Ophthalmologe 2014 · 111:310–314DOI 10.1007/s00347-013-2853-7Online publiziert: 6. April 2014© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

T. Kohnen · F.H. HengererKlinik für Augenheilkunde, Klinikum der Goethe-Universität, Frankfurt am Main

Vorderkammerintraokularlinsen bei Aphakie

Die optische Rehabilitation eines Pa-tienten mit Aphakie stellt auch heute noch für die Ophthalmochirurgie eine Herausforderung dar [1]. Ausgehend von der Ursache der Aphakie erge-ben sich sowohl konservative (Brille, Kontaktlinse) als auch operative Lö-sungen, die im Einzelfall abgewogen werden sollten.

Hatte man bis vor einigen Jahren neben der Möglichkeit der Kontaktlinsenanpas-sung oder Brillenkorrektur („Starbrille“) als operative Alternative nur die Implan-tation einer Kelman-Vierpunktlinse in den Kammerwinkel, so ist mittlerweile das Angebot der intraokularen Aphakie-korrektur erweitert worden. Seit einigen Jahren wird zunehmend die Irisklauenin-traokularlinse Artisan (Verisyse) auf der Irisvorder- und auch Hinterfläche enk-laviert [2] und bietet damit die Möglich-keit zur dauerhaften Korrektur der Apha-kie. Allerdings ergeben sich gerade durch die bestehende Aphakie und die Lokalisa-tion dieser Linsensysteme am Vorderab-schnitt unterschiedliche Komplikations-profile, die in dieser Zusammenfassung näher besprochen werden.

Geschichtliche Entwicklung

Die Iriscliplinsen zählen zur ersten Ge-neration künstlicher Linsen. Experimen-tell wurden diese bereits in den 1950er-Jahren eingesetzt und seit den späten 1970er-Jahren auch erfolgreich im Rah-men der Kataraktchirurgie. G.F. Jan Worst aus den Niederlanden war der Ent-wickler dieser Intraokularlinsen (IOL). Sie bestehen aus Polymethylmethacrylat (PMMA) und sind aus einem Guss gefer-tigt (. Abb. 1a,b). Die Haptiken ähneln den Klauen von Meerestieren, daher wur-

de diese IOLs ursprünglich auch als „lobs-ter-claw lens“ bezeichnet.

Im Jahr 1975 begann Charles D. Kel-man mit dem Design von IOLs für die Ka-taraktchirurgie (. Abb. 2a). Die Kelman-IOL wird bis heute noch als eine kammer-winkelgestützte PMMA-Linse (Kelman Z Typ Multiflex) von vielen Kataraktchirur-gen weltweit implantiert [3].

In den 1980er-Jahren wurden dann von Kaplan und Dubroff verschiede-ne IOL-Modelle zur Positionierung im Kammerwinkel als Patent angemeldet (. Abb. 3a,b). Diese Linsen aus PMMA und eingesetzten Schlaufenhaptiken aus flexiblem Kunststoff haben sich allerdings bislang nicht zur Serienfertigung und kli-nischen Routineanwendung durchgesetzt.

Grundlage unserer Betrachtungen stellt die Aphakie ohne das Vorhanden-sein eines Kapselsackes mit intakter Iriss-truktur dar. Es werden im Folgenden nur IOL-Systeme mit möglicher Positionie-rung vor der Iris und vor der Pupille be-sprochen. Auf kombinierte Implantate mit Haptiken oder Fixationsorten hinter der Iris, in der Pupille (z. B. Binkhorst) oder im Sulcus ciliaris wird nicht näher eingegangen.

Im Prinzip gibt es 2 IOL-Modelle zur Aphakiekorrektur in der Vorderkammer:1. kammerwinkelgestützte IOL,2. irisfixierte IOL.

Vorderkammerlinsendesigns zur Aphakiekorrektur

Kelman Multiflex kammer-winkelgestützte Linse aus Polymethylmethacrylat

Der Erfinder der Phakoemulsifikation Charles Kelman aus New York hatte neben vielen anderen wichtigen Entwick-lungen auch eine eigene IOL entworfen. Dieses Implantat besteht aus PMMA und ist mit doppelten Schlaufenhaptiken ver-sehen. Der Gesamtdurchmesser beträgt entweder 12,5 oder 13,0 mm (. Tab. 1), und die Optik ist 6 mm groß (. Abb. 2). Die Implantation kann über einen 6-mm-Zugang erfolgen, und die IOL positio-niert sich im Kammerwinkel gestützt auf 4 rundliche Ausformungen der Haptik-schlaufen (. Abb. 2b).

