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Morales Marín VJ. Dolor abdominal y tumoración retroperitoneal. EuroEco 2013;4(2):43-47.
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Caso clínico
Dolor abdominal y tumoración retroperitoneal
Víctor José Morales Marín
Centro de Salud Alcázar 1
Alcázar de San Juan (Ciudad Real)
Paciente de 32 años de edad, que asiste a la consulta
de atención primaria por primera vez. Refiere dolor ab-
dominal de unos dos meses de evolución, continuo a lo
largo de todo el día y que en ocasiones aumenta de in-
tensidad. Lo define como “contracciones”, “latigazos” y se
localiza en flanco-fosa iliaca izquierda, con irradiación a
la zona lumbar. No se asocia a náuseas ni vómitos; hábito
intestinal diario sin cambios. No melenas ni rectorragia.
No fiebre. Desde que está con molestias orina más canti-
dad, incluso con nicturia; el dolor mejora con la micción.
Por este motivo, ha consultado en dos ocasiones du-
rante los últimos diez días con Urgencias del Centro de
Salud. Se le ha diagnosticado de dolor abdominal ines-
pecífico con orina normal.
Ha sido diagnosticado de gastritis crónica y de mili-
métrico granuloma calcificado en el segmento VIII del
lóbulo hepático derecho como hallazgo ecográfico casual.
Figura 1.
En la exploración física presenta buen estado general,
con coloración normal de piel y mucosas; no se observan
adenopatías en territorios ganglionares habituales. Aus-
cultación cardio-pulmonar normal. Abdomen con ruidos
hidroaéreos presentes, blando y depresible, con leve do-
lor al palpar el flanco y la fosa iliaca izquierda, sin otros
puntos dolorosos. No se palpan masas ni megalias. Blum-
berg y Rovsing negativos. No hernias inguinales. Puño-
percusión renal negativa bilateral.
Figura 2.
Realizamos una ecografía abdominal en la consulta.
En ella se observa el hígado de tamaño y contorno nor-
males, homogéneo, con pequeño granuloma calcificado
en el lóbulo hepático derecho, sin otras lesiones ocupan-
tes de espacio. Vesícula de paredes normales sin conte-
nido intraluminal. No se aprecia dilatación de las vías bi-
liares intra y extrahepáticas. Páncreas de aspecto ecográ-
fico normal. En el área infrapancreática, en la zona para-
aórtica izquierda, presenta una imagen homogénea, de
bordes algo irregulares, de 42 x 37 mm, que se confirma
en varios cortes (figuras 1 y 2). Riñón derecho de tamaño
normal, con buena diferenciación córtico-medular y sin
dilatación de la vía excretora ni imágenes de litiasis. Ri-
ñón izquierdo de tamaño normal con ectasia pielocalicial
y dilatación del uréter proximal grado II/IV (figuras 3 y
4). En cortes coronales del riñón izquierdo, se aprecia en
la pelvis renal una imagen de las mismas características
ecográficas señaladas anteriormente, que corresponde a
la lesión para-aórtica (figura 5). Vejiga de paredes nor-
males. No líquido libre abdominal.
Se le deriva al Servicio de Urgencias del hospital de
referencia para completar estudio con el diagnóstico de
dolor abdominal, tumoración de localización para-aórti-
ca y para-renal izquierda con hidronefrosis secundaria.
Se adjuntan las imágenes ecográficas.
En dicho servicio se realiza analítica completa con
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Morales Marín VJ. Dolor abdominal y tumoración retroperitoneal. EuroEco 2013;4(2):43-47.
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hematología, bioquímica y coagulación, que son norma-
les, excepto PCR (1 mg/dl). Orina normal, sin indicios de
infección ni presencia de hematuria. Radiografías de tó-
rax y abdomen normales.
Figura 3.
Figura 4.
Figura 5.
