, řídí se konceptem „nemocnice beze zdí“.

Jak funguje EFQM v praxi?Sebehodnocení představuje důkladný a pravidelný audit aktivit celé organizace měřený podle kritérií EFQM modelu. Sebe-hodnocení může být provedeno v rámci celého zdravotnického zařízení, oddělení nebo pouze jedné jednotky. Toto vyhodnocení lze realizovat několika způsoby: formou dotazníků (nejčastěji), matrixových diagramů, workshopů nebo simulačních strategií, jejichž cílem je imitovat aktuální šetření inspektorů. Po vyplnění dotazníku a kvantitativním vyhodnocení shody/neshody mezi aktuálním stavem a EFQM požadavkem (kritériem) si oddělení

určí strategii a harmonogram k dosažení shody v problémových oblastech. Sebehod-nocení se periodicky opakuje.Formální vyhodnocení organizací speciálně školenými agenturami probíhá tak, že podle počtu získaných bodů lze získat následující úrovně excelence:

350–450 bodů — uznání excelence;451–600 bodů — druhý, konečný stupeň uznání;601–700 bodů — Evropská cena za kvalitu;701 a více bodů — Evropské vyznamenání za kvalitu.

Inspektoři agentury, která provádí šetření, se zaměřují především na následující parametry:

• Pozitivní trendy, prokazatelně udržovaná excelence.

• Porovnávání s vnitřními cílovými hodnotami.

• Porovnání s jinými organizacemi, které jsou známé svou kvalitou.

• Vztah dosažených výsledků k „předpokladům“, tak jak jsou definovány modelem EFQM.

• Rozsah „excelence“ v rámci organizace.

• Pochopení „excelence“ zaměstnanci.

• Kvalita procesů.

• Rozsah zavedených změn v infrastruktuře a kultuře organizace.

Inspektoři vyhodnocují organizaci podle takzvané „RADARové“ logiky. Slovo RADAR je v tomto případě akronymem, který znamená Results (výsledky), Approach (přístup), Deployment (rozmístění), Assessment (hodnocení) a Review (přezkoumání).

EFQM — modelEvropská nadace pro řízení kvality (EFQM) vytvořila model, který je užíván tisíci organizacemi v celém světě.

Kritéria modelu EFQMJak je vidět z diagramu na straně 60, mo-del Excelence EFQM je založený na devíti kritériích. Prvních pět kritérií představuje předpoklady (co organizace dělá) a čtyři před-stavují výsledky (čeho organizace dosáhne). V uvozovkách jsou uvedeny v procentech hodnoty, které představují váhu jednotlivých kritérií při hodnocení.1. Vedení (10 %)

• Vrcholový management vytvořil poslání, vizi a hodnoty zdravotnického zařízení a jde příkladem v modelování kultury excelence.

• Vrcholový management je osobně zainteresován v procesu zajišťování kvalitního systému řízení a jeho neustálého zlepšování.

• Vrcholový management efektivně komunikuje se zákazníky, partnery a zástupci komunity.

• Vrcholový management motivuje, podporuje a respektuje zaměstnance.2. Záměry a strategie (8 %)

• Záměry a strategie jsou založeny na sou-časných a očekávaných potřebách a očeká-váních všech zainteresovaných subjektů.

• Záměry a strategie jsou založeny na informacích a datech získaných měřením výkonu, na výzkumu, vzdělávání se a kreativitě.

• Záměry a strategie jsou tvořeny, vyhodnocovány a revidovány.

• Záměry a strategie jsou vytvořeny na základě systému klíčových procesů.

• Záměry a strategie jsou komunikovány a implementovány.

3. Zaměstnanci (9 %)

• Lidské zdroje jsou plánovány, řízeny a zlepšovány.

• Znalosti zaměstnanců a jejich erudovanost jsou sledovány a rozvíjeny.

• Zaměstnanci jsou zmocněni a zapojováni do aktivit organizace.

• Mezi zaměstnanci a managementem se rozvíjí dialog.

• Management pečuje o potřeby zaměstnanců, spravedlivě je odměňuje a respektuje.

4. Partnerství a zdroje (9 %)

• Organizace rozvíjí externí partnerské vztahy.

• Organizace efektivně řídí své finanční záležitosti.

• Organizace efektivně spravuje své budovy, vybavení a materiály.

• Organizace řídí své technologie.

• Organizace řídí informační a znalostní kapitál.

5. Procesy (14 %)

• Procesy jsou systematicky budovány a řízeny.

• Procesy jsou podle potřeby inovovány tak, aby zvyšovaly hodnoty pro zákazníky a jiné zainteresované subjekty.

• Produkty a služby jsou vytvořeny na základě potřeb zákazníků a jejich očekávání.

• Vztahy k zákazníkům jsou rozvíjeny a podporovány.

6. Výsledky — pacienti a externí klienti (20 %)

• Měření spokojenosti.

• Indikátory kvality.

7. Výsledky — zaměstnanci (9 %)

• Měření spokojenosti.

• Indikátory kvality.

8. Výsledky — komunita (6 %)

• Měření spokojenosti.

• Indikátory kvality.

9. Klíčové výsledky výkonnosti (15 %)

• Klíčové indikátory výstupů.

• Klíčové indikátory kvality.

ZávěrVzhledem k tomu, že české zdravotnictví nemá vybudovaný jednotný systém řízení kvality, splnění podmínek systémů, jako jsou akreditace, ISO 9001:2000 nebo modelu EFQM, zdravotníky frustruje. Současná turbulentní doba, požadované změny a nezávi-děníhodné ekonomické podmínky vytvářejí prostředí, které pro budování kvality není

optimální. Přesto se zdravotnická zařízení na cestu kvality musí vydat. Nic totiž neohrozí kvalitu a naši možnost uspět tak, jako další odkládání a život i práce v nejistotě.

6. Balanced scorecard (BSC) vyvážený systém ukazatelůÚvod Zdravotníci v České republice se takřka denně seznamují s novými anglickými výrazy jak z oblasti manažerské, tak z oblasti odborné. Jedním z těchto nových, neobvyklých termínů je „balanced scorecard“ — BSC, což přeloženo do češtiny znamená „vyvážený systém ukazatelů“ nebo „vyvážená soustava ukazatelů“. Tento moderní manažerský nástroj či metoda byl poprvé popsán v článku Roberta Kaplana a Davida Nortona z roku 1992 v Harvard Business Review. Na čem je založena popularita tohoto manažerského nástroje? Proč jej užívá 40 % nejúspěšnějších firem na světě a proč se o něj vážně zajímá více než 30 % organizací v ČR (Controller-Institut, Praha)? Jeho popularita je založena na dvou jednoduchých zjištěních. Za prvé BSC umožňuje elegantním způsobem sladit dlouhodobé strategické cíle zdravotnického zařízení s každodenním provozem a za druhé tato metoda funguje v praxi, což bylo prokázáno mnoha organizacemi. Průmysl intenzivně hledá a nachází řešení svých problémů, ale o tom, že by zdravotnic-tví a zdravotnická zařízení intenzivně hledaly a nacházely řešení problémů, moc neslyšíme. Největším problémem je, že mnoho organizací má sice vypracované vzletné poslání, vizi a strategické cíle, ale nedaří se jim je realizovat v praxi. Jestliže je BSC nástroj, který tento problém řeší, proč jej zdravotnická zařízení nevyužívají? Odpověď na tuto otázku je velice jednoduchá. Žargon, kterého průmysl používá při popisu tohoto manažerského nástroje, je pro zdravotníky těžko pochopitelný. Není divu! Vymysleli jej odborníci z Harvardské univerzity. Přestože tento nástroj nepatří mezi ty nejjednodušší, má výhodu, že je velice flexibilní a jeho užitečnost se projeví i při použití jednoduššího modelu. V okamžiku, kdy se vrcholový management rozhodne BSC nástroje používat, začne organizace přistupovat se vší vážnosti k přípravě strategických dokumentů svého zdra-votnického zařízení (poslání, vize, hodnoty, strategický plán — co se bude dělat, kdy a jak). A v tomto případě již nejde vrcholovému týmu pouze o vytvoření dokumentů, které oslní svou rétorikou, ale o to, aby jasně definoval směr a takové ekonomické i profesní cíle, které zajistí organizaci smysluplnou, ekonomicky zdravou budoucnost — spokojené pacienty, zaměstnance, spokojenou komunitu i radost z vykonané práce. Popularita BSC tedy spočívá v metodologii, která stimuluje vrcholový management k tomu, aby se zaměřil na několik klíčových vrcholových cílů a ukazatelů, jež vycházejí z výše uvedených strategických dokumentů a jež mají rozhodující význam pro úspěch zdravotnického zařízení nebo oddělení.

Vybrané ukazatele potom slouží ke sledování i měření toho, zda se nám daří, nebo nedaří na cestě k dosažení definovaných klíčových cílů. Pro vybrané ukazatele management určí cílené hodnoty, jejichž měření, sledování a kontinuální vyhodnocování pomáhá organizaci v navigaci na cestě k úspěchu. Inovací BSC je to, že pro měření výkonnosti/úspěšnosti zdravotnického zařízení nepoužívá pouze finanční výkonnostní ukazatele, ale také řadu nefinančních faktorů. Ty mají potenciál při strategickém rozhodování (vztahy k pacientům, k sobě navzájem, kvalita vnitřních procesů, investice do budoucnosti). Součástí BSC je také metodologie k určování prioritních činností a harmonogramů vedoucích k dosažení a zajištění stanovených cílových hodnot. BSC je nástrojem, jenž nabízí ucelenou metodiku řízení celé organizace. Někteří manažeři přirovnávají BSC k palubní přístrojové desce automobilu nebo leta-dla. Pokud se „ručičky přístrojů“ (ukazatele) pohybují poblíž nastavených hodnot, dá se očekávat, že se nemocnice pohybuje směrem ke své preferované budoucnosti bezpečně po stanoveném kurzu. Klíčovými slovy BSC jsou spolehlivost, jednoduchost a důslednost.

Proč bychom se měli zamýšlet nad implementací BSC?Řada ředitelů zdravotnických zařízení nebo i manažerek oddělení si dnes stále častěji klade následující otázky: Vybral/vybrala jsem si správnou strategii pro transformaci/revitalizaci svého oddělení/zdravotnického zařízení? Jak se cítí pacient v našem zdravotnickém zařízení? Jak vnímá pacient nás zdravotníky? Jsou naši zaměstnanci motivováni k tomu, aby zkvalitňovali svou práci? Ztotožňují se s našimi cíli? Existuje v našem zdravotnickém zařízení inovační myšlení, které vede ke zlepšování procesů? Jak dlouho trvá zavedení nové metody, testu nebo procedury? Jsme vstřícní k zavádění nových technologií, které opravdu zkvalitní a usnadní naši práci? Jestliže jste se snažili na tyto otázky v duchu odpovídat, pak již víte, zda vaše oddělení potřebuje, nebo nepotřebuje nástroj, jakým je BSC, který pomáhá sladit tvrdé i měkké prvky řízení, strategické cíle a hlavně jejich každodenní realizaci v životě organizace.

Čtyři perspektivy BSCPráci v organizaci lze vnímat ve čtyřech dimenzích nebo ze čtyř perspektiv. Z per-spektivy

• pacienta;

• vnitřních procesů;

• ekonomiky;

• jištění růstu (zdravotnického zařízení, sociálního a znalostního kapitálu).

Ze strategického hlediska je provázanost těchto perspektiv nesmírně důležitá. Abychom jako zdravotnické zařízení mohli prosperovat, potřebujeme přízeň pacientů neboli rostoucí spádovou oblast. Abychom mohli jejich přízeň získat, musíme nabízet vysoce

kvalitní péči. Abychom mohli nabízet kvalitní služby, musíme neustále zdokonalovat procesy, které představují tuto péči. A konečně: za účelem zajistit kvalitu procesů musíme mít „znalostní zaměstnance“, tedy zaměstnance, kteří mají znalosti a neustále získávají nové. Kruh se uzavírá potřebou mít nejen znalostní, ale i loajální a nadšené zaměstnance.

Klíčové ukazatele neboli indikátoryKaždý manažer by se měl zamyslet nad výše uvedenými perspektivami (i když BSC metodologie nestanovuje, že musí existovat pouze čtyři). Některé organizace přidávají pátou perspektivu — zaměstnance. Čtyři uvedené perspektivy jsou generického cha-rakteru a většina organizací s nimi vystačí. Pro každou ze čtyř BSC perspektiv si manažer vybírá hodnotící ukazatele, které s nimi souvisejí (příčina/následek). Celkový počet vybraných klíčových ukazatelů/indikátorů by neměl být vyšší než dvacet, tj. čtyři až pět ukazatelů na jednu perspektivu. Je třeba si znovu připomenout, že BSC metodologie neurčuje, jaké ukazatele si manažer musí vybrat. Jde o to, aby tyto ukazatele nabízely smysluplný, vyvážený pohled na celé zdravotnické zařízení ve výše uvedených čtyřech strategicky důležitých oblastech. BSC představuje pohled do minulosti (finanční ukazatele), na přítomnost (procesní ukazatele) i na to, co nemocnice dělá pro svou budoucnost (ukazatele růstu).

Výběr ukazatelů — příklad BSC Výběr ukazatelů/indikátorů se neřídí stejnými pravidly jako výběr indikátorů kvality. Je cílený, nelze jej uspěchat. Musí se odvíjet od vize, poslání a strategických cílů zdravotnického zařízení. BSC ukazatele nám musí neustále připomínat, zda se k těmto cílům blížíme, a musí nás k plnění strategických cílů vést. Každý BSC ukazatel by měl být součástí řetězce příčina/následek. Zopakujme si ještě jednou takový generický řetězec.

Nemocnice se chce dostat ze zadlužení (finanční ukazatele sledují stupeň zadluženosti a základní finanční parametry, které mohou vést k finančnímu ozdravění).Aby mohlo dojít k finanční revitalizaci, je nutné posílit důvěru pacientů a více se jim věnovat (sledovat ukazatele spokojenosti pacientů, počet stížností atd.).Aby zdravotnické zařízení získalo více spokojených pacientů, je třeba provést trans-formaci základních nemocničních procesů (zkrátit čekací doby, zlepšit diagnostiku, zlepšit léčebné prostředí).Abychom mohli zlepšit své procesy, práci a prostředí, musíme inovovat. Inovace vyža-duje znalosti a informace — tedy růst (spokojenost zaměstnanců, počet nápadů a inovací, znalostní audity, počet vzdělávacích hodin zaměstnanců na hospitalizaci apod.).

Příklad generických ukazatelů ve čtyřech BSC perspektivách Ekonomika Jaké strategické cíle jsme si určili ve svém poslání a strategickém plánu v oblasti eko-nomických výsledků? Chceme trvale zajistit ekonomický růst? Investovat do nových programů? Zajistit spravedlivé finanční ohodnocení svých zaměstnanců? Příklady některých generických finančních ukazatelů:

• Aktuální zisk/ztráty oddělení/zdravot-nického zařízení.

• Aktuální versus očekávané náklady na provoz/mzdy.

• Náklady na SZM, léky.

• Produktivita zaměstnanců (celkový počet odpracovaných hodin všech sester/lůžkoden).

• Množství finančních prostředků získaných od sponzorů/rok.

PacientiTato dimenze se zajímá o to, co je důležité z perspektivy pacientů (cena, „hotelové“ služby“, kvalita péče, kvalita léčebného prostředí, spokojenost). I v případě výběru ukazatelů pro tuto perspektivu je nutné vycházet ze strategického plánu oddělení/zdravotnického zařízení a ze způsobů, jakými chceme cílů v této oblasti docílit. Příklady generických ukazatelů, pro jejichž výběr je využito výsledků Pickerova dotazníku a focus groups:

• Celková spokojenost pacientů, procento spokojených na počet přijatých pacientů.

• Spokojenost s „hotelovými“ službami.

• Spokojenost s lékařskou péčí.

• Spokojenost s ošetřovatelskou péčí.

Interní procesyProcesy představují způsob, jakým vykoná-váme práci na oddělení. Procesní řízení, na rozdíl od funkčního, se zajímá o řízení a zlepšování celých procesů, ne pouze jednotlivých úkonů/výkonů. Tato perspektiva tedy sleduje, zda zavedené procesy jsou správné a zda jsou správně prováděny. Jinými slovy, zda nám pomáhají při dosažení cílů v cyklu příčina/následek. Příklady generických ukazatelů v této dimenzi:

• Dostupnost diagnostických technologií.

• PDH (průměrná délka hospitalizace) u určitých diagnóz.

• Procento neplánovaných readmitací v stanoveném období.

• Použití programu TQM/KZK — kolik oddělení je zapojeno, počet zlepšení/specifické období.

• Počet mimořádných událostí ve stanoveném období.

• Fluktuace zaměstnanců ve stanovené době.Při vyhodnocování procesů je nutné měřit a hodnotit smysluplnost procesu a jeho při-danou hodnotu.

Organizační růst/změny Aby organizace mohla úspěšně plnit své strategické cíle a poslání v prostředí chaosu a turbulence, musí růst, dynamicky se rozvíjet. Růst je nejdůležitější hlavně v oblasti sociálního kapitálu/znalostního kapitálu. Jde tedy především o lidi, jejich angažovanost, osobní a znalostní růst (hodiny výuky na jednoho zaměstnance, pracovní vytížení, stížnosti zaměstnanců).

• Využití informačních systémů (IS) v managementu pacientových dat (poměr mezi manuálně a elektronicky zpracovávanými daty).

• Mapy péče/standardizované plány pé-če — kolik map péče je používáno na oddělení.

• Vztah s komunitou, množství akcí pro komunitu/specifické období.

• Vzdělávání — počet seminářů na oddělení organizovaných sestrami, které se účastnily seminářů nebo stáží mimo zdravotnické zařízení.

• Počet výukových hodin na jednoho zaměstnance.Kromě generických ukazatelů existují také ukazatele specifické pro dané zdravotnické zařízení. Ty se odvíjejí od specifických strategických cílů, hodnot, poslaní a vize organizace.

Metodologie zavádění BSC ve zdravotnickém zařízení Zavádění BSC v rámci celého zdravotnického zařízení nebo jednotlivých oddělení není tak snadné, jak by se na první pohled zdálo. Na jeho zavedení totiž neexistuje jednoduchý předpis. Implementace BSC vy-žaduje teoretické i praktické znalosti tohoto nástroje, podporu vrcholového managementu a spolupráci expertů z oddělení informatiky. V neposlední řadě také vyžaduje podporu a angažovanost všech zaměstnanců. BSC integruje systém výkonnosti s posláním a strategií organizace. Jeho implementace probíhá v následujících etapách:

1. Před zahájením implementace BSC ve zdravotnickém zařízení je třeba vyhodnotit připravenost ZZ, jeho schopnost a potenciál. Existují totiž zdravotnická zařízení nebo oddělení, která necítí potřebu restrukturalizace, transformace, revitalizace nebo změny, kde existuje organizační deprese — stav beznaděje a apatie. Jiná zdravotnická zařízení mají vysoký entropický index — jsou unavená, vyčerpaná, bez nadšení. V takových zdravotnických zařízeních neexistují základní předpoklady úspěšné realizace BSC, což je touha po změně, nadšení, angažovanost, zdravá organizační kultura. Dalšími důležitými předpoklady úspěchu jsou interní zdroje (finanční a personální), dynamická stabilita (v současné době neprobíhá realizace dalších náročných projektů jako např. akreditace nebo zavádění programu KZK), podpůrná koalice (podpora klíčových

vrcholových manažerů), kvalitní komunikační procesy a prostředky, zajištění sponzorů projektu nebo externích konzultantů.2. Vytvoření koordinačního týmu (může jít o stejný tým, který se zabýval akreditacemi nebo programem KZK), získání přehledu o stavu zdravotnického zařízení (výběr zaměstnanců, eventuálně konzultantů, zaškolení týmu do problematiky BSC, do metodologie a terminologie) a provedení analýzy současných strategických dokumentů a informačního systému.3. Formulace poslání, vize a strategie (v případě, že je zdravotnické zařízení nemá), jak je chce rozvíjet. Jde také o zjištění, jakou konkurenční výhodu má oproti jiným ZZ, a o stanovení specifických stra-tegických cílů.4. Popis kritických faktorů úspěchu. Jakmile koordinační tým jasně definoval a upřesnil strategické cíle (pokud nebyly stanoveny jiným výborem), je třeba popsat klíčové faktory/předpoklady úspěchu (získání konkurenční výhody, finanční úspěch, pověst, pozice v komunitě, větší spádová oblast, podpora sponzorů, pacientů nebo politiků, nové programy, konstrukce nových oddělení, zavedení nových služeb, získání nových erudovaných zaměstnanců). V této oblasti musíme být velice konkrétní a musíme hledat takové faktory, které lze měřit. Musíme se zaměřit na klíčové procesy a definovat jasně hlavní aktiva oddělení/zdravotnického zařízení (tradice, technika, lidé). Jestliže jednou z našich priorit budou následující cíle: „Musíme být vnímáni jako spolehlivé a kvalitní ZZ“ nebo „… jako zařízení, které je zaměřeno na pacienta“, potom je třeba, aby výkonnostní ukazatele v této oblasti byly jasně definovány.5. Vytvoření výkonnostních ukazatelů. Priori-ty a cíle, které byly kvalitativně definovány v bodě čtyři (klíčové faktory úspěchu), je nyní nutné kvantifikovat, to je určit způsob jejich měření. Jde o to, aby tyto výkonnostní ukazatele byly schopny poskytovat vyvážený a celkový obraz výkonnosti všech oddělení a zdravotnického zařízení jako celku. Je třeba si uvědomit, že jde o celoústavní systém řízení výkonnosti a že se do tohoto systému zapojují všechna oddělení, všichni zaměstnanci. Proto je nutné určit způsob měření ukazatelů (role zaměstnanců a role informačních systémů).6. Stanovení cílových hodnot (mantinelů ukazatelů) a postupu jejich dosažení. Tato fáze zavádění programu BSC vyžaduje, aby se u každého ukazatele stanovila počáteční cílová hodnota pro blízké i delší období (probíhá ve spolupráci s odpovědnými za-městnanci) a vytvoření plánů, jak těchto hodnot dosáhnout (odpovědnost jednotlivých zaměstnanců, harmonogram). Příkladem může být příjem pacienta na oddělení do 30 minut po příchodu do ZZ nebo jedna vážná stížnost pacienta na 1000 hospitalizací. (V tomto případě je třeba definovat, co znamená „vážná“).7. Měření výkonnostních ukazatelů a jejich vyhodnocování. Zajišťování kontinuity měření vyžaduje vrcholový management. Je třeba také jasně definovat způsob vy-hodnocování ukazatelů (odpovědný zaměstnanec na oddělení, BSC tým podle stanoveného harmonogramu, členové in-formačního systému atd.).

8. Podpora měření v organizaci. Měření probíhá na všech úrovních organizace a nesmí být zpomalováno nebo zpochybňováno. Je třeba zajistit „průhlednost“ výsledků činnosti organizace a neustálý dialog/výuku o smyslu projektu.

9.Možná úskalí 1. Nedostatečné „know-how“.2. Vytvoření ukazatelů pouze pro vrcholovou hladinu organizace.3. Vytvoření pouze finančních a ekonomických ukazatelů — nevyváženost.

4. Zavedení příliš mnoha ukazatelů.5. Vytvoření příliš složitých ukazatelů, špatně definovaných, obtížně sledovatelných.6. Podceňování nutnosti hovořit o změnách.

ZávěrÚspěšné řízení v prostředí turbulence a chaosu vyžaduje znalostní manažery a ma-nažerky. Proces řízení se skládá ze složky strategické (analýza toho, jak plníme strategické cíle, rychlé reakce na odchylky od těchto cílů formou změn) a ze složky manažerské (koučování zaměstnanců k jištění úspěšnosti a bohatství organizace). Podstata BSC spočívá v tom, že zaměstnanci jsou nejen perfektně seznámeni s vizí a strategií zdravotnického zařízení, ale že mají také jasný obraz toho, jak sladit tyto strategické dokumenty se svou každodenní prací. BSC představuje kvalitní komunikační nástroj pro potřebu interních i externích klientů. Vytvoření kvalitní BSC trvá několik měsíců. BSC pomáhá vrcholovému managementu a sestrám manažerkám sledovat výkon zdravotnického zařízení/oddělení elegantním a přehledným způsobem — pravidelně. Je vhodné si ještě jednou připomenout, že při sestavování BSC je třeba splnit dvě základní podmínky:

• Vybrané ukazatele musí být v souladu s posláním, vizí a strategií zdravotnického zařízení.

• Ukazatele musí být navzájem sladěny v řetězec vztahů příčin/následků reflektujících cíle zdravotnického zařízení/oddělení.

BSC nám podle Nortona pomáhá přenést do života zdravotnického zařízení jeho hodno-ty, vize, strategické cíle a poslání. To, zda nám BSC opravdu pomůže splnit tato očekávání a jak dalece se rozšíří v našem zdravotnictví, nerozhodne MZ nebo lékařská komora, ale zdravotnické zařízení samo.

7. AkreditaceÚvodSoučástí transformačního procesu v českém zdravotnictví po roce 1989 byla snaha o vytvoření mechanismu, který by pomohl snížit vysokou variabilitu mezi jednotlivými zdravotnickými zařízeními (ZZ). Osvědčenou metodou takové standardizace, rozší-řenou v zemích vyspělých demokracií, jsou akreditace. Obdobou standardizace a rozvoje kvality v průmyslu je certifikace ISO 9001:2000. Akreditace, nebo také akreditační ří-zení, představují proces, který začíná rozhodnutím zdravotnického zařízení sladit své aktivity s požadavky akreditačních standardů a v případě úspěchu tento proces končí získáním akreditačního certifikátu. Stejně jako v jiných evropských zemích i v České republice jsou akreditace dobrovolné. V čem spočívá jejich význam? Co by mělo motivovat zdravotnické zařízení k tomu, aby vynaložilo nemalé úsilí i finanční prostředky ke zkvalitnění své péče? Co vede ZZ k tomu, aby zaplatilo více než 200 000 Kč za kulaté razítko na akreditačním certifikátu?

Odpovědi na podobné otázky očekávají zaměstnanci zdravotnických zařízení, kteří se nad možností získat akreditační certifikát vážně zamýšlejí.

DefinicePojem „akreditace“ se odvozuje od latinského slova „credere“ — důvěřovat. Volně parafrázováno akreditace tedy znamenají „důvěryhodné prokázání způsobilosti“.

Historie akreditací ve světě a v ČR Historie akreditací ve světě je úzce spojena se snahou zajistit kvalitu lékařské a ošetřo-vatelské péče v době, kdy tato kvalita byla ohrožena narůstajícími iniciativami zamě-řujícími se převážně na kontrolu nákladů. Důraz na kvalitu a zájem o její rozvoj se v jednotlivých zemích rozvíjel různou rychlostí a způsobem. Nedostatek standardizace a kontroly v této oblasti způsobil závažnou variabilitu v kvalitě výrobků a kvalitě služeb. Nové iniciativy v managementu kvality, které se začaly realizovat v průmyslu (Deming, Juran), inspirovaly později oblast zdravotnictví a vedly v USA k založení „Spojené komise pro akreditaci“. Tato komise vytvořila v roce 1976 první ucelený soubor standardů a určila počet povinných lékařských a ošetřovatelských auditů za rok. České zdravotnictví si již v roce 1989 bylo akutně vědomo značných rozdílů mezi jednotlivými zdravotnickými zařízeními, jak v oblasti fyzického stavu nemocnic, tak technického vybavení. Velké rozdíly byly také v personálním obsazení a ve způsobu, jakým zdravotnický personál poskytoval léčebnou a ošetřovatelskou péči. V roce 1994 byl iniciován projekt „Akreditace nemocnic“, na kterém se podílela pracovní skupina při MZ (MZ, zástupci asociací nemocnic, ČLK, zástupci pojišťoven, ČAS, ÚZIS a ředitelé vybraných nemocnic). Řada zkušeností byla získána studováním modelu americké JCAHO. Projekt byl ukončen v roce 1998 vytvořením Spojené akreditační komise ČR (SAK-ČR). Ve stejném roce byly ve Věstníku MZ číslo 7 popsány akreditační standardy a metodika. V roce 1999 byla v ČR akreditována první nemocnice.

Akreditační filozofie a proces Akreditace jako nástroj k zajištění porovnatelné kvality a snížené variability se z USA v různých formách rychle rozšířila do ostatních zemí vyspělých demokracií. S ča-sem se tento nástroj, stejně jako filozofie kvality, změnil z nepopulárního nástroje, který „trestal“ viníky za nekvalitu, v nástroj výuky a kontinuálního zvyšování kvality. V posledních letech se zaměření akreditací přesouvá z vyhodnocování struktury na vyhodnocování procesů a výstupů a v posledních několika letech narůstá důraz na bezpečnost léčebné a ošetřovatelské péče.Většina vyspělých zemí světa dnes standardizuje svá zdravotnická zařízení procesem, kterému se říká akreditace. I když je ve většině zemí rozhodnutí realizovat akreditační proces dobrovolné, málokterá nemocnice si může dovolit jej ignorovat. Neakceptovat akreditační standardy a nezískat akreditační certifikát kvality by mohlo znamenat nejen ztrátu důvěry pacientů, ale také eventuální ztrátu trhu a schopnosti obstát v konkurenč-ním boji o udržení existence.Akreditační program je ve většině zemí iniciován nezávislými asociacemi/komisemi, zřídkakdy ministerstvem zdravotnictví. Akre-ditační řízení (šetření) začíná podáním žá-dosti u organizace, která akreditační proces v zemi realizuje. Zdravotnické zařízení ob-

drží „balíček“, který obsahuje akreditační standardy, podpůrné materiály, přihlášku, informaci o požadovaných poplatcích a informaci o způsobu, jakým bude probíhat aktuální akreditační šetření. Po zvážení svých možností a po vytvoření realistického harmonogramu příprav se zdravotnické zařízení pustí do vlastních příprav (vytvoření koordinačního výboru, zpracování akreditačních směrnic, výuka, audity). Příprava v podstatě spočívá v uvedení svých vlastních standardů, směrnic a praxe do souladu s akreditačními standardy. Zdravotnické zařízení zaplatí požadované poplatky a domluví si šetřící inspekci akreditačního týmu.Inspekční tým, který provádí následné šetření, se zabývá základními aspekty provozu nemocnice, jeho strukturou, procesy a výstupy péče. Informace o kvalitě provozu zdravotnického zařízení získává šetřící akreditační tým auditem zdravotnické dokumentace, inspekcí jednotlivých oddělení a pohovorem se zaměstnanci a pacienty. Inspekce trvá 2–3 dny a akreditační vysvědčení se uděluje na období 2–3 let.

Tematické oblasti akreditačních standardůAkreditační standardy jsou rozděleny do deseti tematických oblastí: 1. Oblast kvality (sledování, zajištění KZK, dokumentace, infrastruktura, tvorba stan-dardů). 2. Diagnostické postupy (standardizace příjmového vyšetření, standardizace zápisů do zdravotnické dokumentace). 3. Péče o pacienta (plán péče, epikríza, pozitivní list, politika léčiv, vybavení přístroji a pomůckami, standardy ošetřovatelské péče, stravování pacientů). 4. Kontinuita péče (propouštěcí zpráva, převoz pacientů na jiné oddělení, do jiného ZZ). 5. Dodržování práv pacientů (seznámení pacienta s Kodexem práv, imobilizace pacientů). 6. Podmínky poskytované péče (metodické listy, směrnice, předpisy, bezpečnostní aspekty). 7. Standardy managementu (organizační řád, poslání, plán rozvoje, komunikace, výkazy státní správě). 8. Péče o zaměstnance (popis práce, kontinuální vzdělávání, stanovení kvalifikací). 9. Sběr a zpracování informací (standardizace zdravotnické dokumentace a spektra sbíraných dat). 10. Protiepidemická opatření (nozokomiální infekce, manipulace s biologickým materiálem a jeho likvidace).

Koncept struktury — procesu — výstupu Jak již bylo uvedeno, současná filozofie akreditačních standardů je založena na výsledcích výzkumu Avedise Donabediana a na jeho systémovém pohledu na práci zdravotnických zařízení z perspektivy struktury, procesů a výstupů.Struktura (vstup) Každé zdravotnické zařízení by mělo mít systém pro sledování a vyhodnocování kvali-ty, účelnosti a bezpečnosti provozních budov, kompetence a vhodnosti zdravotnického personálu a vhodnosti, efektivnosti a účelnosti používané techniky a diagnostiky. Proces

Efektivní využití a integrace vstupů vytváří podmínky pro zavedení vhodných a účelných léčebných, diagnostických a jiných postupů/procesů. Tyto procesy musí být důkladně zmapovány, protože často překračují hranice jednoho oddělení. Jejich účelnost, potřeba, kvalita a efektivita musí být čas od času sledovány a kriticky vyhodnoceny. Jednotlivé procesy/procedury musí být dokumentovány formou protokolů a všechny protokoly musí být seřazeny do procedurálních manuálů (pří-kladem jsou ošetřovatelské manuály).Výkony/procesy, které nepřidávají hodnotu, nemají vztah k výstupu nebo nemají na výstup prokazatelně pozitivní vliv, by měly být ze systému vyřazeny. VýstupVe zdravotnictví je výstup nejdůležitějším faktorem. Odpovídá na otázky: K čemu je dobré to, co děláme? Změnil se zdravotní stav pacienta k lepšímu? Zlepšila se jeho po-zice na stupnici sebepéče? Zlepšila se kvalita jeho života? Výzkumy prokázaly, že značná část úsilí zdravotnického personálu směřuje k uspokojení medicínských potřeb (často na úkor potřeb pacienta), vlastních potřeb nebo vytváření zbytečných výkonů. V modelu struktura — proces — výstup je oblast výstupů ta nejobtížnější pro objektivní vyhodnocení. Nelze totiž vždy objektivně určit, které faktory měly největší vliv na kvalitní výstup. Proto navzdory všeobecnému volání po hodnocení výstupů péče se snažíme o vyrovnaný přístup k hodnocení všech tří aspektů péče, tak jak je popsal Donabedian.

Výhody akreditace Akreditační proces definuje rozsah a obsah programu kontinuálního zvyšování kvality, bez kterého je řízení a provozování ZZ takřka nemyslitelné. 1. Pro zdravotnická zařízení, jejichž vývoj probíhal v minulosti nerovnoměrně, akre-ditační proces přináší standardy, jejichž přijetí a realizace snižuje variabilitu mezi jednotlivými odděleními a zdravotnickými zařízeními a zlepšuje kvalitu a kontinuitu péče.2. Pro uživatele (pacienty) je akreditace určitou zárukou, že ZZ splňuje nebo překračuje základní požadavky na kvalitu a bezpečnost poskytované péče. Při návštěvě jiného akreditovaného ZZ pacient očekává podobné léčebné metody, přístupy a výsledky jako v akreditovaném ZZ, na něž je zvyklý. 3. Pro plátce (zdravotnické pojišťovny) akreditace znamená, že finanční prostředky vyplácené za služby/péči pro jejich klienty jsou investovány v instituci, která má měřitelný a prokazatelný standard poskytovaných služeb. V řadě zemí je akreditace implicitní nebo explicitní podmínkou k uzavření smlouvy mezi ZZ a pojišťovnou. 4. Pro komunitu/obec, jež očekává, že ZZ sloužící jejím občanům poskytuje vysoce kvalitní zdravotní péči, akreditace poskytuje určitou záruku, že tomu tak skutečně je.

Co mohou sestry očekávat od akreditačního procesuAkreditační proces řeší řadu chronických problémů českého ošetřovatelství. Skutečnost, že se sestry účastní celého procesu jako rovnocenné partnerky spolu s lékaři a manažery, představuje důležitý posun v našem zdravotnictví. Přínos akreditací pro ošetřovatelství lze popsat následovně:

• zlepšení kvality ošetřovatelské péče a ošetřovatelské dokumentace na všech odděle-ních;

• vytvoření prostředí, které je radostnější, bezpečnější a atraktivnější pro sestry i pacienty;

• snížení variability v pracovních a ošetřovatelských procesech a zdravotnické dokumentaci;

• efektivnější využívání zdrojů, překonání „provozní slepoty“;

• budování organizační kultury, v níž existuje dimenze osobní odpovědnosti za kvalitu a efektivitu práce;

• zlepšení vztahů mezi členy multidisciplinárního týmu;

• lepší image zdravotnického zařízení i zdravotníků;

• snížení fluktuace;

• připravenost na vstup do EU.

Praktické kroky k realizaci akreditací1. Absolutní podpora vrcholového managementu.2. Vytvoření koordinačního týmu.3. Vytvoření strategického plánu příprav a harmonogramu koordinačním výbo-rem (získání „know-how“, vytvoření infrastruktury programu kontinuálního zvyšování kvality — KZK —, způsob zajištění výuky zaměstnanců v oblasti akreditací, příprava akreditačních směrnic, zajištění efektivní komunikace).4. Praktické vybudování infrastruktury programu KZK (ředitel, koordinační výbor KZK, koordinátoři programu KZK na odděleních, KZK týmy na odděleních, projekty).5. Intenzivní výuka všech zaměstnanců (program KZK, principy a filozofie akreditací).6. Příprava akreditačních směrnic (praktická interpretace akreditačních standardů skupinou lékařů, sester a manažerů). 7. Provedení rozdílové analýzy koordinátory a pracovními týmy jednotlivých oddělení (shoda/neshoda mezi akreditačními standardy/směrnicemi a skutečnou situací na odděleních). 8. Předložení návrhů k řešení a nápravě zjištěných neshod. 9. Realizace potřebných změn a náprav (procesy, dokumentace, bezpečnostní aspekty).10. Ověření provedených změn sérií interních auditů.11. Realizace akreditačního šetření SAK-ČR nebo JCIA.

Akreditace, nebo ISO?Zamysleme se nyní nad certifikací ISO a nad otázkou, zda je tento systém v současné době tím nejlepším řešením pro zavedení standardizace a kvality ve zdravotnických

zařízeních. I když význam systému ISO ve světě narůstá, akreditační model je ve zdra-votnických zařízeních stále preferován. Tento model také podporuje a doporučuje české Ministerstvo zdravotnictví. V případě, že zdravotnické zařízení vážně přemýšlí o certifikaci ISO, je třeba si nejdříve položit následující otázky:

• Jak urgentní je potřeba pro ISO 9001:2000 certifikaci na našem „trhu“, např. ve spe-cializované oblasti onkologie? V lékárně? V laboratoři? Vyžadují naši klienti tuto certifikaci? Snaží se podobné konkurenční instituce v ČR nebo v zahraničí získat tuto certifikaci, nebo jsou v tomto oboru z praktického hlediska užitečnější formy akreditace? Jaký je současný trend v ČR, Evropě a ve světě v oblasti akreditací?

• Co získá naše zdravotnické zařízení zavedením průmyslového, formálního modelu řízení kvality podle ISO 9001:2000? Jaký je náš současný přístup ke kvalitě? Vyskytují se mimořádné události, chyby, duplikace, plýtvání zdroji?

• Byli jsme požádáni důležitým klientem, strategickým partnerem či vládní organizací, abychom získali certifikaci ISO 9001:2000? Je tato certifikace požadována zákonem?

Náklady spojené se získáním certifikátu ISO 9001:2000 jsou přibližně stejné jako ty, které jsou spojené s přípravou na akreditace (250 000–350 000 Kč).

ZávěrV zemích s vyspělou ekonomikou jsou akreditace stále preferovaným modelem trva-lého jištění standardizace, kvality a bezpečnosti léčebné a ošetřovatelské péče. Čas věnovaný přípravám na akreditace je čas sebereflexe, poznávání a růstu oddělení i zdravotnického zařízení. Možná že v budoucnu bude jednotný globální systém pro řízení a jištění kvality. Tímto systémem bude zřejmě ISO. Spekulace o tom, kdy tato doba přijde, by nás ale neměly odradit, abychom se ještě dnes vážně zamysleli nad tím, co je pro naše oddělení, naše zdravotnické zařízení to nejlepší. Ministerstvo zdravotnictví ČR a VZP v současné době jasně podporují systém akreditací zdravotnických zařízení cestou SAK-ČR.Shrňme si tedy ještě jednou, k čemu jsou akreditace dobré:

• Pomáhají zajistit porovnatelný standard ošetřovatelské péče mezi jednotlivými od-děleními a zdravotnickými zařízeními.

• Pomáhají získat nebo si udržet špičkové zaměstnance.

• Jsou nápomocné při získávání nových pacientů.

• Jsou symbolem kvality.

• Zajišťují jednotná kritéria a standardy.

• Vytvářejí předpoklady k zavedení programu kontinuálního zvyšování kvality.

• Mají vliv na postavení zdravotnického zařízení v obci.

• Mohou mít v budoucnu vliv na výběrová řízení a vztahy s pojišťovnami.

Akreditace by měly usnadnit zdravotnickému zařízení sledovat svůj výkon a kontinuál-ně jej zvyšovat. Smyslem akreditací není pouhá snaha získat kulaté razítko na akreditačním certifikátu. Opravdovým smyslem akreditací je udělat si „jarní úklid“ ve svém vlastním zdravotnickém zařízení.

8. Strategické procesní řízení ve zdravotnických zařízeníchÚvodBěhem posledních několika desetiletí se zdravotnictví stalo natolik komplexním a specializovaným, že většina zaměstnanců zdravotnických zařízeních je dnes orien-tována na vykonávání jednotlivých, úzce vymezených činností nebo funkcí. V rámci zdravotnického zařízení tak existuje řada oddělení s pracně promyšlenými hierarchiemi. Na rozdíl od průmyslu, který již před řadou let transformoval svůj způsob řízení a myšlení z funkčního na strategicky procesní (reengineeringově procesní), zdravotnictví stále využívá řízení funkčního. V tomto systému je řízení organizováno kolem funkcí — oddělení, jako jsou např. interna, JIP, rehabilitace, radiologie, finanční, personální, nákupní nebo mzdové. Každé oddělení představuje izolované silo s vlastními požadavky, vstupy a výstupy. Výsledkem této struktury je způsob řízení, kdy je manažer oddělení odměňován za výkon svého oddělení — své skupiny — místo za výkon, který má za následek prokazatelnou spokojenost zákazníka (pacienta nebo jiného oddělení). Funkční řízení v praxi předpokládá rozdělení nemocnice na jednotlivá oddělení či nákladová střediska a na „mosty“, které historicky tyto jednotky spojují. Všichni víme, že právě na takových „mostech“, které „nikdo nevlastní“ a kvůli kterým se často vedou spory, dochází k problémům. Procesní řízení tento problém řeší. I když nelze očekávat, že se funkční způsob řízení ve zdravotnických zařízeních během několika let změní, neboť vyžaduje radikální změnu myšlení, lze již dnes provést smysluplné změny v klíčových procesech zdravotnického zařízení nebo oddělení. Vzhledem k tomu, že management procesů je integrovanou součástí všech globálních systémových modelů kvality, jako jsou ISO 9001:2000, akreditace nebo EFQM, je zřejmé, že v dnešní době nelze procesní řízení a kvalitu od sebe oddělit.

Definice procesuPodle Schroedera (1994) jsou procesy „na sebe navazující výkony nebo činnosti vykonané za účelem docílit plánovaného výsledku“. Jinými slovy jde o způsob, jak vykonáváme svou práci. Většina aktivit na oddělení je součástí určitých procesů. Podíváme-li se na jednotku naší práce — výkon — , vidíme, že jde o individuální činnost, jejímž smyslem ve zdravotnictví je uspokojit potřeby klienta, tj. pacienta nebo jiného oddělení. Takřka žádný výkon nestojí osamoceně, ale je pouhým článkem v

řetězci, který se nazývá proces. Ale ani procesy nestojí osamoceně. I ony jsou pouhými ozubenými koly větších celků, systémů. Systémy jsou pak součástí ještě větších, „makro“ systémů, kterým se říká organizace. A v organizaci, jakou je zdravotnické zařízení, by mělo vždy být cílem uspokojit požadavky a potřeby klientů.

Terminologie Procesy ve zdravotnických zařízeních lze poměrně snadno klasifikovat do několika zá-kladních kategorií:

1. Hlavní/klíčové medicínské procesy/makroprocesy. 2. Podpůrné medicínské procesy — procesy, které zajišťují správnou funkci klíčových medicínských procesů.

3. Nemedicínské procesy, které zajišťují chod a funkčnost nemocniční infrastruktury.

U klíčových, podpůrných i nemedicínských procesů lze často popsat několik dalších vrstev vedlejších procesů. Vedlejší procesy mohou probíhat na několika úrovních — hovoříme o vedlejších procesech prvního, druhého nebo třetího řádu.Jak složitý může být i vedlejší proces (vyšetření pacienta), si můžeme ukázat na RTG vyšetření:1. Lékař rozhodne o tom, že pacient potřebuje RTG hrudníku. 2. Lékař naordinuje RTG vyšetření do chorobopisu. 3. Sestra vyplní žádanku na RTG vyšetření. 4. Sestra komunikuje s RTG oddělením a zařídí vyšetření v daném časovém termínu.5. Sestra informuje pacienta o vyšetření (výuka). 6. Sestra připraví pacienta k převozu na RTG oddělení. 7. Sestra přivolá sanitáře.8. Sanitář převeze pacienta na RTG oddělení (v případě, že pacient je schopen chůze, může jít sám nebo v doprovodu jiného zaměstnance oddělení).9. RTG laborant provede vyšetření. 10. Radiolog interpretuje snímek. 11. Sekretářka radiologa přepíše nález na specifický formulář. 12. Pacient je převezen sanitářem zpět na oddělení (nebo se vrátí sám).13. Nález je založen sestrou do zdravotnické dokumentace. 14. Sestra telefonicky sdělí nález lékaři, je-li o to požádána nebo je-li nález abnormál-ní. Jak vidíme z výše uvedeného popisu jednotlivých kroků, tento relativně jednoduchý vedlejší proces (vedlejší proces prvního řádu) překračuje nejméně třikrát hranice oddělení a účastní se ho řada členů léčebného týmu. Příkladem vedlejšího procesu druhého řádu by byl například proces aktuálního pro-vedení RTG vyšetření od okamžiku, kdy pacient vstoupí do šatny, do okamžiku, kdy RTG oddělení s vyvolaným snímkem opustí.Ošetřovatelská péče je rovněž klasickým příkladem vedlejšího procesu prvního řádu (vyšetření pacienta, určení ošetřovatelské diagnózy, vytvoření plánu péče, realizace péče, plánované propouštění, vedení dokumentace, ostatní povinnosti). Jednotlivé výkony na sebe navazují a každý krok, stejně jako celý výstup, závisí na úspěšném zvládnutí předchozího kroku. Pacientův stav, celá jeho osobnost, potřeby všech jeho

dimenzí musí být během příjmu na ošetřovací jednotku správně vyhodnoceny, aby mohly být stanoveny správné ošetřovatelské diagnózy a zvoleny správné intervence. Vzhledem k tomu, že i vedlejší procesy jsou poměrně složité, je nutné, aby se každé oddělení zamyslelo a pokusilo se o jejich zjednodušení a zefektivnění. Jen tak lze předejít zbytečným prostojům, duplikacím, opakovaným vyšetřením, frustracím a ne-spokojenosti klientů.

Příklady problémů způsobených neefektivními procesy:

• Před ambulancí se hromadí počet nespokojených lidí na odběr krve a vyšetření. Panuje nervozita, je slyšet nevrlé poznámky, kritiku nemocnice a zdravotnického personálu.

• Z archivovaných chorobopisů se postupně ztrácejí důležité dokumenty, které nikdo nemůže najít.

• Sestry si stěžují na pozdní doručování laboratorních výsledků a laboratoř je nespokojena se špatně odebranými vzorky. Procesní řízení se zajímá hlavně o variace/odchylky v klíčových procesech, zajímá se o důvody, proč stejný proces probíhá s nejrůznějšími odchylkami a výsledky na různých odděleních nebo zdravotnických zařízeních. Tyto variace v procesech mohou být způsobeny pacientem (např. nemůže číst, není ochoten spolupracovat), lékařem (neochoten změnit vzorec chování, rituál — použít jiného druhu léku, testů, které ordinuje, nebo metod, podle kterých léčí). Nejčastěji jsou odchylky způsobeny systémem (nedostatek potřebných léků, rozpadající se technika nebo organizační kultura).

Základní principy procesního řízení • Hlavním principem procesního řízení je uspokojení klienta (pacienta nebo jiného oddělení) a jeho potřeb. V podstatě jde o to, aby každý proces vytvářel nějakou přidanou hodnotu.

• Druhým principem je měřitelnost výstupů a porovnání těchto výstupů s uspokojením potřeb pacienta. Zde nejde pouze o „hotelové“ služby, ale o zlepšení kvality života pacienta jako výsledku lékařské/ošetřovatelské péče.

• Každý proces (hlavní nebo podpůrný) ve zdravotnickém zařízení má svého zákaz-níka a měl by mít také svého správce/manažera. Odpovědnost manažera/správ-ce/vlastníka procesu spočívá v jeho roli a pravomocích. Správce je odpovědný za zdokonalování procesu a za sledování jeho výkonnosti (výstupů).

• Vzhledem k tomu, že řada procesů překonává hranice jednotlivých oddělení, jedním z hlavních úkolů manažerů procesů je odstraňovat bariéry, ke kterým tradičně na těchto „mostech“ dochází (neshody mezi odděleními, politika, egoismus, neochota spolupracovat a vnímat zájmy a potřeby druhých).

• Cílem procesního řízení je snížení variability procesů.

Co získává zdravotnické zařízení, které se zaměří na procesy? • Snížení nákladů.

• Standardizovanou péči.

• Spokojenost klientů.

• Lepší využití času.

• Lepší výsledky.

• Méně frustrací.

Reengineering procesůCo se po čase stává s procesem, o který se nikdo nestará? Takový proces se může stát byrokratickým, zbytečně komplikovaným, drahým, zdlouhavým, neúsporným a frustrujícím pro mnoho klientů a pro personál. Každý proces po čase vyžaduje reengineering. Vyžaduje zamyšlení, které by mohlo vést ke zlepšení jeho kvality. Takové zamyšlení nám také umožní vidět:

• vztahy mezi různými aktivitami;

• problematická místa — „mosty“;

• zbytečné aktivity;

• aktivity, které nepřidávají výstupu žádnou hodnotu;

• zastaralé nebo neefektivní metody.

Umožní nám také pochopit, že nedostatky systémů, nikoliv lidé, jsou často příčinou problémů. Aby se proces mohl stát kratším, a tím pádem lacinějším, rychlejším a efektivnějším, je třeba zamyslet se také nad definicí výsledku, kterého chceme dosáhnout. Spolupráce při řešení problémů v procesu nebo při jeho zlepšení vede k lepšímu pochopení práce, kterou vykonáváme, a k větší motivaci pracovníků. Hammer a Champy doporučují zdravotnickým zařízením, aby si vytvořila mapy (vývojové diagramy) všech klíčových procesů. Tím získají kvalitnější obraz své činnosti.

Reengineering procesů v praxi

a) Identifikujte na svém oddělení proces, s nímž nejste vy nebo vaši klienti spokojeni. b) Zmapujte si celý proces (veškeré kroky, potřebná rozhodnutí, potřebnou dokumen-taci, čekací doby atd). Pracujte s lidmi, kteří proces dobře znají. c) Označte problematická místa na mapě procesu (sestrojený vývojový diagram procesu). Klaďte si otázky typu: Proč tento krok/výkon děláme? Přidává tento krok/výkon nějakou hodnotu ke konečnému výsledku? Získali bychom něco, kdybychom tento krok zjednodušili, případně jej vynechali? d) Řešte problémy s pomocí nástrojů a metodologie KZK nebo použijte benchmar-kingu.

Při práci s procesy se řiďte následujícími pravidly:

• Eliminujte nebo zjednodušujte, umístěte činnost blíže k pacientovi.

• Prohlubujte znalosti a dovednosti zaměstnanců.

• Zajistěte pružnější a smysluplnější dokumentaci.

• Využijte moderní lékařské a informační techniky tam, kde je to vhodné.

ZávěrProcesní řízení a kontinuální zvyšování kvality procesů se v posledních letech staly spolu se zaměřením na zákazníka a standardizací dokumentace společným jmenova-telem systémů kvality ve světě. Zkušenosti z průmyslu prokázaly, že procesní řízení má v porovnání s řízením funkčním mnoho výhod — hlavně v oblasti kvality. Hovoříme-li o procesním řízení ve zdravotnictví a zdravotnických zařízeních, jde nám nejen o to, aby procesy probíhaly hladce, ale především o to, aby byly smysluplné, aby splnily očekávání klientů a vedly k vytváření hodnot. Z perspektivy pacientů zkvalitnění procesů nevyžaduje pouze, aby se pacient mechanic-ky, efektivně a rychleji posunoval koridorem léčebného procesu, ale aby měl také vždy možnost být laskavě vyslechnut, aby mu byla splněna jeho přání a potřeby — a to nad jeho očekávání. Gary Bonvillian, konzultant a profesor kvality, shrnul požadavky na procesní řízení slovy: „Všichni zdravotníci se musí zamyslet, zda každý výkon v léčebném procesu dává smysl a opravdu klientovi pomáhá.“

9. Úvod do ošetřovatelského benchmarkinguÚvodVe světě rapidně narůstajících znalostí, inovací a kreativity není možné, aby se každé zdravotnické zařízení nebo každé oddělení snažilo dosáhnout špičkových výsledků vy-mýšlením vlastních metod, technik, procesů nebo inovací. Navíc všechny nápady a inovace dnes mají krátký poločas rozpadu a jsou rychle nahrazovány ještě lepšími a efektivnějšími. Proto zdravotníci nemusí za každou cenu „objevovat kolo“ tam, kde již

kvalitní kola dávno existují. Těmito koly mohou být zdravotnická dokumentace, nástroje řízené péče, specifické formuláře, program kontinuálního zvyšování kvality, různé manuály, směrnice apod. Existuje metoda, která představuje systematický přístup k vyhledávání těch nejlepších informací, procesů, praktik, nápadů nebo efektivních procedur, které by mohly dramaticky zlepšit výkon oddělení nebo zdravotnického zařízení. Touto metodou je benchmarking. Jde o jednoduchý proces, který začíná přiznáním si, že v některé oblasti naší práce nutně potřebujeme změnu a že takového zlepšení lze poměrně snadno docílit přenosem „know-how“ od někoho, kdo náš problém již dávno úspěšně a elegantně vyřešil.

DefiniceBenchmarking představuje základní manažerskou dovednost, která podporuje kvalitu a vede k výjimečnosti neboli excelenci léčebné a ošetřovatelské péče. Benchmarking znamená učit se a zlepšovat oddělení nebo ZZ tím, že si legálně vypůjčíme to nejlepší od těch nejlepších a adaptujeme, přizpůsobujeme a dále zlepšujeme jejich vyzkoušené metody, nástroje, inovace a nápady. Benchmarking má široké uplatnění při řešení problémů, plánování, vytyčování cílů, zlepšování procesů, inovacích, reengineeringu či určování strategií. Zamyšlení se nad zkušeností jiných lidí, oddělení nebo organizací dává smysl. Ti, kteří se v dnešní dynamické a turbulentní době neustále snaží hledat vlastní cestu, jsou jako manažeři „odsouzeni k zániku“. Plýtvají nejcennějším aktivem organizace — časem.

Historický pohledPodle naučného slovníku anglický pojem „benchmark“ znamená značku nebo rýhu, jež byla jako orientační bod tradičně vyrývána do zvláštních bloků kamene nebo do stěn budov. Tyto značky v minulosti používali hlavně země-měřiči jako referenčního bodu k určení výchozí pozice. Podobná značka se užívá dodnes v některých obcích k označení hladiny vody při povodních. „Benchmark“ je tedy referenční bod nebo také standard, který slouží ostatním lidem k orientaci. V moderním konceptu benchmarkingu je „benchmark“ buď finanční, nebo nefinanční indikátor kvality a je obvykle vyjádřen číslem. Obecných, jednoduchých a efektivních principů benchmarkingu užívali lidé od nepaměti, ale k jeho formálnímu využívání došlo až počátkem osmdesátých let.Významné firmy, které dnes benchmarking propagují (GE, Ford, Xerox, 3M, HP, IBM, Kodak, Westinghouse), nazývají benchmarking „kreativní imitování“, „inovativní adaptování“ nebo „vypůjčování a kopírování bez zardění“. Zdravotnická zařízení začala extenzívně využívat benchmar-kingu v polovině osmdesátých let, a to hlavně v oblasti klinické a administrativní. Sestry jej začaly používat ke zlepšování ošetřovatelské péče počátkem devadesátých let.

Principy benchmarkinguBenchmarking je proces, který se řídí několika jednoduchými pravidly a principy uvedenými níže:

Reciprocita

Důležitým klíčem k úspěšnému benchmarkingu je princip reciprocity. Tento princip je používán mezi benchmarkingovými partnery, kde každý něco dává a něco získává. Mezi těmito partnery musí existovat důvěra. Partner zná odpověď na otázku „co za to?“ To ovšem neznamená, že benchmarkingový partner vždy princip reciprocity vyžaduje. Existují jednotlivci, oddělení nebo zdravotnická zařízení, kteří jsou ochotni pomoci a již nabízejí „know-how“ bez nároků na protihodnotu. Ve světě tržního hospodářství je ale větší naděje získat strategického benchmarkingového partnera, jestliže i my máme co nabídnout.

Analogie Ze zásady si nejdříve vybíráme benchmarkingové partnery s podobnými/analogickými procesy, jako jsou naše (podobná velikost nemocnice, podobné oddělení, podobná spe-cializace, podobný proces). Není ale vůbec nutné hledat je pouze mezi zdravotnickými zařízeními. V některých případech je dokonce vhodnější najít je mimo oblast zdravotnictví (generický benchmarking). Když například šlo o získání nápadů k zrychlení a zefektivnění procesu příjmu pacientů, vybrala si některá zdravotnická zařízení ve vyspělých zemích za partnery hotelový průmysl nebo letecké společnosti, což bylo velmi úspěšné. Tyto společnosti totiž již dávno vyřešily problémy s rychlým, efektivním a kvalitním odbavováním svých klientů.

Měření V některých případech lze převzít myšlenky, nápady nebo hotové inovace bez ex-tenzivního sledování, měření, vyhodnocování nebo porovnávání specifických výkonových parametrů našich problémových procesů. Nicméně zkušenosti prokázaly, že fakta a čísla nám mohou pomoci při výběru toho nejlepšího, co současný trh nabízí.

Validita Dříve než se rozhodneme převzít či adoptovat nějaký proces nebo inovaci jiného zdravotnického zařízení/organizace, je třeba vyhodnotit, zda pozorované nebo měřené parametry/výkon systému jsou opravdu hodnotné a pravdivé. To, zda „objevená inovace“ nebo nápad povedou k dramatickému zlepšení výkonu našeho zdravotnického zařízení, lze nejlépe prokázat na pilotním projektu realizovaném na vybraném oddělení. Jen tak se můžeme ubránit frustracím a zklamání.

Kde hledat nápady?Benchmarking, stejně jako networking, vyžaduje od manažerů určitý stupeň asertivity a diplomacie. Nešikovnou komunikací nebo nečestným jednáním lze odradit benchmarkingové partnery nebo poškodit vlastní pověst.

Interní benchmarking:znamená, že hledáme nápady nebo možná zlepšení v rámci svého vlastního zdravotnic-kého zařízení, mezi odděleními s totožnými nebo podobnými procesy. Jako jediný způsob porovnání však tento druh benchmarkingu nechrání před fenoménem provozní slepoty — nikdo nevidí problém, nikdo jej nedovede nebo nechce řešit. Konkurenční benchmarking:jak toto slovo napovídá, jde o inovace z jiných zdravotnických zařízení, která na-bízejí podobné služby nebo programy (ošetřovatelský manuál, zdravotnická dokumentace,

formuláře, akreditace, procesy, úspěšně realizovaný program kontinuálního zvyšování kvality). Zde však není vždy lehké získat informace, neboť konkurenční ZZ tyto údaje často chrání. Aplikování principu reciprocity, o kterém byla zmínka již dříve, pomáhá v této oblasti odstraňovat neochotu nebo počáteční nedůvěru.Generický benchmarking:hledáme nápady v institucích nebo prů-myslu, které se zdravotnictvím přímo nesou-visejí, ale jež mají podobné procesy (příjem, úklid, stravování, „hotelové“ služby apod.), v nichž dosahují mimořádných úspěchů.

Dvě základní otázky benchmarkinguCo chceme „benchmarkingovat“?K rozhodnutí slouží otázky typu: Co nám na oddělení nefunguje, který proces vyvolává krizové situace? Který proces nás brzdí nebo představuje nepřijatelná rizika? Na co nestačíme? Na co si pacienti nebo interní klienti stěžují? Koho bychom si měli vybrat jako benchmarkingového partnera? Některé nemocnice se řídí pravidlem: „Vyber si toho nejlepšího partnera z nejlepších,“ což v praxi znamená nejúspěšnější, nejprogresivnější nemocnici. Je třeba si ale uvědomit, že existuje-li pouze jedno „nejlepší“ ZZ, pak bude zaplaveno zájemci o benchmarking a možná bude další zájemce odmítat. Vzhledem k dnešní náročnosti, komplexnosti a dynamice zdravotnictví není ani možné, aby jedno zdravotnické zařízení bylo nejlepší absolutně ve všem. Proto je důležité, aby se každá sestra manažerka zabývala „networkingem“, tj. aby si vytvářela kolem sebe okruh expertů v jednotlivých oblastech ošetřovatelské péče či managementu. Toho lze docílit navazováním kontaktů během seminářů, kongresů a jiných akcí, na kterých se sestry manažerky setkávají a kde si mohou vyměňovat zkušenosti. Sestra, která má síť kontaktů, má také daleko větší výběr benchmarkingových partnerů, kteří mohou nabídnout specializaci ve specifických oblastech ošetřovatelství. Tito partneři často sami hledají partnera pro zlepšení ji-ných oblastí.

Kategorie benchmarkingu v ošetřovatelstvíV ošetřovatelství existují dvě kategorie benchmarkingu:

• Procesní benchmarking, který se zabývá sledováním procesů, jako jsou například příjem pacientů, plánované propouštění pacientů, laboratorní vyšetření, RTG vyšetření, stížnosti pacientů, mimořádné události, inovační formuláře apod.

• Výkonnostní benchmarking, jenž porovnává vlastní výstupy nebo služby s těmi nejlepšími v oboru nebo i mimo něj. Jde o porovnání počtu mimořádných událostí, měření mixu/akutnosti pacientů, pracovního vytížení sester, nákladů na léčbu specifických diagnóz v rámci DRG systému, fluktuace sester, stížnosti pacientů, množství diagnostických testů na jeden lůžkoden atd.

Výhody benchmarkingu Tím, že se oddělení rozhlíží po okolí a hledá odpovědi na palčivé otázky, lze dosáhnout průlomu v dosavadním uvažování a v rozvoji kvality péče na oddělení.

Benchmarking přináší oddělení řadu výhod:

• Zlepšuje kvalitu péče na oddělení. Oddělení se snaží využít a aplikovat nejlepší známé metody, přístupy nebo procesy. Současně sestrám pomáhá zjistit, do ja-ké míry si počínají efektivně ve srovnání s těmi nejlepšími.

• Snižuje náklady a podporuje plánovací i rozpočtové procesy. Oddělení se takto učí inovačním procesům řízení a novým strategiím.

• Zlepšuje konkurenční výhodu — v tržním hospodářství si i pacient má možnost vybrat, hledá to nejlepší zdravotnické zařízení ve svém okolí.

• Seznamuje zaměstnance s novými myšlenkami a nápady. Poznatky z porovnání s jinými odděleními nebo ZZ se v progresivním řízení promítají do výuky a sestry se seznamují a přesvědčují o tom, že existují možnosti zlepšení.

• Vytváří kulturu, která podporuje nové myšlenky, kreativitu a změny.

• Stává se katalyzátorem, který probouzí u zaměstnanců touhu po vzdělávání, za-vedení nových metod nebo zkvalitnění přístupů či procesů.

• Přesvědčuje zaměstnance o tom, že jsou schopni lepšího výkonu. Získané „know-how“ jim dodává potřebnou sebedůvěru.

• Zvyšuje potenciál oddělení k lepšímu výkonu. Poučení odjinud stimuluje orientaci na budoucnost.

• Zvyšuje spokojenost zaměstnanců s pra-covní náplní. Mezi odděleními nebo zdra-votnickými zařízeními, která se stávají partnery benchmarkingu, se vytvářejí užší vztahy a vyměňují se oboustranné zkušenosti, úspěchy a neúspěchy. Efektivnější a modernější přístup k práci vyvolává u většiny zaměstnanců pocit uspokojení.

Praktický přístup — metodologie benchmarkingu:

• Vyberte si proces, který vyžaduje zlepšení. Pravidlem je, že začnete s procesem, který je pro vás kriticky důležitý a o jehož možném úspěchu nepochybujete. Abyste mohli realizovat potřebné identifikované změny, musíte zajistit potřebné finanční prostředky a podporu managementu.

• Zmapujte si tento proces, jeho funkce a jeho problematická místa. Určete smysluplné indikátory kvality, kterými lze kvalitu a efektivnost procesu měřit a vyhodnotit. Chcete-li začít benchmarkingový projekt, musíte mít podrobné informace o výkonu vašeho vlastního procesu. Bez nich nemáte co porovnávat a řídíte se více svými pocity než fakty. Získejte data (pokud existují) od jiných zákazníků porovnatelného procesu.

• Určete, kdo se bude benchmarkingem zabývat; zvolte si členy benchmarkingového týmu nebo schopného jedince.

• Vyberte si benchmarkingové partnery. Zjistěte, od koho se chcete učit. Které zdravotnické zařízení nebo oddělení má tento proces efektivně fungující, které je ochotno s vámi spolupracovat nebo ve kterém máte přátele, již budou ochotni vám pomoci? Využijte internetu, známých kolegů/kolegyň, konzultantů, informací z profesních časopisů atd. Partnerem může být i pacient, od kterého získáváme nové nápady, jak dělat věci lépe, efektivněji — jinak. V podstatě lze říci, že každé oddělení nebo ZZ, jež dělá něco lépe než vy, je pro vás potenciálním benchmarkingovým partnerem. Nezačněte jednat se svým partnerem, pokud nejste důkladně připraveni. Buďte opatrní, abyste neplýtvali drahocenným časem ochotných manažerů z jiných institucí. Nejlepší strategií je osobní návštěva benchmarkingového partnera spojená s prohlídkou, prostudováním nebo vyzkoušením. Uvědomte si, že benchmarking neznamená „průmyslovou špionáž“. Představuje uzavření dohody mezi dvěma partnery o výměně zkušeností a vzájemné pomoci. Domluvené podmínky o rozsahu informace, důvěrnosti získaných informací, uznání autorského práva apod. je nutno dodržet. Nezavrhujte dobré informace pouze proto, že nejsou ve stejném formátu, jaký je používán u vás.

• Proveďte sběr potřebných dat, informací, dokumentů a inovací, a to jak vašeho systému, tak systému vašeho benchmarkingového partnera. Zamyslete se nad množstvím, které potřebujete. Nepřehánějte to! Nechcete se „utopit“ v podrob-nostech.Vaše data musí dávat smysl.

• Zjistěte rozdíly mezi vaším výkonem a výkonem konkurence a snažte se pochopit příčiny těchto rozdílů.

• Rozhodněte se pro změny, které chcete zavést na svém oddělení za účelem odstra-nění identifikovaného rozdílu mezi vaším a partnerovým procesem. Organizační kultura na oddělení musí být taková, aby podpořila potřebné změny. Jestliže se lidé cítí ohroženi změnami, benchmarkingový projekt nemusí skončit úspěšně.

• Implementujte změny a monitorujte výsledky. Na benchmarkingu je krásné to, že můžete získaný proces/inovaci dále vylepšit, a tak získat vůdčí postavení v dané oblasti. Adaptujte tedy benchmarkingové nápady pro své specifické potřeby, jinými slovy „ušijte si je na míru“. Implementujte je a sledujte, zda jejich uvedení do praxe skutečně přináší očekávané výsledky.

Praktické rady V benchmarkingu se můžeme řídit následujícími praktickými radami:

• Benchmarking může být prováděn proaktivně nebo reaktivně.

• Nečekejte na krizi jako důvod k benchmarkingu.

• Benchmarking není jediná metoda vedoucí ke zlepšení výkonu oddělení. Nenahradí program kontinuálního zvyšování kvality ani akreditace nebo strategické plánování. Je to pouze jeden z úspěšných manažerských nástrojů.

• Sledujte neustále ty nejlepší z nejlepších. Benchmarking není jednorázová akce.

• Neztrácejte čas benchmarkingem něčeho, co funguje, nebo toho, co není důležité.

• Zachovávejte základní etické principy. Dobré nápady se nepřebírají bez vědomí ZZ nebo oddělení. Dodržujte podmínky smluvené s benchmarkingovým partnerem.

• Nezdůrazňujte data, ale procesy a nápady, které lze převzít a na oddělení zavést.

• Dejte pozor na podstatu informací, které získáváte nebo si vyměňujete. Tyto infor-mace mohou mít u poskytující organizace jiný význam než u přijímajícího partnera. Musíte porovnávat „jablka s jablky“.

• Nebojte se nákladů benchmarkingu. Ná-klady samozřejmě vzniknou (cestovní náklady, čas zaměstnanců nutný pro pří-pravu a provedení benchmarkingu), avšak s pečlivým plánováním lze tyto náklady udržet na minimální výši. V případě ne-formálního — přátelského — benchmarkingu v ošetřovatelství je jeho cena takřka zanedbatelná.

• Neztrácejte orientaci na spokojenost klientů. Oddělení, které se snaží příliš rychle zavést na základě benchmarkingu lepší praktiky, a tím lepší ukazatele, se může dopustit chyb, jež se nepříznivě dotknou pacientů nebo interních zákazníků.

• Nezapomínejte, že ne všichni zaměstnanci budou nadšeni změnami. Nelze zavést změny pouhým příkazem, bez přihlédnutí k vlastnímu pracovnímu stylu a kultuře oddělení. Je chybou, nejsou-li zaměstnanci zapojeni do přípravy změn.

Etické a právní aspektyV zásadě platí, že proces benchmarkingu je nutno realizovat otevřeně, bez jakýchkoli tajností před případnými partnery. Eticky jde v podstatě o jednu zásadní otázku: Do jaké míry je příjemce podnětů oprávněn nárokovat si kredit na konečné zlepšení, kte-rého dosáhl?V procesu benchmarkingu by se partneři měli předem domluvit, jak podobné otázky budou řešit. V rámci oddělení nebo ZZ často nejde o problém a celý proces je značně neformální. Většina nápadů v oblasti ošetřovatelství pochází ze zahraničí, a proto v případech, kdy je autor myšlenky znám, náležitě jej oceníme. Je-li benchmarking prováděn formálně (což není příliš často), je třeba si vyjasnit následující potenciální problémy:

• Očekávání obou partnerů. Pokud jde o in-formace, které si případně vymění, a o způsob jejich použití, např. zda a komu mohou být dále předány.

• Otázka, které informace mají zůstat důvěrné, včetně všech omezení a výhrad.

• Respektování autorských práv, obchodních značek, patentů apod.

• Sdílené informace by měly být pravdivé a jasné. Těžištěm porovnání by měly být informace umožňující vzájemné poučení.

• Určení informací, které mohou být partnerovi prospěšné, aniž by poskytující byl nucen odhalit životně důležité zdroje vlastní efektivnosti.

ZávěrBenchmarking pomáhá oddělení nebo zdravotnickému zařízení vyvíjet se jiným než tradičním způsobem a umožňuje mu dostat se co nejrychleji k těm nejefektivnějším myšlenkám, metodám nebo procesům. Končí prováděním takových změn, které oddělení nebo ZZ vedou rychle ke stanoveným vzorům. Aby měl benchmarking smysl, musí být objektivní a cílevědomý a musí vyúsťovat v konkrétní opatření.Dnes nelze pochybovat o tom, že benchmarking se stal trvalou součástí řízení výkonných zdravotnických zařízení a oddělení.

10. Ošetřovatelská informatikaÚvodGuru amerického managementu Peter Drucker označil toto století jako století „znalostních zaměstnanců“. Termín „znalostní zaměstnanec“ je běžně používaný mana-žery v českém průmyslu a znamená erudovaného zaměstnance, jenž neustále touží po špičkových znalostech a dovednostech. Je to jedinec, který se stává spoluarchitektem budoucnosti organizace. Není tedy divu, že lidský intelekt, kreativita, vize a znalostní kapitál jsou dnes ve světě pokládány za důležitější aktiva než technologické zázraky doby. Stojí totiž vždy u zrodu nové informační nebo lékařské techniky. Tyto hodnoty jsou akutně vnímány zvláště ve zdravotnických zařízeních, která jsou z hlediska komplexnosti systémů daleko složitější než průmyslové podniky. Studie (E. C. Murphy, 1996) dokazují, že nemocnice mají o 600 až 800 % složitější strukturu a provoz než průměrný podnik. Vlna dramatických změn, která zasahuje české zdravotnictví a ošetřovatelství, tuto komplexnost ještě prohlubuje. Není tedy divu, že právě zdravotnictví hledá efektivnější, chytřejší a rychlejší nástroje k zlepšení lékařské a ošet-řovatelské péče. Jedním z moderních nástrojů, který pomáhá sestrám na celém světě formovat nové ošetřovatelství, je ošetřovatelská informatika. Ošetřovatelská informatika je součástí větší vědní disciplíny, jež se jmenuje zdravotnická informatika. Ta byla definována Greenburgem již v roce 1975 jako „soubor informačních technologií zabývající se péčí o pacienty a lé-kařskými rozhodovacími procesy“. Ošetřovatelská informatika integruje

ošetřovatelství s vědou o informacích a výpočetní technikou s cílem učinit ošetřovatelskou péči kvalitnější a efektivnější. Využití informačních technologií (počítačů, počítačových sítí, internetu, telekomu-nikačních inovací) pro řízení oddělení nebo využití informačních technologií k vzdělá-vání a k profesionálnímu růstu, to je ošetřovatelská informatika v praxi. Ošetřovatelská informatika předpokládá schopnost sbírat, integrovat, organizovat, přemísťovat a pre-zentovat data nejen ekonomicky a efektivně, ale z hlediska ošetřovatelského personálu také pokud možno jednoduchým způsobem. V tomto kontextu tedy neznamená výpočetní techniku jako takovou, ale spíše praktické využití informačních technologií k získávání užitečných dat, informací, znalostí a rozhodovacích nástrojů. Mnozí odborníci v oblasti ošetřovatelství se shodují v tom, že ošetřovatelská informatika by měla být považována za integrovanou složku ošetřovatelství, a nikoli za větev oboru informatiky aplikovanou v ošetřovatelství.

Příklady ošetřovatelské informatiky• Využití umělé inteligence při rozhodování sester a k podpoře ošetřovatelského procesu.

• Využití počítačového programu k rozpisu služeb a sledování pracovního přetížení na odděleních.

• Využití počítačů k výuce pacientů.

• Využití interaktivních počítačových vý-ukových programů k sebevzdělávání sester.

• Příležitost pro sestry k využití dat a informací vytvořených nemocničním in-formačním systémem při strategickém plánování budoucnosti oddělení.

• Využití výpočetní techniky a internetu k plánování projektů a k podpoře klinického výzkumu na oddělení.

• Využití benchmarkingu — hledání a adap-tování toho nejlepšího, co funguje v jiných zdravotnických zařízeních, za účelem zlepšení ošetřovatelské péče na oddělení.

• Možnosti výměny názorů a zkušeností mezi členy globální ošetřovatelské komunity. Z výše uvedených, zdaleka ne vyčerpávají-cích příkladů lze vidět, že ošetřovatelská informatika je něco více než pouhé využití počítačů v ošetřovatelské praxi. Podstatou ošetřovatelské informatiky je pochopení a definování informací, které ošetřovatelský personál potřebuje a používá v praxi, a objevení způsobů, jimiž by právě jemu mohla informační technologie pomoci. „Objevení“ je přitom klíčovým slovem, protože ošetřovatelská informatika je v českém ošetřovatelství zatím „terra nova“.

Má ošetřovatelská informatika praktický význam a využití i v současném českém ošetřovatelství?

PhDr. Kathryn Hannahová, významná kanadská odbornice v oblasti ošetřovatelské informatiky, tvrdí, že přežití ošetřovatelské profese jako takové je přímo spojeno s pochopením a rozvojem ošetřovatelské informatiky, a to hned ze dvou důvodů. Tím prvním důvodem je akutní potřeba sestry znát nejaktuálnější informace ve svém oboru, aby si mohla udržet svou primární roli jako komunikátorka a advokátka pacienta. „Historicky to jsou zdravotní sestry, kdo řídí tok informací mezi pacientem a zdravotnickým systémem,“ říká doktorka Hannahová. V tomto kontextu jsou sestry považovány za iniciátorky a koordinátorky komunikace v multidisciplinárním týmu poskytovatelů péče. Tato situace se ale může rychle změnit. Pacienti i ostatní členové disciplinárního týmu se totiž rychle dostávají do „cyberspace“ (kybernetického prostoru internetu) a rapidně získávají přehled. Nebudou-li i sestry mít špičkové informace, může se stát, že se v České republice zpomalí proces budování profesionální image sester — proces, který je z hlediska budoucnosti sester nesmírně důležitý. Druhým důvodem, proč je pro sestry ošetřovatelská informatika tak nutná, je nový důraz na to, aby bylo ošetřovatelství založeno na vědeckých poznatcích a důkazech a na maximálně efektivním využití zdrojů. Aby se ošetřovatelská péče mohla stát vskutku efektivní, ošetřovatelství potřebuje data. Ke zviditelnění potřebuje tato data shromažďovat a ukládat standardizovaným způsobem tak, aby bylo odpovědně a přesně ukázáno, co dělá a jak funguje. Ošetřovatelská informatika nabízí také nástroje, které umožní sestrám trávit více času u lůžka pacienta. V současné době je největší výzvou pro sestry získat profesionální a politickou vůli a dostatek nadšení, aby sjednotily své názory na to, jaká data potřebují, jak jsou pro ně důležitá a k čemu je chtějí využít.

Jakou perspektivu má česká ošetřovatelská informatika? To záleží na řadě faktorů. Ústavy, které se zabývají výukou zdravotnického personálu, by měly seznámit budoucí sestry s principy ošetřovatelské informatiky. V současné době se rýsuje pět prominentních oblastí informačních technologií, které jsou z perspektivy ošetřovatelství zajímavé a které slibují možnosti dalšího rozvoje ošetřovatelské péče.

Pět informačních technologií1. Technologie, jež podporují a usnadňují rozhodovací proces. Tyto technologie nabízejí pomoc a nové možnosti pro začínající i zkušenou sestru. Využívají principů umělé inteligence a emulují způsob lidského myšlení a rozhodování podle předem určených algoritmů. Na rozdíl od lidského mozku mají obrovskou databázi aktuálních informací a dat. Rychlost zpracovávání dat a následného rozhodování je daleko vyšší, než je tomu u člověka. Tyto systémy mohou být ale pouze tak dobré, jako znalosti a „know-how“ do nich vložené. 2. Síťové technologie. Tyto technologie představují populární trend v globálním zdravotnictví a ošetřovatelství. Místní počítačové sítě (LAN) nebo regionální sítě (VAN) umožňují členům multidisciplinárního týmu sledovat stav svých pacientů v reálném čase. Umožňují také snadný vstup do nemocničních informačních systémů (laboratorní data, ošetřovatelské zápisy, agregovaná diagnostická data atd.). Navíc takové napojení na síť není geograficky limitováno. 3. Vizualizační technologie. V posledních deseti letech se rapidně rozvinuly počítačové vizualizační techniky a jejich rozlišovací schopnost je dnes tak vysoká, že se tyto techniky staly diagnosticky významným nástrojem (digitální přenos RTG snímků,

EKG, CT, snímků histologických preparátů apod.). O praktickém využití těchto technologií v ošetřovatelství se zatím vedou spory. 4. Ošetřovatelské informační technologie. Jde o elektronické sesterské zápisy, elektronický chorobopis, automatické monitorování pacientů, sběr epidemiologických a administrativních statistických dat nebo měření pracovní zátěže sester na oddělení. V řadě zdravotnických zařízení mají sestry své vlastní aplikační programy a moduly zabudovány do nemocničních informačních systémů, ale často nevědí, jak je používat. V Kanadě sestry užívají kapesní počítač, do kterého mohou ukládat data přímo u lůžka pacienta. Tento „počítač do dlaně“ jim umožňuje rychlé dokumentování stavu pacienta. Přes modem také získávají informace o rozpisu svých služeb nebo výsledcích laborator-ních testů svých pacientů. „Telenursing“ využívá informačních a telekomunikačních technologií za účelem konzultací s jinými experty o specifických problémech pacienta nebo umožňuje spojení s pacientem na velké vzdálenosti. Telekomunikační konference pomáhají sestrám realizovat pracovní setkání na velké vzdálenosti v reálném čase a bez zbytečných nákladů a ztráty času cestováním. 5. Znalostní ošetřovatelské technologie. Do této skupiny patří virtuální knihovny a kliniky, ošetřovatelské servery, ošetřovatelské databáze, rešeršové databáze (MEDLINE), ošetřovatelská diskusní fóra nebo možnosti vzdělávání sester pomocí interaktivních dálkových kurzů. Příkla-dem znalostní ošetřovatelské technologie, která nabízí pomoc a „know-how“ v oblasti ošetřovatelství v České republice, je například server www.intermed.cz.

Závěr Exploze informační technologie na přelomu tohoto tisíciletí dramaticky ovlivnila rozvoj vědy a ekonomiky. Jejím následkem je fenomén globalizace. Jedna z praktických aplikací informační technologie — zdravotnická informatika — vytvořila podmínky pro posun paradigmatu ve zdravotnictví a nepřímo i v ošetřovatelství. Ošetřovatelský personál ve vyspělých demokraciích, který je neustále motivován touhou udržet se na odborné špičce své profese a má hluboké zaujetí pro kontinuální vzdělávání, si rychle rozšířil spektrum svého odborného vzdělání o základní znalosti a dovednosti výpočetní techniky. Využívá výhod elektronické pošty, získává rychle potřebné informace na internetu a využívá možností komunikovat s ostatními profesionály ve světě prostřednictvím serverů věnovaných sestrám. Ty nabízejí praktické „know-how“, jak zlepšit „kontinuitu“ ošetřovatelské péče, ať již prostřednictvím LAN (Local Area Network) či místních informačních sítí. Zdravotnická informatika není módní novinkou. Hraje kritickou roli při vytváření univerzálních standardů, které umožňují rychlou a efektivní elektronickou výměnu informací a dat mezi jednotlivci, institucemi a národy. Zdravotnická a ošetřovatelská informatika jsou témata, o něž by se měla zajímat každá sestra, která se chce zapojit do budování moderního ošetřovatelství. Zavedení ošetřovatelské informatiky do zdra-votnických zařízení bude dále rozšiřovat a prohlubovat důležitou roli sester v moderním ošetřovatelství. Znalostní sestra — sestra, která umí kriticky myslet a má špičkové znalosti a dovednosti ve své profesi — si udrží konkurenční výhodu pouze tehdy, když zvládne tuto novou výzvu moderního ošetřovatelství. To, jak velké bude nadšení českých sester pro ošetřovatelskou informatiku a jakým způsobem přispějí k jejímu

rozvoji, rozhodne nejen o vývoji této úžasné a slibné ošetřovatelské disciplíny, ale ve svém konečném dopadu také o rychlosti růstu znalostí v ošetřovatelství samotném.

11. Úvod do měření kvality – indikátory kvalityÚvodJednou z integrovaných dimenzí kvality je její měření a vyhodnocování. Nelze-li vybra-né parametry procesu měřit, je velice obtížné rozhodnout, zda se daný proces nebo výstup zlepšuje, nebo zhoršuje, a také jej nelze porovnávat s jiným oddělením nebo zdravotnickým zařízením. „Co nelze měřit, neexistuje,“ říká Deming — otec programu kontinuálního zvyšování kvality. Měření je tedy jedním z dů-ležitých prvků tohoto programu.

Vyhodnocování a měření kvality výkonu V programu KZK existují čtyři zdroje dat, s jejichž pomocí můžeme měřit a vyhodno-covat kvalitu lékařské a ošetřovatelské péče nebo kvalitu jiných služeb poskytovaných zdravotnickým zařízením. Tímto zdrojem jsou informace získané z nebo od:

• pacientů a jiných interních nebo externích klientů;

• externích odborníků;

• auditů;

• indikátorů kvality.

Tyto čtyři zdroje se liší jeden od druhého, a umožňují tak získání dat z různých úhlů profesionální péče. Christopher Wilson říká, že z výše uvedených čtyř zdrojů jsou audity a indikátory užívány nejčastěji, externí odborníci nebo inspektoři jsou nejvíce autoritativní, zatímco pacienti a jiní klienti jsou nejméně objektivní.

Definice indikátoru kvality/ukazatele výkonu Žijeme v době, kdy jsme ze všech stran bombardováni nejrůznějšími statistickými ukazateli neboli indikátory vztahujícími se k ekonomice, kvalitě či politice. Zdravotnictví užívá celou řadu nejrůznějších indikátorů, ať již generických, nebo vytvořených „na míru“. Tyto indikátory mohou být nazvány měřitelnými kritérii, které v porovnání s určitým standardem, směrnicí nebo požadavkem ukazují, jak dalece bylo to-hoto standardu dosaženo. Indikátory kvality se mohou vztahovat na strukturu, proces nebo výstup důležitého aspektu procesu nebo péče.

Důležité vlastnosti indikátorů

• Jsou smysluplné — pomáhají nám zvyšovat kvalitu.

• Indikátor je vždy kvantita, která nám něco říká o kvalitě.

• Indikátor je vždy číslo.

• Jsou to výstražné „značky, praporky, signály, markery“, které nás mohou varovat, že něco není v pořádku.

• Nejsou neomylné.

• Mohou být zaměřené na negativní nebo pozitivní jevy.

• Mohou být zaměřeny na lékaře, sestru, proces, klinickou událost nebo systém.

• Výsledek indikátoru musí být zasazen do numerického kontextu, který nám umožní porovnat „něco s něčím“. Bez kontextu jsou indikátory pouze statistikou, ne nástrojem rozvíjení kvality.Dva druhy indikátorů A. Indikátory vztahu/poměru — poměrové indikátoryTyto indikátory jsou založeny na sběru a agregaci dat o jevech, které se vyskytují s určitou frekvencí a mohou být vyjádřeny jako poměry nebo průměry (císařské řezy, opakované rentgenové snímky, komplikace s portem, dekubity apod.). Aby byly porovnatelné, musí obsahovat čitatel a jmenovatel. Indikátor, který obsahuje pouze čitatel, nemá pro nás velkou cenu, protože toto číslo nemůžeme porovnat s celkovým počtem a vyjádřit tak sledovaný jev procentuálně nebo graficky. Příkladem poměrového indikátoru může být následující:Rehospitalizace pacientůCelkový počet propuštěných pacientů

Při výběru nebo konstrukci indikátoru si můžeme klást následující otázky:

• O jaký jev nebo pozorování se vůbec jedná?

• Jaká je hlavní charakteristika populace, která se vyskytuje v dané sledované/rizikové skupině?

• V jakém časovém omezení chceme daný jev sledovat?

• Máme nějaký „benchmark“ (z literatury nebo jiného zdravotnického zařízení), který by nám řekl, co číselný výsledek indikátoru představuje — minimální, optimální, nebo cílenou kvalitu v této oblasti?

Po zvážení výše uvedených otázek můžeme zkonkretizovat předchozí indikátor následovně: Počet pacientů rehospitalizovaných se stejnou diagnózou do 30 dnů po propuštěníCelkový počet propuštěných pacientů (vyjma těch, kteří po propuštění zemřeli)B. Strážní (sentinelové) indikátory kvality se vztahují převážně na mimořádné událostiJsou typem indikátorů, které mají za úkol identifikovat ty jevy nebo fenomény, jejichž výskyt má vždy za následek okamžité vyšetřování a analýzu příčin. Tyto jevy jsou vždy kritické ojedinělé události a jsou vždy nežádoucí. Příkladem může být smrt pacienta během chirurgického zákroku, požár, soudní proces apod. Těchto indikátorů se používá většinou v managementu rizik. Při výběru strážních indikátorů užíváme jako zdroje knihu mimořádných událostí, knihu stížností nebo použijeme nástroje brainstrormingu ke zvolení nejčastějších nebo nejzávažnějších rizik, s nimiž se setkáváme na oddělení.

Indikátory se mohou týkat: • Struktury — (kvalifikace lékařů/sester, počet zaměstnanců, technické vybavení pracoviště, prostorové nároky na péči, protipožární vybavení).

• Procesu — měření jeho efektivity nebo správnosti (čekací doba na příjem, procento nozokomiálních nákaz, fyzický stav oddělení podle specifických kritérií, úroveň zdravotnické dokumentace — shoda/neshoda se specifickými akreditačními standardy), úroveň ošetřovatelské péče (shoda/neshoda se specifickými ošetřovatelskými standardy).

• Výstupů — (náklady na lůžkoden, počet stížností na kvalitu péče na 1000 lůžkodnů, korektní určení hlavní diagnózy, počet readmitací se stejnou diagnózou na 1000 hospitalizací, mobilita při propuštění v porovnání s příjmem).

Příklad generických indikátorů kvality v některých odděleních nemocnice. Konkrétní, širší kontext si musí vytvořit oddělení či zdravotnické zařízení samo: Jinými měřitelnými ukazateli kvality na lůžkovém oddělení mohou být:

• počet pacientů nesprávně připravených na diagnostická vyšetření (laboratoř, RTG);

• procento léků podaných pacientům se zpožděním;

• procento pacientů připravených k propuštění v určeném časovém limitu;

• doba, která uplyne od zavolání sestry pacientem do okamžiku jejího příchodu;

• procento správně vedených chorobopisů.

Na rentgenovém oddělení takovými mě-řitelnými indikátory kvality jsou:

• doba od realizace snímku po předání nálezu lékaři;

• počet stížností lékařů;

• kvalita interpretace filmů ověřena jiným rentgenologem.

Oddělení personalistiky by si mohlo vybrat následující indikátory k vyhodnocování kvality své práce:

• fluktuace zaměstnanců v procentech za rok;

• procento incidentů vyžadujících finanční kompenzaci/rok;

• počet stížností zaměstnanců ku celkovému počtu zaměstnanců;

• procento nemocnosti;

• procento úspěšně vedených vyhodnocení zaměstnanců.

Příklady indikátorů kvality na jiných odděleních:

• fluktuace zaměstnanců uvedená v procentech;

• procento opakovaných testů, vyšetření;

• včasné doručení (prádla, jídla, výsledků);

• procento incidentů v oblasti kriminality;

• úrazy personálu způsobené přístrojovou technikou;

• počet neplánovaných návratů pacienta na operační sál;

• procento správných diagnóz.

Výběr indikátorů Jak postupovat při výběru indikátorů? Začněte s papírem, tužkou a svou vlastní zkušeností. Zkušená sestra, která zná svoji práci a prostředí, standardy péče a směrnice zdravotnického zařízení, by neměla mít problém při určování, sestrojování nebo výběru indikátorů kvality pro své oddělení. Dvě metody přípravy indikátorů kvality je třeba si osvojit.Jde o:

• audit jako zdroj pro výběr indikátorů kvality a

• formální vytvoření indikátorů kvality „na míru“.

Audit jako zdroj pro výběr indikátoru kvalityKdyž dojde k sumarizaci dat získaných při auditu, jsou tato data většinou vyjádřena v procentech. Může jít o procento chybějících dokumentů v zdravotnické dokumentaci, počet nepodepsaných souhlasů k zákroku, procento opožděně vytvořených plánů péče či prošlých přípravků na ošetřovací jednotce, počet chybějících léků na pohotovostním vozíku atd. Tyto a jim podobné nedostatky zjištěné během auditu ošetřovací jednotky nebo ošetřovatelské dokumentace se mohou bez velkých úprav stát indikátory kvality. Jak již bylo zdůrazněno v předchozím textu, k takovému všeobecnému indikátoru je třeba připojit specifický kontext. Formální proces „podle předpisu“ Určení nebo nalezení indikátoru má pět stupňů:

• výběr oddělení;

• určení hlavních funkcí/činností oddělení;

• určení důležitých komponentů vybrané specifické funkce;

• zjištění standardů pro jednotlivé komponenty;

• identifikování kritéria nebo indikátoru, kterými lze měřit, zda oddělení naplnilo očekávání/standardy, nebo ne.

V porovnání s vyhodnocováním kvality struktury nebo procesů je měření a vyhodno-cování výstupů/výsledků ošetřovatelské péče podstatně obtížnější. Použití indikátorů výkonů nám může usnadnit zvládnutí i tohoto úkolu. Indikátor sám o sobě kvalitu výstupu měřit nemůže. Může ale pomoci organizaci měřit výkon ve smyslu získání informace o jed-né nebo více základních dimenzích kvality výkonu, jako je např. bezpečnost, kompetence, efektivnost, vhodnost, účelnost, kontinuita nebo přijatelnost.

Kontext indikátorů Výsledek indikátoru, který není zasazen do numerického strukturalizovaného kontextu, nám nic neříká. Indikátor bez kontextu není indikátor, ale statistický údaj. Existuje několik dimenzí, jež pomáhají indikátoru vytvořit jeho číselný kontext:

• Skutečný výsledek poměrového indikáto-ru — za poslední tři měsíce porovnány se stejným obdobím v minulém roce.

• Historický rozsah — průměrný výsledek za uplynulý rok, trend, vysoká a nízká procenta roku.

• „Benchmark“ — ať již profesní asociace jiného zdravotnického zařízení nebo získaný z internetu. Každoročně by se mělo oddělení nebo ZZ seznámit s tím, co je

standardem výkonu, a tak porovnávat výsledek indikátoru se skutečným, očekávaným standardem (benchmarkingové ukazatele nabízí systém HC PMS 2000 z Plzně).

Dále to mohou být:

• Standard oddělení nebo zdravotnického zařízení pro ten který výkon — jestliže nemá ZZ stanoven svůj vlastní procentuální standard, potřebuje si jej stanovit každé oddělení (např. % chirurgických komplikací, % chyb v podání medikace).

• Cíl, kterého chce oddělení dosáhnout — v případě, že neexistuje standard určený profesní organizací, může si ZZ nebo oddělení stanovit svůj vlastní.

• Minimálně přijatelný výsledek — úroveň, pod kterou oddělení nebo jednotlivý profesionál nesmí klesnout bez zahájení nápravného, nebo dokonce disciplinárního řízení. Na každém oddělení jsou všichni relevantní pracovníci s těmito dimenzemi seznámeni.

Příklad: Chirurgie se rozhodne monitorovat délku pobytu pacientů, kteří podstoupí určitou operaci. Zjistí se, že průměrná doba pobytu je 4 dny. Tento údaj má ale cenu nebo vý-znam pouze v tom případě, že známe další okolnosti, jako jsou variace této základní hodnoty v daném čase, předpokládanou délku pobytu, výsledky operace, kterých chceme docílit během pacientova pobytu, a také délku pobytu pacientů podstupujících podobnou operaci v jiných zařízeních. Všechny indikátory výkonů by měly být vyhodnoceny v kontextu prostředí, které je doprovází.

Používání indikátorů v programu KZK Možnost využití výše uvedených čtyř zdrojů dat znamená, že by si manažer mohl vybrat desítky indikátorů kvality péče, z nichž by mnohé neměly velkou hodnotu, nebo by dokonce byly zbytečné.

• Je třeba se vážně zamyslet nad tím, zda nám vybraný indikátor opravdu o kvalitě něco podstatného říká a zda nám jeho sledování pomůže kvalitu práce a péče opravdu zlepšovat.

• Je třeba je kategorizovat do skupin.

• Je třeba stanovit limit na množství indikátorů kvality, s kterými chceme pracovat.

• Je nutné celý proces výběru indikátorů chápat.

Kategorizace indikátorůIndikátory je třeba kategorizovat dle je-jich priority.

Priorita 1. — Indikátory rizik

Jsou vždy důležité, musí být dokumentovány a vyhodnoceny co nejdříve. Jde např. o pacientovu smrt, kriminální příhodu, požár, infekci pooperační rány apod. Priorita 2. — Klíčové indikátory Jsou vždy důležité, vysoce senzitivní. Vypovídají o práci oddělení. Jde např. o počet stížností, délku pobytu pacienta, nemocnost zaměstnanců. Měly by být sledovány pravi-delně každý měsíc.

Priorita 3. — Popisné indikátory Jsou užitečné a mohou se stát důležitými, jestli se výrazně jejich výsledná data mění. Nejsou ale tak důležité, aby se s nimi ztrácel drahý čas — pokud se nestanou na určitou dobu klíčovými indikátory.

Priorita 4. — Nedůležitá data Do této skupiny patří indikátory, které nabízejí informace, jež neříkají nic důležitého. V kontextu jiných indikátorů mohou rozšířit nebo prohloubit celkový obraz, ale pro kvalitu péče oddělení jsou postradatelné.

Výběr indikátorů — jejich kritéria Jak si vybrat ty nejlepší indikátory kvality? K výběru můžeme použít následujících kritérií:

• Důležitost. Data musí být opravdu pro oddělení důležitá. Musí se slučovat s praxí oddělení. Např. pooperační infekce je důležitým indikátorem pro chirurgii nebo operační sál.

• Validita. Data musí přesně měřit to, o čem mají vypovídat. Proto by dokumentace neměla být považována za ošetřovatelskou péči nebo stížnosti pacientů za spokojenost pacientů. Je dobré si všimnout skutečnosti, že jeden z nejpopulárnějších rizikových indikátorů, „medikační mimořádné události“ (incidenty/medikační chyby), statisticky neobstojí, protože je založen na datech, která jsou subjektivní. Hlásí je většinou jedinec, který se chyby dopustil. Je všeobecně známo, že až 70 % všech incidentů nebo mimořádných událostí není hlášeno!

• Senzitivita. Indikátor musí být senzitivní na změny ve výkonu, ze kterého získává data. Změny, ke kterým dochází, musí být spojeny s kvalitou poskytované péče, a ne ovlivněny jinými faktory. (Indikátor — počet dekubitů/1000 hospitalizací — je indikátorem, který je senzitivní z perspektivy sestry; sestra má největší vliv na prevenci dekubitů).

• Profesionální respekt. Přestože indikátor vytvořený nebo vybraný oddělením může být nejcitlivější k práci oddělení, je důležité využít také indikátorů, které jsou nabídnuty profesionální organizací nebo které jsou všeobecně užívány ZZ. Ta oddělení, která odmítají užívat těchto populárních indikátorů, musí zdůvodnit své jednání. Manažeři totiž potřebují indikátory, které jim umožní porovnání výsledků práce s jinými odděleními nebo zdravotnickými zařízeními.

Globální indikátory Wyszewianski píše:„Každý poskytovatel péče by byl rád, kdyby měl nějaký univerzální ,metr kvality‘, který by mu okamžitě nabídl skóre, které je smysluplné a platné.“

Literatura nabízí deset generických/glo-bálních indikátorů kvality (Maryland Hospital Association), s jejichž pomocí lze porovnávat kvalitu mezi jednotlivými zdravotnickými zařízeními (jsou uvedeny pouze základní indikátory bez kontextu):

1. Nozokomiální infekce 2. Infekce operačních ran 3. Mortalita hospitalizovaných pacientů 4. Mortalita novorozenců 5. Perioperativní mortalita 6. Císařské řezy 7. Neplánované znovupřijetí pacienta 8. Neplánované přijetí pacienta po ambulantním chirurgickém zákroku 9. Neplánovaný návrat na jednotku intenzivní péče 10. Neplánovaný návrat na operační sál

ZávěrIndikátory kvality nejsou pouze dalším byrokratickým nástrojem v existujícím komplexním programu kontinuálního zvyšování kvality péče. Podle O’Learyho (The Joint Comission’s Primer) jsou nástrojem základním:

• Nabízejí velice efektivní možnost monitorování výkonu — šetří čas!

• Vhodné indikátory lze lehce porovnávat s minulým měsícem, rokem nebo též s ji-ným zdravotnickým zařízením.

• Jsou, nebo by měly být, podkladem pro další šetření a zlepšování.

• Indikátory kvality péče jsou slučitelné s těmi, které používá management rizik (rizikovými indikátory) a utilizačním managementem, tj. řízením zdrojů — dvěma strategiemi, které jsou neoddělitelnými složkami vysoké kvality ošetřovatelské péče.

• Smysluplné sledování indikátorů kvality je integrovanou součástí všech systémo-vých modelů zabývajících se rozvojem a řízením kvality, jako jsou akreditace, EFQM nebo ISO.

Bez efektivního využívání výsledků indikátorů kvality si dnes kvalitní léčebnou nebo ošetřovatelskou péči ani nedovedeme představit.

12. Úvod do ošetřovatelských auditů

ÚvodJiž v roce 1863 Florence Nightingaleová prohlásila: „Zdravotnická dokumentace by měla ukázat pacientům, jak bylo naloženo s jejich finančními prostředky, kolik dobrého za tyto finanční prostředky bylo vykonáno a zda tyto prostředky nepřinesly pro ně více škody než užitku.“ Florence Nightingaleová je zřejmě první sestrou, která vyjádřila pravý smysl ošetřovatelského auditu. Dříve než je na oddělení možné začít s měřením a hodnocením kvality formou auditů, je nutné kvalitu s pomocí standardů, směrnic, příkazů ředitele, zákonů apod. jasně definovat.

Co je zdravotnický audit? Audit představuje generický pojem, který podle naučného slovníku znamená důkladné vyhodnocení nebo průzkum. Pod pojmem audit si lidé představují finančního auditora, který se snaží najít v účetnických knihách nějaké chybné praktiky. Vztah zaměstnanců k auditorům vyjadřuje kombinaci úcty a obav a ukončení auditu je doprovázeno pocitem úlevy. Ať už jsou pocity spojené s auditem jakékoliv, audit představuje proces, jehož cílem je objektivně vyhodnotit skutečný stav věcí. Zdravotnické audity jsou nedílnou součástí měření kvality péče ve zdravotnickém zařízení.

• Analyzují úspěch oddělení, sester, programu či organizace tím, že porovnávají data a hledají shodu nebo neshodu mezi tím, co bylo naplánováno, a tím, co bylo dosaženo.

• Odkrývají problémové oblasti, které vyžadují pozornost.

• Poukazují na úspěchy, které mohou pomoci ostatním.

Audity se netýkají pouze sester nebo lékařů, ale všech zaměstnanců zdravotnického zařízení. Mohou se týkat kvality chorobopisů, dokumentace, kvality práce na operačním sále nebo politiky předepisování léčiv. Vzhledem k velkému množství faktorů nebo „proměnných veličin“, které ovlivňují to, čemu souhrnně říkáme léčebná a ošetřovatelská péče, užíváme často v průběhu auditů generických, selektivně vybraných parametrů neboli kritérií. Sledování takových kritérií umožňuje vyhodnocení procesu. Ten může obsahovat desítky jiných parametrů, technicky takřka nesledovatelných. Typem auditů mohou být klinicko–patologické konference, peer–reviews (audity prováděné kolegy), cílené konference nebo porady, inspekce, různé typy auditových do-tazníků nebo strukturované rozhovory (focus groups).Audity dělíme na interní — prováděné v rámci oddělení většinou kolegy — a ex-terní — prováděné různými kontrolními orgány. Jestliže interní audity pokrývají širokou škálu výkonů nebo práce a jsou prováděny systematicky, potom není třeba, aby docházelo k častým externím auditům. Vzhledem k vysokým požadavkům dnešní doby na kvalitu ale lze očekávat, že i externí audity budou realizovány častěji.

Ošetřovatelský audit

Ošetřovatelský audit představuje systematické vyhodnocení ošetřovatelské praxe s cílem zlepšit kvalitu ošetřovatelské péče. V tomto kontextu je vyhodnocení ošetřova-telského procesu, tak jak je dokumentován v chorobopisu propuštěných pacientů, důle-žitým nástrojem auditu. Je založen na profesionálních standardech a má za úkol zjistit, jak dalece se ošetřovatelský proces — neboli péče o pacienta, práce nebo výkony sestry — těmito standardy řídí nebo se s nimi slučuje.Cílem auditu nikdy není vyhodnocení výkonu sester za účelem hledání chyb a násled-ných disciplinárních opatření. Jde o nalezení „slabých míst“ v systému/procesu a o zajištění co nejrychlejší nápravy. Je třeba si uvědomit, že pro oddělení, které nechce nebo neumí pružně reagovat na problémy identifikované auditem, ošetřovatelský audit nemá velkou hodnotu. Schopnost a ochota oddělení realizovat potřebné změny jsou jednou z hlavních podmínek úspěchu ošetřovatelských auditů.

Ošetřovatelský audit se řídí následujícími základními principy:

• audit je partnerský postup;

• předmět auditu je vždy předem oznámen;

• nelze jej delegovat a realizovat bez potřebného „know-how“;

• je prováděn týmově s manažerkou programu kontinuálního zvyšování kvality;

• zahrnuje porovnání skutečné ošetřovatelské praxe s přijatými standardy;

• vyhodnocuje, zda současná ošetřovatelská praxe efektivně využívá dostupných zdrojů;

• cílem je najít „slabá místa“ a odchylky od směrnic nebo standardů za účelem zlep-šení;

• na opatřeních k nápravě pracuje tým sester oddělení, kde byl audit proveden;

• výsledkem auditu jsou fakta uznaná těmi, jichž se audit týká;

• výsledky nejsou zveřejňovány, informo-váno je pouze oddělení, kde audit proběhl;

• kopie formuláře o výsledku auditu, vypracování plánu náprav a dokumentace jejich realizace je předána manažerce programu kontinuálního zvyšování kvality a hlavní sestře.

Z praktického hlediska existují čtyři druhy ošetřovatelského auditu: 1. Retrospektivní revize — revize ošetřovatelských záznamů/chorobopisů propuš-těných pacientů.2. Audit implementace ošetřovatelských (nebo akreditačních, v případě že se od-dělení připravuje na akreditace) standardů — cílem je přesvědčit se o tom, zda se v praxi tyto odsouhlasené standardy dodržují.

3. Algoritmový audit — vyhodnocení strategie péče z perspektivy zachovávání dohodnutých procesů a jejich možných alternativ (mapy péče, klinické postupy). 4. Audit výsledků péče — nespokojuje se pouze zjištěním, kdo-jak-komu, ale klade si otázku: Bylo to k něčemu dobré?

Otázky, které je třeba si položit při vy-tváření auditorských kritérií:

• Co vlastně bylo přínosem (vytvořilo přidanou hodnotu) pro pacienta?

• Získali někteří pacienti více a jiní méně?

• V čem se liší skupiny těch, kteří získali nejvíce/nejméně?

• Kde (lůžkové, nebo ambulantní oddělení) získává pacient nejefektivnější a nejkvalitnější péči?

Hlavním účelem ošetřovatelského auditu je:

• odůvodnění nákladů na personální a materiální zdroje;

• sledování efektivity péče;

• podpora kritického myšlení směřující u sester k analýze vlastní práce a skutečných potřeb pacientů.

Audit jako procesAudit jako proces má následující důležité kroky:

• Volba členů auditorského týmu a jejich vyškolení v oblasti ošetřovatelských auditů.

• Určení předmětu auditu, který musí být relevantní, důležitý a měřitelný.

• Adoptování existujících nebo vytvoření nových hodnotících kritérií podle exis-tujících standardů, směrnic apod. — ty budou předmětem auditorského šetření.

• Sběr a analýza dat (většinou retrospektivně).

• Sepsání nálezu/výsledků.

• Doporučení ke změně.

• Kontrola, jestli ve stanoveném časovém termínu k doporučeným změnám došlo.

Cyklus ošetřovatelského auditu

Harmonogram auditů je vypracován hlavní sestrou na celý rok pro všechna oddělení. V harmonogramu je kromě dat uveden také specifický druh auditu (audit zdravotnické dokumentace, ošetřovací jednotky, akreditačních standardů atd.) a je vždy k nahlédnutí pro vrchní nebo staniční sestru.

Příklady jednotlivých auditůPříklad auditu ošetřovací jednotky Dokumentace — možná kritéria:

• Existuje na oddělení provozní řád?

• Je na oddělení ošetřovatelský manuál. Umějí v něm sestry najít potřebné informace?

• Obsahuje manuál relevantní ošetřovatelské standardy?

• Je sešit poranění umístěn tak, aby k němu měla každá sestra přístup? Jsou drobná poranění zapisována? Změnilo se na od-dělení něco na základě těchto zápisů?

• Je na oddělení sešit mimořádných událostí? Je používán? Vedou záznamy a opatření ke změně systému? K prevenci dalších podobných incidentů?

• Existuje na oddělení sešit nozokomiálních infekcí? Jestliže má nemocnice program KZK, je na oddělení sešit tohoto programu? Řeší se problémy? Inovuje se? Jsou do programu zapojeny řadové sestry?

• Má každá sestra v kanceláři vrchní nebo staniční sestry svoji složku, kde jsou násle-dující formuláře: náplň práce zaměstnance, každoroční sebehodnocení sestry a vyhod-nocení manažerkou, edukační karta?

• Vede vrchní nebo staniční sestra zápisy z porad sester oddělení a má je založeny ve své kanceláři?

• Jsou v kanceláři manažerky oddělení formuláře o sledování indikátorů kvality péče a zápisy o následné reakci na výsledky?

Znalosti — vybraná kritéria:

• Jsou všechny sestry schopny jasně popsat kroky postupu v případě evakuace, požáru nebo v případě mimořádných událostí?

• Jsou schopny okamžitě lokalizovat a použít ambuvak?

• Znají sestry práva pacientů?

• Vědí, co je program KZK a kde je uložen sešit KZK?

• Znají základní fakta o akreditacích?

• Vědí sestry, kdo je odpovědný za zápisy v sešitech mimořádných událostí nebo nozokomiálních infekcí?

Prostředí — vybraná kritéria:

• Je oddělení jasně označeno včetně jména přednosty?

• Jsou identifikační štítky na všech roztocích a sterilizovaných pomůckách nebo zařízeních? Mají relevantní SZM, sterilizované potřeby a používané roztoky údaje o datu spotřeby?

• Jsou práva pacientů vyvěšena nebo volně k nahlédnutí?

• Je prostředí oddělení a obzvláště WC udržováno v čistotě?

• Jsou uniformy sester a jejich obuv čisté a upravené?

• Je výukový materiál pro pacienty volně dostupný?

• Je prostředí oddělení bez nadměrného hluku?

• Je pro pacienty a návštěvy snadné orientovat se na oddělení? Je označen veřejný telefon apod.?Bezpečí — vybraná kritéria:

• Jsou jasně označeny východy, hasicí přístroje?

• Je lékárnička na takovém místě, kde o ní všichni vědí?

• Je zajištěna bezpečnost elektrických spotřebičů?

• Jsou zajištěna okna proti vypadnutí nebo vyskočení pacientů?

• Je likvidace odpadů prováděna podle platných směrnic?

• Je pohotovostní vozík na lehce přístupném místě, které všichni znají?

• Jsou pohotovostní léky, ambuvak a jiné potřebné materiály na pohotovostním vozíku připraveny k akci?Příklad jednoduchého auditu ošetřovatelské dokumentacePoužívaná kritéria:

• Ošetřovatelská anamnéza — je provedena během 24 hodin po příjmu?

• Ošetřovatelský plán péče — je vypracován do 24 hodin po příjmu pacienta?

• Poučení pacienta — je pacient poučen o právech a domácím řádu? Je o tom proveden zápis?

• Zápisy — jsou zápisy v chorobopisu pacienta provedeny čitelně?

• Reakce pacienta — je pacientova reakce na léky, zákroky nebo procedury součástí dokumentace o stavu pacienta?

• Správnost, korektnost zápisů — jsou volná místa proškrtnuta, má každý zápis datum a čas provedení zápisu, mají všechny zápisy podpis sestry? Jsou podané léky, vykonané procedury nebo jiné ordinace lékaře po provedení parafovány (dle podpisového vzoru, který je v každém chorobopisu pacienta)?Příklad základního auditu kompletnosti zdravotnické dokumentace Každý chorobopis propuštěného pacienta by měl obsahovat následující:

• Jméno, příjmení, pohlaví, věk, datum příjmu a propuštění pacienta.

• Název ZZ, oddělení, jméno ošetřujícího lékaře.

• Hlavní diagnóza a komorbidity.

• Pacient byl doporučen k příjmu — jméno a titul osoby.

• Pacient byl propuštěn: domů, domácí péče, LDN, není známo.

• Jestliže pacient zemřel, přítomni byli: lékař, rodina; lékař byl okamžitě upozorněn, rodina byla okamžitě upozorněna (zřejmé ze zápisů).

• Podpisy u veškerých záznamů.

• Z ošetřovatelských záznamů je zřejmé, kdo zápis provedl — sestra, dietní sestra, studentka.

• Svršky pacienta a cennosti byly vráceny pacientovi podle platných směrnic.

• Informovaný souhlas pacienta je vyplněn podle platných směrnic ZZ.

• Existují záznamy o nehodách nebo incidentech? Vyplývá z dokumentace, že zápis byl předán managementu ZZ?

• Je v dokumentaci evidence, že byla řádně provedena lékařská a ošetřovatelská ana-mnéza a vypracován plán ošetřovatelské péče?

• Vykazují dokumenty o příjmu pacienta vyhodnocení nejen jeho fyzických potřeb ale celé jeho osobnosti?

• Dokumenty o propuštění pacienta ukazují vyhodnocení všech dimenzí osobnosti pacienta (bio-psycho-socio-duchovní kondice pacienta).

Komprehenzivní audit ošetřovatelské dokumentace Níže uvedený příklad auditu obsahuje sedm sekcí a sleduje sedm základních funkcí sestry. Každý z výroků nebo otázek má své trojciferné číslo a na každou uvedenou otázku lze odpovědět takto: „Ano“ (hodnota prvního čísla).„Ne“ (hodnota druhého čísla).„Nejsem si jist“ (hodnota třetího čísla).Příklad: První otázka první sekce zní:„Je ve zdravotnické dokumentaci kompletní lékařská diagnóza?“Za touto otázkou je uvedeno číslo 703, které napomáhá k jednoduchému kvantita-tivnímu vyhodnocení otázky.Je-li diagnóza uvedena, uvedeme v odpovědi na tuto otázku číslo 7, není-li diagnóza uvedena, dáme číslo 0. Není-li ze zdravotnické dokumentace jasné, jaká je hlavní diagnóza, dáme za otázku číslo 3. Z hodnoty numerických kódů uvedených v jednotlivých sekcích je zřejmé, že ne všechny sekce mají stejnou váhu.

Sedm základních sekcí ošetřovatelského auditu:

I. Aplikace a splnění ordinací lékaře. (Tato sekce je jediná, která se týká ošetřovatelské péče nepřímo, ale od níž se práce sestry odvíjí.)

Kompletní lékařská diagnóza 703Ordinace jsou kompletní 703Ordinace jsou časově správné 703Ordinace jsou promptně plněny ošetřovatelským personálem 703

Důkaz, že sestra pochopila příčiny a následky 703

Důkaz, že sestra vzala v úvahu anamnézu pacienta 703

II. Sledování symptomů a reakcí pacienta Ve vztahu k diagnóze všeobecně 703Ve vztahu k diagnóze pacienta 703Ve vztahu ke komplikacím a terapii 703Vitální známky 703Pacient vzhledem k jeho stavu 703Pacient vzhledem k průběhu jeho nemoci 502

III. Dohled na pacienta Důkaz, že byla provedena vstupní ošetřovatelská diagnóza 401

Bezpečnost pacienta 401Ochrana pacienta 401Pomoc při adaptaci pacienta 401Kontinuální vyhodnocování osobnosti pacienta, jeho stavu a schopností 401

Plán péče upravován na základě nepřetržitého vyhodnocování pacienta 401

Interakce s rodinou 401IV. Dohled nad ostatními provozovateli péče (mimo lékaře)

Výuka pacientů, rodiny a jiných provozovatelů 502

Fyzická, emotivní a mentální kapacita k výuce je brána v úvahu 502

Kontinuita ve výuce 502Podpora všech, kdo se účastní péče 502V. Zápisy a hlášení Fakta, na kterých závisí další péče, byla evidována 401

Důležitá fakta nahlášena lékaři 401Nahlášení důležitých informací bylo sledováno a vyhodnoceno 401

Pacient a rodina upozorněni, co mají nahlásit lékaři 401

Dokumentace dovoluje a zpřehledňuje kontinuitu interní a externí péče 401

VI. Aplikace a výkon ošetřovatelských procedur a technik

Administrace a kontrola léků 201Sebepéče pacienta (hygiena, koupání atd.) 201Stravování (zvláštní diety) 201Rovnováha tekutin a elektrolytů 201Eliminace 201Odpočinek a spánek 201Pohybový režim 201Ošetření ran 201Naordinovaná cvičení 201Rehabilitace 201Prevence komplikací a infekcí 201Rekreace, zábava pacienta 201Zvláštní péče (kyslík, kolostomie, cévky) 201Výuka procedur či technik vyžadovaných pacientem 201

VII. Výuka pacienta

Plán pro zdravotní krizovou situaci 301Emocionální podpora pacienta 301Emocionální podpora rodiny 301Výuka podpory zdraví a životního stylu 301Výuka hledání zdrojů potřebných informací 301Definitivní akce k uspokojení zjištěných potřeb v této oblasti 301

Po ukončení auditu se všechna čísla sečtou a výsledný součet se interpretuje následovně:

Výborná péče 161–200Dobrá péče 121–160Nekompletní péče 81–120Špatná péče 41– 80Nebezpečná péče 0–40

ZávěrAudity představují jeden z nejefektivnějších nástrojů programu kontinuálního zvyšování kvality. Pokud ale není jasně definovaná kvalita, nelze realizovat audity. Jak již bylo uvedeno, kvalita je v praxi definována standardy, směrnicemi, příkazy ředitele a platnými zákony. Ať jde o audity ošetřovací jednotky, ošetřovatelské dokumentace či audity zaměřené na dodržová-ní ošetřovatelských nebo akreditačních standardů, jsou-li správně vyhodnoceny a pochopeny, jsou pro oddělení spolehlivým průvodcem na nikdy nekončící cestě k excelenci.

13. Měření spokojenosti pacientů – focus groupsÚvodNeformální „focus groups (FG)“ — neboli „cílené rozhovory“ — se stávají důležitým manažerským nástrojem k získávání kvalitativních informací či zpětné vazby od klientů. FG jsou využívány v politice nebo v organizacích či marketingových společnostech, které chtějí znát názory veřejnosti, zaměstnanců nebo zákazníků. Ve zdravotnictví hrají FG se svým kvalitativním zaměřením důležitou roli hlavně v programu kontinuálního zvyšování kvality. FG nenahrazují jiné formy průzkumu, jako jsou nejrůznější formy dotazníků. Vhodně formulované dotazníky nám na rozdíl od FG pomáhají získat převážně kvantitativní data. Cílené rozhovory lze realizovat s interními nebo externími zákazníky. V rámci zdravot-nických zařízení takovými zákazníky mohou být pacienti, zaměstnanci jiných oddělení,

dodavatelé, studenti nebo veřejnost. Na rozdíl od vyhodnocovacích letáčků nebo formulářů běžně rozdávaných pacientům, FG jsou do jisté míry efektivnější metodou vyhodnocová-ní spokojenosti pacientů. Pro manažery může někdy být překvapující, jak se informace získané z dotazníkových akcí liší od informací získaných prostřednictvím FG.Výzkumy prokázaly, že požadování citlivé informace o spokojenosti nebo nespokojenosti s lékařskou či ošetřovatelskou péčí během hospitalizace pacienta nenabízí optimální řešení. Úzkost, bolest, obavy, frustrace a napětí, které pacient během hospitalizace prožívá, z něj často činí neobjektivní zdroj užitečné informace. Dotazník předložený pacientovi propuštěnému z nemocniční péče rovněž není spolehlivým ukazatelem kvality lékařské nebo ošetřovatelské péče. V den propuštění z nemocniční péče je pacient rád, že „to má již za sebou“, a většinou na dané otázky odpovídá kladně. Těší se domů a chce mít i tuto poslední povinnost ukončenou. Často chce udělat zdravotnickému personálu jednoduše radost. Takto získané informace jsou z hlediska své užitečnosti někdy zcela bezcenné. Zpracování dotazníků je také časově náročné a většinou vrcholí pocitem euforie zdravotnického personálu z pozitivní reakce pacientů. Na základě takových výsledků převládá u zaměstnanců zdravotnických zařízení dojem „jsme dobří“. Ten však nevychází z reality. Na rozdíl od dotazníků cílené rozhovory (FG) představují získání zpětné vazby od citlivě vybrané skupiny pacientů, kteří jsou požádáni o rozhovor v konečné fázi své hospitalizace. I když realizace FG s pacienty propuštěnými z nemocniční péče by byla ideální, v ČR se v praxi neosvědčila. Hlavními důvody jsou neochota propuštěných pacientů, jejich problémy s volným časem a dopravou. Proto je snadnější sejít se s pacienty, kteří jsou jeden nebo dva dny před propuštěním. Nejlepším místem k takovému setkání (FG) je neutrální půda — zasedací místnost nebo knihovna. Důležité je zajištění klidu a pohody všech účastníků. Během rozhovoru jde o neformální, ale cíleně vedenou diskusi za účelem získání postřehů o kladných i záporných aspektech péče, která byla pacientům poskytnuta.Odborně vedený rozhovor stimuluje a mo-tivuje pacienty, protože jim nabízí určitou formu partnerství při hledání způsobů, jak zkvalitnit péči i prostředí. Jednou z hlavních podmínek FG je, aby se staly pro všechny účastníky pozitivním zážitkem. Jestliže budou mít pacienti ze své návštěvy příjemný pocit, budou i v budoucnu ochotni s managementem spolupracovat. Cílené rozhovory jsou běžným nástrojem komunikace se zákazníky v průmyslu, jak o tom svědčí řada článků v manažerských časopisech. Tato forma komunikace se zákazníky se manažerům v průmyslu opravdu vyplácí.

Výběr pacientů pro FGNa rozdíl od jiných forem průzkumu veřejného mínění, které užívají takzvaných reprezentačních, tj. náhodně vybraných vzorků respondentů, pro FG je vzorek účastníků pečlivě vybírán. V zájmu nekonfrontační, smysluplné a produktivní diskuse je potřeb-né vybrat homogenní vzorek účastníků. Jakmile se rozhodnete na oddělení realizovat FG, začněte sledovat své pacienty a pečlivě si vyberte 6–12 takových, jejichž účast pomůže zajistit realizaci této důležité akce. Pod pojmem „homogenní“ máme na mysli pacienty přibližně stejné věkové skupiny. Snažíme se vyloučit pacienty agresivní, nekomunikativní nebo antagonistické. Na některých odděleních se může moderátorka na základě získaných zkušeností rozhodnout vybrat pouze muže a potom zvlášť ženy.

Důležité je, aby byli lidé ve skupině uvolnění, cítili se příjemně a pohodově a aby setkání splnilo svůj účel.

Role moderátorkyInformace získané z „focus groups“ jsou vždy závislé na kvalitě a znalostech mode-rátorky, jež ji vede. Moderátorkou může být sestra, sociální pracovnice, psycholožka nebo jiná členka multidisciplinárního týmu. V každém případě musí být zkušenou a efektivní komunikátorkou a musí mít základní znalosti o FG. Tyto znalosti lze nejlépe získat účastí na FG vedených zkušeným jedincem. Moderátorka FG musí umět vytvořit a udržet skupinovou dynamiku, efektivně naslouchat, interpretovat správně odpovědi a vhodně předávat získané výsledky managementu zdravotnického zařízení. Musí být čestná. Je snadnější a příjemnější předat managementu dobré zprávy, tedy zprávy, které chce slyšet. Je neprofesionální upravovat výsledky, které by mohly být vedení nepříjemné. Moderátorka nesmí mít předsudky k účastníkům FG, kteří ji nejsou sympatičtí. Je třeba si uvědomit, že každý vybraný pacient/klient může poskytnout smysluplnou zpětnou vazbu.Metodologie a podmínky k úspěšnému vedení FG na odděleníStejně jako vše, co konáme, i řízení FG vyžaduje dodržování určitých pravidel. Proces přípravy a setkání FG probíhá následovně:

1. Vyberte moderátorku — sestru nebo jiné-ho člena multidisciplinárního týmu, který má profesionální komunikační dovednosti a je znám svou dynamikou a dobrým vzta-hem k lidem. Umožněte jim získat potřebné „know-how“.2. Moderátor/ka vypracuje plán setkávání FG. Seznámí jednotlivé vrchní nebo staniční sestry oddělení o časovém harmonogramu FG. Vrchní sestra sama (pokud své pacienty dobře zná) nebo s pomocí svého ošetřovatelského personálu navrhne 6–12 pacientů, kteří jsou 1–2 dny před propuštěním. Schopnost vybrat vhodné pacienty pro produktivní FG se rozvíjejí s narůstajícími zkušenostmi. V menších zdravotnických zařízeních lze vybrat pacienty z několika oddělení najednou. Vždy musí být zajištěna určitá homogenita účastníků. Není vhodné mít ve skupině pacienty, kteří se důvěrně znají nebo kteří znají moderátorku. Proto moderátorkou FG obvykle není pracovník z oddělení, z kterého jsou pacienti vybíráni.3. Proběhne seznámení pacientů s významem FG a se základními otázkami. Nejlepší formou je pozvánka, která vysvětlujecíl, datum a místo setkání. Pozvánka vy-zývá pacienty ke spolupráci a předem jim děkuje za participaci a ochotu pomoci zlepšit kvalitu péče. Tři základní otázky, které moderátoři kladou pacientům, jsou: – Co se vám na oddělení nejvíce líbí, s čím jste nejvíce spokojeni, co vás mile překvapilo? – Co vám nejvíce vadilo, co se vám nelíbilo? – Jaká zlepšení navrhujete? Tyto otázky by měly být prezentovány na pozvánce. Otázek by nemělo být více než 5–6. Účast na FG je dobrovolná.4. Za účelem navození příjemné nálady nabídněte účastníkům aspoň základní občerstvení (káva, čaj, minerálka, sušenky). Vytvoření příjemného, neformálního prostředí je podmínkou celé akce. V pozadí může hrát relaxující hudba.

5. Zahajte FG setkání poděkováním všem přítomným za jejich ochotu přijít a nabídnout pomoc. Motivujte pacienty k aktivní participaci. Zdůrazněte, že získané informace budou sloužit pouze ke zlepšení péče. I když formulace otázek u FG záleží na tom, s jakou skupinou FG pracujete a jakého cíle chcete dosáhnout, začíná se nejčastěji kladnou otázkou. 6. Nediskutujte o názorech zúčastněných, i když víte, že některé z jejich nápadů není možné realizovat. Úlohou moderátora je naslouchat a získávat informace. Objasně-te otázky nebo připomínky, které vyžadují další informaci. Zapojte do diskuse co nejvíce účastníků.7. Ukončete FG poděkováním za participaci. Účastníci jsou ujištěni o tom, že se jejich připomínkami bude management vážně zabývat. 8. Na závěr mohou být účastníci informováni o nových službách, které ZZ plánuje, nebo o změnách realizovaných na základě námětů předchozích FG.

Další praktické poznámky• FG jsou setkáním, které vám pomůže získat názory lidí a informace o jejich přesvědčeních a postojích.

• Délka setkání by neměla překročit 90 minut.

• Opravdový obraz o kvalitě poskytované péče nelze získat z jednoho setkání FG, ale až po několika schůzkách.

• Být dobrým moderátorem FG neznamená být dobrým diskutérem. Znamená to osvojit si schopnost udržet směr a vést skupinu k cíli, jímž je získání užitečné informace.

• Moderátorka nebo moderátor by měli být v civilním oblečení.

• Mohou mít pomocníka, který zapisuje náměty. Je-li moderátor odkázán sám na sebe, dělá si poznámky až po skončení setkání, jen ve výjimečných případech během setkání.