In einer vergleichenden Studie an 60 aphaken Patienten wurde zwischen einer Kelman Z Multiflex kammerwinkelge-stützten IOL und einer sklerafixierten Hinterkammerlinse (HKL; Hanita) ver-glichen. Die Autoren fanden einen Vor-teil für die Vorderkammer-IOL bezüglich Visus und Komplikationen, wobei bei der Hanita-IOL besonders Uveitis und Ziliar-injektion als Komplikation hervorstachen [3].

Leitthema

Tab. 1  Spezifitäten der Vorderkammerintraokularlinsen zur Aphakiekorrektur

Intraokularlinse Durchmesser (mm) Material Dioptrien-Bereich (dpt)

MTA3UO (Alcon) 12,5 PMMA 5,0–30,0 in 1,0-dpt-Schritten

12,0–28,0 in 0,5-dpt-Schritten

MTA4UO (Alcon) 13,0 PMMA 5,0–30,0 in 1,0-dpt-Schritten

12,0–28,0 in 0,5-dpt-Schritten

VRSA (Ophthec/AMO) 8,5 PMMA 2,0–30,0 in 1,0-dpt-Schritten

14,5–24,5 in 0,5-dpt-SchrittenPMMA Polymethylmethacrylat.

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Artisan (Verisyse) irisfixierte Intraokularlinse aus Polymethylmethacrylat

Eine weitere Intraokularlinse aus PMMA stellt die Irisklauenlinse dar. Der ur-sprüngliche Name dieser IOL im anglo-amerikanischen Sprachraum war „worst irisclaw IOL“ („lobster claw)“. Die Lin-se hat einen Gesamtdurchmesser von 8,5 mm für alle Modelle und Dioptrien-stärken („one fits all“; . Tab. 1) und eine 5,5-mm-Optik, an deren Rand sich 2 klauenartige Haptiken gegenüberste-hen. Zwischen diese Branchen wird mit-hilfe einer speziellen Enklavationsnadel (. Abb. 3c) oder einem Phakomaschi-nen-gesteuerten Ansaughandstück (Va-cuFixTM, Ophtec, Niederlande) Gewebe von der Irisvorderfläche eingeführt und

dauerhaft fixiert (eingeklemmt). Die Ach-se der Linse ist frei wählbar und ermög-licht somit, individuell auf die Positions-lage einzugehen.

In einer neueren Studie konnten Chen et al. [4] zeigen, dass sich bei 72 Augen von 72 Patienten nach 3 Jahren in al-len Fällen das unkorrigierte Sehvermö-gen verbesserte, in 73,6% wurde ein Visus von 0,5 und mehr erreicht. Nur in 2 Fäl-len verschlechterte sich das Sehvermögen im Vergleich zu präoperativ (ischämische Optikusneuropathie, Netzhautablösung). In dieser Studie reduzierte sich das sphäri-sche Äquivalent (SÄ) von +11,65 dpt ±1,21 (SD) auf −0,58±0,56 dpt (p<0,05), und das SÄ war bei der letzten Nachuntersu-chung in 63 Augen (87,5%) bei ±1,00 dpt der Zielrefraktion.

Komplikationen

Kelman Multiflex kammer-winkelgestützte Linse aus Polymethylmethacrylat

Nachteilig zu bemerken ist bei diesem IOL-Modell der große Operationszugang mit der Notwendigkeit einer Naht und somit die astigmatische Wirkung. Leider war das Spektrum der Nebenwirkungen und Langzeitfolgen für viele Patienten und Augenärzte sehr unerfreulich trotz der schnellen operativen Technik.

D Neben Blutungen aus dem Kammer-winkel kam es im Laufe der Zeit zu Verwachsungen mit den Kammer-winkelstrukturen und der Iris.

Viele Augen entwickelten im zeitlichen Verlauf ein Uveitis-Glaukom-Hyphäma (UGH)-Syndrom. Gerade bei Patienten mit flacher Vorderkammer trat im Zeit-verlauf eine Iridodonesis oder Lentod-onesis auf, die oftmals nach chronischem Endothelzellverlust in einer Hornhautde-kompensation endete (. Abb. 2c). Das Krankheitsbild einer bullösen Keratopat-hie nach Vorderkammerlinsenpseudo-phakie wurde in den letzten Jahren dank alternativer Linsensysteme immer sel-tener. Darüber hinaus bestand bei eini-gen Patienten auch ein chronisch erhöh-ter Augeninnendruck oder ein chronisch zystoides Makulaödem mit dauerhaftem Visusverlust.

Außerdem war nach der Implantation dieser Art von Vorderkammerlinsen auch das Auftreten einer akuten Winkelblock-situation mit Augeninnendruckanstieg bei einigen Patienten zu beklagen. Intrao-perativ wurde zur Prophylaxe vielmals eine basale Iridektomie angelegt. Weite-re Komplikationen umfassten auch die mögliche Pupillenverziehung in Implan-tationsrichtung sowie eine eingeschränkte Mydriasis durch mechanische Kompres-sion oder Irissphinkteratrophie.

