Virus de La Hepatitis E

7/23/2019 Virus de La Hepatitis E

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Vol. 14/No. 3/Julio-Septiembre, 2003

Virus de la hepatitis E.

Ariel Quintana-Gonzlez.

Physiology Institute, Saarlandes University, Germany.

RESUMEN.

El virus de la hepatitis E (VHE), posible nuevointegrante de la familia Caliciviridae, es un virus noenvuelto, con un ARN de simple cadena y de sentidopositivo, el cual posee tres marcos de lectura abiertosy superpuestos que codifican para las protenasestructurales y no estructurales necesarias para su cicloreplicativo. Se trasmite predominantemente por vafecal oral, a travs de aguas contaminadas y es uno

de los seis principales virus capaces de causar uncuadro clnico de hepatitis viral en el hombre. Adems,provoca cuadros de hepatitis fulminante en mujeresembarazadas, alcanzando hasta un 20% de letalidad.Presenta una distribucin geogrfica mundial, aunqueslo es altamente endmico en el subcontinente Indio,en el centro y el sudeste de Asia, Medio Oriente yparte de frica, donde se han reportado las msgrandes e importantes epidemias causadas por esteagente viral. Luego de varios aos de estudio sobre laepidemiologa molecular del VHE, se ha planteado laexistencia de cepas epidmicas y no epidmicas,siendo estas ltimas las causantes de los casosespordicos encontrados en pases desarrollados. Lascepas del VHE aisladas en humanos tienen unaestrecha relacin gentica con cepas halladas en

cerdos, ratas y pollos, sugiriendo que la hepatitis E esuna enfermedad de posible transmisin zoontica. Lavariedad antignica entre las cepas no parece ser tanamplia como la encontrada genticamente. Sinembargo, los candidatos vacunales en desarrollo nomuestran claramente una seroproteccin contra todoslos genotipos del VHE hasta hoy descritos. Mientrastanto, el buen tratamiento de las aguas albaales ypotables, son los mtodos ms efectivos para el

control de las epidemias desatadas por el VHE. Esteartculo trata de resumir los conocimientos actualesacerca de la estructura molecular y biologica del virus,as como la epidemiologa, el diagnstico de lainfeccin, y muestra cmo se comporta la incidenciade la hepatitis E en diferentes regiones del mundo.(Rev Biomed 2003; 14:165-189)

Palabras clave:Virus de la hepatitis E, epidemiologa.

SUMMARY.

Hepatitis E virus.

The hepatitis E virus (HEV), a possible newCaliciviridaefamily integrant, is a non-envelopedvirus, with a single-strand positive-sense RNAmolecule which has three overlapping open reading

Solicitud de sobretiros: Ariel Quintana-Gonzlez, MSc. 749 Marlee Ave. apt. 1, North York-Toronto, M6B 3J8. Ontario, Canada..

E-mai l: aqu in tana602 74@hotmail .com

Recibido el 10/Enero/2003. Aceptado para publicacin el 23/Mayo/2003.

Rev Biomed 2003; 14:165-189.

Revisin

Este artculo est disponible en http://www.uady.mx/sitios/biomedic/revbiomed/pdf/rb031436.pdf


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frames that encode all structural and non-structuralviral proteins needed for its intracellular replicationcycle. It is predominantly transmitted by the faecal-

oral route, usually through contaminated water. Thisviral agent is one of six viruses able to cause clinicalviral hepatitis in humans. It is also able to provokesevere viral hepatitis in pregnant women causing up to20% mortality. This virus shows a worldwidedistribution, although it is highly endemic in the Indiansub-continent, Southeast and Central Asia, the MiddleEast, and parts of Africa reporting the biggest andmost important HEV outbreaks. After many years ofstudying the HEV molecular epidemiology, bothepidemic and non-epidemic HEV strains have been

reported, the latter causing many sporadic cases indeveloped countries. Human HEV strains have showna close genetic relation with swine, rats, and chickenHEV isolates, suggesting that hepatitis E is a possiblezoonotic disease. Antigenic variety does not seem tobe as wide as the genetic variability found among allHEV strains. However, different vaccine candidateshave not clearly shown an immunological protectionagainst all HEV genotypes. Thus, the most effectivemode of preventing HEV outbreaks is the use of cleanwater and proper sanitation. This review tries tosummarize the current knowledge about the molecularand biological structure of the virus, as well as theepidemiology and diagnosis of the infection, and showsthe incidence of hepatitis E in different regions of theworld. (Rev Biomed 2003; 14:165-189)

Key words: Hepatitis E virus, epidemiology.

Antecedentes.

La hepatitis no-A, no-B (HNANB) transmitida

entricamente, rebautizada como hepatitis E (1-3), esprobablemente una vieja enfermedad que fuedescubierta recientemente. El origen de la hepatitis E,sin embargo, no se conoce. Se ha sugerido que laenfermedad es relativamente nueva y es de importanciacreciente (4). No obstante, hay evidencias de registroshistricos de que esta forma de hepatitis puede serantigua (5).

Dos rasgos de la epidemiologa de la hepatitis E

parecen ser nicos: la alta incidencia en adultos y laalta incidencia de hepatitis fulminante con muertesubsecuente en las mujeres gestantes afectadas. Esto

ltimo fue un instrumento para el reconocimiento dela hepatitis E como una enfermedad nueva; en primerainstancia, porque la poblacin en la que ocurra eravirtualmente inmune en 100% al virus de la hepatitisA desde alrededor de los diez aos de edad.

En la ltima mitad del siglo XIX, a travs deEuropa y otras regiones (como Australia), ocurranregularmente hepatitis epidmicas y endmicas enadultos (6), con las caractersticas epidemiolgicas deuna enfermedad transmitida entricamente ydiseminada por el agua. A partir de varios estudios

de prevalencia de anticuerpos contra el virus de lahepatitis A (VHA) en poblaciones europeas yaustralianas, se pudo inferir que esta forma de hepatitisno era debida a la infeccin por ese virus. Esto revelque el VHA haba disminuido en importancia en estaspoblaciones en los ltimos cincuenta aos, ya que,probablemente, 100% de la poblacin estabainfectada antes del cierre del siglo (6,7). De modoque muchas de las enfermedades parecidas a lahepatitis A que ocurran en Europa y otros lugaresantes de 1990 eran probablemente hepatitis E (8).

Evidencias adicionales fueron proporcionadaspor los estudios de la mortalidad asociada a hepatitisen mujeres gestantes. Los reportes de la altamortalidad asociada con la hepatitis viral en gestanteseran comunes en el norte de Europa y otros lugaresantes de finales del siglo diecinueve. Cockayne, en1912, describi la asociacin entre la ictericia catarral(hepatitis viral) y la atrofia amarilla aguda (hepatitisfulminante) y report la asociacin de la hepatitisfulminante con la gestacin (5). De este modo, parece

que una enfermedad, que epidemiolgicamente separeca a la hepatitis E, ocurra en Europa antes delcierre de ese siglo, pero se restringa a los pases demenos desarrollo, patrn que se viene repitiendo parala hepatitis A. Parece ser que la enfermedad a la cualse aplic originalmente el trmino de hepatitisinfecciosa, no fue la hepatitis A, como se pensabaanteriormente, sino la hepatitis E, o una mezcla deambas formas de hepatitis (4).


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Varias epidemias se han documentado en pasessubdesarrollos (3, 4, 9-11). Al principio, se pensabaque esta hepatitis prevaleca en el subcontinente indio

o alrededor del Himalaya, pero luego se demostrque estaba presente en casi todos los pases endesarrollo. Todas las grandes epidemias fueronprovocadas por la contaminacin fecal de las fuentesde aprovisionamiento de agua potable, debido a laspobres condiciones socioeconmicas e higinicasexistentes. Las epidemias de las hepatitis en elsubcontinente indio que eran diseminadas por el agua,se crean causadas por el VHA.

Khuroo, en 1980, demostr por primera vez queuna epidemia de hepatitis viral ocurrida en el valle de

Cachemira no era causada por el VHA sino por unagente de HNANB (12). se fue un hito en la historiade la hepatitis E y comenz una bsqueda activa parala caracterizacin del agente etiolgico. Casisimultneamente, se demostr que ninguna de lasmuestras de suero de los pacientes de las epidemiasde Delhi, de los aos 1955-1956, y Ahmedabad, de1975-1976, que se probaron, fueron positivas parainfeccin reciente por el VHA o el virus de la hepatitisB (VHB). De hecho, todos los sueros mostrabanevidencias de infeccin antigua por VHA (13-15).

Subsecuentes experimentos de transmisin, tantoen voluntarios humanos como en animales deexperimentacin, proporcionaron las evidenciasconcluyentes acerca de la existencia de la hepatitis E,al demostrar, por inmunomicroscopa electrnica(IME), la presencia de partculas en forma de virusde 27-34 nm en las heces de voluntarios y de animales(16). Reyes y colaboradores reportaron un cidodesoxirribonucleico complementario (ADNc)especfico para el virus de la hepatitis E (VHE) y

demostraron la presencia de secuencias de cidoribonucleico (ARN) viral en muestras clnicasobtenidas de personas afectadas de Birmania,Mxico, Tashkent, Somalia y Paquistn (1).

Clasificacin.