Závěr Jak „focus groups“, tak průzkumy spokojenosti pacientů formou dotazníků mají své silné i slabé stránky. FG nabízejí hlubší, kvalitativní informace a postřehy, ale od poměrně malé skupiny pacientů. Průzkumy formou dotazníků nám pomáhají získat spíše kvantitativní data od větší skupiny pacientů. Proto nejucelenější informaci oddělení nebo zdravotnické zařízení získá, jestliže použije oba tyto nástroje.

14. Optimální léčebné prostředíÚvodV roce 1985 se na pultech amerických knihkupectví objevila kniha, která šokovala veřejnost i zdravotníky. Do knihy s prostým titulem „Lůžko číslo 10“ vložila pacientka

Sue Bakerová svůj příběh. Sue byla hospitalizována pět měsíců s diagnózou „Guillainův syndrom“. Tato choroba ji nejen upoutala na lůžko, ale také jí znemožnila jakýkoliv pohyb a komunikaci se svým okolím. Strach, úzkost, ztráta kontroly nad svým životem a osamělost, to byly pocity, jež vzaly chuť k životu nejen Sue Bakerové, ale které denně trápí tisíce hospitalizovaných pacientů. O několik let později dr. Haya R. Rubin a jeho tým z Johns Hopkins University v USA provedli metaanalýzu 7800 vědeckých prací, z toho 84 vysoce důvěryhodných, které se zabývaly vlivem prostředí na uzdravovací proces. Výsledek jejich práce, stejně dramatický jako kniha Sue Bakerové, byl shrnut v knize s titulem: „Prokázání vlivu léčebného prostředí na uzdravovací proces“. Za nejdůležitější body optimálního léčebného prostředí autoři považují začlenění pacientů do rozhodovacího procesu, interakci s přírodou, pozitivní distrakci, společenskou podporu a eliminaci stresorů v prostředí. V závěru knihy se praví: „Optimální léčebné prostředí představuje filozofii, která se snaží u pacientů podpořit pocit pokoje, naděje, růstu, radosti a klidu. Zároveň nabízí příležitost k relaxaci, osobnímu obohacení, duchovnímu povzbuzení, humoru a mobilizaci vnitřních sil spojenou s touhou po uzdravení.“Jak můžeme zlepšit úděl pacientů? Jak lze zkvalitnit prostředí, které je obklopuje a jež tak citlivě vnímají? Pacientům dnes nestačí nabídnout pouze kvalitní léčebnou a ošetřovatelskou péči. Je třeba se zamyslet i nad prostředím, v kterém se péče poskytuje, a naučit se mírnit jeho traumatizující vliv. Citlivý pohled na to, jak vnímá pacient prostředí ZZ a upřímná touha „něco“ změnit ve prospěch pacienta jsou dnes cíle, které zdravotníky na celém světě motivují k pochopení této důležité tematiky. Uvedené téma je totiž součástí nového způsobu myšlení, nového paradigmatu. Jeho důležitost nejlépe vyjadřuje citát z prominentního medicínského časopisu „Lancet“ (356/9228, str. 518): „Fyzické a psychicko-duchovní prostředí má dramatický vliv na uzdravování. Optimální léčebné prostředí založené na důkazech bude následovat medicínu založenou na důkazech jako ústřední princip zdravotnictví 21. století.“Změnit léčebné prostředí není snadné. Odpor nebo nedůvěra ke změnám, snaha o za-chování tradičního modelu zdravotnického zařízení, nedostatek finančních prostředků a vysoká komplexnost ZZ jsou největšími bariérami radikálních změn vedoucích ke zlepšení léčebného prostředí. Abychom mohli správně chápat, které změny je třeba ve prospěch pacienta provést, je nejdříve nutné pochopit termíny „léčba“ a „uzdravování“, jak jsou používány v tomto kontextu.

Léčba a uzdravováníCo je léčení? Je to jedna epizoda, nebo nekonečný proces? Je zdroj léčby v člověku, nebo mimo něj? To jsou provokativní otázky vedoucí člověka k přesvědčení, že uzdravování zahrnuje něco více než pouhé fyzikální prostředky. Uzdravování se dotýká psychických aspektů člověka, tedy toho, co znamená být lidskou bytostí. Zdravotnická zařízení potřebují přejít od medicínského modelu léčení k nově vytvořenému, celostnímu modelu uzdravování, který bere v úvahu a vědomě pracuje s oblastmi lidského těla i duše. V chápání těchto oblastí stojíme teprve na samém začátku.Uzdravování má dvě důležité složky:

• Optimální léčebnou a ošetřovatelskou péči.

• Optimální léčebné prostředí.

Z hlediska optimálních výstupů je třeba věnovat maximální úsilí rozvoji obou složek. Léčba bezpochybně začíná tělem, ale opravdové uzdravování začíná duchem. Prostředí samo o sobě nenabízí léčebné procedury, ale je místem, v němž se může mysl i tělo uzdravovat. Opravdu optimální léčebné prostředí musí umožnit a podpořit uzdravovací proces. Zatímco rozvíjení optimální léčebné a ošetřovatelské péče dnes věnujeme maximální pozornost, na rozvíjení optimálního léčebného prostředí často nezůstává ani čas, ani finanční prostředky.Optimální léčebné prostředí je takové prostředí, které pacientům nepřipomíná stále jejich úděl, odloučení od rodiny, jejich obavy a úzkosti z toho, co je čeká. Toto prostředí má dvě dimenze, fyzickou a psychicko-duchovní. Zamysleme se nejdříve nad aspekty fyzického prostředí, potom nad prostředím psychicko-duchovním.

Základní předpoklady optimálního fyzického léčebného prostředí 1. První dojemJaký je první dojem pacienta nebo jeho rodinných příslušníků při vstupu do zdravot-nického zařízení? Jak na ně působí vstupní hala svým estetickým pojetím? Existuje ve vstupní hale na recepci někdo, kdo je ochoten potřebným pacientům pomoci nebo poradit? První dojem je důležitý. Rozhodne o tom, zda se pacient zklidní, nebo jestli hladina jeho stresu zůstane vysoká či se ještě zvýší. 2. Vhodné aktivity a rozptýleníVhodná jsou akvária, fontánky, zimní zahrady, umělecké objekty, oddechové koutky, hudba, literatura (zvlášť s optimistickým nebo humorným obsahem), hry. Studie napovídají, že v porovnání s pacienty, kteří mají možnost hledět pouze na prázdnou stěnu, dochází u většiny těch, kteří tráví pouhých pět minut denně v zeleném zákoutí, k dramatickému snížení hladiny stresu, ke snížení potřeby analgetik, a dokonce ke snížení celkové hospitalizační doby. Přírodní motivy umístěné na panelech nad hlavami pacientů nabízejí rozptýlení pacientům během terapeutických intervencí. Je třeba se ale vyhýbat agresivní hudbě nebo abstraktnímu umění, které většinu pacientů dráždí a zneklidňují. 3. Prostředí, kde se pacient necítí opuštěnýAby mohlo dojít k redukci stresu, pocitu úzkosti a osamělosti hospitalizovaného paci-enta, musíme vytvořit nebo podpořit takové prostředí, které k jeho izolaci nepřispívá. Kontakt s laskavými lidmi redukuje stres. Dalšími faktory jsou:

• „rituály“ spojené s příjmem pacienta na pokoj (představení sestry, představení spolupacientů, forma orientace);

• komunikativní, laskavý a klidný ošetřovatelský personál;

• snadná možnost komunikace s rodinou (telefon, mobil);

• flexibilní návštěvní doba;

• zákoutí vhodné pro důvěrné rozhovory;

• snadné přemísťování nebo zapůjčení po-hodlných sedaček. 4. Prostředí, ve kterém má pacient pocit kontrolyStres se všemi svými negativními vlivy na pacienta je výsledkem ztráty kontroly nad tím, co pacient může konat, jíst, co se s ním děje, s kým sdílí nemocniční pokoj, kdy musí vstávat apod. Vysoká hladina stresu snižuje účinnost imunitního systému a způsobuje celou řadu dalších komplikací. Proč tedy nesnížit pocit úzkosti tím, že pacientovi pomůžeme získat kontrolu aspoň nad některými denními aktivitami a prostorem, který jej obklopuje? Vhodnými příklady jsou: možnost půjčit si TV, umožnit snadnější přístup k ovládacím prvkům (ovládání světel, reprodukované hudby apod.) nebo vytvořit nástěnku nad jeho lůžkem, kam by si mohl připíchnout pozdravy od přátel, vzkazy od rodiny, nakreslené obrázky od svých dětí nebo vnoučat. Efektivnější komunikace o plánovaných vyšetřeních, zákrocích nebo testech pomáhá pacientovi získat pocit větší kontroly nad svým životem, podporuje jeho sebeúctu, zvyšuje jeho uspokojení a snižuje hladinu stresu. Sestra se vždy potřebuje zamyslet nad tím, jestli pacient cítí, že členové léčebného týmu respektují jeho vyjádření bolesti, jeho právo na klidný spánek a odpočinek či touhu setkat se svou rodinou v jiných než stanovených návštěvních hodinách.5. Harmonie barevBílé chodby a stěny jsou záležitostí minulosti. Bílá barva vytváří pocit smyslové de-privace. Přednost mají jemné pastelové barvy. Nelomené barvy, které by mohly provokovat a zneklidňovat, se většinou nepoužívají. Vhodná selekce a aplikace barev může u pacientů podpořit pocit dobré nálady. 6. Kontrola hluku a pachuHluk je v nemocničním prostředí jedním z nejškodlivějších faktorů. Ohleduplnost ošet-řujícího personálu a spolupacientů zde hraje důležitou roli. Pacienti, kteří poslouchají své rádio nebo se dívají na TV, by měli používat sluchátka. Některá oddělení se snaží maskovat nekontrolovatelný hluk takzvaným „bílým hlukem“ — vodní fontánou, tlumenou hudbou nebo jinou příjemnou zvukovou kulisou. Podobnou pozornost musíme věnovat nepříjemným pachům, které často pacienty stresují, a to hlavně tím, že jim neustále připomínají prostředí, z něhož mají obavy. Dnes se již nelze omlouvat tím, že neexistují neagresivní, příjemně vonící dezinfekční prostředky. 7. Navigační struktura v celém zdravotnickém zařízeníNavigační systém začíná několik kilometrů před vstupem do zdravotnického zařízení. Vhodné směrovky umožňují lidem snadnější lokalizaci nemocnice a snižují stres těch, kteří město neznají. U hlavního vchodu by měla být mapa celého areálu s jasně popsanými pavilony a jednoduchým kódovacím systémem, který je jednotný v rámci celého zdravotnického zařízení. Navigační tabule a značky slouží především pacientům. Proto je třeba brát ohled na pacienty, kteří dobře nevidí, a na ty, kteří se v komplexních budovách snadno ztratí. Zaměstnanec na recepci/příjmu/informacích by měl mít snadno čitelný schematický plán areálu, na němž by vyznačil trasu pro pacienta, který má obavy, že danou ambulanci nebo oddělení nenajde.

Pravidlem je použít značek s jednoduchou grafikou a jejich správné a strategické umístění. V dětských nemocnicích je nutné použít systém, který děti oslovuje. Vyhod-nocení účinnosti systému je snadné. Stačí namátkově vybrat několik lidí vstupujících do nemocnice a sledovat, jak si počínají, nebo se jich na jejich názor zeptat. 8. Informační centrum/kioskV řadě zdravotnických zařízení vznikají informační centra pro pacienty a jejich rodinné příslušníky, ve kterých mohou najít časopisy, knihy, CD, videopřehrávače a edukační programy, důležité informace vyvěšené na nástěnkách, přístup k internetu apod. Menší nemocnice zřizují malý kiosk nebo knihovničky, jež umísťují na vhodném místě. Obsahují materiály, které nabízejí pacientům a jejich rodinným příslušníkům relevantní, smysluplné informace o zdravém životním stylu, prevenci, některých chorobách či o zdravotnickém zařízení. Některá zdravotnická zařízení vydávají časopis pro veřejnost. Informace takto prezentované naznačují pacientům a jejich rodinám, že si jich vážíme a že jejich potřeby respektujeme.

Základní předpoklady psychicko-duchovního léčebného prostředíPsychicko-duchovní oblast léčebného prostředí má dvě dimenze, vnější a vnitřní. Otázky, které si můžeme položit a řídit, jsou:Vnější dimenze. Jak vnímá pacient atmosféru prostředí oddělení? Co vyzařuje z chová-ní sester, lékařů a ostatních zaměstnanců? Jaká je jejich verbální a neverbální komunikace? Vyzařují klid, pohodu, radost, optimismus, trpělivost a empatii? Jaké jsou vztahy mezi zdravotníky? Jaké jsou na oddělení rituály? Jakými hodnotami se lidé řídí? Jaký je vztah personálu k členům rodiny nemocného? Jaká je organizační kultura oddělení? Vnitřní dimenze. Má pacient pocit, že je pro personál důležitý? Prožívá stavy úzkosti a strachu z procedur, z personálu, z prostředí? Má pocit, že alespoň o něčem během své hospitalizace může spolurozhodovat? Buduje v něm personál a prostředí pocit naděje a zdravého optimismu? Aktivuje svým chováním a postoji personál v pacientovi jeho vnitřní zdroje a jeho touhu po uzdravení?

ZávěrCo si máme tedy představit pod pojmem „optimální léčebné prostředí“? Není pochyb o tom, že se pod tímto pojmem představy každého manažera či manažerky, pacienta nebo člena jeho rodiny poněkud liší. Někteří mají představu:

• hotelu, se všemi jeho službami a vymoženostmi;

• domova, s jeho teplem, pohodlím a věcmi, které znají;

• podniku, s jeho efektivitou, precizností a funkčností;

• instituce, s její vážností, formálností a dokonalostí;

• HI-TECH instituci s moderními přístroji, vybavením a technikou.

Až již jde o kteroukoli z těchto představ, optimální léčebné prostředí se může úspěšně rozvíjet v každém modelu. Nejde totiž pouze o vnitřní prostor a jeho vybavení nebo o prostředí, které ZZ obklopuje. Jde především o klima tohoto prostředí. A toto klima optimálního léčebného prostředí vytváří léčebný tým a jeho podpůrný personál.S optimálním léčebným prostředím je to jako s ledovcem. Vidíme pouhých deset procent, devadesát se ukrývá pod hladinou. Neznalost toho, co je pod hladinou, může mít pro loď katastrofické následky. I v našich zdravotnických zařízeních se potřebujeme seznámit s tím, co se skrývá v „hlubinách“ jednotlivých oddělení. Jaké jsou naše principy, hodnoty, jaká je naše vize? Jaká pravidla řídí náš postoj k pacientovi v naší péči? Máme touhu vytvořit takové prostředí, jež by podpořilo a urychlilo ozdravný proces? Sue Bakerová popisuje v knize „Pokoj číslo 10“ význam zdánlivě obyčejných nástěnných hodin, jediného předmětu, který mohla nekonečné minuty sledovat. Představovala si, co dělá v daném okamžiku její manžel, co její děti a co by dělala ona sama, kdyby byla se svou rodinou. Mají vážně nemocní pacienti na vašich odděleních aspoň nástěnné hodiny, jejichž minutovou ručičku by mohli sledovat? Zdravotnická zařízení musí začít využívat poznatků, které nabízí věda. Jestliže předkládá jednoznačné důkazy o pozitivním vlivu léčebného prostředí na proces uzdravování, je třeba začít s jeho změnou ještě dnes.

15. Bezpečnostní kultura na odděleníÚvodOdborný časopis „Praktický lékař“ z 10. května 2002 nabízí zamyšlení nad tématem, které je stejně aktuální jak na americkém, tak evropském či australském kontinentě. Doslovně se v něm píše:„Celosvětově dochází k trendu studovat pochybení lékařů, která se objeví v průběhu po-skytování lékařské péče, což souvisí s globálními snahami zajistit bezpečí pacientů. Je známo, že rozsah tohoto problému je enormní: existují doklady o tom, že např. v USA minimálně 44 000 pacientů ročně zemře v důsledku lékařských pochybení, což je osmá nejčastější příčina úmrtí. Srovnatelné údaje z Velké Británie ukazují, že u přibližně 850 000 pacientů, což je asi 10 % z celkového počtu příjmů do nemocnice, dochází k rehospitalizaci v důsledku lékařského pochybení. Z toho procenta 8 % pochybení přispívá k úmrtí pacientů a 53 % pochybení je možné předejít.“O jaká pochybení jde? Především o diagnostická pochybení vedoucí k nesprávnému výběru léčby, o opomenutí reagovat na abnormální výsledek testů, opomenutí důležitého diagnostického vyšetření nebo o operaci zdravého orgánu. Mezi další druhy pochybení se řadí selhání medicínské techniky, nozokomiální infekce, transfuzní reakce, dezinterpretace lékařských ordinací či příkazů nebo medikační chyby.V roce 2000 byly vydány dva důležité dokumenty, které otřásly důvěrou pacientů v systém zdravotnictví a sebedůvěrou zdravotníků: „Crossing the Quality Chasm“ (Pře-kročení propasti kvality) a „To Err Is Human“ (Chybovati je lidské). Výsledky studií publikovaných v těchto dokumentech (Institute of Medicine) naznačují, že chyby a

omyly členů léčebného týmu postihují kolem 5 % všech hospitalizovaných pacientů. Z tohoto množství na následky medicínských omylů umírá 8,8 až 13,6 procent pacientů. To je jedním z důvodů, proč se v poslední době rozvíjení iniciativ k zajištění bezpečí pacientů stává základním kamenem kvalitní lékařské a ošetřovatelské péče. Jištění bezpečnosti jak pacientů, tak zaměstnanců je také ústředním tématem akreditačních programů. Proces zajišťování bezpečí pacientů ve zdravotnických zařízeních je nutno cíleně řídit stejně tak, jako je nutné řídit ekonomiku nebo kvalitu. Proto je třeba se ptát, které faktory přispívají k vytvoření bezpečného prostředí a jak vznikají chyby a omyly, jakou roli zde hraje lidský faktor, jak dalece za ně odpovídá systém řízení a jaká je role sestry v celém procesu.

Proč bere svět otázku bezpečnosti pacientů tak vážně?Jak již bylo zmíněno v úvodu, výsledky studií chyb a omylů v ZZ jsou velice závažné. V případě, že by situace v České republice byla podobná jako v USA nebo Velké Británii, jednoduchou kalkulací zjistíme, že z počtu 2,2 milionů hospitalizovaných pacientů v roce 2000 by teoreticky mohlo zemřít až 5000 pacientů na následky medicínských omylů! I když je toto alarmující číslo pouhou hypotetickou entitou, mělo by nás, stejně jako zdravotníky v zahraničí, vést k zamyšlení. Heinrichův HW Institut pro prevenci nehod v medicíně vypočítal, že na jedno závažné poškození pacienta dochází k 29 lehkým nežádoucím poškozením a 300 incidentům bez zranění. Tato čísla se mohou zdát nepravděpodobná a šokující. Nejvíce šokující není toto číslo, ale skutečnost, že výsledky podobných studií (procento pochybení zdravotníků na celkový počet hospitalizací) provedených v Anglii (11,7 %), USA (4 %), Austrálii (16 %), Dánsku (9 %) a na Novém Zélandě (10,7 %) si jsou velice podobné. Dá se předpokládat, že situace v českých zdravotnických zařízeních je diametrálně odlišná?

Definice bezpečné léčebné péčeCo je vlastně bezpečná léčebná péče? Je to jakákoliv činnost rozvíjená jednotlivcem nebo organizací za účelem ochrany pacienta před újmou na zdraví následkem lékařské a ošetřovatelské péče nebo péče poskytnuté kterýmkoliv členem multidisciplinárního léčebného týmu.

Kultura bezpečíV oblasti zajištění bezpečnosti pacientů došlo v posledním desetiletí ve většině západ-ních zemích k radikálnímu posunu ve způsobu myšlení a chování těch zdravotníků, kteří si uvědomují nutnost bezpečné péče. V čem spočívá tento posun? Ve vytvoření klimatu „kultury bezpečí“. Je to klima, ve kterém se pozitivní postoj zdravotníků k bezpečnosti pacientů stává absolutní prioritou, kde se neustále hledají nové cesty pro zlepšení bezpečnosti celého systému péče, prostředí, jež nehledá viníky omylů a chyb, prostředí, které si nesmírně cení hlášení nejen aktuálních chyb a omylů, ale i těch, jimž bylo na poslední chvíli zabráněno. Jde o prostředí, ve kterém udělat chybu je obtížné, ne-li nemožné. Takové hodnoty by měly být zakódovány do poslání a hodnot organizace a měly by mít absolutní podporu vrcholového managementu. Všichni si potřebujeme uvědomit, že omyly a pochybení jsou výsledkem mnoha faktorů, symptomem hlubšího systémového selhání, a ne pouze selhání osobního.

Krásnou metaforou, která jasně zobrazuje tuto myšlenku, je metafora ementálského sýru plného děr. Je-li několik takových plátků sýru postaveno jako dominové kostky za sebe, pak se může snadno stát, že chyba/omyl v podobě nebezpečné jiskry může za určitých okolností proletět otvory ve všech plátcích a způsobit požár (poškození pacienta) na konci celé konfigurace (systému). Úkolem zdravotníků je zacelit „díry“ v systému a vytvořit bariéry, které eliminují možnost vzniku „požáru“ (medicínských omylů). Utopie? Naprosto ne. Nový způsob myšlení? Ano!Organizační „kultura bezpečí“Dříve, než se zamyslíme, co je předpokladem této kultury, podívejme se, které faktory podporují jinou než bezpečnou péči:

• fragmentovaný systém;

• chybně navržený systém;

• narůstající komplexita péče;

• nepochopení nebo zakrývání problémů;

• kultura zaměřená na obviňování a trestání jednotlivce za chybu;

• neschopnost nebo neochota vidět problémy systémově;

• nesprávné priority.

Aby mohlo dojít k odstranění těchto faktorů, je třeba vytvořit nové vzorce chování jednotlivců i celé organizace, novou filozofii a hodnoty s cílem minimalizovat nebezpečí poškození pacientova zdraví, ke kterému může dojít během léčebného procesu.

„Kultura bezpečí“

• rozumí systémům a ví, jak vznikají chyby a omyly;

• uplatňuje poznatky ze studií o lidském faktoru;

• podporuje proces vzdělávání, ne proces obviňování a

• buduje bezpečné systémy a procesy.

Kritický předpoklad vytvoření „kultury bezpečí“Co je absolutně nutné k vytvoření takové kultury:

• Vzájemná, otevřená komunikace o chybách a omylech a jejich následcích — v rámci celé organizace, mezi jednotlivými poskytovateli péče a pacienty samotnými. Je třeba využít podnětných myšlenek všech zúčastněných stran.

• Změna myšlení, chování a postojů všech členů multidisciplinárního týmu k hlášení omylů a chyb — je centrální myšlenkou v zajištění bezpečí pacientů. Všichni za-městnanci musí vnímat bezpečí pacienta jako integrovanou součást své práce, musí bez váhání hlásit své osobní chyby a omyly i potenciální pochybení, a to za účelem hledat a najít cesty k jejich prevenci.

• Týmová práce — systém, ve kterém mají lidé touhu a potřebu spolupracovat a kde každý jednotlivec nese osobní odpovědnost za své chyby a omyly. V této oblasti je nejlepším nástrojem kontinuální výuka a výchova ve dvou oblastech: – týmové dovednosti (rozložení pracovního zatížení, vůdcovství, komunikace); – kompetence ve specifických oborech nebo oblastech péče.

• Vytvoření prostředí bez obviňování.

Co je prostředí bez obviňování? Trestání zaměstnanců za chyby vychází z chybné koncepce, že jedinec je cele odpo-vědný za své omyly a že potrestání bude mít za následek zlepšení kvality výkonu a bude také varováním pro ostatní. Obrovské množství důkazů z oblasti kognitivní psychologie podporuje vnímání lidských chyb jako symptomu hlubšího systémového selhání, a ne pouze selhání osobního. V organizacích, kde na tento fakt nebere management ohled, mají zaměstnanci tendenci chyby maskovat, skrývat, nehlásit je a o chybách nediskutovat. Výsledkem je situace, kdy je nahlášeno méně než 5 % všech chyb, ke kterým v organizaci skutečně dojde. Pokud nedojde ke změně v organizační kultuře, dobrovolné hlášení incidentů a pochybení bude minimální a ZZ nebude moci provést systémové nápravy, které by zajistily zlepšení bezpečí pacientů.

Organizace, která nehledá viníkyJaké jsou charakteristiky zdravotnického zařízení, které neukazuje na „viníky“ prstem? Oddělení nebo ZZ s takovou kulturou věří, že:

• Zaměstnanci nemají osobní zájem na výskytu chyb a omylů; k většině chyb dochází následkem neefektivního, špatně navrženého systému.

• Je třeba vychovávat zaměstnance a upravit své směrnice, procedury a procesy v sou-ladu s poznáním, že většina chyb není výsledkem osobního selhání, ale selhání systému.

• Je nutné vytvořit otevřené a důvěrné prostředí, kde diskuse o hlášení a prevenci chyb je normou a kde zaměstnanci nemají strach z možných trestů.

• Je třeba změnit užívanou terminologii pro oblast šetření a řešení chyb takovým způsobem, aby v podvědomí zaměstnanců nevyvolávala negativní pocity a obavy, a tak bránila jejich hlášení.

• Je třeba podpořit organizační kulturu, která motivuje a váží si odkrývání a hlášení chyb, ne jejich utajování.

• V takovém prostředí se nepodporuje hrubá neodpovědnost a nekompetentnost za-městnanců a netoleruje se nedbalost v přístupu k léčebným nebo ošetřovatelským protokolům a procedurám, ani neochota nahlásit incident nebo jej maskovat.

• Je třeba oslavovat úspěch, jakkoliv malý, v oblasti hlášení chyb a vyjadřování obav o bezpečí pacientů.

„Pouze výjimečně jsou medicínské omyly výsledkem nedbalosti nebo nevhodného cho-vání jednoho člověka,“ říká dr. Leape, profesor z Harvardské univerzity.

Podívejme se například z praxe:Jestliže sestra ráno, ke konci své 12hodinové služby, chystá léky pro pacienty v míst-nosti, kde zároveň probíhá diskuse lékaře s její kolegyní, kde zvoní telefon nebo kde mohou její soustředění narušit dotazy pacientů, potom medikační chyba není pouze výsledkem únavy nebo nepozornosti sestry. Jde o chybný systém, který se nezamýšlí nad možnými riziky chyb a omylů. Oddělení, jež bere v úvahu lidské limity, neúnavně a cíleně pracuje na hledání systému, který vylučuje možnost chyby a proaktivně jej zabudovává do všech procesů. Konkrétně se zamýšlí:

• nad délkou pracovní doby a nad změnami ve směnách;

• nad pracovním vytížením jednotlivců;

• nad hrozbami narušování pozornosti zaměstnanců — ať již sester nebo lékařů;

• nad fluktuací na oddělení nebo v celém ZZ;

• nad využíváním zastupujícího personálu a jeho zapracování a znalosti oddělení.

Hodnocení bezpečnosti z hlediska pracovních procesůModerní procesní řízení, na rozdíl od funkčního, nám nabízí efektivnější přístup k managementu bezpečí lékařské a ošetřovatelské péče. Takřka vše, co ve zdravotnickém zařízení nebo na oddělení vykonáváme, je součástí jasně definovaných procesů. A u každého procesu lze provést jednoduchou analýzu spočívající v hledání správných odpovědí na čtyři základní otázky, které se týkají bezpečnosti:

1. Co lze u tohoto výkonu nebo procesu vykonat chybně?2. Jaké budou následky takového chybného kroku?

3. Kde leží příčina nebo podstata možné chyby?4. Jakým způsobem je možné chybnému kroku a jeho následkům zabránit?

Co s chybnými procesy?• Změňte systém! Odpovědně se zamyslete a navrhněte procesy s takovými charak-teristikami, které chyby znemožňují. Nespoléhejte na neomylnost lékařů, sester nebo podpůrného personálu.

• Vytvořte strategie k vyloučení závislosti zaměstnanců na jejich paměti využitím protokolů, seznamů a standardizace procesů.

• Neustále vyhodnocujte existující procesy nebo aktivity a zjednodušujte množství kroků a počet lidí zapojených do jednotlivých specifických procesů.

• Omezte variace v péči o pacienty používáním standardizovaných plánů péče.

• Omezte škodu, kterou omyly a chyby mohou napáchat. Naučte zaměstnance schopnosti rychle rozpoznat mimořádné události a reagovat na ně.Organizace se zájmem vytvořit lepší mo-del zajištění bezpečí pro pacienty se tedy ne-soustředí na změnu lidí, ale změnu systému! Management i zaměstnanci chápou, že ačkoli lidé mohou být do určité míry omezení ve svém chápání, výdrži, paměti nebo ve schopnosti udržet pozornost i při únavě, nedostatku spánku, vytíženosti nebo ve vysoce stresové situaci, „nekompetentní zaměstnanci tvoří nejvýše 1 %, zatímco 99 % tvoří lidé toužící odvést dobrou práci, a ti mohou pochybit díky špatně nebo nevhodně sestaveným procesům,“ říká opět dr. Leape.Jak jsme si již řekli, vytvoření prostředí bezpečí pro pacienta je týmovou snahou, proto je vzájemná a otevřená komunikace všech, kteří jsou zapojeni do léčebného procesu, včetně pacientů samotných, nesmírně důležitá. Komunikace o důležitosti pacientova bezpečí musí být velice dobře promyšlena. Toto téma se musí nejen neustále opakovat, ale musí být stále stejné! Management musí vědět a členové léčebného týmu věřit, že chyby, které ohrožují bezpečí pacienta, jsou problémy kvality. Manažerky a manažeři musí dát zaměstnancům jasně najevo, že každá myšlenka nebo návrh na zlepšení bezpečí pacienta jsou hodnotné a přínosné.

Ošetřovatelství a medikační omylyStudie omylů v ošetřovatelské péči poukazují na to, že medikační omyly tvoří více než 19 % všech pochybení a v USA způsobí 96 úmrtí za den! (New English Journal of Medicine, 1991; 324:370–6.)Co je příčinou tohoto nejčastějšího problému ošetřovatelské péče?

• Nedostatečná orientace nových zaměstnanců.

• Nedostatečná nebo špatná komunikace.

• Nevhodný systém ukládání léků nebo nevhodné či nedostatečné značení nebo balení léků.

• Nedostatečná informovanost sester nebo ostatních pečovatelů.

• Nedostatečná supervize.

• Nepozornost v důsledku narušení soustředěnosti.

• Nedostatek kontrolních mechanismů.

• Vyčerpání, různé osobní faktory.

• Hlučné nebo jinak nevhodné prostředí k přípravě podávání léků.

K medikačním chybám dochází také pro-to, že pochybil někdo jiný než sestra:

• lék byl chybně naordinován lékařem;

• došlo k chybné transkripci/ověření v lékárně;

• došlo k vydání chybného léku nemocniční lékárnou;

• došlo k monitorovací chybě při sledování hladiny antibiotik, antikoagulačních preparátů apod., a tím následné ordinaci nevhodné dávky.

Jakým konkrétním způsobem může oddělení zlepšit proces přípravy a podávání léků? S pomocí:

• standardizace procesů dávkování, časování a označování léků;

• standardizace způsobu psaní předpisů;

• vypracování protokolů pro podávání léků s vysokým rizikem;

• zvýšené informovanosti pacientů a označení pacientů s alergiemi náramky na zápěstí;

• zjednodušení kroků, které sníží možnost omylu;

• provedení změny nevyhovujících procesů;

• zvýšené informovanosti zaměstnanců a podpory dělat správné věci správně;

• identifikace pochybení, ke kterým dochází, a to dříve, než dojde k vážnému poškození zdraví některého pacienta;

Co kultura bezpečí netoleruje?Kultura bezpečí netoleruje neochotu převzít profesionální odpovědnost za svou práci, netoleruje anonymitu, hrubou nekompetentnost, porušení standardů nebo protokolů, hrubou neposlušnost, ilegální aktivity, práci pod vlivem toxických látek a opomenutí disciplinární akce za utajení omylů.

Praktické rady• Nejdůležitějším pravidlem je „nikomu neubližujte“.

• Nic neberte samozřejmě, i lékárník může udělat chybu.

• Komunikujte, komunikujte, komunikujte — s lékařem, pacientem a se všemi členy multidisciplinárního týmu.

• Podporujte týmovou práci.

• Hlaste omyly; jedině tak můžete zdokonalit systém a zacelit „ementálské díry“.

• Zabudujte do svých procesů bezpečnostní aspekty a vytvořte procesy a prostředí, kde není snadné učinit chybu.

• Zapojte pacienta, podporujte jeho znalosti a zmocněte ho ke kladení otázek.

• Vzdělávejte sebe i druhé, podporujte prohlubování znalostí.

• Podporujte kulturu, ve které se nehledají viníci.

• Identifikujte nebezpečné systémy a rozvíjejte činnost k ochraně pacienta.

• Vyhodnocujte a vyšetřujte mimořádné události a zapojte zaměstnance do hledání alternativ a řešení problémů.

• Dívejte se kolem sebe, zamyslete se nad možností benchmarkingu.

ZávěrJak bezpečná nebo nebezpečná je zdravotnická péče? Dr. Leape vypracoval zajímavou tabulku týkající se míry bezpečnosti aktivit v USA, která je porovnatelná s takřka všemi vyspělými zeměmi. Tato data snad nejlépe a nejvýstižněji vyjadřují současnou situaci a provokují nás k tomu, abychom se vážně zamysleli nad touto tematikou (viz tabulka).

Dr. Leape dodává, že není pochyb o tom, že „snížení rizika omylů v péči o pacienta bude vyžadovat značné a dlouhotrvající úsilí na všech úrovních zdravotnictví“. Právě proto se kultura bezpečí musí stát součástí života ZZ — součástí myšlení i jednání všech zdravotníků. Každé zdravotnické zařízení si potřebuje zvolit „kulturu bezpečí“:

• zavést hlášení pochybení bez trestání;

• zavést nové procesy, programy a služby, které znemožní chyby;

• podpořit týmovou práci;

• komunikovat jeden s druhým;

• budovat bezpečný systém „bez děr“;

Vytvoření bezpečnostní kultury na oddělení povede i v České republice k radikálnímu zlepšení kvality léčebné a ošetřovatelské péče. Zvolte si nadšení a zapálení pro správnou věc — pro bezpečnou ošetřovatelskou péči!

16. Management mimořádných událostíÚvodManagement mimořádných událostí je důležitou součástí programu kontinuálního zvyšování kvality. V oblasti řízené péče neboli „managed care“ je management mi-mořádných událostí součástí managementu rizik. Současný zájem řady zdravotnických zařízení o správné definování mimořádných událostí, o vytvoření a zavedení standardizovaných protokolů k jejich hlášení či šetření a prevenci poukazují na vysokou aktuálnost tohoto tématu. Proč projevují tento zájem? Mezi hlavní důvody lze zařadit požadavky akreditací, systému ISO 9000 a rovněž tlak globální zdravotnické komunity, která stanovila prevenci medicínských chyb a mimořádných událostí za svoji hlavní prioritu.Výzkumy prokázaly, že ve vyspělých zemích je ve zdravotnických institucích identi-fikováno pouze 5–30 % všech mimořádných událostí. V České republice systém hlášení pochybení takřka neexistuje (Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP). Důvody takové situace jsou různé. Jde především o nedostatečné pochopení a nejasnou definici mimořádných událostí, strach z potrestání, obavy z možného soudního postihu, obavy nahlásit incident, ve kterém vystupuje lékař, o falešnou hrdost, nedostatek času na papí-rování a nepochopení, jak může efektivní hlášení mimořádných událostí pomoci při zlepšování kvality na oddělení. Toto jsou pouze některé z důvodů, které studie identifikovaly. Vážnou bariérou hlášení mimořádných událostí v České republice je pravděpodobně také tradiční přístup managementu k přestupkům a chybám. Příčina chyb a omylů se stále vidí především v lidech. Manažeři svým tvrdým přístupem k hledání a trestání viníků vytvářejí a podporují kulturu strachu. V takovém prostředí se mimořádné události ukrývají nebo maskují. V moderním ošetřovatelství hlášení mi-mořádných událostí představuje důležitý výukový prvek, důležitou zpětnou vazbu sloužící ke korektivním opatřením v systému, který mimořádnou událost umožnil. Proto se v ekonomicky vyspělých zemích hlášení

těchto událostí podporuje, někde dokonce odměňuje. Zajištění bezpečné péče a bezpečného prostředí pro pacienty se musí stát hlavní prioritou všech zdravotnických zařízení. K úspěšnému dosažení tohoto cíle je zapotřebí zajistit rychlé hlášení mimořádných událostí, efektivní šetření a smysluplné vyhodnocení. Opět je třeba zdůraznit, že cílem celého procesu není hledání viníka a jeho následné potrestání, ale především úsilí všech zaměstnanců o kontinuální napravování vadných procesů a systémů.

Definice Událost, kdy došlo k pochybení při výkonu péče o pacienta či procedury nebo kdy lékařská intervence neproběhla podle plánu, platných směrnic nebo ošetřovatelských standardů péče a následkem toho došlo k poškození zdraví pacienta, zaměstnance, jiné osoby nebo majetku, se nazývá mimořádná událost. Mimořádné události lze rozdělit do dvou základních kategorií:Incident/mimořádná událostIncident je život neohrožující událost, která se může týkat pacientů, návštěv nebo zaměstnanců a která se neslučuje s rutinní praxí nebo s předpisy zdravotnického zařízení. V tomto kontextu může být incident zapříčiněn nehodou nebo okolnostmi, které mají za následek zranění, poškození majetku nebo ohrožení pověsti zdravotnického zařízení. Může být také zapříčiněn pacientem, přímo nebo nepřímo zaměstnancem nebo jinou osobou. Do této skupiny patří také nedodržování směrnic a předpisů zdravotnického zařízení. Toto může mít za následek zvýšení rizika poškození zdraví, majetku nebo pověsti zdra-votnického zařízení. Závažný incident/mimořádná událostZávažný incident je kritická událost, která se týká pacienta, návštěvníka nebo zaměst-nance a která se neslučuje s rutinní praxí a předpisy zdravotnického zařízení. Může být způsobena nehodou nebo okolnostmi, jež mají za následek vážnou újmu na zdraví nebo i smrt postižené osoby. Tento druh incidentů často končí soudním řízením, případně kriminálním vyšetřováním. Incidenty/mimořádné události zahrnují:

• chyby ve strategii léčby;

• medikační chyby;

• pády;

• poranění způsobená požárem;

• neopatrné nebo nebezpečné chování zaměstnanců nebo pacientů;

• selhání přístrojové techniky, ztrátu nebo poškození nemocničního majetku nebo majetku pacientů;

• ostatní.

Klasifikace/kódování mimořádných událostí Kódy závažnosti mimořádné události vzhledem k následkům:1. Naprosto žádné následky (například pád bez příznaků bolesti nebo omezení po-hybových funkcí). 2. Zdánlivě žádné následky, ale charakter incidentu vyžaduje monitorování (pád s úderem do hlavy vyžadující neurologické vyšetření nebo poranění vyžadující pouze jednoduchou první pomoc). 3. Skutečně nežádoucí klinický nález vyžadující zákrok/léčbu, která je úspěšná (pád se zlomeninou s úspěšnou léčbou a rehabilitací nebo situace, kdy bylo podobně vážné nehodě úspěšně zabráněno, ale existuje nebezpečí/potenciál další podobné nehody).4. Ireverzibilní komplikace nebo smrt.

U všech případů je nutné zamyslet se nad případnou změnou určité směrnice, procedury, procesu nebo systému. V případě kódu 4 je třeba provést zásadní změnu.

TerminologieManažer/manažerka mimořádných událostí Jednotlivec pověřený řešením mimořádných událostí ve zdravotnickém zařízení, nejčastěji šéf lékařského sboru. Tuto funkci může v menších zdravotnických zařízeních zastávat koordinátor nebo manažer oddělení kontinuálního zvyšování kvality.Šetřící komise (výbor) pro mimořádné událostiTým odpovědný za koordinaci procesu šetření mimořádných událostí v rámci zdravotnického zařízení. Tento tým se může v rámci programu KZK zabývat také managementem rizik nebo managementem zdrojů. V menších zdravotnických zařízeních může tuto roli zastávat koordinační výbor programu kontinuálního zvyšování kvality.Zápis mimořádné události Zápis mimořádné události do specifického formuláře.Metodologie Jakmile dojde k mimořádné události, je nutné okamžitě zajistit následující:

• Poskytnout optimální péči postiženému. Jestliže pacient mimořádnou událost přežil, veškeré úsilí musí být vynaloženo k zajištění optimální lékařské a ošetřovatelské péče. V případě, že ošetřující lékař pacienta byl nějakým způsobem implikován v mimořádné události, je nutné, aby péči o postiženého převzal jiný lékař.

• Zajistit a bezpečně uschovat jakoukoliv zdravotnickou techniku, pomůcky nebo materiály, které mohly být příčinou nebo přispívajícím faktorem při vzniku mimořádné události, a to za účelem šetření příčin incidentu. O tom, zda takové zařízení, materiál nebo pomůcka bude navrácena do běžného používání, rozhodne manažer mimořádných událostí.

• Provést zápis o mimořádné události na předem určený formulář.

Hlášení mimořádné události Každý zaměstnanec, který je svědkem nebo který je implikován v mimořádné události, je povinen tuto událost okamžitě nahlásit staniční nebo vrchní sestře. Vrchní sestra nebo jiný nadřízený pracovník rozhodne, je-li třeba s událostí seznámit další osoby, jako jsou:

• Ošetřující lékař/primář oddělení Absolutní prioritou je okamžité iniciování kroků, které by snížily možné následky incidentu. Tyto kroky mohou mít charakter poskytnutí specifické odborné pomoci postižené osobě nebo diplomatického úsilí managementu oddělení, jehož cílem je za-bránit poškození pověsti zdravotnického zařízení.

• Pacient/člen rodiny První kontakt by měl učinit ošetřující lékař nebo manažer či manažerka mimořádných událostí. Je-li první kontakt s rodinou telefonický, je třeba sdělit pouze základní informace. Pacient je ubezpečen o tom, že léčebný tým má situaci pod kontrolou a že ošetřovatelská a lékařská péče bude nerušeně pokračovat. Během jakékoliv komunikace s pacientem nebo rodinou je nutné předejít spekulacím o příčinách incidentu nebo vinících. Každý kontakt s pacientem/rodinou musí být dokumentován.

• Manažer/manažerka mimořádných událostí (výbor pro řešení mimořádných událostí) Jakmile to situace dovolí, vrchní sestra oddělení nebo její zástupce předá vyplněný formulář mimořádné události manažerce mimořádných událostí a ta provede důkladné přešetření celého incidentu. Implikovaný zaměstnanec nebo pacient by měli mít jistotu, že vyšetřování bude vedeno ve snaze získat pravdivý obraz celé situace a bude založeno pouze na získaných faktech. V některých případech je v zájmu zaměstnance, aby byl dočasně uvolněn z práce.

• Právní oddělení, poradce V případě, že mimořádná událost je zá-važného charakteru a existuje nebezpečí soudního sporu, právní oddělení je informováno o celém průběhu mimořádné události, o šetření a řešení celého incidentu. Veškerá dokumentace je předána manažerkou mimořádných událostí právnímu oddělení na dobu, která je stanovena směrnicí o mimořádných událostech.

• Ostatní instituce dle zákonů a potřeby (např. policie)

Dokumentace mimořádných událostí nebo incidentůJe nutné si uvědomit, že účelem dokumentace incidentu/mimořádné události je vždy zkvalitnění léčebné a ošetřovatelské péče, zajištění nápravy stávajících problémů a bezpečného prostředí.

• Během šetření je povinností zaměstnance/zaměstnanců, kteří byli svědky incidentu, prezentovat objektivní fakta, nepoužívat příslovcí a přívlastků, nepoužívat subjektivních

frází nebo pojmů, neuvádět úvahy nebo spekulace o možných příčinách a vinících, být konkrétní s ohledem na čas a detaily události, podepsat formulář a zapsat datum a čas, kdy k incidentu došlo. Osoba vyplňující hlášení o mimořádné události si musí být neustále vědoma, že tento dokument si může vyžádat právník a že přiznání viny nebo svalení viny na někoho jiného může takovou osobu nebo zaměstnance trvale poškodit.

• Vyplněný formulář je předán manažerovi mimořádných událostí v uzavřené obálce. Vyplněný formulář mimořádných událostí představuje efektivní způsob hlášení „inci-dentů a odchylek“ výboru, který je součástí managementu nemocnice. Cílem tohoto dotazníku je pomoc při studování a vyhodnocování kvality péče poskytované ve zdravotnickém zařízení. Informace, která je v tomto dotazníku obsažená, poslouží ke sledování a zlepšování kvality a bezpečnosti poskytovaných služeb a k ochraně zdrojů zdravotnického zařízení.

• Proces sledování mimořádných událostí je jednou z hlavních složek programu kontinuálního zvyšování kvality a informace obsažené ve formuláři mimořádné události jsou vždy důvěrného charakteru. Veškeré úsilí je vynaloženo na to, aby informace týkající se všech osob uvedených v tomto formuláři zůstaly utajeny. V případě soudního procesu nemocnice postupuje podle platných zákonů.

Formulář mimořádné události musí obsahovat minimálně následující údaje:

• identifikaci poškozeného pacienta/zaměst-nance/návštěvníka a jeho osobní data;

• charakter události, rozsah a charakter škod/poranění;

• popis události, údaje založené na faktech;

• jméno svědka/svědků, jejich bydliště (nebo zaměstnancovo identifikační číslo a pod-pis);

• informaci o tom, zda a kdy byl o mimořádné události informován lékař;

• záznam o poskytnutí první pomoci (někdy také popis reakce poškozeného na ni);

• návrh nápravných opatření a harmonogram jejich zavedení a kontroly;

• závěr šetření;

• připomínky. Dokument vztahující se k mimořádné události není součástí chorobopisu pacienta. Jeho originál je uchován v kanceláři vrchní sestry a kopie je uložena u koordinátora KZK nebo manažerky mimořádných událostí. Je majetkem nemocnice a nesmí být bez souhlasu managementu duplikován.Je-li poškozeným pacient, je v jeho chorobopisu srozumitelně a specificky dokumen-továno, k čemu došlo, dále reakce pacienta na poskytnutou péči, jaká opatření byla

učiněna k nápravě incidentu a jakákoliv konverzace s rodinou poškozeného nebo s pacientem samotným.

Způsob vyšetřování mimořádné události • Vrchní sestra oddělení je odpovědná za ověření všech informací uvedených ve for-muláři mimořádných událostí, za komunikaci s postiženým pacientem, klientem nebo zaměstnancem i svědkem či svědky mimořádné události. Je také odpovědna za splnění všech návrhů nápravných opatření, za edukaci, za provedení potřebných procedurálních změn nebo jiných změn navržených výborem.

• Odpovědnost za vyšetřování mimořádných událostí spočívá v rukou výboru pro šetření mimořádných událostí. Osoba, která řídí tento výbor, nesmí být nijakým způsobem implikována ve vyšetřované mimořádné události. Pokud mimořádná událost nevyžaduje okamžitou reakci, je projednána na pravidelném pracovním setkání týmu, ke kterému dochází jednou za měsíc a kde se projednávají všechny mimořádné události za uplynulý měsíc.

• Cílem výboru je porovnat veškerá fakta, pokusit se vyřešit nesrovnatelnosti, iden-tifikovat podpůrné faktory, navrhnout doporučení s ohledem na výuku personálu, zdravotnickou techniku, revizi procesů, procedur a systémů, revizi směrnic, vytvoření nových směrnic, zamezení/prevence chyb personálu a ostatní aspekty dle potřeby.

• V případě, že je to vhodné nebo nutné, je postižený klient o výsledku prošetření mimořádné události a preventivních opatřeních informován. O této činnosti je proveden zápis.

• Manažer mimořádných událostí sleduje realizaci doporučení výboru pro mimořádné události a vyvozuje důsledky z opakovaných podobných incidentů. Sleduje trendy a statistické údaje o mimořádných událostech a realizuje plán identifikování a prevence potencionálních mimořádných událostí ve spolupráci s vedoucími jednotlivých oddělení a oddělením kontinuálního zvyšování kvality. Otázky, které usnadňují šetření mimořádných událostí1. Co se opravdu stalo? 2. Jaká byla skutečná škoda nebo následek? 3. Co bylo změněno? Byla jinak normální situace nějakým způsobem změněna, ať už náhodou, nebo vědomě? 4. Co mohlo předejít mimořádné události? Touto otázkou lze identifikovat chyby v systému nebo procesu. 5. Co opravdu zapříčinilo mimořádnou událost? Důraz je na „co“ a „proč“. 6. Dělali lidé to, co se od nich očekává a co mají v popisu práce? (Pokud není zdravá organizační kultura, odpověď na tuto otázku nebude pravdivá.) V případě zdravé organizační kultury pomáhá odpověď identifikovat problémy ve výuce, v systému, ve vyhodnocování zaměstnanců atd. 7. Existují v systému skutečnosti/faktory, které by mohly zlepšit nebo zhoršit situaci? 8. Věděli lidé, co mají dělat? (Odpověď může odkrýt problémy v systému.)

9. Stala se identická nebo podobná mimořádná událost již dříve? 10. Jestliže se podobná událost vyskytla dříve, jaká preventivní opatření byla učiněna, aby se situace neopakovala? 11. Kdo nahlásil tuto mimořádnou událost? (Může pomoci odkrýt problémy s nahla-šováním incidentů.) 12. Co by mohlo zabránit výskytu stejné mimořádné události v budoucnu (neunáhlete se při hledání řešení)?

Shrnutí pravidel týkajících se mimořádných událostí• Ošetřovatelský personál musí být seznámen s tím, že po poskytnutí první pomoci pacientovi je jejich povinností okamžitě seznámit s incidentem své přímé nadřízené a v případě potřeby i ošetřujícího lékaře.

• Musí popsat detaily události, používat objektivní výrazy a dokumentovat pouze to, co bylo zpozorováno nebo slyšeno — nic víc. V tomto kontextu nemůže sestra, která přišla do nemocničního pokoje a uviděla pacienta ležet na zemi, napsat, že pacient spadl z lůžka. Může pouze napsat, že nalezla pacienta na zemi vedle lůžka nebo že „pacient říká, že spadl z lůžka“. Musí dále popsat svoji okamžitou aktivitu na místě incidentu, jak na tuto činnost pacient zareagoval a jaké instrukce postiženému dala.

• Zaměstnanec musí přesně zaznamenat čas výskytu incidentu, jméno lékaře, který byl na incident upozorněn, čas, kdy byl upozorněn a kdy naordinoval nebo poskytl první pomoc. Po zajištění péče pacientovi musí vyhodnotit hlášení mimořádné události se svou nadřízenou.

• V záznamu o mimořádné události neuvádí jména svědků a jejich adresy. Takové informace napomáhají právníkům v právních sporech s nemocnicí. Domnívá-li se, že je třeba tuto informaci uvést, je třeba poradit se s nadřízeným, popř. právním oddělením. Ve formuláři nepřiznává sobě vinu ani ji neklade na jiné. Taková informace může mít devastující následky během právního řízení jak pro jednotlivce, tak pro zdravotnické zařízení.

• Kopie hlášení o mimořádné události není vložena do zdravotnické dokumentace, ale je předána nadřízené osobě.

ZávěrZpůsoby, jimiž zdravotnická zařízení přistupují k řešení problematiky mimořádných událostí, se liší. Neexistuje jedna správná cesta, jedno správné řešení. Je pouze důležité, aby došlo k vytvoření a zavedení smysluplného procesu řešení mimořádných událostí. Zdravotnická zařízení nesmí otálet, protože oběťmi se mohou stát právě ti, kterým ochranu a pomoc dlužíme — naši pacienti.

17. Hodnocení pracovního výkonu ošetřovatelského personáluÚvodHodnocení pracovního výkonu zaměstnanců je v průmyslu běžné a snadné. Tam, kde není produkt lehce měřitelný, jako je tomu v servisních organizacích, k formálnímu vyhodnocování pracovního výkonu zaměstnanců často nedochází. Málokteří manažeři ve zdravotnictví si uvědomují, že „poskytnout zaměstnanci zpětnou vazbu jeho pracovního výkonu je jednou z nejhodnotnějších odměn, kterou mohou zaměstnanci dát.“ Aspoň to tvrdí Patricia Yoder-Wiseová ve své knize Leading and Managing in Nursing. Zamysleme se nad tím, proč je pravidelné hodnocení nebo posuzování výkonnosti ošet-řovatelského personálu tak důležité, jakým způsobem pomáhá sestře manažerce a jak ovlivňuje zaměstnance.

Pravidelné hodnoceníPravidelné vyhodnocování zaměstnanců nadřízeným pracovníkem a sebehodnocení zaměstnance má celou řadu výhod:

• Pomáhá zlepšovat výkonnost a motivuje sestry tím, že jim poskytuje zpětnou vazbu.

• Upřesňuje roli jednotlivých členů ošetřovatelského týmu.

• Identifikuje potřeby jednotlivce, podporuje jeho osobní růst a zvyšuje pravděpodob-nost dosažení maximálního potenciálu.

• Odpovídá sestře na otázku „jak si stojím, jak si vedu“.

• Zaručuje konstruktivní přístup k oblastem, které je nutno zlepšit.

Zamyslíme-li se nad výše uvedenými body, jasně vidíme, že každá vhodně předaná zpětná vazba, ať již jde o hodnocení formální nebo neformální, pomáhá sestře pochopit, čeho již dosáhla a co je třeba zlepšit, podporuje tím její iniciativu a motivuje ji k dosažení excelence, což má za následek efektivnější a produktivnější výkonnost. Tím získává celé oddělení. Aby mohlo dojít k objektivnímu formálnímu hodnocení, musí mu předcházet průběžné neformální hodnocení. Při tomto hodnocení jde o zpětnou vazbu, ke které dochází ihned nebo co nejdříve po vykonání pracovního úkolu. Jde-li o významnou, ať již pozitivní či negativní událost, je po předání zpětné vazby zaměstnanci proveden písemný, co nejjednodušší záznam v osobní složce. Ten je potom stvrzen podpisem hodnocené sestry i sestry manažerky. Většina manažerů v západních zemích řeší zápisy o zpětné vazbě tím způsobem, že na začátku nového vyhodnocovacího období vloží do osobní složky zaměstnance jednoduchý formulář nebo čistý list papíru, na kterém se jednoduchou formou evidují významné události, které slouží jako podklad k objektivnímu formálnímu hodnocení daného období.

Předává-li manažerka pozitivní zpětnou vazbu svému podřízenému, může tak učinit před ostatními zaměstnanci. Jde-li ale o negativní zpětnou vazbu, je třeba ji předat v soukromí, beze svědků. Zpětná vazba je vždy předána laskavě, srozumitelně a jasně, tak aby byla vnímána jako konstruktivní, ne destruktivní. Jde-li o problémy, které se opa-kují, je třeba i v takových případech předávat zpětnou vazbu laskavě, ale s tím rozdílem, že pracovník je upozorněn na standardy, které je třeba dodržovat. Je mu zároveň nabídnuto přeškolení nebo jiná forma možnosti k nápravě. Zápis o těchto opakovaných zpětných vazbách je písemný a jeho znění je rovněž podepsáno zaměstnancem. Formální hodnocení může být stresující, časově náročnou, negativně vnímanou zále-žitostí, a to nejen pro zaměstnance, ale i pro sestru manažerku. Ta ji může brát jako zbytečné papírování a jako proces, který ji okrádá o drahocenný čas a způsobuje frustraci. Aby mohlo být hodnocení smysluplné, musí být kladen důraz na pozitivní aspekty hodnocení, které byly uvedeny výše. Není pochyb o tom, že hodnocení podporuje a motivuje zaměstnance, čímž získává i management. Chceme-li, aby sestra profesionálně rostla — nezáleží na tom, jak dlouhou praxi nebo jaké odborné vzdělání má — potřebuje zpětnou vazbu stejně tak jako student ve škole nebo na univerzitě. Předtím než dojde k formálnímu hodnocení, potřebuje si manažerka uvědomit několik všeobecných pravidel týkajících se tohoto procesu a jimi se potřebuje následně řídit.

Všeobecná pravidla pro formální hodnocení výkonu ošetřovatelského personálua) Předcházejte překvapení tím, že zaměstnancům poskytujete pravidelnou zpětnou vazbu jejich pracovního výkonu v průběhu celého hodnotícího období. Významné připomínky, ať již kladné nebo záporné, jsou zapsány ve velice krátké formě do osobní složky zaměstnance. Manažerka nemůže nikdy spoléhat pouze na svoji paměť. K podpoře dobré pracovní morálky jed-notlivých oddělení je vhodné mít na od-dělení nástěnku, kde je možné vyvěsit poděkování pacientů, slova uznání managementu apod. b) Očekávané cíle zaměstnance pro příští období jsou stanoveny zvlášť jak hodnotící manažerkou, tak pracovníkem, ale prodiskutovány a upřesněny jsou společně během formálního hodnocení. Ne každá sestra si je vědoma svých slabých či silných stránek, ale dobrá manažerka má možnost na základě průběžného neformálního hodnocení pracovníka získat dostatečné znalosti o svém zaměstnanci a o jeho potřebách. c) Poté co byly cíle a subcíle stanoveny, je nutné s nimi pracovat. Nejen sestra, ale i manažerka si je vědoma, co splnění nebo dosažení cílů od ní vyžaduje (např. uvolnění na kurz, umožnění zapojení zaměstnance do určitého projektu, předání pravomoci, představení členům nějakého výboru apod.). Hodnocená zaměstnankyně musí vidět, že hodnocení a stanovení cílů není pouhé „papírování“, ale smysluplný proces, jehož cílem je zajistit jeho růst. d) Hodnotící škála, kterou bude při vyhodnocení zaměstnanec i manažerka používat, musí být validována, tj. ověřena; číselné škály od 1 do 4 nebo 5, které mají vhodné označení jednotlivých skóre, jsou v praxi používány nejčastěji. Má-li manažerka zá-znamy o neformálním hodnocení výkonu práce svých pracovníků a jsou-li prováděny audity ošetřovatelské dokumentace či ošetřovací jednotky, dá se předpokládat, že hodnocení manažerky je objektivní. Aby bylo hodnocení smysluplné, musí být nejen použit správný nástroj (hodnotící škála), ale je také nutné, aby manažerka uměla se svými zaměstnanci vhodně ko-munikovat.

e) Hodnocení výkonu zaměstnance je proces, který vyžaduje nejméně jednu hodinu. Při hodnocení se formulář nevyplňuje. Ten přinese zaměstnanec i manažerka na setkání již vyplněný. Dialog probíhá vždy v přátelském duchu. Jde o motivování a povzbuzení, ne o kárné řízení (k tomu mělo dojít, bylo-li to zapotřebí, během hodnotícího období). V případě, že sestra odmítne provést sebehodnocení, nelze ji přinutit. O jejím odmítnutí je proveden záznam a hodnocení proběhne pouze na základě formuláře vyplněného manažerkou.f) Jednotlivé body, ve kterých se sebehodnocení zaměstnance liší od hodnocení manažerky, jsou prodiskutovány; hodnocení manažerky je založeno na důkazech a informacích, ne pocitech nebo domněnkách (audity, vyjádření pacientů nebo spolupracovníků, zápisy o poskytnutí zpětné vazby). Po diskusi jsou na základě identifikovaných „slabých stránek“ upřesněny jasné cíle. g) Aspoň jeden cíl by se měl týkat všeobecného osobního růstu sestry — může jít o touhu sestry přejít na jiné oddělení, touhu stát se instruktorkou nebo pokračovat v dalším studiu apod. Manažerka sestru motivuje, mluví s nadšením o budoucnosti, podporuje ji k neformální, otevřené diskusi. h) Aby si mohla manažerka ověřit, jak vnímají její vyhodnocování sestry na oddělení, i ona potřebuje zpětnou vazbu od ostatních zaměstnanců. Existují dotazníky k vyhod-nocení organizační kultury na oddělení, které jsou vyhodnocovány zvlášť zaměstnanci a zvlášť vrchní sestrou. Z analýzy obou výsledků lze získat pohled na řadu důležitých aspektů života oddělení.

Podmínky pro uskutečnění hodnotícího setkání s pracovníkemHodnotící setkání by mělo proběhnout co nejlépe, proto manažerka potřebuje:

• zajistit klidné prostředí, kde nebude nikdo vyrušovat;

• vytvořit atmosféru, která je profesionální, ale přátelská;

• pomoci „uvolnit“ zaměstnance předtím, než k diskusi o hodnocení dojde;

• nabídnout pracovníkovi možnost nahlédnout do záznamů v jeho osobní složce;

• podpořit jak ústní, tak písemné vyjádření pocitů a názorů pracovníka;

• prodiskutovat a pomoci pracovníkovi stanovit si realistické a smysluplné cíle a provést o nich písemný zápis do formuláře hodnocení;

• domluvit se na dalším potřebném setkání za účelem podpory a monitorování cílů;

• vyjádřit, že manažerka věří ve schopnosti pracovníka a že v něj má plnou důvěru;

• být upřímná a konstruktivní jak ve chvále, tak kritice;

• nezapomenout na písemné vyjádření souhlasu či nesouhlasu zaměstnance s vyhod-nocením manažerky a jeho podpis.

ZávěrNa závěr si připomeňme to nejdůležitější. Neformální hodnocení každého zaměstnance by mělo probíhat během celého hodnotícího období. Manažerka na základě auditů a po-zorování pracovníka zjišťuje, jaká je úroveň jeho pracovního výkonu. O kvalitě pracovního výkonu poskytuje průběžně zaměstnanci zpětnou vazbu (důležité informace o jeho práci, ať již negativní, nebo pozitivní, zapisuje formou krátkých poznámek do osobní složky pracovníka). K formálnímu hodnocení dochází minimálně jednou za rok a na závěr tříměsíčního zkušebního období. Cílem je:

• posoudit pracovní výsledky za uplynulé období;

• dohodnout se na klíčových výkonnostních cílech pro nadcházející období;

• podpořit dosažení maximálního potenciálu sestry sladěním jejích vlastních cílů s cíli oddělení či zdravotnického zařízení a volbou vhodných strategií.

18. Lepší využití času sestry manažerkyÚvodHromadí se vám nevyřízené záležitosti na pracovním stole, pod stolem, v zápisníku, v kalendáři? Máte čím dále větší problém najít něco, co právě hledáte nebo potřebujete? Cítíte, že se vám situace začíná vymykat z rukou? Jste frustrovaná natolik, že si toho již všimla i vaše rodina? Ostatní sestry? Čas je vzácný zdroj. Všichni máme dojem, že jej ubývá, že nám jako písek propadává mezi prsty. Neproduktivní využití času ve zdravotnických zařízeních je jedním z hlav-ních důvodů současného trendu v globálním ošetřovatelství — snaze po restrukturalizaci jednotlivých pracovišť a oddělení. České sestry manažerky vnímají nedostatek času zvlášť citlivě. Není čas na výuku pacientů či kontinuální vzdělávání, není čas věnovat se přípravám na akreditace nebo sledování kvality. Všichni máme k dispozici stejné množství času, 168 hodin týdně. Přesto existuje vysoká variabilita mezi jednotlivými lidmi v jejich schopnosti svěřený čas efektivně využít. Z toho vyplývá, že získání časového prostoru musí hledat sestra manažerka v lepší organizaci svého vlastního času. Příčina toho, proč mnoho hlavních, staničních nebo vrchních sester trpí akutním nedostatkem času může spočívat nejen v neúspěšném delegování vybraných úkolů na jiné členy ošetřovatelského týmu, ale také v nedostatečném rozvinutí schopnosti produktivně vést porady nebo účelně stanovovat priority. Problémem může být i odkládání důležitých rozhodnutí a nedostatek pružnosti v rozhodování. Mimo to je každá sestra manažerka často okrádána o čas lidmi a situacemi, které nejsou pod její kompletní kontrolou. Správným využitím času lze snížit

osobní stres, podpořit kvalitnější životní styl, vytvořit citlivý analytický přístup k řízení, a tak inspirovat ostatní sestry k následování dobrého příkladu.

Strategie lepšího využití času Sestry manažerky mohou často dramaticky změnit management vlastního času tím, že se naučí rozvíjet osm důležitých dovedností. Jde o schopnost:

1. správně stanovit priority; 2. sledovat podvědomě čas; 3. použít některých osvědčených nástrojů k lepšímu využití času; 4. delegovat úkoly; 5. neodkládat důležitá rozhodnutí a povinnosti; 6. pružně se rozhodovat; 7. efektivně zacházet s písemným materiá-lem (dokumenty, dopisy, směrnice, upo-mínky, připomínky, poznámky); 8. vhodně vést porady.

Schopnost stanovení priorit Každá sestra manažerka ví, jak důležitá je motivace personálu, příprava strategického plánu oddělení, zavádění programu kontinuálního zvyšování kvality, příprava na akreditace nebo udržení zdravé organizační kultury. Každá také ví, jak je těžké dosahovat úspěšných výsledků v těchto oblastech pod tlakem denního shonu, pod tlakem řešení drobných denních krizových situací, neustálého vyrušování, te-lefonních hovorů nebo porad. Někdy stačí jedna malá mimořádná událost a perfektně naplánovaný den se může změnit v chaos. Je tedy důležité naučit se vidět své priority nebo priority svého oddělení nejen teleobjektivem, ale také širokoúhlým objektivem, což znamená v rámci širších souvislostí a neustále se měnících podmínek i prostředí. Sestra v manažerském postavení nemůže být rigidní, musí si udržet potřebnou flexi-bilitu. To nejdůležitější je třeba dát vždy na první místo. Ve zdravotnických zařízeních se priority během dne i hodiny mohou rapidně měnit. Důležité tedy je naučit se efektivně rozhodovat o tom, co je skutečně důležité a neodkladné. To, co je prioritou, je třeba neodkládat. Jestliže preferujete jednoduché úkoly nebo projekty, může se stát, že získáte postupně nechuť k těm složitým a závažným úkolům. Ty pak budete odstavovat na „vedlejší kolej“. Pravidlo, které by v tomto případě mohlo pomoci, je „vykonejte to, do čeho se vám nechce, co nejdříve“. Při vyhodnocování priorit musí manažerka rozhodnout, co je:

• urgentní;

• důležité;

• běžné;

• nutné vykonat pouze v případě, že urgentní, důležité a běžné denní povinnosti již byly vykonány.

Jestliže je sestra manažerka přesvědčena o tom, že současná pracovní zátěž je již sama o sobě stresová, nemůže si stanovovat další cíle, kterých nebude možno dosáhnout a které jsou tím pádem nereálné. Nesplnění jakéhokoliv cíle vede k pocitu frustrace, nedokonalosti nebo selhání. Rekonstrukce zdravotnictví a měnící se model ošetřovatelství má za ná-sledek, že manažerské povinnosti rapidně narůstají. Manažerky nejsou někdy schopny rozlišit mezi tím, co je podstatné, a co podstatné není. Nevýznamné problémy nebo situace si pozornost manažerky rozhodně nezaslouží. Soustřeďte svůj čas a energii na smysluplné úkoly, které vyžadují vaši kompetenci.

Schopnost vnímat ubíhající časČas sestry manažerky nebo i řadové sestry, která pracuje u lůžka pacienta, je velice omezen a je jej třeba využít co nejhospodárněji. Některé sestry si proto každé ráno sestaví předběžný časový rozpočet na svůj den. Tento plán si ale můžete stanovit, pouze když máte přehled o tom, jak z hlediska časových intervalů váš standardní den vypadá. Schopnost sestry mít přehled o tom, jak efektivně využívá svůj vlastní čas, je prvním krokem na cestě k jeho úspěšné kontrole. Vzhledem k tomu, že paměť může být velmi zrádná, je z počátku velice užitečné vést si po dobu jednoho týdne zvláštní sešitek, kde si zapisujete hodinu po hodině veškeré aktivity dne. Taková analýza může pomoci zjistit, kde se skrývají naše časové rezervy nebo kde jsou naše prostoje. Může také pomoci odhalit špatné návyky nebo zlozvyky, které vás pravidelně okrádají o čas. Audit vašeho času vám pomůže odkrýt hlavně ty oblasti neproduktivity, které se pravidelně opakují. Klíčová slova zde jsou „pravidelně se opakují“. Možná zjistíte, že důležitou práci odsunujete do pozadí, a tím získáváte prostor pro malichernosti, jako jsou prodlévání během svačin, telefonní hovory, které je těžké elegantně ukončit, čekání na někoho nebo něco, nebo zbytečné hledání. Máte vědomí ubíhajícího času, „malou červenou žárovičku“, jež začne blikat a varovat vás, když s někým trávíte zbytečně dlouho svůj drahocenný čas, když řešíte neřešitelné, když na někoho čekáte s „prázdnýma rukama“, když jste na poradě, která se zbytečně protahuje, nebo se zabýváte věcmi řešitelnými někým jiným? Je to právě tato červená „blikající žárovka“, která vám může pomoci zachránit hodně promarněného času. Uvědomíte-li si například, že vaše zdvořilost, laskavost nebo příjemné prostředí vaší kanceláře otvírá lidem cestu k zneužívání vašeho času, potom můžete využít některé z těchto návrhů:

• Křesla či židle vaší kanceláře by měly být méně pohodlné.

• I přesto, že musí mít vaši spolupracovníci pocit, že jste ochotna je vyslechnout, můžete tím, že při jejich vstupu vstanete, dát najevo, že váš čas je vzácný.

• Zaměstnance, o kterém víte, že mrhá ne-jen svým vlastním časem, ale také časem druhých, pozvěte k řešení problémů na dobu, kdy je váš čas k diskusi omezen (několik minut před důležitou schůzkou nebo obědem apod.).

• Buďte k lidem zdvořilá, ale naučte se říkat „je mi líto, nyní ne“. Dejte jim jasně na srozuměnou, že vy máte času nedostatek.

• Na chodbách kráčejte jako někdo, kdo má určitý cíl, a nezastavujte se, pokud k tomu nemáte vážný důvod.

Osvědčené nástroje — pomůcky k lepšímu využití časuNejjednodušší pomůckou k lepšímu vy-užití času je denní plánovací záznamník, magnetická deska nebo bílá tabule. Každá sestra manažerka si potřebuje vést deník, který má dost místa k tomu, aby v něm bylo možné dělat čitelné záznamy a poznámky. Do takového deníčku by se mělo zapisovat spíše více než méně. Sestra manažerka je odpovědna za vyhodnocování velkého množství informací a dat každý den a je takřka nemožné, aby si vše pamatovala. K takovému zápisníku se sestra manažerka vrací jako k „databázi“, která ji spolehlivě řekne, co, kdy a jak se odehrálo. Magnetická deska je kovová tabule s velkým kalendářem, na který lze snadno pokládat magnetické puntíky, oznámení, časové mezníky — a to v nejrůznějších barvách. V případě potřeby změnit pořadí priorit je snadné tyto magnetické puntíky nebo mezníky přesunout. Magnetická deska nabízí jasný přehled, a dokonce i „návod“, co vykonat dál. Bílá tabule je opět jednoduchou pomůckou, kde je možné každé ráno zapisovat a měnit priority a vyškrtávat ty, které jsme splnili. Tím, že taková tabule je stále na očích, sestra manažerka má perfektní přehled o své činnosti. K psaní na tabulích se používá markerů jejichž stopu lze snadno smazat. Jednou z velice efektivních, moderních pomůcek sestry manažerky je elektronická pošta. Telefonní záznamník je také užitečná, a vůbec ne nadstandardní pomůcka, která může ušetřit sestře hodně času. Manažerka si totiž může zvolit, komu odpovědět hned a komu zavolat později. Populární jsou i „memorexy“ — jednoduché elektronické přístroje, které nahrávají mluvené slovo a jsou velikosti tužek nebo kreditních karet. Lze na ně nahrát důležité údaje, nápady nebo myšlenky takříkajíc za pochodu a potom si je v klidu přehrát v kanceláři.

Schopnost delegovat Delegovat znamená přenést vykonání úkolu nebo projektu na jinou osobu/sestru. Efektivní delegování umožňuje jedinci, kterému byl úkol postoupen, získat pocit odpo-vědnosti, sounáležitosti a seberealizace. Při delegování — ať již více či méně důležitého — úkolu je nutné zajistit čtyři podmínky:

• vybrat si schopnou a patřičně kvalifikovanou osobu;

• definovat jasně úkol, který delegujete, a předat potřebné instrukce;

• vyjádřit, že jste ochotna pomoci v případě, že se vyskytne problém;

• pochválit zaměstnance, jestliže úkol úspěšně splní, a vyjádřit díky i za opravdovou snahu.

Všeobecné rady pro úspěšné delegování

• Neřešte všechno sama, není to vždy nej-rychlejší způsob (může momentálně vyžadovat nejkratší časový interval, ale v závěru čas nezískáte).

• Snažte se delegovat co nejvíce běžné, každodenní práce, umožní vám to úspěšněji řídit své oddělení; zároveň tím dáváte sestrám příležitost k růstu.

• Nabízejte průběžnou zpětnou vazbu pracovníkům, které jste úkolem pověřila.

• Zpočátku zadávejte úkoly pouze těm, kteří touží po větší odpovědnosti.

• Očekávejte od svých podřízených pouze to nejlepší, vyjádřete tuto důvěru v jejich schopnosti a uvidíte, že toho dosáhnou.

Schopnost neodkládat důležitá rozhodnutí a úkoly Odkládání bývá charakterizováno jako zlozvyk otálení nebo váhání při výkonu dů-ležitých a náročných úkolů nebo těch, které nevykonáváte s nadšením. Výsledkem je vždy spousta nedokončených úkolů na jedné straně, na straně druhé někdy i nechuť k návratu do práce nebo strach z toho, že nedodržíte termín. Odkládání je návyk, a jako takový se dá změnit. Nejznámějším důvodem odkládání je perfekcionismus. Perfekcionisté mají tendenci odkládat začátek nebo dokončení důležitého projektu, protože mají strach, že za dané situace jejich realizace nebude zvládnuta na sto procent. Snažit se být absolutně dokonalý je plýtvání časem a nepředstavuje stanovení realistického cíle. Pro sestry manažerky může být právě tento perfekcionistický přístup nejvíce frustrující. Mysl je totiž často zatěžována neustále odkládaným úkolem. Narušuje soustředění a zvyšuje pocit neuspokojení, čímž dochází k zvyšování hladiny stresu.Schopnost priorizovat je pro manažerku jednou z kritických dovedností. Manažerka, která je ovlivněna negativními pocity nebo pocitem neuspokojení, jež v ní některé úkoly vyvolávají, si může zvolit neefektivní nebo nesprávné stanovení priorit, a tím další odkládání svých povinností, což může dokonce ohrozit i chod oddělení.Pochopitelně není vždy snadné začít od nejtěžšího, nejkomplexnějšího nebo nejná-ročnějšího úkolu nebo projektu. Úspěšné ukončení takového projektu ale poskytuje pocit osvobození a radost z úspěchu.

Schopnost zacházet s písemným materiálem Jeden z největších „zlodějů“ času sestry manažerky je papírování. Plný stůl nedo-končené korespondence, poznámek, naplánovaných úkolů, zápisů z porad, nabídek dealerů, neefektivní organizování, překládání z hromádky na hromádku a třídění okrádá sestru manažerku o čas i klid. Proto je vhodné řídit se pravidlem efektivního „papírování“, které zní: „Manipulujte s každým papírem pokud možno pouze jednou.“ Jakmile uchopíte nějaký dokument do ruky, rozhodněte o jedné ze tří možných variant, jak s ním můžete naložit:

• Reagujte na jeho obsah, proveďte rozhodnutí (většina písemného materiálu).

• Archivujte dokument k budoucímu použití (důležité dokumenty personálního nebo manažerského charakteru).

• Zbavte se nepotřebné dokumentace.

Všeobecné praktické rady k lepšímu využití času• Uvědomte si hodnotu a nenávratnost času.

• Věnujte několik minut každé ráno zamyšlení nad nastávajícím dnem a svými úkoly.

• Priorizujte své úkoly každý den.

• Buďte flexibilní, ne dogmatická.

• Pokud není nějaký úkol prioritou, zamyslete se, jestli jej vůbec stojí za to realizovat.

• Buďte připravena na to, že se váš denní program může kdykoliv dramaticky změnit.

• Vymezte si každý den určitý čas k vyřizování písemných materiálů.

• Dodržujte stanovené termíny.

• Využívejte telefonu co nejvíce.

• Určete si jeden den v týdnu, kdy dáte do pořádku svůj stůl a přehodnotíte své prio-rity na celý týden.

• Naučte se říkat „ne“, a když odmítnete, myslete to vážně a dodržte své rozhodnutí.

• Někdy neovlivníte to, zda vás někdo vyruší, můžete však ovlivnit, na jak dlouho.

• Každý člověk má svůj vlastní systém a manažerský styl, uklizený stůl nemusí být nutně známkou úspěšné sestry manažerky.

ZávěrNaučte se efektivně žít a pracovat v prostředí turbulence a chaosu. Pamatujte si, že efektivní využívání času je jedním ze základních předpokladů úspěšného managementu.

19. Příprava a realizace úspěšné prezentaceÚvodŽijeme ve světě, který prožívá informační explozi, ve světě protkaném systémem informačních dálnic, ve světě, kde se schopnost úspěšně komunikovat a prezentovat myšlenky, nápady a vize pokládá za podmínku úspěchu. Na výstavách, jako je například brněnský INVEX, se návštěvník může seznámit s novými technologiemi, které usnadňují a zefektivňují způsob komunikace a prezentace myšlenek větším skupinám posluchačů. Mezi tyto technologie patří LCD panely, dataprojektory a „chytré“ tabule.

Má to něco společného s ošetřovatelstvím a zdravotní sestrou?Ne, pokud si neuvědomíme, že největším aktivem zdravotnického zařízení dnes není chirurg s pevnou rukou nebo sestra, která se umí usmívat a odborně ovládat injekční stříkačku, ale kterýkoliv zdravotnický profesionál se špičkovými znalostmi a dovednostmi ve svém oboru, jenž je navíc umí v praxi využít a předat ostatním. Odborné vzdělání nebo dovednost, kterou neumíme předat dále a která zaniká odchodem zaměstnance, není takřka k ničemu. Proto s nadšením sledujeme současnou informační explozi. Projevuje se ve světě i v této republice narůstajícím počtem odborných přednášek, sympozií, seminářů a setkání, na kterých jsou i špičkové sestry stále častěji žádány, aby prezentovaly své zkušenosti a poznatky. Sestry, jež se vzdělá-vacích akcí účastní, se po návratu do svých zdravotnických zařízení potřebují formou prezentace o nové informace a poznatky po-dělit. „Know-how“ v této oblasti je tedy pro ně vskutku aktuální.To, jak úspěšně umíte komunikovat se svými kolegy a kolegyněmi, s managementem ZZ, s pacienty a veřejností, je klíčem k rozvoji vaší kariéry. Komunikace je totiž základem schopnosti vést a inspirovat ostatní členy ošetřovatelského týmu k akci, získání důvěry a respektu. Úspěšná komunikace je také předpokladem k efektivnějšímu a rychlejšímu sdílení informací a k dosažení stanovených cílů. Dříve než se začnete připravovat na prezentaci, odpovězte si na následující otázky:

• Proč chci právě tuto informaci předat?

• Co získají posluchači mou prezentací?

• Jaký je cíl mé prezentace — informovat, učit, přesvědčit nebo pobavit?

• Jaký bude obsah mé prezentace?

• Do jakých detailů se chci pustit?

• Jak dlouho bude trvat má prezentace?

• Ke komu budu hovořit?

• Povede má prezentace posluchače k nějaké akci nebo rozhodnutí?

Několik rad úvodemKaždý přednášející se musí řídit všeobecnými pravidly, která ho vedou k tomu, aby:

• překonal očekávání posluchačů a nespokojil se s průměrem;

• snažil se poznat a pochopit své posluchače;

• během prezentace často shrnoval své myšlenky

• a na závěr vyzval své posluchače k nějakému rozhodnutí či akci.

Příprava Aby mohla přednášející opravdu překonat očekávání posluchačů, je třeba se na prezen-taci nebo seminář velice dobře připravit. Co zahrnuje taková příprava?

• Napište si přednášku delší a postupně ji zredukujte tak, aby odpovídala požado-vanému času.

• Procvičujte text nejlépe vestoje a nahlas, volte slova, která jsou vám vlastní a která si můžete lehce zapamatovat.

• Zamyslete se nad tím, jaký podpůrný materiál, fólie, diapozitivy nebo texty budete potřebovat a procvičujte přednášku dohromady s tímto materiálem.

• Napište si představení (základní informace o sobě) pro případ, že o vás pořadatelé moc nevědí, a nechejte se představit.

• Pamatujte, že nezáleží ani tak na tom, kolik toho znáte, jako na tom, jak s tím, co znáte, naložíte!

Čtyři důležité aspekty úspěšné prezentace 1. Obsah

• Rozhodněte se, o čem chcete hovořit, a přizpůsobte svůj předmět očekávání posluchačů. Držte se látky, která je v přímém vztahu k centrálnímu tématu. Obsah musí upoutat.

• Zvolte výstižný, atraktivní název — udá vám směr a zacílení.

• Zmapujte si osnovu prezentace (naučte se klíčové body přednášky zpaměti).

• Řiďte se pravidlem 20/80 (20 % času na obsah, 80 % času na přípravu).

• Na jednotlivé přednášky či prezentace použijte karty o velikosti A6, na které si v bodech napíšete obsah přednášky (max. 7 karet); očíslujte karty, zvýrazněte klíčová slova a pamatujte, že úvod a závěr jsou nejdůležitější.

• Prezentační fólie nebo flipchart jsou lepší než karty. 2. Verbální komunikace — přednes Úspěch prezentace závisí nejen na obsahu, ale také na způsobu přednesu, proto:

• Dejte přednost kvalitě prezentace nad kvantitou slov.

• Seznamte posluchače s rozvrhem a obsahem semináře (orientace), zvlášť jde-li o několikahodinový seminář nebo přednášku s velkým množstvím informací.

• Uvědomte si, že prvních 5 minut je nej-duležitějších; pro začátek prezentace si zvolte zajímavý poutavý úvod; začněte pomaleji a postupně zrychlete tempo až do své pohodové zóny.

• Po úvodu prezentace si udělejte krátkou pauzu a nebojte se také malých přestávek během prezentace.

• Věřte tomu, co přednášíte, a vyjádřete to („infikujte“ svými myšlenkami poslucha-če).

• Pokud možno nečtěte svou prezentaci, jestliže ji musíte číst, naučte se svůj text natolik, abyste mohla udržovat oční kontakt s lidmi.

• Hovořte s nadšením, přesvědčením a dynamikou (nebuďte „studená“).

• Na závěr nezapomeňte na zajímavé shrnutí materiálu.

• Za nic se neomlouvejte, zachovejte si výraz radosti a sebedůvěry, usmívejte se. 3. Komunikace těla

• Uvědomte si, že efektivní komunikace podle některých komunikačních odborníků má toto složení — 7 % slova, 38 % intonace, 55 % řeč těla. Z těchto 55 % je nejdůležitější výraz obličeje a z výrazu obličeje je to úsměv.

• Udržujte oční kontakt — snažte se obsáhnout zrakem každého posluchače.

• Používejte gesta, která jsou přirozená a plynulá.

• Komunikujte nejen svými slovy a svým tělem, ale celým svým zevnějškem. Upra-vené vlasy, vhodné, nevyzývavé nalíčení, spíše méně než více ozdob a vhodné oblečení — to jsou pravidla pro přednášející. Vyjádřete respekt vůči svým posluchačům a oblečte se o stupeň lépe než oni, spíše konzervativně. 4. Pomůcky a prostředí Moderní doba vyžaduje efektivnější komunikaci, proto je třeba zvolit metody, které prezentaci podpoří.

• S ohledem na téma zvolte takové audiovizuální pomůcky, jež udrží zájem poslu-chačů, usnadní pochopení konceptů, sníží váš stres, zefektivní využití času a usnadní případné další přednášky.

• Seznamte se s přednáškovou místností dopředu. Je vše podle vašich představ, lze něco upravit? Budou se lidé cítit v místnosti příjemně (teplota, osvětlení, kapacita, židle, výhled)?

• Zkontrolujte zařízení a přístrojovou techniku před prezentací, zajistěte zálohování prezentační techniky (náhradní lampa do projektorů apod.).

• Rozhodněte se, jaké materiály předáte svým posluchačům a mějte je připravené dopředu.

Chyby, kterých je nutno se vyvarovatNervozita, obavy nebo strach způsobují navýšení stresu a tento stres může negativně ovlivnit kvalitu prezentace. Proto je nutné seznámit se s chybami, jimž se lze vyhnout:

• Nezačít včas.

• Nezískat zájem posluchačů během prvních 3 minut.

• Neusmívat se.

• Nemít oční kontakt.

• Snažit se imitovat někoho jiného.

• Hovořit monotónním hlasem, vysokým hlasem nebo potichu.

• Hovořit bez emocí.

• Přednášet moc rychle.

• Hovořit, ale přitom mnoho neříci.

• Používat mnoho „velkých slov“.

• Nevysvětlit nejasné termíny nebo koncepty.

• Používat slangu.

• Nebýt organizovaná.

• Neovládat dostatečně svůj předmět.

• Podceňovat inteligenci posluchačů.

• Nevyzvat posluchače k akci.

ZávěrJe lidské prožívat před přednáškou určité napětí. Nesmíte ale dovolit, aby váš strach nabyl rozměrů, které by mohly způsobit pocit paniky, a tím poškodily kvalitu vaší prezentace. V následujících několika bodech si na závěr shrňme, jak zredukovat strach a stres před prezentací.

• Nachystejte si vše v klidu, nejméně 20 minut před zahájením přednášky.

• Uvítejte osobně první posluchače, prohoďte s nimi několik vět, projevte radost z jejich přítomnosti.

• Buďte přesvědčena o tom, že svým posluchačům máte co nabídnout (jestliže takové přesvědčení nemáte, posluchači to vycítí a vaše úsilí bude k ničemu).

• Připomeňte si úspěšné akce ve svém životě!

EKONOMIKA20. Strategie řízení nákladů v ošetřovatelstvíÚvod

Zdrojů na této planetě ubývá, ať již jde o čistou vodu, lesy, minerály, úrodnou půdu nebo energii, a svět si pomalu zvyká na sociální, ekonomické a politické krize, jež tento fenomén vyvolává. I ve zdravotnictví se snažíme smířit se se situací, kterou stále mnoho lidí nechápe. Nelze již počítat s neustálým zvyšováním nákladů na potřebné vstupní zdroje, jako jsou zaměstnanci, SZM, léky nebo přístrojové vybavení Globální zdravotnictví poměrně rychle reagovalo na tuto skutečnost hledáním skrytých rezerv v existujících systémech. Pomocí řízené péče, DRG systému a jiných strategií se západnímu světu podařilo zastavit nebo v některých případech zpomalit hrozící ekonomickou krizi ve zdravotnictví. I česká zdravotnická zařízení začínají přijímat některé z těchto strategií, případně si začínají vytvářet své vlastní. Ty jim pomáhají zajišťovat prosperitu nebo aspoň ekonomickou stabilitu v době vyznačující se chaosem a neklidem. Také ošetřovatelství musí aplikovat všechny dostupné a ověřené strategie k optimálnějšímu a efektivnějšímu využití svěřených zdrojů.

Nové ekonomické paradigmaVšechny oblasti globálního zdravotnic-tví jsou ovlivněny novým způsobem myšlení a novými vzorci chování. Tento posun paradigmatu — posun myšlení v oblasti zdra-votnické ekonomiky — lze vyjádřit poměrně jednoduše.

Ve zdravotnictví je finančních prostředků dost, ale:

• ne pro všechny (musíme pečlivě zvážit naše aktuální potřeby a skryté rezervy);

• ne na všechno (musíme rozlišit mezi přáním a skutečnou potřebou);

• více jich nebude (musíme se naučit existující zdroje proaktivně řídit).

Oddělení jako strategická jednotka — osobní odpovědnost lékařů a sesterKlíčem k zavedení úspěšného programu řízení nákladů na oddělení nebo ve zdravot-nickém zařízení je vzdělávání ošetřovatelského personálu a delegování osobní odpovědnosti za ekonomickou prosperitu oddělení na lékaře a ty sestry manažerky, které mají mož-nost náklady ovlivnit. Problémem ale je, že vrcholový management vzdělávání sester v oblasti plánování a kontroly rozpočtu nevěnuje náležitou pozornost. Takový nezájem managementu je často v přímém protikladu k jeho snahám kontrolu nákladů na odděleních řídit. Většina sester na odděleních proto nechápe finanční souvislosti svého oddělení, nevidí, jak se ekonomika oddělení promítá do ekonomiky celého zdravotnického zařízení a pro její neprůhlednost nemá často představu o pravdivé ekonomické situaci svého zdravotnického zařízení. Proto jen s malým nadšením, pokud vůbec, podporuje proces řízení nákladů na svém oddělení.

Efektivní strategie používané k řízení zdrojůV literatuře existuje řada strategií, kterých lze použít pro řízení nekontrolovatelně narůstajících nákladů:

• Monitorování a řízení složitých a zdrojově náročných případů/pacientů takovým způsobem, jenž je finančně výhodný, např. s pomocí nástroje řízené péče — „case managementu“.

• Hledání a nalezení optimálního vztahu mezi kvalitou a náklady.

• Hledání variabilních faktorů, které ovlivňují náklady u konkrétní skupiny pacientů a mění je.

• Využití poměrových indikátorů, jako je například celkový počet odpracovaných hodin ošetřovatelského personálu na jeden lůžkoden, ve snaze realizovat ošetřovatelskou péči efektivněji.

• Organizování a zajišťování souvislé pra-covní činnosti a vyloučení drobných prostojů způsobených takovými činnost-mi, jako je hledání potřebných pomůcek, napravování problémů v systému — nefungující technika, chybějící SZM, neochota pomoci, řešení nedorozumění způsobených neefektivní komunikací s ostatními členy multidisciplinárního týmu apod.

• Řízení jednotlivých případů takovým způsobem, aby mohlo být urychleně vyřízeno ukončení testů a výuka pacienta i tehdy, když dojde k jeho předčasnému propuštění, a aby tyto i ostatní služby na sebe navazovaly a doplňovaly se.

• Zavedení preventivních programů za účelem odstranění „prohřešků“ proti výše uvedeným zásadám.

• Řízení nepřímých nákladů takovým způsobem, aby úkoly, které přímo nesouvisejí s prací kvalifikované sestry, mohli vykonávat jiní zaměstnanci.

• Zavedení seznamů, které nabízejí levnější, ale z hlediska kvality uspokojující alter-nativy za nákladnější značkové položky SZM nebo nástrojů.

• Zrušení nepotřebných nařízení komplikujících nebo duplikujících části procesů.

• Oceňování úsilí zdravotních sester za iniciativy vztahující se k šetření náklady/zdroje.

• Zavedení takové výuky sester, která prak-tickým způsobem seznamuje sestry s ob-lastmi nejčastějšího plýtvání zdroji.

• Realizace benchmarkingu — sledování „těch nejlepších“; jak oni dosahují výtečných ekonomických výsledků na svých odděleních?

• Realizace programu kontinuálního zvyšování kvality.

• Využití „map péče“.

• Realizace programu řízení rizik.

• Cílené zlepšování procesů.

• Prevence plýtvání zdroji (časem, SZM, léky, dopravou).

• Limity na lůžkoden (SZM, indukovaná péče, léky, krevní deriváty).

• Pozitivní seznam léků.

• Zavedení programu „řízení zdrojů“.

Hlavním prvkem každého efektivního systému je monitorování a řízení zdrojů. V praxi to znamená vytvoření takových podmínek a prostředí, které by sbližovaly a slaďovaly poslání a filozofii organizace s prací a představami lidí o tom, co je efektivní využívání zdrojů.

Role hlavní/vrchní/staniční sestryProtože ošetřovatelská péče je ve většině zdravotnických institucích zdrojem značných nákladů, stává se tato oblast středem pozornosti ekonomů a managementu. Je tedy zapotřebí, aby sestry manažerky hrály daleko důležitější, proaktivnější roli při řešení ekonomických záležitostí oddělení. To vyžaduje patřičné „zmocnění“ a patřičnou autoritu. Příkladem posunu správným směrem je delegování odpovědnosti na vrchní sestru za efektivní využívání SZM, a tím za snížení finančních nákladů. Každá sestra manažerka ví, že se na některých odděleních dostává k lůžku pacienta nadbytek těchto materiálů. Ten se potom vyskytuje na stolcích, umyvadle nebo okenních parapetech. Jednou ze strategií, jak dosáhnout snížení nákladů na SZM, je výuka nově přicházejících sester s cílem seznámit je se skutečnou cenou SZM. Každá sestra manažerka si potřebuje neustále připomínat, že v moderním zdravotnickém zařízení její odpovědnost nespočívá pouze v zajišťování kvalitní ošetřovatelské péče, ale také v zajišťování efektivního využití všech zdrojů (čas, finanční prostředky, lidé, SZM, léky atp.). Na druhé straně ošetřovatelský personál musí být srozuměn s výhodami, které souvisejí s efektivnějším využitím zdrojů. Proto je třeba vymyslet nový druh „incentív“ (moti-vujícího odměňování), jež by podpořily u sester zájem o šetření zdroji. Jednou z nich může být nákup nových knih a časopisů pro oddělení, nové možnosti pro osobní rozvoj personálu nebo v některých případech i osobní finanční odměny. Také pacienti a členové jejich rodin by měli být dostatečně obeznámeni se skutečností, že materiál i služby stojí peníze a zvyšují účty jim i pojišťovnám. Během setkání s pacienty ve „focus groups“ se mohou odpovědi pacientů v oblasti efektivního využívání zdrojů stát podnětnými návrhy a myšlenkami v procesu omezování nákladů. Důraz na efektivnost, odpovědnost a produktivitu samozřejmě stojí v centru stra-tegie řízení nákladů.

Omezení nákladů formou krácení rozpočtuJedním ze způsobů, jak je možné snížit rozpočet oddělení, je decentralizace činností. Zkušenost ukázala, že si lékaři a vedoucí oddělení mohou dát za cíl snížit rozpočet a také tohoto snížení dosáhnout. Dosáhnou ho tím, že rozhodnou, co je z rozpočtu nezbytné zachovat a kde se rozpočet může zkrátit. Některé ze strategií krácení rozpočtu jsou:

• nahrazení sester méně nákladnými ošetřovatelkami;

• používání diktafonu nebo memorexu při předávání zpráv mezi směnami nebo během rutinní práce sestry na oddělení;

• udělení větší autonomie staničním/vrch-ním sestrám;

• zvýšení počtu školení o efektivním managementu pro vedoucí pracovníky;

• předtištění formulářů pro různé zprávy v ošetřovatelské dokumentaci i v běžné práci na oddělení;

• omezení přesčasových hodin využíváním sester z jiných oddělení nebo využíváním sester na krácený úvazek;

• výuka ošetřovatelského personálu širšímu spektru dovedností;

• efektivnější využívání výpočetní techniky;

• šíření „know-how“ v oblasti finančního managementu.

Většinou lze zkrácení rozpočtu dosáhnout tím, že formulujeme konkrétní cíle. Tyto cíle mohou být zabudovány do manažerských plánů, které jsou potom plněny a kontrolovány.

Decentralizace a zvýšení produktivity Existuje mnoho způsobů, jak zvýšit produktivitu práce ošetřovatelského personálu.

• Omezení činností přímo nesouvisejících s ošetřovatelskou péčí nebo delegování těchto činností personálu s nižší odborností nebo personálu pomocnému.

• Motivace a energetizace sester manažerkami.

• Využití ušetřených prostředků — nebo jejich odsouhlasené části — na nákup potřebných věcí pro oddělení a na kontinuální vzdělávání ošetřovatelského per-sonálu.

• Sledování a mapování mixu personálu a pacientů na oddělení. Náklady na ošetřovatelský personál představují jednu z nejvyšších položek v rozpočtu nemocnice. Tím, že jsou sladěny požadavky na nábor nového personálu se skutečnými požadavky, je dosaženo nejen zkvalitnění péče, ale i ozdravění organizační kultury. Za tímto účelem je třeba si vybrat a použít některý z existujících systémů klasifikace pacientů. Klasifikace pacientů je zpočátku časově náročná. Nabízí však data, která pomohou objektivně vyhodnotit nejen skutečné potřeby oddělení, ale tato data také snadněji přesvědčí management v případě trendu narůstajícího vytížení personálu při zvýšení počtu pacientů nebo při zvýšené akutnosti případů. Krátkodobé odchylky v intenzitě pracovního zatížení se dají pokrýt přeřazením personálu z „banky zaměstnanců“, kteří byli rekvalifikováni pro práci na několika jednotkách. K využití tohoto systému je zapotřebí vyspělých sester, jež se takovému krátkodobému přeřazení na jiné oddělení nebrání a jsou ochotny v krizových situacích pomoci jedna druhé.

• Orientace a rekvalifikace. Orientace zařazuje zaměstnance do prostředí v ZZ (specifická pozice na specifickém místě). Rekvalifikace rozšiřuje kompetence sestry, která je již se svým pracovním prostředím srostlá. Rekvalifikace zvyšuje hodnotu sestry jako lidského zdroje a vytváří pružnou pracovní sílu, která splňuje požadavky moderního zdravotnického zařízení. Náklady spojené s rozšiřováním kompetence jsou podstatně nižší než jiné strategie k zajištění vyšší produktivity.

• Nový způsob používání a distribuce SZM. Nemocnice a oddělení zvyšují standardi-zaci používání SZM a kladou větší důraz na vynaložené náklady. Náklady mohou být sníženy jejich centralizovaným nákupem, požadováním nabídkových cen na výrobky podle písemných specifikací a výběrem nejnižší nabízené ceny, která splňuje všechny uvedené požadavky. Prvotními uživateli SZM a přístrojů jsou často sestry. Ty sledují, jak s nimi ostatní nakládají. Proto je efektivní, aby členem komise pro hodnocení a výběr SZM byla také zdravotní sestra. SZM představuje zhruba 42 % z celkového rozpočtu nemocnice a zřetelně jej tak činí terčem pro realizaci řízení nákladů. Produktivitu lze zvýšit větší angažovaností a znalostí zaměstnanců v oblasti používání SZM a léků, hlavně jejich cen. Zvyšující se náklady na zdravotní péči vyžadují, aby se všechny sestry angažovaly v procesu řízení nákladů.

ZávěrStrategii řízení nákladů na oddělení lze shrnout do pěti základních kroků:

• Pochopení a uvědomění si skutečných nákladů (výuka).

• Sledování nákladů (poměrové indikátory).

• Management nákladů (aplikace specifických strategií).

• Motivace ošetřovatelského personálu k hledání a realizaci úspor (nejtěžší krok).

• Vyhodnocení programu (funguje v praxi?).

V prostředí spirálovitě narůstajících nákladů je jednou z hlavních priorit ošetřova-telského managementu úspěšně řídit náklady na oddělení. Díky nástrojům řízené péče, jako jsou plánované propouštění pacientů, mapy péče, case management nebo řízení zdrojů, může erudovaná sestra manažerka úspěšně řídit ekonomiku svého oddělení, a tak přispět zdravotnickému zařízení k dosažení jeho poslání, vize a strategických cílů.

21. Prodiktivita v ošetřovatelstvíÚvod V roce 1998 byla publikována studie ví-deňské poradenské společnosti CZIPIN Pro-duktivitatsberatung o produktivitě v českých podnicích a organizacích. Výsledky byly šo-kující. Studie totiž zjistila, že české podniky a organizace mají v produktivitě značné rezervy, neboť v průměru 49 % pracovní doby (tj. 110 pracovních dnů za rok na jednoho pracovníka) je stráveno neproduktivně. Jak dalece výsledky této studie odrážejí situaci ve zdravotnictví, lze těžko posoudit. Podobné studie zaměřené na produktivitu zdravotnických zařízení v ekonomicky vyspělých zemích uvádějí rezervy v produktivitě 25–35 %. Zlepšení produktivity a odhalení skrytých rezerv v systému řízení je v současné době jednou z největších priorit průmyslu i zdravotnictví. V ekonomickém prostředí, kde náklady zdravotnických zařízení neustále rostou a kde jsou finanční a jiné zdroje neustále omezovány a čím dál tím více kontrolovány, je pochopení metod, nástrojů a technik na zvyšování produktivity a jejich aplikace na oddělení jedním ze způsobů řešení základních problémů spojených s provozem oddělení.Hlavní, staniční nebo vrchní sestra se tedy musí zajímat nejen o kvalitu ošetřovatelské péče, ale také o způsob a efektivitu, s jakou je poskytována. Nelze zdůrazňovat jeden aspekt na úkor druhého, i když častěji dochází k prosazování kvality na úkor produktivity/efektivity.

Definice produktivityAmerická asociace nemocnic definuje produktivitu jako „poměr mezi poskytnutými službami (výstup) a faktory, které tyto služby provedly (vstup)“. Jednoduchým příkladem výstupu jsou například procedury na radiologickém oddělení, vstupem jsou potom odpracované hodiny.

• Produktivita představuje množství práce (výstup) vytvořené za jednotku vstupu.

• Produktivita měří efektivnost využití zdrojů oddělení (např. personálních) k vytváření produktů nebo služeb.

• V ošetřovatelství je produktivita definována jako míra využití lidských zdrojů při poskytování péče o nemocné nebo míra efektivnosti, s jakou je využita sestra při poskytování ošetřovatelské péče.

Proč je třeba se zabývat produktivitou? • Produktivita pomáhá snížit náklady na jednotku práce/služby; nebudeme-li měřit produktivitu, nebudeme se jí zabývat a nemůžeme očekávat zlepšení v této oblasti.

• Porovnávání produktivity v rámci jednotlivců, oddělení a mezi ZZ je potřebné při rozhodování a řízení oddělení.

• Sledování produktivity umožňuje „včasné varování“ před existujícími nebo poten-cionálními problémy.

• Sledování produktivity podporuje společné vědomí odpovědnosti.

• Sledování produktivity pomáhá při spra-vedlivém hodnocení a odměňování za-městnanců.

• Zlepšení produktivity pomáhá oddělení při zajišťování rozvoje v prostředí ome-zených zdrojů.

• Vysoká produktivita dává zdravotnickému zařízení výhodu v konkurenčním boji o pacienta.

• Vysoká produktivita šetří finanční a jiné nedostatkové zdroje.

• Produktivita neutralizuje vlivy inflace.

Faktory ovlivňující produktivituProduktivita je komplexní záležitost, protože je ovlivněna celou řadou faktorů. Zamys-leme se nad modelem koncepce produktivity zdravotnického personálu. V tomto modelu se produktivita odvíjí od dvou důležitých faktorů: od pracovního systému a pracovní výkonnosti jedince. Pracovní systém představuje technické zabezpečení a fyzické prostředí, v němž pra-cujeme. Pracovní výkonnost jedince je v produktivitě nesmírně důležitá a je v tomto modelu ovlivňována dalšími dvěma faktory:Schopnostmi jedince a jeho motivací. Není pochyb o tom, že vrozené a získané schopnosti, ať už jde o intelektuální znalosti nebo praktické dovednosti, mají vliv na produktivitu, ale daleko větší vliv na ni má motivace/angažovanost. Motivace jedince je ovlivňována:Potřebami jedince a organizačním klimatem.

Mezi potřeby jedince lze počítat uznání za dobře vykonanou práci, právo na spravedlivou odměnu, pocit sounáležitosti, jistotu zaměstnání, možnost profesního růstu, seberealizace atd. Organizační klima může podpořit uspokojení potřeb zaměstnance nebo v jejich uspokojení může bránit. Organizační klima (kultura) závisí na dalších dvou faktorech:Formální a neformální organizaci.Pravidla, zákony, směrnice, ekonomická odměna a management tvoří formální orga-nizaci. Jestliže formou nekvalitní komunikace a špatného osobního příkladu management způsobí vytvoření neprůhledné nebo nefunkční formální organizace, bují na úkor formální organizace organizace neformální, ve které hrají důležitou roli silní nebo charismatičtí jedinci. Postaví-li se neformální organizace proti managementu, vznikne nezdravá organizační kultura, jež má často za následek pokles kvality i produktivity. Je nutné si uvědomit, že neformální organizační kultura má silnou složku emocionální.Podíváme-li se na tento model produktivity zdravotnického personálu „od konce“, pochopíme, proč se v moderním zdravotnictví neustále zdůrazňuje zdravá organizační kultura. Neformální a formální organizace tvoří organizační klima a uspokojují do určité míry potřeby jedince. Jsou-li uspokojeny ty potřeby jedince, na které může mít organizace vliv, potom je jedinec motivován využít svých schopností a znalostí, má touhu podporovat organizaci, ztotožnit se s ní a neustále rozvíjet svůj potenciál. Produktivita takového zaměstnance je vysoká.

Měření produktivity V organizacích nebo podnicích, kde se něco vyrábí, je měření produktivity snadnější než v organizacích, jejichž výstup tvoří služby, jako je tomu ve zdravotnických zařízeních. V ošetřovatelství je měření produktivity obtíž-nější také proto, že každé oddělení je jinak vybaveno, má jinou dynamiku, jinou organizační kulturu, jiný mix ošetřovatelského personálu a jiný stupeň nadšení, motivace a znalostního potenciálu. Vzorec pro výpočet produktivity, ať ve zdravotnictví nebo průmyslu, je jednoduchý: Jak již bylo řečeno, v ošetřovatelství se produktivita definuje jako míra efektivnosti, s jakou je využit zaměstnanec při poskytování ošetřovatelské péče. Standardem produktivity v ošetřovatelství je takzvaná HPPD, tj. standardní počet ošet-řovatelských hodin na jeden lůžkoden. Známe-li tedy HPPD pro specifické oddělení (lze zjistit z literatury, z jiné nemocnice nebo nám ho určí management), je snadné vypočítat produktivitu takového oddělení a eventuálně vypočítat potřebné personální změny. V tomto případě byla produktivita nižší než očekávaná podle daného standardu (13,7 nadbytečných hodin, což bylo dáno vyšším počtem sester, než bylo třeba). Vrcholový management může v krizových situacích nařídit plošné zvýšení produktivity (snížení počtu zaměstnanců, více práce, změna systému nebo metody práce).

Dva systémy vyhodnocováníV ošetřovatelství existují dva systémy pro vyhodnocování produktivity, které také slouží k optimalizaci personálního obsazení — počtu personálu a profesionálního mixu:

• Systém založený na akutnosti případů (klasifikování pacientů podle akutnosti/závažnosti onemocnění).

• Systém založený na klasifikačním systému pacientů (pacienti jsou klasifikováni do skupin/kategorií podle předem určených kritérií).

Pro sestry manažerky existují počítačové programy, které pracují s jedním nebo druhým systémem. Tyto programy mají za úkol celý proces usnadnit a urychlit. Zda si tyto počítačové programy najdou cestu na naše oddělení, ukáže pouze budoucnost. Chceme-li získat hrubý ukazatel trendu produktivity oddělení za daný časový úsek (i bez výše uvedených počítačových programů nebo zdlouhavého vypočítávání), pak lze vypočítat počet odpracovaných sesterských hodin na jeden lůžkoden za posledních 12 měsíců. Takového hrubého indikátoru produktivity lze použít pouze v rámci oddělení, nelze jej použít k porovnávání s jiným ZZ, protože nebere v úvahu akutnost stavu jed-notlivých pacientů.Jakmile se manažerka oddělení začne zajímat o indikátory produktivity nebo kvality, může zjistit, že potřebná data nejsou k dispozici, nebo se setká s neochotou zaměstnanců oddělení, kteří data připravují. Tyto indikátory lze použít ke sledování trendu produktivity oddělení nebo k porovnání produktivity s jiným ZZ.

Praktické aspekty produktivity Dříve než můžeme použít některé techniky ke zlepšení produktivity, musíme identifikovat oblasti, které se k produktivitě vztahují. Zaprvé je nutné provést takzvaný „audit produktivity“, který nezahrnuje pouze zařízení nemocnice nebo stav budovy, ale také oblasti, s produktivitou úzce souvisejí. Těmi může být motivace pracovníků, organizační struktura nebo i komunikace. Při identifikaci problémů spojených s produktivitou je třeba znát faktory, které mají negativní vliv na produktivitu. Nejčastějšími jsou:

• Neadekvátní finanční ohodnocení sester.

• Nezájem managementu o sestry.

• Špatné pracovní podmínky.

• Neradostné pracovní prostředí.

• Nedostatek prostoru pro osobní růst.

• Špatná organizace práce.

• Neúčinný způsob řešení konfliktních situací.

• Výhodnější pracovní podmínky v jiných zdravotnických zařízeních.

Strategie ke zvýšení produktivityNemocnice musí mít jasnou vizi o kontrole nákladů. Při vytváření strategií musí ale brát ohled na kvalitu péče. Plošným a drastickým snižováním personálu nebo omezováním či zanedbáváním technického vybavení nelze zabránit nežádoucímu snižování kvality. Cíle k získání lepších ekonomických výsledků tedy musí být reálné a promyšlené. Řízení produktivity se skládá z následujících komponentů:

• Vytvoření správného prostředí a filozofie k zajištění řízení produktivity.

• Vytvoření databáze vstupů/výstupů.

• Výpočet produktivity (poměrových indikátorů).

• Analýza produktivity.

• Publikování výsledků produktivity.

• Formulování akce ke zlepšení produkti-vity (cit pro možné důsledky — propuštění zaměstnanců).

• Implementace reálných strategií k zlepšení produktivity (důslednost).

• Kontinuální monitorování produktivity.

Zvýšení produktivity na oddělení bude záviset do značné míry na disciplinované výkonnosti většiny sester. K zajištění vyšší produktivity je zapotřebí sladit charakteris-tiky sester s charakteristikami péče/pracovní náplní, což znamená brát v úvahu preference sester — na kterém oddělení chtějí pracovat — nebo schopnosti sester — jak jsou schopny zvládat stresové zatížení apod. Tím lze podpořit motivaci a satisfakci sester. Nepodpoříme-li je, hrozí oddělení zvýšená fluktuace, jež má vždy za následek vážné snížení produktivity (vysoké náklady na orientaci a výuku nových sester). Vrchní sestra by se měla zamyslet nad následujícími otázkami:

• Jak může být posílená zdravá organizační kultura?

• Jak může dojít k zlepšenému využívání pracovníků?

• Jak efektivní je komunikace v týmu sester a lékařů, mezi sestrami navzájem, mezi sestrami a laboranty nebo managementem?

• Jak efektivní, smysluplné a funkční jsou základní procesy?

V kostce lze říci, že ke zvýšení produktivity v kterémkoliv ZZ lze použít tří základních strategií:

• Více práce.

• Snížení odpracovaných hodin (zeštíhlení personálního obsazení).

• Změna metod, procedur nebo systému.

Průmysl má několik vyzkoušených prak-tických rad pro ty manažery, kteří chtějí zlepšit produktivitu svých organizací:a) eliminujte;b) vychovávejte a vzdělávejte;c) delegujte;d) automatizujte.

I když lze říci, že i ve zdravotnictví lze použít těchto strategií, je těžké dosáhnout zvyšení produktivity tím, že bychom vyžadovali více práce od již vytížených sester, nebo ještě více zredukovali počet zaměstnanců. Změna metod, procedur nebo systému se tedy zdá jedinou možnou a moudrou strategií, s jejíž pomocí můžeme dosáhnout stanovených cílů.Studie prokázaly, že se na odděleních zvýšila produktivita, když došlo k:

• vyřešení problémů spojených s transportem pacientů, vzorků, předáváním informací, systémem stravování, zásobování a způsobem výdeje léků a lékovou politikou vůbec;

• stabilizování zaměstnanců;

• omezení, nebo dokonce vyloučení plýtvání zdroji (čas, lidské zdroje, finanční prostředky apod.);

• reengineeringu procesů;

• eliminaci neúčelné či nedůležité práce a duplikací;

• zjednodušení toho, co nelze eliminovat;

• delegování práce, zadávání práce;

• zlepšenému plánování a řízení oddělení (skluzy u výkonů a procedur);

• zlepšení kontroly;

• zefektivnění (prohloubení, zkvalitnění) komunikace v ošetřovatelském a léčebném týmu;

• zvýšení individuální odpovědnosti;

• zlepšení pracovní morálky;

• vytvoření nebo stanovení jednoznačných cílů pro každou sestru;

• předcházení chybám místo jejich napravování;

• řízení rozvoje zaměstnanců;

• povýšení produktivity a kvality na otázku svědomí;

• vytvoření prostoru pro inovaci;

• využití počítačové techniky v ZZ a na jednotlivých odděleních;

• získání srdce sester.

Závěr Po zdravotnických zařízeních se bude vyžadovat, aby si počínala jako průmysl, což znamená zvyšovala svoji produktivitu a snižovala své náklady. V tomto procesu nesmí trpět produkt — tj. kvalita poskytované pé-če pacientovi. Pacient musí zůstat středem všeho dění, což se týká nejen jeho tělesného zdraví, ale zdraví celé jeho osobnosti. Produktivitu je možno zlepšit, ale je k tomu třeba motivace a angažovanosti, která se odvíjí od zdravé organizační kultury a celkového klimatu zdravotnického zařízení. Tam, kde organizační klima nezajišťuje motivaci sester ke zvýšené produktivitě, je třeba hledat motivaci jinde.

22. Strategické plánování z pohledu sestry manažerkyÚvodAby se zdravotnické zařízení a jeho od-dělení mohly v současném turbulentním pro-středí úspěšně rozvíjet, potřebují citlivé a cílené plánování. Plánování vede k úspěšnému plnění cílů a úspěšné plnění cílů dává smysl práci, kterou konáme. Existuje řada důvodů, proč některé sestry manažerky nepřistupují k procesu plánování systematicky a strategicky. Mezi takové důvody patří nedostatek znalostí a odborného vzdělání, nedostatek sebedůvěry, strach z neúspěchu nebo nepochopení procesu strategického plánování. Wilkinson (1988) prohlásil: „Zdravotnické zařízení — ředitel, hlavní sestra, sestra manažerka, nebo sestra u lůžka pacienta —, které nemá jasně definovány, užitečné, dosažitelné a měřitelné cíle a plán, jak těchto cílů dosáhnout, je jako loď bez kompasu

nebo bez mapy.“ Takoví lidé často nevědí, kam jdou, jak rychle a za jakou cenu, ani kdo je vede. Nezvládají svoji práci a nepomáhají ostatním zvládat tu jejich. V průmyslu a zdravotnictví se propaguje efektivní způsob myšlení a plánování, kterému říkáme „strategické myšlení“ a „strategické plánování“. Termín strategické plánování znamená disciplinovanou metodu zajišťující posun organizace či oddělení k sdílené vizi nebo preferované budoucnosti. Tento způsob plánování a myšlení je založen na systémové teorii.

Strategické myšleníDříve než můžeme začít proces strategického plánování, musíme se naučit strategicky myslet. Strategické myšlení pomáhá sestrám manažerkám najít odpověď na čtyři základní otázky:

• Kde se jako oddělení v současné době nacházíme?

• Kam nebo jakým směrem bychom chtěli jít?

• Jak se tam dostaneme a kdo nás povede?

• Máme na to potřebné zdroje?

Strategické myšlení (uvážené, logické, dynamické, flexibilní) vyžaduje od manažerů znalost jeho základních principů a filozofie. Průkopníkem strategického myšlení je Jack Welch, prezident americké firmy General Electric. „Strategie“ je termín vypůjčený od armády a představuje koncept nebo komplexní plán k co nejlepšímu využití zdrojů.

Strategická analýzaStrategického myšlení je využito v procesu, kterému se říká strategická analýza. Poznatky získané strategickou analýzou jsou důležitým předpokladem vytvoření smysluplného a fungujícího strategického plánu. Nástroje strategické analýzyPEST analýza představuje analýzu událostí a trendů v politické (P), ekonomické (E), sociální (S) a technologické (T) oblasti a pomáhá oddělení v orientaci, získání per-spektivy a futuristického pohledu.

Analýza zdrojů hodnotí vnitřní organizační prvky, které mohou mít vliv či význam na dosažení výsledků. Ty se dělí na:Hmotné, fyzické zdroje — jako jsou např. finance, budovy, vybavení SZM, léky nebo lidské zdroje.Nehmotné zdroje — do nichž patří např. týmový duch, image ZZ nebo oddělení, či „know-how“ pracovníků nemocnice.

Otázky, které si zdravotnické zařízení či oddělení při této analýze klade, jsou:

• Jaké zdroje máme (lidské, finanční, materiální — na základě provedených auditů)?

• Jak efektivně jsou naše zdroje využívány?

• Jsou naše zdroje flexibilní?

• Jak využíváme zdroje v porovnání s jinými organizacemi?

• Lze nějaké zdroje ze starých struktur uvolnit nebo přemístit?

SWOT analýza. Slovo „SWOT“ je akronym složený z prvních písmen čtyř anglických slov: „Strength“ — síla, silné stránky, přednosti. „Weakness“ — slabost, slabé stránky, nedostatky, problémy, limitace. „Opportunities“ — příležitosti, pozitivní vlivy, okolnosti. „Threats“ — hrozby, ohrožení, negativní vlivy.Při SWOT analýze dochází k vyhodnocení výše uvedených oblastí organizace.

Příklad SWOT analýzy:Oddělení se rozhodne vydávat časopis, ve kterém chce informovat zaměstnance o své činnosti. Strategický plán a rozhodnutí budou vycházet z následující SWOT analýzy: „S“ — silné stránky: Máme co nabídnout, máme řadu nadšených sester, které jsou schopné vytvořit ediční tým, řada z nich ovládá program PowerPoint a výpočetní techniku. Máme dostatek materiálů aspoň na osm čísel, máme podporu vedení a řadu kontaktů v jiných nemocnicích.„W“ — slabé stránky: Nemáme finanční prostředky, jsme pracovně velice vytížené, nemáme zatím nikoho, kdo by chtěl celou operaci řídit.„O“ — příležitosti: Potřeba a zájem o takový časopis existují. Máme možnost získat sponzora, možnost zviditelnit zdravotnické zařízení i sestry, oslovit zdravotnický personál v jiných ZZ, zlepšit image nemocnice, možnost získat nové špičkové zaměstnance. „T“ — ohrožení: Závist, pomluvy, nepředvídané překážky z řad personálu a ma-nagementu. Na základě výše uvedených dat se zdravot-nické zařízení musí rozhodnout, zda projekt realizovat a v jaké formě. Strategického myšlení lze použít při řešení mnoha problémů na odděleních nebo i v osobním životě. Externí a interní dimenze SWOT analýzyVyhodnocení příležitostí a ohrožení (O + T) provádíme ve dvou oblastech. Nepřesné vyhodnocení externího i vnitřního prostředí může mít za následek přijetí nerealistických cílů.Externí dimenze — příležitosti a ohrožení mimo naše zdravotnické zařízení.Interní dimenze — příležitosti a ohrožení v našem zdravotnickém zařízení.

Externí dimenzeZ důležitých faktorů externího prostředí to jsou především:

• Demografické trendy spádové oblasti (má vliv na kvalitu a kvantitu potřebných/požadovaných služeb).

• Regulační a legislativní trendy (možný dopad nových zákonů na provoz a bu-doucnost zdravotnického zařízení).

• Existence konkurenčního ZZ (síly, slabé stránky, plány) pomáhá identifikovat naše vlastní příležitosti nebo ohrožení. Nesmíme zapomínat na to, že ani v ČR nejsou spádové oblasti jednotlivých nemocnic pevně stanoveny a že již dnes lze pozorovat v mnoha regionech boj o klienty. Některá zdravotnická zařízení asertivně rozšiřují oblast svého působení, jakmile vycítí „slabou stránku“ konkurenčního ZZ.

• Skutečné potřeby, požadavky a preference potenciálních klientů. V tomto kontextu je nutno pochopit pojem „externí klient“ (pacient, lékař, dodavatel, relevantní veřejný činitel, student atd.). Informovanost a požadavky klientů neustále stoupají a zdravotnické zařízení musí stále sledovat a vnímat změny v této oblasti.

• Trendy v oblasti nových služeb a programů. Strategické plánování vyžaduje neustálé vyhodnocování důležitosti a dopadu nových trendů/metod/technologií na poskytování péče. Tyto trendy mohou být technologického charakteru (budou vyžadovat novou zdravotnickou techniku) nebo mohou odrážet sociální změny nebo změny životního stylu (budou vyžadovat nové služby nebo změnu způsobu jejich poskytování).

Interní dimenze Cílem analýzy interní dimenze je vyhodnocení nemocniční organizace, infrastruktury a organizační kultury — jak efektivně a kvalitně fungují v praxi. Je vhodné mít k dispozici „benchmarks“ nebo základní údaje z podobných či porovnatelných institucí doma nebo v zahraničí. Bez takových údajů lze ztratit perspektivu. Interní analýza se dá shrnout do následujících bodů:

• spektrum služeb/kapacity;

• mix pacientů;

• profil mixu lékařů a jejich vzorce chování/užívání zdrojů;

• finanční zdatnost;

• inventář zdravotnického zařízení;

• vyhodnocení organizace (organizační kultura, komunikace);

Součástí strategické analýzy je také takzvaná „GAP“ neboli „rozdílová analýza“. Roz-dílovou analýzu lze s úspěchem použít během příprav na akreditace (definujeme rozdíl mezi současným stavem a požadavky akreditačních standardů), v případě implementace ISO 9001:2000 (hledáme shodu/neshodu mezi současnou situací a požadavky ISO). Je jí možno využít i v případě sebehodnocení podle modelu EFQM, kdy určujeme rozdíl mezi skutečnou situací na oddělení a požadovanými kritérii. Na základě těchto rozdílů pak hledáme cesty a strategie k dosažení shody. Takové strategie se stávají součástí

strategického plánu, ve kterém je určena osoba zodpovědná za jeho plnění, časový harmonogram i kontrolní hodnotící mechanismus.

Strategické plánováníJestliže jsme pochopili principy strategického myšlení a seznámili se s nástroji strategické analýzy, můžeme se věnovat strategickému plánování. Andrews (1990) definoval strategické plánování jako proces, který nám umožňuje dosáhnout cíle v dynamickém konkurenčním prostředí s pomocí účelného využití dostupných zdrojů. Strategické plánování je participativní a dlouhodobé. Zabývá se třemi oblastmi:

• Minulostí ZZ/oddělení (historická data, tradice, organizační kultura, hodnoty, po-slání).

• Současným stavem (současná výkonnost a problémy).

• Budoucností (kam jdeme, jak a kdy se tam dostaneme).

Proces strategického plánováníPro ošetřovatelský personál je zajímavé porovnat ošetřovatelský proces a proces strategického plánování (viz tabulka na stra-ně 164).1. Vyhodnocení prostředíTato fáze strategického plánování zahrnuje vyhodnocení externího a interního prostředí organizace, tj. všech faktorů, které by mohly úspěch organizace ohrozit, ale také všech faktorů, které jsou schopny úspěch organizace podpořit. Je na manažerovi, aby si k této analýze vybral vhodné nástroje strategické analýzy. Důležitým krokem v počáteční fázi je také formulování poslání, vize, filozofie a hodnot zdravotnického zařízení, strategických dokumentů organizace, vyžadovaných akreditačními standardy. Je povinností vrcholového managementu je nejen jasně vyjádřit, ale také s nimi seznámit všechny zaměstnance.

Poslání Poslání ve své písemné formě odráží smysl organizace a směr, kterým se organizace nebo její samostatná oddělení chtějí ubírat. Vyjadřuje v několika větách důvod existen-ce ZZ/oddělení a odráží se v něm filozofie, tradice, hodnoty vůdců, organizační kultura a historie. Mělo by být výsledkem zamyšlení se nad následujícími otázkami:

• Jaké služby nabídneme veřejnosti?

• Máme zdroje pro realizaci takových služeb?

• Budou nám proplaceny pojišťovnou?

• Jaké jsou skutečné potřeby lidí v regionu? Covey (1990) tvrdí, že poslání organizace je pro úspěch organizace životně důležité. Je přesvědčen, že na vývoji formulace tohoto poslání by se měli podílet všichni manažeři.

„Proces tvoření je stejně tak důležitý jako sám jeho písemný výsledek a je klíčem k jeho používání.“ Covey popisuje poslání firmy IBM — individualita, dokonalost a služba. Každý v této společnosti je zcela oddán těmto hodnotám.

Vize Vytvoření společné vize (smysluplného a přitažlivého obrazu budoucnosti, který si lze snadno představit) je velice důležité, hlavně tehdy, chceme-li zbořit jednu z největších bariér transformace, což je „status quo“. Při formulaci vize nestačí prohlásit: „Chceme být skvělým zdravotnickým zařízením,“ nebo „Chceme se stát nejlepším oddělením.“ Nejlepší v čem? Vize nesmí být ani příliš obecná, ani příliš konkrétní.

Proč je vize nezbytná? Protože:

• pomáhá lidem k aktivní účasti na vytvoření budoucnosti;

• motivuje k vykročení správným směrem;

• pomáhá koordinovat jednání různých lidí;

• pomáhá sjednocovat zaměstnance.Od správně formulované vize se odvíjí strategický plán.

Jaké jsou základní charakteristiky účinné vize?

• Srozumitelnost — každý zaměstnanec jí rozumí, dobře se předává a lze ji snadno vysvětlit během několika minut.

• Obraznost — kreativní popsání budoucnosti.

• Aktuálnost — oslovuje dlouhodobé zájmy všech „hráčů“.

• Uskutečnitelnost — obsahuje reálné, dosažitelné cíle.

• Flexibilita — dostatečně obecná na to, aby nebránila iniciativám jednotlivců nebo reakcím na změny podmínek.2. Příprava strategického plánuStanovení cílů Stanovení cílů je proces rozvoje, vyjednávání a formálního schvalování cílů a úkolů, za jejichž splnění je odpovědný specifický zaměstnanec. Cíle pomáhají zdravotnické administrativě a ostatním členům zdravotnického týmu zaměřit svoji pozornost na to, co je relevantní a důležité, a rozvíjet strategie a aktivitu směřující k jejich dosažení.Praktické pochopení stanovení cílů je pro management důležité. Je nutné vědět, že vyšší výkony jsou lépe zajišťovány úzce specifikovanými cíli než vágními a velice obecnými jako například: „pracuj, jak nejlépe dokážeš“. Pro motivaci jednotlivců k lepším výkonům a k angažovanosti pro dosažení cíle je nutná zpětná vazba nebo informování o výsledcích. V procesu stanovení cílů jsou důležité následující kroky: a) Stanovit přesně formulovaný cíl, který má realistický termín.

b) Podporovat angažovanost pro plnění cílů poskytnutím instrukcí a podpory zaměst-nanců i jejich vedení. c) Podporovat dosažení cíle přiměřenou zpětnou vazbou. Schopnost jasně a stručně formulovat jednotlivé úkoly představuje důležitou dovednost manažerů ve zdra-votnictví. Správná formulace úkolů by měla: – vždy začínat slovesem, které jasně definuje akci; – specifikovat jasně výsledek, kterého má být dosaženo; – udávat konečný termín jeho dosažení.

Úkoly musí být snadno pochopitelné pro ty, kterých se týkají, a splňují následující kritéria: jsou specifické, proveditelné, dosažitelné, měřitelné a orientované na výsledek.Stanovení strategieStrategie určuje, jak se organizace bude chovat, aby docílila splnění svých cílů. Řečeno jinými slovy, jak by organizace měla využít vnějších příležitostí a vnitřních silných stránek a současně čelit vnějším hrozbám a vnitřním slabým stránkám. Jaký strategický trend lze nyní pozorovat? Konkurenční boj v necenové oblasti! Vzhledem k cenovým regulačním mechanismům v ČR cena nemocniční péče a léčby není předmětem konkurenčního boje mezi jednotlivými zdravotnickými zařízeními. Proto se pozornost zdravotnických zařízení potřebuje zaměřit na kvalitu služeb a péče. V této oblasti se nachází obrovský prostor pro inovace a zlepšení. Některé otázky, které by si měl management klást, jsou: Docílíme touto strategií našich cílů? Využije tato strategie našich silných stránek a příležitostí, které nabízí současná doba? Budeme schopni finančně a personálně tuto strategii podpořit? Jestliže si můžeme odpovědět na tyto otázky „ano“, pak lze tuto strategii implementovat.

