PEMERINTAH KABUPATEN GARUTBADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)

RUMAH SAKIT UMUM dr.SLAMET

Alamat :Jl.Rumah Sakit No.l2 Telepon (0262)232720 FAX.(0262)541327 Garut.44151Rekening : bank Jabar Garut, Kelas : B Non Pendidikan, Status : Badan Layanan Umum Daerah

Garut, Agustus 2013Nomor : 445.5/............./RSU/ /2013Perihal :Hasil Pemeriksaaan luar jenazah Tn. NurdinLampiran : -

PRO JUSTITIAVisum et Repertum

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr Ganesha Adi Turbaga dokter di Rumah sakit umum dokter Slamet Garut, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Polres Garut tertanggal Agustus dua ribu tiga belas Nomor : B//VIII/2013/Lantas, maka pada tanggal Sembilan belas Agustus tahun dua ribu tiga belas, bertempat di Ruang Instalasi Kamar jenazah Rumah sakit umum dokter Slamet Garut, telah melakukan pemeriksaan luar jenazah atas jenazah dengan keterangan sebagai berikut:------------------------------------------------------------

Nama : Tn. Nurdin.----------------------------------------------------------------Jenis kelamin : Laki-Laki.------------------------------------------------------------------Tempat/Tgl lahir : Garut, 12 Januari 1969------------------------------------------------Pekerjaan : Swasta.--------------------------------------------------------------------Bangsa : Indonesia.-----------------------------------------------------------------Agama : Islam.-----------------------------------------------------------------------Alamat : Kp. Cipondok Rt. 01/Rw. 06 Ds. Margaluyu Kec. Leles Kab. Garut.--------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN ------------------------------I. PEMERIKSAAN LUAR1. Label mayat : tidak ada.-----------------------------------------------------------------------2. Tutup mayat : selimut bercorak bunga berwarna merah muda, kuning, dan

hijau.------------------------------------------------------------------------------------------------3. Perhiasan mayat : tidak ada.-----------------------------------------------------------------4. Pakaian mayat :

Baju sweater berwarna biru tua bertuliskan “Brown Sugar”, tidak ada ukuran, merk baju “Brown Sugar”----------------------------------------------------------------------Baju berwana biru tua bertuliskan “Skate Board”, tidak ada ukuran, merk baju “Oshea”--------------------------------------------------------------------------------------------Celana training berwarna hitam, bergaris merah oranye, bertuliskan “Ardes”, tidak ada ukuran---------------------------------------------------------------------------------Celana dalam berwarna coklat, bertuliskan “Siva”, ukuran “L”

5. Benda disamping mayat : tidak ada.-------------------------------------------------------6. Kaku mayat terdapat pada kepala, leher, kedua tangan, dan kedua kaki yang

sukar dilawan-------------------------------------------------------------------------------------7. Lebam mayat terdapat pada punggung, lengan, dan tungkai yang berwarna

merah keunguan dan tidak menghilang pada penekanan----------------------------8. Mayat adalah seorang laki-laki, bangsa Indonesia, umur kurang lebih empat

puluh lima tahun, panjang badan seratus lima puluh tiga sentimeter, berat badan tidak ditimbang.-------------------------------------------------------------------------

9. Identifikasi khusus terdapat bekas jahitan pada kantung buah zakar sebelah kiri dan bekas luka di lengan atas sebelah kiri-------------------------------------------

10.Rambut kepala berwarna hitam, tumbuh lebat, panjang enam sentimeter. Alis berwarna hitam tumbuhnya tipis panjang satu sentimeter. Bulu mata berwarna hitam tumbuh tebal panjang satu sentimeter. Kumis berwarna hitam

Visum Et Repertum Nomor : 445.5/............./RSU/ /2013Halaman 1 dari 2 halaman

tumbuh tipis panjang satu sentimeter. Jenggot berwarna hitam, tumbuh tipis, panjang satu sentimeter.----------------------------------------------------------------------

11.Mata kanan dan kiri tertutup. Selaput bening mata berwarna putih, teleng mata bulat, warna tirai mata berwarna coklat, pada selaput bola mata berwarna bening, serta selaput kelopak mata berwarna merah.-------------------

