Clinical ReasoningClinical Reasoning

D.III FISIOTERAPID.III FISIOTERAPI

MEI 2014MEI 2014

Fisioterapis (baru)Fisioterapis (baru)

Mampu memberikan layanan fisioterapi yang Mampu memberikan layanan fisioterapi yang profesional dan kompeten serta mengambil peran profesional dan kompeten serta mengambil peran dan bekerjasama dalam bagian dari tim kesehatandan bekerjasama dalam bagian dari tim kesehatan

Mampu berkomunikasi dengan baikMampu berkomunikasi dengan baik Memiliki kemampuan “clinical reasoning” dan Memiliki kemampuan “clinical reasoning” dan

“decision making” “decision making” Mempunyai kemampuan dan kemauan belajar Mempunyai kemampuan dan kemauan belajar

mandiri dan belajar sepanjang hayatmandiri dan belajar sepanjang hayat Mampu beradaptasi terhadap perubahan yang terjadi Mampu beradaptasi terhadap perubahan yang terjadi

dalam dunia kesehatandalam dunia kesehatan

Thinking widely Thinking widely

Knowledge Increasing Knowledge ----Generating ideas ---- Action Knowledge Increasing Knowledge ----Generating ideas ---- Action

base base Possible solution base base Possible solution

Actively seeking Actively seeking

idea idea

Ciri Nakes yang Kompeten Ciri Nakes yang Kompeten

To Know why and to know howTo Know why and to know how To Know how to do ( protap ) To Know how to do ( protap ) To be ( being up date ) To be ( being up date ) To live together To live together

Seringkali perhatian hanya terpusat pada pelaksanaan Seringkali perhatian hanya terpusat pada pelaksanaan pemeriksaan dan terapi kpd pasien tanpa tahu/mau pemeriksaan dan terapi kpd pasien tanpa tahu/mau tahu alasan yang mendasarinyatahu alasan yang mendasarinya

Hal di atas tidaklah cukup terutama bila dihadapkan Hal di atas tidaklah cukup terutama bila dihadapkan pada kasus komplekpada kasus komplek

Tiap pasien/individu adalah komplek, problematik Tiap pasien/individu adalah komplek, problematik bervariasi, pemeriksaan berbagai cara dan teknologi bervariasi, pemeriksaan berbagai cara dan teknologi intervensi banyak ragamnyaintervensi banyak ragamnya

Apa sumber dari gejala dan atau disfungsiApa sumber dari gejala dan atau disfungsi Apakah ada faktor-faktor yang menyebabkan Apakah ada faktor-faktor yang menyebabkan

(contributing factors)(contributing factors) Apa yang menjadi precaution dan kontraindikasi Apa yang menjadi precaution dan kontraindikasi

dalam pemeriksaan & tindakan terapidalam pemeriksaan & tindakan terapi Bagaimana prognosisBagaimana prognosis Tindakan terapi apa yang terpilih dan bagaimana Tindakan terapi apa yang terpilih dan bagaimana

progresifitasnyaprogresifitasnya

““Clinical reasoning”Clinical reasoning”

Proses holistik yang membimbing dalam Proses holistik yang membimbing dalam berfikir, merencanakan & mengambil berfikir, merencanakan & mengambil keputusan dalam pelayanan fisioterapi keputusan dalam pelayanan fisioterapi secara akuratsecara akurat

Langkah-langkah CRLangkah-langkah CR

Identifikasi, klarifikasi dan analisa problemIdentifikasi, klarifikasi dan analisa problem Mengembangkan hipotesisMengembangkan hipotesis Menginterpretasikan dataMenginterpretasikan data

Identifikasi dasar pengetahuan yang dibutuhkanIdentifikasi dasar pengetahuan yang dibutuhkan Identifikasi apa yang telah diketahuiIdentifikasi apa yang telah diketahui Identifikasi sumber-sumber belajar yang sesuaiIdentifikasi sumber-sumber belajar yang sesuai Mengumpulkan pengetahuan/informasi baruMengumpulkan pengetahuan/informasi baru

Langkah-langkah CR (lanjutan)Langkah-langkah CR (lanjutan)

Menguji hipotesis dan sintesis dari pengetahuan Menguji hipotesis dan sintesis dari pengetahuan lama dan baru, sehingga problem dapat lebih lama dan baru, sehingga problem dapat lebih dijelaskandijelaskan