Sladění poslání a vize se strategickým plánem a myšlením lidíPři přípravě strategického plánu je zapotřebí neustále brát v úvahu poslání, vizi a hodnoty zdravotnického zařízení jako celku. Smyslem a cílem strategického plánu je totiž uvedení těchto strategických dokumentů do praxe. Proto je také důležité, aby se s posláním a vizí organizace plně ztotožnil management a všichni zaměstnanci. Jestliže je posláním organizace uspokojování potřeb zákazníků, a přitom organizace není schopna zajistit pro své zákazníky vhodné parkoviště, pak nelze hovořit o sladění poslání se strategickým plánem a myšlením lidí v organizaci.3. Implementace plánu/strategieVe třetí fázi strategického plánování jsou jednotlivé dílčí plány realizovány v pořadí podle priorit. Jsou zajištěny finanční prostředky a rozpočty pro realizaci plánů. Im-plementační fáze se také zabývá organizačními záležitostmi, jako jsou výběr manažerského stylu, struktura a způsob kontroly. To vyžaduje otevřenou komunikaci se zaměstnanci při výběru priorit na další rok a jeho menších období, určení auditů a postupů týkajících se realizace změn.4. VyhodnoceníV poslední fázi strategického plánování je nutno vytvořit kontrolní mechanismus za účelem vyhodnocování dosažených výsledků. Cílem kontrolního systému není pouhé zjištění, zda bylo plánovaného cíle dosaženo, ale také zda bylo efektivně využito všech zdrojů a zda dosažený úkol splnil původní očekávání.Závěr

Jaký má význam strategické plánování v ošetřovatelství? V dnešním komplexním světě změn se rozhodně vyplatí účelně plánovat budoucnost ošetřovatelství, oddělení i svou vlastní. Na rozdíl od nedávné minulosti, kdy se budoucnost vytvářela interpolací dat a zkušeností z předchozích období, v dnešní době chaosu a turbulence je třeba myslet a plánovat jinak. Strategické plánování nabízí nejlepší potřebnou metodologii i nástroje k vytvoření preferované budoucnosti.

23. Úvod do DRG systémuÚvod Podle poslední verze ICD (International Classification of Diseases) — mezinárodního klasifikačního katalogu nemocí — existují tisíce různých chorob. Toto množství diagnóz představuje pro zdravotnické manažery a zdravotníky nepřehlednou džungli čísel, kódů a latinské terminologie, ve které se lze jen s námahou orientovat. Úkolem zjednodušit tento složitý systém byla pověřena americká univerzita v Yale. Cílem bylo vytvoření systému diagnóz, který by se mohl stát efektivním nástrojem v rukou zdravotníků, manažerů a ekonomů. Systém DRG (Diagnosis Related Groups), který pověřený tým odborníků v roce 1965 vytvořil, splňuje tyto požadavky. Více než 13 000 diagnóz je v tomto systému sdruženo do 636 diagnostických skupin. Diagnózy v jednotlivých DRG skupinách si jsou podobné hlavně ve velikosti nákladů na léčbu, spotřebě zdrojů a v délce hospitalizační doby. V zájmu dalšího zjednodušení a přehlednosti je v DRG systému z těchto 636 diagnostických skupin vytvořeno 25 logicky uspořádaných hlavních diagnostických tříd (MDC — Major Diagnostic Categories). Každá MDC je založena na orgánovém systému — např. poruchy nervové soustavy, dýchací soustavy, oběhové soustavy apod. Největší inovací DRG systému je přidělení takzvané „váhy“ každé DRG skupině. Váha v tomto kontextu určuje ekonomickou nákladnost/náročnost diagnóz zařazených do specifické DRG skupiny. Smysl vytvoření DRG systému spočívá ve zjednodušení, elegantnosti, objektivnosti a praktické aplikovatelnosti pojišťovnami, manažery, ekonomy, výzkumníky, statistickými úřady a větší srozumitelnosti pro širokou veřejnost.

HistorieDRG systém vznikl v USA (Yale, 1965). Pro svou popularitu se tento nebo jemu po-dobné systémy rozšířily poměrně rychle do mnoha zemí světa (Kanada, Německo, Švédsko, Itálie, Maďarsko, Belgie a nejméně 23 dalších zemí). DRG systém patří do skupiny „case-mix“ systémů, které zařazují pacienty v akutních zdravotnických zařízeních do lépe zvládnutelných skupin či celků podle předem určených kritérií (věk, průměrná hospitalizační doba, komorbidity, komplikace, stav pacienta při propuštění atd.). Z tohoto systému jsou vyřazeni pacienti z rehabilitačních a psychiatrických oddělení nebo zdravotnických zařízení.Pro pochopení DRG systému je nutné seznámit se s definicí diagnostické skupiny. Zařazení do specifické diagnostické skupiny nezávisí na klinické podobnosti diagnóz (ale nevylučuje ji), závisí na podobnosti z hlediska:

• náročnosti (konzumace zdrojů);

• délky hospitalizační doby.

Důležité pojmyRelativní váha Relativní váhy jsou základním stavebním kamenem DRG systému. Každá z 636 diagnostických skupin v DRG systému má svou vlastní „váhu“ představenou číslem. Toto číslo má relativní hodnotu vyjadřující závažnost/náročnost nebo nákladnost té které diagnostické skupiny. Definování relativních vah jednotlivých DRG je nejkomplexnější částí celého systému. Jejich vypracování trvalo řadu let a i dnes se neustále mění díky rozvoji medicíny, přibývající komplexnosti a nákladnosti jednotlivých léčebných zákroků/výkonů.Relativní váha 1,0 odpovídá diagnóze s průměrnými nároky na zdroje. Císařský řez (DRG 604) má například váhu 1,08 na rozdíl od daleko náročnější kraniotomie (DRG 1) s váhou 5,5. V praxi to znamená, že náklady, náročnost a spotřeba zdrojů jsou u kraniotomie přibližně pětkrát vyšší než u císařského řezu. Pro srovnání má uvolnění karpálního tunelu (DRG 6) relativní váhu 0,48 a transplantace srdce (DRG 176) relativní váhu 34,63.

CMI — „case mix index“ CMI předkládá informaci o průměrné akutnosti (nebo trendu akutnosti) pacientů, kteří jsou v zdravotnickém zařízení léčeni. Jde o mix případů nemocnice nebo také prů-měrnou složitost všech případů. Existuje pochopitelně velký rozdíl mezi nemocnicí s 250 lůžky s minimálním počtem specialistů, která pečuje převážně o pacienty s jednoduchými problémy, a stejně velikou nemocnicí s vysoce erudovaným odborným personálem, která z několika spádových oblastí přijímá ty nejsložitější a nejnáročnější případy. Průměrný „case mix“ v ČR (1998) je pro velké nemocnice 1,44, pro malé nemocnice 1,03. Vzorec pro vypočítání CMI zdravotnického zařízení je jednoduchý:Součet relativních vah DRG všech pacientů vydělen počtem všech pacientů hospi-talizovaných ve sledovaném období.

Základní sazba Základní sazba je hodnota udaná Všeobecnou zdravotní pojišťovnou v korunách za úhradu jednoho pacienta s relativní vahou 1,0 (tedy průměrného pacienta). Základní sazba se mění podle platební schopnosti pojišťoven, ekonomického rozvoje státu a inflace. Základní sazba je dále ovlivněna:

• velikostí nemocnice (velké nemocnice mají vyšší náklady);

• statutem nemocnice (nemocnice zabýva-jící se výukou mají vyšší náklady);

• řadou dalších faktorů určených pojišťovnou.

Důležitý ekonomický princip DRG: V klasickém systému DRG obdrží nemocnice za každou DRG skupinu předem definovaný finanční obnos (relativní váha DRG x základní sazba). Jestliže nemocnice utratí za tuto DRG více finančních prostředků, znamená to pro ni finanční ztrátu. Naopak, pracuje-li efektivně a produktivně, může na léčbu této DRG použít méně zdrojů a mít zisk. Je samozřejmé, že ZZ by v DRG systému nemělo „šetřit“ (diagnostická vyšetření, léky, SZM) na úkor pacienta — mělo by brát v úvahu kvalitu, standardy péče, právní normy, a především jeho skutečné potřeby.

Průměrná hospitalizační doba, horní a dolní mezní bod Časové intervaly hospitalizace užívané v DRG systému:

• Průměrná hospitalizační doba — každá DRG má definovanou průměrnou hospi-talizační dobu.

• Normální rozsah hospitalizační doby — každá DRG má pojišťovnou definován „normální“ rozsah (od minimálního počtu — do maximálního počtu dní).

• „Outliers“ — jsou ti pacienti, jejichž hospitalizační délka je pod nebo nad hranicí specifického rozsahu hospitalizační doby definovaného pojišťovnou.

• „Inliers“ — ti pacienti, jejichž hospitalizační délka spadá do specifického rozsahu, tak jak je pro danou DRG definován pojišťovnou.Příklad:DRG — 140 angina pectorisMDC — 5 Hlavní diagnostická kategorie 5 — poruchy oběhového systémuPrůměrná hospitalizační doba (ALOS) 10 dníNormální rozsah 3–27 dníVáha 0,9188Základní sazba 5210 KčDolní „outlier“ — nižší hospitalizační doba než 3 dnyHorní „outlier“ — delší hospitalizační doba než 27 dní

Příklad:Ekonomický dopad pro zdravotnické zařízení „XY“ (veškeré hodnoty jsou fiktivní):Zdravotnické zařízení „XY“ hospitalizovalo v roce 2001 50 pacientů s diagnózou angina pectoris.Angina pectoris patří do DRG skupiny 140. V roce 2001 byla této DRG přidělena váha 0,9188. V roce 2001 pojišťovna „Z“, s kterou má nemocnice „XY“ uzavřenou smlouvu, stanovila základní sazbu pro DRG systém 5210 Kč. Tato pojišťovna proplatila nemocnici „XY“ za léčbu 50 pacientů s diagnózou „angina pectoris“ 239 660 Kč (50 x 5210 x 0,92). Skutečné náklady na léčbu této skupiny pacientů ale byly 280 000 Kč (časté komplikace, delší hospitalizace, vysoký počet diagnostických testů atd). Zdravotnické zařízení prodělalo na této skupině pacientů více než 40 000 Kč.

K čemu je tento systém dobrý? S pomocí DRG systému lze:

• snížit náklady ve zdravotnických zařízeních;

• efektivněji využít zdroje;

• vytvořit podmínky pro změnu způsobu poskytování péče;

• přesunout finanční rizika z plátce na po-skytovatele péče.

Výstupy po zavedení DRG lze využít k:

• statistickým účelům;

• srovnávacím účelům (mezi odděleními, nemocnicemi, regiony, státy);

• plánování;

• přípravě rozpočtů;

• platebním účelům;

• sledování kvality, efektivity a produktivity;

• ovlivnění mikro i makrostruktury celé zdravotní péče.

DRG systém v ČR VZP začala připravovat českou verzi DRG systému v roce 1996. V roce 1997 informovala zdravotnickou veřejnost o plánu zavést do praxe nový způsob úhrady nemocniční péče — platbu za DRG. Během následujících let se ale poměrně jednoduchý a elegantní DRG koncept stal nepřehledným, komplexním a ne-atraktivním. Data odesílaná zdravotnickými zařízeními do VZP byla (v porovnání s aplikací DRG systému v jiných zemích) ještě v roce 2002 vyhodnocována podle neuvěřitelně složité formule. Kódování a zařazování pacientů do DRG se stalo doménou VZP, a nikoli, jak tomu je v jiných vyspělých zemích světa, záležitostí zdravotnických zařízení. Snahou vytvořit unikátní českou verzi DRG systému se podařilo oddálit získání slibovaných výhod (možnost standardizace léčebných postupů, racionálního využití zdrojů, efektivní ordinování léků, kvalifikované analýzy nákladů atd.) tohoto systému.Skutečnost, že v ČR je DRG systém zaváděn nešikovně, nijak nesnižuje jeho význam a perspektivu. Jde totiž v této době o jediný systém na světě, který nabízí spravedlivé od-měňování, efektivní vyhodnocování a možnost porovnávání kvality péče mezi jednotlivými zdravotnickými zařízeními. Mimo to má DRG systém i jiné výhody — pomáhá identifikovat specifické populace pacientů, porovnává podobné skupiny, identifikuje „outliers“, specifikuje jasná pravidla hry, standardizuje klinickou a ošetřovatelskou praxi, je nástrojem pro manažery,

systémem pro strategické plánování a, jak již bylo řečeno, má možnost porovnávat výkonnost jednotlivých zdravotnických zařízení s těmi nejlepšími. Stejně jako všude jinde ve světě, i v ČR přinese tento systém eventuálně své ovoce, především v tom, že ZZ, která se snaží a pracují efektivně, budou ekonomicky zvýhodněna proti těm, která se nesnaží nebo jsou méně schopná.

Význam DRG systému v ošetřovatelství Zavedení DRG systému vyžaduje radikální změnu nejen v myšlení lékařů, ale i sester. Jakým způsobem?

• Hospitalizační doba se bude postupně snižovat, čímž se bude zvyšovat náročnost (akutnost stavu) hospitalizovaných pacientů. To bude mít za následek zvýšené nároky na kvalifikaci sester. Sestry se budou muset rozhodovat daleko rychleji, budou se muset naučit myslet „kriticky“.

• Zdravotnická dokumentace bude muset být vedena daleko kvalitněji a odpovědněji. Zápisy do ošetřovatelské dokumentace budou muset obsahovat veškeré provedené zákroky či poskytnutou péči a reakce pacienta na ně, změny ve stavu pacienta a následné změny v plánu péče, výskyt komplikací apod.

• Zvýší se snaha po standardizaci ošetřovatelské péče. Budou se muset využívat nové metody, jako mapy péče, utilizační management, plánované propouštění pa-cientů či program kontinuálního zvyšování kvality, které jsou v systému DRG ne volbou, ale nutností.

• Oddělení bude více zainteresováno na racionálním využití zdrojů. Bude se muset zbavit způsobu myšlení, jež bylo výhodné v systému platby za výkon — dojde k využití sester manažerek a managementu případů.

• Bude muset existovat systém sledování produktivity a managementu rizik (ma-nagement diagnóz, na kterých oddělení prodělává).

• Bude se muset efektivněji využívat komplementu, SZM, léků a krevních derivátů.

• Ošetřovatelský personál bude muset být seznámen se strategiemi ekonomiky DRG systému: – neplýtvat zdroji při výkonu procedur, konat je správně, aby se nemusely opakovat;– respektovat výsledky jiných zdravotnických zařízení;– vykonávat vyšetření ambulantně, před příjmem k hospitalizaci pacienta;– vyvarovat se kódovacích chyb;– nezapomínat na komplikace a komorbidity;– zaměřit se na diagnózy, které můžeme na oddělení léčit bez ekonomických ztrát;– zamezit neplánovaným rehospitalizacím a zbytečnému prodlužování pobytu pacientů.Zavést DRG systém znamená mobilizovat zdroje, které ve zdravotnictví existují, zdroje, které nejsou v současné době využity kvůli špatnému hospodaření a neefektivnosti práce v rámci ZZ i oddělení. RNDr. Jaroslav Janda napsal: „Současný stav lze

charakterizovat nízkou efektivitou a produktivitou léčebné péče, neadresností a anonymitou, lhostejností a plýtváním.“ (ZN 26. 2. 1999, Systém DRG — nutná etapa sebepoznání). DRG systém nabízí řešení těchto problémů, s nimiž se každé oddělení potýká a ne pouhé záplaty na jejich symptomy.

ZávěrVZP zavádí v ČR DRG systém, který si ve světě získal značný respekt a oblibu pro svou flexibilitu, mnohostrannost a užitečnost. Tento systém je důležitým nástrojem řízení léčebné a ošetřovatelské péče. Pro mnohá zdravotnická zařízení představuje cestu, na níž lze dosáhnout finanční prosperity a kvality. Tato cesta ale není snadná. Její úspěch je spojen se strategiemi a manažerskými technikami, jejichž cílem je maximalizovat její potenciál. Úspěchu na této cestě nelze dosáhnout bez zásadní změny myšlení, chování a postojů zdravotnického personálu a do jisté míry i pacientů a dalších zainteresovaných jednotlivců, skupin nebo organizací.Skutečnost, že v současné době je tolik zdravotníků a manažerů frustrováno způsobem jeho zavádění, neznamená, že není pro tuto zemi vhodný nebo perspektivní. Dramatický obrat k lepšímu nastane okamžikem, kdy bude VZP pravidelně poskytovat tolik slibovaná agregovaná data výsledků hospodaření všech ZZ a kdy bude natolik ekonomicky zdatná, že bude schopná realizovat platby zdravotnickým zařízením ne s několikaměsíčním zpožděním, ale prospektivně.

24. Řízená péčeÚvodŘízená péče se rozvíjí ve Spojených státech přes šedesát let a v posledních deseti letech se rozšířila také do většiny států Evropy. Abychom pochopili řízenou péči, je třeba se zmínit o třech „revolučních“ obdobích, které významným způsobem ovlivnily směr zdravotnictví ve Spojených státech. K první „revoluci“ ve zdravotnictví došlo během nekontrolovaného rozvoje v padesátých a šedesátých letech. Druhá „revoluce“ začala počátkem sedmdesátých let, kdy se začaly omezovat spirálovitě narůstající náklady. Zároveň se vyznačovala inovativními metodami kontroly těchto nákladů. Právě v této době začaly vznikat první větší iniciativy v oblasti řízené péče. Třetí „revoluce“, ke které došlo na počátku devadesátých let, se stala živnou půdou pro rapidní růst řízené péče a zaručila její úspěch. Týká se kvality a osobní odpovědnosti, tj.„řízeného“ chování členů multidisciplinárního týmu. Ty totiž tvoří, společně s kontrolou nákladů, páteř celé filozofie řízené péče. Hovoří-li o řízené péči manažeři a ekonomové, mají na mysli snahu vyspělých de-mokracií získat kontrolu nad narůstajícími náklady ve zdravotnictví a nad kvalitou péče. Tato snaha se rozvíjela v Evropě odlišným způsobem než ve Spojených státech. Evropa začala tento problém řešit administrativní cestou, a to prosazováním řady plošných re-gulačních mechanismů. Tyto mechanismy měly za následek částečné zabrzdění spirály, často na úkor pacientů (dlouhé čekací listiny, omezování péče), což znamená, že dílčí úspěchy byly často získány na úkor ekvity (spravedlivého přidělování zdravotní péče). Výraz „health care rationing“ zdomácněl na evropské půdě, i když model „zdravotní

péče na příděl“ je jen v málo případech prosazován explicitně, tak jako je tomu třeba ve Velké Británii, kde například u pacientů starších 65 let dochází k zamítnutí dialýzy. V liberálním americkém zdravotnictví se začal počátkem sedmdesátých let úspěšně prosazovat jiný model kontroly narůstajících nákladů — model „řízené péče“. Tato iniciativa začala v soukromém sektoru zdravotnictví, a to s prvními pokusy kolem roku 1929 (zdravotní plán doktora Michaela Shalida v Oklahomě). Nejznámějším průkopníkem ale byla, a doposud je, pojišťovna Kaiser Permanente, která již v roce 1942 snížila náklady spojené s poskytováním péče svým klientům o více než 30 % přechodem na kapitační formu odměňování lékařů. Díky jejímu konceptu řízené péče se podařilo rovněž snížit počet lékařů, zvýšit důraz na prevenci i výchovu pacientů a podstatně snížit poptávku po službách a výkonech. Řízenou péči dnes nabízí řada organizací, nejznámější z nich jsou HMO (Health Ma-intenance Organizations) a PPO (Preferred Provider Organizations). Tyto organizace jsou dodnes označovány za systémy řízené péče. Jde o integrované, odpovědné, vysoce efektivní a kvalitní systémy zajišťování a poskytování zdravotní péče, soutěžící o přízeň klientů. Analyzujeme-li historický rozvoj řízené péče (ŘP), lze tedy říci, že ŘP je filozofie, jež se neustále vyvíjí. Představy lidí o „řízené péči“ se proto různí a ani literatura zabývající se řízenou péčí nepodává jasnou definici. Prvním příkladem klasického modelu ří-zené péče v ČR byl projekt ŘÍP vedený skupi-nou DG+ ve spolupráci s pojišťovnou Metal Aliance. Do tohoto projektu, který připomíná model HMO, bylo v roce 2001 zapojeno devět zdravotnických zařízení. ŘÍP využívá nástrojů, jako jsou DRG systém, TQM (kompletní management kvality), systém společného nakupování a burza nevyužité lékařské techniky.

Principy řízené péče V řízené péči jednotliví poskytovatelé zdravotní péče (nemocnice, privátní lékaři) pod tlakem trhu a nepříznivě se rozvíjející ekonomiky, dobrovolně (i když ne vždy s nadšením) podřídí své chování požadavkům a principům organizací, které hospodaří s předem definovaným objemem zdrojů (pojišťovnami). Vzhledem k tomu, že plátci (pojišťovny), jako jsou Kaiser Permanente, HMO nebo PPO, často kupují nebo pronajímají svá vlastní zdravotnická zařízení a uzavírají smlouvy s vybranými lékaři, došlo v minulosti k vytvoření partnerského vztahu mezi plátci, zdravotnickými zařízeními, lékaři i pacienty. Každý z těchto podílejících se subjektů v tomto systému něco ztrácí a něco získává. Lékaři například získávají jistotu zaměstnání a pacientů, atraktivní pracovní podmínky a výhody, ale vzdávají se určité autonomie v rozhodování — mění vzorec svého chování. Lékař pracující v prostředí ŘP se stává citlivý k nákladům organizace/zdravotnického zařízení a cítí odpovědnost nejen za svého pacienta, oddělení a odbornost, ale za prosperitu celého systému. Jeho profesionální chování a rozhodování se řídí explicitními kritérii, které se týkají příjmu pacientů a způsobů jejich léčby. O náročných zákrocích a terapeutických přístupech spolurozhoduje organizace jako celek. Organizace má své auditory, manažery případů a revizní lékaře, kteří sledují a vyhod-nocují variabilitu ve způsobech poskytování péče jednotlivými lékaři.

Cíle řízené péče Tři důležité cíle řízené péče jsou:

• kontrola nákladů;

• kvalita lékařské a ošetřovatelské péče;

• kontinuita péče.

K zajištění těchto cílů se používá řada speciálních nástrojů (právních, finančních, manažerských a medicínských). Peer review, audity, konzultace, mapy péče, CPG (doporučené klinické postupy), management rizik, plánované propouštění pacientů, case management (management případů) a utilizační management jsou některé z nich. Tyto nástroje vznikly díky takřka nadlidské snaze zdravotníků nejen přežít, ale i uspět s omezenými finančními prostředky ve velice náročném konkurenčním prostředí.Organizace, které s úspěchem provozují ŘP, se snaží trpělivě vychovávat lékaře k novému způsobu myšlení a chování. Jen v ojedinělých případech musí organizace přistoupit k finančním sankcím nebo ukončení smlouvy. S lékařem, který je neúměrně nákladný a není ochoten podřídit se společným pravidlům hry, i kdyby byl v medicínské oblasti vynikající, organizace rozvazuje pracovní smlouvu.

Kvalita a řízená péče ŘP má dramatický vliv na kvalitu péče především v následujících oblastech:

• Kontinuita péče — zajištění koordinace aktivit péče za hranice jedné epizody péče nebo jednoho ošetření. Kontinuita péče vyžaduje zdravotnickou dokumentaci, do které mají přístup ostatní provozovatelé péče v daném časovém období, existenci trvalého vztahu mezi pacientem a jeho lékařem a citlivý přesun pacienta mezi jednotlivými provozovateli péče. Kontinuita péče se proporcionálně snižuje se zvyšováním počtu poskytovatelů péče, kteří pacientovi slouží.

• Koordinace péče — management případů má za úkol (s orientací na pacienta) výběr správných zdrojů k uspokojení potřeb pacienta i členů jeho rodiny (v ŘP je koordinace péče důležitější než péče samotná).

• Technická kvalita péče — správná volba terapie, chirurgických zákroků, diagnostiky s důrazem na konzultace a doporučené klinické postupy.

• Prevence nemoci a podpora zdraví — důraz na včasnou diagnózu a podporu pacienta ve volbě zdravějšího životního stylu.

• Zjednodušený vstup do léčebného procesu — díky efektivnější péči a lepšímu managementu zdrojů ŘP vylučuje vstupní poplatky pacientů. Lepší organizací ŘP se omezují čekací doby pacientů.

• Důraz na maximální využití potenciálu multidisciplinárního týmu — efektivní využití SZP.

Kontrola nákladů v ŘP Nejčastějšími strategiemi jsou následující:

• Eliminování nepotřebné péče.

• Snížení hospitalizační doby.

• Důraz na prevenci a výuku pacientů.

• Důraz na efektivní využití zdrojů (čas, lidé, materiály, technika, finanční pro-středky).

• Důraz na výstupy (zaměření se na to, co opravdu pacientovi pomáhá).

• Finanční incentívy lékařům za udržení nákladů v stanoveném limitu (léky, SZM).

• Omezení spektra služeb a výkonů.

• Pojišťovny platí pouze potřebnou péči, péči přinášející očekávané výsledky, a to v zařízení, jež je nejlevnější pro daný problém, diagnózu či zákrok a které je realizováno správnou osobou (ne překvalifikovanou, a tedy nejdražší).

• Předem stanovená kritéria pro příjem pacientů, zákroky, terapie, diagnostiku.

Jednotlivé složky/nástroje ŘP• Smlouvy — týkají se především organizací jako jsou HMO nebo PPO. Jedná se obvykle o smlouvy mezi plátci (partnerskými pojišťovnami) a provozovateli (zdravotnickými zařízeními). V netradičním modelu ŘP v nemocnicích jde o domluvu mezi lékaři, sestrami, jednotlivými odděleními a managementem o rozsahu a způsobu realizace schváleného rozsahu ŘP a harmonogramu jeho postupné-ho zavádění. Zdravotní péče má v sobě vždy element nejistoty, protože zdraví a nemoc jsou nepředvídatelné. ŘP vyžaduje, aby tyto nejistoty byly sníženy na nejnižší možnou míru. Díky formálním úmluvám je možné docílit jistý stupeň jistoty o příjmu, nákladech, službách, kvalitě a chování. Za takových okolností lze plánovat služby a alokaci zdrojů. Čím více „klíčových hráčů“ naváže smlouvy, tím větší šance na úspěch ŘP.

• Management rizik v rámci ZZ a oddě-lení — riziko se přesunuje na provozova-tele, na oddělení, je jasně vymezeno a vede k lepšímu využití zdrojů. Odborníci určí, která rizika je v rámci ZZ možné zvládnout. Nelze přijmout ta, která ZZ není schopno monitorovat nebo ovlivnit.

• Utilizační management (UM) — management zdrojů (čas, lidé, finanční prostředky, zdravotnická technika, SZM, léky). Bez tohoto nástroje by ŘP nebyla možná. Utilizační management se zabývá ovlivněním chování příjemců péče a provozovatelů péče (lékařů).

Prostředky k zajištění UM strategií jsou:1. podporující metody; 2. odrazující metody; 3. změna smýšlení, změna procesů, změna organizace; 4. pravidla a CPG (klinické návody), algoritmy; 5. zpětná vazba; 6. výchova, výuka; 7. utilizační review (audit); 8. DRG systém;9. koordinace péče;10. management případů; 11. mapy péče, kritické cesty;12. program kontinuálního zvyšování kvality.

Význam ŘP v ošetřovatelstvíPro Českou republiku a ošetřovatelství mají význam hlavně nástroje řízené péče řešící praktické problémy ve zdravotnických zařízeních. Některé z těchto nástrojů ŘP představují zdravé manažerské principy a koncepty, které jsou často spontánně zaváděny na odděleních mnoha zdravotnických zařízení, aniž by se hovořilo o řízené péči. Elegance řízené péče spočívá v tom, že její nástroje jsou důkladně vypracovány a prověřeny mnohaletou praxí. Není náhodou, že právě sestry jsou dnes nositelkami progresivních změn v oblasti řízené péče. Řízená péče znamená ale více než implementace několika inovací a nástrojů sestrami na oddělení (plánované propouštění pacientů, integrovaná zdravotnická dokumentace, program kontinuální zvyšování kvality, mapy péče apod.). Představuje filozofii, postoje, nové vzorce chování a jednání, vztahy, osobní odpovědnost za kvalitu péče, vzdělávání, efektivní využívání zdrojů (SZM, léků, času), kreativitu, kritické myšlení a touhu být profesionální špičkou. Řízená péče představuje naši budoucnost. Svět se ubírá tímto směrem neuvěřitelnou rychlostí. Na této cestě je mnoho překážek. Největší z nich je člověk se svou přirozenou rezistencí ochotně, rychle a s nadšením reagovat na potřebné změny. Rapidní rozvoj ŘP ve světě má za následek trvalé změny ve způsobu, jakým sestry poskytují svým pacientům ošetřovatelskou péči (chytřeji, s větším důrazem na výuku o podpoře zdraví, z perspektivy DRG systému a jeho správného využití, z perspektivy procesů, kontinuálního zvyšování kvality či zkracování hospitalizační doby, s ohledem na partnerský vztah k pacientovi a jeho rodině, celostnímu přístupu k osobě pacienta apod.). Filozofie ŘP se stala standardem takřka všech zdravotnických systémů, ve kterých sestry na Západě pracují. Dnes je pojem ŘP tak amorfní, že si zdravotnický personál v mnoha zemích pod tímto pojmem představuje spíše praktickou aplikaci výše

uvedených nástrojů ke zvýšení kvality a kontrole nákladů než klasický model Kaiser Permanente, HMO nebo PPO. Výhody řízené péče a jejích nástrojů, které mohou být přínosem pro české ošet-řovatelství, lze shrnout do následujících bodů:

• Sníží variabilitu ve zdravotnické dokumentaci, interpretaci ošetřovatelského procesu a procesů všeobecně (mapy péče, nástroje kontinuálního zvyšování kvality).

• Podpoří kontinuitu (case management, program plánovaného propouštění pacientů).

• Sníží počet mimořádných událostí (management rizik na odděleních).

• Sníží náklady oddělení (utilizační management).

• Zlepší kvalitu péče (kontinuální zvyšování kvality).

• Zlepší vztahy mezi členy multidisciplinárního týmu (dohody).

Díky DRG systému a ŘP se bude kvůli zkrácené době hospitalizace zvyšovat akutnost mixu pacientů, což bude mít za následek narůstající požadavky na kvalitu ošetřovatel-ského personálu. ZávěrKvalitu a ekonomiku zdravotnických zařízení nebo oddělení nelze výrazně zlepšit bez eliminování variability v lékařské a ošetřovatelské praxi. Je to právě řízená péče, která nabízí elegantní nástroje a strategie k dosažení obou cílů. Není podstatné, zda se i v České republice vžije termín „řízená péče“. Podstatné je, zda se vžije její filozofie, nástroje a principy. Nejslabším článkem tohoto procesu bude pravděpodobně člověk, jeho neochota nebo neschopnost zbavit se starého způsobu myšlení, tradic a jeho sklon udržet se v mezích svých pohodových mantinelů. Posledních deset let transformace v českém zdravotnictví nepřineslo očekávané progresivní změny. Zda nám v budoucnu pomůže aplikace filozofie a nástrojů řízené péče, bude záležet opět jen na nás.

25. Řízení zdrojů neboli utilizační managementÚvodCelá řada zdravotnických zařízení v České republice hledá nové strategie, které by jim pomohly z chronické ekonomické krize. Většina z těchto zdravotnických zařízení apli-kuje jednoduché metody k vyřešení tohoto složitého problému, metody, které se snaží odstranit symptomy ekonomických potíží místo jejich kořenů.

Některé z těchto metod jsou: plošné omezování zdrojů, odkládání oprav důležité lékařské techniky, omezování služeb, propouštění zaměstnanců, utahování opasků, kreativní redukce již tak nízkých mezd apod. Tato opatření vedou k demoralizaci zaměstnanců, snižování kvality péče, narušení organizační kultury a celkovému úpadku zdravotnického zařízení. Manažeři v ekonomicky rozvinutých ze-mích pochopili nebezpečí výše uvedených strategií řešení ekonomických problémů a místo rychlých, ale neefektivních náprav začali hledat skryté ekonomické rezervy v oblastech managementu, produktivity, kvality, angažovanosti zaměstnanců a řízení zdrojů. V textu budeme pro řízení zdrojů užívat mezinárodně vžitého pojmu „utilizační ma-nagement“.Utilizační management (UM) se soustřeďuje na celé spektrum procesů a rozhodnutí, která ovlivňují ekonomiku a kvalitu zdravotnického zařízení. Z rozhodnutí, která jsou z ekonomického hlediska nejdražší, to jsou: racionalita příjmu pacienta, racionální využití diagnostiky (indukované péče), smysluplnost chirurgických zákroků, délka hospitalizace, racionální využití léků, krve a krevních derivátů, SZM, pracovní síly atd. Ke svému úspěšnému rozvíjení ve zdravotnickém zařízení utilizační management vyžaduje aktivní participaci lékařů a explicitní podporu vrcholového managementu. UM nesmí vážně ohrozit autonomii lékařů a jistou míru svobody jejich klinického roz-hodování.

Základní principy utilizačního managementu1. Utilizační management integruje dva doplňující se systémy: – Systém sběru dat potřebných k analýze existujícího využití zdrojů ZZ (času, lidí, techniky, SZM, léků, diagnostických vyšetření, financí). – Systém managementu, který je schopen zajistit potřebné analýzy a pružně reaguje na zjištěné závady. 2. Utilizační management je součástí systému řízené péče (managed care), jehož cílem je ekonomické ozdravění zdravotnického zařízení, zlepšení kvality a kontinuity péče. UM lze použít jako samostatného nástroje.3. Zdroje zdravotnického zařízení musí být rozdělovány a využívány s maximální obe-zřetností, tak aby mohly být použity pro ty účely, kde jsou nejvíce zapotřebí.

4. Proces racionálního využití zdrojů ve zdravotnických zařízeních musí být založen na faktech, ne na politických, mocenských, lobistických nebo emocionálních aspektech.

5.Definice Utilizační management je proaktivní proces, do kterého je zapojen management i zdravotnický personál nemocnice. (V tomto kontextu „proaktivní“ znamená hledání cest k efektivnějšímu využití zdrojů dříve, než se dostaví vážnější problémy.) Tento proces slouží k udržení a zlepšování kvality lékařské a ošetřovatelské péče, což je možné díky lepšímu využití lidských, materiálních a finančních zdrojů zdravotnického zařízení. Je to cílená snaha nejen systematicky vyhodnocovat racionální využití těchto zdrojů, ale také zavádět okamžitá opatření v případech a oblastech nesprávného využití.

Praktické cíle utilizačního managementu na odděleních

• Oddělení využívá pouze takovou péči a terapeutické výkony, které jsou z hlediska výstupů správné.

• Péče je realizována na správném místě, ve správný čas, správnou osobou (z per-spektivy kvality a ekonomiky).

• Zdravotnické zařízení je zaplaceno za veškerou péči/zákroky/procedury, které realizuje.

• Procedury, jež nezajišťují optimální výstupy, jsou redukovány.

Utilizační výborZdravotnické zařízení nebo oddělení, které má vážný zájem o zlepšení ekonomiky a kvality léčebné péče, začíná tento ozdravující proces sestavením takzvaného utilizační-ho týmu/výboru. V menších zdravotnických zařízeních to může být stejný tým, který se zabývá kontinuálním zvyšováním kvality, managementem rizik nebo přípravou zdra-votnického zařízení na akreditace. Takový tým nemusí mít více než 3–5 členů. Členy takového týmu jsou lékař, hlavní sestra, zástupce HTS a managementu. Tento tým se zabývá otázkami správného využití zdrojů a řeší problémy spojené s jejich nesprávným využitím. Na základě aktuálních potřeb celého zdravotnického zařízení nebo oddělení může být přizván další člen s potřebnou odbornou specializací. Problémy racionálního využití zdrojů se může v krajním případě zabývat pouze jedna kvalifikovaná osoba, nejlépe lékař, který je důkladně seznámen s provozem ZZ a má potřebné „know-how“ a mandát k této činnosti. V takovém případě musí lékař úzce spolupracovat s vrcholovým managementem.

Cíle utilizačního výboru

• Identifikace oblastí, ve kterých lze zlepšit vzorce chování nebo trendů ve využití zdrojů na odděleních nebo u jednotlivých lékařů.

• Pravidelné monitorování trendů příjmu pacientů a průměrné hospitalizační doby jednotlivých diagnóz/DRG.

• Sledování efektivnosti a utilizace všech nemocničních, diagnostických, terapeu-tických a podpůrných služeb, které mají vliv na racionální využití zdrojů, lůžek, techniky a programů.

• Zajištění výuky všech klíčových zaměstnanců oddělení v oblasti UM.

• Zajištění dat, výsledků analýz utilizace a trendů, které by pomohly oddělením provést korektivní opatření.

• Seznámení lékařského a ošetřovatelského personálu s cenami léků a dramatickými rozdíly v cenách generických a značkových léků.

• Seznámení lékařského a ošetřovatelského personálu s aktuálními cenami SZM a různými alternativami.

• Seznámení lékařského a ošetřovatelského personálu s hospodářskými výsledky jejich oddělení.

• Identifikace lékařů a oddělení, jejichž hospodaření se zdroji a vzorce chování ohrožují ekonomiku celého zdravotnického zařízení.

To, jaké úspěchy bude mít utilizační výbor, bude záležet do značné míry na tom, jakou podporu získá od vrcholového managementu. Jestliže totiž utilizační výbor na základě získaných dat zjistí vážný problém ve využívání zdrojů a nebude mít patřičnou pravomoc učinit nápravná opatření, pak bude celý proces pouze zbytečným a pracným cvičením. V některých zdravotnických zařízeních je největší bariérou rozvíjení UM neschopnost oddělení informatiky získat či zajistit smysluplná data potřebná k utilizačním analýzám. Proces UM má větší naději na úspěch v těch zdravotnických zařízeních, která již prokázala svou odvahu a dovednost třeba tím, že mají zaveden smysluplný program kontinuálního zvyšování kvality nebo se úspěšně připravují na akreditace.

Role vrcholového managementuJak již bylo řečeno, podpora vrcholového managementu je absolutně nezbytná, aby:

• ze strany managementu nedošlo k blokování rozhodnutí výboru UM;

• mohly být aktivity výboru UM materiálně podpořeny;

• byla podpořena a zajištěna spolupráce výboru UM se všemi ostatními zainte-resovanými účastníky či partnery.

Použití dat v UMV České republice, stejně jako v zahraničí, se buduje systém databází, které vycházejí z dat odeslaných zdravotnickými zařízeními pojišťovnám (VZP) a státním orgánům. Ně-kterých dat z těchto databází lze použít v UM, jiná data si musí zdravotnická zařízení systematicky získávat. Nic nebrání tomu, aby se několik zdravotnických zařízení v regionu domluvilo na výměně a sdílení dat vhodných pro utilizační management. HC-PMC 2000 (Plzeň) je příkladem privátní databáze tohoto druhu. Výbor UM nemůže očekávat, že mu oddělení informatiky bude předávat potřebná data automaticky. Požadavky výboru UM musí být jasně definovány a se zástupci oddělení informatiky předem domluveny. Je více než pravděpodobné, že potřebná data v ZZ vůbec neexistují a že se teprve budou muset začít získávat. Za tímto účelem budou muset jednotlivá oddělení vytvořit specifické měřitelné indikátory utilizace, ty pravidelně sledovat (měřit), dokumentovat a předávat zaměstnancům oddělení informatiky.

Oblasti zájmů UMMožnými generickými indikátory utilizace jsou:

• obložnost a hospitalizační doba;

• neplánované rehospitalizace na celkový počet hospitalizací;

• diagnostické a terapeutické služby (počet vyšetření/lůžkoden);

• využití krve a krevních derivátů;

• SZM a léky (náklady na léky/lůžkoden);

• lidské zdroje (počet odpracovaných sesterských hodin/lůžkoden).

Jedněmi z nejjednodušších utilizačních indikátorů jsou poměrové indikátory, které vyjadřují například množství odpracovaných hodin sestrami, počet laboratorních testů, sonografických nebo jiných vyšetření na jeden lůžkoden. Tato data lze porovnávat mezi odděleními nebo jednotlivými zdravotnickými zařízeními.

Příčiny problémů správné utilizaceVe zdravotnickém zařízení existuje celá řada bariér či příčin, které ohrožují racionální využívání zdrojů. Mezi nejznámější patří:

• pacient/rodina (odmítání spolupráce — léků, léčby, rehabilitací, procedur);

• lékaři/sestry (chybná rozhodnutí, mimořádné události, nekvalita);

• ZZ, systém, procesy (duplikace, zastaralá technika, selhání techniky, zastaralé pro-cesy, špatné protokoly, standardy, směrnice, vadné nebo neexistující kontrolní mechanismy).

Nástroje UM v moderních systémech zdravotní péče• Management případů (case management) se zabývá koordinací péče — ne přímou péčí — týkající se v průměru 20 % pacientů na oddělení, kteří spotřebují obvykle 80 % všech zdrojů oddělení. Tuto koordinaci obvykle řídí speciálně vyškolená sestra s bakalářským či magisterským vzděláním. Úzce spolupracuje s lékařem a ostatními členy týmu a spolurozhoduje o výběru nejvhodnějších strategií péče, s ohledem na skutečnou potřebu, užitečnost a cenu specifických rozhodnutí, procedur, vyšetření nebo diagnostických testů.

• Kritické cesty, mapy péče (critical paths) — nabízejí pro vybrané diagnózy standar-dizovaný přístup k lékařské a ošetřovatelské péči a specifické intervence péče na každý

den předpokládané hospitalizační doby (konzultace, laboratorní a jiné testy, lékařské intervence, diety, plánování propouštění, pohybového režimu, výuky aj.).

Praktické příklady nesprávné utilizace zdrojůJestliže současný výzkum naznačuje, že v oblasti řízení zdrojů existují 30–40procentní skryté rezervy, je zapotřebí, aby každý zdravotník jasně chápal, o jakých rezervách je řeč. Následující příklady se týkají oblastí plýtvání zdroji, se kterými je možné se setkat ve většině zdravotnických zařízení:

• Otázka urgence — „statim“ příkazy snižují efektivnost diagnostických oddělení.

• Duplikování vyšetření provedených v jiných ZZ (RTG snímky, laboratorní testy, EKG).

• Opakované terapeutické nebo diagnostické zákroky jako výsledek nekvalitních původních zákroků, procedur.

• Plýtvání časem zaměstnanců častými, neefektivně vedenými poradami.

• Prostoje zdravotnického personálu způsobené závadami v technice nebo špatným plánováním.

• Nevyužití členů rodiny jako partnerů v poskytování vybraných aspektů péče.

• Neplánovaná rehospitalizace pacientů jako následek předčasného propuštění, neadekvátní nebo nevhodné výuky či jiného problému v systému.

• Velká variabilita mezi lékaři v utilizaci drahých antibiotik, nákladných laboratorních nebo jiných diagnostických testů.

Závěr Utilizační management je nástroj řízené péče a kontinuálního zvyšování kvality, jehož užitečnost byla prověřena v mnoha zemích vyspělých demokracií. Jeho cílem je objevit skryté ekonomické rezervy zdravotnického zařízení. V praxi to znamená proaktivně ob-jevovat ty oblasti, kde zdroji zbytečně plýtváme, a problémy v těchto oblastech rychle a efektivně odstraňovat. Vybrané aspekty utilizačního managementu by se mohly stát účinnou „zbraní“ zdravotnických zařízení nebo oddělení proti neustále se zhoršujícím ekonomickým podmínkám, které ohrožují kvalitu lékařské a ošetřovatelské péče v Čes-ké republice.

26. Management rizik na oddělení

ÚvodObecně si lidé pod pojmem „rizika“ představují požár, povodeň, zemětřesení nebo krádež. V kontextu zdravotnického zařízení jsou to také mimořádné události, které mohou mít za následek poškození zdraví pacientů nebo zaměstnanců. Tato rizika nejsou malá. Výzkumy naznačují, že 6–13 % všech hospitalizovaných pacientů prožije větší nebo menší mimořádnou událost, která může negativně ovlivnit průběh jejich léčby a celkový zdravotní stav; 3–4 % těchto mimořádných událostí končí smrtí pacienta. Rizika se v minulosti řešila a často ještě dnes řeší konvenčním pojištěním. V moderním zdravotnictví ale defenzivní přístup k řízení potenciálních rizik nestačí. Pojišťovny nejsou často ochotny ani schopny pokrýt veškerá rizika spojená s provozem oddělení a definitivně nejsou schopny napravit poškozenou pověst jednotlivců nebo zdravotnického zařízení. Management rizik je jedním ze základních elementů moderního managementu. Zabývá se neustálým zvažováním možností výskytu nežádoucích situací a náročností, účinností a ekonomikou preventivních opatření, nut-ných k zabránění identifikovaných nežá-doucích situací. V tomto kontextu oddělení považuje vše, co může být zdrojem nejistoty, za riziko, jež je třeba omezit nebo odstranit. Program řízení rizik na oddělení je jedním z důležitých komponentů programu kontinuálního zvyšování kvality a v širším kontextu je i součástí řízené péče.Zatímco program kontinuálního zvyšování kvality usiluje o neustálé zvyšování kvality a o individuální odpovědnost všech zaměstnanců za kvalitu léčebné a ošetřovatelské péče, management rizik představuje komprehenzivní, proaktivní strategii směřující k ochraně majetku, dobré pověsti nemocnice nebo jejich oddělení a k ochraně pacientů, návštěv a zaměstnanců od případných škod nebo újmy na zdraví.

Cíl programuCílem programu je snížit možnosti výskytu těch nežádoucích situací, které by mohly ja-kýmkoliv způsobem poškodit zdraví pacienta nebo zaměstnance, poškodit majetek zdravotnického zařízení nebo jeho pověst. Program řízení managementu rizik by měl úspěšně čelit nebezpečí soudních sporů namířených proti zdravotnickému zařízení, oddělení nebo zdravotnickému personálu.

MetodologieZa vypracování plánu a strategie managementu rizik odpovídá primář oddělení a hlavní sestra ve spolupráci s koordinátorem programu kontinuálního zvyšování kvality. Vypracovaný plán by se měl stát součástí ošetřovatelského a lékařského manuálu od-dělení. Při vypracování plánu a volbě strategií lze postupovat následně:

Identifikování rizik

• Vybraný tým sester identifikuje formou brainstormingu hlavní rizikové faktory/oblasti, vyskytující se na jejich oddělení. Zvláštní zřetel musí být brán na situace a procesy, ke kterým dochází často, situace s vysokým rizikem nebo ty procedury/zákroky, jež jsou problematické per se.

• Při určování rizikových oblastí lze vycházet z vlastních zkušeností nebo zkušeností jiných jedinců či jiných zdravotnických zařízení, z výsledků vědeckých studií, literatury nebo informací dostupných na internetu.

• Vstupní otázky, které si brainstormingový tým může položit, jsou: – Co považujeme za nejzávažnější událost, ke které by mohlo dojít na našem oddělení? – Které z mimořádných událostí na našem oddělení považujeme za nejzávažnější či za nejčastější? – Kdy nebo při jakých situacích je náš provoz vystaven největším rizikům a možným ztrátám? – Vyhodnotili jsme v poslední době údaje o mimořádných událostech na našem oddělení? – Jaká rizika vztahující se na naše oddělení jsou identifikována v odborné literatuře? Vyhodnocení rizik1. Primář nebo vrchní sestra oddělení rozhodnou, které z identifikovaných rizik lze akceptovat a pro která by se měla navrhnout efektivní preventivní opatření.2. Při rozhodování se musí brát ohled na ekonomičnost a efektivitu preventivných opatření a možné důsledky v případě akceptování identifikovaného rizika (v oblasti právní, poškození pověsti atp.). Prevence/management výskytu nežádoucích situací Primář oddělení, vrchní sestra nebo jimi pověřená osoba/tým vypracují plán vhodných preventivních opatření pro identifikovaná rizika. Prevence rizik spočívá v několika mož-ných strategiích:

• Vyhnutí se rizikové situaci. Tento přístup uplatňují často pojišťovny, které nepojistí klienty s vysokým zdravotním rizikem. V medicíně to znamená nepouštět se do zákroků, na něž zdravotnický personál nemá dostatečné odborné vzdělání, vybavení nebo zkušenosti. Jiným příkladem je odmítnutí specifické informace novinářům.

• Přenesení rizik. Vysoce rizikové paci-enty lze převést do lépe vybaveného zdravotnického zařízení, žádost o citlivou informaci vyžádanou novináři lze převést na mluvčího nemocnice, vzorky tkání s nejasnou diagnózou lze odeslat do referenčních laboratoří.

Vhodná opatření, která napomáhají rizikům předcházet nebo v případě jejich výskytu je rychle řešit, jsou:1. Ochranný oděv a pomůcky, mechanické zábrany, výstražné tabule, barevné kódo-vání, specifické směrnice apod. 2. Preventivní údržba (přístroje, nástroje, revize procedurálních manuálů).3. Procedurální manuály, kde jsou procedury s vysokými riziky jasně a detailně zpracovány.4. Výuka personálu (je jednou z nejefektivnějších strategií k úspěšnému managementu rizik).5. Segregace finančních, materiálních, lidských a informačních aktiv. Tato strategie zajistí chod oddělení nebo celého zdravotnického zařízení i v případě, že některá jeho

důležitá složka selže. Jde o zálohování dat v počítačových sítích, vytváření menších celků a okruhů, existence kritických náhradních dílů, náhradní zdroje elektrického proudu nebo nahraditelnost lékařů a ošetřovatelského personálu. 6. Podniknutí okamžitých kroků k minimalizaci škod. Tyto strategie je možné použít v případě, že nebylo možné ne-hodě/rizikové situaci předejít. V případě potřeby musí dojít okamžitě k: – poskytnutí odborné lékařské pomoci postiženým za účelem zmírnění následků; – ke komunikaci s veřejností a rodinou (omluva, kompenzace), která může za-

bránit možnému poškození dobré pověsti nemocnice nebo zdravotnického perso-nálu.

Vyhodnocení programu managementu rizik Primář oddělení, vrchní sestra nebo jimi pověřená osoba sleduje účinnost preventivních opatření na oddělení a navrhuje kroky, které je nutno podniknout v okamžiku, kdy daná opatření selhala nebo nebyla dodržena. Sledování účinnosti programu managementu rizik lze uskutečnit volbou měřitelných indikátorů kvality.

Indikátory kvality citlivé pro sledování stupně rizikIndikátory, které mohou pomoci při sle-dování/identifikování potenciálních rizik. Oblast léčby a péče

• Nedostatečné nebo špatné výsledky léčby či péče, jako jsou např. dekubity.

• Neplánovaná a neočekávaná rehospitalizace.

• Neočekávaný návrat na operační sál.

• Nozokomiální infekce.

• Postoperační infekce.

• Jiný opakující se problém.

Oblast vztahů s pacienty

• Nespokojený pacient.

• Antagonistický pacient nebo člen rodiny.

• Pacient propuštěn na vlastní žádost, proti doporučení lékaře.

• Špatný vztah lékař/pacient nebo sestra/pacient.

Nevhodné řízení oddělení

• Nevhodně nebo nedbale vedená zdravotnická dokumentace.

• Nedostatek návodů, standardů, směrnic.

• Nedostatečný počet zaměstnanců v poměru k pacientům.

Chování zaměstnanců

• Výkony mimo spektrum kompetence, kva-lifikace.

• Nedostatek kvalifikovaného dozoru.

• Nedostatečná nebo nevyhovující orientace nových sester.

• Neprofesionální nebo nevhodné chování.

• Konflikt osobnosti.

Další všeobecné indikátory pro sledování úspěšnosti programu managementu rizik • Zranění zaměstnanců s následnou pracovní neschopností — pády, zranění kvůli zvedání těžkých břemen, uklouznutí na mokré podlaze, zranění přístrojovou tech-nikou, poranění o použitou injekční jehlu nebo jiný ostrý nástroj.

• Medikační incidenty, nesprávná metoda administrace nebo podání chybné dávky léku.

• Přehlédnutí výsledku důležitého laboratorního testu před aplikací léku apod.

• Nesprávné zápisy do chorobopisu.

• Čekací doba pacientů na vyšetření nebo proceduru.

• Stížnosti pacientů.

• Litigace (soudní spory).

• Nevhodně sepsaný souhlas k léčbě.

• Zranění pacienta, který byl ponechán bez dozoru.

• Anafylaktický šok nebo jiné alergické reakce/záchvaty.

• Poranění rodinných příslušníků.

• Krádeže na oddělení, krádeže majetku pacientů.

• Selhání přístrojové techniky.

• Poškození majetku.

• Požár.

ZávěrManagement rizik je jedním z populárních nástrojů řízené péče. To, že se tento nástroj rychle rozšířil i do zemí, které se principy řízené péče nezabývají a neřídí, dokazuje jeho důležitost a užitečnost. Pokud je cílem managementu zvýšení kvality lékařské a ošetřovatelské péče, je nezbytně nutné zabývat se strategiemi vedoucími k redukci nebo vyloučení identifikovaných rizik. Takové úsilí povede nejen ke zlepšení kvality a ekonomického rozvoje oddělení, ale také k udržení nebo zlepšení dobré pověsti celého zdravotnického zařízení.

27. Mapy péčeÚvodV roce 1989 bylo obtížné hovořit s managementem v českých nemocnicích o akredita-cích, ošetřovatelském procesu, procedurálních manuálech, lékařských auditech, programu kontinuálního zvyšování kvality, benchmarkingu, řízené péči nebo DRG systému. Vše se pokládalo za americké „módní výstřelky“, které se v ČR nikdy neuplatní. Od té doby se mnohé změnilo. Řada zdravotnických zařízení experimentuje s modelem řízené péče, VZP pracuje s DRG systémem, nemocnice se připravují na akreditace pod vedením Spojené akreditační komise ČR a programy kontinuálního zvyšování kvality se stávají normou. Zdravotnická zařízení se seznamují s nástroji řízené péče a některé z nich je začínají využívat. Jedním z nástrojů řízené péče jsou i mapy péče. Mapy péče pomáhají sestrám konat svou práci chytřeji, levněji, kvalitněji, efektivněji, rychleji a účelněji. Mapy péče představují multidisciplinární nástroj pro řízení péče pacientů a zabývají se nejenom kvalitní pé-čí, ale také optimálními výstupy/výsledky této péče. Procesy, intervence a očekávané výsledky jsou rozvrženy v čase, který odpovídá délce hospitalizace a klinickému průběhu u průměrného pacienta. Hlavní výhodou map péče (standardizovaných plánů péče) je snížení variability v léčebné a ošetřovatelské péči. Jejich ideální formát umožňuje sestrám a jiným členům multidisciplinárního týmu zaměřit se na cíle a potřeby dané skupiny pacientů a načasovat všechny intervence tak, aby mohlo dojít k dosažení specifických cílů ve vymezených časových intervalech. Obsah map péče, stejně jako podrobné intervence a očekávané výsledky, jsou předem určeny a zakládají se na zkušenostech multidisciplinárního týmu, ošetřovatelských

standardech péče, literatuře, doporučených postupech a směrnicích odborných organizací. Mapa péče takřka okamžitě upozorní členy léčebného týmu, že není dosaženo plánovaného výsledku péče. V kontextu map péče hovoříme v takovém případě o „odchylce“, kterou je nutné okamžitě vyhodnotit a řešit.

DefiniceSynonyma map péče, se kterými se sestry v ČR setkávají, jsou „caremaps“, kritické cesty, „critical pathways“, multidisciplinární plány péče, rozhodující cesty péče nebo standardizované plány péče. Mapy péče jsou multidisciplinárním nástrojem pro řízení péče pacientů. Jsou vypracovány pro specifickou diagnózu (DRG), proceduru či zákrok. Jsou komprehenzivní, protože se zabývají nejen kvalitní péčí, ale také optimálními výstupy/výsledky této péče. Každý den očekávané hospitalizace je rozpracován v plán, jenž navrhuje akce pro následující „generické“ dimenze léčebné péče: diagnostiku, zákroky, medikaci, dietu, pohybový režim, výuku a plánované propouštění. Pro sestry jsou mapy péče ideální v tom směru, že ošetřovatelské intervence jsou načasovány za účelem dosažení specifických cílů.

Historické pozadí Care maps (mapy péče) vznikly v „New England Medical Center“ v Bostonu v roce 1989 jako odpověď na následující potřeby lékařů a ředitelů nemocnic:

• Zpřehlednit zdravotnickou dokumentaci a zkoordinovat práci všech zdravotnických disciplin zapojených do procesu léčby pacienta/diagnózy.

• Přesně podchytit veškerou práci a náklady spojené s péčí o pacienta/diagnózu a zároveň ukázat potenciál pro vytvoření hranic této péče s ohledem na ekonomické možnosti nemocnice.

• Nalézt nástroj, který by umožnil zlepšit kvalitu péče a zároveň snížit náklady.

• Ochránit zdravotnické zařízení od devastujících následků soudních sporů.

• Vyřešit problémy spojené s chybnou nebo pozdní interpretací odchylek od očekáva-ného průběhu léčby pacientů.

Od roku 1995 se mapy péče rozšířily do většiny nemocnic v USA a Kanadě. Staly se integrovanou součásti takzvané „managed care“ (ŘP), na které se zakládá úspěch HMO a PPO organizací. Dnes jsou mapy péče běžně používané ve většině zemí světa. Pokud nenajdeme jinou metodu standardizující elegantním způsobem lékařskou a ošetřovatelskou péči na podobné úrovni, jako jsou mapy péče, jejich využití přispěje ke zvýšení kvality péče a zlepšení ekonomiky ZZ a oddělení i v ČR.

Praktické aspekty Jak již bylo řečeno, mapy péče jsou v kli-nické praxi nástrojem, který pomáhá organi-zovat, seřazovat a časově ohraničovat základní intervence lékařského a ošetřovatelského personálu a ostatních členů multidisciplinárního týmu. Jsou

vypracovány pro specifické diagnózy (astma, MI), chirurgické zákroky (náhrada kyčelního kloubu) nebo problematiku (neschopnost matky kojit).V kontextu map péče má každá specifická populace pacientů (diagnóz) svoji historickou, nebo v případě DRG regulovanou, hospitalizační dobu. Navíc je každá důležitá intervence klasifikována do několika základních kategorií. Mapy péče vyjadřují progresivní řešení specifických problémů pacienta, určitou kondici nebo reakci spojenou s léčbou. Očekávané intervence a výsledky péče z perspektivy pacienta jsou tedy jasně stanoveny, a lze je tudíž předvídat.Mapy péče, vytvořené skupinou zdravotníků v daném zdravotnickém zařízení, představují pro toto ZZ standard péče pro danou DRG, zákrok nebo problematiku na každý den až do dne propuštění. Mapa péče rovněž dovoluje zmapovat potřebné náklady na každý den takové léčby. Její výhoda spočívá ve schopnosti ukázat vztah souboru intervencí k souboru potřebných a očekávaných výstupů za ekonomicky přijatelných podmínek pro specifické zdravotnické zařízení. Je jasné, že mapy péče, jakkoliv dobře vypracované, budou reprezentovat většinu, ale ne všechny případy v dané populaci pacientů. Vždy se najdou určité odchylky/variace od tohoto standardu, protože reakce pacientů na léčbu mohou být různé. Skutečnost, že komplexní, individuální proces léčby pacienta je řešen ošetřujícím lékařem na základě „standardizovaného plánu péče“, je v praxi vyřešena konceptem odchylek a variační analýzou, nad kterou se zamyslíme níže.

Význam map péčeZ výše uvedeného je již zřejmé, proč jsou mapy péče tak úspěšné. V následujících bodech si můžeme shrnout, jakým způsobem nám pomáhají ušetřit zdroje, zvýšit efektivitu a zlepšit výsledky péče:

• Mapy péče podporují spolupráci a koordinaci péče tím, že minimalizují její fragmentaci.

• Maximální efektivnosti se dosahuje tím, že každý člen týmu zná přesně proces, harmonogram a očekávané cíle, jichž je třeba při léčbě pacienta dosáhnout.

• Skutečnost, že se celý tým podílí na přípravě mapy péče a že s prezentovanou strategií souhlasí, snižuje variabilitu poskytování lékařské a ošetřovatelské péče, omezuje překrývání péče různými poskytovateli, duplikaci a zbytečné plýtvání zdroji.

• Mapy péče zvyšují pocit osobní odpovědnosti za poskytovanou péči a intervence. Odchylky od plánovaného progresu léčby jsou sledovány a patřičné nápravné inter-vence jsou v případě odchylek okamžitě iniciovány.

• Zdravotnická dokumentace a výuka pa-cienta/rodiny jsou zúčelněny. Sestrám mapy péče pomáhají nahradit vypracovávání individualizovaného plánu ošetřovatelské péče nebo zdlouhavé denní zápisy o průběhu péče.

• Doba hospitalizace, výskyt a vážnost kompli-kací jsou rovněž sníženy díky standardnímu přístupu k péči prezentovanému v mapě péče a díky vhodné a rychlé reakci v případě odchylek od očekávaného průběhu.

• Mapy péče nabízejí ideální nástroj k neustálému zvyšování kvality. Snadno se upravují v souladu s novými poznatky a novými potřebami pacientů.

• Chrání lékařský a ošetřovatelský personál v případě soudních sporů.

• Pomáhají sledovat důvody odchylek od standardizovaného plánu péče.

• Odrážejí způsob, jakým lékaři a ostatní poskytovatelé péče, kteří je vytvořili, vy-konávají svou práci.

Mapy péče jsou důležitým klinickým nástrojem sester. Jsou založeny na poznatcích vědy, osobních znalostech a zkušenostech, algoritmech, kultuře, tradicích, etice, dostup-ných zdrojích a ekonomických možnostech, preferencích, intuici, výzkumu a naději. Berou také ohled na vztahy s jinými odděleními, které se léčebného procesu účastní.

Přístup k přípravě map péče Mapy péče slouží jako pomůcka při poskytování péče během celých 24 hodin každého dne očekávané délky hospitalizace, proto v ní musí být začleněny potřebné intervence všech disciplín, zainteresovaných na péči pacienta. Zpočátku je vhodné, aby si oddělení vypracovalo mapy péče pro několik významných populací pacientů. Obyčejně jsou to případy s vysokou frekvencí, vysokými náklady, případy, o které je mimořádný zájem, nebo ty, které mají problém s fragmentací jednotlivých služeb. Příklady map péče, se kterými nemocnice často začínají, jsou: nekomplikovaný infarkt myokardu, zlomenina kyčle, chemoterapie, mozkové příhody, náhrada kyčelního kloubu, leukémie v dospělosti apod. Personál v mnoha nemocnicích zjistil, že na většině oddělení pokryl potřeby většiny pacientů poměrně malý počet map péče. Jakmile je vybrána specifická populace pacientů (diagnóza, chirurgický zákrok, kon-dice), sejdou se klíčoví pracovníci, kteří s touto diagnózou přicházejí do styku a jsou za péči o tyto pacienty odpovědní. Dvě až tři hodiny práce takto vybraného týmu ve většině případech stačí k tomu, aby se vytvořil návrh mapy péče, jenž je následně vyzkoušen v pilotním projektu určitého oddělení, a to za účelem dalších oprav/úprav. Většina nemocnic se již v této přípravné fázi nezaměřuje pouze na aspekty kvality vztahující se k ošetřovatelské a léčebné péči, ale i na ekonomické aspekty. Úplná mapa péče totiž zahrnuje i finanční náklady spojené s péčí a intervencemi. Na jejím konečném znění se kvůli otázce nákladů podílí i management nemocnice.

Problémy při vypracování mapy péčeJestliže je s mapou péče obtížné pracovat, problém může spočívat v tom, že jejich dimenze byla stanovena příliš úzce nebo zbytečně široce. Například termín „mozková příhoda“ je široký termín a měl by být úžeji specifikován na levostrannou, pravostrannou, mírnou, střední nebo těžkou příhodu.

Výzvou pro lékaře a jejich tým je vytvořit dostatečně rigidní mapy na to, aby byly schopné podchytit variace od průměrného a očekávaného průběhu léčby, ale zároveň natolik dynamické, aby byly opravdu použitelné v klinické praxi.

Lékaři a mapy péčePři jejich tvorbě je nutné respektovat zainteresovanost lékařů, kteří od map péče očekávají následující:

• ohled na vlastní preference;

• snížení množství telefonických dotazů od zdravotnického personálu;

• zvýšení pravděpodobnosti, že pacienti obdrží potřebnou a kvalitní péči bez ohledu na oddělení nebo osobu poskytující lékařskou nebo ošetřovatelskou péči;

• omezení stížností pacientů;

• snížení problémů s pojišťovnou;

• spolehlivé údaje o variacích v léčbě.

Lékaři podílející se na vypracování map péče nevnímají mapy jako nástroj, jenž omezuje jejich autonomii nebo klinické rozhodování, ale spíše jako spolehlivé „recepty“ na poskytování lékařské péče. Účelem map péče není dogmaticky standardizovat lékařskou péči, hlídat či trestat lékaře, jejichž způsob léčby se nějak odlišuje od standardní mapy péče. V mapách péče je místo pro oprávněnou individualitu (načasování fyzioterapie, druh antibiotika). Na patřičném místě generické mapy péče může být hvězdička s legendou, která stanovuje kritéria pro možné odchylky. Lékaři musí být ale seznámeni s tím, jak změna dohodnutého standardu ovlivní ekonomiku nebo kvalitu léčby.

Mapy péče a analýza odchylek/variacíRozdíl mezi tím, co se očekává na základě plánu mapy péče, a tím, k čemu ve skutečnosti dojde, se nazývá variace nebo odchylka.Souběžné další onemocnění nebo psychosociální faktory mohou být často důvodem deviace od kritické cesty. Na existenci odchylek může mít podíl nejen pacient (neochota nebo neschopnost přijmout změnu může zvýšit hladinu jeho stresu), ale i jeho rodina, nemocnice jako systém, nebo dokonce i sestra či lékař (opomene nebo přehlédne důležitý symptom, a tím je nepřímo zodpovědná/ý za pozdní nápravnou intervenci).Dojde-li k identifikaci odchylky, je nutné pro ni najít vysvětlení a naplánovat kroky, které problém odstraní (je-li to možné). Aby došlo ke snížení odchylek, které jsou ve skutečnosti bariérami optimálního průběhu léčby, musí se zdravotnický personál neustále ptát:

• Ke kterým intervencím mělo dojít, jakých výsledků mělo být dosaženo během této služby?

• Co se vlastně děje s pacientem? Co sel-halo?

• K jakému zlepšení zdravotního stavu nedošlo a proč?

• Jak je třeba na to reagovat?

• Jaká je cesta k nápravě a kdy začít?

Odchylky vyzývají ošetřující personál k akci a jejich sledování a zápis o jejich výskytu slouží jako retrospektivní databáze v procesu kontinuálního zvyšování kvality.

ZávěrK čemu jsou mapy péče dobré, co od nich můžeme očekávat? Shrňme si to, co již zaznělo výše. Od map péče, do jejichž přípravy se odpovědně zapojil management a relevantní členové multidisciplinárního týmu, očekáváme:

• snížení nákladů na lékařskou a ošetřovatelskou péči;

• zlepšení kvality a kontinuity péče;

• zaměření na výsledky péče;

• lepší koordinaci multidisciplinárního týmu;

• odstranění variability z procesu péče;

• rychlé reakce a intervenci na odchylky od plánovaného průběhu léčby;

• léčbu a intervence v rámci možností zdra-votnického zařízení, ale se zajištěním maximální kvality.

Mapy péče představují racionální a elegantní přístup k problému rapidně a nekon-trolovatelně narůstajících nákladů. Umožňují nový pohled na plán péče, chrání lékařský a ošetřovatelský personál od devastujících následků soudních sporů. Při jejich použití je takřka nemožné opomenout kterýkoliv důležitý aspekt péče a veškeré intervence jsou jasně a přesně dokumentovány. Mapy péče podporují týmovou atmosféru, takže dochází ke změně termínu „můj pacient“ na „náš pacient“.

28. Plánované propouštění pacientů

ÚvodJiž v roce 1910 se v nemocnici Belevue v New Yorku objevila publikace nazvaná „Charities and the Commons“, ve které se doporučuje, aby „v každé nemocnici existo-vala sestra, která bude věnovat veškerý svůj čas a péči sblížení se a spřátelení se s pacienty před jejich propuštěním. Jejím úkolem bude vžít se do situace pacienta, přesvědčit se, zda na tyto pacienty někdo doma čeká, a je-li to nutné, zařídit pro ně přijetí v jiném léčebném nebo pečovatelském útulku.“ O takřka šedesát let později doporučila Národní ošetřovatelská liga USA, aby:

• v každé nemocnici byla určena osoba, která se bude zabývat plánováním péče o pacienta po propuštění; toto plánování se bude realizovat během hospitalizace;

• byly v každém zdravotnickém zařízení vypracovány přesně definované směrnice pro překlad pacienta do jiných typů léčebných zařízení;

• byl dán mandát určené osobě k realizaci programu kontinuální péče;

• byla vybrané osobě delegována odpovědnost za plánování kontinuální péče a za komunikaci s příslušnými institucemi.

V devadesátých letech se na americkém kontinentě stalo plánované propouštění pa-cientů (PPP) součástí programu kontinuálního zvyšování kvality a jeho existence ve zdravotnickém zařízení je jedním z požadavků akreditační komise. V době, kdy bylo nutné radikálně omezit plýtvání zdroji, musela se zdravotnická zařízení a pojišťovny zamyslet nad tím, jakým způsobem zajistit kvalitní péči s nižšími náklady. Plánované propouštění pacientů se v tu dobu rozvinulo v důležitý nástroj jak programu KZK, tak v samostatný nástroj řízené péče. Jako takové pomáhá zajišťovat nejen kontinuitu péče, ale také kvalitu a racionální využívání zdrojů.

DefinicePlánované propouštění pacientů je proces, jehož okamžitým krátkodobým cílem je předvídat změny v pacientově potřebě péče a dlouhodobým cílem je zajištění kontinuity kvalitní péče. Vychází z předpokladu, že pacient má nejen právo na informaci týkající se své diagnózy a léčby, ale také právo spolurozhodovat o způsobu péče během hos-pitalizace a po svém propuštění. Z hlediska poskytovatelů péče je nutné, aby pro každého pacienta byla zajištěna co nejefektivnější péče, což znamená její maximální kontinuita. Tato kontinuita musí být v praxi realizována bez zbytečných bariér a čekání pro pacienta, s minimální duplikací vyšetření, diagnostických testů a dokumentace. Péče o pacienta může probíhat na několika úrovních: domácí či ambulantní péče a akut-ní péče v krátkodobých nebo dlouhodobých zdravotnických zařízeních. Péče na těchto úrovních by měla být „bezešvá“, tj. taková, aby se v ní pacient mohl bez problémů ply-nule pohybovat a aby se v ní „neztratil“. Je nutné, aby se pacient nedostal do situace, kdy si neví rady nebo se ocitá na pokraji zoufalství. Plánované propouštění není tedy zaměřeno pouze na zajištění včasného převozu pacienta z jednoho ZZ do zařízení

jiného typu nebo do domácí péče. Cílem je spíše uspokojit potřeby celé osobnosti pacienta, které změna jeho zdravotního stavu vyvolala a vyžaduje.Okamžitým cílem propouštěcího plánu na počátku může být úspěšný přechod z inten-zivní péče na intermediální, později případně na chirurgické oddělení a přes rehabilitační oddělení do domácí péče či do hospice. Konečným cílem je vždy zajištění kontinuity péče a spokojenosti pacienta.

Úspěšný proces plánovaného propouštění pacientůTento proces musí:

• v pacientovi vzbudit pocit optimismu a naděje;

• musí mu poskytnout sociální podporu — pacient musí mít pocit, že lidé (rodina, zdravotníci, přátelé) o něj stojí a neopustí ho; propouštěcí tým nebo koordinátorka PPP musí zprostředkovat potřebnou komunikaci za tímto účelem;

• zaručit pacientovi možnost spolurozhodovat o své budoucnosti.

Vytvoření programu PPP na oddělení Má-li se program plánovaného propuštění pacientů stát úspěšným nástrojem, který zaručuje, že hospitalizační proces proběhne s plným pochopením pacienta a za jeho plné účasti, bez zbytečných časových ztrát — což zaručuje snížení nákladů na léčbu pacienta — je třeba seznámit se s důležitými kroky k jeho zavedení. Ve všech ZZ již existuje určitý způsob plánovaného propouštění pacientů. Poskytovatelé péče (lékaři, sestry nebo sociální pracovnice) spontánně či plánovaně realizují některé aspekty plánovaného propouštění pacientů. Takový program může být dobře koordinován, ale není často komprehenzivní, nezabývá se celou osobností člověka a často postrádá aspekt kontroly. Existuje-li na oddělení formální program PPP, tak jak jej v celé šíři chápe řízená péče, potom je některý zaměstnanec pověřen koordinováním tohoto programu. Může jím být zdravotní sestra nebo sociální pracovnice. Role manažerky/koordinátorky programu PPP musí být jasně definována, jinak ji nelze časově zvládnout. Koordinátorka PPP má za úkol zabývat se následujícími aspekty programu:

• Určit cíle programu a směr — stanovit kritéria pro výběr pacientů, kterých se bude PPP týkat.

• Zainteresovat do programu další relevantní disciplíny a definovat jejich roli v programu PPP.

• Spolupracovat se všemi členy léčebného týmu, pacientem a jeho rodinou.

• Vyhodnotit pacientův podpůrný systém a podpůrný systém jeho rodiny a přesvědčit se, jestli prostředí, do kterého se pacient vrací, je schopno zajistit potřebnou péči, v jakém rozsahu a v jakých podmínkách.

• Zajistit informovaný souhlas pacienta a jeho rodiny s realizací další etapy léčby nebo doléčování po propuštění z nemocniční péče.

• Zajistit potřebnou relevantní výuku pacienta a členů rodiny.

• Vytvořit a udržovat kontakty s relevantními organizacemi v obci (charitativní organizace, instituce, sdružení), nabízejícími určité formy péče nebo podpory.

• Mít přehled o skutečném stavu pacienta před propuštěním (konzultace s členy multidisciplinárního týmu a rozmluva s pacientem) za účelem posledních mož-ných změn.

Týmový přístup je nejvhodnější strategií pro realizaci plánovaného propouštění paci-entů. Je totiž třeba vzít v úvahu komplexní, často vysoce technické potřeby pacienta, nutnost vyhodnotit potřeby celého člověka (všech jeho dimenzí) a využít odbornosti všech členů léčebného týmu.Výběr pacientů pro PPP PPP se nezabývá všemi pacienty. Do jejich pravomoci spadá pouze ten pacient, který splňuje předem stanovená kritéria, která si každé zdravotnické zařízení či oddělení ve spolupráci s koordinátorkou určuje samo dle svých potřeb. Některá ze všeobecných kritérií, která se běžně používají jsou:

• pacient je starší 65 let;

• není schopen vykonávat aktivity denního života a potřebuje pomoc se sebepéčí;

• trpí onemocněním, které bude mít dlouhodobé následky (rakovina, chronické selhání ledvin, diabetes, CHF);

• má problémy s ubytováním;

• není orientován (čas, místo, osoba) nebo se není schopen sám rozhodovat;

• má problémy s medikací, s dovednostmi či péčí o své tělo (inzulinové injekce, ne-schopnost dodržet medikační režim, péče o kolostomii, pacient na kyslíku apod.);

• pacient vyžaduje následnou rehabilitaci.

PPP začíná s příjmovým vyhodnocením stavu a potřeb pacienta. Přijímající ošetřující personál na základě ošetřovatelské anamnézy a stanovených propouštějících kritérií vyhodnocuje, zda pacient bude vyžadovat pozornost PPP týmu. V případě, že pacient patří do výše jmenované skupiny, informuje ošetřující personál koordinátorku PPP s pomocí formuláře uvedeného v závěru.Vyhodnocení stavu pacienta a jeho aktuálních či potenciálních problémů nebo potřeb začíná vždy s dobou před příjmem do nemocnice. Koordinátorka vyhodnocuje:

• místo bydliště (domov důchodců, rodina, následná péče, hospic);

• podpůrný systém (pečovatelé, přátelé, rodina);

• komplikace — např. člen rodiny, který vyžaduje pomoc;

• služby a pomůcky, které jsou v místě byd-liště k dispozici (sestra, pečovatelka, so-ciální pracovník, invalidní vozík apod.).

Aby nebyla žádná potřeba opomenuta, dochází k opakovaným návštěvám a dialogům s pacientem, se členy rodiny a členy léčebného týmu. Plán následné péče je „ušit na míru“ podle skutečných potřeb pacienta. Je nutné jej na základě nově získaných in-formací a dat neustále přehodnocovat a dle potřeby upravovat. Výsledkem těchto setkání je také určení strategie výuky jak pacienta, tak členů rodiny.Před propuštěním dochází k multidisciplinární poradě, kde se podrobně analyzují skutečné potřeby pacienta. Zúčastní se jí koordinátorka PPP, staniční nebo vrchní sestra, sestra pečující o pacienta, někdy člen rodiny, pacient sám nebo i lékař. Záznamy o těchto poradách či setkáních jsou evidovány ve zdra-votnické dokumentaci pacienta.

Role lékaře v programu plánovaného propouštění pacientů Tým pracovníků, který se podílí na propuštění pacienta, musí chápat složitost kvalitní „bezešvé péče“ o pacienta. Je důležité, aby pochopil i lékař, jak časově náročný tento proces je a s jakými úskalími se může koordinátorka setkat, protože je to on, kdo rozhoduje o datu propuštění. I když se zúčastňuje porad týmu jen ve výjimečných případech, je jeho spolupráci třeba zajistit. Respekt vůči jeho pracovnímu vytížení, minimalizování dokumentace a efektivní komunikace ovlivní jeho vztah k procesu PPP a jeho spolupráci s týmem.

Předpoklady úspěšného procesu PPP • Dostatek času — je třeba začít s procesem co nejdříve po přijetí pacienta.

• Naděje — PPP tým musí v pacientovi vzbudit pocit optimismu a naděje.

• Sociální podpora — pacient musí mít pocit, že lidé (rodina, zdravotníci, příbuzní, přátelé) o něj stojí a neopustí jej.

• Svoboda rozhodování — pacient musívědět, že má právo o své budoucnosti spolurozhodovat a že existují alternativy výběru.

• Pochopení, že PPP není zaměřeno pouze na propuštění pacienta, ale že je zaměřeno na jeho potřeby ve všech lidských dimenzích.

• Pochopení, že úspěch PPP závisí na dynamické, interaktivní komunikaci mezi pacientem, jeho rodinou a všemi zainteresovanými provozovateli péče.

Někdy není lehké zaručit a koordinovat spolupráci jednotlivých členů propouštěcího týmu. K problematické spolupráci s léčebným týmem může někdy dojít v případě, že je koordinátorkou PPP týmu sociální pracovnice, a to vzhledem k různému pohledu na priorizování potřeb pacienta. Vzájemný respekt, dobře formulované směrnice a absolutní pod-pora vrcholového managementu často vyřeší možné problémy.

Výsledky dobře zavedeného programu PPP Podle čeho se hodnotí dobrý výstup v procesu PPP?

• Pohoda. Pacient je bez bolesti nebo je jeho bolest pod kontrolou bezpečnou, efektivní a účinnou metodou. (Literatura ujišťuje provozovatele péče o tom, že pacientovo subjektivní hlášení o bolesti je většinou tím nejlepším indikátorem.)

• Spokojenost. Pacient akceptuje svůj zdravotní stav, prostředí a zaměstnance zařízení, ve kterém se nachází i aktivity, jež jsou s péčí o něj spojeny.

• Funkce. U pacienta došlo k zajištění maximálního možného potenciálu, maximální nezávislosti v oblasti sebepéče, k zajištění citové funkčnosti — schopnost pacienta vyjádřit emoce — a k zajištění sociální funkčnosti — možnost sociální interakce a výběr kompatibilního prostředí.

U těch pacientů, u nichž nebylo možno dosáhnout výše uvedených tří faktorů, proces zajišťování pokračuje za pomoci dalších pečovatelů a ve spolupráci s pacientem.

Výhody efektivního a včasného PPP Snižuje hospitalizační dobu. Snižuje čekací dobu pacienta na umístění v LDN nebo jiných institucích. Snižuje možné finanční ztráty pro specifickou DRG, snižuje také počet opožděných propuštění následkem nedostatečné přípravy na propuštění. Zvyšuje kvalitu života pacienta i kvalitu a kontinuitu péče.

Proces plánovaného propouštění Napříkladu ošetřovatelského procesu si můžeme celý PPP shrnout do stejných kroků: vyhodnocení a stanovení cílů, plánování, implementace a zhodnocení.

Vyhodnocení a stanovení cílů K uspokojení budoucích pacientových potřeb se v plánovaném propouštěcím procesu nejčastěji účastní sestra, lékař a sociální pracovník. Je to ale lékař, kdo pacienta přijímá, určuje předpokládanou hospitalizační dobu a možné důvody prodloužené hospitalizace. I když je PPP často realizován jinými zdravotnickými profesionály, je to lékař, kdo jej musí z legálních důvodů i z důvodů konečného vyrovnání se s pojišťovnou podepsat. Proto je třeba, aby byl jeho integrovanou součástí. Plánování

Plánování začíná s formulováním plánu léčby a ošetřovatelským plánem péče. Součástí jednotlivcova plánu propuštění jsou předběžná setkání a multidisciplinární propouštěcí porady. Důležitými partnery v tomto procesu jsou pacient i jeho rodina.

Implementace Jde o fázi, během které se vytvořený individualizovaný propouštěcí plán — schválený a podpořený pacientem, rodinou a poskytovateli péče — aktivuje a realizuje. Představuje také mobilizaci všech potřebných a dostupných zdrojů, které pomohou pacientovi získat potřebnou péči na dalším stupni zdravotní péče. Nástroji v této fázi jsou konzultace, výuka, zajištění potřebného vybavení a pomůcek a zařízení potřebných konziliárních setkání.

Vyhodnocení Vyhodnocení je realizováno evaluací dosažených výsledků v porovnání s vytčenými cíly. Tato fáze PPP se často opomíjí, a tak provozovatelům péče chybí potřebná zpětná vazba ke zlepšování tohoto programu nebo k odstranění nedostatků. Vyhodnocení lze realizovat telefonicky nebo písemně. Dokumentace o procesu PPP pacienta je součástí jeho chorobopisu.

Zákon týkající se plánovaného propouštění pacientů v USA říká: „Pečovatelské instituce a nemocnice musí mít centralizovaný a koordinovaný program plánovaného propouštění, jenž zaručí, že je pro každého pacienta vypracován plán kon-tinuální péče, který uspokojí jeho potřeby i po jeho propouštění (ze zdravotnického zařízení).“ Původně bylo plánované propouštění uvedeno do praxe proto, aby starší pacienti a chronicky nemocní měli zaručenou kontinuitu péče. V dnešní době je plánované propouštění pacientů vyžadováno ve všech vyspělých zemích zákonem, proto je třeba se i v našich ZZ s tímto programem seznámit a připravit se na něj. Procento starších občanů v populaci, obzvláště těch nad 75 let, roste nejrychleji a s nimi narůstá procento chronicky nemocných vyžadujících kvalitní a bezešvou péči. Zařízení, poskytující akutní péči, jsou nejdražší, proto je třeba efektivně využívat pobytu v ZZ s akutní péčí a co nejrychleji převést pacienta buď do institucí, které jsou lacinější, nebo do domácí péče. Toto je nejefektivnější způsob využívání dnes již tak omezených zdrojů. Pouze tam, kde je zaveden program plánovaného propouštění, netráví starší pacient na drahém oddělení akutní péče dlouhé dny v očekávání, že někdo někde domluví převoz do zařízení, které je lacinější. Nejde pochopitelně o to, aby byl každý pacient co nej-rychleji „vyveden“ z nemocnice. Jde o to, aby jeho péče byla zaručena i po jeho propuštění, aby tato péče zahrnovala uspokojení potřeb celé jeho osobnosti, aby pacienta samotného vedla a podpořila v péči a zodpovědnosti za dosažení a udržení si svého nejvyššího potenciálu zdraví.

V praxi Plánované propouštění pacientů, které je součástí léčebné péče, může probíhat ná-sledovně: Staniční sestra, nebo sestra pověřená dozorem a organizací denní služby, je přítomna při předávání hlášení noční služby. Jakmile zaslechne, že byl přijat nový pacient, pozorně

naslouchá zprávě o jeho stavu a jeho statutu. Má-li dojem, že tento pacient je potenciálním klientem PPP procesu, ověří si svoji domněnku v rozhovoru s primární sestrou. Splňuje-li pacient kriteria PPP, primární sestra zjistí podrobnější informace o pacientovi, jeho podpůrném systému, situaci doma apod., vyplní krátký formulář programu PPP a předá jej své nadřízené. Ta zařadí pacienta na seznam pacientů pro koordinátorku PPP. Nový případ je prodebatován na předběžné poradě plánovaného propouštění, pacientův chorobopis je „označen“ a lékař je o skutečnosti informován. Po rozhovoru s lékařem je stanoveno datum propuštění. Rodina je telefonicky požádána, aby přišla buď na poradu s týmem, nebo s primární a staniční (vrchní) sestrou. Při dalším setkání celého týmu jsou stanoveny cíle a vypracován ucelený plán propouštění. Zajištění výše uvedených cílů PPP není snadné a je prakticky nemožné, jestliže se odkládá na poslední dny hospitalizace. Zaběhnutou strategií jsou předběžné PPP vizity prováděné na odděleních dle potřeby jednou či dvakrát týdně. Těchto předběžných setkání se účastní koordinátorka PPP a vrchní nebo staniční sestra. Cílem je předběžně vyhodnotit pacienty na oddělení, jejich funkční status, prognózu, rodinné poměry a sociální situaci. Taková vizita pomáhá PPP koordinátorce získat včasnou informaci, na základě které může začít plánovat pacientovy budoucí potřeby.

Závěr Program plánovaného propouštění pa-cientů je důležitým nástrojem programu kontinuálního zvyšování kvality v systému řízené péče. I když některé jeho aspekty jsou v současné době v ČR realizovány na mnoha odděleních, je třeba, aby byl zajištěn strukturovaný, systémový přístup, který se zaměřuje na celou osobnost pacienta a přináší řadu výhod nejen pro zdravotnické zařízení, ale především pro pacienta samotného. Plánované propouštění pacientů se týká procesu, jehož okamžitým cílem je předvídat změny v potřebách pacienta a dlouhodobým cílem je zajistit kontinuitu péče. Plánované propouštění není:

• omezeno pouze na zájem o převoz pa-cienta;

• soustředěno na fyzické potřeby pacienta;

• aktivitou, která vykonává něco pro pacienta nebo za něj bez jeho aktivní účasti;

• odpovědností pouze koordinátorky PPP.

Plánované propouštění je nástrojem, který směruje pacienta k nejvhodnějšímu systému péče a zaručuje jeho vývoj k návratu zdraví nebo v případě, že tohoto není možné dosáhnout, k jeho nejvyššímu možnému potenciálu. Plánované propouštění snižuje u pacienta pocit nejistoty a hladinu stresu tím, že mu pomáhá pochopit, co bude následovat, a tím, že redukuje možnost fragmentované péče. Každý pacient potřebuje tento druh pomoci, kdykoliv u něho dochází ke změně typu péče. Sestry jsou klíčovými členy multidisciplinárního týmu v tomto procesu. Protože mají daleko užší kontakt s pacientem a jeho rodinou než kterýkoliv jiný člen, jsou v nejlepší

pozici začít s vyhodnocováním pacientových budoucích potřeb. Jejich důvěryhodný vztah s pacientem zaručuje, že podpora a pomoc mu nabídnutá bude efektivní a vhodná.

29. „Case management“ – řízení případů

ÚvodRozvoj řízené péče v USA je díky vedoucí proaktivní roli sester úzce spojen s rozvojem moderních manažerských metod a nástrojů. Jedním z těchto důležitých nástrojů je „case management“, méně znám také pod pojmem „řízení případů“. Tento nástroj řízené péče se stal v ošetřovatelství tak populární, že netrvalo dlouho a vznikla potřeba nové kategorie sester, jež by se v praxi plně case managementem zabývaly. Sestry v této roli se nazývají „case manažerky“ nebo také „manažerky případů“. Manažerky případů jsou odpovědné za koordinaci všech členů multidisciplinárního týmu při poskytování léčebné a ošetřovatelské péče vybrané skupině pacientů. Jde většinou o případy rizikové, s vážnými komplikacemi nebo vysoce akutní, které nepředstavují více než 20 % hospitalizovaných pacientů oddělení, ale jejichž léčba často vyžaduje až 80 % všech jeho zdrojů. Cílem case managementu je pečovat o tyto náročné pacienty takovým způsobem, aby se jejich stav co nejrychleji stabilizoval a aby se jejich požadavky na zdroje co nejrychleji normalizovaly. V některých ZZ se manažerky případů specializují na určité skupiny pacientů s náročnými diagnózami, jako jsou například diabetici, paci-enti s popáleninami nebo pacienti po mozkové mrtvici. V této pozici se nazývají manažerkami onemocnění (disease manager). Manažerky případů vytvářejí podmínky pro to, aby pacientům mohla být poskytnuta péče vysoké kvality, a zaručují její kontinuitu a efektivitu. Jsou hnací silou v systému řízení případů a jejich přítomnost dodává celému systému péče více lidskosti v době, kdy narůstající komplexnost a akutnost případů má tendenci systém odlidšťovat. Case management není snadné přesně definovat. To pouze naznačuje jeho univerzálnost a flexibilitu. V podstatě jde o systém poskytování péče zaměřený na splnění spe-cifických cílů v daném čase se specifickými zdroji u specifické populace pacientů. Využívá nástrojů, jako jsou CPG (clinical practice guidelines, tj. doporučené klinické postupy) nebo mapy péče (care maps, critical pathways). Case management také podporuje efektivní komunikaci mezi členy léčebného týmu a pomáhá řadovým sestrám trávit více času u pacientova lůžka (Latini a Foote, 1992).

Proces řízení případů Sestra manažerka rozhoduje o výběru jednotlivých pacientů podle předem stanovených kriterií. Nejčastěji užívanými jsou následující:

• neplánované readmitace;

• pacienti se známými nebo předpokládanými riziky nebo limity;

• pacienti vyžadující multidisciplinární péči;

• problémoví pacienti;

• pacienti s nákladnou péčí;

• pacienti se závažnými odchylkami od předpokládaného průběhu léčby.

Řízení případů je proces, který má podobné dimenze jako proces ošetřovatelský. 1. Výběr případů. 2. Vyhodnocení pacienta/ošetřovatelská anamnéza. 3. Vytvoření a koordinování léčebného plá-nu a plánu propouštění. 4. Kontinuální management případu. 5. Implementace konečného plánu (a to i za hranice zdravotnického zařízení). 6. Konečné vyhodnocení a následné pozorování pacienta.

Pracovní náplň manažerky případů Role a definice manažerky případů jsou různé podle toho, jaký model řízení případů si zdravotnické zařízení zvolilo. Ve většině zdravotnických zařízení zahrnuje následující odpovědnosti:

• Na typickém oddělení akutní péče se její pozornost soustředí přibližně na 20 % pa-cientů.

• Stanovuje priority u své náročné skupiny pacientů, sleduje průběh hospitalizace, porovnává jej se stanovenými standardy a řeší odchylky průběhu péče od stanovených norem (doporučených postupů, map péče, standardů).

• Odpovídá za kontinuitu jejich péče, za koordinaci multidisciplinárního týmu a za efektivní využívání všech zdrojů oddělení i management rizik ve vztahu k péči o tyto pacienty.

• Využívá dostupných zdrojů tak, aby se ekonomicky a medicínsky nároční pacienti co nejrychleji stabilizovali a zařadili do standardní skupiny pacientů.

• Hraje důležitou roli při plánování hladkého průběhu procesu plánovaného pro-pouštění těchto pacientů.

• Je odpovědná za výuku pacientů a členů jejich rodin.

• Představuje kritickou spojku mezi vážně nemocnými pacienty a lékaři; ve vztahu k těmto pacientům má rozsáhlejší pravomoci a větší autonomii než staniční či vrchní sestra.

Tři dimenze role manažerky případůAbychom správně pochopili různorodost a náročnost náplně práce manažerky případů, podívejme se blíže na jednotlivé dimenze její role — klinickou, manažerskou a finanční.Klinická role

• Provádí příjmové vyhodnocení pacientů.

• Plánuje péči; využívá map péče tam, kde je to možné.

• Dohlíží na kvalitu léčebné péče.

• Identifikuje odchylky od plánovaného průběhu léčby.

• Zajišťuje kontinuitu péče.

• Monitoruje stížnosti pacientů.

• Vyhodnocuje zlepšování zdravotního sta-vu klientů.

• Reviduje způsob péče dle potřeby.

• Spolupracuje s ostatními poskytovateli péče kvůli odstranění odchylek.

• Iniciuje proces propuštění pacienta.

Manažerská role

• Je spojkou mezi všemi poskytovateli péče.

• Zajišťuje efektivní využití času (prioritní procedury a diagnostiku pro své pacienty).

• Je k dispozici ostatním členům týmu v pří-padě potřeby.

• Dohlíží na uplatňování principů kontinuálního zvyšování kvality.

• Dohlíží na dodržování ošetřovatelských standardů.

• Účastní se sesterských porad na oddělení.

Finanční role

• Má přehled o DRG systému a jeho praktické aplikaci na oddělení.

• Má přehled o doporučených léčebných postupech pro nejčastější DRG.

• Zabraňuje duplikaci a fragmentaci péče.

• Kontroluje přidělování zdrojů.

• Snaží se předvídat, jestli bude pacient vyžadovat delší než předpokládanou hos-pitalizaci.

• Předvídá a kontroluje odchylky od normálu, hledá vysvětlení, okamžitě reaguje.

• Identifikuje systémové ošetřovatelské problémy na oddělení.

Kvalifikace a schopnosti manažerky případů Jakou kvalifikaci by měla mít tato profesionálka? Jaké vzdělání nebo schopnosti? To záleží na potřebách jednotlivých zdravotnických zařízení a na modelu řízení případů, které si nemocnice zvolila. Z výše uvedených povinností ale jasně vyplývá, že tato velice odpovědná práce v běžném ZZ vyžaduje, aby manažerka byla schopna zvládat následující povinnosti:

• Vyhodnotit jednotlivé případy krátce po příjmu; mít schopnost vnímat změny ve stavu pacienta a vhodně na ně reagovat.

• Efektivně koordinovat zdroje.

• Znát léky a jejich vedlejší účinky.

• Znát normální laboratorní výsledky (musí vědět, jakým způsobem je ovlivněn or-gánový systém v případě abnormálních výsledků).

• Poskytovat efektivní výuku jak pacientům, tak členům jejich rodiny — ať už jde o pouhé informace, nebo o naučení dovedností.

• Mít dobré komunikační a interpersonální dovednosti.

• Myslet kriticky.

Některé charakteristiky a schopnosti jsou pro manažerku případů absolutně nezbytné proto, aby kvalita řízení případů odpovídala požadavkům tohoto systému péče.

Nepostradatelné vlastnosti sestry manažerky případů

V této roli nejde pouze o schopnosti, dovednosti nebo znalosti. Jde také o atributy rozvinuté emoční inteligence. Vzhledem k tomu, že manažerka případů spolupracuje jak se členy multidisciplinárního týmu, pacientem a jeho rodinou, tak i s managementem zdravotnického zařízení, popřípadě i s pojišťovnou, je třeba, aby byla:

• Cele odevzdána své roli. Musí po této práci toužit — jedině tak „přežije“ stresy a frustrací naplněné dny.

• Schopna priorizovat — toto je jejím nejdůležitějším úkolem — každou hodinu, každý den musí vědět, jaký je rozdíl mezi tím, co je urgentní a co životně důležité. Nesmí nic přehlédnout, ničemu se nesmí vyhýbat nebo něco ignorovat — musí být schopna vhodně delegovat a hledat nové cesty k uspokojení potřeb pacienta a k do-sažení cílů.

• Schopna kriticky myslet, což vyžaduje klinickou praxi. Sebevzdělávání v nových přístupech, výkonech a procedurách je nezbytné. Kritické myšlení jí pomáhá předvídat problémy — musí být proaktivní v přístupu k péči, což znamená mít schopnost předvídat potřeby pacienta jak během hospitalizace v ZZ, tak i v domácí péči, a tím předcházet potenciálním problémům.

• Dobrá v „dešifrování“ nečitelně psaných ordinací lékaře či jiných členů léčebného týmu.

• Důsledná v realizaci ordinací — získat si důvěru lékaře není vždy lehké. Snad nejlepší způsob, jak toho lze dosáhnout, je vykonat vždy vše, na čem se s lékařem domluvila, co nejdříve. V případě, že není možné plán splnit, komunikace musí následovat, protože ta je klíčem k spokojenosti.

• Schopna získat si důvěru a respekt svých spolupracovníků — těžký úkol, na kterém musí neustále pracovat.

• Dobrou spolupracovnicí — ne výlučnou pracovnicí, jež se vyvyšuje nad druhé.

• Člověkem, který má zdravou sebedůvěru a důvěru ve své schopnosti.

• Schopna pracovat s lidmi — tento požadavek je mezi prvními třemi požadavky většiny zaměstnavatelů. Manažerka případů nejen spolupracuje, ale musí také umět efektivně koordinovat.

• Diplomat, což je nejen darem, ale také schopností, které se dá učit. Jen sestra s touto kvalitou je schopna taktně přivést všechny členy týmu k podporování zájmů pacienta, k hledání a domluvě o tom, co je pro pacienta nejdůležitější.

• Schopna se přizpůsobit a být kreativní. Sestra manažerka se pohybuje mezi různými lidmi, odděleními, rodinnými členy, lékaři, dalšími manažerkami péče a pracuje s klienty v různém stavu, jejichž měnící se kondice vyžaduje často úpravu nebo změnu

plánu. Kdyby neměla schopnost přizpůsobit se neustále měnícím se situacím, management péče by nebyl optimální. Také by u ní mohlo dojít k syndromu vyhoření.

• Velice schopnou interpersonální komunikátorkou. Jelikož je manažerka případů koordinátorkou všech aktivit, musí umět efektivně předávat informace. Její komu-nikace, ať již verbální, neverbální nebo písemná, má čtyři cíle: klade otázky, informuje, přesvědčuje, a dokonce je zábavná! Tři první jsou nezbytné — a z nich je nejdůležitější naslouchání, obzvlášť v případě klienta.

• Asertivní. Asertivita a přímé, čestné cho-vání, které se nevymlouvá a nesvaluje vinu na druhé, je podmínkou. Manažerka respektuje svoje schopnosti, ale nevyvyšuje se, je schopna nést důsledky svého rozhodování. Asertivní jedinec nepoužívá slovíčka „ty“ nebo „vy“ a výroků jako „proč jste to…“, „kdy to plánujete“, „co jste tím myslel…“. Místo toho jsou otázky kladeny v první osobě: „cítím“, „chápu“, „potřebuji“, „očekávám“, „plánuji“ apod. Asertivní manažerka vede jasně a věcně, vyjadřuje své pocity, přesvědčení a názory otevřeně, ale bez jakékoliv agresivity — zachovává si otevřenou mysl. Moduluje svůj hlas, vyjadřuje se s jistotou, přesvědčením, v kostce, volí slova, kterým naslouchající rozumí. Neverbální techniky zahrnují oční kontakt, dobré držení těla. Asertivita dovoluje manažerce, aby byla v daných situacích proaktivní místo reaktivní. Bez asertivity je pro sestru těžké být advokátkou pacientů. Manažerka případů se nepřetržitě řídí výrokem Cheneverta (1988): „Soustřeďte se vždy na pacienta a budete překvapeny, jak rychle nedůležité a okrajové záležitostí zmizí a vaše práce se stane méně komplikovanou a jasnější.“

Tím celý seznam nekončí, dalšími schopnostmi nebo charakteristikami jsou: výborná schopnost vyhodnocovat, pozornost k detailům, organizační manažerské schopnosti, znalost problémů, ekonomiky, způsobu platby, vynalézavost, kompetence, schopnost pracovat bez dohledu. V neposlední řadě je to smysl pro humor, který je velice důležitý. Smích a humor dodává práci hlubší dimenzi a zvyšuje pocit uspokojení z práce. Nejde o to, smát se druhým, spíše smát se s nimi, umět se usmát svým nesplněným potřebám a svým chybám. Humor odlehčí každou napjatou situaci a pomáhá manažerce nebrat se příliš vážně. Důležitost manažerky případů nespočívá v tom, čeho může dosáhnout, ale v její roli, kterou je její celostní, lidská péče o pacienta a jeho rodinu.

Výsledky optimálního řízení případů versus nedostatečně kvalitního řízení případů Jak již bylo uvedeno, ošetřovatelské řízení případů se soustředí na kvalitu péče, konti-nuitu péče a na efektivní využívání zdrojů, tj. snížení nákladů. Za tímto účelem jsou pro každý případ stanoveny cíle. Splnění těchto všeobecných cílů je založeno na splnění mno-ha „malých“ cílů, proto je každý z nich stejně důležitý. Existuje pochopitelně mnoho důvodů, proč k splnění výstupů někdy nemůže dojít. Některými z nich mohou být:

• nedostatečně schopná manažerka případů;

• pracovní přetížení, takže unikají důležité detaily;

• pacientův absolutní nezájem o spolupráci s léčebným týmem;

• problémy se členy rodiny;

• nepochopení principů managementu pří-padů ze strany ošetřovatelského týmu a lé-čebného týmu — neochota spolupracovat s manažerkou případů;

• substandardní péče ve zdravotnickém zařízení (nevhodný přístup k pacientům, nezájem o rodinu, neochota vyučovat, sledování medicínského modelu).

(V tabulce níže se podívejme na příklad dvou druhů výstupů — cílů —, které se týkají spolupráce.) Přístupy, pravidla a metody se mění s časem. Kvalita a efektivita ale nikdy z módy nevyjdou. Kvalita není nikdy náhodná. Je vždycky výsledkem vysokých požadavků, opravdového snažení, inteligentního rozhodování a schopného výkonu. Reprezentuje nejvhodnější volbu z mnoha alternativ.

Závěr Na závěr si lze položit několik otázek:

• Má role manažerky případů perspektivu v českém ošetřovatelství?

• Které funkce nebo atributy manažerky případů by bylo možné adoptovat v českém ošetřovatelství?

30. Dělat správné věci správněÚvod9. srpna 1937 zachytil radioamatér na Havajských ostrovech poslední rádiový signál slavné americké pilotky Amelie Earheartové, vyslaný těsně před zřícením jejího letadla někde v Tichém oceáně: „Nádrž takřka prázdná, pozice neznámá.“ Tato slova Amelie vyjadřují to, co si dnes myslí mnoho zdravotníků. Nádrž — pokladna VZP a zdravotnických zařízení — takřka prázdná, pozice — koncepce politiků i vrcholového managementu mnohých zdravotnických zařízení — neznámá. Není divu, že se ošetřovatelský personál v mnoha nemocnicích rozhodl nečekat se založenýma rukama na to, až jejich zdravotnická zařízení začnou mizet z „obrazovek

radarů“. Sestry na mnoha odděleních v českých nemocnicích se rozhodly nečinně nepřihlížet, ale aktivně si svou budoucnost vytvářet. Narůstající náklady na zdravotnictví, hor-šící se ekonomika, stárnoucí populace, zvý-šené nároky pacientů a nárůst chronických onemocnění jsou pouze některé z faktorů, které způsobily, že se ekonomika globálního zdravotnictví během posledních deseti let zachvěla v základech. Tak jako zemětřesení vyvolává přívalovou vlnu v přímořských oblastech, současné „zemětřesení ve zdravotnictví“ vyvolalo vlnu změn, které smetly staré tradice, nahradily některé z našich hodnot a rozšířily způsob našeho myšlení. Tato vlna způsobila posun paradigmatu. Nová pravidla hry jsou „dělat správné věci správně“ — a to hned napoprvé! Dělat věci chytřeji místo s větším úsilím, myslet kriticky, efektivněji využívat dostupné zdroje, zlepšit nemocniční kulturu, asertivně propagovat zdravý životní styl, neustále se vzdělávat, bourat bariéry mezi odděleními i lidmi a budovat lepší morální a životní hodnoty.

Koncepce posunu paradigmatu Pojem „paradigma“ pochází z řečtiny a znamená způsob myšlení, vzor, model nebo soubor pravidel. Každý významný průlom v oblasti vědeckého snažení začíná porušením tradice starého způsobu myšlení — starého pa-radigmatu. Mluvíme tedy o posunu paradig-matu. Ptolemaios například tvrdil, že země je středem vesmíru. Přišel Koperník a svou teorií o tom, že slunce je středem vesmíru, zajistil posun paradigmatu v astronomii. Nové paradigma nenahrazuje vždy to staré, někdy je pouze doplňuje. Žijeme v době posunu paradigmatu ve zdravotnictví. Objevují se nová pravidla, nové teorie, nové modely, nové koncepce. Tato doba je dobou změn a turbulence. Je to ale také doba neuvěřitelných příležitostí a neobvyklých možností. Je třeba ji nepromarnit čekáním na instrukce „shora“, na „správnou konstelaci hvězd“, na domluvu politiků nebo na to, až něco za nás nebo pro nás udělají ti druzí. V novém paradigmatu se musíme naučit vidět věci jinak než doposud a dělat je jinak. Co to v praxi znamená?

Vidět věci jinak „Vracel jsem se jednou autobusem domů,“ říká ve své knize Steven Covey. „Na jedné zastávce nastoupil do poloprázdného autobusu muž se čtyřmi dětmi. Usadil se vedle mne a přivřel oči, zatímco jeho děti začaly běhat po autobusu, skákat po sedadlech a obtěžovat cestující. Jedno z nich mi vyrazilo knihu z ruky a šláplo na ni. To bylo i na mě už trochu moc. S nevolí jsem se obrátil na netečného otce: ,Nemyslíte, že byste se měl trochu o své děti postarat?‘ ,Myslím, že bych měl zakročit, ale nevím jak na to,‘ odpověděl tiše muž. ,Před hodinou jim totiž v nemocnici zemřela matka a zřejmě to nejsme schopni zvládnout. Odpusťte nám, prosím.‘ Začervenal jsem se. V dalších okamžicích se nic nezměnilo. Otec vedle mne znovu přivřel oči a děti řádily jako před tím. Ale mně to pojednou vůbec nevadilo. Viděl jsem věci jinak. Dokonce jsem začal přemýšlet, zda bych těm nešťastným lidem mohl nějak pomoci.“Díváme se na naše zdravotnictví, na ma-nagement zdravotnických zařízení a někdy se nám zdravotníkům z toho dělá nanic. Vidět věci jinak znamená, že se navzdory okolnostem, navzdory externím a interním problémům začneme na věci dívat s nadhle-dem, proaktivně, ne se snahou destruktivně kritizovat, ale s touhou pomoci. Začneme si klást otázky: Existuje něco, co bych mohla já jako sestra nebo lékařka učinit pro zlepšení situace?

Naše zdravotnictví se pomalu rozjíždí do nejisté budoucnosti. Mnozí z nás ale přitom stále hledí do zpětného zrcátka. Vracíme se ke svým starým úspěchům, k starým zaběh-nutým metodám. Abychom se mohli stát úspěšnými architekty své budoucnosti, nemůžeme se stále vracet k minulosti. Minulost byla lineární a lineární myšlení může proces transformace význačně zpomalit. Zastaralé lineární modely, se kterými jsme vystačili několik století, jsou již dnes nevyhovující. Starý způsob myšlení, staré tradice a hodnoty byly dobré pro svůj čas a my se s úctou skláníme před minulostí. My v ní ale již nežijeme. Žijeme v novém světě, v době, která vyžaduje nové myšlení. Proto se musíme naučit vidět věci jinak. Zamysleme se nad následujícími dvěma sloupci a všimněme si, co znamená v novém paradigmatu „myslet jinak“.

Staré paradigma Nové paradigma Dotek techniky Dotek lidstvíPacient příjemcem péče/léčby Pacient partnerem léčebného týmu

Rodina jako divák Rodina součástí léčebného procesu

Zaměření na nemoc Fokus na celou osobnost pacienta

Nemocniční řád EmpatieProcedura/proces VýstupMaterialismus Duchovno/spiritualitaHistorický pohled Pohled do budoucna/futurismus

Nemocnice se zdmi Nemocnice beze zdíStatus quo/tradice Inovace/vizeLékař autoritou Lékař partneremZájmy oddělení a nemocnice Zájmy obce/veřejnosti

Přihrádky/hranice Souvislosti/návaznostiAtestace KompetenceLevá hemisféra/logika Pravá hemisféra/kreativita

Efektivita péče Spokojenost pacientaLékař je odpovědný za zdraví pacienta

Lékař vede pacienta k odpovědnosti za jeho vlastní zdraví

Pevně stanovený cíl KZK, TQM, CQI, řízená péče, akreditace

Cíl Cesta

V podstatě existují čtyři možnosti, jak vykonávat svou práci. Můžeme dělat:

• správnou věc správně;

• správnou věc špatně;

• špatnou věc správně;

• špatnou věc špatně.

V novém paradigmatu chceme dělat správnou věc správně, a to hned napoprvé.1. Dělat správnou věc znamená, že management bere na sebe vůdcovskou odpovědnost — primáři, hlavní nebo vrchní sestry, KZK tým. Dělat správnou věc znamená metaforicky „kopání tunelu správným směrem“. 2. Dělat věci správně je nejen odpovědností vrchních sester a ošetřovatelského per-sonálu, ale všech členů léčebného týmu a znamená to „kopání tunelu správnými nástroji“.

Současné problémy českého zdravotnictví, našeho zdravotnického zařízení nebo pro-blémy našeho oddělení nevyřeší lidé, jejichž způsob myšlení se nezměnil od doby, kdy tyto problémy vznikly. Definitivně je nevyřeší lidé, kteří tyto problémy způsobili. Století, do něhož jsme vstoupili, bude mít respekt k moderní lékařské a informační technologii, ale ještě větší respekt pro znalostní a kreativní sestry a lékaře. Toto století bude patřit těm, kteří jsou schopni nejen podpořit znalostní kapitál organizace, ale také tento znalostní kapitál proměnit v přidanou hodnotu.

7 pravidel „Jak dělat správnou věc správně“1. Neřiďte se dogmaticky všemi pravidly a tradicemi, které převládají ve vašem oboru.2. Bořte hranice a bariéry mezi sebou a oddělením.3. Buďte proaktivní, dynamičtí a nebojte se experimentování.4. Inovujte, nebo nepřežijete.5. Využívejte potenciálu svých zaměstnanců (zkušeností, důvtipu, dovedností, vize).6. Snažte se o dosažení špičkového vzdělání ve svém oboru a neustále se vzdělávejte. Bez vzdělání a potřebných znalostí docílíte pouze kosmetických změn na svém oddělení.7. Sledujte trend vaší organizační kultury. Jestliže se zhoršuje, nelze očekávat, že se vám podaří dělat správné věci správně.

ZávěrV roce 1967 bylo Švýcarsko světovou velmocí ve výrobě náramkových hodinek, s tra-dicí dlouhou více než sto let. Patřilo mu 70 % světového hodinářského trhu. V tomto roce zaklepal na dveře největší švýcarské továrny na hodinky dosud neznámý výrobce a nabídl svůj patent — jednoduchý elektronický obvod s oscilujícím křemíkovým krystalem. Švýcaři si byli tak jisti svou superioritou v oblasti výroby mechanických

hodinek, že nápad odmítli. Inovátor prodal svůj patent americké firmě Texas Instruments a japonské firmě Seiko. Během deseti následujících let se Švýcarsko stalo bezvýznamným výrobcem hodinek a 50 000 lidí přišlo o svoji práci. Švýcaři byli tak zaslepeni starým paradigmatem výroby mechanických hodinek, že nepochopili možnosti nového systému hodinek elektronických. Dělali špatnou věc — mechanické hodinky, s tradiční švýcarskou kvalitou a precizností — správně. Pro novou dobu to ale nestačilo! Co si z tohoto příkladu odnést? Jak již bylo řečeno, naše ošetřovatelství a celé zdravotnictví prožívá posun paradigmatu. Nesmírné možnosti, nesmírný potenciál. Jedinečná, historická příležitost pro zdravotní sestry v novém tisíciletí. Nepromarněme tuto příležitost. Neusilujme pouze o to, abychom dělali věci správně, ale hlavně o to, abychom dělali správné věci.

31. Management znalostíÚvodNa scénu světového a rovněž českého manažerství se dostal nový fenomén — duševní kapitál, označovaný také jako kapitál „znalostní“ nebo „vědomostní“. Je to kapitál uložený v mozku sester, lékařů, manažerů nebo odborníků. Peter Drucker, guru amerického managementu, jako první ocenil význam zna-lostního kapitálu. Již v roce 1996 označil krea-tivitu, intelekt a znalostní zaměstnance jako motory 21. století. I český manažerský časopis „Moderní řízení“ věnuje od roku 1999 oblasti znalostního kapitálu značnou pozornost. Dnes takřka všichni chápeme důležitost kreativity a znalostí. Nové unikátní příležitosti nevznikají v bankách, investičních společnostech nebo na burzách, ale především v mozku jednotlivců. Proto se znalostní kapitál — lidé se špičkovými znalostmi — dnes pokládá za největší aktivum každé společnosti, tedy i zdravotnických zařízení. Vzhledem k tomu, že přístrojovou techniku — informační i medicínskou — si dnes může za peníze pořídit takřka každý, skutečnou konkurenční výhodu si dnes lze budovat pouze kultivací znalostně tvořivého kapitálu.O znalostním kapitálu jako krystalizačním jádru hodnotové tvorby se hovoří tehdy, když je znalost koncentrovaná, vyspělá, uspořádaná a když je cíleně začleňována do produktivního hodnototvorného procesu. Především musí ale přinášet skutečné hod-noty. Znalostní kapitál v tomto kontextu nepředstavuje tedy součet Bc., Mgr., MUDr., doc., PhDr., středoškoláků nebo profesně školených lidí. Lidé s formálním vzděláním sice mohou představovat znalostní potenciál, ale tito lidé nemusí mít zřetelný podíl na produktivitě a hodnotové tvorbě organizace. Některé druhy duševní práce, kterou tito lidé vykonávají, mohou být tak jednoduché, nenáročné a jednotvárné, že je může vykonávat každý, kdo umí číst, psát a počítat.Nositelem znalostního kapitálu jsou kva-lifikovaní, tvořiví a činorodí členové mul-tidisciplinárního léčebného týmu. Není to pouze malá vrstva vzdělanců, jsou to všichni zaměstnanci, kteří užívají svých znalostí k využívání nových příležitostí, tvorbě a zlepšování procesů. Takoví zaměstnanci se dívají kolem sebe jiným zrakem. Záměrně

se vychylují ze své pohodové zóny a nikdy neusilují o zachování současného „status quo“.Znalosti mohou být uloženy buď v mozku zaměstnanců, nebo v zásuvkách jejich pracovních stolů. Většina lidí shromažďuje znalosti, protože pro ně znalosti představují moc a protože si neuvědomují jejich krátký poločas rozpadu. Dalším problémem je, že ne každý dovede přeměnit znalosti v přidanou hodnotu. V praxi je třeba znalosti sdílet a především efektivně a rychle využívat.

Definice managementu znalostí Management znalostí představuje systematický přístup k získávání, udržení a předávání informací či znalostí správným lidem, ve správnou dobu, na správném místě, a to za účelem vytváření hodnot.

ProblémData, informace a znalosti narůstají exponenciální řadou. Technologie pro zpracování informací rovněž prožívají rozmach, ale ne tak velký jako exploze vědění a znalostí. Zatímco přístup k informacím v ČR narůstá (knihy, časopisy, internet), aktuální zájem lidí o informace zůstává v podstatě na stejné úrovni jako v minulosti.

Společný charakter znalostního kapitáluAby sestra manažerka mohla efektivně využívat znalostního kapitálu svého oddělení, svých zaměstnanců, měla by se seznámit s některými jeho charakteristikami. Znalostní kapitál:

1. Je výsledkem vzdělání, zkušeností a příležitostí zpracovaných lidským mozkem. 2. Je jedinečným aktivem svého nositele a je jeho výlučným vlastnictvím.3. Nedá se zprivatizovat v obvyklém smyslu — nemocnice si jej nemůže přivlastnit. 4. Představuje substrát/katalyzátor rozvoje a úspěchu pro organizaci.5. K získání a praktickému využití znalostního kapitálu nemocnice musí uzavřít dohodu s vlastníkem tohoto kapitálu a vytvořit podmínky k jeho rozvíjení.6. Rozvíjení znalostí nelze realizovat na příkaz — je zapotřebí tolerance svobody myšlení.7. Rozdíly mezi lidmi v oblasti znalostního kapitálu (50–100 %) jsou daleko větší než běžné rozdíly mezi zaměstnanci (25–30 %). 8. Znalostní kapitál není abstraktní sféra, materializuje se v práci, výstupech či kvalitě práce a ve sdílené organizační kultuře. 9. Znalostní kapitál, není-li neustále rozvíjen, ztrácí svou hodnotu a význam v dnešní době rychleji než kdykoliv předtím.10. Rozvinutí a využití záleží na organizačním klimatu, na manažerské podpoře kreativní tvořivosti, na motivaci a na praktickém využití existujících a potenciálních nápadů a inovací.

V současném řízení se prosazuje posun od manažerství k vůdcovství. Tento posun je významný pro veškerou lidskou činnost, ale obzvláště pro oblast managementu zna-lostního kapitálu. Tam, kde se znalosti stávají rozhodujícím faktorem, mění se základy organizační kultury. Proto je pro každého manažera největším úkolem naučit zaměst-

nance, jak přeměňovat informace do znalostí a znalosti do přidané hodnoty. Množství informací totiž neznamená množství poznání či stupeň rozvoje. Samo o sobě nemůže zajistit úspěch organizace.

Audit znalostního potenciálu a znalostíŘada manažerů a manažerek tuší znalostní potenciál svých lidí, ale neví, jak jej využít. Situaci dále komplikuje skutečnost, že znalosti rychle „stárnou“ a že univerzity, internet nebo renomovaná zdravotnická zařízení denně chrlí nové informace a my o nich nevíme, nebo nevíme, jak je zachytit. Je třeba si opět připomenout, že zatímco databáze, manuály, dokumenty, „know-how“ a technologie jsou vlastnictvím organizace, znalosti jsou majetkem zaměstnance. Management znalostí vyžaduje, aby užitečné znalosti byly pro zaměstnance dostupné a aby byly k dispozici k okamžitému použití. To se týká hlavně těch znalostí, které přispí-vají k rozvoji klíčových procesů a činnosti organizace. Co řada vrcholových manažerů nechápe, je, že stejně jako s rozvojem kvality i do managementu znalostí je třeba něco investovat. Žel vrcholový management se často domnívá, že finanční prostředky investované do této oblasti jsou zbytečné.Znalosti představují čtyři úrovně:1. Znalost „něčeho“ — faktické znalosti (převážně knižní, školní vědomosti). 2. Znalost „jak na to“ — převod vědomostí do praxe.3. Znalost „proč“ — poznávání systémových souvislostí, poznávání řetězce příčin a ná-sledků; jde o získání aplikačních znalostí, kdy je možné řešit složité problémy.

4. Znalost „k čemu je to dobré“ — uvědomění si potřeby využití znalostí — kre-ativní, inovační jednání. Je samostatně iniciované držitelem znalostí. Důležitou roli hrají osobní angažovanost, motivace a energetizace. Představuje nejvyšší úroveň, protože prohlubuje stávající a vytváří znalosti nové.

5.Ztráta znalostního kapitáluZtráta znalostí představuje velká rizika pro každou organizaci, zdravotnická zařízení nevyjímaje. Každá organizace ztrácí občas dobré lidi. Proto je třeba připravit se na to, že i ti nejlepší odborníci mohou z různých důvodů, očekávaných či neočekávaných, odejít. Jestliže odcházejí lidé, kteří mají důležité a užitečné znalosti, tyto znalosti odcházejí s nimi. Úspěšné organizace podporují sdílení znalostí a umožňují k nim volný přístup. Přesto se i v kvalitních organizacích stává, že důležitá znalost je nenávratně ztracena.V každém případě by měla organizace vědět, jaké znalosti její zaměstnanci mají a které z nich jsou potřebné či nepostradatelné pro její přežití.

Otázky, které by měly při odchodu znalostního zaměstnance organizaci zajímat:

• Jaké znalosti/odbornost tohoto specialisty jsou pro oddělení důležité?

• Jaké je riziko, že tuto znalost, zvlášť je-li pro oddělení strategicky důležitá, náhle ztratíme?

• Kolik nás bude stát znovuzískání takové znalosti? Lze ji vůbec získat na současném trhu?

• Je obtížné tuto znalost předat nebo sdílet?

Jak zachovat nebo ochránit důležité znalosti? Existuje několik metod, jako jsou následující:

• Výukový program, který zajistí převod znalostí.

• „Apprenticový“ program — „mistr“ předává své znalosti „učňi“.

• Kódováni a uchování znalostí (databáze, manuál, protokol).Znalosti lze od vlastníka získat prostřednictvím interview a zápisem.Pochopitelně ne všechny znalosti jsou klíčové a kritické pro přežití organizace. Některé však zajišťují základní procesy nebo operace, bez nichž organizace těžko přežívá, a s těmi by mělo být seznámeno více lidí než pouze jeden zaměstnanec.

Jaká je vaše připravenost něco s tímto problémem učinit?1. Víte jaké znalosti má v současné době vaše oddělení, jednotliví členové týmu a jak je můžete využít v praxi? K tvorbě nových znalostí dochází neustále. Jsou archivovány každý den, každou hodi-nu, ba každou minutu. Ve zdravotnických zařízeních ale nejsou často systematicky inventarizovány, tříděny, a proto také nejsou oddělení k dispozici. Zaměstnanci nevědí, kdo a jaké informace má a jakým způsobem je lze rychle získat. Je proto třeba vytvořit „znalostní mapy“ či „Zlaté stránky“, které by pomohly lidem najít žádané znalosti a dovednosti v okamžiku, kdy je potřebují. Znalosti musí být předány všem, kteří by je mohli potřebovat. Jinak je pro oddělení každá nevyužitá, ale užitečná znalost předem „ztraceným receptem“. Jednou z možností sdílení znalostí je intranet — tj. vnitropodniková počítačová síť.2. Předáváte systematicky znalosti uvnitř vaší organizace? I když si je organizace vědoma, že zaměstnává lidi, kteří mají znalosti, neznamená to, že takové informace se efektivně šíří v celé organizaci, nebo že se dostanou k jednotlivcům. Někdy se dokonce informace a znalosti nedostanou z jedné části místnosti do druhé. Většinou neexistuje ve zdravotnickém zařízení proces, jenž by předávání informací podpořil nebo zajistil. Jak již zde zaznělo, většina lidí „chrání“ své znalosti v přesvědčení, že znalosti představují moc, a o tu se nechtějí dělit.3. Existuje ve vašem zdravotnickém zařízení nebo na oddělení systém/proces, který by zajišťoval získávání znalostí zvenku? Jakým způsobem? Z jakých zdrojů? Prokázalo se v minulosti, že takové získávání znalostí je k něčemu dobré? Řada organizací užívá nástrojů, jako jsou vyhledávání na internetu, zpětný reen-gineering, benchmarking nebo zpětná vazba od renomovaných provozovatelů péče. Jednou z nejefektivnějších metod je právě benchmarking — proces hledání, pochopení a adaptováni nejlepších praktik někoho, kdo dělá něco lépe než my. Benchmarking pomáhá přesvědčit skeptiky, akcelerovat proces změn, určit kvalitnější cíle a hlavně překonat odpor ke všemu, co nevzešlo z našich hlav. K nejdramatičtějšímu přínosu benchmarkingu dochází v případech, kdy je prováděn ve spolupráci s partnerem mimo naši vlastní odbornost (ZZ / „hotelové“ služby, ZZ/průmysl).4. Vytváříte nové znalosti? Jak? Kde? Kdo? Jsou podchyceny? Sdíleny?

Nejtypičtějším motorem pro kreativní vytváření nových znalostí v organizaci je oddělení výzkumu a rozvoje. Největším problémem je dokumentovat takzvané skryté znalosti — jako je intuice nebo schopnost správně zvážit situaci či problém. Ale i skrytá znalost může být explicitně vyjádřena s pomocí metafory, obrazu nebo analogie. Tuto formu lze dále kombinovat s jinými explicitními znalostmi a vytvořit databáze, dokumenty, rozvahy či soubory. 5. Vytvářejí vaše znalosti přidanou hodnotu? Jinými slovy, dovedete využít svých zna-lostí k ekonomickému prospěchu vašeho oddělení či ZZ? Pomáhají vám znalosti vytvářet „chytré“ produkty? Z hlediska rozvoje ZZ je důležitější podporovat u zaměstnanců ty znalosti a dovednosti, které souvisejí s cíli zdravotnického zařízení.6. Měříte vaše znalostní aktiva a jejich návratnost? Investujete do nových aktiv? Najde auditor ve vašich finančních dokumentech položky s tímto druhem investic? Najdete je ve vaší finanční rozvaze? Je těžké měřit znalosti a jen málo organizací to provádí v praxi. Přesto je třeba najít nějakou metodu, jež by organizaci pomohla vyhodnotit přínos specifických výukových aktivit nebo programů pro rozvoj zdravotnického personálu a spokojenost pacientů.7. Využíváte technologií k tomu, abyste získali, rozšiřovali a předávali znalosti? Každému? Všude? Vždy? V této oblasti lze učinit dvě chyby. První chybou je přeinvestování — počítače, mo-demy, faxy, multimédia, mobilní telefony, videokonference atd. Problém se prohlubuje v případě, že dáváme větší důraz na technologii než na zaměstnance, kteří ji budou používat. Druhou chybou může být pravý opak — odkládání investic do nových komunikačních technologií, protože jsme přesvědčeni, že zítra bude na trhu dokonalejší a levnější technika.8. Podporujete, nebo zlehčujete sdílení znalostí? Jestliže nepodporujete, proč tedy? V řadě organizací nejsou informace a znalosti sdíleny ze dvou důvodů. Předně, v některých organizačních kulturách se udílejí odměny a uznání tomu, kdo má znalosti, ne tomu, kdo je sdílí. Jediným řešením je v tomto případě změna organizační kultury. Dalším důvodem je neznalost — lidé prostě nevědí, jak a s kým sdílet své znalosti. Často také nechápou, že jejich znalosti by mohly prospět ostatním. Někdy mohou být příliš zaneprázdněni a jsou si vědomi toho, že sdílení znalostí vyžaduje čas.9. Chápe vrcholový management důležitost managementu znalostí? Podporuje jej jako podnikovou strategii? Znalost je aktivum. Někteří manažeři si neuvědomují, že se toto aktivum musí vytvářet a řídit, že je do něj třeba investovat a využívat ho. Jsou přesvědčeni, že znalostní management je dalším módním výstřelkem, a proto o tuto tematiku neprojevují zájem. V něčem mají pravdu. Management znalostí, stejně jako KZK, může selhat. Důvodem je ale lidská nešikovnost, neochota něco změnit, něco riskovat, přijmout výzvu nebo neschopnost se domluvit.10. Hledáte nové cesty, jak zlepšit management znalostí ve vaší organizaci? Zkvalitnění managementu znalostí se nedosáhne příkazem shora, vyhrožováním nebo záplavou literatury na toto téma. Zlepšení dosáhnete tím, že se pustíte do práce a sami se přesvědčíte o jeho funkčnosti a efektivnosti, o čemž dnes nepochybuje žádná z významných organizací.

