PM 8

436

(007

F 0

01) F

asts

tälld

av

Pens

ions

myn

digh

eten

PostadressPensionsmyndigheten

839 77 Östersund 0771-776 776 www.pensionsmyndigheten.se

Kundservice Webbplats

1 (3)

Skicka blanketten till

Pensionsmyndigheten 839 77 Östersund

8699

Personnummer

Viktigt att veta innan ni ansöker 1. Gör först en beräkning för att se om ni bör ansöka

2. Fördel att ansöka på pensionsmyndigheten.se

3. Anhörig kan ansöka på pensionsmyndigheten.se

Innan ni gör en fullständig ansökan är det bra att göra en enkel beräkning för att se om ni har möjlighet att få bostadstillägg till er pension. Om ni kan få bostadstillägg beror på er bostadskostnad, era inkomster och eventuella tillgångar. Gör beräkningen på pensionsmyndigheten.se/beraknabt Ni kan också ringa kundservice 0771-776 776 eller besöka ett servicekontor och få hjälp med beräkningen.

Enklast ansöker ni på webben med en e-legitimation såsom BankID. Där finns också information om hur ni skaffar e-legitimation. Ansökningar via webben kan oftast beslutas snabbare än ansökningar på blankett. Ansök via pensionsmyndigheten.se/ansokbt

Du som är anhörig och sköter ansökan åt någon närstående kan vara behörig att ansöka på vår webbplats med din egen e-legitimation såsom BankID. Läs mer på vår webbplats.

Viktigt att veta om ni ansöker på denna blankett

Om du inte har tagit ut hela din allmänna pension eller din premiepension måste du lämna in en ansökan om pension samtidigt. Denna ansökan gäller för bostadstillägg och äldreförsörjningsstöd. Äldreförsörjningsstöd är ett stöd som finns för att du ska vara garanterad en skälig levnadsnivå om din pension är väldigt låg eller om du inte har rätt till någon pension alls. Bostadstillägg till din pension och äldreförsörjningsstöd kan du tidigast få från det att du fyller 65 år.

Du kan ansöka även om din partner inte har fyllt 65 år eller tagit ut sin pension. Men ni behöver alltid fylla i bådas uppgifter, eftersom bostadstillägget och äldreförsörjningsstödet beräknas på er gemensamma ekonomi.

Svara på alla frågorNi måste svara på alla frågor på blanketten. Svara ja eller nej och fyll i era uppgifter. Då kan vi snabbare besluta ert ärende. Ta hjälp av ifyllnadsbeskrivningen på nästa sida. Ni kan också ta hjälp av någon eller ringa till Pensionsmyndigheten.

Fyll i inkomst per år före skattFyll i alla inkomster ni har utöver de från Pensionsmyndigheten. Belopp före skatteavdrag hittar ni på era senaste utbetalningsbesked. Ange belopp per år på ansökan.

PM 8

436

(007

F 0

01) F

asts

tälld

av

Pens

ions

myn

digh

eten

8699

Ni kan ansöka om bostadstillägg upp till tre månader bakåt i tiden. Äldreförsörjningsstöd kan ni tidigast få från och med den månad ansökan kommer in till Pensionsmyndigheten.

2. Från och med vilken månad gäller ansökan?

Om ni fyller i annan boendeform förklara vilken typ av boende som avses under punkt 13 "Övriga upplysningar".

Hyra/avgift

Inneboende med egen hyra

Bolån

Fyll i hyra/avgift efter eventuella hyresrabatter. Ange om rabatten är tillfällig under punkt 13 "Övriga upplysningar". Där anger ni också om ni har hyresfria månader, separat kostnad för sophämtning eller annat som påverkar er hyra/avgift.

Hyran/avgiften framgår av avin under exempelvis "Totalt att betala". Exempel på kostnader som framgår av hyresavi/avgiftsavi och som får räknas med är bredband, avgift till hyresgästförening, förråd och parkering. Kostnader som inte är direkt knutna till bostaden får inte räknas med, exempelvis kostnader för vård och omsorg.

Om ni är inneboende och har en egen avtalad hyra ska ni uppge den hyra ni betalar för ert eget boende. Ange att ni är inneboende under punkt 13 ”Övriga upplysningar”.

Om ni istället hyr ut en del av er bostad ska ni uppge den hyra som er inneboende betalar till er under punkt 13 ”Övriga upplysningar”.