Klarifikasi dan kesimpulan problematikKlarifikasi dan kesimpulan problematik

Hal-Hal yang Perlu Diingat dalam Hal-Hal yang Perlu Diingat dalam Aplikasi Langkah-Langkah CRAplikasi Langkah-Langkah CR

Pengulangan langkah-langkah diatas sesuai Pengulangan langkah-langkah diatas sesuai kebutuhankebutuhan

Identifikasi hal-hal yang tidak dan perlu dipelajariIdentifikasi hal-hal yang tidak dan perlu dipelajari Membuat ringkasan apa yang telah dipelajariMembuat ringkasan apa yang telah dipelajari Menguji diri sendiri dengan problem yang lainMenguji diri sendiri dengan problem yang lain

6. Klarifikasi masalah6. Klarifikasi masalah

5. Menginterpretasi data5. Menginterpretasi data

4. Menguji hipotesis4. Menguji hipotesis

3. Menginterpretasi data3. Menginterpretasi data

2. Membuat hipotesis2. Membuat hipotesis

1. Mencari petunjuk1. Mencari petunjuk

Langkah Clinical Reasoning

Clinical Reasoning:Clinical Reasoning:Steps to SuccessSteps to Success

GATHER DATA CAREFULLYGATHER DATA CAREFULLY

Define the patient’s central problemDefine the patient’s central problem

Generate and prioritize the differential Generate and prioritize the differential diagnosisdiagnosis

Plan your work-up based on the Plan your work-up based on the differential diagnosisdifferential diagnosis

Step 1Step 1

GATHER DATA CAREFULLYGATHER DATA CAREFULLYAll subsequent steps in the clinical All subsequent steps in the clinical reasoning process depend on:reasoning process depend on:

Accurate historyAccurate history

Accurate physical examAccurate physical exam

Accurate lab data (if relevant)Accurate lab data (if relevant)

Step 2Step 2 Define the patient’s central problemDefine the patient’s central problem

List problemsList problems Define central problem(s)Define central problem(s)

What’s in the foreground?What’s in the foreground? What’s in the background?What’s in the background?

State the central problem clearly and conciselyState the central problem clearly and concisely (Foreground)(Foreground) in a in a (patient)(patient) with with (background)(background) For example: HemoptysisFor example: Hemoptysis in a in a 62 y.o. woman62 y.o. woman with with

an 80 pack-year smoking historyan 80 pack-year smoking history

Step 3Step 3

Generate and prioritize the differential Generate and prioritize the differential diagnosisdiagnosis Start with a complete list: common things are Start with a complete list: common things are

common, but don’t miss high stakes diagnosescommon, but don’t miss high stakes diagnoses For each possible diagnosis decide, is it:For each possible diagnosis decide, is it:

Likely?Likely? Possible and high stakes (potentially lethal or requires Possible and high stakes (potentially lethal or requires

prompt specific therapy)?prompt specific therapy)? Possible and low stakes?Possible and low stakes? Unlikely?Unlikely?

Step 4Step 4

Plan work-up based on differential Plan work-up based on differential diagnosisdiagnosis Aggressively work-up all “likely” diagnosesAggressively work-up all “likely” diagnoses

Aggressively work-up all “possible high Aggressively work-up all “possible high stakes” diagnosesstakes” diagnoses

Defer work-up of possible low stakes and Defer work-up of possible low stakes and unlikely diagnosesunlikely diagnoses

EVIDENCE-BASEDEVIDENCE-BASEDPRACTICEPRACTICE

PengertianPengertian

EBP (Evidence Based Practice) EBP (Evidence Based Practice) Setiap tindakan/layanan kesehatan yang diberikan Setiap tindakan/layanan kesehatan yang diberikan

haruslah didasarkan pada bukti-bukti efektifitas haruslah didasarkan pada bukti-bukti efektifitas tindakan tersebuttindakan tersebut

Tidak lagi berdasarkan pada: opini, asumsi, Tidak lagi berdasarkan pada: opini, asumsi, pengalaman lalu, kira-kira dsb; tetapi lebih pada hasil pengalaman lalu, kira-kira dsb; tetapi lebih pada hasil dan bukti-bukti penelitian.dan bukti-bukti penelitian.