Metodologie využití znalostního kapitálu na oddělení

Existují dvě strategie, které mají vliv na metodologii. Taktická strategie, která se zamě-řuje na současnost, a strategická, která hledí do budoucnosti.Taktická — zaměřená na přítomnost 1. Získejte — určení a zajištění způsobu, jakým sestry získají znalosti, které jim pomohou konat svou práci lépe (konzultanti, mentoři, kurzy, konference, internet, časopisy, knihy).2. Použijte — zajištění způsobu, jakým využijete znalosti k získání inovačních řešení (KZK, reengineering, balanced sorecard, akreditace, projekty).3. Poučte se — zajištění způsobu, jakým oddělení zlepší rozhodovací proces na základě předchozích zkušeností — dobrých i špatných (balanced scorecard, mimořádné události, program KZK, vyhodnocení spokojenosti pacientů a zaměstnanců).4. Přispějte — zajištění způsobu, jakým inspirujete a energetizujete sestry, aby své znalosti sdílely včas s každým, kdo by je mohl potřebovat (internet, intranet, odborné časopisy, prezentace, postery).Strategická — zaměřená na budoucnost1. Vyhodnoťte — analýza znalostí, které budete potřebovat k tomu, abyste obstáli v budoucím konkurenčním boji, a zmapování, kolik takových strategicky důležitých znalostí na oddělení máte.2. Udržte — zajištění způsobu, jakým podpoříte současné znalosti zaměstnanců, zvlášť ty, které jsou strategicky důležité.3. Budujte — zajištění získání a využití nových znalostí, potřebných k dosažení strategických cílů oddělení.4. Zbavte se — nalezení způsobu, jak se zbavit znalostí, které brzdí váš rozvoj.Praktické kroky k zavedení znalostního managementu1. Začněte — vyzvěte ředitele, aby vydal prohlášení o potřebě hledat, využívat a sdílet znalosti.2. Vytvořte akční tým — vyberte vhodné jedince nebo využijte KZK tým.3. Vytvořte krátkodobou i dlouhodobou strategii — zajistěte „know-how“, výuku týmu, rozdělte odpovědnosti, vytvořte harmonogram, zajistěte zdroje, zvolte pilotní projekt.4. Vzdělávejte — začněte s principy „učící se organizace“; vše musí být jednoduché a přitažlivé; stavějte na tom, co lidé již znají a používají.5. Rozjeďte — navrhněte pilotní projekt a zaveďte ho na jednom z vašich oddělení. 6. Vyhodnoťte — získejte zpětnou vazbu o smysluplnosti a funkčnosti projektu.7. Rozšiřte program na ostatní oddělení — vytvořte infrastrukturu, zajistěte rozpočet, komunikujte, podpořte růst, omezte chaos, sledujte a měřte úspěch, odměňujte, oslavujte.Praktické rady

• Stavíte-li sami, sami zůstanete — zvolte si partnera.

• Začněte tam, kde je zájem a nadšení.

• Chcete-li, aby sestry používaly nové in-formace a znalosti, umístěte písemný materiál tam, kde bude lehce dostupný.

• Nekomplikujte situaci; i složité systémy mohou být kontrolovány jednoduchými pravidly.

ZávěrRozvíjení znalostního kapitálu ve zdravotnických zařízeních a na odděleních je v tomto století, které Peter Drucker nazývá „stoletím znalostí a kreativity“, podmínkou k úspěchu. V době, kdy svět volá po kvalitě a racionálním využívání všech zdrojů, je toto téma zvlášť aktuální. Časopis „Moderní řízení“ (6/2000) shrnuje potenciál znalostního kapitálu následovně: „Když se intelektuální/znalostní kapitál snoubí s emočním kapitálem — ústí do tvořivosti, vynalézavosti, podnikavosti a v konečném důsledku do úspěchu celého oddělení.“

LIDSKÝ FAKTOR

32. Rozvoj ošetřovatelství a jeho budoucnost v období chaosu a turbulence

ÚvodSvět prožívá revoluční změny a ty mají dopad na všechny oblasti našeho života. Doba, v níž žijeme, se vyznačuje politickými a socio-ekonomickými problémy. Občan České republiky může mít dojem, že politická show, které je svědkem, narůstající ekonomické potíže, nepořádek v bankovnictví, pomalá legislativa, narůstající kriminalita, lhostejnost a nedostatek politické angažovanosti veřejnosti jsou specifickým českým fenoménem. Není tomu tak. Celý svět žije v prostředí turbulence, na kterou si národy někdy rychleji, jindy pomaleji zvykají. Není překvapující, že země s vyspělou západní ekonomikou, které mají za sebou mnohaletou tradici demokracie, politické a ekonomické stability, reagují na toto nové prostředí lépe než mladé a nestabilní demokracie zemí bývalé východní Evropy.

Proč se svět dostal do tohoto stavu, který má podle předpovědí některých prognostiků přetrvávat nejméně do roku 2020 a je podle belgického nositele Nobelovy ceny Ilyi Pri-gogina nazýván „období chaosu a turbulence“? Dva důležité fenomény — globalizace a informační exploze — jsou dnes všeobecně pokládány za hlavní příčiny většiny součas-ných problémů.

Globalizace a informační explozeProč se svět za posledních deset let dostal do situace, kdy se nelze spolehnout na tradiční „pravidla hry“, na tradiční, do nedávné doby spolehlivé ochranné mechanismy jednotlivých suverénních národů? Proč selhávají předpovědi prognostiků? Kam se poděla lineárnost? Proč se stala prediktabilita záležitostí minulosti? To jsou otázky, na které hledají odpovědi významní autoři a vědečtí pracovníci. Většina z nich se shoduje na tom, že fenomén globalizace je jedním ze dvou hlavních příčin současné turbulence.Globalizace představuje vytváření mnoho-četných vazeb mezi ekonomickými subjekty v celosvětovém měřítku vedoucích k růstu složitosti společensko-ekonomického systé-mu, ve kterém regulační role jednotlivých států hrají okrajovou úlohu. I když nevíme, zda se z globalizace máme radovat, nebo ne, nelze ji ignorovat. Globalizace znamená pro většinu států určitou ztrátu kontroly, autonomie a pocitu svrchovanosti. Hodnotu naší měny jednou ovlivňují burzy někde v New Yorku nebo Singapuru, cenu benzinu situace v Iráku, televizní tvorbu Holywood a naše legislativa a budoucnost jsou do značné míry závislé na Bruselu. Informační exploze je druhou hlavní příčinou. Nemáme dostatek času si vybrat mezi tím, co je v managementu módní novinkou, a tím, co je užitečná inovace. Nestačíme na proud změn rychle a správně reagovat, neumíme se včas zbavit zvyklostí, překonaných názorů, představ, způsobu práce a dalších zátěží minulosti. To podporuje chaos na úrovni jedince, oddělení, zdravotnického zařízení, regionu i státu. Exponenciální nárůst informací v nás často vyvolává pocit vnitřního neklidu, zmatenosti a beznaděje.

Aplikace teorie chaosu a turbulence v českém zdravotnictvíJestliže je česká politika, ekonomika a společnost ovlivněna touto turbulencí, lze předpokládat, že české zdravotnictví není výjimkou a že jak budoucnost českého zdravotnictví, tak budoucnost jedné z jeho nejprogresivnějších oblastí — ošetřovatelství — bude globalizací a informační explozí také významně ovlivněna. Odborné knihy, časopisy, zahraniční stáže, internet, zavádění více či méně známých technik a nástrojů řízené péče, přednášky, odborné semináře, standardizace ošetřovatelské péče a rozvíjení její kvality společně s přirozenou touhou ošetřovatelského personálu po vzdělání po-máhají českému ošetřovatelství dohnat to, co zameškalo léty totality, izolovanosti a fa-lešného ujišťování, že je jedno z nejlepších na světě. Hovoříme-li o rapidním rozvoji ošetřovatelství v ČR, je třeba si uvědomit, že stejně dramatický, ne-li dramatičtější rozvoj v ošetřovatelství dále pokračuje i ve vyspělých demokraciích. Mluvíme tedy o přívalové vlně znalostí a inovací v ošetřovatelství, o změně pravidel a způsobu myšlení nebo také o posunu paradigmatu. Aby si zdravotní sestra mohla udržet své špičkové znalosti, musela by denně přečíst nejméně dvacet pět odborných článků ze svého oboru. Jak tedy na současné turbulentní prostředí reagovat? Nejhorší strategií by bylo vyčkávat. Sestry si nemohou dovolit čekat na nějakou normalizaci, na návrat do „starých zlatých časů“ — musí se naučit žít a pracovat v trvalém prostředí zmatku i

nejistot a akceptovat toto prostředí jako novou výzvu. Problém ale je, že pro mnohé z nás je příchod „nové budoucnosti“ rychlejší než naše schopnost a ochota vzdát se minulosti a adekvátně na proud změn reagovat. Význační manažeři dokonce připomínají, že k tomu, abychom mohli prosperovat v sou-časném nestabilním prostředí, musíme zapomenout, jak jsme řídili naše oddělení v minulosti. Musíme opustit starý způsob myšlení, staré manažerské nástroje a principy. Co to v praxi znamená? Bylo vše, co jsme dělali v minulosti, špatné? Rozhodně ne! Mysleli jsme v minulosti špatně? Většina z nás ne! Co potřebujeme pochopit, je to, že vzhledem ke globalizaci a informační explozi se naše doba radikálně změnila, a proto vyžaduje „radikální změnu myšlení“, jak říká Edward Deming. Budoucnost českého ošetřovatelství se bude tedy nadále odvíjet od ochoty pochopit rapidní změny v globálním ošetřovatelství a bude záviset na naší schopnosti pružně a citlivě na tyto změny reagovat.

Další faktory prohlubující chaos a turbulenci ve zdravotnictví a ošetřovatelstvíKromě globalizace a informační exploze existují další důležité faktory, které mají přímý nebo nepřímý dopad na české zdravotnictví, a tím i na ošetřovatelství. Jde především o:

• stárnoucí populaci;

• rapidně rostoucí požadavky na kvalitu (ISO 9001:2000, akreditace);

• pokles filantropie;

• nedostatek sester;

• sociální morbiditu (AIDS, drogy, sebevraždy);

• zvyšující se náklady, snižující se příjmy;

• explozi nových technologií;

• globální výměnu dat a informací, internet;

• měnící se požadavky veřejnosti na lékařskou a ošetřovatelskou péči;

• novou konkurenci — tradiční a alternativní medicína;

• fragmentaci rodiny a ztrátu tradičních hodnot a vazeb;

• nátlak Evropského společenství na překonání rozdílů a bariér mezi jednotlivými členy Unie;

• decentralizaci rozhodování a služeb apod.

Praktické rady pro práci sestry v prostředí chaosu a neklidu • Buďte proaktivní, nečekejte na změny, předvídejte je, buďte několik kroků před nimi.

• Nečekejte na návrat k „normálu“. Naučte se žít a pracovat v tomto chaotickém pro-středí.

• Vybudujte si zdravou organizační kulturu na oddělení. Bez ní nepřežijete dramatické období změn. Bez ní nelze budovat ani kvalitu, ani zdravější ekonomiku na oddělení.

• Sledujte změny kolem vás. Mějte přehled o jiných odděleních doma nebo v zahraničí, které realizují ošetřovatelskou péči chytřeji a lépe. Sledujte trendy, nové inovace, nové procesy, nové metody a seznamujte s nimi celé oddělení.

• Vnímejte přívalovou vlnu změn, která na vaše oddělení doráží jako příležitost, nikoliv jako ohrožení.

• Získávejte s pomocí „networkingu“ nové kontakty, vytvářejte svou vlastní podpůr-nou síť přátel a kolegyň nejen v rámci ZZ, ale v rámci celé České republiky. Chcete-li posunout ošetřovatelství kupředu, nemůžete si dobré myšlenky nechávat pro sebe, musíte být ochotné je sdílet s celou ošetřovatelskou veřejností.

• Prediktabilita/linearita je záležitost minulosti — říká Tom Peters, význačný americký manažer. Nespoléhejte se, že to, co v minulosti fungovalo, bude fungovat i zítra, že to, na čem jste si vybudovaly svou kariéru včera, vám pomůže budovat vaši kariéru i dnes.

• Tak jako vaše kolegyně na Západě přeberte odpovědnost za rozvoj své kariéry. Váš profesní růst obdržením diplomu nekončí, ale začíná.

• Změňte perspektivu a rozhled z národního na globální.

• Snažte se o získání několikanásobné kvalifikace, která zajistí stabilitu vaší kariéry v budoucnosti.

Koncepce vytváření vlastní budoucnosti Jestliže hovoříme o stávajícím období jako o období chaosu a turbulence, může to u ně-kterých zdravotníků vyvolat pocit beznaděje a pesimismu. Jaká je budoucnost zdravotnictví? Může se situace zdravotníků a zdravotnictví ještě zhoršit? Dobrou zprávou je, že budoucnost není záležitostí náhody, je záležitostí výběru. Tento výběr představuje vytvoření možných scénářů a volbu takového, který nejvíce odpovídá poslání a cílům oddělení. Kdo vlastní budoucnost? Může někdo vlastnit něco, co se ještě neuskutečnilo? V ur-čitém smyslu ano. Svým jednáním, chováním, postoji nebo rozhodováním můžete již

dnes významně ovlivnit svoji budoucnost. Dobrým příkladem je práce s dětmi. „Nevlastníme“ sice jejich budoucnost, ale svým postojem, úsilím, svým příkladem a výchovou tvarujeme jejich myšlení a životní hodnoty, ovlivňujeme jejich chování — a tím tedy i jejich budoucnost. Budoucnost naší planety, lidského společenství, technologického rozvoje nebo zdravo-tnictví dnes fascinuje nebo dokonce zaměstnává řadu význačných osobností. Knihy, jako jsou „High Tech, High Touch“ od Naisbitta nebo „Rethinking the Future“ od skupiny význačných futurologů, jako jsou Senge, Goldratt, Hamel, Porter nebo Kelly, fascinují čtenáře na celém světě. Proč? Snad proto, že nenabízejí pouze pesimistický obraz společnosti a naší malé planety, ale že naznačují řešení. Řešení spočívá v jednoduchém principu. Na nejistou budoucnost pasivně nečekejte, ale tu lepší, preferovanou aktivně plánujte a společně vytvářejte. O budoucnosti je nutné hovořit, budoucností je třeba se zabývat. Již proto, že v ní všichni strávíme zbytek svého života. Má tedy smysl zamýšlet se vážně nad svou budoucností a nad budoucností svého oddělení? Rozhodně!Historie nám nabízí příklady správných i nesprávných předpovědí budoucnosti. V roce 1939 dr. Alfred Velpeau zasvěceně prohlásil: „Přemýšlet o tom, že se nám někdy podaří operovat pacienta, aniž by pociťoval bolest, je nesmysl a blouznění. Nůž a bolest jsou v chirurgii dvě slova, která v povědomí pacientů navždy zůstanou spojena. S tím se musíme smířit.“ Na druhé straně v devatenáctém století J. Verne předpověděl let na Měsíc, který se velice podobal letu Apolla v roce 1969. Jeho vesmírná loď byla pouze o 23 cm kratší, počet členů posádky byl stejný a stejné bylo i místo startu — Florida. Dnes máme daleko lepší předpoklady k tomu, abychom svou preferovanou budoucnost, vizi svého oddělení, cílevědomě plánovali. A od této vize budoucnosti se pak musíme vrátit do přítomnosti a zamyslet se nad tím, co je třeba udělat dnes, aby se zvýšila pravděpodobnost toho, že vytvořená vize budoucnosti se opravdu uskuteční.

Vytvoření vize budoucnosti vyžaduje proces, který se skládá ze tří fází:

• Vytvoření seznamu „možných budoucností“ — není založen na vědecké bázi, jde o různé scénáře, fikce; všechny myšlenky jsou správné (brainstorming).

• Zamyšlení se nad pravděpodobnou budoucností — pravděpodobná budoucnost založená na znalostech, trendech a faktech dneška.

• Výběr preferované budoucnosti — budoucnosti, ve které bychom rádi žili, která přinese něco dobrého, která nás posune správným směrem a kterou chceme společně realizovat.

Jakmile si zvolíme vizi preferované budoucnosti (pro naši rodinu, naše oddělení, naše zdravotnické zařízení), musíme ji prověřit na základě tří důležitých kriterií:

• Je realistická? Máme potřebnou technologii k její realizaci?

• Je realizovatelná? Máme potřebné zdroje? Jaké radikální změny vyžaduje?

• Je etická? Netvoříme ji pro svoji skupinu na úkor jiných?

Budoucnost patří tedy těm, kdo si ji vytvoří. Svými myšlenkami, svou kreativitou, vizí, rozhodností a úsilím.

Budoucnost českých sester bude do značné míry záviset na jejich:

• schopnosti získat zdravější sebedůvěru a sebehodnotu;

• schopnosti nečekat na svou budoucnost, ale aktivně si ji vytvářet;

• schopnosti vidět ošetřovatelství jako ka-riéru, ne pouze jako zaměstnání;

• schopnosti a touze získat a udržet si špič-kovou kompetenci;

• osobní odpovědnosti (práce, vzdělání, kariéra);

• schopnosti rozhodovat se na základě dů-kazů, ne emocí nebo domněnek;

• schopnosti prosadit profesionální rovnocennost a partnerské vztahy v léčebném týmu;

• budování sítí známostí a strategických kontaktů (networking);

• jednotném vystupování na veřejnosti a vy-budování profesionální image;

• schopnosti zvládnout současné stresy a frustrace.

ZávěrSestry a ošetřovatelství se nacházejí na důležité historické křižovatce. Na jedné straně chaos a turbulence, na druhé straně nesmírné příležitosti a možnosti. Petr Drucker při vstupu do nového století prohlásil: „Minulé století patřilo lékařské a výpočetní technice. Nové století bude patřit ,znalostní sestře‘. Znalostní sestra je sestra špičkové úrovně, sestra, která umí myslet kriticky a vlastní ,intelektuální kapitál‘, sestra, jež se nebojí inovovat a aktivně plánovat svou budoucnost. Taková sestra se stává pro zdravotnické zařízení nepostradatelným aktivem. Znalostní sestra se stane ,produktem‘ tohoto nového, turbulentního prostředí, které někomu nahání strach a jiného vyzývá k úspěchu.“

33. Poslání, vize a hodnoty odedělení

ÚvodČeští manažeři v průmyslu, na rozdíl od manažerů ve zdravotnických zařízeních, již na počátku devadesátých let pochopili důležitost vytvoření základních dokumentů, jako jsou poslání organizace, její vize a hodnoty. Tyto dokumenty jsou pro zdravý rozvoj organizace tak důležité, že jejich existence je jednou ze základních podmínek k získání certifikace kvality v systémech, jako jsou ISO 9001:2000 nebo akreditace. Proč jsou tak důležité? Vysvětlení je po-měrně jednoduché. Nemá-li organizace jasně definované poslání, vizi a hodnoty, lze jen stěží vypracovat smysluplný strategický plán. Smyslem strategického plánu organizace je totiž zajistit realizaci vize a poslání organizace v praxi. Na druhé straně definování hodnot organizace jí pomáhá vytvářet takovou organizační kulturu, která podporuje maximální angažovanost zaměstnanců pro plnění poslání a realizaci vize. I když strategické dokumenty nejsou zázračným prostředkem k zaručení úspěchu oddělení nebo zdravotnického zařízení, zkušeným manažerům mohou pomoci při získávání potřebné podpory, angažovanosti a loajality zaměstnanců. Jsou také účinným nástrojem k tomu, aby se zaměstnanci mohli ztotožnit se strategickými cíli organizace, aby mohli změnit vzorce svého chování a postojů. Vytvoření společné vize — smysluplného a přitažlivého obrazu budoucnosti — je pro zdravotnické zařízení velice důležité hlavně tehdy, má-li zájem o radikální transformaci a o zboření jedné z největších bariér transformace — neochotu přijmout a realizovat potřebné změny. Tyto klíčové dokumenty mají daleko větší užitek pro organizaci, když se na procesu jejich vytváření nebo aspoň schvalování mů-že podílet co nejširší okruh zaměstnanců. V takovém případě existuje větší pravděpodobnost, že tyto dokumenty nebudou pouze dalšími směrnicemi, ale budou opravdovým tmelem, který sjednotí myšlení zaměstnanců, a spolehlivým kompasem, který je bude vracet na správnou cestu.

Definice poslání, vize a hodnotAť je to poslání, vize nebo organizační hodnoty, každý z těchto strategických doku-mentů má svou specifickou charakteristiku a význam v životě organizace.

Poslání Tímto termínem se myslí smysl či důvod naší existence. Proč bylo naše zdravotnické zařízení založeno? Co měli jeho zakladatelé na mysli? Organizace se potřebuje nad svým posláním občas zamyslet a aktualizovat je, chce-li si uchovat svou dynamiku a identitu.

Vize Vize je motorem, který nás žene vpřed i v situacích, kdy budoucnost nemusí být nejpříznivější. Vize je nejsilnějším motivátorem v organizaci. Tam, kde neexistuje jasně definovaná vize, je obtížné docílit angažovanosti lidí.

Hodnoty Obrazně jsou hodnoty zrcadlem našeho přesvědčení. Určují naši organizační kulturu, jsou „světelnými signály“, které nám pomáhají určovat priority a podporují nás ve vzájemné spolupráci na cestě k dosažení vize.

Aby poslání, vize a hodnoty mohly splnit svůj účel, nestačí, aby byly uloženy v kvalit-ních složkách manažerů. Musí existovat také v mysli a srdcích všech zaměstnanců.

PosláníJak již bylo v kostce řečeno, poslání, srozumitelně definované několika větami, vyjadřuje důvod existence zdravotnického zařízení nebo oddělení. Poslání/krédo je do-kument, na jehož obsahu obyčejně pracovali zakladatelé organizace. Proto často odráží myšlenky, filozofii a hodnoty těchto lidí. Poslání úspěšných organizací, jako jsou GM, 3M, Xerox, Ford, Kodak nebo IBM, je klasickým příkladem dokumentů, jejichž obsah odráží hodnoty svých zakladatelů, a to především touhu nabízet rychlé a kvalitní služby svým zákazníkům. Neexistuje-li v organizaci přesvědčivé, smysluplné poslání, chybí to, co spojuje členy organizace, co jim pomáhá najít smysl jejich práce, co jim pomáhá ztotožnit se s vyššími zájmy a cíli organizace. Někteří odborníci tvrdí, že je vhodné mít nejdříve jasnou vizi a na ní založit své poslání. Není to ostatně nic nového, protože přesně tak postupovali pionýři úspěšných organizací, kteří byli především vizionáři.Poslání v ošetřovatelstvíČastou příčinou problémů na odděleních, které mají za následek neklid, frustraci a často i cynismus členů ošetřovatelského týmu, je ztráta poslání. Jestliže výzkum prokázal dů-ležitost poslání, vize a organizačních hodnot, potom bychom se měli zamyslet, proč řada zdravotnických zařízení tyto dokumenty ne-má. Důležitou strategií při formulování poslání je dovolit ošetřujícímu personálu podílet se na této činnosti. Jen tak budou s posláním lépe seznámeni, budou mu rozumět a podpo-rovat je. Dobře formulované poslání vzbuzuje v sestrách nadšení a vymezuje jedinečnost oddělení. Moudrá sestra manažerka se snaží o to, aby nejen přicházející sestry, ale i ty stávající poslání správně chápaly a aby se s ním ztotožnily. Samozřejmě sestry manažerky samy musí jít příkladem a poslání oddělení i zdravotnického zařízení respektovat. Při přípravě poslání oddělení je dobré mít na mysli následující body:

• Efektivní poslání je takové, na jehož vytváření se podílí co nejširší okruh zaměstnanců. (Je dobré seznámit se s po-sláním jiných zdravotnických zařízení, než se pustíte do vlastního.)

• Nejvhodnější rozsah poslání jsou pouze 2–3 věty, maximálně jeden odstavec.

• Kvalitní příprava tohoto dokumentu vyžaduje nejméně dva týdny.

• Vyhýbejte se v něm větám, které zveličují váš význam a důležitost. V jednoduchosti a otevřenosti je krása.

• Nesnažte se svým posláním „zapálit“ svět. Vznešená a nafouknutá prohlášení mají málo důvěryhodnosti.

• Nekopírujte poslání jiných institucí. „Ušijte“ si své vlastní „na míru“.

• Přesvědčete se o tom, že o svém poslání nepochybujete. Jestliže svému poslání ne-věříte, v podstatě nemluvíte pravdu a lidé to brzy odhalí.

• Poslání vyjadřuje jedinečnost organizace/oddělení a jeho formulace je prvním kro-kem procesu strategického plánování.

• Poslání by mělo definovat, kdo jste, co děláte, za čím stojíte a proč to děláte.

• Poslání oddělení je v souladu s posláním celého zdravotnického zařízení.

• Poslání je formulováno lidmi, kteří je také uvedou v život.

• Zajistěte, aby všichni zaměstnanci obdrželi kopii poslání.Poslání zdravotnického zařízení Vzor IZdravotnické zařízení usiluje o ozdravění populace v regionu tím, že:

• Integruje nejnovější vědecké poznatky s uměním péče o člověka.

• Splňuje a překonává očekávání a požadavky pacientů.

• Aktivně hledá nové metody uspokojování potřeb veřejnosti v oblasti léčby a podpory zdraví. Vzor II 1. Zdravotnické zařízení poskytuje vysoce kvalitní, průběžně zdokonalovanou dlou-hodobou péči a potřebné zdroje lidem v regionu bez ohledu na rasu, vyznání, barvu kůže, věk, pohlaví, národnost nebo tělesné postižení. Vytváří také vysoce kvalitní a radostné prostředí pro ošetřovatelský personál. 2. Zaručuje dynamické a inovační prostředí pro klinickou praxi a vzdělávání ošetřo-vatelského personálu. 3. Zavádí a dodržuje efektivní ekonomické principy a poskytuje ekonomicky efektivní péči. 4. Uznává, že budoucí úspěch zdravotnického zařízení závisí na rozvoji a efektivním využívání nejdůležitějšího zdroje — lidí. Poslání oddělení Vzor I1. Poskytovat finančně dostupnou kvalitní ošetřovatelskou péči, která je měřitelná a vyhodnotitelná. 2. Vytvářet prostředí, které podporuje kontinuální vzdělávání a klinický výzkum v ob-lasti ošetřovatelství a jejich aplikaci v péči o pacienty v rámci činnosti sester. 3. Zajišťovat takové pracovní prostředí, jež podporuje osobní uspokojení na všech úrovních ošetřovatelských činností. 4. Upevňovat pozitivní, profesionální image sester v očích veřejnosti

Vzor II

1. Zodpovědně vyhodnocovat fyzické, psychicko-sociální a duchovní potřeby pacientů za účelem zabezpečení optimální péče. 2. Vypracovávat pro pacienty individuální plán péče s ohledem na potřeby celé jejich osobnosti a na využití zdrojů z perspektivy aktuálních možností zdravotnického zařízení. 3. V rámci komplexní péče zajišťovat pacientovi, členům jeho rodiny nebo jiným důležitým osobám výuku s ohledem na jejich specifické potřeby. 4. Při zajišťování potřeb pacienta a jeho rodiny integrovat do procesu všechny relevantní obory zainteresované na péči o pacienty. 5. Dlouhodobě zjišťovat a vyhodnocovat vývoj kvality ošetřovatelské péče prostřed-nictvím indikátorů kvality a auditů. 6. Poskytovat a podporovat kontinuální vzdělávání sester prostřednictvím interních a externích seminářů, přednášek, výzkumných projektů a konferencí za účelem zlepšení kvality ošetřovatelské péče.

HodnotyHodnoty jsou základní morální principy, kterými se zdravotnické zařízení nebo oddělení řídí. Hodnoty odrážejí vnitřní přesvědčení členů organizace. Příkladem hodnot může být neformálnost, kreativita, čestnost, kvalita, zdvořilost, průhlednost, ctižádostivost, úcta, soutěživost, excelence, respekt, hrdost, nesobeckost nebo odpovědnost. Realizace procesu definování hodnot pomáhá oddělení vytvořit prostředí sounáležitosti a angažovanosti. Společné hodnoty lidi spojují a udávají standard chování zaměstnanců. Důsledné dodržování těchto hodnot činí zdravotnická zařízení úspěšnými. Dříve než se oddělení nebo zdravotnické zařízení rozhodne zveřejnit své hodnoty, musí si uvědomit závažnost takového rozhodnutí a musí zvážit, zda se s uvedenými hodnotami ztotožňují především všichni členové vrcholového managementu. Jestliže ano, mohou svým příkladem strhnout ostatní zaměstnance. Příklad dokumentu „Základní hodnoty oddělení“Rozhodování, chování a postoje zaměstnanců interního oddělení se řídí následujícími organizačními hodnotami:

• prioritní uspokojování potřeb a přání pacientů;

• spolupráce;

• čestnost;

• kreativita;

• osobní odpovědnost.

Vize

V úvodu bylo řečeno, že vize je moto-rem, který nás žene vpřed i v situacích, kdy budoucnost nemusí být pro nás zrovna příznivá. Odborníci se přiklánějí k názoru, že vize by měla být prvním dokumentem v procesu strategického plánování. Při plánování tohoto dokumentu si klademe dvě následující otázky:

• Jaká je naše preferovaná budoucnost?

• Jaká je naše vize toho, jak by mělo vypadat naše oddělení za pět až deset let? Při definování vize se řídíme následujícími pravidly:

• Buďme specifičtí, pozitivní a kreativní.

• Nepředpokládejme, že organizační struk-tura bude v budoucnosti stejná jako dnes.

• Dávejme pozor na faktory, které ubíjejí vizi, jako jsou např. tradice, strach ze zesměšnění, stereotypy, spokojenost se „status quo“, únava, krátkodobé myšlení, případně lidé, kteří vidí ve všem problémy.Zaměstnanci, kteří se mohou podílet na vytváření formulace vize, se s takovou vizí daleko rychleji a lépe ztotožní a jejich loajalita je daleko vyšší než u těch zaměstnanců, kterým se vize organizace pouze předloží jako hotová věc. Je třeba si uvědomit, že to jsou právě zaměstnanci, kteří vizi oddělení nebo zdravotnického zařízení musí uvést v život. Při formulaci vize nestačí pouze prohlásit „chceme být skvělým zdravotnickým zařízením“ nebo „chceme se stát nejlepším rehabilitačním ústavem v republice“. Nejlepším v čem? Vize nesmí být ani příliš obecná, ani příliš konkrétní. Vize musí být tvořena se zřetelem na potřeby pacientů a ostatních klientů. Abychom mohli tyto potřeby definovat, je třeba je znát. V ošetřovatelství jsou zákazníky pacienti a členové jejich rodin, zástupci různých organizací, firem, studenti a zaměstnanci ne-mocnice. Tento dokument se musí pravidelně aktualizovat, aby udržel krok s technologií, novými trendy a změnou myšlení. Formulace vize je někdy považována za strategičtější než formulace poslání.

Proč je vize nezbytná?

• Pomáhá vést lidi k aktivní účasti na vytváření budoucnosti.

• Motivuje je k vykročení správným směrem.

• Pomáhá koordinovat jednání různých lidí.

• Pomáhá sjednocovat zaměstnance.

• Od správně formulované vize se odvíjí strategický plán.

Základními charakteristikami účinné vize jsou:

• Srozumitelnost — každý zaměstnanec jí rozumí, dobře se předává a lze ji snadno vysvětlit během několika minut.

• Obraznost — kreativní popis budoucnosti.

• Aktuálnost — oslovuje dlouhodobé zájmy všech „hráčů“.

• Uskutečnitelnost — obsahuje reálné, do-sažitelné cíle.

• Flexibilita — dostatečně obecná na to, aby nebránila iniciativám jednotlivců nebo reakcím na změny podmínek. V mnoha ZZ neexistuje jasně definovaná vize. V takových zdravotnických zařízeních zaměstnanci neznají směr a nemají se s čím ztotožnit. Na cestě k budování preferované budoucnosti a v oblasti řízení proudu změn nelze dostatečně zdůraznit kritickou roli jasně formulované vize. Vize pomáhá motivovat, inspirovat a řídit jednání velkého množství lidí, zvláště je-li prezentována přesvědčivě a pravdivě vrcholovým managementem. Nedovede-li každý zaměstnanec během několika minut přesvědčivě obhájit důvod existence svého zdravotnického zařízení a jeho vizi, znamená to, že vizi a poslání nezná nebo že se s nimi neztotožňuje. Příklad vize Budoucnost kardiochirurgického centra se bude rozvíjet na základě následující vize:

• Kardiochirurgické centrum se stane cen-trem excelence v oblasti léčby kardiovas-kulárních chorob.

• Statut centra excelence získá kardiochirurgické centrum tím, že bude usilovat o:– vytvoření tvůrčího pracovního prostředí, které by bylo atraktivní pro špičkové odborníky v oblasti kardiochirurgie;– péči orientovanou na celou osobu pa-cienta;– citlivé vnímání potřeb zaměstnanců;– kontinuální zvyšování kvality;– zdravou ekonomiku;– zahraniční akreditaci;– dynamickou strukturu, která umožní naplnění poslání kardiochirurgického centra.

ZávěrVětšina modelů kvality používaných ve světě vyžaduje od svých klientů systémový přístup k řízení (Quality Management Systém — QMS). Takový přístup předpokládá strategické plánování, které vychází ze stra-tegických dokumentů, jako jsou poslání, vize a sdílené hodnoty organizace. Řada dříve uvedených systémů explicitně vyžaduje „sladění“ výkonu organizace s těmito strategickými dokumenty.

34. Dynamika řízení proudu změn

ÚvodŘízení změn se dnes stává klíčovou funkcí managementu zdravotnických zařízení. Juraj Necpal, konzultant poradenské firmy H. Neumann International, rozděluje manažery na správce dneška — udržují stabilitu oddělení/nemocnice — a architekty zítřka — manažery, kteří vytvářejí změny potřebné k zajištění prosperity oddělení/zdravotnického zařízení a zákonitě přitom narážejí na odpor spolupracovníků. Změny jsou v dnešním zdravotnictví každodenní záležitostí. Důvodem jsou technologické inovace, nové léčebné metody, globalizace, informační exploze, rapidně narůstající náklady na zdravotnictví, nové manažerské techniky, zvyšující se požadavky na kvalitu a v neposlední řadě narůstající požadavky pacientů. Významní světoví představitelé managementu tvrdí, že změny se v tomto století stanou normou. Sestry manažerky mají odpovědnost za praktickou realizaci změn na svém oddělení i za to, že tyto změny proběhnou plynule, bez narušení kvality a kontinuity péče. Tyto změny musí být realizované citlivě, tak aby se předešlo zbytečným problémům (frustrace a nespokojenost zaměstnanců, nárůst chyb, zvýšená fluktuace, narušení dynamické stability oddělení nebo celého zdravotnického zařízení). Změny je v dnešní době nutno chápat jako nové příležitosti, ne jako hrozby. Stavět se ke změnám negativně, snažit se za každou cenu uchovat „status quo“, znamená ohrozit existenci nebo rozvoj svého oddělení. Během procesu realizace a řízení proudu změn je nutné se naučit rozebírat staré formy a struktury, osvobodit jejich energii a vytvářet nové formy vyhovující lépe potřebám budoucnosti. Období mezi rozpadem starého a zavedením nového představuje tranzitní období, které se může stát obdobím nejistot, zmatků, chyb a fanatismu. Žít v takovém období potřebuje odvahu. Dynamika a rozměr změn ve zdravotnictví vyžadují rychlost a flexibilitu, horizontálnější organizaci, rychlejší tok informací a myšlenek a především trpělivost i efektivní komunikaci na všech úrovních.

Proč se nám často realizace změn na oddělení nedaří?Takřka vše nové začíná s velkým nadšením. Uspořádá se slavnostní začátek projektu, pozvou se hosté, sdělovací prostředky. Vrcholový management se postaví cele za projekt, záměr změn se předává všemi možnými způsoby — například letáčky či intranetem. V době, kdy se mají zavádět do praxe první důležité změny/opatření, se začnou množit náznaky, že něco není v pořádku. Přes počáteční nadšení jsou mnozí z těch, kterých se změna dotýká, najednou kritičtí. Začínají totiž tušit, že se změní i jejich osobní pracovní prostředí, že budou muset i oni změnit své myšlení, chování a postoje. Začínají se chovat váhavě a celý proces brzdit. Realizace změn — zavedení programu KZK nebo ošetřovatelská dokumentace či akreditace — se proti očekávání prodlužuje, významní podpůrci změn ztrácejí zájem. Dobrý záměr končí fiaskem, a navíc se vytváří vážná bariéra pro případ, že by někdo další chtěl v budoucnu realizovat podobné změny.

Oddělení, která úspěšně realizují proces změn/transformace, sdílejí některé společné atributy:

• mají motivovaný a nadšený personál;

• mají zdravou nemocniční kulturu;

• mají lídry s vizí, kteří jdou příkladem, umějí nadchnout a podporují týmový koncept. Vzhledem k tomu, že nejvážnější formou změn v našich zdravotnických zařízeních je transformace, je užitečné zamyslet se nad podmínkami, jež je třeba splnit, aby transformace oddělení nebo celého zdravotnického zařízení mohla být úspěšně nejen iniciována, ale také dokončena a hlavně udržena.

Definice a chápání pojmu „změna“ (podle Websterova naučného slovníku) • Nahrazení něčeho něčím.

• Udělat něco jinak.

• Stát se jiným.

• Vytvořit něco, odstranit něco, posunout něco.

Kromě definice změn je nutné také pochopit předmět změn. Předmětem mohou být lidé (management, sestra, lékař, pacient), jejich chování, postoje nebo způsob myšlení. Mohou to být také nemocniční struktury (rekonstrukce oddělení, mix personálu, služeb) nebo procesy (způsob, jak děláme svou práci).

Podmínky potřebné k transformaci oddělení/zdravotnického zařízeníProces transformace oddělení vyžaduje nejen velké množství energie, protože nejde pouze o postupné zlepšování nějakých procesů. Jde o radikální změnu. Nezbytnými podmínkami transformace jsou:

1. Připravenost — všichni na oddělení potřebují být přesvědčeni, že transformace je nutná, musí projevit nespokojenost se stávajícím „status quo“.2. Dostatečné a nutné zdroje — finanční i personální. 3. Existence schopných lídrů, kteří mají následující charakteristiky: – sdílejí pevné přesvědčení, že transformace je nutná; – mají schopnost prezentovat jasně a přesvědčivě nutnost transformace a vizi; – jsou pevně rozhodnuti uvést přesvědčení a vizi v realitu podporou týmové

práce a příkladným vůdcovstvím. –Proces transformaceLiteratura uvádí nejčastější čtyři katalyzátory, které mohou podpořit proces úspěšné transformace:

• Konfrontace všech zaměstnanců oddělení s existující kritickou situací; seznámení všech zaměstnanců s důvody transformace i s možnými řešeními.

• Externí benchmarking — pohled na organizace, které úspěšně dosáhly eko-nomických výsledků a kvality.

• Analýza trendů důležitých ekonomických ukazatelů a ukazatelů kvality oddělení/ZZ v porovnání s jinými.

• Vyhodnocení vnitřních silných a slabých stránek oddělení/ZZ.

Je třeba si znovu připomenout, že nemá-li oddělení/ZZ dostatečné finanční a personální zdroje, nemělo by do transformačního procesu vůbec vstoupit. Zaměstnanci brzy pochopí, že celý proces je nereálný, předem odsouzený k neúspěchu. V takovém případě se postaví proti snahám manažerů. Nejúčinnější formou transformace (i když ne nejsnadnější) je reengineering, kdy dochází k radikálním změnám organizačních struktur a procesů. Akční/koordinační tým, který se transformací zabývá, se pokouší, podobně jako architekt, naskicovat na čistý výkres nový plán, nový vzor oddělení. Nový transformační plán se neobejde bez:

• změn pracovních náplní;

• změn role lidí;

• změny způsobu vedení;

• změn způsobů hodnocení.

MetodologieMetodologie realizace transformačního procesu se bude lišit podle komplexnosti oddělení, organizační kultury, mixu lidí, strategického plánu, vize, filozofie, hodnot, poslání a jiných důležitých faktorů. Přesto existuje určitý rámcový generický plán, jak takový proces probíhá:I. Plánování změn — Při plánování změn je nutné zamyslet se a odpovědět na následující otázky: Proč transformace, k čemu je dobrá? Je nutná? Přinese změna pozitivní výsledky? Existuje lepší cesta? Jednodušší cesta?

II. Plánování implementace změn — Během této fáze je třeba hledat odpovědi na tyto otázky: Budou lidé podporovat transformaci? Proč by mohli bránit změnám? Byla by jejich rezistence odůvodnitelná? Lze předejít nebo zabránit takové rezistenci?

III. Implementace změn — Nyní je dů-ležité položit si tyto otázky: Jak obtížná bude implementace? Jakou výukou je třeba podpořit „klima“ oddělení? Jak dlouhá by měla být příprava? Jak rychle je třeba zavést změny? Jak jsou urgentní? Bude lepší, když budeme postupovat zvolna, nebo najednou? Jak velká bude změna? Ovlivní většinu

zaměstnanců, nebo pouze několik? Jak velký stupeň stresu budou zaměstnanci prožívat a jak lze pomoci lidem tento stres překonat?

IV. Integrace změn — V závěrečné fázi je nutné najít odpovědi na následující: Podařilo se integrovat změny do každodenního života oddělení? Jsou lidé relaxovaní? Přijali změny? Jestliže ne, proč existuje stále odpor ke změnám? Jak dále postupovat, aby k integraci došlo?

Globální management si hodně sliboval od reengineeringu jako nástroje transformace. U 70 % všech případů ale reengineering zklamal. Následné výzkumy prokázaly, že nezklamal tento nástroj sám o sobě, ale že zklamali lidé, kteří jej užívali. Pokud není v organizaci zdravá organizační kultura, nejsou-li zaměstnanci dostatečně motivováni, chybí-li v organizaci nadšení, nejsou-li lídři skutečnými odborníky v oblasti reenginee-ringu, pak je malá pravděpodobnost, že se transformace podaří.Přípravná práce s lidmi před započetím radikálních změn se dá přirovnat k přípravě půdy před setbou. Je nerozumné — a zemědělci to nedělají — sázet sazenice nebo osévat nepřipravenou půdu. A přece při realizaci důležitých změn na oddělení nebo v ZZ se dělá právě tato chyba. Nevěnuje se dostatek času přípravě lidí. Lidé se bojí změn. Nevědí, co jim přinesou, nechtějí přijít o práci, nechtějí, aby se odhalila jejich nekompetence, nejsou ochotni dobrovolně vykročit za mantinely své pohodové zóny. Toho si musí být vědoma každá sestra manažerka.

Důležité podpůrné faktory úspěšné realizace změn• Vytvoření zdravé organizační kultury a motivujícího prostředí.

• Jasná vize — lidé musí chápat smysl změn.

• Podpora důvěry zaměstnanců k managementu.

• Otevřená, efektivní komunikace a dodržování slibů.

• Získání potřebných zdrojů — čas, nástroje, finanční prostředky k realizaci změn.

• Zahrnutí zaměstnanců do plánování transformace oddělení — zaměstnanci musí být přesvědčeni, že změny byly iniciovány na základě jejich nápadů a vize.

• Vytvoření efektivního akčního plánu — konkrétní kroky, harmonogram, odpovědnosti.

• Přesvědčení zaměstnanců, že z plánovaných změn budou mít nějaký užitek.

• Podpora zaměstnanců v získání doved-ností, které budou nutné k práci po rea-lizaci změn.

• Skutečná podpora vrcholového managementu.

Závěr Proces změn je dnes procesem trvalým, svázaným s lidmi — je hlavně o lidech. Jde v něm o uvolnění jejich vnitřních sil a jejich nasměrování ke společnému cíli. Vše ostatní jsou jen metody, techniky a postupy. Realizace změn snadná není. Každá větší změna je vždy spojena se strachem a nejistotou. Ne nadarmo se říká, že 95 % změn vychází z bolesti a jen 5 % z radosti. Proč nechápou všechny sestry manažerky důležitost potřeby změn a transformace? Proč nevidíme daleko více změn na našich odděleních? V čem je problém? Odpověď je jednoduchá: „Problém je v nás.“ My držíme kliku dveří změn. Jsme to my, kdo má sílu buď vdechnout novému programu život, nebo jej zabít! Schopnost a ochota sester změnit své myšlení, své postoje, je klíčovým faktorem k tomu, aby na našich odděleních mohlo dojít k potřebným změnám.

35. Transformační vůdcovství

ÚvodŽít a pracovat v prostředí chaosu a turbulence vyžaduje nový druh manažerů. V zá-padních zemích jsou tito manažeři nazýváni transformační manažeři nebo také transfor-mační vůdci. Hovoříme tedy o transformač-ním vůdcovství. Transformační vůdcovství představuje vyšší formu řízení, která vede k úspěšné transformaci zdravotnického za-řízení a k růstu jeho zaměstnanců. Transformační vůdci dovedou nejen řídit proces uzdravování pacientů, ale také „léčit“ problémy své organizace, svého oddělení.Každá organizace — v tomto případě zdravotnické zařízení nebo oddělení — má dvě základní dimenze, formu a energii. Ve zdravotnictví jsme se naučili pracovat s for-mou. Podařilo se nám vytvořit nejkomplexnější formu organizace na této planetě — zdravotnické zařízení. Forma bez energie je ale odsouzena k zániku. Proto je schopnost vnést do organizace život, energetizovat ji, nezbytně nutná. Tento proces energetizace neprobíhá pou-ze na úrovni psychické, ale především na úrovni duchovní dimenze, protože se jedná o prohloubení vědomí, o přeměnu myšlení. Pochopit principy transformačního vůdcov-ství není proto vždy snadné, ale také ne nemožné.

Transformační vůdcovstvíEtika transformačního vůdcovství spočívá na třech pilířích — na morálním charakteru vůdce, etických hodnotách jeho vize a na morálce jednání, kterými se transformační lídři (i jejich následovníci) při realizaci cílů řídí. Transformační manažeři jsou vždy příkladem, a protože jsou morálně silní, zaměstnanci mají tendenci v jejich přítomnosti růst. Je-li transformační vůdcovství autentické, je charakterizováno vysokými morálními a etickými standardy (Bass, 1998).

Pseudotransformační vůdcovstvíExistuje ale také pseudotransformační vůdcovství. Pseudotransformační vůdci ne-šetří inspiračními výzvami k udržení morálky a nadšení a jsou vysoce manipulativní. Nejsou průhlední i přesto, že o průhlednosti mluví. Ne o všem hovoří, i když otevřenost proklamují. Pouštějí se do projektů se suverenitou, ale nejsou si jisti tím, co dělají. Předstírají nadšení nad projekty, se kterými v nitru nesouhlasí. Otevřeně jsou ochotni učinit kompromis, ale později maskují jeho nedodržení. Cíleně zaměřují své zaměstnance na fantazii místo na reálnou vizi. Jsou plní přetvářky. Celá ta maškaráda probíhá na účet zaměstnanců.

Rozdíly mezi transformačním a pseudotransformačním vůdcovstvím• Charisma (idealizovaný vliv) — první rozdíl mezi autentickým transformačním a pseudotransformačním vůdcovstvím spočívá v hodnotách, pro které je charismatický transformační vůdce idealizován. Zatímco autentický transformační vůdce volá po jednotě, pseudotransformační lídr neustále zdůrazňuje „my — oni“. Rozdíly v hodnotách spočívají v tom, že hodnoty slučované s „my“ jsou vždy a zásadně pozitivní, zatímco „jejich“ hodnoty jsou opačné. Bass (1985) tvrdí, že opravdové rozlišení obou typů spočívá ve výsledcích pro organizaci. Říká, že pouze od pravého transformačního vůdce mohou pocházet morálně povznášející hodnoty. Avolio (1992) zdůrazňuje, že autentický transformační vůdce nejen vlastní etické a morální principy i hodnoty, ale také je podporuje u svých zaměstnanců.

• Inspirativní motivace — transformační lídr předkládá zaměstnancům výzvy, pomáhá jim chápat smysl práce a důležitost i význam týmu. Zaměřuje se na to nejlepší u svých zaměstnanců, podporuje spolupráci, soulad a dobro. Na druhé straně pseudotransformační vůdci se zaměřují na to nejhorší, co je v každém člověku — zá-vist, neochotu, hněv, na katastrofické scénáře, na „možné“ nebezpečí. Tito vůdcové jsou silně egocentričtí, ale dovedou tuto skutečnost perfektně zakrývat. Jsou kapitány, kteří plují pod falešnými vlajkami, duchovními vůdci, kteří jsou falešnými proroky.

• Intelektuální stimulace — transformační vůdcovství pomáhá zaměstnancům získávat neustále nové informace, rozšiřovat si základnu svých vědomostí a klást si otázky, které vedou ke kreativitě a inovaci. Pseudotransformační lídři nepodporují profesionální růst, často využívají neznalosti zaměstnanců a manipulací je získávají pro své cíle a zájmy.

• Individualizovaný přístup — transformační vůdce jedná s každým zaměstnancem jako s jedinečnou bytostí, která si zaslouží koučování, mentorování a růst. Vidí v každém z nich potenciálního lídra. Pseudolídří chtějí udržet slepou poslušnost a závislost zaměstnanců na sobě. Jde jim především o posílení své moci. Jsou to na sebe zaměření lidé, kteří si budují veřejnou image zachránců. Nechtějí nebo nejsou schopni pochopit, že zaměstnanec, který nemá nové příležitosti a výzvy, stagnuje a může se stát pro organizaci nebezpečným. Nevidí, že v okamžiku, kdy se práce pro zaměstnance stane nudnou rutinou vykonávanou takřka „poslepu“ a bez soustředění, dojde ke zvýšení rizika chyb a omylů.

Opravdoví transformační vůdcové v lidech podporují vědomí toho, co je správné, dobré, důležité, krásné, co je povznese a energetizuje k úspěchu, seberealizaci, růstu, vyspělosti. Transformační lídr vidí skrytý potenciál zaměstnanců, programů a organizace. Má schopnost tento potenciál nejen vidět, ale také uvolnit, posílit a budovat. Toto vůdcovství nabízí morální kompas k osobnímu růstu, protože chápe, že osvícení a odhodlaní zaměstnanci jsou stejně důležití k realizaci změn jako on sám. Lídr může ukázat cestu, ale nemůže změnit chod celé organizace, k tomu potřebuje lidi. Je to skupinový proces.

Charakteristiky transformačních vůdcůV následujících bodech jsou uvedeny kvality transformačního vůdce. Každý z nás má možnost zamyslet se nad svými vlastními kvalitami a hodnotami a může si v duchu od-povědět na jednoduchou otázku: Co potřebuji změnit, abych získal tuto kvalitu?Věří v jedinečnost každého člověkaVšechno ve vesmíru je unikátní. Neexistují zde ani dvě věci, které by byly absolutně identické. Dokonce ani dva atomy, dvě molekuly, dvě vločky sněhu či dva lidé. Nikdo na světě nemůže dělat věci, které děláte vy a jak je děláte vy. V životě každého z nás existují věci, které můžeme učinit pouze my. Mnoho lidí prožije celý svůj život a nikdy se nezamyslí nad svou jedinečností. Každý člověk, celá jeho genetická mapa, jeho potenciál jsou uloženy v jedné prosté, zrakem neviditelné buňce. Kdybychom byli schopni uvolnit, realizovat všechnu sílu a krásu, která je uložena v té nepatrné buňce, mohli bychom vyrůst v nádherného jedince — nesoucího „dobré ovoce“. Transformační vůdcovství je o rozvoji tohoto obrovského potenciálu. Je o přípravě půdy, která vytváří optimální podmínky pro naše zaměstnance a naše pacienty. Jestliže se mají rozvíjet, musí být v prostředí, které růst umožní. Mohli bychom namítnout, že každý jedinec nese sám osobní odpovědnost za péči o svůj rozvoj. Nemusí tomu tak být. Jako manažerky máme odpovědnost nejen za svůj vlastní růst, ale také za růst našich zaměstnanců, našeho oddělení a našich pacientů. Rozvíjí svoji duchovní dimenziMotýl není housenka, jejíž velikost se dvakrát zvětšila, ani housenka, které narostla křídla. Metamorfóza housenky představuje změnu samotné podstaty existence. Podobně transformace myšlení člověka vyžaduje podobnou změnu podstaty, vyžaduje duchovní probuzení. Existuje celá řada strategií, které mohou člověku pomoci rozvinout jeho duchovní dimenzi, od filozofie a náboženství přes etiku a humanismus až k umění nebo přírodě. Duchovní probuzení vyžaduje meditaci a sebereflexi. Vyžaduje také schopnost hlubokého a opravdového zamyšlení nad sebou, nad smyslem své práce, svými hodnotami, svou kariérou, svou ochotou pomáhat a budovat, energetizovat a chápat jiné. Jde o posun z egocentrického pojetí života na altruistické. Posun z „Ptolemaiova světa“ (Země je středem vesmíru) do „světa Koperníkova“ (Země a já nejsme středem vesmíru). Jedna z největších výzev transformačního lídra je uniknou z oběžné dráhy svého vlasní-ho „já“. Naše já touží žít na výsluní, chce být centrem vesmíru. Potřebujeme dokončit vývoj svého charakteru od novorozenecké totální závislosti přes mladistvou touhu po nezávislosti až po vyzrálé pochopení vzájemné závislosti člověka na člověku. V tomto kontextu úspěch tedy nepředstavuje pouze víc toho samého — více práce, více

plánování, více komunikace. Úspěch představuje transformaci, metamorfózu, radikální změnu stavu, podstaty. V současné době jsou naše terapeutické zákroky realizovány převážně na fyzické úrovni. Nemoc je ale často projevem skrytého konfliktu, je to poselství z hlubších vrstev lidské bytosti. Jestliže je naše nitro frustrováno fy-zickými zásahy, vybere si často daleko virulentnější formu jinde. Proto se dnes volá po celostním přístupu, který člověka nejen léčí, ale také uzdravuje. Podobné to je s našimi institucemi. I ty mají charakteristiku živého organismu a naše zásahy na fyzické rovině často způsobují ještě větší chaos. Transformační lídři chápou tento princip, a proto se snaží o vytvoření jedinečné atmosféry na duchovní úrovni, kterou je možné vnímat již při procházce chodbami oddělení. Zaměstnanci si jsou vědomijedinečnosti každého člověka a toto vědomí se projevuje v respektu jednoho k druhému a všech k pacientovi. Na fyzické úrovní může transformační lídr využít tvarů, zvuků, barev, světla nebo povrchů, které vytvářejí optimální fyzické léčebné prostředí rezonující fyzickou, duchovní, duševní a emoční energií. Na emoční úrovní transformační lídr zmocňuje organizaci svou péčí, laskavým vztahem. Tento laskavý vztah probouzí skrytou energii u všech živých bytostí. U pacientů je počátkem opravdového uzdravujícího procesu. Návštěva oddělení, které vede transformační manažerka, je pro člověka zkušeností, během které roste.Bere ohled na možnosti odděleníKaždá forma ve vesmíru má určitou mezní elasticitu. Jestliže formu namáháme za hranice její elasticity, buď exploduje, nebo kolabuje. Organizace netvoří v této oblasti výjimku. Transformační lídr zná hranice „elasticity“ svých lidí, svého oddělení a pracuje v těchto hranicích. Pracuje na úrovni elasticity jednotlivých subjektů. Tento přístup vyžaduje citlivou schopnost dívat se kolem sebe a vnímat. Neohýbáme-li dostatečně, zpomalujeme růst oddělení, ohýbáme-li příliš, narušujeme dynamickou rovnováhu organizace. Nedostatečná elasticita se na úrovni organizace projevuje negativním postojem ke změ-nám. V těch zdravotnických zařízeních, kde je hladina elasticity vysoká, dochází k dramatickým změnám. Současný chaos a turbulence zvyšují elasticitu u většiny lidí a prohlubují ji také návštěvy jiných ZZ a praxe.Vidí v problémech příležitostiTransformační vůdcové často hledají to, čemu se ostatní vyhýbají, jsou přitahováni situ-acemi, které jim nabízejí růst. Chápou, že svaly nelze budovat bez zátěže. Řešení problémů, zdolávání překážek je zaručenou metodou, jak se něco naučit, jak vyrůst. Mistrovství se dokazuje pouze v obtížných situacích.Transformační lídr se dívá na svůj život jako na dobrodružství a jeho cílem je rozšířit si obzor, získat nové zkušenosti, nové možnosti. Protože vnímá život jako dobrodružství, prožívá jej stejně radostně ať prší, nebo svítí slunce. Nečiní rychlá rozhodnutí nebo závěry, protože pochopil, že to, co vypadá jak holé neštěstí, se později může změnit v požehnání, a to, co vypadá na první pohled jako úspěch, se může změnit v nezdar. Transformační lídr žije naplno, má rád lidi a orientuje se na ně. Je mu jasné, že má na jevišti světa důležitou úlohu, a touží ji hrát se zaujetím a nadšením. Raduje se z každého dějství, z každého okamžiku. Ví, že jednotlivá dějství brzy skončí a nebudou se již nikdy opakovat. Proto bere každý den jako ojedinělou příležitost, neopakovatelný zážitek. Je vděčný za příležitost „hrát svoji roli“.

Motivuje zaměstnance již svou přítomnostíZ transformačního lídra vyzařuje aura radosti z možnosti svobodného rozhodování. Umí si udržet kladný přístup, nenechá se zdeptat okolnostmi, má své emoce pod kont-rolou. Neztrácí čas negativním přemýšlením. Dovede měnit negativní energii na pozitivní. Na rozdíl od lidí, kteří si neustále stěžují, kritizují či provokují, a tím vybíjejí baterii vašeho života, transformační lídr baterie druhých dobíjí.Tato schopnost předávat radost přitahuje lidi do blízkosti takového transformačního vůdce. Vytváří okolo něho „magnetické pole“, v jehož dosahu lidé nemohou zůstat neteční, pohodlní nebo lhostejní. Jsou energetizováni již jeho pouhou přítomností, touží prožívat něco podobného, co prožívá „jejich guru“. Dostaneme-li se do víru pod jezem, jsme strženi jeho silou, jeho energií. Transformační lídr stejným způsobem strhává své zaměstnance. Odstraňuje bariéryOdstraňuje bariéry, staví mosty. V našich zdravotnických zařízeních jsme si zvykli žít uzavřeni ve své vlastní malé „krabičce“, bez zájmu o to, co se děje mimo ni. Někteří v ní žili tak dlouho, že když bylo otevřeno její víko, byli oslepeni světlem a vystrašeni světem kolem sebe. „Krabička“ jim vytvářela dojem bezpečí a pohody. Otevřít všechna víka a odstranit strach z otevřeného prostoru, ze vzájemné závislosti jednoho na druhém je jeden z největších úkolů transformačního lídra.V tomto kontextu krabičky představují jednotlivá nemocniční oddělení, odbornosti nebo různé organizace v komunitě. Hranice limitují naše možnosti, stěžují procesy, fragmentují léčebnou péči, narušují uzdravující proces. Transformační manažerka si je vědoma potřeby vést své zaměstnance za hranice jed-notlivých oddělení, k odpovědnosti ochotně spolupracovat nejen se všemi členy multidisciplinárního týmu, ale i s pacientem a členy jeho rodiny a jednotlivými organizacemi, které se podílejí na procesu uzdravování i za zdmi nemocnice.Podporuje strategii „výhra — výhra“Pravidlo, kterým se většina lidí v naší společnosti řídí, je „výhra — prohra“. Ať jde o sportovní zápolení, o konkurenční boj v průmyslu nebo o jednoduchou výměnu názorů v manželství, cílem je zvítězit, zabodovat, pokořit. Tato mentalita, která uvolňuje negativní, egocentrickou energii, se neslučuje s empatickým, laskavým přístupem členů transformačního procesu. Transformační lídr chápe, že princip „výhra — prohra“ je pro oddělení destruktivní. Proto podporuje týmovou práci a osobní odpovědnost. Snaží se o dosažení nejvyššího stupně excelence jak u sebe, tak u svých zaměstnanců. Ví totiž, že pouze tehdy, když této úrovně dosáhneme, nebudeme se muset bát podporovat ostatní v jejich růstu, a přitom se nebát ztráty konkurenční výhody. Jeho síla je synergická, ne egoistickáNa této zemi existují tři druhy síly, egoistická síla — moc uplatňovaná nad druhými (pravidla džungle) —, synergická síla — moc, která mobilizuje vnitřní sílu u ostatních (Gándhí) — a metaforická síla — moc symbolů a rituálů (v komunismu síla srpu a kladiva, v USA síla jejich zástavy, v křesťanství například síla kříže). Transformační lídr využívá synergické i metaforické síly. Je si vědom, že veškeré úsilí vynaložené na zavedení změn přijde nazmar, jestliže se nám nepodaří energetizovat lidi, tedy uvolnit synergickou i metaforickou sílu. Proto používá svého příkladu a využívá příběhů, rituálů, ceremonií či oslav, které vytvářejí pocit sounáležitosti a bezpečí. Vede zaměstnance ke správnému náhledu na své oddělení. Učí je vnímat oddělení ne jako nákladové středisko, ale jako „chrám“ k uzdravování lidí.

Transformační lídr chrání oddělení před svými vlastními slabostmiTransformační vůdce zná své limity a slabosti. Neomlouvá je. Přiznává je a snaží se, aby neohrozily jeho vztah k ostatním. Strach, závist, zloba a mnoho dalších představují mechanismy, které rapidně vysávají energii oddělení. Proto s nimi vědomě pracuje. Chová se vždy profesionálně a nedovolí, aby jeho případné negativní emoce nebo slabosti ovlivnily atmosféru vzájemného respektu a spolupráce na oddělení.Chápe důležitost interpersonální závislostiKaždý transformační lídr se snaží změnit pravděpodobnou budoucnost v budoucnost preferovanou. Spolu se svým týmem tuto preferovanou budoucnost vytváří a důsledně se snaží dosáhnout společných cílů. On i jeho tým chápou, že to někdy znamená jít proti proudu. Transformační vůdce ale neprosazuje pouze svoji vizi budoucnosti. Naslouchá druhým, hledá nové zdroje informací, myšlenek či nápadů. Má schopnost vystoupit ze slupky svého „já“ a v případě úspěchu neočekává chválu. Je si vědom, že nežije v izolaci a že jeho úspěch je podpořen úsilím dalších lidí, kterým sám dává náležité ocenění. Rychle oceňuje práci jiných, ale nespěchá s oceněním své vlastní práce. Tento postoj nevychází z falešné skromnosti, ale z opravdové závislosti na svém týmu.Najde si každý den chvíli na sebereflexiAby studna dávala vodu, musí být neustále doplňována z podzemních pramenů. Aby mohl transformační lídr vysílat transformační energii, zdroj energie musí plynout bez překážek také do jeho života. Každý den si musí najít čas napojit se na „zdroj“, který mu tuto vnitřní sílu/energii dodává. Tuto sílu může získat prostřednictvím zamyšlení, meditace, četby inspirující literatury, naslouchání hudbě, modlitby, umění nebo citlivého vnímání přírody. Transformační lídr si nedovolí, aby ho denní záležitosti pohltily natolik, že nebude mít čas na dobití své vlastní baterie. Jeho tajemstvím úspěchu je „nikdy nevyjíždět z domova na rezervu“.Chápe souvislostiTransformační lídr bere život jako školu, problémy jsou pro něj podnětem k růstu. Chápe vzájemné návaznosti, je mu jasné, že existuje zákon o příčinách a následcích. Je schopen hluboce se zamyslet nad problémem a neúnavně hledat návaznosti, spojitosti a příčiny skutečností. Vede členy svého týmu k trpělivému zkoumání a hledání souvislostí za účelem nalezení té nejlepší alternativy při řešení problému. Podporuje malé změny, které mají potom vliv na realizaci velkých cílů. Pracuje s kreativitou a intuicíTransformační vůdcovství vyžaduje intuici a kreativitu. Dnes již nestačí, aby nemocnice byla pouze funkční jednotkou, její prostředí musí také nabízet uzdravující energii. Protože v uplynulé době podporovala zdravotnická zařízení pouze myšlení a rozho-dování založená na vědeckých důkazech, nehýří nyní kreativními nápady. Transformační manažerka je seznámena se skutečností, že intuice a kreativita není hádání z ruky, že je to proces, který nám umožňuje rychlejší cestu do neznáma.Podporuje rozvíjení potenciálu svých zaměstnanců Úkolem transformačního lídra je hledat a rozvíjet potenciál všech zaměstnanců. Za tím účelem se snaží vytvořit pracovní prostředí, které je radostné, inovační a dynamické. Zaměstnanci jsou nejvíce motivováni svými úspěchy, smysluplnou prací a oceněním svých zásluh. Tím, že se transformační lídr napřed zaměřuje na silné stránky zaměstnance, vytváří vztah vzájemné důvěry a podporuje jeho sebedůvěru. Teprve potom se může věnovat oblastem, ve kterých zaměstnanec potřebuje růst. Každý

zaměstnanec je kombinací silných i slabších stránek. Transformační vůdce rozvíjí silné stránky zaměstnanců a citlivě napravuje ty slabší. Transformační lídr je ochoten být men-torem svých zaměstnanců. Protože má ke všem svým zaměstnancům stejný, ničím nepodmíněný kladný vztah, jeho myšlenky se ujímají v myslích posluchačů jako rostlinky ve výživném substrátu — změny v životech lidí nelze vysvětlit jiným způsobem. Chápe, že každý zaměstnanec se rozhodl věnovat organizaci řadu svých produktivních let, a cítí vůči nim odpovědnost za projevenou důvěru. Proto se na základě svých možností a možností organizace snaží neustále hledat nové příležitosti k profesionálnímu i osobnímu růstu svých zaměstnanců. Během diskusí nebo výukových setkání nabízí transformační manažerka více než pouhá slova. Protože se s tím, co říká, také ztotožňuje, předává svoji energii, která zmocňuje příjemce k přijetí a realizaci myšlenek. Podporuje své podřízené ve vzdělávání, v získávání širší praxe nebo ve vyhledání profesionální pomoci. Pomáhá jim najít si svého vlastního mentora, který by je mohl při plánování jejich budoucnosti vést. Je si vědoma, že zaměstnanec je nejcennějším zdrojem zdravotnického zařízení, a proto potřebuje být kultivován jako cenná rostlina. Respektuje právo zaměstnanců na vlastní rozhodnutíSvobodná vůle je sice základním právem každého člověka, ale naše svobodné rozhod-nutí může být pro druhé buď přínosem, nebo zátěží. Transformační manažerka respektuje právo svobodného rozhodování svých zaměstnanců a vede je k tomu, aby nesli za své rozhodování plnou odpovědnost. Jestliže zaměstnanec učiní neadekvátní rozhodnutí, které ohrozí jeho spoluzaměstnance, pacienty nebo kvalitu péče, transformační lídr, v zájmu celého oddělení, musí reagovat na základě univerzálního zákona o příčině a následku. Transformační manažerka se vždy snaží vést své zaměstnance ke správnému zvážení jednotlivých rozhodnutí. Chápe, že mylná rozhodnutí jsou nejčastěji výsledkem špatného nebo nevhodného systému nebo výsledkem našeho velkého „já“. Proto mu věnuje čas, nabízí alternativy, podporuje ho v dosažení vyšší úrovně znalosti. Zároveň vyhodnocuje procesy a možnost potřeby změnit zaběhnutý systém. Chápe ale, že behaviorální změnu člověka nelze naordinovat a nelze uspíšit. Člověk musí být na změnu vnitřně připraven. Dbá o své zdravíZdraví je nejnižší společný jmenovatel v jakékoliv společnosti. Zdravé tělo, zdravá organizace, zdravá společnost, zdravá planeta — to jsou stadia pokračující transformace. Transformační vůdce podporuje své zdraví a snaží se vyhnout všemu, co by mohlo negativně ovlivnit zdraví kterékoliv dimenze jeho osobnosti. Jen když je jako člověk v celkové rovnováze, může dosáhnout rozvinutí svého plného potenciálu, plně chápat a úspěšně vykonávat svou práci.Vyhýbá se negativním vlivům organizace Většina lidí se neumí izolovat od negativních vlivů prostředí. Energetizující „ochranný štít“ transformačního vůdce má schopnost negativní vlivy odrážet — neodplácí zlé zlým, nezávidí, umí zvládnout svůj hněv a nedovolí, aby ho okolnosti zdeptaly. Aby se nemocnice mohly stát uzdravujícími institucemi, je zapotřebí, aby byla napřed uzdravena většina jejich zaměstnanců. Proces uzdravování není totiž záležitostí konání, ale záležitostí bytí, záležitostí klimatu prostředí. Budou-li naše nemocnice místy, kde pracují zdraví lidé, budou mít dostatek pozitivní energie k tomu, aby byli i pacienti zaplaveni jejich silou. V nemocnici, která má vysoký entropický index — kde většina

zaměstnanců pouze přežívá a potřebu transformace nevnímá nebo nechce vnímat —, musí mít transformační lídr schopnost nedovolit negativním vlivům, aby ho zmalomyslněly. Musí mít sílu soustavně a trpělivě připravovat půdu ke změně. Zvládá stresTransformační lídr pravidelně používá technik k redukci stresu. Je si vědom toho, že distres (dlouhotrvající stres) nezpůsobují stresory v jeho prostředí, ale že jde o výsledky jeho reakce na ně. S pomocí správného náhledu se mohou i negativní stresory stát pozitivními podněty. Transformační lídr má cíl a neztrácí svou orientaci. Nenechává se emočně zatáhnout do pracovních krizí, různých klik nebo personálních problémů. Snaží se vnímat život oddělení s nadhledem, spíše jako obrazy na stříbrném plátně. Ví, že vše se děje v jednotkách času a podléhá vesmírnému zákonu změn. Nic ve světě není neměnné. Proto ani on se neupíná na problémy současnosti, ať jsou jakkoliv dramatické, a nemá strach z budoucnosti. Je rozhodnut dělat to nejlepší v daném okamžiku. Jeho výkon není řízen tlakem hladiny stresu, ale principy. Ví, že hypotetické problémy, které nám dnes nahánějí strach nebo způsobují neklid, se jen zřídka skutečně stanou.

Závěr Hickman v roce 1996 řekl, že transformační vůdcovství identifikuje základní hod-noty a sjednocovací faktory organizace a jeho členů, uvolňuje jejich potenciál a přináší spokojenost zaměstnancům. Základní morální hodnoty společnosti — autenticita, integrita, pravdomluvnost a důvěryhodnost — se neodráží pouze ve slovech člověka, ale především v jeho činech. Transformační vůdcovství, které je preferovaným manažerským stylem, se stává nutností v současném postindustriálním světě.

36. Jak úspěšně vést lidi

Úvod Řízení lidských zdrojů prošlo v poslední době rapidním rozvojem. Globalizace a in-formační technologie změnily nejen naši malou planetu, ale především člověka. Lidé jsou daleko informovanější o všech záležitostech života a světa, očekávají od života více, jsou náročnější, asertivnější a nespokojenější. Staré způsoby řízení a přístupy stále častěji selhávají, manažeři mají problémy s motivací a energetizací zaměstnanců. Uvědomují si, že narůstající komplexnost společnosti se odráží v komplexnosti jednotlivců, a že proto musí hledat nové manažerské cesty, aby za těchto podmínek mohli efektivně vykonávat svou práci. V tomto kontextu se stále častěji hovoří o emoční inteligenci a o potřebě empatie — schopnosti vnímat potřeby lidí a vžít se do jejich situace, o potřebě řešit komplexní situace nejen mozkem, ale i srdcem, o schopnosti lidi motivovat a především je vést. Benjamin Kuras vystihl potřebu vedení takto: „Ať už se snažíme o řízení či vedení obrovského podniku, malé firmičky, armády, fotbalového klubu, skautského oddílu, nerozhodných voličů, nezdravě žijících pacientů, strany, vlády, státu, či dokonce třeba i

jen obyčejných dotěrů, od nichž chceme, aby nám přestali lézt na nervy, potýkáme se s otázkou, jak je všechny co možná nejúčinněji přimět, aby dělali, co od nich chceme, nebo naopak nedělali, co nechceme.“ Ne každý, kdo dovede vést, umí také řídit a ne každý, kdo umí řídit, umí také vést. Management/řízení má na starosti to, aby se věci dělaly správně, zatímco vedení se zabývá tím, aby se dělaly správné věci. Moderní sestra manažerka je odpovědna za obé — řídí své sestry a také je vede.

Co je vedení?Hledáme-li nějakou všeobecně uznávanou definici vedení, nenajdeme ji. Každý, kdo o tomto tématu píše, si vytváří svou vlastní. Musíme si proto nějakou vybrat. Za jednu z nejzdařilejších považujeme tu, kterou podává P. B. Malone, který říká: „Vedení znamená přimět lidi, aby dělali to, co chceme, a dělali to rádi.“ Vedení a řízení, jak již bylo řečeno, není totéž, i když jsou tyto pojmy často zaměňovány. Proces řízení zahrnuje činnosti jako plánování, organizování, kontrolu — zaměřuje se na logickou, racionální a rozumovou stránku. Některé z těchto činností předpokládají přímou interakci mezi manažery a výkonnými pracovníky, jiné nikoli. Na rozdíl od řízení se vedení — životně důležitá součást řídícího procesu — zabývá motivací, energetizací a takového působení na zaměstnance, aby mohlo ovlivnit jejich chování a postoje. Podstatou vedení je tedy podle naší definice vliv, který má určitý subjekt (vedoucí) na chování jiných subjektů (podřízených). Tento vliv lze označit též jako moc. Američtí psychologové French a Raven rozlišují šest typů moci:

1. Odměňovací — je založena na přesvědčení podřízených, že ztotožnění se s přáním vedoucího vyústí pro ně v cennou odměnu nebo prospěch.2. Donucovací — vychází ze zjevné schopnosti vedoucího potrestat ty, kteří se nepodřídí jeho přáním, nebo jim upřít odměnu.3. Legitimní — je spojena se statutem, postavením nebo hodností vedoucího. Podřízení v mnoha případech uznají, že vedoucí má právo rozhodovat na základě svého postavení v organizaci.4. Odborná — je založena na přesvědčení podřízených o znalostech, dovednostech a zkušenostech vedoucího, zkrátka o jeho odbornosti.5. Informační — se zakládá na informacích, které vlastní pouze manažer nebo mana-žerka.6. Vztahová — jinak též osobní kouzlo, které „vyzařuje“ z osobnosti vedoucího a které podřízení vnímají a jsou jím ovlivněni. Uznání moci se zakládá na úctě, obdivu, náklonnosti či sympatiích.

Klasické přístupy k vedení se opíraly převážně o legitimní a donucovací moc. Mana-žerům šlo především o zajištění poslušnosti příkazů a pramálo jim záleželo na osobních potřebách a přáních pracovníků a jejich spokojenosti. Moderní přístupy k vedení využívají více odměn, vlivu vlastní odbornosti, staví na informovanosti a lidském přístupu k pracovníkům, což přirozeně vyvolává jejich loajalitu. Tyto odlišné přístupy se projevují zejména v odlišném stylu řízení či vedení.

Styl vedení

V literatuře z oblasti teorie organizace a řízení se můžeme setkat s různými definicemi stylu vedení a s jejich různými klasifikacemi. Obecně se stylem vedení rozumí způsob, jak vedoucí přistupuje k podřízeným. Velmi často se styl vedení chápe jako forma působení vedoucího na pracovníky s cílem motivovat je pro realizaci úkolu. Uvedeme si několik typických klasifikací stylu vedení.Nejznámější je klasifikace amerických badatelů Lippita a Whitea, která rozlišuje tři styly: autokratický, demokratický a nezúčastněný.

1. Vedoucí — autokrat sám formuluje úkoly bez konzultace se skupinou, ukládá je k provedení bez diskuse, neinformuje podřízené o cílech, které jsou jimi sledovány. K zajištění realizace používá převážně tresty, ignoruje osobní potřeby a přání pracovníků.2. Vedoucí — demokrat naproti tomu plní všechny řídící funkce po konzultacích s pracovníky, zejména společně s nimi formuluje úkoly, radí se o jejich rozdělení, informuje o cílech. Pravomoci a odpovědnost rozděluje ve shodě s kvalifikací a zkušenostmi. Pro zajištění realizace úkolů využívá zejména odměny. Udržuje s pra-covníky přátelské vztahy, zajímá se o jejich problémy, a to jak pracovní, tak i osobní, snaží se zjistit jejich potřeby a podpírá je v jejich uspokojování, umožňuje jim využít jejich schopnosti a kvalifikaci.3. Vedoucí, který uplatňuje nezúčastněný styl, se vyhýbá rozhodování, nezasahuje příliš do činnosti podřízených, neprovádí důslednou kontrolu. Ve skutečnosti nechává pracovníky, aby se řídili sami.

Z uvedených stylů je jednoznačně preferován styl demokratický, protože vede jak k účinnému dosahování pracovních cílů, tak k dostatečné spokojenosti pracovníků. Naproti tomu styl autokratický sice též může vést k požadovanému efektu, ale za cenu nespokojenosti pracovníků. Nezúčastněný styl, i když třeba z počátku pracovníkům vyhovuje, protože na ně neklade žádné nároky, není nakonec akceptován, protože nevede k uspokojivým pracovním výsledkům a má na kolektiv negativní dopad.Můžeme si nyní položit otázku, proč, když jsou přednosti demokratického stylu dostatečně známy, není více využíván a proč někteří vedoucí vedou autokraticky či nezúčastněně?Podstatou autokratického a demokratického stylu je odlišný pohled na podstatu člověka, který vysvětluje tzv. „teorie X a Y“ (McGregor). Existují manažeři, kteří se domnívají, že pro většinu lidí je práce nevděčným závazkem, ke kterému musí být nuceni. V důsledku toho preferují při vedení tresty, přinucení, důkladnou kontrolu každého detailu činnosti a přesné instrukce, podle nichž je třeba postupovat. Tito vedoucí jsou zastánci teorie „X“, která koresponduje s autokratickým vedením. Ve světle teorie „Y“ je práce přirozenou lidskou potřebou, podobně jako zábava či hobby. Vedoucí, kteří sdílejí tento náhled na pracovníky, jim umožňují velkou samostatnost v práci, kontrolují je pouze v nezbytné míře, delegují na ně pravomoci a odpovědnost, které vedou k iniciativě a angažovanosti. Je to pohled, který odpovídá demokratickému stylu vedení, případně za určitých podmínek i stylu nezúčastněnému.

Podobný pohled na styly vedení, který byl uveden výše, podává i americký vědec Likert, který studoval řadu průmyslových podniků a jejich manažery. Zajímal se, kdy jsou manažeři úspěšní a proč. Rozlišil čtyři různé styly vedení: vykořisťovatelsko-autoritativní, benevolentně autoritativní, konzultativní a participační. Tyto styly se liší stupněm podílení se podřízených na řídícím rozhodování. Jde zde o kontinuum od

minimálního stupně účasti (vykořisťovatelsko-autoritativní styl) až po maximální stupeň (participační styl).Složitější, dvoufaktorový model předsta-vuje např. tzv. teorie manažerské mřížky (Blake, Moutone). Její autoři vycházejí z toho, že vedení zahrnuje dvě relativně nezávislé dimenze: zájem o výkon a zájem o lidi. Každá z těchto dimenzí může být u vedoucích pracovníků zastoupena v různé míře. Lze ji označit na škále od 1 do 9. U tohoto modelu si můžeme představit čtyři různé kombinace:

Styl 1. Nízký zájem o výkon, nízký zájem o lidi, tzv. „ochuzené řízení“. Manažeři, kteří jednají tímto stylem:

• uplatňují jasná pravidla;

• dbají na dodržování předpisů;

• drží se zpátky;

• zůstávají neutrální;

• neovlivňují příliš dosahování cílů;

• neovlivňují klima na pracovišti.Tento styl nejvíce odpovídá stylu nezúčastněnému.

Styl 2. Nízký zájem o produkci, vysoký zájem o lidi, tzv. „klubové řízení“. Manažeři v rámci tohoto stylu:

• vidí především lidský prvek;

• o všem uvažují se zřetelem na spolupráci;

• nechávají pracovníkům značnou volnost;

• věří ve schopnosti pracovníků;

• jednají klidně a přátelsky;

• podporují své pracovníky;

• nejdou příliš za dosažením věcného cíle;

• silně ovlivňují pracovní klima.Tento styl můžeme označit jako „charitativní“.

Styl 3. Vysoký zájem o výkon, nízký zájem o lidi, tzv. „podřízenost autoritě“. Vedoucí pra-covníci jednají následujícím způsobem:

• stanovují co nejvyšší cíle;

• mají na zřeteli produktivitu a omezování nákladů;

• jsou silně orientováni na výkon;

• jsou tvrdí k sobě i podřízeným;

• věří více ve své schopnosti než ve schopnosti podřízených;

• prosazují své vlastní názory;

• silně ovlivňují dosahování cílů;

• nesnaží se ovlivnit interpersonální vztahy a potřeby pracovníků.Tento styl odpovídá autoritativnímu stylu vedení.

Styl 4. Vysoký zájem o výkon, vysoký zájem o lidi, tzv. „týmové řízení“. Při tomto stylu vedoucí pracovníci:

• zdůrazňují buďto mezilidské vztahy, nebo produktivitu a kvalitu, což záleží na situ-aci;

• podporují pracovníky v dosahování cílů i ve vytváření příznivých mezilidských vztahů;

• mají jasnou představu o tom, čeho chtějí dosáhnout;

• vyhledávají nové nápady;

• sledují priority;

• hledají příčiny problémů;

• silně ovlivňují dosahovaní cílů;

• silně ovlivňují pracovní klima a uspokojení.Tento styl nejlépe odpovídá demokratickému stylu vedení, a je proto nejvíce propagován. Vedle těchto krajních stylů si můžeme představit i jakýsi „střední“ styl, který je jakousi zlatou střední cestou.

Styl 5. Vedoucí pracovník s tímto stylem:

• se snaží činit realistická rozhodnutí, byť nejsou vždy dokonalá;

• bere ohled i na názory jiných, které mohou být odlišné od jeho, a hledá a volí kompromis;

• snaží se o uspokojivé řešení konfliktních situací;

• usiluje o to, aby se pracovní morálka udržela na přijatelné úrovni;

• pečuje, aby výkon neklesl pod přijatelnou hranici.Jedná se o realistický, lidský styl s dostatečně demokratickým nábojem.

Vícefaktorové modely — situační přístupExistují i složitější modely stylu vedení, kte-ré berou v úvahu ještě větší počet faktorů. Většinou vycházejí z tzv. situačního či případového přístupu k řízení a vedení lidí. Zastánci těchto modelů argumentují, že o žádném ze stylů nelze říci, že je optimální, dokud nevezmeme do úvahy konkrétní situaci, ve které je uplatňován.Příkladem může být „případový model vedení“ autorů Herseye a Blancharda. Tento model bere v úvahu tři faktory: 1) rozsah usměrňování a poradenství ze strany vedoucího, 2) rozsah emocionální podpory poskytované pracovníkům vedoucím, 3) zralost podřízených chápanou jako souhrn jejich schopností (kompetencí) a ochoty přebírat odpovědnost za plnění úkolů.

Autoři rozlišují čtyři různé typy vedení vycházející z výše uvedeného modelu:

• Usměrňování — vyznačuje se vysokou direktivností a malou emocionální podporou. Vedoucí zadává specifické instrukce a pečlivě dohlíží na realizaci úkolů. Styl je vhodný pro nové zaměstnance nebo ty, kteří plní daný pracovní úkol poprvé.

• Koučování — se vyznačuje vysokou direktivností a vysokou emocionální podporou. Vedoucí vysvětluje svá rozhodnutí a očekává návrhy od podřízených. Nepouští však situaci ze svých rukou. Styl je vhodný pro pracovníky, kteří jsou dostatečně kompetentní, avšak nejsou dostatečně motivovaní pracovně se angažovat.

• Podporování — je směsí vysoké emocionální podpory a nízké direktivnosti. Vedoucí rozhoduje spolu s pracovníky a podporuje jejich úsilí k dosažení stanovaných cílů. Styl je vhodný pro vysoce kompetentní pracovníky s nižší motivovaností.

• Delegování — se vyznačuje nízkou emocionální podporou a nízkou direktivností. Vedoucí přenáší pravomoc a odpovědnost plně na podřízené a dále se zajímá hlavně o výsledky. Styl je přiměřený pro pracovníky, kteří jsou jak vysoce kompetentní, tak dostatečně motivovaní pro dosahování cílů.

Praktická doporučení pro vedení členů ošetřovatelského týmuPřejděme nyní od teorie k praktickým doporučením, jak vést sestry v ošetřovatelském týmu. Zaměřme se při tom na sestry zkušené, s delší praxí, protože nové sestry se vedou poměrně snadno. Jsou nadšené, netrpělivé ukázat, co v nich je, ochotné spolu-pracovat. Usilují o to stát se akceptovanými členkami pracovního kolektivu. Snad největším problémem, se kterým se sestra manažerka setkává u těchto zaměstnanců, je naučit je, jak se co nejrychleji vyrovnat s potížemi spojenými s učením se novým dovednostem.Zkušená sestra, která již pracuje na oddělení delší dobu, je tvrdší oříšek. Na svou kariéru nahlíží z poněkud jiného úhlu než nováček. Zatímco nováček vidí svou práci jako příležitost plnou vzrušení a dobrodružství, zkušená sestra se již měla možnost seznámit s rutinní stránkou práce a vnímá mnohem citlivěji realitu, která je často frustrující. To ale neznamená, že zkušená sestra je pro organizaci problémem. Právě na-opak. Přispívá svými znalostmi a dovednostmi k řádnému chodu oddělení. Její spolehlivost a stabilní výkon je často větším přínosem než naivní nadšení nové sestry.Klíč k zajištění dlouhodobé produktivity zkušených sester spočívá v rukou sestry mana-žerky, která si musí osvojit přístupy a techniky, které budou zkušeného pracovníka motivovat a zajistí jeho efektivitu jako cenného člena kolektivu. Ačkoli si každý vedoucí vytváří svůj vlastní přístup a styl vedení pracovníků, následující doporučení mohou poskytnout základ, na němž lze dále stavět.Zaslužte si právo vést jiné! Povýšení do řídící funkce ještě nedělá z člověka vedoucího, stejně jako chození do hangáru z něho nedělá pilota. Ve skutečnosti je-li povýšen do řídící funkce někdo s menší praxí v oboru, může to vyvolat u starších pracovníků vážnou nechuť a frustraci. Záleží hodně na postoji a jednání nového vedoucího, zda zhorší, či zlepší nastalou situaci. Jestliže si uvědomí napětí, které zkušení pracovníci zažívají, a omezí na minimum přístup typu „já jsem šéfka“, pomůže rychleji vytvořit atmosféru podporující loajalitu. To ovšem neznamená, že se manažer zřekne kontroly pracovníků. Příliš mírný vedoucí se často stává obětí manipulace ze strany pracovníků, zejména zkušenějších. Zralejší a promyšlená „ukázka“ práva a schopnosti vést, která není pro pracovníky tolik traumatizující, je žádoucí. Má-li si nová manažerka zasloužit právo řídit starší, zkušené spolupracovníky, musí ukázat, že je schopna vytvořit kooperativnější a radostnější pracovní atmosféru, než byla ta, která vládla před jejím příchodem, a současně musí přesvědčit pracovníky, že si zaslouží jejich loajalitu.Jak již bylo uvedeno, každý manažer nebo manažerka si musí zvolit takový styl vedení, který vyhovuje jejich temperamentu a prostředí, v němž pracují. Přestože styl vedení je individuální záležitostí a nedá se snadno kopírovat nebo měnit, existují určitá generická pravidla, principy a strategie, která mohou sestrám manažerkám v jejich práci pomoci:

• Umožněte sestrám podílet se na procesu rozhodování v souladu s jejich znalostmi a zkušenostmi.

• Komunikujte s podřízenými otevřeně a čest-ně o plánech a projektech oddělení.

• Umožněte sestrám, aby ve spolupráci s vámi formulovaly cíle, kterých chtějí dosáhnout.

• Naplánujte si pravidelné schůzky vašeho kolektivu.

• Buďte rozhodná, nikoli však nekompromisní.

• Oceňujte veřejně každou správnou myšlenku a ochotu podílet se na rozhodovacím procesu.

• Odměňujte pozitivní chování.

• Zdržte se zbytečných demonstrací moci.

Praktické aspekty vedení zaměstnanců• Veďte v patrnosti termíny, tj. kolik času pracovníkovi zabere realizace úkolů.

• Zadávejte specifické, měřitelné úkoly; vyhněte se mlhavým a obecným instrukcím, které vyžadují mnoho prostoru pro interpretaci, jako např.: „změř tlak podle potřeby“.

• Hovořte s pomocí čísel.

• Požádejte sestry, aby opakovaly instrukce, pokud je to nezbytné.

• Sepište úkoly každé sestry, nespoléhejte na svou nebo její paměť.

• Došlo-li k nutným změnám v úkolech, přesvědčete se, že byly sestrami pochopeny a akceptovány.

• Veďte si záznam o kvalitě práce a výkonu pracovníků.

• Důvěřujte, ale prověřujte.

• Chcete-li dosáhnout zlepšení výkonu, zajistěte přiměřený výcvik a motivaci.

• Musíte-li učinit kompromis, „obětujte“ kvantitu práce, nikdy však kvalitu.

• Nepřetěžujte dobrou sestru, abyste vy-kompenzovala špatnou práci někoho jiného.

• Podělte se o zásluhy za dobrou práci.

Řídící pracovníci mají tendenci vést nové pracovníky „za ruku“, zatímco o zkušenějších a starších předpokládají, že budou pracovat s minimálním dozorem. Ačkoli je určitá shovívavost dobrá, všichni pracovníci potřebují vědět, co od nich vedoucí konkrétně očekává, a musí si být vědomi, že na nich spočívá čas od času jeho zkoumavý pohled. Buďte ve svých očekáváních rozumná. Starší sestry mají tendenci pracovat pomaleji a

rozvážněji. Často odvedou práci, která se očekává, ale ne více. Důležité je umět je i v tomto případě přiměřeně ocenit. Soustřeďte se na kvalitu práce, potom na kvantitu.Nové sestry se snaží pracovat s větším nasazením než sestry zkušenější. Větší nasazení však ještě neznamená lepší výsledný efekt. Moudrá sestra manažerka nenutí pracovat své podřízené neustále s plným nasazením. Každý člověk má své optimální pracovní tempo, které je potřeba respektovat.

Strategie přístupu k podřízeným• Buďte vždy příkladem; nevyžadujte něco, co sama nechcete dělat.

• Vždy se snažte být optimistická; soustřeďte se na pozitivní stránku věcí.

• Nikdy si nevybíjejte svůj hněv nebo frus-traci na podřízených.

• Komunikujte pravidelně se svými sestrami; soustředěně a empaticky naslouchejte.

• Osmkrát pochvalte a jednou zkritizujte, chcete-li, aby si vaši podřízení uchovali zdravou sebedůvěru.

• Pečlivě važte kritiku; nikdy nekritizujte na veřejnosti; zdůrazňujte pozitivní aspekty, dříve než začnete kritizovat.

• Používejte často slova „děkuji“, nešetřete veřejnou chválou.

• Bezprostředně odměňujte pozitivní chování.

• Zajistěte kontinuitu procesu oceňování kvalitního plnění úkolů.

• Pamatujte, že každý člověk má občas špatný den.

Nové sestry pracují často intenzivně, aby potěšily vedoucího, a nejsou-li oceněny, mohou svoji frustraci zaměřit proti úkolům, které jsou jim svěřeny. Zkušená sestra, která nebyla delší dobu dostatečně oceněna, může zaujmout postoj nezájmu a neochoty spolupracovat. Vyhodnoťte na náhodném vzorku sester, jak vnímají vaši schopnost ocenit jejich práci. Manažerka, která se rozhodne pravidelně oceňovat snahu a výkon svých podřízených, je často překvapena reakcí sester a jejich nečekanou podporou.Snažte se o vyrovnaný postoj. Má-li vedoucí sestra nevyrovnaný temperament, měla by se snažit na svém přístupu pracovat a co nejvíce náladovost potlačovat. Sestry se často zaměřují na chování vedoucí sestry a jaksi bezděky ji napodobují. Je-li vedoucí sestra v osobním i profesním životě nestálá a náladová, jsou zmatené a frustrované, protože nevědí, jak se mají zachovat, aby ji to nepodráždilo. Nová sestra se bude snažit vyjít manažerce vstříc, zkušená sestra její přístup nebude tak snadno tolerovat. Nevyrovnaná manažerka může negativně ovlivnit produktivitu práce oddělení.

Strategie předcházení a řešení problémů

• Sledujte změny v chování zdravotních sester.

• Všímejte si zvýšené nemocnosti nebo zvýšené potřeby pracovat přesčas.

• Všímejte si případů selhání pozornosti, mimořádných událostí a příznaků nadměrné únavy.

• Sledujte symptomy užívání alkoholu či jiných návykových látek.

• Naslouchejte kritickým poznámkám a stíž-nostem pracovníků „utroušeným“ mnohdy mimoděk.

• Zacházejte efektivně s „vyhořením“.

• Doporučte či nařiďte pracovníkům vyhledat pomoc odborníků — lékařů či psycho-logů —, považujete-li to za nezbytné.

Syndrom vyhoření, tj. ztráta motivace a zájmu o práci způsobená dlouhodobým emocionálním vypětím, není problémem nových sester. Nové sestry jsou plné energie a relativně málo vnímají negativa práce. Zkušená sestra si však problémy uvědomuje a je jimi ovlivněna. Manažerka musí umět rozeznat symptomy syndromu vyhoření, dříve než se zhoubně projeví na kvalitě ošetřovatelské péče. Vedení zkušených pracovníků je dovednost, jejíž zvládnutí vyžaduje čas a energii vě-novanou studiu. Manažerka, která učiní tuto investici, objeví bohatství poznatků a zkušeností, jejichž využívání jí přinese radost a uspokojení z osobního pokroku a výkonnosti.

Dvanáct zásad správného vedení Každá sestra manažerka určitě mnohokrát slyšela, jak je důležité své zaměstnance ne řídit, ale koučovat, vést. Co si pod těmito termíny představit? Co to v praxi znamená? Jak na to? To jsou otázky, které mnoho sester trápí. Zamyslete se nad dvanácti body, které představují zdravé principy manažerského vedení, koučování:

1. Vsaďte na týmovou práci, pěstujte ji a podporujte. 2. Pomozte podpořit takovou atmosféru na vašem oddělení, kde bude pacient centrem vašeho myšlení i činnosti.3. Vytvořte atmosféru důvěry, která předpokládá zpětnou vazbu. 4. V rámci týmové práce se dohodněte se svým týmem na společných cílech a vytvořte plán, jak jich dosáhnout.5. Věřte tomu, že nejlepší cesta, jak zlepšit kvalitu práce či služeb, je ptát se a naslou-chat sestrám, které práci vykonávají.6. Osvojte si techniku správného rozhodování a užívejte ji. Ať jsou vaše rozhodnutí založena na faktech, nikoli na emocích. 7. Dříve než učiníte klíčová rozhodnutí, vyslechněte si názory svých podřízených.

8. Pečlivě zkoumejte, k čemu došlo, dříve než někomu přisoudíte osobní odpovědnost za problém. 9. Podněcujte tvořivost, i když je spojena s rizikem. Buďte tolerantní k čestným chybám. 10. Věnujte svůj čas 95 % sestrám, které spolupracují, a nikoli 5 % těch, které způsobují problémy. S těmito 5 % jednejte rychle a rozhodně. 11. Usilujte o to, aby se mezi sestrami vyvinuly vztahy vzájemné důvěry a respektu. 12. Kdykoli je to možné, vyhněte se rozhodování na základě moci.

ZávěrToužíte být dynamickým koučem sester na svém oddělení? Koučem, který umí nadchnout, motivovat a energetizovat sestry k dosažení jejich maximálního potenciálu? Vyberte si ve svém okolí úspěšný volejbalový tým a navštivte několik důležitých zápasů. Sledujte kouče takového týmu a všimněte si nadšení, s jakým se tým snaží dosáhnout vítězství. Veškeré principy koučování a týmové spolupráce lze emulovat sledováním takového týmu. Spolupráce, obětavost, potlačení vlastního já v zájmu kolektivu, nadšení, radost ze hry a případného vítězství, schopnost a ochota přesně a rychle realizovat instrukce kouče, zájem kouče o tým, jeho obětavost a schopnost tým motivovat, schopnost pochválit a povzbudit, i když se zrovna nedaří, to jsou pouze některé z atributů, kterých si člověk všimne během několika minut hry.

37. Networking a kariéra sestry manažerky

ÚvodMezi sestrami v zahraničí je známo jedno pravidlo: „Úspěch nezáleží pouze na tom, co znáte, ale také — a někdy hlavně — na tom, koho znáte!“ Toto pravidlo se za posledních několik let trochu pozměnilo: „Dnes již tak dalece nezáleží na tom, koho znáte, jako na tom, kdo zná vás.“ I když pro sestru manažerku jsou stále důležité dovednosti, znalosti a zkušenosti v jejím oboru, pro její vlastní kariéru a úspěch mají nesmírný význam právě kontakty, které si je schopna vytvořit. Networking (vytváření sítě) je technika, která sestře manažerce může otevřít nový horizont, nové dveře příležitostí, nové možnosti. Zvlášť v době nejistoty, chaosu a turbulence nabízí

networking jednu z mála spolehlivých cest nejen k přežití, ale hlavně k úspěšnému budování kariéry. Pro sestru není snadné udržet v době informační exploze krok s rozvojem globálního ošetřovatelství a medicíny, není takřka možné vstřebat a udržet v paměti veškeré informace, které dnešní turbulentní doba nabízí. Sestry přišly na to, že „nejblíže lidské schopnosti informaci znát je lidská schopnost informaci najít“ — ať již v časopisech, na internetu nebo právě formou networkingu. Networking je tedy populární manažerská technika, v které je jednou z důležitých priorit sdílení zdrojů, informací, myšlenek a nápadů. Tato technika a proces její aplikace vyžaduje čas, námahu a respekt k lidem. Uděláme-li si seznam výhod a nevýhod networkingu, vypadal by asi takto: Nevýhody networkingu Vytváření kontaktů vyžaduje čas, energii, obtěžování lidí, někdy něco stojí, zavazuje nás vůči jiným lidem a často nás nutí k angažovanosti. Výhody networkinguProstřednictvím nových kontaktů získáváme nové nápady, inspiraci, nasměrování v případech, kdy nevíme kudy kam, získáváme rady, moudrost, morální podporu, když ji nejvíce potřebujeme, nabízí nám možnosti brainstormingu, motivuje nás k angažovanosti, nabízí nám výběr mentorů (poradců, koučů) a často pomoc v nouzi (při ztrátě zaměstnání, směru, naděje). Networking pro sestru manažerku znamená možnost získávat důležité kontakty díky interakci s lidmi v jejím okolí, z návštěv seminářů, kongresů, kurzů nebo ze společenských styků s vlivnými osobnostmi.

Networkingový auditČas od času je vhodné realizovat „networkingový audit“, který nám pomůže, abychom na některé kontakty nezapomněli a abychom je měli vždy po ruce. V seznamu našich kontaktů by neměla chybět jména z následujících kategorií:

• Lidé na důležitých postech.

• Dřívější významní spolupracovníci.

• Prominentní pacienti.

• Sestry a lékaři z jiných ZZ.

• Vlivní příbuzní, sousedé a spolužáci.

• Známí z jiných organizací nebo klubů.

• Další zájmové skupiny.

Úloha navštívenek v networkingu V dnešní době by měla mít každá sestra manažerka svou vlastní, vkusně zhotovenou navštívenku. Navštívenka, stejně jako e-mailová adresa, není přepych, ale nutnost. Je důležitým nástrojem networkingu. Navštívenka musí být přehledná a její dominantou

by mělo být vaše jméno. Text navštívenky je obyčejně vertikální, ne horizontální. Chcete-li být úspěšné v navazování kontaktů, řiďte se následujícími pravidly:

• mějte snadno čitelné navštívenky vždy u sebe;

• předejte navštívenku po konverzaci, ne místo ní;

• na zadní stranu navštívenky si vždy na-pište poznámku o jejím dárci, o jeho dovednostech nebo odbornosti, jinak se v desítkách navštívenek po nějakém čase vůbec nevyznáte;

• sledujte své kontakty, „dotahujte“ naváza-né vztahy/přátelství (poznámky, telefonáty, články, materiály, přání, humor). Ozvěte se dárci navštívenky během čtrnácti dnů a poděkujte za chvíle, které jste společně prožili, i za získané informace.

Zviditelněte se Abyste v životě dosáhly úspěchu, musíte být proaktivní — to znamená, že musíte aktivně vyhledávat kontakty, nové možnosti a příležitosti k seznámení se s jinými zajímavými lidmi z vaší profese i z jiných oblastí. Zůstanete-li pasivní a tiché, budete-li sedávat během seminářů někde v koutku, nebudete-li se účastnit diskusí, budete mít v dnešní nové době a nové společnosti problém — zůstanete v tom koutku sedět až do konce svého života! Proto se:

• pohybujte mezi lidmi;

• vypěstujte si upřímný zájem o druhé lidi a vyjadřujte jej;

• usmívejte se, ale ne na úkor jiných;

• naučte se správně podat lidem ruku — nedrťte jejich ve své dlani ani svoji nepodá-vejte, jako by byla bez života;

• šiřte kolem sebe radostnou a pohodovou atmosféru;

• vyzařujte kolem sebe nadšení, nebuďte unuděné a nechovejte se jako „Boží dar světu“.

Zákon reciprocity Jedno z univerzálních pravidel říká — „co zaseješ, to sklidíš“. Od tohoto pravidla se od-vozuje zákon reciprocity. Tento zákon říká, že to, co děláme pro druhé, se nám vrátí. I za to, co pro nás dělají jiní, bychom měli být vděční a v zájmu prohlubujících se mezilidských vztahů bychom takové laskavosti měli vracet. Proto sestry manažerky potřebují:

• vést si seznam lidí, kteří pro ně něco udělali;

• vést si seznam lidí, pro které něco vykonaly ony;

• vracet laskavosti a projevy přízně, aniž by o to byly žádány;

• nezapomínat na zákon reciprocity.

Schopnost prokazovat vděčnost V osobním životě a obzvlášť v networkingu je důležité, abychom rozvíjeli „obyčejné“ lidské schopnosti a charakteristiky, jako jsou empatie nebo vděčnost. A to nejen za velké dary v našem životě, ale i za malé, někdy až triviální věci. Schopnost vyjadřovat své city, omluvit se a požádat o prominutí se dříve v podnikání pokládala za slabost, ale tato doba je již nenávratně pryč! V demokratickém světě si lidé nyní těchto vlastností nesmírně váží. O tom také svědčí rapidně se rozvíjející obor, který se zabývá emoční inteligencí člověka. Lidé, kteří nedokáží být vděční, jsou ve svém životě velice ochuzeni. Proto:

• Nezapomínejte na kouzelná slůvka „pro-sím“ a „děkuji“ (obzvlášť ve styku s pod-řízenými).

• Potvrďte příjem dárků, laskavosti, pohoštění, nápadů, odkazů.

• Prokažte svou vděčnost za poskytnutou pomoc/službu osobně, telefonicky, e-mai-lem, faxem nebo poštou.

• Projevte vhodně svoji vděčnost — ručně napsaným přáním, květinami, pohoštěním, dárkem, finanční kompenzací.

Mentorství (rádcovství, koučování, vedení) Jednou z největších předností networkingu je poměrně snadné vyhledávání osobního mentora. Mentor je člověk, který není suchopárným kazatelem či přísným mravokárcem. Je to někdo, kdo nám svou moudrostí, odborností a charakterem pomáhá rozvinout existující znalosti či dovednosti. Schopný mentor vede, předává svoje zkušenosti i kontakty, vyjadřuje zájem a má schopnost motivovat a energetizovat svého „žáka“. Mentor nám také pomáhá překlenout potíže v životě nebo učinit důležitá rozhodnutí. Mentor je ochoten nás vést k profesionální excelenci, nabídnout nám nové nápady, myšlenky nebo koncepce. Každý z nás může někdy potřebovat radu a podporu mentora. Proto bychom měli považovat za přednost, jestliže my sami můžeme být v některé oblasti mentory jiným lidem.

• Při dobrém networkingu není nouze o mentory.

• Mentory je nutné „pěstovat“ — neunavujte neustále svého mentora, citlivě vnímejte jeho čas, náladu a trpělivost. I mentora lze ztratit vlastní nešikovností nebo přehnanými požadavky.

Závěr Tak jako v jiných oblastech, i v network-ingu platí určitá pravidla a některá z nich jsou uvedena v zájmu sester, pro které je network-ing zcela novou technikou/dovedností:

• Nerozdávejte navštívenky před začátkem konverzace nebo místo ní.

• Připravte se na důležitá setkání předem.

• Nežádejte více, než jsou lidé schopni nebo ochotni dát.

• Nebuďte dotěrné a nevnucujte se.

• Omluvte se, když uděláte chybu. Buďte pravdomluvné.

• Neodmítejte ocenění, poděkujte za ně.

• Nepoužívejte jmen k získání výhod bez svolení dotyčné osoby.

• Nepřisvojujte si autorství myšlenek, nápadů, koncepcí a práce osob, s nimiž jste v kontaktu.

• Nemluvte o svých kontaktech negativně nebo ve dvojsmyslných narážkách.

38. Motovace ošetřovatelského personálu

ÚvodMotivovat a energetizovat sestry v prostředí současného českého zdravotnictví není snadné, ale je to možné. Pojem „energetizovat“ představuje úsilí vedoucí k omezení účinků a vlivu entropie. Entropie, tak jak ji definuje druhý termodynamický zákon, představuje tendenci systémů chladnout, rozpadat se, de-generovat. Bojovat proti entropii lze pouze neustálým dodáváním energie zpět do systémů. Manželství, náš organismus, oddělení nebo zdravotnické zařízení jsou systémy, které podléhají zákonům entropie. Důležitou roli v oblasti motivace a energetizace oddělení hraje sestra manažerka. Pravidlem je skutečnost, že sestry na oddělení nelze motivovat a energetizovat, pokud sestra manažerka sama motivovaná není. Jestliže o správnosti myšlenky, programu nebo rozhodnutí manažerka oddělení není přesvědčena, nemůže přesvědčovat ostatní. Aby mohla manažerka motivovat a inspirovat ostatní sestry, potřebuje především pečovat o své zdraví. Je totiž snadnější inspirovat a energetizovat oddělení, těšíte-li se plnému fyzickému, duševnímu a duchovnímu zdraví a vyzařuje-li z vás samých energie a vnitřní síla. Sestra manažerka, která se neustále rozdává, která neustále předává svou

vitalitu a vnitřní energii, nesmí zapomínat na své vlastní energetizování — na „dobíjení“ své vnitřní baterie Stephen Covey, absolvent Harvardské univerzity a odborník v oblasti koučování, věří, že každý člověk, zvláště pak člověk v manažerském postavení, musí občas „naostřit pilu“, aby jeho efektivita neklesala. Má na mysli péči o všechny čtyři základní dimenze člověka — fyzickou, duševní, duchovní a společenskou. Jinými slovy Covey doporučuje, abychom nezanedbávali svůj osobní růst v těchto základních dimenzích.Existuje celá řada praktických nástrojů, které pomáhají člověku udržet hladinu energie jeho vlastní „baterie“ vysokou. Jedním z praktických nástrojů je networking — vytvoření sítě přátel nebo profesionálů, kteří se mohou stát našimi „mentory“, poradci, pomocníky, zdroji k vnitřní regeneraci, k získání sebemotivace a vnitřní energie. To, s kým se stýkáte, s jakými lidmi často hovoříte, dobíjí, vybíjí nebo zkratuje vaši životní baterii. To, jak vnímáme sami sebe, říkáme si neustále, že to nebo ono nezvládneme, že nemáme dostatek sil, že se nám v poslední době nic nedaří, ovlivní náš vlastní stupeň energetizace. Abychom mohli inspirovat a motivovat jednotlivce nebo skupinu, musíme být nejen sami motivováni, ale musíme proniknout k jejich motivačním silám, pochopit je a potom tyto síly využít.

DefiniceNěkteří autoři definují motivaci jako schopnost ovlivnit chování jednotlivce nebo skupiny. Jiní autoři o motivaci mluví jako o podněcování zaměstnanců k dobrovolnému podávání optimálních výkonů. Všichni se ale shodují na tom, že motivace pomáhá k dobrým výsledkům a dobré výsledky jsou často tím nejlepším motivátorem.

Angažovanost versus akceptováníExistuje velký rozdíl mezi angažovaností — tím, co udělat chci na základě vnitřní nebo vnější motivace —, a tím, co udělat musím, většinou na základě příkazu. Angažovanost pro cíle nemocnice a schopnost energetizovat zaměstnance pro cíle nemocnice jsou dvě rozdílné, ale v kontextu motivace strategicky důležité entity. Tento druh motivace, na rozdíl od nemocniční politiky, by měla zajišťovat nemocniční ideologie (jak probudit a trvale udržet v zaměstnancích pocit odpovědnosti, tvořivého zaujetí pro inovace nebo ztotožnění se s cíli oddělení). Sestry není nutné motivovat ke každé jejich činnosti. K tomu, co nebo kde se musí udělat, k rutinní práci, tak jak je definována v popisu práce, nemusíme zaměstnance motivovat. Odvádět kvalitní a rychlou práci je za normálních okolností povinností každého zaměstnance. Tato povinnost vyplývá z jejich pracovní smlouvy. Motivovat zaměstnance je třeba v případech, kdy se rozpadá organizační kultura, kdy oddělení prochází krizovými situacemi, kdy zavádíme změny jako například program kontinuálního zvyšování kvality, když připravujeme oddělení na akreditace nebo měníme strategický plán oddělení. Manažerky by neměly motivovat sestry a zapojovat je do rozhodovacího procesu v případech, kdy o věci bylo již nezvratně rozhodnuto. Zapojovat sestry v takovém případě do rozhodovacího procesu a motivovat je k aktivní participaci může pouze narušit vzájemné vztahy a důvěru.Jestliže nevíte, co motivuje sestry na vašem oddělení, zeptejte se jich. Je ale vhodnější zeptat se sestry „co děláš ráda“ než „co tě motivuje“. Co motivuje sestry? To, co většinu lidí. Podle Maslowa to nejsou pouze peníze a odměny, ale také uznání a stupeň

pozitivní interakce mezi jednotlivci a týmy na oddělení nebo v rámci celého zdravotnického zařízení. V některých zdravotnických zařízeních se management snaží zainteresovat svůj personál do aktivit, které přesahují rámec formálního zaměstnání (sportovní akce, klubovny, posilovny, společné výlety, zájezdy nebo společenské akce). Takovéto aktivity podporují u zaměstnanců týmového ducha, pocit pospolitosti a souná-ležitosti. Studie prokázaly, že zaměstnance, kteří se aktivně účastní neformálních společenských nebo sportovních akcí mimo pracovní dobu, lze motivovat mnohem snadněji než ty, kteří žijí v prostředí společenské sterility.

Herzbergova motivační teoriePsycholog Frederik Herzberg vytvořil zajímavou motivační teorii, která má dvě důležité skupiny faktorů — základní a motivační.Základní faktory

• Plat a ostatní výhody.

• Pracovní podmínky — počet hodin, smě-ny, prostředí, technické vybavení.

• Politika ZZ — pravidla a směrnice, formální a neformální.

• Postavení — autorita, vztahy, přijetí, postavení.

• Jistota zaměstnání.

• Dohled a autonomie — rozsah kontroly v oblasti vlastní práce.

• Organizační kultura — interpersonální vztahy a atmosféra oddělení.

• Kvalita soukromého života — čas na rodinu, přátele a koníčky — stupeň omezení soukromí zaměstnáním.

Uspokojit faktory z této skupiny je z hlediska motivační teorie velice důležité. Přestože tyto základní lidské potřeby samy o sobě nejsou silnými a dlouhodobými motivátory, je takřka nemožné motivovat zaměstnance, jestliže nejsou uspokojeny. Jejich neuspokojení také může vést k dlouhodobým problémům. Motivační faktory Tyto faktory ovlivňují a podporují lidskou touhu stát se specialistou, profesionální špičkou ve svém oboru. Zaměstnanci chtějí být „nejlepšími z nejlepších“ většinou tehdy, když vědí, že to někdo ocení. Na stejné podněty a motivační strategie každý z nás reaguje jinak. I vědci žasnou nad obrovským spektrem rozdílů mezi jednotlivci. Přesto existuje celá řada faktorů, které jsou důležitými motivačními faktory. Podle Herzberga je to:

• Úspěch — jeden z nejsilnějších motiváto-rů a přirozená touha člověka.

• Uznání — uznání úspěchu vrcholovým managementem a týmem spolupracovníků; pro mnohé zaměstnance je uznání odměnou i motivátorem.

• Pracovní náplň — která je pro zaměstnance zajímavá a přitažlivá, je silný motivátor; dělejte to, co milujete, a milujte to, co děláte, pak práce přestává být prací.

• Odpovědnost — příležitost mít moc a kontrolu nad lidmi nebo věcmi vyžaduje vůdcovské vlastnosti, rozhodování a riskování; tyto vlastnosti zvyšují sebevědomí a jsou silnými motivátory.

• Postup v profesionální kariéře — postup v organizaci je opět silným motivátorem.

Motivace ošetřovatelského personáluDříve než se sestra manažerka pokusí motivovat a energetizovat sestry na svém odděle-ní, měla by se přesvědčit o tom, že prostředí, ve kterém sestry pracují, skutečně uspokojuje jejich základní lidské potřeby (faktory první Herzbergovy skupiny). Prostředí a atmosféra musí být takové, aby se v nich lidé mohli cítit šťastni a aby mohli podat ten nejlepší výkon. Za vytvoření kladného, radostného prostředí odpovídá převážně sestra manažerka.

• Vytvořte systém řízení na oddělení, který je konstruktivní, ne obstruktivní. Nevhod-ný systém řízení je odpovědný za 85 % problémů v oblasti nízké kvality, produktivity a špatných mezilidských vztahů.

• Neslibujte to, co nemůžete nebo nejste ochotna splnit. Když odměňujete, odměňujte za nadstandardní výkon, ne za to, že je někdo „hodný“ a vždy se vším souhlasí.

• Komunikujte jasně a srozumitelně — sestry musí perfektně chápat vaše záměry.

• Nežádejte po sestrách něco, co byste sama nebyla ochotna udělat.

• Věřte svému záměru — lidi motivuje více hloubka vašeho přesvědčení než hloubka vaší logiky.

• Na nesouhlas nereagujte negativně — neberte osobně námitky nebo známky pro-testu.

• Budujte na oddělení pocit sounáležitosti (vnímání a sladění osobních cílů s cíli oddělení, ZZ).

• Nespokojte se s akceptováním v případě, že potřebujete angažovanost (program KZK, příprava na akreditace).

• Nebojte se přiznat, že něco nevíte — intelektuální skromnost nevede ke ztrátě důvěry, naopak motivuje!

• Vyvarujte se manažerského „úplatkářství“ (uznání, vyjadřování díků nebo ocenění před splněním úkolu).

• Nevyhýbejte se rozhodování a neodkládejte rozhodování v jakékoliv oblasti.

• Předávejte informace sestrám v menších celcích. Nepředávkujte je motivačními „litaniemi“, abyste nedosáhly pravého opaku — demotivace. Dílčí úspěchy v malých věcech jsou samy o sobě silnými motivačními faktory a obyčejně podpoří touhu po větších projektech, úkolech nebo změnách.

• Cíleně potírejte „politikaření“ na svém oddělení nebo ZZ. Prostředí, ve kterém sestry bojují o postavení, kde se šíří fámy, kde se pomlouvá, nabízejí se a očekávají se „službičky“, je demotivující a neutralizuje vaše motivační úsilí.

• Vytvořte prostředí přátelské soutěživosti (všimněte si motivace hráček volejbalu během hry, role kouče, role týmu, radosti ze hry).

• Zaměřte se na motivaci těch, kteří se motivovat dají, netrapte se těmi, kteří „nevidí“.

• Chovejte se k jiným tak, jak byste si přály, aby se oni chovaly k vám.

• Dejte sestrám najevo, že je respektujete a důvěřujete jim.

• Rozvíjejte hlubší, ale profesionální vztahy, proto se zastavte a komunikujte se svými zaměstnanci; pouhý pozdrav většinou nestačí.

DemotivaceStejně jako lze zaměstnance motivovat, je možné docílit i jejich demotivace. Pracovní přetížení, nevhodný systém, špatný přístup k realizaci změn, rozhodování o lidech bez lidí, pokládání lidí za pouhé nákladové položky, nevhodná volba manažerských technik a přístupu k lidem, nedostatečná komunikace, nuda, monotónní, repetetivní práce jsou pouze některé z faktorů, které mohou zaměstnance demotivovat a vést je ke ztrátě iniciativy, produktivity nebo kvality, či dokonce k absentérství a fluktuaci. Takové prostředí narušuje organizační kulturu a vede k organizační depresi.

Praktické radySestry jsou schopny podat neuvěřitelné výkony, existuje-li na oddělení kombinace pozitivního, radostného, energetizujícího prostředí a motivačního vůdcovství. Cílem motivace je zajistit určitý vzorec chování nebo dosažení určitého výsledku a podpora rozvoje maximálního potenciálu zaměstnance.

• Věnujte čas novým zaměstnancům, přijměte je takovým způsobem, aby měli dojem, že jsou vítáni a žádáni.

• Netvořte si svůj názor na nového zaměstnance předem, na základě jeho vzhledu, jeho prvotního vystupování nebo první komunikace. Založte svůj přístup k novému zaměstnanci na výkonu a kvalitě jeho práce.

• Je snadnější motivovat sestry, které mají určité povahové vlastnosti (ctižádost — snahu po zdokonalování sebe sama), loajalitu — oddanost společné věci, ztotožnění se s cíli a vizí oddělení nebo ZZ —, iniciativu a optimismus (emoční inteligenci), aktivní přístup k práci a vytrvalost. Máte-li možnost si při náboru nových sester vybírat, všímejte si těchto vlastností.

• Poznejte nejdříve své zaměstnance, pak si vyberte a přizpůsobte metodu motivace.

• Nenechejte se ovlivnit při svém hodnocení zaměstnance jinou osobou. Spolehněte se na svůj úsudek.

• Požádejte zaměstnance, aby přispěli svými názory při plánování budoucnosti vašeho oddělení.

• Porady a oslavování důležitých mezníků v životě oddělení mohou přispět k motivaci celého oddělení.

• Vytvořte atmosféru spravedlnosti, nenadržujte.

• Napravte systém, dříve než začnete napravovat zaměstnance.

• Konfrontujte problémové zaměstnance co nejdříve poté, co k problému došlo, neodkládejte disciplinární akce.

• Dovolte sestrám vyjádřit demokraticky své názory. Buďte efektivní moderátorkou v případě, že se diskuse začne ubírat nevhodným směrem nebo se stane vysoce emotivní.

• Jestliže vás skupina kritizuje, naslouchejte a berte kritiku vážně. Nevnímejte skupinu jako své nepřátele.

Odměny a motivace zdravotnického personáluZaměstnanci jsou placeni za práci, kterou odvádějí. Dobře vykonaná práce není důvodem k odměně, ale podmínkou udržení zaměstnání. Mimořádný výkon nad hranici očekávání by ale měl být odměněn. Odměna musí být třešinkou na dortu, ne dortem sa-mým. Odměna musí následovat co nejdříve po mimořádném výkonu, musí být vhodná a dostatečně silná, aby mohla motivovat. Ve zdravotnických zařízeních se manažerce nabízí několik způsobů odměny:Nefinanční odměny Ty je třeba využít nejdříve. Nezatěžují totiž finančně oddělení nebo ZZ:

• uznání — na pracovišti;

• upřímné poděkování za mimořádně do-brou práci — v kanceláři;

• veřejné uznání za nadstandardní výkon během zvláštního setkání sester;

• vyhlášení nejlepšího pracovního týmu a sestry měsíce (musí být definována jasná kritéria jako např. 100% docházka, profesionální image atd.);

• písemné uznání — pokud možno psané vlastní rukou manažerky nebo ředitele ZZ. Jiné odměny

• Dary a privilegia — zboží, předplatné, členství v nějaké společnosti apod.

• Zvláštní události — večírky, lístky do divadla nebo koncert.

• Profesionální kurzy — v práci nebo mimo ni.

• Zařízení — počítač v kanceláři. Je známo, že peněžní odměny nemívají dlouhodobé motivační účinky, ale někdy po-mohou k udržení špičkové sestry.

ZávěrPřipomeňme si na závěr pouze jeden důležitý výrok:„Bez motivace je obtížné dostat se do po-hybu nebo pohyb udržet!“

39. Management problémových sester Úvod Největší radost a uspokojení sestře ma-nažerce přináší práce s lidmi. Je ale také pravda, že práce s lidmi představuje jednu z největších výzev, se kterou se sestra manažerka musí potýkat. Problémy, jako jsou absentérství, neochota spolupracovat, nízká produktivita, klinická nekompetence, emoční problémy nebo problémy s alkoholem, jsou pouze některé z těch, které musí sestra manažerka řešit dříve, než začnou mít dopad na organizační kulturu.Tyto problémy se navíc musí řešit takovým způsobem, aby se minimalizoval jejich vliv na péči o pacienty a na morálku ostatních sester. V této oblasti je jedním z nejdůležitějších faktorů nejen vhodný přístup manažerky, ale i správně vedená dokumentace o problémových zaměstnancích, zvláště má-li sestra manažerka vážné obavy, že bude muset pracovní poměr s problémovou sestrou ukončit.

Cíle řízení problémových zaměstnanců

Cílem manažerky není trestat nebo jakýmkoliv způsobem postihovat problematické zaměstnance, ale pomoci sestrám:

• při zlepšování jejich výkonu;

• při udržení vysokého standardu ošetřovatelské péče na oddělení;

• při vytvoření podpůrného prostředí, ve kterém by každá sestra měla podmínky pro poskytování co nejkvalitnější péče o pacienty a pro osobní růst (seberealizace, radost z práce).

Specifické problémy a jak s nimi nakládatAbsentérství Absentérství je jedním z nejčastějších a nejvíce frustrujících problémů na oddělení, protože nedostatečné personální obsazení ohrožuje péči o pacienty, a to jak přímo, tak i nepřímo. Jestliže chybějící sestra není nahrazena jiným zaměstnancem, musí ostatní sestry zastat více práce nebo musí pracovat více hodin. Studie prokázaly, že práce přesčas nebo práce s menším počtem sester, než je zapotřebí, způsobuje fyzický a duševní stres pracujícího personálu, čímž dochází ke snížení produktivity a efektivity a kvalita péče o pacienta trpí — což je přímý následek absentérství. Nepřímé důsledky jsou hlavně v oblasti nespokojenosti ostatních sester. Ty mohou být nespokojené a frustrované nejen tehdy, není-li pracovník nahrazen, ale často i v případě, že je chybějící sestra nahrazena. V mnoha případech totiž zastupuje sestra, která není dostatečně seznámena s chodem oddělení. Aby nedošlo ke snižování očekávané úrovně ošetřovatelské péče na oddělení, musí sestry oddělení zvýšit dohled a poskytovat pomoc náhradnímu personálu — což zvyšuje časový nátlak na sestry a podlamuje jejich morálku. Chronický problém v oblasti absentérství zvyšuje konflikty mezi sestrami a jako záludná spirála dále zvyšuje absentérství i ostatních sester. Absentérství nemůže být eliminováno zcela. Existují úrazy, onemocnění, špatné počasí, vážné onemocnění člena rodiny, smrt v rodině, které dávají zaměstnanci vážný důvod k tomu, aby nepřišel do práce. Tyto důvody sestra manažerka ovlivnit nemůže. Co může ovlivnit, je absentérství z důvodu pracovního stresu nebo ze ztráty identity. Nechuť jít do práce je touha nebo reakce vyhnout se nežádoucí situaci a je vnímána sestrami jako lepší a bezpečnější varianta než rozvázání pracovního poměru. Studie prokázaly, že zvýšené absentérství je často prvním symptomem ztráty zájmu o práci, začátkem procesu, který může skončit rezignací zaměstnance.

Ztráta identity nebo role se projevuje následnými symptomy:

• Omezování styku a interakce s ostatními sestrami.

• Nezapojování se do akcí a projektů s ostatními sestrami nebo v rámci zdra-votnického zařízení.

• Nespokojenost se zaměstnáním.

K tomu, aby se sestra ztotožnila s rolí své profese, potřebuje nejen specifické dovednosti, ale také pochopení principu „interdependence“ — vzájemné závislosti na celém ošetřovatelském týmu. Každá sestra manažerka zná nepřímou úměru mezi pracovní spokojeností sester a absentérstvím. Jaké kroky podniknout, aby absentérství nenarůstalo? Manažerka mů-že využít následujících kroků, které je možno aplikovat i v jiných případech.

1. Jasnou a srozumitelnou formou připo-meňte zaměstnanci standardy oddělení. V této fázi nehovořte o tom, že jde o disciplinární problém. Možná že si zaměstnanec ani není vědom skutečných mantinelů v oblasti svého problému. 2. Jestliže vaše diskuse nepřinese očekávanou změnu chování, zopakujte bod jedna písemnou formou. Cílem kroku 1 a 2 je společně se zamyslet nad zaměstnancovým chováním. Je třeba, aby pracovník dobro-volně přiznal, že je jeho chování nepřijatelné, a souhlasil se změnou svého jednání. 3. Jestliže písemné napomenutí selže, za-městnanci je nabídnut jeden den placeného volna, které mu umožní, aby se nad svým chováním vážně zamyslel. Během těchto 24 hodin se musí zaměstnanec rozhodnout a nabídnout manažerce přijatelné řešení. Den volna je placený proto, aby zaměstnanec nepovažoval tento krok za trest, ale jako spravedlivou nabídku k napravení a vyřešení problému. Zaměstnanec musí přijít do práce s písemným prohlášením, že se chce (nebo se nehodlá) podřídit stanoveným směrnicím a standardům oddělení. Zdůrazněte, že toto písemné prohlášení je svobodným rozhodnutím sestry přijmout, nebo nepřijmout standard oddělení. 4. Jestliže se zaměstnanec rozhodne standard nedodržet, je nutné pracovní úvazek ukončit. Na druhé straně jestliže se zaměstnanec dobrovolně rozhodne standard dodržovat a v budoucnu jej stejně nedodržuje, sám a dobrovolně rozhodl o svém propuštění.

Tento model „netrestající“ disciplíny umož-ňuje zaměstnancům vážně se zamyslet nad standardy oddělení.Sestra, která se nechce podřídit „pravidlům hry“, nesvědomitá, neodpovědná a neproduktivní Tento typ sester představuje druhou oblast frustrací pro sestru manažerku. Herse definuje dvě důležité dimenze pracovního výkonu — motivaci a schopnost. Obě dimenze se vztahují k výše uvedenému problému. Druh a intenzita motivace jsou u různých sester různé. Odvíjejí se od lišících se potřeb a cílů jednotlivých sester. Manažerka oddělení se musí snažit o identifikaci problému a o to, aby prostředí, ve kterém sestry pracují, podporovalo jejich pozitivní motivaci. V případě sester, u kterých je příčinou špatné spolupráce a nízké produktivity nedostatek schopností, je edukace a školení jednoduchým řešením.Manažerka ale musí vyhodnotit, jde-li u sestry o nedostatek schopností, záměrné subverzní chování nebo o nezralost její osobnosti. Aby se měla možnost při svém rozhodování opřít o fakta, nejen o své domněnky, musí pochopit důležitost svědomitého zápisu o všech incidentech. V případě, že jde o závažnou chybu nebo problém, je nutné, aby byl zápis po jeho přečtení stvrzen také podpisem zaměstnance, který chybu provedl. Většina sester chce odvést dobrou práci. Jejich neodpovědnost, nízká produktivita nebo nesvědomitost nemusí být způsobeny negativním postojem k práci či k oddělení, ale

nedostatkem znalostí. Časté chyby v rozhodování nebo při vykonávání procedur jsou obyčejně známkou nedostatku znalostí, dovedností nebo kritického myšlení. Někdy může být snížená produktivita nebo neefektivní výkon sestry známkou její profesionální nebo osobní nevyspělosti. Nevyspělost jedince nemusí být patrná na první pohled, ale projevuje se následným chováním:

• neochota podřídit se, spolupracovat nebo se nechat vést;

• obcházení pravidel;

• lhostejnost, pasivita nebo agresivita;

• neochota uznat nebo ocenit jakékoliv rozhodnutí managementu.

