VİRAL ENFEKSİYONLARDA

ALGORİTMALAR

PANEL: TRANSFÜZYON VE VİRAL ENFEKSİYONLAR

Ulusal Kan Merkezleri ve Transfüzyon Tıbbı Kursu,XII

3-7 Kasım 2009Uzm.Dr.A.Esra KARAKOÇ

S.B.Ankara EAH, Tıbbi Mikrobiyoloji

HBV epidemiyolojiTüm dünyada 350 milyon HBV ile enfekte ya da taşıyıcı

Dünya nüfusunun % 40’ı

Enfeksiyon prevalansı %0.1-20

Düşük prevalans %0.1-2; Batı Avrupa ülkeleri…

Intermediate prevalans %3-5 Akdeniz ülkeleri, Ortadoğu, Japonya, Asya, Latin ve Güney Amerika

Yüksek prevalans % 10-20 Güney Doğu Asya, Çin, Sahra altı Afrika

Yeni HBV enfeksiyonlarının insidansı gelişmiş ülkelerde düşüyor, aşılama stratejilerinden dolayı

Ancak birçok yeni vaka asemptomatik olduğundan akut ve kronik enfeksiyonları yakalamak güç

HCV epidemiyolojiTüm dünyada 170 milyon HCV ile enfekte

Dünya nüfusunun % 3’ü

Afrika, Pasifik batısında prevalans yüksek; örn.Mısır’da % 20

Avrupa’da 2-5 milyon kişi HCV pozitif

Sağlıklı bağışçılardaki HCV antikor prevalansı Amerika’da %1.6,

İtalya’da %1.15, Almanya’da %0.4, İskandinav ülkelerinde %0.23

HCV antikor pozitiflerin %80-90’ı HCV RNA pozitif

iv ilaç kullanımı, hemodiyaliz, 1991 öncesi kan alanlar

Yeni HCV enfeksiyonlarının tespit edilmesi güç; akut vakalar klinik

yönden sessiz olabiliyor (~%75)

HIV epidemiyolojiTüm dünyada 33 milyon HIV ile enfekte

Erişkin 30.8 milyon; çocuk 2.0 milyon

2007’de yeni enfeksiyon sayısı 2.7 milyon; 2.3 milyon erişkin; ölüm

sayısı 2.0 milyon

Prevalans %0.3 (Batı Avrupa) - %5 (Sahra altı Afrika)

Avrupa’da 730 000 HIV enfekte kişi; 2007’de yeni enfeksiyon sayısı

27 000

iv ilaç kullanımı, seks işçileri, korunmasız heteroseksüel ilişki,

erkekte homoseksüel ilişki

ARTA KALAN RİSKUygulanan mikrobiyolojik tarama testlerine karşın halen

kan ve kan bileşenlerinin transfüzyonu ile ortaya çıkan

enfeksiyon riski

Toplumdaki ve bağışçılardaki enfeksiyon prevalansına,

kullanılan yöntemlerin ve testlerin pencere dönemini

yakalamadaki duyarlılığına bağlı

ARTA KALAN RİSKİN SEBEPLERİEnfeksiyon göstergelerinin tespit edilemediği pencere

dönemi bağışları,

İmmünovaryant suşlar,

Persistan antikor negatif taşıyıcılar,

Laboratuvar hataları,

HBV’de geç enfeksiyon dönemindeki bulaş olasılığı

MİKROBİYOLOJİK TARAMADA KULLANILAN VİRAL YÖNTEMLER

Serolojik tarama (SS)

SS + havuzlanan örneklerde (MP) nükleik asit amplifikasyon(NAT) testleri

SS + MP NAT- p24 (HIV için)