La clasificacin del VHE no ha sido ancompletamente establecida. Se crey al principio,sobre la base de la deteccin de partculas en forma

de virus de 27 nm en algunos brotes de hepatitis E yel hallazgo de un genoma de 7.6 kb, que perteneca ala familia de los Picornaviridae(16). Sin embargo,

los estudios de comparacin de secuencia y deorganizacin genmica del VHE con el tipo salvajedel virus de hepatitis A o el Poliovirus, indicaron queel VHE era muy diferente a los Picornaviridae(11).Los estudios subsecuentes de microscopa electrnicay de las propiedades fsico-qumicas del VHE,indicaron que el virus podra ser un Calicivirus. Estotambin estaba respaldado por un anlisis inicial delgenoma viral, que revel tres marcos abiertos delectura (MAL), la localizacin de posibles protenasno estructurales en el extremo 5, as como de las

estructurales en el extremo 3 del genoma, y ladeteccin de ARN mensajeros subgenmicos entejido heptico infectado, todo esto sugestivo de unarelacin con los Calicivirus(17).

Sin embargo, el orden de los genes del VHE noes idntico al de los Calicivirus: el tercer MAL delosCalicivirusse localiza en el extremo 3 del genoma,mientras que solapa los extremos del primero ysegundo MAL en el VHE. Ms an, la secuencia delVHE no tiene una relacin cercana con ninguno delos virus conocidos. Se asemeja ms a la secuenciadel virus de la rubeola, clasificado actualmente comomiembro de la familia Togaviridae, y el virus de lavena amarilla necrtica de la remolacha, un Furovirusvegetal (18). Bajo este esquema, estos dos ltimosvirus y el VHE estaran situados en familias separadas,pero relacionadas. Una clasificacin concluyente delVHE est en espera de un mayor conocimiento de suestrategia de expresin y replicacin, y de la naturaleza,procesamiento y propiedades de sus protenasconstituyentes.

Morfologa.

Los estudios de IME describieron originalmenteal VHE como una partcula esfrica de 27 a 30 nm,no envuelta, similar en aspecto a los Calicivirus (16).Variadas dimensiones del tamao del virin, quefluctan de 27 a 30 nm, de 27 a 34 nm y de 32 a 34nm, han sido reportadas en numerosos estudios (19,20, 37). Se report un tamao promedio de 30 nm


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en un estudio acerca del tamao del virin, a partir demuestras de tres cepas geogrficamente diferentes delVHE procedentes de Mxico, Nepal y Paquistn (19).

En un estudio similar de partculas del VHEprocedentes de Birmania, Mxico, Somalia y AsiaCentral, el dimetro promedio de las partculas seestableci en 32 nm, comparado con el dimetro de28 nm del VHA (21, 22). La inconsistencia dedimetro de las partculas en forma de virus se haexplicado como debida a la digestin proteoltica odesnaturalizacin parcial del virus durante el paso porel intestino (23). Sobre la base de la morfologa, elVHE no puede ser distinguido confiablemente de otrosvirus pequeos redondos que se encuentran en las

heces (24). El anlisis de la microfotografaselectrnicas de las partculas del VHE por anlisisrotacional de Markham (25), proporcion imgenesque sugieren una simetra icosadrica para los virionesdel VHE (19).

Propiedades fsico-qumicas.

Se ha reportado una densidad de flotacin de1.35 g/cm3 en cloruro de cesio (CsCl) para el antgenoviral de hepatitis E y/o de las partculas virales (16),aunque cifras de 1.39 a 1.40 g/cm3han sido obtenidaspor otros autores (26). La densidad de flotacin delVHE es 1.29 g/cm3 entartrato de potasio y glicerol(27). El coeficiente de sedimentacin del VHE es 183S (22). Se dice que el VHE es inestable cuando seguarda a temperatura entre -70C y 8C, pero estableen nitrgeno lquido (22). Sin embargo, ste no hasido un hallazgo consistente.

La supervivencia del VHE en el tracto intestinalsugiere que el virus es relativamente estable en

condiciones cidas o alcalinas suaves. El VHE contieneun genoma de ARN, incluido en el interior de unacpsida compuesta por una o, posiblemente, dos

protenas, pero el virus disponible ha sido insuficientepara la purificacin y el anlisis qumico directo paraobtener informacin confiable (17).

Estructura y organizacin del genoma.

La secuencia nucleotdica del genoma completodel VHE ha sido identificada con cepas del VHEprovenientes de Birmania (17), Paquistn (28), China(29-34) y Mxico (35). Se ha identificado unasecuencia genmica parcial del VHE en cepas de laIndia, Kirguistn, Uzbekistn, Taiwan, Italia, Grecia,

Egipto y Argentina (36-40). El VHE (figura 1) contieneun genoma de ARN de cadena simple positiva, deaproximadamente 7.5 kb de largo, con una cola depoli-A en su extremo 3 (36, 17). Las secuencias delas regiones no codificantes (RNC) 5 y 3 son de 27y 68 nucletidos, respectivamente. Los genesconsiderados no estructurales se localizan en elextremo 5 y los estructurales en el 3 del genoma. Elprimer MAL (MAL1) comienza 28 nucletidos apartir del extremo 5 y se extiende 5079 pares debases (pb) antes de terminar en el nucletido de laposicin 5107. El MAL2 comienza en el nucletidoen la posicin 5147 y se extiende 1980 pb antes determinar 65 pb hacia arriba del poli-A. El MAL3comprende 369 pb, solapa al MAL1 en su extremo5 por un nucletido y solapa significativamente elMAL2. As, el genoma del VHE tiene tres MAL quese solapan y en su replicacin utiliza los tres marcoscodificantes.

Las funciones de las protenas codificadas por

5 No estructural Estructural 3

Marcos MAL 1Abiertos MAL 2De lectura MAL 3

ARN 7.5 kb AAAA Genmico

virales 3.7 kb AAAA Subgenmico

2.0 kb AAAA SubgenmicoFigura 1.- Organizacin del genoma del VHE.

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los MAL del VHE no han sido demostradasdirectamente, pero sobre las base de extensos anlisisde secuencia del genoma del VHE e identificacin de

los motif conservados que se encuentran enprotenas de otros virus, se cree que el MAL1 codificalas protenas no estructurales. Se piensa que el MAL2codifica las principales (si no la nica) protenaestructural y el pptido de la cpsida, y que el MAL3codifica una pequea protena inmunognica defuncin desconocida (17, 18, 28, 41-43).

El MAL2 contiene una tpica secuencia sealcercana a su extremo 5, inmediatamente seguida poruna regin de 300 nucletidos, rica en codones dearginina y de carga altamente bsica. Esta regin se

cree que est involucrada en la encapsidacin deltranscrito genmico (17). El MAL2 contiene tres sitiospotenciales de glicosilacin, aunque no se haestablecido que sean funcionales (44). El MAL2contiene en el extremo 3 un eptope inmunognicoprincipal (17).

Recientemente, Jameel y colaboradores (45), hancaracterizado las protenas de los MAL2 y MAL3del VHE, expresndolas en clulas COS-1, con elempleo de vectores de expresin basados en el SV-40, e in vitromediante el uso de un sistema acopladode transcripcin-traduccin. Se observ que laprotena principal de la cpside, codificada por elMAL2, es una glicoprotena de 88 kDa expresadaintracelularmente, as como sobre la superficie celular,y tiene la posibilidad de formar homodmeros nocovalentes. Es sintetizada como un precursor(ppMAL2) procesado por corte de la secuencia sealen la protena madura (pMAL2), la cual es entoncesglicosilada (gpMAL2). En su secuencia primaria deaminocido, la protena pMAL2 contiene tres sitios

potenciales de glicosilacin, que son conservados entodas las cepas del VHE secuenciadas hasta ahora(17, 28, 29, 41, 46).

Sin embargo, Torresi y colaboradores (47)mediante el empleo de la tcnica de pulsado yseguimiento (pulse-chase), han sugerido que la protenano-glicosilada es estable en el citosol de clulas demamferos transfectadas con el virus Semliki Forest,usado como vector para expresar el MAL 2, mientras

que las protenas glicosiladas son inestables en elcitosol y slo se encuentran insertadas en la membranacelular. De esta manera propusieron que dicho

precursor no glicosilado de 78 kDa sea el principalcomponente de la cpsida viral del VHE, y que lasotras dos protenas glicosiladas de 82 y 86 kDarespectivamente, sean slo productos de una expresinheterloga viral. No obstante, todos estos hallazgosnecesitan de un mayor nmero de trabajos queconfirmen dichos criterios.

El MAL3 contiene una secuencia seal cerca desu extremo 5, pero carece de otro motifidentificable y su funcin se desconoce (69). EsteMAL3 tambin codifica un eptope inmunognico

cerca de su extremo 3 (17). En experimentos coneste MAL (45), se encontr que expresaba unaprotena de 13.5 kDa (pMAL3) en clulastransfectadas con vectores de expresin de MAL3.Esta protena se localiza en el citoplasma, no esglicosilada y no parece sufrir ninguna modificacin quealtere significativamente su tamao. La protena menorpMAL3 tambin interacta con una protena celularde cerca de 18 kDa.

Heterogeneidad gentica.