Es diagnosticado de dudoso cólico renoureteral iz-
quierdo no complicado, sin realización de ecografía ni
otras pruebas de imagen. Se le indica control por su mé-
dico para valorar derivación a la consulta del especialista
de zona y petición de ecografía ambulatoria (en esa fecha
la demora para realizar una ecografía ambulatoria era de
diez meses).
Al día siguiente es valorado de nuevo en nuestra con-
sulta. Rehistoriamos al paciente, que nos comenta que ha
perdido algo de peso sin que se asocie anorexia ni fiebre
vespertina. Refiere que las molestias abdominales en
ocasiones se irradian al testículo izquierdo y que ha te-
nido alguna molestia escrotal previa, pero no ha consul-
tado nunca por no darle importancia.
Ante este nuevo dato exploramos ambos testículos y
apreciamos atrofia del testículo izquierdo. Se palpa un
polo superior doloroso y de consistencia dura. El testícu-
lo derecho es de tamaño y aspecto normal.
Realizamos ecografía testicular, que confirma en el
polo craneal del testículo izquierdo la presencia de dos
imágenes nodulares intraparenquimatosas, hipoecoicas,
la mayor de unos 15 x 12 mm; resto del parénquima sin
hallazgos. El testículo derecho es de tamaño, morfología
y ecoestructura normal (figuras 6, 7 y 8).
Figura 6.
Figura 7.
Repetimos la ecografía abdominal, en la que obser-
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Morales Marín VJ. Dolor abdominal y tumoración retroperitoneal. EuroEco 2013;4(2):43-47.
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vamos una clara definición de las imágenes indicadas en
el estudio previo, sugerentes de adenopatías retroperito-
neales, con uropatía obstructiva del riñón izquierdo, to-
do ello en relación con tumoración testicular izquierda.
Con este nuevo hallazgo ecográfico se le vuelve a de-
rivar al Servicio de Urgencias del hospital, previo contac-
to con el adjunto para informar sobre el caso clínico.
Se decide ingresarle para estudio. Es valorado por el
urólogo y el radiólogo de guardia.
Ecografía abdominal en el hospital: hígado de tamaño
y ecogenicidad normales, sin lesiones ocupantes de es-
pacio ni otras alteraciones relevantes; riñón derecho sin
alteraciones; riñón izquierdo con una dilatación pieloca-
licial y del uréter proximal grado II/IV, en relación con
un conglomerado adenopático de 5 cm para-aórtico iz-
quierdo; no se observan otras adenopatías retroperito-
neales, subdiafragmáticas ni en la pelvis menor; no ade-
nopatías obturatrices ni otras alteraciones en la región
inguinal.
Ecografía del escroto: testículo derecho sin alteracio-
nes; testículo izquierdo de menor tamaño, con disminu-
ción del eje longitudinal y transverso, asociada a una le-
sión nodular de 1 cm en el polo superior, sin incremento
en su flujo, con márgenes relativamente nítidos, y otros
dos focos de 4 mm, adyacentes a dicha lesión, altamente
sugestivos de tumor testicular; epidídimo y resto de es-
tructuras para-testiculares sin alteraciones.
TAC abdominal y pélvico: páncreas homogéneo; se
detecta una leve impronta extrínseca de la segunda por-
ción duodenal, que puede deberse a un agrandamiento
leve de la cabeza pancreática, quizás sin significado pato-
lógico, o pequeño conglomerado adenopático adyacente,
dado que existe uno látero-aórtico izquierdo de unos 55
mm, con repercusión funcional sobre el riñón izquierdo
(pieloectasia grado II/IV) (figuras 9 y 10).
Figura 9.
Analítica sin alteraciones. Alfafetoproteína 1,73
ng/ml y gonadotrofina coriónica humana <1 mUI/ml.
Al cabo de unos días se le practica una orquiectomía
radical izquierda. Anatomía patológica: seminoma clási-
co con cambios involutivos (reacción granulomatosa) y
neoplasia germinal intratubular extensa, limitado al tes-
tículo. Se interpreta como regresión parcial del tumor
(burned-out). Estadio pT1 (TNM) (figura 11).