SS + tek örnekte (ID) NAT-p24

SS + ID NAT-p24 / anti-HBc

ZORUNLU VİRAL TARAMA TESTLERİ

HBsAg

Anti-HIV ½

Anti-HCV

S.B.kaydı bulunan test kitleri ile

Üretici talimatlarına uygun şekilde

Uluslar arası standartlara göre geçerliliği onaylanmış

TESTLERİN ÖZELLİKLERİ-1ELISA testlerinde jenerasyonlar

Pencere dönemi HIV’de 20-30 gün, HCV’de 40-60 gün

“antijen-antikor” kombo testlerle pencere dönemi HIV’de

3-5 gün, HCV’de 26 gün kısalıyor

NAT’ın yapıldığı ülkelerde bu testlere ihtiyaç yok; NAT

yapılmıyorsa bu testlerin kullanılması kan güvenliğine

katkı sağlıyor

TESTLERİN ÖZELLİKLERİ-2NAT

1997’de plazma havuzlarında gönüllü olarak

1999’da plazma ürünlerinin taranmasında HCV NAT zorunlu kılınmış

2004’de FDA tarafından HIV ve HCV NAT için rehber

İkili ve üçlü NAT tarama testleri

MP NAT ile pencere dönemindeki kısalma HIV antikor testlerine göre 11-15 gün,

HIV-1p24 antijen testlerine göre 5-9 gün, HCV antikor testlerine göre 50-60 gün

Anti HBc taraması

Kitlerin özgüllüğü yetersiz, tutarsız sonuçlar sık

Tekrarlayan reaktivite % 32 bulunmuş

Hatalı reaktiflikler sağlıklı bağışçıların reddine yol açıyor

Doğrulama için algoritma yok

3628 kan bağışçısı

Anti HBc ELISA

691 (%19.1) tekrarlayan reaktif

32 (%0.9) HBsAg(+)

579 (%16.0) HBsAg(-), HBsAb(+)

80 (%2.2) HBsAg(-), HBsAb(-)

408 (%11.3) ≥100 mIU/ml

171 (%4.7) <100 mIU/ml

Tarama testinde elde edilen tekrarlayan reaktif

sonucun daha spesifik serolojik testler (RIBA,

WB, yüksek duyarlılık ve özgüllükteki ek ELISA

testleri) veya NAT ile doğrulanması gerekir

Algoritmalar / refleks test akışları

MİKROBİYOLOJİK TARAMA TESTİ

REAKTİF;BAŞLANGIÇTA REAKTİFBağışçıya ait kanı ve bundan hazırlanan tüm kan

bileşenlerini karantinaya al

TEKRAR TESTLERİ

TEKRAR TESTLERİNDEN BİRİ REAKTİFSE; TEKRARLAYAN REAKTİF

Kan ve kan bileşenlerini “transfüzyon için uygun değildir” şeklindeetiketle Kan bağışçısının kaydına işaret koy

REAKTİF DEĞİL

İMMÜNOHEMATOLOJİKTESTLER TAMAM

STOK İÇİN SERBESTLEŞTİR

KAN ÖRNEĞİNİ DOĞRULAMA LABORATUVARINA GÖNDER

HER İKİ TEKRAR TESTİ NON REAKTİF

(REAKTİF DEĞİL)

POZİTİF SONUÇKan bağışçısının kaydına “kalıcı red” gir. Kan bağışçısını

bilgilendir; danışmanlık ve yönlendirme sağla

NEGATİF VEYA INDETERMINATE SONUC

Ulusal algoritmaya gore akışı takip et

İNGİLTERE KAN TRANSFÜZYON MERKEZLERİNİN ALGORİTMASI

REHBERE GÖRE ULUSAL ALGORİMA-1

Bağışçıyla görüşerek kan bağışınıreddet. Yeni bir örnekle

bağışçı/sonuç bağlantısını doğrula

Bağışçıyla görüşerek kan bağışınıreddet. En uzun pencere dönemi

sonunda tekrarla

Önceden tekrarlayan reaktif kaydı var mı kontrol et. Bağışçıya ait ürünleri bloke et