12.Hidung bentuknya mancung, kedua daun telinga bentuk normal.------------------13.Mulut tertutup, lidah tidak terjulur.-----------------------------------------------------------14.Gigi-geligi:

terdapat gigi patah pada rahang kiri atas gigi ke lima, enam, dan tujuh. Serta pada rahang kiri atas gigi ke tiga, dan empat.Tidak terdapat gigi pada rahang kanan atas gigi ke dua, tiga, empat dan delapan. Pada rahang kiri atas gigi ke delapan. Pada rahang kanan bawah gigi ke enam dan delapan. Serta apda rahang kiri bawah gigi ke lima, enam, dan delapan.--------------------------------------------------------------------------------------

15.Dari mulutkeluar darahDari hidungkeluar darahDari lubangtelinga tidak keluar cairanDari lubang kemaluan keluar cairan berwarna putihDari lubang pelepasan tidak keluar kotoran

16.Luka-luka : ----------------------------------------------------------------------------------------a. Pada daerah kelopak mata kanan tiga koma lima sentimeter dari garis

pertengahan depan, satu koma lima sentimeter dari alis, terdapat luka lecet berukuran dua kali satu sentimeter..-------------------------------------------

b. Pada daerah siku sebelah kanan bagian luar ditemukan luka lecet berukuran satu kali dua sentimeter. .--------------------------------------------------

c. Pada bagian punggung tangan sebelah kiri ditemukan luka lecet berukuran satu kali satu setengah sentimeter..------------------------------------

d. Pada bagian siku sebelah kanan ditemukan luka lecet berukuran dua kali dua sentimeter..---------------------------------------------------------------------------

e. Pada bagian dada sebelah kanan sejajar sela iga ke sebelas tepi luar sembilan belas sentimeter dari garis pertengahan depan, dan dua puluh delapan senimeter dari tulang bahu ditemukan luka lecet berukuran lima kali tiga sentimeter..-----------------------------------------------------------------------

f. Pada bagian tungkai bawah sebelah kiri ditemukan luka lecet sebanyak dua buah berukuran dua kali nol koma lima sentimeter dan dua kali nol koma tiga sentimeter..--------------------------------------------------------------------

g. Pada bagian paha kanan sebelah atas tujuh belas sentimeter dari garis pertengahan depan dan duabeas sentimeter dari pusar, berukuran tiga kali empat sentimeter.---------------------------------------------------------------------

h. Pada bagian paha kanan bagian luar dua puluh dua sentimeter dari garis pertengahan depan dan dua puluh dua sentimeter dari pusar ditemukan luka lecet berukuran sepuluh kali dua sentimeter. .-------------------------------

i. Pada lutut sebelah kanan ditemukan luka lecet berukuran enam kali satu sentimeter..----------------------------------------------------------------------------------

j. Pada bagian punggung kaki sebelah kanan ditemukan luka lecet berukuran satu kali satu sentimeter. .--------------------------------------------------

k. Pada bagian unggung kaki sebelah kiri ditemukan beberapa luka lecet dengan ukuran terkecil nol koma satu kali nol koma satu sentimeter dan ukuran terbesar dua kali nol koma lima sentimeter.--------------------------------

l. Pada bagian pergelangan kaki sebelah kiri ditemukan luka lecet berukuran satu kali nol koma lima sentimeter.-----------------------------------------------------

m.Pada bagian tumit kaki sebelah kanan dalam ditemukan luka lecet berukuran satu kali nol koma satu sentimeter.--------------------------------------

n. Pada bagian tumit sebelah kiri bagian dalam ditemukan luka lecet berukuran dua kali dua koma lima senimeter.---------------------------------------

o. Patah tulang :Tidak teraba patah tulang.---------------------------------------------

Visum Et Repertum Nomor : 445.5/............./RSU/I/2013Halaman 2 dari 2 halaman

KESIMPULAN

Pada mayat laki-laki berumur kurang lebih empat puluh lima tahun ini ditemukan beberapa luka lecet pada daerah kelopak mata, punggung tangan kanan, siku kanan, dada, tungkai kanan, lutut kanan, tungkai bawah, paha kanan, lutut, punggung kaki , pergelangan kaki, dan tumit akibat kekerasan yang tidak dapat ditentukan.-----------------------------------------------------------------------------

Sebab mati orang ini tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan bedah jenazah/ autopsi.-------------------------------------------------------------------------------------

Demikian telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dengan menggunakan pengetahuan saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah jabatan sesuai Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana-----------------------------

Mengetahui

Dr. Fahmi Arief Hakim, SpFNIP. 197706162010011011

Dokter Pemeriksa

Dr. Ganesha Adi Turbaga.