Actualmente se encuentra en seguimiento en Oncolo-
gía cumpliendo un plan de quimioterapia según esquema
BEP, hasta ahora con buena respuesta.
Figura 10.
Figura 11.
COMENTARIO
El cáncer de testículo representa el proceso maligno
más frecuente en varones de 15-35 años de edad; al mis-
mo tiempo es una de las neoplasias con mayor tasa de
curación.
La forma de presentación clínica más habitual es una
tumoración indolora o incremento de tamaño del tes-
tículo, advertida en la mayoría de los casos accidental-
mente por el propio paciente. El dolor testicular aparece
solo en 10 % de los pacientes. Diferentes publicaciones
informan de que 3-10 % de los casos debutan con sínto-
mas secundarios a metástasis (dolor abdominal, dolor
lumbosacro, cólico renal, entre otros), como sucede en
nuestro caso clínico.
Las lesiones intratesticulares son malignas en más de
95 % de los casos. Corresponden a tumores de células
germinales 90 % de estas lesiones; dentro de estas últi-
mos 40-70 % son seminomas.
Por sus características histológicas, comportamiento
biológico e implicaciones terapéuticas, las neoplasias de
células germinales se diferencian en dos grandes grupos:
seminomas y tumores germinales no seminomatosos.
Se consideran factores de riesgo para desarrollar un
cáncer testicular historia previa de criptorquidia, inter-
vención tardía de la misma, infertilidad, presencia de
cáncer de testículo en familiar de primer grado y antece-
dentes personales de tumor testicular previo. Todos
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ellos deben de ser tenidos en cuenta desde nuestras con-
sultas para realizar un seguimiento clínico-ecográfico
adecuado.
La mayoría de los tumores de células germinales me-
tastatizan primero por vía linfática y después por vía
hematógena. La extensión ganglionar ocurre a través de
los linfáticos que acompañan a los vasos espermáticos
hasta alcanzar en el retroperitoneo los ganglios que se
extienden desde la undécima vértebra torácica a la cuar-
ta vértebra lumbar y se concentran alrededor de los pe-
dículos renales. El drenaje del lado derecho se produce
en los ganglios para-cavos y/o inter-aorto-cavos, mien-
tras que el del lado izquierdo se hace en los ganglios pa-
ra-aórticos, a la altura del hilio renal; no es común que
crucen a la región contralateral. Las metástasis viscera-
les más frecuentes son las pulmonares, seguidas de las
hepáticas, cerebrales y óseas.
Los hallazgos de pruebas de imagen junto con la his-
toria clínica y los marcadores tumorales séricos, contri-
buyen a una óptima orientación diagnóstica.
Entre las pruebas de imagen la ecografía es la técnica
de elección para evaluar las lesiones testiculares y las
posibles metástasis retroperitoneales. Ofrece cerca de
100 % de sensibilidad en la detección de masas escrota-
les. Se realiza con transductores de alta frecuencia, que
proporcionan una adecuada penetración. El primer obje-
tivo es localizar la masa y distinguir si es intra o extrates-
ticular y, posteriormente, caracterizar la lesión como
quística o sólida. En principio todas las lesiones intrates-
ticulares sólidas deben considerarse malignas mientras
no se demuestre lo contrario. La mayoría de los tumores
testiculares son hipoecoicos en relación con el resto del
parénquima; otros pueden ser heterogéneos, con áreas
de alta ecogenicidad por hemorragia o fibrosis, calcifica-
ciones y formaciones quísticas. Suelen presentar hiper-
vascularización, aunque no es un signo específico y es di-
fícilmente demostrable en tumores pequeños, por lo que
el uso del Doppler color no resulta de especial ayuda. Los
tumores quemados pueden verse como pequeños focos
ecogénicos o como una pequeña zona hipoecoica.
