G U A R P I D A D e

2 e D I C I N

Cuidados Cardiorespiratorios

Edwards Critical Care EducationEdwards Critical Care Education

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Una tradicin en el desarrollo de soluciones lderes que potencian el cuidado y tratamiento de los enfermos crticos

Desde la introduccin a principios de la dcada de 1970 del catter Swan-Ganz, Edwards Lifesciences se ha asociado con numerosos especialistas para desarrollar productos y sistemas que permitan avanzar en el cuidado y tratamiento de los enfermos crticos.

El resultado ha sido una exhaustiva gama de herramientas de monitorizacin hemodinmica entre las que se incluyen catteres, sensores y monitores de cabecera para pacientes que

continan beneficindose de esta tecnologa de referencia de los cuidados crticos.

Los especialistas en cuidados crticos de todo el mundo han utilizado los productos de Edwards para tratar a ms de 30 millones de pacientes. Los productos de monitorizacin hemodinmica como el catter Swan-Ganz, el sistema FloTrac y el catter de oximetra

PreSep permiten a los especialistas tomar decisiones ms rpidas y con mayor informacin para tratar a los pacientes en las unidades quirrgicas y de cuidados intensivos.

Para conocer otros recursos educativos, visite: www.Edwards.com/Education

Edwards Lifesciences LLC One Edwards Way Irvine, CA 92614 USA 949.250.2500 800.424.3278 www.edwards.com

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Slo con prescripcin mdica. Para uso profesional. Consulte las instrucciones de uso que acompaan a los productos para obtener toda la informacin referente a indicaciones, contraindicaciones, advertencias, precauciones y efectos adversos.

Los dispositivos de Edwards Lifesciences disponibles en el mercado europeo cumplen con los requisitos esenciales descritos en el artculo 3 de la Directiva sobre Dispositivos Mdicos 93/42/CEE y llevan la marca de conformidad CE.

Edwards, Chandler y Vigilance II son marcas comerciales de Edwards Lifesciences Corporation. Edwards Lifesciences, el logotipo E estilizado, Advanced Venous Access, AMC Thromboshield, ControlCath, CCOmbo, CO-Set, FloTrac, Hi-Shore, Multi-Med, Paceport, PediaSat, PreSep, Swan-Ganz, TruWave, Vigilance, Vigileo, VIP y VIP+ son marcas comerciales de Edwards Lifesciences Corporation y estn registradas en la Oficina de patentes y marcas comerciales de los Estados Unidos de Amrica.

EGDT y Early Goal-Directed Therapy son marcas comerciales de Dr. Emanuel Rivers. Oligon es una marca comercial de Implemed, Inc. PhysioTrac es una marca comercial de Jetcor, Inc.

William McGee, Diane Brown y Barbara Leeper son consultores contratados por Edwards Lifesciences.

2009 Edwards Lifesciences, LLC. Reservados todos los derechos.

Esta gua de referencia la presenta Edwards Lifesciences LLC como un servicio al personal mdico. La informacin recogida en esta gua de referencia ha sido compilada a partir de la bibliografa cientfica disponible. Aunque se han realizado todos los esfuerzos posibles por ofrecer una informacin fidedigna, los editores y la editorial no pueden responsabilizarse de su absoluta correccin. Esta gua no pretende ser ni debera interpretarse como un consejo mdico. Para cualquier tipo de empleo, deben consultarse las guas informativas, los prospectos y los manuales de uso de los diversos frmacos y dispositivos. Edwards Lifesciences LLC y los editores rechazan cualquier responsabilidad derivada, directa o indirectamente, del uso de los frmacos, dispositivos o procedimientos descritos en esta gua de referencia.

Nota: El objetivo de los algoritmos y protocolos incluidos en este libro es servir nicamente como referencia educativa. Edwards no refrenda ni respalda ningn algoritmo o protocolo especfico. Es responsabilidad del especialista o centro mdico seleccionar el tratamiento ms apropiado en cada caso.

ISBN 978-0-615-27887-2

ReconocimientosAgradecer especialmente a Christine Endres su apoyo y dedicacin para hacer posible este proyecto. Gracias tambin a Pom Chaiyakal, Sheryl Stewart y Susan Willig, por su orientacin y experiencia.

Edwards Critical Care EducationEdwards Critical Care Education

EditorEs dE la sEgunda EdicinWilliam T. McGee, MD, MHA

Director Mejora del Rendimiento en las UCI Divisin de Medicina Intensiva Centro Mdico Baystate/

Profesor Asociado de Medicina y Ciruga Facultad de Medicina de la Universidad Tufts

Jan M. Headley, BS, RN Directora de Marketing Clnico y Educacin Profesional

Edwards Lifesciences, Medicina Intensiva Norteamrica

John A. Frazier, BS, RN, RRT Gestor, Marketing Clnico y Educacin

Edwards Lifesciences, Medicina Intensiva Mundial

Editor dE la primEra EdicinPeter R. Lichtenthal, M.D.

Director, Anestesia Cardiotorcica Centro de Ciencias de la Salud de Arizona

Universidad de Arizona

G U I A R P I D A D E

Cuidados Cardiorespiratorios

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colaboradorEs y rEvisorEs

Jayne A.D. Fawcett, RGN, BSc, PgDipEd, MSc, PhD Director de Estudios Clnicos Edwards Lifesciences, Medicina Intensiva Mundial

Diane K. Brown, RN, MSN, CCRN Hoag Memorial Hospital Presbyterian Newport Beach, California

Barbara Bobbi Leeper, MN, RN, CCRN Enfermera Clnica Especialista en Servicios Cardiovasculares Centro Mdico de la Universidad Baylor Dallas, Texas

Enrique A. Romero M.D. Chief of Intensive Care Unit Chief of Critical Care and Emergency Department Hospital Privado Centro Medico de Cordoba Cordoba- Argentina

Angela Duque Licenciada en Enfermeria, Colombia. Consultora Edwards America Latina

iii

gua rpida dE cuidados cardiorEspiratorios

informacin clnica pErtinEntE dirigida a los EspEcialistas En cuidados crticos

En 1998, se public la primera Gua rpida de cuidados cardiorespiratorios. El objetivo de la Gua rpida fue proporcionar una referencia til para la monitorizacin hemodinmica y la evaluacin de la oxigenacin en los enfermos crticos. Hasta la fecha, se han entregado ms de 100.000 copias de la versin original a especialistas en cuidados crticos de todo el mundo.

Esta 2 edicin de la Gua rpida refleja las prcticas actuales y los cambios tecnolgicos. Los cuidados crticos ya no es una especialidad limitada por cuatro paredes.

Los enfermos crticos se tratan en diferentes zonas del hospital, especialmente a medida que la poblacin envejece y aumentan los problemas agudos. En los ltimos 10 aos, las tcnicas de monitorizacin menos invasivas se han convertido en parte de los procedimientos de evaluacin y cuidados habituales. Se publican y utilizan a diario rboles de decisin y algoritmos que emplean parmetros de monitorizacin fisiolgicos.

En esta edicin, el orden de los contenidos refleja los conceptos actuales en cuanto a estrategias de evaluacin y mejoras tecnolgicas con las que monitorizar al paciente. Adems, se han incorporado las secciones pertinentes de la Gua rpida al acceso venoso central para que la edicin de esta gua de referencia resulte ms exhaustiva.

La Gua rpida se organiza en secciones basadas en la lgica fisiolgica. La primera seccin comienza con una revisin del aporte y consumo de oxgeno, incluidos los determinantes, las implicaciones de un desequilibrio y las herramientas de monitorizacin disponibles.

iv

En la siguiente seccin se presentan las tcnicas bsicas de monitorizacin, incluidas las tecnologas de monitorizacin mnimamente invasivas, as como los parmetros funcionales hemodinmicos. Los avances tecnolgicos han permitido el uso de tcnicas menos invasivas o mnimamente invasivas en la valoracin tanto del gasto cardaco como de la saturacin venosa de oxgeno. Se facilitan los rboles de decisin publicados en los que se incluye el uso de parmetros obtenidos con tecnologas menos invasivas.

Las secciones posteriores presentan tcnicas de monitorizacin ms avanzadas, incluido el catter Swan-Ganz, que ha sido la piedra angular para el cambio en la prctica de los cuidados crticos desde principios de la dcada de 1970. Los catteres varan desde un catter con doble luz hasta un catter integral que proporciona al especialista presin continua, gasto cardaco continuo, volumen telediastlico continuo y oximetra venosa continua. Muchos pacientes crticos requieren este tipo de monitorizacin avanzada y continua y, con la aplicacin apropiada de los rboles de decisin, el cuidado del paciente puede mejorarse.

Debido a que la prctica de los cuidados crticos y sus tecnologas asociadas stos siempre estn en constante cambio y mejora, la Gua rpida no pretende abordar todos los aspectos y necesidades de esta especialidad. En lugar de ello, ha sido escrita para ofrecer una referencia rpida en la que pueda apoyarse el especialista para ofrecer el mejor cuidado posible a los enfermos crticos.

vgua rpida dE cuidados cardiorEspiratorios

ndicE

ANATOMA Y FISIOLOGA

Aporte de oxgeno ........................................................................................3 Consumo de oxgeno ....................................................................................4 Uso del oxgeno ............................................................................................5 Relaciones VO2 / DO2 .....................................................................................6 Anatoma funcional ......................................................................................7 Arterias y venas coronarias ............................................................................8 Ciclo cardaco .............................................................................................10 Perfusin de las arterias coronarias ..............................................................12 Definicin de gasto cardaco .......................................................................13 Definicin y mediciones de la precarga ........................................................14 Ley de Frank-Starling Curvas de complianza ventricular Definicin y mediciones de la poscarga .......................................................16 Definicin y mediciones de la contractilidad ................................................17 Familia de curvas de funcin ventricular Pruebas de funcin pulmonar .....................................................................19 Equilibrio acidobsico ..................................................................................20 Curva de disociacin de la oxihemoglobina .................................................21 Ecuaciones del intercambio de gases pulmonares ........................................22 Shunt intrapulmonar ...................................................................................23

