Predrag P. Vujović dipl. ing. maš. VODIČ ZA LEČENJE STERILITETA AUTORI POGLAVLJA Prim. dr Vasilije Kusovac Prof. dr sci Željko Živanović Prof. dr sci Emilija Stolević Prim. dr Milanka Mojsilović Prim. dr sci Nadežda Papić Prim. dr sci Radoslav Majstorović Prim. mr sci Gordana Zdravković Prod. dr sci Branislav Talić Ass. dr sci Ksenija Stefanović Prof. dr sci Dragoljub Slijepčević Mr dr Svetlana Vujović Prof. dr sci Milena Nedeljković Prof. dr sci Marina Bujko Dr sci med. Spomenka Petrović Mr sci med. Snežana Branković Nikšić Mr sci med. dr Vesna Bogdanović Đukić Zdenka Aleksić, specijalista kliničke psihologije, bračni terapeut Prim. dr sci LJubomir Pfaf Prof. dr sci Rada Ivanić

UMESTO PREDGOVORA Za jedan brak kažemo da je sterilan ako ne dođe do trudnoće u toku jedne godine bračnog života, bez primene kontracepcije, ako se trudnoće uvek završavaju pobačajem, ako se posle rođenja prvog deteta sve trudnoće završavaju pobačajem, ili žena uopšte više ne može da začne. Statistike pokazuju da je oko 10% brakova sterilno. Sterilitet žene može biti posledica urođenih anomalija genitalnih organa, infekcija genitalnih organa, tumora genitalnih organa, hormonalnih doremećaja i deficijentne ishrane. Sterilitet muškarca je obično posledica smanjenog broja, morfoloških abnormalnosti i smanjene pokretljivosti spermatozoida. Muškarac je odgovoran u oko 40% sterilnih brakova. Za adekvatno lečenje neophodna je tačna dijagnoza mnogih opštih i lokalnih faktora koji mogu biti odgovorni za sterilitet. Trudnoća često usledi nakon izlečenja metaboličkih bolesti, anemije ili hroničnih infekcija, nakon lečenja kortikosteroidima bolesnica sa Sibćšjgovim ili 5(eš1.euep1ća1ovim sindromom, ili nakon lečenja muža androgenima. Često je moguća i hirurška korekcija anatomskih nepravilnosti (urođenih ili stečenih) genitalnih organa. Za azospermiju, potvrđenu biopsijom testisa, ne postoji mogućnost lečenja. Prognoza je dobra, ako je sterilitet posledica lakših, makar i multipnih poremećaja koji se mogu dijagnosticirati rano i odmah lečiti. Prognoza nije dobra ako je uzrok steriliteta teška, neizlečiva bolest, koja traje duže vremena. Ako jednogodišnje lečenje ostane bez željenog uspeha, lekar već treba da razmatra mogućnost preporučivanja nekog drugog načina zadovoljenja roditeljskih želja. Uvaženi profesor ginekologije dr Ralph G. Benson, Oregon, SAD, napisao je ovih nekoliko redova početkom 70-tih godina. Od tada je medicina, a posebno tehnologija kao njen sastavni deo, doživela neslućeni napredak. Pa ipak, ovih nekoliko rečenica kazuju mnogo toga što je potrebno znati o sterilitetu braka. Ako ih pažljivo pročitamo, saznaćemo da je poremećaj reproduktivne funkcije jedan od najkompleksnijih poremećaja od kojih čovek može da pati ili boluje. Jako je mnogo uzroka krivih za našu nesposobnost da začnemo novi život. Setite se samo koliko ste puta čuli da je neka vaša prijateljica ili njena komšinica išla na "produvavanje kanala" i posle toga ostala trudna. Pomislite kolika šuma medicinskih problema stoji između poremećaja koji je otklonnjen "produvavanjem kanala" i, na primer, trudnoće koja je rezultat vantelesne oplodnje. Razmislite, šta ste vi do sada uradili da kroz tu šumu prođete što brže i što bezbolnije. Osnovna svrha ove knjige je da vam pruži sve potrebne informacije, kako biste uz sopstveno aktivno učešće i dodatno upoznavanje sa problemom, što je moguće više skratili vreme ispitivanja, odnosno identifikacije uzroka steriliteta braka. Neodrživo je i ne sme se dozvoliti da se u razvijenim zemljama Zapadne Evrope do odgovora na pitanje da li ili ne bračni par može imati dece, dolazi za nekoliko meseci, a da to kod nas traje i po nekoliko godina. Nije tome uzrok veća stručnost lekara sa Zapada, već naša tradicionalna neorganizovanost. Situacija u Republici Srbiji se posebno komplikuje zbog velikog opterećenja koje ima većina visokospecijalizovanih stručnjaka koji se bave ovom problematikom. Za detaljan

spermogram se na Urološkoj klinici kliničkog centra čeka i po nekoliko meseci, što važi i za zakazivanje pregleda kod najisturenijih ljudi u gradu, kao i za komplikovanije operativne zahvate. Opterećenost naših lekara najbolje pokazuje i primer jednog od autora ove knjige. On je rukovodilac u zdravstvu, što znači vodi razvojnu politiku kuće, rukovodi spremačicama, šef je kuhinje, tehničkog održavanja, profesor je fakulteta, lekar je, što znači pregleda, leči, operiše, a na kraju, zamislite "drskosti", čovek ima i porodicu sa svim problemima koje ona danas sobom nosi. Mislim da je potpuno jasno da ni jedan ljudski mozak to ne može da izdrži a da sve vreme optimalno funkcioniše. Zbog toga ja, između ostalog, ovom knjigom želim da rasteretim nekoliko ključnih ljudi u Beogradu, da im se iz Čačka, Kruševca, Niša pa i iz samog Beograda dođe pripremljen, onako kako to oni ovde budu propisali. Ne bi bilo fer prema čitaocu a da se ne kaže, da su naši uvaženi profesori, primarijusi, lekari, koji su svojim autorskim prilozima dali presudan doprinos knjizi, ljudi sa divnim ljudskim osobinama, ali i ljudi koji, kao i svi, po nekad umeju da zaborave. To posebno važi za one koji su dosegli najviši naučni nivo, znači one koji najviše mogu da nam pomognu. Ako pažljivo pročitate knjigu, moći ćete i sami da ih podsetite, ako kojim sl učaj em ispuste neku sličicu mozaika koji zajednički treba da slažete, vi i lekar koji vas vodi kroz šumu problema zvanih sterilitet braka. Knjiga ima 4 poglavlja. U prvom poglavlju će nam tri naše drage sugrađanke ispričati kako su se ispitivale i lečile od steriliteta. Jedna je poznata novinarka televizije Beograd sa tri godine "staža" u problemu, druga naša poznata filmska, pozorišna i TV glumica sa 7 godina "staža" i treća arhitekta iz jedne poznate građevinske kuće, sa 6 godina "staža" u ispitivanju i lečenju steriliteta. Pre toga ćemo imati prilike da pročitamo kako na nas, pacijente gleda iz svoje ordinacije jedan od autora stručnog poglavlja ove knjige. Drugo poglavlje će predstaviti sve beogradske ginekološke centre u kojima se tretira problem steriliteta braka. To su skraćeno u žargonu "Front", "Višegradska", "Zvezdara", "Dragiša Mišović", Institut za majku i dete, "Zemun", VMA. Pročitajte ga pažljivo, možda ćete moći sami da odlučite u koji od njih ćete se uputiti, ne čekajući da vam neko drugi kaže "samo tamo, tamo je najbolje". Treće poglavlje predstavlja sve ostale ravnopravne i podjednako važne medicinske discipline koje treba da se izjasne da bi vaš problem bio sveobuhvatno sagledan. Tu su urologija, endokrinologija, mikrobiologija, imunologija, genetika, psihologija, psihijatrija, metabolizam i ishrana, fitoterapija, fizioterapija, balneologija, reumatologija. U četvrtom poglavlju biće reči o jednom pokušaju, da se prevaziđu organizacioni problemi i da se na jednom mestu nađu lekari svih pomenutih medicinskih disciplina koji bi konzilijarno sagledavali svaki pojedinačni slučaj i o njemu se izjašnjavali kao jedinstvena ekipa. Taj pokušaj se zove Centar za koordinaciju lečenja steriliteta, počeo je sa radom 01.103.1991. godine i nalazi se u Beogradu.

Centar je nastao na iskustvima sticanim tokom rada na ovoj knjizi, pa kroz svoje aktivnosti uključuje sve medicinske discipline koje prema dosadašnjim iskustvima imaju šta da kažu o problemu bračnog steriliteta. AUTOR

Prim. Dr Vasilije M. Kusovac UGROŽENO MATERINSTVO I PUTEVI ZA NJEGOVO OSTVARENJE "BITI ŽENA ZNAČI HTJETI BITI MAJKA" Van de Velde Trebalo je dugo vremena da prođe do današnjih saznanja o svim mehanizmima plodnosti muškarca i žene: od shvatanja da je neplodnost sramota i prokletstvo žene do današnjih saznanja o kompleksnosti problema kod oba partnera. Ni početak XX vijeka nije ostao pošteđen od nepoznanica u ovoj oblasti. Na sreću žene, došlo se do saznanja da uzroci neplodnosti zalaze u kompletno biološko, psihofizičko biće muškarca i žene, a kao posledica tog saznanja, pristup ispitivanju neplodnosti dobija multidisciplinarne dimenzije. Drugim riječima, za ispitivanje neplodnosti danas je potrebno imati i solidno edukovanog i na taj problem usredsređenog pojedinca, ali isto tako i oblikovan tim, sa zastupljenošću svih specijalnosti i subspecijalnosti neophodnih u razjašnjenju uzroka i liječenju. I pored tih saznlnja, osjećaj sukrivnje žene, kroz njene nagone za materinstdžom, je dominantan, pa se obično ONA i pojavljuje kao inicijator znatiželjnosti, iako je danas poznato i prihvaćeno, da je za postojanje neplodnosti u 1/3 slučajeva odgovojran muškarac a u nepune 2/3 žena. Manji postotak otpada; na oba partnera. Žena se nagonski i kroz tradicionap no shvatanje njenog položaja iz patrijarhalnog drušjgva prva pojavljuje kod svojeg ginekologa kao interesentj za plodnost braka, često i prije isteka tolerantnog rojka. Ginekolog predstavlja prvi nivo u višenivoalnom p^oblemu neplodnosti braka. On prvi uključuje "pravila igre" i od njega zavisi psihološko prevencijski i usmjeravajući uticaj na dalji tok ispitivanja i liječenja neplodnosti. Njegova uloga će se sastojati, pored ostalog i u organizaciji i koordinaciji rada drugih stručnjaka i nivoa, koji predstavljaju neophodan tim. Problem neplodnosti u braku treba posmatrati sa aspekta prevencije, etiologije i pronalaženja uzroka za svaki slučaj ponaosob te i adekvatnog tretmana. I kroz ovu oblast se iskazuje psihofizičko jedinstvo ljudskog bića sa svim njegovim uzajamnostima, koje uz mnoštvo korelacija obezbjeđuje željeno materinstvo. Od želje iz kore velikog mozga, preko hipotalamohipofizoovarijalne osovine do funkcionoanatomskih detalja genitalnih organa žene, odnosno istih kod muškarca, je put do uslova za nastajanje trudnoće kod normalnog polnog života, sa normalnim ritmom polnih odnosa i dužinom bračnog života od najmanje jedne godine. Svaki od ovih činilaca je u uskoj zavisnosti jedan od drugog a svi skupa od cijelokupne funkcije organizma, uključujući i spoljašnje faktore, koji sa svoje strane mogu djelovati kao stimulatori ili inhibitori humane reprodukcije. NJih svakako treba imati u vidu kod procjene uticaja na plodnost žene ili muškarca Iz ovih činjenica, kao i iz činjenice da je 10-15% brakova bez djece, proizilazi kompleksnost problema neplodnosti braka i neophodnost uključivanja edukovanih pojedinaca i timova iz svih oblasti vezanih za humanu reprodukciju. Danas je, imajući u vidu svajsaznanja, nezaobilazno a zavisno od svakog slučaja pojedinačno, učešće: ginekologa usmjerenog na probleme planiranja porodice, urologaandrologa, endokrinologa, citogenetičara, psihijatra, psihologa i eventualno imunologa, uz opremljen laboratorij za kompletnu analizu sjemena

muškarca, kvantitativno određivanje hormona te vršenje potrebnih imunoloških analiza. Imajući sve ovo u vidu, već kod prvih kontakata sa neplodnim parom zajedno ili pojedinačno treba obaviti striljiv i razložan razgovor u svrhu smanjenja psihičke tenaije kao stresnog faktora na hormonske odnose a i radi dobijanja što više podataka iz intimnog života žene i muža od značaja za etiologiju neplodnosti. Preglvdom spermiograma muža se na početku izdiferencira učešće muškog ili ženskog faktora neplodnosti i time dalje interesovanje svede na jednog od partnera. Žena kao pol je izloženija atacima na plodnost, pa je i logično njeno veće učešće u neplodnosti od muškarca. Razlozi za to leže u anatomiji i fiziologiji njenih polnih organa te i njenoj psihologiji izraženoj u većoj emocionalnosti i stresnosti njene ličnosti, vezano za humanu reprodukciju. Anatomski, ženski polni organi su "otvoreniji" za uticaj spoljašnjih morbogenih faktora, koji mogu ugroziti plodnost a njena psihologija emocionalno, u humanoj reprodukciji, ranjivija i podložnija stresnim uticajima sa reperkusijom na hormonske odnose od značaja za plodnost žene. Fiziologija njenih polnih organa izražena kroz dinamizam cikličnih manifestacija svakog mjeseca, takođe predstavlja predisponirajući faktor za mnoge poremećaje i bolesti, koje mogu da ugroze i njenu plodnost. Kroz ovakve specifičnosti, poseban značaj za očuvanje polnog zdravlja i plodnosti žene ima polna higijena i zdravo življenje. Danas, u vrijeme pretjeranog pomodarstva u vidu neadekvatnog oblačenja, konzumacije alkohola i pušenja, neadekvatnih dijetetskih režima u svrhu "očuvanja linije" te i upotrebe raznih medikamenata iz istih razloga, nekritičnog odnosa prema polnom životu i abortusima, promjene bioritma življenja, nehigijenskih vidova zabave i razonode u zagušljivim i pregrejanim prostorijama, kretanje kroz život na ivici droge itd. predstavljaju poseban problem i atak na plodnost žene. Faktori neplodnosti žene mogu se, uglavnom, svesti na: mehaničke, kada je, iz bilo kojih razloga onemogućen kontakt ženske i muške polne ćelije; endokrine, koji su odgovorni za razvoj, sazrijevanje i izbacivanje ženske jajne ćelije, za određene osobine sluzi kanala grlića materice odgovorne za prolaz muških sjemenih ćelija; za određeni kvalitet sluzokože materice od značaja u prihvatanju oplođenog jajašca i njegov dalji razvoj, te i za normalnu pokretljivost jajovoda, veoma bitnu u transportu polnih ćelija, odnosno oplođenog jajašca, i na kraju imunološke. Iz ovoga proizilazi kompleksnost problema neplodnosti i neophodnost multidisciplinarnog pristupa, u obradi, razjašnjenju i terapiji. Neplodnost muškarca, takođe, predstavlja kompleksan problem, počev od kore velikog mozga, endokrinog lanca sa uticajem na proizvodnju sjemenih ćelija i tečnosti od strane funkcionalno i anatomski normalnih polnih žlijezda, sa zastupljenošću kvaliteta i kvantiteta, pa do slobodnog prolaza i izlivanja sjemena u vaginu, sa uticajem skoro svih faktora kao i kod neplodnosti žene, uključivši genetske, psihičke i imunološke. Prevencija muške neplodnosti je takođe od značaja za humanu reprodukciju sa naglaskom uticaja zloupotrebe pušenja, alkohola, načina odijevanja (uzane pantalone) te i spoljašnjih faktora u vidu djelovanja visoke temperature kod nekih profesija i, s obzirom na lokalizaciju muških polnih organa, njihovo lakše povređivanje. Sa aspekta prevencije te i

afiniteta izazivača zaušaka prema muškim polnim žlijezdama, neophodan je adekvatan tretman ovog o boljenja kod muške djece i u pogledu načina i dužine liječenja. U oblast prevencije muške neplodnosti spada i blagovremeno uočavanje nekih anomalija kao što su: nespuštenost muških žlijezda u mošnje, kila, nerazvijenosti pojedinih delova te i njihova operativna ili medikamentozna korekcija prije nego šgo dođe do bezpovratnih oštećenja. Kada govorimo o plodnosti kao fiziološkoj pratilji ljudskog roda, ne bi smjeli zanemariti uticaj psihogenih faktora i kod žene i kod muškarca Oni svakim danom dobijaju sve više u značaju, obzirom na povećanje morbogenih faktora na psihu u uslovima savremenog načina življenja. Vjerovatno će se u narednom periodu pojaviti i ekološki faktor, sa posrednim ili neposrednim uticajem na plodnost kao biološku kategoriju ljudskog roda. S obzirom na kompleksnost, plodnost predstavlja mozaik, sastavljen od mnoštva segmenata, koji se slažu i u funkciji dopunjuju od rođenja do kraja reprodukcionog perioda. Njihovim funkcijama i međusobnim korelacijama te i nagonskim težnjama čovjeka postavljeni su osnovi za nastavak ljudskog roda. Prva od četiri kratke priče koje ćete imati prilike da pročitate, predstavlja topao ljudski pogled iz belog mantila na dve, od nebrojeno mnogo sudbina, na koje je odlučujuće uticala upornost i ljubav primarijusa Vasilija Kusovca, inače dugogodišnjeg direktora ginekološke klinike "Danilo I" na Cetinju.Ostale tri pričaju vam o ukupno šesnaest godina provedenih u čekaonicama, a verovatno u sebi sadrže nekoliko vekova, koliko bi se sabralo kada bi se javile sve one žene koje bi mogle da nam ispričaju slične priče. Svi zajedno imamo mnogo razloga da se zamislimo nad činjenicom da nam priče pričaju tri visoko obrazovane žene, rođene u Beogradu, sa poznanicima, prijateljima i rođacima, koji su tokom godina ispitivanja i lečenja brinuli njihovu brigu, savetovali, tražili "veze", finansijski pomagali.Treba da se zamislimo i da mislimo na one koje nisu rođene u Beogradu, koje nemaju prijatelje i rođake da im traže "veze", one, koje do najbližeg specijaliste putuju

Prim. dr Vasilije Kusovac POGLED U ČEKAONICU Neobična je čekaonica Savjetovališta za sterilitet: mlade žene za koje se nikada, sem po brižnoj maski njihovih lica, ne bi reklo da su bolesne. Nose u sebi svoje želje htjele bi da budu majke! Nose u sebi svoje intime i kajanja zašto sam to uradila? Nose u sebi svoje brige da li će postati majke? Nose u svojim tašnama hrpe papira sa pečatima raznih ustanova, nose i čajeve nadriljekara i travara Svaki njihov menstrualni ciklus je ispunjen nadom i razočarenjem a svaki polni odnos grčevit i ciljan. U njihovim bračnim odnosima je sve manje vedrine i sve više ćutljivosti. Hladni su njihovi brakovi jer im se "krv još nije pomiješala". NJihova žurba rano počinje, podstaknuta od rodbine i prijatelja, posebno u uslovima bliskih odnosa ili zajedničkog življenja. Ispovijedaju se jedna drugoj, nalaze sebe jedna u drugoj, sudbine su im slične, grijehovi isti: "Bila sam mlada, nijesam htjela brak. Došlo je do trudnoće i šta sam mogla drugo..." Iz ispovijesti mlade žene, tek je godinu dana u braku, saznaje se da je sa sadašnjim mužem ostala gravidna dok su se zabavljali. Bili su studenti, napravila je tada prekid trudnoće, jer nijesu "imali uslova za brak". Završili su studije, stekli su se uslovi za brak ali izgubili uslovi za trudnoću. I drugi slučaj: "Nijesmo imali stan kada smo stupili u brak. Odmah sam ostala trudna u toku prve godine braka dva puta se to ponovilo. Oba puta sam prekinula trudnoću. Drugi put je to bilo u toku ljeta nakon sedam dana smo otišli na more. Prva dva dana bilo nam je divno. Uživali smo u kupanju i sunčanju. Treći dan sam dobila bolove u donjem dijelu trbuha i povećanu temperaturu. Zaglavila sam u bolnicu gdje sam ostala tri nedjelje. Sada se ne čuvam od trudnoće dvije godine. Obuzeo me je strah da li ću biti majka." Treći slučaj: "Došla sam u Savjetovalište za sterilitet radi interesovanja za vještačku inseminaciju. Moj muž je u djetinjstvu preležao zauške. I pored duge terapije broj spermija se nije povećavao. Ja sam detaljno ispitana moji nalazi su dobri. Više nemamo strpljenja, pa smo se odlučili za vještačku insemenaciju 'sjemenom' mojeg muža" Mnoge od ovih mladih žena će postati majke, brižne maske će im biti skinute sa prvim plačom njihovog čeda. Putevi do materinstva će im biti različiti: od Savjetovališta za sterilitet mnoge će već tada ostvariti materinstvo, preko bolničkog odjeljenja, eventualno i operacione sale, banjskog liječenja do zadnje stanice vantjelesne oplodnje. Putevi su nekada dugi i mukotrpni ali uz strpljenje, upornost i sistematičnost uspješni. Pacijentkinje M.M. i N.N. iz dva grada Crne Gore sa ukupno 18 godina "putovanja" do materinstva, prošle su sve faze ispitivanja i liječenja: od konzervativnog, preko operativnog do vantjelesne oplodnje. Sada njeguju i podižu dva mala Crnogorca.

Novinarka TV Beograd POSLEDNJA AVANTURA Što više razmišljam, postaje mi sve bliža istina da bi dete trebalo da bude POSLEDNJA AVANTURA ŽENE XX VEKA. Naime, da bi dete bilo zdravo, srećno odgajano, a žena staložena i koncentrisana na to, osećam, neverovatno zadovoljstvo majčinstva, neophodno je da prođe sva njoj relevantna iskušenja i da doživi, da doživi... I naravno nije bitno da li su to pobede ili porazi. Moje je mišljenje da i porazi imaju svoju ogromnu ulogu i vrednost u našem životu, ili tačnije u našem suštinskom nastojanju da formiramo takozvanu "stajnu tačku" življenja. Ipak, možda bi jedini poraz, koga ne zaslužuje žena, bilo gde na svetu bio: osuda da ne može imati dete. Tog momenta, kada se ta mogućnost pojavljuje na horizontu, prorađuju ona babska pitanja: što nisam ostala u drugom stanju kada je trebalo (misli se u ranoj mladosti), ili što nisam rodila dete kada je moglo (a ja sam, taj plod iz niza razloga očistila). Zašto sam uopšte čekala da prođu sve te avanture, pa da mi dete postane prava opsesija i poslednja avantura. Uvek tada razgovaram s bogovima i poštujem život kao neku silinu, kao more ili planinu, čiju težinu i lepotu u mladosti ne primećujemo, a postajemo toga svesni u momentu kada nam ta silina pokaže zube. Onda redovno upadam u ona razmišljanja: kad bi, da bi... ili da sam; razmišljanja o tome da li je bolje imati dete po svaku cenu, ili je bolje imati ga u pravom trenutku, sa rizikom da ga uopšte ne bude. Elem, na žalost, ili možda na sreću, lično se nalazim pred tim izborom. Pokušavam da tu poslednju avanturu u svom životu, koja se zove dobiti dete pretvorim u pobedu. Sve je dakle počelo onog trenutka kada sam rekla, pozor, sad! Nije moglo. Ni nagoveštaja od "bebona", skoro godinu dana. Tek tada sam rešila da počnem sa pregledima. Skriveno sam osećala ludačku sigurnost u pobedu, što i sadaverujem: MORE, RODIĆU GA NA USTA, ako se mora. Obišla sam tri četiri ginekologa, na početku. Svi tvrde: sve je u redu! Bebona i dalje nema. Ja onda rešim da se temeljnije ispitam. Do tada se, kod mojih poznanica, koje pate od iste muke, nisam raspitivala, pa rešim da "pustim pipak" i na to tržište informacija i poluinformacija. Kažu, idi kod ovog lekara, dobar je... nikako tamo, bolja je ona doktorka, ona je baš za sterilitet... slušaj, kod nje, ni za živu glavu, ona sve proglasi za normalno i stalno ponavlja; opustite se... Ne završavajući takvo istraživanje, krenem linijom manjeg otpora, kod jednog porodičnog lekara. Posle pregleda ona me pogleda i kaže onu rečenicu koja me kao novinara užasava. Kaže: Počnimo sa ispitivanjem, a to će da potraje! Shvatam, počinje teška gnjavaža. Krv ispitujete dole u prizemlju, od nedelje, kada to završite, na prvom spratu dajete sekret, onda... Oni dole mi kažu, ove analize možete da uradite samo na Medicinskom fakultetu. Odande me vraćaju za deo analiza koji će biti gotov tek (dakle još) za deset dana...

Samo tehničke analize, prolongiraju se nedeljama, čak mesecima. Užas! Ja odem, u pola svega, na more. Kažem: daj da se odmorim od ove gnjavaže, pa ću opet da se zalećem po tim laboratorijama. I sve bih izdržala i okončala da znam da je to onaj "pravi" put, a osećam da nije. Počinjem da sumnjam i u tačnost tehničkih podataka. Ispitivanje se oteglo, osećam miris "štapa i kanapa'. osećam sebe kao pot puni objekt jer me niko, valjda u žel i da bude što pametniji, ne upućuje u smisao toga postupka istraživanja steriliteta. Pređem kod šefa klinike.. Pita me "da li ste već ostajali u drugom stanju". Kažem: "da, jednom". Šef klinike konstatuje: "Šteta, to je loša činjenica za naše istraživanje steriliteta". Ispostavlja se da je potpuno obrnuto, da je dobro što sam ostala u drugom stanju, jer se time pokazuje da ja mogu da ostanem u drugom stanju. Bežim zato od ovog šefa ka) bez glave. U međuvremenu se raspi gujemi kod drugih lekara. Ne mogu da se usklade. Čini mi ge da im je najveći neprijatelj lekarska sujeta. Čak i ne mogu da međusobno komuniciraju. Zaista zabrinjavajuće. Jer među "profesionalcima" ne postoje bar i relativni kriterijumi za ocenu pojedinih lekara. Ja sam međutim ustanovila jedan od kriterijuma: cenim lekara prema brzini kojom mi omogući da saznam stanje u svom organgamu, stanje svog "aparata" za bebe. Maštam da to bude za nedelju dana, ili bar dve, da to ne traje godinu ili godinama. Maštam da postoji bar priručnik, imenik u kome bi bili bar pobrojani, po specijalnostima, ginekolozi, a kao san mi se čini da postoji klinika za steriliget, gde će mi moje sumnje u ispravnost istraživanja svesti na najmanju moguću meru, pa makar se ustanovilo da je nemoguće da imam bebona. Neka nova vremena dolaze, mislim na vremena tržišnih vrednosti i privatnih klinika, pa će se moja nadanja, nadam se ostvariti. Ipak je najjeftinije platiti!