El fenómeno bourned-out (quemado) testicular en las
neoplasias germinales se define como la regresión del tu-
mor a tejido fibroso, por lo que si el diagnóstico es tardío
puede no detectarse la estirpe celular en el estudio ana-
tomo-patológico. En el caso expuesto, el patólogo infor-
mó de que la parte tumoral estaba reducida a la mínima
expresión y su estudio resultó complicado. La confirma-
ción diagnóstica evitó el abordaje de las adenopatías re-
troperitoneales para punción/biopsia.
La RMN puede usarse en los casos en los que la eco-
grafía no es concluyente.
Los tumores testiculares de células germinales pro-
ducen una serie de proteínas con relativa especificidad y
fácilmente medibles (alfafetoproteína y gonadotrofina
coriónica humana). Gracias a estos marcadores podemos
detectar tumores de muy poca carga celular. Su determi-
nación es también muy útil para el estadiaje tumoral y
para la monitorización de la respuesta terapéutica de es-
tos pacientes, así como para el pronóstico de la enferme-
dad. Recordemos que los seminomas puros no producen
alfafetoproteína, por lo que su elevación en el seminoma
debe sugerirnos siempre la existencia de elementos no
seminomatosos, bien en el tumor testicular o en sus me-
tástasis.
La TAC de tórax, abdomen y pelvis se considera de
elección para la estadificación habitual. En el seguimien-
to de los pacientes está indicada la TAC de tórax y abdo-
men, así como la ecografía contralateral, debido a la ma-
yor incidencia de tumores en el teste contralateral.
En todos los casos de tumor testicular el tratamiento
inicial es la orquiectomía radical simple unilateral. Pos-
teriormente se complementará con la radioterapia y/o el
régimen de poliquimioterapia que se establezca en fun-
ción del estadiaje.
Los tumores seminomatosos tienen una historia na-
tural mejor que los no seminomatosos. Así, presentan
metástasis en el momento del diagnóstico 20-30 % de
los seminomas frente a 50-70 % de los no seminomas.
Existen francas diferencias entre la historia natural
de los tumores germinales (entre los que se encuentra el
seminoma) y la de los no germinales. El seminoma se ca-
racteriza por un comportamiento más lento, con disemi-
nación exclusivamente linfática hasta momentos muy
avanzados de la enfermedad, en que pueden aparecer
metástasis viscerales. Por ello los seminomas puros ra-
ramente se diseminan a otros órganos antes de invadir el
retroperitoneo.
CONCLUSIONES
Del caso clínico expuesto extraemos varias conclu-
siones o aplicaciones prácticas desde el punto de vista
ecográfico:
• El diagnóstico precoz del seminoma es una pieza cla-
ve en el tratamiento y curación del mismo. En este ca-
so, la ayuda de la ecografía en el estudio realizado
desde atención primaria ha sido fundamental para
obtener un diagnóstico acertado y precoz, que ha fa-
vorecido la eficiencia asistencial.
• El hallazgo de adenopatías retroperitoneales en un
varón joven debe hacer sospechar la existencia de
una tumoración testicular, lo que nos conducirá a un
examen físico minucioso y detallado de sus gónadas,
incluyendo el estudio ecográfico aunque la clínica y la
exploración testicular sean negativas.
• Cualquier lesión ocupante de espacio intratesticular,
de contorno sólido o firme, sugiere un tumor de tes-
tículo mientras no demostremos lo contrario, lo que
hace imperativa la realización de una ecografía.
• Está indicada la ecografía en el seguimiento de los
pacientes con factores de riesgo para desarrollar un
cáncer testicular (historia de criptorquidia, interven-
ción tardía de la misma, infertilidad, presencia de
cáncer de testículo en familiar de primer grado y an-
tecedentes personales de tumor testicular previo).
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Morales Marín VJ. Dolor abdominal y tumoración retroperitoneal. EuroEco 2013;4(2):43-47.
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