MONITORIZACIN BSICA

Monitorizacin de la presin fisiolgica .......................................................26 Componentes de un sistema de medicin de la presin

fisiolgica .........................................................................................26 Mejores prcticas en la configuracin de un sistema de medicin

de la presin fisiolgica para monitorizacin intravascular.................27 Mejores prcticas en la nivelacin y el ajuste a cero de un sistema

de transductor de presin fisiolgica ................................................29 Mejores prcticas en el mantenimiento de un sistema de

transductor de presin fisiolgica .....................................................30 Repercusin de una nivelacin inapropiada sobre las lecturas de

presin .............................................................................................31 Fidelidad de la forma de onda y respuesta de frecuencia ptima ..........32 Sistemas de monitorizacin de la presin .............................................33 Determinacin de la respuesta dinmica ..............................................34 Prueba de onda cuadrada ....................................................................36 Tcnica de medicin ............................................................................37 Monitorizacin intra arterial ................................................................38 Acceso venoso central .................................................................................40 Tipos de dispositivos de acceso venoso central .....................................40

vi

Aplicaciones, contraindicaciones y complicaciones ...............................41 Detalles del catter venoso central .......................................................44 Designaciones de luz y velocidades de perfusin ..................................46 Atenuacin de la infeccin ..................................................................47 Introductores como va central .............................................................48 Puntos de insercin .............................................................................50 Colocacin de la punta del catter ......................................................52 Monitorizacin de la presin venosa central.........................................53 Forma de onda de la PVC normal ........................................................54

MONITORIZACIN MNIMAMENTE INVASIVA AVANZADA

El algoritmo del sistema FloTrac ...................................................................58 Ajuste del sensor del sistema FloTrac ...........................................................64 Ajuste y puesta a cero del monitor Vigileo ...................................................66 Variacin del volumen sistlico (VVS) ...........................................................68 Algoritmo VVS del sistema FloTrac/Vigileo ..................................................74 Administracin de lquidos y sistema FloTrac/Vigileo ...................................75 Fisiologa y aplicaciones clnicas de la oximetra venosa ................................77

CATTERES SWAN-GANZ TECNOLOGA AVANZADA Y

ESTNDAR

Catter Swan-Ganz estndar ......................................................................86 Catter Swan-Ganz de tecnologa avanzada ...............................................88 Especificaciones del catter Swan-Ganz seleccionado ..................................93 Catteres Swan-Ganz avanzados ................................................................94 Catteres Swan-Ganz estndar ...................................................................98 Bases fisiolgicas para la monitorizacin de la presin arterial pulmonar....103 Presiones normales de insercin y trazados de formas de onda ..................106 Tabla de formas de onda anmalas ...........................................................108 Ubicaciones de los puertos y funciones del catter Swan-Ganz ..................110 Tcnicas de insercin del catter Swan-Ganz .............................................111 Formas de onda de insercin del catter Swan-Ganz .................................112 Marcas de distancia de insercin del catter ..............................................112 Monitorizacin continua de la presin arterial pulmonar ...........................113 Resumen de las directrices para un uso seguro de los catteres

Swan-Ganz de arteria pulmonar .............................................................114 Colocacin en la zona pulmonar ...............................................................117 Efectos ventilatorios sobre los trazados de la arteria pulmonar...................118 Determinaciones del gasto cardaco ..........................................................121 Mtodo de Fick Mtodo de dilucin del indicador de tincin Mtodo de termodilucin Curvas de termodilucin ...........................................................................124 Resolucin de problemas de factores clave en la optimizacin de las

determinaciones por bolo del GC ...........................................................125 Sistema Vigilance II y Swan-Ganz de tecnologa avanzada .........................126 Instrucciones de uso abreviadas del Monitor Vigilance II ............................128

vii

Resolucin de problemas del Monitor Vigilance II ......................................133 Referencia rpida del VTDVD ....................................................................141 Curvas de funcin ventricular idealizada ....................................................143 Tabla de referencia del catter Swan-Ganz ................................................144

REFERENCIA RPIDA

Algoritmo del catter Swan-Ganz de tecnologa avanzada ........................148 Algoritmo mnimamente invasivo avanzado ..............................................149 Protocolo por objetivos del catter Swan-Ganz avanzado ..........................150 Protocolo por objetivos mnimamente invasivos avanzados ........................151 EGDT en el tratamiento de la sepsis o el shock sptico ..............................152 Algoritmo fisiolgico con VVS, IVS y ScvO2 ................................................153 Algoritmo fisiolgico con VVS e IVS ..........................................................153 Algoritmo de edema pulmonar agudo, hipotensin y shock ......................154 Terapia temprana dirigida por objetivos (EDGT) pacientes de ciruga

cardaca con riesgo ...................................................................................155 Perfiles hemodinmicos tpicos en diversos estados agudos .......................156 Tablas, clasificaciones, escalas y sistemas ...................................................157 Directrices 2004 de la ACC/AHA sobre catteres de arteria pulmonar y

monitorizacin de la presin arterial .......................................................162 Parmetros hemodinmicos y valores de laboratorio normales ...................164

REFERENCIAS

Anatoma y fisiologa ................................................................................170 Monitorizacin bsica ...............................................................................170 Monitorizacin avanzada mnimamente invasiva .......................................172 Catteres Swan-Ganz tecnologa avanzada y estndar............................174 Referencia rpida ......................................................................................175

Notas

viii

Anatoma yfisiologa

avancEs En cuidados crticos

a travs dE la Educacin ciEntfica

dEsdE 1972

2Anatoma y fisiologa

Asegurarse de que los tejidos reciben un aporte adecuado de oxgeno

y de que adems stos son capaces de consumir la cantidad que

necesitan es una parte importante en la evaluacin de los pacientes

crticos. Por ello, el objetivo de la monitorizacin cardiorespiratoria es

evaluar los componentes del aporte y consumo de oxgeno y valorar

el uso del oxgeno a nivel tisular. Los parmetros obtenidos del perfil

fisiolgico se utilizan para evaluar y optimizar el transporte del oxgeno

y cubrir las necesidades de los tejidos en los pacientes crticos. La

anatoma cardaca bsica, la fisiologa aplicada y la funcin pulmonar

son todas componentes del aporte de oxgeno. Las amenazas al proceso

de equilibrio del oxgeno tisular pueden dar lugar a una utilizacin

inadecuada a nivel celular. Las estrategias de intervencin estn dirigidas

a identificar la relacin del aporte de oxgeno con su consumo para

eliminar potencialmente el desarrollo de hipoxia tisular.

3Aporte de oxgeno(DO2 = CO2 x GC x 10)

DO2 es la cantidad de oxgeno suministrado o transportado a los tejidos en un minuto y se compone del contenido de oxgeno y del gasto cardaco. El aporte de O2 adecuado, depende del intercambio apropiado de los gases pulmonares, de los niveles de hemoglobina y de una saturacin de oxgeno y gasto cardaco suficientes.

Contenido de oxgeno (CO2): cantidad de oxgeno transportada en la sangre, tanto arterial como venosa:

(1,38 x Hb x SO2) + (0,0031 x PO2)

1,38: cantidad de O2 que puede combinarse con 1 gramo de hemoglobina. 0,0031: coeficiente de solubilidad del O2 en el plasma*

CaO2 = (1,38 x Hb x SaO2) + (0,0031 x PaO2) Normal 20,1 mL/dL

CvO2 = (1,38 x Hb x SvO2) + (0,0031 x PvO2) Normal 15,5 mL/dL

Aporte de oxgeno (DO2): cantidad de oxgeno transportado por la sangre a los tejidos. Puede medirse el aporte de O2 tanto arterial como venoso:

Aporte de oxgeno arterial (DO2): GC x CaO2 x 10 5 L/min x 20,1 mL/dL x 10 = 1005 mL/min

Retorno de oxgeno venoso (DvO2): GC x CvO2 x 10 5 L/min x 15,5 mL/dL x 10 = 775 mL/min

APORTE DE OXGENO (D02)[GASTO CARDACO (GC) X CONTENIDO ARTERIAL DE OXGENO (CaO2)]

GASTO CARDACO (GC)

VOLUMEN SISTLICO

PRECARGA POSCARGA CONTRACTILIDAD

FRECUENCIA CARDACA

HEMOGLOBINASaO2

Saturacin de oxgeno arterial

PaO2Presin de oxigeno

arterial

[Volumen sistlico (VS) x Frecuencia cardaca (FC)]CONTENIDO ARTERIAL DE OXGENO (CaO2)

[(1,38 x gms hemoglobina x SaO2) + (PaO2 x ,0031)]

*La capacidad de transporte de oxgeno se ha estimado entre 1,34-1,39. Se asume un nivel de Hb de 15 g/dL

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Consumo de oxgenoEl consumo de oxgeno indica la cantidad de oxgeno utilizado por los

tejidos, es decir, el intercambio sistmico del gas. Este valor no puede determinarse directamente, pero puede evaluarse mediante la medicin de la cantidad de oxgeno suministrado en el lado arterial frente a la cantidad presente en el lado venoso.

Consumo de oxgeno (VO2)

Transporte de oxgeno arterial Transporte de oxgeno venoso

VO2 = (GC x CaO2) (GC x CvO2)

= GC (CaO2 CvO2)

= GC [(SaO2 x Hb x 13,8) (SvO2 x Hb x 13,8)]

= GC x Hb x 13,8 x (SaO2 SvO2)

Valores normales: 200 250 mL/min

120 160 mL/min/m2

Nota: 13,8 = 1,38 x 10

CONSUMO DE OXGENOConsumo de oxgeno (VO2) = aporte de oxgeno retorno venoso de oxgeno

APORTE DE OXGENO (DO2)[Gasto cardaco (GC) x

Contenido arterial de oxgeno (CaO2)](GC) x (1,38 x 15 x SaO2) + (PaO2 x ,0031)

5 x 20,1 =NORMAL = 1005 mL O2/min

RETORNO VENOSO DE OXGENO[Gasto cardaco (GC) x

Contenido venoso de oxgeno (CvO2)](GC) x (1,38 x 15 x SvO2) + (PvO2 x 0,0031)

5 x 15,5 =NORMAL = 775 mL O2/min

VO2 = GC x (CaO2 CvO2) x 10VO2 = GC x Hb x 13,8 x (SaO2 SvO2)

VO2 = 5 x 15 x 13,8 x (,99 ,75)NORMAL = 200 250 mL O2/min

ESTADOS Y ACSIVIDADES QUE ALTERAN LA DEMANDA Y EL VO2

Fiebre (un grado C) 10% Trabajo respiratorio 40%

Temblores 50-100% Procedimiento postoperatorio 7%

Aspiracin ET 7-70% FMO (Fallo MultiOrgnico) 20-80%

Sepsis 50-100% Cambio de vendaje 10%

Visitas 22% Bao 23%

Cambio de posicin 31% Radiografa torcica 25%

Pesaje en bscula de cabestrillo 36%

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Otros parmetros de evaluacin para la utilizacin de oxgenoDiferencia entre oxgeno arterial y venoso