Fyll i bolån om ni har lämnat bostaden som säkerhet för lånet. Kostnaden för bolån får endast räknas med om ni betalar ränta. Om räntan istället läggs till skulden som vid vissa typer av seniorlån, räknas inte detta som ett bolån.

Så här fyller ni i ansökanOm ni behöver mer hjälp finns exempel på pensionsmyndigheten.se/blanketthjalp

1. Personuppgifter Fyll i mobilnummer eller e-postadress för kontakt. Ni får då också en bekräftelse på att Pensionsmyndigheten har mottagit er ansökan. Mobilnummer och e-postadresser sparas inte elektroniskt i Pensionsmyndighetens register.

3. Övriga personer som bor i bostadenOm ni delar bostad med en eller flera personer fyller ni i namn och personnummer för dessa. Ange även samtliga barn som bor i bostaden. Antalet personer som bor i bostaden påverkar beräkningen av bostadskostnaden.

4. Uppgifter om bostaden

En tjänstepension har arbetsgivaren betalat in till. Exempel på tjänstepensionsbolag är SPV, KPA, AMF, SPP, Alecta och Folksam.

5. Jag har tjänstepension

En privat pension har du själv sparat till och det dras skatt på utbetalningen. Som privat pension räknas inte utbetalningar från kapitalförsäkringar.

6. Jag har privat pension

Här är det viktigt att du även bifogar en handling som visar aktuell utbetalning före eventuellt skatteavdrag, till exempel ett utbetalningsbesked från aktuellt land.

7. Jag har utländsk pension/utländsk livränta

2 (3)

PM 8

436

(007

F 0

01) F

asts

tälld

av

Pens

ions

myn

digh

eten

Glöm inte att skriva under er ansökan om bostadstillägg/äldreförsörjningsstöd. Om du som ansöker inte kan skriva under ansökan själv på grund av exempelvis sjukdom, kan du ge samtycke till att någon behjälplig skriver under med bådas namn. Exempel: Anna Andersson genom Sven Svensson.

14. Underskrift

13. Övriga upplysningarFyll i uppgifter som inte fått plats under övriga punkter. Se hänvisning under respektive punkt.

Även om fullmakt lämnas skickas beslutet alltid till den som ansöker om bostadstillägg/ äldreförsörjningsstöd.

12. Har någon hjälpt er att fylla i ansökan?

11. Vi hade skulder den 31 december förra året Fyll endast i skulder om ni hade tillgångar över 200 000 kr den 31 december förra året. Räkna inte med bolån, där er bostad har lämnats som säkerhet.

Äger ni en fastighet/bostadsrätt som ni inte bor i ska ni fylla i taxeringsvärde/förmögenhetsvärde under punkt 13 "Övriga upplysningar". Fyll även i fastigheter/bostadsrätter som ni inte längre äger, men som ni ägde den 31 december förra året. Bostaden ni bor i och ansöker om bostadstillägg för ska inte fyllas i, den räknas inte som en tillgång.

10. Vi hade tillgångar över 200 000 kr den 31 december förra året

3 (3)

9. Jag har andra inkomster än de jag angivit ovanFyll i inkomst av näringsverksamhet eller andra skattepliktiga eller skattefria inkomster. Beräkna din inkomst från och med ansökningsmånaden och tolv månader framåt. Du ska inte ange utbetalningar från Pensionsmyndigheten.

Beräkna din arbetsinkomst från och med ansökningsmånaden och tolv månader framåt. Avdragsgilla kostnader anger du under punkt 13 "Övriga upplysningar".

8. Jag har lön från arbetsgivare

Fyll i hela det belopp ni hade den 31 december förra året. Exempel på tillgångar är pengar på bankkonto, investeringssparkonto, kapitalförsäkringar, fonder, aktier eller skuld till dig (fordran). Uppgifterna hittar ni på era årsbesked.

Pensionsmyndigheten hämtar uppgift om överskott i inkomstslaget kapital direkt från Skatteverket. Du behöver därför inte uppge din kapitalinkomst på ansökan.