Sestra manažerka nemůže reagovat na chování nevyspělé sestry podobným způsobem. Nesmí se nechat „vyvést z míry“ nebo vyprovokovat k reakci, které by mohla později litovat, které by se dalo zneužít nebo která by mohla ohrozit její reputaci lídra. Je třeba si uvědomit, že problémové sestry jsou pro manažerku oddělení zdrojem stresu, ale při zvládání stresových situací není nejdůležitějším faktorem to, k čemu došlo, ale náš náhled na věc. Jestliže se manažerka ztotožní s tímto principem, potom bude schopna přistupovat k problémovým sestrám laskavě, trpělivě a moudře. Jestliže například zaměstnanec tvrdí, že management vždy činí rozhodnutí, která lidem ztěžují práci a život, manažerka místo útočné nebo omluvné odpovědi může vzít zaměstnance stranou a říci: „Všimla jsem si, že nejsi spokojena s novým rozhodnutím ředitelství. Popovídejme si trochu o tom.“ Nevyspělá sestra se chová nevyspěle buď stále, nebo pouze tehdy, je-li pod stresem. Jestliže se chování takové sestry během stanoveného časového období nezlepší, je třeba sestru konfrontovat, definovat jasně problém a stanovit realistické mantinely přijatelného chování. Je nutné také jasně definovat následky v případě, že sestra nehodlá své problémové chování napravit. Někdy taková sestra přijme určené mantinely v jedné oblasti a začne zkoušet trpělivost manažerky v jiné oblasti. Manažerka opakuje celý proces; opět trpělivě stanoví mantinely v nové oblasti, protože si uvědomuje, že nevyspělá sestra má v podstatě dva problémy: nedostatek sebedůvěry a sebekontroly. Časté pochvaly za dobře vykonanou práci pomohou těmto sestrám v tom, že se lépe vyrovnají samy se sebou.

Emočně nestabilní sestra Sestra s tímto problémem neohrožuje pouze samu sebe, ale také ostatní zaměstnance a kvalitu ošetřovatelské péče jako takové. Proto je třeba, aby sestra manažerka znala podřízené sestry a byla si vědoma toho, že některé typy chování — jako je například nesprávné rozhodování, chyby při podávání léků, zvýšené absentérství, snížená produktivita nebo negativita — mohou být projevem emoční nestability. Příkladem může být sestra, která je nevlídná k pacientům, kvůli čemuž si na ni pacienti stěžují. Toto ale nebyl dříve její problém. Kdy k němu došlo? Až v době, kdy vážně onemocněla její matka. Stres, nedostatek spánku a narůstající povinnosti byly příčinou její únavy a podrážděnosti vůči pacientům. Jejich problémy tuto sestru nezajímaly, pro-tože byla přesvědčena, že nejsou zdaleka tak závažné jako problémy její matky.

Mezi další běžné problémy, které mohou mít vliv na emoční nestabilitu sestry a mohou narušovat její pracovní výkon, se řadí problémy s dospívajícími dětmi, manželské nebo finanční problémy nebo nezvládání pracovního stresu. Manažerka oddělení nemusí řešit problémy, které spadají do kompetence psychologa, ale měla by mít schopnost vyhodnotit situaci a nabídnout profesionální pomoc. Cílem její intervence je udržení stanovené kvality péče a standard oddělení. I když sestra manažerka musí přistupovat k emočně nestabilní sestře empaticky, nemůže dlouhodobě takové sestře snížit pracovní vytížení nebo jí poskytovat jiné výhody. Taková strategie by narušila morálku ostatních sester na oddělení. Odkaz na profesionální pomoc je tedy nejefektivnějším řešením problému emoční nestability. Sestra s nedostačující klinickou kompetencí Nedostatek klinické kompetence sestry je nejzávažnější a nejvíce frustrující problém pro sestru manažerku i v případě, že náprava je možná. Tento problém se může objevit jak u nového zaměstnance, tak i u sestry, která na oddělení pracuje již delší dobu — a to tehdy pokud ostatní sestry napravovaly nebo zakrývaly její omyly. Některé sestry nejsou ochotny oznámit klinickou neschopnost své kolegyně buď proto, že ji „nechtějí mít na svědomí“, nebo proto, že s managementem jednoduše nespolupracují. Sestra, která skrývá svoji neschopnost za kvalitní prací ostatních sester, je nebezpečná. Manažerka musí seznámit ostatní sestry s nebezpečím falešné solidarity — s podporou prostředí, které se může stát nebezpečným pro pacienty. Jednou z cest k nápravě v této oblasti je definování potřebných dovedností v popisu práce a pravidelné vyhodnocování formou sebevyhodnocení (specifických ošetřovatel-ských dovedností), s následným vyhodnocením stejných parametrů staniční nebo vrchní sestrou oddělení. Tato metoda odhalí oblasti, ve kterých se může dotyčná sestra dále rozvíjet. Manažerka musí také definovat, zda problémem není špatný management času nebo technická neznalost. Stejně jako při řešení jiných problémů je třeba jasné definice a stanovení plánu nápravy s následným vyhodnocením stupně nápravy.Problém s návykovými látkami Mezi sestrami narůstá drogová závislost, ať již je pod tímto pojmem myšlena zá-vislost na lécích, alkoholu nebo nelegálních drogách. Tento problém představuje veliké riziko pro oddělení a zdravotnické zařízení jako takové. Absentérství, nízká produktivita, tendence k zpomaleným reakcím nebo chybným rozhodnutím ohrožuje pracovní morálku ostatních sester a bezpečí pacientů. Manažerka musí tento problém co nejrychleji identifikovat. Prvořadým úkolem manažerky je těmto sestrám nabídnout, popřípadě zařídit profesionální pomoc. Sestra, která ztratí práci, protože má problém s návykovými látkami, bude mít stejný problém na jiném pracovišti. Subverzní počínání — podrývání autority, rozvracení kolektivuSubverzní chování je takové vědomé či nevědomé počínání, které podrývá vedoucí roli a autoritu manažerky. Nejčastěji se jedná o zaměstnance, kteří jsou přesvědčeni, že jim bylo ublíženo a subverzním počínáním si vyřizují účty. Jindy může jít o zaměstnance, kteří mají antipatii k určitým osobám v manažerském postavení, vidí na nich chyby a svou podvratnou činností se snaží situaci ovlivnit. Dobrým příkladem je situace, kdy sestra manažerka rozhodla o tom, že dojde ke změně formátu zápisů v sesterské doku-mentaci. Některým sestrám se nová metoda líbí, jiným ne. Subverzní sestra se bude snažit zdiskreditovat nový formát, aniž by se snažila jej pochopit nebo vyzkoušet. Se sestrami tohoto typu se těžce pracuje, protože pokládají každou sestru manažerku za „agentku“ ředitelství nemocnice — nepřítelkyni řadových zaměstnanců.

Při jednání se subverzní sestrou je důležité, aby manažerka zachovala klid a snažila se otevřenou diskusí pochopit motiv jednání. Vzhledem k tomu, že za tímto chováním takřka vždy stojí pocit křivdy, je nutné neřešit pouze symptom, ale skutečný kořen problému. V případě neochoty zaměstnance změnit chování je třeba využít procesu „progresivní disciplíny“, který byl uveden v problému absentérství.

Chyby, kterých se manažerky dopouštějí při aplikaci progresivní disciplínyI ten nejlepší nástroj, není-li vhodně po-užit, nemusí dosáhnout žádaných výsledků. Proto se podívejme na to, jakých chyb se může manažerka při využití progresivní disciplíny dopustit:

• Nedostatečné dokumentování problémů.

• Odkládání komunikace, řešení případů nebo disciplinárních akcí.

• Nedostatečná komunikace se zaměstnancem o tom, co se od něj očekává.

• Příliš empatický nebo sympatizující přístup.

• Počáteční trpělivý přístup s následnou „explozí“.

• Pod tlakem výčitek svědomí manažerka napíše vynikající doporučení sestře, kterou propustila na základě disciplinárního řízení.

Vyhodnocení praktických dovedností sestryAby bylo možné předejít některým problémům, je vhodné pravidelně vyhodnocovat klinické dovednosti a schopnosti všech sester na oddělení. K tomuto vyhodnocení slouží jako nástroj audit klinických dovedností, který umožní manažerkám a nově přijatým sestrám vyhodnotit jejich edukační potřeby, vyhodnotit jejich kompetence a nedostatky a naplánovat žádoucí cíle podle stanoveného harmonogramu.

Dokumentace problémů na odděleníEfektivně vedená dokumentace o každém zaměstnanci je nesmírně důležitá. I přes svoji důležitost je ale chronickým nedostatkem většiny zdravotnických zařízení v České republice. Zvláště mladé manažerky si musí uvědomit, že problémové sestry se jen zřídka stanou spontánně neproblémovými, což může znamenat, že se jednou budou muset každým problémovým zaměstnancem vážně zabývat. Informace o jednotlivých zaměstnancích nelze uchovávat pouze v paměti. Je nutná jas-ná, věcná a objektivní dokumentace. Každý zápis musí obsahovat datum, čas a stručný popis incidentu. Závažné problémy obsahují také plán akce a vyhodnocení implementace, včetně podpisu zaměstnance, který si písemný obsah před podepsáním přečte. V případě, že nesouhlasí s popisem problému, tak jak jej vyjádřila manažerka, napíše manažerka (nebo zaměstnanec sám) znění pracovníkovy verze, které je následně podepsáno oběma zúčastněnými.

Propuštění zaměstnanceJestliže manažerka učinila vše, co je v jejích silách, k získáni spolupráce zaměstnance, ale zaměstnanec není ochoten změnit svůj vzorec chování, nezbývá než zaměstnance propustit. Takřka pro každou manažerku je propuštění zaměstnance obtížným krokem. Dodržení následujících pravidel může zmírnit možné výčitky:

• Manažerka dokonale informovala zaměst-nance o jeho chování, následcích jeho chování a o všech krocích, které byly učiněny k jeho nápravě.

• Přesvědčila se o tom, že další udržování zaměstnance v pracovním poměru by ohrozilo ostatní zaměstnance, bezpečnost a chod oddělení, a tím kvalitu péče o pacienta.

• Učinila pro zaměstnance vše, co bylo v jejích silách.

• Před konečným rozhodnutím prokonzultovala případ s osobním či právním oddělením.

• Je vnitřně přesvědčena, že jednala správně.

ZávěrPracovat s problémovými zaměstnanci není snadné. Změnit postoje, chování nebo dokonce životní hodnoty je ještě těžší. Někdy se docílí pouze malých úspěchů. Vzhledem k platným zákonům a existujícím směrnicím jsou možnosti sestry manažerky v oblasti disciplinování zaměstnanců omezeny a často se nelze ubránit frustracím. Je dobré si proto připomenout, že v oblasti ošetřovatelského managementu využívá většina manažerek běžné principy získané z klinické praxe.

• Když si nevíte rady, poraďte se s těmi, kteří mají hlubší zkušenosti.

• Čím více se něčemu věnujete, tím více se prohlubuje vaše dovednost.

• Používejte metody, které vám v minulosti pomohly k dosažení výsledků.

40. Strategie pro zlepšení komunikace a vztahů mezi lékaři a sestrami

ÚvodProgram kontinuálního zvyšování kvality léčebné a ošetřovatelské péče, příprava na akreditace, implementace změn, transformace oddělení nebo celého zdravotnického zařízení vyžadují spolupráci, respekt a partnerský vztah mezi ošetřovatelským a lékařským personálem.

Profesionální komunikace Komunikace je jednou ze základních podmínek k rozvíjení zdravých profesionálních vztahů, a tím k zajištění efektivní a kvalitní péče o pacienty. V kontextu prostředí zdra-votnických institucí je komunikace proces, ve kterém se jednotlivci dělí o získané infor-mace. „Tento proces má známá, všeobecně uznávaná pravidla,“ říká doktorka Carolyn Mikanowitzová, která se komunikací mezi sestrami a lékaři zabývá.Pochopení konceptu profesionální komunikace jako procesu je nesmírně důležité. Pomáhá nám totiž chápat, že nejde o pouhé vysílání signálů jedním směrem. Jde o komunikaci mezi dvěma lidmi, při které profesionál bere v úvahu a vyhodnocuje faktory, které mohou ovlivnit toho, s kým komunikuje. Tato komunikace neboli předávání informací může být přerušena situačním tlakem, rozdílným profesionálním názorem nebo pohledem, nebo neochotou respektovat pravidla, která by měla komunikaci ve zdravotnických zařízeních řídit.Je třeba si také uvědomit, že nejde pouze o proces, při kterém jeden druhému předává-me informace. Komunikace má také dimenzi vztahovou a tato dimenze je vyjádřena tím, jak informace předáváme. Jak verbální, tak neverbální signály velice jasně odhalí, jaký vztah existuje mezi komunikujícími.

Learyho modelExistuje celá řada modelů, které vysvětlují, jak ke komunikaci dochází. Podívejme se na jeden z nich, který se liší v tom, na co klademe důraz. Jde o Learyho model, který zdůrazňuje vztahový a interakční aspekt interpersonální komunikace. Podle Learyho komunikujeme na dvou rovinách. Na rovině vertikální jde o vztah mezi „dominancí“ na jedné straně a „podřízeností“ na druhé. Na rovině horizontální je „láska či kladný vztah“ na jednom pólu a „nenávist nebo negativní vztah“ na pólu opačném. Chování v tomto modelu hraje velice důležitou roli. Když dva lidé komunikují, jsou ovládáni dvěma pravidly:Pravidlo číslo 1 — dominantní nebo podřízené chování obyčejně stimuluje chování opačné.Pravidlo číslo 2 — nenávistné nebo laskavé (milující) chování stimuluje chování stejné.I přesto, že tento model potvrdila celá řada studií, je třeba si uvědomit, že chceme-li dosáhnout partnerského vztahu v komunikaci s lékaři, nemůžeme pouze začít komunikovat sebevědomě a nevhodně — protože by se mohlo stát, že by reakce lékaře na náhlý pokus o dominantní vystoupení sestry nemusela probíhat podle Learyho pravidel!

Historické vlivy

Tradičně v patriarchální společnosti ve vztahu mezi sestrou a lékařem byla sestra vždy v roli subordinace, tj. v roli podřízeného neprofesionála. Péče o „blaho“ pacienta byla historicky vždy spojována s něčím méně důležitým, nebo dokonce méně cenným, než péče o jeho fyzické zdraví, čímž jsou diagnóza a metoda léčby. Tyto aspekty vždy byly a doposud jsou vnímány jako daleko důležitější a nadřazenější. Je také třeba vzít v úvahu úroveň vzdělání a společenské postavení sester a lékařů, tj. střední vrstvy versus vyšší vrstvy. Znalostní úroveň sester byla také až do nedávné doby doslova neporovnatelná (a v mnohých zemích ještě stále je). Neméně důležitým faktorem je pohlaví sestry. Muž je v západní společnosti tradičně dominantnější než žena. Můžeme namítnout, že dominantní přístup je charakteristický i pro lékařky, což je ale opět možné lehce vysvětlit. Aby si žena medička udržela rovnoprávné postavení v profesi historicky převážně mužské, musela se naučit komunikovat a chovat se dominantně. Po šesti či více letech intenzivní, většinou velice úspěšné praxe, se tento přístup stal součástí její osobnosti! V některých případech se žena lékařka stane tedy ještě dominantnější a vyjadřuje vůči sestrám méně respektu než lékař. I zde se nabízí vysvětlení. Muž lékař i při své dominanci může být galantní ve své řeči nebo se může řídit gentlemanskými principy. Proto bere ohled na pohlaví sestry. Lékařka tuto potřebu nemá.Vezmeme-li v úvahu všechny tyto faktory, není divu, že změna zaběhnutého stavu bude vyžadovat čas, důslednost a velkou dávku citu, taktu a naučené dovednosti.

Základní předpoklady a principy zdravé komunikacePodívejme se nyní na některé techniky, které můžeme použít v profesionální komu-nikaci:Efektivní verbální komunikace Předmět rozhovoru musí být smysluplný — sestra musí mít co nabídnout. Měla by mít přehled a znalosti o předmětech týkajících se práce na oddělení a měla by být citlivá k zájmům naslouchajícího. Má-li kvalifikaci pouze v jednom specializovaném oboru a ostatní ji nezajímají, bude se o konverzaci s ní zajímat pouze několik málo jedinců. V profesionální komunikaci je nutné užívat správnou terminologii, vyjadřovat se objektivně, stručně a výstižně, a ne prosazovat své subjektivní názory. Aby nedošlo k nedorozumění, je nutné správně formulovat své myšlenky dříve, než je vyslovíme, a vnímat jak neverbální, tak verbální zpětnou vazbu.Efektivní naslouchání Efektivní posluchač je zapojen do konverzace stejně aktivně jako ten, který hovoří. Jeho role ale vyžaduje více úsilí a více soustředění než role hovořícího. Vzhledem k tomu, že neverbální signály často vyjadřují více než vlastní slova, naslouchající sestra musí akutně vnímat postoj, gesta, výraz obličeje, pohyb očí, tón a intonaci hlasu mluvícího. Jestliže něčemu neporozuměla, vážnému ne-dorozumění lze předejít tím, že okamžitě požádá o zpětnou vazbu. Zpětná vazba V počáteční fázi komunikace se zpětná vazba naslouchajícího jedince neprojevuje navenek. Postupně ale emoce, znalosti a minulé zkušenosti začínají vytvářet specifickou vnitřní odezvu. Některé z typických reakcí posluchače jsou:

• Apatie a nezájem — vznikají, jestliže diskuse u naslouchajícího vyvolává ne-příjemný pocit. Tento stav je někdy interpretován hovořícím velice negativně a může jej dráždit.

• Kritický duch je překážkou otevřené ko-munikace. Kritické vstupy do konverzace mohou ohrozit nejen konverzaci, ale hlavně vztahy. Kritizované výroky nebo myšlenky, přesvědčení nebo chování musí hovořící osoba obhajovat, čímž se polarizuje vztah k naslouchajícímu na vyhraněný, antagonistický stav soudce/obhájce. Největším problémem posluchače s kritickým duchem je postavení hovořícího do defenzivní role, ve které je malá pravděpodobnost ochoty sdílet další myšlenky nebo pocity.

• Kladení otázek může podpořit, nebo utlumit komunikaci. Otázky, které ko-munikaci podporují, nejsou kritické, ne-ohrožují žádným způsobem hovořícího a prohlubují přesné vnímání předmětu, o kterém se hovoří. Příkladem je pozitivní pohled na jinak problematickou situaci.

• Parafrázování dává možnost tomu, kdo hovoří, objasnit naslouchajícímu nejasnou nebo nesprávně pochopenou myšlenku. Pozornost k neverbálním signálům Efektivní komunikace vyžaduje pozornost k neverbálním projevům posluchačů. Nejdů-ležitějšími neverbálními projevy jsou:

• Pohyby nebo držení těla — i když na první pohled může pacient vypadat klid-ně, pohyby rukou mohou prozradit jeho nervozitu. Založené ruce na hrudníku mohou naznačovat defenzivní postoj naslouchajícího.

• Výraz obličeje — nejdůležitější neverbální signály lze vyčíst z výrazu obličeje. Obličej vyjadřující nespokojenost nebo nesouhlas nemůže uniknout člověku, který výrazy obličeje umí číst a vnímat. Pozitivní emoce začnou úsměvem, který v okamžiku rozzáří celý obličej. To, že se někdo pokouší fingovat pozitivní emoce, poznáme podle toho, že se taková osoba snaží udržet výraz pozitivních emocí příliš dlouho a strnule. Během konverzace se někdy mohou verbální a neverbální signály dostat do konfliktu. V takových případech je vždy lepší spoléhat se na signály neverbální.

• Soukromý prostor — v jaké vzdálenosti stojí člověk, se kterým hovoříte? Čím je vám blíže, tím větší je jeho důvěra ve vás nebo větší zájem o vás či o informace, které předáváte. Emocionální vliv Pro mnoho lidí komunikace v oblasti sdílení emocí představuje ten největší problém. Dříve než jsou schopni vyjádřit své emoce, musí je chápat.

• Při sdílení emocí je nutné a efektivní začínat své věty slůvkem „já“ než výroky, kde se často vyskytuje slůvko „vy“ nebo „ty“. Věty začínající s „já“ vyjadřují osobní pocity. Výroky typu „ty“ nebo „vy“ obviňují naslouchajícího a nutí ho hájit se, zatímco prohlášení typu „já“ otevírá možnou diskusi.

• I lidé, kteří mají problém vyjádřit své emoce verbálně, často nemají problém je vyjádřit mimikou nebo řečí těla.Asertivita Komunikovat asertivně znamená komunikovat poctivě, nemanipulativně, přímo. Zna-mená to schopnost vyjádřit svá stanoviska, ale zároveň respektovat a vnímat stanoviska a práva ostatních. Po stránce verbální znamená asertivní komunikace jasnou, klidnou a přímou řeč k lidem, které oslovujeme. Neverbálně asertivní komunikace znamená nevyzývavý, přiměřený oční kontakt, přímý postoj vyjadřující přehled, kontrolu a sebedůvěru. Schopnost řešit konflikt Konflikt se může vyskytnout v každém vztahu. Konflikt představuje jakoukoliv si-tuaci, při které jsou přání, zájmy, plány nebo potřeby jedince v nesouladu s přáními, plány, potřebami nebo zájmy jiného jedince. Konflikt může být řešen několika způsoby, které vyjadřují různé stupně agresivního, asertivního, pasivního, kooperativního ne-bo kompetitivního chování. Nedojde-li však k jeho vyřešení, vztahy budou dlouhodobě narušeny. Řešení konfliktu spočívá v úsilí všech zúčastněných osob konstruktivním přístupem odstranit bariéry a rozdíly v hlavních bodech konfliktu. Carolyn Mikanowiczová doporučuje k řešení konfliktu pět následujících kroků:

• Všichni účastníci konfliktu musí mít po-ctivý zájem o jeho řešení.

• Problém musí být všemi účastníky jasně definován.

• Každý účastník konfliktu musí jasně pop-sat a definovat své vlastní pocity vztahující se ke konfliktu.

• Každá zainteresovaná osoba by se měla zapojit aktivně do hledání řešení konfliktu.

• Ze všech návrhů by se mělo vytvořit pro-zatímní řešení, ze kterého vznikne po úpravách řešení konečné.

Komunikace mezi lékaři a sestrami — zdroje konfliktních situací Historicky došlo k disharmonickému vztahu, který v mnohý případech přerostl až v konflikt mezi lékaři a sestrami, ve vyspělých západních zemích kolem roku 1960, kdy se stereotypní vzorec chování mezi sestrami a lékaři začal pomalu měnit, a to díky postoji sester. Znalosti sester se začaly prohlubovat a sestry začaly být vedeny k odpovědnému, autonomnímu a asertivnímu chování. Dokonce začaly poskytovat lékařům i rady! Změny v postoji a chování sester měly za následek konfliktní situace, které — jak naznačuje mnoho studií — přetrvávají v některých případech do dnešní doby, i když v západních zemích příčiny konfliktů spočívají dnes spíše v nereálných, takřka ideálních představách a očekáváních jak lékařů, tak sester. Studie prokazují, že jednotlivými zdroji minulých nebo existujících konfliktů jsou následující situace. Zamyslíme-li se nad nimi, vidíme jasně, že vztahy mezi lékaři a sestrami ve

zdravotnických zařízeních v naší zemi jsou ovlivňovány podobnými nebo stejnými problémy.

Dominantní role lékařů a neochota sester tolerovat submisivní roliV minulosti byli lékaři ochotni konzultovat se všemi ostatními kolegy, ale konzultace se sestrami byly pro ně nepřijatelné. Mnoho lékařů se cítilo ohroženo tím, že by konzultací se sestrou připustili, že nejsou zcela nezávislí nebo že nemají pod kontrolou jakoukoliv situaci. Lékařské fakulty podporovaly v lékařích pocit důležitosti a moci s ohledem na vstup do praxe s velkými odpovědnostmi ve světě, ve kterém dominoval vztah lékař — pacient. Sestra se spokojila se submisivní rolí, ve které se dobrovolně podřídila lékařově autoritě. Byla popisována jako laskavá, podřízená, bezvýhradně poslušná, bez vlastní profesionální autonomie. Tuto situaci podporovaly následující faktory:

• většina lékařů byli muži a většina sester byly ženy;

• takřka neporovnatelná edukační úroveň lékařů;

• dramatický rozdíl v platech. Nízký respekt lékařů k ošetřovatelstvíSestry si často stěžovaly, že si lékaři dostatečně neváží jejich práce. I dnes mnoho lékařů vnímá sestry pouze jako uniformované „robotky“ realizující na odděleních jejich příkazy a ordinace, poskytující zpětnou vazbu o výsledcích formou zápisů a zpráv. Zlepšení ošetřovatelské péče v tomto kontextu představovalo lepší a kvalitnější vykonávání jejich příkazů. Pokud byly sestry ochotny setrvat v této roli, byla situace pro lékaře přijatelná.Deficit ve znalostech a pochopení role „toho druhého“ Z dalších faktorů, které měly a doposud mají za následek problémy v komunikaci a ve vztahu lékařů a sester, je vzájemné nepochopení rolí a odpovědností v rámci moderní lékařské a ošetřovatelské péče. Lékaři a sestry kladou rozdílné hodnoty na specifické části léčebného procesu. Tyto rozdílné hodnoty vedou u nich k nepochopení vzájemných rolí.

Psychosociální potřeby Ve vyspělých zemích kladou sestry stejný, nebo dokonce větší důraz na psychosociální potřeby pacienta. Lékaři mají za to, že snaha uspokojit tyto potřeby je vyvíjena často na úkor uspokojování fyzických potřeb pacienta. Sestry vidí skutečnost právě naopak. Mají lékařům za zlé, že nevidí nebo nechtějí vidět pacienta především jako člověka.

Pacient přestává být prioritou sester Ošetřovatelská péče zahrnuje celou řadu administrativních povinností, což z hlediska lékaře posunuje sestru směrem od pacienta. Tyto povinnosti často časově omezují inter-akci mezi lékaři a sestrami, což narušuje jejich vztah. Někdy to také znamená, že lékaři musí získávat informace od samotných pacientů namísto od ošetřovatelského personálu, jak byli dříve zvyklí.

Široké spektrum výukyLékaři jsou zmateni skutečností, že sestry přicházejí na oddělení s takovým rozdílným znalostním základem. Je to dáno rozdílem v programech přípravy sester na jejich povo-lání. V některých zemích se lékaři dokonce cítí přímo ohroženi některými ošetřovatelskými profesemi, jako jsou „ošetřovatelský praktik“ nebo „klinická sestra“, která má v USA v ambulantním prostředí zákonem dané právo předepisovat některé léky a přijímat pacienty do zdravotnických zařízení.

Dva systémy autority Sestry přijímají příkazy lékařů a také přes vrchní a hlavní sestru příkazy vrcholového managementu. Lékaři si nejsou jisti, kde spo-čívá loajalita sester.

Nedostatek profesionálního odevzdáníJelikož převážnou většinu ošetřovatelského personálu tvoří sestry, lékaři vnímají jejich kariéru jako dočasnou, bez hlubších závazků. Jejich názor podporuje vysoká fluktuace a nedostatek sester, odchody na mateřskou dovolenou, které jsou často spojené s ukon-čením ošetřovatelské kariéry. Skutečnost, že ženy většinou kladou své osobní potřeby a potřeby rodiny nad svou kariéru, snižuje respekt řady lékařů.

Převážně negativní postoj lékařů k dalšímu vzdělávání sester Sestry, které usilují o postgraduální stu-dium, ať bakalářské nebo magisterské, činí tak často ve snaze získat administrativní post. Lékaři nechápou jejich snahu jako přínos ošetřovatelské profesi, spíše ji vnímají jako nevyužívání dříve získané specializace v oblasti péče o pacienty.Vzájemné sledováníSestry i lékaři spolu úzce spolupracují a nacházejí se v situacích, kdy mohou vzájemně sledovat svůj výkon, alespoň tam, kde se jejich práce překrývá. Tato situace má za následek stresové situace, které neprospívají sblížení obou profesí. Některé studie potvrzují, že tento aspekt má za následek, že si lékaři přejí, aby sestry zůstaly v submisivní roli. V praxi stále ještě dochází k tomu, že lékař negativně ohodnotí kvalitu práce sestry před jejími kolegyněmi, nebo dokonce pacienty. Ale i sestry mají často možnost sledovat nestandardní výkon lékaře. Tyto situace jsou pro sestru zdrojem důležitých otázek. Co je pro mě eticky správné? Mám zabránit nesprávnému rozhodnutí lékaře? Jakým způsobem? S jakými následky? Jak takové rozhodnutí ovlivní péči o pacienta? Jak ovlivní tato rozhodnutí vztah sestry k lékaři a hlavně lékaře k ní?

Sestry mají svázané ruce v oblasti rozvoje moderního ošetřovatelství Lékaři, kteří až donedávna kontrolovali veškeré aspekty medicíny, se v některých in-stitucích snaží brzdit a kontrolovat pronikání ošetřovatelství do oblasti medicíny. Lékaři si nepřejí, aby se ošetřovatelský rozmach promítal do jejich domény.Zájmový konflikt Organizovaná medicína a organizované ošetřovatelství mohou na sebe narážet v ně-kolika oblastech. Ve snaze zajistit si svoji autonomii snaží se sestry v rozvinutých západních zemích definovat ošetřovatelství jako profesi kompletně oddělenou od medicíny. Odůvodňují to moderními aspekty péče o pacienta, která je centrálním bodem ošetřovatelství.

Čtyři druhy interakce mezi lékaři a sestrami1. Bezproblémové podřízení se Tento způsob komunikace představuje tradiční interakci mezi sestrou a lékařem, interakci, ve které sestra nezpochybňuje ordinace lékařů, o ničem nerozhoduje a k ničemu se nevyjadřuje. Sestra vykazuje absolutní poslušnost. 2. Neformální skryté rozhodování Sestra se navenek chová jako poslušný a neproblematický služebník, vykazuje respekt lékařům tím, že s nimi nepolemizuje a nenabízí nějaká doporučení. Ve stejnou dobu se ale snaží nepřímo ovlivnit rozhodovací proces. Je to určitá forma hry mezi lékařem a sestrou. 3. Neformální neskrývané rozhodování Sestra neskrývá svou roli v rozhodovacím procesu. Otevřeně s lékaři komunikuje a nabízí své znalosti pacienta a své zkušenosti. 4. Formální neskrývané rozhodování U tohoto typu interakce dochází k využití ošetřovatelského procesu sestrou při rozhodování o péči o pacienta.

Strategie ke sblížení sester a lékařů• Vnímání rolí pohlaví. V zájmu udržení dobrých vztahů mezi lékařem (mužem) a sestrou (ženou) je vhodné přenechat lékaři jeho dominantní roli. Dosáhnout rovnováhy je možné zvýšenou asertivitou sestry a posílením její role „obhájkyně pacienta“. Pozornost sestry je soustředěna na pacienta. Zaručení spokojenosti pacienta je cílem jejího zájmu a snahy.

• Změna ve vzájemném chápání. Obě profese se potřebují navzájem více seznámit se specifickými, charakteristickými rolemi a odpovědnostmi té druhé. K pochopení také přispívá prohloubení medicínských znalostí sestry.

• Využití základních komunikačních technik. Mezi lékaři a sestrami přetrvávají omezené komunikační dovednosti v oblasti péče o pacienty. Sestra i lékař si potřebují osvojit zdravé komunikační principy, které byly uvedeny výše, a řídit se jimi.

• Vzájemný respekt. Obě profese musí vzájemně respektovat své role a odpovědnosti. Musí být ochotny chápat a přijmout existující rozdíly v zájmu zlepšení vzájemného pochopení. Tento otevřený přístup může omezit problémy vyplývající z nepochopení rolí nebo z teritoriálních sporů.

• Podpora multidisciplinárního týmového konceptu. Tento moderní přístup je založen na týmové práci všech členů léčebného týmu, v jehož centru stojí vždy pacient. Tým má jeden společný cíl — pomoci pacientovi dosáhnout je-ho nejvyššího potenciálu v co nejkratším čase. Výsledkem je efektivnější a kvalitní zvládání pracovního zatížení, spokojenost pacienta i členů týmu.

Závěr

Hierarchické způsoby komunikace a vztahy se mění. Ve vyspělých zemích se lékaři čím dál tím více spoléhají na odbornost a dovednosti sester jak ve zdravotnických zařízeních, tak i v domácí péči. V této době chaosu a narůstajícího stresu je třeba, aby se všichni členové týmu soustředili na poskytování co nejlepší péče pacientovi místo na své vlastní zájmy a hry. Sestry by se měly přesvědčit, zda jsou jejich názory a postoje vždy opodstatněné a jestli někdy nemají již předem vytvořen názor na lékaře a na motivy jejich jednání. Je dost možné, že lékař, který je označován sestrami za „problémového“, není tvrdý pouze na sestry, ale také sám na sebe. Nechce učinit chybu o nic víc než sestra a záleží mu na dobrém výsledku stejně jako sestře. Sestry by si měly často připomínat skutečnost, že lékař nese hlavní tíhu odpovědnosti za výsledek léčby pacienta.

41. Interpersonální konfliktyÚvodV každé organizaci, společenství nebo zdravotnickém zařízení se najdou problémoví lidé. Tito lidé mohou být součástí vašeho pracovního týmu či managementu nebo to mohou být i vaši pacienti. Tito problémoví lidé způsobují, že náročná práce zdravotníků se kvůli nim stává ještě náročnější. Zatímco si své přátele máme možnost vybírat, nemůžeme si vybrat ty, se kterými spolupracujeme. A právě s těmito lidmi prožijeme takřka třetinu svého života, takže nám nemůže být lhostejné, kdo tito lidé jsou a jak se k nám chovají. Podle zákona pravděpodobnosti se vždy najde na pracovišti někdo, ke komu máme své „opodstatněné“ výhrady. Často se vyskytne člověk, který si nás vybral jako svou „oběť“ a kterého my pak označujeme jako problémového zaměstnance. Na druhé straně to mohu být já, koho vnímá některý ze spolupracovníků jako problé-mového člověka. Proto se jako profesionálové musíme naučit podívat se čas od času i sami na sebe, zda nejsme právě my kamenem úrazu pro jiné zaměstnance. V zájmu udržení radostného a terapeutického klimatu na oddělení se musíme naučit spolupracovat i s těmi zaměstnanci, které pokládáme za „problémové“.

Problémové chováníŽádnému z nás nečiní potíže rozpoznat problémové chování, jsme-li jeho svědky. Problematičtí lidé jsou ti, kteří „zkratují“ kvůli maličkostem, lidé, kteří si často stěžují a ve všem vidí problém. Jsou to lidé, kteří rádi iniciují malé války, rozšiřují pomluvy, pokládají se za „Boží dar světu“, všechno vědí, šíří kolem sebe neklid, tíseň a napětí. Tito lidé nás unavují svým jednáním, vysávají naši životní energii, vnitřní sílu.Chování problémových zaměstnanců může snadno destabilizovat jinak radostné pracovní prostředí. Člověk se netěší do práce, produktivita a morálka klesá. Problémoví členové našeho oddělení či týmu mohou narušit vzájemné vztahy stejně úspěšně jako voda a led pevnou skálu. Bez ohledu na to, jak dobře se nám daří vycházet s ostatními zaměstnanci a pacienty, s „problémovým“ člověkem úspěšní být nemusíme. Někdy ať děláme cokoliv a vynaložíme jakékoliv množství své energie či času na zlepšení situace, neprofesionální chování spolupracovníka se nám nedaří měnit… Krevní tlak

stoupá, hladina adrenalinu jde nahoru. Nemáme vnitřní klid a máme dojem, že jsme se stali bezbrannou obětí člověka, který se doslova raduje z našeho trápení.

Existuje řešení, naděje?Prvním klíčem k řešení situace je pochopení, že problematická osoba se jen s malou pravděpodobností změní. To je realita. Druhým klíčem k řešení problémového chování jiných je pochopení sebe sama. Stejně tak jako má každý z nás svůj charakteristický otisk prstů, tak má i svoji vlastní charakteristickou povahu. Chápeme-li sami sebe, uvědomujeme si, že ani my nejsme vždy perfektní, že i my máme chyby a slabosti. Toto vědomí vlastní nedokonalosti nám může pomoci ve snaze nenechat se vyprovokovat a nereagovat na oheň ohněm. Udržet si profesionální postoj pomáhá krizové situace když už ne odlehčit, tedy aspoň dále nevyhrocovat.Třetím klíčem je pochopení jednoduchého faktu, že útok jiné osoby není třeba brát vždy osobně. Někdy takový útok ani není osobně míněn. U „problémového zaměstnance“ může jít pouze o „ventilování“ vnitřního napětí nebo frustrace, reakce na něco, k čemu došlo před hodinou, před měsícem nebo dokonce před rokem. Někteří lidé totiž neumějí odpustit a nesou s sebou břemeno nespokojenosti a hněvu celý život.Čtvrtým klíčem je snaha „získat“ problémovou osobu na svou stranu. Zde jde o změnu postoje, využití vhodných komunikačních dovedností a změny našeho postoje k problematickému spoluzaměstnanci nebo podřízenému. Je to jedna z mála strategií, která může vést k trvalé změně chování do-tyčné osoby.

Otázka problémových zaměstnancůNení správné, když označujeme každého, kdo s námi nesouhlasí nebo kdo k nám má výhrady, za problémového. Lidé, se kterými občas nevycházíme, nemusí být v pravém slova smyslu „problémoví“. Každý z nás občas prochází obdobím, kdy prožívá vnitřní nespokojenost — jsme možná frustrovaní sami sebou nebo prožíváme neshody v rodi-ně. Tyto situace mohou mít vliv na způsob, jakým jednáme s lidmi okolo nás. K ošetření podobných situací často stačí zdravá dávka empatie, pochopení a porozumění.

Nekompatibilní povahyVětšina z nás se v životě setkala s lidmi, kteří nás takřka od samého počátku dráždili, s lidmi, jejichž konverzace nebo někdy pouhá existence v nás vyvolávala negativní pocity. A přece tito lidé neměli problémy s jinými lidmi, nebo byli dokonce na pracovišti populární. Z toho vyplývá, že v mnoha případech problematické chování je záležitostí subjektivního chápání a dá se vysvětlit interakcí mezi dvěma zdánlivě nekompatibilními povahami. Proto je na místě snaha pochopit sama sebe, naše vlastní povahové rysy, naše vnitřní hodnoty, náš povahový profil, způsob našeho „na-programování“. Jen tak můžeme začít chápat ostatní lidi kolem sebe, jejich klady a zápory i to, v čem se právě oni od nás liší. Často toto pochopení samo o sobě může změnit náš názor na chování námi označených „problémových osob“. I když se jejich chování nezmění, můžeme my změnit svůj postoj a naučit se s nimi lépe vycházet.

Tři kategorie problémových zaměstnancůI když existuje mnoho způsobů kategorizace problémových zaměstnanců, v podstatě jde o zaměstnance se třemi základními vzorci chování:

• Nekontrolované/přístupné — nevhodné chování, nevhodný humor, ale je možné s nimi komunikovat.

• Kontrolované/nepřístupné — cílené zraňování, dominance, vědomé narušování atmosféry; nelze s nimi o těchto problémech mluvit.

• Nekontrolované/nepřístupné — odmítá komunikovat v týmu, izoluje se, nespolu-pracuje — není otevřený jakékoliv debatě, nedá si říct.

Proč se lidé stávají „problémovými“, nám také může objasnit rozdělení těchto lidí do skupin podle toho, co je důvodem nebo pod-statou jejich „problémového“ chování. Jsou to lidé, kteří

• si upřímně přejí něco změnit — reformátoři;

• chtějí na sebe upozornit — lovci pozornosti;

• se cítí neustále podrážděně a nevrle — rváči.Vzhledem k tomu, že hovoříme o lidech s jejich mnoha dimenzemi a proměnnými, nelze nikdy s určitostí říct, zda je možné zaměstnance zařadit do jedné z výše uvede-ných kategorií, nebo zda jde pouze o chování, které je reakcí na přechodnou situaci. Stejně tak je těžké předem určit, zda problémový zaměstnanec bude pozitivně reagovat na naše úsilí o smír a zda během tohoto procesu dojde, nebo nedojde k trvalé změně jeho chování.

Poznání vlastní povahy a vlastních hodnotDříve než se pustíme do proaktivního řešení našeho vztahu k problémovým lidem, a to nejen v zaměstnání, ale kdekoliv jinde, bude dobré, když si položíme několik důležitých otázek:

1. Jak často dochází ke střetům s problematickou osobou? Můžeme-li na tuto otázku odpovědět „zřídka“ nebo „pouze v některých případech“, jde možná o zcela normální jev, ze kterého není nutné činit katastrofické závěry. Není nutné číst mezi řádky, brát věci příliš osobně, nebo se dokonce kvůli takovým situacím trápit. Někdy děláme chybu v tom, že si myslíme, že ostatní lidé nemají nic jiného na práci, než nás sledovat, ubližovat nám a pronásledovat nás. Dejme lidem prostor občas zakopnout nebo udělat chybu v úsudku. Naše tolerance a ochota odpustit se nám vrátí, když to pro změnu budeme potřebovat my. Co rozséváš, to sklidíš. Dochází-li tedy jen k občasnému střetu/konfliktu, stačí se na takovou situaci dívat v kontextu, s nadhledem, nevzrušovat se. Často takový přístup může sám o sobě vést k řešení. 2. Hodnotím situaci objektivně? Hodnotit něco objektivně znamená rozhodovat se na základě získaných informací a faktů, ne pocitů či domněnek. Je třeba se také zamyslet nad tím, jestli má více lidí potíže s „problémovým člověkem“.

3. Jaký náhled na mne má problémová oso-ba? Jak mne vnímá? Je možné, že ona sama mne pokládá za problémovou? Jaké jsou mé postoje, zvyky, chování? Mohou být příčinou negativního postoje mého spoluzaměstnance nebo podřízeného?4. Jaké změny očekávám u mnou označené problémové osoby? Jsou mé požadavky a očekávaní realistické? Řídí mé očekávání profesionální morální a etická pravidla, nebo mé subjektivní zásady?5. Co mohu udělat já, aby se situace změ-nila k lepšímu?

ŘešeníJe dost možné, že vámi označená „problémová osoba“ si není vědoma svého počínání nebo dopadu svého počínání na vás. V takovém případě je vhodná upřímně míněná konfrontace. Při setkání se řiďte následujícími pravidly:

• Zařiďte si s dotyčnou osobou schůzku (načasujte správně místo a čas konfrontace).

• Připravte se na konfrontaci (možné akce, reakce).

• Předpokládejte, že si dotyčná osoba není vědoma svého počínání a jeho dopadu na vás (neberte její výroky osobně, pokud ovšem není očividné, že vás chce urazit).

• Popište jednoduchým způsobem specifické aspekty chování, které vám vadí, a uveďte z jakého důvodu.

• Zaměřte se na problém, a ne na osobnost člověka. Mluvte o svých pocitech a re-akcích na chování, a ne o zaměstnanci/spoluzaměstnanci.

• Přistupujte k setkání profesionálně a s chlad-nou hlavou. Buďte příkladem v chování a jednání.

• Vnímejte řeč těla osoby, kterou konfrontujete.

• Snažte se o relaxovaný přístup, nenechte se vyprovokovat. Kontrolujte výraz svého obličeje, tón hlasu, volte svá slova pečlivě.

• V případě verbálního útoku nedejte útočícímu příležitost získat satisfakci z toho, že vás „dostal“ nebo hluboce zranil.

• Nepřidávejte palivo do ohně tím, že vra-cíte útok, ale také neprojevujte slabost nebo strach. V tom spočívá rozdíl mezi agresivitou a asertivitou. Útočící osoba je obvykle agresivní, ale vy buďte asertivní a mějte situaci pod kontrolou. Neprovokujte svým zdánlivým klidem, útrpností, hranou blahosklonností a soucitem. Rozhodně se vyvarujte ironie nebo sarkasmu.

• Nezapomínejte, že jste zařídili konfrontaci vy. Proto jste to vy, kdo má její průběh pod kontrolou. Musíte rozhodnout, zda v určitém bodě není vhodnější setkání přerušit a odložit na příhodnější dobu.

• Nabídněte pomoc.

Problémoví zaměstnanci se často cítí opuštění a nemilovaní a svoji frustraci si mohou „vybíjet“ na spoluzaměstnancích. Obtížní lidé jsou všude. Naučit se zvládat jejich chování je součástí našeho osobního růstu. Jestliže pochopíme jeden z univerzálních přírodních zákonů, že život je naším učitelem, pak nám může při styku s problémovou osobou pomoci jednoduchá změna našeho vnitřního postoje. Místo toho, aby pro nás byla problémová osoba iritující, nesnesitelná, odpudivá, snažme se ji vnímat jako učitele/kouče, který nám pomáhá modelovými situacemi odkrýt naše vnitřní limity, mantinely, slabosti. Náprava takto odhalených nedostatků — nedostatek empatie, tolerance, trpělivosti, neochota/neschopnost odpustit nebo nadměrné ego — se pak pro nás může stát opravdovou výzvou a příležitostí k růstu.

Kterým lidem se vyhýbat?Existují lidé, kterým je lépe se vyhýbat. Tito lidé mají některé společné charakteristiky:

• mají radost z chyb druhých;

• rádi poroučejí a nesnášejí kritiku;

• vyrušují během setkání a za každou cenu chtějí hrát první housle;

• nemají žádný respekt k druhým lidem nebo jejich názorům;

• jsou experty v pomlouvání;

• přivlastňují si uznání za práci jiných;

• mají problém s pravdomluvností;

• soutěží tam, kde je třeba spolupráce.

I když je v zaměstnání nebo rodině někdy nemožné postavit mezi problémovou osobu a sebe fyzickou bariéru, je možné postavit bariéru psychickou. V takovém případě se vědomě rozhodneme mentálně se izolovat od problémové osoby a nereagovat na působené bezpráví. Jakýkoliv sociální styk je omezen pouze na nutný profesionální kontakt.

Praktické radyJestliže nemáte dost odvahy zařídit konfrontační setkání nebo požádat vrcholový ma-nagement o pomoc, je možné použít některé z následujících rad:

• Navzdory všem špatným vlastnostem, kterými se někteří lidé vyznačují, má každý člověk nějaké dobré charakteristiky, a na ty byste se měli zaměřit.

• Pokud možno vyhýbejte se přímým kontaktům s problémovými zaměstnanci, jako jsou osobní setkání nebo telefonní hovory. Využívejte korespondence, faxů, e–mailů, SMS vzkazů.

• Zaměřte se na věci, které potřebujete s problémovými zaměstnanci nebo spo-luzaměstnanci řešit, ne na jejich chování nebo jednání, které vás dráždí.

• Jestliže je situace nesnesitelná, vysvětlete dotyčné osobě, že vám její přítomnost a jednání berou vnitřní klid, pohodu a soustředění. Citlivě vybírejte vhodná slova a neříkejte je v afektu. Riziko pro vás nehrozí ani tak v tom, co řeknete, jako spíše v tom, jak to řeknete. Jestliže máte pocit, že byste tuto situaci možná nezvládli, potom je lépe neříkat nic.

• Přemýšlejte o sobě. Ani vy nejste možná dokonalý, máte své vlastní chyby a slabos-ti. Je možné, že i vy někoho frustrujete? Jestliže jste si toho vědomi a snažili jste se někdy své chování či postoje změnit, potom víte, jak těžká je změna. Takové zamyšlení nad sebou samými nám může pomoci pochopit někoho, kdo má také problémy a možná stejně bezmocně s nimi zápasí.

• Pokuste se najít některé styčné body s osobou, kterou nemáte rádi. Možná že se vám podaří najít most, který vás může sblížit.

• Najděte si někoho (přítele, kouče, mentora, kolegyni), komu se můžete s důvěrou svěřit se svým problémem a kdo vám pomůže, buď radou, nebo povzbuzením. Každý z nás potřebuje pohlazení — ať už v doslovném či přeneseném slova smyslu — a ujištění, že v tomto komplexním a problémovém světě nejsme úplně sami.

• Chovejte se k problémovým lidem s respektem. Nemůžete možná ovlivnit jejich chování vůči sobě, ale můžete ovlivnit svoji reakci na ně.

Jak se nestat problémovým zaměstnancemJak předejít problémům ve styku s ostatními lidmi na oddělení? Co dělat, abychom sami nezpůsobovali frustraci svým spolupracovníkům a nestali se problémovými zaměstnanci? Podívejme se na některé postoje či činnosti, které zaručují umístění v kategorii problémových zaměstnanců, činnosti, které takřka vždy iritují většinu lidí kolem nás:

• hlasité telefonování;

• zanechávání nepořádku v kuchyňce;

• pravidelné opožďování, nedochvilnost na poradách;

• nahlížení přes rameno do počítačového monitoru;

• půjčování si majetku jiných lidí bez jejich svolení a neochota vracet jej;

• nepoužívání slůvek „prosím“ a „děkuji“;

• přehnané používání parfémů a make-upu;

• hlasité žvýkání;

• použití posledního kusu materiálu a nezájem tento fakt nahlásit;

• pomlouvání;

• žádost o to, aby za vás někdo jiný řekl nepravdu;

• svádění viny na někoho jiného;

• vychloubání se úspěchem nebo prací ně-koho jiného;

• požadavek na podřízeného zaměstnance o vyřízení vaší soukromé záležitosti;

• vnucování vlastních politických nebo náboženských názorů;

• otevírání pošty, která není určena pro vás;

• odesílání nežádoucích e–mailů;

• nevkusné, nevhodné nebo hrubé vtipy;

• kouření v zakázaných prostorách;

• nezájem zapojit se poctivě do práce;

• neustálé stížnosti na vedení, oddělení, nemocnici nebo spolupracovníky;

• ponižování spoluzaměstnanců nebo podřízených;

• neustálé shazování nebo dobírání si spolu-zaměstnanců.

ZávěrVětšina z nás touží po bezproblémovém prostředí či atmosféře a vychází dobře s ostat-ními lidmi. Výhodami bezproblémového, pokojného prostředí jsou vyšší produktivita, lepší kvalita a větší radost z práce. Problémoví zaměstnanci, kteří se mohou chovat nevhodně buď v normálních, nebo extrémních situacích, tuto pohodu na oddělení nebo v celém ZZ narušují. I když většinou neočekáváme, že se nám podaří tyto lidi zásadně

změnit, nemůžeme trpět a tolerovat chování, které ohrožuje oddělení a brání v dosažení jeho cílů nebo hrubým způsobem narušuje organizační klima. V těchto extrémních případech je vhodné upozornit na situaci vrcholový management.I když problémové zaměstnance zřejmě nebudeme vyhledávat nebo milovat, musíme se s nimi naučit žít a přijímat je. Přijmout člověka, který nás systematicky zraňuje a ubližuje nám, není snadné. Poznání a pochopení našich vlastních nedostatků a omezení nám může pomoci k hlubšímu chápání druhého a ke změně našeho postoje. Přesto může být jen malou náplastí na psychické rány, které interakcí s problémovým zaměstnancem vznikají.

Psycholožka Margaret Meadová v přístupu k problémovému člověku nabízí originální řešení. Říká: „Zabijte problémového zaměstnance svou laskavostí.“

42. Řešení interpersonálních konfliktůÚvodÚspěch sestry manažerky je do značné míry založen na dovednostech, jako jsou efektivní komunikace, anticipace a řešení problémů, rozvíjení interpersonálních vztahů nebo schopnosti efektivně řešit interpersonální konflikty. Neřešené interpersonální konflikty mohou totiž vážně narušit vztahy na oddělení a organizační kulturu. Proto je nutné zamyslet se nad tím, jak konflikty úspěšně řešit, a ještě lépe, jak jim předcházet.Ať již jde o styk se spolupracovníky, nadřízenými, pacienty či s veřejností, vždy jde o verbální, nebo neverbální komunikaci. Komunikace je velice složitý proces a i v případě, kdy již máme určité komunikační dovednosti, může nepochopení vysílaného signálu nebo neochota signál přijmout přerůst v konflikt. Na oddělení vznikají konflikty kvůli odlišným přesvědčením, hodnotám, postojům, cílům, prioritám, metodám, informacím, nápadům, interpretacím skutečnosti, povahám, potřebám, zájmům nebo motivům (Scott, 1900). Konflikty vznikají ve všech oblastech našeho života. V podstatě lze konflikty dělit do tří skupin. V první jde o intrapersonální konflikty — konflikty v nás samých —, v druhé o interpersonální konflikty — konflikty mezi lidmi. Do třetí skupiny patří organizační konflikty — konflikty, které se rozrostly tak, že ovlivňují vztahy mezi jednotlivými odděleními nebo mezi pracovníky a managementem, a to v rámci celého zdravotnického zařízení. V těchto případech může jít o otázku platů, kontroly nákladů, kvality nebo přístupu managementu k zaměstnancům. Ve zdravotnickém zařízení, nejkomplexnější organizaci na této planetě, není o konflikty nouze. V prostředí nemocí a umírání jsou emoce pacientů, členů jejich rodin i ošetřo-vatelského personálu silné a hluboké. Sestry jsou vnímány jako bezpečný hromosvod nejen pro emoce pacientů, ale i pro frustrace svých nadřízených. Připočteme-li k tomu konflikty mezi sestrami samými, pochopíme, proč je pro sestry manažerky tak potřebné seznámit se se způsoby a strategiemi, jak interpersonální konflikty řešit.

Patří konflikt do našeho života? A co nám přináší?

Konflikt je součástí našeho života a nemusí být vnímán vždy negativně. Jestliže je rozpoznán a správně řízen, potom může být pro nás osobně, pro naše oddělení či celé ZZ opravdovým přínosem. K destruktivnímu konfliktu dochází většinou tehdy, když nejsou faktory způsobující konflikt specificky definovány (vše související s konfliktem je zevšeobecňováno) a když se emoce vymknou z normálních mezí a začnou nekontrolovatelně eskalovat. Konflikt je přínosem, když je ve specifických hranicích a jeho řešitelé se zaměřují na aktivity, které konflikt vyřeší. Za ideálních podmínek řešíme konflikty včas, v době, kdy jsou řešitelné. Konfliktům nelze zabránit. Čemu můžeme zabránit včasným řešením konfliktů, jsou neshody, hněv, nenávist a narušené vztahy. Sestra manažerka může tedy vnímat konflikt jako konstruktivní záležitost a může jej využít k tomu, aby:

• se stal odrazovým můstkem k pozitivní změně, k dosažení větší harmonie na od-dělení, ke stimulaci inovace nebo kreativity;

• byly přivedeny rozdílné názory, hodnoty nebo pohledy do otevřené diskuse, kde mohou být výzvou k zamyšlení nebo re-evaluaci;

• se využilo nových cest ke komunikaci (řešení konfliktu vyžaduje hledání kořenů a definice vyskytujícího se konfliktu a oba kroky vyžadují určité komunikační doved-nosti); během procesu řešení konfliktu se mohou jak manažerka, tak i sestry něčemu novému naučit;

• energetizoval členy jejího týmu; tím, že se potlačované emoce dostanou na povrch, stanou se přijatelným terčem pro vyjádření frustrací, což je možné využít ke kreativnímu řešení problémů.

Proč dochází ke konfliktu a kdo jej způsobuje?Jde vždy o jedince nebo skupinu lidí, kteří z nějakého důvodu nesdílejí naše názory, nepřijímají hodnoty svých spolupracovníků nebo managementu, nebo nesouhlasí s pri-oritami skupiny, do níž patří. Tím dochází ke konfliktu mezi jednotlivými členy sku-piny a narušení jejich pohody. Jestliže není takový interpersonální konflikt řešen, přidají se obyčejně další lidé — přívrženci jednotlivců na obou stranách — a konflikt interper-sonální může lehce přerůst hranice svého oddělení a stát se konfliktem organizačním.Nebezpečí konfliktu nastává také tehdy, když:

1. zůstaneme potichu při pocitu hněvu; 2. se vyhýbáme člověku, který v nás vyvolal hněv; 3. když hrajeme „zraněné“, ale ve skutečnosti cítíme hněv; 4. když se odreagováváme na jiné osobě.

Protože se nespokojenost, hněv, nemotivovanost, neochota, deprese nebo frustrace dříve či později odrazí v péči o pacienty, je absolutně nezbytné konflikty řešit, a to co nejdříve!

Jak probíhá konflikt?

Konflikt probíhá ve čtyřech fázích. Jde o frustraci, konceptualizaci, akci a výsledek. Schopnost úspěšného vyřešení konfliktu zá-visí do značné míry na pochopení tohoto procesu.Frustrace Jakmile lidé začnou vnímat, že někdo nebo něco blokuje jejich úsilí, začnou mít pocit frustrace. Frustrace může přerůst do hlubších emocí, jako jsou hněv nebo pocit beznaděje. Například sestra může mít dojem, že pacient s ní nechce spolupracovat, zatímco on má ve skutečnosti strach nebo chápe věc jinak než sestra. V této fázi je poměrně snadné vhodnou profesionální komunikací takové názorové rozdíly odstranit.

Konceptualizace Každý účastník konfliktu si v této fázi učinil svůj názor, svůj obraz celého konfliktu. Tento obraz může být velice jasný, nebo mlhavý. To, jak lidé konflikt vnímají a jaké pocity v nich vyvolává, je velice důležité pro další průběh konfliktu, případně pro jeho řešení. Proto je důležité, aby si sestry v této fázi položily dvě důležité otázky: jaká je podstata našich rozdílů a jaké jsou jejich příčiny?

AkceV této fázi lidé většinou pochopí potřebu konflikt řešit. Metodologie řešení konfliktu je uvedena dále.

VýsledkyNa základě provedené akce lze hovořit o „viditelných“ a „neviditelných“ výsledcích našeho úsilí. Konflikt může být vyřešen, odložen, situace se může zlepšit, nebo případně znovu zhoršit. Vztahy mohou být posíleny, oslabeny nebo ukončeny.

Přístup k řešení konfliktuVzhledem k tomu, že konflikt může být přínosem, je třeba najít co nejefektivnější cesty k jeho řešení. Strategie, které využijeme, záleží na charakteru konfliktu, na charakteristikách lidí, kteří jsou do konfliktu vtaženi, a na osobních schopnostech jednotlivců, kteří jsou odpovědni za řešení problému. Vědci, kteří se řešením konfliktů zabývají (Barton, Berkowitz, Blake nebo Mouton), věří, že lidé mají určité predispozice nebo svůj osobní přístup k zvládání a řešení konfliktu. Přestože se převážně využívá pěti různých způsobů/strategií řešení konfliktu, nedá se říci, že by sestry manažerky preferovaly vždy pouze jeden z uvedených způsobů. Tyto strategie lze použít v kombinaci nebo je lze měnit. 1. Vyhýbání se nebo odtažení seDochází k tomu tehdy, když se jedinec konflikt rozhodne „nevidět“. Podstatou této strategie je víra, že když konflikt ignorujeme, tak neexistuje! Tito jedinci jsou schopni pracovat pouze v harmonickém prostředí, proto nechtějí „vidět“ ani pozitiva konfliktu a preferují zůstat neutrální. V těch případech, kdy bychom více ztratili než získali, může ignorování konfliktu být tou nejlepší cestou.Příklad: Fronta v kafetérii — sociální pracovnice vás předběhne. Vy jste vyčerpaná, a navíc se chystáte požádat ji o informace týkající se sociálních příspěvků za péči o ne-mocného člena rodiny. Proto mlčíte a zařadíte se za ni.2. Uhlazování, přizpůsobování se

Když se vzdáte svých názorů a podřídíte se názorům nebo požadavkům jiného za úče-lem udržet pohodu nebo získat „body“, potom použijete této strategie. Tento přístup je běžný v situacích, kdy má jeden ze zúčastněných větší moc než druhý. Je to pochopitelně správná metoda, jestliže nemáte pravdu. Příklad: Lékař vyjde z místnosti na chodbu a před pacientem a jeho návštěvou volá: „Co to tady máte za neschopné lidi! Řekl jsem, že jakmile přijdu, chci, aby vše bylo připraveno k výměně obvazu!“ Vy sedíte na sesterně a zapisujete do ošetřovatelské dokumentace. Víte, že jeho chování je nevhodné, přesto okamžitě vstanete a řeknete: „Je mi líto, že to nebylo připraveno. Hned se o to postarám.“ Přestože jste se přizpůsobila jeho požadavku a odvrátila konflikt, je vhodné, abyste lékaře potom požádala o rozhovor v soukromí a promluvila si s ním o jeho nevhodném chování. 3. Soutěžení nebo agresivní přístupTéto strategie můžeme použít, jestliže jsme přesvědčeni, že o problému víme více, že jsme s ním seznámeni hlouběji a že ho chápeme lépe než ostatní. Používají ho také ti, kteří nejsou schopni vidět jiné řešení než své vlastní. Takoví lidé obyčejně neberou v úvahu potřeby a pocity druhých, touží být „vítězem“ za každou cenu. Přestože tento přístup může popohnat k cíli vleklý problém, obyčejně nenapomáhá k nalezení nejvhodnějšího řešení ani neupevňuje vztahy mezi lidmi. Studie ukazují, že tento způsob řešení je velmi často používanou metodou ve zdravotnických institucích.„Kompetitoři“ vítězí tím, že svými slovy „utlučou“ své kolegy, ignorují myšlenky a ná-pady druhých, a nebo také tím, že útočí na osobnost druhých pohrdavými nebo zlehču-jícími výroky. Sarkasmus je jednou ze zbraní používaných během konfliktu.Příklad: Skupina se nemůže domluvit na změně přístupu k čištění tracheotomie. Vy jste nedávno četla o způsobu, který vás nadchl. Jste přesvědčena, že toto je jediný správný způsob, a je pro vás osobně nesmírně důležité, abyste dosáhla svého cíle a dokázala ovlivnit své kolegyně natolik, aby přijaly váš názor. Proto tvrdě argumentujete ve prospěch tohoto nového přístupu. V závěru je konflikt vyřešen, protože „vaše“ metoda je přijata. 4. Kompromis nebo vyjednáváníTímto přístupem každý něco získává a něco ztrácí. Je to nejlepší způsob při řešení pro-blému, ve kterém jednotlivci zastávají zdánlivě neslučitelné názory, jestli jste časově omezeni nebo v případě, že řešení je nutné a dřívější pokusy selhaly. Kompromis může znamenat, že budete možná muset přiznat svůj podíl na vzniku konfliktu, ale zároveň budete muset projevit ochotu změnit své chování. Tím, že se takto zachováte, dáte příklad ostatním, jak se chovat odpovědně. Kompromis může také podpořit identifikace společného cíle.Příklad: Toužíte po dvou dnech vánočního volna. Jarka, která nedávno na vaši intenzivní jednotku nastoupila, si kvůli návštěvě rodičů také zažádala o stejné volno. Máte za úkol domluvit se, ale kolegyně je neústupná. Po vzájemné diskusi zjistíte, že pro vaši rodinu je důležitější 25. prosinec, pro ni Štědrý večer. 5. SpolupráceVědecké studie podporují kooperativní proces při řešení problému i přes souhlas s tím, že je nejobtížnější a časově nejnáročnější. Tato metoda je vhodná k identifikování, sdílení a sblížení dramaticky rozdílných pohledů nebo ke kreativnímu řešení konfliktů, které vnímají obě strany jako velice důležité. Kooperativní proces vyžaduje, aby se všichni zúčastnění sešli u „kulatého stolu“ a podíleli se kreativně a otevřeně na procesu

řešení problému nebo konfliktu. Nesmí docházet k soutěžení. Diskuse musí být otevřená, poctivá a citlivá.Příklad: Máte za úkol připravit služby na období vánočních svátků. Dochází k velkým komplikacím a neshodám. Rozhodnete se svolat všechny zúčastněné sestry k otevřené diskusi. Vaším cílem je zapojit každého jednotlivce do rozhodovacího procesu. Výsledek řešení konfliktuVýše uvedené strategie mají tři možné výsledky:V angličtině se nazývají „win-lose“, „lose-lose“ a „win-win“ situace.V případě „win-lose“ to znamená, že v situaci je jeden vítěz a druhý poražený. Obyčej-ně vyhrává člověk ve vyšším postavení nebo s větší autoritou. Někdy nejde řešit problémy jinak. Jestliže ale dochází k problémům mezi nadřízeným a podřízenými a podřízení jsou stále v prohrávající skupině, může tato skutečnost narušit produktivitu a pocit jednoty. Dříve nebo později se skupina postaví proti manažerce. Ve druhém případě, „lose-lose“, obě strany ztrácejí. Uhlazování nebo potlačování mohou být příkladem této strategie. Konfliktní jedinec se nemůže poučit ze svých chyb, a proto se stále dostává do nových konfliktů. Ten, který jeho konflikty omlouvá, prožívá frustrace a hladina jeho stresu je vysoká. V těchto situacích nejsou vítězové, pouze poražení.Třetím případem je „win-win“ výsledek, který je nejžádanější. Obě strany odcházejí s pocitem uspokojení, protože dosáhly svých cílů nebo aspoň části svého cíle, jehož je možné dosáhnout při kooperativním řešení problému.

Čtyři podmínky úspěšného řešení konfliktuChceme-li opravdu řešit existující konflikt, je nutné a vhodné splnit určité podmínky a následovat určitý postup. 1. Analýza vlastního postoje a problému Při analýze problematické situace si musíme napřed položit otázky, které nám pomohou odhalit náš skutečný postoj k problému. Protože nejčastěji dochází ke konfliktu mezi dvěma lidmi, jsou následující otázky zaměřeny na analýzu konfliktu interpersonálního typu.

• Je identifikovaná problémová osoba také problémová pro ostatní?

• Pokud s ní vycházejí ostatní lidé dobře, co dělají jinak? Co se od nich mohu naučit?

• Čím spouštějí „problémové osoby“ moji reakci? Co mě v jejich chování nebo řeči dráždí?

• Jak odpovídám? Jsem podrážděná, nevrlá, přecházím hned do protiútoku, tvářím se nepřístupně?

• Je možné, že jsem já jejich problémovou osobou? Je možné, že jsem kořenem problémů, že se musím změnit, aby byl problém odstraněn?

• Dávám problémovým lidem to, co chtějí? Stojí mně za to? Jsem ochotna jim vy-hovět? Pomůže to? Uspokojím-li něco z jejich požadavků, získávám v případě, že to vyřeší okamžitý problém?

• Snažím se pochopit jejich touhy a přání? Ignoruji je, i když se snaží vzbudit moji pozornost? Narušuji jejich status?

• Vnímám kritiku jako zrcadlo, které mi říká něco, co nevidím nebo nechci vidět? 2. Přístup — vytvoření strategie Najděte si klidné místo a přemýšlejte o tom, jak k řešení konfliktu přistoupíte. Zamyslete se opět nad analyzovanými fakty a snažte se vidět situaci očima toho druhého. Někdy jsme tak zahleděni do sebe, že nejsme ochotni vidět ani chápat problémy jiných lidí. Položte si otázku: Proč by lidé měli ve všem se mnou souhlasit, proč by měli souhlasit s tím, o co je požádám? Zajímá nás někdy otázka, co můj návrh přináší tomu druhému? Je možné, že máme perzekuční komplex kvůli nedostatku vlastní sebedůvěry? Jaký přístup si tedy zvolíte? Budete se řídit principem, který říká, že je lepší získat člověka na svoji stranu, než proti němu bojovat? V případě, že budete prosazovat řešení „mou strategií“, „po svém“, seznamte se s cenou, kterou zaplatíte za vyřešení konfliktu tímto způsobem. Položte si také otázku, jestli máte schopnost vyřešit vzniklý problém. Jestliže tušíte, že vyřešit tuto situaci nebude lehké, vyhledejte někoho, kdo bude ochotný vám s ní pomoci.3. Dovednosti Správně reagovat není snadné obzvlášť tehdy, když musíme hovořit o pocitech, o reakci na chování nebo na situaci, která konflikt vyvolala. K úspěšnému řešení konfliktů po-třebujeme dovednosti, jako jsou: schopnost vhodně začít dialog, efektivně komunikovat a naslouchat, dovednost a schopnost změnit svůj názor, a je-li zapotřebí, také sama sebe, schopnost učit se z chyb a mnoho dalších. Osvojte si nezbytné dovednosti a během dia-logu se řiďte následujícími pravidly:

• Popište věcně a jasně „problémové“ cho-vání/jednání člověka.

• Mluvte o své reakci na chování, o svých pocitech (o podráždění, hněvu, zklamání, smutku apod.), ne o člověku a jeho vadách.

• Mluvte pouze o specifické epizodě, nezatahujte do ní další problémy nebo lidi;

• Dejte prostor svému protějšku, aby vyjádřil svůj názor na situaci.

• Naslouchejte a snažte se vcítit do jeho pozice.

• Udržujte své emoce pod kontrolou — nezvyšujte hlas, mluvte klidně, zřetelně a pomalu (potřebujete-li se zklidnit, několikrát za sebou se zhluboka nadechněte a

udělejte si malou pauzu); v jednání s rozhněvanými lidmi fakta nezabírají, zabere jen respekt a zájem.

• Naslouchejte, vciťte se a dávejte najevo úctu.

• Navrhněte řešení konfliktu — řekněte, co jste ochotni udělat pro řešení situace, a zeptejte se, co je ochoten udělat váš protějšek.

• Je-li třeba, vyjádřete vaši dohodu písemně; vyžaduje-li řešení několika kroků, sepište ho věcně a jasně ve formě harmonogramu.

Jde-li o konflikt podřízeného s nadřízeným, seznamte svého zaměstnance s důsledky nedodržení dohody nebo harmonogramu. Vyjádřete víru v „problémového“ zaměstnance. Jste-li v roli manažerky, nikdy se nenechejte zatáhnout do hádky. Neexistuje žádný zákon, který říká, že když si lidé chtějí zkazit odpoledne, vy se musíte připojit. Neočekávejte a nevyžadujte absolutní shodu. Někdy opravdu záleží málo na tom, kdo má pravdu. Dovolte jiným mít odlišné stanovisko. 4. Evaluace řešeníPosledním krokem v řešení konfliktu je analýza výsledků. Pokud se nezamyslíte, jestli bylo dosaženo toho, co jste si přáli nebo co jste očekávali, nemáte možnost se ze situace poučit. Nesmíte ztratit naději, nevzdávat to. Vzpomeňte si, že ne vždy můžeme ovlivnit to, co se děje nám, ale můžeme ovlivnit to, co se děje v nás.

Praktické rady Stejně jako v několika předchozích kapitolách, i zde je třeba připomenout, že neexistuje jediná správná cesta nebo návod pro úspěšné řešení konfliktů. Proces řešení konfliktů zahrnuje kreativitu, snahu a ochotu všech účastníků konfliktu a zkušenosti a autoritu sestry manažerky. Současné studie nabízejí několik obecných, osvědčených pravidel (některá z nich již byla výše uvedena), která jsou vhodná k zamyšlení pro každou sestru manažerku:

• Při řešení konfliktní situace se soustřeďte na problém, a ne na vlastnosti či charak-teristiky člověka. Pomůžete sobě i druhé straně uchovat si seberespekt a sebehodnotu.

• Nabídněte pozitivní zpětnou vazbu, jak-mile je přednesen vhodný návrh nebo řešení. Udržovat otevřenou diskusi a akceptující atmosféru je důležité i při výměně rozdílných názorů, což většinou zaručuje, že setkání může proběhnout pokojně.

• Při řešení skupinového problému má každý člen skupiny právo být vyslechnut s respektem a soustředěně. Jestliže si některý člen skupiny osobuje více času, rozdejte členům stejný počet různobarevných kartiček, které označují délku času, takže každý zúčastněný dostane v diskusi stejný časový úsek.

• Objasněte svými parafrázovanými výroky pozici či názor přítomných, což ubez-pečuje mluvícího, že mu bylo pozorně nasloucháno a že máte snahu, aby byl pochopen.

• Jestliže předpokládáte, že dojde k vášnivé výměně názorů, stanovte jasná pravidla před začátkem setkání. Všichni přítomní musí vědět, jaké chování není přípustné. Jestliže dojde k uchýlení se od pravidel, okamžitě upozorněte na potřebu dodržovat je.

ZávěrKonflikty jsou nedílnou součástí existence oddělení. Sestry mají rozdílné, často protichůdné cíle, názory, způsob myšlení, hodnoty nebo postoje. Tyto rozdíly ale také udržují organizaci při životě tím, že stimulují kreativitu, podporují inovaci a přinášejí změny. Oddělení, na kterém by nedocházelo k žádným konfliktům, by zřejmě bylo apatické, stagnovalo by a nereagovalo by na změny. Konflikty lze řešit konstruktivně, bez vzájemného zraňování nebo odsuzování. Pro oddělení je nesmírně důležité, aby řešení konfliktů nezanechalo za sebou jizvy a permanentně narušené vztahy. Ne všechny konflikty na oddělení lze úspěšně řešit. Některé problémy nevyřeší žádné množství peněz, času, lidí, přemýšlení nebo represe. Kořenem takových „neřešitelných“ konfliktů jsou jedinci, kteří nejsou ochotni a možná ani schopni ustoupit nebo se domluvit, lidé bez zdravé emocionální inteligence, lidé s mentalitou „já a moje oddělení“. To, jak dlouho bude tento typ manažerů nebo i zaměstnanců přežívat, bude záležet na každém z nás.

43. Organizační kulturaÚvodManažeři v průmyslu i ve zdravotnictví si čím dál tím více uvědomují důležitost zdravé organizační kultury pro rozvoj a budoucnost své organizace. Zvlášť ve zdravotnických zařízeních hraje organizační kultura důležitou roli. Bez zdravé organizační kultury nelze úspěšně implementovat program kontinuálního zvyšování kvality, nelze realizovat transformační proces nebo zlepšit produktivitu, a tím i ekonomiku oddělení. Cílem rozsáhlé studie, která byla provedena v USA, bylo zjištění nejdůležitějších fak-torů, které mají vliv na úspěch oddělení nebo celého zdravotnického zařízení, faktorů, které jsou důležité pro realizaci nových projektů, transformaci a řízení proudu změn. Osm set sester v manažerském postavení jednoznačně identifikovalo následující čtyři faktory:

• Hodnoty a vize ředitele nemocnice nebo hlavní sestry.

• Jasný směr (poslání, vize, strategický plán ZZ nebo oddělení).

• Zdravé finanční zázemí.

• Zdravá organizační kultura.

Analýza výsledků této studie naznačuje, že zdravou organizační kulturu lze pokládat za společného jmenovatele úspěchu oddělení.

Co je organizační kultura a jak ovlivňuje život v ZZ? Jedna z definic organizační kultury (John Urquhart) říká, že organizační kultura je ku-mulativní vnímání toho, jak se organizace chová k lidem a jak si představují lidé chování k sobě navzájem. Podle jiné definice organizační kultura odráží základní hodnoty a přesvědčení orga-nizace, tak jak jsou prezentovány vrcholovým managementem a kopírovány (nebo také ne) ostatními zaměstnanci. Zakládá se na vzorci chování managementu a na způsobu, jak je toto chování vnímáno a interpretováno zaměstnanci. Organizační kultura je způsob, jakým se na oddělení pracuje, je to souhrn přesvědčení a hodnot, které utvářejí chování sester. Představuje tedy specifické způsoby chování a po-stojů členů organizace, organizační hantýrku, způsob oblékání, gesta, tabu, tradice, rituály a způsob, jakým se realizují cíle. Organizační kultura je komplexní záležitost. Nelze ji snadno vytvořit nebo změnit. Stejně jako má každý člověk nezaměnitelný otisk prstů, každá organizace, každé oddělení má specifickou organizační kulturu. Kultura může být pěstována managementem, nebo se v případě jeho nezájmu vyvíjí živelně. Organizační kulturu se často pokouší změnit silní jedinci, kteří ji chtějí přizpůsobit svým vlastním potřebám, svému stylu chování a vystupování. Má-li zdravotnické zařízení mezi zaměstnanci takové jedince, kteří mají navíc charisma, může se jim to podařit.I když kultura odolává změnám, sama se neustále, i když pomalu, mění. Je to paradox, který zpomaluje a znesnadňuje rychlost potřebných změn na oddělení a vyžaduje hodně energie. Kultura je založena na emocích, které jsou zvláště viditelné, když je ohrožena změnami. Protože je založena na historické kontinuitě, možnost ztráty této kontinuity vysvětluje odpor ke změnám. Organizační kultura může poznamenat kolektiv sester v pozitivním i negativním slova smyslu. Je koronární tepnou každého oddělení a její selhání může mít vážné následky. Organizační kultura je tmel, který drží oddělení pohromadě během krizových situací. Může být ale také klínem, který rozděluje.

Co ohrožuje organizační kulturu?Organizační kultura se stejně jako dobrá pověst jen s námahou buduje a může být za určitých okolností vážně ohrožena. Některé z faktorů, které ohrožují zdraví organizační kultury, jsou:

• neexistující jasná představa o tom, co je úspěch a jak jej dosáhnout;

• odkládání důležitých rozhodnutí;

• zvyšování indexu entropie, narůstající stupeň vyčerpanosti;

• problémy s morálkou;

• problémy politického rázu;

• unikající příležitosti;

• komunikační problémy s managementem;

• projev nezájmu managementu o problémy sester;

• zřetelná ztráta naděje a směru.

Situace, činnosti nebo přístupy, které ohrožují kvalitu organizační kultury• Informační schůzky pro zaměstnance jsou často zrušeny.

• Hlavní nebo vrchní sestra se zdržuje převážně ve své kanceláři.

• Zdravotnické zařízení ignoruje nápady a pokusy sester něco na oddělení zlepšit;

• O reformě vztahů k lékařům a pacientům se pouze mluví.

• Na oddělení nezáleží, jak kdo pracuje, ale jaký kdo umí udělat dojem.

• Management ZZ zajímá pouze kontrola nákladů.

• Z postojů managementu mají sestry dojem, že jsou pokládány pouze za nákladové položky.

Jak měřit a vyhodnocovat organizační kulturu?Tak jako všechny abstraktní koncepty ani organizační kultura není lehce měřitelná. K jejímu vyhodnocení pomáhají pohovory se zaměstnanci, pacienty nebo s konkurenčními odděleními. K vyhodnocení může ZZ využít také pomoci odborných konzultantů. Podle čeho organizační kulturu vyhodnocujeme?1. Podle způsobu, jakým se na oddělení vykonává práce:– jakým způsobem pracujeme; – jakým způsobem se dosahuje úspěchů; – kdo určuje priority;– kolik energie se vydá na projekty v po-rovnání s hodnotou výstupů; – proč se někdy realizují prioritně projekty, které slouží malé skupině důležitých lidí.

2. Podle způsobu, jakým se projevuje uznání:– čí práce je nejčastěji oceněna;

– jaká práce je nejčastěji oceněna; – jaký druh práce je přehlížen;– kdo rozhoduje o uznání;– podle jakých pravidel se realizuje uznání; – jak konzistentní je proces oceňování něčí práce nebo někoho. 3. Podle způsobu, jakým se na oddělení motivuje:– co motivuje zaměstnance k vyšší produktivitě nebo kvalitě; – kdo motivuje; – čím jsou motivováni — penězi, nebo uznáním.

4. Podle způsobu, jakým se napodobují „modely“:– kdo motivuje sestry — manažerka od-dělení, nebo jiné sestry; – kdo je skutečným vůdcem na oddělení; – jaké jsou hodnoty, charakteristiky takového vůdce, co dělá jinak, co se můžeme od něj naučit;– kdo jsou „hrdinové“ našich sester, jaké mají vlastnosti.

5. Podle způsobu, jakým se pokoušíme současnou kulturu změnit:– jaké strategie užíváme ke změně organizační kultury; – jsou sestry seznámeny s vizí, posláním, strategickými cíli a hodnotami ZZ nebo oddělení; – jde vrcholový management příkladem (chování, hodnoty); – jaká je komunikace na oddělení, jednosměrka nebo dialog;– kdo energetizuje sestry.

Vyhodnocení organizační kultury vašeho oddělení Sestry často nemají dost zkušeností, aby formálně a objektivně vyhodnotily organizační kulturu na svém oddělení. V takovém případě lze použít níže uvedeného formuláře (vyplní anonymně každá sestra), který je pro sestru manažerku orientačním vyhodnoco-vacím nástrojem. Pro vyhodnocení použijte stupnici od 1 do 5. Nejnižší hodnocení je 1 — „rozhodně ne/nikdy“ — a 5 je nejvyšší hodnocení — „rozhodně ano/vždy“. Při vyhodnocování se řiďte následujícími body:

1. Lidé říkají pravdu. (Zamyslete se nad tím, jestli se řídí morálními a etickými zásadami.) 2. Lidé pracují jako tým. (Zamyslete se, jestli by bylo lepší, kdyby bylo více, nebo méně této kvality.) 3. Lidé se podílejí na většině důležitých rozhodnutí. (Proč ano, nebo proč ne?) 4. Lidé mají schopnosti, které potřebují. (Zamyslete se nad tím, jestli potřebují nějakou další edukaci, nebo praktickou výuku.) 5. Lidé jsou výborní komunikátoři. (Které indikátory je takto hodnotí?) 6. Lidé vloží hodně snahy do všeho, co dělají. (Zamyslete se, jestli jejich jednání odráží profesionální etiku.) 7. Lidé na mém oddělení (v mém ZZ) jsou mi opravdu milí. (Proč ano, nebo proč ne?)

8. Mám opravdu ráda své pracoviště nebo organizaci. (Zamyslete se nad tím, na kterých klíčových faktorech stavíte své rozhodnutí. Které pozitivní nebo negativní faktory můžete identifikovat?) 9. Kdybych byla manažerkou oddělení/or-ganizace, mohla bych změnit kulturu tak, aby naše oddělení bylo lepším pracovním místem. (Které faktory bych mohla ovlivnit a které by ovlivňovaly mne?) 10. Mám za to, že bych v této organizaci mohla být šťastná, kdyby se změnila a zlepšila? (Zamyslete se nad tím, jak byste ke změně mohla přispět právě vy. Potřebujete získat další dovednosti nebo edukaci?) 11. Cítím, že jako člověk a profesionál do organizační kultury svého oddělení a tohoto zdravotnického zařízení patřím? (Zamyslete se nad jiným místem, jinou pozicí a nad kroky, které by vás k této změně vedly. Potřebujete jinou kvalifikaci nebo výuku?) Sečtěte si své body a zaznamenejte si konečný výsledek společně s datem, kdy jste analýzu provedly. Proveďte identickou analýzu za půl roku nebo za rok a porovnejte výsledky. Zlepšila se za poslední období vaše organizační kultura? Jak se porovnávají odpovědi v jednotlivých skupinách (manažerka, sestry, studentky atd.)?

Otázky k dalšímu zamyšlení nad organizační kulturou vašeho oddělení • Může se na oddělení kdokoliv dožadovat odpovědi na specifické otázky, nebo jen určité sestry?

• Jsou chyby odpuštěny, když se z nich lidé něco mohou naučit?

• Učí se lidé ze svých chyb, nebo se chyby opakují?

• Cítí se lidé pozitivně, nebo negativně, chovají se kladně?

• Jsou uklizečka nebo zřízenec na oddělení považováni za členy multidisciplinárního týmu? Byli tito zaměstnanci někdy informováni o tom, co se na oddělení děje?

• Záleží sestrám na kolektivu?

• Mohou sestry požádat o pomoc jiné sestry, management nebo jiný personál?

• Jsou sestry hrdé na své oddělení?

• Následují sestry ochotně své vedení (hlavní, staniční, vrchní sestru)?

• Když se vyskytne na oddělení problém, jako je například „psychoteror“, jaká je re-akce sester? Mohou se spolehnout na to, že tyto problémy budou úspěšně vyřešeny? Jsou v této oblasti vypracovány směrnice a postupy? Jsou důsledně dodržovány?

• Má každá sestra podporu managementu při své snaze myslet nezávisle a při řešení problémů oddělení, nebo má toto privilegium pouze určitá skupina sester?

• Kdo opravdu vede oddělení? Formální vůdci (hlavní, staniční, vrchní sestra), nebo neformální?

• Proč si sestry váží nebo neváží svého místa? Proč nehledají pracovní příležitosti jinde? Co způsobuje jejich fluktuaci?

• Jsou zdroje k profesionálnímu růstu k dispozici v dostatečném množství a existuje strategie pro jejich rozšiřování?

• Je vaše organizace radostným místem pro sestry, ostatní zaměstnance, pacienty nebo členy jejich rodiny?

• Jak se řeší konfliktní situace? Jsou výsledkem řešení konfliktů na vašich odděleních „poražení“?

• Jsou ošetřovatelské a jiné standardy kontrolovány a revidovány dle potřeby?

• Touží vaše oddělení po tom, aby bylo nejlepším z nejlepších? Existuje reálná podpora managementu, aby k takové situaci mohlo dojít?

• Má organizace dlouhodobou vizi a plán, nebo se pouze reaguje na série méně či více krizových situací?

• Využívají lidé k rozhodování a k řešení problémů týmového přístupu?

• Jaké hodnoty a kvality mají lidé v manažerských funkcích? Stojí za to, aby byly emulovány ostatními sestrami (loajalita, čestnost, odvaha, trpělivost, opravdovost, empatie, humor, otevřená mysl, důvěra, nadšení)?

Orientační kvizNásledující krátký kviz má jen jedenáct bodů, proto je velice praktický a může pomoci sestře manažerce orientačně vyhodnotit organizační kulturu na jejím oddělení:

1. Nálada v kolektivu sester je naší vrchní sestře naprosto lhostejná. Důležité je, že oddělení nějak funguje. 2. Bez ostrých loktů se na našem oddělení nikam nedostanete. 3. Na oddělení existují stresory, kterými jsou: časová tíseň, nedostatek sester, strach a obavy z propuštění. 4. Kontakt s představenými je na úrovni požadavků či kritiky, ne pochvaly, uznání či milého slova. 5. Důležité informace se sestry dozvídají pozdě nebo vůbec ne. 6. Konflikty, které při denní spolupráci vzni-kají, se neřeší. 7. Existují neformální, izolované skupinky/koalice. 8. Pomluvy a „šeptandy“ jsou na denním pořádku. 9. S problémy se není na koho obrátit.

10. Intriky a závist jsou na oddělení běžným zjevem. 11. Pokyny shora jsou často nejasné či rozporné. Takřka nikdo neví, co má dělat nebo jak se má chovat.

Jestliže jste si odpověděly na více než 2 body kladně, může to znamenat, že zdraví vaší organizační kultury je ohroženo. Nezdravá organizační kultura se může negativně projevit v oblasti kvality a produktivity. Zdravou kulturu oddělení nelze vynutit nebo předepsat. Kultura oddělení není otázkou slov, spíše otázkou chování, postojů a hodnot. Jakékoliv rozpory mezi slovy a činy, hlavně na úrovni vrcholového managementu, mají za následek vytváření kultury, která je prostoupena cynismem, nedůvěrou a nečinností. Jde-li vrcholový management příkladem v oblasti zachovávání hodnot a očekávaných vzorců chování, potom je podstatně snadnější rozvíjet podobné vzory chování na nižších úrovních organizace.

Kviz „osobní kultury sestry“Sestra manažerka potřebuje znát nejen klima svého oddělení nebo ZZ, ale také svoji osobní „kulturu“. Obyčejně je lehké identifikovat ty charakteristiky nebo hodnoty, které člověk přebral od rodičů, získal na základě životních zkušeností nebo v určitém prostředí. Ale toto je omezený pohled na sebe samu. Jak se stavím ke svým vlastní preferencím a perspektivám?Uvědomte si, že na následující body ne-existují správné odpovědi. Tvrzení slouží pouze jako katalyzátory, které vám pomohou začít přemýšlet analyticky. Vezměte si papír a tužku a napište si své myšlenky a odpovědi. Ty vám mohou pomoci přesněji analyzovat vaši vlastní situaci, pomoci vám více si uvědomit vlastní roli ve vaší organizační kultuře. Na každý výrok si odpovězte „ano“ nebo „ne“:1. Nečiní mi potíže úzce spolupracovat s lid-mi jakéhokoliv původu. 2. Obyčejně najdu něco hezkého na každém, s kým pracuji. 3. Nejlépe se mi pracuje, když se mě někdo bojí. 4. Mám větší pocit spokojenosti, když se mě někdo bojí. 5. Jsem šťastnější, když mě má každý rád. 6. Jsem vždycky pravdomluvná. 7. Jsem pravdomluvná tehdy, když to situace vyžaduje. 8. Každému říkám, že jsem pravdomluvná, ale ve skutečnosti jsem pravdomluvná tehdy, když je to v mém zájmu. 9. Jsem-li přistižena při lži, přiznám, že jsem neřekla pravdu. 10. Nikdy bych nepřiznala, že jsem neřekla pravdu, protože by to zničilo moji reputaci člověka, který nikdy nelže, a bez této reputace jsem „nikdo“. 11. Jsem přesvědčena, že mít dobrou pověst je daleko důležitější než cokoliv jiného. Na ní všechno záleží. 12. Od svých přátel slyším, že jsem k sobě poctivá. 13. Když se mnou někdo nesouhlasí, irituje mě to a cítím k takové osobě antagonismus. 14. Nemyslím si, že je vždy důležité pochopit názor jiných lidí. 15. Nejdůležitějším aspektem práce v kolektivu je pochopit názor jiných lidí. Na pochopení je založena veškerá následná komunikace. 16. Nikdy jsem nikoho nenáviděla. 17. Kdybych dnes odešla ze své pozice v organizaci, všechno by se zastavilo, protože lidé potřebují moji autoritu, aby mohli dělat svoji práci.

18. Kdybych dnes odešla, oddělení by fungovalo stejně dobře, protože jsem v lidech vždy podporovala zdravou sebedůvěru a odpovědnost za kvalitu jejich práce. 19. Jsem si vědoma svých osobních názorů a preferencí, ale nedovolím jim, aby ovliv-ňovaly má profesionální rozhodování.

Tento kviz je výzvou pro každou sestru manažerku. Jedině vy sama můžete odpově-dět na výše uvedené otázky. Jste ochotna svědomitě nahlédnout do svého nitra a dokončit putování na cestě za odhalením sebe sama?

ZávěrOddělení nebo zdravotnické zařízení je „živý“ systém se svými vlastními potřebami a životními cykly. Jako takové prožívá během svého růstu a rozvoje změny a konflikty.Někdy přijde nemoc a je zapotřebí léčby a rehabilitace. U některých organizací, stejně jako u lidí, se objeví chronické onemocnění a řada z nich s takovým onemocněním zápasí dlouhou dobu. I když existence naprosto zdravých organizací je takřka utopií, většina organizací se snaží o to, aby si své zdraví udržela. Jestliže metaforu o zdraví organizace (zdraví organizační kultury) aplikujeme na definici zdraví, tak jak ji prezentuje Světová zdravotnická organizace, potom pochopíme, že zdravá organizační kultura neznamená pouze nepřítomnost nemoci (konflikty, zloba, závist, neochota, pomluvy, frustrace, cynismus), ale především maximální rozvinutí potenciálu zaměstnanců a jejich radost z práce. Zdraví organizační kultury se projeví loajalitou zaměstnanců, jejich vysokou produktivitou, kreativitou, angažovaností a radostným pří-stupem k práci.

44. Organizační depreseÚvodŘada zdravotnických zařízení v České republice se nachází ve stavu, kterému říkáme organizační deprese. Ta se u lidí projevuje syndromem vyhoření, pesimismem, cynis-mem, frustrací, lhostejností, ztrátou iniciativy, ztrátou směru a ztrátou naděje. Jedná se o organizace s vysokým stupněm vyčerpanosti nebo opotřebovanosti. Jako indikátoru organizační deprese lze použít entropický index (index 0 = energetizovaná, maximálně efektivní organizace, index 1 = mrtvá organizace). V roce 1998 bylo v ČR sledováno více než 200 organizací za účelem vyhodnocení entropického indexu. Průměrné hodnoty se pohybovaly od 0,6 do 0,8! Takové hodnoty představují vysoký stupeň opotřebovanosti a organizační únavy. Není divu, že se snažíme o dosažení vyšší produktivity, kvality nebo pracovní spokojenosti zaměstnanců často marně. Na našich odděleních často není dostatek vnitřní síly a energie k tomu, abychom úspěšně překonaly účinek entropických sil, jako jsou například egocentrické skupiny zaměstnanců, kteří odmítají změny, podrývají autoritu nebo se neztotožňují s cíli organizace.PhDr. Daniel Goleman popsal u takových zaměstnanců zajímavý fenomén — nazval jej „psychologickou absencí“. Tito zaměstnanci pracují často bez zájmu, mechanicky, bez-myšlenkovitě, zjevně znuděni či jinak duchem nepřítomni — jako by se do práce vůbec nedostavili.

Symptomy organizační deprese musí ses-tra manažerka citlivě vnímat. Musí hledat její příčiny, musí neustále hledat cesty, jak energetizovat svůj tým, své oddělení, a tím neutralizovat účinky entropie. Jen stěží může sestra manažerka energetizovat lidi kolem sebe, jestliže sama postrádá vnitřní sílu a motivaci.

Organizační depreseV kostce je možné uvažovat o organizační depresi na odděleních následovně:

Symptomy: Ponurá atmosféra vyjadřující beznadějnost, lhostejnost, cynismus a pesimismus, ohrožení kvality, produktivity, zvýšená fluktuace, absentismus.

Etiologie:Postupný úpadek organizační kultury. Prognóza:Dobrá, při správné léčbě.

Příčiny organizační deprese Příčiny organizační deprese mohou být interní a externí.Interní

• Neochota managementu vidět a uznat problémy, podpořit jejich řešení.

• Arogantní management, necitlivý k potřebám zaměstnanců.

• Nevhodná a nedostatečná komunikace ve zdravotnickém zařízení.

• Nepromyšlené (nekomunikované) změny v ZZ (propouštění, plošné snižování ná-kladů, ohrožení pracovních míst atd.).

• Nekontrolovaný proud změn narušující dynamickou stabilitu oddělení nebo celého zdravotnického zařízení.

• Ohrožení pracovních míst.

• Ohrožení mezd.Externí

• Narůstající chaos a turbulence (globalizace, informační exploze, proud změn).

• Ekonomická a politická situace v zemi.

• Nezdravá image a postavení sester.

Organizační depresi lze porovnat s depresí u pacienta. Projevy pacienta trpícího depresí jsou často následující:

• Svoji budoucnost vidí jako beznadějnou.

• Má problémy učinit rozhodnutí.

• Ztratil zájem o věci, které byly dříve pro něj důležité.

• Je nervózní a nemůže se soustředit na jednu věc.

• Cítí se jako v pasti.

Jestliže mají sestry na oddělení podobné pocity, je možné, že oddělení prožívá orga-nizační depresi. Organizační deprese není pouze záležitostí morálky a postojů několika jedinců s depresí, organizační deprese není ani momentálně špatná nálada. Organizační deprese je penetrující problém, je to cesta, po které se organizace ubírá a jejím nejvážnějším symptomem je ztráta naděje. Druhým důležitým symptomem organizační deprese je ztráta směru. Ztráta naděje a ztráta směru jsou dvojčata. Sestrám je jasné, že nemohou jít zpět (musí reagovat na neustálý proud změn), ale cestu vpřed vidí zatarasenou (nevidí možnost realizovat potřebné změny). Cítí se v pasti. A přes tuto bariéru nevidí svou budoucnost. Organizační deprese má za následek ztrátu nejen dlouhodobé, ale i periferní vize. Manažerky oddělení s organizační depresí se zaměřují pouze na to, co je přímo před nimi, drží se rigidních protokolů a minimalizují potřebné změny, bojí se do něčeho pouštět a o změny nemají zájem.Organizační deprese ubíjí pocit užitečnosti a smyslu toho, co děláme. Na některých odděleních tuto situaci můžete vidět, slyšet i cítit. Jak jsme již řekli, jejími symptomy jsou absentérství, nízká produktivita, nedostatečná kvalita poskytované péče, ztráta nadšení, pocit neschopnosti změnit to, co je změnit třeba, neochota spolupracovat, prodlužování prostojů, apatie, potřeba úniku. Na jiných odděleních se organizační deprese může projevit hyperaktivitou, častými poradami, spoustou vzkazů, nesmysluplnou aktivitou bez následného pohyb vpřed. Narůstají nedorozumění mezi zaměstnanci, omyly, stížnosti. Zaměst-nanci pouze „šlapou vodu“ — otázkou je přežití. I když jsou symptomy jednoznačné, je velice obtížné přiznat si, že právě naše oddělení nebo zdravotnické zařízení prožívá organizační depresi. Odmítání toho, že máme problém, je totiž základním symptomem organizační deprese.

LéčbaPrvní krok k nápravě je nesmírně důležitý. Jde totiž o pohled dovnitř organizace, pohled na sebe sama. Tento proces potřebuje začít u vrcholového managementu organizace. Manažeři musí přiznat, že ve zdravotnickém zařízení existuje problém organizační deprese. Musí se zamyslet nad tím, jakou roli hráli právě oni při vytváření sebedestruktivního chování organizace. Musí si rovněž uvědomit, že to byly často jejich volby a preference, které se staly katalyzátory současné situace. Neochota dostatečně komunikovat, neochota vnímat a pružně řešit problémy, neprůhlednost aktivit

organizace, pohled na zaměstnance jako na pouhé nákladové položky, nezájem o situace na oddělení, nedostatek pracovníků, nedostatek základních potřeb k zajištění efektivní léčby a péče, neochota podpořit sestry v zavádění změn atd. jsou jen některé z faktorů, které představují živnou půdu, na níž se organizační depresi daří. Přiznání, že oddělení nebo zdravotnické zařízení má v této oblasti problém, přinese organizaci takřka slyšitelné oddechnutí. Zaměstnanci si uvědomí, že se je management snaží pochopit. Jen takové otevřené přiznání může vrátit vitalitu do ZZ. V případě, že management existenci organizační deprese oddělení nebo celého zdravotnického zaříze-ní odmítá, ke změně k lepšímu nemůže dojít. V takovém případě někdy pomůže pouze šoková terapie — výměna některých vedoucích pracovníků nebo zaměstnanců. Tak jako organizační deprese nevzniká přes noc, je i její léčba často zdlouhavá. Léčebný proces začíná kritickým pohledem na organizační kulturu, volbou komunikace a vytvořením strategií k zavedení potřebných změn. Celý proces je v praxi totožný s ošetřovatelským procesem. Jde o vyhodnocení situace — diagnózu, plán, realizaci plánu a konečné vyhodnocení. Aby mohlo dojít k uzdravení, je třeba, aby management k řešení krize získal potřebné „know-how“ nebo aby požádal o externí pomoc.

Konkrétní kroky, které je při léčbě organizační deprese možné podniknout:

• Vytvoření a sledování indikátorů spokojenosti zaměstnanců.

• Vnímání skutečných potřeb zaměstnanců.

• Podpora radostného pracovního prostředí.

• Motivace/energetizace.

• Vytvoření prostředí vzájemné důvěry a respektu.

• Podpora efektivní a otevřené komunikace.

• Podpora participačního managementu.

• Sledování a vyhodnocování organizační kultury.

ZávěrStrategie léčby organizační deprese, průběh rekonvalescence a tolik potřebná energetizace celého systému budou v každé organizaci trochu jiné. Proces ozdravování oddělení nebo zdravotnického zařízení se neobejde bez rizik nebo problémů. Konečné uzdravení organizační deprese spočívá v navrácení se k základním hodnotám, na kterých stojí ošetřovatelská a lé-čebná péče.

45. Jak čelit sociální krizi ve zdravotnickém zařízení

ÚvodManažeři a zaměstnanci v průmyslu i ser-visních organizacích, jakými jsou zdravotnická zařízení, se setkávají s poměrně novým fenoménem, kterému se říká „sociální krize“. Sociální krize se týká zaměstnanců a ohrožuje kvalitu, produktivitu i pověst oddělení nebo zdravotnického zařízení. Stejně jako krize v manželství, ekonomice nebo krize související s chorobou, i sociální krize na pracovišti se vyvíjí postupně, zpočátku bez vážnějších symptomů. Neřízená rizika a neřešené konflikty jsou nejčastějšími viníky a jsou často společným jmenovatelem většiny sociálních krizí. Jestliže označíme za dvě hlavní příčiny sociální krize ignorování rizik a neřešení konfliktů, pak je zjevné, že nekompetentní management je hlavním viníkem, zvlášť v případech pokročilé sociální krize. V privátních zdravotnických zařízeních může být příčinou vlastník, který svému personálu nedůvěřuje nebo který stále hledá viníky ekonomických problémů. Někdy je pro vlastníka nebo skupinu vlastníků těžké změnit manažerský styl, do-hodnout se nebo se zbavit „tržního“ myšlení. Za sociální krizi může být také odpovědné megalomanské chování některých vrcholových manažerů nebo podceňování významu zaměstnanců. Stejně jako lze definovat charakteristiky krize ekonomické, lze definovat i její sociální podobu. Rozvíjející se sociální krize se v praxi projevuje určitými signály. Tyto signály je třeba včas zachytit a správně i rychle na ně reagovat.

Jaké jsou signály blížící se sociální krize?Sociální krize ve své konečné formě se dá přirovnat k přívalové vlně, která může vážně ohrozit existenci organizace. V každém případě vážně naruší základy organizace. Proto je nutné, aby manažeři nepodceňovali její následující příznaky:

1. Tok informací v organizaci se omezuje nebo je docela zastaven. Jedna ze stran, ať již management nebo zaměstnanci, přestane komunikovat a dochází ke klidu před bouří.2. Množí se domněnky, fámy nebo podezírání. 3. Místo věcných argumentů nastupují osobní útoky na jednu nebo druhou stranu.4. Roste nejistota, mizí poslední zbytky dů-věry.5. Rozhodování managementu je stále více poznamenáno stresem.6. U zaměstnanců převažuje reaktivní jednání, pocit beznaděje, nezájem.

Jak reagovat na výstražné signály?Již název tohoto odstavce naznačuje, že se jedná o krizové, reaktivní řešení vážného problému. Daleko efektivnější je proaktivní řešení, léčba sociální krize během „inkubační fáze“ choroby. Přesto je nutno podotknout, že reagovat na výstražné signály je stále lepší, než výstražné signály ignorovat a nedělat nic. Kroky k řešení:

1. Klasifikace výstražných signálů a jejich vyhodnocení.

2. Lokalizace ohniska/ohnisek krize.3. Příprava strategie léčby.

Vývojové fáze sociální krize na odděleníIniciační fáze Sestry zažijí jednu nebo dvě negativní pracovní epizody, které způsobí citlivější vnímáni toho, co je správné, spravedlivé nebo fair. Katalyzátory, které mohou způsobit přecitlivění zaměstnanců na jednání managementu, mohou mezi jinými být následující situace:

• propuštění zaměstnanců;

• omezení dříve uznávaných privilegií;

• manipulace s platy;

• maskování ekonomických nebo jiných problémů zdravotnického zařízení;

• opakované nedodržování slibů nebo zastavení komunikace s managementem.

Mezi faktory, které mohou vést k prohlubování sociální krize, patří především obavy z:

• rozpadu sociálních jistot;

• nových a neověřených změn;

• neomezené moci jiných;

• neschopnosti vrcholového managementu;

• násilí, kriminality a teroru;

• tunelování.

Senzibilizace zaměstnanců je daleko vyšší v období, kdy se k interním problémům přidávají problémy externí:

• pokles hodnoty reálných mezd následkem narůstajících cen zboží a služeb;

• nárůst kriminality, všeobecná nejistota a pesimismus ve společnosti, tak jak jsou prezentovány sdělovacími prostředky;

• eroze důvěry v politický proces apod.

V takovém prostředí se daří fámám a pomluvám, které dále prohlubují a umocňují celý problém.

Lobovací fáze Na oddělení nebo ve zdravotnickém zařízení existují lidé, kteří na nezdravou situaci a konkrétní problémy upozorňují. Mají-li tyto osoby charisma a výřečnost, netrvá dlouho a získávají ochotné posluchače a přívržence. Jestliže se management postaví proti takovému jednotlivci nebo skupině (což se často nestává, protože vrcholový management podceňuje, nevnímá nebo nemá zájem vnímat tento druh opozice), krize se dále prohlubuje. Jestliže management ignoruje výzvu k urychlenému řešení problémů, pak už ani tak nezáleží na tom, zda použije represe proti iniciátorům „vzpoury“, nebo zda celou situaci ignoruje. Sociální krize, stejně jako neléčená choroba, se dále rozvíjí a prohlubuje. Rychlost prohlubování sociální krize závisí na řadě faktorů, jedním z nejdůležitějších je stav or-ganizační kultury. Zdravá organizační kultura se vyznačuje vlastnostmi které brzdí rychlý vývoj sociální krize. V krajních situacích zaměstnanci mohou organizovat protestní akce, nebo dokonce požádat o pomoc veřejnost či sdělovací prostředky.

Krizová fáze Tato fáze představuje období hledání řešení konfliktu, intenzivního vyjednávání, hledání společné platformy a východisek. Jestliže se v této fázi potlačí veškeré pokusy zaměstnanců o racionální řešení, destrukce pokračuje. Narůstá emocionalizace problémů, prohlubování bariér, pokles kvality, produktivity, nárůst absentérství, fluktuace, ohrožení organizační kultury a chronický stav organizační deprese. V obchodní sféře dochází ke kolapsu a zániku organizace.Servisní organizace, jako jsou zdravotnická zařízení, zvláště nezprivatizovaná, mají tendenci přežívat v takové kondici léta, stejně tak jako pacient se zhoubným onemocněním. Pacient přežívá, ale kvalita jeho života je nízká. V takových zdravotnických zařízeních není možné vytvořit optimální léčebné prostředí a již vůbec nelze hovořit o radostném pracovním prostředí. Management si v těchto zdravotnických zařízeních neuvědomuje, jak úzce je propojena organizační kultura organizace s kvalitou péče o pacienta a ekonomikou.

Stabilizační fáze Každá krize se jednou vyřeší. Manželská krize urovnáním nebo rozvodem, zdravotní uzdravením nebo smrtí, ekonomická finančním ozdravěním nebo bankrotem. I sociální krize na oddělení nebo ve zdravotnickém zařízení se může vyhrotit natolik, že se musí dobrovolně nebo nedobrovolně řešit. Do problému mohou vstoupit odbory nebo soud. Krize často končí rezignací ředitele nebo celého managementu, výměnou hlavní sestry a v případě oddělení odvoláním vrchní či staniční sestry.

Cesta z krizeJak již bylo řečeno, sociální krizi lze řešit. Nelze ji ale snadno řešit se stejnými lidmi, kteří tuto krizi vyprovokovali nebo způsobili. Proto je vhodné, aby se co nejdříve vytvořil krizový štáb. Krizový štáb musí mít dostatečné pravomoci k tomu, aby se mohl stát efektivním arbitrem mezi zaměstnanci a vrcholovým managementem. Členové štá-bu musí mít důvěru a respekt zaměstnanců i managementu.

Jejich prvním úkolem je:

• zmapovat hlavní krizová ohniska;

• najít zaměstnance, kteří se snaží krizi prohlubovat;

• identifikovat manažery, kteří krizi vyprovokovali, ať již svou arogancí, neschop-ností, nešikovností nebo nezájmem o za-městnance. Jedním z důležitých dovedností členů štábu je schopnost efektivně komunikovat a hledat body, které obě strany spojují, místo rozdělují.

Praktické rady pro členy krizového štábu před setkáním s vrcholovým managementemV západních demokraciích lidé věří, že je možné vyřešit veškeré problémy. Klíčem k úspěchu je něco, co výstižně vyjadřuje český idiom „v dobré víře“. Tento idiom říká, že obě konfliktní strany jsou ochotny a připraveny se domluvit, touží se domluvit a také věří, že se domluví. V čem tedy spočívá přípravná fáze?

1. Důkladně se na setkání připravte.2. Buďte k sobě upřímní. Leží vám věc, kterou chcete prezentovat, opravdu na srdci? Budete ji prezentovat s nadšením a přesvědčením?3. Váš názor na věc není důležitý. Důležitá jsou fakta. Mějte je připravena.4. Mějte jistotu, že opravdu reprezentujete názor většiny.5. Buďte připraveni jednat se členy vrcholového managementu s respektem (vyžadujte rovněž jejich respekt).6. Při prezentování problémů buďte struční a věcní.7. Nikdy nepřehánějte a netvrďte něco, co se později prokáže jako nepravda.8. Projevte členům managementu uznání tam, kde si to zaslouží.9. Usmívejte se, vyjadřujte optimismus.10. Jestliže se nebudete moci během první schůzky domluvit, připravte si návrh na další setkání. Získejte nové přesvědčivé materiály a důkazy.11. Nezapomeňte vyjádřit svůj dík členům managementu za čas, který vám věnovali.

12. Nedovolte, aby se při setkání ztrácel čas planým diskutováním nebo argumentováním.

13.Praktické rady pro členy krizového štábu před jednáním se zaměstnanciKrizový štáb je komunikátorem mezi za-městnanci a zaměstnavatelem. Členové kri-zového štábu si nemohou hrát na arbitrážní rozhodčí, nemohou použít síly nebo arogance. Nemají k tomu mandát. Musí hrát „fair play“. Musí hledat fakta a pravdu. To je velká odpovědnost. Jedině za takových okolností mají šanci docílit „smíření“ a trvalého uzdravení organizace. Při jednání se zaměstnanci si je třeba uvědomit, že se nejedná o „sametovou nebo nesametovou“ revoluci, že se nejedná o „spravedlivý boj“, či snad dokonce o nějaké vyrovnávání účtů s managementem. Jedná se o řešení problémů. Krizový štáb má nelehký úkol jednat nejen s managementem, ale také se zaměstnanci. Zde je několik základních, osvědčených pravidel při jednání se zaměst-nanci:

1. Jednejte se zaměstnanci s respektem, a pochopením.2. Jednejte se zaměstnanci jako s nepostradatelným zdrojem organizace.3. Jednejte se všemi zaměstnanci jako se sobě rovnými. 4. Oslovte rozdílné názory otevřeně a věcně.5. Udržujte komunikaci, zaměřte se na dobré, nikoliv „špatné“ charakteristiky manage-mentu.6. Použijte celého spektra „sil“ k přesvědčení zaměstnanců. Síly:

• faktů — z pravdivých zdrojů;

• precedentu — máte řešení, které fungovalo dříve;

• konkurence — máte řešení, které posílí prestiž vašeho oddělení nebo zdravotnického zařízení;

• racionality — máte fakta, která nejsou založena na pocitech nebo názorech;

• znalostí — máte odborné vzdělání v dané oblasti;

• většiny — víte, že váš názor zastává většina zaměstnanců, a můžete to dokázat;

• pozice — máte podporu nejenom zaměstnanců, ale i managementu.

ZávěrKatalyzátorem sociální krize je často organizační deprese. Proto je důležité a snadnější organizační depresi předcházet, než její důsledky — sociální krizi — léčit.

46. Profesionální image sesterÚvod O tom, že české ošetřovatelství potřebuje radikální změnu — novou, zdravější image ošetřovatelství jako profese a zdravotní sestry jako rovnocenné partnerky v týmu zdravotníků — , dnes snad žádná sestra nepochybuje. Žádoucí image ale nevznikne spontánně. Stejně jako v jiných vyspělých zemích i v ČR musí sestry o novou image usilovat, musí si ji zasloužit.

Interní a externí imageHovoříme-li o image, máme na mysli image externí a interní. Interní image představuje individuální pohled sestry na sebe samu a na ošetřovatelství jako profesi. Externí image je představa, kterou má o ošetřovatelství a roli sester laická veřejnost, masmédia, politici, lékaři či jak je prezentují zdravotnické školy během náborů svých uchazeček. V

každém případě sestry musí usilovat o takovou image, která by byla porovnatelná s imagí sester a ošetřovatelství v ostatních zemích Evropy. Různé pohledy na roli sestry Není možné, aby ošetřovatelství mělo pouze jednu image, protože se sestry nacházejí na různých pracovištích a v různých rolích a v těchto rolích jsou také různě vnímány. Představa studentek zdravotnických škol se liší od představy, kterou o ošetřovatelství mají zástupci pojišťoven, ředitelé nemocnic nebo pacienti. A tyto různé externí image se opět liší od toho, jak vnímají svoji profesi a samy sebe zdravotní sestry. Image se mění s časem a v každé kultuře je vnímána poněkud jinak, i když v současné době došlo ve vyspělých zemích k významnému posunu v pohledu na sestry a ošetřovatelství.Přesto stále existují dva zdánlivě těžko slučitelné obrazy sestry. Na jedné straně je to představa obětavé ženy, více či méně kompetentní, obdarované soucitem a neobyčejnou schopností vypěstovat si důvěryhodný vztah — představa někoho, kdo dává sám sebe. Na druhé straně je to image vzdělané profesionálky, která kvalifikovaně ovládá medicínskou techniku, při rozhodování se neřídí emocemi, nýbrž rozumem a na niž je vždy možné se v její specializaci spolehnout. Pravděpodobně žádná ze sester nemůže cele vyhovovat této široké škále představ. Většina z nich se pohybuje někde mezi těmito dvěma póly.

Vliv sdělovacích prostředků na image sestry Nic neovlivňuje image ošetřovatelství i samotných sester tolik, jako sdělovací prostřed-ky. Studie Kalishe a Kalisheové (1982) v USA, kteří prostudovali velké množství materiálu (200 románů, 20 000 novinových článků, 143 článků v časopisech a 204 filmů), ukázala, že od svého počátku prošlo ošetřovatelství a sestry na západní polokouli pěti charakteristickými etapami vývoje image. První byla image „anděla milosrdenství“. Tuto image zosobnila Florence Nightingaleo-vá — vznešená, morální, hluboce věřící žena z vysoké sociální vrstvy. Florence ale nebyla pouze milosrdným andělem, byla především průkopnicí, advokátkou svých pacientů, výzkumnou pracovnicí a hluboce vnímavou sestrou, která se nebála bojovat proti nepochopení lékařů. Image „anděla milosrdenství“ existovala až do konce I. světové války, kdy ji nahradila nová image „dívky pro všechno“. Kam se poděl vznešený anděl milosrdenství? Na jeho místo nastoupila oddaná služebná, ochotná, metodická a skromná. Tato deprofe-sionalizace byla výsledkem zhoršených pod-mínek v edukaci sester, které získávaly své vzdělání v nemocnicích, kde současně sloužily jako levná pracovní síla. Během II. světové války dostala sestra opět novou tvář. Byla vnímána jako „hrdinka“, která má jasně definovanou roli a možnost racionálního rozhodování. Čtvrtá image sestry byla image „matky“ — obětavé ženy, sympatizující, pasivní a expresivní. Její status v americké společnosti byl v té době značně vysoký, ale pouze do doby, než ji sdělovací prostředky začaly představovat jako „sexuální objekt“. Díky médiím byla sestra vnímána veřejností jako senzuální, romantická, soběstředná, nespolehlivá a frivolní žena. Její image měla daleko k imagi sestry intelektuálky a profesionálky. V České republice, tak jako v řadě jiných zemí, dodnes v médiích přežívá image roman-tické, senzuální ženy. Zároveň je těžké zbavit se představy „dívky pro všechno“, která nejen slouží pacientům, ale hlavně bez reptání a jakékoliv možnosti spolurozhodovat svědomitě plní příkazy svých nadřízených.

Ideální image sestryV dnešní době sestry všech vyspělých zemí usilují o image sestry profesionálky — jedince progresivního, sofistikovaného a asertivního, jedince, který se vzdělává a snaží se dosáhnout co nejvyšší úrovně ošet-řovatelské péče.Studie, které doposud proběhly pouze v rozvinutých západních zemích, jasně ukazují, že i když je sestra masmédii stále ještě prezentována jako „sex symbol“ nebo „děvče pro všechno“, názor veřejnosti se mění. Podle studie Lippmana a Pontona (1989) dnes veřejnost vnímá sestry jako profesionálky vzdělané ve svém oboru, které umějí jednat autonomně a jsou vnímavé k potřebám pacientů. Podle výsledků této a podobných studií by se sestra právem měla stát rovnocennou členkou multidisciplinárního léčebného týmu, a ne pouhou pomocnou rukou lékaře. Studie také napovídají, že změny v edukaci studentů, v přístupu sester k pacientům a politicky motivované kroky ošetřovatelských asociací konečně začínají přinášet očekávané výsledky. Není pochyb o tom, že i v České republice si sestry zaslouží být lépe odměňovány, zaslouží si mít právo rozhodovat o své profesi samy a mít vyšší postavení ve společnosti i v léčebném týmu. Proto je třeba zamyslet se nad tím, jaké kroky podnikly a jak se angažovaly ve svých profesních organizacích sestry v těch zemích, kde již většiny svých cílů dosáhly. Priority sester v zemích s vyspělými ekonomickými systémy se týkají dvou oblastí:a) sester samotných a jejich organizace;b) potřeb veřejnosti, o kterou ošetřovatelská profese pečuje.

Mezi priority sester patří:

• profesionální image;

• edukace;

• kontrola ošetřovatelské praxe;

• podpora profesionalismu;

• certifikace ve specializovaných oblastech klinické praxe;

• výzkum;

• management.

Priority týkající se veřejnosti se především zaměřují na reformu zdravotnictví — způsoby a strategie, jimiž se do této reformy mohou zapojit sestry; jak mohou přispět k větší informovanosti pacientů; jak mohou výukou podpořit odpovědnost a zájem veřejnosti o zdraví a zdravý životní styl.

K čemu musí dojít, aby sestry mohly dosáhnout změny image?

Průkopnice ošetřovatelské teorie Martha Rogersová, Tracyová a Strasenová se shodují na tom, že ke zlepšení image ošetřovatelství je zapotřebí pochopit dva důležité principy:1. Princip „přesvědčení“Tento princip říká, že to, v co člověk pevně věří, se často v jeho životě realizuje. Naše sebehodnocení (tj. přesvědčení o tom, co jsme) ovlivní naši osobní i profesionální image. Pocity, které v nás na základě našeho přesvědčení převládají, jsou přenášeny na naše okolí. Má-li sestra o sobě a o ošetřovatelství negativní představu, je třeba, aby nejprve zaměřila své úsilí na změnu sebe sama.2. Princip „vztahu mezi odpovědností a úspěchem“ Tento princip se zabývá vztahem mezi úspěchem a ochotou jednotlivce převzít odpovědnost za vlastní život a nesvalovat vinu na vnější faktory. Pokud si české sestry nebudou schopny vytvořit pocit kontroly a profesionality, budou se stále chovat, jako kdyby neměly žádný vliv, žádnou možnost rozhodovat o své budoucnosti. Sestry musí být přesvědčeny o tom, že jsou významnou profesionální skupinou, která je schopna převzít kontrolu a odpovědnost za svou profesi, práci a své životy bez ohledu na externí faktory, jež v současné době nejsou optimální.

Faktory, které přímo nebo nepřímo ovlivňují image sesterKomunikaceInterakce, ať již s veřejností nebo s pacienty, mají daleko větší vliv na tvoření image ošetřovatelství než sdělovací prostředky. Proto je schopnost efektivně komunikovat pro sestry jedním z nejdůležitějších faktorů. Jakým způsobem mohou sestry vyjadřovat své nízké smýšlení o sobě? Neverbální komunikace Nedbalé oblečení, neupravené vlasy, chůze, gesta, grimasy, způsob sezení a stání, to vše vyjadřuje, jak se vnímáme, jaký význam pro nás ošetřovatelství má. Ať již přebíráme nedbalé způsoby od jakýchkoliv modelů, chování sester jak u lůžka pacienta, tak ve všech prostorách zdravotnického zařízení musí být profesionální. Přístup k pacientoviI kdyby sestra byla neupravená a nedbale oblečená, ale měla empatický přístup k těm, o které pečuje, kdyby její chování vždy vyjadřovalo respekt a ochotu, kdyby měla pro každého úsměv a stisk ruky, potom by její externí image byla taková, o jakou usiluje. Každý pacient by se stal jejím advokátem. Své potřeby by nemusela hájit a se svými problémy by nemusela zápasit ona sama, ale spolu s ní by je hájil na veřejnosti i její pacient, jeho rodina či přátelé. Způsob, jakým naslouchají a vnímajíSchopnost a ochota naslouchat je předpokladem a nezbytnou součástí terapeutické komunikace. Sestra nevnímá pouze sluchem. Je zapojena do komunikace celou svou osobností. Naslouchá hlavně „srdcem“, což znamená, že vnímá i to, co pacientova slova neříkají. Jestliže není ochotna vnímat jeho neverbální signály, nemůže správně vyhodnotit potřeby všech dimenzí pacienta.Svými reakcemiNe každý, s kým přicházíme do styku, odpovídá našim představám milého člověka. Teprve ve styku s těmito lidmi si sestra může ověřit, je-li řízena svou profesionalitou, nebo svými pocity. Neprofesionální chování je známkou buď nepochopení, co profesio-

nální chování znamená, nebo je výsledkem nezdravého sebevědomí. Není lehké mít zdravou sebedůvěru nebo víru v ošetřovatelství, jestliže sestra není za svou práci spravedlivě finančně odměňována, nemá-li dostatečnou autonomii možnost podílet se na rozhodování nebo není-li rovnoprávným členem léčebného týmu. A jestliže se sestra také často setká s nevděkem pacientů nebo managementu, potom je pro ni velice těžké udržet si sebeúctu. Přesto je nutné o udržení zdravého vědomí sebehodnoty usilovat.Verbální komunikacíSestra profesionálka jasnou artikulací a vhodným tónem hlasu vyjadřuje respekt k člověku, se kterým mluví. Informace, které pacient má právo znát nebo vyžaduje, pře-dává takovým způsobem, jenž je pro něho pochopitelný. Volí taková slova, která si je schopen zapamatovat a použít v budoucnosti v praxi. Získání vyšší odbornostiZískání odborného vzdělání tvoří základ, od nějž se odvíjí vlivné postavení. Proto se stává důležitým nástrojem pro zlepšení image sester a ošetřovatelství. Odbornost neznamená pouze špičkovou znalost v klinické oblasti, ale i znalosti a dovednosti komunikační nebo manažerské. Sestra se špičkovými znalostmi a dovednostmi je na oddělení nepostradatelná a získává vliv. Vyšší odbornost vede k další důležité strategii pro budování zdravějšího image sester, a tou je její „zviditelnění se“.SebezviditelňováníZviditelnění se je možné, jestliže se sestra zúčastní profesionálních akcí, jako jsou semináře, sympozia nebo kongresy, a je v nich aktivně zapojena. Tím, že se bude v těchto akcích osobně angažovat, nejenže se zviditelní, ale také zvýší svoji sebedůvěru.

Nástroje k rozvíjení „vlivné“ imageProfesionální hrdostJsou sestry přesvědčeny, že mohou být hrdé na svoji profesi? Jsou si vědomy své odpovědnosti za to, že ještě stále nemají rovnoprávné místo v multidisciplinárním týmu? Jak se vnímají?Toto byly otázky, které si před několika lety položil Potter a jiní američtí vědci. Na jejich základě provedli průzkum toho, jak sestry vnímá veřejnost a lékaři a jak sestry vnímají samy sebe. Výsledky byly nanejvýš zajímavé.Veřejnost používala pro hodnocení ošetřovatelství či sester slov jako péče, empatie, soucit, dotek, starostlivost, citlivost, trpělivost. U lékařů se nejčastěji vyskytovala přídavná jména efektivní, kompetentní, profesionální, odpovědné. A sestry samotné? Ty se hodnotily slovy přepracované, chaotické, uspěchané, stresované, nedoceněné, utlačované. Výsledky ukazují, že sestry v této studii neměly příliš zdravou představu o sobě samých, a nebyly rozhodně výjimkou! Sestry potřebují o sobě smýšlet pozitivně. Zdravá sebedůvěra a touha po profesionální image jsou základními podmínkami změny. Není možné dostatečně zdůraznit, že interní image — představa, kterou sestry mají samy o sobě — je životně důležitá. Věří-li sestra ve svou profesi a vnímá-li sebe jako vlivnou a schopnou stát se architektkou své budoucnosti, potom její přístup k veřejnosti, k pacientům a k lidem v jejím prostředí bude toto sebepojetí vyzařovat.

V kostce se sestry profesionálky potřebují řídit následujícím:

• Buďte čestné.

• Vždycky buďte laskavé a chovejte se tak, aby se druzí ve vaší přítomnosti cítili dobře.

• Usmívejte se, kdykoliv je to vhodné.

• Nebojte se riskovat.

• Projevte uznání druhým tehdy, když si uznání zasluhují.

• Naučte se brát konstruktivní kritiku s nadhledem a nenechte se vyvést z rovnováhy destruktivní kritikou. Seznamte se se strategiemi redukce stresu a používejte je, když dojde ke konfliktu.

• Vždy dodržujte své sliby.

Shrnutí strategií pro změnu image české sestry a ošetřovatelství Jak již bylo řečeno, základním požadavkem je změna pohledu na ošetřovatelství a samu sebe. Jakákoliv trvalá změna musí začít edukací ve zdravotnických školách, kde je třeba studentky vést k profesní image a k pochopení, že ošetřovatelství má charakteristiky profese a jako takové není pouze zaměstnáním, ale kariérou. Je také nutné, aby na těchto školách vyučovali jedinci s vyšším ošetřovatelským vzděláním, kteří by byli vhodným modelem pro své žáky. Erudovaný učitel svým pozitivním, podporujícím vlivem vytváří prostředí, které napomáhá rozvoji zdravého sebepojetí a pozitivní image sestry a ošetřovatelství. Je všeobecně známo, že koncept „sama sebe“ je naučen. Odvíjí se od všech životních zkušeností, úspěchů, neúspěchů a ponížení, ze zpětné vazby především těch, jež respektujeme, na nichž nám záleží nebo kteří jsou pro nás autoritou. Jedinci s pozitivním pojetím sama sebe jsou schopnější dosáhnout svých ideálů. Jsou také častěji zdraví a produktivnější než ti, kteří mají negativní sebepojetí. Vzhledem k tomu, že masmédia silně ovlivňují myšlení veřejnosti, je důležité, aby sestry reagovaly na to, jak jsou na veřejnosti představovány nejen jako jedinci, ale i jako profesní organizace. Aby tato práce byla úspěšná, je dle Kalishe a Kalisheové nutné, aby došlo k monitorování masmédií, k reakci na negativní nebo zlehčující vyobrazení buď ošetřovatelství, nebo sester samotných a k podporování zlepšené image. V západních zemích mají profesní organizace tým sester, jež dohlížejí na média a okamžitě reagují na jakýkoliv článek, pořad, film nebo knihu, které nějakým způsobem zlehčují práci, znalosti nebo osobnost sestry či ošetřovatelství. Všechny sestry potřebují být sjednoceny v profesní organizace, které budou hájit jejich práva, budou podporovat jejich image a mít jeden cíl — vypěstovat ve svých členech zdravou sebedůvěru v sebe samé a ve svoji profesi. Ošetřovatelství nemůže čekat na to, až se dostaví výsledek změn ve školství a vyroste nová generace sester se správnou představou o sobě samých. Je třeba, aby byla vytvořena strategie, která by zaručila, že

ve všech nemocnicích a na všech odděleních bude docházet ke „zmocnění“ sester způsobem, jenž by podporoval image sestry profesionálky — a to formou zlepšené komunikace, ohodnocení a odměn. Potom teprve přijde na řadu oslovení veřejnosti.