Ca v O2: normalmente 5 vol % 20 vol % 15 vol % = 5 vol %

Nota: Vol% o mL/dL

Relacin de extraccin de oxgeno O2RE: normalmente 22 30% O2RE: CaO2 CvO2 / CaO2 x 100 CaO2 = 20,1 CvO2 = 15,6 O2RE = 20,1 15,6 / 20,1 x 100 = 22,4%

ndice de extraccin de oxgeno La oximetra dual estima la relacin de extraccin de oxgeno. Evala la eficacia de la extraccin de oxgeno. Refleja la reserva cardaca para las situaciones de aumento de la demanda de O2. El rango normal es 20%30%. O2IE = SaO2 SvO2 / SaO2 x 100 (SaO2 = 99, SvO2 = 75) O2IE = 99 75 / 99 x 100 = 24,2%

Correlaciones CO vs SvO2 SvO2 refleja el equilibrio entre el aporte de oxgeno y la relacin de utilizacin con la ecuacin de Fick. VO2 = C(a v)O2 x GC x 10 GC = VO2 / C(a v)O2 C(a v)O2 = VO2/ (GCx10) S(a v)O2 = VO2/ (GCx10)

Cuando se ordena la ecuacin de Fick, los determinantes de SvO2 son los componentes del aporte y consumo de oxgeno: Si SaO2 = 1,0, entonces SvO2 = CvO2 / CaO2 SvO2 = 1 [VO2 / (GC x 10 x CaO2)] SvO2 = 1 (VO2 / DO2) x 10

Como resultado, SvO2 refleja los cambios en la extraccin de oxgeno y el equilibrio entre DO2 y VO2.

6Relaciones VO2 /DO2 La relacin entre el aporte y el consumo de oxgeno puede plasmarse

tericamente en una curva. Debido a que normalmente la cantidad de oxgeno suministrada es aproximadamente cuatro veces la cantidad consumida, la cantidad de oxgeno requerida es independiente de la cantidad suministrada. sta es la parte de la curva independiente del aporte. Si el aporte de oxgeno disminuye, las clulas pueden extraer ms oxgeno para mantener los niveles de consumo normales. Una vez agotados los mecanismos compensatorios, la cantidad de oxgeno consumida depende ahora de la cantidad suministrada. Esta parte del grfico es la dependiente del aporte.

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Se produce un dficit de oxgeno cuando el aporte no cubre las necesidades del organismo. La implicacin de este concepto es que debe proporcionarse un aporte adicional de oxgeno para reponer este dficit una vez que se produce.

Factores que influyen en la acumulacin de un dficit de O2

Demanda de oxgeno > Oxgeno consumido = Dficit de oxgeno Disminucin del aporte de oxgeno Disminucin de la extraccin celular de oxgeno Aumento de la demanda de oxgeno

Una vez aumentada al mximo la extraccin de O2, VO2 se hace dependiente de DO2 VO2 habitualmente 25% de DO2;

los tejidos extraen lo que necesitan. Si DO2 disminuye, TE O2 aumenta para satisfacer las necesidades tisulares; proporciona reserva de O2

Regin dependiente de O2 Regin independiente de O2

mL/min Dficit de O2

TIEMPO

Inters de "reposicin"

RELACIN NORMAL CONCEPTO DE DFICIT DE OXGENO

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Anatoma funcionalPara fines de monitorizacin hemodinmica, se diferencian el

hemicardio izquierdo y el derecho en cuanto a funcin, estructura y generacin de presin. El lecho capilar pulmonar se encuentra entre los hemicardios derecho e izquierdo. El lecho capilar es un sistema distensible con una elevada capacidad para secuestrar sangre.

El sistema circulatorio consta de dos circuitos en serie: la circulacin pulmonar, que es una sistema de baja presin con baja resistencia al flujo sanguneo, y la circulacin sistmica, que es un sistema de alta presin con alta resistencia al flujo sanguneo.

DIFERENCIAS ENTRE LOS hEMICARDIOS DEREChO E IZQUIERDO

ESTRUCTURAS ANATMICAS

Hemicardio derecho Hemicardio izquierdo

Recibe sangre desoxigenada Recibe sangre oxigenada

Sistema de baja presin Sistema de alta presin

Bomba de volumen Bomba de presin

VD delgado y con forma de media luna VI grueso y de forma cnica

Perfusin coronaria bifsica Perfusin coronaria durante la distole

Circulacin pulmonar

Ventrculo izquierdo

Arteria pulmonar

Vlvula pulmonar

Ventrculo derecho

Vena pulmonar

Bronquio

Alveolo

Vlvula mitral

Aurcula derecha

Vlvula artica

Vlvula tricspide

8Arterias y venas coronariasLas dos ramas principales de las arterias coronarias nacen de cada

lado de la raz artica. Ambas arterias coronarias descansan sobre el surco coronario y estn protegidas por una capa de tejido adiposo.

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Ramas principales Zonas suministradas

Arteria coronaria derecha (ACD) Nodo sinusal 55%, ndulo AV 90%, haz de His (90%)

AD, pared libre de VD

Parte del SIV (Septum InterVentricular)

Rama descendente posterior (proporcionada por ACD 80%)

Parte del SIV

Aspecto diafragmtico del VI

Bifurcaciones de la arteria coronaria principal izquierda

Descendente anterior izquierda (DAI) Pared anterior izquierda

Parte anterior del SIV

Parte del ventrculo derecho

Circunfleja izquierda (proporciona la rama descendente posterior 20%)

Ndulo sinusal 45%, AI, 10% ndulo AVPared lateral y posterior del VI

Venas coronarias Lugar de evacuacin

Venas de Tebesio Directamente en los ventrculos D e I

Gran vena coronaria Seno coronario en la AD

Venas cardacas anteriores AD

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ARTERIAS CORONARIAS

VENAS CORONARIAS

La sangre evacua a travs de las ramas de las venas cardacas.

Vena cava superior

Vena cava inferior

Aorta

Aurcula derecha

Tronco pulmonar

Aurcula izquierda

Gran vena coronaria

Ventrculo izquierdo

Ventrculo derecho

El riego sanguneo llega a los tejidos cardacos mediante las ramas de las arterias coronarias.

Aorta

Tronco pulmonar

Aurcula izquierda

Arteria coronaria izquierda

Ventrculo izquierdo

Ventrculo derecho

Descendente anterior izquierda

Arteria circunfleja

Vena cava superior

Aurcula derecha

Arteria coronaria derecha

Arteria marginal

Arteria descendente posterior

El riego sanguneo llega a los tejidos cardacos mediante las ramas de las arterias coronarias.

La sangre evacua a travs de las ramas de las venas cardacas.

10

Ciclo cardaco: Correlacin entre elctrica y mecnica

El ciclo cardaco elctrico se produce antes del ciclo cardaco mecnico. La despolarizacin auricular comienza en el ndulo SA. Esta corriente se transmite entonces a lo largo de los ventrculos. Tras la onda de despolarizacin, las fibras miocrdicas se contraen, lo que produce la sstole.

La siguiente actividad elctrica es la repolarizacin, que tiene como resultado la relajacin de las fibras miocrdicas y genera la distole. La diferencia temporal entre la actividad elctrica y la mecnica se llama acoplamiento electromecnico o fase de excitacin-contraccin. Un registro simultneo del ECG y del trazado de presin mostrar la onda elctrica antes que la mecnica.

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ECG

Despolarizacin auricular

Sstole auricular

"Golpe" auricular

Sstole ventricular

Distole ventricular

Llenado auricular

Despolarizacin ventricular

Repolarizacin ventricular

AD

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CICLO CARDACO ELECTROMECNICO

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Fases del ciclo cardaco mecnico

1. Fase isovolumtrica Sigue al QRS del ECG Todas las vlvulas cerradas Mayora del oxgeno consumido

2. Eyeccin ventricular rpidaSe abre la vlvula articaOcurre durante el segmento ST2/3 o ms del volumen de sangre eyectado

3. Eyeccin ventricular reducidaOcurre durante la onda TLas aurculas estn en distoleProduce la onda v en el trazado auricular

1. Relajacin isovolumtricaSigue a la onda TTodas las vlvulas cerradasLa presin ventricular desciende msLa presin del VI cae por debajo de la presin de la AI

2. Llenado ventricular rpidoSe abren las vlvulas AVAproximadamente el 70% del volumen de sangre pasa al ventrculo

3. Fase de llenado lento: TeledistoleGolpe auricularSigue a la onda P en los ritmos sinusales Se produce la sstole auricularGenera la onda a en los trazados auricularesEl volumen de sangre restante pasa al ventrculo

SSTOLE

DISTOLE

12

Perfusin de las arterias coronariasLa perfusin de las arterias coronarias que irrigan el ventrculo

izquierdo se produce principalmente durante la distole. El aumento de la tensin en la pared ventricular durante la sstole incrementa la resistencia hasta tal punto que en el endocardio el flujo sanguneo es muy reducido. Durante la distole, existe menos tensin en la pared ventricular, por lo que se produce un gradiente de presin que favorece el flujo sanguneo a travs de las arterias coronarias izquierdas. El ventrculo derecho tiene menos masa muscular y, por ello, menor tensin en la pared durante la sstole, de forma que, debido a la menor resistencia, existe un flujo sanguneo mayor a travs de la arteria coronaria derecha durante la sstole. El rendimiento ptimo del VD depende, en parte, de esta perfusin bifsica. Debe existir una presin diastlica adecuada en la raz artica para que ambas arterias coronarias queden perfundidas.

AN

AT

OM

A

Y

F

IS

IO

LO

GA

Presinde razartica

Flujosanguneocoronario

Arteria coronaria izquierda

Arteria coronaria derecha

Sstole Distole

PERFUSIN DE LAS ARTERIAS CORONARIAS

13

AN

AT

OM

A

Y

F

IS

IO

LO

GA

Definicin de gasto cardacoGasto cardaco (litros/minuto, L/min): volumen de sangre eyectado del

ventrculo en un minuto. Gasto cardaco = frecuencia cardaca x volumen sistlico Frecuencia cardaca = latidos/min Volumen sistlico = mL/latido; cantidad de sangre eyectada del

ventrculo en un latido GC = FC x VS Gasto cardaco normal: 4 8 L/min ndice cardaco normal: 2,5 4 L/min/m2

IC = GC/ASC ASC = rea de superficie corporal Rango de frecuencia cardaca normal: 60 100 LPM Volumen sistlico normal: 60 100 mL/latido

Volumen sistlico: diferencia entre el volumen telediastlico (VTD) [volumen de sangre presente en el ventrculo durante la teledistole] y el volumen telesistlico (VTS) [volumen de sangre presente en el ventrculo durante la telesstole]. El VS normal es de 60 a 100 mL/latido.