Arhitekta iz Beograda MOGLO JE DA BUDE KRAĆE I BEZBOLNIJE Kada me je autor ove knjige molio da mu napišem nekoliko stranica za poglavlje "Pogled iz čekaonice", odbila sam. Zašto bi nekoga interesovale sve moje godine čekanja, nadanja, razočarenja i optimizma. Ubrzo sam, međutim, shvatila da su to verovatno stvari koje se mogu odnositi na mnoge ljude i zato možda može da bude korisno ako se moja agonija shvati kao pravilo u svim slučajevima koji su po bolnicama cele Jugoslavije, čekali ovoga ili onoga spasioca koji će ovoga puta sigurno otkriti šta je i prepisati lek spasa. Jasno, ko to sve nije prošao, i kome se zadnjica nije mnogo puta zalepila za stolicu u čekaonici kod urologa, endokrinologa, ginekologa i šta ti je znam koga sve, a da ne pričam o raznim babama, akupunkturistima, bioenergetičarima, što ja na svu sreću nisam prošla, teško će moći da shvati, a još manje da prihvati redove koji slede. Posle nepune godine braka, shvatili smo da se hitno moraju preduzimati koraci da bi se otkrio i sanirao uzrok zbog koga nemamo dece. Nakon razgovora kod ginekologa opšte prakse, vraćeni smo kući sa preporukom da još treba pričekati, jer godina nije ništa i ne treba se još uvek zbog steriliteta uzbuđivati. Na sreću, u ovo nisam poverovala, pa je prvi sledeći korak bila mala laž, (u braku smo već 2 godine), kako bismo što pre ušli u tu "strašnu mašinu" koju ja ni danas ne znam kako da nazovem, a zvanično se zove bolnica. Moja "jaka veza", inače po zanimanju ginekolog, ali ne one struke koja se bavi ovim problemima, uputila me je na svoju koleginicu i velikodušno mi odobrila da kažem "mene šalje ta i ta". Kada sam došla kod "one druge" i rekla joj da me šalje da dođem i legnem u bolnicu, kako bih izvršila snimanje prohodnosti jajovodaa. U međuvremenu sam se raspitivala ko se još u Beogradu bavi ovim problemom, ali sam ipak u zakazano vreme disciplinovano došla u bolnicu i podvrgla se ispitivanju. Sećam se, oko deset sati, posle puna dva sata čekanja ispred vrata ordinacije, bez obzira što sam ležala u bolnici i bilo je normalno da me pozovu svega nekoliko minuta pre snimanja, prozvali su me i ja sam ušla u salu u kojoj se radi takozvani N8S Danas znam da se prilikom izvođenja tog snimanja u matericu ubacuje kontrasno eredstvo koje prolazi kroz kanale, a ujedno se rendgenski snima. Prvo što me je tada jako pogodilo bilo je to što su me svi ubeđivali da mene u stvari ništa ne boli, "jer tu nema šta da boli". U redu, možda tako treba, to još mogu da progutam, ali nikada neću moći da se pomirim sa činjenicom da je rendgen "škljocao" bez obzira što sam se ja previjala od bolova, odnosno bez obzira što deo koji se snima nije mirovao. Možete misliti na šta je ličio taj snimak, i kakav je bio njegov kvalitet (imam ga i dan danas)? Jasno, u celom tom haosu, konstatovano je da su jajovodi slabo prohodni (jedan skoro zatvoren). Međutim, pošto se polazi od pretpostavke da je tokom sn imanja izvršeno i "produvavanje", meni je doktorka odmah prepisala Klomid (stimulator ovulacije) i poslala kući sa preporukom da intenziviram polne odnose "sad ili nikad". Još ne shvatajući koliko je sve to neozbiljno, poslušala sam i izgubila nekoliko meseci. Pošto je nalaz moga muža bio dobar, sve vreme smo se i nadali, pa je svaka menstruacija već za nas počela da biva i mali poraz.

Pošto se u narednih nekoliko meseci nije ništa dogodilo, a zbog bolova koji su mi naneti nije mi ni na kraj pameti bilo da se ponovo prepustim mojoj "preko veze dobijenoj doktorki", intenzivirala sam raspitivanje kod drugarica i rodbine, kome bih još mogla da se obratim za pomoć. Najgore u svemu je to što u takvim situacijama čovek natrči po pravilu na one koji su svoj problem rešili, pa je onaj lekar koji je u tome učestvovao uvek "najbolji na celoj Zemljinoj kugli". Tako sam i ja otišla kod "najboljeg na Zemljinoj kugli". Ova doktorka "opet preko veze", mi je oG jasnila da se snimak koji sam napravila ne može uzeti "za ozbiljno" pogotovo posle toliko batrganja kome sam i sama skrivila, "jer sam ipak morala da stisnem zube i mirujem, pošto nisam jedina kojoj je rađeno ovo snimanje" i predložila neuporedivo savremeniju i tačniju metodu ispitivanja, tzv. celioskopiju. Verovatno je većina od vas za ovo ču la. U pitanju je metoda koja omogućava da lekar svojim okom, pošto instrumentima uđe u stomak vidi stanje celokupnog genitalnog sistema žene. Posle urađene celioskopije rezultat je bio odličan. Prohodnost jajnika je bila prisutna a pokazalo se da imam i ovulaciju. Sve je to O.K., ali se meni jednostavno izgubi ispod kontrole ta doktorka. Te je na službenom putu, te je "danas baš zauzeta", a meni se zadnjica od 7,00 do 15,00 časova već "srodila" sa daskom stolice u čekaonici, pa počnem da tražim novog lekara. Taj sledeći koga sam našla, "mnogo je voleo da radi tzv. postkoitalni test". Tako sam sledećih meseci nonstop radila taj test. Pošto mi ni ovaj lekar nije bio stric, u tom novom ispitivanju mi opet prođe nekoliko meseci, a ja posle tih nekoliko meseci ponovo dignem ruke i uputim se novom spasitelju. Kada je videla šta sam sve uradila, napominjem da je već prošlo 4 godine, kaže da mi nije izvršeno ispitivanje materice i kvalitet sluzokože da prihvati oplođeno jajašce, ukoliko do oplodnje dolazi. Tako se ispostavi da niko za prethodne četiri godine nije uradio jednu od možda osnovnih stvari. Usput bude konstatovano da mi je oblik materice nešto skraćen i da to može da bude smetnja. I ovde sam legala na operacioni sto i ovde je bilo svs u redu, ali ne baš najbolje, pa je možda to što nije baš najbolje, a i kod muža je postalo "ne baš najbolje" pošto se čovek već godinama nervira, kao i ja zbog "dotičnog problema", stvari dođu na "mrtvu tačku". Počinju razmišljanja o ljudima koji su se već pročuli sa svojim "nadprirodnim moćima" i specijalnim praškovima. Na sreću podležem samo akupunkturi i odlazim na nekoliko bockanja, ne samo da mi se stimuliše ovulacija, koju uzgred budi rečeno imam, već da se "uspostavi ravnoteža u protoku informacija celim organizmom". Mogu vam reći da se i dan danas najviše nerviram zbog tog mog "uravnotežavanja protoka informacija mojim organizmom". Ja ne znam šta danas akupunktura može da uradi i u čemu sve da pomogne, ali sam sigurna da mene više nikada niko neće uravnotežavati "hiljadugodišnjim iskustvom tradicionalnekineskemedicine", ako nije žut u licu i nema kose oči. Ovo napominjem zbog toga što se ne nalazim pozvana da kritikujem tradicionalnu medicinu kao takvu, pa ni akupunkturu kao jedan njen deo, ali se nalazim pozvana da kažem da mi "priučeni Evropljani" više neće prodavati "maglu", u to sam sigurna. Pošto i ovde nije bilo nikakvih rezultata, a jedna koleginica mi ukaže na činjenicu da se za sve ove godine ja nisam endokrinološki ispitala, sve moje veze u životu upregnem da mi se nađe endokrinolog. Sećam se da sam mesec dana "piškila u neku teglu", sve vreme se vodila kao ležeći bolesnik, jer socijalno to drugačije ne

priznaje, i nekoliko puta odlazila da dajem krv. Rezultat: najlepša dva dana u mome životu. Progesteron povećan, LH nešto smanjen; LSH povećan, ili tako nešto, a meni konačno nađena falinka i čvrsto držim lekove u ruci. Na nesreću, ili možda sreću, to nikada u životu neću saznati, dođe mi u posetu jedan kućni prijatelj, endokrino log, koga se nisam ni setila pošto je već duže vremena bio u penziji, i ja mu pokažem rezultate i predloženu terapiju. Kada je sve video, kaže da to što mi je prepisano "nema veza sa životom", jer je poremećaj hormona beznačajan, a lekovi koje sam dobila će izazvati takvu lavinu ovulacije, da ću posle nekoliko ciklusa "ispostiti jajnike". Kada tad nisam pala u nesvest, verovatno neću više nikada u životu. Sve mi se za nekoliko sekundi srušilo. Šta sada, šta dalje. Ako je sa hormonima sve u redu, a i sa ostalim stvarima je sve u redu, onda za mene više ništa nije u redu, jer pored "svega u redu" ja već pet godina ne ostajem u drugom stanju. Odem kod trećeg da proverim kućnog prijatelja, treći kaže, terapija je dobro propisana, on bi možda promenio samo "ovo". Četvrti konstatuje da ovako nešto nije video nikada u životu, da se za tako mali poremećaj daje toliko jakih hormona i to, među njima, dva sa istovetnim dejstvom. Krenem i kod petog i odustanem. Kažem sebi, nema više maltretiranja, prodajemo sve što imamo i idemo na lečenje negdeu inostranstvo. U međuvremenu mi đavo ne da mira i uradim nekoliko inseme nacija, naravno bez uspeha jer "sve je u redu". Podlegnem jednoj babi i po njenom receptu uzmem mešavinu čajeva za koju mi je, da bih je donela kući, trebala prazna kutija televizora ekrana 66, pijem to dva meseca, pa još dva meseca bez rezultata, a onda dobre vile uzmu stvar u svoje ruke. Dođe nam jednog dana jedan prijatelj u posetu i normalno, dokačimo se teme zašto mi već 5 godina nemamo dece. On se tu silno iščuđavao da još nismo bili na pregledu kod jednog njegovog prijatelja ginekologa, koga i mi dobro poznajemo. Na kraju se dogovorimo da on zakaže razgovor a da se mi u dogovoreno vreme pojavimo na tom razgovoru. Tako i bude. Odemo mi na razgovor, on pažljivo pogleda sve dotadašnje rezultate i kaže: "Ja bih ovde imao šta da predložim i smatram da možemo imati uspeha, a na vama je da se odlučite da li želite". Naravno nisam se mislila ni delić sekunde pre nego sam rekla da pristajem. Pošto je video da sam već na granici psiholoških kapaciteta, nije me više slao ni na kakvo ispitivanje već je odmah prešao na terapiju. Posle skoro šest godina ispitivanja i skoro nijednog dana lečenja, ako se izuzme onaj Klomid na početku i akupunktura na sredini, ja sam pod terapijom. Sama ta činjenica mi je već mnogo značila, a da ne govorim o uravnoteženoj terapiji koju sam dobijala. Posle dva meseca, "opet menstruacija". Nema ni ovde uspeha mislim se ja. Međutim, menstruacija traje svega dva dana i to sa neznatnim krvavljenjem. Meni nešto nije jasno i javljam se ginekologu. Od tog, za mene najlepšeg trenutka u životu, pa do narednog još lepšeg, proteklo je svega osam i po meseci.

DRAMSKA UMETNICA IZ BEOGRADA Pošto sam sa našom uvaženom sugrađankom lično razgovarao i tokom razgovora beležio njena sećanja, jer ona nije želela da nekoliko dana provede u pisanju i prisećanju na sve što je prepatila tokom godina "ispitivanja i lečenja", dužan sam da odmah na početku istaknem njen apel svim ženama koje se u ovom trenutku ispituju ili leče od steriliteta. On glasi: "Nikako ne smete da dozvolite da vas leče napamet pomoću hormona." Na ispitivanje sam primljena, jasno preko veze, bez prethodne provere opšteg stanja zdravlja, koja bi eventualno otkrila neki lako uočljiv uzrok mome problemu. Čim su počeli navodne pretrage, odmah su i prestali, jer sam na prvom koraku dobila stimulator ovulacije s tim da ga pijem nekoliko meseci, a potom se javim na kontrolu. Pošto hormoni nisu postigli nikakve rezultate, narednih šest meseci su mi radili veštačku insemenaciju, a postojanje ovulacije dokazivali ferntestom. Urađeno je i rendgensko snimanje prohodnosti jajovoda. Lekar koji je to radio, konstatovao je tokom snimanja da su jajovodi prohodni, ali kada je snimak bio gotov, to se nije moglo potvrditi, jer na snimku to nije bio slučaj. Prođe godina, a rezultata nema Niti trudnoće, niti otkrivenog uzroka. U tih godinu dana sam bila i kod imunologa i kod mikrobiologa. Oba nalaza su bila u redu, znači, nije bilo prepreka u imunološkom, niti u mikrobiološkom statusu. Razočarana, odlučim da odem u jedan drugi centar na severozapadu zemlje. I tamo odmah krenu sa veštačkom insemenacijom, ali ovoga puta uz hormonska ispitivanja krvi, pošto sam ležala u bolnici. Urade mi i celioskopiju, koja "pokaže da je sve u redu izuzev izvesne lenjosti jajnika". Isto je potvrdila i hormonska analiza, a potom i terapij a, jer nisam dobro reagovala na stimul acij e koje su davali. U svakom slučaju, dva boravka na "severozapadu" od po mesec i po dana, oduzela su mi još jednu godinu. Na kraju mi preporuče da se za pomoć obratim nekom većem evropskom centru (bar su toliko bili korektni da mi to kažu). Vratim se u Beograd i počnem da se raspitujem gde je najbolje otići. U međuvremenu uradim još jednom mikrobiološko ispitivanje, i to na dva različita mesta (za svaki slučaj). Rezultati budu različiti, a ja krenem sa drugim lekarom, na drugoj klinici. Pošto mi je dokazana lenjost jajnika, odluče se za insemenaciju uz dozažu hormona. Ostavim ovde naredne dve godine, oni takođe konstatuju lenjost jajnika i za dve godine postignu svega tri ovulatorna ciklusa. Jasno, posle ovakvih "rezultata", dignem ruke i odlučim se da pokušam sa vantelesnom oplodnjom. Pariz: Impresivno. Deset do dvanaest medicinskih disciplina na mom slučaju, brza ispitgaanja, potvrđena lenjost jajnika i pokušaj vantelesne oplodnje. Od 6 jajnih ćelija koliko su dobili u tom ciklusu uz velike količine hormona, nijednu nisu uspeli da oplode. Tada se postavilo novo pitanje na koje ni Pariz nije uspeo da odgovori: "da li se nešto događa sa mojim jajnim ćelijama?" Vratila sam se u Beograd, uz preporuku da obavim dodatna ispitivanja, pa se ponovo, kroz nekoliko meseci javim da pokušamo iznova. Kada sam uradila šta su tražili i

poslala im dokumentaciju, dobila sam odgovor kojim me obaveštavaju da nema svrhe više pokušavati sa procedurom. Pošto su me odbili, a ja ne želim da odustanem, obratila sam se jednom drugom evropskom centru, koji me je prihvatio, pa sada čekam poziv i nadam se da ću biti bolje sreće. Sada kad se setim svega što sam prošla, mogu da kažem da kod mene dominira neko nedefinisano osećanje neverice, da je sve to tako nemarno i sporo moglo da se odvija, a pored svih neprijatnosti koje sam prošla, nemam ništa posebno da poručim, izuzev "upoznajte se sami sa problemom i preuzmite sopstvenu sudbinu u sopstvene ruke". Mislim da ne treba mnogo ni objašnjavati, već je sve jasno kada se vidi da je mojih, ni manje ni više nego 7 godina, koliko sam se ispitivala i lečila, stalo na dve, tri kucane stranice teksta. Procedura je bila razvu čena, a čovek je prisiljen da periodično obnavlja i fizičku i više od n>e, duhovnu energiju. Ništa nije bilo bolno, ništa nije bilo strašno, ali ipak boli. Boli površan prilaz i odsustvo timskog rada.

GINEKOLOŠKI CENTRI Beograd, kome kao medicinskom gigantu gravitiraju Srbija, Crna Gora, deo Bosne i Hercegovine i deo Makedonije, ima sedam centara u kojima se ispituje i leči sterilitet braka. To je u stvari sedam ginekoloških, što klinika što odeljenja, gde sve počinje, a mmogo toga se i završava. Zato će ovde svaki centar biti posebno predstavljen, a predstavljaće ih ili ljudi koji njima rukovode, ili oni koji su radni vek proveli baveći se ovim problemom. Na vama je da vrlo pažljivo čitate i sami donosite zaključke, jer biće ovo jedinstvena prilika da sami nešto odlučite i to na osnovu nekih svojih afiniteta, a ne na "preporuku" svoje prijateljice ili rođake koja je "pouzdano čula da je u Beogradu za sterilitet najbolji dr X, a da se sve to najbolje radi u bolnici U". Oni bračni parovi koji za sobom imaju značajniji "staž" stečen u jednom od centara koje ćemo predstaviti, bar će imati informaciju na koja sve vrata mogu da zakucaju, ako žele da pokušaju ponovo. Činjenica da se neke stvari ponavljaju, predstavlja prednost, a ne manu, koncepcije ove knjige, jer i stvari koje se ponavljaju, ne ponavljaju se na isti način, niti im je kod svakog autora data ista težina To je upravo ono iz čega vi treba da izvučete elemente za odluku. Takođe, svaki tekst ima svoju "dušu" i otkriva pisca. Neko je precizan, neko emotivan, neko kroz pisanu reč uliva poverenje a neko nadu. S obzirom da su autori po pravilu i predstavnici doktrine pristupa problemu steriliteta u svome centru, glavna nit teksta doseže i do njihovih ambulanti. Uostalom, uspostavite i vi neki samo vaš rezon, jer je možda baš on najpouzdaniji vodič.

Prof. dr sci Željko Živanović GAK "NARODNI FRONT" U BEOGRADU Ginekološkoakušerska klinika "Narodni front" je visokospecijalizovana ustanova za zdravstvenu zaštitu žena, koja se pored zdravstva bavi nastavnom i naučnoistraživačkom delatnošću. Stacionarni deo ima 428 kreveta za odrasle i 145 kreveta za novorođenčad. Na polju zdravstva klinika je tako organizovana da ima sve službe koje mogu pružiti efikasnu i visokospecijalizovanu pomoć ženama svih životnih doba. Među službama postoji i služba za ispitivanje i lečenje steriliteta. Služba za ispitivanje i lečenje neplodnosti Ginekološkoakušerske klinike "Narodni front" kao odeljenje, ima dve organizacione jedinice: 1) STACIONAR SA 70 KREVETA PODELJEN JE U TRI ODSEKA: a) Odsek za ispitivanje i konzervativno lečenje neplodnosti kod žena sa 20 kreveta gde se vrše klinička ispitivanja: ginekološki pregled, sa uzimanjem svih podataka, histerosalpingografija (NZO rendgensko ispitivanje materice i jajovoda), kolposkopija (pregled vaginei grlićamaterice pod uveličanjem) i celioskopijalaparoskopija (pregled unutrašnjih genitalnih organa pomoću specijalne optike koja se uvlači kroz pupak). Kao dopuna kliničkog ispitivanja koristi se celokupno laboratorijsko ispitivanje hormona. Nakon završenog ispitivanja i na osnovu dobijenih rezultata postavlja se definitivna dijagnoza i preduzima odnosmo savetuje vrsta i način lečenja. Konzervativno lečenje na ovom odseku se sprovodi kod onih pacijenata gde dosadašnje lečenje na drugim nivoima nije dalo rezultate ili gde ono ne može da se adekvatno sprovodi (zbog kadrovskog potencijala). b) Odsek za operativno lečenje neplodnosti kod žena sa 30 kreveta. Na odseku se žene pripremaju za operativne zahvate, a posle operacije se sprovodi rani postopera tivni tretman. Pored većih operacija, na ovom odseku se vrše i manje hirurške intervencije. v) Odsek za veštačku i vantelesnu oplodnju sa 20 kreveta. Na ovom odseku se sprovodi priprema za veštačku i vantelesnu oplodnju bilo na osnovu prirodnog ili stimulisanog ciklusa jajnika. Ovaj odsek koristi hormonsku laboratoriju u praćenju stimulacije, poseduje i ultrazvučni aparat sa vaginalnom sondom koji služi za praćenje stimulacije jajnika, kao i uzimanje jajnih ćelija iz jajnika kod vantelesne oplodnje. 2) AMBULANTNOPOLIKLINIČKA SLUŽBA Na ovom odseku se vrši ispitivanje oba partnera žene i muškarca, vrši trijaža pacijentkinja, vrše ambulantna ispitivanja kao što su faktori neplodnosti od strane grlića materice (fern i postkoitalni test) kao i veštačka oplodnja (A1N). U okviru ove službe postoji specijalna jedinica androloška ambulanta gde se vrši

ispitivanje oplodnog potencijala muškaraca iz neplodnih zajednica, izdvajanje i priprema oplodnih ćelija po posebnom postupku i priprema za veštačku oplodnju. Izvršavanje posla rdeljenja steriliteta prate: operaciona sala za endoskopiju gde se vrše celioskopska ispitivanja, histeroskopija i vantelesna oplodnja. Uz ovu operacionu salu nalazi se embriološka laboratorija, gde se vrši izdvajanje jajnih ćelija, njihova kultura, oplođenje i kultura embriona (zametka) i priprema embriona za prenos u matericu. U sklopu operacionog bloka postoji operaciona sala specijalno opremljena za operacmj e kod neplodnih žena sa operacionim mikroskopom i laserom. Na taj način operativno lečenje se sprovodi na najsavremeniji način, sa napomenom da se laserska mikrohirurgija u našoj zemlji koristi jedino u ovoj klinici. Značajno je podvući da se laserskom tehnikom veoma uspešno leče promene na grliću materice koje mogu biti uzrok neplodnosti i klinika na tom polju imaveliko iskustvo. Laboratorija klinike je u mogućnosti da vrši sledeća ispitivanja koja su neophodna za kompletno ispitivanje neplodnosti: hematološka, biohemijska, mikrobiološka, hormonskai histopatološka. Značajno je napomenuti da je mikrobiološka laboratorija potpuno opremljena za ispitivanje svih mikroorganizama iz tzv. aerobne i anaerobne sorte, a takođe i hlamidija, mikoplazmi i drugih. Histopatološka laboratorija je posebno opremljena i radi na najsavremenijim principima, analizirajući sve uzroke oboljenja iz dobijenih uzoraka. Hormonska laboratorija je opremljena najsavremenijom opremom za određivanje svih hormona u najkraćem roku, a služi i za svakodnevno praćenje nivoa hormona u stimulisanim ciklusima. Odeljenje steriliteta tesno sarađuje sa naučnoistraživačkim odeljenjem koje postoji u klinici kao posebna organizaciona jedinica. Na vrednovanju i naučnoj verifikaciji rezultata sprovodi istraživanja na poboljšanju kako načina ispitivanja tako i poboljšanja lečenja neplodnosti. Odeljenja steriliteta takođe sarađuju, i sa drugim odeljenjima na klinici, kao i sa institucijama van klinike kako u Beogradu, Srbiji, Jugoslaviji tako i sa onima u inostranstvu. MOGUĆNOST ISPITIVANJA I LEČENJA NEPLODNOSTI U ODNOSU NA ORGANIZACIJU ZDRAVSTVENE SLUŽBE Napomene: Za neplodan par se smatra onaj kod koga uz normalno održavanje seksualnih odnosa ne dolazi do trudnoće u toku 12 meseci, odnosno jedne godine. Problem smanjenog nataliteta pogađa pojedine društvene zajednice, regione, države pa i delove sveta. Otuda potiče poseban interes ne samo pojedinca, parova i porodica, već i čitave zajednice ili naroda u celini, za svaki novi život, za svako novo dete. Jedan od segmenata interesovanja medicine je i omogućavanje rađanja onima čija je prirodna moć oplodnje poremećena i smanjena.