Artisan (Verisyse) irisfixierte Intraokularlinse aus Polymethylmethacrylat

Nachteile sind auch hier der Operations-zugang von 5,5 mm mit Nahtverschluss

Abb. 1 8 Irisklauenlinse (Artisan, Verisyse). a Schematische Darstellung. (Mit freundl. Genehmigung von Opthec GmbH). b Irisklauenlinse (IOL) bei Aphakiekorrektur in horizontaler Positionierung und basaler Iridektomie. (Mit freundl. Genehmigung von W. Sekundo). c Instrumentarium zum Einsetzen der irisfixierten IOL: oben Enklavationsnadel, Mitte Haltepinzetten, unten Implantationspinzetten. (Mit freundl. Genehmigung von Opthec GmbH)

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Leitthema

sowie bei Augen mit vermehrter Irido-donesis eine Dekompensation des Horn-hautendothels. Darüber hinaus kann eine vermehrte Pigmentausschwemmung durch die mechanische Reizung an der Iris zu Makulaödemen und Pigmentdis-persionssyndrom mit Augeninnendruck-anstieg führen.

D Zur Vermeidung eines Pupillar-blocks ist eine basale Iridektomie bei diesem Intraokularlinsentyp ebenfalls empfehlenswert.

Auch bei diesen Intraokularlinsen kann eine Pupillarverziehung in der Enklavati-onsachse beobachtet werden, insbesonde-re bei einer zu zentralen Positionierung. Auch wurden Refraktionsschwankungen durch die Iridodonesis beobachtet (z. B. starkes Bremsen beim Autofahren). Eine refraktiver Shift von bis zu 3 dpt ist hier-durch möglich. Mitunter kann auch die Irisfixation bei Begleiterkrankungen der peripheren Hornhaut wie Arcus senilis und Degenerationen nur mit Schwierig-keiten erfolgen oder unmöglich sein.

In der oben bereits erwähnten Studie von Chen et al. lag der mittlere Endothel-zellverlust nach anterior implantierter Ar-tisan-IOL bei 9,78%, bei keinem der Pa-tienten gab es einen signifikanten Druck-anstieg; 16,7% der Patienten berichte-ten über Blendung und Halos während des Nachtfahrens, Irispigmentpräzipita-te zeigten sich bei 4 Augen nach 3 Jahren; ansonsten traten keine weiteren Kompli-kationen auf.

Diskussion

Die derzeitig zur Korrektur einer Apha-kie eingesetzten Intraokularlinsen im Be-reich der vorderen Augenkammer sind meist als PMMA-Linsen wegen ihrer ge-ringen Induktion von intraokularem Reiz gut verträglich. In Augen mit ausreichend tiefer Vorderkammer und stabiler Iriskon-figuration ist eine dauerhafte Positionie-rung ohne wesentliche Spätfolgen zu er-warten. Allerdings haben sowohl die kam-merwinkelgestützte IOL als auch die Iris-klauenlinse ein nicht unerhebliches Spek-trum an Nachteilen und intraoperativen

und postoperativen Komplikationsmög-lichkeiten. Diese können über den chro-nischen Endothelzellzahlverlust oder Ma-kulaödem bis hin zum Glaukomanfall und dauerhaftem Funktionsverlust des Organs führen.

Zusammenfassung · Abstract

Ophthalmologe 2014 · 111:310–314DOI 10.1007/s00347-013-2853-7© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

T. Kohnen · F.H. HengererVorderkammerintraoku-larlinsen bei Aphakie

ZusammenfassungFür die intraokulare Korrektur einer Apha-kie in der Vorderkammer sind gegenwärtig 2 verschiedene Intraokularlinsen einsetzbar: 1. kammerwinkelgestützte Intraokularlinse (IOL; Kelman Multiflex), 2. irisfixierte IOL (Ar-tisan/Verisyse). Die kammerwinkelgestützte IOL wird mit ihren 4 rundlichen Ausformun-gen an den Haptiken im Kammerwinkel ge-stützt, die irisfixierte IOL an der Irisvorderflä-che dauerhaft fixiert (eingeklemmt). Gute Er-gebnisse werden für beide IOL-Modelle in der Literatur berichtet, allerdings sind auch bei beiden IOLs Komplikationen durch die Posi-tion in der vorderen Augenkammer bekannt. Alternativen für die Vorderkammer-IOL zur Aphakiekorrektur wie die retropupillaren iris- oder die sklerafixierten IOLs sollten deshalb auch geprüft werden.