VS = VTD VTS El VS tambin se calcula as: VS = GC / FC x 1000Nota: 1000 se utiliza para convertir L/min en mL/latido

Cuando el volumen sistlico se expresa como porcentaje del volumen telediastlico, el volumen sistlico se conoce como fraccin de eyeccin (FE). La fraccin de eyeccin normal para el VI es 60 75%. La FE normal para el VD es 40 60%.

FE = (VS / VTD) x 100

Gasto cardaco

Frecuencia cardaca

Precarga Poscarga Contractilidad

Volumen sistlico

DETERMINANTES DEL GASTO CARDACO

14

Definicin y mediciones de la precargaLa precarga hace referencia al nivel de estiramiento de la fibra

miocrdica durante la teledistole. La precarga tambin hace referencia a la magnitud del volumen presente en el ventrculo al final de esta fase. Ha sido clnicamente aceptable medir la presin necesaria para llenar los ventrculos como una valoracin indirecta de la precarga ventricular. Para evaluar la precarga ventricular izquierda se han utilizado la presin de llenado auricular izquierda (PLAI) o la presin de oclusin de la arteria pulmonar (POAP) y las presiones auriculares izquierdas (PAI). Para evaluar la precarga ventricular derecha se ha utilizado la presin auricular derecha (PAD). Los parmetros volumtricos (VTDVD) son la medicin de precarga preferida, ya que elimina la influencia de la complianza ventricular sobre la presin.

Precarga

PAD/PVC: 2 6 mmHg

APD: 8 15 mmHg

POAP/PAI: 6 12 mmHg

VTDVD: 100 160 mL

Ley de FrankStarling

Frank y Starling (1895, 1918) identificaron la relacin entre la longitud de la fibra miocrdica y la fuerza de contraccin. Cuanto ms volumen diastlico o estiramiento de la fibra se produzca en la teledistole, ms fuerte ser la siguiente contraccin durante la sstole hasta un lmite fisiolgico.

AN

AT

OM

A

Y

F

IS

IO

LO

GA

a

b

Volumensistlico

Volumen telediastlicoLongitud de fibra, Precarga

Presin

Volumen

Presin

Presin

Volumen

Volumen

CURVA DE FRANKSTARLING

Longitud de la fibra de volumen telediastlico, precarga

Volumen sistlico

15

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LO

GA

Curvas de complianza ventricular

La relacin entre el volumen telediastlico y la presin telediastlica depende de la complianza de la pared muscular. La relacin entre ambas es de carcter curvilneo. En estado normal, los aumentos relativamente grandes del volumen crean incrementos relativamente pequeos de la presin. Esto ocurrir en un ventrculo que no se encuentre totalmente dilatado. Si el ventrculo se dilata en mayor grado, incrementos de menor magnitud en el volumen producen aumentos mayores de la presin. En un ventrculo no distensible, se genera una presin mayor con un aumento muy pequeo del volumen. Una complianza aumentada del ventrculo permite mayores cambios en el volumen con escaso aumento de la presin.

Complianza normalLa relacin entre la presin y el volumen es curvilnea:A: Aumento grande de volumen =

aumento pequeo de presin B: Aumento pequeo de volumen =

aumento grande de presin

Complianza reducida Ventrculo ms rgido, menos elsticoIsquemiaAumento de la poscargaHipertensinInotropicosMiocardiopatas restrictivasAumento de la presin intratorcicaAumento de la presin pericrdicaAumento de la presin abdominal

Complianza aumentada Ventrculo menos rgido, ms elsticoMiocardiopatas dilatadasDisminucin de la poscargaVasodilatadores

a

b

Volumensistlico

Volumen telediastlicoLongitud de fibra, Precarga

Presin

Volumen

Presin

Presin

Volumen

Volumen

a

b

Volumensistlico

Volumen telediastlicoLongitud de fibra, Precarga

Presin

Volumen

Presin

Presin

Volumen

Volumen

a

b

Volumensistlico

Volumen telediastlicoLongitud de fibra, Precarga

Presin

Volumen

Presin

Presin

Volumen

Volumen

EFECTOS DE LA COMPLIANZA VENTRICULAR

Volumen

Presin

Volumen

Presin

Volumen

Presin

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Volumensistlico

Poscarga

FUNCIN VENTRICULAR

Definicin y mediciones de la poscarga

La poscarga se refiere a la tensin desarrollada por las fibras miocrdicas durante la eyeccin ventricular sistlica. Ms comnmente, la poscarga se describe como la resistencia, la impedancia o la presin que el ventrculo debe vencer para eyectar su volumen de sangre. La poscarga est determinada por una serie de factores, entre los que se incluyen: volumen y masa de la sangre eyectada, tamao y grosor parietal del ventrculo e impedancia de la vasculatura. En el entorno clnico, las mediciones ms sensibles de la poscarga son la resistencia vascular sistmica (RVS) para el ventrculo izquierdo y la resistencia vascular pulmonar (RVP) para el ventrculo derecho. La frmula para el clculo de la poscarga incluye la diferencia de gradiente entre el inicio o flujo de entrada del circuito y el final o flujo de salida del mismo.

PoscargaResistencia vascular pulmonar (RVP):

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AN

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LO

GA

Definicin y mediciones de la contractilidadInotropismo o contractilidad es la propiedad inherente de las fibras

musculares miocrdicas de acortarse, independiente de la precarga y/o la poscarga.

Los cambios de contractilidad pueden plasmarse en una curva. Es importante sealar que los cambios de contractilidad generan desvos en las curvas, pero no en la forma bsica subyacente.

No es posible obtener directamente mediciones de contractilidad. Los parmetros de evaluacin clnica son elementos indirectos y todos incluyen determinantes de precarga y de poscarga.

Contractilidad

Volumen sistlico 60 100 mL/latido VS = (GC x 1000)/FC IVS = VS/ASC 33 47 mL/latido/m2

ndice de trabajo sistlico VI 50 62 g/m2/latido ITSVI = IVS (PAM POAP) x 0,0136

ndice de trabajo sistlico VD 5 10 g/m2/latido ITSVD = IVS (PAM PVC) x 0,0136

A: Contractilidad normalB: Contractilidad aumentadaC: Contractilidad disminuida

Poscarga

Volumensistlico

Precarga

Volumensistlico

B

BA

A

C

C

A: Contractilidad normalB: Contractilidad aumentadaC: Contractilidad disminuida

CURVAS DE FUNCIN VENTRICULAR

Precarga

Volumen sistlico

A: Contractilidad normalB: Contractilidad aumentadaC: Contractilidad disminuida

18

Familia de curvas de funcin ventricular

La funcin ventricular puede representarse mediante una familia de curvas. Las caractersticas del rendimiento cardaco pueden moverse de una curva a otra segn el estado de la precarga, la poscarga, la contractilidad o la complianza ventricular.

AN

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LO

GA

A: Distensin normalB: Distensin reducidaC: Distensin aumentada

B A

C

Presin

Volumen

Curvas de distensin

A: Contractilidad normalB: Contractilidad aumentadaC: Contractilidad disminuida

Poscarga

Volumensistlico

Precarga

Volumensistlico

B

BA

A

C

C

A: Contractilidad normalB: Contractilidad aumentadaC: Contractilidad disminuida

A: Contractilidad normalB: Contractilidad aumentadaC: Contractilidad disminuida

Poscarga

Volumensistlico

Precarga

Volumensistlico

B

BA

A

C

C

A: Contractilidad normalB: Contractilidad aumentadaC: Contractilidad disminuida

CURVAS DE FUNCIN VENTRICULAR

Precarga

Volumen sistlico

A: Contractilidad normalB: Contractilidad aumentadaC: Contractilidad disminuida

Volumen

PresinA: Complianza normalB: Complianza disminuidaC: Complianza aumentada

Poscarga

Volumen sistlico

A: Contractilidad normalB: Contractilidad aumentadaC: Contractilidad disminuida

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Pruebas de funcin pulmonarDefiniciones:

Capacidad pulmonar total (CPT): cantidad mxima de aire dentro de los pulmones tras una inspiracin mxima. (~5,8 L)

Capacidad vital (CV): cantidad mxima de aire que puede exhalarse despus de una inspiracin mxima. (~4,6 L)

Capacidad inspiratoria (CI): cantidad mxima de aire que puede inhalarse partiendo del nivel de reposo tras una espiracin normal. (~3,5 L)

Volumen de reserva inspiratorio (VRI): cantidad mxima de aire que puede inhalarse tras una inspiracin normal durante una respiracin tranquila. (~3,0 L)

Volumen de reserva espiratorio (VRE): cantidad mxima de aire que puede exhalarse partiendo del nivel de reposo tras una espiracin normal. (~1,1 L)

Capacidad residual funcional (CRF): cantidad de aire remanente en los pulmones al final de una espiracin normal. (~2,3 L)

Volumen residual (VR): volumen de aire remanente en los pulmones tras una espiracin mxima. (~1,2 L)

Todas las cifras de volmenes y capacidades pulmonares son aproximadamente un 2025% menores en las mujeres que en los hombres.

CPT6,0L

VC4,5L

CI3,0L

VRI2,5L

VT0,5L

VRE1,5L

CFR3,0L

VD1,5L

VD1,5L

CPT

VRI

VRE

VD

CFR

CI

Volumen tidal en reposo

Insp

iraci

nIn

spira

cin

VC

ESPIROGRAMA NORMAL

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GA

Equilibrio acidobsicoGasometra arterial

Las anomalas acidobsicas simples pueden dividirse en trastornos

metablicos y respiratorios. Los valores obtenidos en la gasometra

pueden ayudar a determinar el trastorno presente.