Los genomas de varias cepas del VHE de Asia(Birmania, Paquistn y China) (17, 28, 31, 34, 47,48) y de Amrica del Norte (Mxico), han sidosecuenciados completamente, y hay secuenciasparciales disponibles de cepas del VHE a partir deotras regiones (37, 38, 40, 46, 49-52). Adems, seha identificado en cerdo un virus genticamenterelacionado al VHE que infecta al humano,denominado virus de la hepatitis E del cerdo (VHEcerdo) (53). Recientemente, se reporta el hallazgo en

pollos de un virus relacionado genticamente con lascepas del VHE aisladas en humanos y en cerdos (54,55). Se han propuesto 8 genotipos para el VHE en loscuales se agrupan todas las cepas actualmenteidentificadas, mediante el anlisis filogentico de lasecuencia nucleotdica de dos regiones ubicadas en elMAL1 (40).

La cepa mexicana fue la que mostr mayordiferencia entre todas las cepas estudiadas. La RNC



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del extremo 5 de la mayora de las cepas fue de 26 a27 nucletidos de largo, pero la RNC 5 de la cepamexicana fue solamente de 3 nucletidos de largo

(48). En la regin del MAL1, la cepa mexicana fue25% diferente a nivel nucleotdico, mientras que todaslas dems cepas difirieron entre un 10 y un 25%.

El grado de heterogeneidad gentica en el MAL2fue similar al de MAL1 entre las diferentes cepas. ElMAL3 fue el ms conservado excepto en su extremo3, con una variacin cercana al 20% entre las cepasasiticas, y de aproximadamente 10% en la cepamexicana (24).

Estrategia de replicacin.

En ausencia de sistemas de cultivo in vitroestables, no se comprenden bien las estrategias dereplicacin del VHE, y la naturaleza de suspolipptidos codificados. El mecanismo de unin,entrada y desnudamiento del VHE no es conocido,pero se asume que el virus se une a sitios receptoressobre los hepatocitos y, posiblemente, clulas delintestino. Jammel y colaboradores (45) han expresado,muy recientemente, protenas estructurales del VHEen clulas animales en cultivo para estudiar laspropiedades e interacciones de estas protenas virales.Este estudio ha arrojado alguna luz sobre el mecanismode replicacin del VHE.

Reyes y colaboradores (56) propusieron unaestrategia de replicacin que toma en consideracintodos los elementos mencionados anteriormente. Losproductos de los genes que codifican protenas noestructurales son expresados presumiblemente por elgenoma de sentido positivo en toda su longituddespus de entrar en la clula. Estos productosgnicos individuales se involucran entonces en los

estadios ms tempranos de la replicacin viral. Elprimer paso es la generacin de ambas cadenasnegativas de ARN (cadenas antigenmicas). Lapolimerasa de ARN dependiente de ARN puede estarinvolucrada en la generacin de ambas cadenaspositiva y negativa del ARN. El ARN antigenmicode longitud completa disponible, puede conducir a laproduccin de ARN genmico adicional de longitudcompleta y a ms expresin y acumulacin de protena

no estructural.En el modelo propuesto, el ARN antigenmico

servira no slo como molde para la produccin de la

cadena genmica de ARN de sentido positivo, sinotambin para la produccin de mensajerossubgenmicos ms pequeos. Esto inicia la segundafase de la replicacin viral, la produccin de protenasvirales estructurales. No se conoce el mecanismoexacto por el cual se generan los mensajerossubgenmicos de 3.7 y 2.0 kb. Tampoco se sabe culmensajero es utilizado como fuente para la protenade la cpsida ni tampoco est claro si se incorporams de una protena en el virin. El hallazgo de unaprotena altamente inmunognica codificada por el

MAL3 sugiere que esta protena tiene algn papelestructural en el virin. Sin embargo, no se conocenni el papel exacto que desempea esta protena ni susmedios de expresin.

Se presume que la produccin del ARNgenmico de longitud completa ocurre a partir delARN antigenmico. La encapsidacin del ARNgenmico ocurre entonces por asociacin con laprotena de la cpsida. El alto contenido (10%) delaminocido bsico arginina del extremo amino de laprotena de la cpsida es, presumiblemente, crticopara su papel en la encapsidacin del ARN genmico,como se postula para otros virus (17, 57).

Evidencias experimentales permiten pensar quela expresin de los productos gnicos individualespuede ser regulada en varias etapas. Se ha observadoque la abundancia relativa entre los transcritosindividuales no es equimolar respecto al transcritomenor de 2.0 kb, el cual es ms abundante que el de3.7 kb (17). Tambin se ha sugerido en este modeloque algn tipo de procesamiento regulatorio complejo

es responsable del nivel desigual de los productos detranscripcin. No se sabe todava si estos nivelestambin varan de acuerdo con el estado de lainfeccin (56).

Como se ha dicho, la glicoprotena principal dela cpsida (gpMAL2), de 88 kDa, es expresadaintracelularmente y sobre la superficie celular, y tienela posibilidad de formar homodmeros no covalentes(45). La protena menor, pMAL3, codificada por el

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MAL3, es una protena no glicosilada de 13.5 kDaexpresada intracelularmente y no muestra ningnprocesamiento importante.

El patrn de glicosilacin de una glicoprotenarefleja el comportamiento celular a travs del cual hapasado durante su sntesis y procesamiento. Losresultados con la gpMAL2 en este estudo muestranque es completamente sensible a la endoglicosilasa Hy, en consecuencia, contiene solamente residuos conabundante manosa. Estas estructuras son sintetizadasen el retculo endoplsmico y el compartimiento cisGolgi (58). As, parece que el procesamiento de laMAL2 ocurre en el retculo endoplsmico y que laprotena es subsecuentemente transportada a la

superficie celular, bien directamente o a travs delcompartimientocis Golgi. Consistente con esto, lalocalizacin por inmunofluorescencia mostr que lapMAL2 era expresada tanto en la superficie celularcomo en el citoplasma. Se ha descrito aqu que lassubunidades de la pMAL2 pueden homodimerizarsemediante interacciones no covalentes. Muchos de losvirus de ARN de cadena positiva se replican y seensamblan sobre superficies membranosas y utilizanuna protena de la cpsida que se une al ARN (59).La pMAL2, bastante bsica (pI~10.3) en su mitadhacia el extremo amino, puede servir bien para elpropsito (56). Aunque la estrategia de replicacindel VHE no ha sido trabajada, tal propuesta se ajustarabien al modelo propuesto por Reyes y colaboradores(56). An no est claro qu peso tiene la glicosilacinde la pMAL2 sobre la superficie celular, su localizaciny en el ensamblaje de la cpsida nuclear del VHE.

Hasta ahora no hay evidencias de que el VHEcontenga una membrana lipdica. Est propuesto quela protena pMAL2 es el constituyente principal de la

cpsida nuclear del VHE, que se ensambla en lamembrana citoplasmtica (45). Alguna parte delensamblaje de la cpsida puede ocurrir tambin enasociacin con el retculo endoplsmico, como hanpropuesto Reyes y colaboradores (56), pero elensamblaje y/o maduracin final tienen que sercitoplasmticos para participar en la encapsidacindel ARN genmico. En la membrana citoplasmtica,la cpsida nuclear se autoensambla con el ARN

genmico de cadena positiva del VHE. No est clarosi el ARN viral es un requerimiento absoluto para elensamblaje de la cpsida nuclear, ya que Tsarve y

colaboradores (15) han mostrado que la pMAL2expresada por clulas de insectos en un vector deBaculovirus tambin es capaz de producir partculasen forma de virus. Tampoco est claro qu papeldesempea la pMAL3 en el ensamblaje de la cpsidanuclear viral, si es que tiene alguno. En ausencia decultivo de tejidos o de un sistema de transfeccin deARN genmico para el VHE, se trata de responderalgunas de estas interrogantes utilizando el sistema deexpresin en clulas COS-1.

Antgenos virales.El VHE codifica antgenos reactivos en IME,

EIA, Western blot e inmunofluorescencia. La IME fuela primera tcnica con la cual fue identificado el agentey la primera prueba utilizada para detectar anticuerposanti-VHE (16). Parecen existir eptopes principalescercanos a los extremos carboxilos de la pMAL2 yde la pMAL3 (36). Los eptopes del extremocarboxilo de la protena pMAL2 son bastanteconservados entre las cepas ms distantesgenticamente del VHE (Birmania y Mxico) (36).En contraste, los eptopes del extremo carboxilo dela pMAL3 comparten slo un 73.5% de similitud entredos cepas (36). De tal modo que no es sorprendenteque las pruebas serolgicas basadas en secuenciasdel extremo 3 del MAL2 sean ampliamente reactivas,mientras que las pruebas que contienen secuenciasdel extremo 3 del MAL3 pueden ser ms especficasde cada cepa (60-62), aunque se han reportadoexcepciones (12, 63).

El mapeo de los eptopes B lineales de las

protenas codificadas por los tres MAL del VHE porel mtodo de Geysen (64), revel 12 de tales eptopesen la pMAL1, tres en la pMAL2 y uno en la pMAL3(61). Similarmente, el mapeo de las protenas pMAL2y pMAL3 con pptidos sintticos ms largos enpruebas estndares de EIA, confirmaron algunos deesos eptopes pero no todos, lo que sugiere que loseptopes conformacionales pueden ser importantes enlas respuestas inmunes al VHE (65). Otro estudio que



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avala esta afirmacin, fue el trabajo realizado por Li ycolaboradores en 1997 (66), en el cual demuestran laexistencia de eptopes conformacionales en el extremo

carboxilo del MAL2, los cuales fueron reconocidospor sueros de fase aguda y convaleciente a partir depacientes infectados con hepatitis E.