SchlüsselwörterVorderkammer · Komplikationen · Alternativen · Ergebnisse · Korrektur

Anterior chamber intraocular lenses for aphakia correction

AbstractThe intraocular correction of aphakia in the anterior chamber currently consists of two options: an angle supported intraocular lens (IOL, Kelman Multiflex) and an iris fixated IOL (Artisan/Verisyse). The angle supported IOL is fixated with four haptic points in the anterior chamber and the iris fixated IOL is enclavated to the anterior iris surface. Acceptable results of both IOLs are reported in the literature; however both IOLs show some long-term complications in some eyes. Alternatives to these anterior chamber IOLs to correct apha-kia are the retropupillary fixated Artisan and sclera fixated IOLs.

KeywordsAnterior chamber · Complications · Alternatives · Results · Correction

Abb. 2 8 Kelman Multiflex. a Datenblatt der Fa. Alcon (mit freundl. Genehmigung). b Implantation bei Aphakie mit Fixation an 4 Punkten. (Foto: Universitäts-Augenklinik Frankfurt). c Explantation nach En-dotheldekompensation. (Foto: Universitäts-Augenklinik Frankfurt)

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Daher sollte unseres Erachtens nach der individuellen Ausgangssituation eher der retropupillaren Fixation einer Iris-klauenlinse [5, 6], bei der auch die peri-phere Iridektomie entfallen kann, oder der Skleranahtfixation einer faltbaren IOL der Vorzug gegeben werden. Die Tech-niken diese Verfahren sind bereits über mehrere Jahre etabliert, und auch die Si-cherheit ist klinisch und wissenschaftlich evaluiert.

Fazit für die Praxis

F  Für die intraokulare Korrektur einer Aphakie in der Vorderkammer sind gegenwärtig 2 verschiedene Intra-okularlinsen einsetzbar.

F  Die Irisklauenlinse wird mit ihren Haptiken an der Vorderfläche der in-takten Iris enklaviert.

F  Im Kammerwinkel kann bei ausrei-chender Vorderkammertiefe eine Kel-man-IOL positioniert werden.

F  Allerdings sind bei beiden IOLs nicht unerhebliche Komplikationen durch die Position in der vorderen Augen-kammer bekannt, sodass seit einigen Jahren immer mehr Chirurgen die operativ aufwendigere retropupilla-ren iris- oder sklerafixierten IOLs be-vorzugen.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. T. KohnenKlinik für Augenheilkunde, Klinikum der Goethe-UniversitätTheodor-Stern-Kai 7, 60590 Frankfurt am Mainkohnen@em.uni-frankfurt.de

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt.  T. Kohnen führt Beratertätigkei-ten für folgende Firmen aus: Abbott, Alcon Bausch & Lomb, Rayner, Schwind, Thieme Compliance. Ebenfalls erhält/erhielt er Vortragshonorare und Forschungsför-derungen der Firmen Abbott, Alcon, Bausch & Lomb, Hoya, Neoptics, Rayner, Oculus, Schwind, Zeiss. F. Hen-gerer führt Beratertätigkeiten für folgende Firmen aus: Bausch & Lomb Surgical, Hoya, Polytech, Rayner.   Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Literatur

1.  Lichtinger A, Kim P, Yeung SN et al (2013) Secon-dary intraocular lens interventions: predisposing factors, indications and coincident procedures. Int Ophthalmol 33:111–115

2.  Mohr A, Hengerer F, Eckardt C (2002) Retropupil-lary fixation of the iris claw lens in aphakia. 1 year outcome of a new implantation techniques. Oph-thalmologe 99:580–583

3.  Dadeya S, Kamlesh, Kumari Sodhi P (2003) Secon-dary intraocular lens (IOL) implantation: anterior chamber versus scleral fixation long-term compa-rative evaluation. Eur J Ophthalmol 13:627–633

4.  Chen Y, Liu Q, Xue C et al (2012) Three-year follow-up of secondary anterior iris fixation of an aphakic intraocular lens to correct aphakia. J Cataract Ref-ract Surg 38:1595–1601

5.  Koss MJ, Kohnen T (2009) Intraocular architecture of secondary implanted anterior chamber iris-claw lenses in aphakic eyes evaluated with anterior seg-ment optical coherence tomography. Br J Ophthal-mol 93:1301–1306

6.  Ostovic M, Kohnen T (2011) Retropupilläre Arti-sanlinsen bei Aphakie – kurzfristige Ergebnisse. In: Amon M, Kuchenbecker J, Kohnen T (Hrsg) 25. Kongress der Deutschsprachigen Gesellschaft für Intraokularlinsen-Implantation, interventionel-le und refraktive Chirurgie. Biermann, Köln, S 247–251

Abb. 3 8 a Kaplan-Modell (Quelle: U.S. Patent, Aug 18,1987, sheet 4 of 5, 4,687,484) und b Dubroff-Modell von kammerwinkelgestützten Intraokularlinsen. (Quelle U.S. Patent, Mar 18, 1986, sheet 1 of 2, 4,575,878)

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Leitthema