Definiciones

cido: Una sustancia que puede ceder iones de hidrgeno

Base: Una sustancia que puede aceptar iones de hidrgeno

pH: El logaritmo negativo de la concentracin del in H+

Acidemia: Estado cido de la sangre con pH < 7,35

Alcalemia: Estado alcalino (bsico) de la sangre con pH > 7,45

PCO2: Componente respiratorio

PaCO2: Ventilacin normal 35 45 mmHg Hipoventilacin > 45 mmHg

Hiperventilacin < 35 mmHg

HCO3: Componente metablico

Equilibrado 22 26 mEq/L

Equilibrio de base -2 a +2

Alcalosis metablica > 26 mEq/L

Exceso de base > 2 mEq/L

Acidosis metablica < 22 mEq/L

Dficit de base < 2 mEq/L

Valores normales de la gasometra

Componente Arterial Venoso pH 7.40 (7.35 7.45) 7.36 (7.31 7.41)PO2 (mmHg) 80 100 35 45 SO2 (%) 95 o > 60 80PCO2 (mmHg) 35 45 42 55HCO3 (mEq/L) 22 26 24 28Exceso/dficit de base -2 +2 -2 +2

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Curva anmala de disociacin de la oxihemoglobina

SO2

PO2

Curva de disociacin de la oxihemoglobina

La curva de disociacin de la oxihemoglobina (CDO) ilustra

grficamente la relacin existente entre la presin parcial (PO2) de oxgeno

y la saturacin de oxgeno (SO2). Esta curva sigmoide puede dividirse en

dos segmentos. El segmento de asociacin o porcin superior de la curva

representa la captacin de oxgeno en los pulmones o el lado arterial.

El segmento de disociacin es la parte inferior de la curva y representa el

lado venoso, en donde se libera el oxgeno de la hemoglobina.

Desviacin hacia la izquierda:Mayor afinidadMayor SO2 para PO2 pH, Alcalosis Hipotermia 2-3 DPG

Desviacin hacia la derecha:Menor afinidadMenor SO2 para PO2 pH, Acidosis Hipertermia 2-3 DPG

CURVA NORMAL DE DISOCIACIN DE LA OXIhEMOGLOBINA

La afinidad de la hemoglobina por el oxgeno es independiente de

la relacin PO2 - SO2. En condiciones normales, el punto en el que la

hemoglobina est saturada al 50% de oxgeno se llama P50, con un

valor de PO2 de 27 mmHg. Las alteraciones de la afinidad hemoglobina-

oxgeno generarn desviaciones en la CDO.

FACTORES QUE DESVAN LA CURVA DE DISOCIACIN DE LA OXIhEMOGLOBINA

El significado clnico de las desviaciones de la CDO es que los

parmetros de valoracin de SO2 y PO2 pueden no reflejar con precisin

el estado clnico del paciente. Una desviacin de la CDO hacia la

izquierda puede llevar a hipoxia tisular a pesar de unos valores de

saturacin normales o elevados.

Curva normal de disociacin de la oxihemoglobina

Asociacin

Disociacin

SO2

PO2

50

27

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CLCULO DEL GRADIENTE AA

Ecuaciones del intercambio de gases pulmonares

La evaluacin de la funcin pulmonar es un paso importante para determinar el estado cardiorespiratorio del paciente crtico. Pueden emplearse ciertas ecuaciones para evaluar el intercambio de gases pulmonares, estimar la difusin del oxgeno a lo largo de la unidad capilar pulmonar y determinar el grado de shunt intrapulmonar. Una alteracin en cualquiera de estos parmetros repercutir sobre el aporte de oxgeno.

Ecuacin del aire alveolar: PAO2 se conoce como la PO2 alveolar ideal y se calcula sabiendo la composicin del aire inspirado.PAO2 = [(Pb PH2O) x FiO2] PaCO2 / 0,8

Gradiente de oxgeno alveolararterial (gradiente Aa o P(Aa)O2)

P(A-a)O2: Valora el nivel de difusin del oxgeno a lo largo de la unidad capilar alveolar. Compara la ecuacin del aire alveolar con la presin parcial arterial de oxgeno.

[(Pb PH2O) x FiO2] PaCO2 x [FiO2 + (1 FiO2) / 0,8] (PaO2)

Normal: < 15 mmHg con aire ambiental

Normal: 60 70 mmHg con FiO2 1,0

Pb: Presin baromtrica a nivel del mar: 760

PH2O: Presin del agua: 47 mmHg

FiO2: Fraccin de oxgeno inspirado

PaCO2: Presin parcial de CO2

0,8: Cociente respiratorio (VCO2/VO2)

(Presin baromtrica Presin de vapor de agua) x FiO2 del paciente PaCO2 PaO2 del paciente

(760 47) x 0.21 40 90

713 x 0.21 50 90

99.73 90 = 9.73

Gradiente Aa 10

Se asume respiracin al nivel del mar, de aire ambiental, con PaCO2 de 40 mmHg y PaO2 de 90 mmHg.

0.8

0.8

~=

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QS / QT

Shunt intrapulmonar

El shunt intrapulmonar (Qs/Qt) se define como la cantidad de sangre venosa que sortea una unidad capilar alveolar y no participa en el intercambio de oxgeno. Normalmente, un pequeo porcentaje del flujo sanguneo se vierte directamente en las venas de Tebesio o en las venas pleurales, que salen directamente al hemicardio izquierdo. Esto se considera un shunt anatmico o verdadero y supone aproximadamente un 1 2% en sujetos normales y hasta un 5% en personas enfermas.

El shunt fisiolgico o anastomosis capilar se produce cuando existen unidades alveolares colapsadas u otros estados en los que no se oxigena la sangre venosa.

Existe cierto grado de controversia con respecto a la medicin del Qs/Qt. Se dice que un shunt verdadero se mide con precisin slo cuando el paciente tiene una FiO2 de 1,0. La mezcla venosa que produce un shunt fisiolgico puede determinarse cuando el paciente tiene una FiO2 < 1,0. Ambas determinaciones requieren los valores de saturacin arterial

pulmonar para completar el clculo.

Qs/Qt = CcO2 CaO2 CcO2 CvO2

CcO2 = Contenido capilar de oxgeno (1,38 x Hb x 1) + (PAO2 x 0,0031)

CaO2 = Contenido arterial de oxgeno (1,38 x Hb x SaO2) + (PaO2 x 0,0031)

CvO2 = Contenido venoso de oxgeno (1,38 x Hb x SvO2) + (PvO2 x 0,0031)

Cortocircuito intrapulmonar

Qt

Qs/Qt=CcO2 CaO2

CcO2 = 21 vols%

15 vols%

CaO2 = 20 vols%

CcO2 CvO2CvO2 =

Qt

24

El ndice de ventilacin-perfusin (VQI) se ha descrito como una estimacin de oximetra dual del shunt intrapulmonar (Qs/Qt).

Los supuestos implicados en la ecuacin son: 1. Se descuenta el oxgeno disuelto 2. La saturacin en la sangre pulmonar capilar final es del 100% 3. Los cambios de Hb no son bruscos

Entre las limitaciones del VQI se incluyen: 1. VQI slo puede calcularse si SaO2 < 100% 2. Mala concordancia con Qs/Qt si PaO2 > 99 mmHg 3. Buena correlacin cuando Qs/Qt > 15%

Derivaciones de la ecuacin

Qs/Qt = 100 x [( 1,38 x Hb ) + (0,0031 x PAO2 ) CaO2)] [(1,38 x Hb) + (0,0031 x PAO2) CvO2)]

VQI = 100 x [1,38 x Hb x (1 SaO2 / 100) + (0,0031 x PAO2)] [1,38 x Hb x (1 - SvO2 / 100) + (0,0031 x PAO2)]

La oximetra dual simplifica la ecuacin del shunt

VQI = SAO2 SaO2 = 1 SaO2 o 1 SpO2 SAO2 SvO2 = 1 SvO2 o 1 SvO2

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MONITORIZACIN BSICA

avancEs En cuidados crticos

a travs dE la Educacin ciEntfica

dEsdE 1972

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A

Componentes de un sistema de medicin de la presin fisiolgica

Catterinvasivo

KitTruWavedeEdwards

Solucinsalinaisotnica(500o1000mL) (heparina segn directrices del centro)

Manguitodepresin (del tamao adecuado para la bolsa de solucin de purgado)

CabledepresinreutilizableespecficoparaeltransductorTruWaveyelmonitordecabecera

Monitordecabecera

Monitorizacin de la presin fisiolgicaEl control de la presin es una herramienta bsica en el arsenal de

la monitorizacin clnica del paciente crtico. Los transductores de presin desechables (TPD) convierten una seal fisiolgica mecnica (por ejemplo, la presin arterial, la presin venosa central, la presin arterial pulmonar, la presin intracraneal) en una seal elctrica que se amplifica, filtra y visualiza en un monitor fisiolgico de cabecera, tanto en forma de onda como en valor numrico en mmHg.

Tubo de presin no distensibleLlave de pasoSoporte del transductorDispositivo de lavado a 3mL/hConexin del cableEquipo de administracin de lquidos

Dispositivo Snap-Tab

Puerto de calibracion

Al equipo

IV

Al paciente Puerto de prueba Al monitor

COMPONENTES DEL TRANSDUCTOR DE PRESIN DESEChABLE TRUWAVE

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La observacin de las mejores prcticas en la configuracin, calibracin y mantenimiento de un sistema de transductor de presin fisiolgica es esencial para obtener las lecturas de presin lo ms precisas posibles, a partir de las cuales se deriven los diagnsticos e intervenciones pertinentes.

Mejores prcticas en la configuracin de un sistema de medicin de la presin fisiolgica para una monitorizacin intravascular

1. Lvese las manos

2. AbraelembalajedeltransductordepresindesechableTruWaveeinspeccione el contenido. Sustituya todos los tapones ventilados por tapones no ventilados y asegrese de que todas las conexiones estn hermticas

3. RetireeltransductorTruWavedesuembalajeeintrodzcaloenunaplaca de soporte Edwards Lifesciences fijado sobre un soporte de sueros

4. Purgado de la bolsa y el transductorTruWave:Coloqueunabolsa de suero salino en posicin invertida (anticoagulacin segn protocolos del servicio). Introducir el pincho del equipo de administracin de lquido en la bolsa, manteniendo la cmara de goteo en posicin vertical. Manteniendo la bolsa invertida, apriete ligeramente la bolsa con una mano para extraer el aire mientras con la otra tira del lavador hasta que se haya extrado todo el aire de la bolsa y la cmara de goteo se haya llenado hasta la mitad.