Reprodukcija kod ljudske vrste traje oko 30 godina (od 15. do 45. godine života). Najčešći i najpovoljniji period za trudnoću i rađanje je period između dvadesete i tridesete godine života. Međutim, povoljnost za trudnoću i rađanje se može, u širem smislu, protezati do 35. godine života. Mora se podvući činjenica da oplodni potencijal naglo opada posle 35. godine života, a daje posle 40, godine vrlo blizu nule. Iz tih razloga uspešnost lečenja neplodnosti u velikoj meri zavisi od životnog doba i zbog toga pomoć treba tražiti što pre i u najpovoljnijem trenutku. OPŠTA MEDICINA Doktor opšte medicine, ili specijalista opšte medicine, treba u svom domenu rada da otkriva slučajeve neplodnosti i da ih upućuje na specijalističke preglede kod ginekologa u dom zdravlja, odnosno dispanzer za žene. Ukoliko je specijalistička ginekološka služba udaljenija od službe opšte medicine, doktor ove službe je dužan da izda propisani uput. SPECIJALISTIČKA SLUŽBA DOMA ZDRAVLJA Doktor specijalista, ginekolog treba da prihvati sve pacijentkinje upućene od strane doktora opšte medicine u cilju ispitivanja i lečenja neplodnosti, kao i da sam iz ženske populacije generativnog perioda izdvaja ovakve slučajeve. Mogućnosti ispitivanja i lečenja neplodnosti na ovom nivou zavise od razvijenosti zdravstvene službe, prostora, opreme i kadrova. Ispitivanje se sastoji od: 1. uzimanja opštih i posebnih podataka koji mogu imati neke uzročne veze sa stanjem neplodnosti 2. opšti pregled pri kome se mogu zapaziti neka odstu panja od normale, kao što je visina, uhranjenost, raspored kosmatosti i slično, što se takođe može dove sti u vezu sa stanjem neplodnosti 3. lokalni ili ginekološki pregled što ima za cilj da otkrije neke anomalije ili oboljenja koja mogu biti uzrok neplodnosti (zapaljenja, tumori) 4. pregled grlića materice pomoću optičkog sistema sa uvećanjem 5. uzimanje laboratorijskih rezultata: krvi, mokraće, vaginalnih sekreta. Ukoliko se ne otkriju neke promene koje bi bile odgovorne za neplodnost iz prethodnog ispitivanja, ginekolog doma zdravlja, odnosno dispanzera za žene, treba da pošalje pacijentkinju u stacionarnu ustanovu, na ginekološko odeljenje, radi rendgenskog snimanja materice i jajovoda (N5O). Najpogodnije vreme za snimanje je od 8. do 10. dana menstrualnog ciklusa. Priprema za ovo snimanje se sastoji u određivanju broja leukocita (belih krvnih zrnaca), sedimentacije krvi i vaginalnog sekreta. Ovi rezultati moraju biti u granicama normale. Ako snimak pokazuje normalan nalaz, ginekolog doma zdravlja, odnosno dispanzera za žene, preduzima ispitivanje funkcije jajnika:

- citohormonska analiza, - merenje bazalne temperature tri meseca. - pregled sluzi kanala grlića materice. Kada ginekolog doma zdravlja prilikom ginekološkog pregleda utvrdi postojanje nekih novotvorevina (tumora) dužan je da pacijentkinju odmah uputi u stacionarnu ustanovu sa ginekološkim odeljenjem, radi utvrđivanja prirode novotvorevine, kao i preduzimanja odgovarajućeg lečenja. Ginekolog doma zdravlja, odnosno dispanzera za žene, vrši lečenje u sledećim slučajevima: - akutni zapaljenski procesi, - subakutni i hronični zapaljenski procesi, - po savetu ginekološke službe višeg nivoa Na ovom kao i na višim nivoima, ne vrši se nikakvo lečenje pre nego što se izvrši potpuno ispitivanje, jer takvo lečenje može biti ne samo nekorisno, skupo, već i opasno. Dužnost ginekologa doma zdravlja je da savetuje ispitivanje i muškog partnera u cilju određivanja njegove oplodne moći. Kod slanja na dalja ispitivanja tražiti od ginekologa uput u koji treba uneti odgovarajuće podatke, dijagnozu i priložiti sve rezultate. OPŠTA BOLNICA SA GINEKOLOŠKIM ODELJENJEM Pored ispitivanja koja se vrše u ginekološkoj službi doma zdravlja, odnosno dispanzera za žene, na odeljenju se vrše sledeće procedure: 1. rendgensko snimanje materice i jajnika (N5S), 2. čitanje i tumačenje dobijenog rezultata, 3. endoskopskocelioskopsko ispitivanje, 4. funkcionalna ispitivanjajajnika, 5. lečenje promena na grliću materice, 6. operativno uklanjanje novotvorevina (tumora), 7. ultrazvučna dijagnostika, 8. mikrobiološka ispitivanja. Kod slanja u specijalizovane ginekološke ustanove uz uput od nadležnog ginekologa, poneti sve rezultate dosadašnjeg ispitivanja. SPECIJALNE GINEKOLOŠKE USTANOVE Pored svih napred navedenih ispitivanja i procedura lečenja u ovim ustanovama se vrše i sledeća ispitivanja odnosno lečenja: 1. imunološka ispitivanja 2. genetska ispitivanja

3. endoskopskocelioskopskohisteroskopska ispiti vanja 4. funkcionalna ispitivanja celog endokrinog sistema 5. određivanje hormona iz krvi (ŠA) 6. ultrazvučna vaginalna ispitivanja 7. potpuna mikrobiološka ispitivanja 8. histopatološka ispitivanja 9. stimulacija jajnika pod kontrolom ultrazvuka i određivanje vrednosti hormona 10. pregled semene tečnosti posebnim metodama, 11. izdvajanje semenih ćelija posebnom metodom, 12. izvode se sve vrste operacija na jajovodima, jajnicima, materici i grliću materice 13. mikrohirurgija(operacijepodmikroskopom) 14. operacije laserom 15. veštačka oplodnja 16. vantelesna oplodnja Nakon završenog ispitivanja i lečenja, pacijent se otpušta sa opisom dobijenih (nalaza) rezultata, sa savetom za dalji postupak ili lečenje i dogovorom oko sledećih pregleda, odnosno ispitivanja.

Prof. dr sci Emilija Stolević GINEKOLOŠKO AKUŠERSKA KLINIKA KLINIČKOG CENTRA ŠTA TREBA ZNATI O NEPLODNOSTI Smatra se da u 15 do 17% brakova postoji neki problem neplodnosti. Broj neplodnih parova se povećava, naročito među mladim ljudima, iz različitih razloga: 1. materijalni problemi, obaveze na poslu, pritisak u porodici; 2. žene se sve češće odlučuju za trudnoću posle najboljih godina za reprodukciju; 3. korišćenje kontraceptiva koji kasnije mogu odlagati ženinu sposobnost začeća; 4. povećana učestalost polnih bolesti, drugih bakterijskih, virusnih i parazitarnih infekcija udruženih sa pelvičnom inflamatornom bolešću koje mogu dovesti do oštećenja jajovoda. Postizanje trudnoće kod prosečnog para je između devet meseci i godinu dana. Što su partneri stariji potrebno je više vremena. Optimalno vreme za reprodukciju i za ženu i za muškarca je između 22. i 26. godine života. Međutim sa odgovarajućim lečenjem može se pomoći u preko 70% svih neplodnih brakova. UZROCI NEPLODNOSTI U proseku, 40% infertiliteta u vezi je sa problemima kod muškarca, 40% je posledica problema žene, a 20% je posledica problema bračnog para. U oko 10% ispitanih parova ne može se utvrditi uzrok infertiliteta. Muški infertilitet može biti uzrokovan malim brojem sprematozoida, njihovom slabom pokretljivošću ili izmenjenom morfologijom. Drugi razlog muškog infertiliteta odnosi se na gubitak interesa za odnose, impotenciju ili defektnu ejakulaciju. Fertilnost, potencija, muževnost i mogućnost nisu sinonimi i mnogi muškarci koji imaju nizak broj sprematozoida su potentni i mogu seksual no da fu nkcionišu. Mnogi problemi muškog infertiliteta mogu uspešno da se leče. Uopšteno, loše zdravlje može biti uzrok infertiliteta kod muškarca. Na primer, čovek koji je gojazan, ili loše uhranjen, ili alkoholičar može da produkuje lošu spermu, ili da izgubi interes za odnose. Teška bolest, posebno ona koja je udružena sa visokom temperaturom može da utiče na broj i pokretljivost spermatozoida. Iako je ova vrsta problema obično privremena, može da potraje i duže vreme. Da bi preduzeo odgovarajuće lečenje, lekar uzima kompletnu anamnezu, preduzima opsežna ispitivanja, uključujući i spermogram. Produkcija spermatozoida ili fertilnost mogu biti povezani i sa hroničnim umorom, preteranom upotrebom duvana, kofeina ili narkotika, suviše česti polni odnosi, stres i strah od impotencije. Ponekad nespušteni ili nerazvijeni testisi ne mogu da produkuju adekvatan broj spermatozoida. Na pokretljivost spermatozoida može uticati i varikokela. Ženski infertilitet može biti uzrokovan nemogućnošću grlića da sredinom ciklusa luči mukozni sekret neophodan za preživljavanje spermatozoida. Ovaj problem

može ukazivati bilo na zapaljenje cerviksa ili oštećenje zbog ranijih bolesti i neadekvatnog lečenja (kauterizaiija). Infertilitet takođe može biti uzrokovan poremećajima ovulacije nesposobnošću ovarijuma da oslobodi jajnu ćeliju ili da produkuje adekvatnu količinu hormona. Anovulacija ili ovarijalna disfunkcija mogu biti posledice stresa, ali takođe mogu biti uzrokovani disfunkcijom celog hormonskog sistema. Endokrina disfunkcija ovarijuma utiče na endometrijum koji zahteva adekvatnu hormonsku stimulaciju da bi oplođena jajna ćelija mogla da se implantira. Treći glavni razlog ženskog infertiliteta je nesposobnost jajovoda da prihvati jajnu ćeliju što je rezultat ili neprolaznosti ili adhezija koje se javljaju kao posledica zapaljenja ili neke druge bolesti reproduktivnog sistema. Problemi bračnog para: seksualna disfunkcija, neodgovarajuće vreme polnog odnosa ili imunološki faktori su ostali uzroci infertiliteta. Loša komunikacija među partnerima ili nedostatak razumevanja seksualnosti mogu biti odgovorni za seksualne probleme. Istraživanja na polju imunološkog infertiliteta mogu dati lekarima i pacijentima objašnjenja o ovom relativno retkom uzroku infertiliteta. Ženino odbacivanje spermatozoida zbog stvaranja antitela ili stvaranje antispermatozoidnih antitela na sopstvene spermatozoide što smanjuje njihovu fertilnu sposobnost. Određivanje uloge emotivnog stresa u infertilitetu je veoma teško. Čak razgovor sa lekarom čini bračni par veoma uznemirenim. Ali već traženje pomoći u rešavanju njihovog problema je pozitivan korak u poboljšanju situacije i doprineće smanjivanju uznemirenosti. ISPITIVANJE Bračni par može imati više od jednog problema koji sprečava začeće. Zbog toga je važno da se oba partnera kompletno ispitaju, tako da lekar može da nađe razloge infertiliteta, na osnovu kojih preduzima odgovarajuće lečenje. Idealno bi bilo kada bi svi parovi koji planiraju brak imali predbračne konsultacije, tokom kojih bi mogli sa svojim ginekologom da razgovaraju o principima humane reprodukcije, odgovarajućoj kontracepciji i najboljim načinima postizanja začeća u žel>eno vreme. Ovakvim razgovorima mogla bi da se izbegne anksioznost koja se stvara kasnije zbog problema infertiliteta. Ispitivanje infertiliteta počinje razgovorom sa bračnim parom. Lekar uzima kompletnu anamnezu (uključujući podatke o menstrualnim ciklusima i polnim bolestima), razmatra različite faktore i daje bračnom paru odgovarajuće informacije. ISPITIVANJE MUŠKARCA Muški fertilitet se testira ispitivanjem sperme. Uzima se posle perioda apstinencije u suv, čist sud, analizira se broj, pokretljivost i morfologija spermatozoida. Posmatra se izgled semene tečnosti, kao i njen RN (kiselost) i tip ćelija koje

sadrži. Uzorak fertilne sperme obično sadrži preko 20 miliona spermatozoida po t1. Čak četiri sata posle produkcije sperme, najmanje 70% spermatozoida još uvek pokazuje dobro, svrsishodno kretanje i normalan oblik. Nizak broj spermatozoida ili njihova loša pokretljivost mogu da se leče. Da bi se izvršila tačna procena, potrebno je mesečno uraditi najmanje dva spermograma odvojeno. ISPITIVANJE ŽENE Kvalitet cervikalnog sekreta se ispituje postkoitalnim testom (51tbNećpegovim testom). Ženi se savetuje da se posle odnosa (2 do 8 sati) javi lekaru gde se uzima uzorak cervikalnog sekreta. Uzorak se posmatra mikroskopski da bi se videlo da li su spermatozoidi živi. Ovaj test se obično radi neposredno pre ovulacije, kada je cervikalni sekret vodenast i proziran. Mnoge žene primećuju vodenasto sluzavu sekreciju iz vagine tokom tzv. fertilnog perioda. U normalnom ili dobrom postkoitalnom testu, sekret će pokazati najmanje 10 do 20 aktivnih pokretnih spermatozoida koji se kreću napred. Iako postkoitalni test može pokazati dobar odnos između spermatozoida i cervikalnog sekreta, i dati uvid u fertilnu sposobnost partnera, spermogram je neophodan za potpunu procenu muške fertilnosti. Ako spermatozoidi ne preživljavaju ili je kvalitet sekreta loš, potrebna su dodatna ispitivanja. To uključuje ispitivanje zapaljenja cerviksa, ispitivanje ženine endokrine funkcije, postojanje abnormalnosti jajovoda i/ili uterusa i ispitivanje imunološkog uzroka infertiliteta. Poremećaji ovarijalne funkcije se kreću od nemogućnosti ovulacije do nemogućnosti produkcije dovoljne količine hormona. Nervni sistem i hipofiza kontrolišu proces ovulacije, ovarijum za uzvrat reguliše produkciju hipofizarnih hormona, i u određenom stepenu utiče na nervni sistem produkcijom seksualnih hormona (estrogena i progesterona). Bolest i stres mogu uticati na menstrualni ciklus. Lekar obično ispituje ovulaciju indirektno. Jednostavan način da se utvrdi da li žena ima ovulaciju je merenje bazalne temperature. Merenje se vrši svakog jutra rektalno neposredno pre ustajanja. Kada ovarijum normalno funkcioniše, temperatura je bifazna. U prvoj polovini ciklusa je niža, da bi u drugoj polovini, posle ovulacije skočila nekoliko stepeni pod uticajem produkcije progesterona. Povišena bazalna temperatura ostaje 12 do 14 dana posle ovulacije. Ovulacija se takođe može utvrditi isp itivanjem hormona u krvi. Ova ispitivanja su skupa i često moraju da se ponavljaju. Endometrijalna biopsija je još jedan način provere ovulacije. Lekar uzima uzorak tkiva iz uterusa nekoliko dana pre početka menstruacije. Posmatranjem na mikroskopu, izgled tkiva ukazuje na promene izazvane prisustvom ili odsustvom progesterona koga luči ovarijum posle ovulacije. Da bi došlo do začeća, bračni par treba da ima odnos oko ovulacije, što je obično između 12. i 16. dana menstrualnog ciklusa. Žena koja ima ciklus na 28 dana, obično imaovulaciju 14. dana pre sledeće menstruacije. Ako žena ima ciklus na 35 dana, obično je ovulacija oko 21. dana od menstruacije.

Oko 50% infertiliteta kod žena je uzrokovano tubarnim problemima, ali ni jedan test ne pokazuje sve tubarne funkcije. Prolaznost i položaj tuba mogu da se odrede. Najstariji test za ispitivanje prolaznosti je Kiđšov test gde kroz tube prolazi ugljen dioksid. Ako su tube prolazne, žena će osetiti kratkotrajan bol u jednom ramenu kada ustane. Bol, uzrokovan gasom koji nadražuje dijafragmu, reflektuje se u rame. Mnogi lekari veruju da ovo ispitivanje ne daje dovoljno informacija. Mnogo je pouzdanija histerosalpingografija (N5S) koja je radiološka metoda. U uterus i tube ubacuje se kontrast i vrši snimanje. N5S ne pokazuje samo tubarnu prolaznost, već obezbeđuje i trajnu sliku uterusa i tuba za istoriju bolesti. Kada se sumnja na oštećenje tuba ili ispitivanje nije pokazalo tubarnu prolaznost, može se predložiti laparoskopija. Procedura se obično radi u operacionoj sali i zahteva kratko boravljenje u bolnici. Kroz laparoskop se mogu videti anatomski odnosi reproduktivnog sistema. U isto vreme, može da se ispita prolaznost jajovoda i prisustvo žutog tela. Metoda se može koristiti i za manje operativne intervencije. ARTEFICIJELNA INSEMINACIJA Kada je infertilitet uzrokovan smanjenim brojem ili smanjenom pokretljivošću spermatozoida, mnogi parovi se odlučuju na arteficijelnu inseminaciju sa muževljevom spermom. Ova procedura se praktično koristi više od 100 godina, i tokom poslednjih 25 godina omogućila hiljadama parova koji bi inače ostali bez dece, da imaju normalno potomstvo. Ako je broj muževljevih spermatozoida veoma siromašan ili ih nema, mogu da razgovaraju sa svojim lekarom o mogućnosti arteficijelne inseminacije sa donorovom spermom. Potreban je pismeni pristanak oba partnera. Lekar koji radi AGO vodi računa o lekarskoj tajni. Bračni par koji razmatra mogućnost AŠ mora biti siguran daJe dobio odgovore na sva postavljena pitanja. DOBIJANJE NAJBOLJEG SAVETA Uzrok infertiliteta se u proseku može utvrditi u 90% slučajeva. Iako stres može doprineti infertilitetu, psihološki i emocionalni problemi, ili socijalni pritisci nisu obično osnovni uzroci. Infertilni problemi imaju fiziološku osnovu. Infertilitet može voditi teškom stresu i tenziji u braku, naročito ako je bračni par saznao o maloj ili nikakvoj šansi da ima decu. U to vreme partneri treba da budu posebna podrška jedan drugom. Oni mogu zahtevati profesionalno savetovanje, a lekar mora biti spreman za odgovarajuća objašnjenja. Bračni par takođe može da traži od lekara pomoć u razmatranju mogućnosti usvajanja deteta. Ovim tekstom pokušano je da se problemi infertiliteta i način ispitivanja infertilnih parova približe pacijentima. Nije razmatrano lečenje koje mora da bude individualno i preduzima se posle razgovora između bračnog para i odgovornog lekara.

GINEKOLOŠKOAKUŠERSKA KLINIKA KLINIČKOG CENTRA Višetradska 26 u Beogradu, za lečenje steriliteta raspolaže sledećim odeljenjima: odeljenje konzervativnog steriliteta sa Rendgenkabinetom, odeljenje operativnog steriliteta i odeljenje ginekološke endokrinologije. Sva ova odeljenja koriste u dijagnostičke svrhe usluge odeljenja kliničke fiziologije sa laboratorijama, kabineta za ultrazvuk, operacionih sala i odseka za vantelesnu oplodnju. Pacijenti koji dolaze na kliniku zbog problema neplodnosti mogu da koriste ambulantne usluge Savetovališta za sterilitet i konsultativnu službu penzionisanih profesora koji se bave ovom problematikom. Na Odseku konzervativnog steriliteta ispituje se i leči izostanak ovulacije, prepreke u napredovanju spermatozoida i prepreke u transportu oplođenog jajeta. U tu svrhu se koriste za ispitivanje ovulacije vaginalni razmazi, endometrijalna biopsija, hormonska dozaža u krvi i urinu. Histerosalpinsgografija i celioskopija koriste se za utvrđivanje prolaznosti tuba i stanja na jajnicima. Na Odseku za operativni sterilitet pripremaju se i sprovode dopunski dijagnostički postupci za operativno lečenje urođenih i stečenih anomalija genitalnog trakta, kao i promena na jajnicima koje dovode do steriliteta. U tu svrhu za dijagnozu se koristi (ukoliko već to ranije nije učinjeno) histerosalpingografija, histeroskopija, ultrazvuk i hromolaparoskopija. Operativni postupak zavisi od vrste i opsega oštećenja. Ispitivanje funkcije endokrinog sistema vrši se na Odeljenju endokrinologije sa dečjom ginekologijom, ukoliko je u okviru ispitivanja uzroka steriliteta nađeno da se radi o endokrinološkom uzroku steriliteta. Pored već pomenutog postupka određivanja nivoa hormona u krvi i urinu i evaluacije njihove vrednosti ispitivanja su proširena na određivanje receptora za estradiol i progesteron u endometrijumu. Osnovni cilj ovog Odeljenja je u prevenciji steriliteta obzirom da se na Odeljenju leče adolescentkinje sa endokrinim poremećajima. Prim Dr Milanka Mojsilović INSTITUT ZA ZDRAVSTVENU 3AŠTITU MAJKE I DETETA SRBIJE PRISTUP I MOGUĆNOSTI U ISPITIVANJU I LEČENJU NEPLODNOSTI Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije osnovan je 1950. godine kao naučnoistraživačka ustanova koja obrađuje celokupnu problematiku zdravstvene zaštite majke i deteta i na osnovu dobijenih rezultata predlaže metode za unapređenje zdravlja ove dve najosetljivije kategorije stanovništva. Danas je Institut vrhunska zdravstvena ustanova koju čine: Pedijatriska klinika, Dečija hirurška klinika i Centar za planiranje porodice i humanu reprodukciju. Centar za p laniranje porodice i humanu reprodukciju raspolaže u polikliničkom prostoru sa više konsultativnih ambulanti, laboratorijom za eksfolijativnu citologiju i pregled spermograma, kao i ultrazvučnim kabinetom opremljenim najsavremenijim aparatima za dijagnostiku i intervencije u prenatalnoj dijagnostici. Za ostale pretrage koriste se usluge zajedničkih laboratorija Instituta, rendgena, patohistološke i drugih službi. U ispitivanju uzroka neplodnosti, kao i u

prenatalnoj dijagnostici, posebno se koristimo uslugama Radioimunološke laboratorije za određivanje hormona i citogenetske laboratorije za određivanje kariotipa i drugih pretraga na hromozomima. U stacionarnom delu Centar raspolaže sa 60 kreveta i sopstvenim operacionim salama. Ispitivanje i lečenje neplodnosti, zbog složenosti humane reprodukcije i njenih poremećaja, zahteva multidisciplinaran pristup. Pored tima ginekologa koji se time bave u okviru Instituta koristimo konsultacije drugih specijalista kao što su endokrinolog, urolog, psiholog i dr., kao i konsultacije drugih stručnjaka iz ostalih zdravstvenih ustanova koje se takođe bave ovim problemima PREVENCIJA SPREČAVANJE NEPLODNOSTI Smatramo neophodnim da ukažemo na značaj prevencije neplodnosti, jer nas na to obavezuje ime naše ustanove i ciljevi kojima je posvećena njena delatnost. Zdrav način života, prikladna ishrana, zaštita od zaraznih bolesti, rano otkrivanje i lečenje poremećaja funkcija endokrinih žlezda, kao i drugih poremećaja funkcija organizma u detinjstvu, adolescenciji i mladosti mogu sprečiti ili umanjiti disfunkciju reprodukcije. Kako se gonade i unutrašnji genitalni organi razvijaju u ranim nedeljama intrauterinog života, to se mora o tome voditi posebno računa da bi se izbegli svi štetni faktori koji bi mogli dovesti do poremećaja ovograzvoja. Ako se ovo ipak dogodi, mi nastojimo da ranom dijagnozom, npr. kod kongenitalne hiperplazije nadbubrega, i odgovarajućom terapijom sprečimo oštećenje fertilne funkcije. U slučajevimaanomalijaunutrašnjih genitalija operativno intervenišemo, a ranom dijagnozom trajnog steriliteta kod dizgenezija gonada uz pomoć psihologa pripremamo neplodnu osobu i porodicu za život uskraćen te važne fukncije. Prevencijom i ranim odgovarajućim lečenjem raznovrsnih upala ženskih i muških genitalija, adekvatnim operativnim zahvatima na genitalijama i maloj karlici postižemo isti efekat, tj. sprečavamo kasnkje poremećaje reproduktivne funkcije. Posebno ukazujemo na adekvatnu primenu kontracepcije u adolescenciji, na prevenciju i terapiju bolesti koje se prenose seksualnim putem, kao i na ranu dijagnozu i terapiju hormonskih poremećaja koji se manifestuju juvenilnim krvavljenjima i drugim poremećajima menstruacije. Ovim problemima se uglavnom bavi služba za dečiju, adslescentnu i juvenilnu ginekologiju kao i službe dečije hirurgije i pedijatrije. ISPITIVANJE NEPLODNOSTI Smetnje u ostvarivanju reproduktivne funkcije mogu biti dvojake. Smetnje u samom procesu začeća koncepciji, kada do trudnoće uopšte ne dolazi definišu se kao sterilitet, a smetnje u sposobnosti da se na svet donese živo dete kao infertilitet. Naš stav je da ispitivanje uzroka neplodnosti započinjemo ako je prošla godina dana od redovnih seksualnih odnosa, a da do trudnoće nije došlo, a u slučajevima neuspešne trudnoće odmah, čim se pacijent obrati za pomoć.