Odpovědnost sester za zlepšení jejich image — strategie pro dnešekCo se týče odpovědnosti za zlepšení image sester, je nutné si uvědomit, že:1. Současná image sester je vážným problémem a každá sestra nese odpovědnost za její zlepšení.2. Je třeba posílit účast sester v profesních organizacích. V kolektivu sester je síla! Kolik sester může Česká asociace sester v současné době reprezentovat? Má prá-vo mluvit za desetitisíce sester, které nejsou jejími členy? Proto je třeba, aby každá sestra pochopila potřebu členství v profesní organizaci, potřebu politicky se angažovat a nutnost získat v oblasti své politické angažovanosti nezbytné dovednosti. 3. Všechny aktivity sester je třeba pečlivě dokumentovat a častěji zveřejňovat.4. Národní profesní organizace potřebují spolupracovat se sdělovacími prostředky a monitorovat, jakým způsobem je image sester prezentována v literatuře, veřejných mediích nebo ZZ. 5. Ošetřovatelské organizace se musí osobně angažovat v procesu revize učebnic pro sestry, aby texty odrážely image sestry současné doby.6. Sestry potřebují vystupovat takovým způsobem, aby jejich zevnějšek, přístup k pacientovi nebo veřejnosti budily respekt a odrážely jejich zdravou sebedůvěru. Sestry si potřebují vypěstovat pozitivní přístup ve stresových a zátěžových situacích — stěžování si, naříkání a svalování viny na okolnosti nebo jiné subjekty zřídkakdy řeší problém.7. Proaktivní přístup je nezbytný — nelze čekat na to, až se změní politické klima nebo až společenský význam sester uznají politici. Je nutné sdílet pozitivní aspekty ošetřovatelství s druhými. Profesně si sestry musí udržovat nejvyšší možný standard. Pacienti a jejich přátelé musí vnímat a znát hodnotu ošetřovatelské péče.8. Sestry se musí zapojit do publikační činnosti, musí psát články nejen do svých profesních časopisů, ale také do populárních časopisů pro veřejnost.9. Sestry by měly pořádat veřejné přednášky nebo semináře, např. „den se sestrou“ či aktivity během „dne ošetřovatelství“, měly by se účastnit veřejných přednášek o podpoře zdraví apod. Podobné akce pomáhají sestrám zviditelnit se a vstoupit do povědomí veřejnosti. Svou dobrovolnou mimopracovní aktivitou získávají sestry důležitější místo ve společnosti.10. Profesní organizace se potřebují zamyslet nad tím, jakým způsobem zapojit sestry do klinického výzkumu, který je důležitý pro rozšíření teoretické základny. Práce sester nemůže být podložena pouhými tradičními přístupy.11. Je třeba podporovat vytváření výukových středisek v jednotlivých ZZ, v nichž by sestry mohly využít moderní ošetřovatelské informatiky, interaktivních výukových medií a moderních výukových nástrojů či pomůcek, a získat tak potřebné informace a „know-how“ k výše uvedeným aktivitám.

Ještě jeden pohled zpět

Z historického a byrokratického pohledu je zdravotní sestra zaměstnanec. Role sestry jako zaměstnance se odvíjela od způsobu výuky, kdy vrchní a hlavní sestry nebo in-struktorky vyžadovaly od studentek přísnou poslušnost, disciplínu, dodržování pravidel a směrnic a loajalitu. Výsledkem této tradice byly sestry, jež sice byly vzornými pracovnicemi, ale které se nepodílely na rozhodování, a tedy nemohly ovlivnit pracovní prostředí nebo poslání zdravotnického zařízení ani svoji vlastní praxi. Od roku 1980 se role a image sester ve vyspělých zemích začaly měnit díky informacím získaným z výzkumu sester, růstu vzdělávacích institucí a také díky tomu, že laická veřejnost lépe porozuměla důležitosti úlohy sester ve zdravotnictví. I když se zdravotní sestry začaly těšit zvýšené autonomii a odpovědnosti v kontextu své profese, stále pracovaly v prostředí, které preferovalo a odměňovalo postoj podřízenosti. Fakt, že zdravotnická zařízení odmítají začleňovat sestry do procesu rozhodování, je chybou, jež stále ještě představuje hlavní zdroj konfliktů a nespokojenosti sester. Tento konflikt přetrvává kvůli převážně byrokratickému systému, historickým precedentům a přežitému způsobu myšlení. Na jedné straně je nutné zbavit se zátěže tradičního myšlení, na druhé jsou pro nás ale tradice samotné nesmírně důležité. Florence Nightingaleová a její zažehnutá lampa se staly symbolem profesionálního ošetřovatelství. Tento symbol, společně se sesterskou uniformou a čepcem, jsou dnes ale často považovány za archaické. Výzkumníci jako Smithová (1979) poukazují na to, že opuštění tradic, jež sestry spojovaly, způsobuje, že neexistuje společný „slovník“, vzory a symboly, které by mohly prezentovat moderní ošetřovatelství. Vzhledem k tomu, že tradice, mýty a symboly jsou silnými nástroji k udržení soudržnosti skupin a společenství, měly by být staré symboly ošetřovatelství nahrazeny novými. Jinak může jen těžko dojít k novému stmelení sester a vytvoření jasné představy ošetřovatelství.

Závěr Jak vyjadřuje následující citát Americké společnosti sester, ošetřovatelství je mnohem, mnohem více než pouhá technická kompetence a laskavý dotek.

• Ošetřovatelství je intelektuální aktivita, protože v sobě zahrnuje schopnost rozho-dování, které je založeno na nejlepších, nejmodernějších znalostech a výzkumech.

• Ošetřovatelství je emocionální aktivita, protože vyžaduje sdílení pacientovy zkušenosti a spolupráci na společně sta-novených cílech.

• Ošetřovatelství je morální aktivita, protože závisí na vztahu důvěry v prostředí, kde rozhodování a výběr alternativ se neopírá vždy striktně o vědecká fakta.

• Ošetřovatelství je také politická aktivita, protože hraje důležitou roli v přidělování zdrojů v situacích, kde se požadavek často neslučuje s uspokojením potřeby nebo kde je požadavek dokonce daleko vyšší, než naše možnost jej uspokojit.

A toto vše si potřebuje veřejnost uvědomit. Budou-li sestry přistupovat ke změně image zodpovědně, důsledně a s nadšením, potom bude veřejnost vnímat ošetřovatelství jako jednu z nejdůležitějších složek našeho zdravotnictví a sestry jako důležité členy léčebného a ošetřovatelského týmu.

47. Politická asertivita v ošetřovatelstvíÚvodCo je vlastně politika? Má význam i v ošetřovatelství? Různí lidé mají na politiku různé názory. V praxi by se politika mohla definovat jako úsilí specifické skupiny řídit veřejné záležitosti. Politika představuje také proces interakce lidí uvnitř organizace, ať už jde o pracoviště, legislativu, profesi nebo dokonce rodinu. I malé dítě se rychle naučí rozeznat, kdo má v rodině větší moc — čí názor vyhraje, kdo rozhodne o koupi hračky nebo dá povolení k přespání u kamaráda. V kontextu ošetřovatelství výraz „angažovat se politicky“ neznamená členství v nějaké politické straně ani docházení na schůze a hlasování. Znamená to asertivní proaktivní myšlení a chování, postavení se za dobrou věc.

Politický procesKaždý proces politické uvědomělosti má pět fází. Když jej specificky zaměříme na ošetřovatelství, potom se můžeme zamyslet nad tím, ve které fázi se většina sester nachází:

• „Apatie“ — žádné členství v profesní organizaci; malý nebo žádný zájem o legis-lativní politiku týkající se ošetřovatelství nebo zdravotnické péče.

• „Probuzení“ — rozpoznání důležitosti aktivního úsilí vně profesní organizace a v legislativní politice — bez aktivní participace.

• „Osobní zájem“ — zapojení se do organizace pouze za účelem dostat se kupředu, rozvinutí a využívání politických znalostí k dosažení svých vlastních cílů.

• „Politická sofistikace“ — vysoká politická angažovanost a posun od potřeby prosazovat osobní zájmy k potřebě aktivně bojovat za blaho všech.

• „Vedení“ — členství na vysokých postech v profesní organizaci, odborná znalost témat týkajících se zdravotnické péče a schopnost být opravdovým lídrem.(Leading and managing in nursing: Power, politics and influence, str. 415–429.)MocAby mohla sestra manažerka být v roli lídra efektivní, musí mít moc a vliv. Pouze lidé „mocní“ jsou schopni někoho nebo něco ovlivnit.Tradičně byla moc v ošetřovatelství tabuizována. Byla považována za nevhodnou, dokonce neprofesionální. Proto bylo rozhodování o ošetřovatelství a sestrách většinou v rukou těch, kteří stáli mimo ošetřovatelství. „Moc“ může znít ještě i dnes v uších sester jako nevhodné slovo. I dnes se většina sester cítí bezmocná a jejich chování se vyznačuje podřízeným chováním utlačovaných — vedou mezi sebou spory, místo aby táhly za jeden provaz, distancují se od své profese, projevují neochotu stát se členy

profesní asociace. Proto je nutné, aby se osvícené sestry staly politicky angažovanými, aby se zapojily do uschopňování těchto „utlačených“ jedinců a pomohly jim pochopit, že:

• moc je žádoucí profesionální charakteristika, znamená totiž schopnost efektivně ovlivňovat ostatní;

• moc využívaná na pracovišti a v profesio-nálních aktivitách uschopňuje pacienty, jejich rodiny nebo kolegyně a pomáhá jim v maximálním rozvinutí jejich osobního potenciálu;

• důvěra ve svoji vlastní schopnost může být nástrojem v procesu transformace; zdravá image a schopnost vystupovat z pozice moci je důležitá k tomu, aby sestry mohly vykonávat svoji praxi jako profesionálky;

• být součástí networkingu, být mentorem, mít jasné profesní cíle a touhu rozvinout své špičkové odborné znalosti jsou důležité mocenské, tj. politické strategie.

Jedině ta sestra, která je angažovaná v pro-fesních organizacích a jejich výborech, sestra s vizí, schopná a ochotná plánovat a vést, může rozhýbat loďku ošetřovatelství, která jako by uvízla v rákosí. Sestry se musí vzdělávat, zvyšovat svoji profesionální úroveň. Jinak si jich těžko mohou ostatní členové léčebného týmu vážit. Sestry by měly požadovat po vedení svých ZZ možnost připojení na internet a měly by využívat moderního způsobu získávání a předávání informací. Potřebují se seznamovat s globálním ošetřovatelským „know-how“, které je dnes všem přístupné na ošetřovatelských serverech, CD, manuálech nebo v jiných edukačních materiálech. Sestry musí reagovat na to, jak jsou prezentovány. Nemohou útrpně přijímat to, co slyší, vidí, nebo čtou o sobě ve sdělovacích prostředcích. Potřebují psát informované články do populárních časopisů, zviditelňovat se a seznamovat veřejnost se svou různorodou a odpovědnou prací. Potřebují předávat své myšlenky a nápady druhým. Nové poznatky jsou v okamžiku, kdy je čteme nebo slyšíme, již často překonané, a proto je třeba se o získané informace podělit, a ne je pouze shromažďovat. Sestry se nemohou spokojit s tím, jak jsou reprezentovány a vedeny, ať již vládními nebo profesními organizacemi, musí se dožadovat změn. Potřebují se angažovat politicky — musí se naučit přesvědčovat politiky, aby citlivě vnímali a reagovali na aktuální potřeby českého ošetřovatelství. Potřebují je seznámit s často neutěšenou situací v ZZ — nízké počty sester, nedostatečná edukační připravenost pro klinickou praxi, neuspokojení základních potřeb sester, nedostačující autonomie, nedostatek respektu, malé možnosti podílet se na rozhodování —, která se promítá do kvality péče o pacienta. Tak jako lékařská komora asertivně bojuje za práva a postavení lékařů, stejně i sesterské profesní organizace musí proaktivně a trpělivě bojovat za práva svých členů.

Závěr

Sestry si musí ujasnit, kdo jsou a kam jdou. Nacházejí se na důležité křižovatce a to, jakou cestu si zvolí, rozhodne o jejich budoucnosti. Nová cesta představuje boj za zdravou image, lepší pracovní podmínky a lepší kvalitu ošetřovatelské péče. Sestry si potřebují uvědomit, že představují nejpočetnější skupinu zaměstnanců, a mají tedy úžasnou možnost významně politicky ovlivnit svou vlastní budoucnost. Sestry se musí politicky angažovat a musí být ve svých požadavcích jednotné. Přidají-li se do boje sester za lepší budoucnost českého ošetřovatelství také jejich pacienti, lepší budoucnost českého ošetřovatelství se stane realitou.

48. Hněv, frustrace, bolest a ošetřovatelství

ÚvodHněv může být vyvolán přesvědčením, že jsme byli nespravedlivě poníženi, což v nás způsobuje bolestný pocit a impulz k odvetě. Mnoho sester v sobě více či méně úspěšně skrývá tento pocit hněvu. V současné době jsou sestry cyničtější a frustrovanější než kdykoliv v minulosti. Pocit hněvu nad současnou situací v ošetřovatelství a jejich vlastním údělem je částečně odůvodnitelný. Je podporován situacemi, které jsou neslučitelné s jejich lidskými a profesními hodnotami a právy. Hněv může být destruktivní, ať se již sestry hněvají právem, nebo k hněvu racionální důvody nemají. Trvá-li tento hněv příliš dlouho, negativně ovlivní profesní sku-pinu sester i ostatní lidi, s kterými sestry přijdou do styku. Proto je mu nutné věnovat pozornost. Co způsobuje, co rozněcuje a živí hněv u některých sester? Některé sestry reagují na ekonomickou situaci oddělení nebo zdravotnického zařízení, jiné na politickou turbulenci a chaos. Dalším vadí, že neexistuje nikdo, kdo by se jich na veřejnosti zastal, vadí jim neochota lékařů a managementu brát je vážně nebo narůstající požadavky na pracovní výkon bez adekvátní finanční kompenzace. Může jít také o neúčast na rozhodování, volání po kvalitě, akreditacích a v neposlední řadě neustávající proud změn. Řadě sester vadí netečnost managementu k existujícím akutním nebo chronickým problémům oddělení nebo problémům sester samých. Studie, které se zabývají příčinami hněvu u sester v současném ošetřovatelství, identifikovaly řadu důvodů, které mají za následek nejen skutečnost, že ošetřovatelství je jednou z nejvýše stresujících profesí, ale také to, že v ní existuje velké množství jedinců pracujících s pocitem vnitřního neklidu, hněvu a frustrace. To, kolik z následujících příčin hněvu sester je možno nalézt v podmínkách českého ošetřovatelství, musí posoudit sestry samotné.

Svět naruby — svět chaosu a turbulence

Nespočetné studie prokázaly, že člověk je stvořením návyků. Přizpůsobení se změnám není nikdy snadné, zvlášť když jsou změny nežádané, neočekávané nebo když hrubě narušují naše zaběhnuté rituály. V dravém proudu změn, ve kterém se české ošetřova-telství ocitlo, sestrám pomalu docházejí síly! Není divu, že se některé z nich změnám brání, některé se jich bojí, některé zůstávají pozadu a zápasí zoufale ne o to, aby dohnaly přední linie, ale aby se udržely nad hladinou. Dochází k fluktuaci, odchodu kolegyň, vyčerpání.

Nedostatek respektu Ponižování, patronizování, časté napomínání lékaři, manažery, kolegyněmi. Nedostatek respektu od pacientů a často i veřejnosti. Objekt obviňování, odpovědnosti za vše. Jako by nestačilo, že sestry mají dost vlastních problémů s pacienty a plněním celého spektra povinností, často jsou obviňovány z chyb a problémů způsobených jinými členy multidisciplinárního týmu nebo jiným oddělením (laboratoř, rentgen, převoz atd).

Pocit bezmocnosti Většina sester je ochotna občas něco změ-nit, ale často nevědí, jak na to. A co je mno-hem důležitější, ti, kteří mají moc navrhované změny provést, jim málokdy naslouchají, málokdy je berou vážně. Musí být advokátkami pacientů, ale sa-my nemají advokáta. Jejich potřeby často nikoho nezajímají, o jejich uspokojení nikdo neusiluje.

Dimenze hněvu Sestry samy nejsou spokojeny se způsobem, jakým zvládají, nebo vlastně nezvládají svůj hněv. Hněv sám o sobě není ani dobrý, ani špatný a lze ho někdy využít k dosažení dobrých výsledků. Skrývaný hněv, který je vnímán jako negativní pocit, nelze konstruktivně využít a neslučuje se s představou profesionála. Ty sestry, které svůj vnitřní hněv neskrývají, vyjadřují často svoji zlobu nějakou motorickou aktivitou, jako je například odhození chorobopisu, kopnutí do dveří či útěk od iritující osoby nebo situace. Tyto sestry ale jen zřídka pociťují úlevu z takových akcí, protože se většinou za takový projev a za ztrátu kontroly stydí.Vnitřní hněv negativně ovlivňuje zdraví. Výsledkem nevhodného přístupu ke zlobě mohou být únava, bolesti hlavy, deprese, hypertense, kardiovaskulární choroby nebo zažívací potíže.

Co může způsobit hněv v životě sestry?1. Deprese Není vždy snadné poznat sestru v depresi. Dokonce ani sestra sama si z počátku nemusí být tohoto stavu vědoma. Vědci prokázali, že existuje spojení mezi hněvem a depresí. Deprese je hněv nasměrovaný dovnitř. Jak poznáte, že jste v depresi? Zeptejte se sama sebe, jestli jste v posledních čtrnácti dnech měla nejméně pět z následujících symptomů (aspoň jeden z nich musí být ztráta pocitu radosti nebo ponurá nálada).

• Pocit melancholie takřka celý den, ponurá nálada.

• Nezájem o aktivity, ztráta pocitu radosti.

• Ztráta, nebo naopak přírůstek tělesné hmotnosti.

• Nespavost nebo přehnaná spavost.

• Psychomotorické zpomalení nebo hyperaktivita.

• Pocit únavy, ztráta energie.

• Pocit méněcennosti nebo viny.

• Snížená schopnost přemýšlet nebo se soustředit.

• Myšlenky na smrt nebo sebevraždu.

Náprava: Neobviňujte sama sebe ze všech problémů oddělení, rodiny nebo světa.Naučte se tolerovat průměrnost.Najděte si aktivitu, která by změnila vaše negativní pocity (sport, hobby). Jestliže jste prožila velkou ztrátu — dovolte si projít celým cyklem truchlení a snažte se, abyste se se ztrátou vyrovnala.Využijte času dne, kdy nepociťujete depresi k tomu, abyste mohla prožít něco hezkého nebo příjemného.

2. Fyzické problémy Jaká je fyziologie hněvu? Nejdříve dojde k podráždění, kůra mozková vyšle signál kůře nadledvinky (kortizol) a dřeni nadledvinky (adrenalin a noradrenalin). KT stoupá, tep a respirace se začne zrychlovat. Tuk je vyplaven do krve a přeměněn na cholesterol. Jestliže toto vzrušení není neutralizováno korespondující akcí, dostaví se řada nepříjemných symptomů — bolest hlavy, napětí, zažívací potíže, únava nebo vyčerpání. Nový vědní obor, psychoneuroimunologie, dokazuje, že hněv narušuje imunitní systém. Existuje 60 až 80 biochemických přenašečů, které propojují emotivní stavy s imunitním systémem. To poslední, co sestra potřebuje, je oslabení svého imunitního systému.

Náprava:Naslouchejte svému tělu. Snaží se vám prostřednictvím symptomů něco říci? Reagujte na tyto signály, na tuto zpětnou vazbu. Přiznejte svůj hněv. Přiznejte své pocity. Snažte se řešit situaci. Nepodaří-li se ji řešit, najděte si tiché místo, pusťte si svoji oblíbenou hudbu a pokuste se uvolnit. Svět jde dál a nic na tomto světě vám nestojí za to, abyste si kvůli čemukoliv zničila své zdraví. Vyhýbejte se lidem nebo situacím, které vysávají vaši životní energii.

3. Hypertenze

Ze všech známých psychických podnětů je to hněv, který způsobuje největší zvýšení KT, dokonce důležitější podnět než strach (G. Schwartz). Toto zvýšení KT se projevuje nejvíce během mezilidských konfliktů. Chronicky potlačovaný hněv podporuje vytvoření trvalého stavu hypertenze.

Náprava: Asertivní reakce na provokaci (humor, nadhled, uvědomění si vlastní hodnoty). Jestliže asertivní reakce nepomůže, najděte si někoho, komu se můžete svěřit. Jestli si potřebujete vybít svůj hněv využijte fyzické aktivity (sport, práce na zahradě) v kombinaci s imaginačním cvičením — snažíte se odpálkovat raketou od sebe hněv nebo původce hněvu, zarýváte se rýčem do toho, kdo hněv způsobil apod.

4. Kardiovaskulární problémy Hněv podporuje vyplavování katecholaminů do krevního oběhu, vyžaduje vyšší pří-sun kyslíku do srdce, způsobuje vazokonstrikci a zvyšuje shlukovatelnost krevních destiček. Hněv, ať je vyjádřen, nebo potlačen, poškozuje srdce. Nejvážnější následky v této oblasti se projevují u člověka, který chodí po světě (nebo po oddělení) s „trnem v oku“.

Náprava: Máte-li tendenci k cynickým nebo nevraživým myšlenkám, učte se větší toleranci, empatii a soucitu s druhými. Pochopte, že většina lidí se snaží dělat svou práci, jak nej-lépe to umí. Proč se trápit nad tím, že někdo jiný nepracuje nebo se nechová podle vašich představ o efektivitě a dokonalosti.Uvědomte si, že se vždy najde někdo, kdo vás bude dráždit. Máte-li tendenci vzrušovat se i kvůli maličkostem, představte si, že jste rybou v rybníku. Všude kolem jsou rybáři a ve vodě se třpytí jejich návnady. Pokuste se „nechytat za každou návnadu“. Je to vaše volba! Chytnout se na návnadu je vaším rozhodnutím, nikdo jiný vás k tomu nemůže donutit. Berte život jako svého nejlepšího men-tora/učitele. Berte lidi a situace, jež vás stresují, jako příležitosti, které vám ukazují vaše vlastní limity, mantinely. Přijměte pak tyto situace jako výzvy k tomu, abyste mohli růst a zdokonalovat svůj charakter. Tento přístup není snadný, ale je možný. Proč jej nevyzkoušet?

5. Syndrom vyhoření Syndrom vyhoření má tři vývojové fáze:

• emoční vyčerpání;

• vytvoření negativních pocitů k pacientům, spolupracovníkům a k sobě;

• kompletní nechuť ke všemu.

Syndromu vyhoření se nemusí bát ty sestry, které nikdy „nehořely“, neměly ideály, touhu něco změnit, touhu vydat ze sebe vše. Postoj zapálených sester perfekcionistek, které na sebe kladou nerealistické požadavky, napomáhají syndromu vyhoření. Náprava:

Zapomeňte, že můžete být vším všem lidem. V prostředí zdravotnického zařízení je pro sestru nutné usilovat o excelenci poskytnuté ošetřovatelské péče. Je ale zároveň důležité si uvědomit, že neustále se měnící situace, pracovní zatížení nebo požadavky, které jsou na sestry kladeny, nemohou uspokojit jejich touhu po dokonalosti. Buďte realistická. Získejte dovednosti v oblasti efektivní komunikace a řízení konfliktu. Pokud vás silně stresuje vaše dosavadní práce, požádejte o přeložení na jiné oddělení. Zaměřte se na vnitřní hodnoty ošetřovatelství (seberealizace službou pro druhé) a snažte se získat uspokojení z těchto faktorů.

6. Závislost — alkohol, léky, drogy a kouření Vědci dlouho sledovali „katalyzátory“ podporující chemické nebo jiné závislosti. Jako nejvážnější příčiny identifikovali hlad, samotu, únavu a samozřejmě hněv! Někteří lidé pod vlivem těchto stresorů preferují sedativa, jiní stimulační látky.Sestry se nacházejí ve skupině ohrožené chemickou závislostí proto, že mají snadný přístup k silným náladu alterujícím lékům, a proto, že jsou vedeny k efektivnímu ma-nagementu bolesti. Sestry, které užívají léky nebo alkohol, si většinou stěžují na fyzickou nebo psychickou bolest. Studie (Kabb, 1984) prokázaly, že mezi sestrami je o 50 % vyšší výskyt drogové závislosti než u ostatní dospělé populace. Ve vyspělých západních zemích jsou starší sestry závislé na sedativech a alkoholu, mladší sestry spíše na marihuaně nebo kokainu.

Náprava: Přiznejte, že máte problém se závislostí. K takovému přiznání ani k rozhodnutí váš problém řešit vás naneštěstí nikdo nemůže přinutit. V oblasti závislostí můžete mít pro-blém, jestliže odpovíte „ano“ na dvě nebo více z následujících otázek:

1. Cítila jste, že byste měla omezit alkohol nebo drogy/prášky? 2. Nazlobilo vás někdy, že vás lidé kritizují kvůli pití alkoholu nebo užívání drog/prášků? 3. Měla jste někdy pocit viny kvůli nadměrnému užívání alkoholu nebo drog/prášků? 4. Musela jste někdy hned po probuzení požít alkohol nebo jinou drogu či prášek, abyste se uklidnila?

Jestli jste na všechny předchozí otázky odpověděla „ne“, zde jsou příznaky psycho-logické závislosti:

• Člověk si udělá zásobu substance — pro případ, že ji bude potřebovat.

• Člověk se stane nervózním a nespokojeným, není-li substance k dispozici.

• Plánuje své aktivity/volný čas s myšlenkami na použití substance.

Náprava: Vyhledejte profesionální pomoc, dovolte jiným, aby vás podpořili (rodina, přátelé), za-měřte se na prevenci a vyhněte se prostředí, které by mohlo vyvolat recidivitu. Kouření u sester může být spojeno s hněvem a pocitem osamocení.

Neexistuje jedna úspěšná metoda, jak přestat kouřit — 90 % kuřáků přestane kouřit proto, že se jednoduše rozhodnou nekouřit. Jakmile se jednou rozhodnete přestat, likvi-dujte veškeré kuřácké potřeby a pomůcky. Vyperte záclony, vyčistěte koberce.Řekněte členům rodiny a přátelům o svém rozhodnutí skoncovat s tímto návykem a po-proste je o podporu. Varujte je, že asi nějakou dobu s vámi nebude k vydržení. Najděte si náhradní aktivitu za kouření (ovoce, tekutiny, žvýkačka). Nebojte se přírůstku své hmotnosti, studie prokázaly, že jde v průměru pouze o 2,5 kg. Nesnažte se přestat kouřit, pokud jste se nenaučila řešit svůj hněv. Osvojte si nějakou konstruktivní metodu, jak se hněvu zbavit — relaxace, sport, práce na zahrádce, imaginace. Většina sester nemá problémy s drogou, alkoholem nebo kouřením, ale neřeší hněv konstruktivně. Hněv v nich vyvolává potřebu jíst a znovu jíst. Jídlo je jejich „nevinnou“ drogou. I tento problém je ale nutné řešit, protože obezita je důležitým faktorem u mnoha onemocnění.

7. Rakovina PhDr. Caroline Thomasová z Johns Hopkins University vyslovila hypotézu: „Mohou být specifické psychologické vzorce chování v mládí člověka předpovědí budoucí choroby nebo smrti?“ Tato dlouhodobá prospektivní studie se zabývala také důležitými aspekty skupiny pacientů trpícími rakovinou. Pacienti v této skupině měli jednoho společného jmenovatele — špatné vztahy s rodiči, nervozitu, deprese, obavy a hněv v mládí. V porovnání s ostatními příčinami smrti měla tato skupina největší problém s hněvem, obavami a depresí. Lydia Temoshoková (1988) identifikovala nový druh personality, kterou označila za osobnost „C“. Na rozdíl od personality „A“ a „B“ personalita „C“ představuje „hodného“ člověka, který se za každou cenu snaží vyhnout problémům, člověka, jenž úspěšně skrývá negativní emoce uvnitř. Tomuto typu osobnosti hrozí zvýšené riziko rakoviny.

Mohou sestry patřit do skupiny „C“?

• Od sester se neočekává vyjadřování emoce, jakou je například zloba.

• Sestry se musí zaměřovat na uspokojení potřeb jiných lidí.

• Potřebují se vyhýbat konfliktu.

• Upřednostňuje se typ sestry, která je neasertivní, smírčí, se souhlasným způ-sobem chování, typ sestry, která neumí říci „ne“.

Náprava: Snažte se poznat sama sebe a vyžádejte si profesionální radu. Máte-li v současné době rakovinu, uvědomte si, že hněv může být impulzem proti vašemu pocitu nemohoucnosti a beznaděje. Může se stát „zapalovací svíčkou“ imunitního systému. Kritický je postoj boje a nevzdávání se.

Závěr Existuje mnoho nesmyslných představ a mýtů o sestrách, které pomáhají vytvářet prostředí, v němž se navyšuje jejich hněv a stres:

• Dobrá sestra pracuje až do vyčerpání.

• Správná sestra neudělá chybu.

• Představa sestry, že ostatní sestry by měly dělat svou práci tak dobře, jako ona.

• Pacienti by měli spolupracovat a být sestrám vděční za to, co pro ně dělají.

• Pacienty by mělo zajímat to, co je chce sestra naučit.

• Rodiny pacientů by se měly věnovat pa-cientům, ale „neplést se sestrám pod nohy“. Abyste si usnadnily život, snažte se:

• Předejít vytváření a rozšiřování katastrofických scénářů.

• Neměnit ostatní sestry ke svému obrazu.

• Být realistické.

• Nedávat lidem nálepky hloupý, nekoope-rující, nesnášenlivý. Lidé jsou komplex-nější bytosti, než aby se vešli do tak jednoduchých balíčků.

• Pochopit ostatní lidi.

Uvědomte si, že ne vždy můžete ovlivnit to, co se děje vám. Můžete ale takřka vždy ovlivnit to, co se děje ve vás!

49. Management pracovního stresuÚvodMezi dvanáct nejvíce stresujících zaměstnání patří také skupina osmi zdravotnických povolání. Jedno z nich je povolání zdravotní sestry. Sestry jsou neadekvátně finančně odměňovány, jejich status ve společnosti je poměrně nízký, takže se setkávají s nedostatkem respektu, v pracovním týmu jsou stále ještě pro většinu lékařů nerovnocennými partnery. Jejich práce, z počátku tak zajímavá, vzrušující a rozmanitá, se později může stát zrovna tak monotónní a nudnou jako práce u běžícího pásu v továrně. Přidejte k tomu problémy v rodině, narušené mezilidské vztahy, nedostatek času a peněz, nezdravé návyky a nevhodné stravování, citové neuspokojení, dále

nejistotu a strach z budoucnosti, které s sebou nese tato doba, neustálý proud změn narušující dynamickou stabilitu oddělení, a máte recept na syndrom vyhoření.Dříve než se ale plně rozvine tento syn-drom, jehož příznaky mnohé sestry znají — únava, podrážděnost, špatná koncentrace, netrpělivost, deprese, cynismus, nezájem, bolesti v zádech a svalech, pocit neschopnosti a nerozhodnosti, narušený spánek, pa-ralyzovaná nebo utlumená kreativita či ztráta smyslu života —, dostavuje se pocit frustrace, spravedlivého rozhořčení a hněv. A hněv je energie, kterou je třeba vést správným směrem. Když zlobu absorbujeme, místo abychom ji kreativně využili, vykoná stres svoji destruktivní práci v našem organismu.Protože se na sestry kladou nepřetržitě vysoké nároky, kdy sestra musí být vším všem lidem — neomylnou pravou rukou lékaře, advokátem a poradcem pacienta, který musí být schopen uspokojit jeho potřeby, odpovědnou vykonavatelkou všech zadaných i nezadaných úkolů —, je každá sestra primárním kandidátem na syndrom vyhoření. K tomuto syndromu dochází hlavně proto, že ošetřovatelský personál nemá spolu se zodpovědností také kontrolu nad svým rozhodováním. Je dobré znát příznaky vyhoření, ale znalost symptomů vysoké hladiny stresu nestačí. Je také nutné vědět, jak stres redukovat, jak mu předcházet a jak mu čelit. Hans Selye, průkopník studia stresu, kdysi řekl: „Stres nezpůsobuje to, co se vám přihodí, ale jak na to zareagujete.“ Ze všech faktorů, které ovlivňují to, jak reagujeme na stresory, je náš náhled na život ten nejdůležitější. Ne každému stresu je třeba se vyhýbat. Stres je hybnou pákou v našem životě. Nesmíme ale dovolit, aby se stupňoval, přetrvával a narušil naši vnitřní rovnováhu.Schopnost těla odolávat stresům, tzv. „adaptační energie“, je u každého z nás jiná. Opakovatelné, dlouhé, nekontrolovatelné zdroje stresu mohou vyčerpat naši adaptační energii a podstatně zkrátit náš život. Kontrola stresu chrání náš organismus před onemocněním a zpomaluje proces stárnutí. Proto se musíme naučit správně na stresory reagovat, a tím negativnímu stresu — neboli distresu — čelit nebo mu předcházet. Každý pracovní den jsme vystaveni nejméně osmi hodinám pracovního stresu. Jak jej zvládnout, radí PhDr. Roberta Messnerová a PhDr. William McDowell, specialisté v oblasti stresu.

12 kroků k zvládnutí stresu1. Uchovejte si fyzickou, duševní, sociální a duchovní rovnováhu Management stresu do velké míry znamená nahradit nezdravé praktiky zdravými. Zamyslete se nad svým životním stylem, dostatečně si odpočiňte, jezte plnohodnotnou stravu, zredukujte příjem kofeinu a rozhodně nezapomeňte na pohyb! Přes den si najděte čas ke krátkým, příjemným přestávkám, které vám pomohou si vydechnout. V práci využijte krátkých přestávek nebo oběda a snězte něco zdravého v příjemné společnosti. Najděte si čas na kreativní vyjádření své osobnosti. Odpočívejte aktivně! Odpočinek není přepych pro bohaté — je nezbytný pro zdravou rovnováhu naší osobnosti! „Nemáte čas postarat se o sebe?“ říká známá publicistka a edukátorka Linda Smithová. Když se postaráte o své zdraví, cítíte se v pohodě, jste produktivnější, méně nemocní a děláte méně chyb.2. Zamyslete se nad svými pocity Neodtahujte se od svých pocitů a nepohřbívejte své frustrace horečnou aktivitou, rituály nebo nekonstruktivním chováním. Přiznejte si pocity hněvu, deprese, smutku,

viny nebo frustrace. Uvědomte si, že jestliže tyto pocity přetrvávají delší dobu, jsou signálem, že něco není v pořádku, a hledejte jejich příčinu.3. Zapomeňte na to, že můžete být vším všem lidem Nemůžete být vším všem lidem. Musíte druhým okolo sebe dovolit, aby vykonali to, co mohou nebo mají dělat sami, bez vás. Nestůjte jim za zády a nekontrolujte každý detail jejich práce. Nebuďte těmi, kdo pečují o všechny, kromě sebe!4. Dělejte to, o čem jste přesvědčeni, že je správné Pokud vás něco netěší, není to pro vás. Nedělejte práci, kterou nenávidíte, nezůstávejte ve společnosti lidí, kteří vyčerpávají vaši životní energii. Jen vy sami můžete ukončit situace ničící váš život a zdraví. Stoddard, autor populární knihy „Odhodlej se být sám sebou“, říká: „Pokud tě něco netěší, není to pro tebe.“5. Určete si své priority, zjednodušujte a organizujte Zamyslete se vážně nad tím, jestli jsou požadavky vašeho nadřízeného nesmyslné, nebo jestli jsou opodstatněné. Možná zjistíte, že nejsou tak nemoudré, jak vám z počátku připadaly, a stanou se i vaší prioritou a cílem. Ať jsou na vás kladeny jakékoliv požadavky, seřaďte si své cíle dle priorit a co nejvíce je zjednodušte.6. Požádejte o pomoc, kdykoliv cítíte, že ji potřebujete Udělejte si pracovní plán jako kolektiv, ve kterém neleží odpovědnost pouze na jedněch bedrech a požádejte o pomoc, když ji potřebujete. Pěstujte ve svém týmu důvěryhodné vztahy. Potom nebude těžké o pomocnou ruku požádat, nebo nějaký úkol zadat. 7. Využívejte efektivně svůj podpůrný systém K získání nových nápadů a myšlenek využívejte ve svém týmu brainstormingového procesu. Je-li třeba, vyhledejte profesio-nální pomoc z jiných zdrojů. Odolejte chuti neustále si stěžovat. Tím jenom posilujete stresový cyklus. Místo toho soustřeďte svoji energii na své cíle, na to, jak věci zlepšit, a na nové příležitosti. Vaše komunikace s kolegy a podřízenými by měla podporovat klima respektu a jednoty, záměr a cíle vašeho oddělení. Chraňte se před závistí, která je jedním z nejhorších stresujících pocitů. Místo toho se naučte radovat z úspěchu druhých, podporovat je a chválit! 8. Zaměňte nic neříkající rituály za smysluplnou aktivitu Vaše pro jiné tak zajímavá a různorodá práce se může stát únavnou, rutinní nudou. Je proto třeba vnímat celkový obraz, nejen těch osm nebo dvanáct hodin každodenní práce. Naučte se přistupovat k věcem s otevřenýma očima a se zápalem dítěte. Toho můžete dosáhnout tak, že „pověsíte otazník“ na všechno, co jste doposud brali jako samozřejmost. Žádný detail není triviální, když se nad ním opravdu pozastavíte a vložíte do něj svoji ochotu a snahu.9. Zaměřte se na výtečnost, ne na perfekcionismus Perfekcionismus a nerealistické očekávání ničí kreativitu a spontánnost. Nevyžadujte perfektní jednání a chování od druhých (pouze od sebe). Místo toho jim pomozte dosáhnout jejich nejvyššího potenciálu. Chovejte se k lidem okolo sebe vždy tak, aby vaše přítomnost zanechala v jejich srdcích teplo místo chladu, který proniká až do morku kostí.10. Obklopte se krásou Vyplňte své pracovní prostředí věcmi, které jsou pro vaše smysly co nejpříjemnější. Květiny, obrázky na stěnách, humorné výroky, přehledně uspořádané věci — to vše působí blahodárným dojmem a redukuje stres.11. Podporujte v sobě smysl pro humor

Uplatňujte co nejčastěji osvědčený prostředek k překonání zloby, nepřátelství a napětí — humor! Naučte se především zasmát sami sobě. Neberte se příliš vážně a nebuďte vztahovační. Jedno z biblických přísloví říká: „Radostné srdce hojí rány, kdežto ubitý duch vysušuje kosti. (Přísloví 17,22) Kolikrát jste slyšeli někoho v těžké situaci říct: „Někdy se ohlédnu zpět a pořádně se tomu zasměji.“ Proč čekat na „někdy“? Proč se nezasmát teď? Jestliže máme schopnost změnit svůj náhled na věc v budoucnosti, potom ji máme i nyní. Stačí ji využít.12. Naučte se dívat na věci z jiné perspektivy Management stresu vyžaduje často pouze změnu našeho pohledu. Nikdy si nezapo-meňte připomenout, že prohra nebo neúspěch neexistují. Prohra je pouze zpětnou vazbou na cestě k úspěchu. Možná víte, že se Edisona po jeho 999. neúspěšném pokusu objevit žárovku někdo zeptal, jestli plánuje prohrát i po tisící. Edison se usmál a odpověděl: „Já jsem žádné prohry neměl. Já jsem objevil 999 způsobů, jak žárovku nevyrobit.“ Všechno závisí na našem pozitivním náhledu!

Jak reagovat právě teď?Pravidla, kterými je třeba se řídit, vás naučí stresovým situacím předcházet, naučí vás lépe ve „stresotvorných“ situacích reagovat. Co dělat, když se ale do takové situace dostanete teď? Jste-li vyprovokováni jinou osobou, můžete-li, změňte místo. Podívejte se na něco z okna, soustřeďte se na něco v místnosti — rostlinu, obraz, fotografii —, cokoliv, co okamžitě odvede vaši pozornost jinam. Uvolněte vědomě svaly ramen, zad a krku. Pomalu a zhluboka se nadechněte a dopřejte si dvě, tři vteřiny ticha před tím, než odpovíte. Nezvyšujte hlas. Vyhněte se reakci, která může být devastující zvláště v přítomnosti pacienta. Váš jediný výbuch může znamenat ztrátu respektu, důvěry a možnosti pozitivně ovlivnit svého klienta. U manažerky může způsobit ztrátu respektu podřízených, a tím ztrátu možnosti pozitivně je ovlivňovat a motivovat.

Všeobecné rady, jak se zbavit starostíZkuste posoudit význam svých starostí. Uvědomte si, že většina starostí je neopodstat-něná. Pokud jsou vaše starosti „konstruktivního“ rázu, načrtněte si různá řešení a zvolte to, které se vám jeví jako nejlepší. Pokud jsou naopak vaše starosti rázu spíše destruktivního, tj. nedají se řešit, vynaložte snahu zbavit se jich! Můžete začít tím, že si najdete určitou činnost, jež vás patřičně zaměstná, nebo tak, že nezůstanete sama a vyhledáte společnost druhých lidí.Za všech okolností počítejte s tím, že určité věci jsou prostě nevyhnutelné. Jestliže se situace nedá změnit a vy z ní nemůžete uniknout, potom bude pro vás nejlepší přestat s lamentováním a přijmout situaci takovou, jaká je.Netrapte se tím, co už je minulostí. Minulost může být pro vás poučením, nikoli něčím, co vám bude nesnesitelným břemenem.

Jak zredukovat napětíJulián Melgosa ve své knize „Zvládni svůj stres“ nabízí deset rad, které mohou pomoci každému z nás:

• Vyříkejte si to. Neuzavírejte se do sebe. Pohovořte si o svém problému s někým, komu můžete důvěřovat. Když se svěříte, uleví se vám a hladina vašeho vnitřního napětí klesne. Uvidíte problém v jasnějším světle a možná najdete i způsob, jak se s problémem vypořádat.

• Na chvíli unikněte. Když věci neběží tak, jak byste si přáli, nestůjte s hlavou svěše-nou a netrpte! To váš problém neodstraní. Vyjděte si na procházku, zahloubejte se do knihy nebo se dejte do práce na zahrádce. Udělejte si přestávku, která vám pomůže nabrat nový dech. Když cítíte, že jste znovu nabyli rovnováhy, pusťte se do řešení problému.

• Zbavte se hněvu. Přestože vás výbuch hněvu může na chvíli uspokojit, může vás nakonec mrzet a vyvolat ve vás pocit, že jste se dopustili hlouposti. Místo toho, abyste na někoho „vyjeli“ nebo vybuchli, dejte se do nějaké fyzické aktivity, jako jsou práce na zahradě, úklid nebo rychlá chůze. Dostat ze sebe napětí ven nějakou prací nebo pozitivní aktivitou a dát si jeden nebo dva dny k vychladnutí je daleko lepší způsob, jak řešit problém.

• Čas od času to vzdejte. Jestliže se dostáváte často do konfliktu s lidmi a při tom cítíte, jak jste neústupní a tvrdohlaví, uvědomte si, že takto se chovají frustrované děti, a ne dospělí lidé. Můžete trvat na svém, když víte, že máte pravdu, ale snažte se zůstat klidní. I tehdy, když máte absolutní pravdu, je pro váš organismus lepší to někdy vzdát. Jestliže přestanete argumentovat, obyčejně přestanou i ti druzí.

• Udělejte něco pro druhé. Místo toho, abyste se neustále starali jen o sebe, zkuste něco udělat pro druhé. Nebudou to starosti navíc. Naopak. Obyčejně vám to pomůže zbavit se tlaku vašich starostí a dá vám to pocit uspokojení.

• Berte jednu věc po druhé. I břemeno jediného dne je někdy příliš těžké unést. Uvědomte si, že každá situace je přechod-ná a že přijde doba, kdy břemeno nebude tak těžké. Soustřeďte se proto pouze na své priority a odložte ostatní věci stranou. Teprve když jste si vyřídili tyto povinnosti, můžete se pustit do ostatních. Zjistíte, že váš den nebyl tak strašný, jak jste původně předpokládali.

• Zbavte se nutkání hrát si na „Supermana“. Někteří lidé od sebe očekávají příliš mnoho. Protože jsou přesvědčeni, že nedosahují „dostatečně vysoké laťky“, vystavují se stresu. Žádný z nás nemůže být perfektní ve všem, co dělá. Rozhodněte se, co vám jde nejlépe, a na to se soustřeďte. Bude to asi také něco, co děláte rádi, a to vám přinese největší uspokojení.

• Nebuďte příliš kritičtí. Jestliže očekáváte od jiných jen to nejlepší, vystavujete se možnosti pocitu zklamání a frustrace. Každý má své silné stránky, ale také slabosti. Má právo rozvíjet se v rámci svých schopností takovým způsobem, který si sám zvolí. Místo toho, abyste byli kritičtí, hledejte v druhých ty nejlepší vlastnosti a pomozte jim je rozvinout.

• Dopřejte druhým klid. Když jsou lidé ve stresu, vyvolává to v nich pocit nutnosti s každým soutěžit, dokonce i s těmi, kteří mají společné cíle. Soutěžení je nakažlivé — ale zrovna tak je nakažlivý úsměv nebo spolupráce. Když lidem okolo sebe dopřejete klid a dovolíte jim, aby se někdy dostali před vás, budete klidnější a spokojenější.

• Buďte ochotní. Mnozí z nás mají pocit, že jsou opomíjeni, shazováni nebo dokonce odmítáni. Často je to naše pouhá představa. Lidé v našem okolí nás většinou neodmítají. Možná jen čekají na to, až my učiníme ten první krok. Místo toho, abyste se schovávali a stahovali do kouta, buďte čas od času těmi, kteří vykročí. Nečekejte věčně na to, až budete o něco požádáni nebo k něčemu vyzváni.

ZávěrMáte možnost ovlivnit svůj náhled na věc — zvolte si vždy ten pozitivní!

50. Význam týmové práce v ošetřovatelství

ÚvodTýmová atmosféra a týmový přístup k práci jsou jednou ze základních podmínek efektivní ošetřovatelské péče na odděleních. Sestry jsou daleko úspěšnější a efektivnější, jestliže pracují společně jako tým. Jejich energie je nasměrovaná ke společnému cíli a výsledkem je kolektivní atmosféra důvěry a pocit sounáležitosti. Sestry, které pracují v dobrém týmu, se mohou cítit stejně vyčerpané po celodenní námaze na oddělení jako ty, které v dobrém týmu nejsou. Rozdíl ale spočívá v tom, že sestry pracující v kvalitním týmu se navzájem energetizují a podporují, práce je pro ně zážitkem, radostí a výzvou. V době, kdy ubývá zdrojů ve zdravotnictví, kdy dochází ke snižování počtu zaměstnanců, kdy vrcholový management neustále vybízí zaměstnance ke zvyšování produktivity, je pochopení významu týmové práce pro všechny sestry manažerky opravdu důležité. Obecně lze říci, že cílem týmové práce je zvyšování produktivity s pomocí synergického efektu a rozumné dělby práce. Síla týmu se projevuje také v „dolaďování“ tvůrčích myšlenek členů týmu a v jejich praktické a efektivní realizaci.

DefiniceTermíny, se kterými se nejčastěji v literatuře o týmech a týmové práci setkáváme, jsou:

• Tým — Jde o menší počet lidí, kteří se vzájemně doplňují ve svých dovednostech, zaměřují se na společný cíl, mají společné výkonnostní záměry a společnou odpověd-

nost. Hlavním cílem skutečného týmu je výkonnost. Týmová práce sama o sobě ji ale nezaručuje. K tomu je třeba také týmové disciplíny. Tým má často svého vůdce, ale pro úspěch týmu je rozhodující vzájemná odpovědnost všech členů za výsledek, tak jak to vidíme u sehraného, motivovaného týmu volejbalových hráček.

• Pseudotým — Vzniká často na přání či rozkaz vrcholového managementu vytvořit tým za každou cenu. Takovým týmům se obyčejně vnucují hodnoty, jako jsou kreativita a angažovanost.

• Pracovní skupina — Pracuje pod vedením vedoucího, který je členem skupiny. Vedoucí deleguje práci, ale na rozdíl od týmu, kde je odpovědnost kolektivní, odpovídá sám za její pracovní výsledek.

• Autonomní (sebeřídící) skupiny — Toto je ve světě nejpopulárnější týmový model k dosažení skupinové výkonnosti a efektivnosti.

• Autonomní týmy — Skupiny pracovníků, které mají určitou administrativně kon-trolovanou autonomii, která se vztahuje na provádění práce a plnění cílů. Autonomní týmy nemají dovoleno dělat to, co se jim líbí a kdy se jim to líbí. Členové autonomních týmů musí plánovat, organizovat, usměrňovat a kontrolovat svou práci podle daných pravidel a směrnic.

• Týmový koncept a rozhodování — Týmový koncept může někdy brzdit rozhodovací proces, protože se na rozhodování podílejí všichni členové týmu, což vyžaduje čas. Tam, kde je zapotřebí rychlého rozhodnutí, je často lepší a rychlejší rozhodnutí jednoho manažera. Proto je hlavně v oblasti vrcholového managementu vhodnější pracovat netýmovým způsobem, formou pracovní skupiny.

• Týmová mánie — Dochází k ní tehdy, když má ZZ snahu tvořit týmy za každou cenu, tedy i tam, kde je očividně třeba najít pro řešení úkolů schopné jednotlivce. Ustaví-li se pro takový úkol skutečně tým v plném slova smyslu, bude jeho síla menší než součet schopností jeho členů.

Význam týmové práce v ošetřovatelstvíSkupina sester není ještě týmem. Podle názoru Parkera (1990), který se týmovou tematikou zabývá, je týmem pouze taková skupina, jež se vyznačuje vysokým stupněm vzájemné závislosti a je vytvořena a sjednocena za účelem dosažení určitého cíle nebo splnění úkolu. Pro poskytování finančně efektivní a vysoce kvalitní zdravotní péče jsou týmy nepostradatelné. Protože zdroje jsou dnes vynakládány daleko rozvážněji než dříve, týmy poskytující péči pacientům musí mít stanoveny jasně definované cíle, musí řešit problémy kreativně a vykazovat vzájemný respekt a podporu. Zdravotnická zařízení, která mají neefektivní týmy, mohou ztratit konkurenční výhodu.Při definování týmu je tedy důležité vzít v úvahu týmy efektivní i neefektivní. Pokud tým funguje, jsou pracovní atmosféra, způsob vedení diskusí, úroveň pochopení specifických týmových úkolů a cílů, ochota členů vzájemně si naslouchat, způsob projevování nesouhlasu, provádění konsenzu a průběh zpětné vazby úplně odlišné od týmu, který efektivně nepracuje. V takových týmech musí sestra manažerka neustále

vybízet své členy následujícím způsobem: „Chovejme se jako jeden tým!“ „Chtěla bych kolem sebe vidět více týmové spolupráce.“ V neefektivních týmech má obecně hlav-ní slovo a postavení jen několik jejich členů, zatímco ostatní členové jsou znudění, rozmrzelí a bez nadšení. Takové týmy mají sklon k autokracii a strnulosti a způsob komunikace bývá převážně strojený a formální. Pokud nastane konflikt či nesouhlas, nevyužívají jej jako katalyzátor změny. Členové se cítí nepříjemně a raději se mu vyhnou nebo jej potlačí. Kritika nebývá konstruktivní a není zaměřena na problém. Je destruktivní, osobně zaměřená a zraňuje. Dominantní členové začnou potlačovat své rozmrzelé a nesouhlasící členy, protože si myslí, že jsou „nebezpeční“. Tato situace vytváří podhoubí pro výbuchy a nesváry. Tým se vyhýbá zkoumání vlastního vnitřního prostředí. Jeho členové často čekají, až bude po poradě, aby mohli konečně vyjádřit své vlastní myšlenky a pocity, co se udělalo špatně a proč.Efektivní tým je naopak charakterizovaný jasně vyjádřeným účelem, neformálností, sourodostí, oddaností a vysokou úrovní participace. Otevřená komunikace a schopnost členů týmu naslouchat si se vzájemným respektem jim poskytuje možnost projevovat nesouhlas civilizovaným způsobem a spíše se příčinami nesouhlasu dále zabývat, než je potlačovat. Prostřednictvím rozsáhlé diskuse dochází tým k rozhodnutí a společnému postoji kon-senzem. Úlohy a zadání činností jsou jasné a všichni členové se podílejí na vedení, protože vědí, že každý člen přináší vlastní osobitou posilu týmovým snahám. Díky této rozličnosti je tým schopen a ochoten definovat své silné i slabé stránky a náležitě na ně reagovat. Tato skutečnost pomáhá týmu přizpůsobit se změnám a problémům. V díle McGregora jsou tyto podstatné rozdíly mezi efektivními a neefektivními týmy osvětleny v tabulce na predchozí straně.

Hlavní koncepce týmůSpolečenství zaměstnanců jen zřídkakdy produkuje spontánní týmovou spolupráci. Vět-šina týmů se týmové spolupráci musí učit. To vyžaduje, aby členové vypozorovali, jak se chovají ve skupině, a aby se zbavili zakořeněných omezujících předsudků o jednotlivých členech týmu (slavné zásluhy, popularita, charisma, mimořádné dovednosti atd.). Klíčová slova k pochopení pojetí a budování týmu jsou:

• komunikace;

• jednota poslání;

• ochota spolupracovat;

• odhodlání.

KomunikaceSlovo tým se velmi často používá pro pojmenování specifického typu spolupráce. Tato spolupráce vyžaduje komunikaci, v rámci níž členové pochopí, jak uváženým a smysluplným způsobem řídit interpersonální vztahy se svými spolupracovníky. To vyžaduje od členů týmu, aby byli schopni vyřešit spory vedené mezi sebou způsobem,

který nebude mařit spolupráci, ale podpoří ji. Pokud je nutné model komunikace vylepšit, v podstatě platí, že se na změně musí podílet každý člen týmu.PosláníKaždý jednotlivý tým musí mít smysl — musí mít tedy plán, cíl nebo záměr. Nej-úspěšnější týmy mají své poslání, určitou práci nebo službu, které je tým stoprocentně oddán. Význam poslání nebo smyslu musí být všem jasný a všemi odsouhlasený (Fisher a Thomas, 1996). Čím je poslání mocnější a smysluplnější, tím rychleji se s ním členové týmu ztotožní a jsou motivováni k uskutečnění svého cíle.OchotaTo, že skupina lidí má v organizačním řádu definované vzájemné vztahy, ještě ne-znamená, že její členové tvoří tým. Šipky a políčka se žádným způsobem nevztahují k technické a interpersonální koordinaci ani k emocionálním investicím, které jsou vyža-dovány v opravdovém týmu. Většina z nás asi pracovala v organizaci, kde byli lidé sice schopni splnit požadované úkoly, ale nebyli úspěšní v mezilidských vztazích. Někteří ze zaměstnanců celá léta s nikým nespolupracovali. Dnešní zdravotnické zařízení si nemůže dovolit zaměstnávat někoho, kdo není ochoten spolupracovat. Nevyžaduje od zaměstnanců navazování osobních přátelství nebo socializaci, ale týmovou spolupráci.OdhodláníOdhodlání je emocionální pohon. Většinou si lidé rychle všimnou pokud projevujeme nadšení a odevzdání se nějakému projektu, záležitosti nebo svému poslání. Často tako-vé nadšení působí trochu „bláznivě“. Řečeno jinými slovy, odevzdaní lidé dělají vždy něco navíc, jsou ochotni dělat cokoli, co splnění nebo dokončení úkolu vyžaduje. To neumějí lidé, kteří svou práci nemilují. Lidé, kteří se na svou práci upřímně těší, často nemohou pochopit, proč ti, kteří svou práci rádi nemají, nenajdou dost odvahy k tomu, aby si našli práci jinou. Není těžké naučit zdravotní sestru, jak zvládnout technické dovednosti. Je podstatně těžší a mnohem náročnější vést ji k laskavému přístupu ke svým pacientům, a to i k těm nejneukázněnějším a nejpodivnějším.Podle Weisburga takřka každý člen skupiny zápasí s následujícími třemi klíčovými otázkami:

• Nacházím se uvnitř nebo vně skupiny?

• Mám nějakou moc nebo nějaký vliv?

• Mohu rozvíjet a využít své schopnosti? Jsou nebo budou oceněny?

Zamysleme se nad těmito otázkami trošku podrobněji. Co si pod nimi představujeme?Uvnitř a vně skupinyTéměř každý z nás touží být členy své skupiny oceněn a uznáván. Většina lidí chce být v centru vlivu a rozhodování, snaží se být součástí jádra skupiny. Sociologové zjistili, že lidé, kteří cítí sounáležitost skupiny, lépe spolu-pracují, pracují více a efektivněji, vnášejí do skupiny více nadšení. Jestliže ale nemají jistotu, že do skupiny opravdu patří, cítí se odloučeni, odtahují se, pracují samostatně, domýšlejí si a chovají se poraženecky. Pokud se jednotlivec cítí ze skupiny vyřazován a pokouší se do nitra skupiny vniknout, může dojít ke konfliktu, který ohrožuje tým při plnění jeho cílů.

Moc a vlivPro některé jedince je důležité disponovat určitým stupněm moci, důležité podílet se na vedení. Pokud jsou tito lidé vystaveni situacím a změnám, které nemohou ovlivnit, mají pocit neschopnosti a ztrácí sebeúctu. Aby mohly být jejich potřeby dostatečně uspoko-jeny, potřebují cítit, že mají dostačující vliv na své nejbližší okolí. Jsou-li v situaci, s níž se nedokáží vypořádat, mohou se stát brzdou místo přínosem svému týmu.

Uznání osobních schopnostíKaždý z nás potřebuje vnímat, že to, co nabízí svým spolupracovníkům, týmu nebo skupině — své schopnosti, prostředky a úsilí — je potřebné a oceněné a že jsme naším okolím respektováni. Ale nemáme jen kladné charakteristiky nebo přínosné dovednosti. Takřka každý člen týmu má i nějakou slabost. Slabosti není vhodné v týmu vyzdvihovat nebo ztrácet čas neustálou snahou o jejich nápravu. Měli bychom se spíše zaměřit na lidské přednosti, na zdůrazňování a uznání toho, co členové týmu dělají dobře. Jestliže se zaměříme na negativní stránky, strávíme velkou část času nápravou druhých. Nešetřeme uznáním. Oslavujme i drobné úspěchy našeho týmu nebo jeho členů. Ať již jde o kterýkoliv z výše uvedených bodů, členové týmu se potřebují naučit, jak otevřeně vyjádřit, co mají na srdci, a jak přesvědčit ostatní členy týmu, že jim jsou ochotni naslouchat a respektovat ostatní členy týmu, pokud se oni budou chovat se stejným respektem. Členové týmu se musí naučit vhodně reagovat a také přijímat reakce druhých konstruktivně.

Nezbytné podmínky úspěchu týmové práceKolektivní dohodaJedním z dosažitelných a prospěšných nástrojů je kolektivní dohoda o „pravidlech hry“. Pokud totiž žádná pravidla ve skupině neexistují, mají lidé implicitní povolení k tomu, aby se k sobě navzájem chovali, jak uznají za vhodné, nevyjímaje např. hněvivého a zraňujícího chování. Aby k tomu nedošlo, je nutné vybídnout tým, aby se společně do-mluvil na základních pravidlech týkajících se vzájemných vztahů uvnitř týmu. Členové musí souhlasit s posláním, cíli a pravidly, které se jich týkají. Pravidlo „budeme se v komunikaci navzájem podporovat“ může pomoci vytvořit atmosféru bez pomlouvání, klepů, hašteření a nepochopení. Po zavedení kolektivní dohody buďte důslední v jejím dodržování. Vyzvěte členy týmu, aby její porušení netolerovali.

Dodržování dohody Domluvte se pouze na takových pravidlech, která máte v úmyslu dodržet. Toto je zvláště důležité pro ty, kteří často váhají nebo na vše kývnou. Pokud některý člen týmu cítí, že dohodu musí nebo hodlá porušit, měl by to týmu říci co nejdříve.

„Pravidla hry“S těmito pravidly musí být seznámeni všichni členové existujícího týmu i noví členové organizace. Ochota prosazovat cíle a pravidla Tím, že se členové společně na pravidlech domluví, je vyjádřen souhlas k tomu, že v případě jejich porušení mohou být členové týmu voláni k zodpovědnosti.

Komunikace vyjadřující podporu

V komunikaci nesmí být žádný člen ponižován. Je také vhodné rozhodnout se nehovořit neproduktivně o negativních aspektech práce, projektu, programu apod. Komunikace buď člověku dodává sílu, nebo ho omezuje v uplatňování jeho potenciálu. Je důležité zamyslet se nad tím, jak mluvíte o kolegovi, instituci, práci či pracovním prostředí.

Konstruktivní kritikaKritizujte bez ponižování, tak abyste nemuseli později něco odvolávat nebo něčeho litovat.

Projevení důvěry Většinou lidé věří, že jejich připomínky jsou oprávněné a opodstatněné. Proto je důležité sdělení nebo připomínku nesoudit a nevykládat si ji špatně. Naslouchejte aktivně a s otevřenou myslí, abyste ji pochopili.

Návrh nápravných opatření v případě problémuJe-li problém hlubšího rázu, požádejte o pomoc osobu mimo váš tým, která je nestranná a respektovaná oběma stranami, které se nemohou dohodnout.

Optimalizování každé situace — z mála se snažte vytvořit víceV každé situaci hledejte její kladnou stránku. Zaměřte se na to, co se z ní můžete naučit nebo jak ji můžete využít.

Vítězství ano, ale nikdy ne na úkor ostatních členů týmu Pomáhejte i ostatním členům týmu k osobnímu nebo skupinovému vítězství. Jejich radost vám bude nejlepší odměnou. Zaměření se na to, co lze realizovat Přeneste se přes to, co vám nejde, a zkuste jiný přístup, metodu nebo úplně novou stra-tegii. Nemá smysl rozvíjet projekt nebo řešit problém, jestliže nemáme potřebné zdroje pro jeho úspěšné dokončení.

Dosažení konsenzu Domluvte se, že nebudete jako tým schvalovat něco, s čím někteří členové týmu nesouhlasí, že budete vždy hledat takové řešení, které mohou odsouhlasit všichni členové. Spolupracujte, abyste dosáhli řešení vzájemnou dohodou. Tento způsob posunuje věci vpřed bez odsuzování.

Prověření vlastních emocíPokud něco brání v komunikaci nebo vývoji, je to často způsobeno pocity lidí. Jestli o něčem pochybujete, prověřte situaci, zeptejte se. Dovolte a umožněte verbalizaci pocitů, jen tak je možné s nimi pracovat a na ně reagovat.

DůvěraDůvěra je základním předpokladem, kterým vedení/manažer podporuje činnost a rozvoj týmu. Hogan definuje vedení jako „schopnost přesvědčit skupinu, aby odložila stranou osobní předpojatost za účelem sledování společného cíle“. Je důležité si uvědomovat, že důvěra je pravděpodobně nejdelikátnějším aspektem vzájemných vztahů a je více ovlivňována činy než slovy. To, co lidé činí, je často mocnější než to, co říkají. Důvěra je křehká a může být zničena jedním jediným

skutkem. A pokud byla jednou zklamána, je těžší ji obnovit, než ji bylo na samém začátku získat.

Vytvoření synergieTýmy pracují na rozličných úrovních efektivity. Zajímavým aspektem týmu je to, že jeho efektivita může být systematicky zvyšována. Opravdu efektivní jsou ty týmy, ve kterých spolu lidé pracují, aby vytvořili něco výjimečného, něco, co by nevytvořili zvlášť jako jednotlivci. Tento jev se nazývá synergie. Synergie se například projevuje u kovových slitin — bronz, slitina vytvořená kombinací mědi a cínu, je mnohem tvrdší a pevnější než samotná měď nebo cín. Ani tažnost bronzu nemohla být předvídána jen součtem tažných sil cínu a mědi. Podobné účinky lze pozorovat v medicíně (specifická kombinace antibiotik nebo jiných léků) a jinde.

Zvolení účeluTvůrčí synergie vyžaduje jasný účel. Každý jednotlivý člen týmu musí pochopit důvod, proč pracuje společně s ostatními, musí stanovit, co si přeje, a vyjádřit svou víru v hodnotu a proveditelnost stanovených cílů a úkolů. Tým funguje nejlépe, jestli jeho členové dokáží přesvědčit ostatní o jeho smyslu.

Aktivní nasloucháníZcela se zaměřte a soustřeďte na osobu, která hovoří. Naslouchejte tak, abyste byli schopni zopakovat většinu toho, co chtěl dotyčný říci. Aktivně naslouchat znamená být kompletně zaujatý rozhovorem. Neznamená to, že si v hlavě v průběhu řeči připravujete obranné nebo vysvětlující argumenty. Abyste mohli aktivně naslouchat, musíte věnovat svou pozornost celé osobě hovořícího, vstřebávat jeho slova, tón jeho hlasu, vnímat výraz jeho obličeje a všechny další drobnosti, které sdělení doprovázejí.

Vcítění se do situace druhéhoEmpatie znamená schopnost vžít se do situace jiného člověka a ochotu mu pomoci. V týmu bychom nikdy neměli zaměřovat svůj čas a energii na „vyrovnání skóre“ nebo ubližování. Ani tehdy, když se názor jiného člena týmu diametrálně liší od našeho. Vcítit se do situace druhého můžeme ale pouze tehdy, když budeme pozorně naslouchat s cílem pochopit, proč má člen týmu jiný postoj, co ho vede k jeho hledisku, a ne jen vytrvale trvat na správnosti svého názoru.Způsob vyjadřováníVyjadřujte se k záležitostem pravdivě a jasně. Pochopte, že váš názor je výlučně vaším osobním hlediskem a že si za něj také musíte nést osobní odpovědnost. Pokud jsou v týmu členové, jejichž vyjadřování a chování má na vás negativní vliv, snažte se vždy reagovat pozitivně. Odpovídejte způsobem, jimž dotyčnému neublížíte. Uchovejte si objektivní postoj a vyjadřujte se necynicky a nekritickým tónem.

FlexibilitaFlexibilita a otevřenost vůči cizím názorům jsou pro efektivně fungující tým velice důležité. Nikdo nemá vždy a na vše správnou odpověď. Každý má právo na svůj vlastní přínos a musí být také vyslyšen. Flexibilita odráží ochotu naslouchat názorům jiného člena týmu, a ne trvání na svém vlastním stanovisku.

Hledání řešení

Při hledání toho nejefektivnějšího a nej-vhodnějšího řešení musí mít každý člen tý-mu stejnou možnost vyjádřit svůj názor, své myšlenky nebo nápad. Předtím než zaujmete přesvědčení, že názor toho druhého je mylný, dobře si ho vyslechněte, snažte se o pochopení sdělení, zjistěte rozdíly a hledejte konstruktivní řešení v analýze těchto sporných oblastí. Jen tak může vzniknout vzájemné pochopení a oboustranné odhodlání nalézt řešení záležitosti. Obě strany musí mít shodný pocit, že jejich názory byly vyslyšeny a musí souhlasit s rezolucí. Tento způsob se velmi liší od kompromisu a většinového hlasování, s nímž se setkáváme v jakémkoli demokratickém procesu. Pokud dojdeme ke kompromisu, podvolíme se nebo se úplně vzdáme podstatné části toho, čeho jsme původně chtěli dosáhnout. V takovém případě kompromis může narušit vzájemné vztahy či dokonce způsobit pochybnosti o samotné dohodě. Následkem toho musí být většina kompromisů v budoucnu přepracována. O synergii nemůžeme mluvit, pokud se někdo stane samozvaným expertem na správné odpovědi ani pokud lidé odmítají komunikovat. Každý člen týmu může mít občas dobré nápady a ty musí být sdíleny. Nevhodně vedené jednání ale může u členů týmu vyvolat obavy z komunikace nebo z toho, že by mohli vypadat neschopně či trapně.

Jak vytvořit týmovou atmosféru (perspektiva sestry manažerky)• Neustále propagujte vizi a poslání oddělení a ZZ.

• Buďte pro ostatní sestry příkladem.

• Sbližujte lidi navzájem, odstraňujte barié-ry.

• Upevňujte v sestrách pocit důležitosti a významu týmové spolupráce.

• Neustále vzdělávejte sebe i ostatní sestry.

• Budujte týmovou identitu.

• Podporujte komunikaci.

• Oceňujte úsilí jednotlivců.

• Neustále přistupujte k týmu jako k celku.

Máte problémy?V týmu se mohou vyskytnou problémy, tomu často nelze zabránit. Aby se manažerka týmu sama nestala důvodem některých z nich, je třeba, aby se zamyslela nad následujícími otázkami:

• Jsem dobrým příkladem?

• Vytvářím a podporuji atmosféru důvěry?

• Oceňuji dostatečně sestry za jejich mimořádné úsilí?

• Komunikuji efektivně?

• Pomáhám sestrám chápat a vnímat význam týmového úsilí?

ZávěrTýmy všeho druhu a týmový přístup k práci jsou dnes velice oblíbené. I v době totality bylo budování týmů populární. Členové tehdejších „brigád socialistické práce“ byli často odměňováni, někdy dokonce prohlašováni za hrdiny. Dnes jsou týmy znovu propagovány, hlavně proto, že si dokáží úspěšně poradit i s úkoly typicky manažerskými — jako je zajištění kvality, řešení problémů, zlepšování kvality péče, optimalizace procesů nebo plánování budoucnosti oddělení. Jednou z největších předností týmů je skutečnost, že jejich existence často umožňuje snížení nákladů na řízení tím, že zjednodušuje vztahy mezi nadřízenými a zaměstnanci. Výzkumy také naznačují, že odměny i napomenutí jsou mnohem účinnější, jsou-li uděleny týmem a ne nadřízeným. Týmy nemusí vždy představovat to nejefektivnější řešení komplexních problémů či úkolů, ale jejich obliba v praxi dokazuje, že svoje cíle a úkoly plní.

51. Moderní aspekty výuky pacientůÚvodVýuka pacientů není nic nového. Již v devatenáctém století psala Florence Nightingaleová nejen o hygieně a péči o nemocné v nemocnicích, ale i o výuce pacientů. Již tehdy pochopila, že nestačí informace týkající se zdraví získat, ale že je také nutné uschopnit pacienty k tomu, aby mohli tyto získané znalosti později doma praktikovat. Další známou průkopnicí na americkém kontinentě na počátku minulé-ho století byla Lillian Waldová. Kladla důraz na výuku rodin pacientů a zavedla programy pro nastávající matky, invalidy i děti. Později to byly veřejné ošetřovatelky, které navštěvovaly příbytky nemocných, v padesátých letech se stala místem výuky ambulantní oddělení nemocnic. O něco později, když se koncept zdra-ví rozšířil a definice zdraví již nepředstavovala pouze nepřítomnost nemoci, došlo k tomu, že podpora zdraví, prevence nemoci a rehabilitace se staly hlavními cíly zdravotnické péče. Tento celostní pohled vedl ke zdůraznění a podpoře role sestry edukátorky. I přesto, že důležitost výuky jako součásti ošetřovatelství je chápána celá desetiletí. neustále dochází k tomu, že názor sester na roli edukátora není jednotný. I v zemích, kde výuka pacientů a klientů je uznávanou součástí profesionálního ošetřovatelství, jsou sestry často přesvědčeny, že na tuto roli nejsou dostatečně připraveny. Do určité míry sestry v každé době poskytovaly svým pacientům informace o jejich zdravotním stavu,

léčbě, možných komplikacích a potřebných krocích k prevenci těchto komplikací. Ale množství a kvalita poskytovaných informací byly přímo úměrné množství času, zkušenosti a „pracovního nadšení“, kterými sestra disponovala.V dnešní době se většina pacientů ve vyspělých zemích nepovažuje za pasivní příjemce péče a často aktivně vyhledává pro ně důležité informace. Pacientův pobyt se v akutním zdravotnickém zařízení začíná zkracovat, což na něj klade zvýšené nároky po propuštění. Aby mohl situaci v domácím ošetření úspěšně zvládnout, musí získat veškeré potřebné informace v omezeném čase. To znamená, že sestra musí v co nejkratší době vyhodnotit, které informace pacient potřebuje, existují-li bariéry, jež by mohly ovlivnit jeho pochopení instrukcí, a také jeho schopnost řídit se radami, které mu předává. Sestra musí předat nejen informaci o tom, co by měl pacient po propuštění dělat, ale také proč. V České republice je výuka pacientů v mnoha zdravotnických zařízeních ještě stále určitým nadstandardem. Často není prováděna důsledně a systematicky a její efektivita není vyhodnocována. Na vyhodnocení, zda pacient předané informaci, instrukci nebo brožuře rozumí nebo zda si vůbec něco zapamatoval, již nezbývá čas. Aby mohlo dojít ke změně, potřebují se sestry seznámit s moderními strategiemi výuky, jež by i přes stávající časovou tíseň mohly zvládnout.

Cíle a strategie výuky pacientůZdravotnický personál má často tendenci soustředit se pouze na fyzickou stránku nemo-ci, ale v moderním ošetřovatelství musí výuka pacienta zahrnovat celou osobnost pacienta. To znamená, že sestra edukátorka má zájem o jeho obavy, myšlenky i pocity — tedy nejen o dimenzi fyzickou, ale také psychickou, sociální a duchovní. Nemocný člověk může mít pocit, že nemá pod kontrolou to, k čemu v jeho zdravotním stavu došlo, ani to, co pro něj zdravotnický personál vykonává. Navíc je v nemocnici bez svého podpůrného rodinného systému, neví, co přinese další den, a má často obavy, jestli není jeho život vážně ohrožen. Cíle ošetřovatelského personálu při výuce pacienta musí tedy zahrnovat následující:

• podpořit pacienta a pomoci mu při zvládnutí jeho strachu a pocitu úzkosti;

• předat potřebné informace;

• pomoci pacientovi pochopit podstatu nemoci a její příčiny;

• opravit jeho chybné koncepce;

• pomoci pacientovi pochopit jeho vlastní roli v péči o svoji osobu a jeho zodpověd-nost za své zdraví.

Co si představujeme pod pojmem „výuka pacientů“? V kostce jde o komunikační proces, který sníží nebo eliminuje úzkosti a obavy pacienta a podporuje jeho uzdravení. Tento proces je nedílnou součástí plánu péče každého pacienta, vyjma těch, jejichž kritický stav výuce zabraňuje. Zahrnuje nejen pacienta samotného, ale tam, kde to je zapotřebí, i jeho rodinné příslušníky. Na základě vytvoření terapeutického důvěryhod-ného vztahu dochází mezi sestrou a pacientem k smysluplnému dialogu o jeho nemoci,

o pocitech, které v něm tato nemoc vyvolává, a o problémech, které jsou důsledkem jeho onemocnění. Dialog napomáhá akceptování stávajícího zdravotního stavu, což následně podporuje uzdravující proces.Většina akreditačních programů v ekonomicky vyspělých zemích má mezi základními standardy také standard, který se explicitně zabývá výukou pacientů a rodinných příslušníků. Akreditační komise vyžadují od akreditovaného zdravotnického zařízení, aby každý pacient měl ve svém plánu péče zahrnutou výuku a při této výuce pacienta a jeho rodiny aby došlo k následujícímu:

1. Předání takových informací pacientovi, které podpoří jeho schopnost změnit své chování, a to tak, aby mohlo dojít k uzdravujícímu procesu a aby byl pacient schopen si své dosažené zdraví udržet. 2. Nabídnutí výuky ve správném (pro pacienta) čase a začlenění jak pacienta, tak i členů rodiny. 3. Iniciování edukačního procesu získáním informací o pacientových potřebách, jejich vyhodnocením a oslovením těchto potřeb. 4. Informování pacienta o jeho lécích.5. Informování pacienta o bezpečném a sprá-vném používání pomůcek potřebných k jeho životu. 6. Informování pacienta o dodržování die-tetických zásad a o interakci potravin a léků. 7. Informování propuštěného pacienta o ná-sledné péči a o tom, kde ji v případě po-třeby získat. 8. Předání informací o pacientovi do zařízení odpovědného za jeho následnou péči. (Požadavky kanadské akreditační komise.)

Tři důležité aspekty výuky Aby mohla být sestra ve své roli edukátorky efektivní a úspěšná, musí si uvědomit, že existují tři důležité aspekty výuky.Filozofie — Výuka pacientů je dobrá investice a tato investice (čas a energie sestry) se zdravotnictví vždy vrátí.Priorita — Výuka je pro každého pacienta důležitá a měla by se stát jednou z hlavních priorit sestry. Kvalitní moderní ošetřovatelství nemůže plnit svou funkci bez efektivní výuky pacientů. Pacient očekává v této oblasti od sestry pomoc. Akce — Moderní ošetřovatelská péče předpokládá, že každá sestra je nejen schopna kvalitně a svědomitě realizovat výuku pacientů, ale také ji skutečně aplikovat ve své ošetřovatelské praxi. V oblasti výuky musí sestra znát celé spektrum technik, metod a nástrojů k uspokojení rozdílných potřeb pacientů, kterým slouží. Pacient má nejen právo, ale skutečnou potřebu vědět, jak pečovat o své zdraví a jak, pokud je to možné, odstranit příčiny, které způsobily jeho chorobu nebo progresivně zhoršují jeho zdravotní stav. Je to efektivní výuka, která umožňuje pacientům činit inteligentní rozhodnutí a která může vést k velmi výraznému zlepšení jejich zdraví. Ve znalosti je síla. Sdílet znalost znamená sdílet sílu.Výuka pacientů pomáhá sestře najít větší uspokojení a radost z dobře vykonané práce a je jednou z nejpozitivnějších zkušeností sestry. Je to sestra, která tráví u lůžka pacienta delší dobu než kterýkoliv jiný člen multidisciplinárního týmu. Proto je správné, že sestra vyhodnocuje pacientovy potřeby týkající se nedostatku informací o jeho zdravotním stavu a organizuje i provádí jeho výuku a výuku členů jeho rodiny.

Partneři v edukačním procesu V kterémkoliv výukovém procesu jsou edukátor a jeho klient v partnerském vztahu. Aby mohl být edukátor efektivní, potřebuje mít určité schopnosti:

• znalost toho, co učí;

• empatii a ochotu pomoci;

• ničím nepodmíněný respekt k osobnosti pacienta;

• správné verbální a neverbální komunikační schopnosti;

• schopnosti poradce — schopnost upřesnit, shrnout,vysvětlit a ujasnit, podpořit, schopnost seřadit si své společné cíle, předat zpětnou vazbu, uzavřít rozmluvu.

Podívejme se v krátkosti na tyto důležité faktory.Znalost výukového materiáluPřestože není možné, aby měla sestra znalosti o všech nemocech, měla by mít základní znalosti o reakcích a činnosti těla i schopnost chápat aspekty zdraví a nemoci. Nejefektivnějším způsobem, jak získat potřebné informace pro výuku pacienta, je přečíst si materiál, který mu bude předán. Nikdy nedává pacientovi něco, co sama nečetla. To, že ví, co bude pacient číst, jí pomáhá vytvořit si základnu pro otázky, které je třeba klást za účelem vyhodnocení pacientovy úrovně znalosti a schopnosti chápat.Empatie a laskavá péčeLidé jsou velice vnímaví a rychle přijdou během kontaktu s námi na to, jestli to s nimi myslíme opravdu, nebo jestli pouze vykonáváme svoji práci. Zahrňte do své péče celou osobnost člověka, nejen jeho fyzickou stránku. Vnímejte také jeho sociální, psychické a duchovní potřeby.Nepodmíněný pozitivní přístupNičím nepodmíněný pozitivní přístup k člověku je klíčem k dobrému vztahu. Znamená to respektovat pacienta jako člověka, ať už je to kdokoliv a žije kdekoliv. Není to vždy lehké, přesto nezbytně nutné, má-li být sestra ve výuce efektivní. Jestli nemůžete některého pacienta opravdu respektovat, potom je lepší požádat některého ze svých kolegů nebo kolegyň, aby provedli výuku oni.Správné komunikační schopnostiKomunikace je proces, ve kterém přijímáme a předáváme informace, a to nejen slovy. Komunikujeme také svým chováním, tónem hlasu, svými gesty nebo tím, jak se oblékáme.Buďte si vědomy překážek, které mohou stát v cestě efektivní terapeutické komunikaci. Naše pocity, náš vztah a postoj k lidem se mohou lehce stát takovou překážkou. Jestliže jsme například podrážděni pacientovým chováním, může se tento pocit odrazit v naší tváři nebo našich reakcích. Tato skutečnost může zabránit pacientovi v tom, aby nám opravdu naslouchal. Jestliže se pacient cítí nejistý, mohou naše slova znít kriticky, i když kritika míněna nebyla. Dalšími překážkami v komunikaci jsou hluk a neklid v prostředí výuky — což je někdy lehčí identifikovat než odstranit.

Verbální komunikaceBuďte pečlivé ve volbě svých slov. Jednoduchá informace je nejefektivnější. Literatura doporučuje předávat informaci na úrovni znalostí žáků osmé třídy. Jestli jsme se ale se svým pacientem dostatečně seznámily, potom budeme moci volit svá slova přiměřeněji jeho úrovni.Neverbální komunikaceTento způsob komunikace nemůže být nikdy dostatečně zdůrazněn. Kam se při výuce posadíme vzhledem k pacientovi, co říkáme svým tělem a svýma očima má často větší váhu než naše slova. Sestra se vždy potřebuje postavit nebo posadit tak, aby jí pacient mohl hledět do tváře a ona s ním měla oční kontakt. Nikdy nevyjadřujte netrpělivost nad jeho chápáním, nevykazujte spěch. Jestliže nemáte příliš času, řekněte pacientovi předem, kolik času mu můžete věnovat. Sestavte si své priority z materiálu, s kterým je pacient seznámen. Několika všeobecnými větami či otázkami vytvořte pro pacienta radostnou atmosféru. Začněte v okamžiku, kdy cítíte, že je pacient v pohodě a uvolněný. Poradenské schopnostiAktivní nasloucháníAktivní naslouchání je první a nejdůležitější z poradenských schopností. Naslouchat bez toho, abychom vypadali uspěchaně a neklidně, vyžaduje dobrou organizaci a pláno-vání. Lidé potřebují, aby je někdo vyslechl, aby někdo projevil ochotu pochopit je. Nej-vhodnější otázkou, která často začíná výukový rozhovor, je „Co vás přivedlo do nemocnice?“ nebo „Co vám řekl váš lékař?“

Schopnost upřesnit a objasnit Tato schopnost nám pomáhá pochopit plný smysl toho, co říkají pacientova slova nebo jeho neverbální signály. Upřesnit znamená zopakovat vlastními slovy to, co řekl pacient, a přidat k tomu to, co vy si myslíte, že pacient při tom cítí. Cílem je dostat se k podstatě problému.

Shrnutí Shrnutí znamená vyjádřit nejdůležitější aspekty interakce, pomáhá sestře ujasnit si, jaký materiál byl probrán a co je třeba ještě učinit.

Vysvětlení a objasnění Při interpretaci pomáháme pacientovi pochopit jeho vlastní myšlenky a pocity tím, že mu řekneme, co nám sdělil, a pomůžeme mu v hledání osobního důvodu, proč například nemůže dojít ke změně jeho chování (v případě, že změnu odmítá).

Podpora Podpora vytváří atmosféru důvěry a napomáhá pacientovi otevřít se. Znamená to vyjádřit svým chováním respekt a svými slovy naději.

Schopnost uspořádat si společné cíleNejde o předání těch informací, které jsou důležité pro edukátora, ale o to, co považuje za důležité pacient. Teprve až se seznámí, pochopí a vyrovná s tím, co jeho samotného nejvíce tíží, bude se schopen cele soustředit na ostatní tematiku.

Předání zpětné vazby Při tomto kroku jde o konkrétní popis vaší reakce či chápání, k nimž došlo na základě vašeho pozorování a vnímání pacientovy verbální a neverbální komunikace.Ukončení rozmluvy Příprava na ukončení rozmluvy, ať už je jakkoliv dlouhá, je velice důležitá. Musíte vědět, kolik času můžete pacientovi věnovat a tuto informaci sdělte pacientovi předtím, než s rozmluvou začnete. Pár minut před ukončením rozmluvy oznamte pacientovi, že váš společný čas takřka vypršel.

Jak učit?Existují tři základní způsoby: paternalistický, konzumeristický a humanistický.Paternalistický způsob říká — já jsem profesionál, já činím všechna rozhodnutí. Tento přístup ignoruje potřeby a spolupráci pacienta.Konzumeristický přístup zajistí předání informací, které pacient chce mít, bez ohledu na hodnoty vyučujícího. Humanistický přístup bere v přípravě cílů výuky v úvahu jak pacienta, tak členy jeho rodiny. Pacient a vyučující jsou v partnerském vztahu — spolupracují.

Zásady výuky dospělých pacientůVýuka dospělého člověka — pacienta — se soustředí na problém a na člověka. Jestliže pacient nepovažuje svoji nemoc za problém, který by mohl narušit běh jeho života, potom ho těžko můžeme něco učit. Nenuťte pacienta. Svým postojem ukažte, že respektujete jeho momentální náhled. Jakmile „dozraje“ do stavu, kdy je schopen a ochoten se učit, začne sám klást otázky. Při výuce dospělých existují všeobecné zásady, jejichž znalost sestře edukátorce pomáhá v jejím přístupu:

1. Získávání vědomostí je aktivní proces a dospělí preferují možnost aktivně se na něm podílet — kladení otázek a získávání odpovědí od pacienta z něho vytváří aktivního účastníka.2. Výuka má určitý cíl a dospělí se jej snaží dosáhnout — informace, kterou podáváte se přímo dotýká jejich života. Skoro vždy pacient cítí, že jeho uzdravení záleží na tom, co udělá, nebo neudělá. Je naší odpovědností poskytnout především takové informace, které se týkají jeho základního problému.3. Skupinová výuka podporuje atmosféru vzdělávání, vzájemné podpory a je efek-tivnější než individuální. Během skupinové výuky se mají pacienti možnost učit jeden od druhého i od vyučujícího.4. Výuku, která je okamžitě použita v praxi, si pacient uchová v paměti déle — pacient, kterému je umožněno si hned po výuce vyzkoušet testování hladiny krevní glukózy, si naučené lépe zapamatuje a hned uplatní v praxi.5. Výuka se musí utvrzovat — utvrzovat znamená opakovat. Pacient potřebuje to, co slyšel, slyšet z různých zdrojů. Nejen od jedné sestry, ale od všech členů multi-disciplinárního týmu, kteří s ním pracují, z tištěného materiálu nebo z videa. Toto je obzvlášť důležité u toho pacienta, jenž má potíže s pochopením některých konceptů výukového materiálu. Jestliže má pacient problémy s akceptováním diagnózy, bude se ptát znovu a znovu na to stejné v naději, že mu někdo řekne, co chce slyšet. Doufá totiž, že někde došlo k nějaké chybě. To, že dostává stále stejnou odpověď, mu nakonec pomůže dostat se přes fázi odmítání.

6. Výuka nového materiálu je posilněna tehdy, když se staví na tom, co je již známo — zeptejte se, s čím je pacient seznámen, a navazujte na tyto informace.7. Výuka je posilována tehdy, když je pacient přesvědčen o tom, že se jeho znalosti prohlubují — když si uvědomí, že ví to, co potřebuje, aby mohl pečovat sám o sebe (v procesu rekonvalescence). Toto přesvědčení podporuje ochotu seznamovat se s dalším materiálem.

Všeobecné praktické aspekty výuky pacientůV každém zdravotnickém zařízení se musí sestra zamyslet nad tím, jak získat čas k výuce i tehdy, když je v časové tísni. Při zamyšlení mohou pomoci následující podněty:

• Připravte se na výuku (osnovu, materiály, pomůcky), stanovte si ve spolupráci s pacientem vhodnou dobu.

• Den před výukou dejte pacientovi materiály k přečtení.

• Kdykoliv je možné nebo potřebné, začleňte rodinné příslušníky do výukového programu.

• Najděte si svou vlastní metodu výuky, přesvědčete se, že je efektivní. Pokud možno, provádějte výuku ve skupinkách (pacienti se stejnými potřebami — hypertenze, diabetes apod.).

• Vytvořte pro skupinku příjemné prostředí.

• Vytvořte atmosféru, ve které se všichni zúčastnění cítí rovni.

• Nevytvářejte větší skupinky než 5 až 7 pacientů.

• Zabraňte rušivým vlivům (hluk, teplota, nepohodlné židle).

• Je-li to možné, zajistěte nějaké občerstvení a neformální atmosféru.

• Dovolte pacientům, aby se představili a několika slovy uvedli svůj problém. Nezapomeňte na své vlastní představení.

• Vysvětlete cíl setkání.

• Podpořte aktivní účast pacientů.

• Nenuťte nikoho do ničeho.

• Neodbočujte od svého edukačního cíle.

• Před závěrem dejte prostor k diskusi.

• Na závěr v několika bodech shrňte přednášený materiál.

Faktory, které ovlivňují výuku pacientůExistuje celá řada faktorů, které ovlivňují výuku pacientů. Pacienti jsou totiž tak různorodí jako lidstvo samo. Liší se v mnoha aspektech: pohlaví, věk, zaměstnání, vzdělání, motivace, kultura, hodnotový systém a ohnisko kontroly, koncept sebedůvěry, schopnost číst a slyšet, soběstačnost. Každý z těchto faktorů je velice důležitý, protože ovlivňuje ochotu pacienta naslouchat a schopnost vnímat a uplatnit předávané informace. Proto je třeba aspoň krátké rozvedení každého z nich:Pohlaví — Muži a ženy se liší ve svém pohledu na zdraví. Většina mužů se domnívá, že jsou nezničitelní, že nechybují, že budou žít „věčně“. Ženy jsou schopny akceptovat daleko rychleji situaci a přistupují ke svému zdraví odpovědněji.Věk — Dospělí lidé jsou obyčejně schopni chápat efektivně předávané informace. Děti a senioři mohou mít problémy s pochopením některých faktů, proto musí být edukátor specifický a volit jednoduché informace.Zaměstnání — Znalost zaměstnání pacienta může do jisté míry pomoci při použití příkladů předávaných informací. Vzdělání — Pro efektivního edukátora je nutné přizpůsobit se pacientovi a nepoužívat takových výrazů, o kterých se nedá předpokládat, že je s nimi seznámen. Velká většina lidí se nepřizná, že něco nechápe. Proto je nutné pacienta čas od času požádat, aby shrnul informace, které jste mu předala. Všímejte si, jak se vyjadřuje a upravte způsob výuky.Motivace — Co motivuje člověka? Někdy je to dobrý příklad, podruhé to, že vidí, že o něj někdo opravdu stojí. U některých jedinců může být motivací strach ze smrti nebo z neschopnosti se o sebe postarat. Nemotivovaný pacient má problém s přijímáním informací a se změnou chování. Hodnotový systém — Každý z nás má svůj vlastní názor na to, kdo a co ovlivňuje naše zdraví, máme různý přístup k lidem, kteří o nás pečují, vlastní hladinu sebedůvěry i jistoty a vlastní postoj k lékařskému nebo celostnímu modelu péče o člověka. Pochopení tohoto systému pacienta pomáhá ošetřujícímu personálu vhodněji plánovat jeho výuku. Ohnisko kontroly — je koncept, který souvisí s hodnotovým systémem. Jestliže pacient cítí, že má věci pod kontrolou nebo že je může ovlivnit, potom se může hodně naučit — jestliže nemá, opak je pravdou. Nemocnice ale rozhodně není místem, kde bychom měli nutit pacienta do změny jeho hodnotového systému. V případě, že je pacient přesvědčen, že jeho znalosti či dovednosti nemohou ovlivnit jeho zdraví, je třeba předat jasné a jednoduché informace a respektovat pacientův názor.Koncept sebedůvěry — Dospělí se obyčejně chápou jako autonomní, zodpovědní, nezávislí jedinci, kteří se řídí svou vlastní vůlí a mají hlubokou psychologickou potřebu být respektováni. Mají tendenci se vyhýbat nebo stavět na odpor, jestliže se k nim jiní chovají (nebo oni mají pocit, že se chovají) jako k dětem. To znamená, když jim někdo stále říká, co mají dělat, co nedělat, když se s nimi hovoří autoritativně nebo nadřazeně, když jsou ponižováni nebo sarkasticky kritizováni.Schopnost číst — Požádejte pacienta, aby s vámi prodiskutoval, co si přečetl. Umožní vám to zjistit, jestli pacient má možnost (možná nemá s sebou brýle) a schopnost chápat písemné informace.

Schopnost slyšet — S pacienty, kteří trpí částečnou hluchotou, mluvte pomalu a zřetel-ně vyslovujte. Pacienta čas od času požádejte o zpětnou vazbu. Soběstačnost — Koncept soběstačnosti zahrnuje přesvědčení člověka, že má schopnost dodržovat režim, radu nebo návrh. Shrnutím rozmluvy zjistíte, je-li pacient ochoten spolupracovat nebo věří-li ve svoje schopnosti.Kultura — Ne všichni občané naší repu-bliky mají stejné zásady a představy týkající se zdraví nebo stejná očekávání od ošetřujícího personálu. Tyto představy mohou být ovlivněny kulturou, v níž lidé vyrostli nebo žijí. Jestliže ukážete, že respektujete jejich názory, potom i vaše výuka bude přijata s větším respektem.

Podívejme se na další aspekty, které mohou ovlivnit výukový procesRole naděje a beznaděje Napětí a deprese jsou dvě velice důležité emoce, se kterými se lidé setkávají tehdy, jsou-li vystaveni nemoci. Toto napětí je z velké části ovlivněno dojmem, že naše životy budou kvůli nemoci nějakým způsobem změněny.Dodat naději a snížit beznaděj je významnou součástí výuky pacienta. Sestra může na-bídnout naději tím, jak k pacientovi ve své péči přistupuje, tím, že se podělí s pacientem o pozitivní příběhy jiných pacientů, a tím, že mluví o tom, jakých výsledků věda dosáhla v léčbě nemoci, jíž pacient trpí.Beznaděj způsobuje, že pacient si není schopen pomoci. Následkem může být sku-tečnost, že pacient ztratí naději, vzdá boj s chorobou, je smutný, zmalomyslněný nebo si zoufá. Dodávání naděje během péče o pacienta podporuje přijetí stávající situace, a tím i proces uzdravování, pomáhá mu chápat, že bude opět schopen žít smysluplným životem. Tento náhled mu pomáhá přijmout informace, které ho uschopní pomoci sám sobě.

Role obranných mechanismů využívaných pacientyJak jsme se již zmínili, učinit změny v našem životním stylu je těžké a bolestivé. Pacient musí být přesvědčen, že mu změna stojí za to. Jestliže nevidí opravdový důvod, proč by ke změně mělo dojít, nebo má dojem, že vyžadovaná změna není přímo spjata s tím, jak se cítí, nebo s jeho uzdravením, potom se bude proti ní stavět. Tento odpor může být buď vědomý, nebo nevědomý. Odpor ke změně je zřejmý, pochopíme-li psychologický obranný mechanismus. Tento mechanismus, který nás chrání před realitou, se ošetřujícímu personálu podaří překonat, jestliže ho rozpozná a bude laskavým způsobem předávat správné informace. To pacientovi pomůže vidět a chápat situaci takovou, jaká je. Některými z obranných mechanismů jsou odmítání, racionalizace a humor.

Odmítání/ignorování Odmítání je zřejmě tím nejjednodušším obranným mechanismem. Pacient se napětí brání tím, že „zavírá oči“ před ohrožující situací. Příklad: Poté co lékař řekl pacientce, že prožila infarkt, jste u jejího lůžka. Chtěla byste s ní zavést hovor o její diagnóze a následné péči. Zeptáte se pacientky: „Co vám řekl váš lékař?“ Ona odpovídá: „Řekl, že jsem měla infarkt, ale k žádnému poškození nedošlo.“ Jestliže nedošlo k poškození, nehrozí žádné nebezpečí. Takto reaguje pacientka proto, že je pro ni situace příliš stresová.

V tomto případě můžete pacientce vysvětlit, že slovo infarkt znamená poškození tkáně, a v jednoduchých faktech promluvit o tom, co zahrnuje následná péče. Vaše faktuální informace a stejná informace vašich spolupracovníků pomůže pacientce překonat toto stadium a přijmout realitu.

Racionalizace Někteří lidé si najdou „dobré“ důvody k tomu, proč by neměli přijmout radu nebo změnit své chování. Pacient, jenž chce kouřit, vám sdělí následující důvod: „Můj strýc kouřil do devadesáti let a nikdy neměl žádný problém,“ nebo vám připomene, že „hodně lidí má rakovinu nebo infarkt a nikdy nekouřili.“ Argumentace je nesmysluplná. Předejte fakta a informace, které pacient potřebuje, a nepřemlouvejte. Laskavý, trpělivý přístup a vyjadřování respektu jsou daleko důležitější.

Humor Humor se dá zneužít k tomu, aby se člověk vyhnul realitě. Žertování zabraňuje tomu, aby o ní musel přemýšlet a aby ji opravdu přijal. Pacient může použít smíchu, aby zakryl své napětí nebo aby se nemusel postavit tváří v tvář něčemu, co ho děsí.

Výuka a proces změnyZměnit náš zaběhnutý systém každodenního života je velice obtížné. Proto je při výuce velice důležité vytvoření takové atmosféry, ve které nikdo nebude pacienta nutit ke změně, atmosféry, jež mu umožní verbalizovat svůj názor, kde bude přijat a respektován, ať už je jeho názor jakýkoliv, kde ho nikdo nebude napadat nebo kritizovat a stavět do pozice, kdy se potřebuje bránit. Změna je proces a lidé procházejí několika fázemi, než je změna kompletní. Znalost těchto fází nám pomůže pochopit, ve které fázi se pacient nachází, a adaptovat výuku dle potřeby.

1. Vědomí toho, že problém nebo potřeba existují. Člověk si je vědom, že existuje nějaký problém, který od něho vyžaduje jiné myšlení, cítění nebo jednání.2. Aktivní zájem, vyhledávání informací, kladení otázek. Člověk shání informace, aktivně čte, naslouchá, mluví s druhými. Snaží se chápat situaci a ujasňuje si to, co mu jasné není.3. Mentální zkoušky, intelektuální pohled do vlastního nitra. Člověk se mentálně připravuje na nové chování tím, že si sám sebe představuje v nové situaci a váží klady a zápory nového chování, jeho následky, zvažuje schopnost a sílu je zvládnout, a tím získává intelektuální, hlubší pohled na věc.4. Zkouška, pokus o nové chování a emocionální pochopení. Člověk se rozhodne vyzkoušet si nové chování v opravdové životní situaci, ale prochází obdobím emo-cionální nestability. Dělá to, co je dobré, ale má špatný pocit. Pokračuje-li v novém chování, eventuálně dojde k tomu, že se intelektuální a emocionální náhled sloučí a vhodné chování bude mít za následek i dobrý pocit.5. Nové naučené chování. Když dojde k emocionální stabilitě a nový způsob chování pokračuje, stane se naučeným, a více méně trvalou složkou lidského myšlení, cítění i chování.

Jak pomoci pacientům ke změně chováníJedním z hlavních cílů výuky je pomoci pacientům najít nové způsoby, jak žít, aby se předešlo dalšímu onemocnění nebo zhoršení existující choroby. Důvodem výuky je pomoci pacientovi pochopit realitu a přijmout potřebu změny. Informace musí být předány laskavě, s nadějí a tehdy, když je pacient připraven je slyšet. Lidé žijí svým naučeným způsobem, toto chování si sami zvolili, i když často znají následky této volby. Sestra musí své pacienty respektovat a dovolit jim, aby žili tak, jak si přejí. Její povinnost spočívá v jedné věci — pravdivě a bez odsuzování říci pacientovi, proč po něm chce, aby své chování změnil. Jestliže lidem předáme potřebné informace a oni se přesto rozhodnou žít jinak, než bychom si přáli, potom jejich rozhodnutí musíme respektovat. Předejte fakta a snažte se najít způsob, který by pacientovi umožnil pomoci sám sobě.

Následující jednotlivé body mohou pomoci sestře orientovat se ve svých aktivitách:

• Předejte všechny informace laskavě, s nadějí a tehdy, když je pacient připraven je slyšet.

• Pomozte pacientovi identifikovat jeho nevhodné chování, pomozte mu pochopit, proč k němu dochází a co by bylo vhodné změnit.

• Bez odsuzování pacientovi pravdivě řekněte, proč po něm chcete, aby změnil své chování, a poskytněte mu informaci o tom, jak se změnou začít.

• Použijte příkladu ze svého života nebo života jiných pacientů, mluvte o pokusech, nezdarech a úspěších.

• Vyjádřete verbálně i svým postojem k pacientovi, že vám na pacientovi opravdu záleží.

• Jestli se pacient po předání potřebných informací rozhodne žít stejným způsobem, respektujte jeho rozhodnutí. Nesuďte a nekažte!

Sestra v roli edukátorky Stejně jako každá jiná aktivita i výuka pacienta vyžaduje od sestry zvládnutí určitých dovedností. Je omylem se domnívat, že každá sestra vlastní tyto dovednosti jen proto, že je sestrou. K tomu, aby mohla efektivně plnit funkci výuky pacientů, potřebuje učinit následující:

a) získat si důvěru pacienta; b) vyhodnotit schopnost a připravenost pa-cienta k výuce; c) vyhodnotit bariéry, které by mohly brzdit proces výuky; d) organizovat výuku tak, aby co nejvíce odpovídala potřebám pacienta; e) komunikovat jasně a efektivně; f) identifikovat a použít vhodné výukové metody a zdroje;

g) přesvědčit se o tom, že pacient látku po-chopil a je schopen v praxi realizovat potřebné instrukce.

Profesionální model výukyZa účelem zkvalitnit a zefektivnit péči o pacienta využívají sestry v moderním ošet-řovatelství znalostí získaných klinickým vý-zkumem. Protože je výuka považována za integrovanou a nezbytnou součást ošetřovatelské péče, je nutné i k výuce přistupovat systematicky a plánovaně. Profesionální model pro výuku pacientů v ošetřovatelské péči, který vyvinula univerzita ve Virginii v USA v rámci oboru zdravotních sester, pomáhá sest-rám v efektivní realizaci výuky. Tento model zahrnuje čtyři komponenty, které je při výuce třeba brát v úvahu. Jde o:

• profesionální ošetřovatelství;

• prostředí;

• status klienta;

• strategie ošetřovatelské praxe.

1. Profesionální ošetřovatelství Symbolizuje ideál, nejvyšší úroveň péče, která je orientována na klienta (pacienta) místo na výkony nebo funkce. Být advokátem klienta je nejdůležitější složkou ideálního profesionálního ošetřovatelství. Pod tento bod také spadá cíl ošetřovatelské profese. Tímto cílem je pomoci klientovi dosáhnout svého zdravotního potenciálu, a tím zlepšit kvalitu svého života.

2. Prostředí Prostředím je myšleno to místo, ve kterém sestra vykonává své povolání. Nemocnice je tím nejběžnějším, ve kterém k výuce dochází, ale může jím být klinika, ambulance, továrna nebo domov. Vyhodnocujeme-li prostředí, je nutno vzít v úvahu místo samotné (prostor, ruch, hluk) a vizuální působení na klienta, tj. vliv na jeho psychiku. Jde také o nařízení nebo příkazy instituce nebo zdravotního systému v jeho celku. Výuka klienta je ovlivněna celou řadou dalších faktorů a všechny musí být brány v úvahu. 3. Status klienta Je centrálním komponentem profesionálního ošetřovatelského modelu. Proto je znalost klienta absolutně nezbytná při volbě správných výukových strategií. Klientem je myšlen pacient, zákazník, jednotlivec, rodina, skupina nebo celá komunita. Znalost klienta vyžaduje dobrou znalost člověka nebo lidí a zakládá se na vědeckém podkladě i na zkušenostech sestry. Na základě důkladného zhodnocení klienta rozhodne sestra — ve spolupráci s ním — o tom, jestli je výuky třeba a čeho se tato výuka bude týkat. Dále následuje naplánování, implementace a zhodnocení výukového procesu. Tento proces je založen na celostním přístupu k člověku — klientovi. Během výuky seznamuje sestra pacienta s informacemi týkajícími se jeho zdraví a pomáhá mu udržet

se ve stavu pohody. Podporuje také pacienta v procesu uzdravování a v některých případech pomáhá s přípravou na smrt.

4. Strategie ošetřovatelské praxe Strategie se vztahují na znalost, schopnosti a techniky, které se užívají v ošetřovatelské praxi. Výukové strategie jsou získány ze širokého spektra různých disciplín. Na základě těchto informací se sestra rozhoduje o nejlepším přístupu ke klientovi a o nejvhodnější strategii. Tyto strategie jsou aktivním komponentem ošetřovatelské praxe. Zahrnují použití nápadů, schopností a přístupů, které pomáhají klientovi naučit se zvládat svoji chorobu a dosáhnout a udržet si svůj optimální zdravotní potenciál.

Další výukový model Přestože výuka pacientů není nic nového, terminologie není ustálena. Na základě následujícího modelu bychom mohli ty, kteří potřebují výuku, rozdělit podle toho, jak jsou na ošetřovatelské nebo zdravotní péči závislí. Podle jejich stupně závislosti půjde o výuku pacienta, klienta nebo zákazníka.

• Výukou pacienta se myslí výuka jednotlivce — jeho rodiny nebo jiného člověka, jenž je s pacientem v úzkém vztahu — , který je závislý na zdravotním systému, ať již za účelem vyšetření, léčby či rehabilitace. Výuka je zaměřena převážně na nemoc a její následky.

• Výuka klienta je termín používaný tehdy, jde-li při výukovém procesu o partnerský vztah. Edukátor a klient se společně dohodnou na obsahu výuky a rozhodnou se, jakým způsobem k výuce dojde. Výraz „klient“ identifikuje jedince, který má autonomii a je v roli žáka aktivní.

• Výukou zákazníka je míněna výuka kte-réhokoliv jedince (nebo skupiny), jenž je úplně nezávislý ve svém rozhodování. Je to on, kdo se rozhodne, co se potřebuje naučit, a on kdo iniciuje proces výuky. Učitel pouze toto rozhodování podporuje. Všechny tři výukové procesy jsou ovlivněny profesionálními standardy, legislativou nebo vydanými zákony.

Zdravotní stav pacienta Na výše uvedeném modelu je vidět, že záleží na tom, kde se na tomto kontinuu od závislosti po nezávislost klient nachází. Stupeň jeho pohody nebo zdraví ovlivňuje jak experimentální, tak motivační připravenost pro výuku. Experimentální připraveností je míněna schopnost a hladina energie k výuce. Ty faktory, které rozhodují o tom, je-li jedinec ochoten se učit, zahrnuje motivační a emocionální připravenost. Pro ošetřovatelský personál je vhodné vidět zdravotní stav ve třech kategoriích:

• žádný zdravotní deficit;

• akutní onemocnění;

• chronické onemocnění.

Žádný zdravotní deficit Robbins a Hall (1970) vypracovali model, dle kterého jedinec bez momentálního deficitu, se dělí opět do tří skupin: na ty, u kterých ne-existuje žádné riziko onemocnění, a ty, u nichž rizikové faktory existují — stáří, nezdravé prostředí, situace způsobující stres apod. Ve třetí skupině jsou jedinci, u kterých je onemocnění pravděpodobné. V daném okamžiku se ale organismus nemusí potýkat s adaptací na onemocnění (což snižuje fyziologickou energii) a je ji tedy možné využít k výuce. Psychologické faktory, které ovlivňují výuku, zahrnují schopnost jedince cítit, že je zodpovědný za své zdraví, za znalost faktorů, které ovlivňují zdraví a jeho osobní náhled na život. Motivace k výuce o prevenci a udržení zdraví je založena právě na této schopnosti vnímat, že je to on sám, kdo ve skutečnosti nese zodpovědnost za své zdraví a rozhodování a ne sestra, doktor nebo jiný člověk.

Akutní onemocnění Jde o onemocnění s náhlým projevem symptomů, které jsou vážné, těžké nebo bouřlivé. Přestože akutní onemocnění může ohrožovat život jedince různě (zlomenina se liší od infarktu), stadium onemocnění a pacientovo vnímání tohoto onemocnění rozhodnou o tom, jak bude reagovat. Birchfield (1985) navrhl tři stadia akutního onemocnění, tj. předakutní, akutní a stadium postakutní.

V předakutním stadiu nemoci je rozhodování jednotlivce založeno na schopnosti vnímat symptomy one-mocnění jako varovné. Jakmile člověk dojde k rozhodnutí, že je nemocný, hledá pomoc u své rodiny a přátel nebo přímo u lékaře.V tomto stadiu je ochoten kooperovat, má zájem se více dozvědět o svém problému. Hladina jeho energie je ještě dostatečně vysoká k tomu, aby se sám o sebe mohl postarat a měl zájem o výuku.

Během akutního stadia se stává jednotlivec pacientem, tj. více méně závislým na druhých. Stres z nemoci samotné, komplexita léčby a v případě hospitalizace neznámé prostředí mohou vést u pacienta k pocitu bezmocnosti — o kterém jsme si řekli již na začátku. Energie je investována do zvládání fyziologických a psychických následků nemoci, proto je v této době schopnost něčemu novému se naučit velice omezena. Schopnost vnímat cokoliv jiného než nemoc samotnou takřka neexistuje. Bolest a únava jsou obyčejně neustále přítomny a mají za následek neschopnost soustředit se. Je-li třeba, aby došlo k výuce v této době, je nutné ji omezit na fakta týkající se přímo situace, v níž se pacient momentálně nachází.

V postakutním stadiu jsou pacienti obyčejně nejvíce přístupni a ochotni se něčemu novému naučit, ale jsou obyčejně v této době již doma. Pobyt na nemocničním lůžku se neustále zkracuje, a k výuce je tedy čím dál méně času, což má na ni vážný dopad. I když je klient v této době ještě v ZZ, je třeba si uvědomit, že v tomto stadiu je únava silným faktorem, jenž může omezit schopnosti vnímat a soustředit se na nový materiál. Je velice důležité naplánovat, aby u těch pacientů, u nichž je výuka nezbytně nutná, mohl s výukou pokračovat jiný profesionál v ambulanci nebo doma.

Pro akutně nemocné jednotlivce se v tomto stadiu výuka zaměřuje na informace o výživě, pohybu, odpočinku, ale také na prognózu nemoci a možnosti další léčby či rehabilitace. Nemocný musí mít dostatečné informace o lécích, které užívá, a o jejich vedlejších účincích, dále o nebezpečích nedodržení bezpečnostních předpisů (např. kouření během O2 terapie), o hygienických požadavcích, o pohybovém režimu. Na základě těchto informací dochází ke zredukování pocitu úzkosti, nejistoty a strachu. Jakmile dojde k progresivně nezávislejšímu chování pacienta, výuka pacienta se prohloubí a zaměřuje se čím dál tím více na schopnost vrátit se zpět k běžnému způsobu života. Tam, kde toto není možné, je nutno pomoci člověku v naší péči dosáhnout takového potenciálu, jaký zdravotní stav dovolí.

Chronická onemocnění Tato onemocnění jsou velkým problémem naší společnosti. Chronicky nemocný může být člověk v jakémkoliv věku a průběh se liší od jedince k jedinci. Exacerbace mohou mít charakter akutního onemocnění. Protože každý člověk vnímá své chronické onemocnění jinak, je také jinak schopen vnímat a přijímat výuku. Pochopit, v jakém stadiu přizpůsobivosti se klient nachází, pomáhá sestře a lékaři vědět, jakým způsobem se výukový proces potřebuje ubírat. Přestože teoretikové nazývají přizpůsobení různě, má tento proces adaptace tři identifikovatelné fáze:

• počáteční odmítání skutečnosti;

• počáteční přijímání;

• opakované odmítání/přijímání.

V první fázi odmítání skutečnostije chování charakterizováno odmítavým přístupem k vlastnímu onemocnění. Hladina stresu, úzkosti i bezmocnosti je vysoká a obranyschopnost organizmu ochránit své „já“ před vlivem informace o diagnóze je neefektivní. Proto se odmítání stává běžnou obrannou metodou. Psychická energie je využita na schopnost udržet si aspoň zdání kontroly nad vysoce stresovou situací. Schopnost přijímat informace, ochota spolupracovat při výuce je během tohoto období minimální. Ve fázi počátečního přijímáníje charakteristické chování, které začíná akceptovat a zvládat chronické onemocnění. Člověk čím dál tím hlouběji vnímá realitu situace. K tomuto stadiu dojde, když se buď fyzická kondice stabilizuje, nebo naopak, kdy symptomy již nelze ignorovat. Počáteční fokus na obranu osobnosti před devastujícím stresem se mění se schopností vnímat situaci reálně. Hladina energie se v tomto období stabilizuje a s výukou týkající se přítomné situace a pacientových prožitků je třeba začít. V této době může mít pacient problém s obsahem týkajícím se budoucnosti.

Poslední fází je cyklické přijímání/odmítání skutečnosti,k němuž dochází takřka u každého pacienta po celou dobu jeho života a ne pouze v prvních měsících či letech onemocnění. Výuka během tohoto období se musí týkat

adaptace životního stylu, strategií, které napomáhají k začlenění do rodiny a společnosti a dovedností, které pomáhají zvládat chronické onemocnění.Ti, kteří se rozhodnou žít „normálním“ životem, jsou schopni přijmout realitu a vy-kazují chování, které hledá informace. Tito jedinci mají velký zájem o výuku. Na druhé straně existují chronicky nemocní, kteří se nikdy plně se svým onemocněním neztotož-ní, nikdy je nepřijmou a úplně nepřizpůsobí požadavkům, které na ně nemoc klade. Jejich odmítavé chování je často charakterizováno obdobím hněvu nebo depresemi. Během těchto období motivace pro získání nových informací a pro výuku je typicky nízká. Obsah výuky skupiny chronicky nemocných je stejný jako v předešlých dvou skupi-nách, ale týká se navíc výuky dovedností, které se vztahují na adaptaci životního stylu a dosažení co nejvyššího potenciálu a na pochopení omezení a požadavků, které na chronicky nemocného klade jeho onemocnění.

Proces výuky pacientů jako součást ošetřovatelského procesuDalší možnost přístupu k výuce pacienta je na základě znalosti ošetřovatelského procesu. Následujících pět kroků vede sestru v plánování a přípravě výuky:

1. Vyhodnocení stavu

• Vyhodnoťte potřeby a možnosti pacienta.

• Vyhodnoťte jeho znalosti a dovednosti.

• Vyhodnoťte připravenost pacienta k výuce.

2. Diagnóza a plán výuky

• Odpovězte si na otázku: Co očekávám od výuky a co očekává pacient?

• Stanovte ve spolupráci s pacientem, jakého cíle potřebuje pacient dosáhnout.

• Rozhodněte se pro strategii.

• Definujte úkol a rozsah výuky.

• Naplánujte obsah výuky.

• Definujte harmonogram výuky.

3. Implementace plánu

• Iniciujte plánovanou strategii výuky.

• Vyzkoušejte připravenost pacienta na výuku.

• Rozdělte si úkoly do menších celků.

• Použijte různých výukových metod a pomůcek.

• Berte také ohled na kulturní pozadí pacienta. 4. Vyhodnocení výuky

• Vyhodnoťte, dosáhl-li pacient svých a vašich cílů.

• Přesvědčete se o stupni získaných dovedností a porovnejte skutečné znalosti s očekávanými.

• Validujte úspěch nebo proveďte revizi plánu.

Čeho se při výuce pacientů vyvarovatKromě toho, co jsme si již řekli, zamysleme se stručně nad tím, čeho se při výuce pacientů vyvarovat.Komunikace Nejde jen o komunikaci s pacientem, důležité je, aby nedošlo k chybám při komunikaci v multidisciplinárním týmu. Aby byla zaručena kontinuita a důslednost v přístupu k pacientovi, mělo by docházet k pravidelným schůzkám zainteresovaných členů týmu — sestry, dietní sestry, sociální či rehabilitační pracovnice — a je-li třeba i členů rodiny nebo pacienta samotného. Na těchto schůzkách si lze ujasnit některé problémy nebo přístupy. Výuka pacienta

• Sestra si nedomluví s pacientem výukové cíle. Jestli jsou její cíle v rozporu s pacien-tovým přáním, je ho třeba respektovat.

• Zbytečné opakování. Opakování může být vhodné k upevnění nového materiálu. Mělo by být ale plánované, nikoliv náhodné nebo nevhodné.

• Přetížení pacienta informacemi. Výukové schůzky musí být krátké, aby se pacient neunavil. Všímejte si známek únavy a ocha-bujícího zájmu.

• Sestra se nepřesvědčí, zda pacient správně pochopil danou informaci. Před tím, než sestra odejde od lůžka, je nutné požádat pacienta, aby shrnul to, čemu se naučil.

• Pocit, že sestra má právo „vést“ pacienta. Je důležité nezapomínat, že pacient má svoji autonomii a může se rozhodovat buď přijmout, nebo odmítnout výuku nebo nové informace.

• Přehlížení skutečnosti, že pacient má právo rozhodnout se jinak. Dnes přijal s nadšením výuku, zítra odmítne informaci jako nepodstatnou. Je to jeho právo!

• Neschopnost učit se ze svých vlastních chyb. Neorientujte se na výkony a netrvejte na jedné „správné cestě“.

• Neschopnost pracovat se situací, ve které se pacient nachází. Zamyslete se před výukou nad prostředím, v němž pacient mimo nemocnici žije, nad jeho podpůrným systémem či jeho finanční situací.

• Neschopnost zvolit správný čas k výuce a ignorování stresové hladiny pacienta. K této chybě dochází, když se sestra soustředí na splnění svých vlastních potřeb (potřeba mít výuku provedenou) a ne na potřeby pacienta. Jak stres, tak pobyt v nemocnici může být překážkou efektivní výuky.

• Nesplnění evaluace — tj. vyhodnocení, čeho pacient během hospitalizace dosáhl. Sestra nepožádá pacienta o zpětnou vazbu. Pouze během zpětné vazby může sestra zjistit, kolik pacient vlastně pochopil. Klaďte otázky a umožněte pacientovi praxi požadovaných dovedností (např. provést převaz). Pacient potřebuje praxi, ať již k ní dochází, když je sám, nebo v přítomnosti sestry.

• Používání medicínských termínů, kterým pacient nerozumí. Pro některé sestry je používání medicínských výrazů běžné. Těm ale nemusí rozumět pacient. Je-li nutné použít těchto výrazů, je třeba je vysvětlit — nejlépe napsat. Používejte pouze těch slov, která pacient chápe.

• Právní zodpovědnost. Každý pacient má právo na výuku dle zákona, protože výuka je součástí úspěšné léčby. Jestliže je výuka pro pacienta nutná k udržení jeho zdraví a nebyla mu poskytnuta, potom může zákon shledat sestru vinnou — sestra je vinna nesplněním své povinnosti.

Předejděte chybámVýuka je dovednost. Informace, kterou sdílíte s pacienty, je vám jasná, a může se proto stát, že zapomenete, že nehovoříte ke svým kolegyním, ale k pacientům, kteří vaši informaci slyší poprvé a nemusí jí vůbec rozumět. Zopakujme si ještě jednou v kostce, čeho je třeba se při výuce pacientů vyvarovat: 1. Neschopnosti sladit edukační cíle sestry s edukačními cíli pacienta. 2. Duplikování edukačního úsilí. Při chronickém nedostatku času by sestry měly mít přehled o tom, co již bylo vysvětleno. Opakování instrukcí je pouze pro pacienty, kteří látku nezvládají. Celé úsilí by mělo být koordinováno. 3. Zatěžování pacienta detaily. 4. Přetížení pacienta informacemi. Pacient musí mít dostatek času k tomu, aby mohl látku zvládnout a utřídit si ji. 5. Nepřesvědčení se o tom, zda pacient informaci rozumí.6. Užívání materiálu, který sestra sama nezná, nebo výhradní užívání médií (video, audiokazeta, kniha). 7. Přehnané snahy přesvědčovat pacienta o správnosti toho, co učíte. 8. Nepochopení, že pacient má právo odmítnout vaši radu nebo snahu. 9. Neochoty učit se z chyb.

10. Neochoty uznat hranice kognitivních schopností pacienta. 11. Nevhodného načasování výuky. 12. Neochoty vyhodnotit edukační výsledky nebo zpětnou vazbu. 13. Používání ošetřovatelské terminologie, které pacient nerozumí. 14. Nedbalá dokumentace.

Dokumentace výukyVzhledem k důležitosti tohoto tématu je třeba se nad ním pozorněji zamyslet. Nedo-statečně jasná, objektivní a podrobná dokumentace může být zneužita v soudním sporu. V takovém případě se soud obyčejně přikloní na stranu pacienta. Pro správné vedení dokumentace tedy existují následující důvody:

• Přesná dokumentace chrání sestru před soudním stíháním. Jestli pacient tvrdí, že je poškozen nedostatečnou informací, sestra je chráněna zápisem v pacientově chorobopisu. Dokumentace dokazuje správný úsudek sestry, protože vypovídá o tom, jak byly seřazeny priority výuky, jakých metod bylo použito a jak na ně pacient reagoval. V případě, že pacient výuku odmítl, je nutno dokumentovat, jakým způsobem k tomu došlo a proč.

• Přesná a srozumitelná dokumentace pod-poruje a zaručuje kontinuitu. Informuje ostatní členy zdravotnického týmu o tom, k čemu již došlo, a tím udává, co ještě má být uděláno. Zaručuje, že nedochází k opakování stejných informací. Provádí-li výuku lékař nebo jiný člen zdravotního týmu, sestra dokumentuje tuto skutečnost.

Dotazník k vyhodnocení výukového procesu Sestry edukátorky se potřebují neustále seznamovat s novými metodami a přístupy, které by podpořily efektivnost a kvalitu výuky. Jedním z těchto moderních nástrojů může být následující dotazník, na který odpovídá pacient. V odpovědi používá škály od 1 do 5 bodů, přičemž 1 je „naprosto ne“ a 5 je „jednoznačně ano“.

1. Bylo snadné získat vámi požadované informace? 2. Byl zdravotnický personál ochotný odpovědět na vaše dotazy? 3. Bylo snadné pochopit informace o laboratorních vyšetřeních, procedurách a zákrocích? 4. Byla vaše rodina a přátelé dostatečně informováni o vašem stavu a potřebách? 5. Byl jste sestrou každý den a včas informován o tom, co vás čeká? 6. Byl jste dostatečně a včas informován o svém zdravotním stavu? 7. Byl jste poučen o příčinách svého současného zdravotního stavu? 8. Pomohla vám výuka k získání sebedůvěry a touze podpořit své zdraví? 9. Rozumíte na základě poskytnutých informací své chorobě? Jste přesvědčen, že jste schopen a ochoten předejít jejímu zhoršení tím, že učiníte změny ve svém životním stylu? 10. Zajímalo sestry, jestli vám někdo v domácí péči pomůže v případě, že situaci nebudete schopen zvládnout? 11. Očekával jste, že vám sestry poskytnou více praktických rad?

ZávěrI když výuka pacientů představuje předání znalostí, znalosti a informace samy o sobě nestačí. Edukátorku musí zajímat, kolik informací si pacient zapamatoval, zda je chápe a zda na základě informací bude moci v jeho životě dojít k potřebným změnám v jeho postojích, dovednostech a chování. Tento úkol se sestře nepodaří splnit, jestliže nemá schopnost správně vyhodnotit celkové potřeby pacienta a jestliže nepochopí jeho sociální, psychologické, edukační, socioekonomické a kulturní vlivy.

Základní principy výuky pacientů v kostce: 1. Výuka pacientů je aktivní proces, do kterého je zapojen multidisciplinární tým zdravotníků, pacient a jeho rodina. 2. Výuka pacientů musí začít vyhodnocením skutečných potřeb pacienta. 3. Cílem výuky pacienta není pouze předání informace, ale hlavně zmocnění pacienta k volbě správných rozhodnutí. 4. Aby byla výuka pacienta efektivní, musí existovat důvěrný vztah mezi sestrou a pacientem. 5. Emocionální podpora a empatie musí být součástí výuky. 6. Součástí výuky je kontinuální vyhodnocování stupně pochopení a změny chování. 7. Výukový proces musí být pravidelně modifikován tak, aby odpovídal skutečným potřebám pacientů a oddělení.

Edukace pacientů musí zahrnovat podporu celé osobnosti pacienta, což znamená vyjádření ničím nepodmíněného respektu vůči autonomní bytosti, která má právo rozhodovat nebo spolurozhodovat o svém zdraví. Sestra edukátorka podporuje svého pacienta tím, že svými slovy a chováním vyjadřuje důvěru v jeho schopnosti a víru v to, že změnu, potřebnou pro dosažení svého nejvyššího potenciálu, zvládne. Podporuje ho tím, že mu pomáhá přijmout svoji novou image, najít nový smysl života, novou cestu.

52. Jak komunikovat s pacienty se zvláštními potřebamiÚvodEfektivní komunikace je kritickou součástí ošetřovatelské praxe. Sestry, které umí efektivně komunikovat, mají větší schopnost iniciovat u svých pacientů změny vedoucí k podpoře jejich zdraví a mají větší úspěch při budování důvěrnějších vztahů s klienty, s jejich rodinami a ostatními členy léčebného týmu. Mohou rovněž snadněji zabránit právním problémům souvisejícím s ošetřovatelskou praxí. Současné moderní terapeutické komunikační techniky mohou zlepšit vzájemné pochopení mezi sestrou a pacientem. Tyto techniky jsou:

• schopnost mlčet tam, kde to je správné;

• používání otevřených otázek;

• využívání doteku;

• parafrázování;

• žádost o objasnění;

• shrnutí.

V péči o pacienta se sestra setkává s pacienty a situacemi, v nichž běžné metody komu-nikace nestačí, jako je tomu například u zmateného či rozhněvaného pacienta či toho, kdo mluví cizí řečí, které sestra nerozumí. I v těchto zvláštních situacích využívá sestra základních komunikačních dovedností a pravidel, která řídí běžnou komunikaci. Ví, že vytvoření důvěrného vztahu, vyjádření ničím nepodmíněného respektu a laskavý přístup jsou předpokladem terapeutického přístupu k pacientovi.

„Problémoví pacienti“ — pacienti se zvláštními potřebami Rozhněvaný nebo agresivní pacient Hněv může být výsledkem strachu, frus-trace nebo pocitu ztráty kontroly. Za výbuchy hněvu nebo projevy agresivity pacientů se může skrývat strach o práci, rodinu nebo strach z nemoci. Hněv mohou také vyprovokovat vyčerpání a nepohodlí. Není neobvyklé, že se pacienti podvědomě snaží zbavit své zloby právě napadením sestry, která je pro ně „bezpečným hromosvodem“. Pacient slovně nenapadá specifickou osobu, tedy určitou sestru, ale někoho, kdo je nablízku a kdo ho za jeho napadení nebude trestat. Aby mohla sestra zjistit pravou příčinu hněvu, nesmí hněv prohlubovat nevhodným, neprofesionálním chováním. Musí za každých okolností ovládnout své pocity a reakce na ně a chovat se terapeuticky. Sestra by se měla za každé situace řídit následujícími pravidly:

• Naslouchat tomu, co říká pacient.

• Nepřipustit, aby hněvivé jednání pacienta způsobilo překážku v komunikaci mezi ní a pacientem.

• Použít technik, jako jsou objasnění, zpětná vazba, soustředěné naslouchání a zamyšlení za účelem pochopit pacienta a zjistit příčinu problému.

• Dovolit pacientovi, aby verbalizoval svůj hněv. Užívá-li hrubých slov, je třeba klidně, bez zvyšování hlasu a výhružného postoje říci, že si sestra nepřeje, aby v její přítomnosti pacient používal takových výrazů, jinak bude muset odejít. (Klidným hlasem řekněte: „Pane Nováku, jsem ochotna vyslechnout vaše stížnosti, ale nepřeji si, abyste v mé přítomnosti používal taková hrubá slova. Když nepřestanete, odejdu.“) V

případě, že pacient pokračuje stejným způsobem, sestra klidně odejde, v opačném případě zůstane. Sestra nikdy nezvyšujte hlas a volí taková slova, která by problém spíše zklidňovala než prohlubovala. Vnímejte své neverbální signály, aby se nestaly překážkou terapeutického řešení situace.