Dasar FilosofiDasar Filosofi

Dunia didominasi oleh ilmu pengetahuan Dunia didominasi oleh ilmu pengetahuan dan rasionalitas, sehingga kebenaran yang dan rasionalitas, sehingga kebenaran yang hakiki haruslah digali dan ditemukanhakiki haruslah digali dan ditemukan

Hidup ini merupakan realitas yang Hidup ini merupakan realitas yang paradoxical, ambiguous, selalu terbuka dan paradoxical, ambiguous, selalu terbuka dan penuh ketidakpastianpenuh ketidakpastian

Bahwa ilmu adalah bersifat dinamisBahwa ilmu adalah bersifat dinamis

Tingkatan EBPTingkatan EBP

1.1. Review sistematis thd praktek sehari-hari dan Review sistematis thd praktek sehari-hari dan sumber-sumber lain shg diperoleh panduan praktek sumber-sumber lain shg diperoleh panduan praktek praktispraktis

2.2. Review sistematis dan critical appraisal hasil Review sistematis dan critical appraisal hasil penelitianpenelitian

3.3. Penelitian sendiriPenelitian sendiri4.4. Adopsi hasil penelitian dan kesimpulan para ahli Adopsi hasil penelitian dan kesimpulan para ahli

yang sdh terbukti dalam praktek klinis (meta yang sdh terbukti dalam praktek klinis (meta analysis)analysis)

Keuntungan EBPKeuntungan EBP

Efektifitas tindakanEfektifitas tindakan Menggunakan teknologi intervensi yang lebih effektifMenggunakan teknologi intervensi yang lebih effektif Meningkatkan pelayanan & outcome pada pasienMeningkatkan pelayanan & outcome pada pasien

Efektifitas biayaEfektifitas biaya Kepuasan pasienKepuasan pasien KualitasKualitas Dikenal internasionalDikenal internasional

Faktor-faktor yang Faktor-faktor yang mempengaruhimempengaruhi

Keadaan sosial ekonomi, pendidikan dan politikKeadaan sosial ekonomi, pendidikan dan politik Kemudahan terhadap akses hasil penelitianKemudahan terhadap akses hasil penelitian Ketersediaan biaya (baik utk penelitian & akses Ketersediaan biaya (baik utk penelitian & akses

hasil penelitian)hasil penelitian) Sifat-sifat manusianya itu sendiriSifat-sifat manusianya itu sendiri

SyaratSyarat

Akses terhadap journal/article/laporan hasil penelitian Akses terhadap journal/article/laporan hasil penelitian baik hard copy maupun online, selain tersedinya buku baik hard copy maupun online, selain tersedinya buku teks, dimana proporsi diantara mereka harus teks, dimana proporsi diantara mereka harus berimbangberimbang

Kemampuan bahasa InggrisKemampuan bahasa Inggris Kemampuan komputer dan searching literatureKemampuan komputer dan searching literature Kemampuan critical appraisal terhadap laporan hasil Kemampuan critical appraisal terhadap laporan hasil

penelitianpenelitian

Kelemahan EBPKelemahan EBP

Hasil penelitian kadang secara statistik terbukti dengan Hasil penelitian kadang secara statistik terbukti dengan signifikan, tetapi implikasi klinisnya hanya superficial dan signifikan, tetapi implikasi klinisnya hanya superficial dan tidak menunjukkan pelayanan praktek sehari-haritidak menunjukkan pelayanan praktek sehari-hari

Adanya kesalahan dalam melakukan critical appraisal, Adanya kesalahan dalam melakukan critical appraisal, kesalahan dalam menerjemahkannya ke aplikasi kliniskesalahan dalam menerjemahkannya ke aplikasi klinis

Potensial biaya tinggiPotensial biaya tinggi Beberapa tindakan terapi menjadi berkurangBeberapa tindakan terapi menjadi berkurang Inovasi praktis klinis berkurangInovasi praktis klinis berkurang Tidak mau mengambil tindakan: yang beresiko, yang tidak ber Tidak mau mengambil tindakan: yang beresiko, yang tidak ber

evidence-based.evidence-based. Menuntut pelaku praktek untuk meluangkan banyak waktu Menuntut pelaku praktek untuk meluangkan banyak waktu

(time consuming?)(time consuming?)