Da bi se što pre pronašla slaba karika u lancu anatomskofunkcionalnog integriteta polnih organa i endokrinog sistema što bi usmerilo ispitivanje i lečenje u pravom smeru, pretrage započinjemo razgovorom sa oba partnera i svakim pojedinačno. Anamneza, pored medicinski relevantnih činjenica, mora voditi računa i o socijal noeko no mskom statusu, uslovima života i rada, seksualnim navikama, ranijoj kontracepciji, bolestima koje se prenose seksualnim putem, prekidima trudnoće kao i svim drugim faktorima koji su mogli uticati na poremećaj funkcije reprodukcije. Razgovor se završava uvidom u dotadašnja ispitivanja i eventualno ranije lečenje. Po završenom pregledu partneri se upućuju na jedno od sledećih ispitivanja. ZA MUŠKARCA 1. Pregled spermograma: ako je rezultat dobar dalje ispitivanje usmeravamo samo ka ženi, a ako su rezultati nezadovoljavajući, muškarca upućujemo urologu, andrologu ili endokrinologu, zavisno od nalaza i anamneze. ZA ŽENU /Testovi za dokazivanje ovulacije 1.Merenje bazalne temperature u toku tri meseca 2.Citohormonska analiza ciklusa sa Ferntestom 3.Biopsija endometrijuma koju izvodimo što bliže datumu očekivane menstruacije, čime dobijamo podatke o ovulaciji i funkciji žutog tela. Intervencija se izvodi obično ambulantno, a rezultat se dobija za 7 dana 4.Određivanje nivoa hormona R5N, Š, Prolaktina, Estradiola, Progesterona i Testosterona radioimunom probom. Obično uzimamo uzorak krvi u prvoj fazi, a u drugoj fazi ciklusa ređe i to kada želimo određivanje i termina ovulacije. U slučajevima oboljenja drugih endokrinih žlezda određuju se odgovarajući hormoni. Analize se obavljaju ambulantno, a za rezultate se čeka oko 30 dana; 5. Praćenje rasta folikula ultrazvukom u vremenu rasta i prskanja folikula i razvoja žutog tela. // Ispitivanje cervikalnog faktora 1.Bakteriološko ispitivanje uzročnika upala grlića sa odgovarajućim tretmanom prema antibiogramu 2. Test radi određivanja podnošljivosti cervikalne sluzi i spermija. Ovaj test izvodimo u najpovoljnijim uslovima za kretanje spermija, a to je period pred i u vreme ovulacije. Rezultat je dobar ako na vidnom polju mikroskopa pod uveličanjem od 400 puta nađemo više od 5 spermatozoida koji se kreću napred. Ovim jednostavnim testom ne samo što se isključuju cervikalni faktor nego i muškarac kao faktor neplodnosti u slučajevima kada je test dobar. /// Testovi za dokazivanje prolaznosti jajovoda

1. Histerosalpingografija: snimanje šupljine materice i jajovoda čime se dobijaju podaci o eventualnim anatomskim greškama na materici, a zatim stanje jajovoda i njihova prolaznost. Izvodimo je posle ambulantne pripreme, neposredno posle menstruacije, uz hospitalizaciju od jednog do dva dana, na najsavremeni jem rendgen aparatu sa mogućnošću praćenja prolaska kontrasta na ekranu. 2. LAPAROSKOPIJA CELIOSKOPIJA: endoskopska metoda što znači da se pomoću optičkog aparata laparoskopa, direktnim posmatranjem u trbušnoj šup ljini stiče uvid u stanje unutrašnjih genitalnih organa kao i stanje okoline. Intervencija se izvodi u opštoj anesteziji, uz hospitalizaciju do 7 dana zavisno od dodatnih intervencija. Izvodi se sredinom ili početkom druge faze ciklusa da bi se pored ostalih moglo proceniti i stanje jajnika (ovulacija, žuto telo). Kako raspolažemo i dodatnim instrumentarijem i elektrokauterom po završenom pregledu moguće su manje intervencije kao što su punkcije ciste ili folikula, resekcije sraslina, biopsije jajnika i dr. LEČENJE NEPLODNOSTI Naš stav je da sa lečenjem neplodnosti treba što pre započeti. Čak i u toku ispitivanja mogući su neki od konzervativnih postupaka lečenja. Već smo rekli da lečenje muškog partnera prepuštamo drugim ustanovama. Međutim, mi izvodimo HOMOINSEMINACIJU u stanjima kada za to postoje razlozi: 1. Kada se radi o normalnom semenu , i o cervikalnom faktoru, koji nije mogao drugačije biti korigovan 2. Kada je postkoitalni test zbog oligospermije, ili slabije pokretljivosti semena, nezadovoljavajući 3. Kada postoji mehanička prepreka za normalno odlaganje semene tečnosti u vaginu (hipospadija, stenoze vagine i dr.) 4. Kada postoje problemi prerane ejakulacije. HETEROINSEMINACIJU ne izvodimo zato što neraspolažemo bankom semena. Kod poremećaja ovulacije terapiju sprovodimo stimulatorima, kao što su S1opprćep, i gonadostimulini koje koristimo samo u strogo indikovanim slučajevima. Rukovodimo se klasifikacijom Svetske zdravstvene organizacije o endokrinim uzrocima neplodnosti žene. U slučajevima blokade ovulacije povišenim izlučivanjem prolaktina, terapiju sprovodimo njegovim blokatorima. Kada se radi o opsgrukciji jajovoda, zalažemo se za aktivnije lečenje te raniji pristup operativnom otklanjanju priraslica, operativnoj korekciji na samom jajovodu i dr., kao što se odlučujemo i za rano operativno lečenje mioma, cista i drugih uzroka ovoga stanja. Posle ovoga nastavljamo sa konzervativnim lečenjem do 2 godine uz laparoskopsku kontrolu stanja j aj ovoda, a ako do trudnoće ne dođe, odlučujemo se na upućivanje pacijenta za fertilicaziju š UPGO u ustanove koje se time bave.

Za ispitivanje i lečenje neplodnosti pacijenti se mogu obratiti našoj ustanovi svakog dana, pre ili posle podne, posle čega se zakazivanjem dalje obavlja ispitivanje. Potreban je uput od specijaliste osnovne zdravstvene zaštite.

Prim. dr sci med. Nadežda Papić KBC "ZVEZDARA" - KLINIČKI INSTITUT ZA GINEKOLOGIJU I AKUŠERSTVO Naš Klinički institut čine Ginekološko odeljenje, Odeljenje patologije trudnoće, Operativno odeljenje, Porodilište sa odeljenjem babinjara i Poliklinička služba u okviru koje postoji Odsek za rano otrkivanje malignih oboljenja. Pored toga postoji i razvijeno Savetovalište za sterilitet sa oko 5000 pregleda godišnje. Dosta mladih parova bi danas bilo bez dece da preko raznih medija (radio, TV, štampa) nisu upoznati sa mogućnostima savremene medicine. Takvi bi parovi pre desetak godina bili bespomoćni. U populaciji sa negativnim priraštajem i starenjem, organizacija lečenja neplodnih parova je od velikog društvenog interesa. Neplodnost je intimni problem para i izrazito deluje na njihov zajednički život. Napredak u reproduktivnoj medicini je postepen, delimično i zbog starih shvatan>a da j e žena uvek od govorna za nep lod nost u braku. Ispitivanja su pokazala da je muški faktor uzrok neplodnosti u 45% slučajeva, ženski takođe u 45%, a u 10% slučajeva kod oba bračna para postoji faktor neplodnosti. U svetu se danas smatra da je neplodnost prisutna i da sa ispitivanjem i lečenjem treba početi ako u periodu od jedne do dve godine, uz redovne polne odnose i bez upotrebe kontracepcije, ne dođe do trudnoće. U bračnih parova iznad 40 godina života ispitivanja počinju znatno ranije. Više je razloga porasta sterilnosti, kako u svetu tako i kod nas. Ranije stupanje u polne odnose, s jedne strane, donosi rizik i povećanu učestalost polnih infekcija kao i neželjenu i neplaniranu trudnoću, s druge strane. Prekidi neželjenih trudnoća povećavaju rizik od infekcija i steriliteta. Nekritična i nepravilna upotreba kontraceptivnih sredstava takođe može uzrokovati lakše ili teže oblike steriliteta. Liberalizacija pobačaja, bez obzira što se izvodi stručno i uz poštovanje svih kautela asepse i antisepse, takođe utiče na povećan postotak steriliteta. Značajan problem vezan za sterilitet predstavlja i odgađanje rađanja za kasniju dob zbog materijalnih i socijalnih razloga. Poznato je da je mogućnost zatrudnjivanja od 35. do 40. godine smanjena za 30%, a nakon 40. godine pada za 70%. U toj dobi povećava se i rizik od genetskih malformacija. Postoje brojni uzroci bračne neplodnosti, kako sa strane ženskog, tako i sa strane muškog partnera. Najčešći uzrok steriliteta u ženaje tubarni faktor, zatim poremećaj menstrualnog ciklusa, cervikalni faktor, imunološki, genetski i drugi faktori. Uzroci steriliteta u muškarca su opstrukcija, oštećenje germinativnog epitela, neadekvatna hormonska stimulacija, produkcija spermatozoida i drugi. Pristup lečenju bračne neplodnosti zavisi od etiologije. Kod tubarnog uzroka steriliteta, pored operativnih korektivnih zahvata, danas se često koristi postupak vantelesne oplodnje, dok se poremećaji menstrualnog ciklusa rešavaju primenom medikamentoznih terapija. Cervikalni faktor kao uzrok steriliteta danas se najčešće prevazilazi primenom intrauterine inseminacije. U lečenju muškog steriliteta koriste se operativni korektivni zahvati, hormonska stimulacija i medikamentozna terapija u cilju poboljšanja vitalnosti spermatozoida. Pored ovih pojedinačnih uzroka, dosta česta pojava je i udružena

etiologija steriliteta, na primer, tubarni faktor u ženskog uz smanjenu pokretljivost i broj spermatozoida u muškog partnera. Razvojem metodologije selektivnog izdvajanja vitalnih spermatozoida iz ejakulata, otvorena je još jedna mogućnost poboljšanja oplodne moći muškaraca sa smanjenim brojem vitalnih ćelija. Iskorišćavanje ove mogućnosti primene spermatozoida za fertilizaciju ili intrauterinu inseminaciju je nov metod o čijoj je validnosti još rano govoriti. Uzorci sperme za inseminaciju pripremaju se metodom "isplivavanja" progresivno pokretnih vitalnih spermatozoida modifikacijom bttir tehnike u Institutu za endokrinologiju, imunologiju i ishranu INEP Zemun. Stimulaciju ovulacije u ženskog partnera u cilju povećanja verovatnoće koncepcije, vršimo primenom individualnog protokola stimulacije Klomidom, HMG-om, HCG-om. Stimulacija se vodi uz pomoć svakodnevne dozaže hormona (estradiola E2, luteinizirajućeg hormona hLH i progesterona-P) i ultrazvučnog nalaza. Koncentracija hormona određuje se iz seruma pacijentkinje primenom RIA metode svakodnevno. Rezultati dobijeni nakon 4 sata posle uzimanja krvi uz ultrazvučni nalaz, koriste se kao osnova za određivanje terapije. Radioimunološko određivanje hormona primenom brze metode dozaže vrši se u INEP-u korišćenjem radioimunoloških pribora za hLH I P (INEP VINČA), a za E" radioimunološki pribor Serono. Intrauterinu inseminaciju vršimo na dan ovulacije pomoću Potrex-Born Hall embriotransfer katetera sa pripremljenim uzorkom vitalnih progresivnih spermatozoida. Intrauterinu inseminaciju primenjujemo i kod bračnih parova u kojih je muški partner imao kongenitalni nedostatak jednog dela duktus deferensa i kaude epididimisa. Operaciju ugrađivanja plastične spermatocele pod kožu skrotuma vrši doc. dr Sava Mićić na Urološkoj klinici Kliničkog centra. Žena se prima u program IUI nakon adekvatne pripreme. Priprema za stimulaciju ovulacije po ovoj metodi obuhvata: HSG, cervikalni bris, nalaz progesterona i prolaktina urađenih 22-24. dana prethodnog ciklusa. Stimulacija se započinje nakon provere sadržaja spermatocele koja je pokazala prisustvo progresivno pokretnih spermatozoida. U rešavanju ovog problema moguće je primeniti GIFT i IVF programe. S obzirom da je žena reproduktivno zadovoljavajuća, a cena i komplikovanost pomenutih programa znatno veća, mišljenja smo da je ovaj pristup optimalan za rešavanje ove vrste poremećaja u muškog partnera. S obzirom na ograničeno vreme trajanja implantirane spermatocele, radili smo i preporučujemo stimulaciju ciklusa sa ciljem povećanja verovatnoće koncepcije u žene. Posebno insistiramo na individualnom pristupu u vođenju stimulacije ovulacije radi izbegavanja neadekvatnog odgovora: hiperstimulacije, prevremene rupture i lutenizacije folikula i nezrelosti ovocita.

Smatramo da je za optimalno vođenje stimulacije ovulacije neophodno svakodnevno praćenje hormonskog statusa (E2, hLH i P) i serijski ultrazvučni pregledi rasta folikula i odgovora endometrijuma. Jedini način dobijanja uzorka sperme za inseminaciju u ovog pacijenta je punkcija implantirane spermatocele. Tako dobijen uzorak zahteva specijalnu obradu i koncentrovanje vitalnih, progresivno pokretnih spermatozoida u malom volumenu specijalno pripremljenog medijuma pogodnog za intrauterinu inseminaciju. Metod IUI tek treba da nađe svoje mesto u lečenju bračne neplodnosti i trenutno se u svetu radi na utvrđivanju njenog indikacionog područja. Obzirom da je IUI manje invazivna po pacijentkinju, manje komplikovana i jeftinija od GIFT-a, veoma je važno evaluirati uspešnost ovih metoda međusobno. Obzirom na sve veći broj pacijenata sa enormno malim brojem spermatozoida, kao i naveliki broj pacijentkinja sa samo jednim prohodnim jajovodom, uskoro ćemo uvesti i TIFT metodu. Razlog zbog kojeg ovu metodu ne primenjujemo je nedostatak Soskovih transcervikalnih intratubarnih katetera.

Prim. Dr sci. Radoslav Ninković KBC ZEMUN Ginekološko akušerska služba ISPITIVANJE I TRETMAN STERILITETA U čovekovoj psihičkoj strukturi postoji večna težnja za potomstvom, pa je utoliko razumljivije da bračni partneri koji iz bilo kojih razloga ne mogu da obezbede nasleđe koriste sva sredstva i mogućnosti da postignu željeni cilj. Valja imati u vidu činjenicu da deca stabilizuju brak, donose sreću, unose harmoniju i otklanjaju nesporazume, a da brakovi bez dece dovode do monotonije, izazivaju sukobe i veoma često takva bračna zajednica doživi brodolom. Najposle, ne treba smetnuti sa uma činjenicu da je u središtu života žene, kao glavni pokret ač svih zbivanja, njegov osnovni biološki cilj i zadatak da bude majka. Zato Van de Velde i kaže "biti žena znači hteti biti majka". Zato je celokupan organizam žene sazdan i usmeren svojom građom i funkcijom ka ispunjavanju tog prirodnog cilja. Iako je uspeh medicinske nauke u mnogim oblastima izvanredan, pitanje potomstva, odnosno problem reprodukcije čoveka u pojedinim slučajevima je veoma teško rešiti. Naučna dostignuća u biologiji daju medicinskoj nauci mogućnost delovanja u oblasti planiranja porodice na taj način što se može uticati na plodnost, sprečavan>e začeća, a neplodnost se može lečiti i korigovati. Bračna neplodnost je sve aktuelnija i pojedinačno predstavlja problem porodice, ali i čitavog društva. Stoga je i razumljivo što su bračni drugovi veoma zainteresovani da se bračna neplodnost detaljno mspita. Zato je i ginekološka služba Kliničko bolničkog centra Zemun pitanju bračne neplodnosti uvek posvećivala dužnu pažnju. U tretmanu steriliteta prihvatamo stav datreba ispitati oba partnera, jer nije isključeno da u izvesnom smislu oni zajedno učestvuju u sterilitetu. Uzrok steriliteta može biti muž, žena ili istovremeno oba partnera. U ispitivanju steriliteta uvek polazimo od muškarca ispitujući njegovu oplodnu moć pregledom kvaliteta i biološke vrednosti semene tečnosti, zašta je naša laboratorija osposobljena. U ispitivanju žene nakon kliničkog pregleda u zavisnosti od procene raspolažemo mogućnostima za sveobuhvatno ispitivanje uzroka steriliteta. Na tom planu u mogućnosti smo da već rutinskim testovima endometrijalnom biopsijom, citohormonskim pregledom vaginalnog sekreta i kompletnom dozažom hormona odredimo postojanje ovulacije, ili hormonskih aberacija na osnovu čega se odlučuje o daljem tretmanu. Kako" u našem centru imamo izvanrednu endokrinološku ekipu u mogućnosti smo da timskim radom, komplementarno rešavamo i najteže probleme. Jedna od osnovnih premisa za nastanak oplođenja je normalan integritet materične duplje i prohodnost jajovoda. Na tom planu već decenijama rutinski se primenjuje histerosalpingografija.

Kao komplementarna metoda u u našoj službi koristi se laparoskopija. Otkako je 1927. godine uvedena u kliničku praksu, laparoskopija je postala rutinska dijagnostička metoda. Njome otkrivamo promene na jajnicima i uterusu ali i promene na jajovodima. Iako ne postoji metoda ovakvog karaktera koja ne može imati komplikacije mi do sada nismo imali problema na tom planu. Verovatno razlog treba tražiti u dobroj tehnici laparoskopije, poštovanja asepse i izbegavanje njenih kontraindikacija. Sterilitet posmatramo kao složen problem koji zahteva duže posmatranje i ispitivanje u cilju otkrivanja uzroka. Ispitivanja se uglavnom sprovode ambulantno, a na odeljenje se primaju žene koje su ambulantno ispitane. Otkrivanje jednog apsolutnog ili relativnog faktora neplodnosti nij e raz log da se odustane od daljeg ispitivanja i odmah počne lečenje. Problem steriliteta ne može se pravilno rešiti ako se ne posmatra u celini sa svim kompleksnim uzrocima. Samo studioznim tretmanom oba partnera, upornim i strpljivim lečenjem, može se postići uspeh koji pri sadašnjim medicinskim dostignućima otvara nove mogućnosti mnogim bračnim parovima Nije moguće govoriti o posebnoj terapiji steriliteta, jer on ne predstavlja bolest, već se terapija sastoji u lečenju oboljenja ili poremećaja koji su ga prouzrokovali. Kod hormonskih poremećaja koji dovode do steriliteta potrebno je rešiti primaran uzrok bolesti koji je do toga doveo. Kod bolesnica sa poremećenom funkcijom gonadotropnog poremećaja hipofize (što uspešno ispitujemo), pri čemu izostaje ovulacija, stimulacijom ovog hormona dolazi se do uspostavljanja ovulacije, kada može doći do začeća. Hirurško lečenje primenjujemo u određenim slučajevima (anomalije uterusa, promene na jajnicima, Stein-Leventalov sindrom, adhezivne promene) koristeći klasičnu operativnu tehniku bez laserske terapije. Instilacije i insuflacije su se primenjivale decenijama i služe kao dodatne metode u tretmanu steriliteta. Ne može se u dijagnostici steriliteta mimoići ultrazvuk kojim otkrivamo postojanje ovulacije i naravno promene na genitalnim organima. U našoj ustanovi raspolažemo modernom ultrazvučnom dijagnostikom i izdašno je koristimo. Dijagnostika i tretman steriliteta treba da se posmatraju kao kompleksna celina, a metode koje smo nabrojali i koje primenjujemo shvatamo kao komplementarne. Za sada se naša ustanova ne bavi vantelesnim začećem što proizilazi između ostalog iz našeg poznatog stava i opredeljenja da bi bilo najcelishodnije da to radi isključivo i samo jedna ustanova u Beogradu gde bi se koncentrisao ceo potencijal.

Pukovnik Prim. dr Jovan Majstorović VOJNOMEDICINSKA AKADEMIJA Ispitivanje bračne neplodnosti u našoj ustanovi počinjemo ginekološkim pregledom žene, pri čemu tražimo na uvid kompletnu dokumentaciju o dosadašnjem ispitivanju, ukoliko je žena ispitivana. Ovim pregledom dobijamo grubu predstavu o stanju unutrašnjih genitalija Sledeći pregled zakazujemo za tri meseca, a od bračnih drugova tražimo da u međuvremenu urade spermogram supruga, ako to nije urađeno skoro, i kartu jutarnje temperature supruge u tri uzastopna menstruaciona ciklusa. U svakodnevnoj ambulantnoj praksi ovakav pristup se pokazao veoma korisnim. Posle tri meseca pojavljuju se samo oni koji su shvatili ozbiljno ovo ispitivanje, što je jedan od preduslova za uspešan rad. Informacije koje dobijemo spermogramom i bazalnom temperaturom su nam putokaz u kom pravcu treba usmeriti ispitivanje, odnosno lečenje bračne neplodnosti. U ispitivanju ženske neplodnosti pošli smo od činjenice da je u skoro 50% slučajeva uzrok neplodnosti opstrukcija jajovoda, u 30% problem vezan za stvaranje jajne đelije, a u preostalih 20% svi ostali uzroci. Zbog toga &mo u prvi plan stavili proveru prolaznosti jajovoda. U našoj ustanovi koriste se dve metode, histerosalpingografija, poznata po skraćenom nazivu N8O, i celioskopiJZ; koja se najčešće naziva i laparoskopija. Histerosalpićgografija je radiološka metoda, gde se u matericu ubrizgava kontrast, a potom se vrši radiološko snimanje. Ova metoda je jednostavnija, manje invazivna, ali zato daje manje informacija o stanju unutrašnjih genitalija. Prema našem ispitivanju svaki drugi nalaz se mora uzeti sa rezervom. Ova intervencija u našoj ustanovi se radi u ambulantnim uslovima, ne zahteva hospitalizaciju, pacijentkinja istog dana odlazi kući. S obzirom da često nismo zadovoljni informacijama koje dobijamo histerosalpingografijom, veoma se lako odlučujemo za celioskopiju, naročito ako je pacijentkinja starija i duže vremena provela u ispitivanju bračne neplodnosti. Za ovu dijagnostičku proceduru hospitalizacija traje dva do tri dana. Radi se u opštoj anesteziji. Zahteva poštovanje svih principa koji važe u hirurgiji. Mi je najčešće izvodimo u drugoj polovini ciklusa, jer u to vreme na jajniku postoji takozvano žuto telo ako je žena plodna, pa pored informacije o prolaznosti jajovoda dobijamo podatak o ovulaciji. Poslednjih nekoliko godina celioskopija u našoj ustanovi nije samo dijagnostička, već i operativna metoda. Pored vizuelne informacije o stanju jajovoda, jajnika i materice, zatim uzimanja materijala za dalje ispitivanje, redovno vršimo biopsiju jajnika, ako se za to ukaže potreba. Sa dosta uspeha vršimo manje operacije kroz laparoskop. Tako, na primer, na ovaj način možemo da odstranimo manje miome materice, manje ciste jajnika, a gotovo redovno uklanjamo srasline koje su uzrok opstrukcije. Na ovaj način uspevamo da otvorimo ušća jajovoda koja su zapaljenjem bila slepljena. U nekoliko navrata smo uspeli da kompletno rešimo i vanmateričnu trudnoću. Prednost ove operativne tehnike je višestruka. Atak na organizam, u poređenju sa klasičnom hirurškom tehnikom, je neuporedivo manji, žena posle ovih zahvata već nekoliko dana od intervencije može čak da se vrati na posao, a što je najvažnije, rezultati lečenja nisu ništa slabiji, a možda su čak i bolji od rezultata klasične hirurgije. Prema mišljenju autoriteta već danas je moguće na

ovaj način operisati 80% žena koje se operišu zbog promena na jajnicima i jajovodima. Procenu plodnosti najčešće vršimo merenjem jutarnje temperature, kako je to napred navedeno. Ako nađemo za shodno dopunjujemo je takozvanim REKMtestom, pri čemu se procenjuje izgled i kvalitet sekreta. Ukoliko ovim jeftinim i jednostavnim metodama nismo u stanju da pouzdano procenimo ovulaciju u žene, a prethodno nije rađena celioskopija, odlučujemo se za dozažu hormona iz krvi koja je pouzdana, ali znatno skuplja. Radioimunom procenom se određuju 1.N, RbN, Progesteron, Estradiol, Prolaktin i Testosteron. Kod redovnih ciklusa krv se uzima svako jutro od 1115. dana ciklusa. Tesno se sarađuje sa endokrinolozima, pa ako situacija zahteva, uzimaju se i metaboliti u 24 časovnom urinu (17keto, i 717 ON steroidi kao i ONEA). Iz svakodnevne prakse znamo da se pacijenti često oglušuju o metodu merenja jutarnje temperature. Međutim, treba naglasiti da je ona veoma značajna, možda nije tako tačna kao merenje hormona radioimunom metodom, ali nam za to daje informaciju o ovulaciji u tri ciklusa. Poznato je da svaka žena utoku godine ima jedan anovulatorni ciklus. Ako se slučajno izabere baš taj ciklus za dozažu hormona, onda će i jedna vrhunska tehnika dati krivu informaciju. O hormonskom statusu i efektu na sluznicu materice sudi se na osnovu histološke slike endometrijuma dobijene endometrijalnom biopsijom. Ovaj postupak obično radimo 23. dana menstruacionog ciklusa. Procenu stanja endometrijuma vrši patolog. Za intervenciju se ne leži u bolnici. Poznato je da u toku oplodnje spermatozoid treba da prođe put od vagine do jajovoda. Prva barijera je grlić materice. Promene bilo koje vrste, naročito one koje su posledica zapaljenja, mogu da dovedu do posledica koje onemogućuju spermatozoide da dosegnu jajovod. Mogući uzročnici koji dovode do zapaljenja su virusi, bakterije, gljivice i protozoe. U poslednje vreme se poseban značaj pridaje infekciji hlamidijama i mikoplazmama. U našoj ustanovi identifikacija ovih uzročnika iz cervikalnog brisa žena vrši se uspešno od 1984. godine i ne samo njih, već i svih onih koji mogu biti potencijalni uzročnici promenjenog stanja u cervikalnom kanalu. Cervikalni faktor u nas se procenjuje takozvanim postkoitalnim testom. Izvodi se neposredno pred ovulaciju, kada je kvalitet cervikalne sluzi najpogodniji za penetraciju spermatozoida. Cervikalni sekret se uzima 26 časova nakon odnosa i posmatra pod mikroskopom. Traže se pokretni spermatozoidi. U početku smo naveli da ispitivanje bračne neplodnosti, između ostalog, počinjemo ispitivanjem sperme. Pored spermograma u našoj ustanovi se vrši ispitivanje muške neplodnosti što je u domenu urologa i endokrinologa. Značajan korak na ovom planu napravljen je u okviru ginekološke službe. U praksu je uvedena priprema spermatozoida takozvanom "vštir" metodom. Poznato je da je za oplodnju potreban jedan spermatozoid. Ali on mora biti morfološki, energetski i genetski kvalitetan da dopre do jajne ćelije, da prođe njenu ćelijsku membranu i da je oplodi. Jedan od čestih uzroka bračne neplodnosti je manje vredna sperma, to su razne vrste o ligospermija i azospermija. Ovom tehnikom postiže se to, da se

iz manje vredne sperme izdvoje kvalitetni spermatozoidi, da se pripreme i direktnom inseminacijom, ubacivanjem u cervikalni kanal ili kavum materice, izvrši oplodnja. Sperma se potopi u specijalni rastvor, a kvalitetni spermatozoidi posle 45 minuta isplivaju na površinu. Ovakvi spermatozoidi su spremni za ubrizgavanje. Ponekad zdravi spermatozoidi na površinu povuku po koji leukocit i manje vredan spermatozoid. U tom slučaju je potrebno izvršiti "ispiranje" posebnim medijumima, a potom izvršiti centrifugaciju. Sve ove procedure zahtevaju sterilne uslove kako se u matericu ne bi unela infekcija. Ukoliko se celioskopijom utvrdi da je uzrok ženske neplodnosti narušeni integritet jajovoda, koji zahteva operativni zahvat, za operaciju se odlučujemo ili odmah u svojoj ustanovi ili pacijenta upućujemo u civilnu ustanovu, gde učestvujemo u operativnom zahvatu. Ako se utvrdi da j e u zrok nep lodnosti poremećena funkcija jajnika (anovulacija) odlučujemo se za indukciju ovulacije po sopstvenoj šemi uz pomoć S1opi(1a i/ili gonadotropina. Za praćenje rasta folikula koristi se vaginalna ultrazvučna sonda, koja ima više prednosti u odnosu na abdominalnu. Važno je naglasiti da svaki sterilitet nije moguće izlečiti. Razvojem medicine i medicinske tehnike margine nepoznatog se sužavaju. Uvođenjem u praksu in vitro fertilizacije (1UR) mnoge žene su postale majke, dok još do juče nisu imale nikakve šanse. Naš pristup problemu neplodnosti je da se, što je moguće pre, dođe do tačne dijagnoze, kako bi se ukazao put kojim treba ići do cilja istinu treba otkriti, makar oia nekad bila i nepovoljna po pacijenta. Voj n omed icinska akademija je zdravstvena ustanova u kojoj se prevashodno leče vojni osiguranici. Međutim, ona je širom otvorila vrata i civilnim osiguranicima. Naša služba je organizovana tako da posle podne radi za građanska lica. Da bi se izbegle gužve primenjuje se sistem zakazivanja. Potrebno je da se obratite našoj ustanovi telefonom ili pismeno, da obrazložite koje preglede želite. Bićete obavešteni kada i gde treba da dođete na prvi pregled. Dalje ispitivanje i lečenje je stvar dogovora sa lekarom koji vas vodi.