5. Coloque la bolsa de suero salino dentro del manguito de presin y culguelo en el soporte de sueros (No inflar).

6. Lavar las lneas y el Sensor FloTrac nicamente por gravedad (sin presin en el manguito de presin), mantenindolas en posicin vertical y dejando que la columna de fluido suba por la lnea empujando el aire hacia el exterior hasta que el lquido alcance el final de la lnea.

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7. Presurice la bolsa de presin hasta que alcance los 300 mmHg

8. Lave rpidamente el tubo del transductor golpeando suavemente sobre el tubo y las llaves para eliminar cualquier posible burbuja residual

9. Conecte el cable de presin no desechable compatible con el monitor de cabecera al transductor de presin desechable y al monitor de cabecera

10. Conecte el tubo al catter arterial y luego aspire y lave el sistema para asegurarse de que el catter se encuentra en posicin intravascular y eliminar posibles burbujas residuales

11. Nivele la llave de encima del transductorTruWaveconrespectoaleje flebosttico

12. Abra la llave al aire atmosfrico. Ajuste a cero la presin segn las instrucciones de uso del monitor de cabecera

13. Inspeccione el trazado de la presin en la pantalla del monitor de cabecera para confirmar valores adecuados en la escala de presin, el ajuste de las alarmas, la etiqueta de presin y la codificacin por colores, as como la presencia de una forma de onda fisiolgica

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Buenas prcticas para la nivelacin y puesta a cero de un sistema de transductor de presin fisiolgica

1. Nivele la llave ms cercana del transductor (puerto de calibracin) con respecto a la fuente de presin fisiolgica. La monitorizacin intravascular debe estar a nivel del corazn o del eje flebosttico (cuarto espacio intercostal en el punto medio anteroposterior del trax). Esto elimina los efectos de la presin hidrosttica sobre el transductor de presin

2. La nivelacin debe realizarse con un nivel manual o con un nivel lser (nivel lser PhysioTrac). No se recomienda la nivelacin mediante estimacin visual, ya que se ha demostrado poco fiable, con una importante variabilidad entre usuarios

3. El valor cero como referencia elimina los efectos de la presin baromtrica e hidrosttica

4. Abra la llave al aire, para lo que debe retirar el tapn no ventilado, manteniendo la esterilidad intacta

5. Tras retirar el tapn no ventilado, cierre la llave al paciente

6. Inicie la funcin de Puesta a cero del monitor de cabecera y confirme que la forma de onda de presin y el valor numrico corresponden a 0 mmHg

7. Una vez observado el cero, gire de nuevo la llave hacia el puerto de calibracion y vuelva a colocar el tapn no ventilado

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Buenas prcticas en el mantenimiento de un sistema de transductor de presin fisiolgica

Mantenga el nivel de los transductores: Vuelva a nivelar el transductor siempre que la altura del paciente o su posicin cambie en relacin con el mismo

Vuelva a ajustar a cero el transductor: Realice un ajuste a cero peridico del transductor de presin fisiolgica cada 8 12 horas

Compruebe el manguito de presin: Mantenga una presin de 300 mmHg para asegurar un flujo continuo de la solucin salina y de la fidelidad del sistema

Compruebe el volumen de la bolsa de lavado: Cmbiela cuando est a < de su capacidad mxima para asegurar un flujo constante de la solucin de lavado y la fidelidad del sistema

Compruebe la integridad del sistema: Asegrese de que no existan burbujas en el sistema, ya que pueden desarrollarse a lo largo del tiempo, de que las llaves estn debidamente alineadas, de que las conexiones no presenten fugas y de que el catter no se encuentre acodado

Compruebe la respuesta de frecuencia: Realice una prueba de onda cuadrada cada 8 12 horas para evaluar una posible sobre o subamortiguacin del sistema

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Repercusin de una nivelacin inapropiada en las lecturas de presin

Las lecturas de la presin intravascular pueden presentar errores si no se mantiene la alineacin con el eje flebosttico. La magnitud del error introducido depende del grado de desviacin con respecto a dicho eje.

Por cada 2,5 cm que el corazn est desviado con respecto al punto de referencia del transductor, se introducir un error de 2 mmHg.

Corazn 25 cm MS BAJO que el transductor = presin 20 mmHg errneamente MS BAJA

Corazn alineado con el transductor = 0 mmHg de error

Corazn 25 cm MS ALTO que el transductor = presin 20 mmHg errneamente MS ALTA

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Fidelidad de la forma de onda y respuesta de frecuencia ptima

Todos los transductores de presin fisiolgica presentan amortiguacin. Una amortiguacin ptima tiene como resultado una forma de onda y un valor visualizado fisiolgicamente correctos.

Un sistema de presin fisiolgica sobreamortiguado dar como resultado una presin arterial sistlica subestimada y una presin arterial diastlica sobreestimada.

Un sistema de presin fisiolgica subamortiguado dar como resultado una presin arterial sistlica sobreestimada y una presin arterial diastlica subestimada.

Como mtodo simple de evaluacin de la respuesta de frecuencia en la cabecera del paciente puede usarse una prueba de onda cuadrada.

Nota: Consulte la pgina 36 para obtener ms informacin y ejemplos de pruebas de onda cuadrada.

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Sistemas de monitorizacin de la presin

Este esquema identifica los componentes de un sistema de monitorizacin de la presin estndar. El catter Swan-Ganz de Edwards y el catter arterial pueden acoplarse a una lnea de monitorizacin de la presin. El tubo debe ser no distensible para transmitir con precisin las ondas de presin del paciente al transductor. El transductor de presin desechable se mantiene permeable mediante una solucin a presin (300 mmHg). Un sistema de lavado limitado restringe el flujo a aproximadamente 3 mL/h para pacientes adultos. Normalmente se utiliza solucin salina isotnica heparinizada como solucin de lavado, con una proporcin de heparina de 0,25 u/1 mL a 2 u/1 mL. En pacientes con hipersensibilidad a la heparina se han empleado soluciones no heparinizadas.

SISTEMA DE PRESINTOP

1. Transductores TruWave2. Bolsa de solucin salina isotnica en manguito de presin3. Lnea arterial radial 4. Puertos AP y AD del catter Swan-Ganz5. Cable de presin TruWave / trifurcado6. Monitor de cabecera 7. Lnea de administracin de lquidos trifurcada

2

3

4

5

6

7

1

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NIT

OR

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N B

S

IC

A

1 mm

A2

A1 24 mm

8 mm

t

Determinacin de la respuesta dinmica

Una monitorizacin ptima de la presin requiere un sistema de presin que reproduzca fielmente las seales fisiolgicas que se le aplican. Las caractersticas de la respuesta dinmica del sistema incluyen la frecuencia natural y el coeficiente de amortiguacin. Tire del dispositivo de lavado con el fin de llevar a cabo una prueba de onda cuadrada para medir la frecuencia natural y calcular la relacin de amplitud.

Realice una prueba de onda cuadrada

Libere el dispositivo de lavado; para ello, tire del lavador. Observe el monitor de cabecera. La forma de onda se elevar bruscamente y se cuadrar en la parte superior. Observe el trazado a medida que retorna a la lnea isoelctrica.

Calcule la respuesta natural (fn)

Realice la estimacin midiendo el tiempo de una oscilacin

completa (mm).

fn = velocidad del papel (mm/s)

anchura de la oscilacin/mm

RELACIONES DE AMPLITUD

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A

Determine la relacin de amplitud

Realice la estimacin midiendo las amplitudes de dos oscilaciones consecutivas para determinar una relacin de amplitud, A2 / A1.

Realice el trazado para determinar el coeficiente de amortiguacin

Trace la frecuencia natural (fn) con respecto a la relacin de amplitud para determinar el coeficiente de amortiguacin. La relacin de amplitud se encuentra a la derecha y el coeficiente de amortiguacin a la izquierda.

Evaluacin simple de la respuesta dinmica

Determinar las caractersticas de la respuesta dinmica de un sistema de monitorizacin de la presin mediante el clculo de la relacin de amplitud y el coeficiente de amortiguacin puede resultar imposible en la cabecera del paciente cuando se requiere una evaluacin rpida de la forma de onda. Puede obtenerse una evaluacin simple de la respuesta dinmica mediante la realizacin de una prueba de onda cuadrada y la observacin de las oscilaciones resultantes. Para llevar a cabo esta evaluacin con precisin, se requiere un dispositivo de lavado que pueda activarse y liberarse con rapidez. Un dispositivo de lavado que no se cierre rpidamente tras la activacin (por giro o presin) puede no ocluir el limitador con la rapidez necesaria y, como consecuencia, dar lugar a resultados errneos.

1.11

.9

.8

.7

.6

.5

.4

.3

.2

.1

.1

.2

.3

.4

.5

.6

.8

.90 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

AMORTIGUADO

PTIMO

ADECUADO

FRECUENCIA NATURAL (fn)

INAC

EPTA

BLE

COEF

ICIE

NTE

DE A

MO

RTIG

UACI

N

%

REL

ACI

N D

E AM

PLIT

UD

NO AMORTIGUADO

GRFICO DE LA RESPUESTA DINMICA

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A

Prueba de onda cuadrada

1. Tire del dispositivo de lavado

2. Observe la onda cuadrada generada en el monitor de cabecera

3. Cuente las oscilaciones tras la onda cuadrada

4. Observe la distancia entre las oscilaciones

ptimamente amortiguado: 1,5 2 oscilaciones antes de volver al trazado. Los valores obtenidos son precisos.

Subamortiguado: > 2 oscilaciones. Presin arterial sistlica sobreestimada; la presin arterial diastlica puede estar subestimada.

Sobreamortiguado: < 1,5 oscilaciones. Subestimacin de la presin arterial sistlica; la diastlica puede no verse afectada.

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A

Tcnica de medicin

Referencia cero hidrosttica

Para obtener mediciones de presin precisas, el nivel de la superficie de contacto aire-lquido debe estar alineado con la cmara o vaso sobre el que se realiza la medicin.

El eje flebosttico se ha establecido como la posicin apropiada para la medicin de las presiones intracardacas. Ms recientemente, se ha definido como la biseccin del cuarto espacio intercostal en el punto medio entre las paredes torcicas anterior y posterior.

Las presiones fisiolgicas se miden en relacin con la presin baromtrica. Por ello, el transductor debe ajustarse a cero con respecto a dicha presin a fin de eliminar el impacto de sta sobre las lecturas. La presin hidrosttica se produce cuando el nivel de la llave de puesta a cero no est alineado con el eje flebosttico.