İstenirse bağışçıyı bilgilendir. Bağışçıyı aktif hale getir. Ancak

bağışçı kaydına tekrarlayan reaktif olarak not ekle

Kan örneklerinidoğrulama

laboratuarına gönderTekrarlayan reaktif tarama

Doğrulama testi sonuçları

BELİRSİZINDETERMINATE

NEGATİF

POZİTİF

REHBERE GÖRE ULUSAL ALGORİMA-2

Bağışçıyla görüşerek kan bağışınıreddet. Yeni bir örnekle

bağışçı/sonuç bağlantısını doğrula

Bağışçıyla görüşerek kan bağışınıreddet. Doğrulama laboratuvarı

gerekli görürse en uzun penceredönemi sonunda tekrarla

Bağışçıya ait ürünleri bloke et

Bağışçıyı bilgilendir ve kanbağışını reddet

Kan örneklerinidoğrulama

laboratuvarına gönder

Önceden tekrarlayan reaktifsonucu olan bağışçıda

tekrarlayan reaktif tarama testi

Doğrulama testi sonuçları

BELİRSİZINDETERMINATE

NEGATİF

POZİTİF

Bağışçı kayıtlarının incelenmesi

Bağışçıya ait ürünlerin bloke edilmesi

Bağışçının sonuçlarının değerlendirilmesi

Bağışçının bilgilendirilmesi

Bağışçıya danışmanlık verilmesi

Tutarsız ya da hatalı negatif sonuçların önceden belirlenmiş

kriterlere göre izlenmesi

Bağışçının tekrar kan bağışına uygunluğuna karar verilmesi

Kan bağışçılarında viral enfeksiyonların

prevalansı normal popülasyondan daha düşük

Yüksek oranlarda hatalı pozitif test sonuçları

İlk kez test yapılanlarda hatalı pozitiflikler daha

da yüksek

CDC’NİN ASEMPTOMATİK KİŞİDE HCV TEST ALGORİTMASI

anti HCV ELISA

Anti HCV RIBA HCV RNA (HCV NAT)

Başka teste gerekyoktur

NEGATİF

TEKRARLAYAN REAKTİF

VEYA

POZİTİFINDETERMINATE NEGATİF

NAT negatif

Başka testegerek yoktur

NAT pozitif

Ek laboratuvartestleri (NAT, ALT)

Tıbbideğerlendirme

POZİTİFNEGATİF

AMAÇAMAÇ: Kan bağışçılarının anti-HCV tarama ve

doğrulaması için akış önerisinde bulunmakHEDEF 1: Ankara'daki 11 kan merkezinden toplanan anti-HCV

reaktif örneklerde tekrarlayan reaktivite ve doğrulamanın

araştırılması

HEDEF 2: Tekrarlayan reaktif örneklerde doğrulama testlerinin

sonuçlarının karşılaştırılması

HEDEF 3: Sinyal/cut off (S/CO) oranı ile doğrulama testleri

arasındaki ilişkinin araştırılması

MERKEZLERT C Sağlık Bakanlığı, Strateji Geliştirme Başkanlığı

tarafından onaylanan 84.000 YTL bütçeli proje

2005 yılı Form 113’lerine göre, çalışmaya davet edilen

merkezlerin topladığı kan sayısı = 164.804 ünite

HCV pozitiflik oranı ~ % 0.3

Hedeflenen örnek sayısı: 450 / bir yıl

GEREÇBaşlangıç: 1.3.2007

Toplanan örnek sayısı: 416

Testler S.B.Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik

Mikrobiyoloji Bölümü'nde

YÖNTEMMerkezler tarafından anti-HCV testi ELISA yöntemi ile

reaktif bulunan 416 kan bağışçı plazmasında

Kemiluminesan ELISA (Ortho HCV Ab)