Prim mr sci Gordana Zdravković KBC "DR DRAGIŠA MIŠOVIĆ" DEDINJE Zavod za ginekologiju i akušerstvo - Odeljenje za ginekološku endokrinologiju i infertilitet Specijalizovano ginekološkoendokrinološko odeljenje u okviru Zavoda za ginekologiju i akušerstvo otvoreno je 1.7.1970. i predstavljalo je jedno od prvih odeljenja tog profila u SR Srbiji. Odeljenje je ubrzo postiglo visok renome na teritoriji grada i republike zahvaljujući stručnonaučnom timskom radu, koji je okupio ginekologe, kliničke fiziologe i specijaliste medicinske biohemije. Zahvaljujući toj saradnji razvijena je najsavremenija steroidna biohemija i klinička fiziologija na kojoj počiva moderna ginekološka endokrinologija. Tvorac ovog specijalizovanog odeljenja je prim. dr sci. Aleksandar Ružić. U okviru ispitivanja infertiliteta radimo histerosalpingografiju i laparoskopiju i ako je potrebno mikrohirurške korekcije na jajovodima i adheziolize kao i resekcije na ovarijumima kod Sindroma PCO. U određivanju baznog hormonskog statusa određujemo RIA metodom: FSH, LH, Estradiol i Progesteron 56 puta u jednom ciklusu. Od 1989. godine uveli smo imunoenzimsku DELFIA metodu za ovu grupu hormona i uglavnom je radimo. T3, T4 i TSH kao i Prolaktin još uvek radimo samo RIA metodom. Takođe je uvedena artifikacijalna homologaintrauterina inseminacija. Na odeljenju radimo ultrazvučnu folikulometriju, citološku analizu kao i Fern test i endometrijalnu biopsiju 23. dana menstrualnog ciklusa. U ispitivanju amenoreje i infertiliteta radimo: progesteronski test, estroprogesteronski test, gonadotropinski test, HCG-Dexamethosonski test, Holvegov test, LH-RH test, Clomidski test, kao i RTG sellae tuurcicae i pregled očnog dna i vidnih polja. U ispitivanju galaktoreje koristimo: TRH test, Bromergonski test, Hlorpomazonski test kao i diurnalni ritam prolaktina. U okviru ispitivanja hirzutizma RIA metodom određujemo: ACTH, Kortizol, Testosteron, 5 alfa DHT, 17OHC, i DHEA-S pored osnovnih hormonskih analiza koje određujemo u okviru osnovnih hormonskih nalaza. U 24h urinu određujemo 17 KS i sve frakcije, 17 OH kortikoide, Pregnandiol, Pregnantriol, Testosteron i Fenolsteroide. Od Dinamskih testova za ispitivanje hirzutizma koristimo Thornov test, Metopironski test, Dexametasonski test kao i Antiandrogeni test (Ciproteron acetat + EthinilOestradiol). Želimo da naglasimo da smo prvi u našoj zemlji počeli da upotrebljavamo antiandrogene supstance u terapiji hirzutizma. Ultrazvučnim kontrolama pratimo razvoj trudnoće. Od 1989. godine radimo i amniocentezu između 16-20. nedelje trudnoće. U okviru ispitivanja fetoplacentne jedinice određujemo u krvi Beta NSO, Estriol, NRC Progesteron kao enzime posteljice; oksitokinazu, leucinaminopeptidazu. U 24h urinu određujemo

Fenolsteroide, estriol i pregnandiol kao i HCG. Kod sumnje na gestacijski dijabet radimo OGTT test kao i dnevni profil glikemije kod trudnica sa poremećenom glikoregulacijom. U trudnica sa insulin zavisnim dijabetom kontrolišemo i glikozilirani hemoglobin. U saradnji sa endokrinološkim odeljenjem ispitujemo druge bolesti endokrinih žlezda u trudnoći: štitaste i nadbubrežne žlezde. Od 1989. godine određujemo i Al fafetoproteine u krvi. Iz oblasti ginekološke endokrinologije date su tri doktorske disertacije, dva magistarska rada i 70 stručnih radova.

RAVNOPRAVNI I NEOPHODNI UČESNICI U PROCESU DIJAGNOSTICIRANJA I LEČENJA STERILITETA Naredno poglavlje će pokazati i dokazati konstataciju koju sam dao u uvodnim napomenama, da je sterilitet braka jedan od najkompleksnijih poremećaja funkcionisanja čovekovog organizma. Pokušajte sami da identifikujete neki drugi poremećaj ili bolest čoveka koji za sveobuhvatno tretiranje zahteva multidisciplinarni pristup, kao što je to slučaj kod steriliteta. Kao ravnopravni i neophodni učesnici u proceduri dijagnosticiranja i lečenja, pored ginekologa koji su se već predstavili, u nastavku slede: urologija, endokrinologija, mikrobiologija, imunologija, genetika, psihijatrija, psihologija, metabolizam i ishrana, fitoterapija, fizioterapija, balneologija. Neposredno pre davanja ovoga teksta u štampu, upoznao sam se i sa doktorkom Roksandom Stojanović, internistom REUMATOLOGOM. Za ovo izdanje smo stigli da pripremimo samo jednu rečenicu. Pogledajte šta mi je rekla: "I neke reumatske bolesti, posebno sistemske bolesti vezivnog tkiva, kao što su sistemski eritemni lupus, sklerodermija, polimiozitis, a ređe i reumatoidni artritis, mogu da predstavljaju uzrok neplodnosti kod žena." (Ass dr Roksanda Stojanović, Institut za reumatologiju Medicinskog fakulteta u Beogradu.) Ovo je 13ta medicinska disciplina koja ima šta da kaže i treba da se pita kada je reč o sterilitetu braka. U novije vreme, vreme koje nam je donelo nuklearne katastrofe i prekomerne radijacije, koje su zagadile atmosferu, ali i zemlju koju sejemo i koja nas hrani, sigurno je da i nuklearna medicina ima šta da kaže.

Prof. dr sci. Branislav Talić; Ass. dr sci. Ksenija Stefanović UROLOGIJA U PROCESU ISPITIVANJA I LEČENJA STERILITETA Ne postoji neplodan muškarac. Postoji bračni par koji ne može da ima decu. Oko 15% bračnih parova susreće se sa ovim problemom. Normalno, muškarac u oko 2/3 brakova oplodi ženu u toku prve godine. U jednoj trećini neplodnih brakova uzrok je muškarac, u jednoj trećini žena, a u jednoj trećini oboje. Drugim rečima, odgovornost muškarca u neplodnosti je oko 50%. Zbog toga je važno da se ispituju i leče oba bračna partnera istovremeno. Mnogi muškarci pogrešno misle kada se prvi put jave lekaru zbog neplodnosti da je njihova muževnost pod lupom. S toga je veoma poželjno da se u prvoj poseti lekaru, a kasnije kad god je to moguće, zajedno pojave. Žena može biti "superplodna" i više puta zatrudneti iako njen suprug ima slabiju sposobnost oplođavanja. Suprotno, supruga koja je manje plodna može zatrudneti ukoliko je njen suprug "superplodan". U praksi, kod neplodnih brakova najčešće su i suprug i supruga slabije plodnosti, pa se više činioca negativno prepliće i ometa uspostavljanje porodice. METODE ISPITIVANJA Svaki lekar koji se bavi neplodnošću muškarca ima određeni redosled dijagnostičkih postupaka. Dijagnostički minimum podrazumeva pregled sperme, anamnezu i pregled pacijenta. Dešava se da je supruga već bivala podvrgnuta mnoštvu dijagnostičkih i terapijskih procedura, a da suprug nije dao spermu na analizu. Pažljiva analiza muškog semena obezbeđuje značajne informacije o muškom reproduktivnom ciklusu, sposobnosti stvaranja spermatozoida i prohodnosti reproduktivnih puteva. Pacijent mora da zna da je sperma koju je dao na pregled nastala tri do četiri meseca ranije, tako da njen kvalitet odražavaju zbivanja u tom proteklom vremenu. Isto tako, lek koji se da danas, nema pozitivni efekat sutra, već se na n>ega najmanje mora čekati 3 meseca. Pre nego što se uspostavi baza za dalje ispitivanje najmanje je potrebno dati dva puta spermu na analizu. Ako rezultati u ta dva nalaza ne variraju više od 20% onda se dalji dijagnostički set uspostavlja na osnovu ta dva nalaza. U koliko je variranje veće od 20% rade se još 2 analize sperme. Izuzev kada se spermatozoidi uopšte ne nađu u spermi (azoospermija) što je apsolutan dokaz neplodnosti muškarca, ne postoji oštra granica između plodnog i neplodnog muškarca u pogledu parametara kvaliteta sperme. Zbog toga je bolje svrstati muškarca u potencijalio plodnog i potencijalno neplodnog, pogotovu zbog interakcije sa plodnošću žene. Potencijalno plodan muškarac je onaj kod koga se posle 72 sata apstinen cije dobije 2 do 4 ml sperme, a u jednom mililitru ima više od 20 miliona pokretnih spermatozoida Kada je broj spermatozoida ispod 10 miliona u mililitru onda je začeće malo verovatno, ali nije nemoguće. Postoje dokazi da je začeće moguće

kada se pacijent iz azoospermije prevede uspešnom hormonskom terapijom u stanje oligospermije, sa svega 2 do 5 miliona spermatozoida u mililitru ejakulata. Volumen sperme je značajan jer odražava totalnu količinu stvorenih spermatozoida od strane testisa. Volumen ima uticaja na sposobnost oplodnje kada njegova količina padne ispod 1,5 ml ili biva veća od 5,0 ml. Manji volumen može biti posledica nekompletnog storniranja, prodora u mokraćnu bešiku ili smanjenog lučenja muških hormona. Pregled sperme dobijene masturbacijom vrši se u toku prvog sata i to na sobnoj temperaturi zbog određivanja pokretljivosti spermatozoida. Normalno je 60% vitalnih, progresivno pokretnih ćelija. Dobra pokretljivost spermatozoida je nužna da bi se normalno transportovali kroz ženski reproduktivni trakt. Čovek čiji su spermatozoidi nepokretni neplodan je bez obzira koliko ima spermatozoida. Nepokretna sperma se ne može probiti kroz mukus materičnog kanala. Spermatozoidi koji se kreću u krug ne mogu proći kroz materično jajovodni ugao. Pokretljivost je nužna i da bi se penetrirala jajna ćelija. Građa spermatozoida takođe je vrlo važna. Abnormalna građa, uprkos dobroj pokretljivosti i broju ne rezultira začećem. Treba znati da su poremećaji u hromozomima mogući i kad spermatozoidi pod svetlosnim mikroskopom izgledaju sasvim normalie građe. Da bi se smatrao normalnim izgled spermatozoida, on mora imati ovalnu glavu, normalno telo i rep. Kod plodnog muškarca najmanje je 60% normalnih oblika zastupljeno u semenu. Građa spermatozoida je osetljiv pokazatelj stanja germinativnih ćelija testisa. Dodatno se posmatra poremećaj u viskoznosti sperme koji odražava poremećaj funkcije pomoćnih žlezda; pojačana aglutinacija indikuje zapaljenski ili imunološki proces; smanjenje fruktoze sugeriše smetnju u prohodnosti kanalnog sistema Kao što se iz gore navedenog može naslutiti važno je da se pregled sperme obavi u laboratoriji koja to radi ekspertizno. Zbogvarijacija u broju i pokretljivosti spermatozoida kod muškaraca sa graničnim brojem, bračnom paru se savetuje seksualni odnos svaki drugi dan, umesto svaki dan. Duži period apstinencije može biti povoljniji u pogledu broja spermatozoida, ali ne i u pogledu njihove pokretljivosti. ANAMNEZA I FIZIKALNI PREGLED Uz pregled semena, anamneza i fizikalni pregled su esencijalni. Detaljna seksualna anamneza je vrlo važna. Pacijent mora jasno da razume pitanja koja su mu upućena i da da konkretan odgovor. Da li ima problema u seksualnim odnosima, koliko su česti, da li penis postiže dobru čvrstinu, da li prodire u vaginu, da li je izbacivanje sperme hompletno, da li koriste kreme ili vazeline, da li znaju da ta sredstva mogu uticati negativno na spermatozoide, da li znaju kada je najpovoljnije vreme za začeće, samo su neka od pitanja u vezi sa seksualnim navikama bračnog para. Vrsta posla, izloženost toksičnim supstancijama, prekomernoj toploti, zračenju, pušenje, prekomerno konzumiranje kafe, alkohola, uzimanje lekova, droga, negativno interferiraju sa plodnošću.

Bolesti preležane u detinjstvu, uključujući nespuštene testise, preležane zauške posle puberteta, trauma testisa ili bol u mošnicama, vreme započinjanja puberteta, akutna ili hronična upala prostate, testisa ili epididimisa, operacije na bešici i mokraćnim kanalima, šećerna bolest, su obavezna pitanja na koja se mora dati precizan odgovor. Pregled sadržaja skrotuma, pozicija, veličina i konzistencija testisa određuju se nežnom palpacijom. Veličina testisa se meri orhidometrom. Testis zapremine preko 15 ml, ili dimenzija preko 4 x 2,5 cm smatra se normalne veličine. Veličina testisa je važna jer je 85% testisa angažovano u produkciji spermatozoida. Semeni kanali se moraju pipati obostrano. Dva posto pacijenata ima urođeni nedostatak semenog kanala obostrano. Svi pacijenti sa cističnom fibrozom imaju ovaj nedostatak. Iregularni palpatorni nalaz na epididimisu sugeriše začepljenost kanalića ranijom infekcijom. Nalaz bakterija i leukocita u mokraći nalaže izolovanje uzročnika kulturom urina Kod sumnje na upalu prostate kultiviše se iscedak posle pregleda prostate. Nalaz infekcije u spermi najčešće je udružen sa lošom pokretljivošću sperme, a ne sa lošom morfologijom, i zahteva antibiotsko lečenje pošto se izoluje uzročnik i odredi njegova osetljivost u spermokulturi. Semene kesice i prostata se pregledaju i putem ultrazvuka. DRUGA ISPITIVANJA Interakcija sperme i cervikalnog mukusa daje podatke o sposobnosti spermatozoida da se probiju kroz ženski reproduktivni sistem. Sperma i cervikalni mukus neplodnog para se testiraju i upoređuju sa plodnim parom. Test penetracije sperme (zona-free hamster egg penetration test) služi u određivanju potencijala muške oplodne sposobnosti. Vrednosti ovog testa uspostavlja laboratorija koja ih izvodi. Test može biti lažno pozitivan i lažno negativan. Postoje dokazi začeća kod parova kod kojih je ovaj test bio potpuno negativan. Sa praktičnog stanovišta važno je reći da kada je kvalitet sperme loš, ovaj test je uvek loš i nema potrebe da se radi. ENDOKRINA ISPITIVANJA Primarni nedostatak hormona je u 3% neplodnih muškaraca odgovorni faktor. Endokrini poremećaj je vrlo redak kada je koncentracija spermatozoida preko 5x10 po jednom mililitru. Zbog dnevne i epizodične varijacije hormona potrebno je uzeti tri uzorka krvi istog volumena u razmaku od po 20 minuta. Nizak nivo testosterona u krvi sa niskim vrednostima LH i FSH ukazije na hipogonadotropni hipogonadizam, koji može biti i klinički očigledan. Niske vrednosti testosterona sa visokim vrednostima LH sreću se kod Klinefelterovog sindroma kao i drugih poremećaja funkcije Lajdigovih đelija testisa.

Povećane vrednosti FSH udružene sa azoospermijom ili teškom oligospermijom govore za ireverzibilno oštećenje germinativnog epitela testisa. Međutim, ako pacijenti imaju normalne vrednosti FSH nije moguće utvrditi da li je azooscermija posledica smetnji na putu spermatozoida ili je posledica testikularne slabosti, pa je nužno uraditi histološki pregled isečka testisa koji se dobija hirurškim putem (biopsija testisa). Smanjen nivo prolaktina u krvi takođe može izazvati oligospermiju. Testovi hormona tiroidne žlezde i nadbubrežne funkcije ne rade se rutinski kod neplodnog muškarca. IMUNOLOŠKI TESTOVI Ako muškarac ima normalan broj ali smanjenu pokretljivost spermatozoida, ili normalan broj i pokretljivost spermatozoida, ali loš rezultat postkoitalnog testa, radi se određivanje aglutinirajućih i imobilizirajućih antitela u serumu oba partnera. Postkoitalni test se sastoji u mirkoskopskom pregledu cervikalnog mukusa 2 do 8 sati posle seksualnog odnosa, a u vreme očekivane ovulacije. TESTIKULARNA BIOPSIJA Biopsija testisa je najkorisnija kada se radi kod azoospermije normalne veličine testisa, i normalnih vrednosti FSH, a pri palpabilnim vas deferensima. Služi razlikovanju opstruktivne (hirurški korektibilne) od neopstruktivnv azoospermije. Mnogo je manje informativna kod oligospermije, bilo kao vodič u terapiji ili prognozi. Zbog mogućnosti različite patologije treba je izvesti obostrano. Retko se ima prilika da se kod teške oligospermije nađe jako oštećena spermatogeneza na jednoj strani, a normalna na drugoj strani, ali sa začepljenjem puteva Takva situacija daje povoljne mogućnosti za hiruršku korekciju ukrštenom anastomozom. Naš je stav da se uz biopsiju testisa radi obavezno eksploracija i, vizuelno koristeći uvećanje operativnog mikroskopa, kao i pregledom sadržaja pod svetlosnim mikroskopom, ustanovi da li se radi o opstruktivnoj ili neopstruktivnoj formi. Tada je moguća i vazografija ako postoji sumnja da se radi o opstrukciji vas deferensa. LEČENJE Najbolje je lečenje kada se otkrije uzrok neplodnosti i na njega specifično deluje. Idiopatska oligospermija je lečena mnogim terapijskim šemama (kortizon, cink, vitamini, androgeni, klomifen, skrotalna hipotermija, gonadotropin, ligatura varikoznih vena) i kao što se može pretpostaviti izgledi na uspeh lečenja su ostali mali.

Upotreba klomifena i gonadotropina kod pacijenata sa povišenim vrednostima gonadotropnog hormona je neracionalna Jedina ispravna indikacija je kada su vrednosti gonadotropina snižene. Akutna infekcija se leči antibioticima. Hronična infekcija genitalnog trakta, međutim, nije dokazan uzrok neplodnosti muškarca. Povećan broj leukocita u spermi, posebno uz loš motilitet, ili pojačana aglutinacija spermatozoida sugerišu infekciju i opravdavaju upotrebu antibiotika. Imunološka neplodnost mora biti pažljivo izdiferencirana jer lečenje glukokortikoidima nosi značajne neželjene efekte. Arteficijelna inseminacija muževljevom spermom korišćenjem intravaginalne ili intramaterične tehnike radi se u specijalizovanim centrima Indikacije, efektivnost i tehnika prepremanja sperme za inseminaciju, razlikuju se od centra do centra i predmet su usaglašavanja. In vitro inseminacija se danas preporučuje u slučajevima vrlo lošeg kvaliteta sperme. U praksi samo je manji broj neplodnih parova od toga imao koristi. U pogledu operativnog lečenja najveća je korist od podvezivanja spermatičnih vena. Zbog toga što stepen venskog proširenja izgleda da nije u vezi sa oštećenjem stvaranja spermatozoida u testisima, urolozi danas koriste brojna dijagnostička sredstva da otkriju malu ali klinički značajnu varikocelu (Dopler, termografija, scintigrafija, venografija). Ligiranje spermatičnih vena je lagan hirurški zahvat i za pacijenta i za operatora. Radi se u opštoj anesteziji i pacijent istog popodneva odlazi kući. Efekat operacije je poboljšanje kvaliteta sperme u oko 2/3 operisanih, sa dupliranjem šanse da se postigne oplodnja. Dokazana opstrukcija u sprovodnom sistemu muškog genitalnog sistema takođe se leči operativnim putem, premoštavanjem prepreke i pravljenjem novog spoja anastomoze. Najsuperiorniji je način mikrohirurškog uspostavljanja novoga spoja, jer se radi pod velikim uveličanjem, vrlo nežno, sa vrlo finim instrumentima i materijalom za šivenje. U najboljoj tehnici, međutim, trudnoća se može očekivati u ne više od 30% operisanih iako je postotak prisustva spermatozoida u ejakulatu duplo češći. Neplodni muškarci kod kojih nedostaju sprovodni putevi mogu se lečiti ugradnjom malog rezervoara koji skuplja spermu (spermatocela) iz koje se sperma povremeno punktira i inseminira supruzi. Samo su sporadični uspešni slučajevi zabeleženi. Na žalost veliki broj neplodnih muškaraca pripada kategoriji idiopatske neplodnosti nepoznatog porekla. Skore 50% neplodnih muškaraca spada u tu grupu i empirijski terapijski modaliteti su posledica naše nemogućnosti da otkrijemo uzrok i na njega specifično delujemo. Značajan napredak u ćelijskoj biologiji i in vitro fertilizaciji može uskoro da revolucionarno poboljša ishod lečenja muške neplodnosti. Mnoge tehnike izdvajanja pokretnih i najkvalitetnijih spermatozoida kod muškaraca sa

oligoastenospermijom (swim-up test) danas se koriste da bi se povećala šansa za oplodnjom.

Prof. dr sci Dragoljub Slijepčević; Doc. dr sc. Svetlana Vujović ENDOKRINI ASPEKTI NEPLODNA BRAKA Medicinski gledano, pod neplodnim brakom se podrazumeva svaka zajednica muškarca i žene, koja traje ne manje od jedne godine (po nekima dve), u kojoj nije došlo do začeća žene, uprkos normalnih polnih odnosa. Normalni polni odnosi se, u ovom kontekstu, podrazumevaju oni odnosi u kojem muškarac svoju semenu žitkost deponuje u rodnicu žene, po prosečnoj učestalosti za svaki uzrast. Misli se da je oko 10-15% brakova neplodno. Razlozi neplodnosti u 10 do 30% slučajeva ostaju nerazjašnjeni. U principu se za neplodan brak mogu okriviti: muškarac, žena ili oboje. NEPLODNOST ŽENE Razlozi nastanka endokrine neplodnosti u žena su mnogobrojni. Kojim putem se to odigrava i dalje je, u dobrom delu slučajeva, nejasno. U igri oko toga su: progesteron, estrogeni, prolaktin i drugi hormoni endokrinog sistema, a preko gonadotropina do disovulacije. Veliki broj autora pominje genitalnu hipoplaziju (nedorazvijenost) kao uzročnika neplodnosti, koja se kreće od 17-27%. Uprkos tome većina misli da se u tom poremećaju nalaze i drugi razlozi neplodnosti. Tako KB.Akunc (1978.god.), na jednoj većoj grupi ispitanica, prateći čitav niz parametara našao da u tih osoba (sa hipoplazijom), u 65,1% slučajeva postojao i različit stepen poremećaja neuroendokrine regulacije reproduktivnog sistema. U drugoj grupi ispitanica, sa hroničnim zapaljenjem unutrašnjih organa, koje nisu zatrudnjivale, nađeno je da 56,7% tih osoba ima, takođe, različite poremećaje regulacije reproduktivnog sistema. Iz onoga što je napred rečeno, proizilazi da je za kompletno prosuđivanje o neplodnosti braka neophodno kompleksno istraživanje reproduktivnog sistema. Ovo i zbog toga što samo 30 do 35% žena sa hipoplazijom i hroničnim zapaljenjem genitalnog trakta nema poremećaj endokrinog sistema. Osim ovih razloga koji su najevidentnije povezani sa besplodnošću i druge žlezde, istina u daleko manjem postotku slučajeva, izuzev u evidentnim i obimnijim bolestima tog sistema (nadbubreg, tireoidea, pankreas i dr.), su uzrok neplodnosti žena. Naravno, u ovom kratkom izlaganju, nisu navedeni bezbrojni razlozi neplodnosti u toku jasnih endokrinih oboljenja (Kušingova bolest i sindrom, akromegalija, hiper i hipotireoza, feohromocitom i dr.) Ovde je samo reč o skrivenim razlozima endokrine prirode koji ne dozvoljavaju da u, naizgled zdrave osobe, dođe do ovulacije i začeća.