Se han desarrollado pruebas diagnsticasbasadas en pptidos sintticos (12, 60, 67-69), perotambin se han utilizado los antgenos derivados delMAL2 expresados enEscherichia coli, clulas deinsectos o Baculovirus para la deteccin deanticuerpos anti-VHE (15, 46, 61, 69, 70-75). Laspruebas de Western blot, aunque aparentementeespecficas, fueron algo menos sensibles que el EIA

para detectar anti-VHE en algunos pero no en todoslos estudios (46, 65, 69). El MAL2 completo ha sidoexpresado en clulas de insectos (61) y, al menos unaparte del antgeno, expresado como partculas enforma de virus (15). Este antgeno expresado es mssensible que los sistemas anlogos basados enantgenos expresados enE. coli,cuando se incorporaen un EIA (15, 76). Sin embargo la especificidad delos mismos es todava discutida, ya que usando dichossistemas se han obtenido altos niveles de reactividaden regiones no endmicas de la enfermedad (77).

Panda y colaboradores (46) expresaron losMAL2 y 3 de una cepa india enE.coli, como fusionesen el extremo amino de eptopes hexahistidina. Lasprotenas purificadas se utilizaron entonces en unaprueba de inmunoblot para evaluar la presencia o node anticuerpos en sueros de individuos de un rea dealto nivel de endemicidad del VHE. Se encontr quelos anticuerpos anti-pMAL2 eran inespecficos y nopudieron ser correlacionados con la enfermedadclnica. Sin embargo, hallaron que la IgM anti-pMAL3

era especfica para la presencia de la enfermedadaguda. Estos hallazgos tienen ramificaciones prcticaspara el desarrollo de pruebas diagnsticas contra elVHE.

Recientemente, Anderson y colaboradores(14)desarrollaron un EIA basado en una protenarecombinante expresada enE. Colifusionada a laprotena de fusin Glutathione S-transferase (GST),denominada GST-ORF2.1, la cual presenta un

eptope conformacional altamente conservado einmunognico. La protena truncada representa losltimos 267 aminocidos del extremo carboxil terminal

del MAL 2 y permite una ptima y adecuada deteccinde anticuerpos de clase IgG humanos anti-VHEpresentes en la fase conconvaleciente. Ha mostradoaltos niveles de sensibilidad y especificidad, cuandose ha evaluado el ensayo en regiones endmicas y noendmicas de hepatitis E, con sueros de pacientes quepadecan hepatitis A, B y C, y sueros de paciente conenfermedades no relacionadas y enfermedadesautoinmunes.

Serotipos.

Aunque se ha identificado una heterogeneidadgentica entre cepas del VHE, las evidencias deheterogeneidad serolgica son limitadas y han sidodetectadas, inicialmente, con antgenos expresados porel MAL3 (36, 62, 65). Los experimentos de retocruzado en primates con las ms diversas cepas delVHE demostraron proteccin cruzada tras la infeccin(15, 19, 21, 22, 27, 78-83). As, con una sola posibleexcepcin, todas las cepas del VHE estudiadas hastala fecha parecen constituir un serotipo nico. Laexcepcin es un agente similar al VHE asociado a laHNANB diseminada por el agua en una epidemia enSiberia (84). Partculas parecidas a virus, indistinguiblesmorfolgicamente del VHE, reaccionaron por IMEslo con sueros agudos y convalecientes de casos dela epidemia, y no con sueros comparables de casosde hepatitis E de otros lugares. Las partculas en formade virus encontrados en Siberia podran correspondera un virus diferente. Por lo menos otra epidemia dehepatitis difundida por el agua que no fue causadapor el VHA ni el VHE ha sido documentada, pero el

virus no fue visualizado y no se conoce nada sobre sunaturaleza (85).Una cepa atpica del VHE ha sido reportada en

el norte de la India (86). La naturaleza atpica de estacepa se basa principalmente en su comportamientotermoestable. Sin embargo, el ARN del VHEamplificado por la tcnica de reaccin en cadena dela polimerasa (RCP) mediante el empleo de sondasbasadas en secuencias prototipo del VHE, fue

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detectado en la bilis de monos infectados, as comotambin en heces del voluntario de ese estudio.

Presumiblemente, la respuesta inmune detectada

por IME est dirigida contra eptopes de la protenade la cpsida, que se cree son expresadas por elMAL2 y posiblemente contra el producto gnico delMAL3, cuya funcin se desconoce (24). En otrosestudios la unin de anticuerpos humanos anti-VHEal antgeno del VHE en hgado fue bloqueada por elantgeno expresado por el MAL2, lo que indica queel anticuerpo estaba dirigido contra la protena atribuidaa la cpsida (11). Se sospecha muy seriamente laimportancia de eptopes conformacionales en lainmunologa de las infecciones por el VHE (87).

Similarmente, se identificaron anticuerposneutralizantes al VHE, conjuntamente con el reportede una propagacin de este virus en cultivo celular.Pero se espera confirmacin antes de que puedaevaluarse la significacin de este hallazgo (26, 88-89).

Rango de hospederos.

Cierto nmero de especies de primates han sidoutilizados para estudios de transmisin del VHE. Losprimates son susceptibles a la infeccin con VHE, loscuales incluyen especies del viejo mundo, comochimpancs, macacos (cynomolgus rhesusy monosde cola de cerdo) y monos verdes africanos, yespecies del Nuevo Mundo, tales como tamarines,monos lechuza y monos ardilla (15, 11, 19, 21, 90).De estas, las ms tiles han sido los monoscynomolgusyrhesus. El VHE ha sido transmitido aprimates, tanto por va intravenosa (91) como por vaoral (92), pero esta ltima es menos sensible (76). Seha encontrado que la infeccin oral de primates con elVHA es tambin menos sensible que la inoculacin

intravenosa (24).El curso de la infeccin experimental en primateses similar al del hombre. El perodo de incubacin esgeneralmente de 3 a 8 semanas, aunque tambin sehan observados perodos distintos de incubacin (15,21, 91, 93). La elevacin de las enzimas es usualmenteunimodal, pero se han reportado tambin curvasbimodales (15, 9, 21, 91, 93, 94). La viremia pico yel pico de liberacin del VHE en las heces ocurre

durante el perodo de incubacin y de enfermedadaguda temprana (16, 22, 94, 95). La deteccin deantgenos del VHE en el hgado es generalmente

paralela con la viremia y la liberacin fecal (95). Lareplicacin del VHE en el hgado ha sido demostradamediante la deteccin de la cadena negativa del ARNdel VHE en los hgados de los monos rhesusinfectados experimentalmente (96). Los cambioshistopatolgicos en el hgado corren paralelos con lasevidencias bioqumicas de hepatitis, con resolucin entodos los casos. Como en la hepatitis A, la respuestainmune de primates a la hepatitis E aparece tarde enel perodo de incubacin o durante la fase aguda de laenfermedad y se caracteriza por una respuesta

vigorosa de la IgM y la IgG anti-VHE. La viremiapuede persistir por algn tiempo despus de laaparicin de los anticuerpos sricos, lo que sugiere lapresencia de inmunocomplejos (82). Se ha detectadoanti-VHE adquirido naturalmente en monoscynomolgus capturados (9), cautivos (24) y,recientemente, en ganado (vacas, ovejas y chivos)(97), lo cual sugiere que puede ocurrir la diseminacinzoontica del VHE.

Tambin se han reportado como susceptibles ala infeccin por VHE los cerdos (98) y los ratones(99). Resulta interesante observar que los cerdosinfectados experimentalmente, al contrario de losprimates, se ponen ictricos, lo que sugiere que laenfermedad fue relativamente severa. El VHE sedetect tambin por IME en la sangre de 5 de 23ratas y ratones salvajes atrapados en la cercana deun brote de hepatitis E en Kirguizia (99). La infeccinexperimental de ratas de laboratorio con el VHEtambin se ha reportado (100). Se observaroncambios histopatolgicos y/o antgenos virales en el

duodeno, el bazo y en los ganglios linfticosmesentricos y en clulas mononucleares perifricasde la sangre de estas ratas. Ello sugiere que lareplicacin del VHE en ratas ocurre en estos tejidosal mismo tiempo que ocurre en el hgado (100).

Estas cepas del VHE en animales fuerondiferentes de las previamente conocidas, perogenticamente estuvieron muy relacionadas con lasnuevas cepas del VHE identificadas en humanos en



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las mismas regiones donde fueron aisladas.

Propagacin en cultivo celular.

La replicacin del VHE en cultivos celulares hasido reportada para cepas del VHE procedentes dePakistn, Marruecos (89, 101, 102), China (37, 38)y Rusia (39). Las cepas pakistan y marroqu fueronaisladas eficientemente en la lnea clular PLC/PRF/5, donde el ARN viral pudo ser detectado en lasclulas y en el sobrenadante celular durante tressemanas o ms. La cepa china fue recuperada enclulas diploides humanas de pulmn embrionario yproduce efecto citoptico. El virus fue neutralizadocon sueros de fase aguda, pero no con sueros de casos

convalecientes de hepatitis E (39). Sin embargo, nose han reportado intentos independientes paraconfirmar estos resultados.