MikroELISA (RADIM HCV Ab) ile çift çalışma yapıldı

Tekrarlayan reaktif örneklerin tümünde

Anti HCV RIBA (INNO-LIA, Innogenetics, RIBA 3.0) ve

HCV RNA PCR (Abbott, RealTime HCV, m2000rt) çalışıldı

Tekrarlayan reaktif ve doğrulanmış pozitif örneklerin sinyal/cut off

oranları karşılaştırıldı

BULGULAR-1Mikro ELISAYÖNTEM SONUÇ

Negatif TR (2/3) TR (3/3) Toplam

Negatif 186 3 6 195

TR (2/3) 13 0 0 13

TR (3/3) 155 1 52 208

Toplam 354 4 58 416

MakroELISA

Makro ELISA ile elde edilen tekrarlayan reaktivite, mikro

ELISA ile elde edilenden istatistiksel olarak anlamlı

oranda yüksektir (p = 0.0001)

BULGULAR-2RIBAYÖNTEM SONUÇ

Negatif Indeterminate Pozitif Toplam

Negatif 2 5 1 8

TR (2/3) 10 0 0 10

TR (3/3) 141 35 32(%15.4) 208

Toplam 153 40 33 226

MakroELISA

BULGULAR-3PCRYÖNTEM SONUÇ

Negatif Pozitif Toplam

Negatif 8 0 8

TR (2/3) 10 0 10

TR (3/3) 184 24(%11.5) 208

Toplam 202 24 226

MakroELISA

BULGULAR-4RIBAYÖNTEM SONUÇ

Negatif Indeterminate Pozitif Toplam

Negatif 147 16 2 165

TR (2/3) 1 2 0 3

TR (3/3) 5 22 31(%53.4) 58

Toplam 153 40 33 226

Mikro ELISA

BULGULAR-5PCRYÖNTEM SONUÇ

Negatif Pozitif Toplam

Negatif 165 0 165

TR (2/3) 3 0 3

TR (3/3) 34 24(%41.4) 58

Toplam 202 24 226

MikroELISA

BULGULAR-6

RIBAGrup MakroEIA(S/CO) Neg Ind. Poz.

Negatif <1 12 5 1 181 1.01-5 122 28 3 1532 5.01-8 12 6 2 203 8.01-16 7 0 1 84 16.01-20 0 1 1 25 20.01-30 0 0 22 226 >30.01 0 0 3 3Toplam 153 40 33 226

Toplam

BULGULAR-7

PCRGrup MakroEIA(S/CO) Neg Poz.

Negatif <1 18 0 191 1.01-5 153 0 1532 5.01-8 20 0 203 8.01-16 8 0 84 16.01-20 1 1 25 20.01-30 2 20 226 >30.01 0 3 3Toplam 202 24 226

Toplam

BULGULAR-8RIBAMakroEIA

(S/CO)Neg. Ind. Poz.

Toplam

≤8 146 39 6 191

35*

226

>8 7 1 27

Toplam 153 40 33

*p<0.005, OR 4.23

BULGULAR-9

*p<0.005, OR 3.18

PCRMakroEIA(S/CO)

Negatif Pozitif

≤8 191 0 191

>8 11 24 35

Toplam 202 24 226

Toplam

BULGULAR-10

RIBAGrup MikroEIA(S/CO) Neg Ind. Poz.

Negatif <1 148 16 2 1661 1-2.99 3 15 2 202 3-3.49 1 4 1 63 3.5-3.79 0 0 0 04 3.8-3.99 0 0 0 05 ≥4 1 5 28 34

Toplam 153 40 33 226

Toplam

BULGULAR-11PCRGrup MikroEIA

(S/CO) Neg Poz.Negatif <1 166 0 166

1 1-2.99 20 0 202 3-3.49 6 0 63 3.5-3.79 0 0 04 3.8-3.99 0 0 05 ≥4 10 24 34

Toplam 202 24 226

Toplam

BULGULAR-12RIBAMikroEIA

(S/CO)

Neg. Ind. Poz.