NEPLODNOST MUŠKARCA Svi razlozi endokrine prirode koji dovode do poremećaja spermatogeneze mogu biti veći ili manji uzročnici neplodnosti braka. Međutim, često je teško o učešću pojedinih faktorau poremećaju produkcije semene žitkosti precizno govoriti, jer najčešće on nije jedinstven. Iz tih razloga ćemo ovde, uglavnom, samo nabrojati neke od njih, kao što su: 1. nervno psihički (relacija S^Z testis) 2. urođeni i genetski uzroci (računa se da ih je već 45% muške pop.) 3. infekcionotoksični faktori (8,5 30% muškaraca, po jednoj statistici, postane sterilno nakon infekcionih bolesti) 4. spoljašnja trovanja (hemijska i druga profesionalna oštećenja zauzimaju značajno mesto u etiologiji besplod nosti muškarca), 5. trovanja sredstvima navikavanja (u praksi su najvaž niji alkohol i duvan, koji po nalazima nekih autora utiču na smanjenje pokretljivosti i stvaranje patoloških oblika spermatozoida) 6. ishrana (nedovoljna ishrana, posebno nedostatak belančevina može dovesti do promena u testisima. To isto se odnosi navitamine, naročito grupe A, S, O, E.), 7. uticaj jonizujućegzračenja je jasan, često privremen, ali i stalan što zavisi od doze 8. promena funkcije endokrinih organa (jasna oštećenja direktno povezanih žlezda sa unutrašnjim lučenjem sa testisima) 9. uticaj temperature (ma i kratkotrajno povišenje tempe rature tela više od 40 stepeni može ozbiljno da zakoči spermatogenezu), 10. uticaj sudovnih promena (ishemija testisa ima ozbiljnih efekata na sprematogenezu), 11. trauma. Sve što je pobrojano, a i niz drugih razloga, može da se projektuje na spermatogenezu i da bude razlog infertiliteta. Mnogi od mehanizama koriste mehanizme endokrinog sistema, čije tačno učešće nije moguće precizno opredeliti. METODOLOGIJA ENDOKRINOLOŠKOG ISPITIVANJA NEPLODNOSTI Za svaku endokrinu žlezdu za koju mislimo da je manje ili više upletena u konkretnu neplodnost, što prosuđujem kliničkim pregledom i parakliničkim pokazateljima. Na osnovu takvog utiska rade se specijal izovani testovi, kao što su: 1. test za procenu funkcije CNS (centralni nervni sistem), odnosno njegovog centra obrade podataka hipotalamusa (klomifenski test), 2. test za procenu funkcije hipofize (LH-RH test, CRF test, TRH test, Test sa Prlodelom, metopironski test i ponekad hipoglikemijski test) 3. test za procenu funkcija samih gonada koristimo test sa Primogonilom, 4. test često je potrebno da se proceni funkcija nadbubrežnih žlezda u kojem slučaju se može koristiti Dexasonski supresioni test, a kao stimulacioni test Sinaktenski ili ACTH test. Po sebi se razume da se opredeljuju bazični hormoni

gotovo svih žlezda sa unutrašnjim lučenjem, naravno onih koje mogu imati konkretnog značenja u oplodnji. Što se tiče endokrinih oboljenja koja mogu imati uticaja na oplodnu moć muškarca ili žene, iste ćemo samo nabrojati kroz sledeću tabelu. Za one upornije koji će se možda prihvatiti medicinskih enciklopedija, eventualno za one malo stručnije, ili čak stručne, ali pre svega da bi se videlo gde sve endokrinolog treba da traga da bi otkrio, a potom možda i izlečio sterilitet braka koji je posledica endokrinoloških poremećaja kod muškarca i kod žene. (Primedba P. Vujović) 1. POREMEĆAJ U RAZVOJU GONADA 1.1. Pravi hermafroditizam 1.2. Lažni hermafroditizam Pseudohermafroditizam: A) MUŠKI pseudohermafroditizam: a) Neosetljivost na androgene Testisna feminuzacija (8u Mogt) b) Poremećaj u sintezi testosterona c) Sa bilateralnom disgenezom testisa Muškarac sa 46 hh Sa feminizacijom unutrašnjih genitalnih organa. Sa alajdigizmom Muška kongenitalna adrenalna hiperplazije (KAH) d) Idiopatski Psihogeni Transseksualizam B) ŽENSKI pseudohermafroditizam a) Enzimopatije suprarenalne lokalizacije. Kompletni deficit 21 hidroksilaze (Sy Debre-Fibiger). Inkompletni deficit 21 hidroksilaze (Sy Wilkins). Deficit 11 hidroksilaze (Sy Bongiovani) b) Hiperandrogenija majke, Virilizujući tumori, Jatrogena hiperandrogenija c) Primarni ženski pseudohermafroditizam Sa uretrom u penisu Sa ekstragenitalnim promenama d) Idiopatski Psihogeni Transseksualizam 1.3. Disgeneza gonada 2. POREMEĆAJ POLNE FUNKCIJE 2.1. Akutni hipogonadizam 2.2. Hronični hipogonadizam muškaraca A) PRIMARNI hipogonadizam muškaraca a) Agonadizam b) Anorhija c) Reifensteinov sindrom d) Klinefertelov sindrom e) Del Castillo Engelov sindrom f) Izolovano oštećenje seminifernih tuba g) Noanov sindrom h) Weinsteinov sindrom i) Kartagener sindrom j) Berlonov sindrom

B) SEKUNDARNI hipogoiadizam muškaraca a) Evnuhoidizam b) Hipogonadotropni hipogonadizam c) Sindrom fertilnog evnuha d) Frolih Babinski sindrom e) Lawrence-Moon-Bardet-Biedl sindrom f) Kalman De Morsier sindrom g) Prader-Willi sindrom h) Zakasneli pubertet C) SIMPTOMATSKI hipogonadizam muškaraca a) U toku endokrinih bolesti negonadnog porekla b) U toku opštih bolesti c) Izazvan primenom steroida 2.3. Hronični hipogonadizam žena A) PRIMARNI hipogonadizam žena a) Šereševski-Turnerov sindrom b) Primarna povreda jajnika B) SEKUNDARNI hipogonadizam žena a) Scheehanov sindrom C) SIMPTOMATSKI hipogonadizam žena a) U toku endokrinih bolesti negonadnog porekla b) U toku opštih bolesti c) Izazvan primenom steroida 3. POLICISGIČNA DEGENERACIJA JAJNIKA 4. MORGANGI-STEWART-MORRELOV SINDROM 5. GALACTORRHOEA-AMENORRHOEA SINDROM 6. AMENOREJA BEZ ORGANSKOG UZROKA 7. SINDROM ODRŽANOG ŽUTOG TELA 8. GONADNA HIPERFUNKCIJA A)Pravi prevremeni pubertet B) Lažni prevremeni pubertet c) Nepotpuni prevremeni pubertet 9. HIRZUTIZAM 10. KRIPTORHIZAM 11. RANI KLIMAKTERIJUM

Prof. dr sci. Milena Nedeljković; Prof. dr sci. Marina Bujko INFEKCIJA POLNIH ORGANA I MOGUĆNOST RAĐANJA Problem za koji interesovanje stalno raste, kako među lekarima, tako i ljudima koji nisu zdravstveni radnici, jeste nemogućnost rađanja. Demografski tokovi u našoj zemlji, pokazuju da se broj porođaja povećavao u periodu 19471958. godine. Međutim, sedamdesetih godina zapaža se porast broja neplodnih parova, što se objašnjava na sledećin nači: znatno se promenilo polno ponašanje mladih ljudi (naročito žena) u smislu ranijeg stupanja u polne odnose, čestih predbračnih seksualnih odnosa i porasta broja partnera. Najznačajnije nepoželjne posledice toga se ogledaju u porastu broja polnih bolesti, odnosno infekcija polnih organa. Sva dosadašnja istraživanja koja se odnose na nemogućnost rađanja i u nas i u svetu, jasno ukazuju na to da na porast broja neplodnih parova, najviše utiču infekcije polnih organa, a uslovi radne i životne sredine u tome imaju dodatnu ulogu. Infekcije polnih organa žena i muškaraca mogu da budu praćene određenim znacima i simptomima ili su bez njih; to znači da odsustvo znakova i simptoma ne isključuje prisustvo neke infekcije polnih organa. Zbog toga je u ispitivanju uzroka neplodnosti neophodno uključiti mikrobiološki pregled, koji treba da ukaže na eventualno prisustvo infekcije polnih organa. To se odnosi na oba partnera. Čak i u slučajevima kada postoje simptomi i znaci takvog oboljenja, potrebno je pomoću bakterioloških, virusoloških i parazitoloških analiza, utvrditi koji je infektivni agens odgovoran za dato oboljenje. To zbog toga, što ima mnogo manje simptoma i znakova koji nisu karakteristični za određenu infekciju, nego onih koji to jesu. Infekcije polnih organa muškarca i žena mogu biti izazvane bakterijama, virusima i parazitima. Bakteriološki pregled će omogućiti ne samo da se otkrije bakterija koja izaziva bolest, već i da se na osnovu antibiograma preduzme odgovarajuće lečenje. Bakteriološka ispitivanja u vezi infekcija polnih organa oba partnera treba da omoguće otkrivanje prisustva različitih vrsta aerobnih i anaerobnih bakterija. Posebno mesto među bakterijama zauzima hlamidija, koja se kao obavezni intraćelijski parazit razmnožava isključivo u živim ćelijama, što uslovljava kor išćenje posebnih dijagnostičkih postupaka u otkrivanju infekcija izazvanih ovim mikroorganizmom. U Americi i skandinavskim zemljama smatraju ga najčešćim prouzrokovačem bračne neplodnosti. U muškaraca hlamidija prouzrokuje negonoroični uretritis u više od 50% slučajeva. Hlamidija prodire u mušku uretru u toku seksualnog odnosa sa

inficiranim partnerom. Simptomi uretritisa izazvanog hlamidijom javljaju se nakon inkubacionog perioda od 7 do 14 dana, obično posle polnog odnosa sa novim partnerom. Infekcija se manifestuje peckanjem pri mokrenju i pojavom sluzavog gnojnog iscetka. Kod ženske populacije mlađe od 30 godina utvrđeno je prisustvo ovog mikroorganizma u 25% slučajeva bračne neplodnosti. Infekcija hlamidijom najčešće protiče bez simptoma. Lako probadanje u donjem delu trbuha slično menstrualnim tegobama, kao i pojava sekreta, retko će koju ženu navesti na pomisao da je inficirana polno prenosivom bolešću. Infekcija hlamidijom donjih partija genitalnog sistema može se proširiti u više partije i tako dovesti do začepljenja tuba, što predstavlja jedan od faktora bračne neplodnosti. Bakterio loška dijagnostika infekcije polnih organa koje izaziva hlamidija, zasniva se na dokazivanju ovog uzročnika u kliničkom uzorku metodama izolacije i identifikacije kao i određivanjem atihlamidijalnih antitela u serumu. Ova dijagnostika je moguća samo u visoko specijalizovanim ustanovama (laboratorijama). U našim uslovima je moguće otkriti infekciju polnih organa, koju izaziva hlamidija primenom najsavremenijih laboratorijskih metoda. Mikoplazme su najsitniji živi ćelijski mikroorganizmi koji se za razliku od bakterija, a slično virusima karatkerišu nedostatkom ćelijskog zida. Mikoplazmatske infekcije urogenitalnog trakta prouzrokuju Micoplasma Hominis i Ureaplasma urealiticum. Utvrđeno je da se M. hominis češće izoluje iz ženskog genitalnog trakta, a U. urealiticum kod muškaraca. Kod žena se infekcija manifestuje cervicitisom, salpingitisom, a dovode se u vezu i sa spontanim pobačajem, prevremenim porođajem, komplikacijama u puerperijumu i najzad neplodnošću. Kod muškaraca U. urealiticum izaziva. negonoroični uretritis. Prvi simptomi su pojava obilnog ili oskudnog sekreta, koji je često prisutan ujutru u vidu jedne kapi. Od subjektivnih simptoma javlja se svrab, osećaj peckanja i žarenja u uretri, kao i pečenje pri mokrenju. Kod nekih bolesnika postoje samo subjektivne tegobe bez sekreta. Ispitivanja su pokazala da se U. urealiticum može pripojiti za spermatozoide, koji zbog toga gube pokretljivost i vitalnost, što dovodi do smanjenja oplodne moći muškaraca. Osim toga pri seksualnom kontaktu spermatozoidi sa atheziranim mikoplazmama dospevaju u genitalni trakt žene, gde se opet mogu pripojiti na ćelije genitalnog trakta i tako uticati na plodnost. Negonoreični uretritis prouzrokovan mikoplazmama može kod nelečenih ili neadekvatno lečenih osoba poprimIti hroničan tok. Treba istaći da se samo na osnovu simtomatologije ne mogu sa sigurnošću međusobno razlikovati uretritisi prouzrokovani mikoplazmama od drugih mikrobnih uretritisa, posebno

hlamidijalnog. Zbog toga je neophodna laboratorijska dijagnostika. Mikrobiološka dijagnoza infekcije polnih organa mikoplazmama se postavlja na osnovu izolacije i identifikacije iz uzorka sa polnih organa, kao i određivanjem titra antimikoplazmatskih antitela u serumu bolesnika. Parazitološke analize se odnose pre svega na otkrivanje prisustva Trichomonas vaginalis-a (izaziva V grupu vaginalnog sekreta) i gljivica (Candida koja izaziva VI grupu vaginalnog sekreta). Virusne infekcije polnih organa predstavljaju oboljenja koja se teže dijagnostikuju (otkrivaju). Virusološki pregledi se mogu raditi samo u visoko specijalizovanim ustanovama (laboratorijama). U našim uslovima je moguće otkriti infekciju polnih organa žena, odnosno muškaraca, koju izaziva Herpes simplex virus, kao i Cytomegalo virus. Uskoro će to biti moguće i za Humani Papiloma virus. U virusološke preglede se pored uzoraka sa polnih organa, uključuje i krv (za serološke analize). U poslednjih 20 godina kako u svetu, tako i u nas, javljaju se češće nego ranije, infekcije polnih organa koje izaziva Negrek b1tr1eh virus (genitalni herpes). Ovaj virus (tip 1) poznat je kao uzročnik groznice (bolni mehurići u predelu oko usana ili nosa), dok tip 2 ovog virusa češće izaziva genitalni herpes u muškaraca ili žena. U 1/2 do 1/3 slučajeva izostaje karakteristična simptomatologija (to se posebno odnosi na žene), pa se tzv. genitalni herpes otkriva tek virusološkim pregledom (najčešće na grliću materice). Infekcija grlića materice, nezavisno od vrste mikroorganizma koji je izaziva, ima poseban značaj u vezi sa rađanjem, pa zato tom delu polnih organa žena treba posvetiti posebnu pažnju u dijagnostici infekcije. Za razliku od genitalnog herpesa koji je u određenom broju inficiranih praćen različitim simptomima i znacima (bolni mehurići na polnim organima koji se javljaju u sdređenim vremenskim intervalima, uz crvenilo i otok), infekcija Su1ote§a1oU1gi8oš je obično bez simptoma i znakova. Zato treba uraditi virusološki pregled grlića materice žene i polnih organa muškarca. Humani papilloma virus može da izazove pojavu karakterističnih bradavica na polnim organima muškaraca ili žena, a može da bude prisutan i u odsustvu takvih promena (naročito na grliću materice, pa je zato potrebno uraditi virusološki pregled). Poznato je da se virusne infekcije teško leče. Za sada je u tom pogledu situacija povoljnija u vezi sa genitalnim herpesom, koji se može lečiti asuskmgot. Navedena čin»enica, međutim, ne umanjuje značaj otkrivanja uzročnika infekcije.

Dr sci. med Spomenka Petrović IMUNOLOŠKI ASPEKTI STERILITETA . Posle posete lekarima različitih specijal nosti, jednoga dana supružnici od ginekologa dobijaju uput za imunologa sa naznakom "Molim A5A test!". S obzirom da ova skraćenica nije mnogo poznata, pacijenti vrlo često mole objašnjenje od imunologa kome se javljaju. Ovo je prilika da se značenje ovog testa pojasni. Poznato je da je čovečji organizam u stanju da se bori protiv svih stranih agenasa sa kojima dolazi u kontakt, a koji su nepoznati njegovom odbrambenom sistemu (imunološkom aparatu). U prvom redu imunološki aparat reaguje na strane belančevine i, boreći se protiv njih, aktivira različite ćelijske mehanizme. Kao posledica te aktivacije stvaraju se antitela (takođe belančevinaste prirode) koje sada predstavljaju oružje koje organizam upotrebljava prilikom ponovnog susreta sa tim istim (stranim) agensima (antigenima). Čovečja sperma sadrži 30 različitih antigena, koji su, ili vezani za spermatozoide, ili su u sastavu semene tečnosti. Svi ovi antigeni mogu pod određenim uslovima da izazovu stvaranje antitela. Kod najvećeg broja žena spermatozoidi ne izazivaju nikakav imunološki odgovor (stvaranje antitela). Međutim kod jednog malog broja dolazi do reakcije organizma. Još uvek ne postoji tačno objašnjenje zašto neke žene reaguju na ovakav način. S obzirom na dosadašnje iskustvo može se reći da se antitela češće javljaju kod osoba koje su imale česte bakterijske infekcije i zapaljenske procese genitalnih puteva. Kako su duž genitalnog trakta smešteni neki delovi imunološkog aparata, uz pomažuće delovanje pomenutih patoloških stanja, prisutni spermatozoidi sa svojim antigenima bivaju prepoznati kao strani pa se na njih stvaraju antitela. Ova antitela mogu da se stvore na licu mesta (lokalno) i onda ih nalazimo u cervikalnom sekretu, ili se produkuju preko tzv. centralnih mehanizama kada ih nalazimo u serumu (krvi). Kako je cervikalni sekret filtrat krvi u njemu se mogu naći antitela stvorena i na jedan i na drugi način. Prilikom svakog ponovnog dolaska spermatozoida u genitalni trakt žene, antitela koja se nalaze u cervikalnom sekretu blokiraju spermatozoide na taj način što se vezuju za antigene koji se na njima nalaze. Prisustvo antispermatozoidnih antitela u spermi i krvi muškarca zahteva drugačije objašnjenje. Naime, spermatozoidi sazrevaju u doba kada je imunološki aparat već davno završio sa prepoznavanjem antigena sopstvenog organizma i samim tim na njih ne stvara antitela (tolerancija na sopstveno). U normalnim okolnostima, sve dok su spermatozoidi unutar genitalnog trakta nema ni antitela. Međutim, zapaljenski procesi genitalnog trakta, hirurška oštećenja, traume, kao i različiti tumori, mogu da spreče normalan prolaz spermatozoida kroz genitalni trakt i da ovi izađu u okolno tkivo. S obzirom da je odbrambeni sistem sada prvi put došao u kontakt sa spermatozodinim antigenima on ih prepoznaje kao strane i protiv njih stvara antitela (autoantitela). Ta antitela mogu da se nađu u krvi, nešto manje u semenoj tečnosti, kao i vezana za same spermatozoide. Vezivanje za

spermatozoide je krajnji cilj autoantitela, jer na taj način oni (spermatozoidi) bivaju blokirani. Dakle, antitela bilo da se nađu u genitalnom traktu žene, ili u genitalnom traktu muškarca imaju isti efekat na.spermatozoide: smanjuju ili čak potpuno sprečavaju njihovu pokretljivost. Antitela mogu da budu različite prirode, pa tako imaju različiti efekat na spermatozoide: ili ih slepljuju u gomilice (anglutinate), ili im potpuno uništavaju pokretljivost (imobilišu ih) ili ih čak ubijaju (toksični efekat). Različitim laboratorijrkim metodama svi ovi tipovi antitela mogu da se otkriju i da se odredi njihova količina. Tada govorimo o visini titra antitela, odnosno u kome razblaženju seruma (krvi) cervikalnog sekreta ili semene tečnosti se ona još uvek nalaze. Brojna istraživanja su pokazala da se antispermatozoidna antitela mogu naći i u osoba koje imaju potomstvo ali u vrlo malom broju (niskom titru). Zato prilikom tumačenja rezultata treba uzeti u obzir sledeće kriterijume: može se govoriti o imunološkoj osnovi infertiliteta, ako je titar antitela veći od 1:32, a bračni sterilitet traje duže od tri godine. Prisustvo antitela u titru većem od 1:32 zahteva određenu terapiju. Kod žena se preporučuje kondom terapija u trajanju od šest meseci. Prvi kontakt (bez zaštite) posle ovog perioda treba da bude u vreme ovulacije. Iskustvo je pokazalo da je ovaj vid terapije veoma uspešan. U slučajevima pojave autoantitela u muškarca, prvenstveno treba lečiti osnovno oboljenje zbog koga je došlo do stvaranja antitela. Pored toga preporučuje se i terapija kortikosteroidima, kao sredstvima koja slabe imunološki odgovor. Međutim, ovaj vid terapije mora da bude pod kontrolom stručnjaka koji imaju veliko iskustvo na tom polju, jer terapija kortikosteroidima (hormoni nadbubrežne žlezde) može da ima i neželjene efekte. Da zaključimo: u sklopu procedure ispitivanja steriliteta treba obavezno ispitati prisustvo antispermatozoidnih antitela. Međutim njihovo postojanje nije tako često (prema našim iskustvima i iskustvima drugih autora), a kada se nađu, uz odgovarajuću terapiju mogu se i ukloniti.

Mr sci. med. Snežana Branković Nikšić GENETIKA I STERILITET BRAKA Pri Institutu za mentalno zdravlje u Beogradu, formiran je Odsek za medicinsku genetiku i prva analiza hromozoma urađena je 1965. godine. Danas, Odsek za medicinsku genetiku ima svoje Savetovalište i laboratoriju. U okviru ove jedinice rade tri lekara, dva biologa i dve medicinske sestre. U periodu od 24 godine urađeno je preko 10 000 kariograma. pregledano je i citogenetički obrađeno preko 1600 dece sa Osšpsmt sindromom. Godišnje se uradi oko 400 kultivacija plodove vode u cilju prenatalne dijagnoze i oko 600 kariograma iz periferne krvi, sve u cilju davanja adekvatnog genetičkog saveta. Najčešće indikacije za pregled i citogenetičku obradu u našem Centru su: bračni parovi sa problemima fertiliteta, mentalna zaostalost u dece ili blrskog srodnika, polne aberacije i pacijenti sa disfunkcijom gonada. Posebno područje ispitivanjai rada, koje se primenjuje od 1980. god. je prenatalna dijagnoza iz plodove vode, odnosno, to znači ne samo rađanje već rađanje zdravog potomstva, što je najveća radost u svakoj porodici. Metode citogenetičkog ispitivanja koje se primenjuju u našem Centru su: periferna krv, koža, plodova voda kao i neka dodatna ispitivanja. Centar za medicinsku genetiku ostvaruje timski rad i blisku saradnju sa brojnim ginekološkim centrima, kako u zemlji tako i izvan nje. Medicinska genetika je u proteklih 30 godina načinila veliki napredak i našla svoje mesto u praktičnom radu. Zahvaljujući usavršavanju citogenetičkih metoda, genetičko savetovanje dobija sve veći značaj u porodicama sa problemima fertiliteta kao i u porodicama koje su "pod rizikom" da dobiju oštećeno potomstvo. U više od 90% slučajeva, razloge za dijagnozu ploda u toku trudnoće predstavljaju hromozomske greške. Procenjuje se da je učestalost hromozomskih grešaka u vreme oplođenja veoma visoka i tako se abnormalni zigoti gube rano u trudnoći, odnosno, vrši se na neki način prirodna selekacija onih plodova koji će biti nesposobni za vanmaterični život. To su spontani pobačaji, naročito u ranim mesecima trudnoće. Epidemiološka ispitivanja kariotipa ploda iz spontanih pobačaja pokazuju da oko 60% plodova ima hromozomsku grešku. Neki od predisponirajućih faktora za nastanak hromozomskih grešaka su: odmakle majčine godine, dejstvo nekih mutagenih faktora, uticaj lekova na sazrevanje polnih ćelija. Takođe, određeni problemi u vezi menstrualnog ciklusa, kao i fenotipski izgled, mogu imati razloga u promeni nekog od polnih hromozoma, što opet daje sterilan brak. Isto se odnosi i na muški pol, tj. sve vrste odstupanja u spermatogramu trebalo bi genetički ispitati jer mogu biti razlog sterilnom braku. Potrebno je naglasiti da citogenetičko ispitivanje ovakvih parova ima višestruk značaj. Prvo, ukoliko je genetički razlogujedno i uzrok sterilnog braka, onda je

mnogo korisnije odustati od mukotrpnih hormonskih i operativnih procedura, jer će uspeh izostati, već bi trebalo pacijente usmeriti na drugi oblik ispunjenja roditeljskih želja. Drugo, utvrđivanje bilo kakve promene na nivou hromozoma, može dovesti do rađanja bebe sa mentalnom retardacijom što je neuspeh i pacijenta i lekara. Genetika ima za cilj ne samo ostvarenje potomstva, već zdravo potomstvo. Treće, određene bolesti (testikularna feminizacija) zahtevaju hitan operativni pristup zbog mogućnosti malignih promena i infaustnog toka bolesti. Radi svega što je navedeno, neophodno je sve bračne parove sa dugogodišnjim sterilitetom, gde postoji rpt ili $es amenoreja, kao i odstupanja u spermogramu, obavezno citogenetički ispitati. Takođe, sve parove sa brojnim spontanim pobačajima ili drugim problemima fertiliteta (sekundarni sterilitet) trebalo bi uputiti na genetičko ispitivanje. Svaka trudnoća koja je začeta od nepoznatog donora ili fertilizacijom š UKGO (vantelesno začeće) podrazumeva primenu prenatalne dijagnoze putem analize plodove vode, zbog mogućnosti da se začne beba sa hromozomskom greškom, što opet znači mentalno zaostalo dete. Svakoj ženi kojoj se na bilo koji način desi trudnoća posle 35te godine života, takođe, ima obaveza da se uradi analiza plodove vode. Na taj način genetika nalazi svoje mesto i u primarnom i u sekundarnom sterilitetu i obezbeđuje ne samo potomstvo, već i zdravo potomstvo.