El aislamiento ruso fue recuperado en cultivocelular por cocultivo de clulas FRhK4 con clulasprimarias de rin de mono cynomolgus, obtenidasdurante la fase aguda de la infeccin por VHE en unmono infectado experimentalmente. El virus noprodujo efecto citoptico, pero la infeccin crnicade las clulas se detect por hibridacin, medianteDot blot, con un clon del VHE y por inmunofluorescenciadirecta e indirecta con sueros de casos convalescientesde hepatitis E (39). El aislamiento en cultivo de tejidosde la cepa rusa del VHE tampoco ha sido confirmadoindependientemente.

Tambin se ha reportado la replicacin del VHEen cultivos primarios de hepatocitos de monoscynomolgus(103). El ARN genmico y antigenmicodel VHE se detect por inmunofluorescencia encultivos inoculados con suspensin de heces quecontenan VHE. La infeccin por VHE de cultivos

fue prevenida por neutralizacin con sueros quecontenan anticuerpos anti-VHE, pero no con sueronormal. La propagacin de la cepa del VHE 87A,aislada en clulas 2BS a partir de un paciente conhepatitis E, ha sido reportada en clulas A549 (37),en la que se observ un marcado efecto citoptico.Se encontr que el tamao de este virus era de 30 nmde dimetro. Ms an, se detect, por amplificacinmediante RCP, el ARN del VHE de sobrenadantes

de diferentes pases del virus.Recientemente, se ha desarrollado un sistema de

cultivo celular que utiliza una formulacin de medio

libre de suero para propagar el virus in vitro(104,105). Se aislaron hepatocitos a partir de hgados demacacos cynomolgusinfectados experimentalmentecon un inculo de VHE (cepa de Birmania) y semantuvieron en cultivo a largo plazo. Durante el cursode los experimentos se detectaron en estoshepatocitos bandas de ARN del VHE, tanto de sentidopositivo como replicativas de sentido negativo,mediante un ensayo de transcripcin inversa (TI)seguida de una RCP con alta especificidad de banda.Se detect tambin la banda positiva de ARN

genmico en el medio de cultivo, lo que sugiere laproduccin y secrecin de partculas virales del VHE.Las partculas del virus fueron concentradasexitosamente 200 veces, a partir del medio, a travsdel empleo de ultrafiltracin y pudieron observarsepor IME utilizando suero inmune positivo anti-VHE(104).

Patognesis.

En circunstancias ordinarias no se conoce quealguno de los virus de las hepatitis sea directamentecitoptico a los hepatocitos. Las evidencias sugierenque las manifestaciones clnicas y la evolucin despusdel dao heptico agudo asociado con la hepatitis viral,quedan determinados por la respuesta inmunolgicadel hospedero (106).

Como los ensayos serolgicos para el VHE sonde reciente disponibilidad, la patognesis de la hepatitisE no se comprende bien. Sin embargo, se cree que elvirus entra al hospedero por va oral, mediante el aguade beber contaminada y el contacto de persona a

persona. El sitio primario de replicacin no ha sidoidentificado, pero se presume que sea en el tractodigestivo. No est claro cmo el virus alcanza elhgado, pero ocurre presumiblemente por la venaporta. Se replica en el citoplasma de los hepatocitos(107) y es liberado en la bilis y la sangre pormecanismos que an no se comprenden totalmente.Basado en un estudio limitado de infeccin oral de unvoluntario, la viremia se detect por primera vez el

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da 22 despus de la exposicin y una semana antesde la aparicin de los sntomas, el da 30 (108). Seencontraron partculas en forma de virus por IME en

las heces 34 das despus de la exposicin. Los valoresde las enzimas hepticas hicieron pico el da 46. Losanticuerpos anti-VHE se detectaron primero el da41 y eran todava detectables dos aos despus.Similarmente, en otro estudio ms reciente en unvoluntario, el VHE se detect por IME el da 28, ylos niveles de enzimas hepticas hicieron picoaproximadamente el da 42 (16). Los voluntarios deambos estudios se recuperaron desde los puntos devista clnico y bioqumico.

La respuesta inmune y el patrn de viremia en

pacientes en un entorno humano natural han sidoestudiados recientemente (109, 110). Sobre la basede estos hallazgos y de los datos obtenidos del estudiode un voluntario humano (108), se ha propuesto unperfil generalizado de la infeccin natural de hepatitisE. La viremia y liberacin del virus en las heces ocurreen la fase preictrica y dura hasta 10 das en laenfermedad clnica. Ambos tipos de anticuerpos contrael VHE, IgM e IgG, se detectan temprano en el cursode la enfermedad. La IgM anti-VHE permanece hasta6 meses y desaparece a partir de entonces, mientrasque la IgG anti-VHE es de larga duracin y quizs denaturaleza protectora (111). En algunos pacientes, enausencia de seroconversin, se ha notado una viremiaretardada (109, 110). Parece que esta seroconversinpuede ser crtica para el temprano aclaramiento delvirus del torrente sanguneo y es un rasgo que requiereun anlisis ms extenso. Recientemente, tambin seobserv una viremia retardada similar en cerca del10% de los pacientes espordicos de hepatitis E (112).De este modo, parece que la infeccin por VHE no

resulta de una persistencia limitada en una parte delos pacientes, lo que indica que el VHE puede ser,adems, transmitido parenteralmente en reasendmicas (110, 113-118).

La severidad de las infecciones por VHE es algomayor que la de las infecciones por VHA. Lamortalidad de la hepatitis E vara ampliamente, peroha sido tan alta como 1%, comparada con 0.2% conla hepatitis A (24). Sin embargo, uno de los rasgos

clnicos distintivos de la hepatitis E es la incrementadaincidencia y severidad en mujeres gestantes (119). Encontraste, ninguno de los otros 4 virus reconocidos causa

hepatitis severa durante el perodo de gestacin (24).Curso clnico.

Los rasgos clnicos de la hepatitis E se muestranen el cuadro 1. La enfermedad clnica en los humanoses tpica de las hepatitis virales. Sin embargo, lacolestasis es un rango predominante en 20% de lospacientes y debe ser diferenciada de la obstruccinde los grandes conductos biliares (12). El hgadoparece ser el rgano diana para la infeccin, y lasmanifestaciones extrahepticas han sido raras.

Cuadro 1

Caractersticas clnicas.

Perodo de incubacin: 2-9 semanas (6 semanas comopromedio).

Enfermedad autolimitada; no se han observado casos dehepatitis crnica.

Alta mortalidad entre mujeres gestantes.

Alta tasa de infeccin entre adultos jvenes y de edad media.

El perodo de incubacin flucta entre 15-50 dasy, en el caso de un voluntario humano, los sntomasclnicos se desarrollaron a los 36 das despus de laingestin de muestras con infeccin fecal (36). La fasepreictrica dura entre 1 y 10 das (promedio: 3-4 das)y los sntomas gastrointestinales, tales como el dolorepigstrico, nuseas y vmitos, se reportan confrecuencia.

La fase ictrica comienza abruptamente con laaparicin de ctero, orina oscura y heces de color dearcilla. En los casos no complicados esto dura de 12a 15 das, y la recuperacin es total, usualmente tienelugar en un mes. Cerca de la mitad de los pacientesdesarrollan fiebre y 2/3 se quejan de artralgias. Laspruebas de funcin heptica son indicativas de necrosisheptica. Los estudios clnicos han demostrado quela elevacin de los niveles de alanina aminotransferasa



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(ALAT) srica ocurre como un pico nico, que precedeo coincide con el comienzo de la ictericia (9, 10, 12,110, 120), la cual es similar a las otras formas de

hepatitis, aunque ha sido tambin observado en algunospacientes un patrn bifsico de elevacin de lasenzimas (109). Hasta ahora no se ha reportado quela infeccin por VHE conduzca a la cronicidad (121).Sin embargo, la persistencia de la IgM anti-VHE, porlo menos por 21 meses en un caso (63), y la viremiaprolongada (42-112 das) en por lo menos 4 pacientes,ha sido reportada con la liberacin fecal hacia lasptima semana de la enfermedad, bastante despusde la recuperacin clnica y bioqumica (112). Tanprolongada liberacin puede ser responsable de la

contaminacin de las fuentes de agua y de laenfermedad epidmica o espordica.

Hepatitis E y embarazo.

La hepatitis E ictrica ocurre ms comnmente ycon ms severidad en mujeres gestantes (119). Dehecho, la principal causa de mortalidad en laenfermedad epidmica es la alta tasa de hepatitisfulminante en las gestantes. Una severidadincrementada de la hepatitis viral en mujeres gestantesha sido reportada en el subcontinente Indio, Irn, ymuchos otros pases en desarrollo (122, 123). Losdatos recolectados en un brote de hepatitis E enCachemira (119), mostraron que la frecuencia de lahepatitis era mayor en mujeres gestantes que en nogestantes o que en hombres. La enfermedad grave,en forma de insuficiencia heptica fulminante tambinse desarrolla ms a menudo en las mujeres en gestacinque en las que no lo estn o que en hombres. Lahepatitis fulminante se desarroll exclusivamente en eltercer trimestre. El estado nutricional de las mujeres

en el rea afectada por el brote, o el de las mujeresque desarrollaron insuficiencia heptica fulminante, fuetambin evaluada como bueno. Se encontr que lamortalidad general en las mujeres en gestacin era de20% (119).