• Identifikovat problém a hledat cestu k jeho řešení. Sestra neslibuje něco, co nemůže splnit. Důvěra je důležitou podmínkou řešení jakéhokoliv problému.

• Zavolat pomoc, jestliže problém nelze řešit a jestliže se sestra cítí ohrožena.

• Požádat jinou členku ošetřovatelského týmu, aby pacienta převzala, cítí-li předujatost, narůstající pocit hněvu nebo nezájem o pacienta. V případě, že toto není možné, musí sestra odejít z místnosti a v klidu jako profesionál situaci s někým prodiskutovat. Sestra se potřebuje zamyslet nad svými reakcemi a nedovolit, aby se její pocity staly překážkou v terapeutickém přístupu k pacientovi, který vyžaduje respekt a podporu.

• Dokumentovat celý incident bez ohledu na to, je-li „malý“ nebo „velký“. V do-kumentaci je zaznamenáno pouze to, co sestra slyšela a viděla — slova a chování pacienta — a ne subjektivní hodnocení situace sestrou. Záznam musí obsahovat způsob řešení situace, ke kterému došlo a reakci pacienta na ně.

Zmatený pacient Zmatenost u pacienta, obzvlášť u seniorů, mohou způsobit léky, onemocnění nebo narušení cirkadiánního rytmu. Ať je příčina jakákoliv, péče o takového pacienta může být frustrující.

Rady:

• Jde-li o prvotní případ zmatenosti pa-cienta, vyhodnoťte pacientovy léky a jejich možné vedlejší účinky. Neočekávaný, náhlý nebo nezvyklý výskyt zmatenosti musí být okamžitě nahlášen ošetřujícímu lékaři. Předejte informace o pacientovi vrchní sestře.

• Zařiďte, aby byla pacientovi co nejdříve odebrána krev na vyšetření naordinovaná lékařem.

• Během každé komunikace se zmateným pacientem jej orientujte na osobu, čas i místo. Snažte se udržovat s pacientem častý kontakt.

• Aktivně vyslechněte pacienta bez přerušování, a až skončí, popsanou situaci s ním opět proberte a opravte body, ve kterých pacient ztratil souvislost s realitou.

• Poraďte členům rodiny, jak pomoci v orientaci pacienta. Buďte citliví k projevům členů rodiny, i oni mohou být frustrováni z celé situace.

• Nikdy se k pacientovi nechovejte blahosklonně nebo žoviálně a nezlehčujte jeho problém. Je-li si ho vědom, ubezpečte jej, že léčebný tým o jeho problému ví a že se ho snaží vyřešit.Vystrašený pacientNeznámé místo nebo situace mohou způ-sobovat strach a obavy. Aby mohla sestra pacientovi pomoci jeho strach zredukovat nebo se ho zbavit úplně, musí být schopna identifikovat příčinu jeho strachu nebo obav.

Rady:

• Hovořte s pacientem a naslouchejte. Odpovězte na všechny kladené otázky přesně. Zapřemýšlejte si s pacientem nad případnými mýty, které mohou být příčinou jeho strachu a objasněte pacientovi to, co mu činí problémy. Podněcujte pacienta k hovoru o jeho skutečném problému.

• Otázky o smrti, AIDS nebo rakovině jsou mezi nejzávažnějšími. Dovolte pacientovi, aby verbalizoval svoje obavy. Zeptejte se, co by chtěl vědět, z čeho má strach — ze smrti nebo umírání, bolesti nebo opuštěnosti apod. Proč si to nebo ono myslí?

• Má-li pacient obavy z diagnózy, zjistěte nejprve, co mu již bylo řečeno. Objasněte vše, co objasnit lze. Jestliže pacientovi nebyla diagnóza sdělena, zeptejte se, jestli by chtěl hovořit s lékařem, a schůzku zařiďte co nejdříve. Sdělit diagnózu je záležitostí lékaře, ne sestry.

• Věnujte se takovému pacientovi. Získejte si jeho důvěru.

• Hlavně se nechovejte k pacientovi jako k dítěti a nepřehlížejte či nezlehčujte jeho strach a obavy. Snažte se vžít do jeho situace.

Pacient, který nehovoří česky Rapidní globalizace světa vede k narůstající migraci obyvatelstva. Česká republika, na rozdíl od jiných evropských zemí, jako jsou Belgie, Holandsko nebo skandinávské země, kde takřka každý občan zná dva, tři světové jazyky — což umožňuje efektivní komunikaci a interakci s většinou cizinců —, není na tuto migraci připravena. Neznalost jazyků představuje první bariéru při výuce pacientů. Proto sepište seznam zaměstnanců ZZ, kteří znají jiné jazyky a jsou ochotni pomoci s tlumočením a uložte jej na vhodné místo, s nímž jsou všechny sestry seznámeny. Požádejte také místní organizace (církve nebo kluby), zda nemají členy, kteří znají jiné jazyky a byli by ochotni v případě potřeby tlumočit.Aby nedocházelo ke stupňování frustrace a hněvu, sestry se v komunikaci s cizinci mohou řídit následujícími pravidly:

• Mluvíte-li s pacientem skrze tlumočníka, hovořte k pacientovi, ne k tlumočníkovi.

• Nemáte-li tlumočníka, pouze slovník, použijte jej.

• Rozumí-li pacient částečně česky, hovořte s ním pomalu.

• Nikdy nezvyšujte hlas. Hovoříte-li hlasitě, pacient si může myslet, že se zlobíte. Jestliže pacient nerozumí česky, zvýšení hlasu k pochopení stejně nepomůže.

• Nemáte-li jinou možnost, snažte se posunky, hrou, jednoduchými kreslenými obrázky vyjádřit to, co po pacientovi žádáte; chcete-li, aby pacient provedl nějaký úkol, předveďte mu ho názorně.

• Buďte trpělivé!

Pacient s jinou kulturou Jazykový problém není však v péči o cizince jedinou bariérou. Cizinci přinášejí na oddělení českých ZZ také odlišnou kulturu, zvyky, tradice, způsob myšlení, rituály a postoje, kterým potřebuje sestra rozumět. Nemoc, bolest a léčebný proces jsou vnímány v různých kulturách různě. Toto vnímání přímo ovlivňuje chování člověka a jeho praktický přístup k otázkám zdraví. Například ve španělské kultuře se ženy dříve nesprchovaly 7–10 dnů po porodu, dívky zase věřily, že sprchování v průběhu menstruačního cyklu způsobuje „pasmo“ — horečku. U některých z nich tyto tradice stále ještě přetrvávají. Co se týká reakce na bolest, japonská kultura nepřipouští viditelnou reakci na bolest na veřejnosti, naopak Italové nebo Američané věří, že mají právo se verbálně a emocionálně projevit. Sestra potřebuje chápat a musí respektovat zvyky a projevy jiných kultur. Potřebuje také respektovat naturalizované české občany, kteří nehovoří srozumitelnou češtinou, a nikdy nespojovat tuto skutečnost s nízkým IQ pacienta.Dříve, než sestra poskytne péči pacientovi z menšinové skupiny, potřebuje se zamyslet nad svým postojem nebo předsudky k lidem z jiných kultur. Protože i k těmto pacientům musí mít sestra profesionální, terapeutický přístup, je třeba si připomenout některá základní pravidla:

• Ke každému pacientovi bez rozdílu se chovejte s ničím nepodmíněným respektem.

• Respekt je vyjádřen v různých kulturách různým způsobem. Víte, jak se vyjadřuje v kultuře pacienta, který je ve vaší péči? Jestliže ne, snažte se tuto znalost získat.

• Seznamte se alespoň s některými kulturními charakteristikami pacientů ve vašem okolí.

• Pokuste se do ošetřovatelského plánu klienta z jiné kultury začlenit některé prvky, které charakterizují jeho kulturu. Takové rozhodnutí může přinést pacientovi velký pocit radosti a bezpečí. Ukáže mu, že o jeho osobnost sestra opravdu stojí.

• Uvědomte si, že barva kůže pacienta nemusí znamenat, že přichází z jiné kul-tury.

• Zjistěte, jak pacient jiné kultury vnímá zdraví, nemoc a systém zdravotnictví nebo jak vyjadřuje smutek či jiné důležité pocity.

ZávěrTouží-li být zdravotní sestra pro každého pacienta podporou v procesu uzdravení nebo důstojného umírání, musí se naučit být obzvláště vnímavá k potřebám pacientů se zvláštními potřebami. Tito pacienti potřebují více pozornosti ošetřovatelského personálu, více laskavosti a empatie a také více času. Naučte se trpělivě naslouchat a respektovat každého člověka na naší malé planetě.

53. Překonávání bariér ve výuce pacientů

ÚvodEfektivní komunikace je klíčem k úspěšné výuce pacientů. Proto je nutné, aby se ošetřovatelský personál seznámil především se základními pravidly komunikace s lidmi v různých věkových skupinách. Navíc každý pacient může mít vzhledem ke své chorobě zvláštní komunikační potřeby a tyto potřeby je třeba umět vyhodnotit. Každá vývojová skupina vyžaduje také trpělivost a dovednost, velkou dávku empatie a porozumění. Komunikačních bariér, které mohou ztížit výuku pacientů, je mnoho a sestra potřebuje znát aspoň ty nejzákladnější.

Výuka dětí Podívejme se nejdříve na výuku malých dětí, která vyžaduje často velkou vynalézavost. Sestra používá výukové metody, které berou v úvahu vývojový věk dítěte, a přizpůsobuje je jeho inteligenci. Než ale přistoupí k výuce, potřebuje si uvědomit, že rodiče vědí o svých dětech daleko více, než co může od svých malých pacientů získat ona sama, a proto si zajistí jejich nezbytně nutnou kooperaci. Principy, kterými se řídí sestra edukátorka u dospělých, platí také o výuce dětí. Sestra vždy přistupuje jak k dospělým, tak i k dětem s ničím nepodmíněným respektem.

Všeobecná pravidla, která sestra může využít:a) Říkejte dětem laskavě pravdu o procedurách nebo nemoci, abyste snížila jejich na-pětí a proto, abyste předešla jejich pocitu viny nebo strašidelným představám.b) Neříkejte dítěti, že zákrok nebude bolet, když bude.c) Na zákrok či proceduru připravte dítě dopředu, aby mělo čas položit vám otáz-ky, ale nedejte dítěti tolik času, aby trpělo strašidelnými představami (kdy by k přípravě mělo dojít, je uvedeno níže).

Uvědomte si, že děti se nejsou schopny soustředit dlouhou dobu, proto podstatně zkraťte dobu vysvětlování a nešetřete při tom povzbuzením a chválou. Děti se nejlépe učí interaktivní hrou. Takovou metodu lze použít před důležitým zákrokem nebo po

něm, nejlépe v přítomnosti rodičů, kteří mohou poskytnout potřebnou emoční podporu. Při výuce dětí nespěchejte a buďte připravena odpovědět na kladené otázky.

Specifické vývojové skupinyNarození až 2 rokyJe to období smyslového a pohybového rozvoje. Z počátku dítě neumí odloučit svoji osobnost od svého okolí, později zjišťuje, že jeho chování jej ovlivňuje. Začne si tedy uvědomovat souvislosti.V tomto období lze vykonat pouze jedno. Vytvořit takové prostředí, které poskytne dítěti co největší pocit bezpečí. Jestliže s ním nemohou být jeho rodiče, mělo by u sebe mít něco ze svého domova, co mu pocit bezpečí přináší.

2 roky až 7 letBěhem tohoto období vše, co řeknete, dítě bere doslova, protože není schopno zevšeobecňovat. Dítě je „centrem“ vesmíru, objekty jsou „živé“. Dovolte dítěti, aby mohlo manipulovat s některým zařízením. Uvědomte si, že je nesmírně důležité ubezpečit dítě, že nikdo není vinen jeho onemocněním a že je ani dítě samo nezpůsobilo. Nesrovnávejte jeho situaci se situací jiných dětí a nevysvětlujte výsledky testů. Dítě potřebuje vědět, že není v nemocnici proto, že je „špatné“ nebo „zlé“, ale že nemocnice je místo pro ty, kteří se chtějí vyléčit.

7 až 12 letV tomto období dochází k rozvoji konkrétního myšlení. Děti se učí být objektivní a mohou pochopit příčinu a důsledek, což vede k logickému chápání. V tomto věku můžete používat maňásky, panenky nebo modely, abyste vysvětlily operaci. Můžete také použít příhody jiných dětí. Skupinová výuka je velice efektivní.

Děti a chirurgický zákrokJak připravit děti na chirurgický zákrok? Starší děti potřebují více přípravy než ty men-ší. U mladších dětí by došlo k přílišnému fantazírování o zákroku či operaci. Promluvte s dětmi, řekněte jim velice stručně a jasně, co budete od nich očekávat a co oni mohou očekávat od vás.

• Připravte děti mladší než 4 roky na operaci v den, kdy má být provedena, nebo těsně před ní.

• Děti od 4 do 7 let připravte den před zákrokem.

• Od 7 let připravte děti několik dnů dopředu.

Z čeho mají děti největší strach? Z bolesti a odloučení od rodičů.

Všeobecné rady pro dětská oddělení

• Vytvořte takové fyzické prostředí na od-dělení, jež podporuje příjemnou atmosféru a kde se děti necítí ohroženy (teplé veselé barvy, obrázky na stěnách, zábavné předměty, knížky, barevné uniformy sester, laskavé a radostné sestry).

• Využijte služeb dobrovolníků, kteří si s dětmi během dne hrají a zpříjemní jim pobyt.

• Využívejte na oddělení humoru a vytvářejte časté humorné situace.

• Pozvěte občas zdravé děti ze škol a školek, aby se mohly podívat, jak vaše dětské oddělení vypadá, a prezentujte své oddělení jako oddělení, kde děti prožívají také legraci a zábavu.

• Má-li dítě strach z injekce, dejte ji nejdříve oblíbené panence nebo vycpané hračce (speciální stříkačkou, kterou máte pouze k tomuto účelu); dovolte dítěti, aby dalo injekci panence samo; pokud je to jen možné, nepoužívejte násilného držení. Nikdy nepoužívejte výhružek!

• Nezapomeňte se věnovat také rodičům. Také je potřebujete uklidnit. I oni mají své obavy a jejich obavy se automaticky přenášejí na děti.

• Dovolte rodičům malých dětí, aby strávili s dětmi co nejvíce času. Na dětských odděleních by měly být povoleny rodičům návštěvy 24 hodin denně.

• Buďte citlivé a chovejte se empaticky ke svým malým pacientům i jejich rodičům.

• Hledejte cesty, jak využít dobrovolníků (hry, čtení pohádek, dohled).

Výuka dospívající mládežeKolem 12. roku se děti učí myslet v abstraktních pojmech a jsou schopny přemýšlet deduktivně. Přesto je vzhledem k jejich „ma-gickému myšlení“ pro ně těžké uvěřit, že mohou vážně onemocnět nebo být zraněny. Při jejich výuce může sestra použít takřka stejných metod jako při výuce dospělých, ale je třeba si uvědomit, že existují dvě oblasti, ve kterých se od dospělých liší. Tím je stupeň společenského rozvoje a důležitost vrstevníků. Dospívající jsou soustředěni na své tělo, na to, jak vypadají, a na to, aby byli akcep-továni svými vrstevníky. Proto dospívající často odmítají rady zdravotníků. Považují je za autoritativní příkazy a zasahování nebo omezování své nezávislosti. Pro dospívající jsou jejich vrstevníci velice důležití, proto by sestry ani lékaři neměli provádět výuku v jejich přítomnosti. Jestliže k ní v jejich přítomnosti dojde, mohou se setkat s reakcemi, na které nejsou připraveni. Reakce totiž mohou být ovlivněny snahou udělat dojem na své vrstevníky nebo strachem z neúspěchu pochopení situace či z odhalení něčeho, co dospívající považuje striktně za své osobní vlastnictví. Není-li nutné, výuka není prováděna ani v přítomnosti rodičů. V tomto věku mohou být znalosti o anatomii a fyziologii často nižší, než sestra před-pokládá. Proto se během výuky používá co nejvíce ilustrací a vyžaduje se zpětná vazba. Čeho se nejvíce bojí dospívající? Ztráty kontroly, pocitu bezmocnosti, strachu ze změny nebo poškození tělesného vzhledu. Sestra je může uklidnit tím, že otevřeně osloví jejich obavy a podpoří, aby svůj strach vyjádřili. Jednou z důležitých podmínek efektivní

výuky dětí v pubertě je upřímnost, se kterou sestra k dospívajícímu pacientovi přistupuje. Jestliže se například plánovaným zákrokem může změnit fyzický vzhled, je třeba dospívající dítě na to připravit. Teenageři si velice na svém vzhledu zakládají, nechtějí být jiní než ostatní kolem nich. V této oblasti se tedy cítí nejvíce ohroženi.

SeniořiVýuka seniorů může být někdy pro sestru velice frustrující. Několik negativních zkuše-ností se seniory může vést sestru k tomu, že si vytvoří nebezpečný názor — „výuka seniorů je k ničemu“. Takový postoj ovlivní přístup sestry ke starším pacientům a k jejich výuce. Zamyslete se nad svou poslední zkušeností s výukou seniora:

• Hovořila jste s jeho rodinou o tom, jak o něj pečovat po propuštění z nemocnice, zatímco jste pacienta samotného do diskuse nezahrnula nebo jste k němu byla dokonce otočena zády?

• Řekla jste pacientovi, když se vás na něco ptal, ať prostě nemá obavy, že vy se o vše postaráte?

• Nevěnovala jste se mu tak, jak byste se věnovala mladšímu pacientovi? Neřekla jste mu vše, co byste řekla mladšímu pacientovi?

Jestliže jste mohla odpověď „ano“ aspoň na jednu z předchozích otázek, potřebujete se nad svým postojem zamyslet. Starší pacienti jsou schopni vnímat a učit se. Jejich schopnosti a potřeby jsou ale jiné než potřeby mladších pacientů. Stárnutí je proces, který může ovlivnit takřka všechny orgánové systémy — schopnost vnímání, krátkodobou paměť nebo psychomotorické funkce. Starší člověk může vypadat dezorientován a zmaten, ale ve skutečnosti může jít pouze o zpomalené reflexy a poruchy sluchu nebo zraku. Mladší lidé jsou často přesvědčeni, že proces stárnutí je automaticky spojen s poklesem paměti, a tím i inteligence. Není tomu tak. Lidé mají dva druhy paměti, krátkodobou a dlouhodobou. Jedna nám umožňuje vnímat vztahy, přemýšlet a myslet v abstraktních pojmech, druhá představuje životní moudrost, naši slovní zásobu, chápání společenských vztahů a situací, matematické dovednosti a schopnost vyhodnotit naše zkušenosti. Dlouhodobá paměť se prohlubuje stářím, zatímco krátkodobá s narůstajícími degenerativními změnami se oslabuje. Starší lidé tedy potřebuji více času k vyhodnocení a k reakci na danou informaci. Rady pro výuku starších pacientů:

• Trpělivost — budujte na tom, co pacient již zná; při setkání s pacientem mluvte pouze o jedné problematice, vyžadujte častou zpětnou vazbu a dejte pacientovi dostatek času na promyšlení odpovědi.

• Pozitivní podpora při výuce — chvalte pacienta za snahu, nejen za dosažení očekávaných dovedností nebo znalostí. Starší lidé potřebují více času na zpracování informací, zvlášť jde-li o souvislosti (když jste aktivní, jezte potraviny „A“, když pouze pocházíte po bytě, ty které jsou v odstavci „B“).

• Kladení otázek — klaďte takové otázky, které pomohou pacientovi s vyhodnocením jeho problémů; není-li senior otázkami veden, často všechny své problémy neuvede; otázka se musí týkat pouze jedné věci.

• Zpětná vazba — nezapomeňte, že senioři mají sníženou krátkodobou paměť — jest-liže nejsou motivováni, za pár minut si již nemusí pamatovat, co jim bylo vysvětleno; oslovte jejich emocionální složku, nebo jim pomozte s nějakou mnemotechnickou pomůckou k zapamatování důležité informace.

• Senioři jsou stresováni testy nebo vyplňováním formulářů — zeptejte se, jestli máte formulář vyplnit s nimi.

• Vyhodnocování pacienta — vnímejte bedlivě nejen slova, ale i řeč těla, avšak nečiňte ukvapené závěry; ověřte si, jestli to, co vidíte a vnímáte, je opravdu to, co pacient cítí.

• Pokuste se myslet jako pacient, naučte se vžít do jeho situace — snažte se o pacientovi získat co nejvíce informací; zamyslete se nad reakcemi pacienta a nad jeho situací.

• Flexibilita — uvědomte si, že neexistuje pouze jedna univerzální výuková metoda. Přístup, který byl vhodný pro mladšího pacienta, nemusí uspokojit staršího — optejte se ho, jakým způsobem se učí nové věci a co ho motivuje.

• Jděte někdy „kus cesty“ navíc — nabídněte pacientovi svoji přítomnost nebo pomoc.

• Poruchy sluchu — hovořte pomalu a přesvědčete se otázkami, že pacient slyšel a rozuměl.

• Vybudujte si s pacientem důvěrný vztah. Respektujte svého pacienta a za všech okolností obhajujte jeho zájmy a jeho důstojnost.

Další body, nad kterými je třeba se zamyslet. Některé z níže uvedených již byly čás-tečně rozvedeny, přesto je vhodné se s nimi podrobněji seznámit.Buďte vnímaví k hladině úzkosti Protože si starší lidé uvědomují svá ome-zení, jsou obzvláště citliví na své chyby. Vlastní chyby jsou velice frustrují. Díky vysoké hladině úzkosti mohou vyžadovat dlouhý čas na svoji odpověď. Pomozte jim uvolnit se, být v pohodě, než k výuce nebo nějakému testování, které vyžaduje jejich odpovědi, dojde.

Porucha sluchu nebo zraku Zrak — použijete-li tištěného materiálu, požádejte pacienta, aby vám část přečetl. K zapamatování je vhodné utvrdit verbalizovanou informaci psanou. Chcete-li psát, pište velkými tiskacími písmeny, používejte tlusté fixy. Obstarejte si zvětšovací sklo, které by si pacient mohl půjčit. Uvědomte si, že pacient může mít problém přečíst instrukce na svých lécích či instrukce předané lékařem.

Sluch — Mluvte pomalu, hlasem v nižší tónině. Požádejte pacienta, aby zopakoval to, co jste mu řekli. Nevyučujte v místnosti, kde je ruch a hluk nebo kde hraje rádio či tele-vize. Dejte pacientovi tištěný materiál, který by podpořil to, co od vás slyšel.

Ztráta ohebnosti Stárnutí má za následek ochablost svalů, ztrátu ohebnosti a motorických dovedností. Někteří lidé mají potíže s otevřením uzávěru, otočením knoflíku apod. Zkontrolujte omezené schopnosti vašeho pacienta předtím, než jej pošlete domů. Někdy je neschopnost něco vykonat zaměňována za neochotu pacienta nebo nedostatek motivace. Jestliže má pacient problémy, je nutné o nich uvědomit dalšího člena rodiny, který s úkonem pomůže.

Jak udržet motivaci Motivace je velice důležitá při výuce nového materiálu. Zkuste posilnit motivaci tím, že:

• se domluvíte na výuce s pacientem na dobu, která jemu nejvíce vyhovuje;

• budete vnímaví ke známkám únavy nebo bolesti;

• zjistíte, jakým životním stylem pacient doma žije, a budete se snažit přizpůsobit svoji výuku tomu, co je pro něj důležité;

• spolu s pacientem projdete jeho diagnózy (problémy) a zeptáte se ho, která z nich je pro něj prioritou a začněte s ní;

• prodiskutujete s ním ty aspekty zdravého životního stylu, které mu pomohou udržet si a upevnit si zdraví.

Pracujte na vytvoření důvěryhodného vztahu se svým pacientem Někteří starší lidé se přizpůsobí požadavkům své nemoci tak dobře, že ji nepovažují již za problém. Proto nebudou cítit potřebu se o ní vůbec bavit nebo se něco nového učit. Snažte se takové pacienty přesvědčit, že máte na srdci jejich blaho (tomu nebudou vůbec věřit, jestliže vaše chování vyjadřuje pravý opak — nezájem) a že vám potřebují věřit, že metody, které používáte a materiál, který jim předáváte, jsou pro ně důležité. Vyhodnoťte životní styl pacienta předtím, než se ho budete o něčem snažit přesvědčit. Jestliže věří, že musí mít jednou nebo dvakrát denně stolici, nikdy se svého laxativu nevzdá — napřed musí pochopit potřebu změnit svůj názor. Prodiskutujte jeho názory. Netlačte jej do změny, pouze vysvětlete, proč si myslíte, že je vhodná. Neopakujte zbytečně to, co již pacient zná. Paternalistický přístup nikdy neuspěje. Starší pacientku nelze oslovit „bábi“ (pokud si ona sama o toto oslovení nepožádá). Pro sestru je to žena — paní — se svými názory, schopností rozhodovat se, člověk se svojí autonomií, kterou se snaží si udržet. Kontrola nad mnohými věcmi je jí již upřena, ztrát v jejím životě neustále přibývá. Proto se starší jedinec snaží udržet to, co udržet jde.

Zapojte rodinu Důležitou součástí vaší výuky je vyhodnocení vztahů v rodině. Je pacient finančně či emocionálně nezávislý? Posílí rodina to, co jste se ho snažila naučit? Budou mít členové rodiny zájem pomoci pacientovi fungovat samostatně, nebo z něj vychovávají závislého? Nedostatek podpory či jiných zdrojů může také sabotovat plán domácí péče. Co pomůže pacientovi, když má správně vypracovaný dietní plán, pokud se v jeho vesnici polovina věcí nedostane koupit? Kdo mu zkontroluje krevní tlak třikrát do týdne, když na nejbližší ambulanci je to 7 km? Proto si zjistěte, jak a s kým pacient žije a kdo mu bude pomáhat, a to před tím, než pro něj tento plán vypracujete.Protože výuka bez spolupráce rodiny je takřka vždy určena k zániku, navažte profe-sionální přátelský vztah s rodinou a zapojte rodinu do plánu péče o vašeho pacienta. Po-mozte rodině pochopit, že nezávislost je pro pacienta důležitá, že je to on, kdo je zodpovědný za monitorování a udržení svého zdraví. Je-li pacient schopný svéprávně jednat, musí mu to rodina dovolit.

Všeobecná pravidla pro komunikaci s pacienty trpící Alzheimerovou chorobou nebo jinou formou demenceJe-li tento pacient hospitalizován s akutním problémem, je třeba, aby si co nejrychleji zvykl na nové prostředí. Efektivní komunikace a výuka pacienta s demencí — ve stádiu, kdy je ještě schopen komunikace a následování pokynů — se řídí následujícími pravidly:

• Přistupujte k pacientovi vždy zepředu a nikdy se jej nedotýkejte dříve, než k němu promluvíte.

• Začněte konverzaci tím, že se představíte. Oslovujte pacienta jeho jménem a vždy vysvětlete, co hodláte provést.

• Hovořte s pacientem bez patronizování, klidným a laskavým tónem hlasu.

• Při podávání instrukcí užívejte jednoduchých vět a běžně známých slov. Nikdy nedávejte více než jednu instrukci najednou.

• Snažte se nebrat pacientovi pocit osobní kontroly, často jej pochvalte za snahu nebo správně vykonaný úkol.

• Zajistěte, aby pacient používal brýle a naslouchátka, potřebuje-li je.

• Požádejte rodinné příslušníky, aby pacientovi přinesli několik předmětů, které má rád a na které je zvyklý.

ZávěrDůležitost výuky a role sestry v tomto aspektu ošetřovatelství je zakódována v akre-ditačních standardech všech vyspělých zemí. I když v České republice není výuka vyžadována nějakým standardem, příprava zdravotnického zařízení na akreditace

představuje vhodnou příležitost k vypracování efektivního výukového procesu. Tento proces musí tam, kde je třeba, zahrnovat nejen výuku pacientů, ale také výuku rodinných příslušníků. Proces by měl pokračovat také v ambulantních zařízeních, v ordinacích obvodních lékařů, na klinikách, školách, pracovištích i v komunitě. Sestra, která tráví se svými klienty nejvíce času a zná je nejdůvěrněji, je tím nejvhodnějším člověkem k poskytování výuky. Bez efektivní, vhodné edukace není možné nazvat ošetřovatelskou péči kompletní.

54. Úvod do kritického myšleníÚvod Přestože žijeme ve světě neuvěřitelného rozvoje vědy a poznání, ve světě, který nás neustále bombarduje novými informacemi, nemusíme mít strach z informačního „přetí-žení“ svých mozkových synapsí. Lidský mozek má takřka neomezené možnosti, jak se s tímto přívalem informací vypořádat. Téměř od narození je každou vteřinu našeho života schopen zpracovávat a ukládat více než 1000 bitů (tj. čtyři tištěné stránky) informací. Mozek je schopen rozpoznat obličej za méně než jednu vteřinu. Žádný počítač není schopen takového výkonu. Přestože jsme fascinováni nepatrnou velikostí výkonných počítačových čipů, kdybychom chtěli kapacitu našeho mozku vyjádřit v poměru k „pentiovému“ čipu, musel by vážit více než deset tun a potřeboval by prostor velikosti přednáškového sálu. Budoucnost patří těm, kdo se naučí efek-tivně využívat tohoto brilantního „čipu“, lidem, kteří se naučí myslet kriticky. Myslet kriticky přitom neznamená někoho nebo něco kritizovat, ale schopnost rychle a systémově řešit někdy zdánlivě neřešitelné situace.

Definice kritického myšlení Kritické myšlení je:a) cílené, kontrolované myšlení; b) myšlení, které je založeno na důkazech a faktech, ne na domněnkách nebo emocích;c) myšlení vyžadující strategie, které posilují lidský potenciál a kompenzují problémy spojené s lidskou přirozeností.

K tomu, abychom mohli lépe definovat kritické myšlení, nám pomůže zamyslet se nad vlastnostmi, které mají lidé známí tím, že myslí kriticky:

• Přemýšlejí aktivně, kladou si otázky, prověřují kvalitu zdrojů informací.

• Mají smysl pro spravedlnost. S ohledem ke svým hodnotám, vnímání a přesvědčení chtějí vzít poctivě v úvahu názory jiných lidí.

• Jsou ochotni vyvinout úsilí k plánovanému řešení situací. Získávají co nejvíce informací, ověřují jejich správnost, nevzdávají se, i když řešení nejsou v dohledu a vyžadují obzvláštní námahu.

• Jsou výborní komunikátoři. Jsou si akutně vědomi toho, že vzájemná výměna názorů je potřebná k pochopení faktů a k úspěšnému řešení situací.

• Mají intelektuální empatii. Jsou schopni potlačit své vlastní pocity a vžít se do situace jiných, ve snaze jim porozumět.

• Mají otevřenou mysl. Jsou schopni zamyslet se nad názory jiných a potlačit svůj názor a závěry, pokud nejsou dostatečně zváženy veškeré důkazy.

• Myslí nezávisle. Jsou schopni vytvořit si svůj vlastní úsudek a rozhodnout se bez čekání na rozhodnutí jiných.

• Nejsou v myšlení povrchní. Chtějí proniknout k jádru věci a pochopit myšlenky a cítění jiných.

• Jsou poctiví sami k sobě a k ostatním. Jsou schopni přiznat, že je jejich vlastní myšlení chybné nebo že potřebují více času k přemýšlení.

• Jsou proaktivní. Předvídají problémy a snaží se jim předcházet.

• Jsou organizovaní a systematičtí v oblasti řešení problémů a v rozhodování.

• Jsou přizpůsobiví a realističtí. Jsou schopni zamyslet se nad alternativním řešením a nad seřazením priorit; jsou si vědomi toho, že žijeme v nedokonalém světě a že i to nejlepší řešení nemusí být dokonalé řešení.

• Berou v úvahu pravidla logiky. Jsou si vě-domi role intuice a kreativnosti, ale stále zvažují rizika a možné výhody svých rozhodování.

• Mají smysl pro týmovou práci. Jsou schopni spolupracovat s jinými za účelem dosažení společného cíle.

• Jsou kreativní a oddaní myšlence perfektnosti. Stále se zamýšlejí nad kvalitou své práce a možnostmi jejího zlepšení.

• Znají své limity, jsou intelektuálně skromní. Jelikož jsou skromní, chápou, že nikdo není neomylný, a ani oni nemají odpovědi na všechny problémy.

Kriticky myslící sestra tedy nečiní ukvapené závěry, protože její myšlení je založeno na faktech a dostupných informacích, ne na předsudcích, preferencích nebo pocitech. Ne-ustále zvažuje rizika a možné výhody svých rozhodování. Je si vědoma role intuice a

kreativity. Je motivovaná, a proto je ochotná do každé situace investovat čas a námahu — celé své „já“. Kriticky myslící sestra je pro své oddělení velkým přínosem. Pro pacienta, který potřebuje dosáhnout svého nejvyššího potenciálu, je taková sestra nezbytná.

Důvody, proč se zabývat v ošetřovatelství kritickým myšlením Existují aspoň tři pádné důvody: 1. Kritické myšlení je nezbytným pomocníkem v ošetřovatelském procesu, je klíčem k řešení problémů. Sestra, která umí kriticky myslet, je schopna anticipovat a předcházet problémům.Ta, která kriticky nemyslí, se často stává součástí problémů, ne jejich řešení. 2. Sestry musí neustále činit komplexní rozhodnutí a přizpůsobovat se novým situacím. Musí být schopny převést svoji teoretickou znalost do praxe. 3. Sestry se musí neustále profesionálně rozvíjet, musí kontinuálně zvyšovat svoji úroveň.

Kritické myšlení sestře specificky pomáhá v následujících oblastech:

• lépe porozumět něčemu nebo někomu;

• identifikovat potenciální nebo skutečný problém;

• rozhodnout se pro specifickou akci;

• snížit riziko nežádoucí situace;

• zvýšit pravděpodobnost pozitivních výsledků ošetřovatelské péče;

• najít cesty, jak svou práci zlepšit i v případě, kdy se nevyskytují na oddělení problémy.

Rozdíl mezi kritickým myšlením a řešením problémůJaký je rozdíl mezi kritickým myšlením a řešením problémů? Je možné, že mnoho z nás žádný rozdíl nespatřuje. Přestože často dochází k záměnám těchto výrazů a jde o pro-cesy, které spolu úzce souvisejí, nejsou tyto procesy identické! Kriticky myslet znamená řešit problémy, takže řešení problémů je součástí procesu kritického myšlení. Ale kriticky myslící člověk jde dál. Zaprvé, vyhodnocuje, bylo-li cíle opravdu dosaženo, zadruhé se neustále snaží potenciálním problémům předcházet. Kriticky myslící člověk má nejen kognitivní schopnosti (schopnost správně vyhodnotit situaci a zvolit si správné alternativy k řešení problému), ale je také motivován — má ochotu své kognitivní schopnosti maximálně využít. A zde spočívá podstata rozdílu! Řešení problémů představuje myšlenkový proces, který hledá jedno optimální řešení. Kritické myšlení předpokládá, že existuje celá řada řešení, každé z nich optimální pro specifickou situaci. Rozdíl mezi kritickým myšlením a řešením problémů může být tedy vyjádřen následovně:

Kritické myšlení představuje řešení problémů + prevenci problémů + plné využití lidského (našeho) potenciálu.

Co ovlivňuje naši schopnost myslet kriticky? Každý z nás má určité osobní charakteristiky a každý z nás pracuje v jiném prostředí. Proto patří osobní a situační faktory k těm nejdůležitějším.Osobní faktoryNejdříve ty, které zvyšují naši schopnost kriticky myslet:

• upřímnost/nezaujatost (životní hodnoty);

• věk — starší lidé mají vytříbené životní hodnoty a zkušenosti (pokročilý věk schopnost naopak může snižovat);

• znalost principů řešení problémů, rozhodování, ošetřovatelského procesu či výzkumu;

• efektivní komunikační schopnosti a interpersonální dovednosti;

• schopnost zamýšlet se často nad tím, zda se neuchylujeme od cíle;

• zkušenosti;

• schopnost správně zaznamenávat získané informace;

• schopnost efektivně číst a učit se;

• zdravá sebedůvěra.Faktory, které schopnost kritického myšlení snižují nebo ohrožují:

• zaujatost, předsudky a neobliba;

• přílišná sebedůvěra nebo pýcha.

Situační faktoryFaktory, které snižují nebo posilují schopnost kritického myšlení:

• stres/únava/frustrace — dramaticky snižuje;

• extrémní výkyvy emocí (radost, hněv);

• rušivé vlivy prostředí;

• časový limit;

• organizační směrnice, koncepty, pravidla — mohou snížit, ale také podpořit;

• vědomí existujícího rizika — pouze u za-čátečníků snižuje, jinak většinou schopnost zvyšuje;

• znalost přidružených faktorů (např. jde-li o dobrou znalost pacienta, u kterého provádíme výuku);

• pozitivní zpětná vazba posiluje sebevědomí, a tím i schopnosti;

• motivace.

Návyky a přesvědčení, které jsou bariérou kritického myšlení Kromě výše uvedených osobních a situačních faktorů, které mohou posílit či snížit schopnost člověka myslet kriticky, brání sestře v plném využití jejích schopností nebo jejího potenciálu určité návyky, které jsou definitivní bariérou v procesu kritického myšlení:

• Přesvědčení, že jsem lepší než ti ostatní.

• Schopnost vidět pouze jediné řešení (ne-ohebnost, nepřizpůsobivost).

• Chránění své reputace za každou cenu.

• Vzdorování změnám.

• Bezvýhradná přizpůsobivost.

• Zevšeobecňování.

• Sebeklam — ve snaze zachránit svoji image přesvědčujeme sami sebe, později jiné, že jsme někdo, kdo nejsme.

• Nezájem zapojit se do rozhodovacího procesu.

Stephen R. Covey a jeho sedm návyků Podle Coveyho existují všeobecné návyky nebo přístup k životu, které úzce souvisejí se schopností kriticky myslet:

1. Buďte proaktivní, vezměte na sebe odpovědnost za své zdraví, za svou kariéru a za svůj život. Nečekejte — jednejte s předstihem. 2. Začněte budovat od konce. Stanovte si jasné cíle a potom podle nich jednejte. Přesvědčete se, že vašim cílům lidé rozumějí a že vy rozumíte jejich cílům.

3. Znejte své priority, rozhodněte se pro to, co je důležité, a to upřednostňujte každý moment, každou hodinu, každý den. 4. Snažte se o výsledky, kde není poraženého/poníženého, neobohacujte se na úkor jiných, snažte se o to, aby každý, s kým jednáte, měl pocit, že něco získal. 5. Snažte se nejdříve pochopit, pak být pochopeni, komunikujte efektivně. 6. Snažte se o synergii. Pochopte, že celek je často větší než součet jeho částí. Spolu-pracujte, nabídněte své myšlenky a nápady ostatním tak, aby mohly vzniknout větší a lepší nápady. 7. Pečujte o své tělo, ducha i duši. Nezapomínejte na svůj osobní růst v nejzáklad-nějších lidských dimenzích.

Závěr Studie nás nenechávají na pochybách, že bez aplikace principů kritického myšlení není možné využít více než 50 % duševního potenciálu sester na odděleních. Proto se stala výuka kritického myšlení ve vyspělých zemích součástí studia na všech zdravotnických školách. Shrňme si, co pro sestru kritické myšlení znamená. Jde o schopnost:

• umět rychle nalézt kritické body, oblasti nebo závislosti v komplexních, složitých situacích;

• umět nalézt příčiny problémů;

• umět zvolit v co nejkratším čase tu nejlepší alternativu ze všech, které jsou možné;

• umět identifikovat potenciální hrozby a příležitosti a rychle na ně reagovat;

• umět anticipovat a řešit problémy dříve, než se vyskytnou;

• a umět rozvíjet a v praxi uplatňovat kreativitu.

Příchod budoucnosti je rychlejší než naše schopnost opouštět minulost. Lidé nestačí na vývoj adekvátně reagovat, neumí se včas zbavovat starých tradic, zvyklostí, překonaných názorů, představ, starého způsobu myšlení a jiných zátěží minulosti. Proto se člověk stává nejslabším článkem nové doby. Osvojení si kritického způsobu myšlení sestře pomáhá zbavit se této zátěže a vykročit správným směrem.

55. Úvod ke kreativnímu myšlení

ÚvodPeter Drucker označuje kreativitu jako základní kámen úspěchu nového století. Říká: „Toto století bude stoletím, ve kterém schopnost předvídat a rychle realizovat změny rozhodne o tom, kdo přežije, a kdo ne.“ A změny předpokládají kreativitu.

Rapidní rozvoj ošetřovatelství ve světě má dramatický vliv i na naše ošetřovatelství. Schopnost sester myslet kriticky a kreativně se stává rozhodujícím faktorem v řízení proudu změn i v procesu transformace našeho ošetřovatelství. Kritické myšlení, se kterým se dnes sestry seznamují na většině zahraničních zdravotnických škol, zdůrazňuje anticipační, analytické myšlení. Učí studenty, jak rozumět tvrzením, jak pochopit nebo vymyslet logický argument, dát správnou odpověď, vyvarovat se chybných postupů a zaměřit se na ty správné. Je to způsob myšlení založený na faktech. Existují další způsoby myšlení. Jeden z nich se zaměřuje na vytváření nových myš-lenek netradiční cestou a hledání více než jedné správné odpovědi — kreativní způsob. Oba typy myšlení, kritické i kreativní, hrají důležitou roli v profesionálním životě sestry. Rozdíly mezi oběma způsoby myšlení jsou uvedeny v následující tabulce. Pro řešení problémů na oddělení, rozhodování nebo strategické plánování, je důležité nejen kritické, ale i kreativní myšlení. Dvě běžné metody stimulující kreativitu na oddělení jsou brainstorming a synektika, kdy jde o diskuse a výměnu názorů za účelem vytváření nových nápadů a myšlenek (Gordon, 1968). Sám kreativní proces se skládá ze čtyř fází: Příprava (hledání informací), inkubace (podvědomá činnost, kterou nevnímáme), „osvícení“ (objevení řešení) a ověření (vyhodnocení funkčnosti řešení). Kreativní myšlení nevyžaduje nadprůměrně vysokou inteligenci. Vysoké IQ dokonce kreativitu může brzdit. I když tato skutečnost na první pohled vypadá jako paradox, studie prokázaly, že nadměrná inteligence často paralyzuje kreativitu svým neustálým hledáním logických souvislostí a závislostí.

Co je „kreativita“? Schopnost — Jednoduchá definice říká, že kreativita je schopnost představit si nebo vymyslet něco nového. Později uvidíme, že kreativita není schopnost „vařit z ničeho“. Je to proces, během kterého nová myšlenka vzniká kombinací, pozměněním nebo aplikací již existujících myšlenek. Některé z nich jsou opravdu uchvacující a úžasné, jiné mohou být jednoduché, a přesto užitečné a praktické. Nás pouze překvapuje to, že na ně nepřišel někdo již dávno. I když o tom můžeme pochybovat, každý z nás má schopnost kreativního myšlení. Všechny děti, takřka bez výjimky, jsou kreativní. Náš edukační proces kreativitu tlumí, někdy dokonce vědomě či nevědomě přímo „ubíjí“. U dospělých je proto třeba kreativi-tu znovu oživit a vytvořit takové podmínky a kulturu, které kreativitu podporují. Často jediné, co potřebujeme, abychom se stali kre-ativní, je rozhodnutí pustit se do projektu, který kreativitu vyžaduje. Kreativita vyžaduje dostatek času, nedá se uspěchat, nedaří se jí pod tlakem.Postoj — Kreativita představuje také určitý postoj. Je to ochota přijímat změny a inovaci, ochota pohrát si s myšlenkami a možnostmi, názorová pružnost, zvyk radovat se z podařených věcí. Je to neustálé hledání způsobů a cest, jak věci dále zlepšovat. Společnost nás vede k tomu, abychom akceptovali pouze věci povolené, zaběhnuté nebo „normální“. Kreativní člověk se nebojí ani nestydí hrát si s netradičními nápady, myšlenkami nebo věcmi. V angličtině je tento proces nazýván „out of the box“ myšlení — myšlení „mimo krabici“.Proces — Kreativní lidé pracují tvrdě a neustále zdokonalují myšlenky a procesy tím, že vytvářejí postupné obměny a zdokonalování. Na rozdíl od kreativity, která je typická pro mytologii, pouze velice málo dokonalých kreativních děl je vytvořeno výhradně hnutím mysli díky brilantnímu nápadu „božské“ inspirace. Blíže k pravdě mají

zkušenosti, kdy podnik musel odebrat vynálezci nápad, aby jej mohl uvést na trh, protože on neustále trval na dalších nekonečných úpravách často nepodstatných maličkostí. Kreativní člověk ví, že vždy existuje možnost dalšího zdokonalení.

Kreativní metodyPro vytváření kreativních výsledků bylo identifikováno několik metod. Následujících šest představuje klasické příklady.

Vývoj (evoluce) Vývoj je metoda kontinuálního zlepšování. K novým nápadům a řešením dochází změnou a vylepšením těch předešlých. Spousta velice důmyslných a dodnes užívaných věcí, se vyvíjela dlouhodobým soustavným vylepšováním. Tím, že tu a tam dojde k nějakému zlepšení, vzniká postupně něco, co se v závěru může dramaticky lišit od originálu. Každý vyřešený problém, může být vyřešen ještě lépe. Kreativně myslící lidé nikdy „nezavrhují“ nový nápad. V našich ZZ často existuje nepsané pravidlo „pokud to není polámané, nespravuje se to“. Filozofií kreativního myšlení je takřka pravý opak. „Neexistuje nic takového jako bezvýznamné zlepšení“.

Syntéza Syntéza kombinuje dvě nebo více již existujících myšlenek a vytváří třetí — novou. Kombinací myšlenky časopisu a audio záznamu vzniká nápad vytvořit „časopis“, který si můžeme poslechnout, což je užitečné pro slepé nebo ty, kdo dojíždějí do práce. Jinde si někdo povšimnul toho, že když jdou lidé na schůzku, jdou napřed na večeři, potom teprve do divadla. Proč tedy nesloučit tyto dvě události? Vznikne tak místo, kde se lidé mohou najíst a zároveň shlédnout divadelní představení.

Zvrat (revoluce) Někdy se nový nápad naprosto liší od předešlých. Došlo tedy ke kompletní změně. Zatímco podle filozofie postupného zlepšování se profesor může ptát: „Jak mohu své hodiny dále zlepšit?“ revolučním nápadem může být: „Proč nepřestat učit a dovolit studentům učit se navzájem, pracovat v týmu a pouze prezentovat zprávy nebo projekty“?Reaplikace Podívejte se na něco „novýma očima“. Překročte „mantinely“ myšlení. Zbavte se předsudků, očekávání a předpokladů a objevte způsob, jak může být něco použito úplně jinak. Kreativní člověk může jít do skladu se železným šrotem a vidět umělecký objekt ve starém modelu převodovky. Klíčem reaplikace je schopnost dívat se hlouběji, pod povrch předešlých nebo daných uplatnění nějakého nápadu či věci a vidět další možná využití. V procesu aplikované představivosti vy-užíváme následující otázky jako odrazový můstek k získání netradičních nápadů:

• Mohu použít danou metodu nebo předmět ještě k něčemu jinému?a) V nezměněné formě;b) ve změněné formě?

• Mohu adaptovat nebo upravit metodu či myšlenku?

a) Novým posunem/změnou, která ještě nebyla využita;b) změnou smyslu, barvy, pohybu, zvuku, chuti či tvaru?

• Mohu něco přidat?a) Hodnotu?

• Mohu něco zmenšit?a) Odbourat;b) zkrátit;c) zjednodušit;d) rozdělit?

• Co nebo koho mohu nahradit?a) Materiál;b) proces;c) místo;d) přístup?

• Mohu něco sloučit?a) Jednotky;b) pracoviště;c) procesy;d) nápady?

Změna směru Změnit směr je běžnou strategií. Mnoho kreativních myšlenek se vynoří, když se, po-dobně jako v reaplikaci, oprostíme od pohledu z očekávaného úhlu a podíváme se na problém kompletně z opačného hlediska. Tomuto pohledu také někdy říkáme „vhled“.

Vynucená analogiePři této metodě hledáme odpovědi po-rovnáním existujícího problému s jiným problémem a řešením, které přímo s problémem nesouvisejí (generický benchmarking). Zkušení novátoři mají například řadu karet s obrázky různých předmětů, z nichž jeden náhodně vyberou a s jeho pomocí se snaží vidět nové analogie či možnosti. Příkladem může být porovnání zdravotnického zařízení a krabičky zápalek: krabička zápalek má zapalovací povrch na obou stranách — potřeba ochrany a bezpečnosti oddělení z několika úhlů; šest stran — šest důležitých oddělení, kompaktní struktura; vysunující se šuplíček — dynamický, flexibilní vrcholový management; vyrobena z papíru a přece pevná — úsporná infrastruktura.

Bariéry kreativity — negativní přístup zaměstnanců „Problém? Ale ne!“ Reakce na problém je často větším problémem než problém sám. Mnoho lidí se problé-mům vyhýbá nebo je záměrně odmítá vnímat. Většinou proto, že se na ně nenaučili vhodně reagovat. Problém by měl být výzvou, příležitostí, jak něco zlepšit. Kreativní lidé problém vítají a dokonce vyhledávají. Řešení problému dává smysl, pokud:

1. „vidíte“ rozdíl mezi tím, co máte, a tím, co chcete; 2. zjistíte či věříte, že existuje něco lepšího než současný stav; 3. existuje příležitost na pozitivní akci.

Účast na kreativním řešení problémů nám pomáhá růst, pomáhá nám získat zdravější sebevědomí, zvyšuje pocit štěstí a poskytuje nám větší kontrolu nad svým životem.

„To nepůjde!“ Tento postoj je v zásadě kapitulací před bitvou a je samozřejmě sebezničující. Tím, že člověk předpokládá, že něco nepůjde, vytváří ve svém podvědomí předpoklady k neúspěchu. V historii máme nespočetné důkazy o předpovědích skeptiků, které se naštěstí nikdy nesplnily — člověk nebude nikdy létat; počítače nikdy nenajdou uplatnění v domácnostech; rakety nikdy neopustí atmosféru; operace bez bolesti nebude nikdy možná.

„Neumím to.“ „Nemohu pro to nic udělat,“ je to, co tvrdí někteří lidé. Mají za to, že problém může vy-řešit odborník, ale ne oni, protože nejsou ani experti, vědci či inženýři. Podívejme se opět do dějin řešení problémů: Kdo byli bratři Wrightovi, že byli schopni sestrojit letadlo? Letečtí inženýři? Ne, byli opraváři kol. Kuličkové pero bylo vynalezeno tiskařským recenzistou, který se jmenoval Ladislav Biro. Významný pokrok v designu ponorek byl učiněn britským úředníkem G. W. Garrettem a irským ředitelem školy Johnem P. Hollandem. Jedním z významných výsledků skupiny pracovníků, kteří se zabývali příčinami úspěchu nejlepších korporací, bylo zjištění, že inovace pocházejí takřka vždy od jedinců, kteří se zlepšovatelskou činností systematicky nikdy nezabývali. Automobilka vymyslela freon, chemikálii používanou v ledničkách. Film Kodachrom vynalezli dva hudebníci. Klíčem ke kreativnímu zlepšování je zájem, nadšení a oddání se věci. Motivace a ochota vynaložit námahu je důležitější než laboratorní zařízení a finanční prostředky. I v takřka beznadějných případech lze vymyslet něco, co situaci může alespoň částečně zlepšit.

„Nejsem kreativní.“ Jak jsme již řekli, každý je do určité míry kreativní, většina lidí je dokonce schopna do-sáhnout velmi vysoké úrovně kreativity. Stačí se podívat na děti, když si hrají. Protože je kreativita pouze potlačena během školních let, jediné, co potřebujete udělat, je dovolit jí, aby se opět dostala na povrch. Brzy zjistíte, že kreativitu lze rozvíjet.

„Je to dětinské.“ Ve snaze vypadat vždy dospěle a vzdělaně, se někdy vysmíváme kreativním hravým postojům, které poznamenaly naše mladší léta. Jestliže vyřešíte takový problém, jakým je například rozpadající se manželství, neschopnost prosadit se nebo zabráníte někomu z vašich přátel v sebevraždě, budete se starat o to, jestli lidé váš způsob řešení považují za dětinský? A nepřináší hra větší pohodu? Pamatujte na to, že lidé se někdy smějí, když se jim něco zdá být směšné, ale smějí se také často tehdy, když postrádají dostatek představivosti k tomu, aby mohli situaci pochopit.

„Co si lidé pomyslí?“ Společnost vytváří silný nátlak, aby vše šlo určitým, obvyklým, tradičním směrem, ne směrem kreativním. Takřka každému, kdo něčím přispěl ke zlepšení našeho malého světa, se nejprve smáli. Někdy byl takový inovátor nebo nezávislý myslitel dokonce uvržen do žaláře — vzpomeňte si na Galilea. Pro takové muže je vhodný citát: „Pokroku pomáhají pouze ti, kteří jsou natolik silní, že vydrží, když se jim lidé posmívají.“Řešení jsou často výsledkem nových nápadů, které se právě pro svou „novost“ setkávají s nepochopením, výsměchem či opovržením. Takový je život. Takže se tím nenechejte zastrašit. Na výsměch byste se měli dívat jako na znamení, že myslíte opravdu kreativně.

„Mohla bych zklamat.“Thomas Edison při svém hledání vlákna do žárovky své lampy zkusil naprosto vše, co ho napadlo, včetně kamarádova vousu. Celkem vyzkoušel 1800 různých materiálů! Strach ze selhání je jednou z hlavních překážek kreativity při řešení problému. Lékem je změnit postoj k „selhání“. Částečný neúspěch, který přináší zklamání na cestě k úspěchu, musíme očekávat a akceptovat. Je to jednoduchá učební pomůcka, která pomáhá soustředit energii na cestu, která vede k úspěchu.

Charakteristické vlastnosti kreativního člověka Kreativní člověk musí:

• být zvídavý;

• optimistický;

• být schopný neodsuzovat;

• mít rád představivost;

• mít rád výzvu;

• pokládat domněnky a předpoklady za výzvu k činnosti;

• vyhledávat problémy;

• vidět problém jako zajímavou příležitost;

• vnímat problémy jako emocionálně přijatelné;

• se nevzdávat; musí být vytrvalý a tvrdě pracovat.

Mýty o kreativním myšlení při řešení problému „Každý problém má pouze jedno správné řešení.“

Cílem řešení problému je najít to nejvhodnější řešení. Pokud naleznete takové, které problém řeší, je správné. To ale neznamená, že je jediné. Jiní lidé mohou vyřešit problém jinak a také správně. Co je řešením při snaze o zápis slov na papír? Plnicí pero, propiska, tužka, zvýrazňovač, psací stoj, tiskárna, kopírka, tisk? Je textový procesor tím posledním vynálezem?

„Ta nejlepší odpověď, řešení nebo po-stup již byly objeveny.“ Podívejte se do historie jakéhokoli řešení a uvidíte, že zlepšování a nové správné odpovědi byly objevovány neustále. Mnohá řešení, která se dnes zdají být nejlepší nebo přinejmenším pevně zavedena na úrovni kaž-dodenního života, byla často zavedena narychlo a bez rozmyslu a nikdo si nepamatuje, že by se to někdy mohlo dělat jinak.

„Kreativní řešení jsou technologicky komplexní.“Jen pár problémů vyžaduje komplexní technologické řešení. Většina problémů, se kterými se setkáváte, vyžadují pouze osobní zapojení, čas a několik jednoduchých ná-strojů.

„Nápad buď přijde, nebo ne, tomu se nedá pomoci.“ Existuje mnoho úspěšných technik k podpoře vzniku nápadu.

Zábrany týkající se kreativního myšlení při řešení problému Předsudky Čím jsme starší, tím více jsme předpojatí v postoji k různým věcem. Tato předpojatost nám často zabraňuje vidět za hranice toho, co již známe nebo čemu věříme, že je možné. To nám také brání přijmout změnu a pokrok.

Funkční fixace Někdy si prostě začneme spojovat předmět pouze s jedním způsobem jeho použití či s jeho názvem a nevidíme již jeho další možnosti. Naučená bezmocnost Při tomto pocitu dochází k přesvědčení, že nemáte prostředky, znalosti, materiál nebo schopnosti, a tak se o nic nepokusíte. Jste naučeni téměř stále spoléhat na jiné lidi. Většina z nás si o sobě myslí, že jsme malí a omezení. Pokud potřebujete informace z nějakého oboru, existují knihovny, knihkupectví, přátelé, učitelé či internet. Pokud máte mezery v potřebném oboru, učte se. Naučit se můžete vše, co umět doopravdy chcete. Vše, co k tomu potřebujete, je motivace a zaujetí.

Psychologické zábrany O některých řešeních jednoduše ani ne-přemýšlíme. Pokud nás napadne nějaká ne-zvyklá myšlenka, pak ji rychle zavrhneme nebo naše reakce na ni je: „To je ale nesmysl!“ I tyto nápady však mohou přijít vhod, pokud problém opravdu vyřeší. Psychologická zábrana spočívá v tom, že něco nevyužijeme jen proto, že to nezní dobře nebo správně — což je opravdu pošetilé. Pozitivní přístup ke kreativitě Zvídavost Kreativní lidé si chtějí co nejvíce rozšířit svůj obzor, poznat co nejvíce věcí. A poznávání nevyžaduje důvod. Otázka: „Proč to chcete vědět?“ se kreativnímu člověku

může zdát zvláštní. Většinou odpoví: „Protože na to neznám odpověď.“ Dovídat se něco nového je zábavné a často se dá využít při hledání nových a nečekaných přístupů a strategií.

Výzva Zvídaví lidé získávají intelektuální uspokojení diskusemi o věcech, které nemusí být pro život nezbytné či důležité. Nové znalosti, myšlenky nebo podněty, které takto získají a uloží do své paměti, často spontánně „vyplouvají na povrch“, když je právě potřebují. Mohou inspirovat k novému nápadu, cestě či k novému řešení. Uvažujeme-li například o univerzitě, tra-dičně si představíme školní areál s třídami, velkou knihovnu, pěkné stromy. Ale proč musí být univerzita (se svými studenty a fakultami) pouhým místem? Díky kreativitě některých edukátorů dnes již existují elektronické univerzity, kde jsou studenti prostřednictvím počítače součástí virtuálního edukačního centra.

Konstruktivní nespokojenostTo není typ naříkavé a strnulé nespokojenosti. Je to touha vidět potřebu změnit a schopnost zvolit si přístup, který ke zlepšení povede. Konstruktivní nespokojenost je pozitivní a nadšená. Volá: „Hej, přišel jsem na to, jak tu věc udělat lépe!“Konstruktivní nespokojenost je pro toho, kdo chce řešit problém tvůrčím způsobem, naprosto nepostradatelná. Pokud je člověk se vším spokojen, potom necítí potřebu něco měnit. Každý problém je pro tvůrčího člověka výzvou. Tvůrčí osobnosti velice rády zkoušejí, jaké mají hranice a čím je omezen problém. Jsou ochotni tvrdě pracovat a nevzdávat to.

Víra v úspěšné řešení problémůTvůrčí lidé věří, že mohou vždy udělat něco, co by vyřešilo nebo aspoň pomohlo zmírnit problémy kolem nich. Jejich víra se z počátku zakládá na pouhém přesvědčení, později na jejich zkušenostech. Problém vyžaduje čas a energii, a kde jsou lidé ochotní se těmto dvěma důležitým komoditám věnovat, tam je jen málo věcí nemožných. Víra v řešitelnost problému je zvláště důležitá v počáteční fázi hledání řešení. Mnoho problémů totiž zpočátku vypadá naprosto neřešitelně, a to odrazuje zvláště méně vytrvalé jedince. Věříte-li ale ve své schopnosti, pak máte velkou možnost zvládnout i zdánlivě nemožné.

Schopnost odpoutat se od odsuzování a kritikyMnoho myšlenek kvůli své novosti a ne-obvyklosti působí podivně, přihlouple, bizarně, dokonce i odpudivě. Až později se z nich stanou „zřetelně“ geniální nápady. Pro tvůrčího člověka je nesmírně důležité nenaslouchat kritice, přistupovat k novým nápadům s optimismem a ubránit se typicky negativním postojům. Sterilizace nástrojů v nemocnici a dezinfekční postupy, televize, rádio, kopírka, nerezavějící ocel… to vše se setkalo nejdříve s podezíravými, či dokonce nepřátelsky odmítavými reakcemi. Do okamžiku, kdy vynálezci někoho o své myšlence konečně přesvědčili.

Schopnost vidět i v chybách něco dobrého Kreativní lidé, i když se jim napoprvé nepodaří najít ideální řešení, „nic neházejí přes palubu“. Raději se ptají: Je na tomto nápadu něco dobrého?

Pozitivní přístup k problémům Přístup konstruktivní nespokojenosti vyhledává problémy a možné oblasti zlepšení, ale mnohdy se problémy také objeví samy. Tyto nečekané nesnáze nemusí být nutně pohromou. Tvůrčí osobnosti se ve všech pro-blémech snaží vidět něco dobrého. Protože ví, že to jsou často krizové situace, které vedou k hledání řešení, jež činí svět lepším, než byl před výskytem nesnází.

Problém může být sám o sobě řešením Co někdo popisuje jako problém, může být pro jiného řešením. Po vynalezení kya-noakrylátového lepidla bylo zjištěno, že jím je možné slepit i kůži, což bylo z hlediska uživatele nežádoucí (např. když si při lepení slepil k sobě prsty). A tento problém — trvalé spojení kůže — byl brzy úžasným řešením. Kreativní člověk se zamyslel a doporučil chirurgům ve Vietnamu používat tohoto lepidla ke slepování ran. Další příklad je také spojen s lepidlem. Chemikové experimentovali s adhezivy a ne-šťastnou náhodou vynalezli příliš slabé lepidlo. Hodnoty tažné síly i tržné síly byly daleko od minimálního standardu pro jakékoli adhezivum. Co s lepidlem, které nedrží? Opět kreativní tým změnil problém na výhodu a na svět přišly samolepící poznámkové bločky, jejichž lístky se dají lehce uvolnit a přilepit.

Nesnáze jsou zajímavé a emociálně při-jatelné Mnoho lidí se při konfrontaci s problémy „chvěje hrůzou“. Nechtějí si připustit, že pro-blém existuje, ať již jde o jejich auto, partnera, děti, či zaměstnání. Výsledkem je, že problém přetrvává a frustruje je nebo propuká v krizi a způsobuje vysoký stres. Kreativní lidé na problém nahlíží jako na zajímavou výzvu, s kterou je možné se vypořádat. Nesnáze nej-sou hrůzu nahánějící „,obludy“, jež nás mohou zastrašit. Jsou cennými „oponenty“! Utkáváme se s nimi a „vyhazujeme je ze sedla“. Řešení problému je zábavné, vzdělává nás, odmění se nám, posiluje naše sebevědomí a často pomáhá společnosti.

Jak tedy „na to“?Vytrvalost — Většina lidí selže, protože nad řešením problému, který vyžaduje deset hodin, je ochotna trávit pouze devět. Kreativní přístup k problému vyžaduje nelítostný výdej energie i času. Nenabízí rychlý a jednoduchý recept. Vyžaduje znalosti získané studiem a zkoumáním, které se uplatňují až potom, co došlo k hlubokému přemýšlení a někdy i zdlouhavé experimentaci. Kolik vláken zkusil Edison před tím, než našel to, které konečně fungovalo, a kolik pokusů v letadlovém designu selhalo, než byla překročena hranice zvuku! Tím, že vytrváte a že si naplánujete i to, že budete úspěšní — úspěchu docílíte. Pružná představivost — Tvůrčí lidé mají úžasnou představivost a divoké, nesmyslné myšlenky jsou pro ně nádherně stimulující. V tomto kontextu nelze pokládat za ztracený čas manažerky oddělení, která stojí zamyšleně u okna a hledá nové netradiční řešení pro akutní problém svého oddělení.Víra v to, že chyba nebo problém jsou pozváním — V současném zdravotnictví stále existuje názor, že je neomluvitelné selhat nebo udělat chybu. Pochybení není vnímáno jako příležitost změnit postoj, přístup, proces, strategii či celý systém.

ZávěrJestliže oddělení nebo ZZ nemá neustálý přísun nových myšlenek a nápadů, znamená to, že pouze přežívá. Vystavuje se tak riziku, že projekty a práce, kterou vykonává, se stanou zastaralými dříve, než budou dokončeny. Stejně tak jako spisovatel nebo básník, kteří pracují se stejnou abecedou jako ostatní lidé a přesto jsou schopni vytvořit geniální díla, bude i úspěch sestry manažerky v tomto století spočívat v její schopnosti originálně a kreativně uspořádat obyčejné prvky do neobyčejné konfigurace. To je princip kreativity.

56. Praktická kreativita v ošetřovatelské praxi

ÚvodJak jsme již řekli, řada významných manažerů je přesvědčena o tom, že toto století bude stoletím znalostních zaměstnanců a stoletím kreativity. Již v roce 1996 Nomura Institut tvrdil, že po agrární, průmyslové a informační vlně přichází další důležitá vlna — vlna kreativity. Nomura zdůrazňovala, že nové tisíciletí bude vyžadovat intuitivní skoky vpřed a kreativní pohled, ne pouhé lineární myšlení a logiku minulého století.Rapidní rozvoj medicínských a informačních technologií a všeobecná dostupnost těchto technologií způsobují, že v konkurenčním boji o pacienta, erudované zaměstnance i ekonomický úspěch, zvítězí ta zdravotnická zařízení, jejichž konkurenční výhoda nebude založena na technickém vybavení, ale na znalostech, schopnostech a kreativitě zdravotnického personálu. V ošetřovatelství to nemůže být tedy jiné. Schopnost sester myslet kriticky a kreativně se stává jedním z rozhodujících faktorů při budování optimálního léčebného prostředí, jehož úroveň a kvalita rozhodne o velikosti spádové oblasti zdravotnického zařízení. Je takřka neuvěřitelné, že v tomto období úžasných výzev pro sestry samotné a pro ošetřovatelství jako takové, zůstává faktem, že v oblasti kreativity neexistují bezmála žádné publikované materiály nebo studijní práce!

Kreativita v ošetřovatelstvíKreativita je schopnost představit si a „najít či vymyslet něco nového“. Kreativita je proces, během kterého měníme energii (myšlenku) v konkrétní produkt. Levá hemisféra myslí lineárně, logicky, zatímco kreativita nebo intuice jsou funkcí pravé hemisféry. Vzhledem k tomu, že ošetřovatelství představuje nejen vědu (znalosti a schopnosti, které podporují léčebný proces), ale i „umění“ (kreativní podpora celé osobnosti pacienta v uzdravujícím procesu), vyžaduje poskytování ošetřovatelské péče součinnost obou mozkových hemisfér. Sestra může intuitivně vnímat zhoršující se stav svého pacienta dříve, než to prokáží objektivní data. V našich vzdělávacích podmínkách edukátoři sester upřednostňují a odměňují práci levé hemisféry. Tento přístup je třeba změnit. Jaqueline Fawcettová (1997), významná ošetřovatelská teoretička, nesouhlasí s jednostranným pohledem na ošetřovatelství jako

vědu. Podle ní, a jiných sester, které ovlivňují myšlení ošetřovatelství dnešní doby, kreativita a intuice mají v ošetřovatelství své důležité místo.

Přístup ke kreativitěKreativitu lze rozvinout soustředěným úsilím a praxí. Které kroky jsou pro sestru v této oblasti nejdůležitější?

• Touha po zvýšení vlastního kreativního potenciálu.

• Pochopení kreativního procesu.

• Pochopení toho, co kreativní proces brzdí.

Kreativita, stejně jako kvalita, představuje v prvé řadě touhu neustále se seznamovat s novými věcmi, získávat nové informace a data. Dále vyžaduje změnu postoje k novým věcem a změnám, ochotu pohrát si s myšlenkami a možnostmi, názorovou pružnost, hledání způsobů, jak věci dále zlepšit, a dokonce i změnu zvyku, jak se radovat z úspěchů. Podle vztahu ke kreativitě lze zaměstnance rozdělit do tří skupin. Ty, kteří již kreativitu v praxi plně využívají, ty, kteří jsou občas „osvíceni“ záblesky kreativity, a ty, kteří by mohli být kreativní, ale svůj potenciál v této oblasti nikdy nevyužili ani o jeho získání nemají zájem.

Kreativita a inovace V literatuře se často hovoří o kreativitě a inovaci, jako kdyby tyto dva pojmy byly sy-nonymy. Není tomu tak. Tvořivost/kreativita představuje produkci nápadů a inovace jejich zavádění do praxe. I když literatura říká, že kreativita a inovace jsou pro získání konkurenčních výhod nezbytné, je třeba si uvědomit, že každé oddělení vyžaduje pro perfektní a bezpečné fungování určitá pravidla hry, směrnice, standardy, svůj zaběhnutý řád. Inovace přináší změny, neklid, nejistotu, destabilizaci, někdy dokonce počáteční chaos či zdánlivou anarchii. Dalo by se tedy říci, že tvořivost a inovace jsou nepřátelskými faktory pro oddělení. Inovace a kreativita mohou ohrozit zvláště ta oddělení, která jsou nestabilní, nebo ta, jež mají nezdravou organizační kulturu.Jaký postoj tedy zaujmout ke kreativitě a inovaci na oddělení? Je potřebné pochopit velký rozdíl mezi poměrně snadným procesem kreativity na jedné straně a praktickou inovací na druhé. V mnoha případech může být kreativní myšlenka nepřínosná nebo dokonce destruktivní pro skutečnou činnost oddělení. Sestry mohou být plné „kreativních nápadů“. Skvělý nápad ale nemusí být možné z různých důvodů zavést do praxe, takže skvělé myšlenky mohou mít daleko ke konstruktivním činům. Přesto lze říci, že kreativní myšlení je a musí být nedílnou součástí práce sester na oddělení, ať již jde o klinické rozhodování, zlepšování ošetřovatelské péče, zkvalitňování procesů a prostředí nebo řešení problémů. Proč jsou někdy i dobré, dokonce potřebné kreativ-ní návrhy na zlepšení málokdy realizovány v praxi? Faktorů je pochopitelně celá řada. Jedním z důležitých důvodů je skutečnost, že pouze pár jedinců je ochotno nést

odpovědnost za inovaci, za přechod od slov k činům. Druhým může být pochybnost o vhodnosti nebo správnosti změny, nebo nedostatečné finanční zdroje.

Praktická kreativitaI když jsou v práci sester okamžiky spontánní kreativity typu „aha“, většina nápadů a inovací je produktem značného přemýšlení během delšího časového období. Proces kre-ativity lze znázornit modelem, který Plsek (1997) nazývá „cyklem kreativity“. PřípravaKvalita kreativních myšlenek závisí na kvalitě přípravy. Žijeme ve stejném světě jako všichni ostatní. Někteří z nás chodí ale s očima „zavřenýma“, jiní je mají dokořán otevřeny. Pro kreativního člověka celý proces začíná občasným vnímáním toho, co se okolo něj děje. Další čtyři důležité mentální kroky procesu přípravy zahrnují schopnost mentálně se zastavit, soustředěně si všimnout něčeho specifického, najít smysl a ve formě konceptů uložit tento smysl do své paměti pro pozdější možné využití.Sestra si při takovém zastavení klade jednoduché otázky jako: Co se tu vlastně v této chvíli děje? nebo Jak to vlastně ti lidé dělají? Tím, že se snaží najít smysl toho, co vidí, vytváří si mentální koncepty, které se permanentně ukládají. Všimněte si, že důležitým předpokladem této přípravné fáze je cílená volba zastavit se a začít vnímat. Pro sestru, kvůli časové tísni, to není vždy snadné. Proto řada zemí usiluje o vytvoření takového prostředí, které by mentální proces kreativního myšlení podporovalo.Některé z nástrojů, které Plsek uvádí a jež nám pomáhají posílit pět důležitých mentál-ních aktivit přípravné fáze — vnímání, mentální zastavení, soustředění, hledání smyslu a uložení jeho konceptu — zahrnují:

• naslouchání názorům druhých lidí (četba, konverzace);

• hledání analogií (využití skutečných i ima-ginativních podobností);

• pohled zblízka a analýza (hledání proč, jak, kdo, kde, kdy; seznam možností, pra-videl);

• „procházka novým světem“ (uvolnění mysli, imaginativní scénáře) apod.

ImaginaceDůležitým aspektem imaginace je „únik“. Představuje schopnost uvolnit se, uniknout tradičnímu „tunelovému myšlení“. Stejně úžasná jako „únik“ nebo „úlet“ je schopnost naší mysli být neustále „v pohybu“. Celý proces imaginace se dá shrnout do následujících dílčích částí:

• únik z tradičního mentálního přístupu;

• únik před vytvořením předčasného ná-zoru a touhou rychlého uspokojení, flexibilní pohyb myšlenek přes propojená témata;

• záměrné vytváření spojitostí s pomocí dalších příbuzných konceptů;

• rozhodnutí učinit tečku za produkcí myš-lenek.

Klíčem k vytvoření nebo nalezení originálních nápadů nebo myšlenek je vytváření nových mentálních spojitostí. I přestože soudnost je v myšlení nutná, v této fázi jsou takřka neomezené možnosti propojení a nevázaná flexibilita je přínosem. Propojení nejsou ve své podstatě ani „dobrá“, ani „špatná“. Buďte připraveni využít myšlenek, které se vám zdají trošku „nenormální“, které vás nutí k úsměvu. Nástroje, které podporují imaginaci, jsou: brainstorming, využití analogií, přímé imaginativní myšlení, „skoky“ (odvrhnutí pravidel, nelogické výroky, scénáře, hledání základních „kamenů“), systematické spojování konceptů (shrnutí myšlenek, spojování podle určitých charakteristik), organizace myšlenek (koncepční vějíře, mapy) apod.Nesnažte se „tvořit“ dlouhým únavným sezením nad problémem. Tvůrčí činnost je těžká mentální práce. Využívejte své mozkové „databanky“ v maximálně 30 minutových intervalech. Unavená mysl je „paralyzovaná“ prvním nápadem nebo se vrací ke svému tradičnímu typu myšlení. Hledejte široký výběr alternativních nápadů, ze kterých budete čer-pat ve třetí fázi kreativního cyklu

KonkretizaceZatímco v předchozích dvou fázích bylo důležité počkat s úsudkem, v této fázi je třeba začít využívat kritického myšlení. Jak již bylo řečeno, kreativní myšlenky mohou být úžasné, ale nemusí být praktické. Proto je třeba zaměřit se na výběr těch nápadů a myšlenek, které mají co nejméně slabin. Každá vybraná myšlenka musí být důkladně prověřena předtím, než je definitivně odvrhnuta, nebo přijata. V podstatě je tento proces výběru z velké části intuitivní, protože bez implementování a vyzkoušení nápadu v praxi lze jen ztěží určit, co se skutečně stane a jaký přínos bude mít inovace pro od-dělení. Vždy vycházíme z toho, že je vhodné vybrat přibližně dvakrát tolik myšlenek nebo nápadů, než kolik budeme potřebovat k implementaci. (Ale při implementaci je vhodnější využít pouze několika nápadů, než se snažit o složitá řešení. Ta se nám nemusí podařit úspěšně realizovat a mohou ohrozit provoz a stabilitu našeho oddělení).Dalším krokem je vylepšení myšlenky. Tomuto zkvalitnění je nutné věnovat dostatečný časový prostor. V této fázi se snažíme vybrané myšlenky „ušít na míru“ oddělení a jeho specifickým potřebám. Ale i „vylepšování“ nápadů má své meze. Do této fáze může být zapojeno více sester. Konečnou evaluaci a výběr obvykle provádí skupina organizačních lídrů, kteří znají zdroje a mají o nich moc rozhodovat, jsou schopni zapojit do provedení změn ostatní, uschopnit je k práci na projektu a otevřenou komunikací celý projekt podpořit.

ImplementaceTato fáze musí být podřízena existujícím předpisům, směrnicím a standardům organizace. Nesnažte se inovaci uspěchat. Někdy je vhodnější vyzkoušet zavedení změny nejdříve formou pilotního projektu. Během něho dochází k soustavnému vyhodnocování jednotlivých aspektů změny a k důsledné dokumentaci. Poté je třeba hledat další náměty ke zlepšení. Tím se celý cyklus opakuje. Jestliže se projekt zdaří, je důvod k oslavě.

Jak a kde začít?

Na základě toho, co již bylo uvedeno výše, sestra, která chce začít využívat a rozvíjet svůj kreativní potenciál, může použít celou řadu strategií:

• Číst knihy o kreativitě a získané znalosti procvičovat a uvádět do praxe.

• Účastnit se kurzů a workshopů s temati-kou „kreativní myšlení“.

• Vést si deník „kreativních nápadů“, do kterého si zapisuje všechny kreativní nápady, myšlenky či jejich nákresy co nejdříve poté, co ji napadnou.

• Rozvíjet nejrůznější zájmy, které obohatí její kreativní databanku.

• Přátelit se s lidmi, kteří myslí kreativně, a učit se od nich.

• Hrát si s dětmi nebo vnímat dětský svět, který je plný kreativity a fantazie.

• Hrát hry jako šachy nebo dámu, kde dochází k vytváření mapy strategií, které se odvíjejí od tahů vašeho oponenta. Podobný význam mají „puzzle“ nebo „scrabble“.

• Zapojit se do sportovních aktivit (např. tenis, košíková), které nabízí pohyb vy-žadující strategii a kreativitu.

• Seznámit se s dalšími zájmovými činnostmi, jako jsou kreslení, malování, keramika nebo sochařství, které podporují a rozvíjejí kreativitu.

• Psát kreativní příběhy, poezii, reportáže.

Kreativní proces v ošetřovatelstvíZačněme tam, kde nám na tom nejvíce záleží — u pacienta. Pacient je naše největší kreativní výzva. Naslouchejte mu. Pokuste se chápat jeho názory a problémy z jeho perspektivy. Jakmile objevíte oblast, kde byste mohly něco zlepšit či změnit, najděte co nejvíce zdrojů, z nichž můžete získat smysluplné informace o dané tematice (knihy, časopisy, internet, mentor, konkurence, průzkum). Jděte do přírody nebo relaxujte ve vaně, najděte si jakékoliv inspirující zákoutí, kde můžete snít i tvrdě přemýšlet. Pohrávejte si s informacemi, které jste získaly, kombinujte, hledejte analogie. Nespokojte se pouze s jedním řešením.

Co ohrožuje, a co naopak podporuje proces kreativity?Ohrožujících faktorů je pochopitelně celá řada. Kromě těch, které již zazněly vý-še, jsou to:

• naslouchání hudbě, která si „vynucuje“ naši pozornost nebo která má význačnou dynamiku;

• neschopnost odpoutat se od denních pro-blémů;

• nízká sebedůvěra.

A zde jsou faktory, které kreativitu podporují:

• hudba skladatelů, jako jsou Brahms, Chopin, Beethoven nebo Vivaldi;

• první úspěchy;

• zkušený mentor;

• volný čas, relaxace v přírodě.

Praktické radyKreativita nejsou pouhé vzletné teorie nebo ojedinělé záblesky v neuronech pravé hemisféry. Je to praktická dimenze, která se může stát součástí každodenního života. Zde jsou praktické rady v kostce, které mohou pomoci manažerce právě na takové cestě.

• Nehledejte jen jednu správnou odpověď.

• Nesnažte se vždy myslet logicky.

• Přestaňte se přesvědčovat, že nejste kreativní.

• Zaplavte svou mysl všemi aspekty řešeného problému a potom se od něj na několik dní odpoutejte a dovolte, aby došlo k inkubaci. Po takové přestávce se často inovační řešení objeví bez stresu a bez „křeče“.

• Prodiskutujte problém s lidmi z jiného oboru než zdravotnictví. Mohou mít uni-kátní nápad nebo řešení.

• Přemýšlejte o problému předtím, než usnete. Vsugerujte si, že se vám o problému bude zdát. Mějte po ruce psací potřeby. Řešení může přijít ve snu nebo po probuzení.

• Pro kreativní myšlení využijte svých nej-produktivnějších hodin.

• Podporujte svoji představivost.

• Myslete laterálně. Kreativní myšlení se nazývá laterální myšlení. Jde o řešení problémů neortodoxními, zdánlivě nelogickými přístupy.

ZávěrZatímco staré modely naznačují, že kreativní nápady jsou výsledkem procesů probíha-jících v podvědomí člověka, moderní modely prezentují kreativitu spíše jako cílenou tvorbu nových myšlenek a nápadů pod přímou kontrolou novátora. Kreativní proces tedy vyžaduje nejen inspiraci, ale také často tvrdou mentální práci, která zaručuje, že kreativní myšlenky budou přeměněny v konkrétní realitu. Hall (2001) v článku „Kreativita v klinické praxi“ píše: „Jen tehdy, když se sestry odváží otevřít dveře kreativity, zavlaží vyprahlou půdu své profese a změní koncept své existence a procesu uzdravování.

57. Emoční inteligence

ÚvodKaždá sestra manažerka touží po „know-how“, které by jí pomohlo zvládnout náročnou práci na oddělení, v prostředí, které se vyznačuje nesmírnou komplexností a turbulencí.Američtí vědci Harward Gardner, Petr Salovey, John Mayer nebo izraelský Reuven Bar-On zjistili, že klíčem k úspěchu manažera nejsou pouze kognitivní schopnosti (IQ), ale především takzvaná emoční inteligence (EQ). Studie, které se účastnilo více než 2000 špičkových manažerů z USA a Evropy prokázala, že z dvaceti jedna charakteristik, které byly identifikované jako důvody jejich úspěchu, pouze tři patřily do oblasti kognitivní inteligence. Zůstávajících osmnáct spadalo do oblasti emoční inteligence. Emoční inteligencí se začal zabývat Howard Gardner z Harvardské univerzity již v ro-ce 1983 a v roce 1990 byl tento koncept prohlouben Petrem Saloveyem z Yalské univerzity. Koncepci emoční inteligence zpopularizoval koncem devadesátých let PhDr. Daniel Goleman. Jeho kniha „Emoční inteligence“, s miliony prodaných výtisků, se stala nejen světovým bestsellerem, ale také klíčem k odstartování úspěšné kariéry mnoha manažerů.

Co je emoční inteligence? Většina lidí si pamatuje kult IQ — přesvědčení o tom, že společenské nebo pracovní postavení je přímo úměrné „školní“, měřitelné inteligenci — našemu IQ. Výzkum výše uvedených i jiných badatelů však naznačuje, že ani odbornost, ani naučené vědomosti nezaručují v životě člověka úspěch a že to, co nám pomáhá na cestě vzhůru, je celá řada obecných lidských vlastností a schopností, které se v současné době souhrnně nazývají emoční inteligence. Mezi tyto vlastnosti patří například empatie, schopnost motivace, schopnost řešit konflikty diplomatickou cestou nebo sebeovládání. Dříve jsme pro nedostatek znalostí a nedostatek vhodné terminologie říkali tomuto souboru vlastností mlhavě charakter, osobnost nebo kompetence.Kognitivní inteligence, která je lehce měřitelná, se dá přirovnat k hardwaru ve vý-početní technice, čímž se řadí k takzvaným „tvrdým faktorům“ řízení. Na rozdíl od IQ je emoční inteligence těžko měřitelná, a jestliže jsme metaforicky nazvali IQ

„hardwarem“ nebo mozkem, potom EQ můžeme nazvat srdcem nebo „so warem“. EQ patří mezi „měkké faktory řízení“.Přestože někteří vědci kromě kognitivní a emoční inteligence rozlišují ještě další typy inteligence, jako jsou praktická inteligence (zkušenosti/dovednosti), digitální inteligence (schopnost zvládnout informační technologii), morální inteligence (hodnoty a principy) apod., většina autorů se shoduje na tom, že k úspěchu v životě člověka jsou nejdůležitější inteligence emoční a kognitivní.

Sestra manažerka a emoční inteligence„Čím je práce komplexnějšího charakteru,“ říká Goleman, „tím větší roli hrají dovednosti emoční inteligence.“ Proto se v případě sestry manažerky v současné době zájem a pozornost soustřeďují na emoční inteligenci — na vlastnosti, jako jsou:

• iniciativa;

• empatie;

• přizpůsobení;

• motivace sebe i druhých.To neznamená, že intelektuální schopnosti a odborné znalosti nejsou pro sestru manažerku důležité. Oblasti obou inteligencí — kognitivní i emoční — pracují synergicky a špičkoví pracovníci potřebují obojí. Efektivita a produktivita oddělení do značné míry závisejí na využití schopností a dovedností z oblasti emoční inteligence, protože podporují:

• efektivní spolupráci mezi sestrami a jednotlivými odděleními;

• schopnost vydat ze sebe to nejlepší na cestě za společným cílem;

• správné vztahy, chování a postoje, které jsou předpokladem zdravé organizační kultury.

Emoční inteligence neznamená „být za každou cenu milý“. Jde spíše o sebeovládání, poznání a pochopení sebe sama nebo zvládnutí a usměrnění vlastních pocitů v zájmu skupiny či oddělení. Na rozdíl od IQ, které se po devatenáctém roce věku člověka v podstatě nemění, kvalitu emoční inteligence lze rozvíjet a vědomě budovat celý život.

Pokles emoční inteligenceOd roku 1950 stoupl průměr globálního IQ populace nejméně o 20 % (následkem lepší výživy, přístupu ke vzdělání, nižšího počtu dětí v rodině a v poslední době také díky po-čítačovým hrám). Za stejnou dobu ale výrazně klesla úroveň emoční inteligence. Dnes jsou lidé emocionálně narušenější, osamělejší, zlostnější, nezvladatelnější, nervóznější, úzkostnější, impulzivnější či agresivnější. Tento pokles EQ se dle dr. Thomase Achenbacha projevuje všude na světě.

„O populačním poklesu EQ svědčí alarmující nárůst psychických poruch mezi mládeží, jako jsou pocit odcizení, chorobné závislosti, násilí, zločin, deprese, poruchy příjmu potravy, nechtěná těhotenství, šikana nebo záškoláctví.Na pracovištích představuje alarmující defekt v oblasti emoční inteligence u zaměstnanců, zvláště nově přijatých, vážný problém.“(Goleman: Práce s emoční inteligencí, str. 22)

Proč je pochopení emoční inteligence pro sestry tak důležité? Pochopení emoční inteligence a jejího rozvíjení je ze strategického hlediska pro každou sestru jedním z kritických předpokladů zvládnutí proudu změn, transformace organizace a zlepšení organizační kultury. Vzhledem k rapidním změnám ve společnosti, poznání, medicíně a ošetřovatelství se sestry cítí vyčerpané, frustrované, opotřebované, a navíc často okradené o kvalitu soukromého života. Mají pocit, že jim nikdo doopravdy nenaslouchá, cítí zoufalou potřebu živého kontaktu, empatie, porozumění a otevřené komunikace. Zeštíhlování nemocnic, propouštění, volání po zvyšování kvality a produktivity, volání po omezování a kontrole nákladů a potřebných obětech, to vše klade zvýšené nároky právě na emoční inteligenci sester.

Co dnes potřebujeme na odděleních? Vzhledem k tomu, co již bylo řečeno, každé zdravotnické zařízení potřebuje vytvořit prostředí, kde by se mohla rozvíjet:

• větší schopnost naslouchání a ochoty komunikovat;

• tvůrčí reakce na nezdary a překážky;

• schopnost efektivní spolupráce a inteligentního řešení konfliktů;

• výkonnost, ctižádostivost, řídící schopnosti.

• empatie;

• kladný vztah ke zdravotnickému zařízení;

• sebeovládání, spolehlivost, motivace, hrdost na své povolání a oddělení.

Praktické aspekty emoční inteligence Z výše uvedených bodů je vidět, že je pro nás opravdu důležité, abychom se emoční in-teligencí zabývali. Její praktické aspekty lze rozdělit do dvou kategorií. Ty, které se vztahují na naši osobnost, a ty, které se vztahují na lidi kolem nás — jak na pracovišti, tak v rodině nebo komunitě. Schopnosti vztahující se na vlastní osobu

• Sebeuvědomění Emoční sebeuvědomění — cit pro vlastní emoce a schopnost objektivního hodnocení jejich dopadu. Reálné sebehodnocení — znalost svých mantinelů, kladů a záporů. Zdravá sebedůvěra — sebejistota, vědomí vlastní jedinečnosti, svých možností a schopností.

• Sebeovládání Spolehlivost — schopnost dodržet základní pravidla slušnosti, „fair play“, zvládání okamžitých impulzů, emocí a frustrace. Svědomitost — schopnost nést odpovědnost za své chování a pracovní výkon. Přizpůsobivost — schopnost pracovat pod tlakem. Inovace — schopnost přijímat a vytvářet nové nápady, postupy, přístupy, touha po informaci, schopnost experimentovat (podle principu: příprava — inkubace — osvícení — provedení).

• Motivace Ctižádost — motivace k dosažení vyšších cílů, snaha o zlepšení vlastní práce. Loajalita — ztotožnění se s oddělením nebo ZZ. Iniciativa — schopnost využít příležitosti. Optimismus — vytrvalost a ochota odložit své vlastní uspokojení na pozdější dobu, vysoká, ale reálně nastavená laťka, touha po vzdělání, schopnost strhnou druhé, víra v úspěch.

• Důvěryhodnost, spolehlivost, integrita Etické jednání — i v případě, že „nás nikdo nevidí“. Dále průhlednost, schopnost přiznat chybu a poukázat na chybu, plnění slibů, tolerance a přijetí kritiky. Metodičnost a pečlivost.

Schopnosti vztahující se ke kolektivu

• Empatie Vnímání pocitů, zájmů a potřeb ostatních lidí, schopnost reagovat na ně a otevřeně je dát najevo. V oblasti orientace na pacienta je EQ podmínkou empatie, která je nejčastěji vyjádřena schopností aktivně naslouchat. Pozor na falešnou manipulativní empatii používanou k dosažení vlastních cílů; stres z utrpení a poskytování neustálé empatie může u zdravotníků skončit cynismem.

• Obratnost ve společenském styku Schopnost ovlivňovat, nadchnout, motivovat, zvládat konflikty (znát cenu výhry); schopnost stimulovat růst ostatních, stmelovat, budovat a spolupracovat; schopnost citlivě reagovat a orientovat se ve složité síti vztahů v organizaci; cit pro politiku a vnitřní klima organizace; schopnost navazovat komunikaci, vysílání jasných signálů;

schopnost vést (vzbudit nadšení, hrát vedoucí roli, vést lidi k odpovědnosti, být příkladem); schopnost stát se kataly-zátorem změn (vycítit nutnost změny, odstranit bariéry, vyhodnotit šance, strhávat ostatní, jít příkladem); schopnost zaujmout, účinně prezentovat myšlenky a zvolit správnou taktiku.

Problémy v oblasti emoční inteligence Problémy v této oblasti se projevují následujícími symptomy:

• slepá ctižádost (za všech okolností musí mít pravdu, dává soutěžení přednost před spoluprací, sebechvála, arogantnost, neschopnost kompromisu);

• honba za nereálnými cíli (neúměrná ambicióznost);

• přehnaná houževnatost (kariéře se obětuje vše — soukromí, rodina, přátelé; přehnaná houževnatost je snadným receptem na syndrom „vyhoření“);

• přehnané nároky na podřízené (zasahuje do cizích kompetencí, nátlak, bezohlednost, necitlivost k potřebám lidí, ignoruje následky svého chování);

• touha po moci (staví zájmy organizace až za své vlastní, vykořisťuje ostatní, po-nižuje ostatní);

• nenasytná touha po uznání a zviditelnění se (přivlastňuje si cizí zásluhy, chyby svádí na druhé, snaží se prosadit za každou cenu);

• přehnaná touha udělat „správný“ dojem (o vzhled, o image, o viditelné známky prestižního postavení);

• touha jevit se dokonalým (kritika vede k zlobě, nepřipouští jakoukoliv slabost, kritiku odmítá).

ZávěrRůst v oblasti emoční inteligence se projeví ve „zkvalitnění“ osobnosti, ve snaze rozvi-nout výše uvedené charakteristiky. Aby k němu mohlo dojít, je zapotřebí zpětné vazby, kterou získáváme nejen od těch, jež akceptujeme a respektujeme, ale z celého našeho okolí. Jsme schopni a ochotni citlivě naslouchat lidem kolem nás a vnímat jejich reakce na své nedostatky v oblasti emoční inteligence? Jsme schopni a ochotni uvědomovat si a přiznat nejen své klady, ale i své chyby? Jestliže ne, může se stát, že se náš charakter, naše povaha — naše emoční inteligence — začne podřizovat zákonům entropie, což znamená, že začne chladnout, degenerovat, měnit se k horšímu. Na emoční inteligenci je krásné a fantastické to, že ji můžeme ovlivnit a rozvíjet v každém věku! Sestry s vysokou emoční inteligencí se liší od průměrných, byť i schopných pracovnic. Netouží pouze po tom, aby došlo ke zkvalitnění jejich vlastní osobnosti, ale také po tom, aby se zlepšilo jejich oddělení, jejich okolí. Odvaha podpořit, podepřít, vyslech-nout, ale i vystoupit a poukázat na bezpráví nebo nedostatky svých kolegyň, lékařů či systému, o kterých si ostatní jen šeptají nebo kvůli nimž rozvazují pracovní poměr, vy-

žaduje nejvyšší míru sebedůvěry — vysokou úroveň emoční inteligence. Sestra, která ji nemá, volí nezainteresovanost nebo v krajním případě i odchod ze ZZ. Manažerka se zdravou emoční inteligencí touží nejen po úspěšném vedení svého oddě-lení, ale hledá neustále cesty ke zlepšení jak chodu oddělení, tak možnosti uschopnit svůj personál. Protože má schopnost vcítit se do situace druhých, umí kontrolovat své pocity a je silně motivována, je vhodnou podporou těm, které řídí. Sestry manažerky si v dnešní době musí osvojit schopnost inspirovat a energetizovat ostatní, musí se naučit:

• vzbudit v druhých nadšení pro nějakou vizi či společný cíl;

• aktivně řídit činnost ostatních a vést je k odpovědnosti;

• stát se katalyzátorem změn, vycítit jejich nutnost a pracovat na odstraňování bariér;

• aktivně zkoumat, do jaké míry lze současný „status quo“ podrobit změně;

• jít příkladem a strhávat ostatní.

Emoční inteligence není módní novinkou. Pochopení a využití emoční inteligence dnes pomáhá tisícům sester na celém světě úspěšně zvládnout jejich každodenní povinnosti. Pro sestru v praktickém denním životě na oddělení emoční inteligence znamená schopnost chápat nejen své vlastní pocity a reakce, ale také pocity a reakce ostatních členů ošetřovatelského týmu. Přidáme-li k tomu schopnost vnitřní motivace a energetizace, potom máme charakteristiky, které stojí za to rozvíjet.

58. Pět dimenzí emoční inteligence v ošetřovatelství

ÚvodSprávné zacházení s emocemi otevírá moderní sestře manažerce dveře příležitostí, zahřívá lidská srdce, činí pacienty i ostatní sestry šťastné. Pro spokojený život je zdravá emoční inteligence důležitější a účinnější než kognitivní inteligence, vzdělání nebo akademické znalosti. Kognitivní inteligence — „mozek“ — a emoční inteligence — „srdce“ — tvoří stabilní základ, na kterém by každá sestra měla stavět svou profesionální kariéru. I přesto, že pojem emoční inteligence zahrnuje daleko více než pouhé emoce, je třeba se zamyslet právě nad její emocionální složkou. Schopnost pochopit své vlastní emoce i

emoce druhých a též jejich zvládnutí způsobem, jenž nám pomůže je konstruktivně využít, je při udržování a budování zdravých vztahů pro každou sestru nesmírně důležité.

Rozvíjení emoční inteligence1. Pochopení vlastních emocíPrvní krok v procesu začíná pochopením vlastních pocitů. Mít schopnost porozumět tomu, co cítíme v okamžiku, kdy to cítíme, je nesmírně důležité. Ne vždy naše chování správně odráží náš pocit. Jednoduchým příkladem může být reakce dítěte, ke kterému se otočila zády jeho nejlepší kamarádka. Dítě vběhne do bytu, hodí aktovku do kouta a vykřikne: „Já ji tak nenávidím!“ Ve skutečnosti to není nenávist, ale pocit hlubokého zranění a smutku. Dalším příkladem může být odměřené, zdánlivě klidné chování manželky vůči partnerovi. Žena ale nepociťuje vnitřní klid — všechno v ní naopak může „vřít“.

• Prvním krokem k pochopení vlastních emocí je tedy schopnost a ochota analyzovat své pocity a chování. Tento „vnitřní“ pohled může být bolestivý, protože v sobě můžeme najít pocity, o kterých ani nevíme, že je máme — zlobu a nenávist místo lásky, závist místo ochoty podpořit, nečestnost, touhu po odvetě, sobectví a jiné. V tomto okamžiku si musíme být ochotni položit otázky: Proč se takto chovám? — Proč jsem řekla to, co jsem řekla? — Proč jsem vyslala tento neverbální signál? Slučuje se mé chování a slova s tím, co cítím? Tyto otázky nám mohou pomoci v pochopení vlastních emocí, což je nezbytné, protože bez pochopení nelze přejít k dalšímu kroku celého procesu.

• Teprve potom co jsem se seznámila se svými emocemi, nazvala je správným jménem a mohu je verbálně, či neverbálně vyjádřit, jsem schopna s nimi začít pracovat. Nemohu se zbavit nenávisti, pokud jsem ji jako nenávist či zlobu po pravdě neoznačila. Člověk s vyzrálou nebo zdravou emoční inteligencí je schopen a ochoten pravdivě nazvat svůj pocit. V oblasti interpersonálních vztahů je pro každého z nás nesmírně důležité, aby vysílal jasné signály. A to můžeme pouze tehdy, pokud známe pravdu.

• Mluvíme-li o komunikaci, je vhodné si opět připomenout, že způsob, jak něco říkáme, je důležitější než slova. Některé studie uvádějí, že lidé, s nimiž komunikujeme, jsou ovlivněni našimi slovy pouze ze 7 %, modulací a intonací hlasu z 38 % a z 55 % je ovlivňuje náš neverbální projev. Tajemstvím neverbální komunikace je úsměv, oční kontakt, přikyvování na znamení souhlasu, soustředěné naslouchání apod.

2. Ovládání vlastních emocíJakmile jsme správně pochopily a verbalizovaly své pocity, můžeme s nimi začít pracovat. Sestra se zdravou emoční inteligencí nedovolí, aby její emoce ovládaly ji — ona ovládá je! Není citově ničena strastmi světa, svými vlastními, ani jiných lidí. Protože ovládá své emoce, je schopna soustředit se na situace, které může řešit nebo změnit. Má schopnost:

• vnímat problémy jako výzvu, ne jako brz-du nebo ohrožení;

• znovu se vzchopit po období nezdarů a problémů;

• „nepsat“ pro každou situaci okamžitě katastrofické scénáře;

• pochopit, že může ovlivnit své reakce, své pocity.

Ovládání vlastních emocí neznamená je vždy s křečí tlumit. Znamená to „být nad nimi“, umět o nich hovořit, racionálně na ně reagovat bez pokusů o manipulaci jiných lidí, nevyužívat emocí jako zbraně k dosažení svých vlastních cílů.

3. Využití potenciálu emocíJak může sestra využít potenciálu emocí k sebemotivaci a energetizaci? Psychologové nás nenechávají na pochybách o tom, že se takto dají využít i některé takzvané negativní emoce, jako je například hněv, nespokojenost nebo pocit frustrace! Každá sestra si ale potřebuje uvědomit, že:

• pokud není sama motivovaná a energetizovaná, nemůže inspirovat ostatní;

• potřebuje v sobě podporovat a pěstovat pocit vděčnosti a zdravého optimismu;

• se musí naučit radovat a oslavovat i dílčí úspěchy.

4. Rozpoznání emocí u jinýchV procesu růstu emoční inteligence je nejen třeba mít ochotu a schopnost rozpoznat své vlastní emoce, ale také emoce druhých. Emoční empatie je nezbytná pro všechny členy ošetřovatelského týmu. Sestra, která ale neumí nebo není ochotna porozumět svým vlastním emocím, nebude toho schopna ani u svých podřízených či pacientů. Má-li být její péče efektivní a terapeutická, musí mít rozvinutou empatii! Tato schopnost je založena na ochotě a schopnosti naslouchat verbálním signálům a vnímání jemné řeči těla. K tomu, aby se pacient dokázal otevřít, potřebuje dojít k navázání důvěrného vztahu. Zajímavý koncept, s kterým přišel Eric Berne, nám pomáhá pochopit, co podporuje navázání takového vztahu. Jde o koncept „hlazení“. Podle Berna je v jeho transakční analýze:

• „…hlazení je pro náš život stejně důležité jako dýchání.“ Dítě má potřebu fyzického hlazení a laskání — tento dotek podporuje růst sebedůvěry dítěte a důvěru v toho, kdo tuto potřebu uspokojuje. U dospělých jde o metaforické hlazení. Nedostatek tohoto hlazení způsobuje stažení se do sebe nebo snahu upoutat na sebe pozornost — a to i negativním způsobem. Proto se sestry potřebují naučit „hladit“ své pacienty nebo jedna druhou a poskytovat pozitivní zpětnou vazbu neboli „hlazení“ všem členům léčebného a ošetřovatelského týmu, s nimiž přijdou ve své praxi do kontaktu. Upřímné pozitivní „hlazení“ podporuje rozvoj osobnosti člověka, podněcuje příjemce v důvěře a pomáhá mu k jeho vlastní spokojenosti se sebou a svým okolím.„Hlazení“ vnímají lidé svými smysly.

Sluchem: Slyší pozitivní, příjemné výroky, naslouchají hudbě, pozitivní hlasové intonaci. Zrakem: Vnímají přátelský výraz obličeje, gesta, postoje, psané zprávy nebo věci ve svém okolí. Hmatem: Cítí stisk ruky, příjemný povrch, teplé tělo. Chutí a čichem: Cítí příjemné vůně, mají možnost vychutnat jídlo a pití.

• „Hlazení“ může být vyjádřeno i negativně. Vhodným příkladem je ponižování lidí, ignorování, zesměšňování jejich myšlenek nebo přičítání špatných pohnutek. Tyto příklady by neměly být zaměňovány s konstruktivní kritikou, která má vždy pozitivní úmysl. „Negativní hlazení“ bagatelizuje lidi, omezuje život a růst, podněcuje nespokojenost příjemce a podporuje jeho nespokojenost se svým prostředím a lidmi, kteří v něm žijí.

Další příklady negativního hlazení: nechat lidi čekat, mluvit o nich bez nich, ptát se na jejich názory, když již bylo rozhodnuto, nevysvětlovat, nekomunikovat — pouze vyžadovat, uzavírat téma, aniž by se k němu člověk mohl vyjádřit, projevovat blahosklonnost, odmítat brát v úvahu pocity člověka, používat žargonu, kterému pacient nerozumí, vychloubat se známostmi apod.Jestliže je sestra, která si vytvořila důvěrný vztah se svými spolupracovníky a klienty, ochotna vnímat jejich neverbální signály, potom se dá předpokládat, že jejich emoční projevy jí nebudou cizí. Musí se ale vyvarovat toho, aby si subjektivně nečinila závěry o jejich neverbálních signálech, aniž by si je předem neověřila. Výroky jako, „cítím, že…“, „mám za to, že…“, „domnívám se, že…“, „chtěla bych pomoci, ale…“, „vnímám tvoji…ale nejsem si jista…“, jimiž si ověří své domněnky u těch, jejichž emoce se snaží pochopit, jí mohou pomoci učinit objektivní závěr.

5. Zvládání a budování vztahů Poslední dimenzí nebo krokem tohoto procesu je zvládání a budování vztahů. Jestliže je sestra schopna rozpoznat své emoce, pracovat s nimi a využít je ke svému pozitivnímu růstu a rozvoji osobnosti, je také schopna rozpoznat emoce jiných lidí a budovat smysluplné interpersonální vztahy. Takovým smysluplným vztahem je i vztah mezi profesionály multidisciplinárního týmu.V jakémkoliv vztahu — ať již osobním, nebo profesionálním — vždy záleží na důsled-ném, dlouhodobém přístupu. Jinými slovy by se dalo říct, že nezáleží na tom, kde začnete, ale jakým směrem půjdete a čeho dosáhnete. Proto je třeba neustále se zamýšlet nad svými pocity a reakcemi na ně, nad cenou výhry našich malých bitev — nad cenou, kterou za ně zaplatíme. Jeden výbuch a práce týdnů nebo měsíců může ležet v troskách. Při budování vztahů nejde o to, kdo má pravdu, kdo má moc, kdo má lepší mozkové závity, kdo zná důležitější lidi nebo kdo má větší výdrž. Jde o citlivé zvážení důsledků našich nepřiměřených reakcí či důsledků přehlížení emocí jiných lidí. I zde platí základní pravidla — „co nechceš, aby ti jiní činili, nečiň ty jim“ nebo „co zaseješ, to sklidíš“. Jde o pochopení zákona entropie. Řekli jsme, že všechny systémy, tedy i vztahy, chladnou. Proto musíme do vztahů neustále investovat, proto je třeba začít více „hladit“ ty, které bereme ve svém životě samozřejmě, jako „součást svého prostředí“.

Doma může jít o partnera, děti nebo rodiče, v práci o naše spolupracovníky, podřízené nebo jiné lidi, se kterými přicházíme často do styku.

ZávěrNic neposílí interpersonální vztah tolik jako úsměv, pohled do očí, souhlas, čestné vyjádření emocí a zpětná vazba, laskavý dotek — a opět úsměv, který pouze neroztahuje ústa, ale rozběhne emoční inteligenci, je pro kolektiv, ale hlavně pro pacienty, nepostradatelný.

59. Role sestry v duchovní dimenzi pacienta

Úvod Téma holistického přístupu k péči o pacienta není českému ošetřovatelství cizí. Každá sestra chápe důležitost všech čtyř dimenzí člověka — fyzické, psychické, sociální a du-chovní — i nutnost integrovat tyto dimenze do ošetřovatelské praxe. Není pochyb o tom, že současné ošetřovatelství se snaží o oslovení tří výše jmenovaných oblastí. Oblast duchovní je ale stále ještě v našem zdravotnictví zanedbávána. Možná proto, že není správně definována a že nikdo sestrám nepomohl správně pochopit, co vlastně duchovní dimenze představuje, sestry ji odmítají. Řada sester zrozpačití, hovoří-li se o potřebě vážně se zabývat duchovními potřebami pacienta. Ve zdravotnických zařízeních ale neexistují protokoly pro realizaci duchovní péče v praxi a v pracovní náplni sester není prostor pro uspokojení duchovních potřeb pacientů. Jak správně chápat spiritualitu, jak pomoci pacientovi k uspokojení potřeb i duchovní dimenze?

Co říká o spiritualitě člověka sociologický průzkum?Dne 12. října 1998 se v Newsweeku objevil zajímavý článek nazvaný „A test of the healing power of prayer“ — „Test uzdravující moci modlitby“. Šlo o pilotní studii Duke University v USA, která měla za úkol zjistit, jestli může modlitba cizích lidí mít vliv na pooperační stav pacientů po angioplastice. Pacienti ne-věděli, který z nich patří do skupiny, za niž se modlí cizí lidé různých denominací v různých částech světa (Nepálu, Missouri, Jeruzalémě, Baltimoru apod.). „Double blind“ studie přinesla neočekávané výsledky. U jednotlivců ve skupině věřících i nevěřících pacientů, za kterou se modlil tým lidí, byl proces uzdravování o 50 až 100 % lepší. I když výsledky nebyly vzhledem k nízkému počtu pacientů statisticky významné, byly „nesmírně zajíma-vé“ (Krucoff a Crater, 1987).Není možné vědecky vysvětlit ani tento fenomén, ani výsledky dalších dvě stě šedesát vědeckých studií a prací, které se zabývají uzdravující mocí víry a modlitby. Sociologický průzkum a narůstající množství důkazů však potvrzují vztah mezi vírou a fyzickým a psychickým zdravím a též naznačují, že uspokojení spirituálních potřeb může lidské zdraví významně posílit. V současné době můžeme říci, že lidské

duchovno není v rozporu s medicínou založenou na vědeckých důkazech, a jsme tedy „oprávněni tvrdit, že zdánlivě neřešitelný rozpor mezi vědou a vírou fakticky přestal existovat“, říkají Adolf Slaný a Jiří Slabý, autoři článku „Spirituální aspekty zdraví a nemocí“. Na základě hromadících se důkazů si lékaři i sestry ve vyspělých zemích začínají hlouběji uvědomovat, že uspokojení potřeb duchovní dimenze je neméně důležité než uspokojení dimenze fyzické, psychické nebo sociální. Tyto dimenze jsou totiž nerozlučně spjaty a navzájem se ovlivňují.

Co si představujeme pod pojmem duchovno nebo spiritualita?Přestože zahraniční i nové české publikace (Kozier, NANDA, Ošetřovatelské diagnózy) běžně užívané v českém ošetřovatelství zahrnují diagnózy jako „narušená duchovní/spirituální rovnováha“ a „duchovní/spirituální tíseň“, pro většinu sester tato dimenze jakoby neexistovala. A to i přesto, že pojem „celostní přístup k péči o pacienta“ sestrám cizí není. Každá z nich ví, že v péči o pacienta nejde pouze o léčbu a podporu uzdravení pacientových tkání a orgánů! Jde o pochopení, oslovení a uspokojení potřeb všech čtyř di-menzí člověka. V zemích s vyspělou ekonomikou již v polovině čtyřicátých let minulého století publikace pro lékaře a sestry zdůrazňovaly důležitost celostního přístupu k osobnosti pacienta. Ale i v těchto zemích je často uspokojování potřeb pacienta v této dimenzi sestrou odmítáno. Proč? Sestry uvádějí dva hlavní důvody: „Nemáme čas a nepovažu-jeme se v této oblasti za odbornice.“ To ale neznamená, že se o uspokojení spirituálních potřeb nikdo nepostará. Sestry žádají o pomoc kaplana, který o duchovní potřeby pacientů v každém ZZ pečuje. Přesto studie poukazují na to, že je to právě sestra, na kterou se kvůli uspokojení této potřeby pacienti obracejí. Více než 75 % pacientů se svěřuje se svými potřebami a problémy v duchovní dimenzi těm zaměstnancům ZZ, se kterými mají důvěrný vztah — což jsou většinou sestry, které o ně pečují (dr. Doyle, 1995).Chápeme-li potřebu pečovat o celou osobnost pacienta, jaké „know-how“ musíme získat, jaký přístup si zvolit, abychom mohly úspěšně uspokojit potřeby svých pacientů? Nejdříve se potřebujeme seznámit s tím, co spiritualita neboli duchovno zahrnuje. Rozhodně nejde o pouhé členství v nějaké církvi, případně souhlas s tím, že Bůh existuje, i když členství ve formální církvi může mít také svůj vliv.

Vliv formálního náboženství na zdraví a proces uzdravováníVliv náboženství jako takového je v poslední době častým předmětem vědeckých studií. Výsledky metaanalýzy sedmdesáti osmi důvěryhodných vědeckých prací jasně poukazují na pozitivní vliv náboženství na zdraví lidí a na proces uzdravování (pro-kázaný v průměru u 87 % subjektů). Autoři identifikovali pět faktorů, které se významným způsobem podílejí na těchto výsledcích:

• Volba životního stylu — Členové nejrůznějších náboženských organizací se ztotožňují s učením inspirujících knih, jakou je Bible, a často dobrovolně přijímají zdravý životní styl bez drog, promiskuity, alkoholu nebo i tabáku.

• Sounáležitost — Praktikující členové jsou součástí „rozšířené“ rodiny věřících, kteří si navzájem poskytují pomoc a podporu. Bylo prokázáno, že taková podpůrná síť má velký vliv především na redukci stresu.

• Naděje — Náboženství nabízí člověku směr, smysl života a optimismus, zvláště v krizových situacích.

• Vnitřní pohoda — Vědečtí pracovníci si všimli, že lidé, kteří s jistotou přijímají nejrůznější biblická zaslíbení, jako jsou např. „Svůj pokoj vám dávám…“, „Ať se vaše srdce nechvěje a neděsí!“, „Radujte se v Pánu vždycky, znovu říkám, radujte se…“, „Nebudu se bát ničeho zlého, vždyť se mnou jsi ty…“ daleko snadněji zvládají krizové situace týkající se závažné choro-by. To jim pomáhá mobilizovat vnitřní síly, imunitní systém a podporuje jistotu, že jsou v rukou „největšího lékaře“, svého Boha. Tyto postoje mají pozitivní vliv na průběh choroby.

• Pozitivní účinek modlitby — Jak již bylo řečeno, vliv modlitby na uzdravování byl jasně prokázán, ale vzhledem k transcendentnímu charakteru modlitby jej nelze vědecky vysvětlit.

Definice spiritualityJedna ze základních definic spirituality říká, že jde o dimenzi, kterou lze považovat za hnací sílu v životě jedince, sílu, jež dává všem aspektům života smysl a v jejímž středu sídlí naděje. Dalšími koncepty, které jsou v kontextu péče o pacienta podle Goviera součástí duchovna, jsou:

• zamyšlení a pochopení;

• vztah;

• obnova;

• náboženství.

Zamyšlení a pochopeníZnámý psychiatr Viktor Frankl (1984) říká, že hledání smyslu života a životních zkušeností je pokládáno za primární motivační vlastnost člověka. Touha žít a mít pádný důvod žít, schopnost podívat se zpět a zamyslet se nad svou vlastní existencí představují některé aspekty tohoto hledání. I když se někteří lidé ve svém každodenním životě zabývají tímto hledáním, jsou to právě extrémní situace, jako je vážná nemoc, úraz nebo emoční stres, kdy potřeby duchovní dimenze vyplouvají napovrch. Sestra, která opravdu chápe vzájemnou závislost jedné lidské dimenze na druhé, může pomoci svému pacientovi najít odpověď na otázky o smyslu života a toho, co ho potkalo.

Vztahy

Vědci považují vztah k sobě samým, ostatním lidem a k Bohu nebo jiné důležité entitě za fokus — ohnisko — duchovní dimenze (Oldnall,1996). Uspokojení touhy náležet může být vyjádřeno službou, láskou, důvěrou, nadějí, kreativitou nebo pocitem vděčnosti. Carson (1989) chápe spiritualitu ve dvou dimenzích — vertikální a horizontální. Vertikální dimenze představuje transcendentní vztah k Bohu nebo Vyšší síle či autoritě, horizontální je realizována vztahem k sobě a ostatním lidem v našem prostředí.Znalost tohoto konceptu je pro sestry nesmírně důležitá k pochopení skutečnosti, že i člověk, který nerozvíjí spiritualitu ve vertikální rovině, ji může prožívat v rovině horizontální a může mít dokonce hlubší duchovní prožitek než ten, který upřednostňuje vztah vertikální. Přesto Carson tvrdí, že většina lidí potřebuje konstantní vnitřní rovnováhu mezi oběma vztahovými rovinami — jak horizontální, tak vertikální.

ObnovaJisté životní události mohou narušit rovnováhu duchovní dimenze člověka natolik, že může dojít ke stavu duchovní nouze — ztráty smyslu života, touhy žít či tvořit. Tento stav může silně ovlivnit pacientovy emoce nebo jeho fyzický stav. V tomto kontextu obnova představuje schopnost duchovní dimenze pozitivně ovlivnit fyzický nebo psychický stav jedince a schopnost mobilizovat vnitřní síly k boji v nežádoucích situacích.

NáboženstvíNáboženství může být vnímáno jako nástroj k pochopení a vyjádření duchovna prostřednictvím hodnot, které přijmeme, nebo prostřednictvím rituálů a náboženských aktivit. Věrouka jednotlivých církví nabízí jedinci odpovědi na základní filozofické otázky týkající se života a smrti a vzniku světa nebo smyslu života. Vede ho také k rozvíjení vertikálního vztahu a podporuje vztahy horizontální. Členství v církvi zaručuje sounáležitost ve společenství stejně smýšlejících lidí a je pro člověka jistotou v době nejistot.Sestra si potřebuje uvědomit, že někteří z pacientů mají svoji vlastní formu náboženství, jež nemusí zapadat do vzorce formálních náboženství, se kterými je obeznámena.

Proč mají sestry strach z duchovna?Není pochyb o tom, že největší strach máme z toho, čemu nerozumíme nebo co nás samotné vůbec neoslovuje. Ať už je náš osobní názor na duchovno jakýkoliv, je třeba si uvědomit, že v moderním ošetřovatelství existuje potřeba systematického přístupu k uspokojení všech potřeb pacienta — tedy i spirituálních. A to nejen pacienta, který je věřící — ten obyčejně ví, jak své potřeby uspokojit nebo kde hledat pomoc k jejich uspokojení — ale i pacienta nevěřícího, protože i ten potřebuje najít smysl v tom, co ho potkalo, a také si udržet důvod k životu. Proto je třeba pochopit tento koncept, zamyslet se nad ním, hledat odpověď na své duchovní potřeby a seznámit se s potřebným „know-how“ v přístupu k pacientovi. Duchovna se není třeba bát ani je považovat za něco nevědeckého, něco, co do ošetřovatelství nepatří. Jednoznačně patří! Johnson (1998) tvrdí, že „duchovní potřeby jsou nerozlučně spjaty s fyzickými a psycho-sociálními potřebami a navzájem se ovlivňují“.

Kroky k uspokojení potřeb spirituální dimenzeJak jsme si již řekli, stav duchovní nouze může negativně ovlivnit léčebný a uzdravo-vací proces, a jsou to právě sestry, u kterých pacient hledá odpovědi na důležité otázky duchovní dimenze. Má-li být sestra schopna pomoci svým pacientům v duchovní oblasti, nad jakými otázkami by se měla sama nejdříve zamyslet?

Govier navrhuje následující:

• V co věřím?

• Co dává smysl mému životu?

• Co chápu pod pojmem „spiritualita“?

• V co doufám?

• Koho miluji a kdo miluje mě?

• Jaké vztahy mám s druhými?

• Co by se dalo změnit na mých vztazích?

• Jsem ochotna „uzdravit“ své narušené horizontální a vertikální vztahy?

Pokud v sobě nejsme ochotni hledat a nemáme touhu zkoumat tuto nejintimnější část svého já, potom vyhodnocování duchovních potřeb někoho jiného bude pravděpodobně povrchní a pouze otázkou povinnosti.Ale i v případě, když cítím, že jsem ještě nedozrála do okamžiku, kdy jsem ochotna k tomuto zamyšlení — možná kvůli obavám, že bych ve svém životě musela něco změnit a na to momentálně nemám sílu — mohu jako sestra pacientovi pomoci uspokojit jeho duchovní potřeby, pomoci mu mobilizovat jeho vnitřní síly. Sestra nemusí znát naučené otázky, i když strukturalizované otázky mohou sestře po-moci při vyhodnocování potřeb a stanovení plánu péče v této oblasti. Jde především o její samotnou přítomnost, o podporu verbalizace pacienta a o aktivní naslouchání pacientovi, a to nejen sluchem, ale celým svým srdcem. Jak ale často vypadá takové aktivní naslouchání sestry v praxi? Podívejme se na dva jednoduché příklady:

Pacient říká: „Ten kašel mě tak strašně trápí. Modlím se, aby se to zlepšilo. Mám strach z toho, co může znamenat.“Sestra: „Jen si klidně lehněte, poprosím pana doktora a on vám na ten kašel něco dá.“ Nebo:Pacient: „Proč mě Pán Bůh nechá tak trpět?“Sestra: „Hned vám něco přinesu a za pár minut budete bez bolesti.“

Jestliže jsme profesionálové, potom víme, že spirituální dimenze je součástí pacientovy osobnosti, o kterou pečujeme, a proto nemůžeme předstírat, že nechápeme, co pacient říká, nebo že o to nemáme zájem. Není to ale pouze soustředěné naslouchání, které pacientovi pomáhá. Jestliže je sestra schopna nekriticky přijmout, co pacient říká, zamyslet se nad tím, co říká, anebo dokonce se podělit s pacientem o své zkušenosti, je její pomoc pacientovi o to hodnotnější. I v případě, že sestra nemá osobní zkušenosti a necítí se kompetentní, potřebuje ještě stále vyhodnotit a naplánovat uspokojení spirituálních potřeb pacienta. Může například položit pacientovi některé otázky, na které nemůže odpovědět pouze „ano“ nebo „ne“. Tyto otázky jí mohou pomoci ve vyhodnocení duchovních potřeb.

• Můžete mi říct, co vám pomáhá, kdo vás podporuje nebo vám dodává sílu v kri-tických situacích?

• Jsou pro vás náboženské rituály nebo praktiky důležité, a jestli ano, které?

• Vidíte nějakou souvislost mezi svou vírou a svým zdravím? V čem spočívá?

Otázky, které klade lékař nebo sestra v zahraničí pacientovi, zní takto:

• Jsou náboženství nebo spiritualita pro vás důležité?

Odpoví-li pacient „ano“ — mohou říci: „Řekněte mi o tom více“. Je-li „ne“ pacientovou odpovědí, mohou se zeptat: „Byly náboženství nebo spiritualita vůbec někdy důležité ve vašem životě? — Jestliže pacient z nějakého důvodu přestal být členem organizované církve, může prožívat psychologickou bolest, kterou je nutno oslovit.

• Ovlivňuje vaše náboženské přesvědčení nebo spiritualita pohled na vaši chorobu nebo pohled na zdraví obecně?

Tato otázka je důležitá, odpoví-li pacient „ano“. Lékař i sestra potřebují vědět, zda pa-cient věří, že je to on, kdo má pod kontrolou svoje zdraví, že se cítí odpovědný za své zdraví a vnímá je, jako důležitý a vzácný dar, nebo že věří, že vše řídí nějaká síla, která rozhoduje o tom, co se s ním děje. Fatalistický přístup k životu nebo nemoci může být vážnou bariérou v procesu uzdravování.

• Byl byste rád, kdybychom vám pomohli v uspokojení vašich duchovních potřeb? Nejdříve je třeba zjistit, jestli pacient chápe výrazy „duchovno“ nebo „spiritualita“ v je-jich hlubším smyslu, nebo chápe-li je pouze jako „členství v náboženské organizaci“. Po vyhodnocení duchovní dimenze pacienta je pro sestru třeba spojit se se zdrojem pomoci, který pacientovu potřebu v duchovní oblasti může uspokojit. Každé zdravotnické zařízení nebo oddělení by proto mělo mít kontakt na duchovního, kaplana nebo sociální pracovnici, kteří jsou schopni pacienta podpořit, a se kterými by sestra mohla setkání s pacientem domluvit.

ZávěrVětšina sester intelektuálně souhlasí s tím, že všechny čtyři dimenze člověka tvoří celek, ale v praxi se podle toho neřídí. Mají tendenci smýšlet o pacientech ve třech kategoriích — fyzické, psychické a sociální. Pouze některé ze sester k těmto dimenzím přidávají i tu čtvrtou, dimenzi spirituální. Péče o tělo je v akutních zdravotnických zařízeních prioritou číslo jedna, emocionální podpora je považována za důležitou, ale časově náročnou, proto je nabízena pouze v okamžicích, kdy není sestra tak vytížena. A spirituální potřeby — pokud se sestry nad nimi vůbec zamýšlejí, jsou pro ně doménou kněze nebo kaplana a proto jsou přenechávány jemu. Sestra manažerka může pomoci členům svého týmu správně pochopit, co zahrnuje spirituální dimenze. Může pomoci sestrám, aby vnímaly osobnost pacienta jako celek a nerozdělovaly ho do priorizovaných částí! Sestry potřebují pomoci pacientovi být nejen fyzicky, psychicky či sociálně, ale i spirituálně zdravým jedincem! Člověkem se silným, zdravým seberespektem, který má schopnost otevřených, vřelých horizontálních i vertikálních vztahů, člověkem, jenž ví, jaké je jeho poslání v životě. Naslouchání, empatie, pokora a oddanost pacientům jsou klíčovými složkami terapeu-tického využití vlastní osobnosti sestry a musí být získány skrze víru, edukaci a praxi. Bible k tomu dodává: „Radujte se s radujícími, plačte s plačícími. Žijte spolu v souladu. Nechtějte dosáhnout závratných úspěchů, spíš buďte svědomití v drobných úkolech. Nepokládejte sami sebe za nejmoudřejší a nejchytřejší.“ (Římanům 12,15.16)V oblasti uspokojování spirituálních potřeb svým pacientům hodně dlužíme. Je čas uvědomit si důležitost duchovna a začít podporovat zdraví i této dimenze.

60. Univerzální principy osobního růstuÚvodAutoři Covey, Drucker, Naisbitt, Senge a jiní se shodují v tom, že znalostní sestra 21. století bude schopna využít nejen svůj mozek (kognitivní inteligence), ale také své srdce (emoční inteligence). Musí mít nejen ošetřovatelské a manažerské dovednosti, ale také schopnost vnitřní regenerace a vyvážené budování fyzické, psychické, sociální i duchovní složky své osobnosti. K vyjádření této potřeby užívá doktor Stephen Covey pojmu „ostření pily“. Důvodem, proč používá této metafory, je skutečnost, že je vhodným obrazem toho, jak mnoho manažerů pracuje. Nerozvíjejí totiž důležité dimenze své osobnosti, což znamená, že používají „tupou pilu“, na kterou je nutné neustále tlačit. Tím plýtvají energií a jejich práce je vykonávána neefektivně. Stovky knih vydaných v poslední době na téma osobního růstu, svědčí o tom, jak byla tato důležitá oblast doposud zanedbána. Mezi kvalitou našeho soukromého života a kvalitou naší práce existuje přímá úměra. Obě se navzájem ovlivňují a úspěch v obou oblastech závisí na naší schopnosti a ochotě nejen intelektuálně přijmout, ale také v praxi aplikovat základní univerzální zákony a principy.

PrincipySprávné principy jsou jako kompas. Kompas ukazuje vždy ten „pravý směr“ — sever. Umíme-li jej používat, neztratíme se v neznámem prostředí, nebudeme zmateni nebo oklamáni rozpornými hlasy a hodnotami. Principy se nemění, stejně jako se nemění přírodní zákony. Principy se dají aplikovat všude, vždy a za všech okolností. V našich životech jsou využívány v podobě hodnot, ideálů, norem a moudrosti, která člověka pozvedne, inspiruje a mění k lepšímu. Příkladem takového principu je „co nechceš, aby jiní činili tobě, to nečiň ty jim“, „všechny systémy bez dodávání energie chladnou“ apod.Vůdcovství, které se zakládá na principech, se řídí těmito zákony. Takové vůdcovství není snadné, ale je jediné, které může přinést trvalé výsledky a pozitivní změny v životě lidí a v životě organizací. Principy, na rozdíl od hodnot, jsou externí a objektivní, zakládají se na poslušnosti přírodním zákonům, bez ohledu na okolnosti.

HodnotyHodnoty jsou interní a subjektivní. Naše hodnoty jsou často odrazem našeho přesvěd-čení založeného na kultuře, ve které jsme vyrůstali, na tradicích, na skriptech rodičů, na našich vlastních objevech. Jsou to naše vlastní brýle, jimiž se díváme na svět. Člověk vyhodnocuje situace, určuje priority, soudí druhé a chová se podle toho, jak vnímá svět pohledem přes „brýle“ vlastních hodnot. Hodnoty můžeme také přirovnat k mapám. Mapy měst nejsou skutečná města, jsou jejich subjektivním znázorněním. Mění-li se město, budují-li se nové silnice, nové čtvrti, nové parky, nová hřiště, mapa se může rychle stát bezcennou a může nás dokonce zmást. I naše hodnoty je nutné časem přezkoumat a zamyslet se, zda nám pomáhají jít k našemu životnímu cíli tou správnou cestou. Přesná mapa (zdravé hodnoty) je dobrý manažerský nástroj, ale kompas (správné principy), který ukazuje správný směr, je vůdcovský nástroj. Mnoho lidí se spoléhá na své hodnoty se stejnými výsledky jako ti, kteří se řídí starou nebo špatnou mapou.