Mr sci med Dr Vesna Bogdanović Đukić KBC "Dr DRAGIŠA MIŠOVIĆ" klinika za psihijatriju ULOGA I ZNAČAJ PSIHOLOŠKIH FAKTORA U NASTANKU I LEČENJU STERILITETA Neplodnost, sterilnost odnosno nemanje potomstva ne može se uvek smatrati bolešću zbog čega mnogi autori sa pravom tvrde da je mesto ove pojave na graničnim područjima medicine sa sociologijom, kulturalnom antropologijom, psihologijom i drugim naukama. Ako prihvatimo sada važeću medicinsku definiciju steriliteta kao nemogućnost jednog para da začne i ostvari potomstvo i posle jednogodišnjeg pokušavanja onda već prelazimo na polje medicine koje je poslednjih pedesetak godina bilo okrenuto traganju za medicinskim, organskim uzrocima ovog fenomena. Mesto za tzv. "psihološki sterilitet" ostavljano je za one slučajeve gde se nije mogao raspoloživim dijagnostičkim tehnikama utvrditi telesni razlog, bio on funkcionalan ili patološki. Vremenom je obogaćivanje tehnika ispitivanja steriliteta vodilo do toga da se mnogi slučajevi "psihogenog" sterilitetadrugačijedijagnostikuju. Međutim, ova pojava nikako ne umanjuje neosporan značaj tzv. psihičkih faktora u ovom poremećaju. Zapravo, ni jedna druga telesna funkcija nije tako osetljiva na emotivno stanje i stresogene situacije kao reproduktivna funkcija. Dobro je poznat uticaj psihičkog stresa na ovulaciju i menstrualni ciklus (izostanak ovulacije, neredovan ciklus), kao i na spermatogenezu kod muškaraca. Iz ovog razloga mnoge specijalizovane klinike za lečen>e steriliteta u svetu u okviru lekarskog tima brojnih, raznorodnih specijalnosti imaju psihijatra i psihologa. Naročito značajnim i korisnim se smatra uključivanje psihijatra u samom početku ispitivanja (u prvom razgovoru) zajedno sa ginekologom kome se zapravo pacijenti po pravilu prvo javljaju. Naučnim praćenjem ovakvog načina rada dokazano je da se dijagnostički postupak ubrzava, efikasnost i jednogi drugog specijaliste poboljšavazbogkompletnijegrazmatranjaproblema, kao i da se sami pacijenti osećaju bolje jer nisu svedeni, kako to ponekad biva, na poremećaj i lečenje jednog organa Ako se zna da je jedan od deset brakova sterilan i da u oko 25% ovih brakova jedan od bitnih uzročnih faktora je upravo psihološki, ondasu ovakvi rezultati razumljivi. Smatramo da je klasična podela na "organski" (onaj kome je nađen neki telesni poremećaj) i "psihološki" sterilitet suviše oštra da bi bila naučno opravdana. I samo postoj anje dugogodišnjeg steriliteta u jednom braku je dovoljan stresogeni faktor koji može samo da zatvori začarani krug. Dobro je poznat fenomen "izlečenja" posleusvajanjadetetailijednostavnog "mirenja sa sudbinom". Sama medicinska procedura u ispitivanju i lečenju steriliteta može takođe stvoriti stresogenu atmosferu u paru jer često podrazumeva seksualne odnose "po zadatku" a ne "po želji" uz prieutnu treću osobu koja te rezultate procenjuje (npr. postkoitalni test). Ovo dalje može voditi u produbljenje bračne problematike, tako da naprimer nije retko dosta nesvojstveno ponašanje u vidu brojnih vanbračnih veza ili pokušaja ostvarenja trudnoće sa drugim partnerima.

Još jedan od elemenata neretko prisutnih kod sterilnih partnera pri javljanju na ispitivanje i lečenje je postojanje bilo ličnog osećaja krivice za dosadašnji neuspeh ili očekivanje od lekara da on "nađe" i "osudi" krivca za to. Psihijatar, psihoterapeut može u ovom slučaju biti koristan u prepoznavanju ove situacije te sprečavanju da lekar bude "uvučen" u partnersku dinamiku što bi neminovno vrdilo terapijskom neuspehu. Mi posmatramo sterilitet kao "bolest para" jer je ustanovljeno da u 1/2 slučajeva izvestan poremaćaj poetoji kod oba partnera (bilo da je to ovarijalna disfuncija, spazam tuba ili graničnonormalni spermatogram). Posledice samog postojanja steriliteta na psihičko stanje i emotivni život svakog od partnera takođe se ne mogu zanemariti. Atmosfera prvog viđenja i uzimanja podataka od pacijenata se smatra vrlo značajnom u dijagnostičkom i terapijskom smislu. Prisustvo psihijatra omogućava dobijanje veoma značajnih podataka o seksualnom životu i eventualnim poremećajima (impotencija, prevremena ejakulacija, frigidnost, anorgazmija), kao i o eventualnoj prekomernoj upotrebi lekova i dr. supstanci (npr. alkohol). Mnogi autori su bezuspešno pokušavali da dokažu specifične karakteristike ličnosti ovih pacijenata (prvenstveno žena) koje bi ih činile "psihološki sklonijim" ovom problemu. Danas kada govorimo o psihološkim razlozima steriliteta mislimo pre svega na konflikte uslovljene specifičnim individualnim razvojem i iskustvima koji ponovno oživljavaju podstaknuti značenjima koje osoba daje aktuelnim životnim situacijama. Kada govorimo o sterilitetu onda je neminovno u žiži našeg interesovanja želja za detetom i roditeljstvom. Mnogi psihoterapeuti i psihoanalitičari smatraju da ova želja ima dva aspekta: svesni i nesvesni. Svesni čsadržaji i motivi za postojanje ove želje mogu biti raznovrsni: od želje da se oproba i dokaže roditelj, produži familijarna "loza", pa do želje da se stvori "novo biće", te tako pobedi vreme, prolaznost i smrtnost. Sa druge strane vrlo često kod žena sa problemom steriliteta pored svesnih vrlo pozitivnih stavova prema trudnoći i roditeljstvu, nesvesno postoje i oni drugi (uslovljeni ranim razvojem) vrlo često sa potpuno suprotnim značenjem. Konflikt između ova dva polariteta (npr. želje i straha) upravo rezultira u simptomu: sterilitetu kao jedinom trenutno mogućem načinu razrešenja, kao i jedino mogućem načinu komuniciranja s drugim putem fizičkog simptoma. Suprotnost između svesnih i nesvesnih želja i stavova prema trudnoći i roditeljstvu vrlo često je posledica ranih poruka u toku ličnog razvoja da je trudnoća nešto opasno, po život ugrožavajuće, ili da postojanje deteta može stvoriti obilje raznolikih problema u porodici. Često se u ranoj istoriji ovih pacijentkinja može naći podatak da su bile najstarije ćerke koje su kasnije brinule o novodolazećim, mlađim ili da su, sa druge strane, bile najmlađe, očeve miljenice sa "specijalnim tretma. Takođe nije retka životna organizacija bračnog para u kojoj je već neko "zauzeo mesto deteta" (npr. bolesni roditelji o kojima se vodi briga). U praksi se često susreću parovi koji dolaze zbog lečenja steriliteta a kod kojih se ubrzo otkrije postojanje dugogodišnjeg bračnog nezadovoljstva, monoton

seksualni život koji se odvija uglavnom bez zadovoljstva, u terminima koje ginekolog preporuči. U ovim slučajevima sterilitet ostaje kao jedini način saopštavanja potrebe za pomoći u suštinskom, bračnom problemu i mogućnost za osmišljavanje egzistencije. Problemi koji mogu postojati u pozadini "funkcionalnog", "psihogenog" steriliteta mogu biti brojni i raznoliki. Ovde su spomenuti samo neki od njih. Zbog toga smatramo da pristup u stručnoj pomoći ovim osobama mora biti individualan i izveden u atmosferi prihvatanja, razumevanja i neosuđivanja. Jer, pored toga što postojanje steriliteta neminovno prouzrokuje obostranu patnju jednog para, smatramo da je i njegovo javljanje (kada govorimo o "funkcionalnom" sterilitetu) samo znak nekeranije traume i patnje.

Zdenka Aleksić, specijalista kliničke psihologije, bračni terapeut. Institut za mentalno zdravlje, odsek za brak i porodicu. KLINIČKI PSIHOLOG I PSIHOTERAPIJSKI TRETMAN U PROCESU LEČENJA STERILITETA Nema sumnje da je želja za potomstvom odraz zdravog odnosa prema životu. Ovakav stav u braku govori da su dvoje ljudi, koji su odlučili da žive zajedno, u osnovi psihološki zdrave osobe. Deca su najprirodnija biološka posledica seksualnog životu i najprirodnija psihološka potreba onih koji se vole. Veoma su retki brakovi u kojima se deca ne žele, jer u osnovne nagone ljudskih bića spada i održanje, nastavljanje, produženje sopstvene vrste. Prema opštoj određenosti dakle, ljudska jedinka je od samog rođenja biološka, ali istovremeno i psihosocijalna ličnost. Samim tim, ličnost je orijentisana i prema unutrašnjim procesima i prema spoljnim, tj. ličnostima i situacijama iz sredine u kojoj živi. Pomoć ljudskoj individui skoro da je nemoguća ukoliko se u terapiju ličnih teškoća ne uključi i sredina iz koje se neretko i javlja suština problema. Oba pravca življenja ličnosti (biopsihološki i sociopsihološki), utiču jedan na drugi i ne mogu se razdvojiti, pa stoga u modernoj psihologiji stoji uverenje da ni jedan biološki poremećaj ne ostaje van uticaja psihološke komponente individue. Kada se ulazi u brak, oba partnera unose pored ljubavi i ova dva dela svoje ličnosti u novu zajednicu koje treba valjano uklopiti. Bračni odnos traži novo uklapanje na oba pomenuta polja. Danas nauka zna da je bračni odnos dve individue, manjim delom uslovljen svesnim spoljnim, prepoznatljivim ponašanjem, a mnogo više malo kom vidljivim, takozvanim "nesvesnim" silama koje stoje duboko u svakoj ličnosti. Činjenica je dakle, sa kojom se parovi moraju složiti, da u svoj bračni odnos svako unosi neka svoja sopstvena očekivanja, nadanja, želje i potreba, kako one koje su jedno drugom izneli, jer su ih svesni, tako i one kojih niko nije u sebi ni prepoznao. Psihoterapeuti su došli do uverenja da nema složenijeg odnosa među ljudima od bračnog, koji istovremeno može obezbediti osećanja zadovoljstva i sreće, baš kao i lične tragedije, sve do ozbiljnog osećanja krivice, pa čak i bolesti. Najčešći psihološki pratilac neplodnih bračnih parova je teško osećanje krivice, ako ne kod oboje podjednako, onda jednog od njih bez sumnje. Bez obzira koliko je za mnoge partnere mučno saznanje da je dobijanje potomstva otežano, toliko je neizostavno i različito reagovanje na taj problem. Elem, zajedničkoj želji da postanu roditelji ipak partneri ne prilaze iz podjednakih potreba. Nesrećni su oboje, ali svako na svoj način, i upravo to može dalje da proizvodi nove teškoće. Na spoljnjem, prepoznatljivom nivou ponašanja to ne mora biti toliko uočljivo, koliko se sve odvija u okviru nesvesnog reagovanja svakog od njih. Bez razumevanja osnovnih nesvesnih postupaka unutar svake ličnosti iz te bračne dijade, teško se može izaći iz začaranog kruga. Svako može biti, a najčešće i jeste, "zaveden" skrivenim nejasnim željama, kako ličnim, tako i partnerovim, pa na taj način i produbiti problem koji od početnog biološkog, prerasta u psihološki.

Oni bračni parovi koji su se, na žalost, našli u problemu da, za sada, nemaju željeno dete, svakako su već čuli, pročitali, a možda i shvatili da je termin "Psihološki sterilitet", odavno rešena nepoznanica. Imati psihološke probleme, međutim, ni u kom slučaju ne znači i biti duševno bolesna osoba. Ovo je izuzetno bitna konstatacija i veoma je važno da je shvate svi oni koji nemaju dovoljno obaveštenosti o psihologiji i psihoterapiji u našoj sredini. Na našim terenima, na žalost, uveliko vladaju predrasude po tipu ići kod psihologa ili psihijatra znači da ćeš biti "obeležen". U svetu van balkanskog područja, odlazak kod psihoterapeuta je najnormalnija stvar, baš kao što je najnormalnije posetiti advokata u situacijama kada je u pitanju neka pravna stvar koju ne razumemo. Stručnjak sa iskustvom uz mali napor, brže otkrije problem, i ako ga i ne otkloni, prepozna ga i pomogne da se krene u određenom pravcu ka pravom rešenju. Ponekad je dovoljno samo glasno saopštiti terapeutu neki svoj skriven strah, da bi čovek lakše o njemu razmišljao i kasnije sam odlučio hoće li tražiti leka toj muci ili ne. Ko su, dakle, stručnjaci kojima se treba obratiti u situacijama nesnalaženja u bračnim odnosima? Bračni terapeuti su stručnjaci koji su posle svog osnovnog obrazovanja (studija psihologije, medicine, socioloških nauka, ili sličnih) nastavili stručno obrazovanje kroz specijalizacije od dve, tri ili četiri godine, iz oblasti psihološkopsihijatrijskog pristupa razumevanju ljudskih poremećaja i njihovih otklanjanja. Postavši tako osposobljeni za poihoterapijske intervencije na opštem planu ljudskih nevolja i kriznih stanja, oni koji su se opredelili za još uže područje svog rada, zapomoć u bračnoj problematici, neminovno su prolazili i kroz "užu specijalizaciju" u trajanju od nekoliko godina. Specijalisti za medicinsku psihologiju (klinički psiholozi) kao i psihijatri i ostali psihoterapeuti, razvili su u svetu a i kod nas usko polje "doučavanja" iz porodične problematike, što je dovelo i do osnivanja specijalizovanih ustanova koje se prvenstveno bave terapijom predbračnih, bračnih i porodičnih odnosa. Bračni terapeuti se u svom poslu susreću sa ljudima koji su u sukobu, a da pri tome apsolutno veruju da sami ne učestvuju u njemu, nego su se u sukobu "našli", a on je van njih i van njihove moći da ga razreše, s obzirom da sopstvenog udela nema! Kada bračni parovi ipak stignu do terapeuta, u početku svakog terapijskog procesa, pre svega se bore za promenu "onogdrugog" iz bračne dijade, anesebe. Terapeut, sadruge strane, mora početi od razumevanja mogućnosti da su i jedan i drugi partner u stvari sasvim u redu kao osobe van svog braka, i da su na svim ostalim poljima življenja valjani, ali na planu bračnih odnosa, u najmanju ruku, nevešti ili pogrešno postavljeni. Dakle, nisu partneri na terapiji najčešće sami neurotične osobe, ali njihov brak jeste! Bračni terapeut svojim stečenim znanjem i sposobnošću za razumevanje treba da prepozna problem i nivo problema, da otkrije i svesne i nesvesne poruke koje

partneri šalju jedno drugom. Zadatak i cilj bračne terapije je da ljudima koji su u braku neuspešni, pojasni upravo one njihove akcije koje proizilaze iz nesvesnih delova njihovog ponašanja. Tokom bračne terapije u blagom sledu ide se na promene kod oboje i otvara se šansa oboma da koriguju svoje stavove stečene davno pre nego što su se sre li, što bi pri kraju terapijskog procesa trebalo da dovede do nivoa većeg uzajamnog poštovanja, uprkos mogućim i postojećim razlikama među njima. Trajanje psihoterapijskog procesa bračnog para je teško odrediti. Postoje psihoterapijske tehnike koje su tačno omeđene ne samo ritmom (2 ili 3 puta nedeljno), već i dužinom kompletnog procesa od nekoliko nedelja. Čini se, međutim, dosta opravdan zaključak da bračnu terapiju treba završiti u situaciji kada su bračni partneri i njihov terapeut zajednički došli do uverenja da su razrešili aktuelni problem zbog kojeg su došli na tretman. Ako su u toku tog procesa "naučili" kako se ponašati u sledećim mogućim krizama, koje život neminovno nameće, onda je bračna terapija zadovoljila i svoj poslednji zahtev. Iz prakse je uočeno, a naučno već i opisano, da su bračni parovi, iako biološki zdrave jedinke, ipak imali problem neplodnog braka, koji se ne retko razrešavao i bez ikakvog lečenja nakon dugog niza godina trpnje. Uslov da takvi parovi postaju roditelji jeste "oslobođenje" od sopstvene teskobe i odustajanje od "obračuna" sa neprekidnim očekivanjem neželjenog deteta. Psihoterapija takvom bračnom paru treba da bude dostupna upravo kao i onim parovima koji su definitivno suočeni sa biološkom nemogućnošću da postanu roditelji. Ne imati sopstveno potomstvo ne bi trebalo doživeti samo kao neopravdanu kaznu sudbine, koja se ne može prevazići. ako je potreba za roditeljstvom istinska i dominantna u nečijem životu, psihološki zrela osoba će moći da nađe rešenje i ostvari svoje očinstvo i materinstvo negujući i voleći dete koje nisu sami rodili, ali su uprkos svemu, svesno i sami učinili sebe srećnim roditeljima.

Prim dr sci med LJubomir Pfaf UTICAJ ISHRANE I NJEN ZNAČAJ U LEČENJU STERILITETA Hiljadama godina ljudski rod je suočen sa dilemom: "JESTI DABI SE ŽIVELO", "ŽIVETI DA BI SE JELO" I! Većina ljudi i danas, na žalost, smatra da je dovoljno jesti i ne biti gladan i da su time rešeni svi problemi iz domema pravilne odgovarajuće ishrane. Tu i leži najveća zabluda "savremenog" čovečanstva. Jesti treba, ali šta? Jesti, kada i koliko? Jesti ali zašto? Jesti ali kako i na koji način pripremiti namirnice, jesti ali i koje vrste namirnica? Nikako ne smemo smesti sa uma da pravilan razvoj, tačnije razvitak jednog organizma pored niza faktora zavisi i od ISHRANE, kao jednog od najbitnijih. Svaka neadekvatnost, zapravo nepravilnost u načinu ishrane ne samo da dovodi do nepravilnog fizičkog nego i psihičkog razvoja organizma sa svim pratećim posledicama pa i steriliteta kod oba pola. Cojava pothranjenosti, gojaznosti, raznih vrsta oboljenja organa za varenje i čitav niz drugih komplikacija najbolje govore u prilog saznanju da je još uvek i pored poboljšanja uslova života, iskorišćavanje automatizacije, elektronike i mehanizacije kao i ostalih dostignuća tehnološkotehničke revolucije i napretka, ostalo još dosta nepoznatog iz domena osnovnog činioca reprodukcije života u krajnjem pogledu ISHRANE i njenog značaja uopšte? Razlog više za ovu konstataciju je i činjenica da kada se govori o najintimnijem domenu ljudskog života, o seksualnosti, o sveri proširenja ljudske vrste i roda, o sprečavanju neplodnosti i na kraju ukoliko je i ona manifestna o njenom lečenju nije ni malo svejedno šta, kada i koliko se hrane unosi u organizam?! Hrana koja se unosi u organizam biva u organima za varenje razložena na proste šećere, aminokiseline, masne kiseline, vitamine, mineralne soli i oligoelemente. Neke od ovih materija služe organizmu, konkretnije ćelijama za stvaranje zaštitnih i gradivnih materija, a izvesne i kao izvor hemijske energije, preciznije toplotne, koja uslovljava rad, transformišući se u mehaničku. Sasvim je jasno da iz ovoga proizilazi da se iz hrane organizmu treba MORA obezbediti energetika tačnije energetske materije neophodno potrebne za proizvodnju rada ALI I REPRODUKCIJE ugljene hidrate i masti, kao i gradivne materije Neophodne za izgradnju ćelija i tkiva PROCES 3 AČEĆA I R AZVI JANJA PLODA belančevine. Organizmu je potrebno obezbediti još i vitamine i oligoelemente, takozvane "zaštitne materije", neophodno potrebne za pravilnije iskorišćavanje energetskih i gradivnih materija. Sasvim je jasno da se sve ovo može postići samo pravilnom ishranom, konkretno pravilnim sastavom dnevnog obroka kako po kvalitetu tako i kvantitetu.

Pogotovu kada se radi o problemu sterilnosti, bez obzira na pol, uzročnika pojave ove situacije, ishrana igra jednu od najpresudnijih uloga. Savremena medicina i grupa ostalih nauka uspela je mnogo, da ne budemo skromni čak fantastično, ali bez obzira da li se radi o telesnom ili vantelesnom oplođenju začeću, način ishrane je taj koji može sigurno garantovati ishod svakoj trudnoći. Virtuoznim zahvatima ginekologa i primenom najsavremenijih medicinskihmedikamentoznih preparata i tretmana efekat je i te kako smanjen, da budemo precizniji anuliran, ukoliko se ne primenjuje i adekvatnost u ishrani zapravo pravilo, svakom prema potrebama i potrošnji u pogledu energetskog, bazalnog ali i medicinskI adekvatnog tretmana i potreba dijetalna ishrana. I na kraju, nema veće sreće i radosti za svakog NOMO 8AR1EMZA čoveka ostavljanje potomstva i to psihički i fizički zdravog i sposobnog da se odupre i opstane u svim kataklizmama "savremenog čovečanstva" gde istine radi i dalje vladaju zakoni džungle, nasilja, bezumlja i "dokazivanja muškosti" ali i, konstatacije sve većeg broja pojave steriliteta. Sigurno je da ovakav haos, stresne situacije, preterana upotreba alkohola, KOKAproizvoda, droge i seksualnog iživljavanja imaju odraza na pojavu steriliteta ali je nepobitna činjenica da se NI JEDNA normalna trudnoća ne završava bez posledica bez adekvatne ishrane. Niko nikome ne drži nikakve pridike, jer mi smo narod koji "sve zna i može" i "moramo biti prvi", na žalost daleko smo od toga ali bez obzira na sve, činjenica je da bez PRAVILNE ISHRANE nema zdravog poroda, DA BEZ POSEBNOG REŽIMA ISHRANE nema ni saniranja posledica steriliteta. Ishrana, tačnije način ishrane, je jedan od najbitnijih faktora za očuvanje normalne trudnoće, ali i sredstvo izbora u patologiji ili u otklanjanju poremećaja i uzročnika steriliteta. Sigurno da se ovo niukom slučaju ne može i ne sme shvatiti da se rešavanje problema sterilnosti, nalazi samo u adekvatnoj ishrani ali na žalost je i činjenica da se u ovom multidisciplinarnom prilazu iznalaženje rešenja ovog problema u domenu ISHRANE ne nalazi nikakva "zona sumraka" već naprotiv jedan od suštinskih parametara. Nepobitna činjenica je da organizam nije u stanju da stvori NIŠTA sem TOKSIČNIH MATERIJA ukoliko se ne hrani ali je isto tako i činjenica da se sa pravilnom ishranom adekvatnom ishranom postiže maksimum, a to konkretno znači i problem ukoliko ga uopšte i ima reprodukcije i zdravog poroda. Drastično zvuči, ali na žalost, na pragu dvadeset prvog veka i dalje u ovom svetu, činjenica da nema nikakve alternative za pravilnu biološki vrednu ishranu te na ovom moramo imati i te kako obzira kada se radi i o poremećajima reprodukcije sterilitetu. A da biste ozbiljno shvatili mesto i ulogu metabolizma i ishrane u lečenju steriliteta, dr Pfaf u nastavku daje metodologiju obrade pacijenta kome je metabolizam poremećen.(Primedba P. Vujović)

STRUČNOMETODOLOŠKI DEO OBRADE PACŠENATA U obezbeđivanju jedinstvene metodologije pri obradi pacijenata potrebno je istu izvršiti sledećim redosledom: 1. Obrada pacijenta pri prvom dolasku: a) uzimanje podataka od pacijenta opšti podaci generalije anamnestički podaci anketa ishrane intervju b) antropometrijska merenja TV, TT, DKN (debljina kožnog nabora u dve tačke) v) funkcionalna merenja TA (tenzija) snimanje EKGa g) biohemijska ispitivanja d) klinički pregled UZIMANJE PODATAKA OD PACIJENTA Opšti podaci: Opšti podaci koji će se unositi u poseban obrazac, pored podataka o imenu i prezimenu osobe, njene adrese i broja telefona na poslu i kod kuće ili usložnog, sadrže i: tačan datum rođenja, pol, zanimanje i uputnu dijagnozu. Anamnestički podaci: Ovi podaci su od posebne važnosti jer ne samo da pružaJU dragocene podatke za obradu pacijenta već pomažu i uspostavljanju neophodne saradnje sa pacijentom. a) Porodična anamneza odnosi se na članove najbliže porodice roditelje, braću, sestre, decu. Sadrži podatke o eventualnim bolestima i stanju uhranjenosti ovih. Posebno su važni podaci o oboljenjima kardiovaskularnog sistema, dijabetu, hormonskim poremećajima kao i sklonost ka obesitasu ili astheniji. b) Lična anamneza treba da pruži sledeće podatke: o preležanim bolestima, hirurškim intervencijama, eventualnim traumama, primeni bilo koje vrste terapija, naročito hormonske; kod žena menstruacioni ciklus, AB i po poreklu, kontraceptivna sredstva, hormonska terapija i početak seksualnog opštenja; kretanje telesne težine (TT) od najranijeg detinjstva, podaci o eventualnim dijetoterapijskim tretmanima pod ili bez kontrole stručnjakalekara; stanje apetita izmene u smislu pojačanog ili smanjenog; stanje probave redovna neuredna uz primenu medikamenata ili bez njih; fizičke aktivnosti navike pacijenta za fizičkim aktivnostima vezanim za radno mesto ili slobodno vreme, vreme trajanja istih i vrsta sportarekreacije kao i učestalost; podaci o načinu i vrsti ishrane putem popune anketnog upitnika metodom intervjua na priloženom obrascu. Aproksimativno unositi i količine konzumiranih vrsta namirnica u toku dana u gramima, uz podatak o broju obroka u toku dana i vremenu njihovog konzumi ranja. ANTROPOMETRIJSKA MERENJA Antropometrijski parametri uhranjenosti se dobijaju iz sledećih merenja: a) telesne težine TT b) telesne visine TV

c) debljine kožnog nabora DKN telesna težina se meri medicinskom decimalnom vagom; telesna visina se meri visinomerom sa vage (osoba bosa bez cipela obavezno!); DKN se meri kaliperom (Joća Vi11SaPreg) u dve tačke nadlaktica i ispod desne skapule (vrh). FUNKCIONALNA ISPITIVANJA tenzija se meri na klasičan način EKS klasičnim aparatima BIOHEMIJSKA ISPITIVANJA Sadrže uzimanje krvi od pacijenata za sledeće analize: Krvna slika sa leukocitarnom formulom SE Ukupni proteini Albumini Globulini Proteinogram Trigliceridi Ukupni lipidi Holesterol HDL holesterol Lipidogram tip Gvožđe UIBS TIBS Amilaze seruma SGOT SGTP Urea serum Kreatinin Ac. urikum kod LIMITNIH vrednosti glikemije i OTT klasičan pregled urina. KLINIČKI PREGLED Sadrži sve standardne manipulacije kao i kod klasičnog lekarskog pregleda. OBAVEZAN PRILOG NALAZA HORMONA!