Similares altas tasas de mortalidad en gestantesinfectadas, han sido observadas en casi todas lasepidemias de hepatitis E (3, 110). La muerte seproduce, usualmente, como consecuencia de

encefalopata, ditesis hemorrgica o insuficienciarenal. Adems, se ha observado que, a diferencia deotros virus de hepatitis, es comn que el VHE cause

infeccin intrauterina, as como tambin una sustancialmorbilidad y mortalidad perinatal (124).Aunque el mecanismo asociado con la patogenia

de la hepatitis fulminante en la infeccin por VHE noes conocido, se ha notado una alta incidencia decoagulacin intravascular diseminada, asociada conla enfermedad en mujeres gestantes. Se ha propuestouna hiptesis para la patogenia de la hepatitis Efulminante en gestantes (4). Brevemente, la hiptesises como sigue: dao por el virus a las clulassinusoidales, particularmente a las de Kupffer, lo que

disminuye su habilidad para proteger los hepatocitoscontra las endotoxinas originadas por las bacteriasGram negativas del tracto intestinal; dao directo delos hepatocitos por las endotoxinas; y dao secundariomediado por la liberacin de eioconosoides, queconduce a una atraccin quimiotctica de neutrfilosmediada por prostaglandinas, y edema y colestasismediados por leucotrienos. La mayor sensibilidad delas mujeres gestantes ante tal efecto mediado por lasendotoxinas, est bien reconocida y podra explicarla mortalidad de la hepatitis E durante el embarazo(4).

Diagnstico.

Hasta hace poco, los mtodos usados para eldiagnstico de hepatitis E eran la IME y la prueba debloqueo de anticuerpo fluorescente. Estos dosmtodos son problemticos y estn disponibles sloen unos pocos centros especializados, adems de serpoco sensibles. La RCP, por su parte, es un mtodomuy sensible y especfico, y puede detectar el genoma

viral en la bilis, la sangre, el hgado y las heces. Sinembargo, el mtodo, que surgi como una herramientade investigacin, es caro y no puede utilizarse para eldiagnstico de rutina. El inmunoensayo enzimtico esel mtodo ms conveniente y fcilmente disponiblepara la deteccin de la IgM y la IgG anti-VHE. LaIgM anti-VHE se mantiene como marcador deeleccin para diagnosticar infeccin aguda, mientrasque la IgG anti-VHE se utiliza para estudios

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seroepidemiolgicos.

Inmunomicroscopa electrnica.

La IME permite detectar partculas en forma devirus de 27-34 nm directamente de las heces de unpaciente infectado. El suero de la fase aguda ha sidoms reactivo que el de convalecientes, con estatcnica. La IME, aunque muy especfica, tiene unnmero de desventajas como medio de diagnstico(131), ya que requiere un observador altamenteentrenado, suficiente tiempo, y grandes cantidades deantgeno y anticuerpo. Adems, el virus, confrecuencia, se libera en heces en forma degradada yse encuentran muy pocas partculas en forma de virus

(19, 22). De hecho, en un estudio de 2 200 muestrasde heces obtenidas de casos de hepatitis E en distintasregiones geogrficas del mundo, slo dos muestrascontenan un nmero adecuado de partculas en formade virus de 27-34 nm (16, 22).

Reaccin en cadena de la polimerasa.

La clonacin del VHE, la secuenciacin delgenoma viral y la expresin de protenasrecombinantes del VHE facilitaron un progresosignificativo en el desarrollo de mtodos para laidentificacin de la infeccin por VHE en pacientes yanimales de experimentacin. La deteccin desecuencias genmicas amplificadas del VHE por TI-RCP, ha sido la principal contribucin para el avanceen el progreso de la comprensin del patrn de laenfermedad y de las caractersticas moleculares delVHE (1, 110, 112, 113, 134-136). Se identificaronlas regiones variables y conservadas de la secuenciadel VHE (137, 138), pero no se ha discernido anuna regin para la amplificacin preferencial.

Se han podido identificar secuencias de ARNdel VHE en heces y muestras de suero de pacientes yprimates infectados experimentalmente (1, 108-110,112, 113, 135, 136, 139). Las secuencias amplificadasdel VHE fueron las localizadas en una regin atribuidaa la polimerasa del MAL1 o del extremo 3 del MAL2.Recientemente, se han usado los cebadores randompara la transcripcin inversa de los ARN virales queson extrados de las muestras clnicas estudiadas, y

seguidamente se realiza una RCP con cebadoresdegenerados, diseados para amplificar una regin deindentidad del MAL1 y MAL 2 de las cepas de

Birmania, Pakistn, Mxico y de los aislamientos deEstados Unidos (38, 40). El empleo de estos nuevoscebadores en la amplificacin de ARN viral hapermitido detectar nuevas cepas del VHE en nuevasregiones geogrficas del mundo.

Todo este desarrollo en las tcnicas y tecnologasaplicadas a la biologa molecular ha permitidoesclarecer muchos aspectos alrededor de laepidemiologa del VHE, sobre la cual todava quedanmuchas incgnitas.

Ensayos inmunoenzimticos.Las protenas recombinantes del VHE derivadas

de aislamientos de Birmania, de Mxico o de China,han sido utilizadas en inmunoensayos anti-VHE talescomo Western Blot o inmunoensayos enzimticos(EIA) (14, 61, 70, 75, 130, 139, 140). Se ha usadola protena de fusin C2, expresada a partir de unfragmento de 1700 bases de ADNc del MAL2, enun ensayo de Western blot para medir los isotipos deIgG e IgM anti-VHE en pacientes y animales infectadosexperimentalmente (72). Se encontr que la protenaC2 contiene eptopes con reaccin cruzada con la IgGo la IgM anti-VHE (o ambas) en sueros de fase agudade pacientes de hepatitis E de los brotes de Birmania,Mxico y Somalia, y en un paciente de Grecia (72).Se utiliz tambin el Western blot anti-VHE para elestudio de brotes y de casos espordicos de hepatitisE en las repblicas centroasiticas de Tadzhikistn,Turkmenistn, Kirguistn y Uzbequistn (72),hallndose aproximadamente un 90% de casospositivos. En el mismo estudio se identificaron casos

espordicos de hepatitis E (76%) entre un pequeonmero de casos de las repblicas centroasiticas,donde la infeccin es endmica. Se utiliz tambin elensayo de Western blot para la identificacin de lahepatitis E entre casos agudos espordicos de hepatitisen nios que vivan en una regin urbana de Sudn(70). Se observ IgM anti-VHE en 59% de los casosestudiados, mientras que se encontr IgG anti-VHEen 67% de los casos de hepatitis E diagnosticados



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sobre la base de la presencia de anticuerpos de IgM.Sin embargo, cerca de 8% de los pacientes sinevidencias de enfermedad heptica incluidos en el

grupo control, fueron tambin positivos para IgM anti-VHE.Recientemente, se han desarrollado diversos EIA

de fase slida para la deteccin de anticuerpos de lostipos IgM e IgG contra el VHE, utilizando antgenosrecombinantes del VHE expresados enE. Coli oBaculovirusa partir del MAL2 y del MAL3 deaislamientos de China, Birmania, Mxico y Paquistn(14, 15, 36, 61, 72). Se ha demostrado laespecificidad de los EIA que utilizan antgenosrecombinantes, ya que 98% de las muestras (378 de

386), obtenidas de una regin considerada como noendmica para la infeccin por VHE, resultaronnegativas para anticuerpos contra el VHE, mientrasque de 151 muestras obtenidas de los brotes del VHEen Somalia, se encontraron 125 reactivas (122tambin fueron encontradas positivas con pptidossintticos), lo que indica una concordancia deaproximadamente 98% (12). Tambien haciendo usode antigenos recombiantes se identific IgG e IgManti-VHE en pacientes de una epidemia en Cachemira(141), y entre casos de HNANB aguda espordicainfantil en Egipto (130).

La protena recombinante ORF 2.1,representando los ltimos 267 aminocidos de lacpsida viral del VHE de una cepa china es fusionadaa la protena transportadora GST, lo que permite quese exprese un eptope conformacional altamenteinmunognico y conservado. La especificidad ysensibilidad de este ensayo han sido evaluadas,usando muestras provenientes de diferentes regionesgeogrficas y de zonas endmicas y no endmicas de

la enfermedad. Adems, se analizaron suerosprovenientes de pacientes con enfermedadesclnicamente similares y enfermedades autoinmunes,mostrando valores de especificidad y sensibilidadmayores de un 96%. Los resultados obtenidos enestudios de prevalencia de anticuerpos IgG anti-VHEusando este sistema, han demostrado su concordanciacon otros sistemas ya reportados y con la elevadareactividad de las muestras en zonas endmicas (14, 17).