Toplam

<3.8 151 32 4 187

39*

226

≥3.8 2 8 29

Toplam 153 40 33

*p<0.005, OR 5.51

BULGULAR-13

*p<0.005, OR 2.26

PCRMikroEIA(S/CO)

Negatif Pozitif

<3.8 187 0 187

≥3.8 15 24 39*

Toplam 202 24 226

Toplam

Sonuç olarak S/CO oranı düşük örneklerde PCR pozitifliğine ait

bulgu elde edilmedi

S/CO oranı yüksek olan örneklerde ise RIBA ve PCR pozitifliği

paralel

Cut off eşik değerleri önerilerek doğrulamanın yapılması kaynak

israfı ve bağışçılarda yaratılacak gereksiz anksiyeteyi önleyebilir

AMERİKAN KAN BANKALARI BİRLİĞİNİN KAN BAĞIŞÇILARINDA HIV TEST

ALGORİTMASIHIV-1/ HIV-2 antikor tarama testi ve HIV-1 NAT

ELISA=

NAT=

TR

Başka teste gerekyoktur. BağışçıHIV-1 enfekte

olarakbilgilendirilir

İkinciELISA’yı

içerenalgoritmasürdürülür

Başka teste gerekyoktur.Bağışçı HIV-1

enfekte olarakbilgilendirilir.

Antikorunserokonversiyonuna

kadar bağışçınıntakibi önerilmektedir

Başka testegerek yoktur. Bağış kabul

edilir

TR NR NR

NRRNRR

AMERİKAN KAN BANKALARI BİRLİĞİNİN KAN BAĞIŞÇILARINDA HIV TEST

ALGORİTMASI

İkinci HIV-1/ HIV-2 ELISA kiti (farklı üretici ancak denk ya da daha iyi duyarlılık sağlanmalıdır) ELISA-2 olarak tanımlanır

ELISA=

NAT=

Onaylanmış ek testler (örn.WB, IFA) çalışılır; veya tıbbi değerlendirme

için uygun sağlık kuruluşuna gönderilir; Bilgilendirme ek test

sonuçlarına göre yapılır

Başka teste gerekyoktur. Birinci ELISA hatalı pozitif olarak

değerlendirilir

TR NR

NR

TR

ELISA-2 =

HBV’de tekrarlayan reaktif sonuç elde

edildiğinde, doğrulama lab.nın en az

spesifik nötralizasyon testi çalışması ve

HBc antikorunun durumunu belirlemesi

önerilmektedir

Mikrobiyolojik tarama testi tekrarlayan reaktifDoğrulama Lab.testleri negatif veya belirsiz (indeterminate)

İlk (indeks) bağışdan 12 hafta sonra tekrar kan alınır

Mikrobiyolojik tarama testleri kan merkezinde çalışılır

POZİTİF

Alternatif (ikinci) mikrobiyolojik tarama testi

Doğrulama laboratuvarı

BAĞIŞ ALINMAZ; BAĞIŞÇI KAYDI TEKRAR BAĞIŞ İÇİN UYGUN HALE GETİRİLİR.

BAĞIŞ ALINDIĞINDA TARAMA TESTLERİ VE ALTERNATİF (İKİNCİ) TARAMA TESTİ TEKRARLANIR. TÜMÜ NEGATİFSE

BAĞIŞ KULLANILİR

NEGATİF

POZİTİFNEGATİF

Doğrulama laboratuvarıDoğrulama laboratuvarı

NEGATİF

POZİTİF*BELİRSİZ**

NEGATİF

POZİTİF*BELİRSİZ **

NEGATİF

POZİTİF*BELİRSİZ **

*: dosyaya kayıt; kalıcı red; bilgilendir, danışmanlık ver

**: dosyaya kayıt; takip

SONUÇUlusal referans tarama ve doğrulama

merkezlerinin kurulması ve/veya tanımlanması,

Ulusal verilerin oluşturulması,

Ulusal verilerin analiz edilmesi, tartışılması ve

yayımlanması,

Ulusal test akışlarının belirlenmesi