El eje flebosttico se utiliza para la monitorizacin tanto de la presin intracardaca como de la intra arterial. Pueden obtenerse valores precisos con el paciente en posicin supina y con la cabecera de la cama en un ngulo de hasta 45 - 60 grados, siempre que la llave de puesta a cero haya sido alineada con el eje flebosttico.

EJE FLEBOSTTICO

4 EIC

X

Punto medioPared torcica A-P

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mm Hg

130Sistlico

Medio

Diastlico70

Monitorizacin intra arterial

Componentes del pulso arterial

Presin arterial sistlica mxima: comienza con la apertura de la vlvula artica. Esto refleja la presin sistlica mxima del ventrculo izquierdo y puede denominarse rama ascendente

Depresin dicrtica: cierre de la vlvula artica, que marca la telesstole y el inicio de la distole

Presin arterial diastlica: se relaciona con el nivel de retraccin vascular o cantidad de vasoconstriccin del sistema arterial. Puede denominarse rama descendente

Depresin anacrtica: Durante la primera fase de la sstole ventricular (contraccin isovolumtrica), puede observarse una elevacin presistlica. La depresin anacrtica se producir antes de la apertura de la vlvula artica

Presin diferencial: diferencia entre la presin arterial sistlica y la diastlica

Presin arterial media: presin media en el sistema arterial durante un ciclo cardaco completo. La sstole requiere un tercio del ciclo cardaco, mientras que la distole normalmente requiere dos tercios del mismo. Esta relacin de sincrona queda reflejada en la ecuacin para el clculo de PAM. PAM = PAS + (2PAD)/3

COMPONENTES DEL PULSO ARTERIAL PRESIN ARTERIAL MEDIA

Los monitores fisiolgicos de cabecera emplean diversos algoritmos para incorporar el rea bajo la curva en la determinacin de la presin media.

200

1. Presin sistlica mxima2. Depresin dicrtica3. Presin diastlica4. Depresin anacrtica

150

100

50

1

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3

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Presin arterial sistlica elevada

Hipertensin sistmicaArteriosclerosisInsuficiencia artica

Presin arterial sistlica reducida

Estenosis articaInsuficiencia cardacaHipovolemia

Aumento de la presin diferencial

Hipertensin sistmica Insuficiencia artica

Disminucin de la presin diferencial

Taponamiento cardacoInsuficiencia cardaca congestivaShock cardiognicoEstenosis artica

Pulso bisferiens Insuficiencia articaMiocardiopata hipertrfica obstructiva

Pulso paradjico Taponamiento cardacoEnfermedad crnica obstructiva de las vas respiratoriasEmbolia pulmonar

Pulso alternante Insuficiencia cardaca congestivaMiocardiopata

FORMAS DE ONDA ANMALAS DE PRESIN ARTERIAL

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A

Acceso venoso centralTipos de dispositivos de acceso venoso central

Un catter venoso central (CVC) es, por definicin, un catter cuya punta se ubica en la circulacin central. Existen diversos tipos: con tunelizados, no tunelizados de insercin percutnea, de insercin perifrica e implantados. A continuacin nos centraremos en los catteres venosos centrales no tunelizados de insercin percutnea. Los CVC se presentan en diversas configuraciones para facilitar la reposicin de volumen, la administracin simultnea de varios medicamentos y la monitorizacin de la presin venosa central. Adems, los CVC se fabrican en diversos materiales y revestimientos para reducir la trombogenia, as como las infecciones del torrente sanguneo relacionadas con los catteres.

Los catteres de luz mltiple permiten la administracin de distintas terapias y la monitorizacin a travs de un nico punto de insercin de acceso venoso y a menudo se emplean en el campo de cuidados crticos. Con frecuencia se insertan para la perfusin intermitente o continua de varios frmacos o lquidos, as como para la realizacin de mediciones intermitentes o continuas de la presin venosa central. Estos catteres de luz mltiple se utilizan para la administracin de hemoderivados, cristaloides, coloides, frmacos y compuestos nutricionales. Aumentar el nmero de luces con el mismo dimetro exterior del catter (Fr) puede reducir el tamao de las luces individuales, o aumenta el calibre nominal disponible, con lo que se reduce el flujo potencial a travs de la luz.

Los introductores se utilizan para dirigir y colocar los catteres intravasculares, especialmente los catteres de arteria pulmonar (CAP), dentro de un vaso sanguneo concreto. Pueden quedar all ubicados para servir como acceso venoso central tras la retirada del CAP. Los introductores pueden utilizarse por s mismos como un catter venoso central de gran dimetro para una reposicin rpida de volumen.

Los dispositivos de acceso venoso avanzado (AVA) combinan la capacidad de un introductor de vaina para insertar un catter de arteria pulmonar y para perfundir varios lquidos en un nico dispositivo multifuncional.

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A

Aplicaciones de los dispositivos de acceso venoso central

Administracinrpidadelquidos;porejemplo,encasosde,oconalto riesgo, de hemorragia masiva

- Politraumatismos - Ciruga ortopdica compleja - Ciruga de grandes vasos - Ciruga abdominal extensa - Cito reduccin - Sepsis - Quemaduras

AdministracindelquidosIVquerequierandilucindentrodeltorrente circulatorio central para evitar daos vasculares (por ejemplo, quimioterapia, nutricin parenteral total)

Administracindefrmacosvasoactivosy/oincompatibles

Tomafrecuentedemuestrasdesangre(enpacientessinvaarterial) y /o terapias de administracin sangunea

PacientescrnicosenlosqueelaccesoIVperifricoeslimitadoono se encuentra disponible

Monitorizacindelapresinvenosacentral(PVC)paralaevaluacin del estado del lquido intravascular

Medicindelosnivelesdesaturacindeoxgenoenlasangrederetorno al corazn (ScvO2)

Monitorizacinyaccesoparalainsercinpreviaoposteriordeuncatter de arteria pulmonar (mismo lugar de insercin)

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A

Las contraindicaciones relativas pueden incluir pacientes con

Sepsisrecurrente

Estadodehipercoagulacinenelqueelcatterpodraservircomofoco para la trombogenia sptica o asptica

Catteresrecubiertosdeheparinaenpacientesconhipersensibilidad conocida a dicho frmaco

Complicaciones

Puncinocanulacindelaarteriacartidasecundariaalaproximidad de la yugular interna

Neumotrax(aireenelespaciopleuralconcolapsopulmonar);el abordaje por yugular interna (YI) tiene una incidencia menor de neumotrax que por subclavia o anterior bajo (YI). Los pacientes con hiperinsuflacin pulmonar (por ejemplo, por EPOC o PEEP) pueden presentar un riesgo elevado de neumotrax, especialmente con un abordaje por subclavia

Hemotrax(sangreenelespaciopleuralconcolapsopulmonar),secundario a puncin o laceracin arterial

Hemorragiaintratorcica(hemotrax,taponamiento)odesdeellugar de insercin

Puncinolaceracindelconductotorcico

Emboliagaseosa;elriesgoesmayorenlospacientesquerespiranespontneamente (presin negativa) que en los sometidos a ventilacin mecnica (presin positiva)

Complicacionesinsitu;daovascular,hematoma,trombosis,arritmia, perforacin cardaca, migracin del catter VCS a AD o extravascular

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A

Control o disminucin de las complicaciones de las complicaciones

Control o disminucin de las complicaciones de las infecciones del torrente circulatorio relacionadas con los catteres:

Higiene

Antisepsiacutneaconclorhexidina

Batayguantesestrilescongorroymascarilla

Mximasprecaucionesdebarreradurantelainsercin

Seleccinptimadelsitiodeinsercindelcatter;lasvenassubclavias son el sitio de insercin de primera opcin

Atenuacin de la puncin/canulacin inadvertida de la cartida, mltiples pinchazos

Colocacindevacentraldirigidaporecografa

Nota: La punta de un CVC jams debe colocarse dentro de la aurcula derecha debido al riesgo de perforacin cardaca, con el taponamiento consiguiente.

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A

Detalles del catter venoso central

Poliuretano (usado habitualmente para el cuerpo del catter):

Resistenciaalatraccin,quepermiteunaconstruccindeparedesms delgadas y un dimetro exterior menor

Altogradodebiocompatibilidadyderesistenciaalacodamientoya la trombogenia

Capacidaddeablandarsedentrodelcuerpo

Luces y funcionalidad:

Msdeunaluzaumentalafuncionalidadconunnico sitio de insercion

Loscatteresdeluzmltiplepuedensermspropensosalasinfecciones debido al mayor trauma en la zona de insercin o a que los mltiples puertos aumentan la frecuencia de manipulacin

Loscatteresdeluzcudrupleotriple8,5Frtienenmspuertosfuncionales, pero normalmente su luz es menor (es decir, calibre 8,5 Fr 18/18/18/16 vs. calibre 8,5 Fr 15/14)

Loscatteresdeluzdoble8,5Frtienenlucesmayoresquesontiles para la reposicin rpida de volumen, pero disponen de un nmero limitado de puertos funcionales (es decir, calibre 8,5 Fr 18/18/18/15 vs. calibre 8,5 Fr 15/14)

Luz doble 8,5 FrSeccin transversal del catter

Luz cudruple 8,5 FrSeccin transversal del catter

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Caractersticas del flujo

Determinadasprincipalmenteporeldimetrointernoylalongituddel catter, pero tambin afectadas por el flujo (altura IV o bolsa de perfusin a presin), as como por la viscosidad del lquido (por ejemplo, cristaloides vs. sangre)

Laslucesdemayortamaoamenudoseusanparalquidosdealtaviscosidad a fin de incrementar el flujo (por ejemplo, NPT y sangre)

El flujo habitualmente se calcula con solucin salina isotnica a una altura de cabecera de 101,6 cm.

Longitud

Los catteres venosos centrales se presentan en varias longitudes, las ms comunes de las cuales son entre 15 y 20 cm. La longitud necesaria viene dada por el tamao del paciente y el lugar de insercin, para alcanzar la ubicacin deseada de la punta del catter, que es proximal a la aurcula derecha, a unos 2 cm de distancia.

Solucin para el exceso de catter, pinza de fijacin

Cuando se logra la colocacin del catter y queda una parte en exceso de catter entre el extremo posterior y la zona de insercin, puede emplearse una pinza de fijacin para anclar y asegurar el catter en el lugar de insercin. Esto evita el movimiento de mbolo hacia dentro y fuera del catter en la piel y reduce las posibilidades de infeccin.