Sladění principů a hodnotČím je mapa přesněji orientována podle kompasu v prostoru, tím se stává užitečněj-ší. Sladění našich hodnot se správnými životními principy nás osvobodí od starého způsobu myšlení, našeho vlastního starého paradigmatu.

Deset univerzálních principů osobního růstuVe své knize „Nalezení smyslu života a práce“ autor Andrew Matthews popisuje deset univerzálních principů, jejichž aplikace v praxi nám může pomoci budovat náš charakter.1. Na tomto světě jsme proto, abychom se učili, a svět/naše okolí je naším učitelem. Když se z lekce odmítneme poučit, musíme ji opakovat znovu a znovu. Když se ji naučíme, můžeme se posunout dále, k dal-ší lekci. Každý problém v našem životě se může stát novou příležitostí k osobnímu růstu. Každý jedinec (i ten, kterého nesnášíme) může být naším učitelem. Když nic jiného, ukáže nám hranice naší trpělivosti a naše vnitřní limity. Život nám staví do cesty malé překážky, abychom se mohli učit a růst. Když tyto překážky ignorujeme, přijdou větší.

2. Vesmír nikomu nenadržuje. Naše štěstí a úspěch závisejí převážně na nás a naší schopnosti a ochotě řídit se univerzálními pravidly. Univerzální pravidlo číslo 1 je „co zaseješ, to sklidíš“. Dá se vyjádřit rovnicí: „SNAHA + TRPĚLIVOST = VÝSLEDEK“. Toto pravidlo nefunguje obráceně. Nemůžeme říct „kdybych měl dobrou úrodu, zasel bych obilí“, „kdybych měl lepší práci, angažoval bych se“, „kdybych měl lepší manželku, snesl bych jí modré z nebe“. Nepoužívejte zbytečně slovo „kdyby“. Zasa-díte-li deset fazolí, nevyroste deset rostlinek fazolí. Některé nevyklíčí, jiné sezobnou ptáci, shnijí nebo je napadnou nemoci. Proto musíme zasadit více. Abychom mohli být v životě úspěšní, musíme pracovat s větším úsilím, znát více lidí, hledat více příležitostí, možností a nápadů. Otázka malých negativních změn, které se plíží pomalu do našeho života, je vyjádřena univerzálním zákonem, který se nazývá „žabí zákon“. Žába, která skočí do hrnce s horkou vodou, okamžitě reaguje na vysokou teplotu a z hrnce vyskočí. Je-li ale vložena do vlažné vody, jež se postupně zahřívá, většinou zahyne. Není schopna uvědomit si nebezpečí a nevyužije okamžiku, kdy je ještě možné zareagovat, kdy je možno vyskočit. Životní situace a problémy se vyvíjejí postupně. Život nás může šálit a my, stejně jako žába, dojdeme k bodu, kdy již náprava není možná. Musíme si všímat, co se s námi v našem životě děje, jak se mění naše tělesná hmotnost, fyzická kondice, vztahy k lidem, trpělivost. Sledujme trendy v našem životě? Máme lepší kondici, lepší zdraví? Jsme šťastnější, trpělivější, ekonomicky zdatnější? Vnímejme reakce a připomínky lidí kolem nás. Jak nás vnímají naše děti, manžel, rodina, kolegové, okolí? Pozorují na nás změny k horšímu nebo k lepšímu?

3. Náš život dokonale odráží naše přesvědčení. Jsme-li o něčem pevně přesvědčeni, jako např. o své neschopnosti, nešikovnosti nebo nemoci, je vysoce pravděpodobné, že se takové přesvědčení v našem životě naplní. Podaří-li se nám změnit některé z našich nejhlubších přesvědčení, náš život se rovněž změní. 4. Okamžikem, kdy se staneme závislými na věcech, penězích nebo lidech, máme vážný problém. Pravidlem v životě by mělo být: „Milujme vše a važme si všeho, ale na nic se bezhlavě neupoutávejme“. Můžeme mít majetek, nestaňme se ale jeho otrokem, nenechme se okrást o vnitřní klid a pohodu. Počátkem bolesti je touha.

5. Na co zaměříme své úsilí, to se začne prohlubovat a rozvíjet. Přemýšlejme o tom, čeho vlastně chceme v životě dosáhnout. Zvolme si reálné cíle a do jejich realizace vložme celé své srdce. Nepochybujme o svém úspěchu. Toto pravidlo platí i pro mezilidské vztahy. Snažme se vidět v lidech jejich pozitivní stránky. Pracujme na zlepšování narušených lidských vztahů. Není to lehké, ale je to jediná cesta ke štěstí.

6. Naslouchejme a jděme za voláním svého srdce. Jsme povolání do života ne proto, abychom žili bez problémů, naším posláním je žít radostně a s nadšením. Dělat to, co nás těší, není předpis na snadnější život. Je to

předpis na život zajímavější. Obyčejně to znamená vzít na sebe více odpovědnosti a mít možná více problémů. To by nás ale nikdy nemělo přimět vzdát se svých snů a ideálů.

7. Nečekejme na zázrak. Zázraky jsou úžasné, ale příliš nepředvídatelné. Svou vnitřní motivaci získáme tím, že se do něčeho pustíme, ne tím, že o něčem budeme stále přemýšlet nebo povídat. Varujme se stálého zdržování se ve své pohodové zóně. Pohoda začne jako služebník, ale skončí jako pán. Jakmile se pro něco z celého srdce rozhodneme, najdou se prostředky, cesty, lidé, a dveře příležitostí se otevřou dokořán. Náhoda? Naprosto ne!8. Bojujeme-li proti životu, pamatujme si, že život vždy zvítězí. Chceme-li dosáhnout opravdového pokoje a radosti, přestaňme všechno označovat jako „špatné“ nebo „dobré“. Nežeňme věci do extrémů, nemalujme katastrofické scénáře, nesnažme se vyhrát svou privátní bitvu za každou cenu. Znejme cenu výhry. Naučme se intelektuální skromnosti, nesnažme se hrát vždy první housle. Existuje alternativa pro zlobu. Můžeme být pobaveni nebo fascinováni negativními okolnostmi, které by nás za jiných okolností vyvedly z rovnováhy. Čím budeme mít méně pravidel, jak by měl vy-padat náš život a jak by se měli chovat ostatní, tím jednodušší pro nás bude dosáhnout spokojenosti. Vnitřní pokoj získáme zaměřením se na to, co máme, ne na to, co nám schází.9. Mějme rádi ostatní lidi. Jak bychom se měli chovat k lidem? Respektujme a přijímejme je takové, jací jsou. Každý z nás touží být respektován a milován. Chovejme se k nim tak, jak bychom si přáli, aby se oni chovali k nám. Láska v tomto kontextu není nějaký krásný pocit. Jde o principiální vztah, který nás vede pomoci druhým dosáhnout jejich nejvyššího potenciálu. Ničím nepodmíněný respekt znamená, že respektuji druhého, ať už vypadá jakkoliv, ať se chová jakkoliv nebo ať má jakékoliv schopnosti. Abychom ale byli schopni mít někoho nepodmíněně rádi, musíme v prvé řadě mít rádi sami sebe. 10. Naším posláním není změnit svět, cílem je změnit sama sebe. Neexistují žádná „vnější“ řešení, pouze „vnitřní“. Jestliže se nacházíme v situaci, kterou chceme změnit, potom musíme začít od svého vlastního náhledu na věc. Osobní vyspělost znamená, že jsme dosáhli bodu v našem životě, kdy jsme ochotni vzít plnou odpovědnost za své myšlenky a svá rozhodování. Začněme tím, že nebudeme nic k našemu životu přidávat, spíše se začneme zbavovat — myšlenek, které nás nepozvednou; názorů, které přináší zlobu a neklid; rozhodnutí, která zraňují. Chceme-li začít měnit náš malý svět k lepšímu, začněme od sebe samých!

Deset univerzálních pravidel profesního růstuOsobní růst, jehož cílem je rozvíjení charakteru, by měl jít ruku v ruce s růstem pro-fesním. I v oblasti profesního růstu existují univerzální pravidla, jejichž dodržování mo-hou sestře manažerce otevřít cestu k úspěšnému rozvíjení její kariéry.

1. Sledujte pravidelně nejnovější informace a technologie. Zajímejte se o novou ošetřovatelskou disciplínu — ošetřovatelskou informatiku. Díky výpočetní technice a internetu se můžete dostat do světa, který vám podstatně usnadní získávání těch nejčerstvějších informací a umožní interaktivní komunikaci i výměnu názorů s jinými špičkovými sestrami doma i v zahraničí.

2. Udržujte a rozšiřujte síť svých kontaktů. Navazujte spojení s odborníky ve svém oboru i mimo něj, nebojte se i mezigeneračních kontaktů. Využívejte setkání, sympozií, seminářů, konferencí, stáží a jiných příležitostí k tomu, abyste navázaly přátelství a profesionální kontakty s jinými sestrami a lékaři. Networking vás obohatí nejen profesně (máte větší naději najít svého mentora), ale také vám může v kritických situacích pomoci vyřešit akutní problém vašeho zdravotnického zařízení nebo vašeho oddělení.

3. Sledujte vše, co se děje kolem vás. Snažte se seznámit s novými trendy v ošetřovatelství a s ním souvisejícími disciplínami. Budete-li mít přehled, budete mít větší kontrolu nejen nad osudem vašeho oddělení, ale také nad svým vlastním. V dnešním prostředí chaosu a turbulence je taková strategie důležitá.

4. Snažte se být na očích. Angažujte se v profesních ošetřovatelských organizacích, buďte připraveny přijmout odpovědnější funkce, přispívejte do odborných časopisů, zviditelňujte se také tím, že nestojíte stranou při důležitých setkáních a konferencích. Čím více lidí o vás ví, tím mé-ně je pravděpodobné, že vás někdo přehlédne v tomto období turbulentních změn.

5. Omezte kontakty, které vám neprospívají. Každý z nás je hodnocen podle společnosti, ve které se pohybuje. Nevažte svou kariéru na žádnou osobu nebo skupinu. Udržujte si svou nezávislost. Vyvarujte se pochybných kontaktů. Důsledně se vyhýbejte frakcím a skupinám, jejichž cílem je destabilizovat, manipulovat nebo dezorientovat ostatní. Stýkejte se s úspěšnými lidmi, kteří vás jsou schopni energetizovat nebo povznést, vzdalujte se od rebelů a „fňukalů“.

6. Buďte mobilní. Profesionálové jsou vždy tam, kde se mohou seberealizovat, kde se mohou cítit užiteč-ní, šťastní a spokojení. Buďte ochotny jít za prací. Dobré zaměstnání lze najít v dobách dobrých i zlých. 7. Buďte progresivní. Udržujte si rozhled a nebojte se. Realizujte změny. Využívejte fantazie, pokud jde o váš život, vaši práci a vaši budoucnost.

8. Najděte si svého mentora. Najděte si někoho, kdo vás bude motivovat, energetizovat a pomůže vám profesně růst.

9. Učte se cizím jazykům. V globálním světě, do kterého jsme vstoupili, můžete zvýšit svou hodnotu tím, že bude-te schopny komunikovat v jednom nebo více cizích jazycích. Znalostí cizího jazyka získáte nejen nesmírnou konkurenční výhodu, ale také možnost obohacení svého vlastního života. Se správnou motivací se učení jazyku může stát zábavou.

10. Vzdělávejte se v oblasti emoční inteligence.Pro vaši kariéru je rozvinutá emoční inteligence důležitější než vysoké IQ a na rozdíl od kognitivní inteligence ji lze rozvíjet celý život.

ZávěrZačněte s tou nejméně důležitou věcí, ale začněte teď, co nejdřív! A věřte, že z té maličkosti může vyrůst něco velkého, něco krásného, něco, co vás uspokojí.

61. Principy šťastného partnerského vztahu

ÚvodAby mohla zdravotní sestra úspěšně vykonávat svou náročnou práci, musí mít nejen špičkové znalosti a dovednosti v oblasti ošetřovatelské péče, ale také dobré fyzické a psychické zdraví. Proto potřebuje zdravé vztahy se svou rodinou, dětmi a svým partnerem. Nejsou-li tyto vztahy v pořádku, sestra přenáší nevyřešené problémy na své pracoviště. Takto vzniklé stresy omezují její efektivnost při poskytování ošetřovatelské péče. Mohou také způsobit narušení vztahů mezi sestrou a jednotlivými členy pracovního týmu, nebo mezi sestrou a manažerkou oddělení. Jestliže studie dokázaly, že manželské krize v životě sestry mohou ohrozit kvalitu péče o její pacienty, pak lze také říci, že její schopnost kreativně takové konflikty v soukromém životě řešit může nepřímo zlepšit kvalitu její péče o pacienty.

Úspěšný partnerský vztahMnoho manželů spojuje bezkonfliktní manželství s úspěšným manželstvím. Úspěšný partnerský vztah ale nelze hodnotit podle počtu konfliktů. Hodnotí se podle schopnosti manželů tyto konflikty řešit. Skupina psychologů uvádí, že ve šťastném vztahu buď jeden, nebo oba partneři mají schopnost a ochotu „odlehčit“ potenciálně krizové situace. Jeden z nich (může jít buď vždy o stejného partnera, nebo si mohou tuto roli předávat) vycítí, kdy konflikt přerůstá v krizovou situaci, a je ochoten a schopen ji vhodnou, obyčejně nějakou humornou poznámkou, nasměrovat usmiřujícím směrem.Americký psycholog Gottman, který více než dvacet let studuje úspěšná manželství, říká, že úspěch šťastného partnerského vztahu lze vyjádřit jednoduchou matematickou formulí: „Úspěšná dvojice pravidelně vykazuje pětkrát více pozitivních společných zá-žitků než negativních.“ Gottman zmapoval tyto pozitivní zážitky a interpretoval je jako praktické rady, díky kterým úspěšná manželství přežívají.

Gottmanovy principy • Projevte zájem. Zájem o partnera projevíme nejlépe tím, že si najdeme čas, abychom mu se zájmem naslouchali. Při naslouchání podporujeme partnera jak verbálně, tak neverbálně.

• Nezapomínejte na projevy něžnosti. Nejčastějšími jsou dotek, pohlazení nebo masáž, a to v normálních situacích, nejen během intimních okamžiků.

• Dokažte, že vám na partnerovi záleží. Tím, že nabídnete pomoc s projektem, v domácnosti, na zahrádce nebo tím, že pro něho uděláte něco mimořádného, co ho/ji překvapí a potěší.

• Oceňte snahu svého partnera. Pozitivní energií lze nabít manželský vztah tak, že dáme celou svou bytostí jasně najevo své nadšení nebo spokojenost nad tím, co partner pro nás nebo pro jiné vykonal. Podpořte svého partnera a upevňujte jeho sebedůvěru. Chvalte nejenom výsledek, ale i snahu.

• Ukažte, že s partnerem soucítíte. Projevte empatii. Kdykoliv se vám partner svěří s nějakým problémem, ať už jde o starosti, obavy, zdravotní či pracovní problémy, projevte upřímný zájem a podporu. Empatie znamená schopnost vstoupit na chvíli do „střevíců“ svého partnera a vnímat jeho emoce a potřeby, místo zdůrazňovat své vlastní.

• Snažte se chápat toho druhého. Místo toho, abyste napadli nebo ignorovali partnerův názor, snažte se ho pochopit z jeho perspektivy. Zamyslete se nad tím, jestli jeho názor má v sobě nějakou hodnotu. Shrnutí toho, co partner navrhuje nebo tvrdí během „výměny názorů“, je určitou formou přijetí, i když s názorem stále nemusíte souhlasit.

• Během konfliktů buďte fair. Během konstruktivní výměny názorů oba partneři musí mít stejné právo a možnost vysvětlit, proč jsou rozčilení, zatímco druhý partner s respektem naslouchá. Manželství, která přetrvávají, mají jednu důležitou charakteristiku: hádky probíhají civilizovaně. V úspěšném manželství se manželé snaží kompromisem nebo společným řešením vyhnout krizové situaci, kompletní ztrátě kontroly a hlubokému emotivnímu nebo fyzickému traumatu. Když už bojujete, bojujte férově.

• Pěstujte toleranci. Před vstupem do manželství nebo na počátku romance obvykle neklademe velkou váhu na osobní zvyky nebo zlozvyky partnera. Po delší době chrápání, nedostatku osobní hygieny ne-bo nepořádnosti partnera mohou tyto zlozvyky nebo problémy toho druhého přinejmenším dráždit. Úspěšná manžel-ství přiznávají, že některé problémy nelze vyřešit a snaží se najít způsob, jak je obejít. Schopnost zapomenout na touhu po perfektnosti (ne naši vlastní, ale toho druhého) je kritická pro udržení šťastného manželství. Úspěšná manželství se neustále vracejí ke svým silným stránkám, ne k těm slabým.

Tolik tedy Gottman. Podívejme se na další rady, které nabízí známý španělský psycho-log Julián Melgosa v knize „Zvládni svůj stres“. Pokud je pro nás manželský vztah stresový, pokuste si v konfliktních situacích a při hádkách osvojit tyto rady:

• Budujte odpouštějící postoj. Nikdo není dokonalý. Ani já, ani můj partner. Pro muže v naší společnosti (pokud nevyrůstal v rodině, kde byl veden k tomu, aby se omluvil) je

velice těžké — takřka nemožné — přijít s omluvou. Říci „je mi líto“ nebo „odpusť“ se v dnešní době považuje za ponižující. Přesto je třeba, aby jeden z partnerů našel v sobě dostatek ochoty a síly odpustit — a zapomenout! Ať už jde o nechtěné, či dokonce úmyslné ublížení. Toto odpuštění musí být nepodmíněné. „Odpouštím proto, že jsi, kdo jsi…“ Takové odpuštění je nezbytným předpokladem šťastného partnerského vztahu. Pro křesťana není takové odpuštění nic nového — ví, že takto mu odpouští Bůh.

• Soustřeďte se na kladné rysy svého partnera. I během hádek se snažte soustředit na to, co se vám na vašem partnerovi líbilo, když jste se seznámili. Jestli vás nic pozitivního nenapadá, je třeba, abyste si sedl/a a napsal/a si seznam pozitivních vlastností, které váš partner má a jež na něm obdivujete. Kdy jste naposledy řekl/a nebo napsal/a svému partnerovi, že si ho vážíte nebo milujete?

• Hledejte skutečnou příčinu vašich potíží či problémů. Jestliže prožíváte krizovou situaci, ať už se týká financí, sexuálního soužití, dětí či příbuzných, problémů v zaměstnání nebo volného času, snažte se odhalit, co narušuje váš vztah. Někdy pomůže prodebatovat si své domněnky s rozumnou přítelkyní či přítelem — oni mohou vnímat problém objektivněji a pomohou vám ho vidět jasněji a možná z jiného úhlu.

• Buďte ochotni ke kompromisu. Problémy je třeba co nejpřesněji analyzovat, ale tím proces nekončí. Je důležitější dospět k dohodě, jak problém řešit. Není-li možné problém vyřešit bez pomoci profesionálního poradce, je třeba vyhledat ho dříve, než bude pozdě.

• Pěstujte romantickou stránku vztahu. Vzpomeňte si na dobu, kdy jste se se-znamovali. Většina z nás ještě patří do generace, která vynakládala velkou snahu a důvtip na to, aby toho druhého ohromila, získala nebo potěšila. Proč k tomu nemůže docházet i nyní — po deseti, dvaceti či čtyřiceti letech manželství? Pokud nechceme, aby byl náš vztah pouhou „rutinou“ a stal se zatrpklým a bez života, je třeba jej oživit! Vyjděte si někam spolu, prožijte pár chvilek nebo celý víkend na místě, na které máte krásné vzpomínky. Řekněte si něco hezkého, udělejte si navzájem radost květinou, dárkem nebo nějakou pozorností. Oprostěte se od všednosti a tradic. Nevěřte mýtům. Oceňte snahu partnera, i když vám bude tričko příliš malé, barva se nehodí k vaší pleti a peníze byste dovedli utratit mnohem vhodněji.

• Komunikujte navzájem. Je důležité najít si v nabitém denním programu čas na smysluplný rozhovor se svým partnerem. Nemusí být dlouhý, ale měl by být na hlubší úrovni, než je pouhé předávání faktů. Je třeba mluvit nejen o tom, co se přihodilo, ale také jak na vás událost zapůsobila a jaký je na to váš názor. Co jste se ze situace naučili, k čemu vás vedla. Mluvte o svých pocitech jeden s druhým. Je-li třeba prodiskutovat choulostivé otázky nebo problémy, je nezbytné postupovat ohleduplně a obezřetně.

Jak dosáhnout lepší komunikace • Nechte svého partnera domluvit, nepřerušujte jeho řeč.

• Přemýšlejte nad tím, co chcete říct, a to dříve, než to řeknete, zvlášť jste-li pod vli-vem emocí. Pokud si tím, co chcete říct, nejste jisti, raději si to nechte pro sebe. Nechte si pro sebe také to, o čem víte, že toho druhého zraní — odolejte touze rýpnout si, nebo dokonce zranit!

• Nenadávejte a nic nevyčítejte. Slova pronesená vyčítavě nemají na toho druhého většinou žádný vliv, i když jsou řečena moudře.

• Mluvte pomalu. Jsou-li lidé klidní, mluví pomaleji a nevzrušeně. Snažte se proto vědomě o pomalejší řeč a krátké pauzy i v případě, že jste rozrušeni. Nadechněte se pomalu a zhluboka 2krát, 3krát za sebou, vědomě uvolněte své napnuté svaly — to vás uklidní.

• Nezvyšujte hlas, nekřičte. Křik narušuje komunikaci a pozornost druhého se zaměří na váš hněv, a ne na to, co se snažíte říci.

• Mluvte pravdivě a zároveň se snažte být objektivnější a laskavější.

• Vyhněte se konfrontaci. Je možné s někým nesouhlasit, a přitom nesklouznout k urážlivým slovům.

• Když uděláte chybu, otevřeně ji přiznejte. To vyvolá pozitivní reakci druhé strany.

• Pro rozhovor si zvolte vhodný čas. Důležité je vystihnout nebo dokonce naplánovat vhodnou dobu k rozhovoru o důležitých věcech.

• V každé situaci zdůrazňujte klady svého partnera. Soustřeďte se na pozitivní vlastnosti a vyjadřujte své myšlenky otevřeně a upřímně.

Naučte se naslouchatNaslouchání není lehké. Ernest Hemingway kdysi řekl: „Potřebujeme dva roky k tomu, abychom se naučili mluvit, a šedesát, abychom se naučili mlčet.“ A jedině když mlčíme, můžeme naslouchat.Proč je naslouchání tak důležité? Protože komunikace nasloucháním začíná. Lidé se musí naučit naslouchat nejen svým zaměstnancům, kolegyním či nadřízeným, ale především svým nejbližším. Je třeba nejen zaznamenat slova, která druhý říká, ale vnímat celou jeho osobnost — chápat proč řekl, co řekl, a všímat si jeho neverbálních signálů. Komunikace závisí na ochotě vyvinout maximální úsilí skutečně naslouchat. Ničím nerušená soustředěnost je stav, kdy odložíme to, co děláme; kdy se obrátíme k mluvícímu a udržujeme s ním oční kontakt; kdy si nepřipravujeme odpověď předtím, než skončil; kdy nepřemýšlíme o tom, „jak mu to nandáme“. Nevšímáme si toho, co je v místnosti, co se děje venku. Soustředěné naslouchání dává našemu partnerovi (nebo komukoliv jinému, kdo s námi hovoří) jasně najevo, že ho respektujeme a že nám na něm záleží. Jestliže momentálně nevidíme pádný kladný důvod, proč bychom mu svoji pozornost věnovat měli, věnujme

ji na základě lásky „agape“, která říká „respektuji tě jako člověka, který má právo žádat, abych mu pomohla dosáhnout jeho nejvyššího potenciálu“.

Vedení obtížného dialoguPartnerské vztahy mohou být zdrojem velkého uspokojení, ale i velkého stresu. Někdy se slovním přestřelkám nevyhneme i přesto, že se snažíme. Takové situace nás psychicky i fyzicky vyčerpávají a ovlivňují celou rodinu. Podívejme se blíže na osm zásad, která nám mohou pomoci podobné obtíže překonat nebo aspoň zmírnit.

• Pro rozhovor si zvolte vhodný čas — kdy nebudete rušeni svými dětmi nebo jinými lidmi — vypněte svůj mobil nebo si vyjděte někam, kde budete jen vy dva. Připravte se na rozhovor, volte opatrně vhodná slova. Nikdy nepoužívejte hrubých nebo ponižujících slov.

• Pamatujte si, že vaším cílem není vyhrát bitvu, ale porozumět situaci, ve které se nacházíte — přistupujte k hovoru s pokornou a otevřenou myslí, s touhou zůstat přáteli, s ochotou naslouchat, a ne jen mluvit, s přáním vyřešit situaci, a ne spolu soupeřit.

• Soustřeďte se na téma rozhovoru, ne na události, ke kterým došlo před ním — odložte své negativní pocity, nedovolte, aby se vás při hovoru zmocnily; jestli vás pohled na vašeho partnera zneklidňuje a vyvolává ve vás negativní reakci, dívejte se stranou, několikrát se zhluboka nadechněte a pokuste se uklidnit.

• Klidnými a uvážlivými slovy se pokuste nastínit problém ze svého pohledu — snažte se mluvit tišeji. Pomalejší řeč a hlubší tón působí uklidňujícím dojmem nejen na vašeho partnera, ale i na vás.

• Buďte pozorným posluchačem a snažte se představit si sami sebe v roli toho, s kým hovoříte — uplatněte výše uvedené principy naslouchání.

• Své námitky soustřeďte na problém, nikoli na osobu partnera — na rozhovor se připravte. Vnímáte-li jako podstatu problému chování nebo přístup partnera, nesklouzněte k osočování celé jeho/její osobnosti. Nezevšeobecňujte! Diskutujte o své reakci na chování a o přístupu partnera, o tom, jaké pocity ve vás chování vyvolává, a požádejte ho, aby vám s vaším problémem pomohl.

• Svá stanoviska k problému vždy vyjadřujte v první osobě: „Myslím, že…“ „Cítím, že ztrácím kontrolu, když mi řekneš…“„Mám pocit hněvu, když tě slyším…“, „Dostanu hrozný vztek, když vidím…“. Vyjádření typu „Ty jsi…“ raději nepoužívejte.

• Dohodnete-li se celou záležitost uzavřít, již se k ní nevracejte.

Kreativní řešení konfliktů 1. Ventilujte a řešte stížnosti, pokud je máte v živé paměti, ale ne tak rychle, abyste ne-měli schopnost objektivně je posoudit. 2. Řešte pouze jeden problém.

3. Zaútočte na problém, ne na osobu. 4. Vyhněte se „podružným“ choulostivým tématům, které nemají s problémem pří-mou souvislost (příbuzní, tchyně, děti — cokoliv, co druhého zraňuje). 5. Ověřte si a překontrolujte své chápání podstaty či příčin konfliktu.

Máte-li děti, vždy si uvědomte, že vaše konflikty ovlivňují nejen vás, ale i je! Za-myslete se nad slovy následující básně a připomeňte si je, když bude třeba:

Oba chcete mít poslední slovo, oba chcete hrát první housle.Oba chcete „Oskara“ za herecký výkon.Promítací plátno vašeho života je však plné záplat a děrpo divokých potyčkách ve vašem soukromém westernu.Vaše děti se tiše choulí na předních sedadlech, před tím plátnem;tiší rozhodčí bez hlasů, tiší svědci bez práva svědčit;tiché oběti na oltáři lidské neochoty odpouštět.(Petr Škrla, Mozaika)

Úspěšný partnerský vztah Každý partnerský vztah se neustále rozvíjí. Pocit zamilování může po nějaké době ochladnout, nastoupí všední dny. Spadnou „šupiny“ z očí a člověku najednou začnou vadit chyby a nedostatky jeho partnera. Proč někteří partneři spolu zůstanou, zatímco vztah druhých se rozpadne? Mají rodiny se „zdravými“ vztahy méně stresu, lepší zdraví, více peněz nebo lehčí život? Vědci zabývající se šťastnými rodinnými a partnerskými vztahy zjistili, že silné part-nerské vztahy se vyznačují šesti hlavními charakteristikami. Jsou to oddanost, ocenění, komunikace, čas, schopnost zvládat různé situace a duchovní zdraví.

• V úspěšném manželství je oddanost svazku považována za základní charakteristiku vztahu. V tomto kontextu je „oddanost“ charakteristikou, na které se zakládá vše ostatní. Je to slib, jenž se nebere na lehkou váhu, přesvědčení, že jiná cesta neexistuje. Oddanost vzájemnému vztahu je úspěšnými partnery vnímána jako specifický typ lásky, která je vědomá a ničím nepodmíněná. Taková láska říká: „Rozhodla jsem se tě milovat a slibuji ti, že tě budu milovat proto, že jsi tím, kým jsi — ne proto, co děláš nebo co cítím. Jsem s tebou, dokud nás smrt nerozdělí.“ Partneři mohou pro-cházet těžkými chvílemi, hádkami, konflikty. Ale ony je nezničí, protože pracují společně na tom, aby je vyřešili.

• Úspěšní partneři nikdy neberou jeden druhého jako samozřejmost, ale snaží se neustále o to, aby podpořili a rozvíjeli kladné vnímání jeden druhého. Dr. Clifton věří, že je třeba deseti pozitivních výroků k tomu, aby se napravila škoda způsobená jedním negativním. Zamyslete se nad tím, jestli nemůžete to, co jste doposud vnímali negativně, brát jako dobrou věc, která jde do extrému. Například tráví-li manžel mnoho času za počítačem, je to proto, že je zvídavý a chce se hodně dozvědět, ne proto, že by se snažil vyhnout domácí práci.

• Proč je tak obtížné vyjádřit své uznání nebo pochvalu? Protože máme nízké smýšlení sami o sobě. Člověk s nízkým sebevědomím se sám v sobě necítí dobře, proto

je pro něho těžké mít dobré pocity vůči druhým. William James, průkopník na poli psychologie, identifikuje potřebu cítit, že si nás někdo váží a cení si nás, jako nejdůležitější ze všech. Kladná komunikace vytváří atmosféru důvěry, ve které se může chřadnoucí sebedůvěra uzdravit. Abychom si každý z nás mohli udržet zdravou sebedůvěru, potřebujeme mít správný poměr chvály ke kritice. Potřebujeme být osmkrát pochváleni a jednou zkritizováni! V úzkém partnerském vztahu si partneři každý den řeknou, že jsou rádi, že jsou spolu.

• V průměrné rodině stráví partneři ko-munikací pouhých sedmnáct minut týdně, říká A. L. McGinnis. Toto je v přímém rozporu s informací ze zdravých rodin, kde partneři tráví denně velké množství času v komunikaci, od triviálních věcí až po hluboké, komplexní, vážné rozmluvy. Protože se cítí bezpeční ve svém vztahu jednoho k druhému, jsou ochotni vyměňovat si své názory a mluvit o svých pocitech, čímž se stávají efektivnějšími v řešení problémů. Mít úspěšné manželství není zázrak. Znamená to věnovat přinejmenším stejné množství myšlenek a energie a času svému partnerovi, jako věnujeme svým dětem, práci nebo koníčkům. Partneři musí do svého vztahu neustále investovat to nejlepší.

• Některé vztahy se rozpadnou, když dojde ke krizi jako je — chronická nemoc, smrt v rodině, nebo dítě na drogách — jiné se utvrdí, protože členové rodiny čerpají sílu jeden od druhého. Stinnet a DeFrain identifikovali šest strategií pro rodiny v krizi: udržte si pozitivní perspektivu; semkněte se; vyhledejte pomoc od těch, kteří mají zkušenosti s podobnou situací (sebepodpůrné skupiny); využijte duchovní podpory; udržte si komunikační linku otevřenou a buďte otevření ke změně.

• Stabilní rodiny věří ve Vyšší moc, v osobního Boha, který je schopen přetvořit jejich životy a dát jim sílu přežít těžké nebo krizové situace.

„Zdravá duchovní dimenze obou partnerů je často jedním z tajemství úspěchu silných partnerských vztahů. Ve studiích šťastných rodin je duchovní dimenze definována různým způsobem: víra v Boha, víra v lidství, etické chování, jednota s lidstvím, zájem o druhé, nebo náboženství… Naučné slovníky ji definují jako něco, co nemá materiální podstatu nebo to, co se týká duše nebo ducha. Duchovní zdraví je v úspěšných rodinách ilustrováno jako sjednocující síla, zázemí, ve kterém každý člen rodiny cítí, že o něj ti druzí stojí. Toto zázemí pomáhá překonat soustředění na sebe a stát se součástí něčeho většího…“ (Stinnet a DeFrain, 1985).

ZávěrMít krásný partnerský vztah, stejně tak jako mít krásnou zahradu, znamená neustále investovat — čas, energii, schopnosti, sama sebe. A to bez vypočítavosti „co za to“ a bez ohledu na to, zda se nám to vrátí.

62. Analýza možností vzniku a následků selhání v ošetřovatelství (FMEA)

ÚvodAnalýza možností vzniku a následků selhání není koncept, se kterým je většina sester v ČR seznámena. Nicméně jeho praktická znalost a uplatnění v českém ošetřovatelství by mohly vést k radikálnímu snížení chyb a omylů v procesech, které v sobě potenciál k selhání historicky nesou. FMEA představuje poměrně jednoduchou metodu identifiko-vání a prevence chyb v procesech, dříve než k nim dojde. Je to metoda, která systematickým způsobem hledá odpovědi na dvě otázky: Proč procesy selhávají? a Jak je můžeme učinit bezpečnějšími?FMEA je v průmyslu používána více než čtyřicet let a počátek jejího vzniku je spojen s NASA projektem Apollo. Odtud se rychle rozšířila do leteckého a automobilového prů-myslu jako nástroj ke zvyšování bezpečí procesů a výrobků.

Proč by se měly sestry seznámit s nástrojem FMEA?Většina sester v zahraničí vnímá svoji roli obhájce pacienta velice zodpovědně, a proto bere vážně hlavně ty aspekty ošetřovatelské péče, jež jsou důležité z hlediska bezpečnosti pacientů. Ke zkvalitnění ošetřovatelské péče o pacienta využívají sestry analýzy možností vzniku a následků selhání. Používají ji také proto, že FMEA je metoda proaktivní, jednoduchá a nevyžaduje mnoho času. S její pomocí sestry hledají a realizují zlepšení dříve, než dojde následkem selhání k poškození zdraví pacienta.

DiskuseVšichni zdravotníci souhlasí, že je nutné zabránit nechtěnému poškození zdraví paci-entů. Tradičně se k dosažení tohoto cíle využívá dvou strategií: 1. výběr kompetentních zaměstnanců, 2. správné definování procesů. Kompetence jedinců je zajišťována formálním vzděláním, vhodnou a důslednou orientací nových zaměstnanců, kontinuálním vzděláváním, certifikačními procesy a pravidelným vyhodnocováním pracovního výkonu jednotlivých zaměstnanců. Procesy spojené s léčebnou a ošetřovatelskou péčí jsou jasně definovány směrnicemi a standardy. Ve zdravotnictví se stále očekává, že kompetentní zaměstnanci, kteří jednají v souladu s předepsanými směrnicemi, standardy a protokoly, zaručí bezpečné prostředí pro své pa-cienty. Toto očekávání, přestože se zdá být logické, se v praxi projevilo jako nerealistické. Studie zabývající se bezpečností pacientů ve zdravotnických zařízeních opakovaně naznačují, že hlavním důvodem selhání není technika, ale lidské pochybení. Statistiky zdravotnických zařízení udávají, že 80–90 % mimořádných událostí je způsobeno selháním člověka, jeho nesoustředěností, přetížením, nepozorností, neporozuměním příkazu apod. Tři závažné dokumenty IOM (Institut of Medicine), zabývající se touto problematikou, poukazují na to, že v oblasti prevence selhání zaměstnanců a procesů je zdravotnictví více než deset let za průmyslem. Zásadní rozdíl spočívá pravděpodobně v přístupu průmyslu k této problematice. Průmysl předpokládá, že lidé chybují a jejich

chyby jsou způsobeny ve většině případech okolnostmi, které jsou mimo jejich vědomou kontrolu. To, že se v minulosti ve zdravotnictví nehovořilo o vysokém potenciálu selhání u zdravotníků, považují odborníci za fatální chybu, neboť právě ve zdravotnictví probíhá velká většina procesů, které s lidskou neomylností počítají. Proto JCAHO (Spojená akreditační komise v USA) začala intenzivně hledat způsob, jak ve zdravotnictví zajistit takovou bezpečnost pacientů, jíž se standardně dosahuje při výrobě letadel, aut apod. Doporučení této organizace bylo zakotveno v akreditačním manuálu, který byl publikován v USA v roce 2002.

FMEA — analýza možností vzniku a následků selhání FMEA je metoda, která analyzuje veš-keré komponenty sledovaného systému za účelem odhalení potenciálu jeho selhání. Vyhodnocuje také možné následky selhání a vliv selhání na celý systém. Existují dva dru-hy FMEA analýzy. Analýza výrobku a ana-lýza procesu.Analýza výrobku Tato analýza se používá k průzkumu součástek výrobku a potenciálu jeho selhání; sle-duje se vhodnost materiálu a jeho specifikace. Smyslem této analýzy je napravit veškeré nedostatky či chyby dříve, než výrobek opustí výrobní linku. Ve zdravotnictví se taková analýza týká technického vybavení, formulářů, procedurálních manuálů apod.Analýza procesu Jedná se o analýzu procesů, a to především těch, které jsou vysoce rizikové a u nichž je velká pravděpodobnost selhání a chyb. Je nejvhodnější pro analýzu a nápravu procesů spojených s léčebnou nebo ošetřovatelskou péčí. Klade si následující otázky:

• Co může v tomto procesu selhat?

• Jak vážné může být selhání? (Jaké škody může toto selhání způsobit?)

• Co musíme učinit, abychom mohli případnému selhání předejít?

Smyslem analýzy procesu je tedy zabránit možnosti jeho selhání. Zatímco některá zdravotnická zařízení začínají metodu FMEA využívat retrospektivně (zpětná analýza mimořádných událostí), jen některá ji používají prospektivně (preventivní analýza).

Koncept „ochranného systému“Aby organizace mohla vytvořit „ochranný systém“, její členové musí mít dokonalou znalost oblastí v systému poskytování péče, kde může dojít k problémům. „Ochranný systém“ je systém, který je schopen chybu rozpoznat a nějakým způsobem na ni upozornit nebo ji odstranit. Jako příklad takového systému můžeme uvést automatickou kontrolu pravopisu, která je součástí textového editoru Microsoft Word. Tento počítačový program automaticky varuje uživatele, když učiní chybu, a nabídne jim nápravu. Podobným příkladem je elektronicky vedený chorobopis, který během ordinace léku upozorní lékaře na chybnou dávku (omyl v desetinném čísle) nebo na nebezpečnou interakci několika předepsaných léků.

Najít potenciál k selhání, vidět jeho důsledky, napravit je nebo vytvořit potřebné ochranné bariéry, představuje hlavní princip metody FMEA. Ochranné systémy mají dvě úrovně: 1. Zajišťují, aby se selhání a jeho důsledky nedostaly až k pacientovi.2. Předcházejí následkům selhání v případě, kdy k poškození pacienta došlo.

FMEA procesDnes se očekává, že zejména akreditovaná zdravotnická zařízení využijí analytických metod, které jsou schopné identifikovat a napravit potenciální selhání důležitých procesů. Proto je třeba, aby zaměstnanci získali praktické znalosti FMEA metodologie. FMEA proces v praxi vyžaduje následující kroky:

1. Sestavení multidisciplinárního týmu. Vyberte si zaměstnance, kteří mají hlubší znalosti daného procesu a jsou ochotni se do řešení problému aktivně zapojit.2. Zvolení procesu, který chcete prověřit. Péče o pacienta je komplexní, proto většina procesů obsahuje řadu kroků. Možnost pochybení stoupá úměrně s počtem kroků. Také rychlost s jakou jednotlivé kroky/úkony na sebe navazují zvyšuje možnost pochybení. Vysoce rizikové jsou ty procesy, jejichž úspěšné provedení závisí na intelektuálních schopnostech nebo mimořádných dovednostech jednotlivých členů multidisciplinárního týmu. Při výběru procesu pro FMEA analýzu mějte tato fakta na mysli. Zvolte si takový proces, který má vysoký potenciál selhání (zdravotníků nebo techniky) s vážnými následky pro pacienta.

3. Získání veškerých možných informací o procesu. Pečlivě identifikujte jednotlivé kroky v celém procesu a graficky je znázorněte, nejlépe formou vývojového diagramu.

4. Provedení analýzy potenciálních rizik/selhání. Tato důležitá část celého procesu má několik vlastních fází:– U jednotlivých kroků procesu se snažte identifikovat potenciál pro selhání.– Pro každé identifikované možné selhání určete jeho možné následky.– Vyhodnoťte vážnost těchto následků.– Určete pravděpodobnost výskytu tako-vého selhání.– Určete pravděpodobnost odhalení selhání (riziko se zvyšuje, jestliže je obtížné selhání včas objevit).– Stanovte míru rizika a na základě indexu rizika priorizujte oblasti, jimiž se chcete zabývat.

Ke stanovení míry rizika se používají následující kritéria a stupnice:

Závažnost: 1 = není riziko poškození pacienta; 5 = permanentní ublížení nebo smrt.Pravděpodobnost výskytu: 1 = velice malá pravděpodobnost, chyba se vyskytla poprvé; 5 = pravděpodobnost opětovného výskytu vysoká.Pravděpodobnost odhalení: 1 = vysoká pravděpodobnost; 5 = velice nízká pravděpodobnost.Index míry rizika (MR) = PV (pravděpodobnost výskytu) x Z (závažnost) x PO (pravděpodobnost odhalení).

Poznámka: Je třeba si všimnout stupnice „pravděpodobnost odhalení“, kde nízká pravděpodobnost odhalení zvyšuje index míry rizika.

5. Návrh akce či preventivního opatření. Dříve než si zvolíte nejvhodnější způsob, jakým zlepšit bezpečnost studovaného procesu, zjistěte možné příčiny předpokládaného selhání. V tomto úsilí mohou členům pomoci následující otázky:– Jaké bezpečnostní opatření v procesu chybí?– Jestliže bezpečnostní opatření v procesu nechybí, proč nefungují?– Jaké podmínky nebo situace aktivují selhání?– Jestliže dojde k selhání, proč nelze zabránit tomu, aby byl poškozen pacient?– Když dojde k selhání, proč jej nelze identifikovat rychleji?– Dochází k častějšímu výskytu selhání za určitých podmínek, v určitém čase nebo u určitých zaměstnanců? K hledání těchto příčin selhání použijte nástrojů, jako jsou brainstorming, Ishikawův nebo vývojový diagram. Jakmile jsou určeny důležité základní příčiny selhání, lze přistoupit k hledání cest, jak mu předejít. Za tímto účelem použijte odbornou literaturu, internet nebo benchmarking. Korektivní akce by měly být zaměřeny na prevenci nejzávažnějších selhání. Při hledání preventivních strategií se nabízí tři možnosti:– Eliminování příležitostí k selhání (výpočetní technika, automatizace).– Vytvoření takových podmínek, jež minimalizují riziko, že se zaměstnanec dopustí chyby (viditelné výstražné tabule, návody, mapy péče, algoritmy, vhodné osvětlení, pořádek na pracovišti, nerušící prostředí, dostatečný odpočinek).– Rychlé odhalení selhání a iniciování korektivních akcí (prevence důsledků).6. Vyhodnocení efektivity navržených opatření. Ověřte si efektivitu zvolené strategie, jíž chcete předejít selhání procesu v menším měřítku, a to nejlépe formou pilotního projektu na jednom oddělení.

FMEA a JCAHOV červnu roku 2002 Spojená Akreditační komise v USA vložila mezi své standardy požadavek na vyhodnocování rizik jednotlivých oddělení zdravotnických zařízení. I když JCAHO specificky nehovoří o metodě FMEA, z textu požadavků uvedených ve standardu LD.5.2. jasně vyplývá, že má na mysli právě tuto metodu. Text říká:

1. Vyhodnoťte a upravte proces tak, abyste minimalizovali možnosti rizika a ochránili pacienty před možnými následky selhání.2. Ověřte v praxi napravený proces.3. Vyhodnoťte efektivitu zabudovaných opatření.4. Implementujte strategii, která by zajistila udržení a efektivitu tohoto procesu.

Harmonogram FMEAAnalytické metody, jako je FMEA, mohou hrát důležitou roli v procesu zvyšování bez-pečí ošetřovatelské péče. S malými náklady a v poměrně krátkém čase lze docílit důležitých výsledků:

• První týden — zvolte členy týmu a seznamte je s metodologií FMEA.

• Druhý týden — vyberte si rizikový proces a zmapujte jej pečlivě, krok za krokem.

• Třetí týden — identifikujte všechna místa procesu, kde by mohlo dojít k selhání.

• Čtvrtý týden — proveďte analýzu rizik; určete příčiny selhání a vyberte ta selhání, kterým chcete zabránit.

• Pátý týden — navrhněte strategie k prevenci selhání a implementujte je.

ZávěrJištění bezpečí pacientů se dnes v celém světě stává jednou z hlavních priorit zdra-votníků. K tomu, aby bylo možné dosáhnout radikálního omezení pochybení a selhání, je nutné se nespoléhat jen na kompetentní lékaře, sestry nebo pečlivě definované procesy. Je nezbytné si také zvolit systematický přístup k prevenci takových pochybení. Metodologie FMEA má velký potenciál významně snížit rizika selhání důležitých procesů a omezit pochybení či selhání zdravotníků. S minimální výukou, vhodně zvolenými formuláři a nadšenou skupinou zaměstnanců, kteří se opravdu cítí být advokáty svých pacientů, lze tuto metodu s úspěchem použít v každém zdravotnickém zařízení.

63. Zdraví není všechno, ale bez zdraví je všechno nanic – zdravý životní styl pro sestry

ÚvodZdraví není všechno. Existují i jiné důležité věci v našem životě, jako je rodina, děti, možná vnoučata, přátelé, zaměstnání nebo zahrada. Zdraví opravdu není všechno, ale bez zdraví je takřka všechno ostatní nanic. Narušené zdraví nám může vzít radost ze života nebo nás přivést na pokraj zoufalství. Lidský organismus je neuvěřitelně složitý a citlivý systém, který má úžasné regenerační schopnosti, svůj vlastní systém obrany proti invazi mikrobů, virů, toxických látek nebo stresorů. Pro mnoho lidí, zvláště těch mladších, tento systém funguje na 100 %. Neporuchovost se jednoduše očekává. Většina lidí, která nepracuje ve zdravotnictví, neví, že plícní sklípky mají povrch stejně veliký jako tenisový dvorec, že délka všech krevních vlásečnic je více než 100 000 km nebo že lidské srdce protlačí za život krevním řečištěm více než půl milionu kubických metrů krve. Narození dítěte, funkce lidského mozku nebo neuvěřitelná „elegance“ genetického kódování v buňkách dodnes fascinuje lidi s vysokoškolským vzděláním i ty, kteří pouze hloubku těchto zázraků tuší. Lidský mozek je zvláště poutavá tkáň. Skrývá tajemství, která se vědcům dodnes nepodařilo zcela odhalit. Nezasvěcenému člověku by se mohlo zdát, že dnešní počítače

svou rychlostí a schopnostmi lidský mozek lehce předčí. Neporazil počítač i nejlepšího šachového velmistra? Nevyřeší za několik minut balistické výpočty, které trvaly dříve matematikům měsíce? Ano. Logické matematické úkoly řeší počítač snadno a s astronomickou rychlostí. Rozpoznat lidskou tvář, na což potřebuje lidský mozek necelou vteřinu, trvá ale i superpočítači dlouhé minuty. Navíc má lidský mozek úžasnou schopnost denně vytvářet tisíce nových synapsí, čímž se jeho možnosti dále exponenciálně navyšují. Přestože jsme si vědomi potřeby pečovat nejen o nový automobil, ale i o své zdraví, je česká populace v oblasti kvality zdraví na jedné z nejspodnějších příček světového žeb-říčku, nebereme-li v úvahu rozvojové země. Z obyvatel vyspělých zemí takřka každý druhý člověk zemře na nějakou chorobu kardiovaskulárního systému a každý třetí na rakovinu. To je smutná bilance. Nejsmutnější na tom je, že by se většině těchto případů dalo poměrně snadno předejít. Zásadní zvrat v této oblasti poznání nastal v roce 1967. Tehdy kanadský ministr zdravotnictví Lalonde publikoval výsledky vědeckých výzkumů, které jasně dokázaly, že medicína a systém zdravotnictví má neuvěřitelně malý vliv na zdraví populace. V průměru jde pouze o 12 %! Podstatně důležitějšími faktory, jež mají vliv na naše zdraví, je genetický balíček, který jedinec zdědí po svých předcích — 20 % — a životní prostředí — 15 %. Co světovou veřejnost překvapilo nejvíce, bylo zjištění, že faktorem nejdůležitějším, na kterém závisí kvalita našeho zdraví, je životní styl — 53 %. Životním stylem se myslí naše stravovací návyky, pohybový režim, způsob, jak čelíme stresu, a množství toxických látek — alkoholu, cigaret nebo drog —, které do našeho organismu dobrovolně přijímáme.Systém zdravotnictví, který se do té doby nekontrolovatelně rozvíjel, si s tímto novým „know-how“ zpočátku nevěděl rady, stejně tak jako politici. Takřka posvátná důvěra a úcta veřejnosti k medicíně a víra v její neomylnost spojená s přesvědčením, že moderní medicína je schopna vyřešit všechny problémy člověka, způsobily, že i politici se do té doby angažovali více v rozvoji dalších drahých zdravotnických zařízení než v propagaci daleko levnějších preventivních opatření. V některých zemích ministerstva zdravotnictví dodnes přidělují 95 % finančních prostředků ze svých rozpočtů na akutní péči a pouhých 5 % na preventivní opatření a podporu zdraví. Lalonde nebyl zapomenut. Probudil v lidech obrovský zájem o zdraví a zdravý životní styl, který se jako přívalová vlna rozšířil z Ameriky do ostatních zemí světa. V USA se za posledních deset let významně snížil počet kuřáků a vláda vytvořila zákony, které podstatně omezují práva kuřáků i tabákových společností. Miliony lidí přestaly jíst červené maso, což způsobilo krizi v tomto multibilionovém průmyslu. McDonald na tuto změnu reagoval tím, že zavedl prodávání kuřecích hamburgerů a běžné restaurace začaly nabízet kvalitní vegetariánskou stravu. Lidé začali číst etikety na prodávaných potravinách a tuk se stal veřejným nepřítelem. Za neuvěřitelné podpory vlády prostřednictvím sdělovacích prostředků lidé v západních vyspělých zemích vyšli do ulic a začali běhat, jezdit na kolečkových bruslích a kolech. V Severní Americe začala nová éra, éra zdravého životního stylu a podpory zdraví. Řada světoznámých univerzit (Harvard, Loma Linda, Johns Hopkins) začala pořádat kurzy zdraví a jejich lektoři se těšili a stále těší vysoké popularitě. Díky vědcům, jako jsou dr. Dean Ornish (reverze kardiovaskulárních chorob), dr. Hans Diehls z Loma Linda University nebo skupině lékařů z Weimar Institutu se dostává „know-how“ z oblasti životního stylu do všech koutů světa.

Dobrou zprávou pro ty, kteří doposud neměli valné vyhlídky, co se týče jejich zdraví, právě proto, že byli geneticky predisponování k chorobám, jako jsou diabetes, zhoubné nádory, kardiovaskulární choroby, revmatická artritida, vysoký krevní tlak nebo obezita, je to, že změnou životního stylu lze oddálit počátek těchto onemocnění. V případě, že se objeví, lze zmírnit jejich následky. Hans Diehl říká: „Špatná genetika je nabitá pistole, ale životní styl je prst na spoušti.“ Životní styl a podpora zdraví nejsou již pouhou módní novinkou, nejsou pouze heslem firem, které nabízejí potravinové suplementy. Změna životního stylu populace je jedna z mála spolehlivých cest pro záchranu našeho zdravotnictví a ke zlepšení kvality našeho vlastního života.

Program NewStartTento velice populární program podpory zdraví představuje soubor jednoduchých, ale zato účinných strategií, které zazněly v různých částech světa již na počátku devatenáctého století. Nyní, po více než sto letech, se tyto praktické rady začínají propagovat i u nás. NewStart je akronym vytvořený z počátečních písmen osmi anglických slov:

Nutrition — výživa Excercise — pohybWater — voda Sunshine — slunce Temperance — střídmost/sebeovládání Air — vzduch Rest — odpočinek Trust — duševní pohoda/důvěra ve vyšší řídící moc

Statistika o zdraví občanů České republiky odpovídá následujícím skutečnostem: jsme favority soutěže o nejvyšší počet případů plicní rakoviny na světě, jsme mezi prvními v konzumaci alkoholu, a tím pádem jsme i na předním místě v počtu onemocnění jater. Choroby srdce a kardiovaskulárního systému má zase na svědomí naše láska k tučným jídlům, zasmaženým polévkám, sladkému pečivu a zákuskům. Nemůžeme nevzpomenout ani dvakrát tak vysoké konzumace soli, než doporučuje Světová zdravotnická organizace, a třikrát tak vysoké konzumace cukru, než je prospěšná zdraví.

Jaký je váš životní styl? Jak jste na tom vy? Tuto důležitou informaci si můžete zjistit s pomocí následujícího jednoduchého testu životního stylu uvedeného v knize Pamplony Rogerse „Vychutnej život“.Za každou otázku ve skupině A, na kterou si můžete odpovědět „ano“, si dejte dva body. Za kladné odpovědi ve skupině B získáváte jeden bod. Od součtu „A“ odečtěte součet „B“. Výsledek vám pomůže zjistit, jak vypadá váš životní styl.

Kladné faktory (2 body za kladnou odpověď):

• Denně sním nejméně 2 ks ovoce.

• Denně mám nejméně 1 porci syrové zeleniny.

• Jím pravidelně celozrnné obiloviny.

• Používám olivový nebo jiný rostlinný olej.

• Dodržuji pravidelnou dobu jednotlivých jídel.

• Každý den několikrát zhluboka dýchám.

• Vypiji nejméně 6 sklenic vody denně.

• Každý den mám normální stolici.

• Každý den mám 30minutový pohyb na čerstvém vzduchu.

• Nejméně jednou za týden si vyjedu do přírody.

• Každý týden provozuji nějaký sport.

• Spím pravidelně nejméně 7 hodin denně.

• Odpočívám a relaxuji jeden den v týd-nu.

• Snažím se o vyrovnaný duševní postoj.

Součet kladných bodů:

Záporné faktory (1 bod za kladnou odpověď):

• Jím mezi jednotlivými denními jídly.

• Maso jím více než čtyřikrát týdně.

• Denně pojídám bonbony, moučníky a sladkosti.

• Jsem zvyklý konzumovat sádlo, vepřové maso nebo smetanu.

• Jsem zvyklý konzumovat uzené vý-robky.

• Mám nadváhu (přibližně 20 % nad ideální váhu).

• Žiji ve městě se znečištěným ovzduším.

• Často ponocuji.

• Mám nepravidelnou pracovní do-bu.

• Jsem kuřák.

• Denně vykouřím více než jeden ba-líček cigaret.

• Každý týden konzumuji alkoholické nápoje (včetně piva a vína).

• Piji tvrdý alkohol (koňak, whisky, vod-ku apod.).

• Denně vypiji více než tři šálky kávy.

Součet záporných bodů:

Kladné body – záporné body =

Výsledek: –14 až –1 bodů: Potřebujete naléhavě změnit svůj životní styl. Vaše vyhlídky nejsou dobré a nebude dlouho trvat, než těžce onemocníte, pokud již nyní netrpíte nějakou vážnější chorobou. 0 až 13 bodů: Měli byste se vážně zamyslet nad některými svými návyky, které vám ubírají zdraví a vitalitu. Několik změn by mohlo mít úžasné výsledky. 14 až 20 bodů: Děláte téměř všechno dobře a jistě se těšíte dobrému zdraví. Pokračujte a dále se snažte obohatit svůj životní styl novými, zdraví prospěšnými návyky. 21 až 28 bodů: Vedete zdravý životní styl a prožíváte radost z výsledků a výhod, které vám přinášejí. Pomozte dalším lidem, kteří chtějí zlepšit své zdravotní návyky. Jednotlivé faktory programu NewStartA nyní se zamysleme nad každým z osmi faktorů zdravého životního stylu programu NewStart.Čerstvý vzduch Vzduch je naší nejnutnější potřebou, která musí být vždy uspokojena! Bez jejího uspokojení, byť i jen na deset minut, nelze žít. Vzduch potřebujeme k tomu, abychom mohli využít přijaté živiny, abychom se mohli pohybovat. Je tedy kritickým předpokladem života. Mnozí z nás si zvykli nevyužívat kapacity plic a dýchají velice povrchově, což tělu neprospívá. Povrchové dýchání má tam, kde lidé sedí a kde je vzduch nabit převážně pozitivními, tj. škodlivými ionty za následek to, že se po třiceti minutách dýchání sníží schopnost soustředit se. Proč? Protože dojde k poklesu saturace nervových buněk kyslíkem, a tím ke zpomalení činnosti našeho frontálního laloku. Aby k deprivaci

nedošlo, potřebujeme se během dne několikrát zhluboka nadechnout pokud možno čerstvého vzduchu.Po staletí se bral vzduch jako samozřejmost a i v dnešní době jej tak vnímáme, ale čistý, čerstvý vzduch se stává stále vzácnějším zdrojem. Čerstvý vzduch má jiné složení, než vzduch, který cirkuluje v našich kancelářích, školách nebo domovech. Kvalitní, čerstvý vzduch je totiž elektricky negativně nabitý, nebo-li negativně ionizován. Tento kvalitní vzduch má za následek:

• zvýšený pocit pohody;

• zrychlení a zkvalitnění růstu rostlin a zvířat;

• zlepšenou funkci plicních ochranných řasinek;

• snížení pocitu úzkosti a vnitřního napětí, zvýšení pocitu relaxace;

• snížení teploty těla a srdeční činnosti;

• snížení životnosti bakterií a virů ve vzduchu;

• zlepšení schopnosti učit se;

• snížení závažnosti onemocnění žaludečními vředy.

Čerstvý vzduch, vzduch po bouři, blízko vodopádů nebo mezi stromy je nabit nega-tivními ionty, které mají kladný vliv na naši nervovou soustavu a zvyšují pocit dobré nálady. Naopak prostředí moderních budov s klimatizací, prostředí plné kovů a plastických materiálů podporuje vznik pozitivních iontů, což způsobuje deprese. Pozitivní ionty mají za následek změnu v hladině serotoninu, důležitého neurotransmitoru, který nám pomáhá zlepšovat naši náladu. Snad největším problémem je vdechování cigaretového kouře, který je i pro nekuřáka nebezpečný. Nekuřáci žijící v prostředí znečištěném kouřem, mají dvojnásobné riziko onemocnění rakovinou plic než ti, již v něm nežijí. Děti trpí záněty dýchacích cest, kašlem a astmatem daleko častěji, kouří-li doma rodiče. Chceme-li zlepšit kvalitu krve, kterou je zásoben náš mozek, měli bychom žít v čistém prostředí a vdechovat dostatečné množství čistého, kvalitního vzduchu.

Pohyb, cvičeníZpůsob, jakým se většina lidí brání aktivnímu pohybu, by mohl nasvědčovat tomu, že lidský organismus je velice křehký. Pravdou je pravý opak. Lidské tělo je stvořeno a přizpůsobeno k namáhavé činnosti. Námaha a pohyb mají blahodárný účinek na zdraví, nedostatek pohybu je ohrožuje a napomáhá vzniku degenerativních chorob. O každém živočichu včetně člověka se dá říct, že se na rozdíl od jakéhokoliv stroje, zhotoveného člověkem, nečinností opotřebovávají rychleji než pohybem.V poslední době u nás zdomácnělo slovo „fit“, často spojované s fitness centry. V podstatě toto slovo znamená schopnost těla vykonávat svoji práci. Jak dalece jste fit, můžete zjistit použitím jednoduchého indikátoru: změřte si počet srdečních tepů v klidu

za jednu minutu. Někteří atleti mají pouze 40–50 tepů za minutu. Nepotřebujeme být pochopitelně v takové kondici, jako jsou špičkoví sportovci, ale v průměru bychom měli mít přibližně 70 tepů/min. Jak tedy na to? Potřebujeme vyvinout takovou fyzickou aktivitu, která by zvýšila počet srdečních tepů naměřených v klidu o 60 až 70 %. Někteří odborníci doporučují abychom si tento tep udrželi nejméně dvacet minut čtyřikrát až pětkrát týdně. Nejlepším pohybem, který mohou praktikovat takřka všichni tělesně nepostižení jedinci bez omezení, je chůze. Chůze by měla být tak rychlá, abyste bez obtíží mohli komunikovat s tím, kdo jde vedle vás. 4,5 až 6 km denně, 4krát až 5krát týdně je optimální režim. Okolo 20 km týdně je minimum, chceme-li dosáhnout zlepšení vaší fyzické kondice a kardiovaskulárního systému, více jak 30 km týdně však pro běžnou tělesnou kondici není třeba.Je prokázáno, že lidé, kteří cvičí nejméně třicet minut denně aspoň čtyřikrát týdně, jsou vystaveni nižšímu riziku chorob krevního oběhu a infarktu. Tělesné cvičení pomáhá v prevenci vysokého krevního tlaku, stejně tak jako v prevenci obezity. Navíc pohyb udržuje celý organismus v dobré kondici. Když jsme fyzicky fit, nejsme tak unaveni po celodenní práci. Většina lidí, která trpí chronickou únavou, nepotřebuje odpočinek, ale pohyb! Čím více odpočinku, tím nižší výkonnost!Aktivní odpočinek, tj. pohyb, zlepšuje náladu a pocit pohody. Fyzicky silnější člověk produkuje méně stresových hormonů při stejné hladině stresu jako ten, který v dobré fyzické kondici není. Studie ukazují, že pocity úzkosti, neklidu a deprese se značně snížily u těch, kteří zavedli režim čtyřicetiminutové chůze denně. Dalším přínosem je zlepšení paměti. Ve dvou skupinách lidí — fyzicky silnějších a fyzicky slabších — měli lepší výsledky testu paměti ti, kteří byli fit.Fyzická zdatnost zvyšuje schopnost těla využít inzulínu, ať už toho, který je vyroben naším tělem, nebo dodávaného organismu injekčně. Ve studiích diabetiků značné pro-cento účastníků mohlo snížit, nebo dokonce přestat užívat insulin, protože fyzicky zdatné tělo bylo opět schopno využívat své vlastní slinivky (pouze u typu II). Pohyb zvyšuje počet spálených kalorií, a to nejen během pohybu, ale několik hodin potom, co pohyb ustal. Proto je pohyb velice důležitý pro ty, kteří chtějí zredukovat svoji hmotnost. Pohyb také snižuje výskyt osteoporózy. Věk není důvodem pro snížení pohybu, právě naopak! Dnes se ví, že mnoho z problémů staršího člověka je způsobeno právě nedostatkem pohybu. Jeden z prominentních vědců, Walter Bortz, říká: „Neexistuje momentálně žádný lék, který má takový potenciál podpory zdraví, jako je celoživotní pohybový program.“

Co můžeme učinit, abychom si zlepšili svoji fyzickou kondici?

• Začněte s aerobním programem briskní chůze 5–6 km denně, 4–5krát týdně, s jízdou na kole, plaváním nebo jiným cvičením, které vás opravdu těší.

• Začleňte do svého programu také posilování svalů.

• Nemáte-li dostatek motivace nebo disciplíny, najděte si někoho, kdo je ochoten vás nejen psychicky podpořit, ale také se s vámi do programu aktivně zapojit. Pohyb se pak pro vás může stát opravdovým potěšením.

• Zvolte si takový druh sportu, cvičení nebo pohybu, na který se budete těšit, který vás nebude nudit nebo dokonce stresovat.

Výsledky studie Loma Linda Univesity a jiných institucí jasně poukazují na to, že pouze ten pohyb, který děláme rádi, má za následek snížení hladiny cholesterolu. Dělá-te-li něco neradi, může pohyb dokonce zvýšit hladinu vašeho cholesterolu! Radostný pohyb vyplavuje do těla endorfiny, které posilují náš imunitní systém, snižují hladinu stresu a udržují nás v pohodě. To má za následek snížení krevního tlaku a snížení rizika srdečních chorob. Pohybujte se pokud možno na čerstvém vzduchu, neběhejte podél silnic, kde zhluboka vdechujete plné doušky zplodin spalovacích motorů! Posilovny také nejsou nejvhodnějším místem — vzduch je často naplněn pachem potících se těl a recirkulovaným, pozitivně nabitým vzduchem.

Shrňme si, co všechno získáme tím, že se pohybujeme:

• pravidelnou srdeční činnost, snížení cholesterolu (už po dvanácti týdnech cvičení);

• snížení krevního tlaku, prevenci MI, výskytu mozkových příhod, rakoviny a fibro-myalgie;

• zlepšení prokrvení, paměti, mentální výkonnosti;

• snížení stresů, depresí, napětí, úzkosti a strachu;

• zlepšení činnosti svalstva, pružnost a lepší koordinaci pohybu;

• správný tělesný růst (u dětí a dospívajících);

• posílení imunitního systému, vitalitu, zrychlení metabolismu (spalování kalorií);

• zlepšení kontroly diabetes, Alzheimerovy choroby (lepší komunikace), depresí, osteoarthritidy;

• zvýšení hladiny dobrého cholesterolu „HDL“, který nás chrání proti infarktům a mozkovým příhodám;

• zpomalení procesu stárnutí.

Je nutné si uvědomit, že mortalita se sni-žuje od okamžiku, kdy začne naše tělo spalovat pohybem více než 500 kilokalorií za týden. Jak již bylo řečeno, pohyb není pouze doménou mladých. Pod dohledem lékaře lze provozovat mnoho sportů a těšit se z pohybu i ve vysokém věku. Pohyb podporuje a zlepšuje imunitní systém v každém věku. Cvičíte-li, budete tedy daleko odolnější vůči virovým a jiným nákazám. Na závěr varování. Přestože přiměřený pohyb je velice prospěšný pro zdraví imunitního systému, vysoce náročný pohybový režim — do bodu kompletního vyčerpání, které je

typické pro špičkové atlety — může mít právě opačný vliv, redukci obranyschopnosti imunitního systému.SlunceSlunečnímu svitu se v poslední době dostává špatné reklamy. I když je pravda, že slunce může zvýšit riziko výskytu rakoviny kůže, slunce je stále ještě pro naše zdraví nesmírně důležité! Pro člověka je slunce nejdůležitější proto, že jeho působením na pokožku dochází k produkci vitamínu D. Ten můžeme také získat z rybího tuku nebo žloutku, ale tyto zdroje přispívají také ke zvýšení hladiny cholesterolu.Již v roce 1877 bylo objeveno, že ultrafialové sluneční paprsky působí jako desinfekční prostředek, který ničí choroboplodné zárodky. Slunce zvyšuje odolnost kůže proti nemocem a infekci, protože opálená pokožka je 3krát více schopnější ničit mikroby než pokožka neopálená. Slunce význačně zlepšuje některé kožní choroby — akné, lupenku, trudovitost nebo vředy. Hraje také úžasnou roli v prevenci osteoporózy. Sluneční paprsky v kontrolovaném množství jsou prospěšné, ale popáleniny sluncem ne. Ty zvyšují riziko kožní rakoviny. Existují dvě skupiny rakovinového kožního onemocnění — rakovina bazálních (základních) a rakovina plochých (dlaždicových) buněk, která roste pomalu a obyčejně zůstane lokalizovaná pouze na kůži. Těch je jen v USA diagnostikováno nějakých 750 000 ročně (z tohoto počtu umírá 2 100 lidí — méně než jedno procento). Existuje ale také daleko nebezpečnější typ kožní rakoviny, melanom, se sklonem šířit se daleko rychleji. Jen v USA se každým rokem vyskytne 34 000 nových případů s tímto typem rakoviny a z nich umírá více než 20%. V poslední době v Evropě dochází k 3 až 7% nárůstu výskytu melanomu ročně! Zajímavé je to, že nezáleží na množství — čili na tom, jak dlouho je člověk vystaven slunečnímu záření —, ale na jeho intenzitě. Proto se doporučuje vyhnout se polednímu slunci od 11 do 14 či 15 hodin, kdy sluneční paprsky — kvůli přístupu člověka, který svým bezohledným jednáním narušil ochrannou ozónovou vrstvu — jsou člověku nebezpečné místo prospěšné. I když sluneční záření je přímým důvodem vzniku některých typů rakoviny, pobyt na slunci zároveň pomáhá snížit riziko u mnoha dalších onkologických onemocnění. Předpokládá se totiž, že vitamín D a jemu podobné látky mají schopnost ochránit před nádorovým bujením nebo ho dokonce potlačit. Je tomu tak u leukemie, rakoviny prsu nebo střev. Dr. Ainsleigh na základě svého výzkumu dokonce tvrdí, že náhlý vzrůst rakoviny prsu v letech 1991 a 1992 byl způsoben právě sluneční fobií, kterou vyvolala masmédia. Pohyb na slunci také podporuje produkci důležitého hormonu melatoninu. Finské studie zjistily, že zvířata, která se pohybovala na denním světle, měla prokazatelně vyšší hladinu melatoninu než ta, která žila v prostředí umělého světla, i když mělo podobnou intenzitu. Je známou skutečností, že v zimním období v zemích, kde se slunce celé dny a týdny neukáže, narůstá u lidí výskyt depresí. Jasné venkovní světlo a sluneční svit totiž zvyšuje produkci serotoninu, který má vliv na pocit únavy a deprese. Díky slunečnímu svitu dochází k produkci vitamínu D, což způsobuje pokles cholesterolu, a dále k produkci pohlavních hormonů. Vlivem slunce na kůži je snížen krevní cukr a podpořeno jeho uložení v játrech. Opalování zklidňuje srdeční tep a zvyšuje výkon srdce. Současně dochází k „uvolnění“ svaloviny ve stěnách malých tepének, což umožňuje snadnější průtok krve s následným snížením krevního tlaku. Tento vliv jediného opalování může přetrvat i několik dní. Opalování ve správném čase

a správnou měrou také posiluje imunitní systém, stimuluje lymfocyty a fagocyty a pomáhá tělu v boji proti různým infekcím, včetně běžné rýmy.

OdpočinekCílem každodenního odpočinku — spánku — je regenerace našich duševních a těles-ných zdrojů, cílem týdenního, celodenního odpočinku je regenerovat zdroje všech dimenzí člověka. Když odpočíváme, bije naše srdce asi jednou za vteřinu. Srdeční stah trvá asi jednu desetinu vteřiny, takže srdce může odpočívat devět desetin času. Možná nám tato skutečnost něco napovídá o významu odpočinku pro všechny orgány našeho těla. Jak říká slovenský lékař dr. Bukovský, žádná buňka v těle si nemůže vyvěsit cedulku „nepremávam“. Musí pracovat nepřetržitě, pokud jí odpočinek my sami nedopřejeme. Studie v USA označují únavu jako jednu z deseti hlavních příčin návštěvy lékaře! Existují tři typy únavy. Toxická únava — spojená vždy s akutní infekcí. Vyžaduje klid na lůžku, někdy i v nemocnici. Hypotonická únava — projevuje se tehdy, když byl člověk aktivní celý den, ale jeho svaly jsou relaxované. Večer je unavený, když si sedne, usne. A to je přesně to, co potřebuje. Hypertonická únava — nastává po celodenní fyzické nebo stresové mentální práci, kdy jsou svaly, na rozdíl od hypotonické únavy, napjaté jako kůže na bubnu. Co potřebuje organismus? Je-li člověk unaven po mentálním stresu, fyzická aktivita je velice důležitá. Člověk se k ní potřebuje přinutit. K tomu ale většinou nedochází, protože máme za to, že potřebujeme odpočinek místo pohybu. Zvolte si něco, co vás těší a co není příliš zátěžové — jako jsou například práce na dvoře, zahrádce, vycházka se psem nebo hraní s dětmi. Jaký druh odpočinku člověk potřebuje, aby byl schopen zbavit se každodenní únavy? Opět tři druhy — denní, týdenní a každoroční. Spánek je tím nejdůležitějším. Při spánku se nervové buňky čistí od metabolických zplodin, které se v nich nahromadily během dne. Kolik hodin je optimálních? Ve věku 40 let jde o 6 až 7 hodin, po čtyřicítce potřeba mírně stoupá až do 70 let, kdy znovu klesá. V longitudinální studii jednoho miliónu žen a mužů mezi 45 až 85 lety se ukázalo, že ve skupině, která denně spala sedm hodin, byla úmrtnost nejnižší.Většina lidí má pocit, že se potřebují před spánkem najíst. Naše poslední jídlo by ale mělo být nejpozději 4 hodiny před spaním, protože práce žaludku a celého zažívacího systému zasahuje do spánku a spánek do našeho zažívání. Kvalita spánku je narušena a je pravděpodobné, že nevstaneme občerstveni ani kdybychom spali 10 hodin. Tučnější jídlo před ulehnutím dále zvyšuje zátěž pro naše srdce (větší množství lipidů v krvi — zvýšená přilnavost trombocytů), a tím i pravděpodobnost srdečního infarktu. I přesto, že organismus je „v klidu“, 25 % všech srdečních příhod v USA nastává v noci, během spánku. Ze studií v USA vyplývá, že u lidí nad 65 let, má problém se spánkem a usnutím 34 % z nich. Ale tento problém mají i mladí lidé mezi 17 až 30 lety. Neschopnost usnout, pře-rušovaný spánek, těžké, nepříjemné sny. Proč? Může něco pomoci? Jemná masáž, pravidelná spánková doba, relaxační hodinka před spánkem, teplá koupel nebo sprcha — to vše může pomoci s usnutím, a to bez vedlejších účinků, které mají často hypnotika nebo sedativa. Jedním z důležitých faktorů, které pomáhají, je melatonin. Tento hormon, který s věkem významně klesá, ovlivňuje kvalitu spánku i usínání. Chrání nás také před volnými radikály, nádorovým bujením, zpomaluje některé

příznaky stárnutí, posiluje imunitní systém, pomáhá nám vypořádat se se stresem, snižuje cholesterol, krevní tlak, riziko problémů spojených se změnami srdečního tepu, a dokonce snižuje nebezpečí osteoporózy. Tělo si melatonin vyrábí samo. Jeho syntéza (v epifýze) a koncentrace v krvi jsou kon-trolovány cyklem světla a tmy. K optimální produkci dochází pouze mezi 2. a 3. hodinou ranní. V této době je hladina melatoninu 5 až 10krát vyšší než během dne. Spouštěcím mechanismem jsou signály tmy v našich očích, které jsou vedeny optickým nervem do mozku. Jak přirozeně posílit produkci melatoninu?

• Prodlužte pobyt v přirozeném denním světle a na slunci.

• Spěte v plné tmě a musíte-li vstát, rozsviťte co nejslabší světlo.

• Jezte stravu bohatou na melatonin, tryptofan a vitamin B6 (vločky, kukuřice, dyňová semena a tofu, slunečnicová semena a čerstvá paprika).

• Zdržte se jídla hlavně ve večerních (předspánkových) hodinách, jezte s mírou, ne-přejídejte se.

Faktory životního stylu, které melatonin redukují, jsou stres, kofein — redukuje produkci až na 50 % po dobu šesti hodin —, alkohol — snižuje až o 41 % — a tabák. Kromě každodenního odpočinku potřebuje náš organismus ještě další čas na zotavení, minimálně jeden den v týdnu. V minulosti se několikrát usilovalo o změnu délky týdne. Během Francouzské revoluce, pod vlivem racionalistické filozofie, se pokoušeli zavést desetidenní týden. Jejich snahy ztroskotaly. Lidé potřebovali odpočinek po sedmi dnech. Je zřejmé, že lidský organismus má tuto biologickou potřebu zakódovanou ve svých buňkách. Proto je nutné pravidelně kompletně vypnout, a to jak fyzicky, tak psychicky odpočívat. Co je v tomto dni vhodné a prospěšné dělat? Hledat uspokojení čtvrté dimenze člověka — duchovna. Pro věřícího člověka to znamená pěstování užšího společenství s Bohem nebo Vyšší mocí, pro nevěřícího člověka to může být meditace nad smyslem života, procházka přírodou, naslouchání inspirující klasické hudbě. Pro obě skupiny je to také rozvíjení a pěstování důvěrných vztahů se svými nejbližšími a přáteli. Každoroční dovolená není luxus pro bohaté. Je nutné vzdálit se z místa všech po-vinností, kompletně se odreagovat, prožít dny v radosti a činnosti, která nás maximálně těší. Je ale také možné využít tohoto času k celkovému zamyšlení nad svými prioritami, nad smyslem svého života a přemýšlením nad svými cíly.

VodaLidské tělo se skládá z více než 50 % vody, takže voda představuje jeden ze základních předpokladů života a jako ideální rozpouštědlo je nezbytnou složkou všech životně důležitých pochodů v buňce. Na základě provedených studií se harvardští vědci domnívají, že pouhým zvýšením příjmu vody u starších lidí by se pouze v USA ročně ušetřilo milion dnů hospitalizace a více než miliarda dolarů vydaná na léčebnou péči! Pitím dostatečného množství vody můžeme snížit utrpení a šetřit peníze.

Každá buňka našeho těla potřebuje vodu k metabolickým procesům, ke kterým v ní do-chází. Potřebujeme ji pro filtraci krve v ledvinách a k vylučování toxických látek močí z těla, k vyloučení toho, co naše tělo nepoužilo, a také proto, aby se obsah ve střevech nestal příliš suchý a nezpůsobil nepříjemnou zácpu. Je nutné, aby pokožka byla vláčná. Dokonce i kosti potřebují určitý podíl vody k tomu, aby si udržely svoji pružnost a pevnost. „Zahuštěná“, více viskózní krev zvyšuje riziko mozkové příhody a srdečního onemoc-nění. Jednoduchý test, hematokrit, pomáhá lékaři zjistit, jak vysoké je procento červených krvinek v krvi. Je-li vyšší než 50 %, potom je u mužů dvakrát vyšší riziko mozkové příhody nebo srdečního onemocnění. U žen je riziko dokonce čtyřikrát vyšší. Jestliže dostatečně člověk nepije, množství plasmy v krvi klesá, ale počet červených krvinek zůstává, čímž se zvyšuje jak viskozita, tak riziko. Nedostatek vody také dehydratuje červené krvinky, které jsou v tomto stavu méně flexibilní a mají zvýšenou tendenci se srážet. Dostatečné pití vody spolu s dalšími aspekty zdravého životního stylu může zabránit nebo oddálit různá onemocnění a komplikace s nimi spojené. Snížením viskozity krve, se snižují rizika komplikací diabetu, vysokého krevního tlaku, mozkové mrtvice nebo bolestí v nohou, ke kterým dochází vzhledem k blokádě v cévách dolních končetin. Voda je vhodná pro prevenci žlučníkových kamenů (tím, že zřeďuje žluč), ledvinových kamenů a v prevenci infekce močového měchýře. U kuřáků dostatečný příjem vody snižuje riziko rakoviny močového měchýře. Některé cigaretové karcinogeny se udržují v močovém měchýři a vodou se jejich koncentrace snižuje.Jaké množství vody je dostatečné? To záleží na vaší tělesné hmotnosti, sklonu k pocení, činnosti nebo ročním období. Pro dospělého člověka se doporučuje 1,5 až 3 litry vody denně. Vhodné jsou dvě sklenice dvacet minut před snídaní. Pročistí žaludek a zbaví jej hlenu, který se vytvořil a nahromadil během noci. Pijte nejméně dvě sklenice mezi snídaní a hlavním jídlem, odpoledne tři až čtyři, večer pouze jednu, pokud nechcete mít narušený spánek potřebou vylučovat. Dejte vodě přednost před každým jiným nápojem!! Francouzský král Ludvík XIV. se koupal pouze třikrát během svého života. Na rozdíl od něj dnes již víme, že voda použitá i zevně je nezbytná pro naše zdraví, a to nejen při koupeli. Hydroterapie se úspěšně využívá při různých problémech, jako jsou bolesti hlavy, astma, svalové napětí nebo zažívací potíže. Člověk má na povrchu své kůže průměrně více živých tvorečků než celý svět obyvatel. Jsou to většinou neškodné bakterie a viry. Přesto je dobrá denní sprcha nebo teplá koupel s vonnými solemi, která navozuje relaxaci a uvolnění před spaním.

VýživaZdraví není všechno, ale bez zdraví je všechno nanic. Dokud vás nechytne žlučníkový záchvat nebo vás neskolí infarkt, ani nepřemýšlíte o tom, že by vaše tělo nebylo schopno své každodenní práce. Vždyť se o ně tak pečlivě staráte! Zásobujete ho více než dostatečným množstvím potravy, dobře ho olejujete, zbytečně ho nenamáháte. Kde můžete, tam mu dáte možnost si odpočinout — proč ho vláčet ulicemi, když ho můžete svézt autem nebo autobusem? Nezaléváte ho obyčejnou vodou, dopřáváte mu něco „lepšího“, což způsobí jeho občasné „rozradostnění“.Tělo se vší té dobré péči brání, ale většina z nás mu nemá zájem naslouchat. Pro sestry, které si potřebují udržet zdraví a rovnováhu v prostředí, jež je jedno z nejstresotvorněj-

ších, a které potřebují pomáhat svým klientům dosáhnout jejich nejvyššího potenciálu, je znalost principů zdravého životního stylu nesmírně důležitá. Jedním z nejdůležitějších a nejkomplexnějších faktorů, který ovlivňuje naše zdraví, je výživa. Protože je výživa téma příliš obsáhlé, abychom je mohli probrat do hloubky, zastavíme se pouze v krátkosti u několik podtémat.

Jaký význam má výživa?Jíme z mnoha různých příčin. Zaprvé asi proto, že musíme. „Všechny buňky a tkáně našeho těla jsou tvořeny v závislosti na naší potravě“ (Foster: NewStart). Dále proto, abychom zahnali hlad nebo chuť, pro uspokojení, pro radost nebo pocit blaženosti. Někdy jíme naopak při pocitu zklamání nebo zoufalství. Každý z nás má určité stravovací návyky, které si vytvořil obyčejně již v dětství. V průběhu našeho života jde tyto návyky změnit, ale provést tuto změnu není lehké. Buňky našich tkání představují malý zázrak samy o sobě. Jádro buňky s jejím úžasným mechanismem replikovat přesně genetický materiál, proteosyntéza, enzymatické pochody, to vše vyžaduje vyvážené prostředí nenarušené toxickými molekulami. Aby mohla regenerovat, růst a rozmnožovat se, každá buňka našeho těla potřebuje nejen kyslík a vodu, ale také přísun dalšího paliva — stravy. Jestliže si uvědomujeme preciznost a komplexnost našeho organismu, jak je možné, že nabízíme našemu tělu stravu, která mu nejen neprospívá, ale v mnoha případech dokonce škodí?

Jaký je vztah mezi výživou a zdravím?Dnes se již i děti ve škole učí, že tzv. „civilizační choroby“ jsou spojeny s naším životním stylem, což znamená i s tím, co jíme. Pohyb a potrava ovlivňují naše zdraví více než cokoliv jiného. Záleží nejen na druhu potravy, ale také na době a formě, ve které ji požíváme. Nejeden člověk by se mohl těšit slušnému zdravotnímu stavu, kdyby se včas vymanil ze svých nezdravých dietetických zlozvyků a dopřál si takové pokrmy, které by napomáhaly udržovat zdravý stav jeho vlastního organizmu a dodávaly mu nezbytné látky pro zdravou činnost všech ostatních orgánů.

Choroby, které úzce se stravou souvisejí, jsou:

• obezita — nadměrné hromadění tukových zásob;

• diabetes melitus — nadměrné požívání tučných a sladkých jídel snižuje schopnost buněk vstřebávat z krve cukr, a to kvůli „inzulínové rezistenci“;

• vysoký krevní tlak — zvyšuje se nedostatkem pohybu, obezitou, kouřením či nezdravou výživou — vysokým příjmem soli a tuků;

• ateroskleróza — vysoký příjem obzvlášť živočišných tuků;

• infarkt myokardu — nezdravé stravovací návyky, stres, obezita, hypertenze, kouření a dědičnost;

• rakovina — hodně tuků, málo vlákniny, kouření, stres, sedavý styl života.

Žádná potravina sama o sobě nám nemůže poskytnout všechny látky, které naše tělo potřebuje. Proto musí být naše strava rozmanitá. Aby správnost poměru mezi jed-notlivými složkami, které tělo vyžaduje, si bylo lehké zapamatovat, byla vytvořena pyramida správné výživy. Pyramida ukazuje, v jakém poměru by jednotlivé druhy potravin na našem stole měly být zastoupeny.Základnu pyramidy tvoří obiloviny, strava, která obsahuje převážně sacharidy. Sachari-dy jsou nejlehčeji stravitelné a poskytují tělu nezbytnou energii, aniž by při jejich meta-bolizaci vznikaly toxické látky, jako je tomu u metabolizace bílkovin. Obiloviny jsou také bohatým zdrojem vitaminů a minerálů a obsahují vlákninu, která je velice důležitá pro pravidelné vyměšování, v prevenci rakoviny či hemoroidů. Mají velice nízký obsah tuků, protože jsou z rostlinných zdrojů. U výrobků z bílé mouky je odstraněno 40 % minerálů a vitamínů a všechna vláknina. Všechny kalorie, ale jen poloviční hodnota! Jaké množství sacharidů by měla obsahovat naše strava? To záleží na tom, jste-li vegetariáni, vegani, nebo jíte-li maso. U nevegetariánů je to nejméně 60 % všech den-ních kalorií, u těch, kteří maso nejedí, až 75 %. V průměru jde o 5–7 (ženy) nebo 6–11 (muži) porcí obilovin. Jedna porce představuje 1 krajíc chleba něco přes 1 cm silný nebo 1 housku. Jde-li o rýži, vločkovou kaši, špagety, potom je jedna porce 1/2 až 3/4 hrnku (tj. 100 až 150 ml). Kolik sníme, pochopitelně záleží na naší hmotnosti, věku a na tom, jsme-li pohlaví ženského nebo mužského a jakou práci vykonáváme. Nejlepším ukazatelem je vhodná tělesná hmotnost, která se nemění. Ovoce a zelenina tvoří další stupeň pyramidy. Tato skupina je bohatá na vitaminy, mi-nerály a vlákninu. Dnes již víme, že zelenina je důležitější než ovoce a že obojí bychom měli jíst co nejčastěji syrové. Nejméně tři porce zeleniny a tři kusy ovoce denně (aspoň 3krát do týdne je třeba zeleninu žlutou nebo červenou a aspoň 1 ks citrusového ovoce denně) jsou normou pro nevegetariány. Když už zeleninu vaříte, vařte v malém množství nesolené vody a vodu použijte třeba na polévku nebo na šťávu. Maso, vejce, luštěniny, ořechy a semínka, mléko a mléčné výrobky (jogurt, tvaroh, sýry apod.) jsou zdrojem bílkoviny. Pro zdravého dospělého člověka jsou třeba asi dvě porce bílkoviny z masa/masných výrobků a vajec nebo z potravin, které maso nahrazují, jako jsou luštěniny, tofu, semínka, ořechy apod. Bílkovina je absolutně nezbytná pro naše zdraví, je stavebním blokem našich buněk, je na ní závislý náš imunitní systém a všechny enzymy, které jsou nutné pro základní životní funkce, přesto je ji třeba jíst v omezeném množství. O bílkovině se dovídáme čím dál tím více. Vědci dnes již vědí, že vysoké procento bílkoviny může být dokonce škodlivé, jako např. u vzniku osteo-porózy, kde u žen vysoký příjem bílkoviny ze živočišných zdrojů může být jedním z faktorů vzniku tohoto onemocnění.Proto je třeba zamyslet se nad množstvím bílkoviny, které denně požijeme. Naše tělo nepotřebuje více než 0,8 g na jeden kg naší váhy denně. Vážíme-li 60 kg, potřebujeme tedy pouze 45 g bílkoviny denně. Bílkoviny je tedy třeba konzumovat s mírou, obzvláště bílkoviny živočišného původu. Výsledky desítek studií doporučují snížit spotřebu masa nejen proto, že obsahuje poměrně vysoké procento tuků a tuku podobné látce, cholesterolu. Ale také proto, že metabolizace komplikovaných, dlouhých molekul aminokyselin, které musí být během trávení rozloženy, zatěžuje velice náš organismus. Zplodiny trávení bílkovin obsahují toxické látky, jež musí být z těla rychle vyloučeny. Kdyby zůstaly, narušily by rovnováhu kyselosti (pH) v těle a způsobily by acidózu.Ve skutečnosti to není pouze tuk, cholesterol a toxické zplodiny metabolizace. Jde o daleko komplikovanější vliv masa na náš organizmus. Jde o vliv „arachidonové kyse-liny“. Tato aminokyselina narušuje výrobu a zásoby acetylcholinu, který je důležitým

neurotransmitorem (přenašečem) impulzů týkajících se funkce frontálního laloku. Sní-žená hladina acetylcholinu je spojena s narušenou mentální schopností. To znamená, že výsledkem působení arachidonové kyseliny dochází k narušení efektivní funkce fron-tálních mozkových center pro moudrost, po-sudek/zvažování a prozíravost. Další skutečností, nad kterou je vhodné se zamyslet při požívání masa, je jeho vliv na hladinu 17-hydroxykortikosteroidu, což je druh stresového hormonu. Velikost molekuly bílkoviny nedovoluje, aby pronikla do „vyšších“ částí mozku, které jsou chráněny tzv. „krevní mozkovou bariérou“. Tím pádem dochází pouze ke stimulaci „nižších“ center mozku, které mají co do činění s bazálními, méně racionálními schopnostmi. Jinými slovy požívání masa (stačí jedna porce) může mít za následek stimulaci impulzivního chování místo racionálního vyrovnaného myšlení (citováno v Proof Positive, dr. Nedley). Náš organismus zpracovává asi 300 g bílkoviny denně. Denně umírají buňky, zanikají enzymy, hormony a jiné. Z těchto 300 g ztrát si je tělo schopno opět využít asi 260 g bílkoviny a zbytek doplňuje z aminokyselin přijatých z naší stravy. I když vyloučíme jakýkoliv živočišný zdroj bílkovin a požíváme pouze stravu vegetariánskou — dokonce veganskou — nehrozí nám nebezpečí nedostatku bílkoviny. Při denním příjmu 2000 kcal z pokrmů připravených z celozrnných obilovin, luštěnin, semínek a ořechů získáme dostatečné množství. Proto dnes doporučují vědci zabývající se výživou stravu skládající se převážně z rostlinných zdrojů. Potravin z třetího stupně pyramidy je třeba jíst velice málo. Do této skupiny patří tuky, jednoduché cukry, sůl a jiné látky, které našemu tělu spíše škodí než je podporují. Tuky, ať již živočišného nebo rostlinného původu, jsou bohatým zdrojem energie. Především jsou ale zdrojem zásob této energie. Ve 450g tuku je „uloženo“ 3500 kcal! Těchto 450 g nabízí dostatek energie na 55 km dlouhou procházku. Živočišné tuky také zvyšují hladinu cholesterolu, jež se při nadbytečném příjmu usazuje v tepnách a způsobuje aterosklerózu. Toto onemocnění je spolu s rakovinou příčinou nejvyššího počtu úmrtí ve vyspělých zemích.Cholesterol je obsažen pouze v tucích živočišného původu (mase, vejcích, mléku a jejich produktech). I přesto, že je absolutně nutný pro každou buňku, tělo si jej umí vytvořit samo a opravdu nepotřebuje, abychom mu ho dodávali. Maximální dávka, kterou bychom měli denně z potravy obdržet, je 300 mg, což je přibližně množství obsažené v jednom žloutku. Živočišné tuky mohou být vhodně nahrazeny rostlinnými, které cholesterol neobsahují. Je třeba si uvědomit, že tuk nemusí být viditelný, že i libové červené maso obsahuje nejméně 15 % tuku, uzeniny 40 % i více, některé sýry 40 až 70 %! Cukr je sice zdrojem rychlé energie pro tělo, ale nedodává našemu tělu žádné výživné látky, takže jsou to tzv. „prázdné kalorie“. Do této kategorie pochopitelně patří všechny bonbony a sladkosti, všechno to, co „oslazuje“ náš život a vyčerpává naši slinivku, která musí neustále produkovat vysoké dávky inzulinu. Vzhledem k neustále rostoucí spotřebě jednoduchého cukru narůstá ve vyspělých zemích diabetes u dětí a počet starších lidí, kteří trpí cukrovkou II. typu. Soli je třeba ve velice malých dávkách. Její molekuly vážou v těle vodu, což má za následek větší objem krve a zvýšení krevního tlaku. Česká strava obsahuje v průměru až 12 g na jeden den, což je dvakrát více než její doporučená dávka.Jaké pokrmy volit? Naše vlastní stravovací návyky. Průměrný člověk získává asi 85 % svých kalorií v rafinované stravě a pouze 15 % z pří-rodních zdrojů. Ve skutečnosti by to mělo být právě naopak. Kdybychom získávali 85

% z potravin, které nejsou rafinované (tj. koncentrované), obdrželi bychom asi 10 % kalorií z bílkovin, 20 % z tuků a 70 % ze sacharidů. Podle Národního institutu zdraví (v USA) průměrný Američan získává asi 15 % z bílkovin, 40 % z tuků a pouze 45 % ze sacharidů. Navíc sacharidy z procesovaných potravin se liší od sacharidů z přirozených zdrojů. Proto trpí společnost ve vyspělých zemích aterosklerózou a srdečními chorobami, jako jsou infarkt a mozková příhoda či ateroskleróza, nebo rakovinou a diabetem.

Nemusíme mít 100% racionální výživu, abychom se mohli těšit zdraví, ale potře-bujeme:

• Zvýšit příjem ovoce a zeleniny, celozrnných obilovin, ořechů, semínek a luštěnin — jezte je buď syrové, nebo vařené, ale v co nejpřirozenější formě.

• Zredukovat rafinované potraviny — hlavně tuky, mléčné produkty, vajíčka, červené maso, cukr, dokonce i med (používáme-li ho místo cukru ve větším množství) a bílou mouku, dále omáčky, majonézu a různé olejové dresingy.

• Nejezte příliš mnoho druhů potravin během jednoho jídla, ale měňte svůj jídelníček tak, aby obsahoval co nejrozmanitější druhy potravin.

• Nejezte nic mezi jídlem, pijte pouze vodu a dejte trávicímu systému čas na odpoči-nek.

Nevhodné stravování jako riziko onemocnění, aneb čeho moc škodí?Jedním z problémů moderního člověka je nedostatek pohybu a přílišný příjem potravin. A to stravy, která je bohatá právě na to, co bychom měli ve značné míře omezit. Podí-vejme se na několik zásadních chyb, kterých se dopouštíme: Bílé pečivo — 40% ztráta minerálů a vitamínů a veškeré vlákniny. Nedostatek vlákniny je jedním z faktorů, který figuruje při rakovině tlustého střeva, konstipaci a s tím spojenými divertikly a hemoroidy. Vláknina ve spojení s vodou ve střevě nabobtná, zvýší objem stolice v tlustém střevě a způsobí rychlejší posun materiálu pro vyloučení. Jestliže to, co tělo vyloučilo — nepotřebné a toxické látky — zůstává ve střevě, dochází k dalšímu vstřebávání a dráždění sliznice, což můžeme mít u člověka geneticky náchylnému nebo žijícímu ve stresu za následek vznik rakovinného bujení. Nadměrné množství tuků — poměrově mají tuky představovat nejvýše 25 až 30 % ka-lorií z našeho denního příjmu. Pro průměrného muže to znamená přibližně 500 kcal z tuků při spotřebě 2000 kilokalorií denně.

Příklad: Podívejme se, kolik tuku nabízí populární Tatranka, vyjádříme-li je v procen-tech celkové denní spotřeby. Z váhy 50 g je 35 % obsaženo v tucích. 35 % z 50 g je 17 g. 1 g tuku obsahuje 9 kalorií, což je 9 x 17 = 153 kalorií z tuku. Jestliže má muž dostat z tuků 500 kalorií denně, jedna Tatranka pro něj znamená 30 % jeho denní doporučené spotřeby. U drobné, starší, neaktivní ženy v domácnosti nemusí spotřeba kalorií přesahovat 1500 kcal denně. Pro ni tedy Tatranka představuje 50 % doporučeného příjmu! (Výpočet: 25 % z 1500 kcal = 325 kcal. 153 kcal ze 325 kcal je takřka 50 %.)

Někdy si ani neuvědomujeme obsah tuků v potravinách, které tak často konzumujeme. Podíváme-li se na některé z nejběžnějších potravin v naší ledničce, pochopíme, jak snadné je přibírat na váze, pokud vědomě neomezíme alespoň ty s nejvyšším obsahem tuku. Při srovnání optimálního typu a současného českého stravování nás překvapí značné rozdíly (viz tabulka výše).

Vegetariánská strava?V poslední době se neustále více lidí zajímá o informace týkající se vegetariánské stravy. Je bezpečná a vhodná? Statistické studie spojené s narůstajícími znalostmi našeho imunitního systému a vlivu dietetické vlákniny na tělo, dále sacharidů, cholesterolu, bílkoviny, fytochemikálií, vi-tamínů, antioxidant, soli a dalších substancí obsažených ve stravě dokazují nadřazenost vegetariánské stravy. Světová zdravotnická organizace pověřila panel světových odbor-níků ve výživě, aby učinil na základě jejich výsledků určitý závěr. V jejich práci o 200 stranách, která nese název „Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases“, publikované již v roce 1990 se říká:„Lékařský a vědecký výzkum dokazuje, že existuje přímé spojení mezi stravou a rizikem vzniku koronární srdeční choroby, hypertenzí, mozkovou mrtvicí, osteoporózou, diabetes a dalšími chronickými onemocněními. Tento důkaz je dnes dostatečně silný, proto by měly vlády států vyhodnotit národní stravovací zvyky a vypracovat směrnice, které by umožnily, aby výběr zdravé stravy byl co nejsnazší.“Studie nás nenechávají na pochybách o tom, že vegetariáni žijí v průměru o něco déle než lidé konzumující živočišné produkty, mají zvýšenou svalovou vytrvalost a méně chronických nemocí, využívají méně zdravotnických zařízení včetně nemocnic a vyžadují méně léků. Testy atletů na kolech ukázaly, že ti, kteří mají ve své stravě vysoký obsah tuku, bílkoviny a jedí hodně masa, mohou zvýšit svůj výkon až trojnásobně tím, že zamění svoji stravu za stravu vegetariánskou, která má vysoký obsah sacharidů. Mezi mnoha jinými atlety i běžci maratónu přišli na to, že maso je nebezpečné pro účastníky dlouhých běžeckých tras nebo jiné činnosti vyžadující vytrvalost. Víra v to, že strava s vysokým obsahem masa je nutná pro lidi, kteří vykonávají fyzickou práci, přetrvávala až donedávna.Co říci o výživě na závěr? V našem ma-lém světě je čím dále tím méně zdrojů a půda je jedním z nejcennějších. Aby naše planeta mohla uživit narůstající počet obyvatel, musíme se vážně zamyslet nad některými ekologickými a ekonomickými faktory, které nám mohou pomoci přežít. Jeden hektar kvalitní půdy by mohl uživit desetkrát až dvacetkrát více lidí, kteří se živí rostlinnou stravou. Proto je nám dnes všem jasné, že masitá strava představuje velice neefektivní využití půdy.

StřídmostStřídmost v kontextu programu NewStart programu znamená „kompletní abstinenci těch látek, které jsou škodlivé našemu tělu, a mírné užívání těch, které jsou prospěšné“. Člověk je jediná živá bytost, která dobrovolně ničí své zdraví toxickými látkami. Někdy může být pro člověka těžké rozhodnout se správně, co škodlivé je a co není. I přesto, že dnešní věda již dostatečně prokázala škodlivost kávy, alkoholických nápojů, tabáku a jiných drog, ještě stále není populární doporučit kompletní abstinenci, obzvlášť jde-li o alkohol nebo kofein.

Alkohol Tato droga má přímý vliv na funkci fron-tálního laloku našeho mozku, který je centrem našeho rozhodování, chápání, abstraktního myšlení, intelektu a vůle. Studie mozku dvou skupin lidí, abstinentů a těch, kteří pili pravidelně alkohol, s pomocí magnetické resonance (MRI) a pozitronová emisní tomografie (PET) ukázala, že ve skupině pijící alkohol došlo ke znatelnému úbytku šedé mozkové tkáně (kortikální atrofii) ve frontálním laloku (atrofický proces je možné zastavit a zvrátit při prodloužené abstinenci obzvlášť u mladých lidí). Tato skutečnost byla zjevná při MRI vyšetření, zatímco PET, který vyšetřuje funkci mozku, dokázal, že ve frontálním laloku u lidí ve stejné skupině byl snížený metabolismus glukózy, což znamená sníženou aktivitu frontálního laloku! Tyto snížené hodnoty nejsou pouze pravdivé pro jednotlivce, kteří pijí velké množství alkoholu. Studie 1300 mužů a žen prokázala, že u těchto lidí, z nichž většina pila pouze 1krát až 2krát týdně, a to 2–3 skleničky nějakého alkoholického nápoje, byla snížena schopnost abstraktního myšlení (citováno v Proof Positive, dr. Nedley. Reference č. 84, 85).

Nikotin Vliv nikotinu na zdraví je dnes všeobecně znám. Kouření je slučováno nejen s rakovin-ným onemocněním, ale s vysokým krevním tlakem a vysokou hladinou cholesterolu. Je hlavním faktorem při onemocnění srdce, zvyšuje riziko mozkové příhody, aterosklerózy apod. Je také spojován s náhlou smrtí novorozeňat (SIDS), s potraty, nízkou novoroze-neckou váhou, onemocněním dýchacích cest, astmatem a poruchami myšlení u dětí, jejichž matky během těhotenství kouřily, a mnohým dalším. Epidemiologové vypočítali, že pouze v USA zemře na přímé nebo nepřímé následky kouření každý rok v průměru 450 000 lidí, což znamená, že na následky kouření zemře přibližně jeden člověk z pěti.V České republice zemře na následky kouření nejméně 180 lidí denně. Kdyby se každý den zřítilo v ČR letadlo s 180 lidmi na palubě, vyvolalo by to jistě paniku a nikdo by letadlem necestoval. Je neuvěřitelné, jak dalece jsou lidé i vláda neteční k morbiditě a mortalitě, které vznikají jako následky kouření.

Ve východní Evropě je kouření velkým rizikem pro muže:

• polovina mužů umírá předčasně ve středním věku;

• polovina úmrtí na rakovinové onemocnění je způsobena kouřením;

• muži východní Evropy mají světový primát v úmrtích zapříčiněných kouřením.

V porovnání statistika západní Evropy vypovídá, že:

• jedna třetina mužů umírá ve středním věku;

• půl milionu mužů umírá ročně na násled-ky kouření.

Globální vliv kouření je devastující. WHO odhaduje, že na naší planetě zemře přes tři miliony lidí ročně na následky kouření. Jestliže dnešní trend bude pokračovat, zemře na této zemi na následky kouření do konce 20. nebo do začátku 30. let tohoto století

• 500 milionů lidí;

• což je asi 10 % z celkové světové populace a přibližně dvakrát tolik, kolik je obyvatel v celých USA;

• k polovině těchto úmrtí, tj. 250 milionům úmrtí, dojde v rozvojových zemích;

• což znamená, že kouření bude mít za ná-sledek 20 % všech úmrtí v těchto zemích.

Káva a jiné nápoje obsahující kofein Vědecký výzkum rakoviny varuje před nadměrným užíváním kávy a jiných druhů tekutin, které obsahují kofein vzhledem k možnosti zvýšeného rizika onemocnění některými druhy rakoviny — ledvin, prsou, slinivky břišní, vaječníků, močového měchýře a střev. Theobromin je podobná substance nacházející se obzvlášť v čaji a čokoládě. Některé studie poukazují na to, že i menší množství této látky, brané pravidelně, může zdvojnásobit riziko rakoviny prostaty. Kofein, theobromin a podobné látky mají rakovinotvorné schopnosti. V laboratorních studiích jsou schopny poškodit chromozomy jak rostlin, tak zvířat.Kofein má také dalekosáhlý vliv na funkci našeho mozku. Mozkové buňky spolu komu-nikují pomocí chemických neurotransmitorů. Některé z nich způsobují vzrušení buněk, které signál přijímají, jiné způsobují útlum. Kofein narušuje vyrovnanou funkci mozku tím, že způsobuje zvýšení hladiny acetylcholinu a snížení adenozinu. Psychiatrická lite-ratura pojednává o vlivu kofeinu na precizní rovnováhu mozkové činnosti. Podle ní je kofein spojován s úzkostí, neurózou a psychózou. Někteří vědci jej slučují také s anorexií. Kofein nadále ovlivňuje hladinu dopaminu, což je velice závažné. Některé psychiatrické problémy (schizofrenie) jsou z části ovlivněny zvýšenou hladinou dopaminu — k čemuž dochází následkem požití kofeinu. I deprese je spojována s hladinou dopaminu a sníženou funkcí frontálního laloku. Skandinávská studie 143 000 mužů a žen zjistila statisticky významné zvýšení procenta deprese u žen, které pily více než osm šálků kávy denně (u mužů se zvýšení neprojevilo). Dr. Neil Nedley shrnuje vliv kofeinu na náš mozek následovně:

• kofein podporuje závislost;

• může způsobit reakci při přerušení příjmu některých léků;

• může vyvolat nebo zhoršit psychiatrická onemocnění;

• snižuje fyzickou a mentální schopnost;

• narušuje spánek;

• může zvýšit riziko jiných onemocnění, které mají vliv na funkci frontálního laloku — skrze fyzikální nebo mentální stres;

• může ovlivnit duchovní a společenskou dimenzi naší osobnosti;

• může způsobit toxicitu, dokonce i smrt.

Někteří vědci odmítají tyto nálezy. Jsme ochotni riskovat? Ti, kteří si ještě nevytvořili návyk pití těchto nápojů, by s nimi neměli začínat, protože vznik návyku je reálnou možností. Chceme-li mít vnímavou a zdravou mysl, měli bychom se vyhýbat jakýmkoliv látkám, jež mohou poškozovat jemné mechanismy našeho mozku. Některé léky na předpis, ilegální drogy a umělé povzbuzující prostředky (kofein, nikotin, alkohol) nutí náš organismus fungovat v nátlakových podmínkách, což vede k předčasnému opotřebení a poškození.

Střídmost v jídle Výsledky studií ukazují, že čím častěji člověk jí, tím vyšší je u něj nebezpečí rakoviny tlustého střeva. Původní studie v Alameda County identifikovala nekonzumování ničeho mezi jídlem jako jeden ze zdravých návyků, který je slučován s dlouhověkostí. Říká se v ní: „Střídmost v jídle a občasná hladovka podporují tvorbu melatoninu. Omezení potravy u pokusných zvířat způsobilo, že se vylučování melatoninu vrátilo k mladšímu vzorci a zvířata žila déle, a to proto, že se činnost epifýzy (kde mezi jiným dochází k produkci melatoninu a serotoninu) vyčerpává pomaleji.“ Nestřídmost v jídle má za následek naši nadměrnou tělesnou hmotnost. Obezita hrozí nám všem, pokud si neuvědomíme, že je třeba dodržet poměr mezi příjmem a výdejem. Obezita v některých zemích, jako například v USA, dosáhla proporcí epidemie. V roce 1998 se počet obézních občanů zvýšil na 17,9 %. Nejvyšší nárůst je mezi mladými lidmi ve věku 18–29 let (www.cdc.gov). Uložená kila na obvodu nejsou nejhorší. Co je daleko horší, je skutečnost, že přebytečná kila zkracují náš život (lidé trpící nadváhu — ne kteří trpí nadváhou — v tom je rozdíl!) vyčerpávají svůj organismus, a tím si zkracují život. Schopnost našeho mozku je ovlivněna vysokokalorickou stravou. Funkce mozku lidí v penzijním věku může být ovlivněna tím, co zkonzumovali před patnácti lety. U lidí ve věku 75 let je měřitelná mentální schopnost přímo úměrná tomu, kolik kalorií denně požili ve středním věku. Vyšší konzumace kalorií ve středním věku akceleruje snižování mentálních funkcí, k němuž dochází s pokročilejším věkem. Nestřídmé stravování může ovlivnit celý mozek, a tím i funkci frontálního laloku, který je nesmírně důležitý v našem chápání spojitostí věcí, rozhodování, racionálním myšlení či schopnosti řídit správně mezilidské vztahy. Ať už jíte zdravou nebo nevhodnou stravu — jestliže jíte více než potřebujete, dříve nebo později se dostaví problém s nadváhou. Jestliže již obezitou trpíte a chcete svoji hmotnost zredukovat, potom následujte jednoduchá pravidla:

• pijte často vodu;

• jezte pokrmy s nízkým obsahem tuku, cukru, soli — při každém jídle se kvůli rozlo-žení energie snažte konzumovat potraviny ze všech tří potravinových skupin;

• jezte pomalu a každé sousto před spolknutím řádně prožvýkejte;

• sledujte velikost svých porcí, nepřidávejte si;

• jezte každé ráno plnohodnotnou snídani;

• naučte se číst a chápat informace o tuku, které na obalu nabízí výrobce (nestačí si myslet, že 35 % tuku je 35 kilokalorií — protože tuky mají 9 kilokalorií na 1 g, zatímco bílkoviny a sacharidy mají pouze 4 kcal/g);

• pohybujte se co nejvíce.

Důvěra Posledním, ale nikoli nejméně důležitým faktorem programu NewStart je důvěra. Moderní člověk se cítí často o něco ochuzen, nevstoupil-li do jeho života opravdový přítel, někdo, komu může bezmezně důvěřovat ve světě, který se vyznačuje stresy, turbulencí, chaosem a ztrátou základních lidských hodnot. Co by nám to bylo vše platné — správné dýchání, voda, slunce, pohyb nebo odpočinek a střídmost, kdybychom neměli vnitřní pokoj. Dlouhotrvající pocit zloby, nedůvěry, viny, nespokojenosti nebo hněvu by narušil stejně efektivně naše zdraví, jako nedostatek vody, odpočinku nebo kyslíku. Čtvrtá dimenze člověka, duchovní, má stejnou důležitost, jako ostatní tři — tělesná, duševní a sociální. Donedávna bylo duchovno v České republice tabuizováno systémem, který spiritualitu neuznával. I když věda k tomuto tématu nemá co říci, přece básníci, umělci, filozofové a často i naše vlastní srdce cítí a mluví o důležitosti této dimenze. Není pochyb o tom, že spiritualita je nedílnou součástí lidské osobnosti, přesto je v naší společnosti duchovno stále ještě velice často opomíjeno. Je totiž vždy slučováno s formálním náboženstvím, které mnohého člověka neoslovuje.Může být spiritualita opravdu důležitá i pro moderního člověka?Příklad organizace AA (Alcoholic Anonymus) nás o odpovědi na tuto otázku ne-nechává na pochybách. Tam, kde moderní technologické postupy, lékařská věda a psy-chiatrie za posledních 50 let nevykazují takřka žádné pokroky, tam se stává efektivní 12stupňový program, který je založen na podpoře jednoho druhým, na přiznání vlastní bezmocnosti a na víře ve Vyšší moc. A tato filozofie se začíná uplatňovat i v jiných programech, které se zabývají takřka všemi aspekty lidských potřeb. V těch zemích, kde se program efektivně využívá již léta, přináší uzdravení tisícům lidí, kterým lékař-ská péče, léky, konzultace nebo jiné přístupy nemohly pomoci. Dnes víme, že takřka 90 % našich chorob je ovlivněno našimi postoji, náhledy, tím, jak vnímáme a reagujeme na stresové situace. Proto je důležité, abychom si postupně vy-pěstovali zvyk přijímat věci s klidem, netrápit se, nechovat vůči druhým ani vůči sobě žádnou zlobu. K řešení životních problémů se snažte přistupovat s úsměvným optimismem. Mnohokrát se již prokázalo, že tento postoj vyrovnanosti je pro lidské

zdraví nezbytným faktorem. Není to v našem stresem nabitém světě lehké. Ale dá se tomu naučit. Zdravá sebedůvěra člověka, který se naučil spoléhat sám na sebe, je velkým přínosem. Věřit, že to, co mě potká, zvládnu, je důležité, ale je také nutné najít si někoho, na koho se můžeme spolehnout, někoho, kdo nás podpoří tehdy, kdy nás důvěra v sebe samotné zklame. I ateista potřebuje uspokojit duchovní dimenzi své osobnosti. Neuspokojuje ji sice hledáním Boha a důvěrou v něj, ale i on se musí zamyslet nad svým životem a najít jeho smysl. Musí znát své cíle a své hodnoty a musí se naučit být spokojený a vděčný. Navíc musí najít zdroj síly „zvenčí“, najít ji v někom nebo v něčem, v situacích, kdy jeho vlastní síla nestačí. Víra a důvěra v něco nebo někoho je právě pro tyto okamžiky osobní „slabosti“ nesmírně důležitá. Samota v životě člověka přináší hodně smutku a frustrací. Může vyvrcholit stavem, kterému se říká stav duchovní nouze. Nemít přítele je opravdu pro většinu lidí devastu-jící. V této oblasti mají věřící lidé výhodu, protože v jejich životě často hraje důležitou roli právě víra v Ježíše. Víra a důvěra v Boha napomáhá při získávání dobrého duševního rozpoložení a klidu, jenž je tolik prospěšný pro duševní i tělesné zdraví. Vědecké studie dokazují, že meditace a účast v náboženských organizacích posiluje duchovní dimenzi člověka, a ta má vliv na jeho celkové zdraví. Duchovně vyspělí lidé jsou více spokojeni se životem, mají hlubší pocit osobní radosti a nesou méně negativních psychosociálních následků traumatických situací (studie Duke University). Příkladem člověka, kterému důvěra v Boha pomohla překonat překážky a problémy, které si snad ani nedovedeme dobře představit, je Hellen Kellerová, která byla již od útlého mládí slepá a hluchá. Přesto dosáhla úspěchů, před kterými se svět sklání v tichém obdivu.

ZávěrPocit vděčnosti a pozitivní přístup k osmi faktorům programu NewStartu může pro zdravotní sestru opravdu představovat „nový začátek“. A to nejen ve vztahu k sobě samotné, ale ke svým kolegyním a kolegům, svému zdravotnickému zařízení a pacientovi především. „American Journal of Cardiology“ prestižní americký časopis pro kardiology, 26. listopadu 1998 výstižně shrnuje výše uvedený program: „Tyto koncepty, aplikované v životech lidí, mohou učinit pro zdraví a dlouhověkost populace více, než všechny technologické zázraky moderní medicíny.“

Seznam použité literatury

Anderson, T. Elizabeth: Community as Client: Application of the Nursing Process. Lippincott Co, 1994.Ball, M. J.: Healthcare Information Management Systems. Springer-Verlag, 1991.Bender, Petr Urs: Secrets of Power Presentations. Webcom, Toronto, 1998. Bennis, W.: On Becoming a Leader. Addison-Wesley, 1989.

Berk, Joseph: Total Quality Management, Implementing CQI. Sterling Publishing, 1993.Bible: Český ekumenický překlad. Jan 14:27; Filipským 4:4; Žalm 23:4.Biddle, B. J.: Role Theory: Expectations, Identities, and Behavior. Academic Press, 1979.Bodenheimer S. Thomas: Understanding Health Policy: A Clinical Approach. Lange, 1995.Bogan, C. E.: Benchmarking for Best Practices. McGraw-Hill. Inc. New York, 1994.Boulton, E. S.: Richard. Cracking the Value Code. Arthur Anderson, 2000.Bourke, K. Michael: Strategy and Architecture of Health Care Information Systems. Springer-Verlag, 1996.Carlson, Richard: Don’t Sweat the Small Stuff at Work. Hyperion, 1998.Connor, D. R.: Managing at the Speed of Change. Villard Books, 1993.Covey S. R.: Krok za krokem — to nejdůležitější především. Votobia, 1996.Covey, Stephen R.: Principle Centered Leadership. Franklin Covey Co., 1993.Cox, C.: Forging Nursing‘ Future: A Sociopolitical Perspective. Health and Welfare Canada, 1986.Croft, C.: Time Management. International Thompson Business Press, 1996.Deevy, E.: Creating the Resilent Organization. Prentice Hall, 1995.Diehl, Hans: New Start: Dynamický život. Advent-Orion, 1999.Doenges, Marilynn E.: Nurses‘ Clinical Pocket Manual. Davis Company, 1990.Drucker, Petr F.: Management Challenges for the 21st Century. Harper Business, 1999.DuBrin, A. J.: Reengineering, Survival Guide. Thompson Executive Press, Cincinnati, 1996.Dyer, W.: Team Building Issues and Alternatives. Addison-Wesley, 1987.Flarey, D.L.: Redesigning Nursing Care Delivery: Transforming our Future. Lippincott, 1995.Folland, S.: The Economics of Health and Healthcare. Prentice-Hall, 1997.Frehr, Hans-Ulrich: Total Quality Management. Munchen 1993.Gardner, J. W.: On Leadership. New York Free Press, 1990.Gibson, Rowan: Rethinking the Future. Nichola Brealey Publishing, London, 1998.Griessman, B. E.: Time Tactics of Very Successful People. McGraw-Hill, Inc. 1994.Gropper, R. C.: Culture and the Clinical Encounter. Intercultural Press Inc. 1996.Guido, G. W.: Leading and Managing in Nursing. Mosby, 1995.Hannah, K.: Self Assessment and Review Guide for Nursing. W.B. Saunders, 1985.Harper, C. L.: Exploring Social Change. Prentice Hall, 1993.Hass, Aaron: Morální inteligence. Columbus, 1998.Hibberd, Judith M.: Nursing Management in Canada. W.B. Sounders, Canada, 1994.Huber, D.: Leadership and Nursing Care Management. Saunders, 1996.Husting, P. M.: Managing a Culturally Diverse Workforce. Nursing Management, 26(8), 28-29Institut of Medicine. Nursing Staff in Hospitals: Is it Adequate? National Academy Press, 1996.JCAHO: Accreditation Manual. Chicago, The Commission, 1994.Johnson, D.: Joining Together. Allyn and Bacon, 1996.Johnson, D.: Managing Polarities. HRD Press, 1992.Kerr, Janet Ross: Canadian Nursing-Issues and Perspectives. Mosby, Baltimore, 1991.Kim, Mi Ja: Pocket Guide to Nursing Diagnoses. Mosby, 1997.

Kotter, P. John: The Heart of Change. Harvard Business School Press, 2002.Labovitz, G.: The Quality Advantage. Organizational Dynamics Inc. 1990.Longest, B.B.: Management Practices for the Health Professional. Reston Publishing, Virginia, 1996.Maslach, C.: The Truth about Burnout. Jossey-Bass, 1997.Matthews, Dale A.: The Faith Factor-Proof of the Healing Power of Prayer. Viking, 1998.McDaniel, R. R.: Strategic Leadership: A View from Quantum and Chaos Theories. Blackwell, 1996.Mears, P.: Healthcare Teams: Building Continuous Quality Improvement. St. Lucia Press, 1997.Melgosa, Julián: NewStart: Zvládní svůj stres. Advent-Orion Praha, 1997.Melgosa, Julián: New Start: Žít naplno. Advent-Orion Praha, 1999.Melum, M. M.: Total Quality Management. AHA 1992.More, P. K.: Nursing Case Management. McGraw-Hill, 1997.Mullahy, M. Catherine: Essential Readings in Case Management. An Aspen Publi-cation, 1998.Naisbitt, John: Hight Tech High Touch. Broadway, New York, 1999.Nedley, Neil: Proof Positive: How to Reliably Combat Disease. Nedley, 1998.Neuman, B.: Financial Management: Concepts and Applications for Health Care Providers. National Press Publishing, 1988.Nolan, T. W.: Understanding variation. Quality Progress, 1990.

Paul, R. W.: Critical Thinking. Foundation for Critical Thinking, 1995.Plsek, P. E.: A tutorial introduction to control charts. Quality management in Healthca-re, 1992.Robson, Mike: Skupinové řešení problémů. Victoria Publishing, Praha, 1993.Roger, Pamplona J. D.: NewStart: Vychutnej život. Advent-Orion, 1995.Saba, V: Essentials of Computers for Nurses. McGraw Hill, 1996.Senge, P.: The Fifth Discipline: The Art and Practice of the Learning Organization. Doubleday/Currency, 1990.Shortell, S.M. Health Care Management: Organization Theory and Behavior. John Wiley, 1988.Skrla, Peter: Rationing Health Care, PWU, LA, 1994 .Smith-Templeová, Jean: Nurses‘ Guide to Clinical Procedures. Lippincott, 1998.Sullivan, E. J.: Effective Management in Nursing. Addison-Wesley, 1992.Sutherland, Ralf: Spending Smarter and Spending Less. The Health Group, 1994.Wan, Thomas T.: Analýza a vyhodnocování systémů zdravotní péče. VUP, Olomouc, 1998.Watson, G.H.: Strategic Benchmarking. John Willey, Toronto, 1993.Wilson, Christopher: QA/CQI: Strategies in Health Care Quality. Saunders, London, 1996.Yoder-Wise, P.: Leading and Managing in Nursing. Mosby, London, 1995.

Seznam cizích slov a zkratek6 Sigma — populární model kvalityAgape — principiální láskaAgregace dat — souhrn datAkreditace — proces získání akreditačního certifikátuALOS — průměrná hospitalizační doba (angl.)ALPHA — mezinárodní organizace zabývající se standardizací kvality ve zdravotnictvíAnalogie — porovnání, podobnostAngažovanost — zaujetí pro něcoAntagonismus — negativní přístupAntagonistický vztah — protikladný vztahAnticipovat — očekávat, být připravenApprentic — učeňApproach — přístup (angl.)Asertivita — pozitivnost, sebedůvěraAspekt — pohled, úhelAssessment — vyhodnoceníAutonomie — sféra kontrolyBalanced scorecard — vyvážený systém uka-zatelůBrainstorming — metoda získávání originálních myšlenek, nápadůBSC — balanced scorecard, jeden z nástrojů kvalityCase management — řízení případůCase mix — složení populace pacientů oddělení či ZZClinical practice guidelines — klinické návody, postupy CPG — clinical practice guidelines, doporučené klinické postupyCQI — program kontinuálního zvyšování kvality (angl.)ČSNI — Český normalizační institutDecentralizace — zrušení centrálního řízeníDemografický — týkající se bydliště, věku, vzdělání apod.Diametrálně — naprosto opačně či odlišněDogma — článek víry, něco, čeho se nechceme vzdátDogmaticky — neúprosněDRG — zjednodušený systém klasifikace nemocíDynamika — živost, hybnost, sílaEdukace — výukaEFQM — evropský systém kvality/excelenceEliminovat — vyřaditEmpatie — schopnost vžít se do situace druhého člověkaEnergetizace — předání nadšení a vnitřní síly

Energetizovat — motivovat, předat nadšení, vnitřní síluEntropie — index chladnutí systémů, vyčerpanostiEQ — emoční inteligenceEU — Evropská unieEvaluace — vyhodnoceníExcelence — nejvyšší stupeň kvality, jakostiFG — „focus groups“Flexibilita — přizpůsobivostFlowchart — vývojový diagram, nástroj kvalityFluktuace — pohyb sester, především odchod ze ZZFocus group — cíleně vybraná skupina zaměstnanců nebo pacientůFragmentace — rozdělení do menších skupinGAP — rozdíl, mezeraHistogram — druh sloupcového grafuHMO — druh klinik v USAHPPD — počet hodin na lůžkoden (angl.)HTS — hospodářsko technické službyHypotéza — předpokladICD-10 — mezinárodní klasifikace pacientů (angl.)Identifikace — označeníImage — představa, obrazImaginace — představivostImplementace — zavedení něčehoIndikátor — ukazatel něčehoInflace — snižování hodnoty něčehoInformatika — věda o elektronickém předávání informacíInfrastruktura — způsob vnitřního uspořádání (oddělení, nemocnice)Iniciovat — začítInterakce — vzájemná součinnost, vzájemné působeníInteraktivní — s oboustrannou aktivní účastíInterpersonální — mezi lidmi, zaměstnanci Intuice — osobní pocit IQ — inteligenční kvocientIreverzibilní — nezvratný (proces, situace)IS — informační systémISO 9000 — evropský systém řízení a standardizace kvalityISO 9001:2000 — nová verze ISO 9000ISQua — mezinárodní organizace pro standardizaci ve zdravotnictvíJCAHO — Spojená akreditační komise (USA)JCIA — mezinárodní verze JCAHO

Katalyzátor — urychlovač, stimulátorKlima — prostředíKompenzovat — nahradit, vyrovnatKompetence — dovednost, znalost, odpovědnostKomplexita — složitostKomprehenzivní — kompletníKonceptualizace — logický pohled na věc, zahrnuje souvislostiKonfigurace — složení, tvarKontext — ohled na obsahKoučování — vedení někohoKreativita — tvůrčí schopnostKZK — program kontinuálního zvyšování kvalityLAN — místní počítačová síťLídr — vůdceLitigace — soudní sporLogistika — uspořádání, řád, systémLůžkoden — obložnost jednoho lůžka jeden denManaged care — řízená péče (angl.)MDC — Hlavní diagnostická kategorie (angl.)MEDLINE — Medicínská znalostní databáze na internetuMemorex — miniaturní magnetofonMentor — rádce, učitelMentorství — vedení jednotlivce zkušeným odborníkem nebo člověkemMetafora — podobenstvíMetrics — číselné ukazateleMKN — mezinárodní klasifikace nemocíMonitorování — sledováníMultidimenzialita — mnohotvárnostMultidisciplinární — zahrnuje řadu odbornostíMultivoting — objektivní způsob hlasováníNetworking — vytváření sítě přátel, kolegůNon-prescriptive — nepředpisující (model kvality)Numerický kontext — vztah k nějaké číselné hodnotěOccamova kritéria — nástroj kvalityParadigma — nový způsob myšlení, nový vzor, nová pravidlaParetova analýza — druh grafuPeer review — audit provedený spolupracovníkem, kolegouPerfekcionismus — snaha po dokonalosti a bezchybnostiPHD — průměrná hospitalizační dobaPort — vstupPotenciál — schopnostPPO — populární typ kliniky v USA

PPP — program plánovaného propuštění pacientůPriorizace — seřazení prioritProaktivní — aktivní postoj či přístup k řešeníProduktivita — množství práce za jednotku časuQMS — systém řízení kvality (angl.)Reaktivní — reakce na problémy až po jejich výskytuReciprocita — něco za něcoReengineering — radikální přestavba, nástroj kvalityRekvalifikace — změna kvalifikaceRelevantní — vztahující se na dané témaReview — přehledRigidně — zkostnatěleŘP — řízená péče SAK-ČR — spojená akreditační komise ČRSD — standardní odchylka (angl.)Sebereflexe — pohled na sebe samaSegregace — oddělení, izolování Sentinelový — strážní, indikátor kvality mimořádných událostíSpiritualita — duchovnoStandardizace — sjednoceníStatus quo — existující stavSubmisivní — podřizující seSubverzní — podrážejícíSWOT — nástroj strategického plánování (angl.)SZM — spotřební zdravotnický materiálSynergický — vzájemně působícíTelenursing — výměna ošetřovatelských informací telekomunikačními prostředkyTeritoriální — oblastníTQM — program zvyšování a řízení kvality (total quality management)Turbulence — zmatekUM — řízení zdrojů, utilizační management (angl.)Utilizační management — řízení zdrojůValidita — pravostVAN — oblastní počítačová síťVariabilita — proměnlivostVerbalizace — slovní vyjádřeníViskozita — vazkost, lepkavostVZP — všeobecná zdravotní pojišťovnaWHO — světová zdravotnická organizaceWorkshop — dílna, výuka praktických dovedností ZZ — zdravotnické zařízení