Prof. dr sci. Rada Ivanić FITOTERAPIJA U PROCESU LEČENJA Upotreba lekovitog bilja potiče od najstarijih vremena. Svestrana proučavanja su potvrdila lekovitu vrednost mnogih biljnih sirovina. Otuda je i interes za lekove od biljaka porastao širom sveta, čak i u bogatim, industrijski razvijenim zemljama (zapadno evropske zemlje, SAD i dr.). Zahvaljujući složenom sastavu i mogućnostima svoje biološke aktivnosti, biljne sirovine i u području terapije neplodnosti kod žena, i pored suženih mogućnosti, mogu biti od koristi. Kao pomoćna lekovita sredstva mogu doprineti poboljšanju zdarvstvenog stanja i ublažavanju niza smetnji, tegoba, poremećaja i dr. u funkcionisanju ženskih polnih organa: regulisanje menstruacionog ciklusa, pospešivanje menstruacije, sedativni učinak, diuretični i laksantni efekti i dr. Fitoterapijska sredstva Mada nemaju uže specifično delovanje, biljne sirovine se u ovom delu farmakoterapije primenjuju u lakšim slučajevima funkcionalnih smetnji ženskih organa (neredovna i izostala menstruacija, manja i srednja bezopasna krvavljenja), kod nervne labilnosti i napetosti, kod raznih infekcija ženskih polnih organa, kod ranica na materici i slično. Ova sredstva se upotrebljavaju u obliku čajnih napitaka (infuzi, dekokti) i farmaceutskih oblika koji se izrađuju u apotekama (ekstrakti, sirupi, globule), zatim kao gotovi lekoviti preparati proizvedeni u farmaceutskim fabrikama. Prema medicinskim svojstvima i načinu primene, ova sredstva smo podelili u dve grupe. 1. BILJNE SIROVINE ZA REGULISANJE MENSTRUACIONOG CIKLUSA U ovu grupu su svrstane biljne vrste koje svojim sastojcima i spazmolitičkim (sredstva protiv grčeva), uterostipičnim (ublažavanje krvavljenja), antiedemičnim (smanjuju otoke), laksantnim (delovanje na pražnjenje creva) i emenagognim (pospešivanje menstruacije) delovanjem povoljno utiču na ublažavanje menstruacionih smetnji i tegoba, kod amenoreje (izostanak menstruacije), na lečenje lakših funkcionalnih krvavljenja (prethodno ustanovljena dijagnoza treba da da mesta lečenju ili dopunskoj terapiji biljnim lekovima). Sastojci ovih biljaka su najčešće etarska ulja, flavonoidni i taninski derivati, laksantne materije, lekovite materije koje deluju antiedemično i hiperemično (povećanje prokrvljenosti ženskih polnih organa), sastojci sa sedativnim efektima i dr.

1.1 Kamilica, titrica Medicinska svojstva. Lekoviti sastojci kamilice (etarsko ulje, flavonoidni i kumarinski derivati i dr.) deluju spazmolitički, stišavaju i zaceljuju lokalne upale, potpomažu zarašćivanje rana (spoljna primena). Koriste se glavičaste cvasti. Beru se po lepom i suvom vremenu kada su beli obodni cvetovi u horizontalnom položaju. Suše se u tankom sloju i hladu na promaji. Primena. Veliki broj lekova i gotovih preparata za unutrašnju i spoljnu primenu izrađuje se danas od ekstrakata kamilice, njenog etarskog ulja i pojedinih sastojaka ulja. Primenjuju se najviše kao antiflogistika (stišavanje zapaljenja sluznica i kože), zatim kao spazmolitika i dermatika (sredstva za lečenje kože). Za unutrašnju upotrebu najčešće se priprema čaj. Pije se jači čaj. Puna supena kašika cvasti kamilice se prelije sa šoljom vrele vode (oko 150 t1) i poklopi. Posle 510 minuta se procedi i pije se topao, uvek sveže pripremljen čaj 34 puta dnevno, polako i u gutljajima, najbolje između redovnih obroka. 1.2 Hajdučka trava, hajdučica, sporiš, kunica Medicinska svojstva. Mnogi autori svrstavaju ovu biljku kao zamenu za kamilicu. Spazmolitička aktivnost potiče od većeg broja sastojaka. Neki od njih su identični i za hajdučicu i za kamilicu (hamazulen u etarskom ulju, flavonoidi, gorki seskviterpenski laktoni). Deluje i antinflamatorno (protiv zapaljenja) kod unutrašnje i spoljne primene, kao hemostatik (zaustavl>a krvavljenja) i na zarašćivanje rana. Koristi se zeljasti nadzemni deo biljke u cvetu ređe samo cvasti (M. Pok) ili samo list. Seče se vršni deo biljke dužine oko 20 st i suši u hladu na promaji. Cvasti se beru čim su se razvile. Listovi se prikupljaju u proleće, kad biljka ima samo rozetu prizemnog lišća. Primena. Upotrebljava se kao čajni napitak. 2 male kašike (24 §) usitnjena herbe se prelije šoljom vrele vode (oko 150 t1), poklopi i posle 10 minuta procedi. Pije se 34 puta dnevno između redovnih obroka gL šolja uvek sveže pripremljenog čaja. Iskustvo je pokazalo da čaj od hajdučice, kao i drugi lekovi od ove biljke, povoljnije deluju ako se upotrebljavaju tokom dužeg vremena, posebno kad se leče hronične tegobe. Hajdučica je čest sastojak raznih biljnih smeša i gotovih lekovitih preparata koji se, pored ostalog, primenjuju u ginekologiji, za vaginalna ispiranja i dr. 1.3 Matičnjak Medicinska svojstva. Po delovanju je spazmolitik, sedativ i karminativ (protiv nadimanja). Uspešno se primenjuje kod menstruacionih smetnji. Matičnjak je prijatnog mirisa aromatična biljka. Sadrži etarsko ulje, polifenolska jedinjenja, flavonoide.

Koristi se list. Bere se pre nego što se na biljci pojave cvetovi i suši u tankom sloju na promaji u hladu. Primena. Priprema se čaj: 2 male kašike usitnjenog lišća se prelije šoljom vrele vode i posle 10 minuta se procedi. Pije se više puta dnevno, uvek sveže pripremljen, još topao čaj. List matičnjaka je sastojak mnogih biljnih smeša. Najpoznatiji je sedativni čaj, takozvani Species nervinae. Suvi, vodeni i alkoholni ekstrakti i ređe etarsko ulje iz lista su komponente gotovih lekova koji se upotrebljavaju najviše kao sedativa. 1.4 Pitoma nana, nana, paprena metvica Medicinska svojstva. Čajni napitak i lekoviti preparati od ekstrakta pitome nane, pored digestivnog (pomažu varenje hrane) i holeretičnog (isticanje žuči), imaju i spazmolitičko i karminativno (protiv nadimanja) delovanje. U lišću ima etarskog ulja bogatog mentolom, flavonoida, tanina. Koristi se list koji se odvaja sa svežih stabljika požnjevenih za vreme cvetanja biljke. Suši se u tankom sloju na promaji u hladu. Primena. List nane je sastojak antidismenoroičnih (protiv bolnih menstruacija) biljnih smeša, a ekstrakt i etarsko ulje drugih farmaceutskih oblika i gotovih preparata iz grupe holagoga, sedativa i dr. Priprema čaja: 1 supena kašika lišća nane se prelije sa šoljom vrele vode (oko 150 t1) i posle 510 minuta se procedi... Pije se 3-4 puta dnevno po šolja uvek sveže pripremljenog čaja između redovnih obroka. 1.5 Američki kaltrop Američki kaltrop se svrstava u uterusne spazmolitike (smanjivanje grčeva materice) sa umerenim delovanjem. Aktivni sastojci, relaksansi uterusa, nisu još dovoljno upoznati. Ima kumarinskih derivata, flavonoida, biljnih kiselina (izovalerijanska i dr.), tanina. Koristi se kora. Kod nas se gaji po parkovima kao dekorativna žbunasta ili omanja drvenasta biljka. Zabeležena je u Beogradu. Primena. Ekstrakti kore su sastojak sedativnih i spazmolitičkih preparata koji se daju kod dismenoreje i amenoreje. Priprema čaja: 2 male kašike usitnjene kore prelije se šoljom ključale vode. Pije se 2 puta dnevno po šolja sveže skuvanog čaja 2 dana pre i u početku menstruacije. Primenjuje se i u obliku ekstrakta 20-30 kapi nekoliko puta dnevno, prema potrebi.

1.6 Odoljen, macina trava, valerijana Medicinskasvojstva. Po svojoj farmakološkoj aktivnosti odoljen je spazmolitik i sedativ. Delovanje se pripisuje etarskom ulju, valepotrjatima i seskviterpenskim derivatima. Koristi se rizom sa korenjem. Vadi se u jesen kad zemlja ovlaži, dobro opere i suši na temperaturi do 40. Sušenjem se pojačava miris korena, a dužim čuvanjem dobija sve jači neugodan miris. Primena. lekovi od odoljena se upotrebljavaju u obliku čaja ili tinkture (Ttsšga Ua1epapae). Sastojak je većeg broja čajnih smeša, a ekstrakt korena je sastojak gotovih lekova sa spazmolitičkim i sedativnim učinkom. Priprema čaja: 1 supena kašika usitnjenog korena (36 §) na šolju ključale vode, pije se 23 puta dnevno i pre spavanja. Tinktura se daje 3 puta dnevno po 25 kapi. 1.7 Steža, gusjak Medicinska svojstva. lekarska praksa i neka klinička zapažanja su pokazal i da steža povoljno deluje u stišavanju dismenoroičnih tegoba. Sadrži tanine, flavonoide, leukoantocijanidine. Deluje spazmolitički na glatku muskulaturu materice posle dužeg uzimanja, pa se preporučuje početak lečenja nekoliko dana pre očekivane menstruacije. Koristi se nadzemni deo biljke u cvetu (Apbeppae ćegđa). Suši se u tankom sloju u hladu na promaji. Primena. Upotrebljava se u obliku čaja, ekstrakta (izrađuju se dražeje) i tinkture (Tts1iga Apbeppae: 2030 kapi, po potrebi). Priprema čaja: 12 male kašike usitnjene herbe se prelije šoljom vrele vode, ostavi da stoji poklopljeno oko 10 minuta, procedi se i pije 23 puta dnevno uvek sveže pripremljen čaj. Poznata je biljna smeša steže sa hajdučicom i odoljenom u jednakim delovima. Upotrebljavaju se 2 male kašike smeše na šolju vrele vode, pije se 23 puta dnevno topao, uvek sveže pripremljen čaj. 1.8 Pirevina Medicinska svojstva. U biljnim lekovima koji se daju protiv neuredne menstruacije, ne samo kao narodni lek, sastojak je pirevina ili ekstrakt ove biljne vrste. Pripisuje joj se sedativno, diuretično i blago laksantno delovanje. Zabeležena su i antibiotska svojstva ove biljke. Sadrži fruktozan triticin, inozitol, manitol, vitamine, sluzi. Koristi se rizom. Vadi se u jesen, prilikom oranja, dobro opere i suši na vazduhu, a poželjno je da se dosuši u sušnici na 55C.

Primena. Sastojak je biljnih smeša koje se upotrebljavaju kao čajni napitak. Priprema čaja: 2 supene kašike prelije se šoljom (oko 150 t1) ključale vode i nakon 10 minuta se procedi. Pije se 4 puta dnevno po šolja sveže pripremljenog čaja, bilo da se pravi od same pirevine ili od biljne smeše sa pirevinom. 2. BILJNE SIROVINE PROTIV INFEKCIJA I ZAPALJENJA ŽENSKIH POLNIH ORGANA (belo pranje, ranice na materici i dr.) Znatan broj sastojaka, posebno onih biljnih vrsta koje se uspešno upotrebljavaju u narodnoj medicini, može pomoći i biti od koristi kod vaginalne ili uterusne leukoreje (belo pranje) koja traje duže vremena. Proučavanje antiinfektivnog delovanja biljnih sredstava omiljenih u narodnoj medicini opravdava ovakvu upotrebu, ali je potrebno lekarskim pregledom prethodno utvrditi tačnu dijagnozu i prouzrokovača. I ovde treba spomenuti nekoliko biljnih vrsta navedenih u grupi 1: hajdučica daju se kod unutrašnje primene u obliku čajnog napitka, ekstrakta ili gotovih lekova. Kod spoljne primene odnosno lokalne upotrebe u vidu ispiranja najviše se koriste biljke poznate po antiflogističnim, protivupalnim i toničnim delovanjem na sluznice ženskih polnih organa. U tu svrhu obično se pripremaju jači čajevi (dekokti). Određene biljne sirovine koje sadrži etarsko ulje (kamilica, hajdučica, žalfija, lavanda, vranilova trava, majkina dušica, ruzmarin, anđelika) stišavaju zapaljenja sluznica). Adstringentne taninske biljne sirovine deluju hemostiptično (prestanak malih površinskih kapilarnih krvavljenja), antiinflamatorno (ublažavanje zapaljenja sluznica) i antrJseptično (sprečavanje aktivnosti mikroorganizama: bakterije, gljivice i dr). Najbolja sredstva u ovom pogledu su kantarion, kora hrasta lužnjaka, list oraha, neven i dr.) Kod akutnih zapaljenja i nadražene sluznice najcelishodnija je upotreba macerata (ekstrakcija stajanjem na sobnoj temperaturi) sluznih biljnih sirovina (mucilaginoza) kao što su list crnog sleza, LIST belog sleza i dr. Kod zapaljenja sluznica vaginalne šupljine na prvo mesto u obzir dolazi lokalna upotreba kamilice (SćatotŠae Poz). Upotrebljava se uvek sveže skuvan pripravak (dekokt) samog cveta kamilice ili u kombinaciji sa nekom drugom biljnom sirovinom koja sadrži etarsko ulje, kao što je list žalfije (baMae GoNšp) ili cvet lavande (G,auap(1i1ae Pob). Korisna je i lokalna upotreba dekokta biljnih sirovina složenijeg sastava, koje pored antiflogističnog učinka na sluznice, svojim gorkim sastojcima, istovremeno čine sluznicu otpornijom, tonično delovanje (hajdučka trava, kadulja, bela mrtva kopriva i dr.) Pozitivni efekti lečenja hajdučicom nastaju tek posle duže primene. 2.1 Kantarion, gospino zelje Medicinska svojstva. Kantarion je pre svega adstringentna biljna sirovina. Pored tanina, sadrži jopš etarsko ulje, fenolkarbonske kiseline, fitosterine, flavonoide i

crvene diantronske pigmente tipa hipericina. Ovaj složeni sastav omogućuje raznovrsnu primenu, odnosno višestruko delovanje kantariona. Blago sedativno i na nerve tonično dejstvo pripisuje se hipericinu. Iz svežih cvetova kantariona izdvojen je sastojak hiperforin koji ima antibiotička svojstva. Kantarion deluje i kao spazmolitik. Koristi se zeljasti nadzemni deo biljke u cvetu (Nurepsj ćegđa). Odseca se gornja polovina biljke za vreme cvetanja i suši u tankom sloju na promaji u hladu. Primena. Kantarion je danas veoma popularni lek za unutrašnju i spoljnu upotrebu. U obliku čajnog napitka, tečnog ekstrakta (Eh1gas1šp Nurepa Pšs1šp) i gotovih lekova upotrebljava se interno kod tegobvau probavnim organimai kao prihosedativ. Spolja u vidu ekstrakta, tinkture i uljanog pripravka upotrebljava se protiv opekotina, raznih posekotina, za zarašćivanje rana i slično. Kantarion se upotrebljava tokom dužeg vremena, više nedelja ili nekoliko meseci. Čajni napitak: 12 male kašike na šolju ključale vode, pije se redovno svakog jutra i uveče po šolja uvek sveže napravljenog čaja. Tečni ekstrakt: 3 puta dnevno po 5-1O kapi, najmanje tri nedelje. Kantarionovo ulje. Izradjuje se sa maslinovim, suncokretovim ili najbolje sa uljem iz pšeničnih klica ekstrakcijom, najčešće u odnosu 1:4, odnosno 250 8 cveta se stavlja u l litar masnog ulja. Drži se na suncu 3040 dana da što jače pocrveni ili se drži 2 sata na vodenoj pari. Kantarionovo ulje sadrži lipofilne sastojke, uglavnom komponente etarskog ulja, zatim hipericin i hipericinu srodne materije. Napomena. Od kantarionogov ulja se u apotekama izrađuju globule za upotrebu kod ranica na materici. Infuz kantariona za unutrašnju i spoljnu primenu (ispiranje): 20 § cveta na 1 1 ključale vode, poklopiti i ostaviti da se smlači. Slično kantarionovom ulju se primenjuje i ulje od nevena. Izrađuje se ekstrakcijom cveta nevena sa nekim biljnim uljem, obično 250 cveta na 1 litar ulja. Ulje od nevena (Sa1eps1i1a oŠstaNb 1^., Ab1egaseae) sadrži lipofilne sastojke cveta: etarsko ulje, karotinoide, triterpenske derivate i dr. Ulje podstiče granulaciju i epitelizaciju tkvia i zarašćivanje rana. Sastojak je preparata protiv ispucane kože, inficiranih sluznica i kože i dr. Od cveta nevena pripremaju se infuz i dekokt za ispiranje kod belog pranja i kod ranica na materici. Neven se kod nas gaji po baštama. 2.2 Hrastlužnjak Medicidžska svojstva. Kora hrasta lužnjaka je uglavnom adstringens. Sadrži tanine, flavonoide, fenolske kiseline.

Koristi se kora sa mladih grana i stabalaca. Guli se u proleće, kad počnu da se otvaraju lisni pupoljci, jer tada se najlakše skida sa presamićenih grana i stabalaca. Suši se prirodno, navazduhu, na promajnom mestu. Primena. Kora hrasta lužnjaka je prvenstveno namenjena spoljnoj upotrebi, u obliku dekokta, za ispiranje kod belog pranja i kod manjih krvarenja iz materice po prethodno utvrđenoj dijagnozi. Priprema dekokta: 80 % fino usitnjene kore prelije se sa 1 litrom vode, dobro prokuva i posle nekoliko minuta se procedi. Rastvor se upotrebljava za ispiranje kad je rashlađen na temperaturu tela. 2.3 Rosanica, virak Medicinska svojstva. Rosanica je po delovanju adstringens i blag spazmolitik. Sadrži taninske i gorke materije, malo etarskog ulja i dr. Biljka nije dovoljno proučena. Koristi se nadzemni deo u cvetu. Sakuplja se od maja do avgusta, po lepom i suvom vremenu, tek kad se osuše rosne kapljice na listovima. Suši se u hladu na promajnom mestu. Primena. Omiljeni narodni lek kod ženskih tegoba. Upotrebljava se interno i spolja. Kod unutrašnje upotrebe se daje u obliku čaja protiv bolne i obilne menstruacije. Za spoljnu lokalnu upotrebu izrađuje se dektot za lečenje leukoreje i malih ranica na materici. Priprema čaja: 12 male kašike usitnjena herbe se prelije šoljom vrele vode i procedi posle 10 minuta. Čajni napitak se priprema i hladnom maceracijom tokom nekoliko časova. Pije se 3 puta dnevno po šolja toplog čaja ili hladnog macerata, između redovnih obroka, tokom 45 dana, ne duže. Dekokt: 80 % herbe na 1 litar vode, kuhati 10 minuta. Upotrebljava se za ispiranje kad je rastvor rashlađen na temperaturu tela. Rosanica, sama ili u kombinaciji sa žalfijom ili timijanom, je sastojak gotovih lekova u ginekologiji. 2.4 Bela mrtva kopriva Medicinska svojstva. Bela mrtva kopriva deluje kao adstringens, antiflogistik i tonik. Naročito aktivno utiče na krvotok u materici. Sadrži tanine, sluz, etar, flavonoide i saponine. Medicinska vrednost ove biljke nije dovoljno upoznata. Koristi se nadzemni deo biljke u cvetu (1lpš aNn ćegđa) ili samo cvetovi (1~ aŠJ Pov). Odsecaju se zeljasti vršni delovi ili se beru krunični listići sa prašnicima. Suši se pažljivo u hladu. Primena. Najčešće se upotrebljava kao narodni lek za uređivanje menstruacije, protiv belog pranja i za lečenje mokraćnih puteva.

Za spoljnu primenu, odnosno ispiranje, izrađuje se dekokt: 40 § usitnjene bele mrtve koprive prelije se sa 1 litar vode, ostavi se da kuva 510 minuta, rashladi na temperaturu tela, ispiranje 1 put dnevno. Sastojak je biljnih smeša za internu upotrebu kod menstruacionih smetnji.

MESTO I ULOGA BALNEO TERAPIJE I FIZIKALNE TERAPIJE U LEČENJU STERILITETA Ovo poglavlje predstavlja kraći osvrt na razgovor koji sam imao u Institutu za rehabilitaciju u Beogradu sa prof. Vladislavom Vesović i Doc Gordanom Popović. U delu svojih stručnih i pedagoških aktivnosti Prof Vesović se bavi fizikalnom terapijom a Doc Popović balneoterapijom. Značajna uloga fizikalne terapije i balneoterapije u proceduri lečenja steriliteta nije nikakva novina, kao šgo nije novina ni činjenica da je Institut potpuno opremljen i osposobljen da u ovom domenu pruži vrhunsku medicinsku uslugu. Izučavanje istorijata medicinske nauke jasno pokazuje da je balneoterapija jedna od najstarijih metoda fizikalne medicine. Pored toga ona je vekovima vrlo cenjena, masovno se i uspešno koristi, a svoju filozofiju, metodologiju i oblike procedura uspešno je prilagođavala novim saznanjima nauke i razvoju medicine. Balneoterapija predstavlja skup postupaka kojima se voda sa lekovitih izvora dovodi u pogodnu poziciju kako bi se mogla koristiti u lečenju. Osnovni element tog lečenja čine mineralne vode. One se mogu koristiti na samom izvorištu i tada najuspešnije deluju (krenoterapija). Mineralna voda se tokom terapije može piti, koristiti za kupke, tuširanje, može se dovoditi u formu fine vodene prašine, postoji i takozvana metoda "kap po kap", a ponekad se mineralna voda može davati i u vidu inekcija. Služi i za pripremanje toplog blata. Gasovi koje mineral na voda sadrži, oslobođeni na samom izvoru, koriste se u vodi za kupke u tzv. amamima prostorijama za preznojavanje ili u odeljenjima za inhalaciju. Tako se od gasova u kupkama može naći ugljendioksid ili naprimer radon. Balneoterapija decenijama ima svoje mesto i u lečenju steriliteta braka, sa pozitivnim efektima i na sterilitet muškarca i na sterilitet žene. Najčešće se kombinuje sa drugim metodama lečenja, ali je u određenim slučajevima efikasna i kao samostalna metoda izbora. I pored značajnog napretka konzervativnih i operativnih metoda lečenja oboljenja genitalnog sistema, balneoterapija i dalje čuva svoje mesto u lečenju posledica genitalnih infekcija, poremećaja razvoja i ovulacije, funkcionalnih oštećenja te stanja posle korektivnih operacija na tubama. Balneološki kompleks tretman obično sadrži hidroterapiju termomineralnom vodom definisanih karakteristika, vaginalno orošavanje i peloido terapiju. Sastav pare za vaginalno orošavanje i blata za peloidoterapiju, ovdenećemo razmatrati. Nekoliko reči o hidroterapiji. Sastoji se uglavnom od lokalnih i opštih kupki, tuševa, mlazeva, finih mlazeva i kapi. Voda može da bude hladna, mlaka ili topla. Kada se mineralna voda pije, osnovni elementi lečenja su njeno toplotno dejstvo i delovanje minerala iz njenog sastava. Hidroterapija se može izvoditi i morskom vodom, a uz nju se često propisuju masaže i kineziterapija (medicinska gimnastika).

Neophodno je istaći da savremena balneoterapija ne koristi više samo prirodne faktore, nego ih kombinuje sa savremenim mogućnostima i dostignućima fizikalne medicine, od korišćenja elektroterapije i termoterapije do primene magneto terapije i lasera, čime se izvanredno povećava mogućnost pozivitnih efekata. Fizioterapija predstavlja skup terapijskih postupaka zasnovanih na primeni fizičkih faktora. Obuhvata klimatske faktore kao što su sunce i nadmorska visina, toplotne postupke kao što su kupke i tuševi, svetlosno dejstvo ili dejstvo elektriciteta, što nas najviše zanima, jer podrazumeva elektroterapiju, termoterapiju, magnetoterapiju i laser. Jedan od efekata upotrebe elektriciteta su dijadinamičke struke koje povoljno utiču na poboljšanje lokalne cirkulacije te lokalne razmene materija Imaju stimulativni efekat, a deluju i na popuštanje spazma, što dovodi do bolje prohodnosti tuba. Pored dijadinamičkih, u fizikalnoj terapiji se koriste i faradejske struje. NJihova karakteristika je vrlo visok napon, a ograničeno trajanje. Vrlo su stimulativne za nervni sistem i mišiće. Povoljno deluju na tube, a stimulativno na jajnike.