Adems de los antgenos recombinantes, en lossistemas de EIA se usan tambin pptidos sintticosbasados en las secuencias de distintas regiones del

genoma viral (13, 60, 62, 142).La clonacin del VHE y la disponibilidad de EIApara la deteccin de IgM e IgG anti-VHE han abiertouna brecha importante en la comprensin de laepidemiologa y curso clnico de la hepatitis E. Sinembargo, se ha observado que las actuales pruebasdiagnsticas para hepatitis E no son las ptimas (143).Pueden ocurrir falsos positivos y negativos, como erael caso con las pruebas de anticuerpos de primerageneracin para la hepatitis C. Aunque hay un altogrado de homologa (nucletidos 93%, aminocidos

99%) entre secuencias del VHE de aislamientos dePaquistn y Birmania (143), la homologa entre losaislamientos de Mxico y Birmania es menor. Lahomologa nucleotdica de las protenas codificadaspor el MAL2 y el MAL3 es de 79.8 y 78.5%, y laaminoacdica, 90.5 y 73.5%, respectivamente (17).Adems, se ha reportado una importante delecin deuna cepa india de 246 pb en el MAL3 sin que afecteel frente de lectura (50). As, el uso de antgenos delVHE de un MAL o de un aislamiento puede conducira resultados falsos negativos. En consecuencia, pareceimperativo que se incorporen mltiples antgenos delVHE de ms de un aislamiento en los EIA de anti-VHE para el diagnstico de hepatitis E en diversasreas geogrficas.

No hay patrn ideal para el chequeo de losactuales EIA anti-VHE. La liberacin de virus y laviremia son transitorias y solamente pueden serdetectadas mediante la RCP. La comparacin directaentre la reactividad con antgenos del VHErecombinantes y los pptidos sintticos

correspondientes, mostr que una proporcin menorde sujetos sanos reaccion contra los pptidossintticos en las pruebas de IgG anti-VHE, lo cualsugiere que los EIA que utilizan antgenosrecombinantes del VHE pueden dar resultados falsospositivos (12). Comparaciones similares no se hanrealizado en los EIA de IgM anti-VHE.

Los EIA son las pruebas para el diagnstico derutina ms convenientes, baratas y tiles para la

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infeccin por VHE, as como para los estudiosseroepidemiolgicos. Se espera mejorar la sensibilidady especificidad de estas pruebas con la disponibilidad

de pruebas de segunda y tercera generacin.Epidemiologa.

El virus de la hepatitis E causa grandes brotes dehepatitis viral en pases en desarrollo, que involucrandecenas de miles de casos. La enfermedad es causade considerable mortalidad y morbilidad, y planteaun problema principal de salud a escala nacional enregiones endmicas. Las epidemias diseminadas porel agua ocurren en brotes unimodales, con una curvade incidencia altamente comprimida o epidemias ms

prolongadas con mltiples picos de incidencia (12,133).

La primera epidemia reportada de hepatitis Eocurri en Nueva Delhi, India, en 1955, cuando 29000casos de hepatitis ictrica se identificaron despus dela contaminacin fecal ampliamente diseminada delagua de beber de la ciudad (126). Otra epidemia dehepatitis difundida por el agua ocurri en Cachemira,en 1978, e involucr a 16 000 personas (12). Se handocumentado otras epidemias en numerosas regionesde la India (113, 135, 139, 144-146).

Tambin se han observado presuntas epidemiasde hepatitis E en la Repblica de Kirguizia, en laantigua Unin Sovitica, entre 1955 y 1956 (147).Epidemias epidemiolgicamente similares a la hepatitisE tambin se han reportado en el sudeste asitico,incluyendo a Birmania (148) y Nepal (127, 149, 150).El mayor brote que involucr a 120 000 casos, sedocument en el sur de la regin Xianjiang Uighurentre septiembre de 1986 y abril de 1988 (151, 152).La misma involucr 23 condados y ciudades, y

persisti durante 20 meses, con dos picos epidmicos.Tambin se han reportados brotes de hepatitis Een varios pases de frica (88, 107, 128, 153), peroestas epidemias no estn confinadas solamente a loscontinentes de Eurasia y frica, sino que tambin sehan registrado en el continente Americano. Se hanreportado brotes asociados con agua de bebercontaminada fecalmente en Borneo y Ciudad deMxico (154, 155).

Distribucin global.

La hepatitis E es una enfermedad determinadaecolgicamente, prevalente en las regiones del mundo

con bajo nivel socioeconmico, suministros de aguainseguros y pobres sistemas de alcantarillado. Esendmica en una regin amplia, que comprende muchodel sudeste asitico (3), Asia central (156), frica delnorte, este y occidental (128), y el norte de Amrica(154, 155). Las epidemias de mucha de estas regioneshan sido confirmadas serolgicamente como hepatitisE, as como ha ocurrido hepatitis E espordica enmuchas de estas mismas regiones (3, 21, 70, 85, 90,107, 135, 141-144, 152, 157-159). De hecho, secree que el VHE es la causa ms comn de hepatitis

espordica en regiones donde el virus es endmico.El virus de la hepatitis E tambin ha sido implicado enla etiologa de la insuficiencia heptica fulminanteespordica en reas endmicas (109, 160-162), ascomo en algunos pases no endmicos (163-165).

No se ha reportado ningn brote de hepatitis Een los Estados Unidos, Canad o en los pasesdesarrollados de Europa y Asia. Sin embargo, laenfermedad en estos pases ha sido descritaprincipalmente como importada (167-174). Aunque,han aparecido casos muy recientes en Europa y EstadosUnidos, donde no se ha documentado la visita dedichos pacientes a regiones endmicas de laenfermedad en toda su vida o que hayan estado encontacto con personas provenientes de esas zonas(37, 38).

Seroprevalencia de hepatitis E.

El advenimiento de pruebas serolgicas sensiblespara el diagnstico de la infeccin por el VHE, hapermitido, por primera vez, un anlisis ms completo

de la distribucin y la seroprevalencia de una infeccinpor este virus a escala mundial. Sorprendentemente,la prevalencia de anticuerpos contra el VHE en algunasregiones endmicas sospechadas o documentadas hasido menor que lo esperado (3 a 26%) (12, 17, 63,109, 129, 153, 175), y la prevalencia de estosanticuerpos en regiones no endmicas ha sido muchomayor que lo que se anticipaba (1 a 3%) (12, 13,176). La prevalencia de anti-VHE en pases donde el



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diagnstico de hepatitis E es raro, si lo hay, seconsidera que es diez veces mayor que la prevalenciade anticuerpos contra el VHC en estos mismos pases,

donde el VHC produce 20% o ms de las hepatitisclnicas. Este hallazgo de anti-VHE en poblacionesdonde la hepatitis clnica del tipo E no parece existir,sugiere que la infeccin subclnica, ocurre en estasregiones o que las pruebas actualmente disponiblesproducen resultados no especficos en algunos casos.

Modo de transmisin.

Hay evidencias epidemiolgicas convincentes deque la hepatitis E es una enfermedad diseminable porel agua. Las epidemias de hepatitis E ocurren cuando

se espera que la contaminacin sea mxima; porejemplo, durante los meses de invierno (los niveles deagua que caen reducen la dilucin de loscontaminantes), y durante las fuertes lluvias de laestacin monznica (aumentan la posibilidad decontaminacin fecal de las fuentes deaprovisionamiento de agua) (3, 126, 127).

Las epidemias en que se han aportado evidenciasconclusivas de la contaminacin fecal del agua fueronlas de Delhi (127), Ahmedabad (3), Cachemira (12),Argelia (139) y Kampur (129). De hecho, conexcepcin de varias epidemias ocasionadas poralimentos en China (178-180), todas las epidemiasde hepatitis E confirmadas serolgicamente hasta lafecha han sido asociadas con agua contaminadafecalmente.

Se han detectado secuencias genmicas delVHE en las heces de pacientes afectados duranteepidemias de hepatitis E (8, 113, 135, 159) y en unreporte, ARN del VHE en fuentes de agua de desechotratadas y no tratadas probando la circulacion y

persistencia de este agente viral en la fuente decontaminacion (181).Se han relacionado epidemiolgicamente casos

probables de hepatitis E espordica con el consumode mariscos de concha y medicinas herbales nococinados (178-180). Los factores de riesgoepidemiolgico asociados con la mayora de los casosespordicos de hepatitis E, han sido difciles deidentificar.

A continuacin de las epidemias usualmente noocurren olas secundarias de hepatitis, lo que sugiereque la transmisin por contacto persona a persona no

es un factor principal en la evolucin de los brotes.Aunque, significativamente en algunas epidemias, seha reportado una tasa superior de diseminacin porcontacto, estas epidemias han sido del tipo prolongaday durante meses despus del trmino de la epidemiaprincipal aparecieron nuevos casos de ictericia (146,155). Sin embargo, las tasas de ataque secundario entodas las principales epidemias reportadas han sidosignificativamente menores, lo que indica que el modode transmisin por contacto no es una va importantede transmisin.

En un estudio se sugiere tambin la transmisindel VHE por las prcticas sexuales, que tambinfacilitan la difusin de la infeccin por VIH en hombreshomosexuales (182).

La infeccin relacionada con la transmisinparenteral de la hepatitis E es escasa y contradictoriay pocos reportes estn disponibles para sercomentados.