Figura 1 Figura 2 Figura 3

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DESIGNACIN DEL PUERTO DEL CVC

Distal (o el de calibre mayor) Medial Proximal

Administracin en sangre NPT o frmacos Administracin de frmacos

Gran volumen de lquidos Toma de muestras de sangre

Administracin de coloides Farmacoterapia

Farmacoterapia

Monitorizacin de la PVC

DESIGNACIN DE COLORES DE LOS PUERTOS DEL CVC

*Estas son solamente sugerencias.

Puerto Doble Triple Cudruple

Proximal Blanco Blanco Blanco

Medial (1) Azul Azul Azul

Medial (2) Gris

Distal Marrn Marrn Marrn

VELOCIDADES DE PERFUSIN DEL CVC

*Los flujos medios mostrados son con perfusin de solucin salina isotnica, a temperatura ambiente y

a una altura de cabecera de 101,6 cm.

Catteres Multi-Med de poliuretano 7 Fr de doble y triple luzFLUJO DE RENDIMIENTO MEDIO

Catter 16 cm de longitud (mL/h) 20 cm de longitud (mL/h) Equivalencia de calibre transversal

Luz triple ProximalMedial Distal

1670 1500 3510

1420 1300 3160

18 18 16

Luz doble Proximal Distal

3620 3608

3200 3292

16 16

Designaciones de luz y velocidades de perfusin

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Control de la infeccin

Revestimientos

Los revestimientos de los catteres pueden incluir la impregnacin de la superficie del catter con agentes antimicrobianos y/o antispticos con el fin de reducir las complicaciones infecciosas y trombticas relacionadas con los catteres. El proceso de impregnacin con heparina es un ejemplo; otros agentes que se mencionan en la literatura mdica son los antibiticos, como la minociclina y la rifampicina, o agentes antispticos, como la clorhexidina y la sulfadiazina de plata.

Material de catter antimicrobiano Oligon

Los materiales antimicrobianos, en particular los metales, en cantidades mnimas se llaman oligodinmicos. Uno de los ms potentes es la plata, cuya forma antimicrobiana son los iones de plata. La accin bactericida de los iones de plata es eficaz contra un amplio espectro de bacterias, incluidas las cepas comunes causantes de infeccin y las cepas ms virulentas resistentes a antibiticos. La plata ha sido usada desde hace dcadas en medicina y fue empleada en frmacos de accin sistmica antes del advenimiento de los antibiticos. En la actualidad, la plata se utiliza con frecuencia en pomadas antibacterianas (sulfadiacina de plata), para prevenir infecciones y ceguera en los recin nacidos (nitrato de plata) y en dispositivos y catteres mdicos.

Los catteres recubiertos con antibiticos y antispticos han demostrado menores tasas de colonizacin del catter y de infecciones asociadas del torrente circulatorio en algunos ensayos clnicos, pero es importante recordar que la trombocitopenia inducida por heparina y/o la alergia al antibitico utilizado en el catter podran dar lugar a morbilidad en el paciente.

Caractersticas del catter y los accesorios

Puntablandaparaevitarlesionesoperforaciones

Radiopacidadparavisualizacinradiogrficaalahoradedeterminar la colocacin del catter

Marcasdeprofundidadentodosloscatteresyguas

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A

Introductores como va central

A veces, un introductor se utiliza para el acceso venoso central cuando se necesita una reposicin rpida de volumen o se deja colocado tras la retirada de un catter de arteria pulmonar. Los componentes del sistema introductor normalmente incluyen:

Vainaflexibledepoliuretano

Guaydilatador

Puertolateral

Vlvuladehemostasia

Tras la insercin, la gua y el dilatador se retiran, dejando colocada la vaina. Pueden administrarse lquidos a travs del puerto lateral, mientras la vlvula de hemostasia impide el retroflujo y/o la embolia gaseosa.

Con el introductor puede usarse un catter de perfusin de luz simple, colocado a travs de la vlvula de hemostasia (posterior a la limpieza de la valvula con betadine), para convertirlo en un acceso de doble luz. Debe utilizarse un obturador para ocluir con seguridad la luz y para evitar la entrada de aire cuando el catter no est colocado.

VLVULA AUTOMTICA DE hEMOSTASIA

INTRODUCTOR DE VLVULA TUOhY-BORST (INSERTADO)

Vlvula de hemostasia

Vaina Puerto lateral

Dilatador

DilatadorTejido

Puerto lateral

Vaina

Vlvula de hemostasia

Puerto dilatador

Cable gua

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A

Catter de perfusin

El catter de perfusin es un conjunto de dos piezas que consta de un catter de perfusin y un estilete. Con el estilete retirado, el catter de perfusin permite el acceso a la circulacin venosa central a travs de un introductor de vaina percutnea. El catter de perfusin est indicado en pacientes que requieran la administracin de soluciones, la toma de muestras de sangre y la monitorizacin de la presin venosa central. Con el estilete colocado, el producto sirve como obturador, garantizando la permeabilidad de la vlvula y la vaina del introductor.

Catter de perfusin

Conjunto del introductorTapn del adaptador

Estilete

Figura 1

CATTER DE PERFUSIN

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Puntos de insercin

Normalmente, los catteres venosos centrales se insertan a travs de la vena subclavia o yugular interna (YI). La vena subclavia comienza en el lmite lateral de la primera costilla y forma un arco a travs del espacio comprendido entre la primera costilla y la clavcula. Se une a la yugular interna para convertirse en la vena braquioceflica, que posteriormente se incorpora a la vena cava superior para fluir hacia el corazn. La vena subclavia puede abordarse infra clavicular (por debajo de la clavcula) o supra clavicular (por encima de la clavcula). Como alternativas se incluyen las venas yugular externa y femoral.

Tenga en cuenta los espacios naturales para la venopuncin supraclavicular: 1) el tringulo supraclavicular formado por la clavcula y los msculos trapecio y esternocleidomastoideo; 2) el tringulo esternocleidomastoideo clavicular formado por los dos cordones del msculo esternocleidomastoideo y la clavcula.

RELACIN DE LAS POSICIONES CLAVICULARES CON LA ANATOMA VASCULAR

Msculo esternocleidomastoideo

Vena yugular externa

Msculo Trapecio

Msculo pectoral mayor

Vena yugular interna

Arteria cartida comn Msculo

escaleno anterior

Arteria subclavia

Vena subclavia

Vena cava superior

Clavcula

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A

Observe la estrecha proximidad de las estructuras arteriales y venosas. La venopuncin en la regin lateral de la clavcula es ms propensa a la puncin arterial, a las lesiones del plexo braquial y al neumotrax. Observe el prominente conducto torcico y el pice pulmonar ms alto en el lado izquierdo y la entrada perpendicular de la YI izquierda en la vena subclavia izquierda.

ILUSTRACIN ANATMICA DE LAS MOSIVACIONES PARA LAS PREFERENCIAS DE LADO EN LOS ABORDAJES CLAVICULARES

Vena yugular externa

Vena yugular interna

Vena yugular interna Cpula

pleural

Nervio frnico

Clavcula

Arteria subclavia

Vena subclavia

Arteria cartida comn

Plexo braquial Conducto

torcico

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Colocacin de la punta del catter

Los catteres venosos centrales deben insertarse de forma que la punta est proximal a la aurcula derecha, a una distancia de aproximadamente 2 cm, para los abordajes desde la derecha y en parecida posicin u holgadamente dentro de la vena braquioceflica para los abordajes desde la izquierda, con la punta paralela a la pared vascular. Debe realizarse una radiografa de trax posterior a la insercin, ya que proporciona la nica prueba definitiva de la ubicacin de la punta del catter.

Probablemente el factor ms importante a la hora de prevenir complicaciones es la ubicacin de la punta del catter. El pericardio se extiende a cierta distancia en direccin ceflica a lo largo de la aorta ascendente y la vena cava superior. Para garantizar una ubicacin extrapericrdica, la punta del catter no debe avanzarse ms all de la vena braquioceflica o el segmento inicial de la vena cava superior. (Es importante sealar que una parte de la vena cava superior reside en el interior del pericardio.)

Algunos especialistas quizs prefieran una ubicacin profunda en la VCS (dentro del tercio inferior de la VCS), pero casi la mitad de la longitud de la VCS est cubierta por la reflexin pericrdica que desciende hacia su borde lateral. Para evitar el riesgo de arritmias y de taponamiento, la punta del CVC debe quedar por encima de esta reflexin y no en la aurcula derecha.

Algunos consejos para garantizar que la punta del catter no quede en posicin extravascular o contra una pared vascular:

Laaspiracinmediantejeringaproducesangrelibremente

Lapresinvenosafluctaconlarespiracin

Elavancedelcatternoencuentraobstculos

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A

Monitorizacin de la presin venosa central

Las mediciones de la presin venosa central (PVC) son extensamente usadas en pacientes con patologas mdicas y quirrgicas como gua simple y de fcil acceso a la terapia con lquidos tras hemorragias, traumatismos accidentales y quirrgicos, sepsis y estados de urgencia asociados con hipovolemia.

Los catteres venosos centrales se utilizan para medir la presin a la que retorna la sangre a la aurcula derecha y para ofrecer una valoracin del volumen intraventricular y la funcin del hemicardio derecho. La PVC es un sistema de monitorizacin til si se reconocen los factores que la afectan y se comprenden sus limitaciones. Las mediciones continuas son ms tiles que los valores individuales y la respuesta de la PVC a una perfusin de volumen es una valiosa prueba de la funcin ventricular derecha. La PVC no proporciona ninguna indicacin directa del llenado del hemicardio izquierdo, pero puede utilizarse como estimacin aproximada de las presiones del lado izquierdo en los pacientes con buena funcin ventricular izquierda. La precarga, o situacin en cuanto a volumen del corazn, se ha medido como PVC o POAP, para los ventrculos derecho e izquierdo, respectivamente.

Sin embargo, existen muchos factores que influyen sobre los valores de la PVC, como el rendimiento cardaco, la volemia, el tono vascular, el tono venoso intrnseco, el aumento de las presiones intraabdominal o intratorcica y la terapia con vasopresores. Por ello, el uso de la PVC para evaluar la precarga o la situacin en cuanto a volumen del paciente puede no resultar fiable.

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Forma de onda de la PVC normal

Las formas de onda observadas en el monitor reflejan los eventos intracardacos. La forma de onda de la PVC normal consta de tres picos (ondas a, c y v) y dos descensos (x e y). La onda a representa la contraccin auricular y sigue a la onda P en el trazado E