Inkomst av kapital

8699

Denna sida har inget innehåll och är endast för att skapa en blank utskriftssida

PM 8

436

(007

F 0

01) F

asts

tälld

av

Pens

ions

myn

digh

eten

Skicka blanketten till Pensionsmyndigheten 839 77 Östersund

1 (2)

1. Personuppgifter

Ansökan om bostadstillägg och äldreförsörjningsstöd - Två sökande

4. Uppgifter om bostaden

3. Övriga personer som bor i bostaden

E-post

91Personnummer

Vi lever tillsammans sedan, datum

Ni kan ansöka om bostadstillägg tre månader tillbaka i tiden. Om ni inte anger någon månad gäller ansökan från och med den månad den inkommer till Pensionsmyndigheten.

2. Från och med vilken månad gäller ansökan?

1 9Personnummer

Telefonnummer

Personnummer

Personnummer

Namn

Namn

Hyra/avgift, kr/månad Utöver angiven hyra/avgift tillkommer kostnad för hushållsel

Nej Ja

Utöver angiven hyra/avgift tillkommer kostnad för

Värme Varmvatten Vattenförbrukning

Boyta, kvm Hyresvärd/bostadsrättsförening Telefonnummer

Om ni har lån med bostaden som säkerhet ange långivare

Räntesats, %

Skuld, kr Räntesats, %

Skuld, kr

5. Jag har tjänstepension

Sökande

Nej Ja

Om ja ange belopp, kr/år före skatt

Om ja, ange utbetalare

Medsökande

Nej Ja

Om ja ange belopp, kr/år före skatt

Om ja, ange utbetalare

6. Jag har privat pension

Om ni har lån med bostaden som säkerhet ange långivare

Medsökande

Nej Ja

Om ja, ange utbetalande landSökande Om ja, ange utbetalande land

Nej Ja

7. Jag har utländsk pension/utländsk livränta (bifoga underlag)

8436

4103

Personnummer

Personnummer m/p/s

Förnamn och efternamn sökande

Förnamn och efternamn medsökande (make/maka/registrerad partner/sambo)

Bostadsadress Postnummer och ort

0år månad

2

Mobiltelefonnummer

Hyresrätt Äldreboende/särskilt boende Bostadsrätt Egen fastighet Annan boendeform

Sökande

Nej JaOm ja ange belopp, kr/år före skatt

Om ja, ange utbetalare

Medsökande

Nej JaOm ja ange belopp, kr/år före skatt

Om ja, ange utbetalare

PM 8

436

(007

F 0

01) F

asts

tälld

av

Pens

ions

myn

digh

eten

2 (2)

8. Jag har lön från arbetsgivare Medsökande

Nej JaOm ja ange belopp, kr/år före skatt

Om ja, ange arbetsgivare och telefonnummer

Sökande

Nej JaOm ja ange belopp, kr/år före skatt

Om ja, ange arbetsgivare och telefonnummer

8436

4203

Personnummer Personnummer m/p/s

12. Har någon hjälpt er att fylla i ansökan?

Vi ger denna person fullmakt. Fullmakten innebär att Pensionsmyndigheten får kontakta denna person för att efterfråga och delge uppgifter i denna ansökan.

Medsökande

Nej Ja

Om ja, ange utbetalare

Om ja ange belopp, kr/år före skattSökande

Nej JaOm ja ange belopp, kr/år före skatt

Om ja, ange utbetalare

10. Vi hade tillsammans tillgångar över 200 000 kr den 31 december förra året

Sökande

Sökande

MedsökandeBelopp, kr Belopp, kr

Belopp, kr Belopp, krMedsökande

Förnamn och efternamn Telefonnummer

Adress E-post

13. Övriga upplysningar

14. UnderskriftJag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga. När uppgifterna ändras måste jag meddela Pensionsmyndigheten.Datum Datum

Sökandes underskrift Medsökandes underskrift

Uppgifterna behandlas automatiserat och Pensionsmyndigheten är personuppgiftsansvarig för behandlingen.

Pensionsmyndigheten kan komma att kontrollera att de uppgifter som lämnats är korrekta.

Uppgifter om inkomst av kapital behöver inte lämnas. Pensionsmyndigheten hämtar uppgifter om din inkomst av kapital från Skatteverket. Se anvisning.

9. Jag har andra inkomster än de jag angivit ovan

Nej Ja Om ja, ange bank/försäkringsbolag etc. Fyll i nedan.

11. Vi hade skulder den 31 december förra året (fylls i om ni hade tillgångar över 200 000 kr)Sökande

Nej JaOm ja, ange belopp, kr

Om ja, ange långivare

Medsökande

Nej JaOm ja, ange belopp, kr

Om ja, ange långivare