En un experimento en voluntario humano, sedetect ARN de VHE en la fase preictrica y en losprimeros das de la enfermedad ictrica, lo que sugierela posibilidad de transmisin espordica del VHE enreas endmicas por va parenteral (108). Latransmisin de la hepatitis E a monos rhesusporsueros mezclados de la fase aguda (90) y un brotehospitalario (183) -en el cual la enfermedad fuetransmitida al personal mdico que atenda el pacientede hepatitis E aguda- tambin apuntan hacia la posibletransmisin parenteral de la enfermedad. La posibilidades respaldada adicionalmente por la observacin deque los anticuerpos del tipo IgG al VHE, marcadores

de infeccin pasada, son ms frecuentes en losreceptores de transfusiones que en el mismo nmerode controles no transfundidos (184). Tambin seencontr en pacientes franceses hemodializados unamayor prevalencia de anticuerpo comparado condonantes de sangre (185). La prevalencia deanticuerpos anti-VHE en drogadictos suizos fuetambin ms alta, comparada con donantes de sangre(186). Sin embargo, un estudio sobre la presencia de

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anti-VHE en una cohorte de hemoflicos italianos,transfundidos de por vida con grandes cantidades deconcentrados comerciales de factores de coagulacin,

revel que ninguno de los hemoflicos estudiados tenaanti-VHE (187).Aunque se han proporcionado evidencias, en

algunos otros estudios (114-118), de que la hepatitisE puede ser difundida parenteralmente, los datos sonpreliminares para establecer una ruta de infeccin.Ms an, no se han reportado, hasta el momento,estudios de seroprevalencia desde reas endmicasde la enfermedad dirigidos en este sentido.

La infeccin por VHE tiene una incrementadaincidencia en mujeres gestantes, y durante las

epidemias, la enfermedad ictrica ocurre nueve vecesms a menudo en las gestantes que en las no gestanteso que en los hombres. Hasta la fecha, hay slo unestudio que ha establecido que el VHE se transmitede la madre infectada a su prole (124). Seis de losocho nios nacidos de madres con manifiesta infeccinpor VHE, tenan evidencias clnicas, serolgicas ovirolgicas de infeccin por VHE. Dos de estos niosmurieron.

Control y profilaxis.

Como la hepatitis E es una enfermedaddeterminada ecolgicamente, su control depende demejoras sanitarias, la apropiada disposicin del albaaly el suministro de agua potable segura. Tambin puedeayudar la educacin masiva durante y entre los brotes,con la recomendacin al pblico de seguirprecauciones higinicas apropiadas y el consumo deagua hervida. Como la morbilidad y la mortalidad seobserva, principalmente en mujeres gestantes, durantelas epidemias se debe dedicar especial atencin a esta

poblacin.Se ha demostrado que la gammaglobulinaproducida en pases occidentales no es efectiva parala prevencin de la hepatitis E en regiones donde laenfermedad es endmica. Los lotes de globulinaempleados no fueron probados para detectar lapresencia de ttulos de anticuerpos anti-VHE. Aunqueen las poblaciones de regiones donde el VHE esendmico, hay una prevalencia relativamente baja de

ttulos de anti-VHE, quizs no es sorprendente quelos lotes no seleccionados de inmunoglobulina normalpuedan no contener cantidades protectoras de anti-

VHE. Sin embargo, en un brote en Cachemira, el usode globulina de suero inmune redujoconsiderablemente la mortalidad, cuando se utiliz enel tercer trimestre en las gestantes (3).

Debido a la disponibilidad de ensayosinmunoenzimticos para anti-VHE, debe ser posibleseleccionar unidades de plasma de donantes quecontengan niveles de moderados a altos de anticuerposanti-VHE. La gammaglobulina preparada a partir deestas mezclas puede ser efectiva para prevenir ladiseminacin adicional de la enfermedad en brotes

potencialmente grandes de hepatitis E y puede serusada como una medida preventiva (profilctica) paraindividuos que viajan de reas no endmicas a reasendmicas, y en mujeres gestantes durante lasepidemias en reas endmicas.

La obtencin de anticuerpos recombinantes haabierto una muy nueva alternativa, en la produccinde anticuerpos monoclonales humanos altamenteespecficos que pudieran proteger contra el VHE, atravs de la inmunizacin pasiva de los pacientes.Aunque todava se requiere de muchos ms estudiospara esclarecer su posible aplicacin (188).

Vacunas.

La vacunacin es importante para los pases endesarrollo donde la hepatitis E es endmica y para losturistas. En el pasado reciente, varios casosindividuales de insuficiencia heptica agudarelacionados con el VHE han sido descritos en Europay los Estados Unidos en viajeros que retornaron deAmrica del Sur y el sudeste asitico. Si consideramos

que aproximadamente 250 000 000 de personas viajande los pases desarrollados a las reas endmicas, lavacuna puede resultar necesaria. La infeccin porVHE tambin ha sido descrita en las tropas de la ONUen Somalia. La vacuna puede ser tambin til en estascircunstancias. Sin embargo, en el presente no hayvacunas comercialmente disponibles para laprevencin de la hepatitis E.

Hay pocos estudios sobre la duracin de la



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respuesta inmune en la hepatitis E y la inmunidad deproteccin cruzada en humanos y animales deexperimentacin. Se ha demostrado que los anticuerpos

contra el VHE son persistentes hasta dos aos en unvoluntario humano (108) y hasta catorce aos enpacientes con infeccin epidmica por el VHE. Sepresume que tales anticuerpos son de naturalezaprotectora, ya que la poblacin de pacientes estudiadano sufri un segundo ataque de infeccin por VHE duranteun perodo de estudio de unos catorce aos (154).

En un estudio se mostr que la protena de fusintrpE-VHE birmano protegi al macaco cynomolguscontra la evidencia bioqumica de hepatitis despusdel reto con aislamientos del VHE, tanto de Birmania

como de Mxico. Uno de los monos tena evidenciasde la multiplicacin del virus, pero las lesioneshepatocelulares fueron prevenidas por la inmunizacinprevia. Este hallazgo sugiere que un eptopeneutralizante comn est presente en dos virusampliamente divergentes y que una vacuna producidacon una cepa del VHE debe proporcionar proteccincontra la infeccin con otras cepas (81).Observaciones similares han sido realizadas en otroestudio, en el que monos rhesusinoculados con unaislamiento viral indio fueron protegidos contra otrascepas distintas (79), lo que sugiere el efecto protectorde los anticuerpos anti-VHE generados por y contraaislamientos del VHE genticamente similares.Tambin se ha demostrado la proteccin posterior ala infeccin en varios otros estudios (78-83, 189). Sedemostr la proteccin cruzada despus de lainfeccin, entre las cepas espordicas y epidmicasdel VHE, por ms de 17 meses en el modelo rhesus(189). Sin embargo, en un estudio en el que seutilizaron antgenos recombinantes estructurales del

VHE, no se observ proteccin en los animalesinmunizados (189). La durabilidad de los anticuerposneutralizantes en humanos y animales infectadosexperimentalmente es an cuestionada y slo estudiosadicionales a largo plazo, conducidos en primates opoblaciones humanas fcilmente accesibles,proporcionarn una importante respuesta a estacuestin.

La composicin antignica relativamente sencilla

del VHE sugiere que debe considerarse el enfoquemolecular para el desarrollo de una vacuna efectiva.La identificacin de antgenos capaces de estimular la

respuesta inmune protectora, puede realizarse msfcilmente a travs de la clonacin de los genesrelevantes y su expresin en vectores apropiados. Lainmunizacin con ADN plasmdico no replicativo, quecodifique protenas virales, puede ser ventajosa, yaque no involucra agentes infecciosos, no se requiereel ensamblaje de partculas virales y permite laseleccin del determinante. Tambin se ha probadointroducir dentro de los vectores secuencias de genesde citoquinas que potencian la respuesta inmune. Losestudios al respecto son muy prometedores,

mostrando proteccin cruzada de monos cynomolguscontra cepas de diferentes regiones geogrficas yttulos de anticuerpos protectores elevados, ademsde una muy buena respuesta celular (83, 190, 191).

Tratamiento.

No hay tratamiento especfico de la hepatitis viralaguda tpica; aunque puede requerirse lahospitalizacin para la enfermedad clnicamentesevera; la mayora de los pacientes no requierecuidados hospitalarios. No es esencial el descansoforzado y prolongado en cama para la completarecuperacin. Sin embargo, el tratamiento se da parael alivio de los sntomas que, a veces, son altamenteestresantes (106). En consecuencia, a los pacientesse les recomienda, un reposo absoluto, comersolamente alimentos bajos de grasa y evitar sustanciasque daan el hgado (alcohol, drogas).

Esta teraputica ha probado ser beneficiosa parael tratamiento de las hepatitis no complicadas yconduce rpidamente a la recuperacin. En cambio,

el propsito del tratamiento en las formas fulminantesde hepatitis es mantener las funciones vitales delpaciente con la ayuda de la medicina intensivista.Aparte del transplante, con todas sus complicaciones,no existen mtodos curativos verdaderos en laactualidad mdica para tratar a los pacientes coninsuficiencia heptica fulminante.

AGRADECIMIENTOS.

A los profesores ngel Goyenechea y Clara Savn

A Quintana-Gonzlez.


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por su exhaustiva revisin. A las doctoras Sonia Resik yLicel de los Angeles Rodrguez por sus sealamientos yopiniones. A Osmany Larralde por su apoyo moral eincondicional. A Tania Elena Pumariega quien motiv la

culminacin exitosa de este documento.

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